Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогнозирование противоинфекционной резистентности детей раннего возраста

К1ШСГЕРСГ20 ЗДРАЭС0ХРА1ИП1Л РС2СР

ШШЛ ГОСОДРСТЕВДИЯ ОРДО» ТРУДОВОГО ¡СРАСНОГО ЗШШЯ !,!ЗДЩШИЙ Ш1СГИТУТ

На правах рукописи

СУШИНА ИРИНА МКШОВНА

УДС 616-084.3+616-053

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРОПЩОИНФЕКЦНОШЮЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ДЗТЕЛ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.00.09 - Пациагрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата недицинских наук

Томск - 1992

л

/

> .и

Г

< /

Работа выполнена в Кемеровском государственном медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Б.И.ДШЩШ

Научный консультант: доктор медицинских^наук, профессор

Р. П.НАРЦИССОВ

Официальные оппоиенты: доктор медицинских наук, профессор

И. И.БАЛАШОВА

доктор медицинских наук, доцент В.В.КЛИМОВ

Ведущая -организация: 2-й Московский медицинский институт

имени Н.И.Пирогова

Запета диссертации состоится на заседания специализированного совета Д 084,23,01 при Томской государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте " Я'Я&с-/^ 1992 Г. в (О^ часов.

Адрес: 6Э1050, Томск, ул.Ыосковский тракт, 2,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " ¿9я ^е&л^-Я,__1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

. Э.И.Белобородова

«I

ОЩЛЯ ХЛР.УСГЕРКСТ!!КА РАШШ Актуальное??^ проблош. К числу важнейших характеристик здоровья ребенка относятся его резистентность а янфзкциопному началу (О.А.Макаренко5 1939). ['акоималытй уровень заболеваемости дзтей, преимуг;зкЕ5Ш1о ОКХТ, з соэрасте от Г до 3 лет отмечай® шогие исследователи (В.К.Тагоченке к соаззэ., 15875 Т.ЯЛерток, Г.Ннбы, 1937; 0 тдй-З). По шюшш большинства

авторов, он обусловлен нёсоотвгтс-тшен иэдцу увеличением иикро-социальннх связей антигенной нагрузкой и недостаточной зрелостью защитных це::£.низмоз (Ю.Е.Взльтн^ев,, 1905; М.11.Турсунов,1937). Попиленной заболеваемости детей способствуй? урбанизация, неблагоприятные экологические сдеигк ео внезней среда, раннее общественное воспитание, обусловленное вовлечение:! я производггвешп 1 процесс женщин (Р.В.Тонкопа-Лилольскап и соаст., 1580; В.Ю.Аль-б5щкий, А.А.Варанов, 1986; В.МоПпа об пх., 1909), что

особенно актуально в условиях Кемерова - крупного промышленного центра Западной Сибири.

Ряд авторов з повышенной острой инфекционной заболеваемости детей первых лет низин усматривает возможность стимуляции развития специфэтесиих и неспеци^кческих механизмов защити и формирования собственного иыиунитета по отношению к наиболее часто встречающимся возбудителям (¡'.Г.Упански.'!, 1978; Л.А.Попова, 1981; А.А.Приходаенко, С.и.Гаваясв, 1537). Однако у части детей острые ин Ъе шюншэ заболевания протекают тяже по, дают осложнения, ведут к хронияации воспалительного процесса, нарушают физическое и лсихнческсэ раэвлтио (Л.Г.Голубёэа, 1937 ; 2.л.Р. Вагког, С.ОзгаогИ , 19Я6; В.Р.»а1(1" о1. , 1988).

Проводимые пройнлактмчоскяа ^мероприятия имеэг ограниченные возможности и на дальнейяэо енваеиаз заболеваемстс детей ран-

него возраста практически из влияют. В связи с этим следует согласиться с мнением В.П.Блсяриной и Б.П.Андриевского (1987),счи-таыщих, что оптимизация здоровья датой раннего возраста, особенно уменьшение частоты тляолых и осложненных йорм заболеваний,невозможна без индивидуального подхода, шопочащего прогнозирование устойчивости к инфекции и применение мер адекватной индивидуальной коррекции выявлен;-по. нарушений.

Одним из информативных методов исследования, позволяж^ш осуществлять индивидуальное прогнозирование, является изучониэ ферментного статуса лейкоцитов периферической крови (Р.П.Нарциссов, 1982, 1289). Впбор цитохимических г.етодщ: продиктован значением лейкоцитоз крови в формировании имцунитата и патогенеза инфокционно-воспалительнах заболевали!!', способностью йермент-ного статуса отражать функциональное и метаболическое состояние органов и тканей, случить осноеоЛ в назначении корреглрующей терапии препарашш-ывтаболитами (А.А.Арипова, 1983; В.В.Аксенов, Ё,И.Степанова, 1933; В.М.Шиценпо, 1988).

Цель работа состояла в обосновании возможности прогнозирования противоинфекциониой резистентности у детей 2-3 года жизни н оо повышения посредством воздействия на клеточный метаболизм.

Для достижения поставленной цели ставились следую ¡цие задачи:

1. Провести социально-гигиеническое и клинико-лабораторное обследование детей с последующим наблюдением за кратностью острых заболеваний и их тяжестью.

