Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дифференцированный подход к восстановлению репродуктивной функции у женщин после трубной беременности

На правах рукописи

□и3447044 ■

НОВИЧКОВ Денис Анатольевич

«ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВОССТАНОВЛЕНИЮ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ»

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о СЕН 2008

Волгоград - 2008

003447044

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Салов Игорь Аркадьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вдовин Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится « /¿Гъ ¿'¿^-¿¿Zj' 2008 г ъ/г? '"часов на заседании Диссертационного совета Д 208 008 05 при Волгоградском

государственном медицинском университете по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших борцов, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « /г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент М С Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Частота женского бесплодия, по данным мировой статистики, увеличилась за последние 5 лет до 18% [Лятошинская ПВ , 2004 , Брагина Г В , 2004 ] и имеет тенденцию к дальнейшему росту Одной из причин, приводящих к бесплодию, является внематочная беременность Ее частота составляет 1,6-25% в структуре гинекологических заболеваний [Цраева ИБ, 1999] Ставшие рутинными эндохирургические и микрохирургические реконструкции при трубной беременности позволяют в 80-97% случаев восстановить анатомическую проходимость маточных труб [Апресян С В , 2003 , Чертовских М Н, 2002 , Оапапо М А , 1995.] Однако это не всегда сочетается с восстановлением их функциональных свойств Физиологические функции маточной трубы, необходимые для зачатия, тесно связаны с уровнем кровоснабжения, в особенности с состоянием микроциркуляторно1 о бассейна [Глуховец Б И, 1983 ] А характер репаративных процессов в тканях, равно как и спайкообразование, определяются особенностями иммунной системы [Теплова СН, 2001, Ва^щюЬш М, 1997] Однако качественный и количественный показатели иммунной защиты организма, коррелирующие со степенью тканевой адгезивности, практически не исследованы. В связи с чем рецидивирующий в ряде случаев процесс спайкообразования после эндохирургических и микрохирургических реконструктивных операций не позволяет восстановить детородную функцию, удлиняя период принятия решения о необходимости ЭКО

До настоящего времени лечение, реабилитация и подготовка к предстоящей беременности в послеоперационном периоде при любой из ранее перечисленных технологий производились без учета особенностей индивидуального иммунного статуса, что является крайне важным у больных с трубной беременностью

Цель работы: разработка критериев восстановления фертильности пациенток после трубной беременности с учетом морфологических изменений маточных труб и иммунологического статуса

Задачи исследования.

1 Изучить особенности кровоснабжения в стенке маточной трубы у женщин при хронических сальпингитах, сохраненной овуляции, с различной степенью распространенности спаечного процесса

2 Провести исследование состояния иммунитета у пациенток с различной степенью распространенности спаечного процесса в полости малого таза, обусловленного воспалительными заболеваниями генитального тракта при сохраненной овуляции по качественному и количественному составу цитокинов

3 Выявить корреляционную связь между степенью выраженности трофических изменений в стенке маточной трубы, особенностями иммунитета и, как следствие, степенью адгезивности в полости малого таза

4. Разработать критерии отбора пациенток на эндохирургическую и микрохирургическую реконструкцию маточных труб, экстракорпоральное оплодотворение.

5. Разработать алгоритм реабилитационных мероприятий прооперированных больных с использованием препарата «Полиоксидоний».

6 Провести клиническую апробацию изложенной схемы лечения и оценить ее эффективность

Основные положения, выносимые на защиту.

При трубной беременности почти у 50% женщин имеются условия к выполнению реконструктивно-пластических операций Операция технически выполнима с помощью микрохирургической методики при наличии спаек не более II степени, при протяженности плодовместилища не более 5-6 см при нормальной длине трубы 12-14 см При спаечном процессе 1-Й степени на расстоянии 0,5 см по ту и другую сторону от плодовместилища в стенке трубы отмечается лишь выраженный отек без заметных структурных изменений ее тканей и снижения площади сосудистого русла, что обеспечивает формирование физиологически полноценного анастомоза Напротив, при степени спаечного процесса Ш-1У происходит глубокое изменение структуры микроциркуляторного бассейна в стенке маточной трубы в виде значительного уменьшения суммарной

площади сосудистого русла, что делает невозможным выполнение реконструктивных пластических операций При данных нарушениях единственно возможным методом восстановления фертильности является своевременное направление пациентки на ЭКО

При спаечном процессе ЫУстепени во внутренних гениталиях пациенток выявлено нарушение цитокинового баланса в виде преобладания иммуносупрессорного компонента. Однако, при 1-И степени - детектируется сбой адекватного иммунного ответа в значительно меньшей степени, чем таковой при спаечном процессе Ш-1У степени распространенности, который, в свою очередь, ведет к дальнейшему беспрепятствованному развитию и

рецидивированию процесса спайкообразования.

Внедрение препарата «Полиоксидоний» в стандартную противовоспалительную терапию с целью коррекции вторичного иммунодефицита, а так же для профилактики спайкообразования, можно считать перспективным в плане сохранения репродуктивной функции женщин со спаечным процессом 1-Н степени после хирургического лечения трубной беременности

Предлагаемая схема лечения и реабилитации с использованием препарата «Полиоксидоний» по своей эффективности не уступает ранее используемым методам лечения, не вызывает патологических реакций требующих прекращения или отмены лечения, и существенно сокращает продолжительность восстановительного периода, увеличивает процент восстановления фертильности и позволяет сэкономить денежные средства, потраченные на лечение

Научная новизна исследования

Впервые выявлена корреляционная связь между морфологическими изменениями в микроциркуляторном бассейне стенки маточной трубы и изменениями концентраций оппозитных цитокинов у пациенток с трубной беременностью и различной степенью распространенности спаечного процесса.

Впервые разработаны критерии отбора пациенток на тот или иной способ восстановления фертильности в зависимости от морфологических изменений в стенке маточной трубы и нарушений цитокинового баланса

Впервые показана возможность коррекции иммунологических нарушений с повышением процента восстановления фертильности у пациенток после трубной беременности с помощью отечественного иммуномодулятора «Полиоксидоний»

Доказана экономическая эффективность в плане экономии денежных средств, потраченных на лечение больных с трубной беременностью, а так же сокращения продолжительности восстановительного периода Практическая значимость.

