Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лактационная функция родильниц при макросомии плода

На правах рукописи

Магомедова Ирайганат Алихановна

ЛАКТАЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ РОДИЛЬНИЦ ПРИ МАКРОСОМИИ ПЛОДА

14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^165004

Волгоград -2008

003165004

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Омаров Наби Султан-Мурадович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вдовин Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович

Ведущее учреяадение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_» _ 2008г в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском Государственном медицинском университете (400131, г Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского Государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета к м н , доцент

Селихова Марина Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Охрана здоровья матери и ребенка одна из актуальных задач здравоохранения Несмотря на это, перинатальная смертность и неблагоприятные исходы родов для матери остаются основными проблемами акушерства

Наиболее распространенной причиной перинатальной патологии является крупный плод Актуальность проблемы на современном этапе обусловлена увеличением частоты родов крупным плодом По данным Центра Планирования Семьи и Репродукции Республики Дагестан частота родов с крупным плодом за период с 1980 по 2003 гг. возросла с 8% до 12% Процент операций кесарева сечения среди родов крупным плодом возрос с 5,7% до 26,7% за период с 1980 по 2003гг (О Б Панина, Л Г.Сичинава, А Л Череп-нина, 2001)

При крупном плоде осложнения родов встречаются в два раза чаще, чем при рождении детей с нормальной массой тела. Кроме того, у каждого 5-го ребенка в течение первых 3-х лет жизни отмечаются различные неврологические расстройства и отставание в физическом развитии Наряду с акселерацией важную роль в развитии крупного плода играет и нерациональное избыточное питание беременных женщин (М В Баймагамбетова, 1991)

Избыточное по калорийности за счет углеводов и жиров питание беременных, начиная с ранних сроков, приводит к нарушению обменных процессов в организме, развитию крупного плода и ожирению, что обуславливает увеличение частоты осложнений беременности и родов (С -М А Омаров, С В. Далгатова, 2000)

Важнейшим условием осуществления задач по профилактике и снижению материнской, перинатальной заболеваемости и смертности является совершенствование мероприятий по улучшению качества акушерско-гинекологической помощи (С-МА Омаров, С Н Нурмагомедов,1987) особенно на этапе родоразрешения.

Для этого необходим дальнейший поиск методов оптимизации лечебных мероприятий при крупном плоде Многие аспекты этой проблемы достаточно освящены отечественными и зарубежными исследователями Вместе с тем совершенно не изученной осталась лактационная функция у родильниц с крупным плодом

Как известно, естественное вскармливание новорожденных в младенческий период является основным фактором, определяющим здоровье ребенка, состояние его защитных функций Исходя из этого изучение лактации у данной категории женщин, является актуальной проблемой

Цель исследования.

Профилактика гипогалактии и осложнений гестации (для матери и плода) при родах крупным плодом

Задачи исследования.

1 Изучить клиническую эпидемиологию родов крупным плодом в регионе

2 Провести анализ фактического питания беременных женщин с высокой массой плода

3 Оценить состояние ФПК, включая МППК, при крупном плоде

4 Изучить течение гестации и перинатальные исходы при макросо-

мии

5 Исследовать количественный и качественный состав грудного молока у женщин, родивших плод с высокой массой

6 Разработать систему превентивных мероприятий, направленных на регуляцию лактации при макросомии плода

Новизна исследования.

Впервые изучена клиническая эпидемиология родов крупным плодом в регионе

Впервые изучено фактическое питание беременных с макросомией методом биохимического анализа

Впервые представлены с позиций перинатального акушерства взаимоотношения в системе мать — плацента - плод при макросомии

Впервые получены данные о состоянии лактационной функции и композиционного состава молока при макросомии

Впервые разработана система профилактических мероприятий, направленных на регуляцию лактации при макросомии плода Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации у женщин с макросомией Показано, что предложенная нами схема профилактики осложнений лактации у женщин с данной патологией эффективна в 81,7% и позволила снизить нарушения лактации в 2,1 раза

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Рационы питания женщин с макросомией не сбалансированы по основным пищевым веществам, имеют углеводную и жировую ориентацию, создавая тем самым предпосылки для развития макросомии Макросомия плода является следствием нарушений как углеводного, так и липидного обменов у матери

2 Осложненное течение гестации не оказывает неблагоприятного влияния на развитие крупного плода и не сопровождается нарушениями МППК и изменением БФПП Гормональная функция ФПК компенсирована, уровень плацентарных гормонов повышен

3 Лактационная функция при макросомии характеризуется гипогалак-тией, повышением уровня ПРЛ, дисбалансом аминокислот Однако, имеющееся повышение уровня углеводов и липидов в молоке, способствует адаптации новорожденных с крупной массой

4 Комплекс профилактических мероприятий, проводимый к конца третьего триместра беременности у женщин с макросомией, может способствовать улучшению лактационной функции

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан

Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов ФПК ППС ДГМА

Апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН (№3) 22 марта 2007г , а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 2007г По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов, издана монография

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей собственные исследования Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы

Работа изложена на 206 листах машинописного текста, содержит 48 таблиц и 9 рисунков

Указатель литературы включает 363 источников 197 - на русском языке и 166 - на иностранных языках

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Общее число обследованных составило 180 человек Все обследованные на первом этапе были разделены на 2 группы 1 группа - основная -120 беременных с макросомией Основная группа, в свою очередь, была разделена на 2 подгруппы 1-я подгруппа - 60 беременных с массой плода от 4000 до 4500 г, 2-я подгруппа - 60 беременных с массой плода от 4550 до 4900г 2 группа - контрольная - состояла из 60 женщин со средней массой плода Второй этап исследования предусматривал изучение лактации у 130 родильниц, разделенных на 3 группы группу А - 35 женщин с макросомией, получавших предлагаемую подготовку, группа Б - 35 женщин с макросомией, не получавших специальной подготовки, контрольная - состояла из 60 женщин со средней массой плода

Все беременные подвергались лабораторно-инструментальным методам исследования до и после проводимого лечения

Анализ медицинской документации проводили с помощью разработанной нами унифицированной карты наблюдения и обследования Проводилось общее и специальное обследование по системам и органам с привлечением смежных специалистов Исследования проводились в динамике

Эхографические и допплерометрические исследования проводились с помощью ультразвуковых аппаратов « ALOKA-SSD-680» и «TOSHIBA-38A» (Япония), сканирующих в реальном масштабе времени и снабженных приставкой Доплера (3 5 мегагерц)

Регистрацию кардиотокограмм (КТГ) проводили с помощью кардиотокографа « Hewlett Packard « (ФРГ) по общепринятой методике Запись осуществляли в течение 30 минут, при этом учитывалось количество, амплитуда и длительность акцелераций в ответ на движения плода

Общий холестерин в сыворотке крови определялся ферментативным методом в моль/л с помощью набора реагентов «Новохол-А» фирмы «Вектор - Бест» г Новосибирск Содержание фракции ß - липопротеидов определялось при помощи набора реагентов «ЛВП -Холестерин-Ново» Уровень триглицеридов определялся ферментативным колориметрическим методом по Gottfied et Rosenberg (1973) в модификации Асланяна Н JI с соавт с помощью реагентов «Триглицериды-Ново» (в ммоль/л)

Пировиноградную кислоту /ПВК/ определяли по методике S Natelson (1965) фотометрическим методом Изучение содержания молочной кислоты проводилось по способу Баркера и Самерсона в безбелковом фильтрате сыворотки крови фотометрическим методом

Уровень глюкозы устанавливали колориметрически с ортотолу-идиновым реактивом по методу Гультмана в модификации Хиваринена-Никкила

Содержание общего белка в сыворотке крови, определяли унифицированным методом по биуретовой реакции Белковые фракции сыворотки крови определяли унифицированным методом электрофотометрического разделения на бумаге

Показатели АЛТ, ACT, сахар, мочевина определялись с помощью набора реактивов фирмы «Borghiner Mannheim» (Германия) Креатинин определяли по методике Поппера, билирубин - по методике Йендрашека