2. Изучить динамику заболеваемости 0РВ:1 и параметров ферментного статуса лейкоцитов по дням недели у детей в условиях дошкольного учреждения.

3. Установить прогностическую информативность плшшко-ана-

мнесгичесэтс:. дтаих, показателей ферментного статуса ле.'пгспигот: и специфического гугоралшсго ияг/плтета разпнтпл остр::;: ни— фекционнш: заболевании,

4. Разработать алгоритм: прогнозирования кратности, срслон развития и тядостл остри заболевший,

5, Изучить ьозкгогностн корращта неблагоприятного прогноза препаратами мо-габо.тшгосгогз дзЛсчллл,

Ячу;:к'Л иошзяа .;ссла.папа«ия, Г'псгрг.гг^ поучен il.jp сватус ле'нсопдтоа перлчзрлчееле^ ::т:е::л у врзагичсск». здоров::;;: детол 2-3 года :;:лспп, и сссссбраз;;:;;; ¡олзлаго-около-

глчссклд ус.югспк гЛ'сл.'.ероло, вллвлолл его ссобашсочл;, у:га:л:~ £22:7:0 на продрэсполояклшоег'Ь дотеЛ авзгеии» протипопи^Ецисн-не:! рзоастпитности,

Устшюплзпм тхпл зависимости проело;:пленен ::рат.чсс:':: сотри:-: злеалеваллл о? плр.ч'.'.етрзп гернептново сччвуса ::о;л:вл:г;ов лрогл, Оллслкл длто:лл.:ллвсллл ел:.:лч'0!:слв:.л1л.;лси плскоЛ л влсолэи пгсчч;-велн.'окцленно;! резистентности, ла основе потере рлзв.л"от-лл; систола алгоритмов прогнозировал;:;; ллетлвзлл; олцлвнлс.1 роелвоолт-ноетн дочел 2-3 года :лнвнп4

Расс:,;о?р;!ш>'кекс:?оп::л оооСонлсзтп ;:отлвел;вЕее::сго гблолгло-нил ¡Тлржроьошш слсндвлчослсго гуморального п:а:унлтета и со'ос-новано назначение препаратоз-метаСолн-гов з лгло-отве средств, ся-тнгглэируяцнх и:.аг/1п-.уло память»

Заявлена .зависимость кезеду урошеп стабильности пульса ¡1 активностью сукцинатдегидрсгснавы лчи.йсцитоз, что позволяет использовать пульсометрию для ориентировочного определения состояния внутриклеточного дккапил.

Установлена недельная дпнашка развития ОРВЛ и параметров Ферментного статуса леикоцчтов крови у детеН раннего возраста

~ 4 -

при коллективном воспитают.

Практическая значимость. г.лботи. I, Разработана система ал-горипкт прогнозирования кратности, времени Есепп:л:овсш:я и тяжести остр;« заболеваний у датой 2-3 года казан,

Предложена пстодика ориентировочного определения активности сукцннатдсгидрогсназц йил^ацитов по пульсомстрни» Рекомендовало использовать показатели недельной дкжи» пар&пзтроь ферментного статуса лейкоцитоз крови и частота пульса качество критериев адаптации ребенка г. дошкольному уч-ро:.:доп;1:о, '

С. Определены дни недели (понедельник, пиишца) как наиболее неблагоприятнее для проведения мзропрнктпй, требую;?тх максимальной устойчиво«« ребенка, а г.ч. прсйплачтических пришгсос.

5» Обоснована цолесообразность г.-.огпооллчеспо;! коррекции при неблагоприятном прогнозе ирот.токнускцнониэЛ резистентности.

. Внедрение результате;'. п практику, Разработайте алгоритм прогнозирования внедрены в полнклшг.гчоскл;: отделе: шлх детских больниц р I I1, 5 г .Кзморопо и Банкирской рсспубсакшской датской больница г.Уфа, Теоретические положения и практические рекомендации диссертации исподьсуптсн в учебной курсе ноликлншпеско-го обучения студентов псднатр;1чесг.ого Факультета Кемеровского медицинского института.

Результаты исследований пзлакенл в мгтодо'гскагх рекомендациях "Прогнозирование п ¡етаболлческад "0ррс;л.:г1л лротиьоип-фекционпой резистентности у детой 2-3 года (Кемерово, 19:30!

Лпшбзлчя работ?;, Оснокко положения работ;: доло~е-нп и сб-суздеш на XI съезде врачей Кузбасса (Кекоросз, 1926), заседании КоизроЕСкого областного научно-практического общества педиатров (Кемерово, 1530), П Всесоюзной ¡:он?оршщнл "Соцнально-гн-

тонические проблемы педиатрии"(Минск, 1989), заседании лаборатории цитохимии и диагностических исследований 1Ш педиатрии АМН СССР (Москва, 19.0), заседании проблемной комиссии "Возрастные особенности детского организма в норме и патологии" Кемеровского медицинского института (Кемерово, 1991).

Объем и структура тпсссрта:пп:. Диссертация изложена на 179 страницах мзшнописи, состоит из введения, 7 глав, заключения, заводов и практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 34 таблицы и 22 рисунка. Библиографический указатель содержит KG наименований работ отечественных и 53' - зарубежке авторов.

Основные положения, выносимые па за;циту.