Полученные результаты исследования морфологических изменении тонкой структуры микроциркуляторного бассейна в стенке маточной трубы, коррелирующие с нарушением цитокинового баланса в организме женщин с трубной беременностью, позволяют своевременно и правильно сделать выбор в пользу того или иного метода восстановления репродуктивных функций

Разработана схема и алгоритм применения препарата «Полиоксидоний» в послеоперационном периоде у женщин, перенесших операцию по поводу нарушенной трубной беременности, позволяющая сократить сроки нетрудоспособности и экономические затраты на лечение

Обосновано внедрение иммунотерапии препаратом «Полиоксидоний» в комплекс лечения, позволяющее восстановить иммунный статус в организме, повысить % наступления беременности

Важными характеристиками предложенных алгоритма и схемы являются техническая простота исполнения, неинвазивность, щадящее воздействие на организм женщины, низкая частота осложнений, экономичность Внедрение в практику.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях на кафедрах акушерства и гинекологии Саратовского государственного медицинского университета

Материалы диссертации вошли в электронное учебно-методическое пособие с грифом УМО «Внематочная беременность» (свидетельство РАО № 7608 от 20.08.04 о регистрации и депонировании произведения - объекта интеллектуальной собственности), выпущенное издательством СГМУ, Саратов, 2005 г

Результаты исследований внедрены в практическую работу гинекологических отделений МУЗ «1-я Городская клиническая больница им 10 Я. Гордеева» г Саратова, МУЗ «Перинатальный центр» г Энгельса

Апробация.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на IX Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2004), VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва,

2004), VI Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии» (Москва,

2005), 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2005), X Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005), VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), II Региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008)

Публикации.

Содержание диссертации отражено в двенадцати опубликованных работах, в том числе в реферируемом ВАК издании (журнале)

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, главы клинической характеристики обследуемых женщин, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций

Работа иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками Библиография содержит 169 источников (108 отечественных и 61 зарубежных)

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования:

В соответствии с поставленными задачами выполнение работы производилось в несколько этапов (рис №1)

На первом этапе определялись анамнестические, клинические и анатомические критерии, которыми можно руководствоваться при отборе больных на тот или иной метод лечения трубной беременности

Проанализировано 332 истории болезни женщин, оперированных в 1-м гинекологическом отделении МУЗ «1-я Городская клиническая больница им Ю.Я Гордеева» по поводу эктопической беременности в период с 2003 по 2006 г Отбор историй болезни производился методом случайной выборки Среди этих больных нами было прооперировано 98 женщин При анализе историй болезни выяснялись те патологические процессы в области гениталий, а также вид экстрагенитальной патологии, которые предшествовали настоящей эктопической беременности Выяснялось влияние предшествующей патологии на степень выраженности топографоанатомических изменений внутренних гениталий Органосохраняющая операция должна заключаться в восстановлении непрерывности трубы и ее проходимости Поэтому представлялось важным установить, какова глубина и степень выраженности анатомических изменений в области внутренних гениталий, в частности фаллопиевой трубы Эти изменения могли быть обусловлены как предшествующими патологическими процессами (перенесенные полостные операции, воспаления гениталий и др), так и настоящей эктопической беременностью (размеры, локализация плодовместилища, степень повреждения прилегающих участков трубы)

С этой целью по описаниям оперативного вмешательства, имеющегося в историях болезни, необходимо было установить длину трубы, протяженность и объем плодовместилища Эти величины не всегда были выражены в цифровых показателях, но по описанию можно было составить достаточно точное представление о величине каждого из перечисленных объектов

Рис. № 1. Дизайн исследования

изменений внутренних гениталий Для этого в 98 наблюдениях (основная группа), где операции были выполнены нами, производилось точное измерение длины трубы, ее диаметра, определялись размеры плодовместилища до тубэктомии с

помощью шелковой нити, которая потом накладывалась на сантиметровую линейку На каждое наблюдение составлялась схема анатомо-топографических изменений внутренних гениталий и указывались размеры интересующих деталей Учитывались выраженность и распространенность спаечного процесса, исходя из принятой классификации НиИка с соавт (см табл №1)

Таблица № 1. Классификация спаечного процесса придатков маткн (НиИка с соавт.)

Стадии спаечного процесса придатков матки Спайки Проходимость труб Складчатость слизистой оболочки трубы

Г Спайки минимальные Труба проходима Складчатость сохранена

II Более 50% поверхности яичника свободна Окклюзия дисталыюго отдела трубы Складчатость сохранена

III Свободно менее 50% поверхности яичника Окклюзия дистального отдела трубы Складчатость разрушена

IV Поверхность яичника не видна Гидросальпинкс, сактосальпинкс Складчатость разрушена

Изучалась морфологическая структура маточных труб Для этого в основной группе (п=98), удаленная вместе с плодовместилищем труба подвергалась гистологическому исследованию в области плодовместилища, на расстоянии 0,5-1 см от него, и в истмическом отделе Парафиновые срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по методу Ван Гизон На гистологических препаратах с помощью окуляр-микрометра измерялся диаметр трубы, толщина стенки и отдельных слоев ее Подсчитывалось количество складок иа поперечном сечении трубы, их максимальная величина

С помощью окуляр-микрометра, при окуляре 15х и объективе 10х, определялась площадь поперечного сечения артерий и вен в средней и наружной оболочках стенки трубы С этой целью измерялся диаметр наиболее мелкой и наиболее крупной артерии и вены в каждой из упомянутых "оболочек, и подсчитывалось общее количество артерий и вен в отдельности в том и другом слое стенки Вычислялся средний диаметр артерий и отдельно вен Эта величина умножалась на количество обнаруженных сосудов Ее условно обозначали как площадь поперечного сечения сосудов в стенке трубы Хотя этот показатель не является действительной площадью поперечного сечения сосудов, он даег достаточное представление о сосудистой обеспеченности стенки трубы на разных ее уровнях при трубной беременности Но и он не отражает истинного размера диаметра артерий и вен в условиях живого организма, поскольку после удаления трубы кровь вытекает из пересеченных сосудов, диаметр которых при этом меняется Группу контроля составили 34 женщины в возрасте от 22 до 26 лет Из них 26 беременных со сроком беременности 6-12 недель, обратившихся в клинику для прерывания беременности и 8 беременных женщин, поступивших в клинику из других лечебных учреждений после неудачной попытки искусственного аборта при сроке беременности от 5 до 12 недель У данной категории больных по тем же параметрам производилось гистологическое исследование маточных труб, удаленных во время операций выполненных по ряду причин (перфорация матки во время искусственного прерывания беременности и др )

