Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование и диагностика макросомии плода у беременных группы риска

На правах рукописи

Тагунец Наталья Ивановна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА МАКРОСОМИИ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г О НОЯ 2014

Казань-2014

005555513

005555513

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино Мирсабурова Рохат Таджиевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры

акушерства и гинекологии ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Трубникова Лариса Ивановна

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»

Габидуллнна Рушанья Исмагиловна

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение

здравоохранения Московской области "Московский областной научно-

исследовательский институт акушерства и гинекологии" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « // » О/ 2015 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.01 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, сайт www.kgma.info

Автореферат разослан

X 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Частота рождения крупных детей в мире составляет в среднем 8-12% к общему числу родов (H.A. Ратнер, Л.Ф. Башарова, 2002; Г.М. Савельева и др., 2008; М. Thorseil et al., 2010; P. Steer, 2004), во многих странах отмечается рост частоты макросомии плода в последние десятилетия (В.Е. Косых и др., 2013; W. Gyselaers, G. Martens, 2012; S.S. Aye, 2010; Y. Lu et al., 2011). Высокий уровень материнских осложнений, в несколько раз превышающий средний популяционный, а также значительные показатели перинатальной заболеваемости и смертности определяют актуальность изучения данной проблемы (С.И. Кретиняна, И.Н. Коротких 2011; С. Bailey, Е. Kalu, 2009; Н. Ju et al., 2009).

Многочисленные исследования макросомии плода посвящены оценке течения беременности и родов крупным плодом во взаимосвязи с сахарным диабетом, особенно его гестационной формой (В.А. Петрухин и др., 2007; И.Ю. Демидова и др., 2009; М.Я. Камилова и др., 2008; H.L. Davila et al., 2011). Однако, по данным многих отечественных и зарубежных исследователей, сахарный диабет в целом обуславливает не более 1/4 всех случаев рождения крупного плода (С.Э. Умедова и др., 2011; F. Fuchs et al. 2013; A.M. Saleh et al., 2008). Остальные, соответственно, вызваны иными причинами и большая часть из них не связана с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом (М. Энкин и др., 2003; J.P. Lerner et al., 2004; J.M. Walsh, 2012). В то же время данные о возможном влиянии других факторов риска на формирование макросомии противоречивы и до конца не ясны.

Другой важной с практической точки зрения проблемой является диагностика крупного плода. Предложено большое число формул для расчёта предполагаемой массы плода, однако их практическая ценность зачастую недостаточно высокая (И.Ю. Баева, 2011; В.И. Дуда и др., 2007; С. Mayer, K.S. Joseph et al., 2013). С целью оптимизации диагностики макросомии плода в качестве дополнительных фетометрических параметров предлагается дополнительно измерять межполушарный размер мозжечка, размер от щеки к щеке, толщину мягких тканей плеча и бедра, подкожно-жирового слоя на животе плода (Ф.Ф. Бурумкулова и др., 2011; N.C. Hart et al., 2010; Н. Kerrick et al., 2009; P. Chen et al., 2011).

Таким образом, увеличение частоты рождения крупных детей, недостаточно высокая информативность используемых методов диагностики

и высокий уровень травматических осложнений, как для матери, так и для плода, требуют серьезного изучения данной проблемы.

Цель исследования — улучшение исходов беременности и родов для матери и новорождённого путём совершенствования прогнозирования и диагностики макросомии плода.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и выявить факторы риска развития макросомии плода.

2. Изучить особенности гестационного процесса, исходы родов и перинатальные исходы при макросомии плода.

3. Провести сравнительную оценку информативности методов диагностики макросомии плода.

4. Разработать пути прогнозирования и антенатальной диагностики макросомии плода у беременных группы риска.

Научная новизна

Изучены частота и ведущие факторы риска, оценена их значимость в развитии макросомии плода.

Выявлена сильная корреляционная связь площади Вартонова студня с гестационным возрастом как в группе макросомии плода (г=0,88, р<0,05), так и при средней массе плода (г=0,90, р<0,05).

Путём дискриминантного анализа с использованием площади Вартонова студня и толщины подкожно-жировой клетчатки бедра получена формула расчёта коэффициента прогнозирования крупного плода, позволяющая с 28 недели беременности с высокой точностью отнести беременную к группе риска макросомии плода.

Предложена новая математическая модель диагностики макросомии плода, имеющая высокую диагностическую ценность и основанная на использовании результатов ультразвукового измерения площади Вартонова студня, толщины подкожно-жировой клетчатки плеча и индекса околоплодных вод.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют отнести беременных с нормальными показателями перорального глюкозотолерантного теста к группе риска по макросомии плода при прибавке массы тела во время беременности >14 кг, рождении крупных детей в анамнезе и имеющих избыток углеводов в рационе во время беременности.

Обоснована целесообразность измерения площади Вартонова студня, толщины подкожно-жировой клетчатки бедра и плеча в комплексе фетометрических показателей, измеряемых в ходе стандартных ультразвуковых исследований в III триместре беременности.

