Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Динамическое прогнозирование течения и исхода инфаркта миокарда и его влияние на тактику ведения больных на госпитальном и поликлиническом этапе

инистерство здравоохранения российской федерации :анкт-петербургский государственный медицинский университет имени академика и.п. павлова

Р Г Б ОД 1 5 ДЕК ж

На правах рукописи ДОВГАЛЕВСКИЙ ПАВЕЛ ЯКОВЛЕВИЧ

ИНАМИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА ИНФАРКТА МИОКАРДА И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА АКТИКУ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА ГОСПИТАЛЬНОМ И ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ

14.00.06 - кардиология

ВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996.

Работа выполнена в Саратовском научно-исследовательском институте кардиологии при СГМУ МЗ РФ.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Чирей

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Кири1

Официальные оппоненты:

академик Российской академии медицинских наук, доктор медицинских наук, профессор В.А. Алмаз

доктор медицинских наук, профессор P.M. Баевс]

доктор медицинских наук, профессор A.JI. Сырю

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия

Защита состоится " .у " 199 С г. в Ж:

на заседании диссертационного Совета Д074.37.01 при Са Петербургском государственном медицинском универси имени академика И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург Льва Толстого, 6/8) в зале Ученого Совета. С диссертацией IV но ознакомиться в библиотеке Университета.

Автореферат разослан " ^^ " ССОи^Сутъ^ 199 £Тщ

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Т.В.Антон

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении острого 1фаркта миокарда. Это, прежде всего, связано с разработкой новых методов диаг-зстики, лечения, реабилитации, а так же с организацией интенсивного наблюдения . больными инфарктом миокарда (ИМ) (Е.И.Чазов, 1995, МЛ.Руда, 1994, .Goldberg, 1994).

Одним из важнейших принципов интенсивного наблюдения является прогно-[рование угрозы развития основных осложнений н возможного летального исхода 1.Л.Сыркин, 1991, МЛ. Руда, 1993, J.Zaw, 1992). Тяжесть клинического течения ИМ ужит критерием, который определяет тактику выбора методов и средств лечения, жимов активизации больного в стационаре и на постгоспитальном этапе. Возмож->сть объективной оценки тяжести заболевания позволяет предсказать развитие осенений в ближайшем и отдаленном периоде ИМ, а также определить прогноз для чзни.

Прогнозирование течения и исхода ИМ является неотъемлемой частью пропса оптимизации ведения больных и имеет тем большее значение, чем шире воз-)жности диагностики и лечения этого заболевания. В течение многих лет проблема югноза при ИМ привлекает внимание исследователей. Первые работы S.Shnur 953), посвященные этой проблеме, послужили толчком для целой серии работ по югнозированию (Э.Ш.Халфен,1974 В.М.Саблин, Е.Е.Гогин, 1983, A.Pill,1963, Norrris, 1970).

Определение информативности различных показателей, характеризующих стояние больного ИМ, позволяет оценить их прогностическую значимость. Одному таких показателей - нейрогуморальной регуляции сердечного ритма в последние ды придается все большее значение. Как отметил Е.И.Чазов (1995), патогенез ИБС, частности ИМ, нельзя сводить только к морфологическим изменениям в хоронар-1х сосудах. Одним из основных звеньев патогенеза являются нарушения нейрогумо-лыюй регуляции. Многочисленные экспериментальные и клинические исследова-я свидетельствуют о том, что развитие ИМ представляет собой "вегетативную рю", в картине которой проявляется взаимодействие симпатического и парасимпа-ческого отделов ВНС. Это взаимодействие в определенной степени может быть ;енено с помощью анализа вариабельности сердечного ритма. Большинство иссле-вателей подчеркивают предсказательную роль такого анализа в развитии многих ложнений заболевания сердечно-сосудистой системы и в том числе ИМ .М.Баевский ,1981 Д.Жимайтите,1984, А.С.Сметнев,1991). Однако работ, посвящен-IX комплексной оценке динамики нейрогуморальной регуляции сердечного ритма и иных клинического обследования для прогнозирования течения и исхода ИМ нет.

В качестве прогностически значимых признаков используются также пара-тры, характеризующие различные аспекты состояния больного ИМ: сократитель-ю способность миокарда, активность миокардиальных ферментов, гемостаз, ли-дный обмен и т.д. Вместе с тем многие из предложенных прогностических призна-

ков не всегда поддаются достаточной объективизации. Не учитывается и то, чт формативность некоторых признаков имеет но дням течения ИМ различную ве. ну, не рассматривается вопрос об изменении информативности при комбинации личных признаков, что имеет решающее значение при определении прогноза ИМ После стационарного, на поликлиническом этапе лечения, наиболее ва проблемой является эффективность реабилитационных мероприятий, которы< правлены на профилактику повторных сердечных катастроф и улучшение кач жизни больных, перенесших ИМ (В.С.Гасилин, 1984).

Большинство предложенных схем прогноза носят сгатичый характер позволяют использовать их для прогноза по дням течения ИМ. В связи с чем воз] ет необходимость решение проблемы динамического прогнозирования - приш алыю нового подхода, при котором учитывается динамика изменения сосгс больного ИМ в разные дни течения от начала заболевания.

Проблема оптимизации ведения больных ИМ на поликлиническом : может быть решена только при применении надежного контроля за состоянием < ного, что будет способствовать выбору наилучшей программы реабилитации.

Таким образом, в настоящее время существует необходимость дальне, исследований по созданию медицинских технологий прогнозирования течения хода ИМ, оптимизации ведения больных на стационарном и поликлинических эт

Цель исследования.

Разработать методы динамического прогнозирования течения и исход фаркта миокарда на стационарном этапе лечения, а также контроля за состоя больных на поликлиническом этапе для оптимизации их ведения.

Задачи исследования.

1. Исследовать динамику нейрогуморальной регуляции сердечного ритма у бол инфарктом миокарда с различным характером течения и исхода заболевания, иа зуя количественные критерии и методы системного анализа.

2. Определить наиболее информативные, прогностически значимые клш анамнестические, лабораторно-инструментальные признаки и матема' статистические параметры сердечного ритма при инфаркте миокарда.

3. Изучить информативность признаков в зависимости от локализации инф; миокарда и дня заболевания при сравнительном анализе групп больных с разли характером течения и исхода инфаркта миокарда.

4. Разработать метод динамического прогнозирования течения и исхода инф; миокарда, позволяющий выделить но тяжести течения и исходу заболевания ра ные группы больных.

5. Разработать методику применения индивидуальной телеметрической пер! ЭКГ (аутотрансляции ЭКГ) в дистанционный диагностический центр у больны фарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации.

-56. Оценить эффективность использования аутотрансляции ЭКГ для выявления нарушений ритма сердца и проводимости, эпизодов безболевой ишемии миокарда и предупреждения развития повторных инфарктов миокарда.

Положения, выносимые на защиту.

- Нейрогуморальный фактор является одним из важнейших звеньев патогенеза ишемии миокарда. В связи с этим исследование динамики нейрогуморальной регуляции сердечного ритма дает возможность прогнозировать характер течения и исхода инфаркта миокарда по дням заболевания. Оценить степень взаимодействия различных звеньев функциональной системы нейрогуморальной регуляции сердечного ритма у больных инфарктом миокарда позволяют мера сложности и степень относительной организации, определяемые с помощью метода системного анализа.

Для группы больных с неосложнснным течением инфаркта миокарда, по сравнению с практически здоровыми лицами, отмечается умеренное увеличение меры сложности и степени относительной организации. По мере нарастания тяжести течения заболевания величина этих показателей достоверно возрастает, и в группе больных с неблагоприятным (летальным) исходом инфаркта миокарда она достигает максимальных значений.

- Наиболее информативными клинико-анамнестическими признаками для эценки тяжести течения, в случае передней локализации инфаркта миокарда являются: 1)нол, 2)возраст, 3)тип тяжести инфаркта миокарда по А.Л.Сыркину, 4)ЭКГ тип перенесенного ранее инфаркта миокарда( с зубцами С? или С?5 ), 5)недостаточность кровообращения в анамнезе, а при задней: 1)пол, 2)возраст, 3)тип тяжести инфаркта ииокарда, 4)длнтельность артериальной гирертензии в анамнезе. При использовании гслинико-анамнестических признаков для построения уравнений разграничительных функций прогноза целесообразно применять суммарный диагностический коэффициент (СДК), обладающий аккумулирующим свойством по отношению к тем признакам, на основании которых он был определен.

- При прогнозировании течения и исхода инфаркта миокарда методом многомерного линейного дискриминантного анализа, наравне с клинико-шамнестическими признаками, наиболее информативными являются показатели интервалокардиограммы: мера сложности (Но), степень относительной организации [Яо), вариационный размах (<Ж11) и мода (Мо).

- Информативность математико-статистических показателей интервалокардиограммы у больных значительно повышается при представлении их в системе 2-х временных координат. Учитываются предшествующие и последующие значения пока-¡ателей. Это обеспечивает связь информации о состоянии больного во времени и отражает течение заболевания в динамике.

- При прогнозировании характера течения и исхода инфаркта миокарда показана необходимость следующего деления групп больных инфарктом миокарда: на первом этапе (прогноз за первые трое суток от начала заболевания) при передней

локализации это неосложненнос и осложненное течение заболевания, при задн благоприятный и неблагоприятный исход. На втором этапе (прогноз на третьи тые, седьмые, десятые н пятнадцатые сутки) проводится окончательное дел групп больных инфарктом миокарда.

- Для обеспечения точности прогноза предложены системы уравнений динамического прогнозирования течения и исхода инфаркта миокарда по дня." начала развития заболевания, построенные методом линейного дискриминап анализа с использованием суммарного диагностического коэффициента (С/Ц параметров интервалокардиограммы.

- Применение новой медицинской технологии ведения больных инфар! миокарда на поликлиническом этапе наблюдения, с использованием метода а трансляции ЭКГ оптимизирует выбор темпа физической реабилитации боль позволяет своевременно контролировать степень напряжения механизмов адаптг системы кровообращения, способствует снижению числа повторных инфарктов ] карда и внезапной коронарной смерти .

Научная новизна.

Предложен принципиально новый метод динамического прогнозиров; течения и исхода инфаркта миокарда, основанный на использовании результ оценки динамики нейрогуморальной регуляции сердечного ритма и данных ана клинико-анамнестических признаков, позволяющий прогнозировать течение и и заболевания по дням от начала его развития, по результатам прогноза появля возможность оперативного выбора оптимальной тактики ведения больного в эти,

Впервые установлен ряд существенных закономерностей в дина; нейрогуморальной регуляции сердечного ритма у больных инфарктом миокарда анализе структуры сердечного ритма на основе системного подхода с определе! меры сложности и степени относительной организации (НтДш,НоДо). Впе] показано, что эти параметры позволяют получить достоверную картину харак нейрогуморальной регуляции сердечного ритма у больных с различным течент исходом заболевания и предшествуют по времени клиническим проявлениям того иного осложнения в течении инфаркта миокарда.

Установлено, что при сравнении групп больных с различным харакп течения, исхода и локализацией инфаркта миокарда, клинические, анамнестическ лабораторно-инструментальные признаки имеют разную информативность и раз ную прогностическую значимость.

Впервые показана возможность использования при динамиче( прогнозировании тяжести течения и исхода инфаркта миокарда доступных м торированию показателей интервалокардиограммы (АМо, сИШ, Мо, Но, 11о). этих показателей по дням течения инфаркта миокарда в системе уравнений разгр чительных функций обеспечивает высокую чувствительность и специфичн прогноза.

Разработан оригинальный метод представления математико-статистических показателей интервалокардиограммы в системе двух временных координат, позволяющий при прогнозировании течения инфаркта миокарда учитывать динамику изменения состояния больного в разные дни течения заболевания.

