Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий

На правах рукописи

Алиева Халисат Гимбатовна

Прогнозирование, профилактика, этапное лечение больных с трубно-перитонеальным бесплодием с использованием видеоэндоскопических технологий

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в Дагестанском научном центре Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель: - заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Омаров Султан-Мурад Асланович

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Юровская Валентина Петровна

-кандидат медицинских наук Богданова Татьяна Викторовна

Ведущая организация: Кубанская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится .....^£?...2005г. в..\5часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2005г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доцент

Шовкун ВЛ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Восстановление фертильности является актуальной проблемой репродуктивной гинекологии. Частота бесплодного брака за последние пять лет увеличилась с 10 до 18 % и имеет тенденцию к дальнейшему росту (Кулаков В.И., 1997; Краснопольский В.И., 1984; Овсянникова Т.В. с соавт., 1997, Hager W.D.,1983., Abuzeid MI.,1998).

Среди причин бесплодия доминирует ТПФ, частота которого колеблется от 40% до 74%. Комплексная оценка факторов бесплодия с анализом этиологической структуры хронического воспалительного процесса гениталий, уровня окклюзии маточных труб с использованием современных технологий позволит разработать принципиально новые критерии дифференцированного подхода к терапии трубно-перитонеального бесплодия.

После внедрения в практическую медицину оперативной лапароскопии большинство авторов стали считать, что использование современных технических средств и оптических видеосистем на современном этапе являются методом выбора хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия (Здановский В.Ш., 2000; Фандиева JIB. с соавт., 1995; Цвелев Ю.В. с соавт., 1997).

Собственно эндоскопическая техника может быть использована и для пластических операций, и для диагностики предварительного хирургического лечения патологии, и как контрольное исследование. Это предопределяет перспективность применения оперативной эндоскопии при лечении трубно-перитонеального бесплодия и в будущем, если хирургическое устранение трубной окклюзии окажется замененной методикой ЭКО.

Поэтому проблема эффективности лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия является одной из приоритетных в современной гинекологии.

Настоящая работа посвящена разработке эффективных мер по прогнозированию, профилактике и лечению ТПБ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения больных, страдающих ТПБ, путем рационального использования возможностей эндоскопических и вспомогательных репродуктивных технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить этиологическую структуру хронических воспалительных заболеваний гениталий, определяющих бесплодие трубно-перитонеаль-ного генеза.

2. Определить комплекс клинико-инструментальных, математических, прогностических критериев изменений маточных труб у больных с трубно-перитонеальным бесплодием на основе пакета компьютерных программ, определяющих пути последующего лечения.

3. Разработать диагностический алгоритм сочетанной формы бесплодия с доминированием трубно-перитонеального фактора для оптимизации выбора эндовидеоскопических симультанных операций.

4. Оценить эффективность применения эндовидеоскопической хирургии у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в зависимости от уровня окклюзии маточных труб, степени спаечного процесса и наличия сочетанной патологии органов малого таза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Предложен алгоритм лечения больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в зависимости от уровня окклюзии, степени их поражения, распространенности спаечного процесса, в том числе и как этап подготовки к ЭКО.

2. Сведенные в пакет компьютерных программ важнейшие интегральные признаки ТПБ позволят определить оптимальную хирургическую тактику с надежностью прогнозирования репродуктивной функции в 96,6%.

3. Определена роль прогностически неблагоприятных сопряженных факторов, влияющих на фертильность после лапароскопических реконст-руктивно-пластических, в том числе симультанных операций при ТПБ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

- разработана комплексная программа и скрининговые тесты, позволяющие оптимально выбрать вид хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия.

- выделены клинические варианты ТПБ, обосновывающие выбор метода лечения.

- разработаны прогностические критерии ТПБ на основе пакета компьютерных программ, позволяющие стандартизировать эндохирур-гические операции для восстановления фертильности.

-13 прогностических критериев ТПБ, являющихся скрининговыми, с коэффициентом детерминации 0,966, свидетельствуют об эффективности предполагаемой математической модели прогнозирования.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс и практическую работу гинекологических отделений Республиканской клинической больницы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение эндовидеохирургических операций на этапе лечения ТПБ является эффективным методом с точки зрения частоты наступления беременности, снижения послеоперационных осложнений, сокращения сроков стационарного лечения и как этап подготовки к ЭКО.

2.Реконструктивно-пластические лапароскопические операции, в том числе и симультанного порядка, при лечении ТПБ высокоэффективны в 44,6%.

З.Эндовидеоскопические стандарты ВРТ, основанные на дифференцированном подходе с учетом многоуровневой окклюзии МТ, наличия ИППП, степени спаечного процесса являются ведущими в диагностике причин ТПБ.

4.Клинико-математическое прогностическое обеспечение, положенное в основу экспертно-информационной системы с вычислением прогностически значимых критериев риска ТПБ с коэффициентом детерминации 0,966 позволяет определить перспективы получения результатов лапароэндоскопических вмешательств по предлагаемому алгоритму.

5.Разработаны алгоритмы диагностики, прогнозирования, профилактики, лечения больных с ТПБ, в том числе с сопутствующей хирургической патологией малого таза, высокая информативность которых апробирована на практике.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе монография "Этапное лечение больных с ТПБ".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования докладывались и обсуждались на Международном конгрессе с курсом эндоскопии в г. Москва, 2002 г. «Этапное лечение больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия» и на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПО и лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 5 глав, освещающих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы.

Работа изложена на 113 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц, 8 рисунков, 5 схем и 5 фотографий.

Указатель литературы включает 208 источников, 136 на русском языке, 72 на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основу работы составили данные обследования и эндохирургиче-ского лечения 130 больных за период с 2000 по 2003 гг.

