Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка эффективности разных методов ранней пренатальной даигностики и ее потребность в Грузии

•5 -1 9 Ж

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ГРУЗИЯ

ТБШ1ЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи БАБУНАШВИЛИ Марина Павловна

О! ЩИКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗНЫХ МЕТОДОВ РАННЕЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЕЕ ПОТРЕБНОСТЬ В ГРУЗИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТБИЛИСИ - 1991

Работа выполнена в научно-исследовательском институт и перинатальное медицины, акушерства и гинекологии им. акад К.В.Чачава Министерства здравоохранения и социального обей печения Республики Грузия

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор П.Я.КИНТРАЯ

доктор медицинских наук Дк.И.КРИСТЕСАШВНЛИ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

3. В. БИБИЛЕИШВИЛИ

кандидат медицинских наук, доцент Г.А.МАКЛШВШ1И

Ведущее учреждение: НИИ репродукции человека им. И.Т.ЗКорданик Мин.здрава и соц.обеспечения Республики Грузия.

Защита состоится " !о " З^шАс^ 199.-^ г. в___часов

на заседании специализированного совета К 078.01.02 в Тбилисском государственном медициноком институте (380007, Тбилиси, проспект Ваяа-Пшавела, 33).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тбилисского государственного медицинского института. -

Автореферат разослан " 0 " 1991 г.

Учоный секретарь специализированного совета

доктор мед.наук, профессор ШШПЫ М.А.

'"Г.^ГСГГ^,', 3

ШИТЙМ I

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ^

' -та«-" ' , ; ' ". ; 45£2£1Акгуальность проблемы. Вторая половина двадцатого века характеризуется повышением уровня заболеваемости и смертности, вызванных генетическими факторами (Е.Г.Лильин и соавт., 1990, В.А.Мак-КЮСИК, 1976, Lilford R.J., 1986).

Неэффективность лечения ряда тяжело текущих врожденных пороков развития (ВПР) и наследственных заболеваний обусловливает неизбежность их профилактики, что стало возможным после введения пренатальной диагностики (А.В.Эмери, 197?, Brambati , 1982, J.M. Old et el., 1982, V/ilaon et al., 1989 И др.). •

Устано* 'но, что каждая восьмая-десятая семья, которая обращается в консультацию для прогнозирования потомства, требует пре-натальную диагностику (ЦД) (В.А.Бахарев и соаят., 1987, Grimes D.A.et al.I985), но большинство методов Щ (амниоцентез, фетоам-нЪография, хордоцентез и др.) применяется во П триместре беременности. При выявлении патологии возникает необходимость прерывания беременности и в этих случаях перед акушером возн кают такие трудности, как поздний срок манипуляции (Никонов А.П., 1987, Grimes D.A. et al., 1985) и психологически статуо женщины в эти сроки беременности (Joneon S.R. et al., 1988, Zakutt H. et ax., 1909, Llppisan et al., 1988). В связи о этим, выработан новый метод ЦД - биопсия хориона (БХ) (Hahnemann N,, liohr J., ТЭ68, Kullanden 3., Sandahi, 1973), применение которого в целях ранней ГЩ (до 12 нед.беременности) стало возможным только с IS82 года (Кану г. et al., 1982).

Ворсинчатый хорион, полученный путем хорионцантеза, применяется для цитогенетического, биохимического и других молекулярно-генетическчх анализов (JI. Вишневский' и cot .т., 1990, ".rambuti в.

et al., 1985, BumezY., 1984).

Несмотря на большое число проведенных работ, возможности, а также акушерские аспекты ПД в I триместре беременности до конца не изучены и заслуживают.внимания ученых всего мира (В.А.Бахарев И соавт., 1990, Boue J.K. et al., 1986, Cao A. et al., 1987).

Эффективность метода хориовдентеза зависит от качества и количества материала. Поэтому при получении ткани хориона необходимо выбрать самый оптимальный для акушера метод, при котором на фоне минимальных осложнений создается возможность проведения ПД.

Особенно важным представляется определение потребности в ранней Щ в Грузии, где нет регистра распределения женщин репродуктивного периода в возрастных группах и не изучена зависимость частоты распространения хромосомной патологии от возраста беременных, факторов окружающей среды и других региональных особенностей.

Немаловажную роль играет изучение психологических и этических проблем ранней ЦЦ, что необходимо для ее широкого внедрения в практическую работу врачей акушер-гинекологов и генетиков.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования -изучение эффективности разных методов получения ткани хориона в I триместре беременности для установления кариотипа и пола плода и определение потребности данного метода в Грузии в системе профилактики хромосомных аномалий и сцепленных с полом заболеваний.

Дгш достижения этой цели били поставлены следующие частные задачи:

1. Определение зависимости качества и количества ткани хориона, полученного трапсдервпкальним путем с применением разных манипуляторов (биопскйные щипцы, аспираторы, комбинированный иетод), ог срока беременности, положения хориона и самой матки.

2. Сравнение частоты осложнений посла трансцервиколыюго полу-

ченкя разными методами ткани хориона о особенностями течения беременности и родов; определение показаний и противопоказаний применения этих методов для трансцервикального получения хориона; сопоставление пре- и постнатальных диагнозов с целью определения надежности метода.

3. Установление распределения женщин репродукционного возраста по возрастным группам в разных регионах Грузии и определение частоты рождения детей с синдромом Дауна, среди новорожденных с учетом возраста матерей.

