Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование и профилактика развития дискоординации родовой деятельности

На правах рукописи

Злобина Анна Владимировна

Прогнозирование и профилактика развития дискоординации родовой

деятельности.

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ОКТ 2013

005534903

Волгоград 2013

005534903

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Карахалис Людмила Юрьевна Официальные оппоненты: Мамиев Олег Борисович

доктор медицинских наук, профессор государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Вдовин Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «31» октября 2013 г в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан «29» сентября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

За последние годы произошло снижение числа нормальных родов (Савицкий Г.А., Савицкий А.Г., 2008; Айламазян Э.К. и соавт., 2009; Сафронова Л.А., 2010; Суханова Л.П., Леонов С.А., 2010; Савельева Г.М., 2009, 2011. 2012; Радзинский В.Е., 2011; Некрасова М.Г., 2012; Romero Gutiérrez G., et al, 2007; Berglund S. et al., 2010; Brennan DJ et al., 2011; Pevzner L. et al., 2012; Fuller W Bazer, 2013), частота которых составила в 2012 году в РФ всего 38,2% при 46,3% в Краснодарском крае, а перинатальная смертность при этом остается высокой (Стародубов В.И. и соавт., 2009; Савельева Г.М., 2009, 2011, 2012; Суханова Л.П., Леонов С.А., 2010; Радзинский В.Е., 2011; Kramarskij V.A et al., 2007; Adel S. et al, 2012) и достигает 10,4% в РФ и 7,5% в Краснодарском крае. Реалии сегодняшнего дня таковы, что постоянно пересматривается тактика ведения аномалий родовой деятельности (Серов В.Н., 2007; Савельева Г.М., 2008; Romero Gutiérrez G., et al, 2007; Tamer A. et al., 2012). И одной из ведущих причин нарушения родового процесса являются аномалии родовой деятельности, которые остаются одной из причин оперативного родоразрешения (Подтетенев А.Д., Стрижова Н.В., 2006; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2007; Сафронова Л.А., 2012; Савельева Г.М., 2011, 2012; Радзинский В.Е., 2011; Sara G. Seilds, 2007; Shynlova О et al., 2009; Sandstroom A. et al., 2012), достигая 12,0-26,8% (Brennan DJ et al., 2011).

Имеющиеся противоречия среди акушеров-гинекологов по ведению родов с дискоординацией обусловлены отсутствием единого взгляда на возможность прогнозирования и профилактики данного осложнения. Главная задача ведения родов - перинатальная направленность, а при развитии дискоординации родовой деятельности каждый новорожденный относится к группе высокого риска развития перинатальных осложнений за счет внутриутробной гипоксии и асфиксии плода (Яковлева Т.В., 2005; Барашнев Ю.И., 2007; Суханова Л.П., Леонов С.А., 2010; Kramarskij V.A et

al., 2007; Olusanya ВО, 2011; Roos N et al., 2011), развивающейся вследствие осложненного течения родов, которые чаще встречаются среди женщин с гинекологической и экстрагенитальной патологией. Ведущая роль в решение этой проблемы принадлежит прегравидарной подготовке и наблюдению в течении всей беременности (Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 2002; Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004; Бурдули Г.М., Фролова О.Г., 2008; Handwerger S., 2000; Ornoy, A., Chen L. et al., 2004; Pettker C.M., Buhimschi I.A., 2007).

Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности необходимо тщательное изучение течения беременностей, закончившихся развитием дискоординации родовой деятельности с последующим проведением анализа (Roos N et al., 2011; Gorowiec MR et al., 2011; Fuller W Bazer, 2013), выявление причин, влияющих на плод и новорожденного, а также на динамику родового акта с целью разработки способа прогнозирования и профилактики дискоординации родовой деятельности.

Цель исследования.

Усовершенствовать прогнозирование и профилактику дискоординации родовой деятельности для оптимизации акушерской тактики и снижения перинатальных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и особенности развития

дискоординации родовой деятельности на территории Краснодарского края.

2. Выявить факторы риска развития дискоординации родовой

деятельности и разработать балльную оценочную шкалу для прогнозирования и профилактики дискоординации родовой деятельности.

3. Оценить значимость лабораторных и ультразвуковых маркеров,

сопровождающих развитие дискоординации родовой деятельности для разработки балльной оценочной шкалы риска ее развития.

4. Разработать способ прогнозирования и профилактики развития

дискоординации родовой деятельности и оценить его эффективность.

5. Внедрить разработанный способ прогнозирования и

профилактики риска развития дискоординации родовой деятельности на основании использования разработанной балльной оценочной шкалы, клинических данных, а также ультразвуковых и лабораторных маркеров. Научная новизна.

Впервые изучена распространенность дискоординации родовой деятельности среди рожениц Краснодарского края за четырехлетний период.

Впервые в качестве критерия прогнозирования развития дискоординации родовой деятельности предложено сопоставление анамнестических, клинических, ультразвуковых и лабораторных показателей.