Впервые показано, что суммарный диагностический коэффициент, полученный в результате объединения клиннко-анамнестических признаков может быть использован, как самостоятельный признак, наравне с другими, для построения решающего прогностического правила методом многофакторного линейного дискри-минантного анализа.

Разработана новая медицинская технология наблюдения за больными инфарктом миокарда на поликлиническом этапе с использованием метода ауто-трансляции ЭКГ, обеспечивающая своевременную коррекцию реабилитационных мероприятий, приводящая к достоверному снижению числа повторных ИМ и внезапной коронарной смерти.

Практическая значимость.

Предложенная система прогнозирования тяжести течения и исхода инфаркта миокарда способствует ранней диагностике изменений в течении заболевания и своевременной коррекции медикаментозной терапии по дням течения инфаркта миокарда.

Показана сравнительная информативность различных клинических, анамнестических, лабораторно-инсгрументальных признаков и математических параметров интервалокардио1,раммы (ЛМо,с1Ш1,Мо,НоДо). Определены принципы выбора и представления информативных признаков для построения уравнений динамического прогнозирования тяжести течения и возможного исхода инфаркта миокарда.

С целью минимизации ошибочно принятых прогностических решений, определен оптимальный вариант сравниваемых групп в зависимости от локализации инфаркта миокарда.

В качестве критериев оценки состояния нейрогуморальной регуляции сердечного ритма у практически здоровых людей и больных инфарктом миокарда, наряду с общепринятыми, использованы мера сложности (Нш, Но) и степень относительной организации (Ят, Яо).

Показано значение и эффективность метода аутотрансляции ЭКГ в оптимизации ведения больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации и ее роль в профилактике повторных инфарктов миокарда и внезапной коронарной смерти.

Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения работы и результаты исследований доложены на заседаниях Саратовского научного общества кардиологов 1995, 1996 гг., Проблемной комиссии С.-Петербургского НИИ кардиологии Минздравмедпрома РФ, 1996 г, II Международном конгрессе "Кардиостим" С.-Петербург 1994 г, конференции России-

ской АМН "Физиологические механизмы развития экстремальных состояний" Петербург, 1995, V Всероссийском съезде кардиологов, Челябинск 1996 г., Росс ском конгрессе по патофизиологии, Москва 1996 г., Международном симпози "Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практичес применение". Ижевск, 1996.

Материалы исследований нслользованы в учебном процессе Саратовского гс^ ственного медицинского университета. Результаты работы внедрены в практику боты клиники Саратовского НИИ кардиологии при СГМУ Минздравмедпрома во 2ой городской клинической больнице г. Саратова, дистанционно-диагностичес кардиологических центрах г. Саратова и г. Энгельса. По материалам работы имен 2 свидетельства на полезную модель . В соавторстве с Л.В.Чирейкиным опубликог монография "Дистанционно-диагностические кардиологические центры" Петербург, 1995.

По теме диссертации опубликовано 30 работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 286 страницах, состоит из введения , обзора л. ратуры, шести глав собственных исследований, выводов, практических рекоменда и списка литературы, включающего 462 источника. Работа иллюстрирована 65 : лицами и 32 рисунками.

Материалы и методы.

В исследование включено 493 человека: 389 больных острым инфарк миокарда (ОИМ), из которых 302 человека составили обучающую выбе (основную) и 87 контрольную, и 104 практически здоровых лиц (ПЗЛ). В основ группе больных ОИМ мужчин было 176 человек (средний возраст 61,1±1,5 лет), г щин 126 (средний возраст 70,1+1,Злет).

При обследовании больных на основании анализа клинической картины болевания но окончании госпитального периода мы посчитали целесообразным делить три группы больных ИМ в зависимости от течения и исхода заболевания.

Группа А[ - больные с неосложненным течением заболевания. Гру

А2 - осложненное течение, но с благоприятным исходом. Группа Аз - осложь^ течение с неблагоприятным (летальным) исходом заболевания.

Такой подход обеспечивает возможность отнести прогнозируемое у бол] го ИМ состояние к одному из трех вариантов возможного течения и исхода заб вания - неосложненному, осложненному с благоприятным и неблагоприятным и дом.

Среди больных основной группы преобладали случаи повторного ИМ (52,6%), трансмуральный ИМ встречался почти в половине случаев (49,3%). Перед локализация некроза отмечена в 65,9%, а задняя - у 34,1% больных.

У 104 ПЗЛ, при детальном клинико-ипструменталыюм обследовании не было выявлено изменений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Сравнительный анализ основной и контрольной групп по клиническим, анамнестическим, электрокардиографическим данным показал, что достоверного различия между этими группами не обнаружено (Р>0,05).

По завершению стационарного периода лечения больные ИМ (группа Ai и А;) были взяты под диспансерное наблюдение в поликлиническом отделении НИИ кардиологии, целью которого было изучение эффективности использования метода индивидуальной телеметрической передачи ЭКГ (аутотрансляции ЭКГ) у больных ИМ на поликлиническом этапе. Для этого из числа больных, взятых под диспансерное наблюдение, были сформированы две дополнительные группы. Основная (Bi) -100 человек, которые после выписки из стационара пользовались аутотранслятором ЭКГ и контрольная (Вг) - 89 человек, ведение которых проводилось согласно общепринятой методике.

При выборе информативных клинических признаков ориентировались на доступность и простоту сбора информации и возможность их количественной оценки, чтобы обеспечить однозначность результатов при получении их разными врачами. Учитывая, что использование большого количества клинических признаков значительно затрудняет работу врача, мы пришли к выводу о целесообразности представления нескольких признаков в виде одного числового значения. На наш взгляд наиболее адекватным решением этого вопроса является подход, предложенный А.Л.Сыркиным с соав. (1986), который позволяет интегрально оценить прогностическую значимость ряда клинических и физикальных данных. Это позволило объединить клинико-физикальные данные обследования больного ИМ под одним кодом "тип тяжести", который в дальнейшем и был использован как один из информативных признаков. Так как в признак тип тяжести (по А.Л.Сырхину) не вошли анамнестические данные, нами дополнительно введены признаки: пол, возраст, перенесенные ранее ИМ, длительность предшествующей стенокардии и артериальной гипертензии, нарушение кровообращения (НК-1,Нст.)и др. Для сбора и хранения данных о больном была разработана специальная анкета, которая позволяет врачу при минимальной затрате времени систематизировать полученную информацию и ввести ее в базу данных персонального компьютера.

Инструментальные методы обследования включали: ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, холтеровское мониторирование (Holter Premier II- DLC, 300, Scole Enginetring Co. Inc., США), которое проводилось в первые 24 часа пребывания больного в стационаре и в дальнейшем при выписке и при наблюдении в поликлинике. Велоэргометрическое обследование проводилось на велоэргометре "Hellige ЕС 1200"(Германия) с регистрацией отведений по Нэбу на электрокардиографе "Hellige ЕК 53R". При интерпретации результатов велоэргометрии использовались общепринятые критерии прекращения пробы (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронова, 1988).

Эхокардиографическое исследование проводилось в 2-х мерном режим! аппарате Apogee Interspec Inc. (США).

С диагностической целью у части обследованных проводилась корона! ангиография. Использован ангиографический комплекс "Philips" с приставкой субтракциопной цифровой ангиографии DVJ - 2СВ (версия "Cardio -(Голландия).

Для индивидуальной передачи ЭКГ (аутотрансляции в ДДЦ) нами совм но с группой инженеров разработана аппаратура на базе существующей сист "Волна", включающая в себя передатчик индивидуального пользования ЭКП-И( комплекс приема ЭКГ КДП-03.

Передатчик позволяет передавать три отведения ЭКГ в автоматическом жиме по 20 секунд каждое. Имеется также возможность передачи ЭКГ в реж "ритм" - длительная передача ЭКГ в одном отведении с последующим анали ИКГ.

Комплекс приема ЭКГ на базе ПЭВМ типа IBM/PC/AT позволяет обе чить: вывод принятой информации на экран монитора ПЭВМ; архивацию ДЭК долговременное их хранение; оперативный вызов и просмотр ранее зарегистриро] ных ЭКГ и другой клинической информации по каждому абоненту на дисплее; ai матическое измерение основных параметров ЭКГ; протоколирование результг сеансов связи и получение "твердой" копии на принтере.

Лабораторные исследования включали : клинический анализ крови, ooi холестерин, уровень сахара крови, КФК, ЛДГ, миоглобин, Mg и Са сыворотки i ви, активность нейтрофилов, интенсивность свечения кэпов. Все биохимические следования проводились унифицированным методом на биохимической анализа" ной системе FP-901 фирмы "LaBsystem" (Финляндия). Для определения MB фрак КФК и КФК применялись реактивы фирмы "Cormay" (Венгрия), а также наб* реактивов фирмы "Длоком" (Россия). Изучение содержания ионов Mg и Са провс лось с использованием наборов реактивов фирмы "Нитеп"(Авсгрия).Для опред нпя уровня миоглобина в сыворотке крови использовался метод радиоимунного ; лиза с использованием наборов фирмы "CEA-IRE-SORIN(®paHi Италия).Методом микроиммунофлюоресценции (МИФ) с помощью специфически меченого люминофором лиганда, оценивали экспрессию и способность к КЭПоо£ зованню Fe - рецепторов нейтрофилов венозной крови.

Для оценки характера экстракардиональной регуляции сердечного ри применялись методы математического анализа интервалокардиограмм (ИКГ)(Р Баевский, 1979; Д.И. Жемайтнте с соав., 1988; А,П, Матусова с соав., 1989; О.И. ! ринов с соав., 1993; M. Malik et., 1994). Использован цифровой многоканальный э. трокардиограф VDC-804 на базе персонального компьютера класса Notebook 486, предназначенный как для проведения ЭКГ-исследований, так и для регистра ИКГ, записи их в память ЭВМ и длительного хранения информации. Длительн* регистрации ИКГ около 2 часов. У каждого больного ОИМ регистрация ИКГ прс

дилась сразу при поступлении, а затем на 2,3,4,5,6,7,10, и 15 сутки пребывания в стационаре. Запись ИКГ, начиная со 2-х суток, проводили в утренние часы, до приема препаратов, оказывающих влияние на пейсмекерную функцию САУ, после 15-ти минутного пребывания в покое, в положении лежа на спине. Время регистрации одной ИКГ составляло от 3 до 5 минут. Точность измерения интервалов ГШ - ±5 мсек. Дальнейшая обработка ИКГ длительностью 100 интервалов ЯЯ проводилась с помощью специально разработанной программы (О.К.Рыбак, 1979), которая позволяла провести полный математико-статистический анализ сердечного ритма. Перед вычислением математических показателей ИКГ осуществлялась ее фильтрация, после которой проводилось определение следующих математических показателей динамического ряда интервалов ЯЯ: математического ожидания - М(сек.), дисперсии -Э, моды -Мо(наиболее часто встречающееся значение длительности интервала ЯЯ)(сек.), амплитуды моды -Амо (частота выявления Мо в %), вариационного размаха - с!(ЯЯ) (ЯЯтах-ЯЯгшп в сек.), коэффициента вариации - V, ассиметрии -Аб и эксцесса - Ех. Дополнительно рассчитывался ряд вторичных показателей: индекс напряжения по Р.М. Баевскому(ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР), индекс централизации (ИЦ), вегетативный показатель ритма (ВПР), метод расчета которых подробно рассмотрен в работе А.Г. Дембо с соав. (1989). Проводился спектральный и автокорреляционный анализ ИКГ.

Кроме того, определялась энтропия (Н), отражающая меру дезорганизации в последовательности интервалов ЯЯ. Показатель энтропии (Н) рассчитывался по формуле К.8Ьеппоп(1948) п

Н =- X р1 х к^гр! (1) ¡=1

где Р - вероятность реализации 1 события, значения энтропии выражалось в

битах.

