Нарушения ритма сердца у детей: система раннего выявления, лечение и мониторинг жизнеугрожающих аритмий

Осокина, Галина Григорьевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушения ритма сердца у детей: система раннего выявления, лечение и мониторинг жизнеугрожающих аритмий

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Осокина, Галина Григорьевна Москва 2003 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения ритма сердца у детей: система раннего выявления, лечение и мониторинг жизнеугрожающих аритмий

Р Г Б ОД

1 7 ИЮЛ 2003

На правах рукописи

Осокина Галина Григорьевна

Нарушения ритма сердца у детей: система раннего выявления, лечение и мониторинг жизнеугрожающих

аритмий.

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2003 год

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Школьникова М.А. доктор медицинских наук, профессор Царегородцев А. Д..

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Балева Л.С. доктор медицинских наук, профессор Виноградов А.Ф. доктор медицинских наук, профессор Шальнова С.А.

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей Российской АМН

Защита состоится «14» мая 2003 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208.043.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125412 г. Москва, Талдомская ул., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.

Автореферат разослан "_"_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

З.К.Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. _-------

Актуальность проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания детского возраста представляют собой одну из наиболее серьезных проблем здравоохранения (Белоконь H.A., 1990; Бокерия JI.A., 1997; Кушаковский М.С., 1998). Структура сердечнососудистой патологии в детском возрасте претерпела за последние три десятилетия существенные изменения, и в настоящее время нарушения сердечного ритма и проводимости, наряду с врожденными пороками сердца, вышли на одно из первых мест (Школьникова М.А., 1997). Частота встречаемости тяжелых форм аритмий достигает 1:5000 детского населения (Moss А., 1991), а жизнеугрожающих аритмий - 1:7000-10000 {Ко J.K., 1992, Schwartz P.J., 1996, Mei-Hwan Wu, 2000). По данным ведущих кардиологических клиник России более 60% детей госпитализируются в кардиологические отделения в связи с нарушениями ритма и проводимости сердца. Медико-социальное значение аритмий определяется их высокой распространенностью, возрастанием более чем в 50 раз риска внезапной смерти при их возникновении, а также высокой частотой осложнений и инвалидизации детей при неадекватной терапии (Голухова Е.З., 1996, Кушаковский М.С., 1998, Coumel Р., 1996). Однако из-за отсутствия единых методических подходов к диагностике и регистрации нарушений ритма сердца истинная распространенность аритмий в нашей стране не изучена.

Выявляемость нарушений ритма сердца у детей остается крайне недостаточной. Во многом это связано с их бессимптомным течением и удовлетворительным самочувствием детей вплоть до развития тяжелых, нередко необратимых изменений в миокарде (Кушаковский М.С., 1998, Epstein М., 1988, Leenhardt А., 1995). Проблема может быть решена только на основании разработки и широкого внедрения в практическое здравоохранение на всех его уровнях дифференцированных скрининговых

программ раннего выявления детей с уже развившимися аритмиями, а также пациентов из групп риска по их возникновению

Для повышения качества диагностики и лечения нарушений сердечного ритма в детском возрасте в МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ ведется разработка высокоинформативных методов диагностики и лечения сердечных аритмий (Школьникова М.А., 1996, и др.) В настоящее время назрела необходимость стандартизации этих методов для повышения эффективности и снижения смертности от данного класса заболеваний. В совершенствовании с учетом новых научных данных и современных медицинских технологий нуждаются также методы диспансерного наблюдения детей с нарушениями сердечного ритма.

Эффективность лечения детей с хроническими патологическими состояниями повышается при внедрения автоматизированных систем наблюдения за состоянием здоровья детей на основе регистров (Вельтищев Ю.Е., 1994, Ветров В.П., 1993, Кобринский Б.А., 1991, Зелинская Д.И., 1997). В настоящее время назрела необходимость создания компьютерного регистра детей с нарушениями сердечного ритма, что позволит объективизировать данные по структуре и распространенности различных видов аритмий, применить единые подходы к тактике ведения и оценке эффективности лечения больных на Федеральном и региональном уровнях.

Таким образом, на современном этапе актуальной задачей детского здравоохранения является снижение инвалидизации, предупреждение осложнений и профилактика сердечной смерти у детей. Решение этой задачи возможно на основе разработки и внедрения научно-обоснованной системы специализированной помощи детям с нарушениями сердечного ритма, что позволит осуществлять эффективный контроль за состоянием их здоровья, что определяет, в конечном итоге, прогноз жизни, качество медицинской и социальной реабилитации ребенка.

Цель исследования: Повысить эффективность раннего выявления и лечения нарушений ритма сердца у детей на основе введения рациональной базисной и антиаритмической терапии, мониторного контроля за динамикой клинико-электрофизиологических маркеров риска развития жизнеугрожающих состояний и новых форм организации специализированной медицинской помощи детям с аритмиями. Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости и распространенности сердечнососудистой патологии у детей Российской Федерации за последние 10 лет (1991-2001 гг.) и установить удельный вес нарушений ритма сердца в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей.

2. Определить факторы риска развития нарушений сердечного ритма в детском возрасте, разработать критерии их выявления и формирования групп риска по развитию кардиогенных жизнеугрожающих состояний.

3. Установить маркеры развития синкопе и внезапной сердечной смерти у детей с синдромом слабости синусового узла и синдромом удлиненного интервала С>Т.

4. Обосновать и разработать систему мониторного контроля за детьми с хроническими жизнеугрожающими видами нарушений ритма сердца и оценить ее эффективность.

5. Разработать принципы оценки эффективности лечения нарушений ритма сердца у детей и определить эффективность базисной нейрометаболической терапии при различных клинико-электрокардиографических вариантах аритмий.

6. Разработать регистр детей с нарушениями ритма сердца и обосновать целесообразность его внедрения на региональном и федеральном уровнях.

7. Оценить эффективность внедрения дневного стационара как новой формы оказания специализированной медицинской помощи детям с нарушениями ритма сердца.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основой эффективного раннего выявления детей с нарушениями ритма сердца, на долю которых приходится до 15% от всех заболеваний сердечнососудистой системы, является система многоуровневой диагностики факторов и маркеров риска развития жизнеугрожающих аритмий: на популяционном уровне, в группах риска, и у больных с сердечнососудистой патологией.

2. Научно обоснованная система мониторинга больных с хроническими формами нарушений сердечного ритма, ведение которого оптимально на основе автоматизированного компьютерного регистра, является основой диспансерного наблюдения данной категории больных. Внедрение мониторинга в клиническую практику обеспечивает систематический объективный контроль за клинико-электрофизиологическими маркерами риска развития жизнеугрожающих состояний у детей, своевременностью, адекватностью и эффективностью медикаментозной и хирургической коррекции.

3. Комплексная базисная нейрометаболическая терапия оказывает положительное влияние на состояние здоровья детей с хроническими прогрессирующими и жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца, достоверно снижая риск развития кардиогенных синкопе и внезапной сердечной смерти.

4. Организация в структуре детских многопрофильных лечебно-профилактических учреждений отделений диагностики и лечения нарушений ритма сердца дневного пребывания как новой формы оказания высокоспециализированной медицинской помощи детям позволяет обеспечить эффективное лечение и реабилитацию больных с нарушениями сердечного ритма на фоне снижения затрат на организацию лечебного процесса.

Научная новизна.

Впервые установлены маркеры риска развития жизнеугрожающих аритмий у детей и научно обоснована - целесообразность введения трехуровневой системы их выявления: на популяционном уровне, в группах риска—и в группах больных с установленной сердечно-сосудистой патологией. Установлены популяционные факторы риска развития нарушений ритма сердца у детей и критерии выделения групп риска по развитию аритмий, неспецифические маркеры электрической нестабильности миокарда как патогенетической основы развития жизнеугрожающих аритмий у детей вне зависимости от варианта сердечнососудистой патологии. Определены специфические маркеры риска развития жизнеугрожающих состояний при синдроме удлиненного интервала ОТ, синдроме слабости синусового узла и установлены пороговые концентрации числа маркеров, регистрация которых свидетельствует о реальной угрозе синкопе и внезапной смерти ребенка.

Впервые в педиатрии и кардиологии научно обоснован и разработан принцип мониторинга индивидуальных маркеров и факторов риска кардиогенных синкопе и внезапной сердечной смерти у детей, концентрация и степень выраженности которых определяют тактику лечения и прогноз больных с жизнеугрожающими формами нарушений ритма сердца. Показано, что система мониторинга позволяет в 95% случаев избежать отрицательной динамики со стороны основных клинических симптомов заболевания, снизить риск развития внезапной смерти, оптимизировать лечение, создать доказательную базу для оценки эффективности терапии и определения показаний к хирургическому лечению.

Разработаны принципы оценки эффективности лечения детей с различными вариантами нарушений ритма сердца на основе динамического контроля клинических симптомов, основных электрокардиографических проявлений, включая процентную представленность синусового и

гетеротопнош ритма, состояние нейровегетативной регуляции сердечной деятельности.

Показано, что разработанная нейрометаболическая терапия является базисной в комплексной терапии детей с нарушениями ритма сердца. Она способствует устранению аритмий в результате нормализации нейровегетативной регуляции сердечного ритма, улучшения метаболических процессов в миокарде и, в отличие от традиционных антиаритмических средств, не оказывает побочных кардиодепрессивных и проаритмических эффектов. Ее применение позволяет восстановить стойкий синусовый ритм у 78% детей с хроническими формами нарушений ритма и на 18% снизить риск развития внезапной сердечной смерти у детей с жизнеугрожающими аритмиями

Научно обоснована целесообразность организации в структуре детских многопрофильных лечебно-профилактических учреждений

специализированных отделений диагностики и лечения нарушений ритма сердца дневного пребывания, в которых обеспечивается высококвалифицированная медицинская помощь детям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на фоне снижения затрат на организацию лечебного процесса..

Практическая значимость.

Предложенная система выявления нарушений ритма сердца, которая предполагает активную диагностику патологии при диспансеризации в группах риска, является основой раннего выявления больных, нуждающихся в лечении и профилактике развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти у детей.

Сформулированы принципы индивидуального мониторного наблюдения за больными с хроническими жизнеугрожающими нарушениям ритма сердца, которые предполагают систематическое, с определенной для каждой патологии кратностью, динамическое наблюдение больного с обязательной регистрацией всех специфических маркеров риска жизнеугрожающих

состояний, и позволяют оптимально контролировать тактику ведения больного.

Преложены принципы медикаментозного'лечения нарушений ритма сердца в детском возрасте: базисная терапия, действие которой направлено на основные звенья патологического процесса, и антиаритмическая симптоматическая терапия, которая подключается при необходимости экстренной коррекции аритмии и неэффективности базисной терапии.

Оценка эффективности лечения аритмий у детей должна проводиться не ранее, чем через 1-6 месяцев, в зависимости от вида аритмии, от начала комплексной терапии.

Разработан и внедрен в клиническую практику МНИИ П и ДХ регистр детей с нарушениями ритма сердца, позволяющий оптимизировать наблюдение за состоянием здоровья больных с жизнеугрожающими аритмиями, использовать единые критерии диагностики, тактики ведения и оценки эффективности терапевтического и хирургического лечения детей с аритмиями.

Организация в многопрофильных педиатрических стационарах отделений дневного пребывания для диагностики и лечения детей с нарушениями ритма сердца позволяет повысить качество специализированной медицинской помощи, увеличить количество пролеченных больных при сокращении коечного фонда и экономии ресурсов.

Решение поставленных задач осуществлялось в Федеральном детском центре нарушений ритма сердца (руководитель - профессор, доктор медицинских наук М.А.Школьникова) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии (директор - профессор, доктор медицинских наук А.Д.Царегородцев) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

практическую деятельность Федерального детского центра нарушений ритма сердца, отделения кардиологии, консультативно-диагностического центра Московского КИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Республиканской детской клинической больницы г. Уфы, детских городских клинических больниц Твери, Саратова, Смоленска, областной детской клинической больницы г. Астрахани, Государственного Учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница», Северного детского кардиоревматологического центра (г.Архангельск), Республиканского детского кардиоревматологического санатория «Клязьма», в учебный процесс кафедры педиатрии № 2 Тверской государственной медицинской академии, кафедры госпитальной педиатрии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробирован и внедрен в практику Федерального детского центра нарушений ритма сердца регистр детей с нарушениями ритма сердца.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на кардиоревматологическх секциях Московского общества детских врачей (1985, 1986, 1999), Пленарных заседаниях Московского общества детских врачей (1990, 1991), 1-ом Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (С.-Петербург, февраль 1993), Международных конгрессах «Кардиостим» (С.-Петербург, 1996, 1998, 2000), VIII Съезде педиатров России (Москва, 1998), Всероссийской конференции по электростимуляции и электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 1998), 15-ом Международном конгрессе по электрокардиографии (Венгрия, 1998), 1-ой Всероссийской конференции "Организация лечебно-профилактической помощи детям с нарушениями ритма сердца" (Москва, 1998), Международной конференции «Современная аритмология - проблемы и перспективы» (Феодосия, 1999), V Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» (Tenerife, Spain, 1999), научно-практической конференции педиатров, кардиологов, терапевтов «Клиника, диагностика и лечение

нарушения ритма сердца у детей» (Н.Новгород, 1999), XXXV Конгрессе^ —— европейской ассоциации детских кардиологов (Страсбург," 2000), II Международной ассамблее «Новые _ медицинские технологии» (Москва, 2000), Всероссийском симпозиуме «Синдром удлиненного интервала QT» (Москва, 2001), Всероссийском семинаре, посвященном памяти проф. Н.А.Белоконь «Болезни миокарда у детей» (Н.Новгород, 2001), региональной научно-практической конференции «Проблемы детской кардиологии» (Томск, 2001), конгрессах «Детская кардиология-2000» (Москва, 2000), «Детская кардиология-2002» (Москва, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 41 печатная работа, из них 1 в зарубежной печати, 3 информационных письма, 6 методических рекомендаций, утвержденных МЗ РФ и комитетом здравоохранения г. Москвы, 1 изобретение, 1 программное средство.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего работ, из них отечественных и зарубежных авторов. Работа

иллюстрирована 33 таблицами и 52 рисунками.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, НАБЛЮДЕНИЯ И АНАЛИЗА.

Основные группы обследования. В работе представлен анализ результатов обследования 1597 детей в возрасте от 1 года до 18 лет с различными вариантами сердечных аритмий, из них 138 - с синдромом удлиненного интервала QT (Романо - Уорда); 518 - с синдромом слабости синусового узла; 420 - с хронической непароксизмальной суправентрикуяярной тахикардией, 450 - с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией и 71 ребенок - с желудочковой тахикардией. Проанализированы данные катамнестического наблюдения в

течение 3-8 лет за 1340 детьми этих групп, получавшими лечение по схемам, разработанным в зависимости от вида аритмии. Контрольную группу составили 370 практически здоровых школьников г. Москвы 7-15 лет. Программа обследования включала:

- клинико-генеалогический анализ состояния здоровья 4960 родственников I и II степени родства путем составления родословных пробандов на основе опроса родителей, изучения медицинской документации с регистрацией нарушений ритма сердца у родственников пробандов;

- анамнестический: при сборе анамнеза особое внимание уделялось появлению первых клинических симптомов со стороны сердечнососудистой системы, обстоятельствам выявления нарушения ритма сердца, анализу частоты случаев внезапной смерти в семьях, наличию приступов потери сознания, предсинкопальных состояний;

- всем детям в клинических группах проведен комплекс обследования, включающий:

• клинический осмотр;

• общий анализ крови, мочи;

• электрокардиографию покоя в 12 стандартных отведениях;

• электрокардиографию высокого разрешения (по показаниям);

• доплер-эхокардиографию;

• нагрузочные стресс-тесты;

• лекарственные пробы;

• суточное (холтеровское) ЭКГ мониторирование (ХМ);

• комплексную оценку состояния вегетативной и центральной нервной системы.

Электрокардиография в 12 стандартных отведениях проводилась на аппаратно-программном комплексе «КАРД» (Россия), аппарате FUKUDA DENSHIFCP-4101 (Япония), аппарате Schiller AT- 104РС (Швейцария).

Электрокардиография высокого разрешения проводилась при помощи системы "КАРД" (Россия) и портативного персонального

компьютера ЮМ PC/AT с пакетом прикладных программ, разработанных в лаборатории компьютерных технологий в медицине ^Факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова.

Доплер-эхокардиография выполнялась в двухмерном режиме на аппаратах Toshiba SSH 140А (Япония) и SSD-720 Aloka (Япония). Эхометрические показатели измеряли в соответствии с рекомендациями ВОЗ и оценивали по нормативным таблицам процентильного распределения (Белозеров Ю.М., 1990).

Пробы с дозированной физической нагрузкой - велоэргометрия и тест на бегущей дорожке (тредмил-тест) проводились на стресс-тест системе FORMULA (Esaote Biomedica, Италия) согласно протоколу Bruce, модифицированному для детского возраста. При выполнении пробы осуществлялось непрерывное мониторирование 12 общепринятых отведений ЭКГ и регистрация артериального давления.

Лекарственные пробы с вегетотропными препаратами проводились с оценкой динамики аритмии, числа и продолжительности залпов тахикардии, определением максимального изменения ЧСС синусового ритма по отношению к исходной и включали:

• пробу с внутривенным введением 0,1% раствора атропина сульфата (Баринова B.C., 1986).

• пробу с адреноблокатором обзиданом в дозе 0,3 мг/кг per os (Баринова B.C., 1986, Школьникова М.А., 1987).

• пробу с сублингвальным введением Р-адреномиметика изадрина в дозе 0,15 мг/кг (Школьникова М.А., 1987).

Суточное (холтеровское) ЭКГ мониторирование проводилось на дешифраторе Oxford Medilog Optima (Великобритания) с автоматическим анализом магнитной ленты по компьютерной программе с выделением показателей временного анализа вариабельности сердечного ритма (timedomain), данных гистограммы, пульсограммы (тренда ЧСС), а также анализ ЭКГ по алгоритму дешифратора с регистрацией суправентрикулярных и

желудочковых экстрасистол, пауз сердечного ритма, периодов тахикардии и брадикардии, минимальной и максимальной ЧСС, выраженной синусовой аритмии, продолжительности интервалов QT - среднего за сутки и корригированного; запись анализировалась врачом по критериям анализа стандартной ЭКГ.

Комплексная оценка состояния вегетативной нервной системы

включала: определение исходного вегетативного тонуса по таблицам Вейна А.М. с соавт. в модификации для детского возраста (Осокина Г.Г., 1986).

Исследование центральной нервной системы включало оценку неврологического статуса ребенка, эхоэнцефалоскопию на аппарате «ЭЭС-12», Россия, и оценку электроэнцефалограммы в покое и гипервентилляции на аппарате «EEG-18», Венгрия.

Совместное ЭЭГ-ЭКГ мониторирование проводилось в различные периоды суток с целью определения характера нейрогенных влияний на особенности регуляции сердечного ритма и возникновение аритмий.

Анализ заболеваемости и распространенности сердечно-сосудистой патологии у детей различных возрастных групп, оценка числа детей, состоящих на диспансерном учете в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, смертности от данного класса причин проводился по данным медицинской статистики Минздрава РФ. Суммарно анализировались «болезни системы кровообращения» и «врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения». Кроме того, анализировались данные анкетирования главных внештатных кардиоревматологов 72 регионов РФ по частоте встречаемости сердечно-сосудистой патологии у детей 0-17 лет и ее структуре с выделением нарушений ритма сердца.

Разработка критериев прогнозирования характера течения нарушений ритма сердца проводилась на основании катамнестического наблюдения и сравнения чувствительности и специфичности клинических и электрофизиологических показателей с выделением признаков, достоверно свидетельствующих в пользу положительного или отрицательного прогноза

заболевания.

Регистр больных с хроническими нарушениями 'ритма сердца, создавался с использованием,программы Microsoft Visual Fox Pro 5.0. При проектировании "й реализации регистра использовались методы объектно ориентированного программирования. Структуры данных регистра реализованы в виде реляционной схемы базы данных, управляемой СУБД Visual Fox Pro. Интерфейс с пользователем и логика приложения реализованы внутренними средствами разработки приложений Visual Fox Pro. Для эксплуатации регистра необходим IBM-совместимый персональный компьютер АТ486 и выше, работающий в среде MICROSOFT Windows.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием программы Statistica Ver.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При оценке распространенности, заболеваемости, смертности от сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков в России нами проводился совокупный анализ данных государственной статистики Минздрава РФ по разделам "болезни системы кровообращения" и "врожденные аномалии (пороки развития) системы кровообращения".

Выявлено, что распространенность (общая заболеваемость) сердечнососудистой патологии детского возраста неуклонно растет (рис.1) и за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза (в 2,2 у детей 0-14 лет и 2,3 раза у подростков 15-17 лет), достигнув в 2001 году 2437 на 100000 у детей 0-14 лет и 3688 на 100000 в подростковом возрасте, суммарно для детей 0-17 лет эта цифра составляет 2734 на 100000 детей данного возраста (в абсолютном выражении - 890700 больных).