4. Исследование психологических и этических аспектов прена-тальной диагностики среди женщин, жителей Грузии и определение

их отношения к неполноценному новорожденно^ (с учетом социального положения, образования и возраста).

5. Установление эффективности проспективного и ретроспективного медико-генетического консультирования и ПД с целью составления риск-групп для хорионцентеза, а такжо определение необходимости и места применения метода хорионцентеза в I триместре беременности в системе ИД в масштабе Республики Грузия.

Основные положения, внносимне на защиту:

1. Среди разнцх методов трансцервикального хорионцентеза самым высокоэффективным является аспирация хориона катетером фирма "Портекс" и разработанный наш комбинированный метод.

2. В Республике Грузия наблюдается достоверное "омолаживание" возраста рожениц и повышение частоты рождения детей с синдромом Дауна', среди молодых матерей (до 30 лет).

3. Потребность ранней ПД для профилактики хромосомных заболеваний в том или ином регионе определяется возрастной структурой женщин репродукционного возраста в этих регионах.

4. С учетом этических и психологических аспектов ПД, необходим подбор сттщ'тльного варианта исследования для каждого индивида.

5. Метод хорионцентеза приемлем для большинства женщин и искусственное прерывание беременности до 12 нед. не вызывает в них эмоциональных переживаний.

Научная новизна:

- проведена сравнительная оценка разных методов получения ткани хориона;

- разработан оригинальный комбинированный метод получения ткани хориона;

- проанализирована возрастная структура рожениц в Грузии и проведено сопоставление возраста рожениц с частотой рождения детей о хромосомной патологией;

- установлено "омолаживание" возраста матерей, родивших детей с хромосомной патологией за период 1973-90 гг. в.Грузии;

- установлена потребность в ранней ПД в Республике Грузия.

- огц../делено в Грузии отношение женщин к методам ПД, плоду и неполноценному новорожденному.

Практическая ценность. Результаты работы указывают на высокую информативность и удобность метода хорионцентеза в I триместре беременности с целью ГЩ. С практической топки зрения очень вахни выводы работы о том, что при выборе метода хорионцентеза необходимо учесть срок беременности, локализацию хориона, положение матки и др. Показано, что учы вышеуказанных особенностей, а тавдиз противопоказаний хорионцентеза позволяют свести до минимума риск процедуры. Оценка эффективности разных, методов хорионцентеза позволяет, более широко внедрить этот метод ПД в I триместре беремснпсспт, для которой характерен малый риск осложнений, осо-

1енно в случаях необходимости прерывания беременности. Внедрение (того вида ПД позволит в дальнейшем снизить показатели перинаталь-гой и ранней детской смертности. Ясна также важность своевремен-юго элиминирования аномального плода о точки зрения экономлчес-сого эффекта.

Внедрение результатов исследования на практике. Полученные юзультаты был;! внедрены в НИИ перинатальной медицины, акушерства [ гинекологии им.акад.К.В.Чачава Министеротва здравоохранения и юциального обеспечения Республики Грузи.".

Шли разработаны я внедрены в системе здравоохранения Грузии ютодические рекомендации "Профилактика врожденных и наследственна заболевший при помощи хорионцентеза в I триместре беременно-¡ти" (Тбилиси, 1989).

Фрагменты диссертации были доложены на Ш съезде акушер-пшеко-[огов Грузии (1990) и представлены в ввде стендового доклада на 1-м Европейском конгрессе акушер-гинекологов в Москве (1991 г.).

Апробация диссертации прошла на заседании ученого совета НИИ ¡еринатальной медицины, акушерства и гинекологии им.акад.К. В.Чача-га 12/ХП-1990 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано II научных абот.

Объем диссертации и ее структура. Диссертация напечатана на рузинском языке, машинописным текстом на страницах. Состоит :з введения, обзора литературы, методов и материалов исследования, езуль'гатов собственных наблюдений, обсуждений, выводов, практичо-ких рекомендаций, указателя литературы, 6 таблиц, I? диаграш, I иллюстраций. Список литературы содержат 259 наименования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ЖСЛВДОВАНШ

С целью изучения потребности проведения ГЩ в I триместре беременности по материалам архивных данных родильных домов г.Тбилц си (1980-90 гг.) и некоторых городов и районных центров Грузии (1980-90 гг.) проанализирована возрастная структура рожениц и частота рождения детей с хромосомными аномалиями.

Для установления связи между рождением ребенка с хромосомиий аномалией и возрастом матери наш были изучены архивные материала Ж 1,2,4 родильных домов г.Тбилиси, ПИИ перинатальной медицины, акушерства и гинекологии им.акад.К.В.Чачава, некоторых городов и районных центров Грузии (1980-90 гг.). Была изучена также в ди намике (1980-90 гг.) частота рождения детей с синдромом Дауна с учетом возраста матери.