Исследование процессов перекисного окисления липидов и антиокси-дантной системы сыворотки крови включало определение малонового ди-альдегида в сыворотке крови по методике Андреевой JI И (1988), определение содержания диеновых коньюгатов (ДК) по УФ- спектру поглощения раствора липидов на спектрофотометре СФ-26 фирмы «ЛОМО»(г Санкт-Петербург), оценка суммарной антиоксидантной активности по методике Демчук МЛ (1990), определение активности каталазы по Королюк М А (1988), определение активности антиоксидантной защиты определяли по содержанию аскорбиновой кислоты и витамина Е титрованием в кислой среде 0,001 РН раствором дихлорфенолинфенола

Гормональные исследования включали определение плацентарного лактогена (мг/л)- « Pharmacia Diagnostic»(IIÍBenM), эстриола (нмоль/л)-«Стерон-Э» (ИБОХАН БССР) методом ИФА

Предполагаемую массу внутриутробного плода определяли по формулам И Ф Жордания, Ж Нуркасымова и методом ультразвукового сканирования

Исследование лактационной функции включало определение суточного количества молока путем взвешивания новорожденного в течение суток до и после каждого кормления грудью, определение концентрации пролак-тина в сыворотке крови кормящих родильниц иммуноферментным методом, исследование химического состава зрелого молока кислотность молока определяли титрованием щелочью общепринятым методом Содержание жира определяли в жирометре по стандарту ГОСТ-5867-57, общее содержание ли-пидов с использованием тест-набора «Общие липиды» фирмы «La Chema», общий белок, казеин определяли по методике YN Lowry (1951), суммарное содержание аминокислот в молоке и свободные аминокислоты, определяли по методике Алексеенко JIП (1964) на автоматического аминокислотного анализатора АА-88 (Чехословакия) Для определения суммарного количества углеводов использован метод титрования Количественное исследование проводилось с использованием рефрактометра (Шарабрин И Г ,1971) Микроэлементы и магний - методом атомной абсорбции на атомно-абсорбционном спектрофотометре « Хитачи -208» (Япония), электролиты -методом пламенной фотометрии на фотометре «Фляда -4»(Германия), аскорбиновую кислоту - титрованием в кислой среде краской Тильмана, альфа-токоферол определяли по методу А Ф Емелиной (1982) и витамин А - по Кар-Прайсу

Для гигиенической оценки питания МРЖ беременных и кормящих женщин использована анкета НИИ гигиены питания РАМН Опросно-весовым методом было изучено фактическое питание беременных и кормящих женщин Было произведено определение состава пищевого рациона за 7 дней, и вычисление средней арифметической из расчета на 1 день С помощью расчетного метода определялся химический состав и энергетическая ценность пищевого рациона по таблицам А А Покровского (1976) и И М Скурихина (1991)

Жиры определялись в жирометре по стандарту ГОСТ -5867-51 Углеводы определялись титрованием фелинговой жидкостью Аминокислотный состав был исследован на автоматическом аминокислотном анализаторе АА-88 Определение тиамина проводилось флюорометрическим методом с использованием флюорометра ЭФ-3 Определение рибофлавина проводилось флюорометрическим методом, витамина В\2 - хроматографическим методом на бумаге Определение витамина РР проводилось флюорометрическим методом, витамина А - методом спектрофотометрирования на спекторофото-метре СФ-46 Аскорбиновую кислоту определяли титрованием в кислой среде Макро- и микроэлементы определялись методом атомной абсорбции на атомно-абсорбционном спектрофотометре «Хитачи-208» (Япония)

Методика превентивной профилактики и печения нарушений лактационной функции у женщин смакросомией плода• - диетотерапия - использование низкокалорийных продуктов питания обезжиренный творог, йогурты и кефир с пониженным содержанием жира и сахара, диетические сорта телятины, - ультратонотерапия - аппаратом «Ультратон -АМП — 2ИНТ» (Производитель — АООТ АПЗ «Ротор», г Барнаул), грибовидным поверхностным электродом, в диапазоне от 0,2 до 0,3 кВ, экспозицией на каждую молочную железу (минуя область сосков и ареолы), затем по другой, по 4-5 минут 3-4 раза в сутки, начиная с 38 недель беременности и со 2-х по 5-е сутки послеродовою периода - Чайный напиток «Hipp Natal Aktiv» (Швейцария) для повышения лактации Состав декстроза, лактоза, натуральные экстракты аниса, крапивы, фенхеля, тмина, мелиссы и галеги Пищевая ценность напитка на 100г гранул - 372 ккал (углеводы -93г, жиры - менее 1г, белки — более 1г), пищевая ценность напитка на 100мл готового чая - ЗОккап (углеводы - 7,4г, жиры - менее 0,1 г, белки - более 0,1 г) Ежедневно по 2 чашки напитка, начиная с 38 недель беременности (на 1 чашку - 4 чайные ложки гранул), а так же за 30 минут до кормления, начиная со 2-х суток послеродового периода Длительность курса - 20-30 дней, поливитаминный препарат «Витрум пренатал» - по 1 таблетке один раз в сутки после приема пищи,

Математическую обработку полученных данных проводили на ЭВМ типа «Intel Pentium ММХ» с использованием таблиц программы EXEL 2000 фирмы «Microsoft» с использованием методов параметрической статистики Все полученные результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с помощью стандартных пакетов программ анализа «Биостат» Различие показателей оценивали с помощью критерия «Ь>Стьюдента с использованием арксинус преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравниваемым долям

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты проведенного исследования показали, что жительницами города были 105 обследованных беременных (58,3%), в сельской местности проживало 75 женщин (41,7%)

Среди всех обследованных нами беременных с низким уровнем жизни было 103 (57,3%) беременных, со средним - 48 (26,6%), с высоким - 29 (16,1%) На основании анамнестических данных нами установлен средний возраст менархе у обследованных женщин - 14 25±0,12 лет

У 107 (59,4%) всех обследованных женщин отмечалась наследственная предрасположенность к макросомии плода, из них в основной группе у 79 (65,8%) беременных и у 28 (46 6%) обследованных контрольной группы Домохозяйками были 69 (57,5%) женщин из основной группы и 34 (56,7%) из контрольной, остальные женщины занятия домашним трудом сочетали с торговлей на рынке, работой на предприятиях общественного питания, сельском хозяйстве Таким образом, их труд был монотонным и однообразным и являлся предрасполагающим фактором к развитию ожирения и макросомии плода Интергенетический интервал в основной группе составил в среднем 1,5±0,30 года, с индивидуальными колебаниями от 11 месяцев до 9 лет В

группе контроля величина интергенетического интервала отмечалась в пределах 3,3±0,22 года. Свидетельством снижения иммунологической и неспецифической резистентности организма у беременных из основной группы является высокий уровень гинекологических заболеваний в анамнезе у 74 (61,7%) женщин, что в 1,5 раза выше, чем в группе контроля у 25 (41,7%) обследованных.

В группе контроля 19 (31.7%) женщинам предстояли первые роды, остальным 41 (68,3%) - повторные. В основной группе 50 (41,7%) пациенткам предстояли 4 роды; у 42 (35%) роды были 2 или 3; 4 и более роды предстояли 28 (23,3%) женщинам; первородящих не было (рис. 1).

Рисунок I

Общее число родов у обследованных женщин

первые роды 2-3 роды 4-е и более роды

Частота рождения крупных плодов в анамнезе в основной группе была в 3,3 раза выше, чем в контрольной.

Изучение акушерского анамнеза выявило высокий процент осложнений при предыдущих беременностях. Самопроизвольный выкидыш предшествовал беременности в группе контроля в 9,3% случаев, а в 0,3% их было два подряд. Причем 3,3% из них - поздние выкидыши. Это почти в 2 раза меньше, чем в основной группе. У них самопроизвольный выкидыш предшествовал беременности в 21,4% случаев. Два выкидыша подряд отмечено у 7 (5,79%) женщин в анамнезе. Довольно часто встречалось такое осложнение, как аномалии родовой деятельности. Угроза прерывания беременности в различные сроки отмечалась в основной группе в 1,6 раза чаще, чем в контрольной.