1. Возможность использования клшико-ана-лнестических признаков и параметров ферментного статуса лейкоцитов крови для прогнозирования противошгрокцпонпой резистентности у детей раннего возраста.

2. Метаболические нарушения на клеточном уровне,отраженные цитохимическими показателями, окасыаают влияние на заболеваемость ребенка, формирование у него специфического иммунитета и диктуют необходимость проведения метаболической коррекции.

СОДЕРЖАНИЕ ДИСС2РТАЦШ1

Материал и метода исследования. Под наблюдением находились 378 детей, посещавших ясельные группы ряда детских коыбш-:атов Кемерова. Дети били отобрана методом случайной выборки. Результаты исследования 211 детей были использованы, для определения значимости клинических, цитохимических, иммунологических и функциональных признаков в прогнозировании противоинфекциониой резистентности и разработки прогностических алгоритмов (группа обу-

чения). По дотий состиыили группу проверки прогностических алгоритмов. У 51 ребенка изучены возмо.-яюсти метаооличсской коррекция неблагоприятного прогноза.

Клинические ыотоцц исследования включали изучение анамнеза по данним опроса родителе!! н медицинской документации, нсслоцова-ние соматического статуса детей и динамическое наблицение за особенностями заболеваний и soc кратностью на протяжении года. Возраст детей был от I до 3,5 лет, наиболее многочисленной била группа в возрасте от 2 до 2,5 лет (40,3#), наименьшей - от Г до 1,5 лот (8.0J6). Около 2/3 детей посещали детский комбинат менее I года. Соотношение между мальчиками и девочками составило 55:45,что соответствует демографическому распределению. Анализ состояния здоровья обследованных детей показал, что 86,из них имели П группу, 7,456 - ш группу и 6,Is6 - I группу здоровья.

Для характеристики состояния внутриклеточного метаболизма определялись,активность сукцинатдегидрогеназы (СДР) лимфоцитов количественным методом Р.П.Нарциссова (1969), кислой фосфатазы (Ш>) лимфоцитов и нейтрофилов и щелочной фссфатази (ЩБ) нейтро-филов методом азосочетания Л.P.Goldberg efc T.Barka (1962). Активность СДР (Q -СДГ) выражалась сродним количеством гранул фор-1,¡азана в лимфоците (гран./лимф.). Кроме того рассчитывались параметры распределения лимфоцитов по активности СДР: коэффициенты вариации (V -СДР),.асимметрии (А-СДГ) и эксцесса (Е-СДР). Активность К$ лимфоцитов (КМ) выражалась процентом фосфатазоположи-тельных клеток. Расчет активности КФ и 0$ нейтрофилов (1Ш,Щ5Н) основывался на определении сопели интенсивности специфической окраски и выражался в единицах Kaplow (ед.).

' Пульсометрия включала 7-кратное измерение частоты пульса в течений 1,5 часов. В оценке пульсометрии использовались пока-

- 7 -

затели средней частоты и дисперсии пульса.

Иммунологические исследования включали выявление в сыворотке крови и определение титров "анамнестических" антител к наиболее часто встречай,чшея штаммам вирусов гриппа, парагриппа и аденовирусной инфекции (всего 12 типов).

Полученные дошше обработаны методами параметрической статистики. Достоверность различий сравниваем». групп проверялась по критерию Стьпдента. При составлении прогностических алгоритмов использовались корреляционный анализ, неоднородная последовательная процедура распознавания Вальда, регрессионный анализ, метод линейных дискриминанта функций. Точность прогноза устанавливалась по олибке прогноза и коэффициенту расхождения Тейла.

Метаболическую коррекции (лнпоевая кислота, пантотенат калъ-ция, рибоксин, оротат кглия) получали дети с прогнозом повторшк или тяжелых заболзваний в эпидемически неблагополучный период года или п периоде роконмласненции О РВИ. Препараты назначались и возрасти цогшрэчках Го-~'<ев!ими курса;.«.

Результаты доследования н :*х обсукдение Анализ состояния проти-'оинЪзкциошюй резистентности у наблюдаем« детей показал, что низки?, уровень резистентности к ин-фекиии имели 33,детей (болели острыми заболеваниями б и более раз в год), средний - наблюдался у 32,8:4 детой (4-5 заболеваний в течение года), высокий - у 31,0^ детей (0-3 заболевания в год, при этом неоолегкие дети составили 2,4$). Первое место в структуре заболеваемости принадлежало СРЗИ (75,5^), на втором месте стояли детские инфекции.

Так как повышение уровня заболеваемости у детей 2-3 года связано с началом поселения дошкольного учреждения, был разработан алгоритм прогнозирования частых заболеваний в течение перво-

- о -

го года коллективного воспитания для скрининга детей при поступлении в дошкольное учреждение, использукиций в качестве основания прогноза клиннко-аначместэтеские признаки. Было установлено, что у детей, часто болеющие на протяжении первого года коллективного воспитан:!«, гю сравнению с эпизодически болеагртми, в 24 раза цаца встречались профессиональные вредности у родителей, куроино и семье, возраст матери старше 30 лет, патология беременности, асфиксия новорожденного, внутриутробная гипотрофия, нодоноаенность, гнойио-воспалительные заболевший, частые ОРВЛ на первом году отэнн, онетл, множественные стигш дизэмбриоге-неза и гиперплазия лим^оидиой ткани. Случаи тяаелоЯ адаптации к детскому коллективу были зарегистрированы лишь в группе часто болеющих детей. В соответствии с методикой неоднородной последовательной процедур* распознавания Вальда были рассчитаны значения прогностических коэффициентов признаков, иыеюпра проспек-тнвнуи значимость (табл. I).