На основе анализа составленных нами 1181 анонимных анкет, било исследовано отношение женщин к двум методам ПД' - амниоцентеау и хорионцентеэу. В 882 случаях проведен ковариационный анализ анкет для выявления зависимости между возрастом, образованием женщин, количеством беременности и 'родов и их отношением к плоду и.. неполноценному новорожденному. С целью сравнения эффективности разных методов хорионценгеза в первом триместре беременности произведено всего 304 манипуляций. Из них 296 трансцервикальных и 8 трансабдомтшальных хорионцентезов. При трансцервикальных манипуляциях для биопсии хориона в 88 случаях (14 в диагностических и 74 методических целях) применяли металлические, упруго-эластия-нне, гортанные шппцы многократного пользования фирмы "охуприз". В 100 случаях - вспирационный катетер, с упругим металлическим обтуратором, фпрмн "Портекс" (однократного пользования). В 22 случаях для аспирации хориояа была использована полиэтиленовая труб-

№ о кривизной и в 18 случаях прямой, твердый аспирационный кате-тор о боковым отверстием. При всех видах аспирацы проведено 33 майййуляций в диагностических и 107 - в методических целях. В 68 случаях мы пользовались оригинальным комбинированным методом и производили манипуляцию при помощи устройства, полученного проведением в полиэтиленовую трубку биопсийных ЩИПЦОВ фирмы " 01угария" Получали т:сань хориона с одной попытки двумя способами: биопсией щипцами и аспирацией с помощью полиэтиленовой трубки, в которой были проведены биопсийнце щипцы. Во всех случаях комбинированной метод применяли только в методических целях. В 8 случаях (в диагностических целях) проводили трансабдоминальную аспирацию хориона о помощью аспирационных игл 19 и 20' а . При аспирациях пользовались как 10-, та-' и 20 ш-выми шприцами.

Качество полученного хориона проверялось при помощи стереоскопического микроскопа МЕЦ-2. Сортирование полученного материала происходило по категориям: к I категории относились чистке ворсинки хориона, ко П - ворсинки хориона, среди которых обнаруживалась и децидуальиая ткань и к Ш - материал (децидуа и слизь), которл.-й не содержал хориона. Оценка количества ткани хориона происходила па основе сравнения с заранее приготовленными эталонами.

Ворсинчатый хорион применяли для цитогенетичоского анализа с целью изучения кариотипа и пола плода.

При проведении хорионцентезов (биопсии и аспирации) происходило определение -зависимости количества и качества полученного материала от расположения хориона и срока беременности. Проводился так-

рнализ зависимости количества биопсий от рпопптожешш хориона, рЕивития ретрохорионалыгой гематомы, количествакачества взятого т.» те риала. В случаях аспирации хориока производим также лнализ яа-тсимости возникновения рстрохориональной гематомы от об",«.га шри-

ца, количества взятого.материала и количества аспираций.

Такш образом проводили оценку каждого метода с точки зрения получения качественных ворсинок хориона в нужном количестве.

Из всех 304-х хорионцентезов в 249 случаях как биопсия, так и аспирация хориона проводилась перед искусственным прерыванием беременности без предварительного отбора с 6 до 12 недель беременности. Эти женщины составили I группу.

С целью установления необходимости ПД в I триместре беременности медико-генетическая консультация была проведена 428 семьям, из которых в подобной диагностике нуждались 102 (23,8$). Но с учотом показаний и противопоказаний, установленных в ходе исследований, хорионцентез оказался возможным в 57 (55,8$) случаях. Чаще всего противопоказанием являлось недостаточная степень чистоты влагалищной флоры. Возраст женщин колебался в пределах 2442 года. Они составила П группу.

Во всех случаях ткань хориона получали под эхоскопическим контролем при помощи аппаратов "А1ока зза-202" и "А1ока ззв -363". Эхоскопическоё исследование происходило четырежды - до проведения манипуляции, во время ее производства, через 2-3 часа после хорионцентеза и на 16-22 нед. беременности.

При трансцервикальном подходе манипуляция проходила без применения анестезии и анальгезии, а в случаях трансабдоминальной аспирации хориона применяли местную анестезию с помощью 0,5%-то новокаина.

Для онтогенетического изучения ткани хориона, использовался метод кратковременной инкубации, предложенный 31топ1 (1983) с некоторой модификацией. Оценивали зависимость качества цитогене-тическнх препаратов от количества и качества хориона, полученного разнит.ш методами (для определения годности каждого из них в

в целях изучения кариотипа плода), а также соответствие прена-тально установленного плода с кариотипомёговорождишого или элиминированного плода;

Наблюдение за течением посгманипуляционного периода проводилось в случае искусственного аборта в течение двух часов до выскабливания полости матки, а в диагностических случаях - до искусственного элиминирования эмбриона (при обнаружении патологии), т.е. в течение двух суток или полного постманипуляционного периода (до самопроизвольного аборта или родов).

Полученные данные обрабатывались по методу вариационной статистики с применением критерия Стьюдента и с помгацью ковариационного анализа на персональном компьютере типа 1ВМ/РС/ЛТ.

РЕЗУЛЬТАТУ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке эффективности получения ткани хориона разными методами оказалось, что упруго-эластичные биопсийные щипцы дают возможность трансцервикально получить ворсинки хориона в оптимальном количестве (не менее 5 мг) с 7-8 нед. беременности,но для использования этого манипулятора самым оптнмалышм оказалась 9-10 недельная беременность (Р< 0,001). (Если на 7-8 неделе беременности этот показатель равнялся 13$, то на 9-10 неделе оптимальное количество хориона получали в 40$ случаях). Всего ворсинчатый хорион в достаточном количестве смогли получить в среднем в 35,2$ случаев. Получение качественного материала также оказалось зависимым от срока беременности. Ворсинки хориона I категории были получены на 9-10 нед. в 55$ случаев,при 7-8 и 11-12 нед.беременности,этот показатель соответственно составил 32,6$ и 20$ (1><о,ои|)

Установлено, что при использовании шипцов коли".ество попыток

биопсии зависит от расположения хориона. Повтор, в случае "высокого" расположения хориона (в дне или в верхнем сегменте матки) затруднено, а иногда невозможно было получение нужного материала как по количеству, так и качеству. Ввиду вышеизложенного, в диагностических случаях (14 биопсий) успешную манипуляцию проводили при "низком" расположении хориональной площадки. Всего однократно биопсия произведена 26-пациентам (29,5%). Из них в 19 случаях (73,08$) маш.луляция была возможна при "низком" расположении хориона. Материал I категории ,-остоверно часто получали при расположении хориона в нижнем сегменте - на передней или задней стенке матки (39,р/ и 35.7$ соответственно).