Основную долю в экстрагенитальной патологии у женщин из основной группы занимает ожирение - 82 (68,3%) и 14 (23,3%) в контрольной соответственно, то есть крупный плод встречался в 2,5 раза чаще у женщин с ожирением, чем у нормотрофиков. Варикозной болезнью страдали 18(15%) из основной группы и 5(8,3%) женщин из группы контроля. Гипертоническая болезнь, различные варианты нейроциркуляторной дистонии диагностировались в основной группе в 1,2 раза чаще, чем в контрольной. Страдая желе-

зодефицитной анемией, вынашивали беременность 25(20,8%) обследованных женщин из основной группы и 12(20%) из группы контроля, хроническими заболеваниями почек - 17(14 2 %) и 9(15%) соответственно, создавая тем самым неблагоприятный фон для развития гестации

Анализ течения предыдущих родов у обследованных женщин показал высокую частоту осложнений Своевременными родами беременность завершилась у 143(79 4%) женщин, запоздалыми - у 5(2,7%), преждевременными родами у 12(6 7%) обследованных Наиболее частым осложнением было несвоевременное излитие околоплодных вод, первичная и вторичная слабость родовых сил, гипертензия в родах, ПОНРП, дистресс плода, а также кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

При проведении исследования питания анкетно-опросным методом было установлено, что чаще всего в режиме обследованных женщин с макро-сомией использовалось трехразовое питание - 90,5%, в 8,2% - четырехразо-вое питание, в 1,3% - двухразовое питание Большая часть женщин (80,3%) основную часть пищи потребляют на обед и ужин Плотный завтрак предпочитают 39% женщин, 3% - более легкий завтрак

Результаты опроса показали, что более 25% беременных с макросоми-ей предпочитают соленую пищу, 15% - со специями, 48% - сладкую пищу Не имели особых предпочтений 12% обследованных В группе контроля были выявлены беременные, которые вообще не употребляли молоко и молочные продукты до и во время беременности (26,5%), рыбу и рыбопродукты -11,8%, мясо - 8,5% и яйца - 2,8%

Высокий процент женщин из основной группы (60%) практикует «перекусы» - употребление конфет, сдобных булочек, бутербродов и других продуктов между основными приемами пищи Причем 50% из них ощущают постоянное чувство голода и неконтролируемое желание что-нибудь поесть Такие проблемы больше характерны для многорожавших женщин (33 3%)

Энергетическая ценность обеденного пищевого рациона должна составлять до 35,0% от суточного, однако соответствующие цифры зарегистрированы только у 15,6% обследованных женщин, причем все они относились к основной группе В группе женщин из группы контроля общее количество пищевого рациона составило в среднем 1100-1200г, из этого количества на горячие блюда приходилось в среднем 29,9% В основной группе общее количество пищевого рациона составило в среднем 1470-1530г

Суточная норма овощей в группе контроля была снижена на 34,5%, фруктов - на 59,2%, мяса на - 49,3%, молока - на 41,2%, яиц - на 18,6% И в этой же группе отмечается повышенное потребление хлеба и крупяных изделий Несмотря на имеющиеся различия, практически всегда употребляются национальные блюда хинкал (галушки из белой муки на кефире или без него), пельмени и чебуреки, калмыцкий чай Во всех группах отмечается повышенное употребление сахара и кондитерских изделий (выше нормы в 1,51,2 раза)

В группе беременных с макросомией отмечается повышенное потребление жиров животного происхождения - на 25,4% выше, чем в группе контроля, они же предпочитают растительные рафинированные масла импорт-

ного производства (87,2%), тогда как в группе контроля женщины отдают предпочтение нерафинированному или рафинированному подсолнечному маслу российского производства (78,6-91,1% соответственно) Общее количество потребляемой жидкости в основной группе равнялось в среднем 940±20 мл

Исследование химического состава пищевых рационов женщин обеих групп показали несбалансированность питания по основным питательным веществам Содержание белка в рационах питания беременных основной группы не соответствовало физиологическим потребностям и составило 73,6±5,81г (в группе контроля - 65,3±5,23г)

В рационе питания женщин имеется несбалансированность соотношения белков растительного и животного происхождения Вместо положенных 60% животных и 40% растительных белков было 31,4% и 69,0% в группе контроля и 51,4 и 48,6 - к основной группе соответственно

Калораж пищевого рациона составил в среднем 3745,2±24,57 ккал, что значительно выше норм при беременности Высокая квота жиров -109,8±11,2 г обусловлена потреблением большого количества растительных жиров у женщин группы контроля и большого количества жиров животного происхождения в группе с макросомией, а также национальными особенностями дагестанской кухни - предпочтение отдается тугоплавкому бараньему жиру, в том числе употреблению в пищу сальника и курдючного жира Содержание углеводов в основной группе составило в среднем 587,5±18,5 г против 346±12,4г в группе контроля (р<0,05)

Характеризуя содержание минеральных веществ в пищевых рационах беременных, можно отметить значительное снижение количества железа (в 2,4 раза в группе контроля), а также кальция и магния Особенно значителен дефицит фолиевой, аскорбиновой кислот, витамина Вп, РР, что коррелирует с дефицитом витаминов и в грудном молоке

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что фактическое питание женщин играет негативную роль в развитии макросомии, характеризуется дефицитом белка, микроэлементов и витаминов, а несбалансированные по основным пищевым веществам рационы питания имеют жировую и углеводную ориентацию

В ходе проведенных исследований установлено, что при макросомии происходит незначительное повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях и артериях пуповины по сравнению с неос-ложненной беременностью Следует уточнить, что данные изменения отмечались только у женщин основной группы, у которых развился гестоз и при наличии угрозы прерывания беременности В остальных же случаях на доп-плерограммах не было отмечено никаких патологических изменений В целом, выраженные нарушения кровотока в сосудах МППК нами не были отмечены ни в группе контроля, ни в основной группе

Показатели ПЛ в основной группе, особенно 2-ой подгруппе достоверно превышают показатели в группе контроля в 1,3 раза (289 ± 16,2 н моль/л, против 228,5 ±15,9 нмоль/л) (р< 0,05) Это является следствием увеличения массы плаценты при макросомии плода и может свидетельствовать о доста-

точной гормональной функциям плаценты. Это, по-видимому, приспособительная реакция организма, способствующая вынашиванию крупного плода.

Концентрация эстриола в обеих группах также не отличалась от нормы (124,8 ± 1,4 нмоль/л), за исключением случаев сочетания макросо-мии с гестозом и перенашиванием беременности. По данным кардиотокогра-фического исследования, проводимого в родах, среднее значение бального ритма составило 136,2 ± 8,2 уд/мин.

Изучение соотношения предполагаемой массы плода и истинной массы плода при рождении показало, что использование ультразвуковой фетомет-рии не всегда позволяет с точностью предсказать ПМП по сравнению с методами наружного измерения массы (рис. 2).

Рисунок 2

Сравнительная оценка информативности методов определения ПМП

200-300 г 300-400 г 400-500г 500 и более г

разница между ПВП и истинной массой плода в граммах

Самым неинформативным методом определения ПМП явился метод Жорданиа (в 14,2% случаев - ошибка на 500 и более граммов). Это объясняется тем, что достоверность метода снижается при ожирении, многоводии, перерастяжении брюшной стенки при многократных родах, т.е. при указанных осложнениях чаще прослеживается гипердиагностика макросомии, что намного реже наблюдается при УЗИ и методе Нуркасымова-Геных.

Результаты оценки БФПП у плодов обследованных женщин варьировали от 8 до 12 баллов, в среднем составляя 9,28 ± 1,51 баллов в основной группе и 9,36 ± 1,54 балла в группе контроля.