Впервые составлена балльная оценочная шкала рисков по развитию дискоординации родовой деятельности у беременных Краснодарского края и предложен способ оптимизации акушерской тактики для ее прогнозирования и профилактики. Практическая значимость работы:

1. Систематизированы анамнестические факторы риска развития

дискоординации родовой деятельности, что позволило разработать балльную оценочную шкалу прогнозирования развития дискоординации родовой деятельности.

2. Разработаны клинические, лабораторные и ультразвуковые критерии

прогнозирования развития дискоординации родовой деятельности у беременных.

3. Внедренный способ прогнозирования и профилактики дискоординации

родовой деятельности позволил снизить ее частоту в

Краснодарском крае на 12,2% и снизить перинатальную заболеваемость и смертность на 1,4%.

Основные положения, выносимые на защиту.

Определены основные факторы риска развития дискоординации родовой деятельности, которые легли в основу созданной балльной оценочной шкалы. Основными факторами риска развития ДРД являются: возраст старше 30 лет, перенесенная гипоксия в родах, высокий инфекционный индекс, нарушения в становлении менструальной функции, экстрагенитальная патология, особенно наследственные тромбофилии, гинекологическая патология, три и более беременности, две и более неразвивающиеся беременности, три и более родов и/или абортов, фетоплацентарная недостаточность.

Изменение структуры миометрия у беременных с прогнозированием развития дискоординации родовой деятельности выявляется с 18-21 недели беременности и проявляется изменением толщины и структуры передней стенки матки в области формирования нижнего сегмента.

Использование балльной оценочной шкалы, данных клинического, ультразвукового и лабораторного исследований позволило проводить прогнозирование и профилактику развития дискоординации родовой деятельности, что привело к снижению ее частоты на 12,2%, а перинатальной заболеваемости на 1,4%.

Внедрение результатов исследования.

Результаты внедрены в работу Министерства здравоохранения Краснодарского края; женские консультации Краевого Перинатального центра, Краевой клинической больницы №2 г. Краснодара, родильные стационары Краевой клинической больницы №2 г. Краснодара, детской краевой клинической больницы и больницы скорой медицинской помощи, МУЗ роддом г. Краснодара. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России для обучения акушеров-гинекологов, клинических

интернов и ординаторов.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Х1-ой научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России, г. Краснодар, 2013 г.; на VI-ом Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России», г. Сочи, 2013 г.; на совместном заседании кафедр акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС и акушерства, гинекологии и перинатологии ГБОУ ВПО КубГМУ МЗ РФ в 2013 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 22 рисунками. Библиографический указатель включает 131 отечественных и 112 иностранных источников литературы.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели исследование проводилось в 2 этапа.

На 1 этапе, с целью составления балльной оценочной шкапы по развитию дискоординации родовой деятельности (ДРД) было проанализировано 2096 историй родов беременных и родильниц с аномалиями родовой деятельности, (АРД) которые находились на лечении и родоразрешении в родильном отделении «ККБ №2» МЗ Краснодарского края за четырехлетний период.

На 2 этапе обследованы 400 беременных, отобранные на основании разработанной оценочной балльной шкалы по развитию ДРД, которые были разделены на 2 группы: основную - 150 беременных, угрожаемых по развитию ДРД и контрольную - 250 беременных с физиологическим течением беременности и родов.

У всех беременных при обследовании выясняли жалобы, анамнез жизни, репродуктивный и соматический анамнез, все были осмотрены по органам и системам, включая акушерское наружное исследование при помощи приемов Леопольда, влагалищные исследования в соответствии с акушерскими показаниями. Все беременные были обследованы в соответствии с приказами № 808н от 02 октября 2009 года и № 572н от 01 ноября 2012 года (приложение 5), регламентирующим ведение беременных в женской консультации.

Дополнительно проведено определение показателей гемостаза: фибриноген, АПТВ, антитромбин III, протромбин и РФМК определяли с помощью коагулометрического анализатора КС 10А «Amelung-Coagulometer» (Германия); определение концентрации цитокинов -провоспалительных интерлейкинов (IL): IL-lß ; IL-6; IL-8 проводили методом ИФА с использованием тест-системы ООО "Цитокин" (г. Санкт-Петербург) на анализаторе "ASCENT» (Финляндия); определение гормонов крови в группах исследования на фоне развития патологического прелиминарного периода (ППП): эстрадиол, прогестерон, кортизол, тироксин проводили с использованием гормонального анализатора Cobas Core II («Roche», Швейцария) и тест-систем иммунохемилюминесценции «IMMULITE». Диагностику инфекций передаваемых половым путем (ШИШ) проводили при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для определения состояния плода и структурных изменений стенок матки проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией и цветовым картированием, для определения состояния плода проводилась кардиотокография (КТГ) с последующей оценкой биофизического профиля. В процессе исследования использовали аппараты УЗИ Toshiba SAL35A (Япония) и аппарат Philips HD11. УЗИ проводили в соответствии с декретированными сроками, а также в основной группе дополнительно в 18 недель, в обеих группах в 37-38 недель и по акушерским показаниям. Для

определения сократительной способности матки использовали метод гистерографии, проводимого при помощи аппарата TEAM CART (Япония).