При наблюдении за развитием ретрохорионалыюй гематомы (отсутствие или малпз размеры) оказалось, что минимальное количество биопсий обеспечивает неосложненный постбиопсийный период.

Анализ полученных результатов позволяет считать, что излишняя упругость биопсийных щипцов затрудняет маневрирование манипулятором и биопсию хориона щипцами целесообразно проводить при 9-10 недельной беременности в случае "низкого" расположения хориона.

Наши данные, также как и данные других авторов. ( Шлшг У. et

) 1984, ЫйЬрда^ои С. et а1., 1987, Заига И. et а1., 1986) указывают ка то, что Еысокая эхоконтрастность этого манипулятора облегчает наблюдение за передвижением щипцов.

Исследование зависимости количества материала, полученного пу-.ем аспирации хориона при помощи катетера фирмы "Портекс" от срока беременности, показало, ч:э получение оптимального количества материала возможно уже с 7-8 нед. беременности (13%); однако при производстве манипуляции на 9-10 неделе беременности достоверно часто удавалось получить хорион I категории (7($). Зшпсказанное ууаэиьаа? на преимущество использования данного метод" п угадан-

ныс сроки беременности..

Заслуживает внимания тот факт, что получен.¡о ншли материала однократной аспирации катетером фирмы "Прртекс" было достигнуто в 48$ случаев (Р <0,001).

Следует отметить,то обстоятельство, что и катетером "Портекса' также невозможен забор материала при расположении хориона у основания матки.

При оценке зависимости количества материала, взятого катетером "Портекс" от объема шприца, которым производили отсасывание, оказалось, что при использовании 20 мг-го шприца более часто получали максимальное (15-20 мг в 35$ случаев и 20 мг и больше в 13$ случаев) количество матергчла; материал взятый Ю мл-ым шприцом достоверно часто оказывался более качественным, чем Материал, полученный 20 ил шприцом. Однако анализ зависимости качества цитогегети-ческих препаратов от количества и качества аспирированныу ворсинок хориона показало, что 5 мг материала I категории вполне достаточно для приготовления качественных цитогенетических препаратов.

Для аспирации хориона, кроме катетера фирмы "Портекс", применяли также полиэтиленовую трубку с кривизной, и ппямей, неупругий аспиратор с боковым отверстием. Анализ полученных данных показал,что указанные аспираторы можно применять для аснипации хориона в случаях "низкого" расположения хориона. В 75$ случаев возможно было взятие материала в оптимальном количестве, однако качество -.ориона было неудовлетворительным (материал I категории смогли получить в среднем только в 42,5$ случаев - Р< 0,001), тог; 1 к..к примененный нами манипулятор оригинальной конструкции - биопсийные щипцы, проведенные в полиэтиленовую трубку при помощи одной попытки, без повторного раздражения цервикального канала, давал возможность проводить биопсию хориона с последующей аспирацией. При использовании

комбинированного метода из 68 случаев материал в оптимальном количество: при биопсии подучили в 82,3$, а при аспирации - в 97,05$ случаев. Материал I категории: при помощи щипцов был получен в 47$ случае о, а при помощи аспиратора - в 48,5$ (Р ¿0,001), что значительно превышает возможности отдельных'' методов. Применение биопсий-ник щипцов, благодаря эхоконтрастности, облегчает контроль за их продвижением, что в результате позволяет получить качественный материал. Использование же полиэтиленовой трубки повышает возможности получения достаточного количества материала; отрицательной стороной данного аспиратора считали относительно большой диаметр (2 мм) катетера по сравнению с диаметром катетера фирмы "Портекс" (1,45 мм) Понятно, что чем меньше диаметр манипулятор!, тем меньше травмати-зируегся ткань по ходу манипулятора. Большинство авторов таило при меняли аспираторы собственной конструкции ( киаа з. еъ а1., 1985, Геггу Т.В., 1085, Ноаезк С.Н. а1., 1983).

При использовании как других манипуляторов, так и комбинирован кого метода, качественно и количественно нужный материал наиболее часто получали при сроке беременности 9-10 недель.

Сопоставление результатов, полученных при использовании разни*, методов показало, что оптимальное количество (5-10 мг) хориона наиболее часто получали при применении аспирационного катетера фирмы "Портекс". Этот показатель был также высок (Р< 0,00.1) при примене-. нии комбинированного метода.

При сравнении полученных данных оказалось, что катетер "Портекс" более удобен и менее травматичен при разном расположении хо-рлона.

Поду'.зние материала I категории является наиболее важным по '.■равнению с другими парякэтрамк, так как пноакокачествеит-й хорион дзет возголнопть полуу.пь высококачественные питогенвгЕчосккс пре-г.арать!-

Высококачественные цитогенетические препараты при применении биопсийных щипцов получали в 80,6$ случаев, при использовании катетера "Портекс" - в 92,1$, других манипуляторов - в 80$, а комбинированного метода в среднем - в 85,ЗЯ случаев (Р^О.ООГ). Таким образом, по показателям получения высококачественных онтогенетических препаратов самым удобным оказался катетер "Портекс" и также комбинированный манипулятор.

