Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование объема операции при миоме матки с использованием метода трехмерной реконструкции и моделирования

Курашвили Юлия Борисовна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОБЪЁМА ОПЕРАЦИИ ПРИ МИОМЕ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДА ТРЁХМЕРНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ И МОДЕЛИРОВАНИЯ

14.00.01 - "Акушерство и гинекология" 14.00.19 - "Лучевая диагностика и лучевая терапия"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2002 г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова

Научные консультанты:

- заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор И. С. Сидорова

- доктор медицинских наук, профессор С. Л. Кузнецов

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор И. Б. Манухин

- доктор медицинских наук, профессор Л. А. Ашрафян

- доктор медицинских наук, профессор С. А. Кондрашин Ведущее учреждение:

- Московский Областной Научно-Исследовательский Институт Акушерства и Гинекологии

Защита диссертации состоится «_»_2002г. в_часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.03

при Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова

(119881, Москва, ул. Б.Пироговская 2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова (119881, Москва, Зубовская пл., Д.1)

Автореферат разослан «_»_2002г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор А. М. Шулутко

Актуальность проблемы:

Проблема улучшения результатов лечения миомы матки продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. Это связано как с распространённостью заболевания, так и с высокой частотой возникновения у женщин репродуктивного возраста.

Патогенетически обоснованной концепцией лечения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста является сочетание реконструктивно-пластической операции и медикаментозного лечения. В связи, с чем от методов дооперационной диагностики требуется максимально полной и достоверной информации о топографо-анатомических соотношениях зоны, представляющей диагностический интерес [Кулаков В.И., Адамян JI.B., 2000; Bernard J. et al., 2000].

Особенности анатомии малого таза позволили успешно использовать практически весь арсенал средств визуальной диагностики. Но в то же время, возможности самых современных высокотехнологичных и информативных методов ещё не в полной мере оценены и не получили должного распространения при планировании органосохраняющих операций по поводу миомы матки [Кулаков В.И. и соавт., 1999; Schwartz L.B. et а]., 1998; Borgfeldt С. et al., 2000].

Интерес к проблемам расширения диагностических возможностей дооперационных методик исследования обусловлен и наметившимися успешными тенденциями в развитии эндоскопической хирургии в гинекологии.

Преимущества эндоскопических операций очевидны и поэтому лапароскопическая миомэктомия становится всё более распространённой операцией [Бреусенко В.Г. и соавт., 2000; Dubuisson J.В., 2000; Jirecek S. et al., 2000].

Расширению показаний к миомэктомии лапароскопическим доступом способствует использование препаратов, вызывающих регресс миоматозных узлов. Однако вследствие медикаментозного уменьшения размеров миом возникает и ряд трудностей. Поэтому особое место в проблеме органосохраняющего хирургического лечения миомы матки занимает вопрос интраоперационного поиска мелких интерстициальных узлов, недоступных лапароскопической визуализации. Доказано, что именно за счёт таких, оставленных в ходе операции, миом, и происходит так называемый ранний «рецидив» опухоли [Кулаков В. И. и соавт., 1997; Краснопольский В.И. и соавт., 1999; Zullo F. et al., 1998; Campo S. et al., 1999].

Развитие компьютерных технологий предоставляет нам новые уникальные возможности. И одним из перспективных направлений являются трёхмерные методики реконструкции и моделирования. В основе этого направления — способность современных программ для персональных компьютеров представить двухмерные визуальные диагностические данные в наглядном, более естественном для нашего

восприятия, трёхмерном виде [Краснопольский В.И. и соавт., 2000; Chaudhry A. et al., 1999].

Также, новые интерактивные профаммы дают возможность хирургу осуществить точную имитацию предстоящего оперативного вмешательства [Marescaux J. et al., 2000; Rosen J. et al., 2000].

Вместе с тем, продолжается совершенствование методов не только хирургического, но и медикаментозного лечения миомы матки в целях медицинской реабилитации [Савицкий Г.А. и соавт., 2000].

Многочисленность теорий этиопатогенетического обоснования различных видов терапии миом говорит о необходимости нового подхода. По-видимому, наглядное отображение патогистологических особенностей миоматозно изменённых тканей позволит выбрать наиболее рациональный метод профилактики рецидива опухоли.

На сегодняшний день уже не вызывает сомнений, что применение компьютерной техники в ходе гистологического исследования позволяет перейти от описательной морфологии к количественному анализу [Автандилов Г .Г., 1996].

Широкое внедрение лапароскопии в практику потребовало и пересмотра традиционных взглядов на подготовку хирургов-гинекологов. Поскольку в ходе выполнения эндоскопической операции отсутствует непосредственная тактильная взаимосвязь между тканями и руками хирурга, поэтому одним из обязательных этапов обучения гинеколога-эндоскописта является выработка координационных навыков на макетах и тренажёрах [Кулаков В. И., Адамян Л. А., 1997; Voss G. et al., 2000].

Названные обстоятельства и послужили основанием для выполнения настоящего исследования. Предпринятая работа посвящена вопросам разработки и клинической апробации методов трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений. Также в исследовании проведена оценка диагностической значимости трёхмерных моделей, полученных на основе различных диагностических методик, определена возможность использования трёхмерных моделей при выборе и планировании хирургического лечения по поводу миомы матки, и непосредственно в ходе выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом.

Цель исследования: В целях повышения частоты обоснованных реконструктивно-пластических операций и совершенствования методов медицинской реабилитации, при миоме матки, изучить возможность прогнозирования объёма операции и хирургического доступа, а также наглядного отображения патогистологических особенностей миоматозно изменённых тканей на основе использования метода трёхмерной реконструкции и моделирования.

Задачи исследования:

1/.Установить особенности трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки с учётом анатомо-топографических характеристик зон миоматозных изменений на основе данных дооперационной неинвазивной диагностики (ультрасонографии, гистерографии, магнитно-резонансной томографии).

2/.Изучить возможность интраоперационного использования трёхмерных диагностических данных при выполнении миомэктомии лапароскопическим доступом.

З/.Определить методы трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки на основе послеоперационных (морфометрических) данных.

4/.Выработать принципы трёхмерной реконструкции и моделирования зон миоматозных изменений по морфометрическим данным с учётом их а 11 атом о -то п о граф и ч с с ко й локализации и гистологической структуры.

5/.Определить параметры отображения визуальных, упруго-эластических свойств миометрия и узлов миомы для трёхмерной модели, входящей в состав компьютерного, эндохирургического тренажёра.

б/.Установить методы воспроизведения основных типов взаимодействия тканей матки с эндохирургическими инструментами для компьютерного тренажёра, имитирующего выполнение

лапароскопической миомэктомии.

7/.Разработать алгоритм планирования объёма операции и хирургического доступа у больных миомой матки с использованием метода трёхмерной реконструкции и моделирования.

Научная новизна темы: Впервые на современном методическом уровне осуществлена разработка, комплексное изучение, клиническая апробация и диагностическое осмысление специальных методов трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки в зависимости от топографо-анатомических особенностей зон миоматозных изменений.

Описана методика трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений по данным ультрасонографического исследования с электронно-магнитным позиционированием сканера, а также методика объёмной реконструкции полости матки с использованием результатов рентгеноконтрастной гистерографии, выполненной на стандартном оборудовании в 4-5 проекциях.

Выработаны условия точного совмещения трёхмерных дооперационных диагностических данных с эндохирургическим изображением миоматозно изменённой маткн в ходе выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом и установлены основные причины возможных неточностей компьютерных навигационных систем. Определены общие принципы построения и визуализации трёхмерных

моделей макро- и микроструктур миометрия и зон миоматозных изменений на основе морфометрических данных.

Установлены экспертные требования и определены приёмы воспроизведения визуальных, упруго-эластических свойств трёхмерной модели матки и основных типов взаимодействия её тканей с хирургическими инструментами в компьютерной среде эндохирургического тренажёра, имитирующего действия при выполнении лапароскопической миомэктомии.

Практическое значение исследования:

Методы трёхмерной реконструкции и моделирования, основанные на использовании визуальной диагностической информации и возможностей современных программ для персонального компьютера, позволят улучшить дооперационную диагностику миом матки и обоснованно определить оптимальный объём хирургического лечения.

Методика интраоперационной навигации, основанная на совмещении дооперационных трёхмерных диагностических данных и эндохирургической картины, позволит в топографически сложных случаях определять с высокой степенью точности границы миоматозного узла, скрытые от лапароскопического контроля.

Трёхмерное воспроизведение гистологических особенностей миометрия в различные физиологические и возрастные периоды женщины, а также реконструкция морфологических вариантов миом, в составе компьютерных макромоделей матки, за счёт наглядности, будет способствовать пониманию морфогенеза заболевания.

Использование трёхмерных моделей матки, полученных по дооперационным диагностическим данным, как содержательной части компьютерного эндохирургического тренажёра, будет способствовать повышению уровня хирургической техники в оперативной гинекологии.

Использование возможностей компьютерной трёхмерной реконструкции и моделирования, на основе данных визуальной диагностики, предполагает новый качественный уровень теоретической и практической базы акушерства и гинекологии.

Основные положения, выносимые на защиту: 1/.Трёхмерная реконструкция и моделирование миомы матки как на макро- так и на микроуровнях позволяет отобразить этот патологический процесс на новом качественном уровне, что может быть использовано для совершенствования диагностики, обоснования и выполнения органосохраняющего хирургического лечения, представления особенностей миоматозных изменений.

2/.Полученные в результате трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений данные представляют собой

высокоинформативный материал, который может быть использован как при планировании предстоящей операции, так и в качестве основного средства интраоперационной навигации в топографически сложных случаях.