Все обследованные больные были подразделены на две группы. Основную группу (п =79) составили больные, которым были выполнены реконструктивно-пластические операции на маточных трубах с использованием эндовидеохирургической техники и реабилитационная терапия с первых суток послеоперационного периода, включающая в себя плаз-маферез и бальнео-грязелечение. Контрольную группу (п=51) составили больные, которым были проведены реконструктивно-пластические операции с традиционной реабилитационной терапией без плазмафереза.

В соответствии с поставленными целью и задачами была разработана программа исследований, включающая в себя: общеклинические, биохимические методы исследования, показатели гемограммы, протеи-нограммы. Традиционные методы изучения дополнены методологической основой поисково-исследовательской работы по определении перспективных направлений с разрешением ТПБ, созданием оптимизаци-онно-лечебно-диагностичес-кого, прогностического комплекса, который включает в себя этапы, классификационные схемы, алгоритмы.

Перед выполнением реконструктивно-пластических операций на маточных трубах у всех пациенток было проведено комплексное обследование по разработанному нами алгоритму (схемы 1,2), направленное на выявление сочетанных и комбинированной форм бесплодия. В результате проведенного дооперационного обследования, было выявлено, что у всех пациенток трубно-перитонеальный фактор бесплодия явился ведущим.

Схема 1

Алгоритм выбора объема реконструктивно-пластических операций на маточных трубах

Следует подчеркнуть, что большинство исследователей оценивают каждый из прогностических факторов по отдельности, в то время как на фертильный исход, безусловно, влияет совокупность факторов. Данное обстоятельство свидетельствует об отсутствии стандартизированных критериев, определяющих успех хирургического лечения женщин с трубно-перитонеальным бесплодием.

Была составлена унифицированная информационная карта, в которую включались анамнез больных, анализ основных и сопутствующих жалоб, характеристика перенесенных заболеваний, оперативных вмешательств по поводу акушерской, гинекологической либо экстрагени-тальной патологии.

Для выявления ИППП у 130 больных использовали молекулярно-биологический метод полимеразно-цепной реакции (ПЦР) и иммуно-ферментный анализ (ИФА).

Схема2

С целью оценки анатомического состояния матки, маточных труб, их проводимости, выявления возможных аномалий и пороков развития проводилась гастеросальпингография (ГСГ) с использованием водных растворов контрастных веществ по общепринятой методике.

В целях оценки состояния органов малого таза использовалось ультразвуковое исследование (УЗИ) с помощью аппарата фирмы Shimadzu SDL-310 (Япония), работающего в реальном масштабе времени с применением трансабдоминального и трансвагинального секторных датчиков.

С целью уточнения состояния эндометрия производилась гистероскопия. Мы использовали гибкий гистероскоп Hopkins фирмы «Karl Storz». По показаниям производили выскабливание эндометрия, прицельную биопсию эндометрия, рассечение внутриматочных сине-Всем пациенткам проводилась лапароскопия по общепринятой методике. Лапароскопические исследования проводились с использованием набора фирмы «Karl Storz».

В зависимости от уровня окклюзии МТ, выявленного по результатам ГСГ и интраоперационно, выполнялись следующие виды оперативных вмешательств на МТ: сальпингоовариолизис, фимбриолизис, фим-бриопластика, пластика по Бруа, коагуляция эндометриоза, кистэкто-мия, удаление гидатид.

В общем комплексе консервативных мероприятий важное место занимало грязелечение, применяемое либо как самостоятельный вид терапии, либо в сочетании с ГБО или с плазмаферезом. Ведущим лечебным фактором в комплексе реабилитационных мероприятий больных основной группы была грязь Махачкалинского грязевого озера, относящаяся к группе грязей преимущественно минерального состава с небольшим количеством органического материала.

Пациенткам основной группы проводилось лечение воспалительного процесса с включением в комплекс терапевтических мероприятий бальнеогрязелечения, с аппликацией грязи, минеральных ванн и минеральных влагалищных орошений. При этом пациенткам проводилась аппликация грязи на зону «трусов», охватывающих нижнюю половину живота, поясницу и частично верхнюю часть бедер, и влагалищные тампоны. Длительность процедуры составляла 12-15 мин. Температура лечебной грязи при аппликации грязи составила 36-37°С, влагалищных грязевых тампонов - 42-44°С. При III степени спаечного процесса продолжительность процедур увеличивалась до 20-30 мин. Температура лечебной грязи при аппликации грязи в этой группе увеличивалась до 42°С и влагалищных грязевых тампонов - до 48°С, соответственно. Курс лечения состоял из 12 процедур. Грязелечение чередовали с назначением минеральных сидячих ванн (10 сеансов) с температурой воды 37-38°С, длительность процедуры - 8-10 мин. В дополнение к минеральным сидячим ваннам в те же дни назначались минеральные влагалищные орошения, температурой 39-40°С, длительностью 10-15 мин.

Сеансы лечебного плазмафереза проводили в прерывистом режиме с использованием контейнеров «Гемикон: 500/300». Плазмаферез начинали на вторые сутки после эндоскопической операции. Курс лечения включал 2-4 сеанса с удалением 30% ОЦП за один сеанс, плазмовозме-щение проводилось коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении к плазмоэксфузии 1.2:1, перерыв между сеансами составлял 24 дня. ГБО проводилось ежедневно в режиме компрессии 0,14 МПа по 40-60 минут со второго дня после эндоскопической операции. Курс составил 8-10 процедур.

Об эффективности хирургического лечения у больных с ТПБ судили по факту наступления беременности в течение первых трех лет после операции.

Проведение консервативного лечения трубного бесплодия продолжительностью свыше 12 месяцев в настоящее время не рекомендуется.