На основе полученных данных разработаны новые методы, позволяющие усовершенствовать прогнозирование и диагностику макросомии плода без дополнительных затрат.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования внедрены и используются в работе отделения патологии беременных родильного дома № 3, Центров репродуктивного здоровья № 2 и № 10 г. Душанбе, а также применяются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (г. Душанбе, май 2012 г.), годичной научно-практической конференции с международным участием ТГМУ им. Абуали ибни Сино (г. Душанбе, ноябрь 2012 г.), конференции молодых учёных и специалистов Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии (г. Душанбе, ноябрь 2013 г.), заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, и изданы методические рекомендации. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 66

источников на русском языке и 134 - на английском. Материалы работы иллюстрированы 29 таблицами и 11 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Значимыми факторами риска макросомии плода являются: прибавка массы тела во время беременности >14 кг, рождение крупных детей в анамнезе и избыток в рационе углеводов во время беременности.

2. Показатель площади Вартонова студня имеет сильную корреляционную связь с гестационным возрастом как в группе нормосомии, так и при макросомии плода, поэтому его измерение является целесообразным для оценки предполагаемой массы плода.

3. Использование полученного коэффициента прогнозирования крупного плода позволяет с высокой степенью вероятности с 28 недели гестации отнести беременную в группу риска макросомии плода.

4. Оригинальная разработанная формула расчёта предполагаемой массы плода с применением дополнительных фетометрических параметров является высокочувствительным и высокоспецифичным методом диагностики макросомии плода.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами, набор материала проводился в два этапа. На первом этапе проводилось ретроспективное исследование по типу случай-контроль. Из 6166 родов, произошедших в родильном доме №3 г. Душанбе в период с 1 января по 31 декабря 2010 г, была отобрана 771 история срочных и запоздалых родов.

Основную группу составила 371 история родов женщин, родивших детей с массой 4000 г и выше, и истории развития их новорождённых, которые были отобраны методом сплошной выборки. После исключения историй родов женщин, имеющих сахарный диабет до и во время беременности, многоплодную беременность и преждевременные роды для формирования контрольной группы из оставшихся историй родов случайным образом были отобраны 400 историй родов женщин, родивших детей с массой 2700 - 3999 г.

Для выполнения второго этапа было проведено проспективное когортное исследование (рис. 1). Отбор беременных проводился в Центрах репродуктивного здоровья №2, №9, №10 и №14 г. Душанбе.

Рис. 1. Дизайн проспективного этапа исследования

Все беременные наблюдались в соответствии с «Национальными стандартами по антенатальному уходу при физиологической беременности», утверждёнными приказом Министерства здравоохранения Республики Таджикистан №540 от 26.09.2008 г.

Критериями включения в исследование были: одпоплодная беременность, известный гестационный возраст и, как минимум, дв:1 фактора риска развития макросомии плода, верифицированных в ранее проведенных исследованиях.

Критериями исключения были: диагностированные пороки развития плода, наличие лишь одной пуповинной артерии, сахарный диабет до беременности, выявленный гестационный сахарный диабет и нарушенная толерантность к глюкозе.

В случае выявления патологических показателей теста беременные были исключены из исследования. Анализ результатов был проведен для 179 женщин. 117 из них родили детей с массой тела 4000 г и более и составили основную группу проспективной части исследования; 62 женщины родили новорождённых с массой до 3999 г и вошли в контрольную группу.

Методы исследования

Объективное исследование беременных включало общий осмотр, наружное акушерское исследование и измерение антропометрических показателей. Для исключения гестационного сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе всем женщинам, соответствующим критериям включения/исключения, проводился пероральный глюкозотолерантный тест. Оценка наличия или отсутствия ГСД и нарушенной толерантности к глюкозе проводилась с учетом рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Международной ассоциации по диабету. За норму считали уровень глюкозы венозной плазмы натощак < 5,1 ммоль/л, а через два часа в ходе проведения перорального глюкозотолерантного теста < 7,8 ммоль/л.

Содержание углеводов в рационе питания вычислялось по записям пищевого дневника. В качестве нормативных показателей использовались значения, рекомендованные в методических рекомендациях «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», разработанные НИИ питания РАМН.

Инструментальные методы исследования включали в себя комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) фетоплацентарной системы и допплерометрию маточно-плодово-плацентарного кровотока.

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование проводилось на аппарате «А1ока Рг050Ш1с1 580-35005Х» (Япония), в масштабе реального времени конвенсными, близкофокусными, высокочастотными датчиками с частотой 3,5 МГц. Для проведения допплерометрии использовался допплеровский блок пульсирующей волны и секторного датчика с частотой 3,5 МГц. Регистрировались амплитуда, частота, скорость кровотока исследуемых сосудов с последующим расчётом систоло-диастолического отношения. Исследование проводилось двумя врачами ультразвуковой диагностики с участием диссертанта.