На третьем этапе исследования проводилось изучение цитокинового статуса больных по некоторым параметрам Исходя из результатов, полученных на предыдущем этапе, основная группа (п=98) была разделена на 2 подгруппы по степени распространения спаечного процесса В 1 основную подгруппу вошли 57 женщин со спаечным процессом, не превышающим II степени, во 2 основную подгруппу - 41 женщина со спаечным процессом III-IV степени Контрольную группу (п=34) составили 26 беременных женщин, представителей различных социальных групп в возрасте от 22 до 26 лет без клинических проявлений грубой соматической патологии и отсутствием HBsAg, антител к ВИЧ, вирусам гепатитов В и С, обратившихся в клинику для искусственного прерывания беременности при сроке беременности от 6 до 12 недель Сюда же вошли 8 беременных женщин, чьи маточные трубы были удалены во время операции. У всех пациенток изучались концентрации ИЛ-4, ФНО-а, ИНФ-7. Материалом для исследований служила сыворотка крови, полученная до оперативного вмешательства и начала антибактериальной, противовоспалительной терапии Забор материала осуществлялся после получения обязательного предварительного согласия пациенток Исследование проводилось на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории СГМУ (руководитель д м н, профессор Н Б Захарова)

Исследования производили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г Новосибирск-И7, а/я 492). Все наборы предназначены для определения концентрации вышеперечисленных цитокшюв в биологических жидкостях человека, в культуральных супернатантах, при изучении способности культур клеток человека к продукции цитокинов in vitro Принцип анализа - «sandwich»- вариант твердофазного трехстадийного (время инкубации - 4 часа), либо двухстадийного (время инкубации - 3,5 часа) иммуноферментного анализа на планшетах Для анализа требуется 100 мкл биологической жидкости или культурального супернатанта на одну лунку Учет результатов - спектрофотометрически на длине

волны 450 нм Во всех наборах хромоген - тетраметилбензидин Срок хранения -до 18 месяцев

Четвертым этапом исследования было введение в схему традиционной антибактериальной, противовоспалительной терапии препарата «Полиоксидоний» с целью коррекции иммунного дисбаланса, возникающего при вторичном иммунодефиците и являющегося спутником спаечного процесса в полости малого таза, а так же с целью профилактического, реабилитационного лечения и подготовки к последующей беременности Разработанный алгоритм лечения и реабилитации был апробирован в 1 основной подгруппе (п=57), которую, в свою очередь, разделили на 2 группы В основную группу (п=26) вошли женщины, получавшие в качестве иммуномодулирующей терапии препарат «Полиоксидоний», в группу сравнения (п=31) - пациентки, получившие традиционную противовоспалительную, антибактериальную терапию Результаты коррекции цитокинового статуса у данных больных проводилось спустя 10 дней от начала лечения Больным со степенью спаечного процесса Ш-1У было рекомендовано применение вспомогательных репродуктивных технологий

Для оценки эффективности проведенного лечения была разработана анкета, включающая следующие пункты возраст, медицинское учреждение, где больная наблюдалась после операции, проведенное послеоперационное консервативное лечение, наличие или отсутствие тазовых болей, наступление беременности, если нет, то продолжает ли лечение, в какие сроки и в результате чего беременность наступила, течение беременности, ее завершение (самопроизвольный либо искусственный аборт, роды, внематочная беременность в оперированной или противоположной трубе), на каком сроке, какие гормональные препараты применялись во время беременности, как протекали роды, на каком сроке беременности произошло рождение ребенка, пол, масса, рост новорожденного Анкетирование проводилось через 1-2 года после оперативного лечения Если в результате проведенного лечения беременность не наступала, пациентке рекомендовали повторное обследование и направляли на

эко

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office Excel» с использованием стандартных методов математической статистики Достоверность различий оценивали при 95% доверительном интервале и доверительностью различий (р) по критерию Стьюдента (t). Также использовался пакет Statistica, версия 5 5 компании «Statsoft»

Результаты исследований и их обсуждение.

Было выявлено, что наибольшее количество больных (30,1%) приходится на возраст 26-30 лет Существенного различия с контингентом женщин моложе 25 лет (28,3%) и в возрасте 31-34 лет (26,0%) не наблюдается Число пациенток со спаечным процессом III-IV степени гораздо выше в возрастной категории 35-42 года Средний возраст составил 35,09±1,08 лет, что достоверно выше (р<0,05) такового в группе женщин со спаечным процессом 1-Й степени (24,13+0,6) Практически у каждой пятой женщины (21,3%) в анамнезе выявлялся воспалительный компонент с различной давностью течения Одну из Еедущих ролей в возникновении спаечного процесса играло наличие в прошлом перенесенных операций на органах брюшной полости (15,6%)

Таблица №2. Анамнестические данные (п=332)

Вид патологии Абсолнп. %

Хронический аднексит 70 21,3

Постабортная и послеродовая инфекция 128 38,7

ВМС 16 5,0

Эрозия шейки магки 15 4,5

Беспорядочная половая жишь 4 1,2

Дисгормонозы 9 2,7

Операции на брюшной полости: 52 15,6

внематочная беременность 37 11,1

кесарево сечсние 4 1,2

операции по поводу кист яичников 8 2,4

другие 3 0,9

Патологии не выявлено 36 11,0

Идентичные данные были получены в результате обследования 98 женщин прооперированных нами

Таблица №3. Частота некоторых видов патологии при трубной беременности.

Вид патологии 1 основная подгруппа (п=57) 2 основная подгруппа (п=41) Контроль (п=34)

%

Хронический аднексит 23,1 19,2 —

Постабортная и послеродовая инфекция 40,6 36,6 —

ВМС 8,7 1,7 —

Эрозия шейки матки 5,6 3,5 12,5

Беспорядочная половая жизнь 2,5 ... ...

Дисгормонозы 2, 3,0 ...

Операции на брюшной полости 6,8 24,0 ...

Патологии не выявлено 10,0 12,0 87,5

Длит-ть воспалительного процесса (лет) 4,3±0,6 6,2±0,9 ...