30 пациенткам основной группы до и после проведения РПО с комплексной реабилитационной терапией для оценки гормонального проводилось определение хтрадиола (Э), прогестерона (ПГ), фолликуло-стимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ). Определение указанных гормонов осуществлялось в плазме крови с использованием радиоиммунного анализа с применением стандартных наборов фирмы «Иммунотек» (Чехия) на радиоизотопном анализаторе «Гамма-800» (Наркотест), по методике, рекомендуемой производителем.

Статистическая обработка данных клинических наблюдений, специальных и лабораторных методов исследований, анализ результатов выполнен на персональном компьютере с использованием надстройки "Пакет анализа" программы «Microsft® Excel 2000» и программы SPSS 10.0.5 в среде «Microsft Windows Me». Определение достоверности различий между группами при наличии нормального распределения в выборках однотипных признаков осуществлялась с помощью двухвыбо-рочных 1-тестов. При асимметричном распределении изучаемых параметров использовался критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U test). Различия между группами считали достоверными при значении р<0,05. На этапе накопления клинического материала нами была разработана карта обследования, в которую заносились данные из историй болезни пациенток. На основе полученных данных была создана компьютерная база данных с возможностью анализа, включающая параметры, отраженные в карте. Многообразие клинического форм бесплодия требует тщательного дифференцирования показаний к различным методам лечения.

Математически анализированы анамнестические и клинические данные, результаты инструментальных методов исследования, анкетные данные, полученные в отдаленный послеоперационный период. Использованы как априорные, так и апостериорные методы, как: 1) анализ Байеса, который показывает отношение шансов наступления/ненаступления беременности в зависимости от выраженности каждого признака; 2) линейный дискриминантный анализ, с помощью которого дается сводная оценка совокупности взаимодействующих анализируемых признаков, которая представлена в виде дискриминантной

функции (DF); 3) анализ частот распределения - критерий Пирсона (х2), определяющий степень значимости клинических признаков для прогноза наступления беременности.

Пакет компьютерных программ разработан сотрудниками кафедры вычислительной техники и медицинской информатики СПб ГМА.

Результаты исследования и их обсуждение

Мы представляем опыт гинекологического отделения №2 РКБ (клиническая база ДГМА и ДНЦ РАМН), включающий более 3000 операций. С накоплением опыта прошли эндоскопическую апробацию хирургические разделы: от динамических лапароскопических санирующих операций (п=158) до оперативных лапароскопии с позиций репродуктивной хирургии (п=2093), от сложных гистерэктомии (п=24) до симультанных операций (п=88).

В настоящей работе на первый план выдвигаются хирургические аспекты проблемы, значимость этапности при лечении ТПБ. Поэтому целью нашего исследования явилась оценка этапности обследования и лечения для улучшения конечного результата.

Осуществление этапности в этом направлении нами представлено в следующей последовательности:

- предоперационная подготовка с обработкой показателей к операции;

- «собственно операция»;

- послеоперационное ведение больной.

Выполненное исследование, целью которого явилась оптимизация хирургических методов лечения ТПБ, состоит из 3 базисных разделов:

а) представляется важным определить патогенетическое, прогностическое значение критериев риска ТПБ.

б) определить, какие сведения являются необходимыми, достаточными для коррекции при принятии решения. Вопросов много, ответов нет.

в) каков индивидуальный вклад каждого фактора риска в формировании ТПБ?

Все обследованные пациентки находились в возрасте от 19 до 45 лет. Средний возраст составил 34,5 ±0,64 лет. Длительность бесплодия составила в среднем 6,6 ± 0,31 лет. Первичным бесплодием страдали 64,6% больных, вторичным - 35,4%.

Регулярный менструальный цикл установился сразу у 70 % пациенток. Различные формы нарушений менструального цикла имелись у 30 %. Наиболее часто выявляемой патологией явилась дисменорея - 21,5%.

Возраст начала половой жизни у большинства обследованных больных в обеих группах колебался от 18 до 22 лет (62% и 66,7%). 14 (10,8%) женщин начали половую жизнь до 17 лет, 10 (7,7%) - старше 28 лет.

вульвовагннит

воспалительные заболевания матки

воспалительные заболевания придатков

рецидивирующие воспалительные заболевания

Рисунок 1. Гинекологические заболевания обследованных больных

При изучении гинекологического анамнеза установлено, что в обеих группах имеется высокий процент сопутствующих гинекологических заболеваний(рис. 1).

Вхламидиоз ■гонорея □трихомониаз □бактериальный вагииоз

основная контрольная

*р<0,05

Рисунок 2. ИППП, выявленные в обследованных группах

*р < 0,05

Инфекции, передаваемые половым путем, были выявлены у 75 (57,8%) больных трубно-перитониальным бесплодием (рис.2). Наиболее часто диагностирован хламидиоз (44,3% против 35,3%), бактериальный вагиноз (26,6% против 33,3%) и трихомониаз (31,6% против 23,5%).

Нарушения менструальной функции выявлены у 26 (32,3%) обследованных больных основной группы и у 9 (17,6%) - контрольной.

По данным тестов функциональной диагностики, 35 (26,8%) пациенток имели неизмененный двухфазный цикл, а во всех остальных случаях имелись те или иные нарушения. Преобладала недостаточность лютеиновой фазы, выявленная у каждой третьей пациентки. Ановуля-торные циклы встречались значительно реже - лишь у каждой 8-й. У 8 (6,2%) пациенток выявлены кисты яичников, у 3 (2,3%) - эндометриоз. Склерокистоз яичников диагностирован у 8 (6,2%) пациенток с ТПБ.

Экстрагенитальные заболевания в репродуктивном возрасте перенесла 17 больных (21%). При этом преобладали заболевания эндокринной системы-8 (9%).