Критериями включения были беременные женщины в возрасте от 18 до 45 лет, с дискоординацией родовой деятельности или угрозой ее возникновения. Критерии исключения: возраст менее 18 лет, наличие других осложнений беременности.

Статистический анализ.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета анализа Microsoft Excel 2000. Результаты исследований были обработаны методом вариационной статистики с определением критерия Фишера (F) для оценки непараметрических показателей групп малых выборок и критерием Стьюдента (t) для независимых групп (Славин М.Б., 1989; Зайцев В.М. и соавт., 2003). Во всех случаях определялись: среднее арифметическое, средняя ошибка среднего арифметического, стандартная ошибка среднего. Анализ проводился с использованием «Медико-биологической статистики» (Стентон Гланц., 1999), программы «STATISTICА» 6,0.

Результаты собственных исследований.

За период 2007-2010 гг проанализировано 2096 историй беременных и родильниц с аномалиями родовой деятельности (АРД) из 30051 общего количества родов, находившихся на лечении и родоразрешении в родильном отделении «ККБ №2» МЗ Краснодарского края. Частота АРД составила 7,0%. Беременные с АРД разделили на две группы: I группа беременные и роженицы с АРД, протекающей по гипотоническому типу (слабость родовой деятельности) — 1177 (56,2%), что составило 3,9% от общего числа родов; II группа - с АРД, протекающей по гипертоническому типу (дискоординация родовой деятельности) - 919 (43,8%), что составило 3,1% от общего числа родов, возраст обследованных был 25±3,9 года. Больше всего в группах с АРД по гипотоническому и гипертоническому типам было беременных в возрасте 20-29 лет: 50,4% и 50,3%. Такая же динамика сохранялась и в 30-39

лет 14,8% и 14,9%, и в 40 лет и старше: 14,7% и 14,9%, соответственно (табл.

Таблица 1

Характеристика обследованных женщин по типу АРД и возрасту

Возраст Группы исследования

I группа п=1177 II группа п=919

абс % абс %

До 20 лет 237 20,1 183 19,9

20-29 593 50,4 462 50,3

30-39 174 14,8 137 14,9

40 и старше 173 14,7 137 14,9

Всего 1177 100 919 100

ИМТ был достоверно выше у беременных I группы: 28,2±1,4 кг/м2 против 21,3±0,9 кг/м2 у беременных II группы. Фенотипически пациентки с ДРД были рослыми, с развитым плечевым поясом, превалировавшим в размерах над бедрами. Из вторичных половых признаков раньше возникало адренархе, чем телархе у 66,9% обследованных I группы, и у 8,1% П-ой, что в 8,3 раза реже. У 85% преждевременное адренархе реализуется к 25 годам в синдром поликистозных яичников (СПКЯ), что характерно для родильниц с ДРД (БосИс М ег а1„ 1999; 1Ьа о ег Ь ег а1„ 1997, 1998). У беременных с ДРД определен высокий инфекционный индекс: 34,9%, фон их рождения у 91,9% осложнился гипоксией в родах и/или послеродовом периоде. Число диагнозов экстрагенитальной патологии на одну пациентку среди беременных с ДРД было 0,46, а среди беременных со слабостью - 0,36.

Нарушения репродуктивной функции в группах различались по частоте: дисменорея в школьные годы выявлена у 54,03% обследованных I группы и у 75,08% II группы, что на 39% чаще (рис. 1). НМЦ среди обследованных I группы было в 1,5 раза чаще: у 36,9% в 1-ой против 25,06% во П-ой группе. Альгоменорея чаще была во II группе - у 42,0%, чем в I группе - у 36,02%. Чаще в 2,9 раза пациентки II группы предъявляли жалобы на наличие сгустков - 26,8% против 9,3% в I группе. Лидировала I группа только по наличию мажущих кровянистых выделений до и после

менструации: «кровомазания» до и после менструации были у 9,8% обследованных I группы и у 2,3% И группы (рис. I).

Дяом-иоргя ЧКТвМ Ангашиор» Нничи* Н*«1ГСЯ»

нярушщнл ггугттав чж]пт

ЧИКИГНЮГТИ «ыде *ГИ1«И

» ГИПОТОННЧМКИЙ ТИП Гжмртоиичсский ТИП

Рис. I. Частота НМЦ в фуппах исследования.

Различались группы по частоте гинекологических заболеваний: в I группе лидировали воспалительные заболевания (33,9%): 9,0% воспаления матки и придатков и 24,9% ИППП. пролиферативные процессы репродуктивной системы выявлены были у 9,2% обследованных. Во Н-ой группе НМЦ были у 22,1% и СПКЯ - у 11.6%, воспаления - у 15,2%, что в 2,2 раза реже, чем в I группе. Пролиферативные процессы репродуктивной системы во 11-ой группе выявлены у 16,2%, что в 1,8 раза выше, чем в 1-ой группе.