Нарушений БФПП, расцененных как наталогические (5 и менее баллов) в обеих группах не наблюдалось, что клинически подтвердилось отсутствием перинатальных потерь, связанных с внутриутробной гипоксией плода у об-

12

следованных женщин. При анализе данных УЗ - плацентометрии отмечено, что средние показатели толщины плаценты в основной группе превышают таковые в контрольной группе. Достоверная разница выявлялась уже с 33 недель беременности, и составляла 1,3±0,63 см. При оценке степени зрелости плацент в исследуемых группах отмечена тенденция к более раннему созреванию и более позднему «старению» плацент в основной группе. Так, при сроке гестации 37-38 недель III степень зрелости плаценты отмечалась в 62,5 % в основной и в 71,2 % случаев в группе контроля.

По данным проведенного нами УЗИ у беременных с макросомией увеличение индекса амниотической жидкости было выявлено у 19,2 % случаев против 1,6 % в группе контроля.

В I половине настоящей беременности в основной группе ранний токсикоз отмечался в 2,4 раза чаще, а угроза прерывания беременности в 2,2 раза чаще, по сравнению с контрольной группой. Обращает также на себя внимание высокий процент зуда беременных у 32(27,7%) обследованных, особенно выраженного у женщин с ожирением и патологической прибавкой массы тела во время настоящей беременности (рис.3).

Рисунок 3

Особенности течения I триместра беременности в обследованных группах

Ешыа основная группа 1-я подгруппа ш ШЭ основная группа 2-я подгруппа

контрольная группа

Течение II половины беременности имело свои особенности. Такие осложнения беременности, как перенашивание, отеки беременных, многоводие, по нашим данным, можно было связать именно с развитием крупного плода.

Тяжелые формы гестоза в основной группе не наблюдались. Процент маловодия в основной группе в 4,6 раза был выше за счет развития перенашивания, реже наблюдаемого в группе контроля. Синдром сдавления нижней полой вены также отмечался чаще у женщин с макросомией по сравнению с группой контроля, причем его признаки женщины из основной группы отмечали уже с 28-30 недель. В 91,6% случаев в основной группе была отмечена

13

патологическая прибавка веса за беременность. Прибавка веса более 15 кг диагностирована в 48,5 %, более 20кг - в 23,5 % наблюдений.

Анализ роста ВДМ и окружности живота в сравниваемых группах показал достоверное превышение этих показателей при макросомии, отмечаемое уже с 25-26 недель беременности. Первый «скачок» увеличения ВДМ отмечался в 25-26 недель и составил 3,5±1,2 см в неделю, против 2,6 ± 0,8см в группе контроля (р < 0,01). Второй «скачок» наблюдался в 35-36 недель и составил 3,8+1,4 см, тогда как в группе контроля 2,5+ 0,6см (р < 0,01). В другие сроки эти данные были менее выражены и различия недостоверны. Изучение роста ОЖ показало, что максимально быстрый рост отмечен в 2526 недель и равнялся 3,4±1,2см в основной и 2,8±0,8см в контрольной группах (р < 0.01). Далее такой скачкообразный прирост ОЖ не наблюдается.

Данные о течении родов у обследованных женщин говорят о высокой частоте осложнений в основной группе (рис.4).

Рисунок 4

Осложнения родового акта в обследованных группах

Своевременные роды произошли у 86,6 % женщин из основной и у 95 %- из группы контроля Запоздалые роды в основной группе были в 13 3 %, в группе контроля - в 1 б % случаев Головное предлежание диагностировано у 96,6 % женщин из основной и у 98 3 %- из группы контроля Тазовое

предлбжание в основной группе отмечено в 3,3 %, в группе контроля - в 1,6 %

Частота развития патологического прелиминарного периода, слабости родовых сил и несвоевременного излитая околоплодных вод в основной группе превышала аналогичные показатели в группе контроля Достоверные различия были получены при изучении частоты кровотечений (9,2% и 5% соответственно) и родового травматизма (11,6% и 5,8%)

Выявлен также высокий процент оперативного родоразрешения в основной группе 56(46,6%) по сравнению с контрольной группой 13(21,6%) Из своевременных оперативных родов в основной группе в 16 случаях (13,3%) кесарево сечение было произведено по экстренным показаниям ПОНРП в I периоде родов- 1 (0 8%), клинически узкий таз- 11 (9,2 %), вторичная слабость родовых сил, неподдающаяся медикаментозной коррекции- 2 (1,6%), острая гипоксия плода - в 2(1,6%) случаях В остальных случаях кесарево сечение было произведено в плановом порядке - 40 случаев (33,3%)собого внимания заслуживает факт интраоперационного выявления выраженного расширения вен нижнего сегмента матки, которое было диагностировано у 38 оперированных женщин основной группы (31,6%) Данный фактор способствовал увеличению кровопотери во время операции у женщин с макросомией

Кровопотеря в родах составила в среднем 421,1 ± 31,52 мл в основной группе и 345, 2 ±28,41 мл в группе контроля В 24 случаях (20%) в основной группе кровопотеря приняла патологический характер, что было обусловлено задержкой частей плаценты (4 случая) и гипотонией матки (20 случаев) В связи с этим было произведено ручное обследование полости матки, введение мезопростола 800 мг per rectum и плазмотранфузия Эффективность проводимых мероприятий при гипотонии матки наблюдалась в 19 случаях (95%) В одном случае ввиду нарастающего кровотечения и отсутствии эффекта от проводимых мероприятий была произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков (5%)

Как уже отмечалось ранее, с повышением массы плода достоверно увеличивается частота осложнений в родах и, соответственно различных пособий и оперативных вмешательств В основной группе наблюдался высокий процент рассечения промежности - 9,2% Послеродовый период в 8,3 % осложнился субинволюцией матки в основной группе, тогда как этот показатель в группе контроля составил 2,5%, т е в 3 раза реже Так, послеродовый эндометрит имел место у 3,3 % пациенток, родивших крупного плода (1,6% -в группе контроля), расхождение швов на промежности отмечено в 2,5 % у пациенток основной группы, тогда как в группе контроля данное осложнение не отмечалось

Всего родилось 180 новорожденных При этом 104 (86 6%) новорожденных от матерей основной группы были доношенными, 16 (13 3%) - пере-

ношенными В группе контроля 57 детей (95%) родились доношенными, 2-недоношенными (3 3%) и 1 ребенок (1 6%)- переношенным

В основной группе также чаще отмечено рождение плодов мужского пола -75,6 % (в группе контроля- 52,2 %) Некоторые авторы [22,164] связывают увеличение массы плода мужского пола более выраженным действием андрогенов

Степень воздействия пре - и интранатальных факторов риска и осложнений отразились на состоянии новорожденных При первичной оценке только 69,5 % новорожденных основной и 83, 2 % новорожденных контрольной группы имели удовлетворительное состояние

При рождении у 3,3 % новорожденных основной группы обнаружены различные признаки дисэмбриогенеза (дисплазия тазобедренных суставов, кривошея, синдактилия)

Заболеваемость в раннем неонатальном периоде была выявлена у 19,2 % детей в основной и 8 3% - в группе контроля Нельзя не отметить, что заболеваемость имела место в основном у детей, перенесших гипоксию на фоне тугого обвитая пуповины вокруг шеи (7,5% случаев) и ПОНРП (0,8 %)

Наиболее частыми гнойно-септическими заболеваниями были коньюк-тивит и омфалит У одного новорожденного (масса - 4700 Ог) на втором этапе выхаживания развился остеомиелит костей таза на фоне постиньекцион-ного абсцесса правой голени

Наибольшее число детей с клиническими проявлениями высокого уровня катаболических процессов в организме (потеря массы тела, более 8 % от исходной) и клиническими признаками недостаточности метаболизма (пролонгирование сроков восстановление первоначальной массы тела более 2-х недель) наблюдалось у детей основной группы Так, потеря массы тела более 8 % наблюдалась в основной группе в 1,5 раза чаще, чем в группе контроля