Полученные нами результаты, а также данные некоторых авторов (Brnmbati В. et а1., 1985, Воин J.H. et а!., 1986, Вишневский Л. и соавт., 1990,Hoaendorf J. et al,, 1989), в отличие от других (Aitken 1).A. et nl., 1986,Genger Н. et el., 1986, Hogg W.A., 1986,Liu', 1985) указывают на то, что для получения как в качественном, так и в количественном отношении нужного материала, оптимальным сроком возможно считать 9-10 нед. беременность. Это было обусловлено тем, что при сроках беременности 6-7, а также 12 недель получали низкокачественный не только материал, но и цитогенетические препараты. Высокой была также частота осложнений.

Манипуляции по медико-генетическим показаниям производились с 8 по 12 нед. беременности. По результатам онтогенетического анализа биоптптов хориона, полученных трансцервикальиым путем по медико-генетическим показаниям медицинский аборт произведен в 12 из изученных 47 случаев.

При диагностотаских хорионцентезах в двух случаях на фоне клинически но выявленной инфекции манипуляция осложнилась хориоашшо-нитом, что составило 4,2% всех диагностических случаев.

Аспирация хориона в двух случаях (4,2$) осложнилась прерыванием беременности на второй неделе после манипуляции. В этих случаях аборты произошли без каких-либо постоперационных осложнений - после эхо-скспического контролл не била зафиксирована постаспирацлонная ретро-

г.ориошшкяя чаиж; не иаблгдалюь кровя:ш: -не веделонот, и такие- ичмога'гд'й со стороны гормонального "татуса.

В одном случае при биопсии хориона щипцами и в двух- при аспирации катетером "Поргекс" произошло прерывание беременности на 2628 неделе, что составило 6,3$? всех диагностических случаев. Один из ностасгшрациошшх осложнений по всей вероятности бил вызван манипуляцией, т.к. во время манипуляции были повреждены плодные оболочки и прерывание беременности было вызвано периодическим подтеканием околоплодных вод на фоне повышенного тонуса матки, а в остальных случаях нельзя было связать прерывание беременности с проведенной манипуляцией.

При биопсии хориона щипцами ни в одном случае не отмечались преждевременные или осложненные роды; а в одном постаспирационном случае на фоне однократного сильного маточного кровотечения произошли преждевременные роды путем малого кесарева сечения на 32-й неделе беременности по поводу предлежания плаценты. По всей вероятности нельзя о нести предлежшгае плаценты к постыанипуляционным осло н ниша беременности и родов.

По литературным данным (B.Bronrimtl et al., 1987) более поздние осложнения, такие как преждевременный разрыв плодных оболочек (0,8%)j преждевременные роды-(6, Jfo), осложнений при родах (1,252), плацентарные нарушения (1,6%), врожденные дефекты (2,6%), иепревышают ожидаемых величин.

После трансцервикальной биопсии и аспирации хориона срочные роды наблюдались у 17 женщин (36,1$). Во всех этих случаях беременность и роды протекали физиологически. Новорожденные былй оценены по схеме "Апгар" не менее 8 баллов при рождеь/и и в 9-10 баллов через 5 минут после рождения. Вес новорожденных колебался от 2900,0 до 4000,0 гр. Перинатальный период во всех случаях протекал физиологически.

Из всех манипуляций, которые были произведены по медико-генети-зеским показаниям, хорионцентез по поводу возраста матери (35 лет и зтарше) был произведен в 22 случаях. Из Ш'х в 2-х случаях была выявлена трисомия по хромосоме-21. Возраст женщин был 35 и 42 года. 3 обоих случаях произведен искусственный аборт. . .

3 9 случаях из 12 при установлении мужского карнотита плода бича прервана беременность из-за повышенного риска наследственни* заболеваний сцепленных с Х-хромосомоЛ (гемофилия, дистрофия Дюшона, гидроцефалия).

Хорионцентез в связи с наличием отягощенного актерского шюмно-за (рождение детей с синдромом Дауна) проводился в 8 случаях. В ид-чом из этих случаев у плода выявлен кариотип 47.ХХ+21 и произведено чрерывание беременности. >

В одном случае женщине, носительнице сбалансированной транелока-дии (46,XX, Ъ /4,22//р25 г} II//, у которой в-анамнезе триядн отмечя-тась рождение детей с ГЛВПР на 8-9 неделе беременности был установкой чормальныГг женский кариотип плода. Беременность протекала без оолох-¡ениЯ и родилась нормальная девочка.

В 4 случаях хорионцентез был произведен по поводу воздействия гвратогешшх и мутагенных факторов на организм беременных яоктш. 1ятологических изменений кариотипа эмбриона не обнаружено.

Во всех случаях сопоставление пре- и постнатально поставленных диагнозов показало их полное соответствие (Р 0,001).