З/.Интраоперационное определение проекции контуров миоматозных узлов, недоступных лапароскопическому контролю, может быть осуществлено путём видеосовмещения эндоскопической картины и дооперационных трёхмерных диагностических данных.

4/.Предложенный нами метод позволяет осуществить имитацию предстоящего хирургического вмешательства rio доогтерационным индивидуальным диагностическим данным.

Апробация работы и публикации:

Основные положения работы и её результаты доложены на II Конференции молодых учёных России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва. 24 - 28 Апреля 2001), научно-практической конференции «Успехи клинической иммунологии и аллергологии» (Москва, 26- 27 апреля 2001 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 29 мая 2001 г.), Третьей Международной ассамблее «Новые медицинские технологии» (Москва, 30 Октября — 3 Ноября 2001).

Исследование отмечено дипломом: За лучшую работу по секции «Акушерство и гинекология» II Российской Конференцией молодых учёных России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва. 24 - 28 Апреля 2001.

Результаты работы внедрены в практику деятельности: гинекологического отделения ГКБ № 40 г. Москвы, отделения функциональной диагностики и гинекологического отделения поликлиники МИД России, гинекологического отделения КБ № 83 ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, гинекологического отделения КБ № 1 ГМЦ МЗ РФ, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова.

Основные положения диссертации отражены в 24 печатных работах.

Объём и структура диссертации:

Диссертация изложена на 244 страницах машинописного текста, иллюстрирована 75 рисунками и 22 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 247 источников (105 отечественных и 142 зарубежных).

Содержание работы:

Диссертация носит характер экспериментально-клинического исследования.

В основе работы - данные 459 женщин в возрасте от 15 до 86 лет. Из них: 392 - больные миомой матки, поступившие для хирургического лечения на клиническую базу кафедры акушерства и гинекологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова в гинекологическое отделение ГКБ № 40 (в период с января 1999 г. по октябрь 2001 г.); 67 - женщины без макроскопических признаков миомы матки, умершие от различных причин и доставленные в морг при Институте Морфологии Человека РАМН (в период с марта 1999 г. по март 2000 г.)

Структура и содержание работы представлены на Рисунке 1.

В экспериментальной части исследования - разработаны методы трёхмерной реконструкции макро- и микроструктуры миометрия, зон миоматозных изменений с учётом особенностей локализации, размеров, количества и гистологического строения узлов, а также в зависимости от сложности предполагаемой модели и варианта её использования (планирование хирургического лечения, интраоперационное применение, подготовка и репетиция оперативного вмешательства).

В клинической части исследования - на примере 36 миомэктомий, выполненных лапароскопическим доступом, показана одна из возможностей непосредственно клинического применения трёхмерных моделей матки и разработана методика интраоперационного использования дооперационных трёхмерных диагностических данных. (Количество пациенток и срок наблюдения (от 6 до 18 месяцев) были ограничены планом выполнения исследования в условиях докторантуры).

Компьютерные преобразования томограмм, видеоизображений, гистологических препаратов, реконструкция и визуализация полученных трёхмерных моделей выполнены в научно-проблемной лаборатории компьютерного анализа медицинских изображений «ДиаМорф» на базе ММА им. И. М. Сеченова.

С целью получения визуальных диагностических данных, необходимых для трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений, комплекс собственных исследований составили: а).кольпоскопия; б).ультрасонографическое исследование;

в).рентгеноконтрастиая гистерография; г).магнитно-резонансная томография; д).гистероскопия; е).лапароскопия; ж).морфологическое исследование, дополненное компьютерным анализом гистологического изображения.

Ультразвуковое_исследование органов гениталий с

полипозиционным сканированием по стандартной методике (трансабдоминальное при наполненном мочевом пузыре и транвагинальное при опорожнёшюм мочевом пузыре) произведено всем пациенткам (392) в дооперационном периоде. Все ультразвуковые

исследования произведены на сонографе «Ultramark-9» фирмы ATL, с версией программного обеспечения 20.759 (UM9 37C3, С706).

Для позиционирования ультразвукового сканера с целью точного определения взаиморасположения и ориентации всех ультразвуковых сечений матки нами было использовано электронно-магнитное устройство «Flock of Birds» фирмы Advanced Technology (США). Электронно-магнитный позиционер жёстко крепился на ультразвуковом сканере. В результате, в память персонального компьютера посылалось от 12 до 140 сообщений о пространственном расположении сканера в течение 1 секунды. Это положение определялось значениями координат X, Y и Z и величинами углов отклонения от одноимённых осей в т. н. «мировой» системе координат.

Синхронизация ввода в память компьютера двухмерных сонограмм и координат ультразвукового сканера заключалась в определении соответствия между номером очередного «захваченного» кадра и положением сканирующего датчика в момент «захвата» кадра. В итоге, компьютерная запись ультрасонографического исследования была представлена в форме «видеоклипа» с пронумерованными кадрами и каждому номеру кадра соответствовали его трёхмерные координаты.

Производилась видеозапись ультрасонографического исследования, затем оцифровка изображения и сохранение как видеофайл для дальнейшей обработки. Для оцифровки ультрасонограмм использовались два электронно-програмных комплекса - Digiteye DE-15 и miro Video DC-20.

Рентгеноконтрастная гистерография (по 4-5 проекциям) выполнена 47 больным на стандартном оборудовании с использованием 76 % урографина.

Показаниями к проведению этого исследования служили данные (клинические и ультрасонографии) о наличии деформации полости матки.

При изучении возможности трёхмерной реконструкции полости матки по данным рентгеноконтрастной гистерографии (для определения необходимого и достаточного числа рентгенологических проекций) нами были использованы коррозионные препараты матки (полученные при аутопсии). Коррозионный препарат изготавливался с применением отвердителя «Протакрил», из расчёта 1 часть сухого вещества/1 часть жидкого отвердителя. Раствор вводился в полость макропрепарата в жидком виде. Затем препарат погружался в сосуд с тёплой водой до момента начального отвердевания «Протакрила» (около 30 - 40 минут). После чего ткань миометрия смывалась соляной кислотой (35 - 38 %) в стеклянном сосуде в течение 2-3 недель.

Компьютерная томография как метод получения набора визуальной диагностической информации у больных миомой матки нами не использовался, поскольку известно, что рентгеновская компьютерная

томография ограничена, в своих возможностях, исследовать тазовые органы в связи со слабым контрастом мягких тканей.

Магнитно-резонансная томография выполнена 21 больной. Исследование проводилось на томографе магнитного резонанса 1.01 «Vista» с пиком 27 мТ/м и скоростью нарастания 72 мТ/м/мс, максимальным разрешением до 0.08 мм и толщиной слоя для 3D режима до 0.2 мм.

Показаниями к проведению этого исследования служили данные бимануального осмотра и ультрасонографии, свидетельствующие о наличии крупных миоматозных узлов, при подозрении на забргошинную, шеечную и другие хирургически сложные локализации миомы.

Полученные данные сканирования записывали на жёсткий диск компьютера, а затем, для архивирования и дальнейшей обработки изображения, переписывали на магнитно-оптические диски.

Для изучения возможности интраоперационного определения проекции контуров миоматозных узлов, скрытых от визуального контроля, 36 пациенткам выполнена миомэктомия лапароскопическим доступом, с применением трёхмерных дооперационных диагностических данных.

Лапароскопические операции выполнялись с использованием операционной видеоэндоскопической установки фирмы «Karl Storz», включающей: телекамеру, видеопроцессор, монитор, автоматический инсуфлятор углекислого газа, автоматический осветитель, систему ирригации/аспирации, электрохирургический блок, видеомагнитофон и операционные наборы лапароскопического инструментария этой же фирмы.

Для получения «архива естественных текстур», необходимых при создании моделей матки для компьютерного эндохирургического тренажёра, производили видеозаписи эндоскопических манипуляций: гистероскопии (104), диагностической и операционной лапароскопии (101 и 36 — соответственно). Также осуществляли видеозаписи кольпоскопических исследований. Затем выполнялась оцифровка видеоизображения и дальнейшее сохранение на компьютере и магнитно-оптическом диске в виде «карты текстур».

Помимо «карты текстур», архивированные видеозаписи миомэктомий, выполненных лапароскопическим доступом, использованы при воспроизведении основных этапов операции в компьютерном эндохирургическом тренажёре.

С целью получения визуальных и математических параметров, необходимых при трёхмерной реконструкции макро- и микроструктуры мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений, в работе использованы: 356 препаратов матки с макроскопическими признаками миомы, 67 препаратов матки без макроскопических признаков миомы и 97 отдельных миоматозных узлов (которые были получены в ходе

выполнения 36-ти лапароскопических миоэктомий с использованием дооперационных трёхмерных диагностических данных)

Препараты подвергались патоморфологическому исследованию с применением методов компьютерного анализа гистологического изображения.

Ткань для исследования фиксировали в 10 % нейтральном формалине и после соответствующей обработки заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином (с целью изучения общей морфологической картины и изменений), по Фёльгену (для выявления ядер) и пикрофуксином по ван Гизону (с целью определения соединительно-тканного компонента).

При морфологическом исследовании, с применением компьютерного анализа гистологического изображения, определяли такие морфометрические показатели как: продольные и поперечные размеры миоцитов, продольные и поперечные размеры ядер миоцитов, динамика размеров миоцитов в зависимости от возраста, зональная характеристика расположения пучков гладкомышечных клеток, а также особенности распределения соединительно-тканного компонента

Трёхмерная реконструкция до- и послеоперационных визуальных диагностических данных, анализ моделей и их математическая обработка выполнены в наиболее современной и удобной для трёхмерной компьютерной графики и анимации программе 3D Studio Мах v.3.1. предназначенной для персонального компьютера.