При проведении эхографической фетометрии измерялись следующие показатели: бипариетальный и лобно-затылочный размеры, диаметр живота, окружность живота, диаметр груди, длина бедренной кости, толщина подкожно-жировой клетчатки плеча и бедра. Всего было выполнено 534 УЗИ для 179 женщин. В дополнение к вышеназванным показателям проводили измерение площади Вартонова студня по методике, предложенной F. Ghezzi с соавторами (2001).

Статистическая обработка материала производилась с использованием программы STATISTICA (версия 6.0, «StatSoft Inc», США). Для проверки нормальности использовался критерий Шапиро-Уилка. Описательная статистика количественных признаков представлена в виде М±ш, где М -среднее и m - стандартная ошибка среднего; качественных признаков - в виде Р±шр, где Р - относительная величина, выраженная в процентах, и шр -стандартная ошибка относительной величины.

Оценка значимости различий количественных признаков в группах, при условии нормального распределения данных, проводилась с использованием критерия Стьюдента. В случае, если выборки не подчинялись закону нормального распределения, для оценки значимости статистических различий проводили сравнение групп по непараметрическому U-критерию Манна-Уитни. Значимость различий качественных признаков в группах наблюдения оценивали при помощи критерия х2 с поправкой Йеитса.

Наличие связи между факторами риска и развитием макросомии плода в проспективном исследовании оценивалось после построения четырехпольной таблицы сопряжённости и расчета относительного риска (ОР) для каждого из факторов. Изучение частоты и доли избыточной заболеваемости, обусловленной влиянием фактора риска не только в изучаемой группе, но и во всей популяции, проводилась с использованием показателя атрибутивного риска (АР). Оценка статистической значимости осуществлялась с помощью критерия у_2 и 95% доверительного интервала (ДИ).

Для оценки и сравнения информативности диагностической ценности различных формул и показателей в диагностике крупного плода проводили построение четырехпольной таблицы с последующим расчётом следующих показателей: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов.

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена вычисляли для выявления направления и силы связи между изучаемыми признаками. При проведения регрессионного и дискриминантного анализа использовались алгоритмы, входящие в состав программного комплекса STATISTICA. Статистически

значимыми во всех случаях считали различия, при которых вероятность ошибки (р) равнялась 0,05 или ниже.

Результаты собственных исследований и их обсувдение

Проведенный нами ретроспективный анализ позволил выявить ряд особенностей течения беременности и родов матерей крупных новорождённых. Частота макросомии плода за период с 2009-2013 гг. составила в среднем 6%.

Сравнение антропометрических данных и возраста женщин изучаемых групп выявило статистически значимые их различия. С увеличением этих параметров возрастает вероятность макросомии плода (табл. 1).

Таблица 1

Антропометрические показатели беременных в изучаемых группах ретроспективного исследования (Р±шр)

Показатель Основная группа,п=371 Контрольная группа,п=400 Р

Возраст, г 27,6±0,28 26,3±0,28 0,001

Рост, см 161,7±0,28 159,6±0,27 0,000

Вес, кг 79,0±0,7 70,2±0,5 0,000

ИМТ, кг/м2 30,2±0,2 27,5±0,2 0,000

В основной группе ретроспективного исследования повторнобеременных было 84,6±1,9%, в то время как в контрольной - 69,5±2,3%. Число повторнородящих в группе макросомии также было больше (р=0,000). Следует отметить, что в основной группе показатель Мо (моды) числа родов равнялся 3, а в контрольной это значение было равным 1.

Рождение крупного плода в анамнезе установлено у 132 (35,6±2,3%) родильниц основной группы ретроспективного исследования и только у 47 (11,8±1,6%) - контрольной группы (р=0,000). Статистически значимых различий акушерского и гинекологического анамнеза в исследуемых группах не было выявлено. Изучение соматического статуса показало, что в основной группе дефицит массы тела встречался в 2,2 раза реже, чем в контрольной (р=0,000). Ожирение в основной группе составило 160 случаев (43,2±2,6%) и было в 2,5 раза выше по сравнению с группой контроля (р=0,000).

Частота угрозы прерывания беременности была сопоставима в обеих группах и составила 19,4±2,0% и 19,5±2,0%, но в группе макросомии в 2,2 раза чаще применяли гестагены для сохранения беременности. Вторая половина беременности у женшин с макросомией плода чаще осложнялась обострением хронического пиелонефрита (7,5±1,4% и 4±1%, р=0,049) и многоводием (12,4±1,7% и 7,0±1,3%, р=0,016). В частоте других осложнений и экстрагенитальных заболеваний статистически значимых различий выявлено не

было. Наружное акушерское исследование, включающее оценку высоты стояния дна матки и окружности живота, измеренных перед родами, позволило выявить превышение этих показателей при макросомии плода. Средние показатели ВДМ в основной и контрольной группах ретроспективного исследования составили 37,8±0,1 см и 34,9±0,1 см, окружности живота -104,6±0,4 и 98,6±0,3 см соответственно (р=0,000 для обоих сравнений).