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что адаптация крупных детей протекает более медленно, чем в группе контроля, что вызвано большой частотой осложнений анте - и интранатального периода, а также изменение некоторых видов обмена веществ в организме матери

Изучение концентрации глюкозы в сыворотке крови родильниц обеих групп не выявило достоверных различий и составило в среднем 4,36 ± 0,11 ммоль/л Следующим этапом исследования углеводного обмена было проведение теста толерантности к глюкозе (ТТГ) Анализ результатов ТТГ показал, что в группе контроля уровень исходной гликемии составлял в среднем 4,36 ±0,11 ммоль/л, а уровень максимального подъема глюкозы через час не превышал 7,1 ммоль/л, в среднем составил 6,42 ± 0,15 ммоль/л и через два часа максимально снизился и составил в среднем 4,51 ± 0,12 ммоль/л В основной группе исходный уровень глюкозы составил в среднем 4,56 ± 0,11 ммоль/л Уровень максимального подъема гликемии доходил до 7,8 мкмоль/л, в среднем составляя 6,93 ± 0,12 ммоль/л Среднее значение гликемии через 2 часа равнялось 4,82 ± 0,06 ммоль/л Показатель гликемии через 2 часа также вернулся к норме, но не у всех родильниц (23 %) и в среднем составил 4,84 ± 0,15 ммоль/л Это лишний раз подтверждает поло-

жение о том, что у женщин с макросомией имеется относительная недостаточность инсулярного аппарата Достоверные данные также были получены при сравнении уровней глюкозы у родилышц и их детей в основной группе

Выявлена прямая зависимость между содержанием глюкозы у матерей и плодов Особенно выражена гипогликемия у плодов с массой более 4500 Ог по сравнению с группой контроля На б-е сутки неонатального периода уровни глюкозы у плодов основной группы повышались по сравнению с группой контроля, в которой повышение уровня глюкозы отмечалось уже к концу первых суток жизни

На основании полученных данных установлено, что нарушения ТТГ при макросомии способствуют большему поступлению глюкозы к плоду, играя определенную роль в развитии крупного плода

Отсутствие выраженных изменений гемостаза при макросомии, возможно, связано с сохранением компенсаторных возможностей организма при усилении обменных процессов

Содержание в сыворотке триглицеридов у пациенток основной группы в среднем составило 2,31±0,8 ммоль/л, а Р-липопротеинов 5,1±0,5 ммоль/л В контрольной группе существенных изменений концентраций а-холестерина и ЛПВП не отмечалось

Изменения липидного спектра у женщин основной группы были обнаружены в 55,8% случаев ГЛП можно было отнести к 116 типу у 30% беременных Изменения соотношения липидных компонентов у остальных характеризовались, как ГЛП Па типа, то есть более выраженное повышение уровня содержания атерогенных фракций липопротеинов (Р-липопротеины) (в 1,2 раза выше в сравнении с группой контроля), при менее выраженном увеличении уровня триглицеридов и a-холестерина Средние значения р-липопротеинов равнялись 6,5±0,6 ммоль/л Содержание триглицеридов у пациенток основной группы на 14,6% было ниже, чем в контрольной группе и составляло 1,74±0,5 ммоль/л

Таким образом, исследование липидного обмена выявило зависимость его показателей от массы плода Полученные данные позволяют сделать вывод, что при макросомии наблюдаются выраженные сдвиги в метаболизме липидов, которые проявляются прежде всего более выраженной гиперлипи-демией

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что обменные изменения, имеющие место при нарушениях липидного обмена, создают благоприятные условия для активации ПОЛ (Мокацян Р Г, 1990, Herrera Е ,2005) Результаты проведенных исследований показали, что уровень малонового диальдегида (МДА) был наименьшим в группе контроля, составлял в среднем 8,22±1,23 нмоль/мл и не отличался от показателей при неосложнен-ной беременности У женщин с макросомией содержание МДА было повышено в 18,8% случаев и составило 9,48±1,17 нмоль/мл Наиболее высокая концентрация МДА отмечена у многорожавших женщин с ожирением из основной группы - в 41,2% случаев и составило 9,90±1,01 нмоль/мл, что на 17,6% больше нормы

Концентрация ДК в данной группе в 3,35 раза превышала физиологические показатели и составляла 0,67±0,11 ед относительной плотности/мг общих липидов у 49,01% женщин Наименьший уровень содержания ДК отмечен в группе контроля- 0,63±0,08 ед относительной плотности/мг общих липидов Увеличение уровней первичных и вторичных продуктов ПОЛ первоначально сопровождается компенсаторной активацией АОС, о чем свидетельствовало повышение показателей CAA и активности каталазы Уровень CAA был повышен у 35,3% пациенток с макросомией и составил 84,8±1,7%, а в группе контроля - 84,6±2,2% в 21,05% исследований

В основной группе среднее значение CAA составило 78,9±0,9%, что на 3,8% отличается от нормальных показателей Снижение CAA имеет, по-видимому, определенное адаптационное значение и отражает перестройку в системе ПОЛ-АОС, связанную с активацией метаболических процессов при макросомии Уровень каталазной активности был повышен на 31,8% от нормальных физиологических показателей у пациенток основной группы и на 22,7% у женщин из группы контроля, составив соответственно 0,029±0,008 Н20/мл и 0,027±0,003 Н20/мл

Такая высокая активность каталазы свидетельствует о напряженности адаптивных возможностей антиоксидантных ферментных систем

Результаты исследования лактационной функции показали достоверные различия показателей объема молока у женщин из 2-й подгруппы и родильницами из группы контроля Слабая сосательная активность ребенка, перенесшего интранатальную гипоксию и отсроченное прикладывание к груди, в связи с тяжестью состояния новорожденного явились, по нашему мнению, важными факторами развития гипогалактии при макросомии Нарушения лактационной функции отмечались у 48 (40,0%) родильниц основной группы Из них ГГ I степени (дефицит молока до 25%) - у 24 (20%), ГГ II степени (дефицит молока до 50%) - у 12 (%), ГГ III степени (дефицит молока более 50%) - у 4 (3 3%), и агалактия - у 3-х родильниц (2,5%) Снижение количества молока имело место и у родильниц из группы контроля, степень выраженности ГГ была таковой ГГ I степени -у 19(31 6%), ГГ П степени - у 7(11,6%), ГГ III степени — у 3 (5%) Агалактия имела место у 3-х родильниц (5%) Выраженные изменения лактационной функции в группе контроля были связаны с высоким процентом гестоза и, особенно, тяжелых его форм

Потеря массы тела новорожденными в раннем неонатальном периоде напрямую связана с выраженностью гипогалактии у матери и временем прикладывания к груди Так, новорожденные из основной группы, потерявшие более 8% массы тела (28 3%), были приложены к груди только к концу 3-4- х суток после рождения Матери их страдали гипогалактией средней и тяжелой степени (16 6% и 10% соответственно)

Повышение содержания ПРЛ, установленная у беременных основной группы, на наш взгляд, является следствием увеличения массы плаценты и увеличения ею продукции ПЛ и Э Исследования показали, что у родильниц основной группы с достаточным количеством молока концентрация ПРЛ на 2-е и 6-е сутки послеродового периода составила соответственно

145,2±0,81 и 164,5±4,21 нг/мл, что достоверно превышает показатели в группе контроля 108,4±1,2 и 116,2+2,8 (р<0,05)

