Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Прогнозирование развития синдрома полиорганной недостаточности у больных с ожоговой травмой

0034Т3253

На правах рукописи

Поплавская Ольга Георгиевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003473253

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шипаков Виталий Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Верещагин Иван Павлович Смагин Александр Анатольевич

Ведущая организация: Государственное учреждение научно-исследовательский институт общей реаниматологии Российской академии медицинских наук (г. Новокузнецк)

Защита диссертации состоится «$5"» июня 2009 г. в /0 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383)229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан мая 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета / /У

доктор медицинских наук ¡у/ М. Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Ожоговая травма в настоящее время продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к ее росту, сложности патогенеза и лечения, а главное — высокой летальности [Алексеев А. А., 2000; Азолов В. В. и со-авт., 2003; Онуприенко А. Ю. с соавт., 2006; Karlsson J., 1999; Sasaki J., 2003; Bird M., 2008]. Течение тяжелой термической травмы сопровождается полиорганными нарушениями, но этот синдром у данной категории больных практически не освещен в отечественной и зарубежной литературе, и, соответственно, малоизучены особенности его патогенеза, клинических и морфологических проявлений. Именно полиорганное поражение является основной причиной летальных исходов при критических состояниях, в том числе при тяжелой ожоговой травме, что определяет тяжесть течения данной патологии [Золотокрылина Е. С., 1992; Рябов Г. А„ 1994; Лейдерман И. Н., 1999; Климов А. Г., 2004; Khadaroo R., Marshall J., 2002; Turina M., 2005]. Поэтому изучение механизмов теоретических основ развития синдрома полиорганной дисфункции и патогенетически оправданной терапии остается в центре внимания исследователей [Jarrar D., 1999; Yowler С., 2000; Park М., 2008].

Прогнозирование тяжести заболевания необходимо для определения тактики ведения пациентов, выбора интенсивной терапии, а также оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий и анализа работы ОРИТ. С учетом вышеперечисленных задач, особенно важным считаем выявление ранних диагностических критериев для оценки тяжести состояния пациентов [Кассиль В. Л.,1995; Зильбер А. П., 2007; Baue А., 1997; Walsh С., 2005].

При тяжелой термической травме функциональная недостаточность органов и тканей начинает формироваться в первом периоде ожоговой болезни. Массивное разрушение тканей термическим агентом сопровождается расстройствами гемодинамики с резкими нарушениями микроциркуляции, изменениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, что приводит к нарушению проницаемости капиллярной стенки, повреждению эндотелия, повышенному выбросу прокоагулянтов с нарастанием активности сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза. Происходит рост потребления ингибиторов свертывания и развивается ДВС синдром. Внутрисосудистое тромбообразование усугубляет нарушение микроциркуляции, а, следовательно, ишемическое повреждение клеток органов и тканей

3

[Байкеев Р. Ф„ 1993; Титова М. И. и соавт., 1995; Алейник Д. Я., 2003; Назаров И. П., 2007; Shinozawa Y., 2005; Wade С. et al., 2008]. Кроме того, повышенный распад тканей приводит к росту эндогенной интоксикации, которая продолжает увеличиваться за счет вторичных нарушений обмена веществ при активизации процессов катаболизма и нарушения элиминации конечных продуктов метаболизма. Эндогенные токсины обладают повреждающим действием на клетки, а значит приводят к прогрессированию функциональной органной недостаточности [Дорохин Л. М., 1994; Сизов Д. Н. и соавт., 1998; Костюченко А. JI.,2004; ZangM. et al., 1997].

При традиционной оценке тяжести ожоговой травмы используют измерение площади, глубины поражения, а также рассчитанные на их основании прогностические индексы [Парамонов Б. А., 2000; Слесаренко С. В., 2002]. Несомненно, эти показатели характеризуют пусковые механизмы в развитии дальнейших осложнений, однако они не дают полноценной информации о патогенетических звеньях данного патологического процесса. Кроме того важным недостатком является то, что данные показатели рассчитываются однократно, а это не позволяет применять их для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий на этапах интенсивной терапии.

Изучение роли различных патогенетических механизмов в формировании синдрома полиорганной дисфункции любого критического состояния позволяет выявить ранние маркеры тяжести течения патологического процесса и разработать оптимальную интенсивную терапию. Поскольку фактор времени играет одну из ключевых ролей, то при раннем начале патогенетически обоснованной терапии существенно меняется течение заболевания [Кассиль В. Л., 1995; Rivers Е. et al., 2001; Sheng Z., 2002].

С учетом вышеизложенного цель и задачи данного исследования представляются весьма актуальными.

Цель исследования. Повысить оперативность и качество диагностики формирования полиорганной дисфункции/недостаточности у больных с тяжелой ожоговой травмой на основе сравнительного анализа показателей гемостаза с использованием оригинального метода исследования свертывающей системы крови.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики показателей кровообращения, эндогенной интоксикации и кислотно-основного состояния для возмож-

ности прогнозирования полиорганной недостаточности у пациентов с термической травмой.

2. Изучить в сравнительном аспекте показатели гемостаза, полученные традиционными методами, с результатами гемокоагулографии аппаратом АРП - 01 «Меднорд» у пациентов с ожоговой травмой и выявить закономерности их изменений на этапах интенсивной терапии.

3. Оценить тяжесть состояния пациентов с ожоговой травмой по индексу Бо, индексу тяжести поражения, динамике показателей по Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) и проанализировать их прогностическую значимость.

4. Разработать клинические математические модели для прогнозирования тяжести течения ожоговой болезни на основании значений показателей системы гемостаза.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная характеристика показателей кислотно-основного состояния, гемодинамики, эндогенной интоксикации и функционального состояния компонентов системы гемостаза в плане ранней диагностики развития синдрома полиорганной дисфункции и определения тяжести течения термической травмы. В результате исследования доказано, что оценка характера нарушений в системе гемокоагуляции и фибринолиза позволяет в первые сутки от момента получения термической травмы определить предикторы развития полиорганной недостаточности у данной категории больных в зависимости от тяжести поражения.