Определение предполагаемой массы плода при наружном акушерском исследовании производилось по формуле Жорданиа. Крупный плод был диагностирован в 109 случаях, что составило 32,1±2,5% из 343 беременных основной группы, поступивших без родовой деятельности и в первом периоде родов. В результате проведенного сравнения различных клинических формул получены следующие данные: показатель средней предполагаемой массы плода по формуле Жордания составил 3831 ±206 г, по формуле Якубовой - 3560±203 г, по формуле Ланковица - 3958±424 г, по формуле Джонсона - 4130±355 г. Абсолютная разница предполагаемого и фактического веса новорожденных при использовании вышеназванных формул была равна в среднем 402 г, 673 г, 274 г и 103 г соответственно, что в процентном соотношении к фактической массе детей составило 9,7%, 15,7%, 9,5% и 2,2%. Использование представленных формул позволило выявить плоды с массой 4000 г и выше в 5.2±3,4% — формулы Якубовой, в 35,6±2,7% - формулы Ланковица и в 70.5±2,6% -формулы Джонсона.

50 ^--

Бипариетальный Лобно-затылочиый Длина бедра, мм Диаметр живота. Диаметр груди, мм размер, мм размер, мм мм

■ Основная группа Контрольная группа

Рис. 2. Средние фетометрические показатели в изучаемых гр)ппах ретроспективного исследования

Анализ результатов УЗИ, проведенных не позднее, чем за 10 дней до родов показал, что, хотя фетометрические показатели плода при макросомии были значимо выше, чем в контрольной группе (рис. 2), крупный плод был диагностирован только в 42,1±5,1% случаев.

Беременность закончилась срочными родами у 332 (89,5±1,6%) женщин основной группы и у 382 (95,5±1,0%) - контрольной, запоздалыми родами - у 39 (10,5±1,6%) и 18 (4,5±1,0%) соответственно (р=0,003).

Частота осложнений родов представлена в таблице 2. Аномалии родовой деятельности в группе макросомии плода ретроспективного исследования были зафиксированы в 8,2% случаях, при этом 2/3 случаев составила вторичная слабость родовой деятельности. Функционально узкий таз встречался в 2 раза чаще, а дистресс плода в 1,5 раза чаще. Особого внимания заслуживает высокая частота дистоции плечиков при макросомии плода, которая была диагностирована в 10 случаях, и только в 2 случаях - в контрольной (р=0,030).

Таблица 2

Частота осложнений родов в изучаемых группах ретроспективного исследования (Р±шр)

Осложнение Основная группа, п=371 Контрольная группа, п=400 Р

Абсолют, частота, п Относит, частота, % Абсолют, частота, п Относит, частота, %

Гипертензивные нарушения 29 7,8±1,4 26 6,5±1,2 0,569

Аномалии родовой деятельности 30 8,2±1,4 24 6,0±1,2 0,321

Функционально узкий таз 4 1,1±0,5 2 0,6±0,39 0,615

Дистоция плечиков 10 2,7±0,8 2 0,5±0,35 0,030

Дистресс плода 10 2,7±0,8 7 1,7±0,6 0,517

Травмы мягких тканей родовых путей 61 16,4±2,4 74 18,5±2,7 0,638

Индукция родов в группе макросомии выполнялась гораздо реже - 16 (4,3±1,0%) по сравнению с 28 (7±1,3%) роженицами в контрольной группе (р=0,029). Если в основной группе основными показаниями к родовозбуждению были пролонгированная беременность, выраженное многоводие и хроническая гипертензия, то в контрольной группе - тяжёлая преэклампсия и нарушение маточно-плацентарного кровотока.

Беременные основной группы в 330 (89±1,6%) случаях были родоразрешены через естественные родовые пути, операция кесарево сечение была выполнена у 41 (11±1,6%) женщины ретроспективного исследования. В контрольной группе эти показатели составили 365 (91,3±1,4%) и 35 (8,7±1,4%) соответственно.

Из общего количества операций кесарево сечение в основной группе 85,4±5,5% были проведены в экстренном порядке, тогда как в контрольной группе этот показатель был равен 68,6±7,8% (р=0,000). Необходимо подчеркнуть, что в структуре показаний к экстренному оперативному родоразрешению в большинстве случаев крупный плод не являлся основным показанием для выполнения операции. Более того, у 25,7% беременных макросомия плода явилась операционной находкой.

Сравнение в зависимости от метода родоразрешения внутри группы макросомии плода показало, что самые благоприятные исходы родом, как для матери, так и для новорождённого, имели место при плановом кесаревом сечении. В подгруппе экстренного кесарева сечения выявлена наиболее высокая частота таких осложнений родов, как функционально узкий таз и дистресс плода (8,6% и 11,4% соответственно), в то время как при родах через естественные родовые пути эти патологические состояния встречались у 0,3% и 2,1% рожениц основной группы ретроспективного исследования. Кроме того, высокая частота послеродовых гипотонических кровотечений, а также патологии периода ранней адаптации новорождённых была характерна для подгруппы экстренного кесарева сечения.