Анализ точности трёхмерных моделей мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений, полученных по дооперационным диагностическим данным, производился путём их сравнительного компьютерного анализа с операционным препаратом. Удалённый препарат считали контролем и принимали за 100 %. В результате компьютерного совмещения дооперационного и послеоперационного трёхмерного изображений получали числовое значение точности совпадения контуров, размеров и объёма в процентном выражении.

Основные результаты исследования и их обсуждение: При разработке методов трёхмерной реконструкции и моделирования мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений мы, прежде всего, основывались на способности современных программ (3D Studio Мах v.3.1) для персонального компьютера, которым сегодня располагает каждый врач-хирург, представить в трёхмерном виде двухмерные результаты визуальной диагностики.

Поскольку, при решении вопроса выбора объёма операции и оптимального хирургического доступа, только трёхмерный вид органа позволяет оценить анатомо-топографические соотношения, поэтому первой задачей нашего исследования явилось изучение возможности выполнить трёхмерную реконструкцию мышечного слоя матки и зон

миоматозных изменений на основе данных дооперационной визуальной диагностики. Также в эту задачу входил и аспект разработки методов объектной (с заданными трёхмерными координатами) трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений.

По той причине, что ультрасонографическое исследование является незаменимым скрининговым методом диагностики миомы матки, позволяющим достаточпо точно установить диагноз (в 98 — 99 % случаев), а также определить необходимость в использовании дополнительных диагностических методик, это и послужило основанием выбора ультрасонографии. как первого метода, в нашем исследовании, для получения визуальной диагностической информации.

По данным ультрасонографии половина наших пациенток (211/53.82%) имела объём миоматозно изменённой матки 800.0 — 1171.0 см3 (от 15 до 18 недель беременности). У 90 (22.95%) больных объём составил < 306.5 см3 (7-8 недель беременности) и у 91 (23.21%) объём матки был 371.0 - 661.0 см3 (9-12 недель беременности). Размеры узлов варьировали от 15 мм до 155 мм в диаметре.

В 94 (23.97%) случаях были обнаружены единичные миоматозные узлы, в 166 (42.34%) - два миоматозных узла, в 132 (33.67%) наблюдениях — три и более. Т. е., многоузловая форма миомы, в нашем исследовании, была наиболее частой и отмечена у 298 (76.02%) пациенток.

Узлы миомы располагались большей частью своего объёма субсерозно в 150 (38.26%), интрамуррально - в 174 (44.38%), субмукозно -в 112 (28.57%) случаях. При субсерозном расположении миомы в 32 (8.16%) наблюдениях отмечено наличие ножки узла, причём в одном случае узел при довольно длинной и узкой ножке, располагался между листками широкой связки матки. 5 (1.27%) пациенток поступили в клинику с т. н. «родившимися» миоматозными узлами: в 4 наблюдениях узел располагался в цервикалъном канале, а в 1 случае — во влагалище.

Основной локализацией миоматозных узлов явилось тело матки — 202 (51.53%) случая. Реже миомы располагались в области дна - 156 (39.79%) наблюдений. Ещё реже - в области шейки — 57(14.54%) и забрюшинно 16 (4.05%).

Ультрасонографическая визуализация наличия миоматозных узлов и области их локализации не вызывала затруднетш, что впоследствии было подтверждено результатами сравнения дооперационного и послеоперационного изображений матки.'

Так интрамурральные узлы миомы [174 (44.38%)] визуализировались как образования правильной округлой или овальной формы с ровными или несколько волнистыми контурами, однородной эхоструктуры, размерами от 8 до 70 мм в диаметре. От нормальных участков миометрия интрамурральные узлы были отделены гипоэхогенным ободком. Распознавание шпрамурральных миом также не вызывало затруднений и по причине чёткого отграничения их от окружающих тканей за счёт

фиброзной капсулы.

Интрамуррально-субсерозные узлы миомы имели разнообразную форму и ровные или волнистые контуры. Эхоструктура интрамуррально-субсерозных узлов отличалась большим разнообразием: от однородной (изоэхогенной) до неоднородной (за счёт множества эхопозитивных и эхонегативных включений). Размеры их колебались от 20 до 80 мм. Внутрешгай контур узла был представлен гипоэхогенной зоной на границе с неизменённым миометрием.

Субсерозные узлы миомы [150 (38.26%)] были представлены образованиями неправильной овальной или округлой формы с чёткими крупно- или мелкобугристыми контурами, неоднородной эхоструктуры, размерами от 10 до 155 мм в диаметре.

Субмукозные узлы [112 (28.57%)] имели округлую или овальную форму, ровные чёткие контуры и однородную эхоструктуру. При небольших размерах (до 20 мм в диаметре) они определялись как «дефект наполнения» полости матки. А при более крупных размерах (от 20 до 50 мм) узлы как бы «повторяли» конфигурацию полости матки и были окружены гиперэхогенным ободком.

Миомы шейки матки [112 (28.57%)] визуализировались как образования правильной овальной, реже округлой формы с ровными или волнистыми контурами, чизоэхогенной или гипоэхогенной структуры. У всех обследованных пациенток миомы исходили из задней стенки шейки и все наблюдения - это интрамуррально-субсерозные и субсерозные узлы.

Не вызывает сомнений факт, что наиболее очевидный способ получить трёхмерное изображение зоны диагностического интереса заключается в последовательном расположении томограмм-сечений этой зоны.

Однако, в ходе выполнения работы, при изучении возможности трёхмерной реконструкции миометрия и зон миоматозных изменений по ультрасонографическим данным, одной из проблем явилась необходимость правильного расположения (т.н. позиционирования) непараллельных и пересекающихся срезов.

Возникновение этой проблемы объясняется тем, что ультразвуковое исследование органов гениталий (в том числе и при наличии миоматозных изменений матки) требует обязательного соблюдения принципа полипозиционной эхолокации, который осуществляется путём перемещения сканера по сложной траектории, под различными углами и с одновременным его вращением. По этой причине мы и получаем набор непараллельных пересекающихся срезов, что и создаёт трудности, а порой и невозможность их правильной трехмерной реконструкции.

Проблему точного определения взаиморасположения и ориентации всех ультразвуковых сечений позволило нам решить использование электронно-магнитного устройства ("Flock of Birds" фирмы Advanced Technology (США)).

Другим, достаточно сложным, этапом трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений, на основе данных ультрасонографии, был этап текстурного анализа сонограмм при выделении контуров изучаемых образований.

Трудности, в основном, возникали при выделении контуров небольших изоэхогенных миоматозных узлов, расположенных в области шейки матки, по той причине, что сонографические изображения состоят из одинаковых графических элементов, которые представляют собой зоны различной эхоинтенсивности, при этом известно, что ультрасонографическое изображение не даёт высокого контраста мягких тканей.

В ходе выполнения текстурного анализа мы производили «выделение контурной линии», которая отграничивала ту или иную зону сонограммы, имеющую определённое графическое строение. Затем, путём нахождения границ между полями, содержащими различные типы гиперэхогенных составляющих, выполнялось «вычерчивание линий», отделяющих один тип текстурного рисунка от другого.

После «выделения» из общего изображения на последовательных двухмерных сонограммах контуров элементов, представляющих диагностический интерес, и последующего «вычерчивания» линий, отделяющих один тип текстурного рисунка от другого, нами осуществлялся экспорт выделенных элементов в трёхмерную компьютерную программу (3 D Studio Мах v.3.1.). При этом обязательно устанавливалось соответствие между размерами, заданными в трёхмерном редакторе, и размерами, установленными в сонографе на момент получения последовательной серии ультрасонограмм, которые предназначались для трёхмерной реконструкции.

Таким образом, поэтапно, на основе данных ультрасонографического исследования, с электронным позиционированием датчика, мы получали модель мышечного слоя матки и зон её миоматозных изменений (Рис. 2).

При уже отработанной методике — время реконструкции матки по данным ультрасонографического исследования с электронным позиционированием датчика (с учётом и времени выполнения самого исследования) - составляло от 20 до 30 минут.

Всего, по ультрасонографнческим данным нами получены 392 трёхмерные модели матки, содержащие от 1-го до 6-ти узлов миомы с различным расположением и размерами от 15 до 155 мм в диаметре.

47 трёхмерных моделей, по причине деформации полости, были дополнены данными гистерографии по 4-5 проекциям.

21 трёхмерная модель, с хирургически сложной локализацией узлов и/или размерами миомы более 50 мм, была уточнена данными магнитно-резонансной томографии.

Таким образом, только на основе данных ультрасонографии, трёхмерные модели мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений были получены у 324 больных.

Рисунок 2: vTpcxмepнaя каркасная модель мышечного слоя матки с интрамуррально-субсерозным узлом миомы (по данным ультрасонографии с электронно-магнитным позиционированием сканера)

Из них: 288 пациенткам произведена операция в объёме надвлагалищной ампутации или экстирпации матки; 36 женщинам выполнена лапароскопическая миомэктомия с интраоперационным использованием дооперационных трёхмерных диагностических данных.

Во всех 288 случаях макропрепараты, полученные в ходе выполнения операции, были использованы для сравнения трёхмерных дооперационных моделей с реальным органом.

Результаты сравнения изображений показали, что разработанный нами способ трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений, на основе данных ультрасонографии, позволяет получить достаточно точные наружные и внутренние контуры неизменённого миометрия (процент совпадения составил - 97.8 %) и содержащихся в нём миоматозных узлов, локализованных в области дна и тела матки при их размерах до 50 мм в диаметре (процент совпадения составил - 92.6 %).