Изучение сывороточного белка в зрелом грудном молоке у родильниц основной группы показало его повышение по сравнению с родильницами из группы контроля - 9,76±0,06 против 9,46±0,01 (р<0 05) и по сравнению с его содержанием в молозиве Соотношение сывороточных белков у родильниц основной группы несколько ниже, чем в группе контроля, повышена концентрация сывороточных альбуминов, а-лактоальбуминов и - В лактоальбуминов Зрелое молоко родильниц основной группы характеризуется достаточно высоким содержанием незаменимых аминокислот При наличии гестоза, ожирения и других осложнений беременности их содержание в гидролизате молока было снижено, в то время как в показателях заменимых аминокислот мы не выявили достоверных различий Дисбаланс аминокислот в гидролизате родильниц с нормотрофией выражен до 0,76, в то время как в группе родильниц с макросомией данное отношение составляет 1,12

При анализе жирно - кислотного состава липидов женского молока в обследованных группах было выявлено достоверное повышение липидов у родильниц основной группы (35,2±1,1г/л) по сравнению с родильницами группы сравнения (29,40±1,2г/л) (р<0,05) Данные различия, возможно, связаны с исходно высокими уровнями липидов и липидных фракций в сыворотке крови женщин с макросомией по сравнению с данными у женщин из группы контроля

В группе родильниц с макросомией отмечены более высокие показатели углеводов и лактозы в сравнении с группой контроля Относительная гипергликемия, имевшая место во время беременности у женщин основной группы, вероятнее всего отразилась и на содержании углеводов в грудном молоке А также данный феномен может быть связан с тем, что повышение уровня лактозы является приспособительным механизмом для улучшения адаптации крупных новорожденных, в большинстве случаев у которых при рождении и в первые часы жизни имеется склонность к гипогликемии

В молоке родильниц основной группы достоверно (р<0,05) снижено содержание меди, цинка, марганца и кобальта, по другим элементам разница концентраций в сравниваемых группах была несущественной В отношении калия, кальция и фосфора прослеживается достоверное снижение (р<0,05) концентрации этих минералов в молоке Тем не менее, соотношения кальция и фосфора -2 1 у родильниц с макросомией остается оптимальным Что касается натрия и магния, то имеет место достоверное повышение их концентрации (р<0,05) Данные исследования свидетельствуют о достаточно высоком уровне витаминов Е и А в молоке у родильниц основной группы по сравнению с группой контроля Содержание аскорбиновой кислоты снижено в 1,7 раза Полученные данные коррелируют с данными нутритивного статуса обследованных женщин

Таким образом, выявлены разносторонние явления в химическом составе грудного молока родильниц с макросомией Это позволяет сделать вывод о том, что макросомия со свойственными им осложнениями приводит

к нарушениям лактации не только качественного, но и качественного характера

Учитывая наличие нарушений лактационной функции у женщин с макросомией, мы разработали специальную схему превентивной профилактики В основном, мероприятия, входящие в схему профилактики, были направлены на улучшение количественного и качественного состава молока у родильниц с макросомией Для оценки эффективности проводимых мероприятий мы сравнивали 2 группы женщин с массой плодов 4000,04950,0 (2 этап) группа А - 35 женщин с макросомией, получивших указанную подготовку, группа Б - 35 женщин с макросомией, не прошедших специальной подготовки Результаты проведенных нами исследований показали, что у родильниц с макросомией плода по сравнению с родильницами, родившими нормотрофичных детей, изменен как количественный, так и качественный состав грудного молока В связи с этим нами был разработан комплекс лечебных мероприятий, позволивший нам улучшить как количественный, так и качественный состав грудного молока, а также нормализовать становление лактации у женщин, родивших крупных детей В процессе наблюдения за родильницами нам удалось установить, что на фоне своевременной диагностики ГГ и комплексного лечения с момента поступления в стационар, происходило достоверное увеличение суточного количества молока Это подтверждалось увеличением пролактина ] Примененный нами комплекс лечебных мероприятий, направленный на улучшение лактационной функции, оказал положительное влияние, как на количественный, так и на качественный состав грудного молока, что должно благоприятно сказаться на развитии ребенка В результате лечения отмечено увеличение объема лактации Имелись достоверные различия показателей объема молока у женщин из группы Б и родильницами из группы Б и группы контроля У родильниц группы А, получивших комплексную профилактическую подготовку, имел место прирост суточного количества молока по сравнению с группой сравнения, но с отставанием от такового у родильниц из группы контроля В группе А должное количество молока на 2 сутки послеродового периода отмечено у 21 родильницы, в последующем наблюдалось постепенное увеличение секреции молока и на 6-сутки у 29 родильниц выделялось необходимое для ребенка количество молока

Таким образом, нарушения лактационной функции отмечались у 11 (18 3%) родильниц группы А Из них ГГ I степени - у 9 (15%) ГГ II степени - у 2 (3,3%), ГГ III степени (дефицит молока более 50%) и агалактия не наблюдались на фоне проводимой терапии

Снижение лактации в группе Б наблюдалось у 8 (14,5%) родильниц При этом ГГ легкой степени отмечена у 6 (10,9%) родильниц, ГТ средней степени - у 2 (3,6%), тяжелая ГГ и агалактия не наблюдались

Проведение превентивной дородовой подготовки способствует снижению процента случаев гипогалактии

Исследования показали, что у родильниц группы Б на протяжении пуэрперия отмечается постоянно достоверно низкое среднее содержание

ПРЛ в крови. В группе а концентрация ПРЛ была выше, чем в группе Б, но не достигла нормативных показателей (таб. 1).

Таблица 1

Концентрация пролактина (нг/мл) у обследованных родильниц

Группы обследованных родильниц Концентрация пролактина

Группа А, п=35 148±1Д9

Группа Б, п=35 116±1,34

• - Разница достоверна между группами АяБ (Р<0,05).

Эффект лечения проявлялся не только в увеличении количества молока, но и в улучшении композиционного состав молока. Содержание белков, жиров и углеводов у родильниц, получивших комплексную профилактическую подготовку, стало достоверно ниже по сравнению с группой родильниц, не получивших соответствующую терапию (таб. 2).

Таблица 2

Содержание жиров, белков и углеводов в зрелом женском молоке об-

следованных родильниц (г/л) после проведенной терапии

Группы обследованных Содержание жира Содержание белков Содержание лактозы

Группа А, п=35 35.7±1Д* 5.92±0.01* 5.8±0.03

Группа Б, п=35 53.6ii.21** 9.05±0.01** 9.5±0.01

* - Разнииа достоверна между группами А и Б (Р<0,05)

** - Разница достоверна между группами Л и Б (Р<0,01).

Существенным изменениям подвергся и аминокислотный состав молока у родильниц, получавших превентивное лечение. В связи с этим изменилось соотношение заменимые/незаменимые аминокислоты.

Наглядным явилось также повышение концентрации витаминов и микроэлементов на фоне проводимой терапии (рис. 5).

Рисунок 5

Содержание микро - и макронутриешпов в зрелом женском молоке обследованных родильниц (мг/л) поте проведенной терапии

-а- Си

1п

■■ К -*-Са -+-Р -н-Л/а

5 О

группа А группа Б

Применение поливитаминного комплекса «Витрум пренатал» способствовало, на наш взгляд, улучшению витаминного состава грудного молока, особенно, в отношении аскорбиновой кислоты

Все вышеизложенное дает нам основание полагать, что предложенная нами схема превентивной профилактики и лечения, направленная на нормализацию течения лактации у женщин с макросомией, является достаточно эффективной и может быть применена в повседневной практике

Выводы

1 Частота макросомии в Республике Дагестан за период с 2005 по 2007гг в среднем составила 14 5%, что превышает показатели МЗ РД за 2003-2004гг (12%) Высокий паритет родов, рождение крупных детей в анамнезе и ожирение у матери характерно для макросомии плода

2 Фактическое питание женщин с макросомией плода несбалансированно по основным пищевым компонентам и имеет углеводную и жировую ориентацию Общий калораж пищевых рационов превышает рекомендуемый на 1200 ккап Отмечается дефицит витаминов С, В, РР, фолиевой кислоты Дефицит белка составил около 43%, имеется также несбалансированность соотношения белков растительного и животного происхождения в сторону преобладания растительных