Таблица I

Прогностические коэффициента клинико-«1йМ«оотическ1а признаков для определения риона частых заболеваний в течение первого года коллективного воспитания

„.,,,„„„„ Градация Прогностич. Информативность

признали признаков коэффициента признаков

I 2 3 4

Возраат матери более 30 Ш есть нет ♦ 3,8 - 0,7 0,38

Хронические воспалительные заболевания у матери есть нет + 4,3 - 2,2 0,90

Профессиональные вредности у матери есть нет + 4,8 - 114 0,Ъ

Профессиональные вредности у отца есть нет + 3,0 - 2*,1 0,71

Курение в семье есть нет + 1,3 - з|о 0,33

Продолжение таблицу í

I 3 4

Порядковый помер беременности более 5 есть нет + 2,7 0,5 0,17

Патология беременности <гестоз, угроза прорывания) сстъ [ют + 3,0 1,6 0,55

Внутриутробная гипотрофия или недоношенность ость нет + 5,4 1,1 0,(35

Асфиксия поворошенного П или 111 степени есть нет + 6,0 х; х 0,40

ГноЛно-по ^п.щитолыкс заболевания 1) периоде новорожден; юсти есть нет + 4,5 1,0 0,49

Анемия па I году жизни есть нет + 3,3 2,3 0,56

Лиепая на 2-3 году лизни есть нет + 3,7 Г,о 0,62

Зкссудатнвно-катаогпыы;* диатез есть нет + 2.5 1.6 0,46

Част-чО ОРЗЛ на I году .тизни (4 и более) есть нет + 3,2 1,0 0,41

Тяжелая адаптация к дошкольному учрзмяенип есть пет +10,0 - 0,6 0,74

'¿•оместг.еннме стипс: яизэнб-риогенеза есть нет + 2,9 - 2,0 1,15

Гип ери лази г лим'ои д; ю!1 ткани есть нет + 2,9 2,5 0,02

Диагностически;! порог для заклочсння о частых заболепашях

ребенка на первом году коллективного воспитания равен +13,0 с вероятностью Уо'А и +9,5 - с вероятностью 90И. Отрицательная сумма прогностических ноо№ицг:!топ, равная -13 и -9,5, свидетельствует об обратном с соответствующей степенью вероятности. В интерзале от 3 до 9,5 мотшо юзорить о предрасположенности ребенка к данной патологии (положительная сутя/.а) или о непредрасположенности (отрицательная cy.i-.ia). При сугслв прогностических коэффициентов от +3,0 до -3,0 прогноз неопределенный.

Наиболее га-орлативгп.чи признаками являются множественные стигм! пизомбглогенеза, гиперплазия лимЬоидной ткани и тяжелая

адоптацил к датскому коллективу, что, елдпмо, обусловлено отраженном в них влияния на противоинфекционпув резистентность неблагоприятных наелацственных и тератогенных Факторов, иммунной недостаточности и нарушения адалтнышх нозмокностей организма. Высокой прогностичоской значимостью облагает татю хронические воспалительные заболевания у матери, профессиональные вредности у обоих родителей-, жышзодэфицитная анемия у ребенка.

Проверка алгоритма показала, что он позволяет с йз^-ной вероятность» выявлять около 2/3 детей, часто болевших в течение первого года поселения дошкольного учреждения.

Вахным разделом работы било изучение возможностей использования в прогнозировании протпвошйекциотюй резистентности параметров Ферментного статуса лейкоцитов периферической крови.

Сопоставление кратности острых заболеваний детей в катам-нозе с параметрами ¿Ьерментного статуса лейкоцитов выявило ста-тнстическн достоверные связи между ними: обратную линейную - с СДР лимфоцитов (г= -0,55, р<0,001), прямую линейную - с коэффициентами вариации (г= 0,33, р<0,005) и асимметрии распределения лимфоцитов по активности СДГ (г« 0,33, р<0,005), параболическую

— с активностью 1{ф ли,м|юцитов (г» 0,33, р<0,01), гиперболическую

- с активностью Щ5 Иейтрофилов (г» 0,35, р<0,006). Выявленные зависшости были описаны регрессионными уравнениями, графики которых представлены на рис.1. Наибольшая точность аппроксимации была достигнута при описании зависимости проспективной кратности острых заболеваний от активности СДГ лимфоцитов (табл.2).

Кая следует из предст. ..ленных графиков, высокому уровню резистентности (0-3 заболевания в течение года) соответствует максимальная активность СДГ (<3-СДГ >13,0 гран./лимф.), низкая клеточная разнородность (V-СДГ < 40?0 и приближение распределе-

I

I

«з

I

1 1

50

'з а-сит)

¡го У-СЫ(й)

■0.5

0.5

А СНГ /в)

СО

на щ<Рк(П

еа

юо НФА(Р)

Риз. I. Зависимость проспективной кратности ООЦШ заболеваний в течение года от параметров ферМвКЯЮГО статуса лейкоцитов крови! Л - от средней айТИСНССП» слг лимфоцитов (а гран./лш.ф); Б - от кооф'.т

та вариации распределения лимфоцитов по актйвИбв-М СДГ (п Н); В - от коэффициента асимметрия расЯ-рзделения лимфоцитов по активности СДГ (в отН.ёД.)} Г - бт активности нейтрофилоп (в ед. !{арРо\<' >; Д - от активности 10 лимфоцитов (в % фосфатазополо-тат^лышх клеток).