Сравнительный анализ изображений также свидетельствовал, что при размерах миоматозных узлов в области дна и тела матки более 50 мм в диаметре процент совпадения с контролем был заметно ниже, чем при узлах до 50 мм в диаметре той же локализации, и составлял уже 73.2 %.

При узлах со сложной хирургической локализацией (такой как шеечная, перешеечная, в параметрии, забрюшинная и др.), а также при конгломератах миоматозных узлов нами отмечены неудовлетворительные результаты в описании их контуров, размеров и объёма в их трёхмерной модели, полученной по данным ультрасонографии. Так процент

совпадения дооперационного и послеоперационного изображений при конгломератах миоматозных узлов составил только - 48.4 %. А при хирургически сложной локализации узлов - 67.1 %.

Неудовлетворительные результаты также были получены и при сравнении точности описания полости матки в её трёхмерной модели на основе данных ультрасонографии. Процент совпадения изображений с операционным препаратом составил: при неизменённой полости - 74.3 %, а при деформированной узлами миомы — только 51.7 %.

Отмеченные нами в исследовании неудовлетворительные результаты в описании размеров и контуров ряда локализаций миоматозных узлов, по-видимому, обусловлены известными ограничениями разрешающей способности ультрасонографического исследования, а именно недостаточно высоким контрастированием мягких тканей, что не позволяет точно осуществить измерения, и обычно они выполняются достаточно субъективно.

И поскольку, метод трёхмерной реконструкции является лишь способом наглядного отображения визуальных диагностических данных, поэтому и трёхмерные модели обнаруживают неточности, обусловленные пределом разрешающей способности соответствующего метода получения визуальной диагностической информации.

Неудовлетворительные результаты, которые были получены нами при сравнении выполненных реконструкций матки, по данным ультрасонографии, с операционными препаратами при наличии деформаций её полости (процент совпадения только 51.7), послужили основанием для следующего этапа нашего исследования. Этот этап заключался в изучении возможности выполнить реконструкцию полости матки с использованием данных рентгеноконтрастной гистерографии.

При изучении возможности выполнить трёхмерную реконструкцию полости матки, с использованием данных рентгеноконтрастной гистерографии, мы учитывали, что в отличие от ультрасонографического исследования, которое позволяет получить бесконечное множество томограмм-сечений зоны диагностического интереса, при выполнении полипозиционной гистерографии набор сечений должен быть строго ограничен, поскольку метод использует ионизирующее излучение. Таким образом, набор сечений должен состоять из необходимого и достаточного числа проекций полости матки, который позволил бы выполнить её точную реконструкции.

Определение необходимого и достаточного числа гистерографических проекций и условий их получения выполнено нами на коррозионных препаратах матки (полученных при аутопсии).

Экспериментально нами было установлено, что набор проекций должен состоять из 4-5 положений излучающей трубки рентгеновского аппарата, при которых крайние позиции отклонения от вертикальной оси составляют 30-45°, а по горизонтальной оси - 30°. При этом, разница

отклонения между отдельными проекциями должна составлять не менее 10°.

В клинических условиях полипозиционная гистерография проводилась по проекциям, установленным при рентгенографии коррозионных препаратов матки, и выполнялась по 4-5 проекциям на стандартном рентгенологическом оборудовании.

На рентгенограммах характерными признаками миомы матки с подслизистой локализацией или при наличии центрипетального роста узла были изменения в очертаниях полости матки и/или обнаружение дефектов её наполнения.

Полученные при проведении полипозиционной рентгенографии гистерограммы вводились в трёхмерную программу персонального компьютера (3D Studio Мах v.3.1) в качестве фонового изображения одного из видовых окон компьютерной программы. Далее, с помощью двухмерных линий выполнялось последовательное построение контуров полости матки. Затем, переходили в другое проекционное окно и внедряли новую гистерограмму, которая была получена при другой рентгенологической проекции. При этом изменение координат плоскости черчения сопоставляли с новыми координатами, которые соответствовали данной рентгенологической проекции. Аналогичные преобразования проводились для всех полученных под различными углами гистерограмм (Рис 3).

Рисунок 3: Трёхмерная модель деформированной полости матки (узел мномы исходит из задней стенки)

Реконструкция трёхмерной формы полости матки при её деформации субмукозными узлами миомы, с использованием данных ренттеноконтрастной гистерографии (по 4-5 проекциям), выполнена нами у 47 больных пред- и постменопаузального возраста (которым

предполагалось выполнение радикальной операции в связи с различной гениталыюй патологией).

Сравнительный анализ выполненных трёхмерных реконструкций полости матки с операционными препаратами свидетельствовал о высокой точности дооперационной модели. Так процент совпадения дооперационного и послеоперационного изображений при неизменённой полости матки приближался к 100 %, а при её деформации узлами -составил 99.1 %, что расценивалось нами как положительный результат исследования.

С целью изучения возможности выполнить трёхмерную реконструкцию миом матки больших размеров и при хирургически сложных локализациях узлов - 21 пациентке была выполнена магнитно-резонансная томография.

При выборе магнитно-резонансной томографии, как метода получения визуальной диагностической информации, мы основывались на уже изученных и установленных фактах. Во-первых, этот метод безвредный, поскольку не использует ионизирующее излучение, и, тем самым, позволяет получать неограниченное число проекций зоны диагностического интереса. Во-вторых, методу свойственно очень высокое контрастирование мягких тканей, что представляется чрезвычайно важным и полезным для определения возможности выполнения реконструктивно-пластических операций по поводу миомы матки.

Трёхмерная реконструкция мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений на основе данных магнитно-резонансной томографии выполнена нами у 21 больной. У этих пациенток по результатам ультрасонографического исследования были обнаружены большие размеры миоматозно изменённой матки, а также узлы, имеющие хирургически сложную локализацию. Всем пациенткам впоследствии выполнено оперативное вмешательство в объёме экстирпации матки.

На МР-томограммах миомы матки выглядели как чётко очерченные образования и резко выделялись из окружающего миометрия. Интенсивность сигналов миом зависела от их структуры. Так, мелкие миомы, в которых не было дегенеративных изменений, выглядели как чётко отграниченные образования с равномерно низкой интенсивностью сигнала. При наличии дегенеративных изменений - миомы имели неоднородный пятнистый вид.

Во всех случаях (21 наблюдение) магнитно-резонансная томография позволила достаточно отчётливо визуализировать миоматозные узлы матки практически вне зависимости от их локализации и от (впоследствии выявленного при морфологическом исследовании) преобладающего клеточного состава. Кроме того, на магнитно-резонансных томограммах было получено отчётливое изображение, как наружного, так и внутреннего контуров матки (Рис. 4).

Рисунок 4: Один из этапов трёхмерной реконструкции мышечного

слоя матки (по данным магнитно-резонансной томографии)

Следует особо отметить, что в ходе выполнения этапов трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений, на основе МР-томограмм, трудностей не возникало. По-видимому, по той причине, что при магнитно-резонансной томографии производится аппаратное управление позиционированием срезов и автоматически задаётся толщина визуализации.

Сравнительный анализ трёхмерных моделей мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений, которые были получены на основе данных магнитно-резонансной томографии, показал их высокую точность, и процент совпадения дооперационного и послеоперационного компьютерного изображений приближался к 100%.

Следует также подчеркнуть, что использование магнитно-резонансной томографии, как метода получения визуальной диагностической информации для выполнения трёхмерной реконструкции матки, позволило также оценить анатомо-топографические особенности и органов малого таза, которые возникали при их смещении или сдавлении большими узлами миомы или при их хирургически сложной локализации.

Таким образом, результаты первого этапа нашего исследования свидетельствовали, что данные дооперационных методов визуальной неинвазивной диагностики позволяют получить практически точную трёхмерную копию мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений.

Вследствие того, что эти модели представляют собой копию миоматозно изменённой матки и имеют трёхмерный вид, они отражают анатомо-топографические соотношения зоны, представляющий диагностический интерес, поэтому такие трёхмерные данные могут быть использованы в целях планирования объёма операции и выбора

оптимального хирургического доступа (Таблица 1; Рисунок 9).

Таблица 1:

Метод получения визуальной диагностической информации, необходимой для выполнения объектной трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки н зон мноматозиых изменений

в зависимости от топографических особенностей узлов миомы.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАЗМЕРЫ УЗЛОВ МЕТОД ПОЛУЧЕНИЯ ВИЗУАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

ДООПЕРАЦИОННЫЕ ВИЗУАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

Узлы в области дна и тела матки до 50 мм Ультрасонография с э/м позиционированием сканера

Узлы в области дна и тела матки более 50 мм Магнитно-резонансная томография

Узлы деформируют полость матки Ультрасонография + Гистерография по 4-5 проекциям

Хирургически сложная локализация: шеечная, перешеечная, в параметрии и др. Магнитно-резонансная томография

Конгломераты узлов Магнитно-резонансная томография

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВИЗУАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

Обобщённая макромодель миометрия Метод «вращения»

Точная макромодель миометрия Метод «проекций»

Единичные узлы округлой или овальной формы Метод: «сфера; последующее редактирование поверхности»

Конгломераты узлов Метод: «по набору последовательных сечений»

Субсерозная, субмукозная Метод: «примыкание сетчатой оболочки»

Интрамурральная, интрамуррально-субсерозная, интрамурралъно-субмукозная (центрипетальнын рост) Метод: «погружение сетчатой оболочки»

При этом следует учитывать, что характерный для миомы магки полиморфизм локализаций, размеров и структуры узлов обуславливает выбор конкретного метода получения дооперационной визуальной

диагностической информации, необходимой для её правильной и точной реконструкции. Так для выполнения точной реконструкции миоматозных изменений до 50 мм в диаметре, локализованных в области дна и тела магки, достаточно данных ультрасонографии (с электронно-магнитным позиционированием сканера).