Число детей с впервые установленной сердечно-сосудистой патологией (заболеваемость) возрастало также интенсивно, с 1991 по 2001 гг. ее показатель увеличился в 2,3 раза. Число детей (0-17 лет) с впервые

установленным заболеванием сердечно-сосудистой системы, включая врожденные пороки сердца, в 2001 г. достигло 283043, что составило 868,8 на 100000 детского населения. Рост заболеваемости, начиная с 1990-х годов, в значительной степени обусловлен повышением уровня и качества диагностики с внедрением в педиатрическую практику таких новых современных методов исследования, как эхокардиография, лекарственные и нагрузочные пробы, холтеровское ЭКГ мониторирование, электрофизиологические исследования.

Рис. 1 . Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы (в том числе врожденные пороки сердца) в возрасте 0-14 и 15-17 лет. (на 100000 детского населения соответствующего возраста).

■ 0-14 ле □ 15-17 ле

1991 1993 1995 1997 1999 2000 2001

Дети с кардиологическими заболеваниями, состоящие на диспансерном учете, представляют наиболее тяжелый контингент больных, требующий постоянного динамического наблюдения, коррекции терапии, реабилитации, и составляют в России 60-70% от числа зарегистрированных больных 0-14 лет с сердечно-сосудистой патологией и примерно половину больных среди подростков с этими заболеваниями.

Смертность от болезней системы кровообращения и врожденных аномалий сердца у детей 0-14 лет в России составляла в 1996 г. - 13,9 на 100000, в 2000 г. - 14,4 на 100000 детского населения. Анализ данных

медицинской статистики по регионам России выявил определенные устойчивые тенденции: смертность детей с сердечно-сосудистой патологией ниже в регионах с более высокой зарегистрированной заболеваемостью (г = - 0,75; р < 0,05) (рис.2) и распространенностью (г = - 0,52; р < 0, 05) этих состояний. По нашим данным, на снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний существенное влияние оказывает качество работы специализированной детской кардиоревматологической службы, обеспечивающей выявление, лечение и реабилитацию больных детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В регионах, где служба сохранена и развивается (Владимирская, Вологодская, Самарская, Калининградская, Оренбургская, Рязанская, Тюменская области, Башкортостан, Москва и Санкт-Петербург), заболеваемость регистрируется на более высоком уровне, а смертность - на низком (рис.2).

Рис. 2. Заболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения в регионах РФ (заболеваемость - на 100 тыс. населения, смертность - на 10 тыс. населения).

Данные медицинской статистики, характеризующие заболеваемость и смертность от болезней сердечно-сосудистой системы у детей, не являются угрожающими, однако стремительный, более, чем в два раза, рост заболеваемости и общего числа детей с этой патологией, отмеченный с начала 1990-х годов и напрямую связанный с улучшением диагностики, показывает, что реальное число больных детей значительно выше; настораживает рост числа больных с хроническими заболеваниями сердца. Такие дети представляют собой группу высокого риска по развитию угрожающих жизни осложнений, инвалидности и преждевременной, в том числе скоропостижной, смерти в молодом возрасте.

Структура сердечно-сосудистых заболеваний у детей в данных официальной статистики представлена врожденными пороками сердца, артериальной гипертензией и ревматизмом. Все остальные заболевания, составляющие 80% больных в возрасте до 14 лет и 83% подростков с кардиологической патологией, попадают в раздел "прочие". По полученным нами данным, в результате анкетирования главных внештатных детских кардиоревматологов 72 территорий РФ в структуре сердечно-сосудистой патологии у детей нарушения ритма сердца по частоте встречаемости занимают второе место после врожденных пороков сердца, составляя, в среднем, 15% (от 8 до 46% в различных субъектах Российской Федерации). На долю врожденных пороков приходится 16-23%, нейроциркуляторную дистонию - 12-15%, пролапс митрального клапана - 10-14%, функциональные кардиомиопатии - 20-24%, ревматические болезни- 2-4%, кардиты и кардиомиопатии - 2-3% (рис.3).

Рис. 3. Структура сердечно-сосудистой заболеваемости детей 0-17лет---------

(показатели заболеваемости из расчета на 100000 детского населения).

пролапс митрального клапана 14%

врожденные пороки сердца 23%

нарушения ритма сердца 15%

функциональные изменения сердечко-сосудистой системы 24%

прочие 4%

артериальная гипер-и гипотония 12%

кардиомиопатии 2%

Проведенное нами "пилотное" стандартное электрокардиографическое обследование 370 школьников г. Москвы выявило следующую частоту нарушений ритма сердца и проводимости среди здоровых детей 7-17 лет: миграция водителя ритма - 13,5%, брадикардия - 4,0%, ускоренный предсердный ритм - 2,7%, экстрасистолия - 2,2%, феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта - 0,3%, атриовентрикулярная блокада I степени - 0,8%, удлинение интервала С)Т - 0,3%, таким образом, суммарно нарушения ритма и проводимости выявлены у 26,2% здоровых школьников

Таким образом, одну из ведущих позиций в структуре сердечнососудистых заболеваний у детей с конца 90-х годов заняли нарушения сердечного ритма. Медико-социальное значение аритмий определяется их распространенностью, склонностью к хроническому течению, высокой частотой инвалидизации и повышенным риском внезапной смерти при их возникновении и несвоевременно начатом лечении. Высокая распространенность нарушений ритма сердца, трудности выявления и диагностики, требующие специализированных знаний и применения

современных технологий, определили детскую аритмологию как самостоятельное научно-практическое направление детской кардиологии.

Выявление нарушений ритма сердца в детском возрасте является достаточно сложной задачей вследствие того, что многие виды аритмий длительное время протекают бессимптомно, из-за неспецифического характера имеющихся жалоб, не позволяющих в большинстве случаев сделать вывод о патологии ритмовождения. Нами разработана система раннего выявления аритмий в детской популяции - это выделение групп риска по возникновению нарушений ритма сердца и определение возрастных периодов риска их развития.

К группам риска по развитию нарушений ритма сердца относятся дети с выраженной анте- и перинатальной патологией в анамнезе, особенно перенесшие тяжелую гипоксию в родах; дети, родившиеся с низкой массой тела; дети из семей с наследственно обусловленными особенностями строения проводящей системы сердца (по ЭКГ-маркерам) и нарушениями нейровегетативной регуляции сердечной деятельности, т.е. дети из семей с хроническими нарушениями ритма у ближайших родственников; дети с органической сердечно-сосудистой патологией.

Указанный выше преморбидный фон является фактором риска различных патологических состояний, то есть недостаточно специфичен для прогнозирования сердечно-сосудистой патологии. В то же время, регистрация ЭКГ у таких детей должна стать обязательным диспансерным методом исследования и повторяться в случаях перенесения детьми тяжелых инфекционных заболеваний, травм, особенно черепно-мозговых, стрессовых ситуаций, играющих роль пусковых факторов в развитии острых и хронических нарушений сердечного ритма.

Нами установлено, что клинически значимые тахиаритмии имеют возрастные периоды риска их развития и наиболее часто манифестируют в четырех возрастных группах: от 0 до 6 месяцев (19% детей), 4-5 лет (20%),

7-8 лет (16%) и 11-12 лет (17%). Это диктует необходимость дополнительного обследования детей в данные возрастные периоды.

Установлены поло-возрастные периоды риска внезапной смерти при жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца. Так при синдроме удлиненного интервала С>Т риск развития синкопе и внезапной смерти наиболее высок у мальчиков, особенно в пубертатном периоде (12-15 лет), именно у них синкопе протекают наиболее тяжело и нередко заканчиваются летально.

Эти закономерности должны стать основой целевой диспансеризации детей. Учитывая высокую вероятность длительного бессимптомного течения аритмий, только целенаправленная диспансеризация в группах риска позволяет активно и своевременно выявлять больных с нарушениями ритма сердца, нуждающихся в лечении и специализированном наблюдении.

Существует тесная взаимосвязь аритмий с внезапной сердечной смертью. Основной механизм развития внезапной сердечной смерти аритмогенный: в 83% случаев причиной ее является фибрилляция желудочков, спровоцированная желудочковой тахикардией, реже (17%) - асистолия как следствие нарушения функции синусового узла. Такие нарушения ритма сердца, как желудочковые тахикардии, грубые нарушения функции синусового узла, синдром удлиненного интервала ОТ, являются заболеваниями с высоким риском развития внезапной сердечной смерти.

На основании анализа данных анамнеза детей с аритмиями, частоты встречаемости клинико-электрокардиографических признаков нарушений ритма и катамнестического наблюдения нами разработана трехуровневая система выявления жизнеугрожающих аритмий у детей (рис.4).

Рис. 4. Схема трехуровневой системы выявления жизнеугрожающих

аритмий у детей.

ПОПУЛЯЦИЯ

Анамнез, аускультация, измерение АД, скрининг ЭКГ

Синкопе;

внезапные смерти в семьях; ЭКГ-феномены;

патл гтогпг>вЛ1^1/в ишыц

ЭКГ стандартная и при нагрузке, стресс-тесты, ЭХО КГ, холтеровское мониторированне

ЭКГ- факторы риска нарушения адаптации ЧСС; положительные стресс -тесты; кардиогенные синкопе

МОНИТОРИНГ МАРКЕРОВ РИСКА, СПЕЦИФИЧНЫХ ДЛЯ КОНКРЕТНОГО ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

ЭКГ; стресс-тесты; холтеровское мониторированне с оценкой вариабельности; картирование; ЭКГ высокого разрешения; дисперсия ОТ; нейрофизиологическое и электрофизиологическое обследование; длительное (месяцы) мониторированне ЭКГ

I этап - на популяционном уровне обязателен скрининг с использованием стандартных поликлинических методов (анамнез, аускультация, измерение АД, запись стандартной ЭКГ); обследование должно проводиться в поликлиниках, школах, родильных домах. Задача этого этапа - выявить очевидные патологические состояния и определить группы детей с риском развития жизнеугрожающих аритмий. Популяционными факторами риска развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти являются: синкопе и случаи внезапной смерти в молодом возрасте в семьях, нарушения ритма и проводимости на ЭКГ и клинические состояния (обмороки и предсинкопальные состояния, приступы сердцебиений) у детей.

II этап - всем детям с установленной кардиологической патологией и в группах риска должно проводиться специализированное обследование в поликлиниках, консультативно-диагностических центрах,

кардиологических диспансерах с применением расширенного протокола исследования, включающего: холтеровское мониторирование, стресс-тесты, лекарственные пробы, эхокардиографию. Цель данного этапа - уточнить наличие или отсутствие маркеров риска развития жизнеугрожающих состояний и внезапной сердечной смерти. На этом этапе помимо верификации диагноза, у каждого ребенка должны определяться неспецифические маркеры электрической нестабильности миокарда как патогенетической основы развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти у детей вне зависимости от варианта сердечно-сосудистой патологии. В качестве иеспецифических, то есть актуальных для всех категорий больных, маркеров риска развития синкопе и внезапной смерти, нами определены: клиническая смерть в анамнезе, приступы потери сознания при физической нагрузке, удлинение интервала QT более 480 мс, ранние желудочковые экстрасистолы и залпы полиморфной желудочковой тахикардии, асистолия более 3,0 с. и критическая брадикардия. Выявление любого из перечисленных признаков у ребенка, независимо от вида патологии, обязывает врача рассматривать ребенка как потенциально угрожаемого по внезапной сердечной смерти и продолжить специализированное обследование.

III этап обследования проводится в специализированных кардиологических стационарах и консультативно-диагностических центрах. Он включает углубленное кардиологическое обследование (стресс-тесты, холтеровское мониторирование с оценкой вариабельности сердечного ритма, длительное холтеровское мониторирование — ревил, картирование сердца, ЭКГ высокого разрешения, нейрофизиологическое и электрофизиологическое обследование) с определением специфических

для различных жизнеугрожающих аритмии маркеров риска развития

жизнеугрожающих состояний (синкопе и внезапной сердечной смерти).

Необходимость и целесообразность выделения III этапа обосновывается эффективностью длительного катамнестического наблюдения больших групп больных (138 детей с синдромом удлиненного интервала QT, 518 детей с синдромом слабости синусового узла), основанного на анализе специфических для каждого заболевания факторов и маркеров риска развития жизнеугрожающих состояний и внезапной сердечной смерти и дальнейшем выявлении и мониторировании у каждого конкретного пациента индивидуальных маркеров риска.

У детей с синдромом удлиненного интервала QT были выделены следующие независимые маркеры риска синкопе и внезапной смерти:

• приступы потери сознания в анамнезе и предсинкопальные состояния;

• интервал QT более 440 мс на ЭКГ покоя;

• интервал QT корригированный более 500 мс на ЭКГ покоя;

• желудочковая экстрасистолия при любом способе выявления;

• альтернация зубца Т на ЭКГ покоя или при холтеровском мониторировании;

• синусовая брадикардия;

• измененная суточная динамика ЧСС по данным холтеровского мониторирования (циркадный индекс менее 1,25);

• ЭЭГ паттерн;

• поздние потенциалы желудочков на ЭКГ высокого разрешения;

Мужской пол следует рассматривать как неблагоприятный фактор.

Максимально возможное число предикторов - 10. Показано, что концентрация маркеров риска синкопе и внезапной смерти достоверно нарастает с тяжестью клинической картины заболевания и максимальна у больных, перенесших клиническую смерть (дети с частыми синкопе имели в среднем 7,05 +/- 0,4 маркера, с длительным бессинкопальным течением 2,6 +/- 0,4, а дети, перенесшие клиническую смерть, 9,01+/- 0,5).

Доказано, что среди детей, не имеющих синкопе в анамнезе, пороговым следует считать число маркеров-(предикторов)- более 4-х (из 1Г детей, имеющих более 4 -х предикторов, за время наблюдения у четырех отмечен первый приступ потери сознания). Вопреки общепринятому мнению о том, что больные только с удлинением ОТ (в отсутствие синкопе) имеют минимальный риск внезапной смерти и, следовательно, не нуждаются в лечении, мы относим всех детей с числом предикторов 5 и более к группе высокого риска по возникновению жизнеугрожающих состояний. Такой подход более чём оправдан, учитывая высокую вероятность умереть внезапно во время первого в жизни приступа потери сознания. Для детей с . синкопальными состояниями пороговым следует считать число маркеров 3 и более (включая синкопе).

Динамическое наблюдение за 176 пациентами с синдромом удлиненного интервала ОТ: 138 детей от 2 до 18 лет и 38 взрослых от 19 до 56 лет, с длительностью катамнестического наблюдения от 2 до 13 лет показало, что 34% больных имели высокий риск возникновения жизнеугрожающих состояний (по вышеперечисленным критериям).

На основании обобщения данных обследования и динамического наблюдения 67 детей с синкопальным течением НЫУ вариантов синдрома слабости синусового узла, включая 4 случая внезапной и клинической смерти в этой группе детей, также были выделены критерии риска неблагоприятного прогноза этого вида аритмии у детей: синкопальные и предсинкопальные состояния, брадикардия с ЧСС менее 50 уд. в минуту, менее 10% представленности синусового ритма за сутки по данным холтеровского мониторирования, паузы ритма более 3,0 е., семейный вариант заболевания, провокация аритмий при проведении тестов с физической нагрузкой и лекарственных пробах, ЧСС менее 50 уд. в мин на пробе с атропином, регистрация атриовентрикулярной диссоциации и замещающих ритмов, полимодальная гистограмма.

Анализ результатов катамнестического наблюдения позволил разделить

маркеры риска развития жизнеугрожающих состояний при синдроме слабости синусового узла на основные и дополнительные и определить критерии неблагоприятного прогноза заболевания (табл. 1).

Таблица 1.

Маркеры риска развития жизнеугрожающих состояний при синдроме слабости синусового узла у детей.

Основные: Дополнительные:

1. Брадикардия < 40 в мин. 1 .Семейный вариант заболевания

2. Синкопе и предсинкопальные состояния 2. Полимодальная гистограмма сердечного ритма (по данным ХМ)

3. Менее 10% синусового ритма за сутки (по данным холтеровского мониторирования) 3. Провокация аритмий на физической нагрузке и лекарственных пробах

4. максимальная ЧСС на пробе с атропином <50 в мин. 4. Атриовентрикулярная диссоциация

5. Паузы ритма более 3000 мс (по данным холтеровского мониторирования) 5. Замещающие ритмы

Выявление 2-х основных или 1-го основного и 2-х дополнительных маркеров риска у больного с синдромом слабости синусового узла являются критическими, так как ассоциируются с угрозой развития внезапной сердечной смерти у больного.

Установленные специфические маркеры и факторы риска развития жизнеугрожающих состояний и внезапной сердечной смерти для ряда хронических форм нарушений ритма сердца явились основой для разработки принципиально нового подхода к ведению больных с жизнеугоржающими аритмиями, а именно — системы мониторирования маркеров риска. Вероятность неблагоприятного прогноза аритмии у больного должна повлечь за собой мониторирование всех выявленных маркеров риска.

Впервые в России была разработана система мониторного наблюдения, предполагающая систематический постоянный динамический контроль индивидуальных маркеров риска развития синкопе и внезапной смерти с оценкой их количества у каждого конкретного больного, при обязательной регистрации всех специфических для данного заболевания маркеров риска

жизнеугрожающих состояний. Т.е. система мониторинга предполагает обязательную регулярную (не реже 1 раза в 6 месяцев) регистрацию и анализ маркеров риска внезапной смерти, характерных для выявленной нозологической формы аритмии, при каждом посещении больного. На основании данных обследования устанавливаются индивидуальные маркеры риска, их концентрация, и ведется их оценка в динамике, что служит доказательной основой для выработки тактики ведения больного. Определенная кратность осмотров больных, в зависимости от концентрации маркеров риска и частоты курсов медикаментозной терапии, позволяет в 95% случаев исключить отрицательную динамику со стороны основных клинических симптомов заболевания, экстренные госпитализации и, при необходимости, своевременно направить больного на хирургическую коррекцию.

Мониторирование клинико-электрофизиологических маркеров риска развития жизнеугрожающих состояний у детей на современном этапе является доказательной основой:

• своевременного назначения лечения,

• определения показаний для коррекции терапии,

• оценки эффективности лечения,

• определения показаний для консультации кардиохирурга,

• профилактики развития жизнеугрожающих состояний.

Анализ результатов мониторинга индивидуальных маркеров риска у 65 больных с синдромом удлиненного интервала ОТ и 134 больных с синдромом слабости синусового узла в течение 4-х лет показал, что:

смертность больных: в группе детей с синдромом удлиненного интервала ОТ при введении мониторинга снижалась на 10% в год;

частота повторных синкопальных атак у детей с синдромом удлиненного интервала ОТ уменьшилась: в 1995-96 гг. синкопе регистрировались у 20,2% больных, в 2001-02 гг. - у 1,8%;

- прогрессирование патологического процесса в группе детей с синдромом слабости синусового узла было предупреждено у 37% больных, против ожидаемых 5-7%;

- на 10-15% сократился объем проводимой терапии.

Медикаментозное лечение нарушений сердечного ритма у детей

представляет собой один из наиболее трудных разделов клинической фармакологии детского возраста.

На этапе оказания экстренной специализированной помощи важна точная дифференциальная диагностика вариантов аритмий, способных приводить к экстренному нарушению самочувствия и состояния больного ребенка. Среди многочисленных видов аритмий у детей экстренной помощи чаще всего требуют больные с приступами пароксизмальной тахикардии, мерцанием-трепетанием предсердий, полиморфной желудочковой тахикардией, синкопальными состояниями и асистолией.

Неотложные, нередко жизнеугрожающие, состояния в виде неожиданных пароксизмов, приступов головокружения, потери сознания, имели место у 45,9% детей основной группы. Из них у детей с синдромом удлиненного интервала <ЗТ - в 47,1 % случаев (у 65 из 138 больных детей), у больных с синдромом слабости синусового узла — в 24,5% случаев (127 больных), у детей с хронической непароксизмальной тахикардией - в 13,8% случаев (58 больных), у пациентов с полиморфной желудочковой тахикардией - в 77,4% случаев (у 55 из 71 ребенка). У больных с пароксизмальной тахикардией все приступы рассматриваются как неотложные состояния, требующие немедленного купирования.

Тактика купирования приступа пароксизмальной тахикардии, разработанная ■ нами, отличается от предложенных ранее тем, что первоначально создаются благоприятные условия для устранения пароксизма тахикардии. С этой целью еще до регистрации ЭКГ назначаются: однократно 1/2 суточной дозы фенибута (препарат, обладающий седативным эффектом, способствующий нормализации корково-подкорковых взаимоотношений и

устранению вегетативного дисбаланса) и финлепсина (обладающего антиаффективным, мембраностабилизирующим действием и определенным антиаритмическим эффектом), применяют вагальные пробы. В зависимости от электрофизиологического механизма тахикардии, проводят парентеральное введение антиаритмических препаратов.