Предполагаемый срок беременности (нед.) 4,1 ±0,8 6,2±1,4 б,3±0,7

1-2 : р>0,1; 1-К. р>0,1

Следующим этапом в исследования было изучение нарушений микроциркуляторного бассейна в стенке маточной трубы, для чего производили гистологический анализ маточных труб, резицированных во время оперативного вмешательства у 98 женщин, входящих в основную группу, а также маточных труб женщин контрольной группы Гистологическое исследование стенки трубы на разных уровнях ее протяженности при I-II степени спаечного процесса (1 основная подгруппа (п—57) по сравнению с группой контроля (п=8 (16 маточных труб) показало, что наиболее выраженные структурные изменения возникают в области плодовместилища Стенка трубы в этом отделе ее резко истончена и часто не превышает 600 и даже 50 мкм. Изменения стенки трубы на границе с плодовместилищем, как в проксимальном (истмическом), так и в дистальном (ампулярно-инфундибулярном) ее отделах принципиально однотипны, суммарная площадь сосудистого русла как проксимального, так и дистального отделов

средней и наружной оболочек трубы при трубной беременности несколько ниже, чем в контроле (табл №4)

Таблица №4. Суммарная площадь сосудистого русла стенки трубы (в мкм) при спаечном процессе 1-11 степени у пациенток 1 основной подгруппы (п=57).

Оболочки трубы Проксимальный отдел (мкм.) Дистальный отдел (мкм.)

Артериальное русло Венозное русло Артериальное русло Венозное русло

Средняя 2195±122 3315±110 3400±140 4672±120

Контроль 1844±210 1680±112 259Ш15 2184±150

Наружная 7641±170 805б±102 9493±122 9843±114

Контроль 9255±140 11296±180 10628±116 12946±127

Обе оболочки 9836±292 11371±212 12893±262 14515±234

Контроль 11099±350 1297б±292 13219±231 15130±277

Р

С-К р>0,1 р<0,05 р>0,1 р>0,1

Н-К Р>0,1 р>0,1 Р>0,1 р<0,05

О-К Р>0,1 р>0,1 р>0,1 р>0,1

Это снижение площади поперечного сечения артерий и вен незначительно (р>0,1), и исключительно за счет сосудов наружной оболочки В наиболее значимой в функциональном отношении, средней (мышечной) оболочке, площадь артерий в проксимальном и дистальном отделах повышается на 18% и 30% соответственно Еще в большей степени возрастает в мышечной оболочке площадь венозного русла на 30% и 108% Из этого можно сделать заключение, что при трубной беременности у женщин со спаечным процессом 1-Н степени, сопоставляемые участки трубы после резекции плодовместилища остаются достаточно васкуляризированными, что позволяет надеяться на формирование полноценного анастомоза Гистологическое исследование маточных труб, удаленных у пациенток со степенью спаечного процесса Ш-1У (2 основная подгруппа (п=41) во время операции, показало следующее структура стенки, удаленной трубы у женщин 2 подгруппы значительно отличается от изменений, выявленных у пациенток 1 подгруппы и описанных выше При спаечном процессе Ш-1У степени уровень васкуляризации стенки трубы по сравнению с контролем

достоверно снижен (р<0,05) Особенно замегно это снижение в дистальном отделе трубы, где площадь артериального русла средней и наружной оболочек на 40%, а площадь вен в два раза ниже контрольных показателей (р<0,05) (табл №5)

Таблица №5 Суммарная площадь сосудистого русла стенки трубы (в мкм.) при спаечном процессе Н1-1У степени у пациеиток 2 основной подгруппы (п=41).

Оболочки трубы Проксимальн (мкм ый отдел Дистальный отдел (мкм)

Артериальное русло Венозное _русло Api ериалыюе русло Венозное русло

Средняя 1542±120 2201±124 2052±207 2510±169

Коитроль 1844±227 1680±210 259Ш28 2184±154

Наружная 5870±124 4814±223 59б1±221 5004±140

Контроль 9255±189 11296±112 10628±107 12946±151

Обе оболочки 7412*224 7015±347 8013±448 7514±309

Контроль 11099±416 12976±322 I3219i235 15130±305

Р

С-К р>0,1 р>0,1 р>0,1 Р>0Д

Н-К р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

О-К р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Изменения, соответствующие III и IV степеням распространения спаечного процесса, исключает возможность пластической операции, вследствие технических трудностей даже при небольших размерах плодовмесчилища, поскольку спаечный процесс вызывает деформацию трубы, нарушая ее топографию Кроме того, известно, что разделение уже имеющихся спаек, особенно грубых фиброзных и васкуляризированных, приводит к ишемизации тканей и их повреждению Такой адгезиолизис становится причиной рецидива спайкообразования, причем с большей распространенностью по сравнению с исходным. Сходные данные нарушения тонкой структуры микроциркуляции в стенке маточной трубы мы находим в работах ряда авторов [Глуховец Б И , 1982, Pawerstein С J , 1986]

Нельзя отрицать влияния иммунологического компонента на неконтролированное прогрессирование спаечного процесса в области внутренних

женских гениталий. Выявление нарушений цитокинового баланса явилось следующим этапом нашей работы, в ходе которой исследовалась сыворотка крови 98 больных основной группы и 34 женщин, вошедших в состав группы контроля. Было выявлено, что в 1 основной подгруппе (п=57) существенным и достоверным (р<0,01) было изменение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-4, по сравнению с 2 основной подгруппой (п=41) в сторону его многократного повышения (119,03±15,5 пг/мл и 18,69±6,3 пг/мл соответственно) (рис. №2). Рис. №2. Концентрация цитокинов в 1 основной подгруппе (п=57), 2 основной подгруппах (п=41) и группе контроля (п=34) в пг/мл

120 100 80 60 40 20 0

Напротив высокое, достоверное (р<0,01) увеличение концентрации ФНО-а (20,91±3,14 пг/мл и 104,06±18,9 пг/мл) было зафиксировано в группе женщин, страдающих спаечным процессом Ш-1У степени. Уровень ИНФ-у в 1 основной подгруппе, по сравнению со 2 основной подгруппой был достоверно (р<0,01) повышен (82,27±10,75 пг/мл и 35,8±10,4 пг/мл). Сходные данные были отмечены в работе Поляковой О.В.,2СЮ4 г., Тепловой С.Н., 2001 г., однако в данных работах большее внимание уделялось показателям развернутой иммунограммы, что влечет за собой увеличение стоимости обследования данной категории больных.