В I группе угроза прерывания беременности была у 31,9%, во П-ой - у 68,9%, что в 2,2 раза чаше. Беременные с угрозой I группы жаловались на боли ноющего характера, II группы - на мажушис кровянистые и сукровичные выделения из половых путей, сопровождающиеся болями, иногда кровотечениями в I триместре, что было неблагоприятным фоном для закладывающегося фетоплацектарного комплекса. Учитывая частоту кровянистых выделений у беременных II группы был собран их тромбофилический анамнез: частота составила 20,1%. У беременных с

мутациями было длительное бесплодие, предыдущие беременности закончились их прерыванием в сроке 7-9 недель с последующим лечением вторичного бесплодия у 48,1%, что определило проведение прегравидарной подготовки: фолибер, комплекс витаминов группы В, гестагены, низкомолекулярные гепарины (НМГ). В обеих группах были повторные эпизоды угрозы прерывания беременности в сроке 22-24 недели: у 11,9% беременных I группы и у 25,02% П-ой. Угроза преждевременных родов в сроке 32-34 недели была у 44,9% беременных I группы и у 59,9% П-ой, сопровождавшаяся признаками плацентарной недостаточности по УЗИ и допплерометрии, биофизический профиль плода среди 10,0% I группы и 8,9% II группы был снижен до 8 баллов.

УЗИ в декретированные сроки выявило: в 10-14 недель в I группе у 9,9% гипертонус миометрия передней стенки матки, во II группе гипертонус был у 68,9%, а у 34,2% выявлены ретроплацентарные гематомы, сохранявшиеся до 16-17 недель беременности, с максимальным размером до 25 мм в диаметре. По данным УЗИ в 22-24 недели беременности состояние фетоплацентарного комплекса в обеих группах требовало проведения профилактического курса терапии, направленного на коррекцию фетоплацентарной недостаточности (ФПН), при этом грубых нарушений в системе фетоплацентарного комплекса выявлено не было. По УЗИ в 32-34 недели беременности в I группе у 44,9% были выявлены нарушения гемодинамики плода 1А-1Б степени, с наличием выраженных петрификатов плаценты (2 степень зрелости), а во II группе у 59,9% была 2-3 степень зрелости плаценты, петрификаты и умеренное маловодие (индекс амниотической жидкости ( ИАЖ) снизился до 10).

Количество физиологических родов в I группе составило 39,9%, оперативных 59,9%; во II группе - 64,9% родов были физиологические и 34,9% оперативные. Физиологических родов на 25% было больше во II группе, а оперативных на 25% больше в I группе. При развитии АРД по гипотоническому типу (I группа) оперировали чаще, что может служить

критерием выбора тактики подготовки к родам, индукции родов или отказа от индукции. Послеродовые осложнения в I группе были у 2,5%: у 40% после самостоятельных родов, у 60% после оперативных; во II группе осложнения были у 5,4%: у 66% после самостоятельных родов и у 34% после кесарева сечения. Оценка детей при рождении по шкале АПГАР была 7-9 баллов, вес детей 3397± 203 г. Ранний неонатальный период протекал гладко. Согласно протокола ведения послеродового периода, всем родильницам на 3-и сутки проводилось УЗИ: измерялись размеры матки, М-эхо, которое в обеих группах было в пределах от 20x22x18 мм до 25x22x18 мм. Вакуум-аспирация составила 3,8%: после физиологических родов 56,2%, после оперативных - 43,7%. Поступили в стационар в течение первых 6-20 суток 5,3%, что в 3-3,5 раза чаще, чем у родильниц без АРД в анамнезе. У 46,4% произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки.

На основании анализа факторов риска была создана оценочная балльная шкала прогнозирования развития ДРД. Для составления балльной оценочной шкалы и определения степени риска развития ДРД, произведен расчет доли влияния различных факторов на развитие ДРД по результатам полученных исследований по формуле: EF=(RR-1 )/RR* 100, где RR-соответствующий показатель; EF-влияние этиологического фактора Результаты были расположены по регрессивному принципу и каждому определены соответствующие баллы (табл. 2). Низкая степень риска развития ДРД составила до 40 баллов; высокая - 90 баллов и более. При обработке данных в группах с ДРД и нормальным течением беременности и родов выявлено: при нормальном течении среднее количество баллов было 29±3 балла, в группе с ДРД - 131±3 балла.

Разработанная шкала явилась основой для выбора беременных двух клинических групп: 1 группа - с угрозой развития ДРД (150 беременных) и 2 группа - с физиологическим течением беременности (250 беременных). Беременные обеих групп отличались фенотипически: в 1-ой группе был мужской тип фигуры, во 2-ой - женский.