При оценке нейрогуморальной регуляции СР исследовались особенности поведения биосистемы регуляции СР (БРСР) с определением ее основных характеристик: меры сложности(Нт), степени относительной организации (Яш), которые рассчитывались по формулам, предложенным У.Эшби и Г.Ферстером.

Нга(у) = 1оё ((Ушах - Уппп)/х) (2),

Яш = 1- Н/Нт (3)

где Н - текущая энтропия,

Нт - максимальная энтропия. Методика определения величины Пш(АМо), Нт(с1ЯЯ), Нш(Мо), Ят(АМо), Ят(с1ЯЯ), Ят(Мо) была следующей. Первоначально в каждой группе рассчитывались индивидуальные значения АМо, ёЯЯ, Мо.Затем, также раздельно по группам и подгруппам,проводилось определение меры сложности БРСР для каждого изучаемого параметра.

3a Ymax и Ymin принимали максимальные и минимальные значения раметра, найденные по каждой группе больных с разным течением и исходом з, левания за все время наблюдения. Величины х выбирались эмпирически с уче точности измерения параметра: х для АМо равнялась 0,5, для dRR - 0,01, для Ъ 0,01. Определение степени относительной организации БРСР проводилось согл; выражению (2) также раздельно для каждого изучаемого параметра, соответстве по группам.

Определение величины меры сложности (Но) и степени относительной о низации (Ro) субсистемы (автономный контур управления) целостной БРСР пр> дилось по И КГ отдельно взятого больного. Исходными параметрами в этом сл; служили непосредственно длительности интервалов RR в каждой отдельно взз ИКГ. Для оценки меры сложности и степени относительной организации биосист в целом и субсистемы была использована шкала С.Бира.

Статистическая обработка и последующий математический анализ полу ного материала проводились по специально созданной программе (Н.В.Егурнов). определения информативности признаков был использован метод S.Kulbak, 1959.

DK = 100*lgPi/P2 ,

J = 0,5 [ DK * (Pi - Рг )|,

Деление признаков на диапазоны при определении DK и J проводилос основании предварительных расчетов.

Для построения разграничительной функции в делении больных на гру Ai , Аг и Аз использовался однофакторный и многофакторный линейный дискр] нантный анализ.

Опенка динамики пейрогуморальной регуляции сердечного ритма (С! больных ИМ.

В ходе многочисленных исследований установлено, что при ИМ ими существенные изменения экстракардиальной регуляции сердечного ритма, oci которой составляют нейрогуморальные механизмы (P.M. Баевского с соавт., 1

A.А. Сметнева с соавт., 1995; J.T.Jr. Digger etc., 1988; М. Malik etc., 1991).

Изучение динамики средних величин Amo, dRR и Mo раздельно по груг больных (Ai, Ai, Аз) показало различие их абсолютных значений по дням теч ИМ; которое оказалось не достоверным (р>0,05). Это и не позволяет использоват оценку для описания динамики перестройки пейрогуморальной регуляции CP rio i течения ИМ для каждой группы больных с различной тяжестью течения и ис: заболевания.

В последние годы в биологии и медицине для решения подобных зада1 пользуется системный анализ. Структурно-функциональная организация CP с п ций теории функциональных систем (по П.К.Анохину) можно рассматривать биосистему регуляции CP (БРСР). В ее состав входит центральный и автоном (субсистема) контуры управления, принципы взаимодействия которых даны в раб

B.В. Ларина и P.M.Баевского.

Мера сложности и степень относительной организации БРСР рассчитывались раздельно для каждого параметра ИКГ: Нт(АМо), Нт(сЗШ1), Нт(Мо) и 11т(АМо), 11т(с1К11), Ят(Мо), а также и для ее субсистемы - НоДо.

Проведенные исследования показали, что по всем трем показателям мера сложности (Нт) БРСР нарастает в группах больных от более легкого течения ИМ к более тяжелому. Эта же закономерность сохраняется и для степени относительной организации (Яш) БРСР (таблица 1).

Таблица 1.

Значения величины изучаемых показателей в группах больных ИМ.

. Характер течения ИМ

Показатель Ai Ai Аз

(усл.ед.)

Hm(dRR) 4,8590 4,9079 5,1699

Hm(Mo) 5,6450 6,2867 6,4594

Hm(AMo) 6,8594 6,9084 6,9322

Rm(dRR) 0,3467 0,4112 0,5756

Rm(Mo) 0,4367 0,5131 0,6189

Rm(AMo) 0,4929 0,5428 0,6489

В среднем по всем трем показателям величина Hm(dRR,Mo,AMo) при неос-пожненном течении ИМ равняется - 5,7878, при осложненном - 6,0343, а при неблагоприятном исходе - 6,1871. Эта величина, рассчитанная по всей группе здоровых лю-цей, составила только 5,2661. Еще более наглядной оказалась динамика степени этносительной организации (Rrn) БРСР в разных группах больных ИМ. Средние значения величины по всем трем показателям Rm(dRR,Mo,Amo) раздельно у больных ИМ составили: при неосложненном течении - 0,4254, при осложненном - 0,4890, а при неблагоприятном исходе - 0,6145. В группе здоровых людей среднее значение этого показателя было только 0,3335.

Одной из важнейших функциональных характеристик биосистемы является наличие в ней колебательных процессов. (В.В.Парин с соавт., 1967 г.).

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что для меры сложности ¡Нт) и степени относительной организации (Rm) БРСР в течении ИМ характерным звляется периодичность в изменении величин этих параметров. Длительность периодов колеблется в пределах 2-4 дней в зависимости как от используемого параметра (dRR,Mo,AMo), так и от характера течения и исхода ИМ.

Так, например, в группе больных ИМ с летальным исходом отмечается рез-сое снижение всех величин Нт в начале развития ИМ с последующим значитель-1ым, но кратковременным, возрастанием величины Нш(АМо). Величина Rm(AMo)

является высокой уже в начале развития ИМ, и в дальнейшем имеет тенденции росту(рис. 1,2).

На основании полученных результатов можно предположить, что в цел для группы больных ИМ с летальным исходом характерно наличие глубокого рас гласования структурно-функциональной организации БРСР, что, вероятно, сви тельствует об истощении резервов, недостаточности адаптационных механизмо1 срыве адаптации.

Нт(АМо)

Рис. 1. Динамика Нт(АМо) по дням течения ИМ у больных в группах Аь А2 ,Аз

дни

А1 -А2 - - - АЗ

Рис. 2. Динамика Ят(АМо) по дням течения ИМ у больных в группах А1, Аг ,Аз

По иному обсгоит дело в группе лиц с неосложненным течением ИМ (А1). По сравнению с группой больных (Аз) у них уже в начале развития ИМ отмечается достоверное различие в динамике меры сложности БРСР. Эти отличия выражены по всем трем показателям ¡Нт(АМо),Пт(с11111),Нт(Мо)]. В первую очередь это касается амплитуды колебательного процесса величин Нт(АМо) и Нш(Мо), которая значительно меньше, чем в группе Аз. Отмечается некоторая монотонность в степени контроля за оперативной и долговременной регуляцией. При этом определяется согласованность в изменении активности симпатического канала ВНС и гуморального канала : величина Нт(АМо) имеет тенденцию к уменьшению, а Нт(Мо) - к увеличению . Эта согласованность сохраняется практически на весь период течения ИМ. Отличительной особенностью динамики нейрогуморальной регуляции СР у больных с осложненным течением ИМ, но благоприятным исходом (А2), является то, что на протяжении всего периода наблюдения она занимает как-бы промежуточное положение между группами А] и Аз.

При изучении особенностей нейрогуморальной регуляции СР, в зависимости от локализации ИМ (задняя или передняя), обращает на себя внимание тот факт, что величина Г1т(АМо) при заднем ИМ выше чем при переднем, что особенно выражено в случае летального исхода (группа Аз) соответственно 0,7308 и 0,5709.

Результаты изучения динамики меры сложности (Но) и степени относит ной организации (Яо) субсистемы показали, что наибольшему значению меры сл ности (Нт) БРСР соответствует наименьшее значение меры сложности (Но) суб темы, и наоборот. В случае неосложненного течения ИМ такая адекватная реак субсистемы сохранена. Заданный уровень функционирования системы кровоо! щения обеспечивается при малой степени участия центральных механиз ^1X1=5,7878). В группе больных с осложненным течением ИМ, но благоприяп исходом (Аг), по сравнению с группой (А]), начинают проявляться признаки нара ния централизации в работе БРСР: отмечается более значительный рост велич Нт при уменьшении Но. Крайняя степень этих изменении наблюдается в группе с летальным исходом заболевания (Аз). Степень относительной организации суб темы (Яо) является важной характеристикой, отражающей адекватность функ! нирования автономных механизмов регуляции сердечного ритма. Среднее знач( величины Яо нарастает при переходе от группы с неосложненным течением И] группам с более тяжелым течением заболевания.

Изучение динамики средних значений величины Яо по дням течения раздельно по группам больных показало, что величина Яо во всех трех груг больных имеет выраженную колеблемость по дням течения ИМ. Однако, 061 уровень величины Яо в группе лиц с летальным исходом ИМ статистически (Р<0, достоверно выше, чем в двух других.

Начальный период ИМ (1-3-и сутки) в группах больных с неосложненнь осложненным течением, но благоприятным исходом ИМ характеризуется быст] выходом на оптимальную величину Яо. В противоположность этому, в группе Л! неблагоприятным исходом заболевания уже в начальном периоде отмеча уменьшение Яо.

Таким образом, полученные нами результаты показали, что характер д] мической перестройки механизмов нейрогуморальной регуляции СР у больных во многом определяется тяжестью течения заболевания. С ней же корреллиру> характер периодичности в изменениях меры сложности и степени относител! организации как целостной БРСР (Нт, Ят), так и ее субсистемы (Но и Яо), т.е абсолютные значения тех или иных показателей ИКГ, а только динамика их изм ний во времени может объективно отражать направленность в характере теч( заболевания и позволяет дать ответ за счет напряжения каких компенсаторных м низмов организм стремится к получению желаемого конечного результата. Ест венно предположить, что для целей динамического прогнозирования характера т ния ИМ и его исхода оценка нейрогуморальной регуляции СР может иметь боль значение.

Сравнительная информативность различных клинико-инструментальных данных и математико-статистических характеристик сердечного ритма в оценке тяжести течения и исхода инфаркта миокарда.

Построение прогностического решающего правила возможно только после выбора наиболее информативных признаков. Последнее требует определения информативности (1) всех исходно выбранных клинических и инструментальных признаков, в том числе и различных комбинаций между собой.

Была проанализирована информативность следующих признаков: пол (хО, возраст (хг), длительность АГ в анамнезе (хз), СТК в анамнезе (хд) наличие перенесенного ранее ИМ (Х5), наличие недостаточности кровообращения (НК 1-П) до развития настоящего ИМ (хб), ЭКГ тип перенесенного ранее ИМ - (3,(23,Т,8Т (хт), локализация ИМ (хв), ЭКГ тип настоящего ИМ - с зубцом С! или (28 (Х9), величина коррегирован-ного (ЗТк - интервала (хм) , тип тяжести ИМ - (по А.Л.Сыркину) (хп) , активность КФК (хп) и ЛДГ (Х1з), количество лейкоцитов (хм), СОЭ (Х15), уровень холестерина (Х1б) и магния (хп) сыворотки крови, активность нейтрофилов( интенсивность свечения кэпов) (хш) и математико-статистических параметров ИКГ - Ато(х19), сЗШ1(х2о), Мо(Х2)), Но (Х22) И Яо(Х23).