В нашем ислледовании впервые была определена и доказана тесная корреляционная связь между трофическими изменениями в стенке маточной трубы и концентрациями цитокинов из оппозитных групп (табл. №6). Так между уменьшением общей площади сосудистого русла и повышением концентрации ФНО-а во 2 основной подгруппе выявлена отрицательная корреляционная связь (г=-0,431, р<0,05). Снижение концентрации противовоспалительных цитокинов, в

1 основная 2 основная контрольная

подгруппа подгруппа группа

□ ИЛ-4 Ш ФНО-а ПИНФ-у

том числе и ИЛ-4, приводит к снижению выработки иммуноглобулинов, тем самым, препятствуя предотвращению дальнейшей тканевой деструкции и разрастанию соединительной ткани Это и было установлено в нашем исследовании в виде положительной корреляционной связи (г=0,861, р<0,05) между снижением концентрации ИЛ-4 в сыворотке крови и резким уменьшением площади сосудистого русла (как артериального так и венозного) в группе больных со спаечным процессом 111-1V степени (п=41)

Табл №6. Корреляционная взаимосвязь уровня цитокннов и трофических изменений (Б) в стенке маточной трубы.

Исследованные параметры 1 основная подгруппа п=57 2 основная подгруппа п=41

г Критерий достоверности г Критерии достоверности

ФНО-а— ... ... -0,431 3,271

ИЛ-4— ... ... 0,861 2,362

ИНФ-у—>8 ... ... — ...

На основании вышеизложенного можно говорить о действительно достоверной зависимости изменений микроциркуляторного бассейна в стенке маточной трубы, а равно и степени распространенности спаечного процесса от запуска цитокинового каскада, приводящего к дисбалансу между двумя оппозитными группами медиаторов

В мировой литературе имеются данные о возможности коррекции цитокинового баланса с помощью иммуномодуляторов Имеются доказательства успешного применения с выше обозначенной целью, рекомбинантного препарата ИЛ-2 - «Ронколейкин» [ \Vhawell 8 А, 1995 г, Смирнов В С , 2000 г, Козлов В К , 2001 г, Полякова ОВ, 2004 г] Для нашего исследования был выбран отечественный иммуномодулятор «Полиоксидоний» (Р № 002935/02 и 002935/03 от 21 05 04) в виду его особенности - коррекции иммунных нарушений до нормализации баланса оппозитных групп и невозможности повышать уровни цитокинов выше нормальных величин Это является залогом безопасности

применения данного препарата. «Полиоксидоний» был включен в программу

лечения и реабилитации в послеоперационный период в 1 основной подгруппе

(п=26) по схеме: 6 мг 1 раз в день в/в капельно - 5 дней, затем переходили на

внутримышечное введение препарата 6 мг 1 раз в день - 5 дней. Зафиксирована

достоверная (р<0,01) нормализация концентраций цитокинов ИЛ-4 (110,3±11,3

пг/мл и 25,7±5,8 пг/мл), ФНО-а (18,4±2,4 пг/мл и 5,1±1,9 пг/мл), ИНФ-у (76,9±7,8

пг/мл и 19,6±4,1 пг/мл), по сравнению с группой сравнения (п=31), получавших

стандартную противовоспалительную терапию в послеоперационном периоде:

ИЛ-4 (112,6±11,6 пг/мл и 98,2±4,7 пг/мл), ФНО-а (20,3±3,1 пг/мл и 19,3±2,2

пг/мл), ИНФ-у (84,6±8,2 пг/мл и 73,4±5,6 пг/мл) соответственно (рис.№3, №4).

Рис. №3. Динамика показателей цитокинов Рис. №4. Динамика показателей цитокинов 1 основной подгруппы (п=26) в пг/мл 2 основной подгруппы (п=31) в пг/мл

до лечения после лечения до лечения после лечения

[□ИЛ-4 И ФНО-а □ ИНФ-у | |ВИГМ ■ ФНО-а □ ИНФ-у |

Через 3 месяца пациенткам рекомендовали пройти повторный курс «Полиоксидонием» 6 мг 1 раз в день ректально - 10 дней.

Через 1,5 года были изучены отдаленные результаты восстановительного лечения в комплексе с «Полиоксидонием» у женщин основной группы (п=26) и группы сравнения (п=31) (табл. №7).

Таблица №7. Отдаленные результаты.

Основная группа (п=26) Группа сравнения (п=31)

Абс.число % Абс.число %

беременность не наступила 4 16,7 12 41,4

беременность наступила 20 83,3 17 58,6

беременность трубная 2 10,0 5 29,4

артифициальиый аборт 2 10,0 2 11,8

роды 16 80,0 10 58,8

Детектировано увеличение эффективности лечения в плане наступления беременности и рождения здоровых, доношенных детей на 21,2%, по сравнению с группой женщин не получавших препарат «Полиоксидоний»

Аналогичные результаты использования иммуномодуляторов при лечении трубно-перитонеального бесплодия получены у Поляковой О В , 2004 г

Таким образом, применение препарата «Полиоксидоний» в коррекции вторичного иммунодефицита, а также для профилактики спайкообразования можно считать перспективным в плане сохранения репродуктивной функции женщин со спаечным процессом не более II степени после хирургического лечения внематочной беременности как варианта трубно-перитонеального бесплодия Так же можно считать целесообразным включение препарата «Полиоксидоний» в схему подготовки женщин данной категории к последующей беременности.

Предложенный алгоритм ведения с использованием препарата «Полиоксидоний» больных, прооперированных по поводу внематочной беременности в послеоперационный период позволил сократить сроки пребывания женщин на листе нетрудоспособности, а так же добиться положительной экономической эффективности в виде значительного сокращения денежных средств, выделяемых на лечение каждой больной

Э = ДхТр + ВхТр + ЛхТк*, где Д- национальный доход (931рубль, 70 копеек+)

В- среднедневные выплаты по листу нетрудоспособности (239рублей, 70 копеек+)

Л- стоимость лечения 1 больной в календарный день (503 рубля, 09 копеек4)

Тр - разница в продолжительности лечения

Тк- разница в продолжительности лечения в рабочих днях

Экономическая эффективность составляет 16744 рубля 90 копеек

*- Методические рекомендации Горьковского Государственного медицинского института им. С.М. Кирова, 1982 г.