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости выполнялись ранее у 28 (35%) женщин.

При проведении лапароскопии у пациенток с трубно-перитонеаль-ным бесплодием нами выявлены гинекологические заболевания, не диагностированные ранее при использовании других методов исследования. У 3 пациенток диагностирован эндометриоз малого таза, у 3 - фибромиома тела матки, у 22 - перигепатит, у 4 - аномалии развития матки, у 20 - гидатиды, у 8 - кисты яичников, у 8 - СКЯ.

IV:

III; 35; 32%

II; 35; 32% ■ I ВИ СПИ ЕМУ

*р < 0,05

Рисунок 3. Степень спаечного процесса

Визуально характер спаечного процесса оценивался по классификации J.Hulka (рис.3).

I степень спаечного процесса выявлена у 30 (27,3%) пациенток, II степень - у 35 (31,8%), III степень - у 35 (31,8%), IV степень - у 10 (9%).

Принимая во внимание особенности анатомо-функционального строения проксимального и дистального отделов МТ, РПО на МТ выполнены с использованием различных видов хирургической техники, с учетом уровня окклюзии МТ.

Изучались также прогностические факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения, позволившие разработать четкие показания для проведения различных видов РПО на МТ.

Информацию о состоянии маточных труб получали после проведения ГСГ. Важно было определить уровень окклюзии. Выполнено 130 лапароскопии с хромогидротубацией. У 112 пациенток выявлена непроходимость обеих или единственной трубы в различных отделах, у 23 (17,6 %) - обе трубы были проходимы, но имелся спаечный процесс.

При сравнении результатов ГСГ и лапароскопической хромогидро-тубации у 35 (27%) больных выявлены достоверные различия (р<0,01) в результатах определения уровней непроходимости маточных труб. Так, по данным ГСГ наибольшую по частоте группу составили пациентки с нарушением проходимости маточных труб в ампулярных отделах. Чаще всего «непроходимые» по результатам ГСГ трубы оказывались проходимыми при лапароскопии.

Сравнение лапароскопии с хромогидротубацией и гистеросальпин-гографии по информативности и достоверности оценки состояния труб подтверждает значительное преимущество лапароскопии.

Успех хирургического лечения напрямую зависит от ранней диагностики.

В тех случаях, когда РПО производились пациенткам в возрасте до 30 лет, беременность наступала в 56,7% случаев, в возрасте до 35 лет -29,8%. Если возраст пациентки превышал 35 лет, исход операции был успешным только в 1 случае (8,2% - после ЭКО). Таким образом, если возраст женщины превышает 30 лет, вероятность наступления беременности уменьшалась в 1,9 раз, а в возрасте старше 35 лет - в 7 раз.

При длительности бесплодия до 3-х лет маточная беременность наступила в 80,7% произведенных РПО, в 7,6% - внематочная беременность, на ЭКО была направлена 1 (3,8%) пациентка. При увеличении

длительности бесплодия до 6 лет маточная беременность наступила в 40,4% операций, внематочная - 6,3%, на ЭКО направлены 5 (10,6%) пациенток. При длительности бесплодия до 9 лет - 34,5%, 7,6% и 19,2% соответственного 12 лет-33,3%, 4,7%, 9,1%; до 15 лет-22,2%, 11,1%, 0. При длительности бесплодия более 15 лет беременность не наступила. Таким образом, при увеличении длительности бесплодия с 3 до 6 лет вероятность наступления беременности снижается в 2 раза, до 9 -12 лет

- в 2,3 раза, до 15 лет-в 3,5 раза

При производстве РПО при I степени спаечного процесса в малом тазу маточная беременность наступила в 87,5% операций, внематочная

- в 5%; при II степени - 28,8% и 13,3% соответственно. При Ш степени спаечного процесса только в 1 (3,7%) случае наступила внематочная беременность и 10 (37,3%) пациенток были направлены на ЭКО. При IV степени спаечного процесса беременность не наступила вообще, 4 (57%) пациенток были направлены на ЭКО.

Таким образом, эффективность РПО снижается при II степени спаечного процесса г, 3 раза, а при III и ГУ степени производство РПО является этапом подготовки пациентки к ЭКО.

Таблица 1

Варианты оперативных вмешательств Количество операций Маточная беременность Внематочная беременность Частота наступления беременности

абс. % абс. % абс. % абс. %

Сальпиногоовариоли-зис 86 69,9 24 26,8 6 6,9 30 34,8

фимбриолизис 42 34 13 30,9 1 2,3 14 33,3

Фимбриопластика 15 12 2 13,3 1 6,3 3 20

Пластика по Бруа 36 29 4 11,1 2 5,6 6 16,6

Коагуляция очагов эндометриоза 3 2,4 2 66,6** 0 0 2 66,6

Кистэктомия 8 6,5 5 62,5** 0 0 5 62,5

Удаление гидатид и клиновидная резекция яичников 28 26,4 14 47* 0 0 14 47

р**<0,005 р*<0,05

В тех случаях, когда при производстве лапароскопии был обнаружен гидросальпингс, маточная беременность после производства РПО наступила в 33,3%, внематочная - в 8,3%, на ЭКО были направлены 4 (33,3%) пациенток. В случае отсутствия гидросальпингса исход операции был значительно лучше. Маточная беременность наступила после 45,7% операций, то есть в 1,4 раза чаще. Внематочная беременность наступила в 8 (6,7%) наблюдений, 11 (9,3%) пациенток были направлены на ЭКО. Таким образом, при наличии гидросальпингса, возможность наступления беременности уменьшается в 1,4 раза.