Для трёхмерной реконструкции при миомах с субмукозной и интрамуррально-субмукозной локализацией узлов данные ультрасонографии необходимо дополнить результатами

рентгеноконтрастной гистерографии по 4-5 проекциям.

Точную реконструкцию матки при узлах более 50 мм в диаметре и при хирургически сложных локализациях узлов, возможно, выполнить на основе данных магнитно-резонансной томографии.

Нами установлено, что трёхмерную объектную реконструкцию дооперационных визуальных диагностических данных позволяют осуществить следующие этапы:

1/. Получение набора последовательных томограмм-сечений зоны диагностического интереса (параллельных или с известными трёхмерными координатами).

2/. Ввод в память компьютера видеоинформации в форме «набора кадров».

3/. «Выделение» из общего изображения на двухмерных томограммах-сечениях контуров элементов, представляющих диагностический интерес.

4/. «Вычерчивание» линий, отделяющих один тип текстурного рисунка от другого (для дальнейшего выделения изучаемых элементов).

5/. Экспорт выделенных элементов в трёхмерную программу (при этом обязательно устанавливается соответствие между размерами, заданными в трёхмерном редакторе, и размерами, установленными на момент получения серии томограмм, предназначенных для трёхмерной реконструкции).

6/. Сбор модели с учётом трёхмерных координат томограмм-сечений.

Следующий этап нашего исследования показал, что трёхмерные диагностические модели, полученные на основе результатов дооперационной неинвазивной визуальной диагностики, позволяют не только оцеш1ть возможность выполнения реконструкгивпо-пластической операции, по поводу миомы матки, но и позволяют решить проблему «поиска» небольших интерстициальпых миоматозных узлов, скрытых от лапароскопического контроля.

При разработке метода шпраоперационной навигации мы основывались на результатах, которые были получены в смежных областях хирургии. Там, где требуется высокая точность выполнения хирургических манипуляций, для определения контуров патологических образований, скрытых от визуального контроля, применяют метод

компьютерного совмещения двух изображений — дооперационного и интраоперационного.

С целью изучения возможности иптраоперационно определить проекцию контуров миоматозных узлов, недоступных эндоскопическому контролю, мы впервые при лапароскопической миомэктомии применили метод иптраоперационной навигации по трёхмерным дооперационным диагностическим данным.

Лапароскопическая миомэктомия, с использованием дооперационных трёхмерных диагностических данных, выполнена нами у 36 пациенток с-и]гграмурралыюй и иптрамурралъно-субсерозной локализацией узлов миомы (субсерозную локализацию узлов мы не указываем, поскольку такие узлы обычно не вызывают проблем при их поиске и удалении).

С целью предоперационной подготовки у 11 (35.55 %) пациенток с размерами миоматозных узлов >50 мм и наличием интерстициального компонента проведено лечение агонистами РГЛГ (по 2-3 инъекции с интервалом 4 недели).

Следует особо отметить, что из 36 пациенток, которым впоследствии была выполнена лапароскопическая миомэктомия с использованием дооперационных трёхмерных диагностических данных, только 16 (44.44 %) - поступили непосредственно для выполнения органосохраняющей операции. Из них: миома сочеталась с бесплодием - у 3 (8.33 %) больных, с меноррагией - у 7 (19.44 %) и с невынашиванием беременности — у 6 (16.66%).

20 (55.55 %) пациенток — были направлены в клинику «для обследования и определения тактики ведения». Из них: 11 (30.55 %) — с болевым синдромом и 9 (25.00 %) - с нарушением питания в узле. У этих пациенток, в результате обследования и трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений (по данным ультрасонографии с электронным позиционированием сканера), были определены благоприятные условия для выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом.

Основными критериями отбора пациенток для консервативной миомэктомии являлись: доброкачественность процесса, настойчивое желание пациентки сохранить репродуктивную и/или менструальную функцию. Возраст пациенток колебался от 20 до 46 лет (средний возраст составил 30.4+2.3 года).

В результате трёхмерной реконструкции по данным ультрасонографии (с электронным позиционированием сканера) у 7 (19.44 %) пациенток визуализированы единичные миоматозные узлы, размеры их составили от 30 до 50 мм в диаметре. У остальных 29 (80.55 %) пациенток были выявлены множественные узлы миомы (но, не конгломераты); количество узлов варьировало от 2-х до 6-ти при размерах от 15 до 50 мм в диаметре.

Единичные узлы имели следующую локализацию: интрамуррально-субсерозные - у 3 (8.33 %) пациенток, интрамурралъные - у 4 (11.11 %) женщин.

При множественной миоме: в 5 (13.88 %) наблюдениях выявлены только интрамуррально-субсерозные узлы, в 24 (66.66 %) наблюдениях -узлы имели различную локализацию.

В ходе выполнения лапароскопической миомэктомии нами использовались два монитора. Один из них был дополнительно соединён с компьютером для совмещения трёхмерного дооперационного изображения матки с её видеоэндохирургической картиной.

Интраоперационная навигация по трёхмерным диагностическим данным в ходе выполнения лапароскопической миомэктомии осуществлялась поэтапно. Первоначально, на фиксированное интраоперационное изображение миоматозно изменённой матки накладывалась, как «трафарет», её трёхмерная модель (полученная в предоперационном периоде). Далее, осуществлялось правильное позиционирование контуров модели путём её «перемещения без вращения». И, затем, выполняя «вращение по одной из осей», достигалось полное и точное совмещение изображений.

Результатом совмещения дооперационного и интраоперационного изображений явилось топографическое обозначение небольших интерстициальных узлов (28 наблюдений), которые были недоступны эндоскопической визуализации, поскольку не деформировали поверхность матки. В итоге, мы имели возможность определить точную линию начального коагуляционного разреза и оптимальную траекторию движения эндохирургических инструментов. И как следствие — была обеспечена высокая точность манипуляции и возможность максимального удаления сформированных узлов миомы.

Также, в результате совмещения дооперационного и интраоперационного изображений, в случаях шпрамуррально-субсерозных узлов, визуализировались проекционные контуры их интерстициального компонента (32 наблюдения). Что тоже представляется чрезвычайно полезным, так как часто по субсерозному фрагменту миомы -невозможно судить о топографии и размерах её интрамурральной части.

Далее типично выполнялась лапароскопическая миомэктомия с соблюдением технических принципов профилактики спайкообразования.

Для восстановления дефектов миометрия пациенткам на ложе опухоли накладывались швы с экстракорпоральным завязыванием узлов; дефект матки восстанавливался послойно.

Вскрытия полости матки или цервикального канала, в ходе выполнения миомэктомии, в нашем исследовании не было.

Извлечение миоматозных узлов у всех пациенток осуществлялось через переднюю брюшную стенку. При этом с использованием морциллятора - у 27 (75.00 %).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационный койко-день не превышал - 3+0.5 дней.

Длительность периода наблюдения за пациентками составила от 6 до 18 месяцев. Каждые 3 месяца пациенткам проводился ультрасонографический контроль с трёхмерной реконструкцией визуальных диагностических данных.

За указанный период наблюдения - так называемых ранних рецидивов опухоли не отмечено, что свидетельствовало об отсутствии в. миометрии «ненайденных» и «оставленных» узлов миомы в ходе выполнения лапароскопической миомэктомии с использованием трёхмерных дооперационных диагностических данных как средства интраоперационной навигации.

Кроме того, сравнительный анализ этапов видеосовмещения дооперационного и интраоперационного изображений в ходе выполнения лапароскопических миомэктомий, с использованием трёхмерных дооперационных диагностических данных, показал, что методика видеосовмещения зависит от топографических особенностей и размеров узлов.

Наиболее частым был случай, когда на поверхности матки или в её толще определялся один или несколько узлов миомы, размеры которых меньше размеров тела матки. В этих ситуациях точное позиционирование достигалось нами путём одновременного совмещения контуров миоматозных узлов с контурами неизменённой части матки. Далее производилось перемещение, а затем вращение трёхмерного комплекса до полного совпадения одного из контуров модели с контурами матки или узла миомы (которые были видны при фиксированной эндоскопической картине).

Вторая навигационная ситуация — это наличие крупного узла миомы с выраженным субсерозным компонентом. Совмещение трёхмерных диагностических данных с эндоскопическим видом матки в этих случаях осуществлялось путём совмещения двух протяжённых, относительно ровных, контуров матки и самого узла.

Кроме того, анализируя результаты выполненного этапа исследования, следует указать, что весьма значимыми для компьютерной интраоперационной навигации при выполнении лапароскопической миомэктомии, являются обстоятельства, связанные с влиянием на месторасположение матки внутрибрюшного давления, в результате наложения пневмоперитонеума, а также вследствие перемещения других органов хирургическими инструментами, которое обычно производится в целях обеспечения лучшего доступа.

Тем не менее, условия для осуществления интраоперационной навигации при удалении миомы матки лапароскопическим доступом можно считать благоприятными, так как орган обладает достаточным

постоянством формы и, в значительной степени, фиксирован связочным аппаратом.

Таким образом, результаты проведённого исследования показали, что на сегодняшний день, возможно, выполнить интраоперационное совмещение дооперационных трёхмерных диагностических моделей и видеоэндохирургической картины при выполнении миомэктомии лапароскопическим доступом.

Следствием такого совмещения является визуализация проекционных контуров миоматозных узлов, которые скрыты в толще миометрия. При выполнении лапароскопической миомэктомии такая дополнительная информация крайне важна, поскольку ограничены возможности инструментальной пальпации.