Данные за 2006 год

21

ВЫВОДЫ:

1 При спаечном процессе 1-Н степени отмечаются незначительные изменения в артериальном и венозном компонентах сосудистого русла, не приводящих, однако, к достоверному снижению суммарной площади сосудов Напротив, при степени распространения спаечного процесса ПНУ, детектировано значительное достоверное снижение суммарной площади сосудистого русла, что делает невозможным проведение реконструктивно-пластических операций у данной категории больных

2 При спаечном процессе 1-П степени отмечено достоверное (р<0,01) повышение концентраций ИЛ-4 и ИНФ-у по сравнению с контрольной труппой, концентрация ФНО-а незначительно повышена (р>0,1) У женщин со спаечным процессом Ш-1У степени отмечены более глубокие сдвиги цитокинового баланса в сторону провоспалительного компонента уровень ФНО-а возрастает (р<0,01) в 8,45 раз (по сравнению с группой контроля)

3 В группе больных со спаечным процессом 1-Н степени (п=57) достоверных корреляционных связей между изменениями концентраций ИЛ-4, ФНО-а, ИНФ-у и изменениями в микроциркуляторном бассейне стенки маточной трубы не выявлено При спаечном процессе Ш-1У степени выявлена положительная корреляционная связь (г=0,861, р<0,05) между концентрацией ИЛ-4 и площадью сосудистого русла (как артериального так и венозного), и отрицательная корреляционная связь(г=-0,431, р<0,05) между уровнем ФНО-а и суммарной площадью сосудистого русла

4 Критериями отбора пациенток для выполнения реконофукшвных пластических операций на маточных трубах являются возраст женщины не старше 35 лет, спаечный процесс в органах малого таза не превышающий II степени распространенности При Ш-1У степени распространенности спаечного процесса целесообразно использовать методы вспомогательной репродукции

5 Разработанный алгоритм лечения больных после трубной беременности в послеоперационном периоде, включающий в себя применение препарата «Полиоксидоний» по следующей схеме. 6 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки

- 5 дней, затем 6 мг внутримышечно 1 раз в сутки - 5 дней, через 3 месяца - 6 мг ректалыю 1 раз в сутки - 10 дней позволил приблизить показатели цитокинового баланса к нормальным величинам

6 Использование предложенной схемы реабилитации пациенток с применением препарата «Полиоксидоний» увеличивает восстановление фертильности на 21,2%, по сравнению с больными, получающими традиционную противовоспалительную терапию, а так же способствует сокращению восстановительного периода после операции и позволяет сэкономить денежные средства, затраченные на лечение больной в размере 16774 рубля, 90 копеек

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 У больных с трубной беременностью необходимо проводить максимально полное обследование для выявления спаечного процесса, с точным сбором анамнеза, позволяющим выяснить предрасполагающие причины спайкообразования. Необходимо обращать внимание на перенесенные инфекции половых путей, состояние эндокринной функции, наличие в прошлом оперативных вмешательств на органах брюшной полости

2 Для правильного выбора способа восстановления репродуктивных функций необходимо ориентироваться также на возраст женщины (не старше 35 лет), длину неизмененного участка маточной трубы (не менее 50%) и степень распространенности спаечного процесса в органах малого таза (не более II)

3 При спаечном процессе 1-П степени целесообразно выполнять реконструктивно-пластические операции на маточных трубах Ш-ГУ степень спаечного процесса является показанием к выполнению ЭКО

4 В послеоперационном периоде необходимо в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий включать иммунную коррекцию

5 Для коррекции нарушений иммунологического гомеостаза предпочтительно использовать отечественный иммуномодулятор «Полиоксидоний» по следующей схеме в течение пяти дней - внутривенно (капельно) в дозе 6 мг один раз в сутки Препарат растворяют в 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида, стерильно переносят во флакон с

указанным раствором объемом 200-400 мл; затем переходят на внутримышечное введение в течение пяти дней Для внутримышечного введения содержимое ампулы (6 мг) или флакона (6 мг) растворяют в 1,5 - 2 мл раствора натрия хлорида изотонического или воды для инъекций, через 3 месяца - ректально по 1 суппозиторию (6 мг) в день - на курс 10 суппозиториев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Новичков ДА Показатели Т - клеточного иммунного ответа и степень распространения спаечного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии / Захарова Н Б, Захарова М Б, Сапов И А // Клиническая лабораторная диагностика - 2005 , №10 - С 19-20

2 Новичков ДА Эндохирургия и микрохирургия в аспекте лечения трубной беременности / Салов И А, Захарова МБ// Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин Материалы IX Поволжской научно-практическои конференции - Волгоград, 2004 - С 63

3 Новичков Д А Эндохирургия, микрохирургия и экстракорпоральное оплодотворение в аспекте эффективности лечения трубно-перитонеального бесплодия / Салов И А, Захарова МБ // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя» - М , 2004 - С. 362

4 Новичков ДА Оценка состояния иммунитета и степени распространения спаечного процесса при трубно-перитонеальном бесплодии / Кешишян А А // Молодые ученые - здравоохранению региона Материалы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета - Саратов, 2005 - С 8.

5 Новичков ДА Внематочная беременность / Салов ИА, Захарова МБ // Электронное учебно-методическое пособие - Саратов Из-во СГМУ, 2005

6 Новичков Д А Особенности иммунитета при трубно-перитонеальном бесплодии / Салов И А, Захарова Н Б , Захарова МБ// Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии Материалы X Поволжской научно-практической конференции - Саратов, 2005 - С 204 -205

7 Новичков Д.А Показатели цитокинового баланса при трубно-перитонеальном бесплодии / Захарова НБ, Салов ИА, Захарова М.Б // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» - М , 2005 - С 672

8 Новичков ДА Уровень цитокинового баланса при трубно-перитонеальном бесплодии / Салов И А, Захарова Н Б, Захарова МБ// Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин Сб Научно-практических материалов I съезда акушеров-гинекологов Южного Федерального Округа - Ростов-на-Дону, 2005.- С. 44-46