Наибольшая эффективность РПО отмечена после эндокоагуляции очагов эндометриоза (66,6%) и кистэктомии (62,5%). Далее по частоте следует клиновидная резекция яичников - 47% фертильного исхода.

Частота наступления беременности после сальпиногоовариолизиса составила 34,8% (из них: 26,8% - маточная, 6,9% - внематочная); после фимбриолизиса - в 33,3% наблюдений (30,9% - маточная, 2,3% - внематочная); после фимбриопластики - в 20% (13,3% и 6,3% соответственно), после пластики по Бруа-16,6% (11,1% и 5,6%). Эффективность в плане наступления беременности после фимбриолизиса в 1,2 раза выше, чем при салышнголизисе, в 2,3 раза выше, чем при фимбриопласти-ке и в 2,7 раза выше, чем при пластике по Бруа, При операциях на проксимальном отделе МТ с использованием лапаро-гистероскопии беременность наступила с частотой 8,4%. Частота наступления беременности после РПО на дистальном отделе МТ составила 47,2 %.

В основной группе 79 пациенткам с ТПБ с первых суток послеоперационного периода проводились физио-, бальнеолечение, плазмаферез иГБО.

Частота наступления маточной беременности в этой группе составила 51,9%, внематочной - 8 (1,1%). 12 (15,1%) пациенток были направлены на ЭКО. В контрольной группе, где не проводилось реабилитационная терапия, частота наступления маточной беременности в 1,6 раза меньше - 33,3%. В 1 (1,9 %) случае наступила внематочная беременность, на ЭКО направлены 3 (5,9%) пациенток контрольной группы.

Таблица2

Зависимость исхода РПО от метода лечения ТПБ _

Комплексная реабилитация Маточная беременность Внематочная беременность эко Всего

абс % абс % абс %

Проведена 41 51,9* 8 11 12 15,1 79

Не проводилась 17 33,3 1 3 59 51

р*<0,05

Максимальная эффективность операций отмечается на 10-15 месяцы после операции (72%). Чем длительнее срок операции, тем меньше вероятность наступления беременности.

Представляется важным определить патогенетическое прогностическое значение факторов ТПБ, в том числе его сочетанных форм, с использованием комбинированных эндовидеохирургических методов операций, в совокупности обеспечивающих фертильный исход.

На основании оценки наиболее информативных показателей выделены группы больных повышенного риска в плане развития ТПБ.

При построении алгоритма ОЛДПК изучен исходный набор 63 признаков в соответствии с параметрической или непараметрической исходной информацией о больном, «собственно эндоскопических операций» и послеоперационном периоде с использованием пакета прикладных прогностических программ.

Математическая обработка с использованием компьютерной техники включала в себя и сопряженный анализ между факторами риска с конечным результатом, формированием сочетанных наиболее информационно значимых признаков для прогнозирования профилактики и лечения ТПБ.

При формировании набора информационных признаков, наряду с параметрами программного обеспечения (с порогом чувствительности выше 0,3), использовались 63 параметра экспертно-информационной системы. Представленный клинико-аналитический материал, включающий 36 признаков, был использован в математической модели. Наиболее диагностически значимыми определены 13 параметров, которые рассматривались как скрининговые тесты. В то же время установлено, что отдельный признак в отличие от совокупности факторов риска не может служить основанием для определенных выводов.

ТаблицаЗ

Сравнительная угрозометрическая оценка информативности _анамнестических факторов риска ТПБ_

Анамнестические данные Основная группа п = 79 Контрольная группа п = 51

1. Средний возраст, годы 34,5 ±0,64 31,4 ±1,3

2. Первичное бесплодие 5,9 ±0,14 5,4 ±0,7

3. Вторичное бесплодие 6,3 ±0,2 6,0 ±0,16

4. Роды 37,8% 32,1%

5. Аборты 24% •25,4%

6. Средняя длительность бесплодия, годы 6,6 ±0,31 6,1 ±0,47

7. Средний возраст менархе, лет 12,7+0,42 12,1+0,2

8. Патология МЦ 32,3%* 17,6%

9. Средний возраст начала половой жизни, лет 21,4+0,6 22,7+0,13

10. Воспалительные заболевания придатков матки 41,8% 45,1%

И. Другие гинекологические заболевания 74,7% 76,4%

12. Соматическая патология 21,5% 23,5%

13. Оперативные вмешательства на органах малого таза 35% 41,1%

Примечание: * - различия данных достоверны, р < 0,05.

Это необходимо для проведения целенаправленных корректирующих мероприятий. Прогаостическая неопределенность часто является вторичной и зависит от существенных факторов на основании которых прогнозировалась вероятность наступления беременности. Математический прогноз основан на использовании:

1) анализа Байеса, который показывает отношение шансов (наступления/ненаступления) беременности в зависимости от наличия того или иного признака;

2) линейного дискриминантного анализа, с помощью которого дается сводная оценка совокупности взаимодействующих анализируемых признаков, которая представлена в виде дискриминантной функции

да

Таблица 4

Ведущие прогностически значимые факторы риска ТПБ

Признак Градация Признака Прогностический коэффициент

Возраст пациентки > 30 2 0,8

Наличие спаечного процесса органов малого таза Ш-ГУ ст. 2 0,953

Наличие гидросалытингса 2 0,533

ИППП 4 0,616

Течение п/о периода и проведение реабилитации 2 0,394

Признаки (п=13), связанные со специфическими осложнениями и предпринятой в связи с ними лечебной тактики имеют высокие информативные показатели (более 0,5 бит) по таблицам частот сопряженности, вероятности, информативности определенной ЭВМ.

В таблице 4 информативной ценности ведущих прогностически значимых факторов риска систематизированы четыре группы факторов, являющиеся необходимыми и достаточными для обеспечения достаточно надежного прогноза фертильного исхода операций при непроходимости МТ.