Информативность каждого отдельно взятого признака и их комбинаций определялась при попарном сравнении между собой групп больных с различным характером течения и исхода ИМ по следующей схеме : пеосложпенное течение - осложненное течение, но с благоприятным исходом (А1 и Аг), неосложненное течение -неблагоприятный исход ИМ (А1 и Аз), осложненное течение, но с благоприятным исходом - неблагоприятный исход ИМ (Аг и Аз). Также использовались и другие комбинации групп больных, при которых их сравнение проводилось по принципу либо оценки характера исхода - благоприятный и неблагоприятный - [ (А1 + А2) и Аз ] , либо по тяжести течения заболевания - неосложненное и осложненное - [ А1 и (А2 + Аз)].

Нашими исследованиями показано, что из 18 клшшко-анамнестических и инструментально-лабораторных признаков значимую информативность имеют только 7 из них: пол (Х1), возраст (хг), длительность АГ в анамнезе (хз),длительность СТК в анамнезе (х«), первичный или повторный ИМ (Х5),наличие недостаточности кровообращения (НК 1-И) до развития настоящего ИМ (хб), тип тяжести ИМ - (по А.Л.Сыркину) (хи).

Различным оказалось количество значимых признаков при сравнении отдельных групп между собой. Наибольшее количество таких признаков (шесть) отмечено при сравнении групп больных с неосдожненным течением ИМ (А1) и с неблагоприятным исходом (Аз) заболевания. Наименьшее (три) - для групп с осложненным течением, но благоприятным исходом (Аг) и неблагоприятным исходом (Аз) ИМ. Средние значения величины информативности 1(х^п), найденные по значимым признакам в каждой паре сравниваемых групп (А1 и Аг , А1 и Аз , Аг и Аз ) , также

отличаются между собой и соответственно составляют 242,1 (усл.ед.), 298,8 (усл.е^ 206,1 (усл.ед.).

Определение информативности каждого из признаков Л(х:) проводилось дельно для случаев передней и задней локализации ИМ. Из данных, представленш таблице 2 и таблице 3 видно, что для отдельно взятого признака величина .Дх^ доля от общей информативности Р-Т(х^ имеют различные значения в зависимост! локализации ИМ.

Суммарная величина информативности наиболее значимых признаков, ] денная для каждой из пар сравниваемых групп больных, значительно больше задней локализации ИМ, чем при передней. Таким образом, изучение воз\

ной прогностической значимости ряда клинико-анамнестических признаков в д нии больных на группы с различным характером течения и исхода ИМ показало, информативность отдельно взятого признака .Цх^ зависит как от локализации 1 так и от характера сравниваемых между собой групп больных(таблицы 2 и 3).

При всей прогностической значимости перечисленных клиш анамнестических признаков для деления больных на группы в зависимости от тяж! течения и исхода ИМ использовать их для построения решающего правила динг ческого прогноза по дням течения ИМ нельзя. Это объясняется тем, что они не о жают динамику изменений состояния больного по дням течения ИМ.

Достаточно продуктивным подходом в этом случае может быть использ' ние таких параметров ИКГ как АМо, с1(Ю1), Мо, Но, Яо, отражающих особенш нейрогуморальной регуляции СР по дням течения ИМ. Наиболее очевидным, хо косвенным, отображением состояния вегетативной нервной системы по данным тературы (Р.М.Баевский, 1984; Д.И.Жемайтите, 1968) являются АМо , ¿(ЯЯ) и Мо

Табли

Информативность (I)* наиболее значимых клинических и электрокарди графических признаков (X]) при передней локализации инфаркта миокарда.

ПРИЗНАК Сравниваемые Сравниваемые Сравниваемые

группы группы группы

XI А1 и Аг А1 и Аз Аг и Аз

Л Р*№ч) 5 Р*(1х,) I

Тип тяжести ИМ 566,5 0,59 810,7 0,47 247,9 0,53

(по А.Л.Сыркину)

Длительность АГ 213,3 0,22 310,4 0,18 - -

Длительность СТК 150,8 0,16 261,7 0,15 128,2 0,27

ПК (1-11) 31,2 0,08 347,9 0,2 41,1 0,09

Первичный или 49,2 0,11 - - - -

повторный ИМ

Таблица 3

Информативность У) наиболее значимых клинических и электрокардиографических признаков при задней локализации инфаркта миокарда.

ПРИЗНАК х\ Сравниваемые группы Сравниваемые группы Сравниваемые группы

А1 и А2 А1 и Аз М и Аз

.1 р*ах,) .1 Р*№) Р'№ч)

Тин тяжести ИМ (по А.Л.Сыркину) 733,2 0,34 423,8 0,15 231,2 0,19

Длительность АГ 191,7 0,08 329,2 0,12 526,0 0,44

Длительность СТК 193,9 0,09 318,6 0,11 292,0 0,25

НК (1-Й) _ - 203,2 0,07 -

Первичный или повторный ИМ 233,0 0,11 - - - -

Возраст 819,1 0,38 463,7 0,16 139,0 0,12

Пол - - 1133,0 0,39 - -

Примечание: *Р(1хз) - доля от общей информативности

Принято считать, что симпатикотопия проявляется увеличением АМо, т.е. тенденцией к "ригидности" синусового ритма; ваготония, напротив, ведет к уменьшению АМо и увеличению вариационного размаха интервалов Ш1( ¡3(1111)).

Параметры Но и Яо, как было показано нами, определяют изменение степени напряжения механизмов регуляции долговременного характера, что косвенно показывает наличие адаптационных резервов в условиях развившегося ИМ.

Была изучена динамика величины информативности АМо, с1(Ш1), Мо, Но, Яо при сравнении групп больных с различной тяжестью течения и исхода ИМ по дням регистрации ИКГ. Анализ проводился в зависимости от локализации патологического процесса (рис.3).

Как видно из рис.3 имеется зависимость информативности математико-статистических параметров ИКГ от того на какой день от начала заболевания они были определены.

Сравнительное изучение информативности клшшко-анамнестических признаков при делении больных на группы в зависимости от наличия или отсутствия осложнений , и от благоприятного или неблагоприятного исхода ИМ показало, что при передней локализации ИМ оптимальной комбинацией групп будет А1 и (Аг+Ач) (Таблица 4), а при задней - (А1+А2) и Аз (Таблица 5).

Изучение информативности параметров ИКГ проводилось по той же схеме, что и клинико-анамнестических признаков, но уже раздельно по дням течения ИМ. Полученные данные показали высокую информативность АМо^ЯЯ, Мо, Но, Яо при

делении больных на группы в зависимости от тяжести течения и исхода заболевай Отмечена также зависимость их информативности от локализации ИМ, от харакп сравниваемых групп и от того на какой день от начала ИМ проводится ее опреде ние (таблица 6).

Известно, что использование различных комбинаций одномерных признаков мо> способствовать улучшению качества прогноза ( Е.В.Гублер, 1970). Изучение инф| мативности различных комбинации клинико-анамнестических признаков позвол! выделить наиболее значимые из них (таблица 7 и таблица 8).

Таблиц;

Информативность по Кульбаку (Л) и доля от общей информативости Р (Лх клинических признаков при сравнении групп Аш (А2+А3) в случае передней локал __зации ИМ._

Клинико-анамнестические признаки Л Р(Лхи)1

Тип тяжести ИМ(по А.Л. Сыркину) 704,0 0,53

Длительность АГ в анамнезе 263,4 0,20

Наличие НК (1-П) до ИМ 209,9 0,16

Длительность СТК в анамнезе 153,3 0,11

Таблиц;

Информативность по Кульбаку (I) и доля от общей информативости Р клинических признаков при сравнении группы (А1 + Аг) и Аз в случае задней локал

зации ИМ

Клинико-анамнестические признаки Л

Длительность АГ в анамнезе 452,8 0.38

Длительность СТК в анамнезе 342,6 0,29

Тип тяжести ИМ(по А.Л. Сыркину) 278,5 0,24

ЭКГ тип настоящего ИМ - 0 или Ой 105,7 0,09

Таблиц

Сравнительные данные величины информативности (Л) математико-статистических параметров ИКГ при делении больных на группы в первые три дня

начала ИМ.

Передняя локализация ИМ Задняя локализация ИМ

ДНИ А1 и (А2+А3) (А1+А2) и Аз

АМо <1(1111) Мо Но Яо АМо с!(КЯ) Мо Но Яо

I 99,0 25,0 105,0 105,2 264,6 581,8 709,6 145,9 560,5 748

II 70,9 176,8 233,6 158,8 167,4 482,7 227,7 514,3 64,5 369

III 243,0 340,9 220,9 126,0 291,2 265,0 116,8 149,3 504,9 460

Все- 412,9 542,1 559,5 390,0 723,2 1329,5 1054,1 809,5 1129,9 1575

го

А

В

Рис 3. Результаты распределения информативности показателей ИКГ по дням течения ИМ в различных группах больных при передней и задней локализации заболевания (А-передняя локализация, В- задняя локализация ).

Информативность наиболее значимых комбинаций клинико-анамнестических при знаков при делении больных на группы А1 и (А2 + Аз) при передней локализаци

инфаркта миокарда.

Комбинация признаков (X;, Х1+п) Л Р(х(.п)

Длительность АГ в анамнезе + НК (I - II) до ИМ 437,8 0,15

Наличие ИМ в анамнезе + НК (I - II) до ИМ 431,6 0,14

Пол + НК (I - II) до ИМ 380,8 0,13

Пол + длительность АГ в анамнезе 360,8 0.12

Пол + ИМ в анамнезе 360,6 0,12

Длительность А!" в анамнезе + ИМ в анамнезе 360,2 0,12

НК (I - И) до ИМ + клинический тип ИМ 345,7 0,11

Пол + возраст 338,8 0,11

Таблиц

Информативность наиболее значимых комбинаций клинико-анамнестических при знаков при делении больных на группы (А1 + Аг) и Аз при задней локализации ин

фаркта миокарда.

Комбинация признаков (X,, Х,+п) I Р(хьп

Возраст + ЭКГ тип настоящего ИМ (0 или ОБ) 639,1 0,22

Длительность СТК в анамнезе + ЭКГ тип настоящего ИМ (С> или ов) 517,4 0,18

Длительность СТК в анамнезе + пол 494,2 0,17

Возраст + ИМ в анамнезе 431,4 0,15

Возраст + пол 415,4 0,14

Длительность АГ в анамнезе + пол 410,1 0,14

Исследовалась также целесообразность применения комбинации между < бой показателей ИКГ в делении больных на группы [ А1 и (Аг + Аз )] и [(А1 + Аг Аз], соответственно, при передней и задней локализации ИМ. Из данных таблиць вндно, что информативность (.1) комбинации параметров ИКГ выше при заднем И чем при переднем, однако, в обоих случаях она достаточно высокая и намного п] восходит информативность тех отдельно взятых признаков, которые вошли в их кс бинацию.

Нами изучена возможность использования комбинации клинш анамнестических признаков и математических показателей ИКГ для построения р; граничительной функции деления больных на группы в зависимости от тяжести те1 ния и исхода ИМ.

Из данных таблиц 10 и 11 видно, что информативность такой комбинации признаков выше, чем просто сочетание различных клинико-анамнестических признаков или математико-статистических параметров ИКГ между собой.

Таблица 9.

Сравнительная информативность наиболее значимых комбинаций признаков ИКГ при передней в группах [А1 и (Аз + Аз)] и задней в группах [(А1 + Аг) и Аз] локали-

зации ИМ.

Локализация ИМ

Дни Передняя Задняя

ИМ Xj,Xj+n J

I Мо,(1(1111) 599,6 АМо.Но 1029,0

II 11о,(1Ш1(1) 494,4 АМо.Но 825,5

III АМоДЯК.) 467.8 АМо,Мо 788,3

Таблица 10.