Резюмируя полученные данные, следует подчеркнуть, что особую ценность трёхмерные диагностические модели приобретают в случаях небольших узлов миомы, которые большей частью своего объёма, или полностью, расположены интрамуррально, поскольку интраоперационный эндоскопический вид матки позволяет лишь приблизительно предположить проекцию контуров таких узлов на её поверхность. Выполнение интраоперационной навигации по трёхмерным диагностическим данным, полученным в дооперационном периоде, в этих случаях существенно повышает точность хирургической манипуляции.

Поскольку, одним из этапов количественного морфологического исследования является «моделирование изучаемого объекта», поэтому, следующая часть нашего исследования была посвящена изучению возможности наглядно представить результаты гистологического исследования, т.е. выполнить объектную трёхмерную реконструкцию и моделирование макро- и микроструктуры мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений на основе послеоперационных (патоморфологических) данных.

При выполнении этого этапа работы мы также использовали способность современных программ, для персональных компьютеров, выполнять объёмную трёхмерную реконструкцию любых визуальных данных.

При разработке методов объектной трёхмерной реконструкции и моделирования макромодели мышечного слоя матки (на основе морфометрических показателей) мы, прежде всего, исходили из особенностей её геометрической формы.

Как показали результаты исследования, вследствие того, что матка имеет форму, близкую к симметричной, поэтому для создания обобщённой макромодели миометрия может быть использован, так называемый, метод «вращения». Этот метод заключается в повороте на 180° линий, соединяющих наружный и внутренний контур миометрия (Рис.5).

Однако для создания наиболее точной копии мышечного слоя матки, особенно когда имеется деформация контуров, следует использовать метод

«рёбер». Метод основан на изменении линии поверхности, которая первоначально была плоскостью, в соответствии с контурами матки, видимыми в основных и дополнительных проекционных «окнах» трёхмерного компьютерного редактора.

>5

Рисунок 5: Каркасная модель матки, полученная путём вращения контурной линии макропрепарата (фронтальный срез).

Предлагаемые нами методики объектной трёхмерной реконструкции узлов миомы разработаны с учётом их формы и локализации, т. е. наличия или отсутствия интрамурралыюго компонента, деформирующего миометрий.

Так реконструкцию единичных миоматозных узлов, имеющих округлую или овальную форму, позволяет выполнить использование «сферы» с последующим редактированием её поверхности (для придания более естественного вида). При выраженных неровностях контуров узлов, а также при конгломератах миом — следует использовать метод реконструкции «по набору последовательных сечений».

Моделирование при наличии субсерозных и субмукозных узлов (т. е. при практически отсутствующем интрамурральном компоненте) можно осуществить методом «примыкания сферы». А при наличии интрамурралыюго компонента узла (для воспроизведения сдавления миометрия) производится т. и. «погружение сферы», имитирующей узел, в сетчатую оболочку, имитирующую миометрий, а затем производится уменьшительное масштабирование Сетчатой оболочки, имитирующей миометрий вокруг зоны погружения сферы.

При изучении возможности наглядно представить микроструктуру мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений мы рассуждали следующим образом: выбор способа трёхмерного моделирования микроструктур миометрия зависит от той цели, с которой создается трёхмерная модель ткани. Если трёхмерное компьютерное моделирование

проводится с целью воспроизведения пространственных взаимоотношений нормальных и патологически изменённых клеток, то необходимым условием, на наш взгляд, является возможность изменения их формы и пространственного положения. И, с этой точки зрения, построение полноценной модели миометрия, в силу его относительного клеточного однообразия, может быть выполнено без использования сложного моделирования тканей по последовательным гистологическим срезам. Поэтому, в основу использованного нами метода, было положено компьютерное клонирование одного миоцита.

Реконструкция микроструктуры мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений осуществлялась следующим образом. На основе обобщённых морфометрических показателей, которые были получены нами при изучении гистологических препаратов, была воспроизведена трёхмерная компьютерная модель упрощённой гладкомышечной клетки. Эта клетка представляла собой полноценный трёхмерный объект, с точки зрения возможности компьютерного редактирования её поверхности, а также и ядра (Рис.6).

Рисунок 6: Основные проекционные виды трёхмерной модели упрощённой гладкомышечной клетки, допускающей произвольные изменения формы и размеров как клетки в целом, так и её частей.

Далее, путём создания компьютерных копий (клонирования) такой клетки-модели, нами была получена «совокупность гладкомышечных клеток», обладающая видом гладкомышечного пучка. И затем был воспроизведён гладкомышечный слой.

При создании трёхмерной модели гладкомышечного слоя нами учтены особенности его пространственной структуры. А именно, мы учитывали, что в одном слое миометрия углы между различными пучками миоцитов достигают 15-20° и, при этом, в одном слое миометрия гладкомышечные пучки имеют общее направление. Что и было отражено

х-

нами в трёхмерной компьютерной модели.

Задачи трёхмерного моделирования ткапевого строения миомы матки можно свести, прежде всего, к отображению особенностей расположения пучков гладкомышечных клеток. Первой особенностью, которую следует воспроизвести, является характерная для миомы разнонаправленность рядом расположенных мышечных пучков. Другой особенностью, которую необходимо отразить в трёхмерной патогистологической модели, является различная толщина рядом расположенных мышечных пучков. Однако, поскольку оба этих признака (как показали результаты собстветюго морфологического исследования) являются чрезвычайно вариабельными, зависят от клннико-морфологического варианта миоматозно изменённого участка и не обнаруживают каких-либо поддающихся определению закономерностей, потому в трёхмерной модели могут быть отражены на основе рандомизированных (случайных) величин.

Тесно связанным, с перечисленными выше особенностями трёхмерного моделирования ткани миоматозного узла, является и характерное для миомы матки беспорядочное расположение участков соединительнотканного компонента. Причём, как показали результаты нашего исследования, площадь участков соединительно-тканного компонента узла также чрезвычайно разнообразна.

Следует отметить, что при выполнении этого этапа исследования наше внимание привлекла возможность не только наглядно представить особенности пространственного расположения гладкомышечных пучков, соединительно-тканного компонента миометрия и зон миоматозных изменений, но и возможность реконструкции морфогенеза заболевания. Так в процессе трёхмерного воспроизведения «ненормального количества» соединительной ткани в миоматозном узле происходило следующее: пучки гладкомышечных клеток «раздвигались» и приобретали характерную для миомы разнонаправленность и различную толщину.

По нашему мнению, для того, что чтобы в трёхмерной модели тканевого строения миомы отразить присущие ей особенности и закономерности, необходимо численно определять следующие параметры: степень вариации толщины мышечных пучков, меру разнообразия их формы, закономерные или случайные расстояния между мышечными пучками, их взаимоориентацию.

Таким образом, подводя итоги этого этапа исследования, следует подчеркнуть, что разработанный нами метод объектной трёхмерной реконструкции и моделирования позволяет осуществить наглядное представление миоматозных изменений матки на основе послеоперационных (патоморфологических) данных (Таблица 1).

Также, на основе трёхмерного отображения патогистологических особенностей миомы матки может быть выполнено моделирование изменений клеточного состава миоматозных тканей в различные стадии её формирования, изменения, связанные с естественным гормональным

фоном женщины, или возникающие под действием гормональных лекарственных препаратов, что позволит поднять планирование лечения заболевания на новый качественный уровень.

Кроме того, трёхмерные объектные макромодели матки могут' быть использованы и как содержательная часть эндохирургических тренажёров, причём, не только для отработки общих навыков, но техники выполнения миомэктомий с учётом различных анатомо-топографических вариантов узлов миомы.

Поскольку в настоящее время имеется тенденция к преобладанию лапароскопического доступа при выполнении практически всех гинекологических операций, то с большей актуальностью встаёт вопрос создания компьютерных эндохирургических трёнажёров.

Следует отметить, что новые компьютерные технологии позволяют без использования дорогостоящей аппаратуры (виртуальные шлемы, перчатки) осуществить воспроизведение предстоящей операции средствами персонального компьютера. Тем самым создаётся реальная возможность создания не только обучающих, но и репетиционных эндохирургических тренажёров, содержательная часть которых -индивидуальные дооперационные диагностические данные.

В наших исследованиях создание компьютерных моделей, для трёхмерного воспроизведения лапароскопической миомэктомии. включало: геометрическое и визуальное моделирование поверхности матки и узлов миомы; моделирование упруго-эластических свойств мышечного слоя матки и узлов миомы; геометрическое и визуальное моделирование поверхности эндохирургических инструментов; имитация взаимодействий тканей миоматозно изменённой матки и эндохирургических инструментов.

При моделировании поверхности матки нами использована способность современных компьютерных программ, за счёт применения «функциональных каркасов», обеспечить различный уровень детализации её поверхности, с учётом предполагаемой сложности модели операции (Рис.7). В зависимости от сложности модели мы использовали три типа функциональных каркасов матки.

Наиболее простым способом моделирования были каркасные модели с «минимальным числом вершин». Такие модели, по нашему мнению, целесообразно использовать для отработки общих эндохирургических навыков, порядка их выполнения, а также в тренажёрах, где матка не является основным действующим объектом (имитация операций у женщин на мочевом пузыре, прямой кишке).

Следующую степень сложности, в нашем исследовании, представляли каркасные модели, матки с «ограниченным множеством вершин» (число вершин, в таких моделях, сравнимо с числом сантиметров, находящихся в продольной и поперечной оси органа).

Наконец, наибольшая степень детализации поверхности матки была

достигнута нами при использовании, так называемых, «параметрических» кривых, которые позволяют обеспечить моделирование поверхности любой степени сложности.

Рисунок 7: Функциональный каркас модели мышечного слоя матки,

обеспечивающий различный уровень детализации поверхности.