Анализ полученных данных показал, что путем кратковременной инкубации хориона можно подучить достаточное количество высококачественна митозов н для этого вполне достаточно 5 мг хориона I категории. 1ля И'лсппшш отношения женщин Грузинской популяции к ранней ПД и ^следования этических и психологических аспектов этой проблем, тми при помощи алонимного анкетирования (1181 случаев) установлено,

что 9С,2$ паэдвн за проведение ПД в раннив сроки беременности (до 12 нед.) и в случае обнаружения неполноценного плода согласны на прерывание беременности (Р 0,001). 48$ опрошенных женщин считали неэтичным прерывание беременности в поздние сроки, даже если обнаруживается неполноценный плод. Это можно объяснить тем, что в поздние сроки беременности у женщин возникают конкретные отношения к плоду: они чувствуют его движение и в большинстве случаев воспринимают изображение плода на экране эхзскопа (Оаге1 м. et а1., 1980, РЫррз 3; «г ей. , 1986, ТоиггеПе С. ег а1., 1986). При этом большой интерес представил тот факт, что при рождении неполноценного ребенка 37$ женщин (Р 0,001) предпочитают, чтобы дальнейшую судьбу ребенка (взять домой, оставить в роддоме и т.д.) решал именно врач, а 40$ считают, что если родится неполноценный ребенок, было бы лучше, чтобы он не выживал.

Ковариационный анализ между возрастом, образованием, количеством беременности и родов, а также отношением женщин к плоду провели на основании изучения 882 алонимных анкет. Оказалось, что молодые женщины беременность воспринимают либо с повышенной эмоциональностью, либо абсолютно индиферентно. У многорожавших женщин конкретные чувства к плоду появляются в более ранних сроках беременности, по сравнению о нерожавшими женщинами клй женщинами, имевшими одну беременность и роды.

Значительный интерес представляет тот факт, что при выражении своего отношения к неполноценному плоду 43,7$ опрошенных в случае рождения такого ребенка предпочитают его воспитание в семейных условиях, 29,1$ считают правильным оставить ребенка в роддоме, не проявив никакого интереса к ее дальнейшей судьбе, а 22,6$ - оказать определенную заботу после перевода'его в детдом. 4,5$ - опрошенных не смогли сделать выбор.

Следует отметить, что имеются определенные различия по возрасту в отношении"женщин к дальнейшей судьбе неполноценного ребенка, так, женщины до 20 лет чаще (70,5$) проявляют желание интересоваться сдобой неполноценного ребенка и навещать его, если даже он' находился бы в детдоме, тогда как почти половина опрошенных женщин более старшего возраста (25-35 лет) предпочитали не знать ничего о ребенке, которого сдали в детдом.

Результаты ковариационного анализа показали, что наблюдается достоверная разница в отношении женщин одного возраста о различными уровнями образования к неполноценному новорожденному. 35-летние (и больше 35 лет) женщины с высшим образованием считают необходимым воспитание неполноценного ребенка в домашних условиях (47,5$), в отличие от женщин со средним образованием (1055).

С помощью ковариационного анализа было устаноачено, что чем раньше появляются у беременной конкретные отношения к плоду, тем чаще проявляет она желание воспитать его в семейных условиях если даже он неполноценный.Значительный интерес представляет изученная нами возрастная структура рожениц в Грузии за 1980-90 гг. Установлено, что за последние годы (1987-90) наблюдается увеличение доли молодых матерей по сравнению с 1973-77 гг. (Кристесашвили Ля.И., 1982). Для рожениц до 20 летнего возраста эта разница составила 3,05%, для 20-24 летних процентный показатель увеличился па 2,13%-ов, для 35 летних рожениц же и старше - снизился на 5,2%-ов (Р^ 0,001). Эта разница оказалась достоверной и указывает на изменение об' щепопуляционного распределения рожениц по возрастным группам в сторону их омолаживания, что имеет большое значение при составлении программ проспективной пренатальной диагностики.

Нами били сопоставлены данные демографических показаний Грузинской популяции с частотой рождения детей с хромосомными заболевания-

ми, в чьагности с силам частым из них, с синдромом Дауна. Оказалось, что за 1933-86 гг. доля детей с синдромом Дауна, рожденных женщинами до 35-летного возраста, составила 72$, а за 1987-90 гг. 73$; разница недостоверна; однако, сопоставление этих данных с данными более раннего периода (Кристеоашвили Дж.И., 1982) показало, что наблюдается повышение дали детей о синдромом Дауна, рожденных молодыми матерями, так за 1973-77 гг. доля детей с синдромом Дауна, рожденных от матерей в возрасте до 35 лет составила 58,8$, а за 1978-82 гг. -77,7%, тогда как доля детей рожденных с синдромом Дауна от женщин свыше 35 лет в 1987-90 гг. снизилась до 26,8$ по сравнению с 197377 гг. (41,2$) (Р 0,001) и различие между ними составило 14,4$.

Таким образом повышение доли детей, рожденных с синдромом Дауна от молодых матерей (до 35 лет) оказалась значительной. Это может быть обусловлено резко выраженным мутагенным эффектом химических и физических факторов на организм молодых женщин. Можно также предположить, что в семьях, в которых родились дети с синдромом Дауна,повышена морфофункцпональная активность ядрншкообразувдих районов хромосом, что обусловливает повышение риска нерасховденпя по хромосо-мо-21.

В связи с этим для выявления хромосомной патологии эмбриона ранняя проспективная пренатальная диагностика должна производиться не только у женщин в возрасте 35 лет и вше, но и в семьях, имеющих повышенный риск нерасхокдения по хромосоме 21. Такой подход к проблеме дает возможность более широкого внедрения метода хорионцентеза для своевременного обнаружения хромосомной патологии эмбриона и среди молодых беременных и выработки правильной акушерской тактики дальнейшего ведения беременности и родов.

Определение потребности ранней 11Д в Грузии нами основывался на данных возрастной структуры рожениц. На основе изучения (1980-90 гг.)