3 Показатели концентрации гормонов ФПК при макросомии выше нормативных показателей, что является следствием увеличения массы плаценты на 1,7%

4 Прогностическими критериями развития крупного плода явились I «скачок» увеличения высоты стояния дна матки в 26-27 недель беременности на 3,5см, II «скачок» увеличения высоты стояния дна матки в 34-36 недель беременности на 3,8см и повышение индекса околоплодных вод в 1,7 раза Увеличение окружности живота не является прогностическим признаком

5 Течение гестации при макросомии чаще всего осложняется ранним токсикозом, многоводием, патологической прибавкой массы тела, гесто-зом, перенашиванием Однако, тяжелые формы гестоза у женщин, вынашивающих крупный плод, не были диагностированы Осложнениями родового акта при макросомии были патологический прелиминарный период - 12,3%, несвоевременное излитие околоплодных вод - 11,6%, слабость родовой деятельности - 6,8%, высокий процент кесарева сечения - 46,6%

6 Лактационная функция при макросомии характеризуется гипога-лактией, дисбалансом аминокислот до 1,12 Однако, выявленное повышение уровня углеводов и липидов в молоке в 1,2 раза, имеет приспособительный характер и способствует нормальной адаптации новорожденных с крупной массой

7 Разработанная схема превентивной терапии позволила снизить частоту гипогалактии в 2, 1 раза, повысить уровень пролактина в 1, 2 раза

Практические рекомендации

1. Рационализация питания женщин, начиная с момента 1-й явки в женскую консультацию путем повышения культуры питания, проведения са-нитарно-просветительской работы по правильному питанию во время бере-

менности и кормления грудью позволит снизить процент развития макросо-мии

2 . Считать прогностическими критериями крупного плода а) «резкий скачек» высоты стояния дна матки в 26-27 и 34-36 недель беременности, б) увеличение индекса околоплодных вод в 1,7

3 Рекомендовать всем беременным с ожирением и подозрением на крупный плод исследовать спектр липопротеидов (OJI, ТГ, ОХ) и тест на толерантность к глюкозе (ТТГ)

4 Профилактика и лечение нарушений лактационной функции у женщин с макросомией плода включает - диетотерапию - использование низкокалорийных продуктов питания обезжиренный творог, йогурты и кефир с пониженным содержанием жира и сахара, диетические сорта телятины, -ультратонотерапию - аппаратом «Ультратон -АМП - 2ИНТ», грибовидным поверхностным электродом, в диапазоне от 0,2 до 0,3 кВ, экспозицией на каждую молочную железу (минуя область сосков и ареолы) по 4-5 минут 3-4 раза в сутки, начиная с 38 недель беременности - Чайный напиток «Hipp Natal Aktiv» (Швейцария) для повышения лактации Ежедневно по 2 чашки напитка, начиная с 38 недель беременности (на 1 чашку - 4 чайные ложки гранул), а так же за 30 минут до кормления в течение 20-30 дней, - поливитаминный препарат «Витрум пренатал» - по 1 таблетке один раз в сутки после приема пищи с 38 недель беременности до окончания периода лактации

5 Детей, массой более 4000,Ог следует относить к группе "риска" перинатальной патологии Кроме оценки по шкале Апгар, необходимо определить уровень глюкозы в сыворотке крови новорожденного, учитывая склонность крупных детей к гипогликемии

6 Госпитализировать женщин с подозрением на макросомию необходимо в стационары «высокого риска» в целях уточнения диагноза и выбора метода родоразрешения

7. Бережное родоразрешение, обеспечивающее психическое спокойствие женщины, родившей крупного плода, ее уверенность в благополучном исходе для нее и ребенка, своевременное прикладывание к груди, наряду с применением препаратов, стимулирующих лактацию (фиточаи, стимулирующие лактацию и рационализация питания кормящей женщины) позволят снизить процент гипогалактии и улучшить композиционный состав молока

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Магомедова И А «Перинатальные исходы при макросомии у повторнородящих и многорожавших женщин» // «Вестник новых медицинских технологий» -Тула -№1 - 2007 - С 90-91

2 Магомедова И А, Омаров Н С-М «Особенности лактационной функции при макросомии плода» // В сб Материалы I Регионального форума «Мать и дитя» - Казань - 2007 - С.98-99

3 Магомедова И А , Омаров С-М А «К вопросу о некоторых особенностях липидного обмена у беременных с макросомией плода»// Журнал «Медицина Наука и Практика» - Махачкала -№1 -2006 - С 66-69

4 Магомедова И А «К вопросу о некоторых особенностях липидного обмена у беременных с макросомией плода» И В сб Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» -М - 2006 - С 144

5. Магомедова И А , Омаров Н С-М «Гестация и лактация при макро-сомии плода»// ГУП «Типография ДНЦ РАН», Махачкала, 2007 , С 187

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

вдм высота стояния дна матки

ОЖ окружность живота

БПР бипариетальный размер

БФПП биофизический профиль плода

ПМП предполагаемая масса плода

ГГ гипогалактия

ДАП дыхательная активность плода

ДДП двигательная активность плода

ДК диеновые коньюгаты

ПОЛ перекисное окисление липидов

ЗВРП задержка внутриутробного развития плода

ИМТ индекс массы тела

КТГ кардиотокография

мпк маточно-плацентарный комплекс

мппк маточно-плацентарно-плодовый кровоток

МДА малоновый диальдегид

нет нестрессовый тест

ОРСТ общеравномерносуженый таз

пвк пировиноградная кислота

пл плацентарный лактоген

ПРЛ пролактин

ПлН плацентарная недостаточность

глп гиперлипопротеинемия

УЗИ ультразвуковое исследование

ФПН фетоплацентарная недостаточность

ТТГ тест толерантности к глюкозе

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

лпнп липопротеиды низкой плотности

цне центральная нервная система

э эстриол

Охрана здоровья матери и ребенка одна из актуальных задач здравоохранения. Несмотря на это, перинатальная смертность и неблагоприятные исходы родов для матери остаются основными проблемами акушерства.

Наиболее распространенной причиной перинатальной патологии является крупный плод. Актуальность проблемы на современном этапе обусловлена увеличением частоты родов крупным плодом. По данным Центра Планирования Семьи и Репродукции частота родов с крупным плодом за период с 1980 по 2003 гг. возросла с 8% до 12%. Процент операций кесарева сечения среди родов крупным плодом возрос с 5,7% до 26,7% за период с 1980 по 2003гг. (Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Черепнина A.JI. 2001).

Большая масса плода является одной из причин неблагоприятного течения беременности и создает трудности при родоразрешении, что ведет к росту перинатальной заболеваемости и смертности, в связи с более высокой частотой асфиксии и родового травматизма среди крупных новорожденных.

Материнский травматизм (разрывы мягких родовых путей во время родов), кровотечения в последовом и послеродовом периодах также встречаются чаще у пациенток с крупным плодом. Увеличение массы плода при каждой последующей беременности могут стать причиной несоответствия головки плода и таза матери, что может привести к разрыву матки (Омаров С-М.А., Раджабова Ш.Ш., 2002.)

При крупном плоде нормальные роды отмечаются в среднем в 55% случаев, а осложнения родов встречаются в два раза чаще, чем при рождении детей с нормальной массой тела. Так, у каждого 5-го ребенка в течение первых 3-х лет жизни отмечаются различные неврологические расстройства и отставание в физическом развитии.

Наряду с акселерацией важную роль в развитии крупного плода играет и нерациональное избыточное питание беременных женщин (Баймагамбетова М.В., 1991)

Избыточное по калорийности за счет углеводов и жиров питание беременных, начиная с ранних сроков, приводит к нарушению обменных процессов в организме, развитию крупного плода и ожирению, что обуславливает увеличение частоты осложнений беременности и родов (Омаров С.-М., Далгатова С.В., 2000).

Для этого необходим дальнейший поиск методов оптимизации лечебных мероприятий при крупном плоде.