По нашим данным, приступы суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии купировались в сроки от нескольких минут до 2 часов у 100% больных, при этом в 35% случаев без применения антиаритмических препаратов. В противоположность суправентрикулярной, при желудочковой пароксизмальной тахикардии эффективность купирования приступа на первом этапе (до применения антиаритмических средств) составила только 2%. При возникновении приступа тахикардии у ребенка с синдромом слабости синусового узла следует соблюдать большую осторожность при купировании пароксизма, так как применение антиаритмических препаратов может привести к отказу синусового узла и остановке сердца. Препараты следует вводить в половинной возрастной дозе, очень медленно, под постоянным контролем ЭКГ.

Назначение антиаритмических препаратов оправдано только с целью купирования пароксизма; их прием в межприступный период сопровождается депрессией базисного ритма, угнетением симпатоадреналовой системы, длительное применение антиаритмических препаратов неблагоприятно сказывается на прогнозе аритмии.

Кардиогенные синкопальные и предсинкопальные состояния, сопряженные с тахикардией типа "пируэт", асистолией, фибрилляцией желудочков отмечались у 65 детей с синдромом удлиненного интервала ОТ, 67 - с синдромом слабости синусового узла, 55 - с желудочковой тахикардией.

Учитывая внезапное развитие фибрилляции и остановки сердца у детей с синдромом удлиненного интервала ОТ, основную роль в их предупреждении играет быстрое начало как доврачебных, так и специализированных

реанимационных мероприятий. Современным немедикаментозным методом купирования фибрилляции желудочков у больных с синдромом удлиненного интервала QT является применение кардиовертеров-дефибрилляторов.

Синкопе при синдроме слабости синусового узла были вазо-вагального характера, т.е. вызваны вегетативным дисбалансом, у 60 детей с I - II вариантами заболевания или являлись следствием длительной асистолии, отказа синусового узла (приступы Морганьи-Адамса-Стокса) у 67 детей с III-IV вариантами синдрома.

Тактика выведения больного из синкопального состояния включает реанимационные мероприятия, сувблингвальное назначение изадрина, внутривенное введение атропина, адреналина, внутримышечное - мезатона.

Плановая фармакотерапия нарушений ритма сердца у детей, разработанная нами, основана на коррекции экстра- и интракардиальных патогенетических механизмов развития аритмий. С учетом доказанного значения нарушений нейровегетативной регуляции сердечной деятельности в патогенезе аритмий у детей (Белоконь H.A., 1987, Березницкая В.В., 1993, Лаан М.А., 1989, Чернышова Т.В., 1992, Школьникова М.А., 1987, 1993), в лечении большинства нарушений ритма сердца первостепенная роль принадлежит препаратам, нормализующим регуляторные

кардиоцеребральные взаимодействия, корригирующим метаболические нарушения. Данные схемы терапии разработаны в Московском НИИ • педиатрии и детской хирургии МЗ РФ и объединены в понятие базисной терапии.

Базисная (нейрометаболическая) терапия включает ноотропные, мембраностабилизирующие, метаболические препараты, антиоксиданты, средства, улучшающие микроциркуляцию.

Ноотропы и ноотропоподобные препараты (пирацетам, ноотропил, пиридитол, аминалон, глутаминовая кислота, фенибут, пикамилон, пантогам) использовались с целью стимулирующего действия на окислительно-восстановительные процессы, в первую очередь, нервной системы, для

созревания и/или восстановления механизмов регуляции ритмовождения; кроме того, большинство из них обладают ваголитическим эффектом и повышают толерантность центральной нервной системы к гипоксии.

Среди мембраностабилизирующих препаратов, с необходимым для восстановления нормальной электрической активности миокарда метаболическим и антиоксидантным действием, использовались коэнзим О, кудесан, карнитина хлорид (элькар), аплегин, милдронат, цитохром С, предуктал, ксидифон.

Базисная терапия первоначально назначается не менее чем на 4-6 месяцев, затем проводится по показаниям курсами 1-3 раза в год.

При сохранении аритмии более 6 месяцев на фоне проводимой базисной терапии, прогрессивном развитии аритмогенных и гемодинамических нарушений, включая аритмогенную кардиомиопатию, а также при наличии органического поражения миокарда (кардиомиопатия, пороки сердца, кардиты) к лечению подключается антиаритмическая терапия, с использованием традиционных антиаритмических препаратов, которая у детей должна рассматриваться как симптоматическая.

Подбор симптоматической антиаритмической терапии у детей проводится на основании предварительного тестирования и оценки вероятности появления побочных эффектов, так как они могут усугублять аритмию, провоцировать ранее не наблюдаемые аритмии. Мы отмечали проаритмогенный эффект в 13% случаев. Наиболее часто имело место угнетение функции синусового (76%) и атриовентрикулярного (30%) узлов, удлинение интервала ОТ (12%) и появление новых для данного пациента нарушений ритма сердца (8%). У 12% детей проаритмогенный эффект проявился при проведении предварительного лекарственного теста; еще у 47% детей - при холтеровском мониторировании через 3-7 дней после назначения препарата. Нами предложены критерии определения вероятности проаритмогенного эффекта при помощи различных методов. Информативным является метод ЭКГ высокого разрешения (табл.2).

Таблица 2.

Критерии ранней диагностики проаритмогенного эффекта антиаритмических препаратов у детей с нарушениями ритма сердца методом

электрокардиографии высокого разрешения (на фоне однократного приема тестовой дозы препарата).

ЭКГ-маркеры Чуствитель-ность Информативность

Появление поздних потенциалов желудочков 89% 92%

Увеличение длительности фильтрованного сигнала 79% 85%

Увеличение длительности конечной части (ДО на уровне 40 мкВ 74% 82%

Увеличение амплитуды конечной части 0118 75% 78%

Появление поздних потенциалов желудочков в ответ на однократный прием препаратов в 82% случаев совпал с последующим неблагоприятным ответом на длительный прием этих антиаритмических препаратов.

Эффективность и безопасность антиаритмической терапии значительно повышается при применении хронотерапевтических схем. В основе данного подхода лежит определение циркадной (суточной) представленности аритмии на основании данных холтеровского мониторирования и назначение 2/3 суточной дозы антиаритмических препаратов (на основе известных данных о его фармакодинамике) в период, предшествующий максимуму выраженности аритмии.

Нами разработаны принципы оценки эффективности лечения тахиаритмий у детей, основанные на регистрации не только безусловно положительного эффекта в виде устранения аритмии, но и так называемых условно-положительных эффектов (табл.3): урежение и более легкое течение приступов пароксизмальной тахикардии, уменьшение представленности гетеротропного ритма при хронической непароксизмальной тахикардии, уменьшение числа и представленности пауз сердечного ритма, а также и других маркеров риска жизнеугрожающих состояний.

Разработанная тактика лечения с оценкой эффективности на основе предложенных принципов показала, что восстановление ритма было

____достигнуто — у - 311 детей (74%) с хронической непароксизмальной

тахикардией, при этом в 50% случаев - без применения антиаритмических препаратов, а в 24%- при сочетании нейротропного и антиаритмического лечения.

Таблица 3.

Принципы оценки эффективности лечения тахиаритмий у детей.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ (ПТ) НЕПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ТАХИКАРДИИ

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

Отсутствие приступов ПТ (оценивается не ранее, чем через 6 месяцев) Стойкое восстановление синусового ритма (оценивается не ранее, чем через 1 месяц)

УСЛОВНО-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ

• уменьшение частоты пароксизмов более чем на 50% • отсутствие длительных приступов • самопроизвольное или вагальное купирование приступов • нормализация вегетативной регуляции ритма • уменьшение (на 50% и болеее) представленности гетеротопного ритма в суточном объеме кардиоциклов за счет: - уменьшения частоты и/или длительности залпов, - перехода постоянной формы аритмии в возвратную • нормализация вегетативной регуляции ритма

БЕЗ ЭФФЕКТА

Эффект после отмены препаратов сохраняется длительно, частота рецидивов не превышала 3-5%. У детей с пароксизмальной тахикардией в первые 6 месяцев от начала терапии стойкий положительный эффект в виде полного исчезновения приступов отмечался у 275 детей (в 61% случаев), а состояние еще 135 детей (30%) можно расценить как значительное клиническое улучшение: с регистрацией редких непродолжительных приступов (длительностью в 1-2 минуты), купирующихся самопроизвольно или вагальными пробами.

Основу медикаментозной терапии детей с синдромом слабости синусового узла у детей составляют стимулирующая ноотропная, мембраностабилизирующая и метаболическая терапия (Чернышова Т.В., 1992, Школьникова М.А., 1993), антиаритмические препараты назначаются при III варианте синдрома по показаниям.

Разработанные принципы оценки эффективности лечения детей с синдромом слабости синусового узла отличаются от таковых при других нарушениях ритма и проводимости (табл.4).

Таблица 4.

Принципы оценки эффективности лечения синдрома слабости синусового узла.

положительный эффект

• • • нормализация ритма или увеличение среднесуточной чсс базисного ритма на 15% и более увеличение представленности синусового ритма на 15-20% и более в суточном объеме кардиоциклов уменьшение длительности асистолии на 30% и более

удовлетворительным эффект

• • увеличение среднесуточной чсс базисного ритма на 7-15% увеличение представленности синусового ритма на 5-15% в суточном объеме кардиоциклов

условно-положительный эффект

• стабилизация электрокардиографической картины

отрицательным эффект

• усугубление электрокардиографичесикх проявлений синдрома

Необходимость четкой и достоверной регистрации динамики не только качественных, но и количественных показателей электрокардиографических нарушений обусловлено большим числом ЭКГ-феноменов практически у каждого больного с этой патологией. В том случае, когда положительная динамика отсутствует, но проявления синдрома не усугубляются, вопреки общепринятым представлениям, следует констатировать «условно

положительный результат». Последнее положение обосновано доказанным прогрессирующим течением заболевания в отсутствие адекватного лечения и

-при---------естественном течении процесса. Стабилизация

электрокардиографической картины свидетельствует, таким образом, об отсутствии дальнейшего развития патологического процесса, что следует расценивать как положительную тенденцию.

При первых трех вариантах синдрома слабости синусового узла суммарный процент положительного и удовлетворительного эффектов от медикаментозного лечения составил около 80% (табл.5); при IV варианте -удовлетворительный эффект отмечен у 44,7% детей. В 44% случаев в течение 3-х лет развились необратимые изменения проводящей системы сердца, что потребовало консультации кардиохирурга и постановки кардиостимулятора.

Таблица 5.

Эффективность лечения детей с синдромом слабости синусового узла (СССУ).

Вариант СССУ Положительный эффект Удовлетворительный эффект Условно -положительный эффект Отрицательный эффект

I вариант (п= 192) 78,1% 8,9% 10,9% 2,1%

II вариант (п= 195) 57,9% 30,3% 8,7% 3,1%

III вариант (п = 57) 52,6% 24,6% 17,5% 5,3%

IV вариант (п = 74) - 44,7% 44,5% 10,8%

Показания к имплантации искусственного водителя ритма у детей с синдромом слабости синусового узла были разработаны при активном участии специалистов Московского НИИ педиатрии и детской хирургии и обсуждались специалистами на Всероссийской конференции по электростимуляции и электрофизиологии сердца в 1998 году. В результате обсуждения были приняты показания, утвержденные впоследствии приказом Министерства Здравоохранения № 293 от 07. 10. 1997 года "О совершенствовании хирургической и интервенционной помощи больным с

аритмиями сердца".

Учитывая данные клинического обследования, состояния сердечно- • сосудистой, центральной, вегетативной нервной систем, психологических особенностей личности и катамнестического наблюдения, нами разработан новый подход к лечению синдрома удлиненного интервала СУГ, включающий воздействие на все основные потенциально контролируемые звенья патогенеза.

Основу терапии детей с синдромом удлиненного интервала ОТ составляет длительное, нередко пожизненное, назначение бета-блокаторов (обзидан, атенолол, коргард). Показанием к их назначению являются синкопальные состояния в анамнезе, а также число маркеров (предикторов) • жизнеугрожаюхцих аритмий более 4-х у детей с бессинкопальным течением синдрома. Проблема отмены бета-блокаторов сложна, т.к. на фоне длительного их приема по механизму "обратной связи" развивается повышенная чувствительность миокарда к катехоламинам и следствием этого может быть развитие жизнеугрожающих аритмий даже при однократной отмене препарата. Отсутствие синкопе в течение 3-х лет наряду с уменьшением числа маркеров риска ниже порогового может служить основанием для постепенного сокращения дозы препарата. Только мониторинг маркеров риска синкопе и внезапной смерти является • доказательным в тактике терапии детей с синдромом удлиненного интервала С>Т; нельзя отменять препарат в пубертатном периоде (12-15 лет) в связи с резким повышением чувствительности миокарда к симпатическим влияниям, характерным для данного возраста.

Предлагаемое комплексное лечение, сочетающее прием бета-адреноблокаторов с базисной нейрометаболической терапией позволяет в течение первого, наиболее длительного (6 месяцев) курса добиться стабилизации клинико-электрокардиографических проявлений заболевания, остановить прогрессирующее поражение миокарда и проводящей системы • сердца у 77,5% детей с синдромом удлиненного С>Т (табл. 6).

Таблица 6.

-------------------Эффективность лечения детей с нарушениями ритма сердца_____________

Группы больных Положительный и удовлетворительный эффекты Условно-положительный эффект Без эффекта, отрицательный эффект

Хроническая непароксизмальная тахикардия (п = 420) 72,6% 22,4% 5%

Пароксизмальная тахикардия (п = 450) 91% 6,8% 2,2%

Желудочковая тахикардия (п = 71) - 70% 30%

Синдром слабости синусового узла (п = 518) 79% 17% 4%

Синдром удлиненного интервала (^Т (п= 138) 77,5% 18% 4,5%

Таким образом, изучение и понимание патогенеза развития и реализации нарушений ритма сердца у детей позволило разработать новые принципы медикаментозного лечения аритмий, основным из которых, является обоснование длительного и обязательного проведения комплексной нейрометаболической базисной терапии, действие которой направлено на основные звенья патологического процесса, и только на этом фоне, по показаниям, подключение к терапии антиаритмических препаратов.

Катамнестическое наблюдение за большим числом детей с нарушениями ритма сердца подтвердило достаточно высокую эффективность разработанной и применяемой нами комплексной терапии (табл. 6).

Назначение детям с хроническими жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца терапии на основе мониторинга индивидуальных факторов и маркеров риска позволяет:

- используя адекватные для каждого больного дозы препарата, обеспечить

максимально длительное сохранение чувствительности к медикаментозной терапии,

- использовать меньшие дозы препаратов,

- достоверно оценить эффективность терапии на основе принципов доказательной медицины (по изменению концентрации маркеров риска очевидно, на каком курсе терапии достигается эффект).

В результате нам удалось более чем на 18% снизить риск развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти у больных с синдромом удлиненного интервала ОТ, восстановить ритмовождение у 82% детей с тахиаритмиями, у 79% больных с синдромом слабости синусового узла.

Высокая потребность в квалифицированной специализированной медицинской помощи детям с нарушениями ритма сердца, с одной стороны, наличие научно-практических разработок современных методов диагностики и лечения аритмий и их внедрение, с другой, поставили вопрос о целесообразности создания в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии Центра нарушений ритма сердца и разработки новых эффективных технологий в организации специализированной медицинской помощи детям. В соответствии с Приказом МЗ РФ № 364 от 24. 10.1996 г. был создан Центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца у детей, в структуру которого вошли консультативное, клинико-реабилитационное отделения, функциональная диагностика и стационар дневного пребывания на 10 коек. Организация стационарного отделения дневного пребывания в условиях многопрофильного хорошо оснащенного лечебного учреждения и разработанные принципы ведения больных с нарушениями ритма сердца дали возможность широкого применения современных методов диагностики; лечение и реабилитация больных проводятся высококвалифицированным персоналом при минимальном отрыве детей от привычной социальной среды.

Сравнительный анализ основных статистических показателей работы отделения нарушений ритма дневного пребывания (на 10 коек) и отделения круглосуточного пребывания соответствующего профиля (отделения кардиологии МНИИ П и ДХ на 30 коек) за три года (1999 - 2001 гг.) показал, что в этих отделениях нет принципиальной разницы в тяжести пролеченных больных с нарушениями ритма сердца, в объеме и качестве применяемых методов диагностики и лечения. В то же время, в дневном стационаре мы имеем высокую экономическую эффективность работы.

Таким образом, опыт работы отделения нарушений ритма сердца, где в течение 6 лет обследовано и пролечено 2685 больных, подтвердил, что стационар дневного пребывания является эффективной ресурсосберегающей формой специализированной медицинской помощи.

Опыт работы отделения подтверждает преимущества дневной формы организации медицинской помощи детям в стационаре:

сокращаются сроки пребывания больного в стационаре; сводится до минимума психоэмоциональная травма, обусловленная госпитализацией, что особенно важно в педиатрической практике, и в частности для больных с нарушениями ритма сердца;

достигается большая эффективность катамнестического наблюдения пациентов с хронической патологией;

повышается экономический эффект за счет уменьшения сроков обследования и лечения (среднее время пребывания больного в 2 раза меньше, чем в круглосуточном отделении), увеличения числа пролеченных больных при сокращении персонала за счет исключения ночных дежурств, сокращения финансовых затрат на питание (в 4 раза) и медикаменты (в 3 раза), коммунальные услуги;

- максимально используется коечный фонд отделения, увеличивается его пропускная способность (оборот койки в дневном отделении в 2,3 раза выше чем в круглосуточном);

- снижаются затраты на оплату по временной нетрудоспособности родителям;

- уменьшается риск внутрибольничного инфицирования.

Детская кардиология в последние два десятилетия является одной из наиболее интенсивно технологически развивающихся областей педиатрии. Особенностями работы врача с детьми, страдающими нарушениями сердечного ритма, является необходимость постоянного контроля за изменением большого числа клинических и электрофизиологических симптомов и характеристик заболевания на протяжении длительного периода наблюдения. Контроль эффективности лечения и система мониторинга за пациентами достаточно сложны и требуют анализа большого объема информации, включая данные клинического, многократного электрофизиологического, лабораторного и генетического обследования, включая обследование членов семьи по пораженной линии.

С целью оптимизации работы врача, а также повышения качества анализа информационного потока данных пациента в условиях лимита времени при госпитализации (консультации), нами создана специализированная информационно-поисковая система - регистр детей с нарушениями ритма сердца. Система представляет собой автоматизированный регистр в виде компьютерной программы учета и хранения медицинской информации о детях в возрасте от 0 до 17 лет с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

В соответствие с поставленными задачами, работа с программой дает возможность:

- анализировать данные каждого больного;

- анализировать всю базу данных.

Входными данными системы служит персонифицированная формализованная карта пациента, включающая анкетные сведения ребенка и родителей, клинико-генеалогический анамнез, клинические данные по предыдущим и настоящей консультациям (госпитализациям), результаты

лабораторного и инструментального обследования, сведения о терапии, получаемой ребенком. Информация вводится в предлагаемые компьютерные формы, чем достигается единый принцип введения и сохранения данных. Для удобства ввода и просмотра информации данные о каждом ребенке сформированы в блоки - Паспортные данные, Анамнез, Анализы, Исследования, Курсы медикаментозного лечения.

В регистре содержится информационная база данных:

• суммарный список нарушений ритма сердца по диагнозам в соответствие с X Международной Классификацией Болезней,

• списки препаратов по группам (антиаритмические препараты, ноотропы, адаптогены, кардиотрофические, сосудистые препараты, мембранопротекторы, метаболическая и рассасывающая терапия), которые выводятся на экран компьютера. В каждой группе дается перечень препаратов, врач при назначении ребенку лечения выбирает определенные позиции (рис.5), которые автоматически включаются в выписку (заключение).

Рис.5. Пример работы с регистром на этапе назначения лечения.

Предлагается указать, какой антиаритмический препарат рекомендуется

больному.

Работа с базой данных пациентов предполагает составление типовых отчетов (по госпитализациям и консультациям) и статистический анализ данных за любой отчетный период. Отчеты могут быть общими или с распределением больных по регионам, по диагнозам, в зависимости от клинических симптомов (синкопе, клиническая смерть в анамнезе), в зависимости от эффекта лечения.