Первая группа факторов связана с возрастом пациентки, стажем бесплодия, вторая - с характером перенесенных ИППП, третья связана с особенностями эндовидеолапароскопических операций (наличие гидро-сальпингса, спаечного процесса Ш-1У степени), четвертая - с течением послеоперационного периода и своевременной реабилитацией.

Диагностические, прогностические ценности 4-х признаков дает возможность качественно оценить исход беременности.

Возраст старше 30 лет, степень спаечного процесса Ш-1У, хламиди-оз заключены в угрозометрическую зону ТПБ. Принимая во внимание тот факт, что, как правило, у пациенток с ТПБ имеют место несколько прогностически значимых факторов одновременно, для построения мо-

дели прогноза наступления беременности после РПО на МТ использованы вероятные показатели, определенные на ЭВМ. Информационная ценность отдельных признаков (п = 13), затем их качественный анализ показал, что тетрада признаков позволяет оценить такой интегральный показатель, как непосредственный результат операции (0,9 бит).

Таблица 5

Исход РПО в зависимости от уровня окклюзии МТ

беременность

Уровень окклюзии маточных труб п маточная внематочная

аба % аба %

РПО на дистальном отделе МТ п=72 34 47,2* 6 8,3

РПО на проксимальном отделе МТ п=36 3 8,4 1 2,7

Комбинированная окклюзия п=22 1 6,8 0 0

р*<0,01

Анализ хирургической коррекции окклюзии дистального отдела маточных труб у пациенток с трубно-перитонеапьной формой бесплодия показал, что фертильный исход операции наступил у 40 (55,5%) больных, в том числе 6 (8,3%) - внематочная беременность. После коррекции проксимального отдела МТ у 4 (11,1%) больных наступила беременность, в том числе 1 (2,7%) - внематочная. При 2-х сторонней комбинированной форме окклюзии МТ пациенток направляли на ЭКО. У больных с проксимальной окклюзией в анамнезе достоверно чаще встречалась хроническая урогенитальная инфекция (48,8%), а клинически превалировал эндометрит, в то время как у пациенток с дистальной окклюзией более высокая частота выполнения оперативных вмешательств на органах малого таза (50,3%) сочеталась с клинической картиной сальпингита. Данное обстоятельство может свидетельствовать о различных причинах развития окклюзии МТ в дистальном и проксимальном отделах.

Таблица 6

Результаты прогнозирования исходов ТПБ на этапе лапароэндовидеоскопических технологий

Исход Частота Совпало

Наблюдения Прогноз

Наступила беременность 58 60 96-6

Внематочная беременность 9 9 100-0

Направлены на ЭКО 15 17 100,0

Нет 48 44 87,5

Всего

Распределение результатов прогнозирования для градации: НАСТУПИЛА БЕРЕМЕННОСТЬ

Наступила беременность

50

Внематочная беременность

Направлены на ЭКО

Нет

2

Распределение результатов прогнозирования для градации: НЕТ

Наступила беременность

4

Внематочная беременность

Направлены на ЭКО

Нет

42

Правильных прогнозов всего:

93,8 %

Ошибок в сторону увеличения ранга:

1,5 %

Ошибок в сторону уменьшения ранга:

4,6%

0

0

0

2

Правильность прогаоза при использовании данной формулы составила 96,6%. Преимущественно данного апостериорного метода статистического анализа перед априорным подходом Байеса было доказано также и при сравнении прогностических результатов этих двух моделей с реальным исходом (таблица 6).

Приведенный анализ с высоким коэффициентом детерминации, в среднем 0,966, свидетельствует об эффективности предлагаемой модели прогнозирования.

Таким образом, оценка информативности по результатам операций в зависимости от возраста, стадии спаечного процесса, наличия гидро-сальпингса, уровня окклюзии МТ, комбинированного поражения МТ заключены в угрозометрической зоне (К - 0,4-0,8), т.е. прогностический коэффициент имеет высокую информативность. Наступление маточной беременности прогнозируется с вероятностью 96,6%.

Таким образом, мы можем говорить о высокой эффективности лапароскопической хирургии при дифференцированном подходе, правильном отборе пациенток для операции и качественной реабилитации. При наличии спаечного процесса 111-ГУ степени возможно производить лапароскопические РПО и ожидать наступления беременности в течение года.

Фимбриолизис и фимбриопластика при Ш-БУ спаечного процесса допустима, т.е. результативна только у пациенток до 30 лет. В позднем репродуктивном возрасте (свыше 35 лет) вне зависимости от степени спаечного процесса, рекомендуется ЭКО.

Подводя итог тем вопросам, которые рассматривались в данной работе, разработан ОЛДПК, позволяющий определить возможности планирования, прогнозирования и перспективность главных направлений лечебно диагностической деятельности.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет с помощью эндовидеоопераций объективно оценить причины ТПБ и определить рациональную хирургическую тактику, в том числе и этап подготовки к ЭКО.

2. Эффективность реконструкгивно-пластических лапароскопических операций, в том числе и симультанного порядка, при ТПБ составила 44,6%, в том числе 51,9% - в основной группе и 33,3% - в контрольной.

3. Клинико-математическое обеспечение на основе пакета компьютерных программ с вычислением прогноза фертильного исхода с коэффициентом детерминации 0,096 свидетельствует об эффективности предлагаемого метода прогнозирования. Прогностически неблагоприятными факторами, снижающими вероятность наступления маточной беременности после эндовидеохирургических операций, являются: возраст старше 30 лет, перенесенные ИППП, гидросальпингс, спаечный процесс III-IV степени распространения.