Нами установлено: благодаря тому, что наиболее сложные и многогранные поверхности возникают в момент инструментальной деформации матки (например, при удерживании её зажимом), то эффективным упрощением сложных моделей является присутствие в компьютерной эндохирургической среде только той части функционального каркаса, которая должна взаимодействовать с эндохирургическими инструментами.

Поскольку компьютерные технологии на сегодняшний день располагают большими потенциальными возможностями, поэтому к моделям органов, тканей и структур, входящих в состав эндохирургического компьютерного тренажёра, предъявляются высокие требования к реалистичности изображения их внешнего вида. По этой причине целесообразно, на наш взгляд, для воспроизведения визуальйых свойств миоматозно изменённой матки использовать «естественные» текстуры.

Такие «естественные» текстуры при создании моделей миоматозно изменённой матки нами были получены в результате видеозаписей различных манипуляций: кольпоскопии, гистероскопии, диагностической и операционной лапароскопии.

При наложении «естественных» текстур, на каркасные модели мышечного слоя матки, полученные на основе данных методов визуальной диагностики, нами использована способность компьютерной программы 3D Studio Мах v.3.1 при проецировании соответствующего образца текстуры учитывать форму модели матки (по типу «натягивания карты на

глобус»).

Однако, использование сложных «реалистичных» текстур значительно замедляет скорость визуализации в компьютерной среде. Результаты нашего исследования показали, что для повышения скорости визуализации в эндохирургической компьютерной среде, при использовании сложных «естественных» текстур, можно применять различную степень их детализации, в зависимости от удалённости и ориентации компьютерной камеры наблюдения.

При моделировании эндохирургических инструментов для компьютерного тренажёра, имитирующего действия при лапароскопической миомэктомии, нами установлено, что, поскольку произвольное движение эндохирургических инструментов невозможно, и они могут только вращаться вокруг точки вхождения троакара и перемещаться вдоль своей длинной оси, поэтому эти механические ограничения, в значительной степени, упрощают воспроизведение инструментов в компьютерном тренажере. Кроме того, в отличие от компьютерных моделей матки и узлов миомы, графическое представление рабочих частей эндохирургических инструментов может быть максимально простым по своей форме и текстурному оформлению.

Благодаря тому, что современные компьютерные программы позволяют использовать параметры «упругости» и «эластичности» органов, идентичные натуральным, это позволило нам разработать приёмы воспроизведения основных типов взаимодействия между тканями матки и эндохирургическими инструментами, которые возникают в ходе выполнения миомэктомии лапароскопическим доступом. Нами было эмпирически установлено, что для реалистичного отображения упруго-эластических свойств матки, проявляющихся при механическом воздействии на ткань миометрия, показатели параметров «упругости» и «эластичности» должны составлять от 12 до 20 Ед.

Моделирование основных типов взаимодействия тканей матки и эндохирургических инструментов осуществлялось следующим образом: по видеозаписям лапароскопических миомэкгомий отслеживались наиболее типичные события и, затем, производилось их воспроизведение путём настройки соответствующих компьютерных параметров. Основными компьютерными приёмами, позволяющими имитировать «взаимодействия» тканей и инструментов были следующие: связанное выделение вершин в трёхмерной каркасной модели и затем - их уменьшительное масштабирование (например: компрессия тканей перед разрезом ножницами (Рис.8Б)), либо связанное перемещение (например: имитация захвата ткани зажимом (Рис.8А)) или удаление (например: расхождение краёв разреза (Рис.8В)).

Компьютерное отображение особенностей физических свойств миоматозных узлов было достигнуто нами путём «повышения пороговых величин разрыва граней между вершинами», описывающими трёхмерную

поверхность этого образования и установления соответствующих параметров «упругости» и «эластичности».

Рисунок 8: Воспроизведение в компьютерном эндохирургическом тренажёре: А - деформации матки при захвате зажимом; Б - деформация тканей при их компрессии браншами ножниц; В - расхождение краёв разреза.

Таким образом, результаты выполненного исследования показали, что двухмерные визуальные диагностические данные могут быть представлены в более естественном и привычном для нашего восприятия трёхмерном виде. Этому способствуют возможности персонального компьютера, которым располагает каждый современный врач-хирург.

Трёхмерные данные на основе результатов неинвазивной визуальной диагностики служат для индивидуального планирования тактики ведения, а при необходимости хирургического вмешательства - позволяют выбрать оптимальный доступ и объём операции.

Также дооперационные трёхмерные диагностические данные могут бьггь использованы как средство интраоперационной навигации при выполнении миомэктомии лапароскопическим доступом, с целью определения проекции контуров миоматозных узлов, недоступных лапароскопической визуализации.

Трёхмерные модели, полученные на основе морфометрических показателей, могут служить для создания обобщённых моделей миометрия, наглядно отражающих физиологические и возрастные периоды женщины, и быть основой для моделирования морфогенеза заболевания.

Кроме того, трёхмерные объектные модели мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений, на основе результатов визуальной диагностики могут быть использованы при создании репетиционных компьютерных тренажёров.

На Рисунке 9 представлен, разработанный нами, алгоритм планирования объёма операции и хирургического доступа у больных миомой матки с использованием метода трёхмерной реконструкции и м оделирования.

Рисунок 9: Алгоритм планирования объёма операции и хирургического доступа у больных ММ с использованием метода трёхмерной реконструкции и моделирования.

Резюмируя полученные данные, следует отметить, что современные программы для персональных компьютеров позволяют врачу-хирургу практически любые визуальные диагностические данные перевести в объёмное, более естественное для восприятия, изображение. Это представляется чрезвычайно полезным, поскольку облегчает процесс визуально-пространственного мышления, который необходим при анализе пациентки от момента сбора анамнеза до окончательного диагноза с учётом морфологического заключения.

Выводы:

1/. Углублённое исследование с использованием методов трёхмерной реконструкции и моделирования показало, что трёхмерные модели мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений, полученные на основе дооперациопных визуальных диагностических данных, позволяют осуществить выбор оптимального объёма операции и хирургического доступа. При этом характерный для миомы матки полиморфизм локализаций, размеров и гистологической структуры узлов, определяет выбор метода получения неинвазивной визуальной диагностической информации, необходимой для её трёхмерной реконструкции.

2/. Необходимую диагностическую информацию, для трёхмерной реконструкции мышечного слоя матки, позволяет получить улырасонография с использованием электронно-магнитного позиционера.

При единичных узлах миомы, локализованных в области дна и тела матки, размерами до 50 мм в диаметре, трёхмерную реконструкцию по данным сонографии (с электронно-магнитным позиционированием сканера) можно считать диагностическим методом выбора и использовать как для планирования оперативного вмешательства, так и в ходе проведения лапароскопической миомэктомии.

3/. Для реконструкции трёхмерного вида полости матки, даже в случае её значительной деформации узлами миомы, достаточно данных рентгеноконтрастной гистерографии по 4 — 5 проекциям.

4/. Наилучшим источником данных для трёхмерной реконструкции при миомах более 50 мм в диаметре и нри хирургически сложной локализации узлов является магнитно-резонансная томография.

Трёхмерные диагностические данные на основе магнитно-резонансной томографии позволяют не только оценить возможность выполнения реконструктивно-пластической операции по поводу миомы матки, но и уточнить анатомо-топографические соотношения органов малого таза в целях профилактики шпраоперационных осложнений.

5/. Установлено, что совмещение трёхмерных диагностических данных, полученных в дооперационном периоде, и эндоскопической картины является эффективным средством интраоперационной навигации при выполнении миомэктомии лапароскопическим доступом. Такой приём особенно полезен при наличии значительного интерстициального

компонента миомы, поскольку позволяет определить проекцию контуров узлов, скрытых от лапароскопического контроля.

6/. Использование морфометрических данных для трёхмерного представления миоматозных изменений матки позволяет выполнить отображение топографо-анатомических и гистологических особенностей миоматозных изменений.

7/. Основой трёхмерной гистологической модели миомы матки являются разнонаправленные группы мышечных клеток, объединённых в пучки различной толщины. Путём трёхмерного отображения гистологических особенностей миом матки может быть выполнено полноценное моделирование миоматозных тканей в различные стадии их формирования.

8/. Трёхмерные модели мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений, полученные по диагностическим данным, также могут являться содержательной частью репетиционного компьютерного тренажёра, поскольку результаты действия на ткани матки -эндохирургических инструментов современные компьютерные средства позволяют отобразить с высокой степенью реалистичности. Их компьютерное воспроизведение основано на выделении, перемещении, уменьшительном масштабировании или удалении вершин в трёхмерной каркасной модели.

Практические рекомендации: 1/. При планировании у больных миомой матки объёма операции и оптимального хирургического доступа целесообразно использовать предложенный алгоритм, включающий: скрининговое

ультрасонографическое исследования для определения топографо-анатомических особенностей миоматозных изменений и выбора метода получения визуальной диагностической информации, необходимой для выполнения трёхмерной реконструкции зоны, представляющей диагностический интерес.

2/. При выявлении узлов миомы в области дна и тела матки, размеры которых не превышают 50 мм в диаметре, и на четверть своего объёма расположенных интерстициально, целесообразно, для планирования миомэктомии лапароскопическим доступом и как средство интраоперационной навигации, использовать метод трёхмерной реконструкции по данным ультрасонографии с электронно-магнитным позиционированием сканера.

3/. При наличии узлов миомы, деформирующих полость матки, для решения вопроса о возможности выполнения органосохраняющей операции, целесообразно, представить полость матки в объёмном трёхмерном виде на основе данных ультрасонографии (с электронно-магнитным позиционированием сканера) дополненных результатами нолинроекционной рентгеноконтрастной гистерографии по 4-5 проекциям.