Таблица 2

Оценочная шкала риска дискоординации родовой деятельности

Характеристика показателя Баллы Нормальные Дискоординация

роды родовой

деятельности

Возраст матери:

до 18 лет 2 - -

20-29 лет 1 1 1

30-39 лет 3 3 3

40 лет и старше 4 - 4

Родилась

с гипоксией 4 - 4

без гипоксии 1 1 1

Росла и развивалась

в соответствии с возрастом 1 1 -

отклонения от возраста 2 - 2

Инфекции:

до 1-2 раз в год 1 1 -

3-4 раза в год 2 - -

более 4 раз в год 3 - 3

Менархе

до 12 лет 1 1 -

12-15 лет 2 2 -

после 15 лет 3 - 3

Длительность менструации

менее 1 дня 3 - 3

1-3 дня 2 - -

4-8 дней 1 1 1

более 8 дней 4 - 4

Регулярность МЦ

до 21 дня 2 - 0

21-26 дней 3 - -

27-30 дней 1 1 0

более 35 дней 4 - 4

Объем менструальной кровопотери

обильные 4 0 4

умеренные 1 1 0

скудные 3 0 0

Мажущие кровянистые выделения

ДО 3 0 0

после 4 0 4

нет 1 1 1

Очередность вторичных половых

признаков

телархе 2 0 2

адренархе 2 0 2

Экстрагенитальная патология:

ЖКТ в анамнезе 1 1 1

выявлено впервые 3 - 3

ССЗ в анамнезе 3 -

выявлено впервые 4 - 4

Эндокринная патология 3 3 3

Хронический тонзиллит 1 1 1

Заболевания почек 4 0 4

Наследственная тромбофилия

сложного генеза:

РА1 (патологическая гомозигота / 3 0 3

гетерозигота)

Протромбин (патологическая 4 0 4

гомозигота / гетерозигота)

Лейден (патологическая гомозигота / 4 0 4

гетерозигота)

Метилентетрагидрофолатредуктаза 2 0 0

(патологическая гомозигота /

гетерозигота)

Гинекологическая патология

есть 4 0 4

нет 1 1 0

1-2 2 2 2

3 и более 3 0 3

Беременность

1 1 1 -

2 2 - 2

3 и более 3 - 3

Мертворождение, невынашивание,

неразвивающаяся беременность

1 2 - 2

2 и более 3 - 3

Роды

1 1 1 0

2 2 0 2

3 и более 3 0 0

Аборты

1 1 0 0

2 2 0 0

3 и более 4 0 4

Самоаборт

1 2 0 2

2 3 0 3

3 и более 4 0 4

Осложнения беременности:

ИППП выявленные во время 4 4 4

беременности

ИППП леченные до беременности 3

Инфекции, перенесенные во время

беременности

легкой степени 1 1 1

средней степени 3 0 3

тяжелой степени 4 0 4

наличие ФПН 3 - -

Нарушение гемодинамики плода

I А степени 3

I Б степени 4

Беременные 1-ой группы чаще болели инфекционными заболеваниями, 86,0% из низ родилось в состоянии гипоксии в отличии от 3,6% беременных 2-ой группы, число соматических диагнозов на 1 пациентку в 1-ой группе было в 2,5 раза выше: 0,75 против 0,3. Менархе в 1-ой группе наступило

достоверно позже, р<0,05, как и длительность самой менструации в 1-ой группе была 2,9±1,1 дня, во 2-ой - 4,2±1,6 дня (р<0,05). Дисменорея в школьные годы на 35,5% чаще была в 1-ой группе; также чаше в 7,5 раз были НМЦ. а альгоменорея чаще на 20,3%; в 1-ой группе беспокоили сгустки во время менструации 28,7%, во 2-ой - 1,6% как и мажущие кровянистые выделения до и после менструации: 14,0% и 3.6%, соответственно. В 1-ой группе адренархе предшествовало телархс у 76,0%, во 2-ой группе таких и вовсе не было. Повторнородящих больше было во 2-ой группе: 74,4% против 35,3% в 1-ой группе. Число гинекологических заболеваний в 1-ой группе было в 2,3 раза вышг: НМЦ у 24,0%, СПКЯ у 15,3%, воспаления матки и придатков и ИППП Г.,3% и 14,0%, заболевания шейки матки у 12,7%. Во 2-ой группе чаше были ИППП у 11,6% и заболевания шейки матки у 10,8%. Пролиферативные процессы репродуктивной системы в 1-ой группе были у 22,0%, во 2-ой - у 17,2%.

Течение беременности отличалось частотой перенесенных инфекционных заболеваний (64,0% в 1-ой группе и 11,2% во 2-ой) и угрозой ее прерывания: в 1-ой группе у 69,3%, во 2-ой у 4,8%, что в 14,4 раза выше, при наличии кровянистых выделениях в 1-ой группе у 83,6% вплоть до кровотечения у 6,7%. Кровянистые выделения среди беременных 2-ой группы были только у 14,3% (рис. 2).

Рис. 2. Проявления угрозы прерывания беременности в клинических группах.

Для беременных 1-ой группы характерны повторные эпизоды угрозы прерывания беременности, а во 2-ой группе клиника угрозы прерывания не повторялась у одной и той же беременной.