Теоретическая и практическая значимость полученных результатов. Полученные результаты позволили дополнить знания об особенностях патогенеза, характере изменений в системе гемостаза и фибринолиза при термической травме. Выявлена корреляция между динамикой показателей системы гемокоагуляции с использованием анализатора реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд» и тяжестью течения термической травмы. Разработаны клинические математические модели для прогнозирования развития полиорганной недостаточности у пациентов с ожоговой травмой. Индивидуальный подход к коррекции нарушений в системе гемостаза на основании показателей гемокоа-гулограммы позволяет улучшить результаты лечения у пациентов с тяжелой термической травмой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели гемодинамики, синдрома эндогенной интоксикации и кислотно-основного состояния в первые сутки от момента получения термиче-

5

ской травмы не являются прогностически значимыми критериями в развитии синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности у обожженных.

2. Нарушения показателей системы гемостаза и фибринолиза являются ранними предикторами формирования синдрома полиорганной недостаточности/дисфункции у пациентов с ожоговой травмой.

3. Метод гемокоагулографии с использованием анализатора АРП-01 «Меднорд» по сравнению с традиционными методами исследования является более объективным в оценке показателей системы гемостаза у пациентов с ожоговой травмой. Показатели гемокоагулограммы у обожженных позволяют разработать прогностические модели с высоким уровнем чувствительности и специфичности.

Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Томск, 2007), на Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008). Материалы исследований представлены на X, XI съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2007; Санкт-Петербург, 2008); на IV, V, VI межрегиональных научно-практических конференциях «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007, 2008, 2009); на II, III межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Томск, 2007, 2008). Основные результаты исследований доложены на заседании общества анестезиологов-реаниматологов Томской области (2009), на межкафедральном заседании кафедр анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПСС Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2009).

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы ожогового отделения клиник Томского военно-медицинского института Министерства обороны Российской Федерации. Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).

Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 в ведущем научном журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 20 таблиц и иллюстрирована 19 рисунками. Список литературы включает 244 источника (150 отечественных и 94 иностранных авторов).

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск). В основу настоящей работы положены результаты проспективного обследования 50 пациентов с тяжелой термической травмой, находившихся на лечении в ожоговом отделении клиник Томского Военно-медицинского института в период с 2006 по 2008 гг, а также данные ретроспективного анализа 50 историй болезни пациентов с аналогичным патологическим процессом, находившихся на лечении в этом же стационаре в период с 2004 по 2006 гг. Средний возраст пациентов исследуемой группы составил 45,5 лет. Основным критерием включения в исследование послужил индекс тяжести поражения не менее 30 ед.

Исследование проводилось в 3 этапа: исходно (на момент поступления пациента в стационар) - 1-й этап, через 12 часов после поступления - 2-й этап, через 24 часа после поступления - 3-й этап.

Распределение пострадавших по группам проводилось ретроспективно на основании анализа характера течения и исхода заболевания. У пациентов первой группы (п = 23) на фоне проводимой интенсивной терапии функция внутренних органов оставалась удовлетворительной, имелись только признаки моноорганного компенсированного поражения сердечно-сосудистой системы в остром периоде ожоговой травмы. Во второй группе (п = 20) развивался синдром полиорганной дисфункции/недостаточности с манифестацией поражения почечной и/или печеночной системы, а в третьей группе (п = 7) манифестацией полиорганной дисфункции/недостаточности было поражение дыхательной системы. В первой группе не было случаев летальных исходов, во второй группе -1 случай летального исхода, в третьей - 6. Таким образом, в первой группе про-

гноз тяжести течения заболевания был относительно благоприятный, во второй группе — сомнительный, а в третьей - неблагоприятный.

Выбор методов исследования кровообращения был основан на принципе простоты и доступности в широкой клинической практике, и на быстроте его осуществления. Состояние системной и периферической гемодинамики оценивалось на основании определения систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД), ректально-периферического температурного градиента (РПГ), почасового диуреза (Д), электрокардиография.

Для определения уровня эндогенной интоксикации использовалось определение сорбционной способности эритроцитов - ССЭ (Тогайбаев А. А. и со-авт.,1988), содержания молекул средней массы - МСМ (Вальдман Б. Н., 1986; Дорохин Л. М.,1994), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу (1941).

Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз оценивался на основании прямого подсчета количества тромбоцитов (Тр) в камере Горяева методом фазовоконтрастной микроскопии; определения длительности кровотечения (ДК) по методике Дьюка. Коагуляционное звено системы гемостаза исследовалось на основании определения хронометрических параметров внутренних и внешних механизмов образования протромбиназы и протромбинового комплекса. Для этого проводилось изучение: времени свертывания крови (ВСК) по R. G. Lee и P. D.White; протромбинового времени (ПВ) по A. J. Qwick; протромбинового индекса (ПТИ) по методике В. Н. Туголукова; активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) по J. Caen. Для исследования третьей фазы свертывания крови (образования фибрина) и оценки фибриноли-тической активности определяли: содержание фибриногена хронометрическим методом по Клаусу; Д-димер качественным вариантом, используя одноразовые тесты Roche CARDIAC D-Dimer , cobas; растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) и продукты деградации фибриногена (ПДФ) с помощью этанолового теста (ЭТ) по Н. С. Godai с соавт. в модификации В. Г. Лычева.

Для комплексной оценки состояния свертывающей системы крови применялся инструментальный метод гемокоагулографии с использованием анализатора реологических свойств крови портативного АРП-01 «Меднорд» (Пче-линцев О. Ю., 1994; Тютрин И. И. и соавт., 1994). Прибор позволяет осуществлять контроль самых незначительных изменений агрегатного состояния крови в процессе ее свертывания. Оценивались следующие показатели: Ar - показатель

8

интенсивности агрегации; г - время реакции; к - константа тромбина; МА -фибрин-тромбоцитарная константа крови; Т - начало лизиса; F - суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка.

Тяжесть ожогового поражения оценивалась по классификации, принятой на XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1960), согласно которой существует четыре степени глубины термической травмы. В качестве интегральных показателей тяжести ожоговой травмы использовали индекс Бо, индекс тяжести поражения (ИТП) и Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II).

Исследование кислотно-основного состояния проводилось с помощью аппарата «Rapid lab - 865» фирмы Bayer. В данном исследовании оценивались следующие показатели КОС: pH, парциальное напряжение С02 артериальной крови (РаС02), избыток или дефицит оснований (BE).