4/. При наличии миомы матки больших размеров у пациенток репродуктивного возраста, для объективной оценки возможности выполнения органосохраняющей реконструктивно-пластической операции, целесообразно выполнить трёхмерную реконструкцию миоматозно изменённой матки по данным магнитно-резонансной томографии.

5/. При подозрении, что миома матки имеет хирургически сложную локализацию узлов (в параметрии, забрюшинная, перешеечная, шеечная и др.) для уточнения анатомо-тонографических особенностей зоны расположения узлов, с целью профилактики возможных интраоперационных осложнений (таких как, ранение мочеточника, ранение сосудистого пучка и др.), а также для выбора оптимального хирургического доступа, целесообразно выполнить трёхмерную реконструкцию миоматозных изменений и области их локализации на основе данных магнитно-резонансной томографии.

6/. При выполнении миомэктомии лапароскопическим доступом в случаях, когда значительная часть миоматозного узла расположена интрамуррально или узлы полностью локализованы в миометрии, для определения линии начального коагуляционного разреза и траектории движения эндохирургических инструментов, целесообразно использовать метод интраоперационной навигации по дооперационным трёхмерным диагностическим данным.

7/. В процессе практической подготовки врачей хирургов-гинекологов необходимо проводить обсуждение клинических наблюдений и предстоящей операции, используя трёхмерную модель мышечного слоя матки и зон миоматозных изменений, построенную на основе индивидуальных диагностических данных. А после выполненной операции целесообразно дополнить модель трёхмерными результатами морфологического исследования.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1/. Сидорова И. С., Курашвили Ю. Б., Караулов А. В. К вопросу о патогенезе «ложного роста» миомы матки у женщин репродуктивного возраста. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов./ -Москва, -№ 4, -1998, -Октябрь, -С: 86 - 88.

2/. Курашвили Ю. Б., Сидорова И. С., Шуваева Н. А., Серкова Г. Н. Морфо-иммунологическая характеристика вариантов быстрого роста миомы матки у женщин репродуктивного возраста. // В сборнике научных трудов: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской городской клинической больницы № 40./ -Москва, -1998,-С: 30-33.

3/. Курашвили Ю. Б., Сидорова И. С., Серкова Г. Н., Ардус Н. В. Возможности консервативной терапии при «ложном росте» миомы матки у

женщин репродуктивного возраста. // В сборнике научных трудов: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской городской клинической больницы № 40./ -Москва, -1998, -С: 61-63.

4/. Сидорова И. С., Ардус Н. В., Курашвили Ю. Б. Особенности изменения иммунологических показателей у пациенток постменопаузального возраста в зависимости от гистологической структуры миомы матки. // В сборнике научных трудов: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской городской клинической больницы fts 40./ -Москва, -1998, -С: 63 — 65.

5/. Курашвили Ю. Б., Сидорова И. С., Ардус Н. В., Камалян М. К. Физиологическая клеточная гибель (апоптоз) в нормальном миометрии и лейомиоме. // Российской вестник акушера-гинеколога./ -Медиа Сфера Москва, -Том 1, 2(4), -2001, -С: 25 - 29.

6/. Курашвили Ю. Б. Миома матки — результат «незавершённого апоптоза» // В книге под редакцией А. В. Караулова: «Успехи клинической иммунологии и аллергологии». / -Москва, -Том 2, -2001, -С: 111 - 116.

7/. Сидорова И. С., Ардус Н. В., Караулов А. В., Курашвили Ю. Б. Изменения иммунного статуса при миоме матки в период постменопаузы в зависимости от морфологического варианта миомы матки. // В книге под редакцией А. В. Караулова: «Успехи клинической иммунологии и аллергологии». / -Москва, -Том 2, -2001, -С: 145 - 155.

8/. Караулов А. В., Бармотин Г. В., Сокуренко С. И., Курашвили Ю. Б. Современные подходы к вопросам высшего медицинского образования. // В книге под редакцией А. В. Караулова: «Успехи клинической иммунологии и аллергологии». / -Москва, -Том 2, -2001, -С: 311 - 315.

9/. Курашвили Ю. Б., Кузнецов С. JI., Панфилов С. А. Трёхмерное представление гистологических данных при миоматозных процессах в матке. // Материалы II Российской Конференции молодых учёных России с международным участием: «Фундаментальные науки и npoipecc клинической медицины». / -Москва, -24 — 28 Апреля, -2001, -С: 10.

10/. Курашвили Ю. Б., Кузнецов С. Л., Панфилов С. А. Интраоперационная навигация по трёхмерным диагностическим данным при эндохирургической миомэктомии. // Материалы П Российской Конференции молодых учёных России с международным участием: «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». / -Москва, -24 -28 Апреля, -2001, -С: 18.

11/. Курашвили Ю. Б., Кузнецов С. Л., Панфилов С. А., Сидорова И. С., Серкова Г. Н. Пути минимизации хирургической агрессии при эндоскопических миомэктомиях. // В книге под редакцией А. В. Караулова: «Актуальные вопросы клинической медицины». / -Москва. -2001. -С. 102-104.

12/. Курашвили Ю. Б., Кузнецов С. Л., Панфилов С. А., Сидорова И. С., Протопопова Т. А., Анисова Т. М., Серкова Г. Н. Возможность

оптимизации диспансерного наблюдения и обследования при лейомиоме матки. // В книге под редакцией А. В. Караулова: «Актуальные вопросы клинической медицины». / -Москва. -2001. -С.193-196.

13/. Курашвили Ю. Б., Кузнецов С. Л., Панфилов С. А., Сидорова И. С., Протопопова Т. А., Серкова Г. Н. Использование полипозиционной гистерографии и компьютерного моделирования для планирования тактики оперативного вмешательства. // В книге под редакцией А. В. Караулова: «Актуальные вопросы клинической медицины. / -Москва. -2001. -С.201-202.

14/. Курашвили Ю. Б., Кузнецов С. Л., Панфилов С. А., Сидорова И. С. Построение трёхмерных каркасных моделей неизменённой матки и узлов лейомиомы на основе данных прямой визуальной диагностики (морфометрии). // В книге под редакцией А В. Караулова: «Актуальные вопросы клинической медицины. / -Москва. -2001. -С.203-204.

15/. Кузнецов С. Л., Курашвили ГО. Б., Панфилов С. А., Сидорова И. С. Компьютерное моделирование гистологических структур. // В книге под редакцией А. В. Караулова: «Актуальные вопросы клинической медицины. / -Москва. -2001. -С.232-233.

16/. Курашвили Ю. Б., Кузнецов С. Л., Панфилов С. А., Сидорова И. С., Протопопова Т. А., Анисова Т. М., Серкова Г. Н. Новый подход к использованию стандартных диагностических методик в гинекологии. // В книге под редакцией А. В. Караулова: «Актуальные вопросы клинической медицины. / -Москва. -2001. -С.234-235.

17/. Курашвили Ю. Б., Кузнецов С. Л., Панфилов С. А., Сидорова И. С., Фомичёв О. М. Методы воспроизведения свойств тканей миоматозно изменённой матки и отображения основных типов их взаимодействия с эндохирургическими инструментами в компьютерном тренажёре. // В книге под редакцией А. В. Караулова: «Актуальные вопросы клинической медицины. / -Москва. -2001. -С.240-243.

18/. Курашвили Ю. Б., Сидорова И. С., Кузнецов СЛ., Панфилов С.А., Серкова Г.Н. Определение линии начального коагуляционного разреза и траектории движения эндохирургических инструментов при эндоскопической миомэктомии. // Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии»/ Охрана здоровья матери и ребёнка-2001. -Москва 2001. -С:106-107.

19/. Курашвили Ю. Б., Сидорова И. С., Кузнецов С.Л., Серкова Г.Н. Миома матки: «Незавершённый апоптоз». Регенераторный пролиферат. // Материалы 3-го Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии»/ Охрана здоровья матери и ребёнка-2001. Москва 2001. -С:108-109.

20/.Курашвили Ю. Б. Клинический диагноз: Лейомиома матки. Быстрый рост. // Материалы III Российского форума «Мать и дитя» -

Москва 22-26 октября 2001. -С: 383-385.

21/. Курашвшш Ю. Б., Сидорова И. С., Кузнецов С. JI., Серкова Г. Н., Анисова Т. М. Планирование объёма и метода оперативного вмешательства при субмукозных и интрамуррально-субмукозных лейомиомах матки. // Материалы Ш Российского форума «Мать и дитя» -Москва 22-26 октября 2001. -С: 387-388.

22/. Курашвшш Ю. Б., Сидорова И. С., Кузнецов С. JL, Серкова Г. Н., Анисова Т. М. Объективная оценка эффективности консервативной терапии лейомиомы матки. // Материалы П1 Российского форума «Мать и дитя» -Москва 22-26 октября 2001. -С: 382-383.

23/. Курашвили Ю. Б., Сидорова И. С., Кузнецов С. Л., Караулов А. В., Бармотин Г. В., Серкова Г. Н. Патогенетическая терапия при быстром росте лейомиомы матки в репродуктивном возрасте. // Материалы III Российского форума «Мать и дитя» -Москва 22-26 октября 200]. -С: 385386.

24/. Курашвили Ю. Б., Сидорова И. С., Кузнецов С. Л., Бармотин Г. В., Серкова Г. Н., Анисова Т. М., Панфилов С. А. Компьютерные технологии в решении клинических задач. Новый подход к оптимизации диагностики, лечения и обучения в гинекологии. // Третья Международная ассамблея «Новые медицинские технологии»/ - Москва. -2001. -С: 71-72.