Внедрение регистра в детскую клиническую кардиологическую практику позволяет:

- применить единый подход к диагностике (классификации нарушений сердечного ритма по X Международной Классификации Болезней) и тактике ведения больных с нарушениями ритма сердца;

- осуществлять мониторинг клинических и электрофизиологических маркеров риска развития жизнеугрожающих состояний у детей с нарушениями сердечного ритма;

- хранить полную информацию о больных с нарушениями ритма;

- получать, по требованию, исчерпывающие медицинские данные о больном ребенке;

- контролировать эффективность терапевтического лечения, осуществлять автоматический контроль за показаниями к хирургическому лечению на основании стандартизованных показаний;

- автоматически формировать выписки и заключения по историям болезни, что значительно сокращает затраты времени врачом на подготовку выписных документов и позволяет минимизировать ошибки интерпретации и изложении данных;

- проводить статистический анализ данных, составление отчетов;

- осуществлять сбор информации (генетической, клинической, данных электрофизиологического обследования и др.) для последующих научных разработок.

Программное обеспечение регистра предусматривает возможность обновления базы данных по мере появления и внедрения в клиническую практику новых методов диагностики и лечения.

Медико-статистическая часть программы позволяет объективизировать данные по структуре заболеваемости, эффективности методов терапии, ошибкам диагностики, что позволяет проводить сравнительный анализ эффективности специализированной медицинской помощи в регионах по стандартному принципу, распространенности патологии.

Выводы.

1. Нарушения ритма сердца в структуре сердечно-сосудистых заболеваний детей по частоте встречаемости занимают второе место после врожденных пороков сердца и составляют, в среднем, 15%. За последние 10 лет отмечен рост заболеваемости (в 2 раза) и распространенности (в 2,2 раза) сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте.

2. Научно обоснована и разработана трехуровневая система выявления факторов риска жизнеугрожающих аритмий у детей включающая:

- проведение скрининга в поликлиниках, школах, родильных домах (на популяционном уровне при массовых осмотрах);

- кардиологическое клинико-инструментальное обследование в поликлиниках, консультативно-диагностических центрах, кардиологических диспансерах в группах детей с риском развития кардиологической патологии;

- определение специфических маркеров риска жизнеугрожающих состояний у детей с установленной сердечно-сосудистой патологией при обследовании в специализированных стационарах, консультативно-диагностических центрах.

строения проводящей системы сердца и нарушениями нейровегетативной регуляции сердечной деятельности, дети с органической сердечнососудистой патологией; риск манифестации аритмий максимален в возрасте от 0 до 6 месяцев, 4-5 лет, 7-8 лет, 11-12 лет.

4. Факторами риска развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти являются повторные синкопе и случаи внезапной смерти в семьях, потенциально опасные ЭКГ-феномены и клинические состояния — синкопе и предсинкопальные состояния, приступы сердцебиений у детей.

Маркерами риска развития жизнеугрожающих аритмий при сердечнососудистой патологии у детей являются: клиническая смерть в анамнезе, приступы потери сознания при физической нагрузке, удлинение интервала ОТ более 480 мс, ранние желудочковые экстрасистолы и залпы полиморфной желудочковой тахикардии, асистолия более 3,0 с и критическая брадикардия.

5. Введение системы мониторного контроля клинико-электрофизиологических маркеров риска синкопе и внезапной сердечной смерти у больных с жизнеугрожающими аритмиями создает доказательную базу для оценки эффективности терапии и определения показаний к хирургической коррекции, что позволяет в 4 раза снизить риск развития кардиогенных синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти, в 95% случаев избежать отрицательной динамики со стороны основных клинических симптомов заболевания, в 37% случаев предупредить дальнейшее прогрессирование жизнеугрожающей аритмии.

смерти у больных с синдромом удлиненного интервала С)Т, повышает эффект антиаритмической терапии и не оказывает побочных ---------кардиодепрессивных и проаритмических эффектов.

7. Обоснована целесообразность организации в структуре детских многопрофильных лечебно-профилактических учреждений специализированных кардиологических отделений дневного пребывания, в которых обеспечивается эффективная высококвалифицированная медицинская помощь детям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на фоне снижения затрат на организацию лечебного процесса.

8. Специализированная информационно-поисковая система - регистр детей с нарушениями ритма сердца - позволяет оптимизировать работу врача, анализировать частоту и распространенность данной патологии на уровне учреждения, региона, Российской Федерации, применить единые критерии диагностики, тактики ведения и оценки эффективности лечения детей с аритмиями.

Практические рекомендации.

1. С целью обеспечения систематического динамического наблюдения детей с хроническими формами нарушений ритма сердца, своевременной коррекции терапии и профилактики внезапной сердечной смерти разработана система мониторного наблюдения больных с обязательной регистрацией и анализом всех специфических (для конкретного заболевания) и индивидуальных маркеров риска развития жизнеугрожающих состояний с оценкой их концентрации и степени выраженности.

2. Диспансеризация в группах риска с учетом возрастных периодов риска должна служить основным этапом в системе раннего активного вьивления детей с нарушениями сердечного ритма, нуждающихся в лечении, и проведении профилактики развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти у детей.

3. Медикаментозное лечение детей с нарушениями ритма сердца должно быть основано на принципах комплексной базисной нейрометаболической терапии, действие которой направлено на основные звенья патологического процесса. Антиаритмичекая терапия является симптоматической и подключается при необходимости экстренной коррекции аритмии и неэффективности базисной терапии.

4. Рекомендуется внедрение в клиническую практику специализированных центров, кардиоревматологических диспансеров и стационаров разработанной и апробированной в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии специализированной информационно-поисковой системы - регистра детей с нарушениями ритма сердца, с целью организации динамического наблюдения за характером изменений в состоянии здоровья детей с этой патологией, объективного контроля эффективности терапевтического и хирургического лечения на основе применения единых методических подходов к тактике ведения больных.

5. Для повышения эффективности медицинской помощи детям с сердечнососудистой патологией рекомендуется широкое внедрение в клиническую практику многопрофильных больниц педиатрического профиля специализированных отделений дневного пребывания, число кардиологических коек в которых определяется потребностью региона в данном виде специализированной медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Функциональные кардиопатии у детей (семейное исследование) // Веста. Академии мед. наук. — 1984. - № 2. - С. 68-72 (соавт. Белоконь H.A., Белозеров Ю.М., Баринова B.C.).

2. Структура синусового сердечного ритма у здоровых детей // Вопросы охраны материнства и детства. - 1984. - № 3. - С. 10-13 (соавт. Соболева Е.А., Ляликова В.Б.).

3. Значение психологических особенностей личности в формировании патологии сердечно-сосудистой патологии у детей // Тез. докл. Межд.

-------симпоз.—-«Психиатрические и~ психологические аспекты сердечнососудистой патологии», Москва, 2-5 апреля 1985г. - М., 1985. - С. 108 -109 (соавт. Шварков С.Б., Белоконь H.A., Григорьева И.В.).

4. Формализованная процедура распознавания (классификации) типа вегетососудистой дистонии у детей // Актуальные вопросы кардиологии и вегетологии детского возраста: Сб. научных трудов / Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. - М., 1986,- С. 108-112 (соавт. Каменский B.C., Кобринский Б.А., Школьникова М.А.).

5. Подходы к диагностике синдрома вегетососудистой дистонии у детей // Педиатрия. - 1986. - № 1. - С. 37 - 41 (соавт. Белоконь H.A., Шварков С.Б., Белозеров Ю.М., Школьникова М.А., Сипягина А.Е., Григорьева И.В., Ахметжанова Х.М., Баринова B.C.)

6. Состояние церебральных структур и мозговой гемодинамики у здоровых детей и детей с вегетососудистой дистонией // Журн. невропатологии и психиатрии - 1987. - № 10. - С. 1479 - 1483 (соавт. Белоконь H.A., Шварков С.Б.)

7. Синдром вегетососудистой дистонии. Психологические аспекты в диагностике // Врожденные и семейно-наследственные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей: Сб. научных трудов. - Ярославль, 1987. - С. 57-64 (соавт. Шварков С.Б., Токарева Н.В.).

8. Методы изучения вегетативной нервной системы у детей и подростков // Методические рекомендации: МЗ СССР. - М., 1987. - 26 с. (соавт. Шварков С.Б., Белозеров Ю.М., Заботина О.Н., Сипягина А.Е., Школьникова М.А.).

9. Вегетотивно-сосудистая дистония у детей (клиника, диагностика, лечение) И Методические рекомендации: МЗ РФ. - М., 1987. - 28 с. (соавт. Белоконь H.A., Шварков С.Б., Леонтьева И.В., Баринова B.C., Школьникова М.А.).

Ю.Хроническая синусовая тахикардия у детей // Педиатрия. - 1988. - № 10. -С. 24-29 (соавт. Школьникова М.А., Белоконь H.A., Белозеров Ю.М., Шварков С.Б.).

11 .Клинико-психопатологическая картина при вегетососудиетой дистонии у подростков // Тез. докладов научно-практ. конф. по неврологии и психиатрии детского и подросткового возраста. - Калуга, 1988. - С. 114115 (соавт. Киреева И.П.).

12.Диагностические возможности одномерной эхоэнцефалоскопии у детей с вегетососудистой дистонией // Ультразвуковая диагностика в педиатрии: Сб. научных трудов. - Горький, 1988. - С. 94-98 (соавт. Шварков С.Б., Школьникова М.А.).

13.Клиническое значение проблемы пролапса митрального клапана // Педиатрия - 1989. - № 2. - С. 71-79 (соавт. Белоконь H.A., Белозеров Ю.М.).

14. Клинические особенности и подходы к рациональной терапии синдрома WPW у детей // Вопр. охраны мат. и детства - 1989. - № 4. - С. 10-13 (соавт. Белоконь H.A., Баринова B.C.).

15.Состояние детской кардиоревматологической службы в РСФСР // Вопр. охраны мат. и детства - 1989. - № 7. - С. 3-6 (соавт. Белоконь H.A., Зелинская Д.И., Сипягина А.Е.).

16.Основные эхометрические показатели сердца здоровых детей 3-15 лет // Методические рекомендации: МЗ РСФСР. - М., 1989. - 24 с. (соавт. Белозеров Ю.М., Школьникова М.А., Родионова В.В., Калачанова Е.П., Мурашко Е.В.).

17. Психовегетативные соотношения при вегетососудистой дистонии в юношеском возрасте // Журн. невропатологии и психиатрии - 1991. - № 8. - С. 66-70 (соавт. Северный A.A., Киреева И.П., Шварков С.Б.)

18. Критерии риска внезапной сердечной смерти и новые методы лечения при синдроме Романо-Уорда // Методические рекомендации: МЗ РФ. - М.,

1992. - 22 с. (соавт. Школьникова М.А., Березницкая В.В., Макаров JIM., Шейнштейн Е.Я., Белозеров Ю.М.).

19.Исследование циркадной динамики ЭКГ и регуляции ритма сердца у детей с сердечными аритмиями // Методические рекомендации: МЗ России. - М., 1994,. - 26 с. (соавт. Школьникова М.А., Березницкая В.В., Макаров Л.М., Шейнштейн Е.Я., Белозеров Ю.М.).

20. Неотложные состояния и тактика ведения при аритмиях у детей // Методические рекомендации: МЗМП РФ. - М., 1994. - 26 с. (соавт. Школьникова М.А., Березницкая В.В., Макаров Л.М., Шейнштейн Е.Я., Белозеров Ю.М.).

21. Автоматизированная система ведения истории болезни педиатрической клиники // Информатизация здравоохранения России: Всероссийский сб. науч. трудов. - М., 1996. - С. 160-164 (соавт. Кобринский Б.А., Тестер И.Б.).

22.Применение методики суточного холтеровского ЭКГ-мониторирования в диагностике вариантов экстрасистолии в детском возрасте // Информационное письмо: Департамент здравоохранения Москвы. -М.,1996. - 10 с. (соавт. Макаров Л.М., Школьникова М.А., Березницкая В.В., Белозеров Ю.М., Леонтьева И.В.).

23.Лечение болезней митохондрий препаратами коэнзима Q10 и L-карнитина // Тез. второго международного симпозиума «Питание и здоровье: биологически активные добавки к пище», Москва, 25-27 апреля 1996. -М., 1996. - С. 30 (соавт. Темин П.А., Николаева Е.А., Белоусова Е.Д.).

24. Методы оценки и критерии эффективности лечения экстрасистолии у детей // Информационное письмо: Департамент здравоохранения Москвы. - М., 1996. - 8 с. (соавт. Белозеров Ю.М., Школьникова М.А., Березницкая В.В., Макаров Л.М., Леонтьева И.В.).

25. Применение функциональных скринирующих проб для выявления риска нарушений сердечной деятельности и реализации кардиальных механизмов внезапной смерти у детей первого года жизни. // Информационное письмо: Комитет здравоохранения Москвы. - М., 1998.

- 18 с. (соавт. Школьникова М.А., Кравцова JI.A., Березницкая В.В., Макаров Л.М., Капущак О.Н.).

26.Циркадные типы экстрасистолии у детей при холтеровском мониторироваиии // Тезисы конгресса «Кардиостим-2000», С-Петербург, 10-12 февраля 2000 г. - Вестник аритмологии. - 2000. - № 15. - С.115 (449) (соавт. Комолятова В.Н., Макаров JI.M., Школьникова М.А.).

27.3начение дисперсии интервала QT для выявления риска развития жизнеугрожающих аритмий у детей с CYHQT // Там же. - С.115 (450) (соавт. Чупрова С.Н., Макаров JI.M., Школьникова М.А.).

28.Дисперсия интервала QT у детей 7-16 лет на стандартной ЭКГ // Там же. -С. 116 (452) (соавт. Капущак О.Н., Макаров Л.М., Школьникова М.А.).

29.Распространенность нарушений ритма сердца у детей школьного возраста и их место в структуре сердечно-сосудистой патологии // Там же. - С. 120 (491) (соавт. Школьникова М.А., Капущак О.Н., Добровольская З.А., Березницкая В.В.).

30.Современные аспекты синдрома вегето-сосудистой дистонии у детей и подростков. Клиника, диагностика, подходы к терапии // Вестник аритмологии. - 2000. - № 18. - С. 49-50 (соавт. Мурашко Е.В.).

31. А 12 year follow-up study of young patients with long QT syndrome // Abstr. XXXV Annual General Meeting ARPC, Strabourg, France, 14-17 June, Cardiology in young 2000. - Vol.10 Suppl.2. - P. 18 (соавт. Школьникова M.A., Березницкая B.B.).

32.Сравнительный анализ основных экономических и статистических показателей работы кардиологических отделений дневного и круглосуточного пребывания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ // Матер. VI научно-практ. конф. "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения". - М., 2001. - С. 160163 (соавт. Крапивкин А.И.).

33.Современные тенденции заболеваемости, смертности и детской инвалидности от болезней сердечно-сосудистой системы в РФ //

------Нижегородский-медицинский"журн7~ 2001. - № 2. - С. 76-80 (соавт.

Школышкова М.А., Абдулатипова И.В., Калинин JI.A.).

34.Регистр семей с LQTS - путь оптимизации наблюдения за детьми с тяжелой кардиологической патологией семейного характера // «Информатизация процессов охраны здоровья населения», Тез. докл. Межд. форума «Информатизация процессов охраны здоровья» 2001 г. -М, 2001. - С. 163-164 (соавт. Школьникова М.А., Калинин J1.A.).

35.Мониторинг факторов риска жизнеугрожающих аритмий у детей с синдромом удлиненного интервала QT // Синдром удлиненного интервала QT / Под ред. Школьниковой М.А. - М.: Медпрактика, 2001. - С. 106-115.

Зб.Общественное значение детской кардиологии»// Итоговый документ и материалы Всероссийской конференции неправительственных организаций, действующих в интересах детей «Гражданское общество -детям России»-М., 16-17 марта 2001.- С.23 (соавт. Дегтярева Е. А., Школьникова М.А., Кузьменко Л.Г., Тюрин H.A.).

37.Структура заболеваемости и смертности детей первого года жизни. //Физиология и патология сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни / Под ред. Школьниковой М.А., Кравцовой Л.А. - М.: Медпрактика - М, 2002. - С. 146-160.

38.Организация стационара дневного пребывания кардиологического профиля как перспективное направление в развитии ресурсосберегающих технологий в педиатрии // Тезисы Всероссийского конгресса «Детская кардиология-2002г.-М.-2002г.С.244-245 (212) (соавт. Найговзина Н.Б.,Школьникова М.А.)

39.Организация медицинской помощи детям с заболеваниями сердечнососудистой системы// Там же.-С.246-247 (214) (соавт.Школьникова М.А.)

40.Регистрация нарушений ритма сердца у детей//Там же.-С.248-249 (215) (соавт. Полякова Е.Б.,Школьникова М.А.)

41.Современная структура заболеваемости,смертности и детской инвалидности от болезней сердечно-сосудистой системы//Там же.-С.253-254(220) (соавт.Школьникова М.А.,Абдулатипова И.В.,Калинин JI.A.).

ПРОГРАММНЫЕ СРЕДСТВА.

1. Программа выявления детей с вегето-сосудистой дистонией и диагностика формы заболевания с рекомендациями по лечению. Российский фонд алгоритмов и программ, № Государственной регистрации 50910000384 от 10.12.1991 г. (соавт. Кобринский Б.А., Школьникова М.А., Бухны Д.И., Мартынов А.Б).

ИЗОБРЕТЕНИЕ.

1. Способ диагностики предрасположенности к пароксизмальной тахикардии у детей с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта. Авт.свидет. № 1303136 от 15.12.1986 г. (соавт. Белоконь H.A., Баринова B.C., Белозеров Ю.М., Шварков С.Б., Школьникова М.А.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АД - артериальное давление

ВПС - врожденные пороки сердца

ВСС - внезапная сердечная смерть

МНИИ П и ДХ - Московский научно-исследовательский институт педиатрии и

детской хирургии

ПТ - пароксизмальная тахикардия

ХМ - холтеровское мониторирование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

Оглавление диссертации Осокина, Галина Григорьевна :: 2003 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца у детей, новые формы организации специализированной медицинской помощи детям в повышении эффективности лечения (литературный обзор).

I.1. Диагностика нарушений ритма сердца у детей и методы лечения

II.2. Развитие стационарозамещающих форм оказания специализированной медицинской помощи детям.

ГЛАВА II. Методы исследования и наблюдения, методика анализа.

ГЛАВА III. Анализ закономерностей заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии у детей на территории РФ.

III. 1. Анализ распространенности сердечно-сосудистых заболеваний у детей.

III. 2. Динамика заболеваемости сердечно-сосудистой патологией в детском возрасте.

III. 3. Хронические формы сердечно-сосудистой патологии детского возраста.

III. 4. Структура сердечно-сосудистой патологии детского возраста.

III. 4. 1. Значение нарушений сердечного ритма в структуре сердечно- сосудистой патологии у детей.

III. 5. Анализ смертности от болезней сердечно-сосудистой системы в детском возрасте.

Глава IV. Система выявления нарушений ритма сердца у детей, мониторинг факторов и маркеров риска внезапной сердечной смерти.

IV. 1. Основные принципы диагностики нарушений ритма сердца в детском возрасте.

IV. 2. Группы риска по возникновению нарушений ритма сердца и возрастные периоды риска развития аритмий у детей.

IV. 3. Система мониторинга детей с нарушениями ритма сердца как основа диспансерного наблюдения и контроля за маркерами риска развития жизнеугрожающих аритмий.

IV.3.1. Синдром удлиненного интервала QT.

IV.3.2. Синдром слабости синусового узла.

Глава V. Критерии оценки и анализ эффективности лечения различных клинико-электрофизиологических вариантов нарушений ритма сердца у детей

V. 1. Принципы неотложной терапии нарушений сердечного ритма у детей.

V. 2. Принципы медикаментозной терапии различных форм нарушений ритма сердца у детей, критерии оценки эффективности лечения

V. 2.1. Хронические наджелудочковые тахиаритмии.

V. 2. 2. Желудочковые тахикардии.

V. 2. 3. Синдром слабости синусового узла.

V. 2. 4. Синдром удлиненного интервала QT.

ГЛАВА VI. Новые формы в организации медицинской помощи детям с нарушениями ритма сердца.

VI. 1. Структура детской кардиоревматологической службы: анализ существующей, предложения по ее развитию.

VI. 2. Принципы организации и анализ работы стационара дневного пребывания.

VI. 3. Разработка регистра - автоматизированной информационной системы наблюдения за детьми с нарушениями ритма сердца.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Осокина, Галина Григорьевна, автореферат

Актуальность проблемы.