Информативность наиболее значимых комбинаций клинико-анамнестических признаков и параметров ИКГ при делении больных на группы(А1 + Аг)и Аз по первым _ трем дням заболевания в случае передней локализации ИМ. _

Дни ИМ Комбинация признаков Л Комбинация признаков I

I Возраст + АМо 788,3 Наличие ИМ в анамнезе + АМ0(1) 422,0

II Наличие НК (1-И)до ИМ + Мо 483,2 ЭКГ тип настоящего ИМ (С> или 08)+Мо(Н) 442,2

III Возраст + АМо 822,9 Длительность СТК в анамнезе + Мо(Ш) 564,8

Таблица 11 Информативность наиболее значимых комбинаций клинико-анамнестических признаков и параметров ИКГ при делении больных на группы Ап1 (А2+Аз)по первым трем дням заболевания в случае задней локализации ИМ.

Дни Комбинация признаков У Комбинация признаков У

I Возраст + Я0(1) 1210,7 Наличие ИМ в анамнезе + АМ0(1) 815,6

II Возраст + Мо(Н) 1257,3 ЭКГ тип настоящего ИМ (С> или 08)+Мо(Н) 1159,9

III Возраст + Мо(Ш) 1134,1 Длительность СТК в анамнезе + Мо(Ш) 874,9

Примечание к таблицам 9-11: если в указанный день использован параметр ИКГ другого дня, то он указан в скобках.

Математико-сгатистические параметры ИКГ обладают временной дискр ностью, т.е. значения изменяются по дням течения ИМ. Это позволяет использов их для придания прогнозу динамического характера. Как было показано нами ра! волнообразность амплитудных и временных значений этих параметров зависит особенностей динамики течения и исхода ИМ. Это приводит к тому, что, наприм амплитуда моды иарвого дня [АМо(1)] и третьего дня [АМо(Ш)] может рассматрива ся как фактическое представление одного и того же признака в системе двух врем ных координат [АМо(1ДП)].

Результаты анализа показали (рис. 4а,б), что представление математичес] показателей ИКГ в двух временных координатах достоверно увеличивают инфор: тивность АМо, ¿(1111), Мо, Но, Яо, как при передней, так и при задней локализа1 ИМ. При этом появляется возможность в текущий день прогноза учитывать даш предыдущих дней.

AMo(II) AMo(III) I ШШ1ШШШШШ Mo(II) Mo(I

АМо(1) 265,8 283,0 i Mo(I) 239,8 81,1

АМо(И) 260,2 1 Mo(II) -

dRR(lI) dRR(III) i Ho(II) Ho(Il

dRR(I) 336,8 276,5 i Ho(I) 212,4 170,

dRR(II) .......... 134,9 I Ho(II) 188,

Яо(1)

Ro(II)

Ro(II)

Ro(III)

328,6

212,5

201,1

Рис.4а Информативность признака (Х]), представленного в двух временных коорд натах [Х.Х1х),ХД1х+п)] в делении больных на группы А1 и (Аг+Аз) при передней лок

лизации ИМ.

АМо (II) AMo(III) Й Mo(II) Mo(Il

AMo(I)Í 532,8 396,6 В Мо(1) 536,7 540.'

AMo(II) ■ ' 585,8 1 Мо(П) 807,

dRR(II) dRR(III) I Ho(II) Ho(II

dRR(I) 432,9 276,5 i Ho(I) 538,1 470,:

dRR(II) 469,0 1 Ho(II) 349,'

Ro(II) Ro(III)

Яо(1) 222,4 371,9

Яо(И) 156,8

Рис. 46 Информативность признака (Х)), представленного в двух временных коорд натах [Х;^х),Х](1х+п)] в делении больных на группы Аз и (А1+А2) при задней локализации ИМ.

Таким образом использованные нами признаки, как показал анализ изучения их информативности, являются достаточно чувствительными как при исходном определении тяжести течения ИМ, так и по дням его течения. Предложенный нами подход в построении системы динамического прогнозирования обеспечивает достаточную точность распознавания тяжести течения ИМ и его возможного исхода.

Построение решающего правила для динамического прогнозирования характера течения и исхода ИМ.

При выборе прогностически значимых признаков для построения решающего правила динамического прогнозирования, использовались результаты изучения информативности отдельно взятых признаков, признаков представленых в двух временных координатах, комбинации признаков. Выбраны наиболее оптимальные варианты их представления раздельно по дням течения ИМ.

При изучении динамики пейрогуморальной регуляции СР в зависимости от тяжести течения и исхода ИМ было показано, что временной шаг для проведения динамического прогноза должен быть равен интервалу в 2-4 суток.

С учетом динамики информативности отдельновзятых признаков или их комбинаций, с целью минимизации числа ошибочных решений нами предложена двухэтапная процедура прогнозирования, которая позволяет на первом этапе, охватывающем первые трое суток ИМ, прогнозировать осложненное или неосложненное течение ИМ при переднем ИМ и благоприятный или неблагоприятный исход при заднем ИМ. На втором этапе (3,5,7, 10 и 15 сутки от начала ИМ) проводится уточнение прогноза. Прогноз на каждый последующий день уточняется с учетом изменений в состоянии больного за предшествующие дни. На 15 сутки прогноз определяется до конца госпитального периода ИМ.

Учитывая,что использованные нами клинико-анамнестические признаки имеют распределение отличное от нормального, был использован подход, который предусматривает расчет суммарного диагностического коэффициента (СДК) по конкретно отобранным признакам.

Следует отметить, что полученный интегральный признак, характеризующийся СДК, будет обладать "аккумулирующим" эффектом в отношении тех признаков, на основании которых он был построен. Для построения разграничительной функции использовался многофакторный линейный дискриминантный анализ.

У больных с передней локализацией ИМ за первые трое суток от начала заболевания при расчете СДК использовались отдельные признаки и некоторые их комбинации, которые представлены на рнс.1 "Прогностическая таблица 1". Наравне

с интегральным признаком, каким является СДК ,был использован в качестве с; стоятельного признака и такой количественный показатель ИКГ, как Ro(III), опр ляемый на третий день от развития ИМ и отражающий меру относительной орг зации в регуляции сердечными сокращениями на третий день заболевания.

Таким образом, применяя СДК и Ro (III), мы составили уравнение разгр чительной функции за первые трое суток ИМ со следующими коэффициентами нейной дискриминантной функции :

Y = +0,1094хСДК+0,1216хКо(Ш)-1,0917-1,9459

При Y>0 принимается решение, что Nj больной относится к группе Ai, прогнозируется неосложненное течение. При Y<0 - к объединенной группе (Аг+j прогнозируется осложненное течение. Второй свободный член введен в уравнени тот случай, если Y=0. Тогда , учитывая знак второго свободного члена, принима решения : если знак (-), то Y<0 , при (+) - Y>0.

При построении прогностического решающего правила (за первые трое суток) у больных задним ИМ оказалось, что признаки, использованные нами при прогнозировании характера течения и возможного исхода переднего ИМ, полное] сохраняют свою прогностическую значимость. Однако, комбинация их имеет сове шенно другой вид. Кроме того, в качестве пятого признака, выбранного из парам> ров ИКГ, наиболее информативной оказалась величина d(RR) первых суток забо) вания - dRR (I).(Рис.5 Прогноостическая таблица 2)Уравнение разграничительной функции для заднего ИМ: Y = +0,069бхСДК -0,0097xdRR(I)-0,0773-0,3747

Таким образом на первом этапе прогнозирования выбранный подход мс быть использован, как своего рода экспресс-метод для оценки наличия или отсу вия осложнений, благоприятного или неблагоприятного исхода заболевания.

Следующим этапом (прогноз на 3,5,7,10 и 15 сутки) в нашей работе стоял< решение вопроса построения разграничительной функции для прогноза неосложн ного и осложненного течения при переднем ИМ (Ai и Аг) и благоприятного и неб гоприятного исхода (Аг - Аз) при заднем ИМ.

Для случаев передней локализации ИМ при прогнозировании выводится вое уравнение разграничительной функции на 5,7,10 сутки от начала развития 1 Уравнение и результаты проверки прогноза приведены в табл. 12.

Некоторое снижение точности прогноза у больных из группы Аг начиная VII дня, вероятно связано с уменьшением информативности используемых признак что на наш взгляд обусловлено расширением режима физической активности боль ных.Это приводит к некоторой перестройке механизмов нейрогуморальной регуго ции СР. На десятые сутки от начала заболевания было необходимо использовать дополнительный признак - нарушение кровообращения (I, II ст.) в анамнезе. При наличии в анамнезе НК -1 ст. в уравнение десятого дня вносится 1, при НК - II ел 2, а при отсутствии НК - 0.

Уравненпе 15-суток от начала заболевания предусматривает принятие прогностического решения до 30-го дня течения болезни, т.е. фактически до конца стационарного периода. Оно предназначено для прогноза исхода заболевания: благоприятный исход (А1+А2) и неблагоприятный (Аз). Уравнение разграничительной функции в этом случае имеет вид:

Уг,=+4,7947хс11ЩХУ)+0,1108хЯо(Х)-1,9256+1,1632

Табл. 12

Система уравнений разграничительной функции для случаев осложненного течения, но с благоприятным исходом и с неблагоприятным исходом при передней локализации ИМ и результаты прогноза экзаменационнной (контрольной) выборки

День от начала ИМ Уравнение разграничительной функции Распознано (%) группы больных

Аг Аз

III У(Ш)=+1,9687хсЖ11(1)-1,1250х11о(Ш)-2,2406-0,1823 81,2 89,3

V У(у)=+0,1193х11о(Ш)-19,0631 хМо(1)+11,4844-0,1833 80,0 83,3

VII У(\ц)=+5,5764хс11111(11)+11,0095хМо(У)-9,5257+0,0000 80,6 99,1

X У(Х)=-0,2863х11о(1)+0,0929х11о(1У)+0,4248х Кс(Х)-1,5134хНК(1>И)+7,5425+0,0000 80,9 82,9

При У>0 благоприятный исход, при У<0 - неблагоприятный исход.

При построении разграничительной функции для деления больных задним ИМ на группы неосложненного течения (АО и осложненного, но с благоприятным исходом (Аг) ИМ был использован тот же принцип, что и в случаях передней локализации ИМ. Однако, проведенные исследования показали, что в случаях заднего ИМ для эффективного разделения больных на группы А1 и А2, проводимого на третьи сутки заболевания, использование только математических показателей ИКГ оказывается недостаточным (точность распознавания в среднем не превышает 75,87% ). В связи с этим, нами был использован СДК, построенный по следующим клинико-анамнестическим данным : пол, возраст, тип тяжести ИМ, АГ (в анамнезе) и в качестве дополнительного самостоятельного признака была использована величина (1(1111) третьих суток заболевания - (ШЩШ). (Рис.6 Прогностическая таблица 3). В остальные дни используются только параметры ИКГ.

Уравнения разграничительной функции и результаты прогноза на 3,5,7 сутки приведены в таблице 13

Таблш

Система уравнений разграничительной функции для случаев неосложненного течения и осложненного, но с благоприятным исходом при задней локализации ИМ и результаты прогноза экзаменационно!

День от начала ИМ Уравнение разграничительной функции Распознг группы б А) шо (%) ольных Аг

III Уга =+0,1010хСДК-0,3953х(11ЩП1)+ 1,05340,1542 98 96,5

V Уу =-2,1948х11о(П1)-4,0091хКо(У)+ 140,2177+0,0000 96 93,1

VII Ута=-0,3322хсШ.К(У)+9,9737хМо(У)-8,1445+0,0000 91,2 86,2

X Ух = -0,1707 х Яо(У)+0,0740 х Но(Х)+ 3,0149 + 0,0000 92,1 82,7

Для случаев задней локализации ИМ уравнение разграничительной фуш на 15-ый день имеет вид:

Уху=+0,0620хСДК-0,1404х11о(Х¥)+1,2664+1,3863

При этом для расчета СДК используется прогностическая таблица 4 (Р* При У>0 прогнозируется благоприятный исход, при У<0 не благоприятный.