кт лимфоцитов по активности С,ЦТ к нормальному (Л-СДР< 39), выявление Iii лимфоцитов в более, чем Сой лимфоцитов и низкая активность ЩЬ нейтрофилов (ЦИ <48 ед.). Низкий уровень противо-иифокционной резистентности (о и более заболеваний в течение года) наблюдается при депрессии СДР лимфоцитов ( q -СДР <0,6 гран/ лимф<)^ увеличении клеточной разнородности и положительной асимметрии распределения лимфоцитов по активности СДГ ( У-СДР,>68,5^, А-СДР> IД1), выявлении К5 в менее, чем Ь3£ лимфоцитов и высокой активности нейтрофилов (ЩЕП >152 ед.),

Изучение зависимости между кратностью ОРАН и параметрами ферментного статуса лейкоцитов выявило статистически достоверные связи лишь с величиной средней активности СДГ лимфоцитов (г» 0,45, р<0,006) и 1!р нейтрофилов ( г=0,33, р<0,01). Большее количество связей и более высокая степень корреляции с обдда! количеством заболеваний по сравнению с отдельной нозологической формой указывают на то, что снижение противоинфекцконной резистентности при соответствующем состоянии внутриклеточного метаболизма является закономерным фактом. В то же время агиология отдельного заболевания случайна и зависит от эпидемической обстановки (встреча с "незнакомым" вирусом, носительство условно-патогенного вида бактерий на Фоне состояния "предболезни"). Б этом отношении следует согласиться с В.Ю.Альбицккм, А.А.Барановым (1936) и М.М. Турсуновым (1987),'которые при Формировании группы часто болеющих рекомендуют учитывать все перенесенные детьми острые заболевания, имеющие инфекционный "енез.

Для выявления комплексного влияния параметров ферментного статуса клеток крови на уровень заболеваемости ребенка был проведен пошаговый регрессионный анализ. Наилучдая аппроксимация была достигнута в математической модели (табл.2), включающей всю

- 13 -

совокупность прогностически значимых Факторов.

При применении разработанных регрессионных уравнений в качестве алгоритмов прогнозирования правильное заключение получено в 79?» случаев но уровню активности СДГ лимфоцитов и в 85^ -при комплексном использовании цитохимических параметров.

Изучение прогностических возможностей параметров ферментного статуса с использованием трансгрессионного анализа показало, что в эпидемически неблагополучный период года развитие повторных и тягкелых заболеваний позволяют предсказывать показатели активности СЛГ лимфоцитов (средняя активность, коэффициенты вариации и асимметрии) и 1Ц& нейтрофилов. Прогностические возможности каждого показателя в отдельности составляют от 14?5 (¡¡{В нейтрофилов) до 52^ (средняя активность СДР). При комплексном использовании цитохимических параметров с применением метода линейных цискриминантных функций (табл.3) возможность выявления детей с риском повторных и тяжелых заболеваний в эпидемический период повысилась до С2'А.

При анализе ферментного статуса детеи-роконвалесцентов ОРЗЙ установлены цитохимические показатели, позволяющие прогнозировать время развития и тякесть ближайшего заболевания. Так, прогноз повторного заболевания в течение месяца является достоверным при наличии одного из нижеперечисленных признаков: снижение активности СДГ лимфоцитов менее 6,9 гран./лимф., увеличение коэффициента вариации лимфоцитов по активности СДГ выше 34,4^, активность © и Щ нейтрофилов в:ае 161 и 152 ед. соответственно. При ото'-) наибольшей информативностью обладают показатели активности СДГ лимфоцитов и КЗ нейтрофилов (ЗТ# определенных ответов). Тятелие <Т«г«1 блплсайшего заболевания наблюдались у детей -при активности С.ЦР шиз 0,0 гран./лимф., коэффициентах вариации и асн-

Таблица 2

Регрессионннэ модели лея прогнозирования кратности заболеваний (у)

woj» Вид регрессионной модели _ЧЙГ"*

1 у и 8,75 + 0,38 Q-СДГ 0,005 0,36

■ 2 у - 11,42 - 0,46 Q-ОДГ - 0,034 Y-СДГ + 0,63 A-UET 0,005 0,30

3 у « 46,22 - 0,44 Q-СДГ - 0,03 V-СДГ + 0,87 А-СЕГ - 0,005 0,28

- 18,20/ЩИ - 0,93 Ш + 0,006 K5JI2

• V /'