Результаты послеродового определения уровня глюкозы плазмы венозной крови натощак, которое проводилось у 305 (82,2±2,0%) из 371 женщин основной группы, распределились следующим образом: глюкоза пламы < 5,1 ммоль/л - 195 (63,9±2,8%) человек; 5,1-6 ммоль/л - 108 (35,4*2,7%); > 6,1 ммоль/л - 2 (0,7±0,4%) родильницы.

6% 5% 4% 3% 2% 1% 0%

1,9%

0.8%

Гипотоническое Гематометра кровотечение

Эндометрит

Расхождение лона

■ Основная группа Контрольная группа

Рис. 3. Особенности послеродового периода в изучаемых группах ретроспективного исследования

Оценка антропометрических данных новорождённых показала, что средние показатели массы тела и роста крупных новорождённых составили 4227,0±12,2 г и 53,5±0,07 см, а детей контрольной группы - 3371,0±15,0 г и 50,8±0,07 см (р=0,000 для обоих сравнений). Число новорождённых мужского пола преобладало в группе макросомии и составило 249 (67,1±2,4%), в то время как в контрольной группе это число было равным 221 (55,3±2,5%) (р=0,001).

Исход родов для новорождённых в основной группе ретроспективного исследования представлен следующим образом: 349 (94,1±1,2%) детей основной группы и 387 (96,7±0,9%) новорождённых контрольной группы родились без асфиксии (р=0,107). Асфиксия средней и тяжелой степени наблюдалась у 19 (5,1±1,1%) новорождённых с макросомией, тогда как в контрольной группе - у 13 (3,3±0,9%) (р=0,262), однако различия не были статистически значимыми.

Изучение течения раннего неонатального периода показало, что у 334 (90,2±1,5%) новорождённых основной группы ретроспективного исследования и 380 (95,0±1,1%) детей контрольной группы состояние при рождении оценивалось как удовлетворительное. Следует отметить, что в основной группе число детей, родившихся в среднетяжелом и тяжелом состоянии, было в 2 раза выше по сравнению с группой контроля (р=0,025).

Таблица 3

Структура патологии новорожденных в изучаемых группах ретроспективного исследования (Р±шр)

Патология Основная группа, п=371 Контрольная группа, п=400

Абсолют. Относит. Абсолют. Относит. Р

частота, п частота, % частота, п частота, %

Поражение ЦНС 37 10,0±1,6 20 5,0±1,1 0,013

Паралич Эрба-Дюшена 3 0,8±0,5 1 0,3±0,27 0,564

Дыхательная недостаточность 7 1,9±0,7 2 0,5±0,35 0,149

Перелом ключицы 2 0,5±0,37 - - 0,446

Кефалогематома 1 0,3±0,28 - - 0,970

Анализ заболеваемости новорождённых исследуемых групп показал, что наиболее часто патологические состояния в неонатальном периоде связаны с гипоксическим и травматическим поражением центральной нервной системы (ЦНС). Перелом ключицы у 2 (0,6±0,4%) детей и кефалогематома у 1 (0,3±0,28%) ребёнка имели место только в основной группе (табл. 3).

Основной целью проведения проспективного когортного исследования было выделение наиболее значимых факторов риска, выявление возможностей

раннего прогнозирования и своевременной диагностики макросомин плода у беременных группы риска. Социальный статус женщин исследуемых групп не имел существенных различий. Подавляющее большинство женщин основной и контрольной группы были домохозяйками - 83,8±3,4% и ¡!8,7±4,0% соответственно. Число городских жительниц было сопоставимым - 83,8±3,4% и 87,1±4,3%. Сравнение средних величин возраста и антропометрических показателей родителей в изучаемых группах выявило статистически значимые различия веса и ИМТ матерей, а также роста и веса отцов крупных новорождённых (табл. 4).

Таблица 4

Средние величины возраста, веса, роста и ИМТ матерен и отцов в проспективном исследовании (М±ш)

Показатель Основная группа Контрольная группа

Среднее Стандартная ошибка Среднее Стандартная ошибка Р

Показатели матери

Возраст, лет 27,9 0,53 26,7 0,68 0,149

Рост, см 162,6 0,47 161,2 0,74 0,079

Вес, кг 70,0 1,25 64,1 1,57 0,004

ИМТ, кг/м' 26,5 0,46 24,8 0,61 0,028

Показатели отца

Рост, см 172,9 0,72 169,5 0,83 1 0,023

Вес, кг 82,5 1,05 78,9 1,14 1 0,034

ИМТ, кг/м' 27,5 0,26 27,41 0,27 1 0,763

Анализ числа беременностей показал, что в основной группе число первобеременных женщин составило 12,0±3,0%, а повторнобеременных -88,0±3,0% (р=0,266). В контрольной группе эти показатели равнялись 19,4±5,0% и 80,7±5,0% соответственно, различия в группах были статистически незначимыми.