Надо заметить, что построив системы уравнений разграничительной ф ции методом линейного дискриминантного анализа с использованием СДК, мы с печили минимизацию занятости врача при сборе информации, которая не выхо, за рамки обычной "клинической истории болезни".

Результаты проверки достоверности прогноза экзаменации (контрольной) выборки были на первом этапе прогнозирования при переднем для группы А1 - 79,5%(чувствительность(ч.) 89,1%, специфичность^.) 88,6%), группы (Аг + Аз )- 88,6%(ч.-90,1%, с.-87,5%), а при заднем ИМ для группы (А] + 87,5%(ч.-86,2, с.-97,5%), для Аз -93,7%(ч.-93,5%, с.-93,7%). На втором этапе в ра дни от начала ИМ при переднем ИМ для группы Аг от 81,2% до 89,6%,(ч. в сре, была 87,2%, с. в среднем 90,1%), для Аз от 82,9% до 99,1%(ч. в среднем была 89,7% среднем 92,1%), а при заднем ИМ для А1 от 91,2% до 98,0%(ч. в среднем была 90,1 в среднем 93,4%), группа Аг от 82,7% до 96,5%(ч. в среднем была 85,4%, с. в сре, 89,7%).

Таким образом, используя поэтапную технологию прогнозирования по , течения ИМ, была построена система разграничительных функций, которая позв

ет проводить динамическое прогнозирование характера течения и исхода ИМ по дням течения заболевания. Найденные уравнения пригодны для практического применения. Для получения используемых признаков нет необходимости в дорогостоящей аппаратуре и сложных методах исследования. Полученные результаты обеспечивают приемлемый процент распознавания прогнозируемых состояний.

Рис.5 Прогностическая табл.® 1

Передний ИМ: деление А| - (Аг+Аз)

Признак ВК

Пол мужской 2

Пол женский -3

Возраст от 41 до 55 лет 5

Тип тяжести течения ИМ II (по А.Л .Сыркину) 24

Тип тяжести течения ИМ У(по А.Л .Сыркину) -25

Нол женский и возраст от 41 до 55 лег 10

Пол мужской и возраст от 41 до 55 лет -17

Пол мужской и возраст от 56 до 65 лет -22

Возраст от 41 до 55 лет и тип перенес, ранее ИМ с зубцом (^Э 19

Возраст от 41 до 55 лети ранее ИМ не было 8

Возраст от 56 до 65 лет II Тип перенс.ранее ИМ с зубцом С2 -6

Возраст от 56 до 65 лет и Тип перенс.ранее ИМ с изменением по'Г 16

Возраст старше 65 лет и ранее ИМ не было -3

<К>Н1з*г;^\и »л.мчг (< ЛК) =

0,00 < Ко в третий день < 0,1 1

0,11 < Ко в третий день < 0,2 2

0,21 < Яо в третий день < 0,3 3

0,31 < Ко в третий день <0,4 4

0,41 < Яо в третий день < 0,5 5

Ко в третий день > 0,5 6

Задний ИМ: деление (Ai+AjJ-As

Признак DK

Пол мужской 2

Пол женский -4

Возраст от 56 до 65 лет 4

Возраст старше 65 лет

Тип тяжести течения ИМ 1(по А.Л.Сыркину) 17

Тип тяжести течения ИМ IV(no А.Л.Сыркину) 3

Тип тяжести течения ИМ Щпо А Л.Сыркину) 20

Тип тяжести течения ИМ V(no А.Л.Сыркину) -6

Тип перенесенного ранее ИМ с зубцом QS -21

Пол женский и возраст до 40 лет 20

Пол женский и возраст старше 65 лет -6

Пол мужской и тип перенесенного ранее ИМ с зубцом QS -21

Возраст до 40 лет и тип тяжести течения ИМ III (по А.Л.Сыркину) 20

Возраст до 40 лет и тип тяжести течения ИМ IV (по А.Л.Сыркину) 20

Возраст до 40 лет,тип тяжести течения ИМ V (по А.Л.Сыркину -21

Возраст от 56 до 65 лет,тин тяжести течения ИМ IV (по А.Л.Сыркину) 24

Возраст старше 65 лет и тип тяжести течения ИМ II (по АЛ.Сыркииу) 20

Возраст старше 65 лет и тип тяжести течения ИМ III (по А.Л.Сыркину) -21

Возраст до 40 лет и тип перенес, ранее ИМ с зубцом Q 23

Возраст до 40 лет и тип перенес, ранее ИМ с зубцом QS -21

Возраст от 56 до 65 лет, тип перенес.ранее ИМ с зубцом Q 21

Возраст от 56 до 65 лет и ранее ИМ не было 21

Возраст >65 лет и тип перенес, рацее ИМ с зубцом Q 8

Тип тяжести течения ИМ Щпо А.Л.Сыркину) и ранее ИМ не было 20

Тип тяжести теч. ИМ III (по А.Л.Сыркину)!! тип перенес, ранее ИМ с зубцом Q 20

Тип тяжести теч. ИМ III (по А.Л.Сыркину) и тип перенес.ранее ИМс изм. по Т -21

Тип тяжести теч. ИМ V (по А.Л.Сыркину )и тип перенес, ранее ИМс зубцом Q -21

Тип тяжести теч. ИМ V (по А.Л.Сыркину)и тип переиес. ранее ИМ с зубцом QS -21

Оощяз (Q'Ui} «

dRR первый день отО.ООдоО.ОЗ 1

dRR первый день от 0.04 до 0.07 2

dRR первый день от 0.08 до 0.12 3

dRR первый день от 0.13 до 0.15 4

dRR первый день от 0.16 до 0.20 5

dRR первый день от 0.21 до 0.30 6

dRR первый день больше 0,30 1

Задний ИМ деление А| - Аг

Признак БК

Пол женский 3

Возраст до 40 лет 25

Возраст от 56 до 65 лет 7

Возраст старше 65 лет -7

Тип тяжести течения ИМ 1(по А.Л.Сыркину) -20

Тип тяжести течения ИМ И(по А.Л.Сыркину) -23

Тип тяжести течения ИМ Ш(по АЛ.Сыркйну) 24

Тип тяжести течения ИМ Щпо А.Л.Сыркину) 2

Гип тяжести течения ИМ 1\'(по А.Л.Сыркину) -23

АГнет 3

М" < 5 лет -7

\Г > 10 лет

Пол мужской и возраст до 40 лет 22

Лол мужской и возраст от 56 до 65 лет 7

Пол мужской и возраст старше 65 лет 22

Тол женский и возраст до 40 лет -25

Лол женский и возраст старше 65 лет -25

Лол мужской и АГ нет 7

Лол женский и АГ нет 22

Лол женский и АГ больше 10 лет -25

Возраст от 56 до 65 лет и Тип тяжести течения ИМ IV По А.Л.Сыркину) 26

Возраст до 40 лет и АГ нет 25

Возраст от 56 до 65 лет и АГ от 5 до 10 лет 22

Возраст старше 65 лет иАГнет 22

Возраст старше 65 лет и АГ от 1 до 5 лет -26

Возраст старше 65 лет и АГ больше 10 лет -26

Гип тяжести течения ИМ 1У(по А.Л.Сыркину) и АГ нет 27

!гЖ третий день от 0,00 до 0,03 1

третий день от 0,04 до 0,07 2

КЕтретийдень отО,ОЬ'доО,12 3

ЯКтрегийдень от 0,13 до 0,15 4

КЯ третий день от 0,16 До 0,20

КИтретайдень от 0,21 до 0,30 6

КК третий день больше 0,3 7

Задний ИМ: деление (Ai +Аг)-Аз для ¡5 суток

Признак DK

Пол мужской 2

Пол женский -4

Возраст от 56 до 65 4

Возраст старше 65 -1

Тип тяжести течения ИМ 1(по АЛ.Сырхину) 17

Тип тяжести течения ИМ П(по А.Л.Сыркину) 20

Тип тяжести течения ИМ IV(no А.Л. Сыр кину) 3

Тип тяжести течения ИМ V(no А.Л.Сыркину) -6

АГ 3 < 5лет 24

Возраст старше 65 лет АГ < 10 лет 17

Тип тяжести течения ИМ IV (по АЛ.Сыркину), АГ < 5 лет 23

Тип тяжести течения ИМ V (по АЛ.Сыркину), АГ нет -24

Тип тяжести течения ИМ V (по А.Л.Сыркину), АГ > 10 лет -21

ОГ>«ш су^ш -&<ддса К ДК* ~

0 < Ro в пятнадцатый день <0,1 1

0,11 < Ro в пятнадцатый день <0,2 2

0,21 < Ro Е пятнадцатый день <0,3 3

0,31 < Ro в пятнадцатый день <0,4 4

0,41 < Ro в пятнадцатый день < 0,5 5

Ro в пятнадцатый день > 0,5 6

Технология ведения больных ИМ на поликлиническом этапе с помощью а тотрапеляиии ЭКГ.

На поликлиническом этапе лечения у 100 больных, перенесших ИМ, б: продолжено дальнейшее наблюдение с использованием метода индивидуальной т метрической передачи ЭКГ (аутотрансляции ЭКГ), за время наблюдения трое б< ных по различным причинам прекратили передачи ЭКГ в ДДЦ. Предупрежде повторных ИМ, развитие осложнений в течении заболевания, в том числе и внезап коронарной смерти, в постгоспитальный период является одной из главных зада1 поликлиническом этапе. При этом особое значение приобретает обеспечение дине ческого ЭКГ контроля за больными, перенесшими ИМ, в процессе проведения ре; дотационных мероприятий. Например, B.C. Гасилин и Н.М. Куликова, (1989), кас; вопросов определения адекватности служебных нагрузок, пишут, что регистра] ЭКГ необходимо проводить в начале, в середине и конце служебной недели, i после работы. К этому можно добавить, что ЭКГ целесобразно регистрировать ■ же до и после выполнения комплекса физических упражнений, после случайи

превышающих повседневные, физических нагрузок, нервно-эмоциональных перегрузок. При существующей в настоящее время организации диспансерного наблюдения в поликлинике или кардиологическом диспансере, осуществление такого контроля ЭКГ практически невозможно.

Поэтому наше внимание и привлекла система "аутотрансляции ЭКГ" по телефону, т.е. возможность самому больному передать ЭКГ в ДДЦ в любое время суток, в любой день недели . Информация, получаемая при аутотрансляции ЭКГ по телефону, достаточна для диагностики основных нарушении ритма сердца (НРС) и проводимости, изменений ЭКГ, отражающих ишемические и некротические процессы в миокарде. Являясь вариантом дистанционной регистрации ЭКГ, она не требует присутствия медицинского работника в момент передачи ЭКГ, не имеет временных ограничений. Передачу можно проводить в дневные, ночные часы, в выходной день и в праздничные дни, при круглосуточной работе ДДЦ. Аутотрансляция ЭКГ позволяет проводить врачебный анализ кардиосигнала сразу во время ее самостоятельной передачи больным в ДДЦ с оперативной реакцией врача на получаемую информацию.

Нами была разработана технология ведения больных ИМ на поликлиническом этапе с использованием возможностей аутотрансляции ЭКГ, основной задачей которой является наблюдение за больными ИМ на поликлиническом этапе лечения в условиях повседневной активности больного. Разработаны, в зависимости от задач, которые встают перед врачом в каждом конкретном случае,режимы передачи ЭКГ в

ДДЦ-

1) Режим аутотрансляции ЭКГ по состоянию больного (С). Это наиболее адекватный и доступный вариант режима передачи ЭКГ в центр, когда осуществляется синхронизация во времени между появлением того или иного симптома и моментом аутотрансляции ЭКГ.