В 10-14 недель по УЗИ у 57,3% 1-ой группы выявлен гипертонус миометрия передней и задней стенок, у 12,7% ретроплацентарные гематомы, которые у 6,7% сохранялись до 16-17 недель беременности. У 38,0% беременных 1-ой группы выявлены наследственные тромбофилии, что привело к назначению НМГ, способствующих исчезновению ретроплацентарных гематом, среди беременных 2-ой группы с наследственными тромбофилиями было 1,2%. По данным УЗИ и допплерометрии в 32-34 недели беременности у 40,7% беременных 1-ой группы были признаки плацентарной недостаточности (с выраженными петрификатами, соответствующими 2-3 степени зрелости у 15,3%), сопровождающиеся снижением биофизического профиля плода до 8 баллов, с умеренным маловодием (ИАЖ снижался до 10 см) у 15,3% и многоводием (ИАЖ повышался до 25 см) у 6,7%. При угрозе развития ДРД у 84,7% беременных 1-ой группы толщина передней стенки матки отличалась от аналогичных размеров у беременных 2-ой группы (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение ультразвуковых критериев толщины передней стенки матки в основной группе и группе контроля

Показатели толщины стенки матки (мм) Клинические группы

1 группа 2 группа Р

п=150 п=250

Область формирования нижнего сегмент 1,9±0,01 2,8±0,10 1:2 <0,05

Средняя треть тела матки 3,9±0,02 3,74±0,08 1:2 <0,05

Дно матки 6,5±0,15 5,5±0,17 1:2 <0,05

Анализ показал, что толщина в области формирования нижнего сегмента при угрозе развития ДРД в 1,5 раза меньше, достоверное различие

выявлено в размерах средней трети тела и в области дна (р<0,05). На гистерограммах беременных 1-ой группы у 39,3% выявлен патологический тип сокращений, проявляющийся наличием схваток неправильной формы при отсутствии таковых у беременных 2-ой группы, наличием малоамплитудных сокращений у 17,3% в 1-ой группе и у 0,8% во 2-ой группе, изменением направления координации маточных сокращений у 6,0% в 1-ой группе и у 0,4% во 2-ой группе. Сформировавшийся за 2-3 недели до родов характер маточной активности, выявленный нами, сохранялся в первом периоде родов. При описанных сокращениях нами рекомендуется назначение интравагинально микронизированного прогестерона в дозе 600800 мг/сутки в течении 6-8 часов, с интервалом в 2 часа. Мы также предлагаем сканировать с помощью УЗИ область тела матки на границе с нижним сегментом и при обнаружении гиперэхогенной линии на фоне гипоэхогенного миометрия прогнозировать развитие ДРД. С этой целью УЗИ миометрия проводят в прямой проекции при двукратном увеличении изображения. У 92,7% беременных с ДРД выявлено "расслоение" миометрия на два слоя: на фоне гипоэхогенного миометрия примерно посередине визуализируется гиперэхогенная линия, которой, по-видимому, является сосудистый слой миометрия. Исследование проводилось в области границы нижней трети тела матки и нижнего сегмента в соответствии со способом прогнозирования родовой деятельности, который предложили Глушко A.A. и соавт. (1999).

При сравнении лабораторных показателей общего анализа крови: эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, гематокрит и гемоглобин, выявлены достоверные различия между группами, как и в гемостазиологических показателях: фибриноген, антитромбин-Ш, протромбин и РФМК (р<0,05). Все они достоверно повышаются при угрозе развития ДРД. Особое внимание было уделено гомоцистеину, учитывая высокий уровень наследственных тромбофилий (до 38,0%) в 1-ой группе: исходно в 1-ой группе его уровень был 15,3±1,2 мкг/мл со снижением до 11,4±0.4 мкг/мл

после 15 недель, а во 2-ой группе исходно 7,4±0,05 мкг/мл со снижением после 15 недель беременности до 5,4±0,003 мкг/мл (р<0,01), что также указывает на связь с ДРД гемостазиологических нарушений.

Известно, что если отсутствует преобладание эстрогенов над прогестероном в конце беременности, это можно рассматривать как одну из причин АРД: влияние прогестерона при АРД более выражено, чем при физиологических родах (Чернуха Е.А., 2005). У беременных с угрозой ДРД уровень эстрадиола был ниже на фоне повышения прогестерона по сравнению с физиологически протекающей беременностью (р<0,05).

Важным критерием «созревания» шейки матки является содержание провоспалительных цитокинов: 1Ь-1 р, 1Ь-6, 1Ь-8, которые перед спонтанными родами повышаются. Мы определяли их уровень в плазме крови в сроке 37-38 недель беременности (табл.4).

Таблица 4

Провоспалительные цитокины в клинических группах

Показатели цитокинов (пг/мл) Клинические группы Р

1 группа п=150 2 группа п=250

1Ь-10 201,12±16,43 197,43±18,69 1:2 <0,05

1Ь-б 81,3±4,78 80,79±3,28 1:2 <0,05

1Ь-8 43,12±2,71 39,0±2,50 1:2 <0,05

Достоверно низкое содержание провоспалительных цитокинов у беременных с физиологическим ее течением, согласно наблюдениям (Посисеева Л.В. и соавт., 2009; Дорофеева Н.К., 2009) может быть проявлением перераспределения из кровотока в ткань шейки матки нейтрофилов, продуцирующих провоспалительные цитокины. Нейтрофилы, имеющие высокую адгезивную и миграционную активность, повышают тканевые нейтрофилы. Замыкается круг, происходит еще более выраженное повышение провоспалительных цитокинов (табл. 4), что характерно для группы с угрозой развития ДРД.