Сердечно-сосудистые заболевания детского возраста представляют собой одну из наиболее серьезных проблем здравоохранения (Белоконь H.A., 1990; Бокерия JI.A., 1997; Кушаковский М.С., 1998). Структура сердечнососудистой патологии в детском возрасте претерпела за последние три десятилетия существенные изменения, и в настоящее время нарушения сердечного ритма и проводимости, наряду с врожденными пороками сердца, вышли на одно из первых мест (Школьникова М.А., 1997). Частота встречаемости тяжелых форм аритмий достигает 1:5000 детского населения (Moss А., 1991), а жизнеугрожающих аритмий - 1:7000-10000 (Ко J.K., 1992, Schwartz P. J., 1996, Mei-Hwan Wu, 2000). По данным ведущих кардиологических клиник России более 60% детей госпитализируются в кардиологические отделения в связи с нарушениями ритма и проводимости сердца. Медико-социальное значение аритмий определяется их высокой распространенностью, возрастанием более чем в 50 раз риска внезапной смерти при их возникновении, а также высокой частотой осложнений и инвалидизации детей при неадекватной терапии (Голухова Е.З., 1996, Кушаковский М.С., 1998, Coumel Р., 1996). Однако из-за отсутствия единых методических подходов к диагностике и регистрации нарушений ритма сердца истинная распространенность аритмий в нашей стране не изучена.

Для повышения качества диагностики и лечения нарушений сердечного ритма в детском возрасте в МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ ведется разработка высокоинформативных методов диагностики и лечения сердечных аритмий (Школьникова М.А., 1996, и др.) В настоящее время назрела необходимость стандартизации этих методов для повышения эффективности и снижения смертности от данного класса заболеваний. В совершенствовании, с учетом новых научных данных и современных медицинских технологий, нуждаются также методы диспансерного наблюдения детей с нарушениями сердечного ритма.

3. Установить маркеры развития синкопе и внезапной сердечной смерти у детей с синдромом слабости синусового узла и синдромом удлиненного интервала С^Т.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основой эффективного раннего выявления детей с нарушениями ритма сердца, на долю которых приходится до 15% от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, является система многоуровневой диагностики факторов и маркеров риска развития жизнеугрожающих аритмий: на популяционном уровне, в группах риска, и у больных с сердечно-сосудистой патологией.

Научная новизна.

Впервые установлены маркеры риска развития жизнеугрожающих аритмий у детей и научно обоснована целесообразность введения трехуровневой системы их выявления: на популяционном уровне, в группах риска и в группах больных с установленной сердечно-сосудистой патологией. Установлены популяционные факторы риска развития нарушений ритма сердца у детей и критерии выделения групп риска по развитию аритмий, неспецифические маркеры электрической нестабильности миокарда как патогенетической основы развития жизнеугрожающих аритмий у детей вне зависимости от варианта сердечнососудистой патологии. Определены специфические маркеры риска развития жизнеугрожающих состояний при синдроме удлиненного интервала С)Т, синдроме слабости синусового узла и установлены пороговые концентрации числа маркеров, регистрация -которых свидетельствует о реальной угрозе синкопе и внезапной смерти ребенка.

Научно обоснована целесообразность организации в структуре детских многопрофильных лечебно-профилактических учреждений специализированных отделений диагностики и лечения нарушений ритма сердца дневного пребывания, в которых обеспечивается высококвалифицированная медицинская помощь детям с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на фоне снижения затрат на организацию лечебного процесса.

Практическая значимость.

Предложены принципы медикаментозного лечения нарушений ритма сердца в детском возрасте: базисная терапия, действие которой направлено на основные звенья патологического процесса, и антиаритмическая симптоматическая терапия, которая подключается при необходимости экстренной коррекции аритмии и неэффективности базисной терапии.

Внедрение в практику. Разработанная система выявления, лечения и наблюдения путем мониторирования индивидуальных маркеров риска развития синкопе и внезапной сердечной смерти у детей с жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма внедрены в практическую деятельность Федерального детского центра нарушений ритма сердца, отделения кардиологии, консультативно-диагностического центра Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Республиканской детской клинической больницы г. Уфы, детских городских клинических больниц гг. Твери, Саратова, Смоленска, областной детской клинической больницы г. Астрахани, Государственного Учреждения «Нижегородская областная детская клиническая больница», Северного детского кардиоревматологического центра (г. Архангельск), Республиканского детского кардиоревматологического санатория «Клязьма», в учебный процесс кафедры педиатрии № 2 Тверской государственной медицинской академии, кафедры госпитальной педиатрии Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на кардиоревматологической секции Московского общества детских врачей (1985, 1986, 1999), Пленарных заседаниях Московского общества детских врачей (1990, 1991), 1-ом Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (С.-Петербург, февраль 1993), Международных конгрессах "Кардиостим" (С.-Петербург, 1996, 1998, 2000), VIII Съезде педиатров России (Москва, 1998), Всероссийской конференции по электростимуляции и электрофизиологии сердца (С.-Петербург, 1998), 15-ом Международном конгрессе по электрокардиографии (Венгрия, 1998), 1-ой Всероссийской конференции "Организация лечебно-профилактической помощи детям с нарушениями ритма сердца" (Москва, 1998), Международной конференции "Современная аритмология - проблемы и перспективы" (Феодосия, 1999), V Международном конгрессе «Иммунореабилитация и реабилитация в медицине» (Tenerife, Spain, 1999), научно-практической конференции педиатров, кардиологов, терапевтов "Клиника, диагностика и лечение нарушения ритма сердца у детей (Н.Новгород, 1999), XXXV Конгрессе европейской ассоциации детских кардиологов (Страсбург, 2000), II Международной ассамблее "Новые медицинские технологии" (Москва, 2000), Всероссийском симпозиуме "Синдром удлиненного интервала QT" (Москва, 2001), Всероссийском семинаре, посвященном памяти проф. Н.А.Белоконь "Болезни миокарда у детей" (Н.Новгород, 2001), региональной научно-практической конференции "Проблемы детской кардиологии" (Томск, 2001), конгрессах "Детская кардиология-2000" (Москва, 2000), "Детская кардиология-2002" (Москва, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 41 печатная работа, из них 1 в зарубежной печати, 2 информационных письма, 6 методических рекомендаций, утвержденных МЗ РФ и комитетом здравоохранения г. Москвы, 1 изобретение, 1 программное средство.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 418 работ, из них 220 отечественных и 198 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 52 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения ритма сердца у детей: система раннего выявления, лечение и мониторинг жизнеугрожающих аритмий"

Выводы.

3. К группам риска по развитию нарушений ритма сердца относятся дети с выраженной анте- и перинатальной патологией, низкой массой тела при рождении, дети из семей с наследственно обусловленными особенностями строения проводящей системы сердца и нарушениями нейровегетативной регуляции сердечной деятельности, дети с органической сердечно-сосудистой патологией; риск манифестации аритмий максимален в возрасте от 0 до 6 месяцев, 4-5 лет, 7-8 лет, 11 -12 лет.

4. Факторами риска развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти являются повторные синкопе и случаи внезапной смерти в семьях, потенциально опасные ЭКГ-феномены и клинические состояния - синкопе и предсинкопальные состояния, приступы сердцебиений у детей.

Маркерами риска развит! -ч жизнеугрожающих аритмий при сердечнососудистой патологии у детей являются: клиническая смерть в анамнезе, приступы потери сознания при физической нагрузке, удлинение интервала ОТ более 480 мс, ранние желудочковые экстрасистолы и залпы полиморфной желудочковой тахикардии, асистолия более 3,0 с и критическая брадикардия.

6. У детей с нарушениями ритма сердца применение базисной нейрометаболической терапии, включающей ноотропы, мембраностабилизирующие, метаболические и антиоксидантные препараты, восстанавливает ритм у 82% детей <» тхиаритмиями и 79% больных с синдромом слабости синусового узла, позволяет на 18% снизить риск развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти у больных с синдромом удлиненного интервала ОТ, повышает эффект антиаритмической терапии и не оказывает побочных кардиодепрессивных и проаритмических эффектов.

Практические рекомендации

2. Диспансеризация в группах риска с учетом возрастных периодов риска должна служить основным этапом в системе раннего активного выявления детей с нарушениями сердечного ритма, нуждающихся в лечении, и проведении профилактики развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти у детей.

5. Для повышения эффективности медицинской помощи детям с сердечно-сосудистой патологией рекомендуется широкое внедрение в клиническую практику многопрофильных больниц педиатрического профиля специализированных отделений дневного пребывания, число кардиологических коек в которых определяется потребностью региона в данном виде специализированной медицинской помощи.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Осокина, Галина Григорьевна

1. Баранов A.A. Здоровье детей Рофсии (Состояние и проблемы). М.,1999. -273 с.

2. Баринова B.C. Клинические варианты функциональных кардиопатий у детей, значение лекарственных и нагрузочных проб в их диагностике // Автореф. канд. мед. Наук. М., 1986. - 26 с.

3. Батурова Е.А., Смирнова Т.Н., Поляков В.Е. Диагностика нарушений ритма и проводимости сердца у детей методом круглосуточного холтеровского мониторирования в амбулаторных условиях // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. - № 2. - С. 21-24.

4. Башкене Н-Д.В. Электрофизиология сердца в дифференциальной диагностике обморочных состояний у детей // Педиатрия. 1986. - № 6. -С. 14-17.

5. Балыкова JI.A., Балашов В.П., Школьникова М.А. с соавт. Эффективность димефосфона при нарушениях ритма сердца у детей // Росс, вестн. перинатол. педиатр. 1999. - Т. 44. - № 2. - С. 35-38.

6. Балыкова JI.A. Экспериментально-клиническое исследование эффективности метаболической терапии нарушений ритма сердца // Автореф. дис. . докт.мед.наук Казань, 1999. - 40 с.

7. Белозеров Ю.М. Онтогенетические и наследственные основы формирования функциональных кардиопатий у детей по данным клинико-электрокардиографических и эхокардиометрических исследований // Дисс. . .докт. мед. наук в форме науч. доклада. М., 1990. - 58 с.

8. Белоконь H.A., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М.: Медицина. - 1987. - Т. 1. - 446 е., Т. 2. - 480 с.

9. Белоконь H.A., Бокерия JI.A., Школьникова М.А. Синдром удлиненного интервала QT причина внезапной смерти у детей. Обзор литературы //НПО Союзмединформ. Педиатрия. Экспресс-информация. - 1989. -вып. 11. - 13 с.

10. Ю.Белоконь H.A. Проблема внезапной сердечной смерти у лиц молодого возраста // Кардиология. 1989. - № 1. - С. 12 - 15.

11. П.Белоконь H.A., Осокина Г.Г., Зелинская Д.И., Сипягина А.Е Состояние детской кардиоревматологической службы в РСФСР // Вопр. охр. мат. реб.- 1989.-№7. -С. 3-5.

12. Белоконь H.A., Школьникова М.А., Белозеров Ю.М. Проблема внезапной смерти лиц молодого возраста // НПО Союзмединформ. Педиатрия. 1990.- вып.2. 77 с.

13. Белоконь H.A., Школьникова М.А., Белозеров Ю.М. Хроническая синусовая тахикардия у детей // Педиатрия. 1988. - № 10. - С. 24.-29.

14. Березницкая В.В. Роль нарушений нейровегетативной регуляции сердечного ритма в формировании пароксизмальной тахикардии у детей и обоснование эффективной терапии. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М.- 1993.-24 с.

15. Бершова Т.В., Баканов М.И., Гордеева Г.Ф. и др. Нарушения мембранных механизмов регуляции клеточного метаболизма у детей с аритмиями // Педиатрия. 1993. - № 2. - С. 40-43.

16. Бобров В. А., Купновицкиая И.Г. Проаритмические эффекты антиаритмических препаратов //Кардиология. 1991. - № 10. - С. 82-86.

17. П.Бобров В.А., Яновский А.Д. Синдром слабости синусового узла и суправентрикулярные аритмии // Киев: Наукова Думка. 1991. - С. 39-60.

18. Богданов К.Ю., Захаров С.И., Зайцев A.B., Розенштраух J1.B. Флуктуация мембранного потенциала кардиомиоцитов крысы.// Докл. АН СССР. -1986. Т. 201. - № 3. - С. 731-734.

19. Бокерия JI.A. Тахиаритмии: клиника, диагностика, хирургическое лечение. -Д.: Медицина, 1989. 296 с.

20. Бокерия J1.A. Нарушения ритма сердца // В кн. «Сердечно-сосудистая хирургия». М.: Медицина, 1989. - С. 471-526.

21. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Диагностика и лечение желудочковыхиг- ' \ ■ tïiтахиаритмий у детей // Педиатрия. 1988. - № 9. - С. 76-83.

22. Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Полякова И.П., Павлович Е.П. О клинико-морфо-функциональиых особенностях и механизмах аритмогенеза при сондроме удлиненного интервала QT // Вестник АМН РФ. 1996. - № 4. -С.3-9.

23. Бокерия Л. А., Голухова Е.З., Полякова И.П. Электрофизиологическая негомогенность миокарда у больных с желудочковыми аритмиями различного генеза // Кардиология. 1997. - № 2. - С. 22-26.

24. Бокерия JI.A., Ступаков И.Н., Зайченко Н.М., Гудкова Р.Г. Врожденные аномалии (пороки развития) в Российской Федерации // Детская больница. 2003. - № 1.-С. 7-14.

25. Бояджян В.А., Семенов В.Ю. Проблемы стандартизации оценки деятельности учреждений здравоохранения // Бюл. НИИ им. Н.А.Семашко, М., 1992. № 1. - С. 29-31.

26. Бредикис Ю.Ю., Дрогайцев А.П., Стирбис П.П. Программируемая электростимуляция сердца. М.: Медицина, 1989. - 158 с.

27. Брусов О.С., Школьникова М.А., Березницкая В.В. и др. Состояние серотониновой системы и системы фактора роста нервов у детей с тахиаритмиями и синдромом Романо-Уорда // Вест, аритмологии. 1995. -№ 4. - Кардиостим И. - Параграф 174.

28. Буркинблит М.Б., Розенштраух Л.В., Чайлахян Л.М. Электрофизиология миокарда. М., 1982. - С. 33-102.

29. Ваганов H.H. Стратегия охраны здоровья матерей и детей в условиях социально-экономических реформ Российской Федерации // Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1996. - 87 с.

30. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы // М.: Медицина, 1991.-264 с.

31. Вельтищев Ю.Е. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болезней. // Прилож. к журн. Российский вестник перинатологи и педиатрии. М., 1994. - 67 с.

32. Ветров В.П. Клинико-генетическая ориентация в развитии специализированной помощи детям // Дисс. .докт.мед.наук в форме науч. доклада-М., 1993. 86 с.

33. Виноградова Т.М., Зайцев Л.В., Розенштраух JI.B с соавт. Ацетилхолин вызывает эктопическую активность и re-entry в изолированном правом предсердии кролика // Кардиология. 1994. - Т. 34. - № 12. - С. 56-61.

34. Виноградова Т.М., Юзюк Т.Н., Федоров В.В. с соавт. Возникновение локальной невозбудимости в синусовом узле кролика при раздражении внутрисердечных парасимпатических нервов // Кардиология. 1997. - Т. 37. - № 4. - С. 34-42.

35. Воробьев A.C., Юрьев В.В., Дьяченко Т.Ф. и др. Частота нарушений сердечного ритма и проводимости при массовом обследовании практически здоровых детей по данным ЭКГ покоя // Вопр. охр. мат. дет. -1991.-№5.-С. 38-41.

36. Воронцов И.М., Кельмансон И.А., Цинзерлинг A.B. Синдром внезапной смерти. М.: Спец. лит., 1995. 218 с.

37. Вялков А.И., Якимов О.С., Воробьев П.А. Нормативно-правовая база стандартизации в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 1999. - № 2-3/36. - С. 7-9.

38. Гасников В.К., Обухова Л.Н., Хоченкова H.H. Разработка специализированных медицинских регистров на региональном уровне // Информатизация процессов управления в региональном здравоохранении: Сборник статей. Ижевск, 2001. - С. 100-103.

39. Гехт Б.М., Виноградова Л.И., Петренко Б.Е., Химидов Г.Д. Рольнарушения адаптивного регулирования в формировании клинической симптоматики при неврозах // Тез. 3 Всеросс. съезда невропат, психиатр. -М.- 1974. -Т. 2.-С. 39-40.

40. Гиоргобиани P.P. Состояние неспецифических систем мозга у больных с кардиогенными обмороками при синдроме Романо-Уорда. //Автореф. . канд. мед. наук, М., 1990. 24 с.

41. Гланц С. Медико-биологическая статистика // Пер. с англ. М.: Практика, 1998.-459 с.

42. Головина В.А., Розенштраух JI.B. Амиодарон: механизмы антиаритмического действия // Кардиология. 1990. - Т. 30. - № 5. - С. 110-115.

43. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Показания к имплантации постоянного искусственного водителя ритма // Кардиология. 1986. - № 2. -С. 110-111.

44. Григоров С.С., Вотчал Ф.Б., Костулаева О.В., Шанаева Н.С. Применение электрической стимуляции сердца при синдроме слабости синусового узла (достижения и дискутабльные вопросы) // Кардиология. 1987. - Т. 27. -С. 30-34.

45. Гроер К. (Grauer К), Кавалларо Д. (Cavallaro D). Сердечно-легочная реанимация // Пер. с англ. М.: Практика, 1996. - 128 с.

46. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ // М.: Медпрактика, 1998. 208 с.

47. Демографический ежегодник России. Москва, 1996. 557 с.

48. Джеймс Т.Н. Повреждение нервного аппарата и внезапная смерть // В кн. «Внезапная смерть», М.: Медицина. 1982. - С. 151-157.

49. ДиМарко Дж. Нарушения ритма и проводимости сердца // Кардиология в таблицах и схемах / Под ред. М.Фрида и С.Грайнса, М., Практика, 1996. -С. 201-235.

50. Динамика показателей и структура причин младенческой и детскойсмертности в России за период 1977-1998гг.// Информационный бюллетень, М., 2000. 22 с.

51. Дьяченко Т.Ф. Экстрасистолия у детей (клинико-инструментальное исследование) // Автореф. дис. .канд. мед. наук., Л., 1988. 18с.

52. Егоров Д.Ф., Лещинский Л.А., Недоступ A.B., Тюлькина Е.Е. Мерцательная аритмия. Ст-Пт, Ижевск, Москва, 1998. 414 с.

53. Егоров Д.Ф., Домашенко A.A., Каляева A.B. Опыт первых 100 операций постоянной электростимуляции предсердий при синдроме слабости синусового узла: достижения, проблемы, перспективы //Тер. Арх. 1989. -Т. 30.-№ 1.-С. 60-63.

54. Заболеваемость населения по основным группам болезней // Российский статистический ежегодник: Статистический сборник / Госкомстат России. -М, 1997. С. 239-259.

55. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1994 году (Статистические материалы). М.,1995. - 161 с.

56. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1997 году (Статистические материалы). М.,1998. - 203 с.

57. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году (Статистические материалы). М.,1999. - 211 с.

58. Зелинская Д.И. Детская инвалидность (медико-социальное исследование) // Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1998. - 54 с.

59. Иванов Г.Г., Ковтун В.В., Сметнев A.C. с соавт. Спектрально-временное картирование комплекса QRS у больных с угрожающими жизни аритмиями // Кардиология. 1996. - № 7. - С. 20-26.

60. Иванов Г.Г., Сметнев A.C. Материалы Международного симпозиума «Компьютерная электрокардиография на рубеже сюлешй». М. 27-30 апреля 1999 // Кардиология. 1999. - № 11 - С. 72-74.

61. Калининская A.A., Шапекина О.В., Щляфер С.И. и д| характер и экономический эффект деятельности стационара длашию пребывания городской больницы // Здравоохр. Рос. Федер. 2000. - Л» 5. - С. 20-23.

62. Калининская A.A., Щляфер С.И. Развитие гоечпого фондастационарозамещающих форм медицинской помощи в Российской Федерации.//Здравоохранение. 2000. - № 12. - С. 11-15.

63. Канорский С.Г., Скибицкий В.В., Федоров A.B. Клиническая эффективность и возможный риск противорецедивной терапии пароксизмальной фибрилляции предсердий: необходимость учета вегетативных влияний на сердце // Вестник аритмологии. 1998. - № 7. -С. 20-26.

64. Карагезиан Х.С., Синх Б.Н., Манделл В.Д. Антиаритмические препараты: механизмы действия, фармакокинетика, свойства и клиническое применение. В: Аритмии сердца. Дж.Манделл (ред) пер. англ., М., 1996. Т. 3.-С. 190-260.

65. Кардиология в схемах и таблицах. Под ред. М Фрида и С. Грайнса. Перевод с англ. М., 1996. С. 201-253.

66. Кельмансон И.А. Отсроченный риск кардиоваскулярной патологии, ассоциированной с малой массой тела при рождении // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1999. - № 2. - С. 12-18.

67. Клименко Г.Я., Захаров В.П., Мухин В., Золотарев О.Н. Роль дневного стационара поликлиники в повышении эффективности медицинской помощи населению // Вест. ОМС. 1999. - № 2. - С. 30-32.

68. Клюшник Т.П., Даниловская Е.В., Ватолкина O.E. Школьникова М.А.// Бюлл.эксп.биол. и мед. 1998. - Т. 125. - № 6. - С. 35-36.