Таблица 3

Дкожримякантдаа надели краткосрочного прогнозирования резистентности к инфекции

Прогностические пороги

Коде». дзя расчета дискриминатора -Дяоксимииаторв- Трансгрессия

состояние Благаприят- Неблагаприят-__нна прогноз ннЯ прогноз__

Развитие повтор- Д « -0,48 ?-С£Г + 0,063 V-ЦДГ + < -0,55 > 1,91 33

КанТвШ + 2,76 А-СДГ+0,012 Щ2Н

эпидемический

период

Развитие повтор- Д = -0,27 3-ОПГ + 0,03 v-СДГ * < 1,36 > 3,S0 39

нога заболевания + п п? кгм t п пч штн в течение 1 ые- . + Q'ü2 кш ^

сяца после СРВ И

Среднетяжедая Д - -0,51 3-СДГ * 0.02 КШ + <-0,38 > 1,41 21

или тяжелая + п гм ir.ni

•{юрмв ближайсе-го паболеьания

■и

метрик распределения лимфоцитов по активности СД1 более 74,-W и 0,77 соответственно, активность 1(Т> и 1Д5 нейтрофилов более 155 и 158 ед. Наибольшее количество определенных ответов получено при использовании показателя активности СДР лимфоцитов (5б!>). Комплексное использование цитохимических параметров на основе метода линейных дискрнминант'шх функций (табл.3) повысило возможность получения достоверного прогноза до 70^ при прогнозировании времени развития ближайшего заболевания и почти до 805» - при прогнозировании тяжести ближайшего заболевания.

На связь внутриклеточного метаболизма лейкоцитов крови с состоянием противоинфекционной резистентности указывают такке результата изучения у организованшк детей раннего возраста уровня заболеваемости и особенностей ферментного статуса лейкоцитов по дням недели. Било проанализировано время возникновения 755 случаев ОРЗИ. Наибольшее количество заболевших зарегистрировано в понедельник и пятницу» оно соответственно на 16,5 н 20,6^ превышало среднедневной уровень. Минимальный уровень отмечен в чет-норг и воскресенье (соответственно на 20,5 и 25,6?» ниже среднедневного уровня). Удельный вес заболеваний, обусловленный недельным ритмом, составил 17,При исследовании ферментного статуса установлено, что наиболее оптимальные цитохимические показатели у детей наблюдаются в понедельник утром, в том числе и максимально уровень СДГ лимфоцитов (12,0+ 0,49 гран./лимф.), но в течение первого дня пребывания в дшкольном учреждении у детей развивалась депрессия внутриклеточного аз робкого дахания, о чем свидетельствует достоверное снижение активности СДГ во вторник (10,6+ 0,40 гран./лимф.). В сроду и четверг активность СДГ несколько повидалась (11,2+ 0,53 и II,8+ 0,48 гран./лимс*.). В пятницу максимальному уровни заболеваемости соответствовало каибо-

лее выраженное снижение активности СДГ (9,5+ 0,46 гран./лимф.). Аналогичная динамика прослежена и при исследовании друг 1 к параметров ферментного статуса лейкоцитов. Синхронность заболеваемости и параметров ферментного статуса лейкоцитов указывает на то, что в снижении противоинфекционной резистентности организованных детей раннего возраста имеет значение не только повышенная кнфи-цнровакность, но и внутриклеточше метаболические нарушения, возникающие под влиянием стресса и дизадопгацни в начале рабочей недели и утомления - в конце со. Исследование недельной динамики ферментного статуса лейкоцитов мояет использоваться в качество критерия адаптации ребенка к доакольному учреждении: выраженные колебания цитох!шических показателей дол-тш рассматриваться как признак нарушенной адаптации и сниженной противоинфзкциокной резистентности.

Ещз одним аргументом, обосновывающим прогностическую значимость параметров (ферментного статуса лейкоцитов, является их связь с иммунной памятью, к внешним признакам которой относятся специфические антитела. Дчя характеристики специфического гуморального иммунитета использовались средний геометрический титр антител к респираторным вирусам и коэффициент положительного из.1-цунного ответа. Последний показатель предложен нами в качестве меры способности иммунной системы ребенка к долгосрочному запоминанию и рассчитывался как соотношение между количеством положительных реакций с антигенами респираторных вирусов р числом перенесенных ребенком в течение жизни ОРВИ. У детей 2-3 года хитш .значение его определялось в интервале от 0,34 до 1,20.Ис-пюльзуя регрессионный анализ, установлено, что величина титра '"анамнестических" антител имеет проспективное значение в ближайший период времени (до 3 месяцев) и коррелирует с временен воз-

цикноветш блияаЛяего заболевания ( г=» 0,36, р<0,025) и тап-ск ыалышм уровнем температурной реагин в течение его ( г=< 0,30, р<0,025). Коэффициент положительного иммунного ответа обладает большей информативностью в предсказании кратности заболеваний на протяжении года ( г» 0,52, р<0,005), при атом устойчивость ребенка к инфекции снижается с уменьшением значения коэффициента полокитзльного иммунного ответа, а при значен;;;! ого, равном или менее 0,6, ребенок в проспективном периоде является часто

бОЛЭЮЕЦЩ.

Параллельное исследование "анамнестических" антител и ферментного статуса лейкоцитоа позволили установить, что при высокой способности к иммунной памяти возможны два типа распределения лимфоцитов по активности СДР: "оптимальное" - при гасокон среднем уровне СДГ и приближении распределения лимфоцитов к нормальному, и "компенсированное" - при относительно низкой средаси уровне СДГ и компенсаторном увеличении отдельных пулов клеток о высокой активностью фермента. Выраженность гидролиза находится в антибатной зависимости со способностью к иммунной памяти. Интенсивность синтеза "анамнестических" антител определяется лишь • уровнем сродней активности СДГ лиийэцитов.