4. Доминирование хламидийной и микст-инфекции при ТПБ, определяют необходимые изменения стратегии, тактики и лечения с включением РПО. Частота выявленного спаечного процесса малого таза при лапароскопии по классификации (J. HulKa) оценена следующим образом:

I ст.-27,3%; II ст.-31,8%; III ст.-31,8%; IV ст.-9%

5. При лапароскопии выявлена сопутствующая хирургическая гинекологическая патология у пациенток с ТПБ в 60% случаев, с симультанными операциями в 26%.

6. Высокий процент (15,5%) внематочной беременности свидетельствует о неверно выбранной стратегии, тактики лечения при ТПБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечебно-диагностическая помощь больным с ТПБ должна осуществляться поэтапно и централизованно.

2. Диагноз ТПБ можно считать только после проведения необходимого объема обследования с включением лапароскопии.

3. Консервативное лечение должно продолжаться не более 1 года, ограничиваться возрастом 35 лет.

4.Реконструкгивно-пластические операции с целью восстановления генеративной функции необходимо дополнить бальнео-, грязелечением, плазмаферезом и гипербарической оксигенацией с 1-х суток послеоперационного лечения.

5. В позднем репродуктивном возрасте (выше 35 лет), при Ш - IV степени спаечного процесса РПО следует рассматривать как этап подготовки к ЭКО.

СПИСОК

НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения гнойно-септических заболеваний придатков матки. // Сборник материалов: «Сепсис: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» II Республиканская научно-практ. конференция. - Махачкала -1997 - С.345-348 (соавт. Магатаева М.Н.).

2. Алиева Х.Г. Первый опыт лапароскопических операций в Дагестане.// Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Махачкала -1998 г.-С. 14-15.

3. Алиева Х.Г. Этапное лечение больных с ТПБ. // Материалы Ш Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2001 - С.281.

4. Эндоскопия в диагностике и лечении бесплодия. //Материалы Ш Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2001 - С.515 (соавт. Хархаро-ваЭГ.).

5. Новые медицинские технологии в оперативной гинекологии. // Материалы ГУ Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2002 - С. 10 (соавт. Хархарова Э.Г.).

6. Алиева Х.Г. Эндоскопия в диагностике и лечении бесплодия. // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2002 - С.515.

7. Алиева Х.Г. Этапное лечение больных с ТПБ. // Материалы конгресса лапароскопии и гистероскопии в гинекологии и акушерстве. -М.-2002-С.268.

8. Хирургическая лапароскопия как основной этап лечения больных с ТПБ. // Материалы ГУРоссийского форума «Мать идитя».-М.-С.41.

9. Использование сочетанной терапии у больных с бесплодием на фоне наружного генитального эндометриоза. // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - М. - 2002 - С.438 (соавт. Хархарова Э.Г.).

10. Возможности трансвагинальной эхографии в диагностике внематочной беременности. // М. - Эхография. - Т.5. №3. - 2004 - С.267-272., (соавт. Эседов МА).

11. Алиева Х.Г., Омаров С.-МА. Этапное лечение больных с труб-но-перитонеальным бесплодием. // Махачкала - 2005 -180 с.

12. Алиева Х.Г. Возможности использования математических методов для аналитического проектирования лапароэндоскопических операций у больных с ТПБ. // Медицина. Наука и практика. - Махачкала -2005-№1.-С.25-28.

13. Алиева Х.Г. Реабилитация как завершающий этап лечения ТПБ. // Медицина. Наука и практика. - Махачкала. - 2005 - № 1. - С.29-30.

Сдано в набор 17.05.05г. Подписано в печать 19.05.05 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Тираж 150. Заказ 63. Печ. л. 1,5.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул. ШАлиева,1.

1ШШ5 "

У"*-

"У

Восстановление фертильности является актуальной проблемой репродуктивной гинекологии. Частота бесплодного брака за последние пять лет увеличилась с 10 до 18 % и имеет тенденцию к дальнейшему росту [56, 64, 166].

Среди причин бесплодия доминирует ТПФ, частота которого колеблется от 40% до 74% [3, 55, 161]. Комплексная оценка факторов бесплодия с анализом этиологической структуры хронического воспалительного процесса гениталий, уровня окклюзии маточных труб с использованием современных технологий позволит разработать принципиально новые критерии дифференцированного подхода к терапии трубно-перитонеального бесплодия.

Поэтому проблема эффективности лечения трубно-перитонеальной формы бесплодия является одной из приоритетных в современной гинекологии.

После внедрения в практическую медицину оперативной лапароскопии большинство авторов стали считать, что использование современных технических средств и оптических видеосистем на современном этапе являются методом выбора хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия [42, 122, 127, 134].

Собственно эндоскопическая техника может быть использована и для пластических операций, и для диагностики предварительного хирургического лечения патологии, и как контрольное исследование. Это предопределяет перспективность применения оперативной эндоскопии при лечении трубно-перитонеального бесплодия и в будущем, если хирургическое устранение трубной окклюзии окажется замененной методикой ЭКО.

Корректный отбор реконструктивных операций, базирующийся на адекватной оценке изменения маточных труб, является одним из путей повышения эффективности эндоскопических вмешательств при трубном бесплодии.

Таким образом, недостаточность и противоречивость имеющихся в литературе сведений об эффективности различных хирургических методов коррекции ТПБ, отсутствие четких единых критериев, классификационных схем, алгоритмов, определяющих доступ и объем хирургического вмешательства симультанных эндовидеооперации у больных данной категории, а также проблема этапности и реабилитационной терапии в раннем послеоперационном периоде определили актуальность и необходимость выполнения настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных, страдающих ТПБ, путем рационального использования возможностей эндоскопических и вспомогательных репродуктивных технологий.