Сравнение частоты И111111 показало, что по всем позициям выявленных инфектов лидируют беременные 1-ой группы: среди них достоверно чаще,

чем во 2-ой группе встречаются Chlamydia trachomatis (в 22 раза), Mycoplasma genitalium (в 16,5 раза), Gardnerella vaginalis (в 13 раз) и Candida albicans (в 4 раза). Уровни провоспалительных цитокинов возрастают как с увеличением гестационного срока, так и при инфицировании во время беременности. По данным Arntzen et al. (1998) именно IL-lß оказывает положительное воздействие на развитие ДРД, играя доминирующую роль среди воспалительных цитокинов.

На фоне родового акта в организме беременной происходят физиологические и биохимические изменения, которую можно представить как концепцию «порога анаэробной нагрузки организма» (Wasserman K.Y., et al., 1964; Holtmann W.F., 1961). Существует мнение, что при нарастании физической нагрузки уровень лактата крови резко увеличивается, сопровождаясь изменением ее кислотно-щелочного состояния (Geir S., et al., 2005). Нами был проанализирован уровень лактата, pH крови и глюкозы в плазме крови (табл. 5) в клинических группах.

Таблица 5

Изменение уровня лактата, газов крови и глюкозы в группах _исследования_

Показатели Клинические группы Р

1 группа п=150 2 группа п=250

Лактат (ммоль/л) 1,62±0,003 1,56±0,001 1:2 <0,05

pH 7,32±0,04 7,38±0,01 1:2 <0,05

Глюкоза (ммоль/л) 4,7±0,3 5,3±0,4 1:2 <0,05

Повышение лактата, сопровождающееся снижением газов крови, характерно для III триместра беременности. В нашем исследовании имеется достоверная разница в показателях между группами: повышение лактата и снижение газов крови на фоне угрозы ДРД, сопровождающееся снижением уровня глюкозы крови, может служить критерием тяжести совершаемой работы. То есть при ДРД на роды тратиться достоверно больше энергии, быстрее наступает истощение организма беременной, что требует

мониторирования вышеуказанных показателей и выбора адекватной тактики дальнейшего ведения для каждой беременной индивидуально. При этом особое внимание необходимо уделять кислотно-щелочному составу крови — проводить соответствующую терапию (оксигенотерапию), подобранную индивидуально.

Предварительная оценка течения настоящей беременности путем определения балльной оценки позволяет выделить группу риска по развитию ДРД и в 37-38 недель по определенным критериям УЗИ определить группу беременных, угрожаемых по развитию ДРД. Определенные лабораторные показатели характерны для развития клиники ДРД: прогестерон, цитокины, лактат и рН крови могут быть использованы при прогнозировании ДРД. С целью профилактики необходимо: оценить прогноз данных родов, наиболее оптимальным для устранения базального тонуса является применение микронизированного прогестерона по 200 мг/однократно через 2 часа в дозе 600-800 мг/сутки. На этом фоне целесообразно использовать оксигенотерапию для нормализации кислотно-основного состояния беременной и плода. Внедрение предложенного прогностического и профилактического способа привело к снижению ДРД в родовспомогательных учреждениях края на 12,2%, что снизило перинатальную заболеваемость и смертность на 1,4 %. Выводы.

1. Частота аномалий родовой деятельности среди рожениц Краснодарского края составляет 7% в популяции: слабость родовой деятельности у 3,9% и дискоординация у 3,1%.

2. Дискоординация родовой деятельности отличается частотой кесарева сечения (при ДРД 34,9%; при слабости у 59,9%), фетоплацентарной недостаточности (петрификаты, 2-3 степень зрелости плаценты в 3234 недели беременности, нарушения гемодинамики плода 1А-1Б степени у 59,9% с дискоординацией против 44,9% со слабостью

родовой деятельности), состоянием детей после родов: по АПГАР 7,1±1,2 балла при дискоординации и 8,3±1,2 балла при слабости.

3. Разработанная оценочная балльная шкала позволяет с высокой долей вероятности (84,7%), путем объединения факторов риска: возраст, становление репродуктивной функции, соматический и гинекологический анамнез, течение предыдущих и настоящей беременности, прогнозировать развитие дискоординации родовой деятельностим.

4. Для дискоординации родовой деятельности характерным является определение по данным ультразвукового исследования в области формирования нижнего сегмента достоверного его истончения до 1,9±0,009 мм, при норме 2,8±0,098 мм (р<.0,01), наличие гиперэхогенной линии на фоне гипоэхогенного миометрия с его расслоением. При этом имеется повышение прогестерона до 743,32±22,97 нмоль/л, провоспалительных цитокинов: 1Ь-1р до 201,12±16,43 пг/мл, 1Ь-6 до 81,3±4,78 пг/мл и 1Ь-8 до 43,12±2,71 пг/мл, лактата до 1,62±0,003 ммоль/л и снижение рН крови до 7,32±0,04.