Из полученных результатов следует, что основный признаком: сниженной противоин*екциоюгоЯ резистентности является депрессия СДГ - ключевого фермента цикла Кребса, характеризующего состояние внутриклеточного д-гхалия. На втором месте - признаки, указывающее на напряженность в системе энергообеспечения лимфоцитов. Она выражается увеличением клеточной разнородности и положительной асимметрией распределения лимфоцитов за счет пула клеток, кмеюдих повышенную для данной популяции активность СДР. На третьей - повышение активности гидролаз лейкоцитов.

Заслуживают внимания выявленные нами особенности ферментного статуса практически здоровых детей 2-3 года жизни г.Кемерово, характеризующиеся более низкой активность» СДГ лимфоцитов и повышенным уровнем гидролаз лейкоцитов по сравнению о аналогичными показателями, полученными в других регионах страны (В.В.Аксенов, 1985; В.М.Шищенко, 1938). Возможно, они.обусловлены неблагоприятным влиянием резко континентального климата Западной Сибири и экологической ситуацией в городе, связанной с выбросами промышленных предприятий.

Наличие корреляции между Цитохимическими параметрами и показателями функционального состояния сердечно-сосудистой систе-.ш позволило Н.Б.Качергене (1986) предложить использование последних для оценки клеточного метаболизма, Нами параллельно с цитохимическими исследованиями проводилось исследование частота пульса. Было выявлено, что значительную информативность несет показатель дисперсии пульса, характеризующей степень его неустойчивости при полуторачасовой пульсометрии. Установлено, что дисперсия пульса находится в обратной линейной связи с активностью СДГ лимфоцитов (г » -0,74, р<0,001). Рассчитанной по результата!,« полуторачасовой пульсометрии показатель средней активности СДГ может применяться в разработанных алгоритмах прогнозирования. Использование его в математической модели, описывающей зависимость проспективной кратности заболеваний в течение года от средней активности СДГ лимфоцитов, позволило, получить правильный ответ у 67# детей.

Метаболические нарушения в иммунокомпетентных клетках послужили основанием к применению препаратов-метаболитов для коррекции противоинфекционной резистентности. Для проведения профилактического лечения наш использованы препараты, улучшали?«

клеточную энергетику! липоовая кислота и пантотенат кальция -кофактору цикла Кребеа, а'такяе рибоксин и оротат калия, усиливайте синтез пуриновшс и пиримидиновых нуклеотидов. Для оценки эффективности профилактических мер бил применен профилактический подход, при котором, эффект оценивался по количеству нереализованных неблагополучных прогнозов. Так, в группе детей с прогнозируемым снижением противоинфекционной резистентности э периоде реконвалесценции ОРВМ коррекция прогноза была достигнута в случаев, а в период эпидемии гриппа положительный эффект получен у 67* детей.

Полученные нами данные, в определенной мере, позволяют педиатру проводить контроль за состоянием противоинфекционной ре--зчстентности ребенка первых лет жизт!, прогнозировать уровень его проспективной заболеваемости, индивидуализировать решение вопроса о целесообразности коллективного воспитания и профилактических мероприятиях.

В И В о д ы

1. Прогнозирование лротпвоинфекциошшй резистентности детей раннего возраста возможно на основании клинико-анамнестических признаков и параметров ферментного сРатуса лейкоцитов периферической крови. Разработанные алгоритмы позволяют прогнозировать кратность заболеваний, время их развития и тяжесть.

2. 1С вэлшейшин клинике-анамнестическим маркерам низкой про-тивсшН-екциоиноЙ резистентности относятся множественные стигмы дизэмбраоггпега, гиперплазия лимфеидной ткани, келезодефкцитная анемия, тллодая адаптационная реакция на посещение дошкольного учреждения, хронические воспалительные заболевания матери и профессиональные вредности обоих родителей.

- 20 - '

3. Сниаонио противоикфекцпонной резистентности ребенка сопровождается депрессией сукцинатдегидрогоназы лимфоцитов и появлением признаков напряженности в состеме энергообеспечения лны-фоцитов на ф-она активации гидролаз лейкоцитов, что указывает на нарушении гомсостаза клеток.

'4, Параметра ферментного статуса лейкоцитов крови практически здоровых детей - жителей Кемерова, центра химической, угольной и металлургической промышленности, свидетельствуют об 1« предрасположенности к снижению противоинфекционной резистентности.

5. Уровень заболеваемости детей, посещающее дошкольные уч-регдення, связан с недельным ритмом их жизни. Синхронность ростИ заболеваемости и угнетения внутриклеточного дыхания в первый и последний дни рабочей недели указывают на роль метаболических нарушений и необходимость их коррекции.

6. Связь параметров специфического гуморального иммунитета и ферментного статуса иммунокомпетентных клеток проявляется низкой способностью к иммунному "запоминанию" и синтезу "анамнестических" антител при депрессии сукцинатдегидрогеназы и активации кислой фосфатазы лимфоцитов.