2) Режим аутотрансляции ЭКГ с заданной временной последовательно-стью(ВЩ. Режим передачи ЭКГ в центр может быть строго детерминирован во времени. Иными словами, больному предписывается индивидуальный временной график аутотрансляции. В первую очередь этот режим будет показан в тех случаях, когда ожидаемые изменения в состоянии больного могут не сопровождаться субъективными ощущениями и использование режима аутотрансляции ЭКГ "по состоянию" автоматически отпадает.

3) Режим интенсивного наблюдения (ИШ. Данный вид режима аутотрансляции ЭКГ должен способствовать решению двух основных задач. Одна из них - выявление НРС или проводимости, а вторая - контроль за антиангинальной терапией проводимой оперативно в случае выявления ишемии миокарда во время сеанса аутотрансляции ЭКГ, т.к. назначение антиангинальных препаратов требует повторных аутотрансляций ЭКГ через 2 мин., 5 мин. и т.д.

При изучении эффективности применения аутотрансляции ЭКГ был п; ден анализ за полгода числа случаев повторных ИМ у больных, которые поль: лись аутотрансляцией ЭКГ и при обычной регистрации ЭКГ при диспансернои блюдении в поликлинике (у 288 больных перенесших ИМ). Результаты анализа i ставлены на рис. 9.

И Обычная регистрация ЭКГ в поликлинике ВАутотрансляция ЭКГ

Рис. 9. Распределение числа случаев (в %) повторных ИМ среди пользователей а транслятором и в группе сравнения.

За первые шесть месяцев постипфарктного периода в контрольной гр больных ИМ при обычной регистрации ЭКГ, повторный ИМ развился у 75% £ ных от всего количества повторных ИМ за год, а за вторые полгода - 25%. Пе полгода являются наиболее опасными в плане развития повторных ИМ. Это тверждается и данными, полученными в исследовании Н.А.Мазура (1986). Сред] больных, которые пользовались аутотранслятором ЭКГ, общее число повторных за год составляло 7,8?/о, а в контрольной группе процент был равен 13,8 %. При только 37,5% повторных инфарктов выпадает в первые шесть месяцев. Такой ре тат достигнут вследствие проведения постоянного контроля за динамикой ' показателей в ближайшем постгоспитальном периоде, своевременной корре антиангиальной терапии, своевременного выявления случаев, нестабильной с кардии и ранней госпитализации больных.

В процессе проведения реабилитационных мероприятий, нам представл; чрезвычайно важным оценка диагностических возможностей аутотрансляции Э больных ИМ на постгоспитальном этапе. Выявление такого рода патологии как и проводимости, изменений конечной части желудочкового комплекса (ишемии карда) как сопровождающихся ангиозными болями, так и без таковых (безбол "немая" ишемия) позволяют адекватно скорректировать лекарственную тера]

весь комплекс реабилитационных мероприятий и тем самым значительно повысить их эффективность.

Результаты представленные в т аблице 14 показывают, что выявление транзи-горных нарушений ритма значительно выше при аутотрансляции ЭКГ. Особенно наглядно это видно при использовании режима "по состоянию". Это вполне объяснимо. Больной при появлении субъективных ощущений ("перебоев в работе сердца", "толчков", "замирания" и т.д.) передает ЭКГ в ДДЦ. При этом даже в режиме с заданной временной последовательностью частота выявления НР и проводимости так же выше чем при обычной регистрации ЭКГ в поликлинике. Очевидно, что своевременное выявление НР и проводимости позволяет проводить и коррекцию данного зида патологии и тем самым предотвратить возможные негативные последствия. В некоторых случаях удается так же установить причину их возникновения (физические упражнения, эмоциональная нагрузка), а так же время их возникновения в течении :уток (утренние часы, перед сном и т.д.), что тоже способствует улучшению тактики ведения больного. За время наблюдения было госпитализировано в клинику НИИ 15 вольных. Среди больных с различными нарушениями ритма и проводимости у 8 вольных причиной экстренной госпитализации был пароксизм мерцательной аритмии, у 6 - пароксизм наджелудочковой тахикардии, у 1 больного желудочковая биге-ления, сопровождающаяся изменениями по сегменту ЭТ.

Табл.14

Частота выявления (в %) различных видов НРС и проводимости и изменения конечной части желудочкового комплекса (эпизоды безболевой ишемии миокарда) при различных режимах аутотрансляции ЭКГ и при регистрации ЭКГ в поликлинике

(контроль).

ЭКГ синдром Режим С Режим ВП Режим ИН Контроль

НР и проводимости 32 19 19 7

Изменения по 8Т-Т(безбол. ишемия) 8,4 20,4 26,4

Аутотрансляции ЭКГ, как одного из вариантов динамической передачи ЭКГ, [ам представляется особенно важным изучение возможностей этого метода в выявле-ши изменений конечной части желудочкового комплекса с эпизодами безболевой "немой") ишемии миокарда. При аутотрансляции ЭКГ изменения конечной части келудочкового комплекса сопровождались типичным болевым синдромом 625 слу-1аев, аутотрансляции ЭКГ в 115 случаях характер болей был атипичным (колющие юли, боли в левой руке , слабость, одышка, головокружение), в 140 случаях были ;ыявлены эпизоды безболевой ишемии миокарда различной продолжительности.

Изменения конечной части желудочкового комплекса имели характе; распределения в течении суток, это было преимущественно с 6 часов до 10 часов, до 22 часов на фоне обычной поведенческой активности больных. Как видно из ных таблицы 14 наиболее эффективным является режим интенсивного наблюде] больных с безболевой ишемией миокарда. Эффективность выявления "безболе ишемии миокарда при аутотрансляции при всех режимах передачи по сравнен регистрацией ЭКГ, в поликлинике, не вызывает сомнений. Сравнительно выс процент выявления безболевой ишемии при пользовании аутотранслятором ЭК] объясняем целенапрвленпым выбором режима передач ЭКГ в центр, который п] сматривает аутотрансляцию в моменты естественных нагрузочных проб, т.е. г выполнения утренней гимнастики, бытовых физических нагрузок, тотчас после вращения с работы. Выявлению эпизодов безболевой ишемии миокарда способс; и длительность пользования аутотранслятором ЭКГ. Аутотрансляции ведутся I нократно на протяжении суток и в течении 2-3 месяцев. Опыт показал, что до вы. ния эпизодов безболевой ишемии в среднем проходит 8,1+2,4 дней от начала по. вания аутотранслятором. Мы считаем, что появление этих эпизодов ишемии ми< да на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения больных ИМ - прямое I зание к тщательному анализу проводимых реабилитационных мероприятий и к каментозной терапии.

Полученные результаты применения технологии ведения больных ИМ пользованием аутотрансляции ЭКГ в постгоспитальный период свидетельств] высокой ее эффективности при проведении реабилитационных мероприятий. По: тели смертности в течении 1 года у больных ИМ, пользующихся аутотранслят были соответственно 7,8% из которых внезапная смерть - 30,2%, в контрольной ] пе 13,8% причем для внезапной смерти этот показатель был 52,4%, что значите выше, чем в основной.

Внедрение в практику работы существующих ДДЦ предложенной тех} гии ведения больных ИМ на постгоспитальном этапе позволяет значительно г сить эффективность реабилитационных мероприятий. При этом не требуются 31 тельные материальные затраты, а предполагаемый экономический и ме; социальный эффект будет высоким.

ВЫВОДЫ

1. Для динамического прогнозирования характера течения и исхода инфаркта карда по дням заболевания целесообразно использовать системный подход на ос анализа нейрогуморальной регуляции сердечного ритма.

В дополнение к общепринятым математико-статистическим показателя] тервалокардиограммы предложено использовать такие показатели, как мера слс сти (Нш.Но) и степень относительной организации (ЯтДо), характеризующие

пень взаимодействия (взаимосвязи) различных элементов функциональной системы, збеспечивающей нейрогуморальную регуляцию сердечного ритма.

Динамика выбранных показателей позволяет выявить волнообразность изменений меры сложности и степени относительной организации соответствующих сарактеру течения и исхода заболевания, причем эти изменения наступают раньше типических проявлений осложнений в течении инфаркта миокарда и дают возмож-юсть выбора оптимальной тактики ведения больных.

I. При динамическом прогнозировании течения и исхода инфаркта миокарда информативность клинико-анамнестических признаков и математико-статистических пока-¡ателсй интервалокардиограммы определяются характером течения и исходом инфаркта миокарда в сравниваемых группах больных и локализацией заболевания. Информативность математико-статистических показателей интервалокардиограммы определяется также тем, на какой день от начала заболевания эти показатели исследуются.

3. Разработанный метод представления математико-статистических показателей штервалокардиограммы у больных инфарктом миокарда в двух временных соординатах с учетом предыдущего и последующего значений (например, амплитуда моды первых и третьих суток от начала инфаркта миокарда и т.д.) при динамическом фогнозировании обеспечивает оценку изменения информации о состоянии больного ю времени, отражая течение заболевания в динамике.

I. В связи с тем, что клинико-анамнестические признаки имеют распределение отлич-юе от нормального, при прогнозировании течения и исхода инфаркта миокарда це-ксообразно использовать суммарный диагностический коэффициент (СДК), облагающий аккумулирующим свойством по отношению к отдельным признакам и их сомбинациям на основании которых он был определен.

>. Для обеспечения приемлемого результата динамического прогноза, целесообразно хеление больных инфарктом миокарда с учетом тяжести течения и исхода заболева-шя на следующие три группы: неосложненное течение (группа АО, осложненнюе течение с благоприятным исходом заболевания (группа А2), осложненное течение с ^благоприятным (летальным) исходом (группа Аз).Это позволяет принять оптимальное врачебное решение по выбору тактики ведения больного (длительность требывания в палате интенсивного наблюдения, темп расширения физической актив-юсти, своевременная коррекция проводимой терапии)

6. Полученные результаты клинического обследования больных и данные динамической ингервалокардиографии позволяют достаточно точно прогнозировать тяжесть течения инфаркта миокарда. Клиническими и анамнестическими признаками,

имеющими наибольшую долю от общей информативности, при передней noicaj ции являются: пол, возраст, тип тяжести по А.Л.Сыркину, ЭКГ тип перенесен ранее инфаркта миокарда (с зубцом Q или QS), нарушение кровообращения в а незе; при задней локализации: пол, возраст, тип тяжести по А.Л.Сыркину, дли: ность артериальной гипертензии в анамнезе. Для параметров интервалокардиог мы такими признаками являются: вариционный размах и степень относительно{ ганизации (Яо)для передней локализации и вариционный размах, мода, степень с сительной организации (Ro) и мера сложности (Но) для задней.При этом для г метров ингсрвалокардиограммы должен учитываться срок (сутки) от начала разв инфаркта миокарда.

7. Разработанная процедура динамического прогнозирования характера течен исхода инфаркта миокарда при передней локализации должна включать два эт На первом этапе: прогнозирование неосложненного (Ai) или осложненного (Аг течения инфаркта миокарда, проводимое по результатам наблюдения за первые суток, lía втором этапе: прогнозирование осложненного, но с благоприятным i дом (А2) или осложненного, с неблагоприятным (летальным) исходом инфаркта карда (Аз), проводимое на третьи, пятые, седьмые и десятые сутки от начала разв заболевания.

В случае задней локализации процедура динамического прогнозиров принимает следующий вид: - прогнозирование благоприятного исхода (А1+А2) неблагоприятного (летального) исхода (Аэ), проводимое по результатам наблюд за первые трое суток, прогнозирование неосложненного (Ai) и осложненного : ния, но с благоприятным исходом (Аг), проводимое на третьи, пятые, седьмые ,) тыс и пятнадцатые сутки наблюдения.