5. Сочетание разработанной балльной оценочной шкалы (эффективность 84,7%), данных ультразвукового сканирования (эффективность 92,7%), клинико-лабораторных исследований (эффективность 100%) позволяет у 92,5% прогнозировать развитие дискоординации родовой деятельности и проводить ее профилактику.

6. Эффективность предложенного и внедренного в практику родовспомогательных учреждений прогностического и профилактического способа позволило снизить частоту ДРД на 12,2%, перинатальную заболеваемость и смертность на 1,4%. Практические рекомендации.

1. При определении риска развития дискоординации родовой деятельности необходимо оценить факторы, представленные в табл. 2 (С. 14-15).

2. Наиболее значимыми из них являются: возраст старше 30 лет,

выявленная из анамнеза гипоксия в родах (при угрозе ДРД у 86,0%-91,9%), высокий инфекционный индекс (в 2 раза чаще при ДРД), адренархе превалировало среди беременных с ДРД у 76,0%, время наступления менархе (в 15,7±0,3 года при ДРД, при физиологических родах в 12,0±0,7 лет), длительность менструации менее 1 и более 8 дней, длительность МЦ более 35 дней, скудные менструации, с мажущими кровянистыми выделениями после нее, экстрагенитальная патология, особенно выявленная впервые во время беременности (число диагнозов на 1 беременную при ДРД в 3 раза выше), наличие наследственных тромбофилий (у 38,0%), наличие гинекологической патологии (число диагнозов на 1 пациентку при ДРД в 2,3 раза выше), более 3-х беременностей в анамнезе, 2-х и более неразвивающихся беременностей, 3-х и более родов и/или абортов, наличие фетоплацентарной недостаточности тяжелой степени (в 1,3 раза чаще при ДРД), нарушения гемодинамики со стороны плода у 59,9%.

3. К группе высокого риска развития ДРД следует относить

беременных с наличием по УЗИ в 37-38 недель беременности истончения нижнего сегмента матки до 1,9±0,01 мм, с утолщением средней трети до 3,9±0,02 мм и дна матки до 6,5±0,15 мм с развитием патологического типа маточных сокращений (схваток неправильной формы, малоамплитудных сокращений и изменением направления координации маточных сокращений), сохраняющимся до родов, а также наличием гиперэхогенной линии на фоне

гипоэхогенного миометрия в нижней и средней трети в сроке 18-21 и 32-34 недели.

4. С целью профилактики развития ДРД необходимо: 1) при

выявлении по данным УЗИ в 18-21 и 32-34 недели гиперэхогенных включений назначать интравагинально микронизированный прогестерон до 600-800 мг/сутки; 2) при выявлении гематом при проведении УЗИ или клиники угрозы, сопровождающейся кровянистыми выделениями, назначать НМГ в индивидуально подобранной дозе; 3) при клинике фетоплацентарной недостаточности проводить симптоматическую терапию.

5. При развитии ДРД необходимо выполнение последовательных

действий: адекватное обезболивание, физическая и эмоциональная поддержка, водные процедуры, амниотомия, вопрос о стимуляции решается индивидуально в стационаре 3 уровня. Список опубликованных научных работ по теме диссертации.

1. Злобина A.B., Карахалис Л.Ю., Пенжоян Г.А., Лебеденко Е.С,

Мезужок С.Ч. Аномалии родовой деятельности по гипотоническому и гипертоническому типам: причины возникновения // Кубанский научный медицинский вестник.-2011.- №5. - С.54-58.

2. Злобина A.B., Карахалис Л.Ю., Васина И.Б., Хачак С.Н.

Дискоординация родовой деятельности в современном акушерстве // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - №2. - С.93-98.

3. Злобина A.B., Карахалис Л.Ю., Хачак С.Н. Прогнозирование

дискоординации родовой деятельности // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. -Том 12, №3. - С.637-639.

4. Злобина A.B., Карахалис Л.Ю. Прогнозирование дискоординации

родовой деятельности в современном акушерстве // Материалы XI научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение», Краснодар, 2013. — С. 51-53.

5. Карахалис Л.Ю., Злобина A.B. Прогнозирование развития

дискоординации родовой деятельности // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2013. - С.83-84.

6. Карахалис Л.Ю., Злобина A.B. Риски развития дискоординации

родовой деятельности // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2013. - С.84-85. Список сокращений: АРД - аномалии родовой деятельности АПТВ - активированное частичное/парциальное время ДРД - дискоординация родовой деятельности ИМТ - индекс массы тела ИФА - иммууноферментный анализ ИППП — инфекции, передающиеся половым путем КТГ - кардиотокограмма НМЦ - нарушение менструальной функции IL - интерлейкины

РФМК — растворимый фибрин мономерный комплекс СПКЯ - синдром поликистозных яичников ФПН - фетоплацентарная недостаточность

Подписано в печать 27.09.2013 Гарнитура Тайме. Печать ризография. Бумага офсетная. Заказ № 125. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Копи-принт». г.Краснодар, ул.Красная, 176, оф.З.