9 Новичков Д А Степень распространения спаечного процесса и Т-клеточный иммунный ответ при трубно-перитонеальном бесплодии / Салов И А, Захарова Н Б , Захарова МБ// Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - М, 2006 - С. 503-504

10 Новичков ДА Особенности цитокинового профиля при трубно-перитонеальном бесплодии / Салов И А, Захарова НБ, Захарова МБ // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- М, 2007 - С 504-505

11 Новичков ДА Диагностическое значение гистеротубохромоскопии / Салов И А , Хворостухина Н Ф , Чунихина Н А, Ташухожаева Д Т // Материалы II Регионального научного форума «Мать и дитя» - Сочи, 2008 - С 206

12 Новичков ДА Применение полиоксидония в послеоперационном периоде у больных с трубно-перитонеальном бесплодием / Салов И.А, Захарова М Б , Захарова Н Б , Ташухожаева Д Т // Материалы II Регионального научного форума «Мать и дитя» - Сочи, 2008.- С 207-208

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ИЛ - инхерлейкин

ИНФ-у - интерферон-гамма

ФНО-а - фактор некроза опухоли-альфа

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

Подписано в печать 26 06 2008 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать трафаретная

_Объем 1,0 Тираж 100 экз Заказ 133_

Типография АВП «Саратовский источник» г Саратов, ул Университетская, 42, оф 106 т 52-05-93

Актуальность проблемы.

Частота женского бесплодия, по данным мировой статистики, увеличилась за последние 5 лет до 18% [5, 13, 52, 92] и имеет тенденцию к дальнейшему росту. Одной из причин, приводящих к бесплодию, является внематочная беременность. Ее частота составляет 1,6-25% в структуре гинекологических заболеваний [102]. Ставшие рутинными эндохирургические и микрохирургические реконструкции при трубной беременности позволяют в 80-97% случаев восстановить анатомическую проходимость маточных труб [8,104,120]. Однако это не всегда сочетается с восстановлением их функциональных свойств. Физиологические функции маточной трубы необходимые для зачатия, тесно связаны с уровнем кровоснабжения, в особенности с состоянием микроциркуляторного бассейна [22]. А характер репаративных процессов в тканях, равно как и спайкообразование, определяются особенностями иммунной системы [91, 112]. Однако качественный и количественный показатели иммунной защиты организма коррелирующие со степенью тканевой адгезивности практически не исследованы. В связи с чем, рецидивирующий в ряде случаев процесс спайкообразования после эндохирургических и микрохирургических реконструктивных операций не позволяет восстановить детородную функцию, удлиняя период принятия решения о необходимости ЭКО.

До настоящего времени лечение, реабилитация и подготовка к предстоящей беременности в послеоперационном периоде при любой из ранее перечисленных технологий производились без учета особенностей индивидуального иммунного статуса, что является крайне важным у больных с трубной беременностью.

Дель работы: разработка критериев восстановления фертильности пациенток после трубной беременности с учетом морфологических изменений маточных труб и иммунологического статуса.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности кровоснабжения в стенке маточной трубы у женщин при хронических сальпингитах, сохраненной овуляции, с различной степенью распространенности спаечного процесса.

2. Провести исследование состояния иммунитета у пациенток с различной степенью распространенности спаечного процесса в полости малого таза, обусловленного воспалительными заболеваниями генитального тракта при сохраненной овуляции по качественному и количественному составу цитокинов.

3. Выявить корреляционную связь между степенью выраженности трофических изменений в стенке маточной трубы, особенностями иммунитета и, как следствие, степенью адгезивности в полости малого таза.

4. Разработать критерии отбора пациенток на эндохирургическую и микрохирургическую реконструкцию маточных труб, экстракорпоральное оплодотворение.

5. Разработать алгоритм реабилитационных мероприятий прооперированных больных с использованием препарата «Полиоксидоний».

6. Провести клиническую апробацию изложенной схемы лечения и оценить ее эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При трубной беременности почти у 50% женщин имеются условия к выполнению реконструктивно-пластических операций. Операция технически выполнима с помощью микрохирургической методики при отсутствии спаечного процесса в полости малого таза или при наличии спаек не более II степени, при протяженности плодовместилища не более 5-6 см. при нормальной длине трубы 12-14 см.

2. При спаечном процессе I-II степени на расстоянии 0,5 см по ту и другую сторону от плодовместилища в стенке трубы отмечается лишь выраженный отек без заметных структурных изменений ее тканей и снижения площади сосудистого русла, что обеспечивает формирование физиологически полноценного анастомоза. Напротив, при степени спаечного процесса III-IV происходит глубокое изменение структуры микроциркуляторного бассейна в стенке маточной трубы в виде значительного уменьшения суммарной площади сосудистого русла, что делает невозможным выполнение реконструктивных пластических операций. При данных нарушениях, единственно возможным методом восстановления фертильности является своевременное направление пациентки на ЭКО.

3. При спаечном процессе ЫУстепени во внутренних гениталиях пациенток выявлено нарушение цитокинового баланса в виде преобладания иммуносупрессорного компонента. Однако, при I-II степени - детектируется сбой адекватного иммунного ответа в значительно , меньшей степени, чем таковой при спаечном процессе III-IV степени! распространенности, который, в свою очередь, ведет к дальнейшему беспрепятствованному развитию и рецидивированию процесса спайкообразования.

5. Внедрение препарата «Полиоксидоний» в стандартную противовоспалительную терапию с целью коррекции вторичного иммунодефицита, а так же для профилактики спайкообразования можно считать перспективным в плане сохранения репродуктивной функции женщин со спаечным процессом I-II степени' после хирургического лечения.

6. Предлагаемая схема лечения и реабилитации с использованием препарата «Полиоксидоний» по своей эффективности не уступает ранее используемым методам лечения, не вызывает патологических реакций требующих прекращения или отмены лечения, и существенно сокращает продолжительность восстановительного периода, увеличивает процент восстановления фертильности и позволяет сэкономить денежные средства, потраченные на лечение.

Научная новизна исследования.

Впервые выявлена корреляционная связь между морфологическими изменениями в микроциркуляторном бассейне стенки маточной трубы и изменениями концентраций оппозитных цитокинов у пациенток с трубной беременностью и различной степенью распространенности спаечного процесса.

Впервые разработаны критерии отбора пациенток на тот или иной способ восстановления фертильности в зависимости от морфологических изменений в стенке маточной трубы и нарушений цитокинового баланса.