Задачи исследования

1. Изучить этиологическую структуру хронических воспалительных заболеваний гениталий, определяющих бесплодие трубно-перитонеального генеза.

2. Определить комплекс клинико-инструментальных, математических, прогностических критериев изменений маточных труб у больных с трубно-перитонеальным бесплодием на основе пакета компьютерных программ, определяющих пути последующего лечения.

3. Разработать диагностический алгоритм сочетанной формы бесплодия с доминированием трубно-перитонеального фактора для оптимизации выбора эндовидеоскопических симультанных операций.

4. Оценить эффективность применения эндовидеоскопической хирургии у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия в зависимости от уровня окклюзии маточных труб, степени спаечного процесса и наличия, сочетанной патологии органов малого таза.

Научная новизна

1. Предложен алгоритм лечения больных с трубно-перитониальной формой бесплодия в зависимости от уровня окклюзии, степени их поражения, распространенности спаечного процесса, в том числе и как этап подготовки к ЭКО.

2. Сведенные в пакет компьютерных программ важнейшие интегральные признаки ТПБ позволят определить оптимальную хирургическую тактику с надежностью прогнозирования репродуктивной функции в 96,6%.

3. Определена роль прогностически неблагоприятных сопряженных факторов, влияющих на фертильность после лапароскопических реконструк-тивно-пластических, в том числе симультанных операций при ТПБ.

Практическая значимость работы

- разработана комплексная программа и скрининговые тесты, позволяющие оптимально выбрать вид хирургического лечения трубно-перитонеального бесплодия.

- выделены клинические варианты ТПБ, обосновывающие выбор метода лечения.

- разработаны прогностические критерии ТПБ на основе пакета компьютерных программ, позволяющие стандартизировать эндохирургические операции для восстановления фертильности.

- 13 прогностических критериев ТПБ, являющихся скрининговыми, с коэффициентом детерминации 0,966, свидетельствуют об эффективности предполагаемой математической модели прогнозирования.

Основные положения диссертации применяются на практике при обследовании и хирургическом лечении больных с ТПБ в гинекологических отделениях Республиканской клинической больницы.

Апробация работы

Материалы исследования докладывались и обсуждались на Международном конгрессе с курсом эндоскопии в г. Москва, 2002 г. «Этапное лечение больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия» и на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПО и лечебного факультета Дагестанской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 13 работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение эндовидеохирургических операций на этапе лечения ТПБ является эффективным методом с точки зрения частоты наступления беременности, снижения послеоперационных осложнений, сокращения сроков стационарного лечения и как этап подготовки к ЭКО.

2. Реконструктивно-пластические лапароскопические операции, в том числе и симультанного порядка, при лечении ТПБ высокоэффективны в 44,6%.

3. Эндовидеоскопические стандарты ВРТ, основанные на дифференцированном подходе с учетом многоуровневой окклюзии МТ, наличия ИППП, степени спаечного процесса являются ведущими в диагностике причин ТПБ.

4. Клинико-математическое прогностическое обеспечение, положенное в основу экспертно-информационной системы с вычислением прогностически значимых критериев риска ТПБ с коэффициентом детерминации 0,966 позволяет определить перспективы получения результатов лапароэндоскопи-ческих вмешательств по предлагаемому алгоритму.

5. Разработаны алгоритмы диагностики, прогнозирования, профилактики, лечения больных с ТПБ, в том числе с сопутствующей хирургической патологией малого таза, высокая информативность которых апробирована на практике.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 5 глав, освещающих результаты собствен. 7

выводы

1. Предложенный нами лечебно-диагностический алгоритм позволяет с помощью эндовидеоопераций объективно оценить причины ТПБ и определить рациональную хирургическую тактику, в том числе и этап подготовки к ЭКО.

2. Эффективность реконструктивно-пластических лапароскопических операций, в том числе и симультанного порядка, при ТПБ составила 44,6%, в том числе 51,9% - в основной группе и 33,3% - в контрольной.

3. Клинико-математическое обеспечение на основе пакета компьютерных программ с вычислением прогноза фертильного исхода с коэффициентом детерминации 0,096 свидетельствует об эффективности предлагаемого метода прогнозирования. Прогностически неблагоприятными факторами, снижающими вероятность наступления маточной беременности после эн-довидеохирургических операций, являются: возраст старше 30 лет, перенесенные ИППП, наличие гидросальпингса, спаечный процесс III-IV степени распространения.

4. Доминирование хламидийной и микст-инфекции при ТПБ, определяют необходимые изменения стратегии, тактики и лечения с включением РПО. Частота выявленного спаечного процесса малого таза при лапароскопиц по классификации (J. HulKa) оценена следующим образом:

I ст.-27,3%; II ст.-31,8%; III ст.-31,8%; IV ст. - 9%

5. При лапароскопии выявлена сопутствующая хирургическая гинекологическая патология у пациенток с ТПБ в 60% случаев, с симультанными операциями в 26%.

6. Высокий процент (15,5%) внематочной беременности свидетельствует о неверно выбранной стратегии, тактики лечения при ТПБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечебно-диагностическая помощь больным с ТПБ должна осуществляться поэтапно и централизованно.

2. Диагноз ТПБ можно считать только после проведения необходимого объема обследования и лапароскопии.

3. Консервативное лечение не должно продолжаться более 1 года и ограничиваться возрастом 35 лет.

4. Реконструктивно-пластические операции с целью восстановления генеративной функции необходимо дополнить бальнео-, грязелече нием, плазмаферезом и гипербарической оксигенацией с 1-х суток послеоперационного лечения.

5. В позднем репродуктивном возрасте (выше 35 лет), при III — IV степени спаечного процесса РПО следует рассматривать как этап подготовки к ЭКО.