Методы статистической обработки результатов. Полученные в работе количественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа с привлечением программ "EXCEL" и "Statistica-6" согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных. Количественные данные представлены в виде М ± а (где М - среднее значение, а - стандартное отклонение). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика показателей, характеризующих системную и периферическую гемодинамику, отражена в таблице 1. На момент поступления у всех пациентов наблюдался либо гипердинамический (у 62 %), либо нормодинамический (у 38 %) тип кровообращения. Это является отличительной чертой течения ожогового шока. Из полученных результатов следует, что показатели гемодинамики малоинформативны в плане прогнозирования тяжести течения заболевания. Уровень частоты сердечных сокращений и ректально-периферического градиента позволили выделить I группу пациентов на третьем этапе исследования, за счет того, что проводимые мероприятия интенсивной терапии привели к компенсации гемодинамических расстройств и улучшили кровообращение в микроциркуляторном русле. Самым информативным показателем гемодинамики явился почасовой диурез. Он позволил выделить пациентов 1 группы уже на втором этапе исследования. На третьем этапе исследования уровень почасового

9

диуреза различался при проведении сравнительного анализа между группами I и II, II и III (р = 0,0001), I и III группой (р = 0,00008).

Таблица 1

Сравнение гемодинамических показателей в группах на этапах исследования (М ± а)

Анализируемые константы Группы Этапы исследования

1 2 3

САД, мм рт. ст I 131,9 ±7,2 133,2 ±7,3 128,6 ± 6,2

II 132,4 ±12,1 132,7 ±12,9 132,3 ± 10,5

III 131,5 ±8,9 131,2 ±8,4 133,8 ±8,4

ДЛД, мм рт. ст. I 90,8 ± 7,7 89,4 ±5,8 88,4 ± 7,3

II 88,7 ± 6,8 88,1 ±7,4 87,2 ± 6,9

III 92,3 ± 6,2 91,9 ±5,5 89,2 ± 2,4

ЧСС, уд/мин I 106,4 ± 10,1 106,3 ± 7,5ЛЛ 82,5 ± 4,8*ллл

II 107,1 ±8,5 106,1 ±9,2 105,3 ±8,5

III 115,4 ±4,8 114,2 ±6,4 111,6 ±4,4***

РПГ, ° I 6,92 ± 0,28 6,68 ± 0,18AA 5,04 ±0,07*^

II 7,02 ± 0,26 6,79 ±0,15 6,44 ±0,14

III 6,94 ± 0,26 6,84 ± 0,21 6,67 ±0,16***

Д, мл/час I 27,35 ± 2,86Л 53,90 ± 4,82*лл 78,32 ± 4,74*ллл

II 26,12 ±2,12 28,29 ± 4,60 44,60 ± 15,3**

III 24,20 ±3,68 22,70 ±5,62*** 18,64 ±3,98***

ЦВД, мм вод. ст. I 1,84 ±2,15 3,24 ± 2,05 5,18 ±2,25

II 1,76 ±2,23 4,10 ±3,26 6,66 ± 2,54

III 1,79 ±2,19 3,20 ± 1,98 4,45 ± 2,68

Примечание:* - р < 0,05 при сравнении параметров 1 и II групп; ** - р < 0,05 при сравнении параметров II и III групп; *** - р < 0,05 при сравнении параметров I и III групп; Л - р < 0,05 при сравнении параметров 1 и 2 этапов внутри группы; ЛА - р < 0,05 при сравнении параметров 2 и 3 этапов внутри группы; ллл - р < 0,05 при сравнении параметров 3 и 1 этапов внутри группы.

Динамика показателей синдрома эндогенной интоксикации представлена в таблице 2. При анализе данных второго этапа наблюдается начало формирования синдрома эндогенной интоксикации. Поскольку он является важным, но не первичным патогенетическим звеном у пациентов с термической травмой, уровень характеризующих его показателей остается субкомпенсированным че-

ю

рез 12 часов. На третьем этапе отсутствие значимой динамики в показателях эндотоксемии в I группе обусловлено формированием генерализованных процессов изменения метаболизма за счет деструкции тканей. Активация процессов перекисного окисления липидов, гиперпродукция ферментов, изменение биосинтетических процессов с преобладанием катаболизма приводят к повышенному содержанию токсических веществ в организме.

Таблица 2

Сравнение показателей эндогенной интоксикации в фуппах на этапах исследования (М ± о)

Анализируемые Группы Этапы исследования

константы 1 2 3

I 0,27 ± 0,02 0,28 ± 0,02 0,28 ± 0,02*

МСМ, у.е. II 0,28 ± 0,01л 0,27 ±0,01™ 0,35 ± 0,03

III 0,26 ± 0,01л 0,29 ± 0,02™ 0,38 ±0,01**

I 43,70 ± 1,05 43,30 ± 1,68 43,38 ± 1,08*

ССЭ, % II 43,92 ± 0,75л 45,30 ± 1,18™ 50,24 ± 0,86

III 43,38 ± 1,12л 45,72 ± 0,96™ 51,30 ±0,86**

I 2,12 ± 1,28 1,76 ±0,95 1,89 ±0,91

ЛИИ, ед II 2,03 ± 1,05 2,24 ± 0,94 2,20 ± 0,79

III 2,14 ± 1,28 2,27 ± 1,13 2,30 ± 1,49

Примечание:* - р < 0,05 при сравнении параметров I и II групп; **'- р < 0,05 при сравнении параметров I и III групп; л - р < 0,05 при сравнении параметров 1 и 3 этапов внутри группы; ™ - р < 0,05 при сравнении параметров 2 и 3 этапов внутри группы.

Во второй и третьей группе уровень МСМ и ССЭ статистически достоверно различается с первой группой. Это связано с тем, что помимо вышеперечисленных механизмов у больных сравниваемых групп снижена функциональная активность детоксицирующих систем организма и нарушены процессы элиминации токсических веществ. Таким образом, исследование показателей степени выраженности эндогенной интоксикации в первые сутки от момента получения термической травмы не дает достаточно объективной информации о степени тяжести патологического процесса.

Динамика показателей гемостаза представлена в таблице 3. Анализируя полученные данные, вьивлено, что у всех пациентов на этапе поступления наблюдалось укорочение хронометрических параметров внутренних и внешних

механизмов образования протромбиназы и протромбинового комплекса с компенсаторной активацией фибринолиза.