69. Кобринский Б.А. Концепция непрерывности переходных состояний отздоровья к болезни, как основа проспективного мониторинга детей групп риска по формированию хронических форм патологии.// Прилож. к журн. Росс, вестн. перинагол. педиатрии, М., 1994. 32 с.

70. Кобрияский Б.А. Континуум переходных состояний организма и мониторинг динамики здоровья детей. М., 2000 - 156 с.

71. Ковалев Г.В. Ноотропные средства // Ниж.-Волж. кн. из-во, Волгоград. -368 с.

72. Ковалева Г.П. Нарушения ритма и проводимости сердца у больных с синдромом дисплазии соединительной ткани. // Автореф. .дисс. канд. мед. Наук, М., 1995. -24с.

73. Козлова A.B., Короид O.A. Состояние вегетативной нервной и сердечнососудистой систем в раннем постнатальном периоде у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию.// Рос. вест, перинатол. и педиатр. 2000. - № 6. - С. 70-74.

74. Корсунский A.A. Младенческая смертность в Российской Федерации. Пути снижения. // Педиатрия. 2001. - № 2 - С. 4-8.

75. Корчагин В.П., Найговзина Н.Б. Социально-экономические проблемы реформирования здравоохранения в России. М.,РМАПО,1998. 112 с.

76. Корчагин В.П., Найговзина Н.Б. Организационно-экономические аспекты реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. // Экономика здравоохранения. 1998. - № 8,9/33.- С. 17-21.

77. Корчагин В.П., Найговзина Н.Б. Приоритеты реформы здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1999. - № 2-3/36. - С. 15-17.

78. Кравцова J1.A. Критерии риска и профилактика синдрома внезапной смерти у детей первого года жизни // Автореф. дисс. . канд.мед.наук, М, 2000.-24 с.

79. Кравченко Н. А., Поляков И.В. Анализ развития стационарной медицинской помощи // Научное обоснование методологиипрогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (история и современность).- М.: Федеральный фонд ОМС, 1998. С. 61-91.

80. Куприянова о.О., Тернова Т.И., Осколкова М.К. Круглосуточное мониторирование ЭКГ в диагностике нарушений ритма сердца у детей // Педиатрия. 1988. - № 1. - С. 36-40.

81. Куприянова О.О., Ниддекер И.Г., Белова Н.Р., Кожеваникова О.В. Возможности Холтеровского мониторирования ЭКГ при исследовании ритма сердечной деятельности в педиатрии // Физиология человека. -1999.-25(1).-С. 78-86.

82. Кушак М.С., Узлиевская P.A., Шулутко Г.В. Опыт работы городского протиаритмологического центра. // Вестн. аритмологии. 1993. - № 1. -С.78-83.

83. Кушаковский М.С. Жизнеопасные нарушения ритма и блокады сердца.// Руководство для врачей скорой помощи / Под ред. В.А.Михайловича. Л., 1986. - С. 264-276.

84. Кушаковский М.С. Клинико-электрофизиологические варианты желудочковых тахикардий и возможности распознавания их у больных // Вестник аритмологии. 1993. - № 4. - С. 66-71.

85. Кушаковский М.С. Идиопатические желудочковые тахикардии (анализ проблемы) // Вестник аритмологии. 1994. - № 3. - С. 5-9.

86. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного ритма и проводимости. Руководство для врачей. С.-Петербург: ИКФ «Фолиант», 1998.- 640 с.

87. Кушаковский М.С., Гришкин Ю.Н. Клинико-патогенетическая классификация предсердных тахикардий и их особенности. // Международные медицин. Обзоры. 1993. - № 4. - С. 317-323.

88. Кушаковский М.С., Реброва Г.А. Опыт длительного амбулаторного применения кордарона для профилактики пароксизмов фибрилляции (трепетания ) предсердий // Кардиология . 1990. - Т. 31. - № 6. - С. 59-63.

89. Кушаковский М.С., Узлиевская Р.А., Шулутко Г.В. и др. Опыт работы городского противоаритмического центра // Вестник аритмологии. 1993. - № 1. - С. 78-83.

90. Лаан М.А. Характеристика предикторов внезапной сердечной смерти у детей с синдромом удлиненного интервала QT // Автореф. дис. кан. мед. наук. М., 1989. 18с.

91. Лещенко Я.А., Мыльникова И.В., Маркелова Л.Г. и др. Мониторинг врожденных пороков развития у новорожденных в крупном промышленном городе // Педиатрия. 2001. - №3 . - С. 77-81.

92. Лукошевичуте А.И., Гедримене Д.А., Рашимас А.П. Частота синдрома слабости синусового узла среди больных с синусовой брадикардией и возможности ее прогнозирования // Кардиология. 1993. - № 3. - С. 48-49.

93. Мазур Н.А. Пароксизмальные тахикардии. М.: Медицина, 1984. С. 12-75.

94. Мазур. Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии. М.: Медицина, 1988. - 302 с.

95. Мазур Н.А., Абдалла А. Фармакотерапия аритмий. М.: Оверлей, 1995. -222 с.

96. Манделл Дж. Аритмии сердца. М., 1996. В 3-х томах.

97. Макаров Л.М. Суточные ритмы биоэлектрической активности сердца как основа диагностики и лечения сердечных аритмий у до ей // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1998. - 47 с.

98. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. М., Медпрактика, 2000.-216 с.

99. Макаров Л.М. Фармакотерапия аритмий у детей // Лечащий врач (The Practitioner). 2000. - № 10. - С. 48-52

100. Макаров Л.М. ЭКГ в педиатрии. М., Медпрактика М., 2002. - 274 с.

101. Макаров Л.М., Белозеров Ю.М., Школьникова М.А. Добрынина М.В. Гистографический анализ частоты сердечных сокращений при

102. Холтеровском мониторировании ЭКГ у больных с сердечными аритмиями. //Кардиология. 1993. - №2. - С.31-33

103. Макаров Л.М., Белоконь H.A., Лаан М.И., Белозеров Ю.М., Школьникова М.А., Кругляков И.В. Холтеровское мониторирование при синдроме удлиненного интервала QT у детей и подростков. // Cor vasa Ed. ross. 1990. - 32(6). - С. 473-482.

104. Маколкин В.И., Сыркин А.Л., Выхляев В.Д. Состояние проводящей системы сердца при синдроме слабости синусового узла //Кардиология. -1979.-№7.-С. 14-19.

105. Меерсон Ф.З. Стресс-лимитирующие системы и проблема защиты от аритмий у пилотов // Кардиология . 1987. - Т. 27. - № 7. - С. 5-12.

106. Меерсон Ф.З., Пшеничникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М., 1988. 253 с.

107. Меерсон Ф.З., Халфен Э.Ш., Лямина Н.П. Влияние стрессорной и физической нагрузок на ритмическую деятельность сердца и состояние адренергической регуляции у больных нейроциркуляторной дистонией//Кардиология. 1990. - № 5. - с. 56-59.

108. Методические рекомендации по организации дневных стационаров в больничных учреждениях. Зарегистрировано МЗ РФ № 2000/166 от 17.11.2000.

109. Минков И.П. Нарушения ритма сердца у детей // Одесса, 1997. 136 с.

110. Мюррей С. Количественная оценка "груза болезней": концептуальная основа метода расчета скорректированных на инвалидность лет жизни // Бюллетень ВОЗ. 1994. - Т.72. - № 3. - С. 72-87.

111. Найговзина Н.Б., Ластовецкий А.Г. Об оценке качества медицинской помощи детям и взрослым в условиях реформы здравоохранения // Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 1998. - Т.43. - № 5. - С. 6-11.

112. Найговзина Н.Б. Научное обоснование реформ организационно-правового и ресурсного обеспечения системы здравоохранения //

113. Автореф. Дисс. . докт. мед. наук, М., 1999. 68 с.

114. Найговзнна Н.Б. Опыт организации многопрофильного стационара одного дня.// Рос. вестн. перинатол. и педиатрии. 1999. - № 3. - С. 39-41.

115. Найговзина Н.Б. Организационно-экономическое обоснование путей развития системы здравоохранения России на современном этапе развития общества // Ребенок. Проблемы экологии и здоровья: Сб. докл. научной сессии. С-Пб., 1999. - С. 26-34.

116. Население России 1996. Четвертый ежегодный демографический доклад / Под ред. Вишневского А.Г. М.: «Книжный дом «Университет», 1997. - 112 с.

117. Население России 1998. Шестой ежегодный демографический доклад / Под ред. Вишневского А.Г. М.: «Книжный дом «Университет», 1999. -144 с.

118. Население России 2001. Девятый ежегодный демографический доклад / Под ред. Вишневского А.Г. М.: «Книжный дом «Университет», 2002. -216 с.

119. Недоступ A.B., Богданова Э.А., Платонова A.A. Клиническое значение суточного мониторирования ЭКГ при мерцательной аритмии // В кн. «Мерцательная аритмия». Ст-Петербург, 1998. С. 127-142.

120. Недоступ A.B., Сыркин А.Л., Маевская И.В. О клиническом значении функциональной слабости синусового узла // Тер. арх. 1977. - №4. - С.20-26.

121. Неотложные состояния в педиатрии Н Под ред. В.М.Сидельникова.-Киев: Здоров,я, 1994. 608с.

122. Неотложные состояния у детей (справочник) / Под ред. Ю.Е.Вельтищева.-М.:Медицина, 1994. 272с.

123. Николь Н., Альбрехт Р. Электронные таблицы Excell 5.0 для квалифицированных пользователей // Пер. с нем. М.: ЭКОМ., 1995. 304 с.

124. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы. // Кардиология. 2000. - №6 - С.4-8.

125. Орлова Н.В. Брадикардитические аритмии у детей // Педиатрия. 1991. - № 6. - С.75-81.

126. Основные методы лечения детей, страдающих митохондриальными заболеваниями (составители Казанцева JI.3., Юрьева Э.А., Николаева Е.А. и др.). Методические указания № 99/160, М., 2002г. 24 с.

127. Осокина Г.Г. Характеристика адаптивных реакций здоровых детей при различных функциональных состояниях // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1986.- 28 с.

128. Паршин Е.В., Шахматенко Г.Н., Филатов Г.И. и др. Система информационного контроля за состоянием новорожденных детей в отделении реанимации и интенсивной терапии // Информационные технологии в здравоохранении. 2001. - № 8-9. - С. 20-21.

129. Поддубная А.Е. Роль однодневного стационара в диагностике и динамическом наблюдении за детьми с патологией органов мочевой системы // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1984. - 25 с.

130. Полякова И.П. Поверхностное картирование сердца у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта // Автореф. дисс. . канд. мед. Наук. М., 1990.-22 с.

131. Полякова И.П. 1. ¡едование электрофизиологических свойств миокарда и диагностика нарушений ритма сердца методом поверхностного кари дшя // Автореф. дисс. . докт. мед. Наук. М., 1999. - *+4 с.

132. Постановление Правительства Российской Федерации "О программе социальных реформ в Российской Федерации на период 1996-2000 годов» от 26 февраля 1997 г. № 222.

133. Постановление Правительства Российской Федерации: Программагосударственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью от 11 сентября 1998 года, №1096.

134. Приказ МЗ РФ от 16. 02. 1995г. № 33 «Об утверждении положения об аттестации врачей, провизоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохранения Российской Федерации», приложение №2.

135. Приказ МЗ РФ от 24. 10. 1996г. № 364 «Об организации Федерального детского научно-практического центра диагностики и лечения нарушений ритма сердца».

136. Приказ МЗ РФ от 07. 10. 1998г. № 293 «О совершенствовании хирургической и интервенционной помощи больным с аритмиями сердца».

137. Приказ МЗ РФ от 09. 12. 1999г. № 438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях».

138. Приказ МЗ РФ от 20. 04. 2001г. № 125 «О центрах Минздрава России в составе Московского НИИ педиатрии и детской хирургии».

139. Приказ МЗ РФ 03. 08. 2001г. № 297 «О списке главных специалистов Министерства Здравоохранения Российской Федерации».

140. Приказ МЗ РФ от 20. 02. 2002г. № 50/14 «Об организации высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения».

141. Пучков А.Ю., Харченко Ю.М. Клинико-электрофизиологические особенности синдрома слабости синусового узла. Л., 1984. - 18 с.

142. Ревишвили А.Ш., Авалиани Ю.Г., Ермоленко М.Л., Борисов К.В. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахикардий // Кардиология. 1990. - Т. 30. - № 11. - С. 56-60.

143. Решение коллегии МЗ РФ от 29.01.2002г. «Совершенствование кардиохирургической помощи новорожденным и детям первого годажизни с врожденными пороками сердца».

144. Розенштраух J1.B., Зайцев Ф.В. Роль блуждающих нервов в развитии суправентрикулярных аритмий // Кардиология. 1994. - Т. 34. - № 5. - С. 47-53.

145. Российский статистический ежегодник: Сб. статей / Госкомстат России.-М., 1997.-734 с.

146. Российский статистический ежегодник: Сб. статей / Госкомстат России.-М.,1998.- 816 с.

147. Сборник основных документов по организации работы стационара дневного пребывания в больнице, дневного пребывания в поликлинике и стационара на дому. Сост. В. В. Степанов. М.,1997. - 152 с.

148. Свинцова Л.И., Филиппов Г.П. Нарушения сердечного ритма и проводимости у детей: диагностика, клиника и современные методы лечения // Детская кардиология. / Под ред. Филиппова Г.П. Томск, 2001. -С. 128-154.

149. Синдром удлиненного интервала QT / Под ред. проф. М.А.Школьниковой. М., 2001.-128 с.

150. Синев А.Ф., Крымский Л.Д. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца. М. :Медицина, 1985. - 273 с.

151. Скварча У. (Squarcia U.) Хронические непароксизмальные супра-вентрикулярные тахикардии у детей // Кардиология. 1990. - Т. 30. - № 11.-С. 53-55.

152. Сквирская Г.П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению.// Здравоохранение. 2000. -№ 1 - С. 5-10.

153. Смертность населения Российской Федерации: Статистические материалы. М., 1997. - 229 с.

154. Смертность населения Российской Федерации: Статистические материалы. М., 1998. - 229 с.

155. Смертность населения Российской Федерации: Статистические материалы. М., 1999. - 245 с.

156. Сметнев A.C. Синкопальные состояния в кардиологии Кишинев, 1989.- 134 с.

157. Сметнев A.C., Гросу A.A., Шевченко Н.М. Аритмогенное действие антиаритмических препаратов у больных с пароксизмальной наджелудочковой реципроктной тахикардией // Кардиология. 1987. - Т. 27. - С. 39-44.

158. Сметнев A.C., Жариков А.И., Чубучный В.И. Вариабельность ритма сердца, желудочковые аритмии и риск внезапной смерти // Кардиология . 1996. -Т. 35.-№4. -С. 40-50.

159. Сметнев A.C., Шевченко Н.М. Дифференциальная диагностика тахиаритмий // Кардиология. 1986. - № 8. - С. 108-111.

160. Сметнев A.C., Шевченко Н.М., Гросу A.A. Дисфункция и синдром слабости синусового узла // Кардиология. 1988. - Т. 28. - № 2. - С. 5-10.

161. Соломатина О.Г., Суздальцев А.Е.,Шевченко И.А. Нарушения сердечного ритма у детей при дисфункции синусового узла // Педиатрия. -1985. -№ 11. -С. 6-10.

162. Спасов A.A. Магний в медицинской практике. Волгоград, 2000. 268 с.

163. Стандартизированные коэффициенты смертности по основным классам причин смертности по регионам РФ // Демографический ежегодник России: Стат. сб. / Госкомстат России.- М, 1997.- С. 358-411.

164. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ // Автореф. дис. . докт. мед. Наук. М.,1997. - 60 с.

165. Стародубов В.И., Калининская A.A., Сквирская Г.Н. и др. Экономические и медико-организационные основы деятельности дневного стационара. // Здравоохранение. 2001. - № 1. - С. 31-35.

166. Степанов В.В. Перечень документов по организации дневногостационара в лечебно-профилактических учреждениях. // Здравоохранение.-2001.-№ 1.-С. 134-139.

167. Сыркин A.JI. Компьютеры в кардиологии старые знакомые и передний край // Компьютерные технологии в медицине. - 1996. - № 7. -С. 12-23.

168. Тамбовцева В.И. Функциональные изменения и аритмии сердца у детей. М., 1998.- 118 с.

169. Тернова Т.И. Нарушения ритма сердца у детей (Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, лечения) // Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1978.-50 с.

170. Тернова Т.И. Некоторые вопросы этиологии неревматических нарушений ритма сердца у детей // Педиатрия . 1983. - № 2. - С. 6-10.

171. Тернова Т.И. Непароксизмальная эктопическая тахикардия у детей // Педиатрия. 1986. - № 2. - С. 4-10.

172. Тернова Т.И. О синдроме синдроме слабости синусового узла у детей // Вопр. охр. мат. дет. 1985. -№ 3. - С. 13-14.

173. Тернова Т.И., Миримова Т.Д., Лаке А.Х. Отдаленный катамнез детей с аритмиями сердца // Вопр. охр. мат. дет. -1981. № 10. - С. 3-6.

174. Тишук Е. А. Медицинские и медико-социальные аспекты рождаемости и смертности в современных условиях // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996.- № 2. - С. 11-16.

175. Указ Президента Российской Федерации " Об утверждении Концепции национальной безопасности Российской Федерации "от 17 декабря 1997 года № 1300.

176. Фурланелло Ф., Бартольди А., Фернандо Ф. Тактика наблюдения за молодыми спортсменами, перенесшими успешную реанимацию по поводу остановки сердца во время соревнований. // Вестн. аритмологии. № 7. -1998.-С. 5-11.

177. Хаютин В.М., Бекбосынова М.С., Лукошкова Е.В., Голицин С.П.

178. Спектральный анализ колебаний частоты сокращений сердца у больных с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией // Кардиология. -2001.-№5.-С. 38-41.

179. Царегородцев Г.И., Кузьмин К.К. Новый хозяйственный механизм управления здравоохранением: социально-экономические аспекты // Сов. здравоохр. 1990. - № 6. - С. 9-14.

180. Цыба H.H. Опыт организации работы дневного стационара гематологического профиля. // Здравоохранение. 2001. - № 5 - С. 29-34.

181. Чернышева Т.В. Клинико-электрокардиографические варианты и дифференцированная тактика лечения синдрома слабости синусового узла у детей // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1992. - 21с.

182. Чертухина О.Б., Федосеева JI.C., Кантемирова Н.И. и др. Новые формы организации медицинской помощи населению и работа врача общей практики // Здравоохранение. 2001. - № 6 - С. 21-34.

183. Швалев В.Н., Сосунов A.A., Гуски Г. Морфологические основы иннервации сердца // М.: Наука. 1992. - 368 с.

184. Шейман И.М. Страховая медицина Запада и реформа здравоохранения в СССР // Мировая экономика и международные отношения. 1990. - № 8. -С. 87-95.

185. Школьникова М.А. Характеристика клинико-патогенетических вариантов хронической непарокзизмальной тахикардии у детей и подходы к рациональной терапии// Автореф. дисс. . .канд. мед. наук. М., 1987. -24 с.

186. Школьникова М.А. Прогнозирование риска развития жизнеугрожемых состояний и внезапной смерти при нарушениях сердечного ритма у детей, принципы профилактики // Дис. докт. мед. наук. М.,1993. - 106 с.

187. Школьникова М.А. Критерии риска внезапной смерти и жизнеугрожаемых состояний при аритмиях у детей //Росс, вестн. перинатол. педиатрии. 1994. - № 5. - С. 13-18.

188. Школьникова М.А. Аритмология детского возраста как важнейшее направление педиатрической кардиологии. //Росс, вестн. перинатол. педиатрии. 1995. - № 2. - С. 4-8.

189. Школьникова М.А. Клинико-электрофизиологические варианты, принципы лечения и прогноз синдрома слабости синусового узла у детей // В кн: Синдром слабости синусового узла // Ст.-Петербург, Красноярск. -1995.-С. 187-201.

190. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М., 1999. -232 с.

191. Школьникова М.А. Синкопальные состояния при жизнеугрожающих аритмиях у детей // Диагностика и лечение эпилепсий у детей / Под ред. Темина П.А., Никаноровой М.Ю. М.: Можайск-Терра, 1997. - 656 с.

192. Школьникова М.А. Патофизиологические механизмы суправентрикулярных тахиаритмий в детском возрасте. Эффективность ноотропной терапии // Рос. вест, перинатол. педиатрии. 1999. - № 2. - С. 35-41.

193. Школьникова М.А., Белоконь H.A., Белозеров Ю.М. с соавт. Хроническая синусовая тахикардия у детей // Педиатрия. 1988. - № 10. -С. 24-29.

194. Школьникова М.А., Белоконь H.A., Белозеров Ю.М. Хроническая непароксизмапьная суправентрикулярная тахикардия у детей // Кардиология. 1990. - № 6. - С. 67-73.