возрастной структуры рожениц-в разных регионах Грузии установлено, что после 35 летнего возраста репродуктивную функцию чаще продолжают женщины, живущие в больших городах (6,8$) и реже живущие в вксо-когории (2,9$).

Ввиду того, что у женщин в возрасте свше 35 лет повышен риск рождения детей с хромосомными заболеваниямп, целесообразно ш пировать мероприятия по ПД в соответствии с числом женщин в возрасте 35 лет и выше.

При изучении потребности ранней ПД в Грузии, необходимо принимать во внимание выявленный нами факт "омолаживания'' возрастной структуры рожениц и параллельно с ними число больных синдромом Дауна, рожденных молодыми матерями, что требует проведение ПД более в молодых контингентах женщин; женщин, у которых тлеются определенные риск-факторы (молодые пары в анамнезе с перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов; беременные, на организм ко-, торых в начальной стадии беременности повлияли тератогенные и мутагенные факторы; пары, у которых наблюдается повышение монофункциональной активности ядрышкообразунцих районов хромосом).

За последние годы (1987-90 гг.) доля рожениц в возрасте 35 л. и свыше в общей структуре рожениц по республике составляет 5,7$, что соответствует 3598 беременным указанного возраста за год. Если учесть, что в Грузии частота рождения детей с хромосомными аномалиями, которая в основном представлена синдромом Дауна, составляв. 1,5 на 1000 рождений, что соответствует 95 рождениям детей с синдромом Дауна за год, а также то, что доля детей с синдромом Дауна рожденных молодыми матерями соответствует 73$-ам, то потребность ранней ПД при повторной беременности в этих сетях составит около 69 манипуляций в год, учитывая тот факт, что оцепленные с Х-хроыо-сомой заболевания и сбалансированные структурные перестройки хромо-

сом редки в популяции; можно считать, что в основном объем ранней ПД будот обусловлен числом беременных повышенного возраста и в Грузии в ближайшие годы не будет превышать 4000 манипуляций в год.

Для организации ранней ПД, необходимо создание стабильной вра-чебно-кЛнсультативной группы в составе вра^а-генетика, акушера,эхо-

v

скописта, цитогенегика, которая должна осуществлять единую работу и ка основании взаимного согласия провести диагностические исследования этого вида.

Весьма важным представляется и популяризация эффективности указанных методов как среди населения, так и врачей. Это даст профилактический эффект путем диагностики наследственных заболеваний и врожденных пороков развития на ранних сроках беременности и их своевременного элиминирования.

Таким образом, потребность как ранней ПД, так и диагностики этого вида в Грузии вообще, делает необходимым проведение вышеуказанных мероприятий, которые Республике Грузия принесут не только большой экономический эффект, но и позволят снизить показатели перинатальной и ранней детской смертности.

ВЫВОДЫ

1. Ткань хориона, полученную как путем аспирации, так и биопсии успесшо можно применять для пренатального изучения кариотипа плода

с целью определения хромосомных аномалий и пола плода. При использовании различных методов трансцервикальной биопсии и аспирации хориона оптимальным сроком для манипуляции следует считать 9-10 нед. беременности. ' .

2. Сравнение разных методов трансцервикального хорионцептеза показало, что при применении аспирационного катетера фирмы "Портекс"

и оригинального комбинированного метода достоверно чаще можно получить хоркопальшш ворсинки оптимального количества и высокого качества, чйм прл применении биопснЯных щипцов и других видов аспираторов.

3. Наиболее часто, с наименьшим числом попыток можно получить образцы хориона оптимального количества и высокого качротва при расположении хориона в нижней передней или задней чаоти матки. При расположении хориона в дне или верхней части матки целесообразно применять трансабдоминальннй подход.

Приготовление высококачественных цитогенетггаеских препаратов в большей степени зависит от качества, чем от количества хориона. При наличии высококачественного материала оптимальном количеством следует считать 5-10 мг ткани хориона.

4. Анализ течения постбиопсийных и постаспирационных беременностей и родов показал, что частота осложнений беременности, а также ее прерывания не отличаются от общепопуляционных. показателей.

5. Во всех цитогенетически изученных случаях пренаталыю поставленные диагнозы совпали с постнатально поставленными диагнозами новорожденных и абортированных плодов, что указывает на высокую диагностическую точность метода.

6. С помощью анализа анонимных анкет установлено, что 90,2% опрошенных предпочитает проведение ПД в I триместре беременности и в случае установления аномалии эмбриона согласна прервать беременность, а в случае рождения неполноценного ребенка 37% женщин предпочитают, чтобы судьбу ребенка решал врач.

По результатам опроса была установлена связь между социальным положением опрошенных, количеством беременностей и родов, образованием и возрастом.

7. Изучение общепопуляционного распределения рожениц в Грузии в динамике (за 1973-90 гг.) показало, что наблюдается достоверный рост доли рожениц до 35 летнего возраста.

8. Хорионцентез успешно может применяться с целью профилактики хромосомных и сцепленных с полом заболеваний и ее потребность примерно составляет 4000 манипуляций в год.