7. Назначение препаратов метаболического действия, улучшающих внутриклеточную энергетику (липоевая кислота, пантотенат кальция, рибоксин, оротат калия), позволяет предупредить развитие прогнозируемой патологии у 2/3 детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I, Профилактические мероприятия по снижению заболеваемости детей раннего возраста должны включать индивидуальное прогнозирование состояния противоинфекционной резистентности.

- SI -

При 0ф0р>!лга!гл ребенке, т> у"рз:~де|;;:е рзвскквуст»

?л приведение клитпю-аианнесгнчссксг'о епрвнвнга для определен:!/: риска развития Чйст!« аеболзггтй «а пердей году коллз8?;:п:ого леепптенкя с кспольгезанкеч тс.ол'.глд: "Прогностический ?.!>г£1£цяги» та ял;ши«о-ана?п'естпчсск5с: признаков для. гпределоппя риска roe- " '!:!"!!0зс!й!Я част: с. габолозли'.'Л» з 7сдеддд первого вода г:оляс:.-?:!г~ ;:ого воспитанна

Дчя построения лидивидусивдого проп'еза протазоииг-егдионао" •.•:з:1стснтност;| цзяггеобразко дслолг-еоветд алгоритм прегггозпго-г.зпня кратности остри оаболгпатЛ па претгезнип года, врзнешг возникновения п г:г"с:т!1 бл'~л.ч.г:сго агбодйзткш, ослопзжге на. .'.гслэдовзлии парегстров ёюр^енгпого етатуеа леНкоцгеоп дровл»

При невозможности пповедения :ос"6го нселедоввли::

::оз:.:о/вю нспользоаг!г.;о ::отэд;:с! op:tojrr::po .оччого опрздел.т.п:я tv.*~ -двиости су1;цн1ггтдогидрэгс::гз" по денди; лулвсоизерли.

2» При cult- е:в;о!; r!pe'fi:Bo::nie:::r:r;'"'e;; резистентности у дзтеь :-3 годе жизни ivy:.C3i-izt препарат магзйодлчсского -wie.'.m л Д.-лу> деррзнтп!-внутр:!:пе';е г :';; лздгудекв.; Препарата1.':: ru~

Jopa являйся липозвея -гл.слот^ - i:o 0-Olio г в сутк;:» ипчгог^пг ::алышя - по 0,1 г в 'сут::н, p::'Jcrc:w - по 0.2 г в сут::::, оро?-??" ::алил - по 0,2 г в сутки. 3 телексе -;пя пгспэрати нтзйаис'.-гси л "2 приема, длительность курса Ю-14 ддз.;, Проведение повторного дурса возиоено <;ероэ 2,5-П месяца.

ОИХК РАБОТ, ОлУБллСО^ЛЕё^ ПО ТЕЖ ЛКСЗРГАЩИ

I. ¡[ндлвидуальпое прогнозирование пониженной резистентности ¡с острш респираторным ииЬзкииям по дел ним анализа адтпвдэс-ти сукцикатдзгндрзгенази лш'Люцптоа// Тез. докл. к XI съезду зрзчеЗ Кузбасса.- Хенерово, If 33,-' 0.P.21-2S5.

2, Влияние нсдслыюго ритма хамил на прэтнЕоинфекционцуа роэнстентносг{> детей раннего возраста// Депонкр. а ЕПуИМИ 12 СССР £2 Д-17517 от II.CM.09 г.- 10 с.

3. Прогнозирование хрэннзацнн заболеваний органов дыхания П Социплько-гнгпекичаскиа проблемы педиатрии: Материал:! П Вес-ссжзной ¡:оп1,~ Шаек, I£Ш,- С.169-170 / Соам. Б.И.Дашдов',Н.С, Черних,

4. Прогностические критерии часто."! заболеваемости детей рлн-< него аозраста// Дзпонир. в ЗШЙВЯ 1,13 СССР Р Д-20159 от 27,07.СО 0 е./ Совпт, Б.И.Дааыдои,

5. Прогнозировании лротавопнфол^ошюй резистентности дог^Л раннего поордста. на основании параметров цитохимического статуса яейиоцкго» перп'-зрнчозкой крови// Дзпонир. в ШИЬШ .'¿3 СССР 1.2 Д-20171 от £3,07.93 г.» 13 с,

6, Прогнозирование сниженной протквоинфокцаэшюЯ резистентности у детей раннего яоораста г, периоде рзконзалесценции ОРВП// Дспонир. в ШИШ «3 СССР V Д-20172 от 23.07,ЕО г.- 17 с.

7» Прогнозирование п штьболичесхая коррекция протизонг4ек-цнонней резистситноотк у дотей второго-третьего года кизнп. Методические рекомендации,- Кемерово, 1990,- 14 с, _

8. Значение "ан&мнест:гчсских" антител ь прогнозировании противо::н.ьекцнонко,"! резистентности детей// Депонир. в ВНЖКй Г.13 СССР Р Д-21210 от 29.01,91 г.- 24 с.

9, Прогнозирование и,профилактика респираторной патологии детей в экологически неблагоприятном регионе Кузбасса - г.Кемерово// П Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме.- Челябинск, 1991.- С.1302./ Соавт.Б.Н.Давыдов, Н.С. Черных.

Ротапринт КемГУ. Тира;;: 100 экз. Заказ " от .12.91 г.