Впервые показана возможность коррекции иммунологических нарушений с повышением процента восстановления фертильности у пациенток после трубной беременности с помощью отечественного иммуномодулятора «Полиоксидоний».

Доказана экономическая эффективность в плане экономии денежных средств, потраченных на лечение больных с трубной беременностью, а так же сокращения продолжительности восстановительного периода.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования морфологических изменений тонкой структуры микроциркуляторного бассейна в стенке маточной трубы, коррелирующие с нарушением цитокинового баланса в организме женщин с трубной беременностью, позволяют своевременно и правильно сделать выбор в пользу того или иного метода восстановления репродуктивных функций.

Разработана схема и алгоритм применения препарата «Полиоксидоний» в послеоперационном периоде у женщин, перенесших операцию по поводу нарушенной трубной беременности, позволяющая сократить сроки нетрудоспособности и экономические затраты на лечение.

Обосновано внедрение иммунотерапии препаратом «Полиоксидоний» в комплекс лечения, позволяющее восстановить иммунный статус в организме, повысить процент наступления беременности.

Важными характеристиками предложенных алгоритма и схемы являются техническая простота исполнения, неинвазивность, щадящее воздействие на организм женщины, низкая частота осложнений, экономичность.

Внедрение в практику.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях на кафедрах акушерства и гинекологии Саратовского государственного медицинского университета.

Материалы диссертации вошли в электронное учебно-методическое пособие с грифом УМО «Внематочная беременность» (свидетельство РАО № 7608 от 20.08.04 о регистрации и депонировании произведения — объекта интеллектуальной собственности), выпущенное издательством СГМУ, Саратов, 2005 г.

Результаты исследований внедрены в практическую работу гинекологических отделений МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева» г. Саратова, МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса.

Апробация.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на: IX Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2004), VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2004), VI Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии» (Москва, 2005), 66-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2005), X Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005), VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), II Региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008).

Публикации.

Содержание. диссертации отражено в двенадцати опубликованных работах, в том числе в реферируемом ВАК издании (журнале).

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, главы клинической характеристики обследуемых женщин, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 24 таблицами и 12 рисунками. Библиография содержит 169 источников (108 отечественных и 61 зарубежных).

выводы.

1. При спаечном процессе I-II степени отмечаются незначительные изменения в артериальном и венозном компонентах сосудистого русла, не приводящих однако к достоверному снижению суммарной площади сосудов. Напротив, при степени распространения спаечного процесса III-IV детектировано значительное достоверное снижение суммарной площади сосудистого русла, что делает невозможным проведение реконструктивно-пластических операций у данной категории больных.

2. При спаечном процессе I-II степени отмечено достоверное (р<0,01) повышение концентраций ИЛ-4 и ИНФ-у по сравнению с контрольной группой, концентрация ФНО-а незначительно повышена (р>0,1). У женщин со спаечным процессом III-IV степени отмечены более глубокие сдвиги цитокинового баланса в сторону t провоспалительного компонента: уровень ФНО-а возрастает (р<0,01) в 8,45 раз (по сравнению с группой контроля).

3. В группе больных со спаечным процессом I-II степени (п=57) достоверных корреляционных связей между изменениями концентраций ИЛ-4, ФНО-а., ИНФ-у и изменениями в микроциркуляторном бассейне стенки маточной трубы не выявлено.

При спаечном процессе III-IV степени выявлена положительная корреляционная связь (г=0,861, р<0,05) между концентрацией ИЛ-4 и площадью сосудистого русла (как артериального так и венозного); и отрицательная корреляционная связь(г=-0,431, р<0,05) между уровнем ФНО-а. и суммарной площадью сосудистого русла.

4. Критериями отбора пациенток для выполнения реконструктивных пластических операций на маточных трубах являются возраст женщины не старше 35 лет, спаечный процесс в органах малого таза не превышающий II степени распространенности. При III-IV степени распространенности спаечного процесса целесообразно использовать методы вспомогательной репродукции.

5. Разработанный алгоритм лечения больных после трубной беременности в послеоперационном периоде, включающий в себя применение препарата «Полиоксидоний» по следующей схеме: 6 мг внутривенно капельно 1 раз в сутки - 5 дней, затем 6 мг внутримышечно 1 раз в сутки - 5 дней, через 3 месяца - 6 мг ректально 1 раз в сутки — 10 дней позволил приблизить показатели цитокинового баланса к нормальным величинам.

6. Использование предложенной схемы реабилитации пациенток с применением препарата «Полиоксидоний» увеличивает восстановление фертильности на 21,2%, по сравнению с больными, получающими традиционную противовоспалительную терапию, а так же способствует сокращению восстановительного периода после операции и позволяет сэкономить денежные средства, затраченные на лечение больной в размере 16774 рубля, 90 копеек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных с трубной беременностью необходимо проводить максимально полное обследование для выявления спаечного процесса, с точным сбором анамнеза, позволяющим выяснить предрасполагающие причины спайкообразования. Необходимо обращать внимание на перенесенные инфекции половых путей, состояние эндокринной функции, наличие в прошлом оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

2. Для правильного выбора способа восстановления репродуктивных функций необходимо ориентироваться также на возраст женщины (не старше 35 лет), длину неизмененного участка маточной трубы (не менее 50%) и степень распространенности спаечного процесса в органах малого таза (не более II).

3. При спаечном процессе I-II степени целесообразно выполнять реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. III-IV степень спаечного процесса является показанием к выполнению ЭКО.

4. В послеоперационном периоде необходимо в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий включать иммунную коррекцию.

5. Для коррекции нарушений иммунологического гомеостаза предпочтительно использовать отечественный иммуномодулятор

Полиоксидоний» по следующей схеме: в течение пяти дней

117 внутривенно (капельно) в дозе 6 мг один раз в сутки. Препарат растворяют в 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида, стерильно переносят во флакон с указанным раствором объемом 200400 мл; затем переходят на внутримышечное введение в течение пяти дней. Для внутримышечного введения содержимое ампулы (6 мг) или флакона (6 мг) растворяют в 1,5 - 2 мл раствора натрия хлорида изотонического или воды для инъекций; через 3 месяца - ректально по 1 суппозиторию (6 мг) в день - на курс 10 суппозиториев.