ПРАКТИЧЕСКИ ШСОДЩДАЦИИ

I. Прспаталънос определение кариотипа эмбриона в первом триметре беременности целесообразно проводить в следующих группчх женщин:

а) беременным, в возрасте евкле 35 лет,

б) парам, у которых ранее отмечалось рождение ребенка с хромосомной аномалией или сцепленной с Х-хромэсомоЙ нвслрдствеяиоП Со-леэныз, яг.: имеется в семье повышенный ряск рэгдеипя плода с виг-о-

указанной патологией,

в) парам, которые перенесли воспалительное заболевание половых органов, воздействие химических и физических факторов перед наступлением беременности,

г) семьям, у которых наблюдается повышенная морфофункциональная активность ядрышкообразующих участков акроцентрических хромосом.

2. \Для проведения трансвагинального хо'рионцентеза оптимальным сроком можно считать беременность 9-10 нед.

Выбор исполььуемого метода (биопсия или аспирация) должен проводиться после предварительного эхоскопического исследования с учетом расположения матки, угла между шейкой и телом матки, расположения хориона.

3. Противопоказанием трансцервикального хорионцентеза следует считать: вагинит, непрогрессивную беременность, явно выраженные признаки угрожающего аборта, начавшийся аборт, сумбукозный узел с локализацией в нижнем сегменте матки, нарушение проходимости шейки матки (из-за Рубцовых изменений).

Относительными противопоказаниями можно считать многоплодную беременность, нредлежание шга расположение хориона в дне матки, самопроизвольные аборты в анамнезе инфекционного генеза или обусловленные недостаточностью шейки матки.

При таких противопоказаниях, как вагинит, миома матки, нарушение проходимости щейки матки, а; также при расположении хориона в дне или верхней части матки,' особенно при сроках беременности свнше II недель успешно может применяться трансабдоминальный хорионцентез.

При наличии относительных противопоказаний необходимо, учесть величину риска рождения неполноценного ребенка, риск процедуры не должен превышать риск рождения пораженного плода.

4. В женских консультациях следует более широко и основательно проводить лечение воспалительных заболеваний пслевой сферы, чтобы сократить число случаев невозможности проведение трансцервикального хорионцентеза из-за наличия вагинита.

Необходимо провести более целенаправленную и результативную са-нитарно-просветительную работу среди контингента женщин, которые нуждаются в пренатальной диагностике в I триместе беременности с целью оказания своевременной помощи.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО та® ДИССЕРТАЦИИ: *

1. Акушерские аспекты трансце'рвикатаной биопсии хориона шипцами. Сб. науч.трудов, Тбилиси. -1988. -C.I72-I8I (соавт.Кристесалвили Дж.И., Беришвили К.Н.).

2. Применение и сравнительная характеристика методов получения вори^,-чатого хориона. Научн.практ.конф.молодых ученых. Кутаиси. - 1988.-С.70-71.

3. Оценка методов получения ворсинчатого хориона путем трансцервикаль-ной аспирации хориона. Сб.науч.статей, Тбилиси,- 1989.- С.80-83.

4. Региональные особенности медико-генетического консультирования и пренатальной диагностики. 1-ая респ.науч.конф.мед.генетиков Таджикистана, Душанбе.- 1989. - С.91-95 (соавт. Кристесагюили Дж.И., Далакишвили М.Л., Беришвили К.Н., Баркалая В.Г.).

5. айбсгоугс^о^о (jö ОдЭ^ЗО^дсЯ tpoogcxpobgRol) Зйодое^.Йоja nfilijjqnbol) I ¿ffoSgbßficfo ^пботбцоБфоЪоЬ UaOgoqQÖno. Здст^чйо ("ОЗ^Эб^^ООО^0 > a>&ncjoLin-I9Q9-^3.6

6. Оценка методов получения ворсинчатого хориона. Медико-социашшэ вопросы охраны материнства и детства, Тбилиси.-1989. - С.56-57.

7. Пренаталыгая диагностика хромосомных аномалий и пола плода в I триместре беременности. Второй всесоюз.съезд мед.генетиков, М., 1990.-

C.22I (соявт.Кристесашвили Дж.И., Беришвили К.Н.).

8. '.JmfiomFinlj йппЗ.^боЬ 0п6п?>0б05оЛЗ^ ЗЗсЛЗп1> 'brwoQftroo Qoomcwb boftflib^'S-fto^o OaRpgGQfyjt^o oiyftQ^n »З^бой'ЛТО'тп (рпй^ГШЬДП^ОЬ <ЭнсаЬзязс>оо. Ьй-(']c!(i)a>30C!nb 0go6-jnf)Q¿петп^ой III 'jfintyünü Qoüöqo^n, wdrrjribn-l.9 /сюбйй.з^. ¿j.^QfVirfoncvi, д Fö^öjnJßn^n/

9. Prenatnl Dinßnogia Pf the chroinommal АнолпИся p.nd tho Potalsex In tho Pirat trirnogter ¿f Ргедпмсу by meoiie -of the cytogonaiio <i;cf\mlnation of the villoun chorion. Xllth liurtr^rm congress of _pe-rinatnl medicine, Lyon. - 1'J'JO. - P. 142-143.

10. Tho ethic pr-:>bleir>o of Prenatal D.tcu/.nosticn. European association of i'.yanocolocistn nnd obs i-otrl nians. - ? fch meeting, licaecr -1991.- F.67 (Kristonaniivili J.I.).

11. GrhöndfigcDO ^bo.jmuiTogo b.JrtjjjJ^yf»)!» oCocjolo uo>j.-in^;)Qcri"b. 5V. одЛообг-IT . XX Ьо0л1зВоп(тг l>.snrjVic^in jr>6<i!g!''i)S^oob GjUin.j'.a, robo^bc-f?'-»! -?,->. H-'2