Анализ факторов риска выявил, что среди множества факторов, которые могут оказать влияние на формирование крупного плода, значимыми являются следующие: прибавка массы тела во время беременности >14 кг (относительный риск (ОР) 1,42; 95% доверительный интервал (ДИ) от 1,17 до 1,74), рождение крупных детей в анамнезе (ОР 1,35; 95% ДИ от 1,11 до 1,65) и избыток в рационе углеводов во время беременности (ОР 1,24; 95% ДИ от 1,01 до 1,53) (табл. 5).

Таблица 5

Оценка факторов риска макросомии плода у беременных в проспективном исследовании

Фактор риска Основн. группа, п(%) Контр, группа, п (%) ОР 95% ДИ Хи- квадрат (Р) АР, %

Вес матери при рождении >4000 г 7 (6,0%) 1 (1,6%) 1,36 1,02; 1,81 0,93 (р=0,334) 23,2

Рост матери >165 см 42 (35,9%) 15(24,2%) 1,20 0,97; 1,48 2,56 (р=0,110) 12,2

Возраст матери >30 лет 43 (36,8%) 14 (22,6%) 1,24 1,01; 1,53 3,75 (р=0,053) 14,8

ИМТ матери до беременности >30 кг/м2 26 (22,2%) 11 (17,7%) 1,10 0,86; 1,40 0,5 (р=0,481) 6Д

Прибавка массы тела во время беременности >14кг 51 (43,6%) 12 (19,4%) 1,42 1,17; 1,74 10,44 (р=0,001) 24,1

Повторная беременность 103 (88,0%) 50 (80,7%) 1,25 0,86; 1,81 1,78 (р=0,182) 13,5

Переношенная беременность 16(13,7%) 7(11,3%) 1,07 0,80; 1,44 0,21 (р=0,650) 4,8

Рождение крупных детей в анамнезе 41 (35,0%) 10(16,1%) 1,35 1,11; 1,65 7,12 (р=0,008) 21,0

Мужской пол плода 84 (71,8%) 37 (59,7%) 1,22 0,95; 1,57 2,72 (р=0,099) 12,5

Приём гестагенов в первом триместре беременности 10(8,6%) 1 (1,6%) 1,43 1,15; 1,78 2,28 (Р=0,131) 27,2

Избыток в рационе углеводов 54 (46,2%) 19 (30,7%) 1,24 1,01; 1,53 4,04 (р=0,045) 14,5

Эхографические исследования в изучаемых группах выполнялись для определения стандартных и дополнительных ультразвуковых измерений с целью последующей оценки взаимосвязи этих показателей с массой плода.

Особого внимания заслуживают полученные показатели площади Вартонова студня (ВС) изучаемых групп. Проведенный анализ выявил, что начиная с 15 недели гестации показатель ВС в основной группе выше, чем в контрольной и эти различия статистически значимы. Сравнение средних величин ВС в изучаемых группах показало, что его площадь непрерывно увеличивается до 32 недели, в 33-34 недели беременности достигает плато и с 35 недели гестации начинает уменьшаться (рис. 4).

—♦—Основная группа «"♦—Контрольная группа

Рис. 4. Динамика роста площади Вартонова студня у беременных в проспективном исследовании

Немаловажной особенностью является коррелляционная зависимость между гестационным возрастом и площадью ВС как в группе макросомии плода (г=0,88, р<0,05), так и при средней массе плода (г=0,90, р<0,05). Это указывает на целесообразность использования данного параметра в комплексе измеряемых фетометрических показателей. Имеющиеся различия могут служить ранним диагностическим критерием макросомии плода.

В практическом акушерстве чрезвычайно важным является проблема прогнозирования крупного плода, решение которой будет являться основанием для проведения профилактических мероприятий, направленных на коррекцию модифицируемых факторов риска макросомии плода. С помощью дискриминантного анализа фетометрических данных была получена формула расчёта коэффициента прогнозирования крупного плода:

К = (-1683,7 + 44,27хСГ - 3,68хБПР - 2,7хДЖ + 16,69хПВС -- 26,ЗхПЖКБ -0,07х0ж)/100,

где К - вычисляемый коэффициент прогнозирования; СГ - срок гестации в неделях; БПР - бипариетальный размер плода в мм; ДЖ - диаметр живота в мм; ПВС - площадь Вартонова студня в мм2; ПЖКБ - толщина подкожно-жировой клетчатки бедра в мм; ОЖ - окружность живота плода в мм.

Предложенная прогностическая модель позволяет определить беременную к категории макросомии или нормосомии плода. В сроке беременности 26 недель при значении коэффициента >15 вероятность рождения крупного плода составляет 85,1%; 27 недель - 89,8%; 28 недель - 93,2%; 29 недель - 98,3%; 30 недель и выше - 100%.