Многие аспекты этой проблемы достаточно освящены отечественными и зарубежными исследователями. Вместе с тем совершенно не изученной осталась лактационная функция у родильниц с крупным плодом.

Как известно, вскармливание новорожденных в младенческий период является основным фактором, определяющим здоровье ребенка, состояние его защитных функций. Естественное вскармливание является оптимальной пищей обеспечивающей гармоничное развитие ребенка.

Исходя из этого изучение особенностей гестации и лактации у данной категории женщин является актуальной проблемой.

Цель исследования.

Профилактика гипогалактии и осложнений гестации (для матери и плода) при родах крупным плодом

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую эпидемиологию высокой массы плода в регионе.

2. Изучить фактическое питание беременных женщин с высокой массой плода.

3. Оценить состояние ФПК, включая МППК, при высокой массе плода.

4. Изучение течения гестации и перинатальные исходы при высокой массе плода.

5. Исследовать количественный и качественный состав грудного молока у родильниц с макросомией.

6. Разработать систему превентивных мероприятий, направленных на снижение осложнений и регуляции лактации при макросомии плода.

Новизна исследования.

Впервые изучена клиническая эпидемиология высокой массы плодов у беременных в регионе.

Впервые изучено фактическое питание беременных с макросомией методом биохимического анализа.

Впервые представлены с позиций перинатального акушерства взаимоотношения в системе мать - плацента - плод при макросомии.

Впервые представлены данные о состоянии лактационной функции и композиционного состава молока при макросомии.

Впервые разработана система превентивных мероприятий, направленных на улучшение исходов гестации и регуляцию лактации при макросомии плода.

Практическая значимость работы

Результаты настоящего исследования имеют определенное значение для практического здравоохранения, так как могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения осложнений гестации у женщин с макросомией. Показано, что предложенный нами алгоритм обследования и ведения женщин с данной патологией эффективен и может быть применен в повседневной практике.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение.

Работа выполнена в рамках Республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений Республики Дагестан.

Основные положения работы внесены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и слушателей курсов ФПК ППС ДГМА.

Апробация работы

Основные положения, работы и ее результаты доложены на заседании ДНЦ РАМН (№3) 22 марта 2007г., а также на совместном заседании Ассоциации акушеров-гинекологов Республики Дагестан, сотрудников. Научной проблемной лаборатории «Перинатальной медицины и репродуктологии» Дагестанского научного центра РАМН и кафедр акушерства и гинекологии Факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов лечебного факультета Дагестанской Государственной Медицинской академии, как апробационной комиссии 2007г. По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов. Издана монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, клинической характеристики обследованных больных, главы, освещающей собственные исследования. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями,и указателем литературы.

Выводы

1. Частота макросомии в Республике Дагестан за период с 2005 по 2007гг. в среднем составила 14.5%, что превышает показатели МЗ РД за 2003-2004гг. (12%). Высокий паритет родов, рождение крупных детей в анамнезе и ожирение у матери характерно для макросомии плода.

2. Фактическое питание женщин' с макросомией плода несбалансированно по основным пищевым компонентам и имеет углеводную и жировую ориентацию. Общий калораж пищевых рационов превышает рекомендуемый на 1200 ккал. Отмечается дефицит витаминов С, В, РР, фолиевой кислоты. Дефицит белка составил около 43%, имеется- также несбалансированность соотношения белков растительного и животного происхождения в сторону преобладания растительных.

3. Показатели концентрации гормонов ФПК при макросомии выше нормативных показателей, что является следствием увеличения массы плаценты на 1,7%.

4. Прогностическими критериями развития крупного плода явились: I «скачек» увеличения высоты стояния дна матки в 26-27 недель беременности на 3,5 см; II «скачек» увеличения высоты стояния дна матки в 34-36 недель беременности на 3,8 см и повышение индекса околоплодных вод . Увеличение окружности живота не являлется прогностическим признаком.

5. Течение гестации при макросомии чаще всего осложняется ранним токсикозом, многоводием, патологической прибавкой массы тела, гестозом, перенашиванием. Однако, тяжелые формы гестоза у женщин, вынашивающих крупный плод, не были диагностированы. Осложнениями родового акта при макросомии были патологический прелиминарный период - 12,3%, несвоевременное излитие околоплодных вод - 11,6%, слабость родовой деятельности — 6,8%. Операцией кесарева сечения закончились 46,6% родов.

6. Лактационная функция при* макросомии плода имеет свои особенности. Повышение уровня углеводов и липидов в молоке, имеющее место у родильниц с макросомией имеет приспособительный характер и способствует нормальной адаптации новорожденных с крупной массой.

7. Разработанная схема превентивной терапии позволила снизить частоту гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде и аномалий родовой деятельности. Расширение показаний к кесареву сечению при макросомии и проведение эпизиотомии при предполагаемом весе плода более 4300,0г. позволили улучшить вдвое перинатальные исходы.

Практические рекомендации

1. Рационализация питания женщин, начиная, с момента 1-й- явки; в женскую консультацию путем повышения культуры питания, проведения, санитарно-просветительской работы по правильному питанию во время беременности и кормления грудью позволит в некоторой степени снизить процент развития макросомии.

2 . Считать прогностическими критериями крупного плода: а) «резкий скачек» высоты стояния дна матки в 26-27 и 34-36 недель беременности;, б) увеличение индекса околоплодных вод.

3. Рекомендовать всем беременным с ожирением и подозрением на крупный плод исследовать, спектр липопротеидов (ОЛ, ТГ, ОХ) и провести тест на толерантность к глюкозе (ТТГ).

4. Профилактика и лечение нарушений лактационной, функции у женщин с макросомией плода включает: - диетотерапию - использование низкокалорийных продуктов питания: обезжиренный творог, йогурты и кефир с пониженным содержанием жира и сахара, диетические сорта телятины; - ультратонотерапию - аппаратом «Ультратон -АМП - 2ИНТ» (Производитель - АООТ АПЗ «Ротор», г. Барнаул), грибовидным поверхностным электродом, в диапазоне от 0,2 до 0,3 кВ, экспозицией на каждую молочную железу (минуя область сосков и ареолы) по 4-5 минут 3-4 раза в сутки, начиная с 38 недель беременности и со 2-х по 5-е сутки послеродового периода. - Чайный напиток «Hipp Natal Aktiv» (Швейцария) для повышения лактации. Состав: декстроза, лактоза, натуральные экстракты аниса, крапивы, фенхеля, тмина, мелиссы и галеги. Пищевая ценность напитка на 100г гранул - 372 ккал (углеводы - 93г, жиры - менее 1г, белки -более 1г), пищевая ценность напитка на 100мл готового чая - ЗОккал (углеводы - 7,4г, жиры - менее 0,1 г, белки — более 0,1 г). Ежедневно по 2 чашки напитка, начиная с 38 недель беременности (на 1 чашку - 4 чайные ложки гранул), а так же за 30 минут до кормления, начиная со 2-х суток послеродового периода. Длительность курса - 20-30 дней; поливитаминный препарат «Витрум пренатал» - по 1 таблетке один раз в сутки после приема пищи.

5. Детей, массой более 4000,0 г следует относить к группе "риска" перинатальной патологии. Кроме оценки по шкале Апгар, необходимо определить уровень глюкозы в сыворотке крови новорожденного, учитывая склонность крупных детей к гипогликемии

6. Госпитализировать женщин с подозрением на макросомию необходимо в стационары «высокого риска» в целях уточнения диагноза и выбора метода родоразрешения.

7. Бережное родоразрешение, обеспечивающее психическое спокойствие женщины, родившей крупного плода, ее уверенность в благополучном исходе для нее и ребенка, своевременное прикладывание к груди, наряду с применением препаратов, стимулирущих лактацию (фиточаи, стимулирующие лактацию и рационализация питания кормящей женщины) позволят снизить процент гипогалактии и улучшить композиционный состав молока.