Таблица 3

Сравнение лабораторных показателей гемостаза в группах на этапах исследования (М ± о)

Анализируемые константы Группы Этапы исследования

1 2 3

Тромбоциты, г/л I 274,3 ± 28,2* 284,3 ±23,5* 290,8 ± 19,9*

II 273,5 ± 26,2 268,0 ±30,0 243,0 ±33,1

III 165,1 ±11,2** 126,1 ± 10,52** 92,8 ± 7,56**

ДК, мин I 2,28 ± 0,64 2,53 ± 0,22 3,01 ± 0,84

И 2,12 ±0,48 2,32 ± 0,74 2,64 ± 0,62

III 2,31 ±0,81 2,64 ± 1,01™ 4,82 ± 1,04**™*

ВСК, мин I 4,92 ± 0,48 5,18 ±0,92 5,26 ±0,18*

II 5,12 ±0,54 5,42 ± 0,76 5,17 ±0,26

III 5,24 ±0,81 5,68 ± 0,44™ 7,14 ± 1,04*,ллл

ПВ, с I 16,48 ±0,41 16,71 ±0,32 18,5 ± 1,41

11 16,32 ±0,44 16,21 ±0,47 16,1 ±2,34

III 16,28 ±0,48 19,03 ±2,38 22,41 ± 4,02™A

ПТИ,% 115,2 ±2,9 II 3,7 ±2,2 104,6 ±8,9*

II И 6,4 ±3,2 117,2 ±3,5 118,1 ± 19,9

III 116,7 ±3,5 99,84 ± 14,2 84,7 ± 18,6* *™A

АЧТВ, с I 28,31 ± 1,17 29,14 ±0,82* 34,00 ± 1,22ллл

II 27,70 ± 0,72 28,78 ± 1,04 36,14±8,03ллл

III 28,02 ± 0,44A 43,23 ±2,47** 49,5 ± 5Д7**ЛЛЛ

Примечание:* - р < 0,05 при сравнении параметров I и III групп; ** - р < 0,05 при сравнении параметров II и III групп; л - р < 0,05 при сравнении параметров 1 и 2 этапов внутри группы; лл - р < 0,05 при сравнении параметров 2 и 3 этапов внутри группы; ллл - р < 0,05 при сравнении параметров 3 и 1 этапов внутри группы.

Основная динамика показателей отображается на третьем этапе исследования. В первой группе наблюдалась тенденция к нормализации изменений показателей гемостаза. Во второй группе сохранялась повышенная активность со-судисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза и фибринолиза. В третьей группе исходно наблюдалась тромбоцитопения, которая продолжала нарастать на этапах исследования. Изначально активность сосудисто-

тромбоцитарного звена была в пределах или выше нормальных значений, но к третьему этапу произошло снижение его активности. Отмечено снижение активности коагуляционного компонента системы гемостаза и тенденции к истощению противосвертывающих факторов.

Несмотря на динамику средних величин, отраженную в таблице 3, показатели, полученные в данном исследовании на третьем этапе во II и III группах, были неоднозначны. Это прослеживается по уровню стандартного отклонения и доверительного интервала (ДИ). Так, во второй группе ПТИ равен 104,6 ± 8,90 % (ДИ 95 % 109,38 - 126,82), уровень АЧТВ 36,14 ± 8,03 с (ДИ 95 % 32,62 - 39,66), а в третьей группе значение ПТИ 84,7 ± 18,6 % (ДИ 95 % 70,5 - 98,9), а АЧТВ - 49,5 ± 5,27 с (ДИ 95 % 45,53 - 53,47). Статистически достоверная разница на этапах исследования была выявлена в ряде показателей при сравнении I и III, II и III групп, разницы между показателями I и II группами не было.

Дополнить и уточнить полученные результаты удалось при исследовании гемостаза методом гемокоагулографии. На первом этапе исследования у всех пациентов было выявлено повышение активности коагуляционнго компонента гемостаза. Показатели агрегационной активности тромбоцитов находились в пределах нормы, но высокий уровень значений свидетельствовал о повышении их активности (рисунок 1). Уровень фибринолигической активности был в пределах нормы (рисунок 2). Достоверных различий в сравнении между группами выявлено не было. На втором этапе работы в первой группе исследуемые константы оставались на прежнем уровне. Во второй группе в динамике снижался уровень г, к и Т (рисунок 3), увеличился уровень показателей МА (рисунок 1) и F (рисунок 2), что свидетельствует о нарастании гиперкоагуляции и повышении фибринолитической активности.

В третьей группе было отмечено снижение агрегационной способности тромбоцитов, значения фибрин-тромбоцитарной константы крови и суммарного показателя ретракции и спонтанного лизиса сгустка, а также появилась тенденция к нарастанию хронометрических констант, что свидетельствует о снижении коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного потенциала крови и фибринолитической активности. На втором этапе исследования появились определенные тенденции к расхождению изучаемых констант. Однако, при их сравнении достоверная разница была между всеми группами была только по суммарному показателю ретракции и спонтанного лизиса сгустка. Разница между I и III, II и III группами выявлена по интенсивности агрегации тромбоцитов и фибрин-тромбоцитарной константе крови (рисунок 1, 2, 3).

13

Рисунок 1. Динамика структурных показателей гемокоагулограммы на этапах исследования

Примечание: 1, 2, 3 - этапы исследования; * - р < 0,001 при сравнении параметров I и [1 группы на одном этапе; ** - р < 0,001 при сравнении параметров II и III группы на одном этапе; *** - р < 0,001 при сравнении параметров 1 и III группы на одном этапе, А - р < 0,001 при сравнении параметров 1 и 3 этапов в группе; лд - р < 0,001 при сравнении параметров 2 и 3 этапов.

На третьем этапе исследования в первой группе все средние величины были в пределах нормальных значений. Во второй группе продолжалось укорочение хронометрических констант г, k, Т (рисунок 3), увеличился уровень показателя F (рисунок 2), показатель МА (рисунок 1) оставался на прежнем уровне, т.е. выше нормальных значений. В третьей группе развивалась коагулопатия со снижением фибринолитической активности. На третьем этапе исследования была получена статистически достоверная разница между всеми группами по всем показателям, кроме Аг.

И

6i

DI группа Dil группа

E3 Ml группа

Рисунок 2. Динамика показателя фибринолитической активности на этапах исследования

Примечание: 1, 2, 3 - этапы исследования; * - р < 0,001 при сравнении параметров I и II группы на одном этапе; ** - р < 0,001 при сравнении параметров II и III группы на одном этапе; *** - р < 0,001 при сравнении параметров I и Ш группы на одном этапе; л - р < 0,001 при сравнении параметров 1 и 3 этапов в группе; лл - р < 0,001 при сравнении параметров 2 и 3 этапов в группе.