195. Школьникова М.А., Березницкая В.В. Современные представления о клиническом течении пароксизмальной тахикардии у детей и подходы к терапии// Педиатрия. 1993. - № 3 . - С. 18-21.

196. Школьникова М.А., Березницкая В.В. Побочное действие антиаритмических препаратов при лечении нарушений сердечного ритма у детей // Вестник аритмологии. 1998. - № 8. - С. 81.

197. Школьникова М.А., Березницкая В.В., Макаров Л.М. с соавт.

198. Неотложные состояния и тактика ведения при аритмиях у детей // Мат. I Всеросс. конф. «Организация лечебно-профилактической помощи детям с нарушениями ритма сердца» Москва 29 июня-1 июля 1998г. М., 1998. -С. 4-23.

199. Школьникова М.А., Березницкая В.В., Макаров JIM. и др. Клинический и генетический полиморфизм врожденного синдрома удлиненного интервала QT, факторы риска синкопе и внезапной смерти // Практикующий врач. 2001. - № 20. - С. 19-25.

200. Школьникова М.А., Иванов Г.Г., Мастеркова Т.Т. и др. Применение метода электрокардиографии высокого разрешения у детей с желудочковыми тахикардиями и с синдромом Романо-Уорда // Кардиология. 1997. - Т. 37. - № 3. - С. 37-41.

201. Школьникова М.А., Леонтьева И.В. Современная структура сердечнососудистых заболеваний у детей, лечение и профилактика. // Рос. вестн. перинатол. педиатрии. 1997. - Т. 42. - № 5. - С. 14-20.

202. Школьникова М.А., Березницкая В.В., Макаров Л.М., Осокина Г.Г. и др. Исследование циркадной динамики ЭКГ и регуляции ритма сердца у детей с сердечными аритмиями // Методические рекомендации: МЗ России. -М., 1994,.-26 с.

203. Школьникова М.А., Чупрова С.Н., Березницкая В.В. и др. Синдром удлиннного интервала QT // Рос. вестн. перинатол. педиатрии. 20U2. - № 1.-С. 46-52.

204. Шульман В.А., Матюшин Г.В., Кусаев В.В. и др. Значение медикаментозной вегетативной блокады для диагностики и оценки патогенеза синдрома слабости синусового узла // Тер. арх. 1987 - Г. 59. -№ 10.-С. 54-57.

205. Шульман В.А., Егоров Д.Ф., Матюшин Г.В., Выгодский А.Б. Синдром слабости синусового узла. Ст-Петербург, 1995. 445 с.

206. Шульман В.А., Никулина С.Ю., Матюшин Г.В. и др. Идиопат ическиепервичные) заболевания проводящей системы сердца // Кардиология. -2000.-№ 1.-С. 89-92.

207. Шусслер Р.Б., Хенд Д.Е., Бромберг Б.И. с соавт. Функция пейсмекера, синоатриальное проведение и аритмии в изолированном правом предсердии собаки при действии низких концентраций ацетилаолинэ.// Кардиология. Т. 36. - № 6. - С. 58-71.

208. Щ?пин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении. М.: Рарочь, 1997.-224 с.

209. Щепин О.П. Роль социально-гигиенической науки в реформ!фовании здравоохранения // Экономика здравоохранения. 1998. - № 1-2/5. - С. 5-6.

210. Юрьева Э.А., Длин В.В., Османов И.М., Алексеева Н.В., Bain и льдина JI.M. Мембраностабилизирующие препараты в детской терапевтической практике // В кн. Ребенок и лекарство, т.2. Фармакотерапия в педиатрии, (цикл лекций), М.: «Оверлей», 2000. С. 19-25.

211. Яковлев В.М., Карпов Р.С., Белан Ю.Б. Нарушение ршма и проводимости при соединительнотканной дисплазии // Омск.: «Агенство курьер». Омск, 2001. - 160 с.

212. Янушкевичус З.И., Бредикис Ю.Ю., Лукошявисюте А.Й., Забсла П.В. Нарушение ритма сердца и проводимости. М.: Медицина, 1984. - 2*67 с.

213. Akhtar М., Tchou J., Lazayeri М. Mechanisms of clinical tachycai is// Amer. J. Cardiol. 1988. - Vol. 61. - N 2. - P. 9A-19A.

214. Algra A., Tussen J.C.P.,Roelandt J.R.T.C et al. Heart rate variabilis from 24-hour electrocardiography and 20 years risk for sudden death // Circulation. -1993.-Vol. 88.-P. 110-185.

215. American Heart Association: 2001 Heart and Stroke Statistical Update.// American Heart Association, Dallas,2000.

216. Andries E., Brugada J., Brugada P. An algoritm for diagnosing w'hI j jRS complex tachycardia // Prim. Cardiol. 1992. - Vol. 18. - P. 29-46

217. Ardura J., Hermoso F., Bermejo J. Effect of growth of children with Cardiac Dysrhythmias Treated with Amiodarone // Pediatr. Cardiol. 1988. - Vol. 9. -N1.-P. 33-36.

218. Atkins D., Hanusa B., Segcik T., Kapoor W. Syncope and orthostatic hypotension // Am. J. Med. 1991. - Vol. 91. - P. 179-185.

219. Barak M., Herschkowitz S., Shapiro I. et al. Familial combined sinus node and atrioventricular conduction dysfunctions // Int. J. Cardiol. 1987. - Vol. 15. -P. 231-239.

220. Bashour T.T. Classification of sinus node dysfunction // Amer. Heart J. -1985.-N6.-P. 1251-1256.

221. Bass E., Tlson J., Fogoros R. et al. Long-term prognosis of patient undergoing electrophysiologic studies for syncope of unknown origin // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 62. - P. 1186-1191.

222. Basso C., Calabrese F., Corrado D., Thiene G. Postmortem diagnosis in sudden cardiac death victims: macroscopic, microscopic and molccular findings // Cardiovasc. Res. 2001. - Vol. 50. - P. 290-300.

223. Bauernfeind A., Amat-Y-Leon F., Dhingra R.S. et al. Cronic nonparoxysmal sinus tachycardia in othewise healthy persons // Ann. Intern. Med -1979. -Vol. 91.-P. 702-710.

224. Belhassen B., Viskin S. Idiopathic ventricular tachicardia and fibrillation// J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1993. - 4(30). - P. 356-368.

225. Benhorin J., Merri M., Alberti M. Et al. Long QT syndi ome. Kcw electrocardiographic characteristics // Circulation. 1990. - Vol. 82. - N 2. - P. 521-527.

226. Bertoldi A., Furlnello F., Fernando F. et al. Cardioanhyth mo logic evaluation of symptoms and arrtythmic manifestation in 110 top Lw, consecutive profession athletes. // New trends Arrtyt. 1993. - N 9. - P. 19.

227. Berul C.I. Neonatal long QT syndrome and sudden cardiac death //Progress in Pediatric Cardiology. 2000. - N 11. - P. 47-54.

228. Bigger J.T. Identification of patients at high risk for sudden cardiac death // Am. J. Cardiol. 1984. - Vol. 54. - 3D-8D.

229. Bjornstad H., Storstein L., Meen H.D., Hals O. Electrocardiographic findings according to level of fitness and sport activity // Cardiology 1993. -Vol. 83.-N4.-P. 268-279.

230. Blanche P, Catuli D, Fayn J, Coumel P. QT interval, Heart rate and ventricular arrhythmias // In: Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring. A.Moss., S.Stern (ed) 1997 Saunders Co, University Press, Cambridge, UK. P 383-404.

231. Boudoulas H., Weissler A., Lewis R., Warren J. The clinical diagnosis of syncope // Curr. Prob. Cardiol. 1982. - Vol. 73. - P. 15-23.

232. Brickrer J.T., Garson A.Jr., Gillette P.C. A family histori of seizures associated with sudden cardiac deaths // Am. J. Dis. Child. 1984. - Vol. 138. -P. 866-868.

233. Bromberg B.I., Linsay B.D.,Cain M.E. Impact of history and electrophysiologic charactetezation of accessory pathway on management strategies to reduce sudden death among children with WPW syndrom // JACC. 1996. - Vol. 27. - No 3. - P. 690-695.

234. Case C.I., Trippel D.L., Gillette P.C. New antiarrhythmic agent in pediatrics // Pediatrics Clinics of North Amtrica -1989. Vol. 36. - N5. - P.866-868.

235. Chakko S, Myerburg R. Cardiac arrhythmias and circadian changes // In:

236. Circadian rhythms of cardiovascular disorders. P.Deedwania (Ed.) Futura Pbl Co,NY 1997.-P. 129-145.

237. Chen Shin -Ann, Chiang Cher-En, Yang Chin-Yuey. Sustained atrial tachycardia. Electrophysiological characteristics, pharmacologycal response, possible mechanisms, and effect of radiofrecquency ablation // Circulation. -1994.-Vol.90. P. 1262-1278.

238. Cheng T. Chronic sinus node disease and coronary artery disease (editorial) //Lancet. 1988. - Vol. 5. - P. 514-515.

239. Chung E.K. Principies of cardiac arrhythmias // Baltimore, London. WVC. -1983.-804 p.

240. Chung S.S., Kelly K.L., Titus J.L. Sudden cardiac death with apparently normal hearts // Circulation 2000. - Vol. 102. - P. 649-654.

241. Cohle S.D., Lie J.T. Histologic spectrum of the cardiac conducting tissue in traumatic and noncardiac sudden death patients under 30 years of age: an analysis of 100 cases // Anatomic pathology: ASCP Press. 1998. - P. 53-76.

242. Cohle S.D., Sampson B.A. The negative autopsy sudden cardiac death or other? // Cardiovascular Pathology. 2001. - Vol. 10. - P. 271-274.

243. Corrado D., Basso C., Thiene G. Sudden cardiac death in young people with apparently normal heart // Cardiovescul. Res. 2001. - Vol. 50. - P. 399-408.

244. Coumel P. Polymorfhous ventricular tachyarrhythmias in the absence of structural heart disease // PACE. 1995. - Vol. 18. - P. 1-4.

245. Coumel P., Maison-Blanche P., Catuli D. Heart rate and heart rate variability in normal young adults // J. Electrophysiol. 1994. - 5(11). - P. 899-911.

246. Day C.H., McComb J.M., Campbell R.W.F. QT dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals // Br. Heart J. 1990. - Vol.63. P. 342-344.

247. De Silva RA., Vritz E., Denes P. Sleep and ventricular arrhythmias. Central nervous system risk factors for sudden death. //Ann. NY Acad. Sei. 1982. -382.-P. 143-161.

248. De Silve, D. L., Moss, A. J. Primidone in the treatment of the long QT syndrome: QT shortening and ventricular arrhythmia suppression // Ann. Intern. Med. 1980. - Vol. 93. - P. 53-54.

249. De Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois-Arbouw WI et al. Out of hospital cardiac arrest in the 1990s: a population based study in the Maastrich area on incidence, characteristics and survival // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. -Vol. 30(6). - P. 1500.

250. Deal B. Supraventricular tachycardia mechanisms and natural history // In: Deal B., Wolf G., Gelband h. Currents concepts in diagnostic and management of arrhythmias in infant and children. Armonk, NY, USA, 1998. P. 117-143.

251. Deal B.J., Keane J.F., Gillette PC, et al. Wolff-Parkinson-White syndrome and supraventricular tachycardia during infancy: management and follow-up // J. Am. Coll. Cardiol. 1985. - Vol. 5. - P. 130-135

252. Deal B.J., Miller S.M., Scagliotti D. et al. Ventricular tachycardia in young population without overt heart disease // Circulation. 1986. - Vol. 73.- N 6.-p.l 111-1118.

253. Deal B, Wolff G, Gelband H. Current concepts in diagnosis and management of arrhythmias in infants and childs // NY: Futura Publishing. -1998.-332 p.

254. Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E. et al. Normal ECG Standards for Infants and Children // Pediatric Cardiology. 1979. - Vol. 1.- P. 123-131.

255. Dimsdale J., Ruberman W., Carleton R. // Circul. 1987. - Vol. 76.( suppl. 1).-N7.-P. 197-201.

256. Dickinson D.F., Scott O. Ambulatori electrocardiographic monitoring in 100 healthy teensge boys // Brit. Heart J. 1984. - Vol. 51. -N 2. - P. 179-183.

257. El-Sherii N., Gioia Turitto The long QT syndrome and torsade de pointes // PACE. 1999. - Vol. 22. - N1. - P. 91-109.

258. Epstein M.L., Benditt D.G. Long-term evaluation of persistent supravetricular tachycardia in children: clinical and electrocardiographic features // Am. Heart J. -1981. -Vol. 102. P. 80-83.

259. Epstein M., Kiel E., Victoria B. Cardiovascular decompensation following verapamil therapy in infants with supraventricular thachycardia // Pediatrics. -1985.-Vol. 75.-P. 737-740

260. Ernster L., Forsmark-Andree P. Ubiquinol: an endogenous antioxidant in aerobic organisms // The Clinical Investigator. 1993. - 71(8). - S. 60-65.

261. Etheridge SP, Judd VE/ Supraventricular tachycardia in infancy: evaluation, management, and follow-up // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1999. - Mar. 153(3).-P. 267-71 (Abstract).

262. Faber T.S., Zehender N., Just H. Drug-induced torsade de pointes: incidence, management and prevention // Drug Saf. 1994. - N 11. - P. 463476.

263. Friedlander Y., Siscovick D.S., WeinmannS. Et al. Family history as a risk factor for primary cardiac arrest // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 155-160

264. Garson A. Arrhythmias in pediatric patients // Med. Clin. N. Amer. 1984 -Vol. 68.-N5.-P. 1179-1210.

265. Garson A. Ventricular arrhythmias //Practical of pediatric cardiology. -1995. -P.l 864-1904.

266. Garson A., Dick M., Fournier A. Et al. The long QT syndrome in children: on international study of 287 patients // Circulation 1993. - Vol. 87. - P. 18861872.

267. Garson A, McNamara G. Sudden death in pediatric cardiology population, 1958 to 1983: relation to prior arrhythmias. // JACC. 1985. - Vol. 6. - 134B-137B.

268. Geelen J.L.M.C., Doevendans P.A., Jongbloed R.J/ et al. Molecular geneticsof inherited long QT syndromes // European Heart J. 1998, - Vol. 19. - P. 1427-1433.

269. Gikonyo BM., Dunnigam A., Benson D. Cardiovascular collaps in infants: assotiation with paroxysmal atrial tachycardia // Pediatrics. 1985. - Vol. 76. -P.922-926.

270. Gold R., Katz R., Bren J. Et al. Treatment Of sinus node reentrant tachycardia with werapamil // Am. Heart J. 1985. - Vol. 109. -N 5. - P. 11041108.

271. Guilleminault C., Pool P., Motta J., Gillis A. Sinus arrest during REM sleep in young adults // N. Engl. J. Med. 1984. - 31. - P. 1006-10.

272. Hanon D. Screening the athletes for cardiovascular desease.// Symp.Palpitation, chest pain and syncope in children and adolescents. Who's at risk? August 8-9, 1997, Duke University Medical Center. P. 132-148.

273. Harmida J.S., Jarry G., Minassian A. et al. Familial forms of arrythmogenic right ventricular dysplasia. // Europe Heart J. 1997. -Vol. 18. - P. 664.

274. Hashiba K. Sex differences in phenotypic manifestation and gene transmission in the Romano-Ward syndrome // Annals of the New York Academy of Sciences. 1992. - Vol. 644 - P. 142-157.

275. Hilgard J., Ezri M.D., Denes P. Significance of ventricular pause of three seconds or more delected on twenty-four hour holter recording // Am. J. Cardiol. 1985 -Vol. 55.9.-P. 1005-1008.

276. Hohnloser S. Noninvasive diagnostic methods for cardiac arrhythmias// ACC Current J. Review. 1997. - 4(8). - P.28-31.

277. Huikuri Y.V., Gastellanos F., Myerburg R.J. Sudden death due to cardiacarrhythmias //N. Engl. J. Med. 2001. - 345. - P. 1473-1482.

278. Irwin J, McCarthy E, Wilkinson W, Pritchett E.: Circadian occurence of symptomatic paroxysmal supraventricular tachycardia in untreated patients// Circulation 1988. - Vol. 77. - P. 298-300.

279. Itoh S., Muncmura S., Satoh H. A Study of the inheritance pattern of Romano-Ward syndrome, prolonged QT interval, syncope and sudden death. // Clin. Pediatr. 1982. - Vol. 21. 1. - P. 20-24.

280. James T.N., Frogatt P., Atkinson W. et al. Observations on the pathophysiology of the long QT syndromes with special referance to the neuropathology of the heart. //Circulation. 1978. - Vol. 57. 6. - P. 1221-1231.

281. Jervell A., Lange-Nielson F. Congenital deaf-mutism, functional heart disease with prolongation of QT interval and sudden death // Am. Heart J. -1957.-Vol. 54. 1 P. 59-68.

282. Josephson M.E., Wellens H.J. Tachycardias: diagnosis, treatment // Philadelphia, 1984.-400 p.

283. Jouven X., Desnos V., Guerot C., Ducimetiere H. Predicting sudden death in the population: The Paris Prospective Study I. // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P 1978-1983.

284. Juang C., Atkinson D., Towbin J. et al. Two long QT syndrome loci mar to chromosome 3 and 7 with evidence for further heterogeheity // Nature Genet. -1994.-Vol. 8.-P. 704-706.

285. Kapoor W. Evaluation and management of patient with syncope // JAMA. -1992.-267.-N 18.-P. 2553-2561.

286. Keefe D.L., Schwarts J., Somberg J.C. The substrate and the trigger: the role of myocardial vulnerability in sudden cardiac death // Amer. Heart J. 1987. -Vol. 113. -N 1. - P. 218-225.

287. Kelmanson I. Circadian variation of the frequency of sudden infant death syndrome and sudden death from life-threatening condition in infants// Chronobiologia. 1991. - 18. - P. 181-186.

288. Kennedy H. Holter recorders and analytic systems. In: Noninvasive Electrocardioloqy. Clinical aspects of Holter monitoring // A.Moss, S.Stern 1997, Saunders Co, University Press, Cambridge, UR, p. 5-10.

289. Kenny R., Sutton R. The prolonged QT interval a freguently unrecognized abnormality // Postgrad. Medical J. - 1985. - Vol. 61. - P. 379-386.

290. Kim S, Benowitz N. Poisoning due to class IA antiarrhythmic drugs. Quinidine, procainamide and disopiramide //Drug Saf. 1990. - 5. - P. 393420

291. Ko JK, Deal BJ, StrasburgerJF, et al. Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution in pediatric patients // Am. J. Cardiol.1992.-Vol. 69.-P. 1028-1032.

292. Kothari S, Sharma M. L-carnitine in children with idiopathic dilated cardiomyopathy // Indian Heart J. 1998, Jan. - 50:1. - P. 59-61.

293. Kugler J.D., Danford D.A. Pacemaker in children: an update // Amer. Heart J. 1989. - Vol. 117. - 3. - P. 665-679.

294. Lassara R. Antiarrhythmic drugs and torsade-de-pointes // Europ. Heart J.1993.-Vol. 14.-H. 88-122.

295. Leclerc J.F., Coumel P. Effects of antiarrhythmic drugs on defibrillation of atrial arrhythmias // Europ. Heart. J. 1993. - Vol. 14. - P. 164 (abstr).

296. Leenhardt A., Lucet V., Denjoy I. Et al. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia in children //Circulation 1995. - Vol. 91(5). - P. 15121519.

297. Leenhardt A; Maison B.; Denjoy I. Mechanism of spontaneous occurrence of tachycardia //Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1999. - Apr. - 92 Spec No 1. - P. 1722 - Abstract.

298. Lenas G., Fato R., Castelluccio C. et al. Coezyme Q saturation kinetics of mitochondrial enzymes: Theory, experimental aspects and biomedical implications. // Biomedical and clinical aspects of coenzyme Q. Elsevier, Amsterdam, 1991, 6. - P. 11-18.

299. Lerman B.B., Stein K.M., Markowitz S.M. Adenosine-sensitive ventricular tachicardia: a conceptual approach // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1966. -Vol. 7.-N6.-P. 559-569.

300. Levy M.N., Martin P. Parasympathic control of the heart // In "Nervous control of cardiovascular function" / Ed. By W.c.randall., New York, 1984, P. 68-94.

301. Lewis T. The experimental production of paroxysmal tachycardia and the effects of the coronary arteries // Heart. 1998. - 1. - P. 1909-1910.

302. Lindenfeld J. Syncope // In: Sing and symptoms in cardiology. Philadelphia: J.B.Lippincott Company, 1985. P. 51-96.

303. Linzer M., Felder A., Hackel A. Et al. Psychiatric syncope // Psychsomatics. 1990.-Vol. 31.-P. 181-188.

304. Locati E. Torsades de pointes. In: Noninvasive Electrocardiology. Clinical aspects of Holter monitoring. A.Moss., S.Stern (ed) 1997 Saunders Co, University Press, Cambridge, UK. P. 59-73.