Исключение составляет правило прогноза на пятнадцатые сутки передней локализации, когда проводится деление между группами больных с б i приятным (А1+А2) и неблагоприятным (летальным) исходом заболевания (Аз).

8. Предложенная система уравнений для динамического прогнозирования харак течения и исхода инфаркта миокарда с использованием легко вычисляем ограниченного числа информативных признаков удобна для практического исп зования. Чувствительность и специфичность метода составляла в среднем за период наблюдения для группы больных с неосложненным течением инфаркта : карда соответственно 89,6% и 91%, для осложненного течения с благоприятным и дом - 86,3% и 89,9% и для осложненного течения с неблагоприятным (леталы исходом-91,6% и 92,9%.

9. Для обеспечения своевременного оперативного контроля за эффективное проводимой антиангинальной и антиаритмической терапией у больных инфар! миокарда на поликлиническом этапе предложена новая медицинская те;

логия ведения больных с помощью индивидуальной телеметрической передачи ЭКГ, как варианта дистанционной динамической электрокардиографии.

10. Предложенные режимы аутотрансляции ЭКГ в дистанционный диагностический центр обеспечивают качественный и своевременный контроль за адекватностью темпов физической реабилитации, активной реадаптации больных к бытовым и производственным нагрузкам, социальной реабилитации, что способствует улучшению качества жизни,

11. Аутотрансляция ЭКГ, проводимая в условиях повседневной физической активности, способствует раннему выявлению транзигорных форм нарушения ритма сердца и проводимости, ишемических изменений конечной части желудочкового комплекса (8Т-Т). Своевременный анализ ЭКГ позволяет проводить медикаментозную коррекцию появившихся изменений, а при необходимости - неотложную госпитализацию больных.

12. Аутотрансляция ЭКГ у больных инфарктом миокарда, находящихся под диспансерным наблюдением по сравнению с контрольной группой больных, способствует 1редупреждению развития повторных инфарктов миокарда и внегоспитальной внезапной смерти. Анализ полученных результатов показал, что в основной группе, которую составили больные, пользующиеся аутотранслятором ЭКГ, число повторных щфарктов миокарда составило 7,8%, число случаев внегоспитальной внезапной :мерти - 30,2% от всех случаев смерти, а в контрольной группе, соответственно 13,8% I 52,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

[. При обследовании больных инфарктом миокарда для динамического прогнозиро-зания характера течения и возможного исхода заболевания необходимо проведение штервалокардиографии (ИКГ) (регистрации и последующего анализа динамическо-'о ряда интервалов ЕЛ) для оценки динамики нейрогуморальной регуляции сердеч-юго ритма.

!. Отобранные информативные признаки при инфаркте миокарда (клшшко-шамнестические и математико-статистические показатели интервалокардиограммы) делесообразно применять по разработанной анкеге, которая позволяет систематизи-ювать полученную информацию и при необходимости вводить в базу данных персо-шльного компьютера.

Применение в клинике у больных инфарктом миокарда динамического прогнозн-ювания позволяет врачу-кардиологу определить возможность появления осложнений I неблагоприятного исхода в разные дни течения заболевания и тем самым оператив -

но выбрать оптимальную тактику ведения больного.

4. Использование в системе существующих во многих регионах страны дистанцис диагностических кардиологических центров новой медицинской технологии вед4 больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе с помощью аутотрансля ЭКГ позволит значительно повысить эффективность реабилитационных мероп; тий и не потребует дополнительных материальных затрат.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .База данных для стационаров кардиологического профиля /Соавт. Халфен Э Шемятенков В.Н., Орел A.A. //Тез. докл. научно-практич.конф. "Перспективные правления развития информатики и компьютерной технологии в здравоохране: 1985, с.84.

2.Роль аутотрансляцип ЭКГ как метод раннего выявления неотложных coctoj у больных ишемической болезнью сердца./Соавт. Рыбак O.K., Шигин 1< //Кардиология, 1994, N10, с. 54-56.

З.Энтропия сердечного ритма как один из факторов прогнозирования течения острого инфаркта миокарда./Соавт.Рыбак О.К.//Вес аритмологии.С.-Петербург,1994, N3, с.43-45.

4.Functional status of receptor apparatus in the course of the bicycle exercise./^ N.E.,Bogoslovskaya S.I., Klochoy Y.A., Shanina L.N.//International journal immunorehabilitation. 1994,number 1 -Supplement, p.79.

5.Значение раннего применения сульфата магния в профилактике осложн острого инфаркта миокарда. /Соавт. Рыбак О.К.,Шигин Ю.Н. //'Гез.докл Рос.национального конгресса "Человек и лекарство". Москва,1995, с.73.

6.Информационные подходы к оценке электрической активности синусового у больных острой и хронической ишемической болезныо сердца /Соавт.Рыбак < Шигин Ю.Н., Мухортов В.В.//П Международный славянский конгресс по : тростимуляцин и клинической электрофизиологии сердца. С.-Петербург, 1995, с.6

7. Антиаритмический эффект раннего применения солей магния в остром пер инфаркта миокарда. /Соавт.Рыбак О.К.,Михайлов И.А.,Ансимова О.М.//П Me народный славянский конгресс но электросгимуляции и клинической : трофизиологии сердца. С.-Петербург, 1995, с.201.

8. Организация работы дистанционно-диагностического центра при индивид; ной передаче ЭКГ. //Здравоохранение Российской Федерации, 1995,N6, с. 20-21.

9. Форсированная дыхательная проба, как метод оценки чувствительности сш вого узла к "информационной" нагрузке./Соавт. Рыбак O.K. //Тез.докл. к "Физиологические механизмы развития экстремальных состояний". С.-Петер1 ¡995, с. 114.

10.Роль аутотрансляции ЭКГ в профилактике повторных сердечных катастроф у больных, перенесших инфаркт миокарда. /Соавт.Рыбак O.K., Шигин Ю.Н., Огарева Н.В. //Тез.докл. 2-го конгресса кардиологов Центральной Азии, г. Алматы, 1995, с. 96.

11. Математический анализ сердечного ритма в оценке течения инфаркта миокарда на госпитальном и в постгоспитальном периоде. /Соавт. Рыбак O.K., Шигин Ю.Н., Мухортов В.В., Фурман Н.В. /Лез. докл. 2-го конгресса кардиологов Центральной Азии, г.Алматы, 1995, с. 118.

12. Роль аутотрансляции ЭКГ в психической и физической реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда. /Соавт. Иванов Л.Н.,Огарева Н.В., Гурзо Е.А.//Тез. докл. Всерос.спмпоз. и рабочего совещания "Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России",Москва,1995, с.39.

13. Особенности влияния атропина и форидона на тромбоцитарно-нейтрофильные взаимоотношения у больных острым инфарктом миокарда./Соавт.Свистунов А.А.,Чалык Н.Е.//Тез.докл. 1 Сьезда Рос.науч. общ. фармакологов. Волгоград, 1995, с 146.

14. Динамический ЭКГ-контроль за больными острым инфарктом миокарда (ОИМ) на госпитальном этапе с помощью метода аутотрансляции (AT) ЭКГ в дистанционный кардиологический центр (ДКЦ)./Соавт.Шигин Ю.Н., Рыбак О.К.//Тез.докл. юбилейной конф.,посвящ. 10-летию Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии.Тюмень,1995, с.69.

15. Применение математического анализа сердечного ритма для прогнозирования течения острого инфаркта миокарда /Соавт.Рыбак О.К.,Шигин Ю.Н.//Тез.докл.юбилеГшой коиф.,посвящ.10-легию Тюменского НИИ клиничексой и профилактической кардиологии.Тюмень, 1995,с. 122.

16. О достаточной диагностической информативности отведений по Нэбу в режиме аутотрансляцн ЭКГ в дистанционный кардиологический центр./Соавт.Рыбак O.K., Гурзо Е.А.//Сб.науч.работ "Актуальные проблемы кардиологии",Саратов,1995, с.104.

17. Влияние антагонистов кальция на уровень содержания магния в сыворотке крови и миокарде./Соавт.Рыбак O.K., Михайлов И.А., Верижникова Е.В.Днсимова О.М.//Сб.науч.работ "Актуальные проблемы кардиологии", Саратов,1995, с 104.

18. Дистанционные диагностические кардиологические центры. /Соавт.Чирейкин Л.В., С.-Петербург, 1995, 232 с.

19. Functional status of receptor apparatus neutrophils from myocardial infarction patients /Chaluk N.E.,Bogoslovskaya S.I.Nosova T.V.,Sorokina E.B.//International Journal on Immunorehabilitation /Moscow, Russia, 1995, N1 , p. 141.

20. Functional status of the neutrophils receptors in the systems of oxygen radicals /Abstracts of the II Iternational Congress of Rehabilitation in Medicine. II International Congress of Immunorehabilitation, May, 5-11, Antalya, Turkey, 1996, p, 124.

-4221. The functional status of the neutrophils receptors in the systems of oxygen radk /Calyk N.E., Bogoslovskaya S.I., Svistunov A.A.// Abstracts of the 4-th Europi symposium of platelet and Granulocyte immunobiology,Transfusion Medici Hameenlinna, Finland, 1996.

22. Устройство передачи электрокардиограмм /Исаев Д.Г.,Кац В.А., Koi В.JI.//Свидетельство на полезную модель N95115263/20 (026091), 1996. Решение о i даче 8.02.1996.

23. Устройство телеметрического приема электрокардиоснгнала. /Исаев Д.Г., F В.А., Коган В. Л .//Свидетельство на полезную модель N95115085/20 (025622 1996.Решение о выдаче от 10.04.1996.

24. Некоторые аспекты реабилитации больных острым инфарктом миокарда (И на амбулаторно-поликлиническом этапе наблюдения с использованием возможное телеметрической передачи ЭКГ.//Тез.докл.Международ.конгресс "Паллиатив! медицина и реабилитация в здравоохранении". Ялта, 1996,с. 152.

25. Прогностическое значение корреляционного анализа данных вариациош пульсометрии в динамической оценке тяжести течения и исхода инфаркта миокар /Соавт. Рыбак O.K., Шигин Ю.Н., Фурман Н.В. //Тез.докл. 5-го Всерос.сье: кардиологов. Челябинск, 1996, с.59.

26. Динамика коронаросклероза у больных ИБС в зависимости от локализаци] степени поражения коронарных артерии. /Соавт.Киричук В.Ф.,Олеш А.О.//Тез.докл. 5-го Всерос. съезда кардиологов.Челябинск,¡996,с.83.

27. Информативность форсированной дыхательной пробы в оце1 нейровегетативной регуляции ритма сердца при остром инфаркте миокарда(Ш /Рыбак O.K., Шигин Ю.Н., Мухортов В.В.//Тез.докл. 5-го Всерос. сьезда кардиолог Челябинск, 1996, с. 146.

28. Динамика нейрогуморалыюй регуляции сердечного ритма у больных остр инфарктом миокарда. //Тез.докл. Первого Российского конгресса по патофизиолог Москва, 1996, с. 69.

29. Возможность использования системного анализа в оценке нейрогуморалы^ регуляции сердечного ритма у больных ИБС". /Соавт.РыбакО.К. // Тез. докл. Меж, народ.симпозиума " Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты практическое применение. Ижевск,1996.с.29.

30. Степень информационной избыточности системы регулирования сердечн сокращений у больных инфарктом миокарда с различным исходом заболевай /Соавт. Рыбак O.K., Мухортов В.В.// Тез.докл. Международ.симиози) "Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и практичеа применение". Ижевск, 1996. с.47-48.