Таким образом, показатели, полученные при гемокоагулографии аппаратом АРП - 01 не противоречили полученным лабораторным данным. При исследовании динамики показателей гемокоагулограммы каждой группы на этапах интенсивной терапии выявлена определенная закономерность изменения изучаемых констант с формированием на третьем этапе определенного типа реакции системы гемостаза в каждой группе. В первой группе отмечалась нормализация всех исследуемых констант. Следовательно, в данной группе интенсивная терапия позволяет нормализовать изменения в системе гемостаза, восстановить периферический кровоток и избежать развития полиорганной недостаточности/дисфункции. Такая динамика изменений в системе гемостаза свидетельствует о благоприятном прогнозе тяжести течения заболевания, что подтверждается ретроспективным анализом характера течения и исхода заболевания. Случаев летальных исходов в данной группе не было. Во второй группе через сутки от момента получения травмы нарастала активность коагуляцион-ного звена гемостаза и фибринолитической активности. Такая динамика показателей позволяет говорить о сомнительном прогнозе в данной группе пациентов (что подтверждается ретроспективным анализом характера течения и исхода заболевания), поскольку прогрессирование внутрисосудистого тромбообра-

зования ведет к ухудшению микроциркуляции в органах и тканях, что проявляется формированием полиорганной недостаточности/дисфункции. Своевременная терапия препаратами для коррекции изменений в системе гемостаза позволяет поддержать периферическое кровообращение на достаточном уровне и снизить летальность в данной группе. Однако даже при проведении адекватной терапии возможно формирование «порочных» кругов органных повреждений.

Тг шГ

__Ж-„ ш -

ОI группа ОН группа ШIII группа

ОI груши ОII группа ВIII группа

Рисунок 3. Динамика хронометрических показателей гемокоагулограммы на этапах исследования

Примечание: 1, 2, 3 - этапы исследования; * - р < 0,001 при сравнении параметров I и 11 группы на одном этапе; ** - р < 0,001 при сравнении параметров I] и 111 группы на одном этапе; *** - р < 0,001 при сравнении параметров I и III группы на одном этапе; л - р < 0,001 при сравнении параметров 1 и 3 этапов в группе; лл - р < 0,001 при сравнении параметров 2 и 3 этапов в группе.

У пациентов третьей группы на третьем этапе исследования было выявлено формирование коагулопатии на фоне угнетения фибринолиза. Данный вид динамики в системе гемостаза приводит к развитию тромбоза микроциркуля-

торного русла с переходом в гипокоагуляцню. Пациенты с данной динамикой изменений показателей гемостаза относятся к группе с неблагоприятным прогнозом тяжести течения термической травмы, что подтверждается ретроспективным анализом характера течения и исхода заболевания.

Для поддержки принятия решений в прогнозировании тяжести течения ожоговой травмы было выполнено построение клинической математической модели. Статистические расчеты проводились по методу логистической регрессии. В результате был выведен набор решающих правил для отнесения пациентов к одной из групп и найдены значения весовых коэффициентов для показателей гемокоагулограммы.

Все модели представлены в виде:

где / - полученное значение от суммирования выбранных весовых коэффициентов (по обследуемому пациенту); А) — весовой коэффициент; Х'г — значение признака.

Формула расчета вероятности представлена в виде:

где Р - вероятность отношения пациента к первой классифицируемой группе; е - величина постоянная, равная 2,718;

Р = \-Р- вероятность отношения пациента ко второй классифицируемой группе.

Чувствительность и специфичность метода смотрелись на выборке, смоделированной на основании исходных данных.

Клиническая модель для групп пациентов с благоприятным и сомнительным прогнозом представлена: / = (--23,942) + 0,311 X г + 1.565 X А' + 0.407 X Т\ для показателей г, к и Т; чувствительность (5е) данной модели составила - 89 % и специфичность (вр) - 93 %; / = 33,628 + 0,119 X Лг-г-(-0,012) х МА + (-0,923) X F-.Se - 98 %,5р ~ 97 % для показателей Аг, МА и Р. Клиническая модель для групп пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом представлена: f ~ 70,080 + (-0,160) X г + (-2,410) X к +

/ = + Аг X Л'!.

(-1,028) X Г; 5е - 98 %,5р - 97 % для показателей г, к и Т; / = (-40,032) + (—0,140) X А г + 0,061 X МА + 0,373 XF-.Se- 96 %,5р - 95 % для показателей Аг, МА и Б. Клиническая модель для групп пациентов с сомнительным и неблагоприятным прогнозом представлена: ( ~ 224,565 + (—5,733) X г + (-7,947) хк + (-3,197) X T-.Se - 100 %,5р - 100 % для показателей г, к и Т; f = (-177,924) + 1,398 X Аг + 0Д64 X МА + 3,950 X F-.Se - 100 %, 5р -100 % для показателей Аг, МА и Р.

Тем же методом для сравнения разработаны математические модели для традиционных показателей системы гемостаза: ДК, ВСК, ПТИ и АЧТВ. Клиническая модель для групп пациентов с благоприятным и сомнительным прогнозом представлена: / = 1Д76 + 1,081 X ДК + 2,666 X ВСК+ (-0,105) X ПТИ + (-0,177) X АЧТВ; 5е— 85%, 5р - 80%; для групп пациентов с благоприятным и неблагоприятным прогнозом:/ = 148,229+ (—3,680) ХДК 4-(-16,370) X ВСК 4- 0,477 X ПТИ 4- (-2,188) X АЧТВ; 5е - 98 %, Sp - 97 %.; для групп пациентов с сомнительным и неблагоприятным прогнозом: / = 128,697 + (-16,308) х ДК + (-17,074) х ВСК + 0,340 X ПТИ 4 (-0,19) X АЧТВ; 5е - 97 %, 5р - 96 %.

Индекс Бо и ИТП рассчитывались однократно, поскольку их уровень напрямую зависит от площади и глубины поражения. При анализе результатов расчета индекса Бо статистически достоверная разница была выявлена между первой и третьей группой (р = 0,03). Результаты соотношения пациентов по величине индекса Бо представлены в таблице 4. При расчете ИТП также статистически достоверная разница была выявлена между первой и третьей группой (р = 0,023). Анализ соотношения пациентов по ИТП представлен в таблице 5.