305. London B. Overview of inherited diseases that predispose to the development of cardiac arrhythmias (LQTS, ARVD, AF, Brugada).// North America Society of Pacing and Electrophysiology (NASPE) 21 Annual Scientific Sessions.

306. Lopes A.A., Port F.K. The low birth weight hypothesis as a plausible explanation for the black/white differences in hypertension, non-insulin-dependent diabetes, and end-stage renal disease // Am. J. Kidney Dis. 1995. -Vol. 25.-2.-P. 350-356.

307. Lown B. Electrical reversion of cardiac arrhythmias // Brit. Heart J. 1967. -Vol. 29. - 4. - P. 469-489.

308. Ludomyrsky A., Garson A. Supraventricular tachycardia // In: Gillette P., Garson A Jr. Eds. Pediatric Arrhythmias: Electrophysiology and Pacing. Philadelphia: WB Saunders Co; 1990. P. 380-426

309. Luedtke SA, Kuhn RJ, McCaffrey FM. Pharmacologic managment ofsupraventricular tachycardia in children // ANN Pharmacother.- 1997. 31. - P. 1227- 1359.

310. Madrid A.H., Moro C. Et al. Correlation of QT dispersion and potentials and inducibility of the electrophysiology laboraty // PACE. 1996. - Vol. 19. - P. 646-657.

311. Magashima M., Matsushima M., Ogawa A. Et al. Cardiac arrhythmias in healthy children revealed by 24-hour ambulatory ECG monitoring // Ped. Cardiol. 1987. - N 8. - P. 103-108.

312. Makarov L., Belokon N., Laan M. et al Holter Monitoring in the Long QT Syndrome of Children and Adolescents // Cor Vasa. 326. . - 1990. - P. 474483.

313. Makarov L., Shkolnikova M. Circadian ECG and regulation of cardiac rhythm in healthy children by 24 Hour Holter monitoring. In: Electrocardiology Q6: "From cell to the body surface". World Scientific Publ. Co. J.Liebman (ed), 1997, USA. P. 357-360.

314. Mandell W. (Ed.) Cardiac Arrhythmias. Their Mechanisms, Diagnosis and Management. Second edition. Lippincton Co. 1987. 296 p.

315. Mangru N.N., Young M-L., Mas M. et al Usfulness of tilt table test with normal saline infusion in manegment of neurocardiac syncope in children // Am Heart J. 1996.-Vol. 131.-P. 953-955.

316. Mangrum J.M., DiMarco J.P. The evaluation and management of bradycardia // New England Med. J. 2000. - Vol. 342. - N 10. - P. 703-709.

317. Maron BJ; Shirani J; Poliac LC; Mathenge R; Roberts WC; Mueller FO Sudden death in young competitive athletes. Clinical, demographic, and pathological profiles // JAMA. 1996. - 276(3). - P. 199-204.

318. Massin V., Maeyns K., Withofs N., et al. Circadian rhythm of heart rate and heart rate varability // Archives of Disease in Childhood. 2000. - V. 83. - P. 179-182.

319. Mathias C., Alam M. Circadian changes of the cardiovascular system andthe autonomic nervous system //In: Malik M., Camm A.(eds) Heart Rate Variability // Armonc, NY: Futura Publ. Co., 1995. P. 21-30.

320. Mei-Hwan Wu, Jiunn-Li Lin, Lin-Pin Lai. Radiofrequency catheter ablation of tachycardia in children with and without congenital heart disease: indications and limitations // International Journal of Cardiology. 2000. -Vol.72.-P. 221-227.

321. Metha A.V., Chidambaram B., Garrett A. Familial symptomatic sinus bradycardia: autosomal dominant inheritance // Ped. Cardiol. 1995. - Vol. 16. -N5.-P. 231-234.

322. Mischke K., Stellbrink C., Hanrath P. Evidence of sinoatrial block as a curative mechanism in radiofrequency current ablation of inappropriate sinus tachycardia // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001. - Vol. 12. - 2. - P. 264-267.

323. Molander N. Sudden natural death in later childhood and adolescence // Arch. Dis. Child. 1982 Aug. - 57 (8). - P.572-576.

324. Molnar J, Zhang F, Weiss J, Ehlert FA, Rosenthal JE. Diurnal pattern of QTc interval: how long is prolonged? Possible relation to circadian triggers of cardiovascular events. //J. Am. Coll. Cardiol. 1996 Jan. - 27(1). - P. 76-83

325. Molnar J., Weiss J., Rosenthal J. et al. Circadian variation of QT dispersion in survivers of sudden cardiac death // PFCT. 1996. - Vol. 19. - P. 688.

326. Morentin B., Aguilera B., Garamendi P.M., Suares-Mier M.P. Sudden unexpected non-violent death between 1 and 19 years in north Spain // Arch. Dis. Child. 2000 Jun. - 86 (6). - P. 456-461.

327. Moss A. History of electrocardiology// Annals Noninvasive Electrocardiology. 1998. - 3(4). - P. 380

328. Moss A., Liu J., Gottlieb S. et al. Efficacy of permanent pacing in the management of hign-risk patients with long QT syndrome // Circulation -1991. -Vol. 84. P. 1524-1529.

329. Moss A., Schwartz P., Crampton R. Et al. The long QT syndrom: prospective longitudinal study of 328 families // Circulation. 1991. - Vol. 84.1. P. 1136-1144.

330. Moss A., Zareba W., Hall W. Et al. Effectiveness and limitations of beta-blocker therapy in congenital long QT syndrome // Circulation. 2000. -Feb. 15. - Vol. 101(6).-P. 616-23.

331. Motta J., Gulleminnault C. Cardiac dysfunction during sleep //Ann. Clinic. Research. 1985.-Vol. 17.-P. 190-198.

332. MurakawaY, InoueH, Nozaka A et al. Role of sympatovagal interaction in diurnal variation of QT interval. //Am. J. Cardiol.- 1992. Vol. 69. - P. 339343.

333. Myerlurg R.G., Kessler.M., Castellanos A. Pathophysiology of sudden cardiac death//PACE. -1991. Vol. 14. - P. 935-943.

334. Myerburg R.G. Scientific gaps in prediction and prevention of sudden cardiac death // J. of Cardiovasc. Electrophysiol. 2002. - Vol. 13. - N 7. - P. 709-723.

335. Myerburg R.G., Spooner P.M. Opportunities for sudden death prevention: Directions for new clinical and basic research // Cardiovasc. Res. 2001. - Vol. 50.-P. 177-185.

336. Nagashima H., Masushima M., Oqawa A. et al. Cardiac arrhythmias in healthy children revelated by 24 hour ambulatory ECG monitoring // Ped. Cardiol. 1987. - Vol. 8. - P. 103-110.

337. Nagashima H., Baba R., Goto M. et al. Exercise-induced ventricular tachicardia without demonstrable heart disease in childhood // Acta Pediatr. Jpn. 1996. - Vol. 38. - N 5. - P. 495-499.

338. Nicholas R., 0"Meara P., Calonge N. In syncope related to moderate altitude exposure? // JAMA. 1992. - Vol. 268. - P. 904-906.

339. Oberhoffer R., von Bernuth G., Gildein H., Weismuller P. Sinus node disfunction in children without heart defect // Z. Kardiol. 1994. - V. 83. - P. 502-506.

340. Olsson S.B., Allessie M.A., Campbell R. Wf. Atria fibrillation: mechanismsand therapeutic strategics// 1994. -NY. - 414 p.

341. Orejarena LA, Vidaillet H, DeStefano F, et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia in the general population// J Am. Coll. Cardiol. 1998. - 31. - P. 150-157.

342. Overholt E., Rheuban K., Gugesell H, et al. Usefulness of adenosine for arrhythmias in infants and children // Am. J. Cardiol.- 1988

343. Ozturk M., Schwela N., Alternating sinus rhythm intermittent sinoatrial block inducted by propranolol // Eu. Heart J. 1984. - Vol. 5. - N 11. - P. 890895.

344. Palatini P., Malaglino G., Sreti G. et al. Prevalence and possible mechanism of ventricular arrhythmias in athletes // Am. Heart J. 1985. - Vol. 110(3). -P. 560-567.

345. Pepine C, Morganroth J, McDonald J, Gottlieb O. Sudden death during ambulatory electrocardiographic monitoring. //Am. J. Card.- 1991. Vol. 68. -P. 785-788.

346. Perry J. Pharmacologic therapy of arrhythmias. In: Deal B., Wolf G., Gelband H. (Eds.) Current concepts in diagnosis and management of arrhythmias in infants and children // Futura Pbl Co, NY, 1998. P. 267 - 305.

347. Priori S.G., Napolitano C., Dicht L., Schwartz P.J Dispersion of the QT interval. A maker of therapeutic efficacy in the idiopathic long QT syndrome // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 1681-1689.

348. Priori SG, Cantu F, Schwartz PJ. The long QT syndrome: new diagnostic and therapeutic approach. //Schweiz. Med. Wochenschr. -1996. Oct 12. -126(41).-P. 1727-1731

349. Priori S.G., Schwartz P.J., Napolitano C. et al. A recessive variant of the Romano-Ward long-QT syndrome // Circulation. 1998. - Vol. 97. - P. 2420-5.

350. Priori S.G., Barhanin J., Hauer RNW et al. Genetic and molecular basis of cardiac arrhythmias: impact on clinical management (Parts I and II) // Circulation. 1999. - Vol. 99. - P. 518-28.

351. Radford D.J., Jzukawa t. Atrial fibrillation in children // Pediatrics. 1997. -59.-P. 250.

352. Ratshin R.A., Hunt D., Russell R.O., Rackley C.E. QT-interval prolongation, paroxysmal ventricular arrhythmis and convulsive syncope // Ann. Intern. Med. 1971.- Vol. 75.-P. 19-24.

353. Ristic F., Maisch B. Cardiac rhythm and conduction disturbances: What is the role of autoimmune mechanisms? // Herz. 2000. - V. 25. - P. 181-188.

354. Roden DM, Spooner PM. Inherited long QT syndromes: A paradigm for understanding arrhythmogenesis // J. Cardiovasc. Electrophys. -1999. Vol. 10. -P. 1664-1683.

355. Rodriguez L-M, de Chillou C., Schlapfer J. Age at onset and gender of patients with different types of supraventricular tachycardias //Am. J. Cardiol. -1992.-Vol. 70.-P. 1213-1215.

356. Ruder M.A., Winson S.A., Davis J.C. et al. Arrhythmogenic right ventricular displasia in family // Amer. J. Cardiol. 1985. -Vol. 56. - N 12. - P. 799-800.

357. Rubenstein J., Schulman C., Vurchak P., Dsanctris R. Clinical spectrum of sick sinus syndrom //Circulation. 1972 - Vol. 46. - P. 627-638.

358. SADS Foundation Task Force on LQTS. Roden D., Lazzara R., Rosen M., Schwartz P., Towbin T., Vincent G. Multiple mecanisms in the long QT syndrome: current knowledge, gaps and future direction // Circulation. 1996. -94.-P. 1996-2012.

359. Sacchetti A, Moyer V, Baricella R, Cameron J, Moakes ME Primary cardiac arrhythmias in children // Pediatr. Emerg. Care 1999. -Vol. 15(2). - 95-8 Apr.

360. Schott J.J.,Charpenter F., Peltier S. et al Mapping of a gene for Long QT syndrome to chromosome 4q25-27 //Am. J. Hum. Gene. 1995. - Vol. 57 - P. 1114-1122.

361. Schulze-Bahr. et al. A genetic basis for guinide-induced (acquired) long QT syndrome // Europe. H.J. 1997. - Vol. 18. - P. 29.

362. Schwarts P.I. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions// Am.

363. Heart J. 1985. - Vol. 109(2). - P. 399-411.

364. Schwarts P.J., Brown A., Malliani A. et al. Neural mechanisms in cardiac arrhythmias, perspectives in cardiovascular reserch // N.Y.; Raven Press, 1978. 442 p.

365. Schwarts P.J., Segantini A. Cardiac innervation, neonatal electrocardiografy and SIDS. A key for a novel preventive strategy? // Ann. NY Asad. Sei. -1988. -Vol. 533.-P. 210-20.

366. Schwartz P., Locati E., Moss A. et al. Left cardiac sympathethic denervation in therapy of congenital long QT syndrome. A worldwide report // Circulation -1991.-Vol. 84.-P. 503-511.

367. Schwartz P.J., Locati E.H., Napolitano C., Priori S.G. The long QT syndrome // In: Zipes D.R. et al. Cardiac electrophysiology: from cell to bedside. Philadelphia: WB Saunders, 1996. P. 788-811.

368. Schwartz P.J., Moss A.J., Priori S.G. et al. Gene-specific influence on the triggers for syncope and sudden death in long QT syndrome // Europe H.J.1997.-Vol. 18.-P. 29.

369. Schwartz P.J., Stramba-Badiale M., Segantini A. et al. Prolongation of the QT interval and the Sudden Infant Death Syndrome // N. Engl. J. Med.- 1998. -Vol. 338.-P. 1709-14.

370. Shkolnikova M. Life-threatening arrhythmia and sudden death prognostication in children with Romano-Ward syndrome (Long QT syndrome), «From the cell to the body surface» // Clivelend, USA, 1996. P. 159.

371. Shkolnikova M., Makarov L. Holter monitoring in the Long QT syndrome // Europ. J. of Cardiac Pacing and Electrophysiol. 1996. - Vol.6, 1 - P. 110.

372. Shusterman V., Aysin B., Gottipary V. et al. Autonomic nervous system activity and the spontaneous initiation of ventricular tachycardia // JACC.1998. 32(7). - P. 1891-99.

373. Silka M. Emergency managment of aarhythmias. In: Deal B., Wolf G.,

374. Gelband H. (Eds.) Current concepts in diagnosis and management of arrhythmias in infants and children // Futura Pbl Co.: NY 1998. P. 309 - 328.

375. Simoons M.L. Cardio-vascular disease in Europe: challenges the medical profession // European Heart J. 2003. - N 24. - P. 8-12.

376. Slonim AD, Marcin JP, Pollack MM. Long-stay patients: are there any long-term solutions? // Crit Care Med. 2003,Jan. - Vol. 31(1). - P. 313-4.

377. Sokolowski M., O'Conner B. Taylor S. et al. Pacemaker cardioverter defibrillators in young patients // JACC. 1995. - 25. - P. 53A.

378. Sotoodehnia N., Zivin A., Bardy G.H., Siscovick D.S. Redusing mortality from sudden cardiac death in the communty: lessons from epidemiology and clinical applications research // Cadiovasc. Res.- 2000. Vol. 50. - P. 197-209.

379. Splawski I., Shen J., Timothy K. Et al. Genomic structure of three long QT syndrome genes: KvLQTI, HERG and KCNEI // Genomics. 1998. - Vol. 51.-P. 86-97.

380. Spodick D.H. Normal sinus heart rate: appropriate rate thresholds for sinus tachycardia and bradycardia // Southern Med. J. 1996. - V. 89. - N 7. - P. 666667.

381. Strasberg B., Rechavia E., Saige A. Et al. The head-up tilt test in patient with syncope of unknown origin. // Am. Heart J. 1989. - N 118 (5 Pt 1). - P. 923927.

382. Stumpflen I., Stumpflen A., Wimmer M., Bernaschek G. Effect of detailed fetal echocardiography as part of routine prenatal ultrasonographic screening on detection of congenital heart disease // Lancet. 1996. - Vol. 348. - P. 854-856.

383. Tak T., Nanger C, Dunning A. Ambulatory ECG recording during competive parashute jumping in apparently healthy young man // Europ. Heart J. 1987. - V. 7.-P. 110-114.

384. The Sudden Arrhythmia Death Syndromes Foundation (SADS) 508 E.South Tempi, Suite 20, Salt Lake City, UT 84102 Toll free 1-800-786-7723 e-mail: sads@mail.aros.net

385. Till J., Shinebourne E., Pepper J. et al. Complete denervation of the heart in a child with congenital long QT and deafness // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 62.-P. 1319-1321.

386. Towbin J.A. Molecular genetic basis of sudden cardiac death //Cardiovascular Pathology 2001. -Vol. 10. - P. 283-295.

387. Towbin J.A., Friedman R.A. Prolongation of the QT interval and the Sudden Infant Death Syndrome //N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 338. - P. 1760-1761.

388. Vaughan Williams EM. Classification of antiarrhythmic drugs // In: Sandoe E, Flenset-Jensen E, Olsen K. Cardiac arrhythmias. Sodertalje, Sweden:Astra, 1970.-P. 449-472.

389. Verdun F., Mansourati J., Jobic Y. Torsades de pointes with spiramycine and metiguazine therapy // Arch. Mai. Coeur. Vaiss. 1997. - Vol. 90. - P. 103-106.

390. Vincent G.M. The molecular basis of the long QT syndrome: Genes causing fainting and sudden death // Ann. Rev. Med. 1998. - N 49. - P. 257-263.

391. Viskin S., Alia S., Barron H. et al. Mode of onset of torsade de pointes in congenital long QT syndrome // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. - Vol. 28. - P. 1262-1268.

392. Viskin S., Belhassen B. Idiopathic ventricular fibrillation // Fm. Heart J. -1990. 120. - P. 661-671.

393. Vlay S.C. Catecholamine-sensitive ventricular tachycardia //Amer. Heart. J. 1987. - Vol. 114. - N 2. - P. 455-461. (T.A.)

394. Wang Q, Scheinman MM, Chien WW. JC. Patients with supraventricular tachycardia presenting with aborted sudden death: incidence, mechanism and long-term follow-up//J. Am. Coll. Cardiol. 1991. - 18. - P. 1711-1719.

395. Wang Q, Shen J, Splawski I, Atkinson D, Li Z, Robinson J, Moss A, Towbin J, Keating M. SCN5A mutation associated with an inherited cardiacarrhythmia // Cell. 1995. - Vol. 80. - P. 805-811.

396. Wang Q, Shen J., Towbin J. Genetics, molecular mechanisms and management of Long QT syndrome // Ann. Med. 1998. - Vol. 30. - P. 58-65.

397. Weintraub R, Gow R, Wilkinson J. The congenital long QT syndromes in children // JACC. 1990. - Vol. 16. - P. 674-680.

398. Wilson M., Frishman W., Giles T. et al. Coenzyme Q10 therapy and exerciseduration in stable angina // Yamagmi T. (eds.) Biomedical and clinical aspects of coenzyme Q. Elsevier, Amsterdam, 1991. - 6. - P. 339-48.

399. Wong SF, Chan FY, Cincotta RB, Lee-Tannock A, Ward C. Factors influencing the prenatal detection of structural congenital heart diseases. // Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Jan. - Vol. 21(1). - P. 19-25.

400. Wood K.A., Drew B.J., Scheinman M.M. Frequency of disabling symptoms in supraventricular tachycardia //Am. J. Cardiol. 1997. - Vol. 79. - P. 145-149.

401. Yi-Jen Chen, Shih- Ann Chen, Ching-Tai Tai. Role of atrial electrophysiology and autonomic nervous system in patients with supraventricular tachycardia and paroxysmal atrial fibrillation // JACC 1998. -Vol. 32.-No 3.-P. 732-738.

402. Yokoyama H., Lingle D.M., Crestanello J.A. et al. Coenzyme Q10 protects coronary endothelial function ischemia reperfusion injury via an antioxidant effect// Surgery Aug. 1996. - Vol. 120(2). - P. 189-196.

403. Zareba W., Moss A.J., Cessie S. et al. Risk of cardiac events in family members of patients with long QT syndrome // J. Am. Coll. Cardiol. 1995. -Dec.; 26 (7).-P. 1685-1691.27?) /

404. Zareba W., Moss A.J., Schwartz P.J. et'al. Influence of genotype on the clinical course of long-QT syndrome // N. Engl. J. Med. 1998. - Vol. 339. - P. 960-967.

405. Zehender M., Meinertz Th., Keul J., Just H. ECG variants and cardiac arrhythmias in athletes // Amer. Heart J. 1990. - Vol. 119. - P. 1378-1391.

406. Zeigler V.L., Gillette P.C., edit. Practical management of pediatric cardiac arrhythmias. NY, 2001. 422p.

407. Zheng Z.J., Croft J.B., Giles W.H., Mensah G.A. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998 // Circulation 2001. - Vol. 104. - P. 21582163.

408. Zuanetti G., Latini R., Neilson J. M. M. et al. Heart rate variability in patients ventricular arrhythmias: effect of antiarrhythmic drugs // J. Am. Coll. Cardiol. 1991.-Vol. 17.-P. 601-612.

409. Zu-Chi Wen; Shih-Ann Chen, Ching-Tai Tai. Electrophysiological mechanisms and determinants of vagal maneuvers for termination of paroxysmal supraventricular tachycardia // Circulation. 1998. - Vol. 98. - P.2716-23.z,