Последующая статистическая обработка имеющихся данных путем множественной линейной регрессии позволила получить формулу расчёта предполагаемой массы плода, основанную на использовании результатов ультразвуковой оценки фетометрических параметров, проведенной не более, чем за 10 дней до родов. Полученная формула предполагаемой массы плода имеет следующий вид:

ПМП = -3372,82 + 59,64хсг + 25,91хПВС + 2,9хИОВ + 118,35хПЖКП,

где ПМП - предполагаемая масса плода, -3372,89 - свободный коэффициент; СГ - срок гестации в нед; ПВС - площадь Вартанова студня в мм2; ИОВ -индекс околоплодных вод в мм; ПЖКП - толщина подкожно-жировой клетчатки плеча в мм.

Сумма произведений этих параметров на соответствующие коэффициенты определяет массу тела плода. Средняя ошибка показателя массы новорождённого при использовании данной формулы для группы макросомии плода составляет 120,3±13,3 г; для средней массы плода - 170,2±27,4 г.

Таблица 6

Сравнение показателей диагностической ценности с учетом допустимой погрешности (% (95% ДИ))

Показатель Оригинальная формула ПМП Формула ПМП с погрешностью ±100 г

Чувствительность 91,8 (83,0; 96,9) 97,3 (90,4; 99,6)

Специфичность 92,6 (75,7; 98,9) 92,6 (75,7; 98,9)

Прогностическая ценность положительного результата 97,1 (90,0; 99,6) 97,3 (90,4; 99,6)

Прогностическая ценность отрицательного результата 80,7 (62,5; 92,5) 92,6 (75,7; 98,9)

Оценка точности диагностики предполагаемой массы плода с использованием оригинальной формулы и при допустимой погрешности ±100 г показала, что полученная математическая модель является высокочувствительным и высокоспецифичным методом (табл. 6). Прогностическая ценность положительного результата составила 97,3% (95%

ДИ от 90,4% до 99,6%) и отрицательного результата - 92,6% (95% ДИ от 75,7% до 98,9%)

Выводы

1. Частота макросомии плода составляет в среднем 6%. Значимыми факторами риска макросомии плода являются: рождение крупных детей в анамнезе (ОР 1,35; 95% ДИ от 1,11 до 1,65), избыток в рационе углеводов (ОР 1,24; 95% ДИ от 1,01 до 1,53) и прибавка массы тела во время беременности >14 кг (ОР 1,42; 95% ДИ от 1,17 до 1,74).

2. Наиболее частыми осложнениями беременности и родов крупным плодом являются: хронический пиелонефрит (7,5±1,4%), многоводие (12,4±1,7%), перенашивание (10,5±1,6%), дистоция плечиков плода (2,7±0,8%), гипотоническое кровотечение (5,4±1,2%). Выявлена высокая частота экстренного оперативного абдоминального родоразрешения - 85,4±5,5% из общего числа операций кесарево сечение. Основной патологией раннего неонатального периода является поражение центральной нервной системы гипоксического и травматического генеза (10,0±1,6%).

3. Диагностическая информативность стандартных методов оценки предполагаемой массы плода при ультразвуковом исследовании составляет 42,1±5,1% случаев и при наружном акушерском - 32,1±2,5%. В ргзультате проведенного сравнения различных клинических формул выявлено, что формула Джонсона позволяет диагностировать 70,5±2,6%, формула Ланковица - 35,6±2,7%, а формула Якубовой - 5,2±3,4% крупных плодов.

4. Использование полученного коэффициента прогнозирования позволяет с 28 недели гестации с высокой вероятностью отнести беременную в группу риска формирования макросомии плода. Разработанная формула антенатальной диагностики макросомии плода является высокочувствительным и высокоспецифичным методом. При допустимой погрешности ±100 г её чувствительность составляет 97,3% (95% ДИ от 90,4% до 99,6%) и специфичность 92,6% (95% ДИ от 75,7% до 98,9%).

Практические рекомендации

1. Беременных с нормальными показателями персрального глюкозотолерантного теста, наличием прибавки массы тела во время беременности >14 кг, рождением крупных детей в анамнезе и имеющих избыток в рационе углеводов во время беременности следует отнести к группе высокого риска по макросомии плода.

2. При ультразвуковом исследовании в III триместре беременности наряду со стандартными фетометрическими параметрами следует измерять площадь Варганова студня, толщину подкожно-жировой клетчатки плеча и бедра.

3. С 28 недели гестации рационально проводить прогнозирование макросомии плода недиабетического генеза с использованием разработанного коэффициента прогнозирования.