Таблица 4

Анализ степени тяжести исследуемых групп по индексу Бо

Индекс Бо Количество пациентов (%) в группах

I группа 11 группа III группа

менее 60 ед. 47,8 20 28,6

61-80 ед. 47,8 40 14,3

81-100 ед. 4,4 40 42,8

более 101 ед. - - 14,3

Как видно из таблиц 4, 5 распределение показателей во второй группе нельзя расценить однозначно. Основное неудобство этих шкал, в том, что их значения являются фиксированными величинами. Это не позволяет использовать их для оценки эффективности проводимой интенсивной терапии.

Таблица 5

Анализ степени тяжести исследуемых групп по ИТП

ИТП Количество пациентов (%) в группах

1 группа 11 группа III группа

30-60 ед. 69,5 40 -

61-80 ед. 17,5 20 14,4

81-100 ед. 13,0 20 42,8

более 101 ед. - 20 42,8

Динамика показателей баллов по шкале SAPS II в первой группе была следующей: 21,47 ± 2,97 балла на первом этапе, 21,9 ± 2,95 - на втором этапе и 22,17 ± 3,30 - на третьем. Во второй группе на первом этапе 21,15 ± 3,03 балла, на втором этапе 21,7 ± 2,88 балла и на третьем этапе 23,85 ± 3,83. В третьей группе на первом этапе 23,57 ± 4,11 балла, во второй группе 24,0 ±4,12 балла и в третьей - 26,57 ± 3,46 балла. Статистически достоверная разница была выявлена при сравнении первой и третьей группы на 3 этапе исследования. Несмотря на это, из приведенных выше результатов видно, что уровень полученных баллов достаточно низкий. Это связано с низким количеством баллов при оценке физиологических функций, поскольку в течение суток у пациентов еще не формируется системная недостаточность, а гемодинамика на первой стадии ожоговой болезни не страдает. Колебания количества баллов в первые сутки исследования происходит в основном за счет электролитных нарушений.

При исследовании кислотно-основного состояния, исходно во всех группах был диагностирован декомпенсированный недыхательный ацидоз за счет метаболических нарушений с умеренной легочной компенсацией. На втором этапе исследования существенных изменений в динамике показателей зафиксировано не было, а на третьем этапе было выявлено уменьшение дефицита оснований во всех группах. При межгрупповом сравнении достоверная разница получена только в показателе BE на третьем этапе исследования при сравнении первой и третьей групп.

Также, в нашем исследовании продолжался ежедневный контроль и анализ гемокоагулограммы у пациентов с повышенной активностью сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного компонентов системы гемостаза и фибри-нолитической активности для проведения индивидуальной коррекции доз де-загрегантов, антикоагулянтов и свежезамороженной плазмы. Ретроспективно эти пациенты были объединены в группу с сомнительным прогнозом. Средний койко-день во второй группе составил 36,7 ±6,1; летальность - 5 %. Оценка эффективности коррекции нарушений в системе гемостаза проводилась путем сравнительного анализа характера течения и исхода заболевания, в котором в качестве группы сравнения использовались данные ретроспективного анализа 50 историй болезни пациентов с аналогичным патологическим процессом, подобранные по тем же критериям. В этой группе продолжительность лечения составила 46,2 ± 3,6 (р = 0,03), летальность - 10 %. Таким образом, индивидуальный подход к лечению в данной группе позволил достоверно снизить среднюю продолжительность лечения и показатели летальности.

ВЫВОДЫ

1. Показатели кровообращения, эндогенной интоксикации и кислотно-основного состояния не являются ранними предикторами в прогнозировании развития полиорганной дисфункции у пациентов с ожоговой травмой, и, следовательно, оценке тяжести течения данной патологии. Информативны в выявлении группы с благоприятным прогнозом следующие изученные показатели: ЧСС, РПГ, Д, МСМ, ССЭ и BE (р < 0,05).

2. Динамика баллов по шкале SAPS II, индекс Бо и индекс тяжести поражения не дают полной объективной информации в плане раннего прогнозирования формирования полиорганной дисфункции.

3. На этапах исследования выделено три типа реакции системы гемо-коагуляции на термическую травму, соответствующих благоприятному, сомнительному и неблагоприятному характеру течения заболевания. Чувствительность и специфичность клинических моделей, основанных на традиционных показателях системы гемостаза ниже в сравнении с моделями по результатам гемокоагулографии аппаратом «Меднорд» у обожженных.

4. Разработаны клинические модели для прогнозирования тяжести течения термической травмы. Клиническая модель для благоприятного и сомни-

тельного прогноза представлена: / = (-23,942) + 0,311 X г + 1,565 X к + 0,407 X Г; Se-89%, Sp - 93% для показателей г, к и Т;/ = 33,628+

0.119 X Аг + (-0,012) X МА + (-0,923) XF; Se- 98 %, Sp - 97 % для показателей Ar, МА и F. Клиническая модель для благоприятного и неблагоприятного прогноза представлена: / = 70,080 + (-0,160) х г + (-2,410) X к + (-1,028) X Т\ Se - 98 %, Sp - 97 % для показателей г, k, Т; / = (-40,032) + (-0,140) х Аг + 0,061 ХМА + 0,373 xF;Se~ 96 %, - 95 % для показателей Аг, МА и F. Клиническая модель для сомнительного и неблагоприятного прогноза представлена: / = 224,565 + (-5,733) X г + (-7,947) X k + (-3,197) X Г; -100%, Sp-100% для показателей г, к и Т; / = (-177,924)+ 1,398 X Аг + 0,164 X МА + 3,950 X F; Se - 100 %, Sp -100 % для показателей Аг, МА и F.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести течения заболевания и раннего прогнозирования возможности развития синдрома полиорганной дисфункции у больных с тяжелой ожоговой травмой рекомендовано использовать разработанные клинические модели, основанные на показателях гемокоагулограмм при исследовании анализатором АРП-01 «Меднорд».

2. В первые сутки нахождения больного в стационаре не целесообразно ориентироваться на исследованные в данной работе показатели гемодинамики, эндотоксемии, кислотно-основного состояния для прогнозирования развития полиорганной недостаточности у пациентов с ожоговой травмой.

3. Для исследования свертывающей системы крови помимо традиционных методик, рекомендовано использовать метод гемокоагулографии аппаратом АРП - 01 «Меднорд».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Поплавская О.Г. Изменения в системе гемостаза у пациентов с ожоговой травмой / О.Г. Поплавская, В.Е. Шипаков // Сборник статей по материалам III межрегиональной конф. «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии». - Томск, 2008. - С. 74-75.

2. Шипаков В.Е. Прогнозирование тяжести течения ожоговой болезни / О.Г. Поплавская, В.Е. Шипаков, О.Ю. Домнич // Сборник статей по материалам II межрегиональной конф. «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии». - Томск, 2007. - С. 93-94.

3. Поплавская О.Г. / Профилактика развития синдрома полиорганной недостаточности у больных с тяжелой ожоговой травмой II О.Г. Поплавская,

B.Е. Шипаков // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии: матер. VI научно-практ. конф. - Новосибирск, 2009. - С. 127-128.

4. Нарушение функционального состояния компонентов системы гемостаза у хирургических больных / В.Е.Шипаков, Н.В. Рязанцева, О.Г. Поплавская,

C.М.Дадэко, О.Н. Попадейкин // Сб. трудов Областной клинической больницы. - Томск, 2007. - Вып. 14. - С. 163-168.

5. Поплавская О.Г. Мониторинг системы гемостаза у пациентов с тяжелой ожоговой травмой / О.Г. Поплавская, В.Е. Шипаков, Д.В. Алексеев // Материалы всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». - Москва, 2007. - С. 181-182.

6. Поплавская О.Г. Исследование системы гемостаза у больных с ожоговой болезнью / О.Г. Поплавская, В.Е. Шипаков, Д.В. Алексеев // Сибирский консилиум. - 2008. -№ 2. - С. 58-59.

7. Шипаков В.Е. Оценка тяжести ожогового шока по характеру расстройств в системе гемостаза / В.Е. Шипаков, О.Г. Поплавская, И.И. Тютрин, Е.Г. Рипп // Сибирский консилиум. - 2007. -№ 2. - С. 77-78.

8. Алексеев Д.В. Значение мониторинга системы гемостаза для профилактики СПОН у больных с перитонитом / Д.В. Алексеев, В.Е. Шипаков, О.Г. Поплавская // Сибирский консилиум. - 2007. - № 2. - С. 8-9.

9. Поплавская О.Г. Прогнозирование развития полиорганной дисфункции у ожоговых больных / О.Г. Поплавская, В.Е. Шипаков, Д.В. Алексеев // Материалы XI Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов. -СПб., 2008. - С. 207-208.

10. Поплавская О.Г. Прогнозирование тяжести течения ожоговой болезни / О.Г. Поплавская, В.Е. Шипаков // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 2. - С. 74-75.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦВД - центральное венозное давление

РПГ - ректально-периферический градиент

Д - почасовой диурез

ССЭ - сорбционная способность эритроцитов

МСМ - молекулы средней массы

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

Тр - тромбоциты

ВСК - время свертывания крови

ПВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

ПДФ - продукты деградации фибрина

ЭТ - этаноловый тест

КОС - кислотно-основное состояние

ВЕ - дефицит или избыток оснований

Подписано в печать 19.05.09г. Усл.псч. листов 0,65 печать на ризографе. Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050,г. Томск, Московский тракт, 2, тел.530408 Заказ №128 Тираж ПОэкз.

Актуальность исследования

Ожоговая травма в настоящее время продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к ее росту, сложности патогенеза и лечения, а главное - высокой летальности [9,10,111]. Удельный вес ожогов в структуре летальности среди всех травм достигает 8,3 % [107].

Течение тяжелой термической травмы сопровождается полиорганными нарушениями, но этот синдром у данной категории больных практически не освещен в отечественной и зарубежной литературе, и соответственно малоизученны особенности его патогенеза, клинических и морфологических про- • явлений. Именно синдром полиорганной дисфункции является основной причиной летальных исходов при критических состояниях, и том числе при тяжелой ожоговой травме, и, следовательно, определяет тяжесть течения данной патологии [9,58,111,122,227].

Прогнозирование тяжести заболевания необходимо для определения тактики ведения, выбора интенсивной терапии, а также оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий и анализа работы ОРИТ. С учетом вышеперечисленных задач, особенно важным считаем выявление ранних диагностических критериев для оценки тяжести состояния пациентов [174,209,210,218,231,238]. ' При тяжелой термической травме функциональная недостаточность органов и тканей начинает формироваться в первом периоде ожоговой болезни. Массивное разрушение тканей термическим агентом сопровождается расстройствами гемодинамики с резкими нарушениями микроциркуляции, изменениями водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия и приводит к нарушению проницаемости капиллярной стенки, повреждению эндотелия, повышенному выбросу прокоагулянтов с нарастанием активности сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза. Происходит рост потребления ингибиторов свертывания и развивается ДВС-синдром. Внутрисосудистое тромбообразование усугубляет нарушения микроциркуляции, а следовательно, и ишемическое повреждение клеток органов и тканей [92,168,175,229]. Кроме того, повышенный распад тканей приводит к росту эндогенной интоксикации, которая продолжает увеличиваться за счет вторичных нарушений обмена веществ при активизации процессов катаболизма и нарушения элиминации конечных продуктов метаболизма. Эндогенные токсины обладают повреждающим действием на клетки и приводят к прогрессированию функциональной органной недостаточности [41,121].

При традиционной оценке тяжести ожоговой травм ы используют измерение площади, глубины поражения, а также рассчитанные на их основании прогностические индексы [10,25,85,111,133]. Несомненно, эти показатели характеризуют пусковые моменты в развитии дальнейших осложнений, однако не дают полноценной информации о патогенетических звеньях данного патологического процесса. А также важным их недостатком является то, что уровень результатов - величина постоянная в каждом случае, и это не позволяет их применять для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий на этапах интенсивной терапии.

При применении диагностических манипуляций важно сопоставить их информативность с вероятностью получения побочных эффектов и объемом обследования. А также, к сожалению, высокая стоимость приводит к невозможности использования ряда исследований для мониторинга в клинической ситуации.

В настоящее время для проведения сравнительных оценок по тяжести и исходам заболевания у больных находящихся в ОРИТ разработано множество диагностических шкал, но в изученной литературе мы не встретили данных об опыте их применения у пациентов с термической травмой. Исключение составила шкала APACHE, которая оказалась не показана для данной категории пациентов [236].

Изучение роли различных патогенетических механизмов в формировании синдрома, полиорганной дисфункции любого критического состояния позволяет выявить ранние маркеры тяжести течения патологического процесса и разработать патогенетически оправданную терапию:

Таким образом, представляется актуальным изучение проблемы, ранней диагностики тяжести течения, термической травмы и разработка патогенетически обоснованных методов лечения у данной категории больных.

Цель исследования

Повысить оперативность и качество диагностики формирования полиорганной дисфункции/недостаточности, у больных с тяжелой ожоговой травмой на основе сравнительного анализа показателей гемостаза с использованием оригинального метода исследования свертывающей системы крови.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики показателей кровообращения; эндогенной интоксикации, и кислотно-основного состояния для -возможности прогнозирования полиорганной, недостаточности у пациентов с термической травмой.

2: Изучить в сравнительном аспекте показатели гемостаза, полуденные1 традиционными методами, с результатами гемокоагулографии ап-; паратом АРП - 01 «Меднорд» у пациентов с ожоговой травмой и выявить закономерности их изменений на этапах интенсивной терапии;

3. Оценить тяжесть состояния пациентов с ожоговой травмой по индексу Бо, индексу тяжести поражения, динамике показателей по Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) и проанализировать их прогностическую значимость.

4. Разработать клинические математические модели для прогнозирования тяжести течения ожоговой болезни на основании значений показателей системы гемостаза.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная характеристика показателей кислотно-основного состояния, гемодинамики, эндогенной интоксикации и функционального состояния компонентов системы гемостаза в плане ранней диагностики развития синдрома полиорганной дисфункции и определения тяжести течения термической травмы. В результате исследования доказано, что оценка характера нарушений в системе гемокоагуляции и фибринолиза позволяет в первые сутки от момента получения термической травмы определить предикторы развития полиорганной недостаточности у данной категории больных в зависимости- от тяжести поражения.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные результаты позволили дополнить знания об особенностях патогенеза, характере изменений в системе гемостаза и фибринолиза при термической травме. Выявлена корреляция между динамикой показателей системы гемокоагуляции с использованием анализатора реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд» и тяжестью течения термической травмы. Разработаны клинические математические модели для прогнозирования развития' полиорганной недостаточности у пациентов с ожоговой травмой. Индивидуальный подход к коррекции нарушений в системе гемостаза на основании показателей гемокоагулограммы позволяет улучшить результаты лечения у пациентов с тяжелой термической травмой.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели гемодинамики, синдрома эндогенной интоксикации и кислотно-щелочного равновесия в первые сутки от момента получения термической травмы не являются прогностически значимыми факторами в развитии синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности у обожженных.

2. Нарушения показателей системы гемостаза и фибринолиза являются ранними предикторами формирования синдрома полиорганной недостаточности/дисфункции у пациентов с ожоговой травмой.

3. Метод гемокоагулографии с использованием анализатора АРП-01 «Меднорд» по сравнению с традиционными методами исследования более, объективный в оценке показателей свертывающей системы крови у пациентов с ожоговой травмой. Показатели гемокоагулограммы у обожженных позволяют разработать прогностические модели с высоким уровнем чувствительности и специфичности.

Апробация работы

Результаты исследований доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов (Томск, 2007), - на Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008). Материалы исследований представлены на X, XI съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов России, Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2007; Санкт-Петербург, 2008); на IV, V, VI межрегиональных научно-практических конференциях «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2007, 2008, 2009); на II, III межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Томск, 2007, 2008). Основные результаты исследований доложены на заседании общества анестезиологов-реаниматологов Томской области (2009), на межкафедральном заседании кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПСС Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2009).

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы ожогового отделения клиник Томского военно-медицинского института Министерства обороны Российской Федерации. Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск).

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 1 в ведущем научном журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 20 таблиц и иллюстрирована 19 рисунками. Список литературы включает 244 источника (150 отечественных и 94 иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Показатели; кровообращения; эндогенной интоксикации и кислотно-основного состояния: не являются? ранними предикторами в прогнозировании развития полиорганной дисфункции у пациентов с ожоговой травмой* и; следовательно, оценке тяжести? течения данной патологии. Информативны в выявлении г группы с благоприятным; прогнозом следующие изученные показатели: ЧС€, РПГ, Д, MGM, ССЭ и BE (р < 0,05).

2. Динамика баллов по шкале SAPS II, индекс Бо и индекс тяжести поражения^ не дают полной объективной; информации в плане раннего прогнозирования; формирования полиорганной?дисфункции.

3. На этапах исследования выделено три; типа реакции системы гемокоагуляции на термическую травму, соответствующих благоприятному, сомнительному и неблагоприятному характеру течения, заболевания; Чувствительность и специфичность клинических моделей, основанных на традиционных показателях системы гемостаза, ниже в сравнении с моделями по результатам гемокоагулографии аппаратом «Меднорд» у обожженных.

4. Разработаны клинические: модели для; прогнозирования тяжести течения термической! травмы. Клиническая модель для благоприятного и сомнительного прогноза представлена: / = (—23,942) + 0,311 X г + 1.565 X к.+ 0.407 х Т; Se- 89 %,Sp- 93 % для показателей г, к иТ;/ = 33-628 + 0,119 X Аг + (-0;012) X (-0;923) X F;5e - 98%,Sp-97% 1 ^для пока-затёлей Аг,. МА и F. Клиническая модель для: благоприятного и неблагоприятного прогноза представлена: / = 70,080 + (—0,160) х г + (-2,410) X к + (—1,028) X T;Se — 98 %, Sp - 97 % для показателей г, киТ; у = (-40,032) Н- (-0,140) хАг + 0,061 х МА + 0,373 xF;Se - 96 %, Sp -95 % для показателей Аг, МА и F. Клиническая модель для сомнительного й неблагоприятного прогноза представлена: / = 224,565 + (—5j733) X г-I

-7,947) X к + (-ЗД97) xT;Se- 100 %,Sp - 100 % для показателей г, к и Т; / = (-177,924) 4-1,398 х Аг + 0,164 х МА + 3,950 xF;Se- 100 %, Sp — 100 % для показателей Аг, МА и F.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести течения заболевания и раннего прогнозирования возможности развития синдрома полиорганной дисфункции у больных с тяжелой ожоговой травмой рекомендовано использовать разработанные клинические модели, основанные на показателях гемокоагулограмм при исследовании анализатором АРП-01 «Меднорд».

2. В первые сутки нахождения больного в стационаре не целесообразно ориентироваться на исследованные в данной работе показатели гемодинамики, эндотоксемии, кислотно-щелочного состояния для прогнозирования развития полиорганной недостаточности у пациентов с ожоговой травмой.

3. Для исследования свертывающей системы крови помимо традиционных методик, рекомендовано использовать метод гемокоагулографии аппаратом АРП - 01 «Меднорд».