4. В доношенном сроке беременности целесообразно использовать разработанную формулу расчёта предполагаемой массы плода, являющуюся высокочувствительным и высокоспецифичным методом диагностики крупного плода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Тагунец, Н.И. Перинатальные исходы при макросомии плода недиабетического генеза в сочетании с дородовым разрывом плодных оболочек / Н.И. Тагунец // Проблемы медицины и биологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием. - Кемерово, 2012. - С. 250-251.

2. Тагунец, Н.И. Структура осложнений родов при макросомии плода недиабетического генеза / Н.И. Тагунец // Современная медицина в Таджикистане: Проблемы, достижения и перспективы развития: Материалы годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2012. - С. 35 -36.

3. Тагунец, Н.И. Факторы риска макросомии плода недиабетического генеза / Н.И. Тагунец, Р.Т. Мирсабурова, Д.П. Холова // Материалы XIII Всероссийского научного форума Мать и дитя. -М., 2012. - С. 187 - 188.

4. Тагунец, Н.И. Информативность клинических методов определения макросомии плода недиабетического генеза / Н.И. Тагунец, Р.Т. Мирсабурова, JI.P. Менгилеева // Теоретические и практические аспекты развития современной медицинской науки: Сборник статей 60-ой годичной научно-практической конференции с международным участием ТГМУ им. Абуали ибни Сино.-Душанбе, 2012.-С. 514-515.

5. Тагунец, Н.И. Акушерские и перинатальные исходы при макросомии плода недиабетического генеза / Н.И. Тагунец, Р.Т. Мирсабурова // Вестник Авиценны. - 2012. - № 3. - С. 84 - 88.

6. Тагунец, Н.И. Течение и исход родов при макросомии плода недиабетического генеза у первородящих / Н.И. Тагунец, С.А. Гулахмадова, А.Д. Тошматова // Актуальные вопросы и проблемы медицинской науки: Материалы годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2013. - С. 155.

7. Тагунец, Н.И. Структура показаний к операции кесарево сечение при макросомии плода / Н.И. Тагунец, Р.Т. Мирсабурова // Вклад медицинских наук в практическое здравоохранение: Сборник науч. статей 61-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием. - Душанбе, 2013. - С. 416-417.

8. Тагунец, Н.И. Макросомия плода: исходы родов в зависимости от способа родоразрешения / Н.И. Тагунец, Р.Т. Мирсабурова // Современные подходы ведения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии: Сборник трудов конференции молодых учёных и специалистов Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии. - Душанбе, 2013. - С. 65 - 70.

9. Тагунец, Н.И. Этнологические и патогенетические аспекты макросомии плода недиабетического генеза / Н.И. Тагунец, Р.Т. Мирсабурова // Вестник педагогического университета. — 2013. — № 5. — С. 118-125.

10. Тагунец, Н.И. Показатели орального глюкозотолерантного теста у беременных из группы риска рождения крупного плода / Н.И. Тагунец // Достижения и перспективы развития медицинской науки. Материалы IX годичной научно-практической конференции молодых учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2014. - С. 175 - 176.

11. Тагунец, Н.И. Течение беременности и родов и перинатальные исходы при макросомии плода недиабетического генеза (обзор литературы) / Н.И. Тагунец, Д.Р. Хамраев // Здравоохранение Таджикистана. - 2014. -№ 3. -С. 11- 83.

12. Тагунец, Н.И. Новый взгляд на проблему макросомии плода недиабетического генеза / Н.И. Тагунец, Р.Т. Мирсабурова, М.З. Назарбекова // Материалы XV Всероссийского научного форума Мать и дитя. - М., 2014. - С. 186- 187.

13. Тагунец, Н.И. Эхографическая оценка площади Вартонова студня в прогнозировании макросомии плода недиабетнческого генеза / Н.И. Тагунец, В.Ш. Шарипов, Д.Р. Хамраев // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологин Минздрава России. - 2014. - № 14. - URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl4/papers/tagunets_vl4.htm

Рационализаторские предложения

1. Тагунец Н.И., Додхоева М.Ф., Холова Д.П. Прогнозирование макросомии плода недиабетического генеза с 28 недели беременности // Рац. предложение №3385/R600 от 4.06.2014 г.

2. Тагунец Н.И., Мирсабурова Р.Т., Ходжибаева Т.Ю. Определение предполагаемой массы плода при нормосомии и макросомии плода недиабетического генеза в доношенном сроке гестации // Рац. предложение №3384/11599 от 4.06.2014 г.

Методические рекомендации

1. Мирсабурова Р.Т. Макросомия плода недиабетического генеза: методические рекомендации / Р.Т. Мирсабурова, Н.И. Тагунец. - Душанбе: Изд-во ТГМУ, 2014. - 24 с.

Список сокращений

АР атрибутивный риск

ВС Вартонов студень

ДИ доверительный интервал

ОР относительный риск

ТТГ тест толерантности к глюкозе

Тагунец Наталья Ивановна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА МАКРОСОМИИ ПЛОДА У БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА 14.01.01 - акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.10.2014 г. Формат 60x84V^. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-67. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru