Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Организационно-методические и клинические аспекты применения операционного микроскопа в эндодонтической практике

На правах рукописи

с*/

Курочкин Вячеслав Николаевич

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО МИКРОСКОПА В ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 Ш 2015

Красноярск - 2015

005557257

005557257

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Алямовский Василий Викторович

Официальные оппоненты:

Гилева Ольга Сергеевна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера», кафедра пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний, заведующий кафедрой Токмакова Светлана Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапевтической стоматологии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_» февраля 2015 года в 10:00 часов на заседание

диссертационного совета Д 208.037.03 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, http://www.krasgmu.ru

Автореферат разослан «¿У ^-.-¿■¿^ 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Горбач Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Современная стоматология объединяет в себе объемные знания о топографо-анатомическом строении зубов, и большое количество инструментов, аппаратов для диагностики и лечения болезней зубов и их осложнений. Несмотря на наличие знаний о сложном анатомическом строении системы корневых каналов появление новых методов, аппаратов, инструментов, позволяющих совершенствовать эндодонтического лечение, в настоящее время среди форм осложненного кариеса в структуре стоматологических заболеваний доля периодонтитов составляет 50 % (Боровский Е. В., 2006).

Сложное анатомическое строение системы корневых каналов, не позволяет провести элиминацию микробных агентов из их пространств, что, в свою очередь, приводит к периапикальным повреждениям - результату действия микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, внутри каналов (Gutarts R., 2005).

Успешность эндодонтических вмешательств, зависит от его грамотного планирования. Первостепенную роль в планировании эндодонтического лечения является рентгенологической метод. Самым совершенным методом рентгенологического обследования, является метод конусно-лучевой компьютерной томографии, позволяющей визуализировать достоверное отображение анатомических образований и их взаимного расположения, без проекционных искажений, с раздельным отображением анатомических деталей (Ахмедова 3. Р., Аржанцев А. П., 2009; Рогацкин Д. В., 2008; Estrela С., Bueno М. R., 2008). К технологическим достижениям последнего десятилетия, использующимся в эндодонтической практике, следует отнести методы использования оптических увеличивающих устройств (Митронин А. В., 2004; Rubinstein R. А., 1999) результаты применения которых носит в большинстве случаев описательный характер, что подчеркивает актуальность настоящего исследования.

3

Степень разработанности темы исследования. Ранними исследованиями доказано повышение эффективности использования оптических увеличивающих устройств в стоматологической практике (челюстно-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии и других специальностях стоматологии). Существуют многочисленные исследования, посвященные использованию конусно-лучевой компьютерной томографии в стоматологии. Вместе с тем, имеется необходимость в разработке критериев и алгоритма анализа данных конусно-лучевой компьютерной томографии и, с их учетом, алгоритма подхода к планированию эндодонтического лечения.

Все более широкое внедрение в практику эндодонтии операционной микроскопии требует разработки организационно-методических рекомендаций по ее применению для рациональной и эргономичной работы специалистов-стоматологов.

Цель исследования: совершенствование методов эндодонтического лечения зубов с использованием операционного микроскопа.

Задачи исследования

1. Изучить применяемость и особенности использования оптических увеличивающих устройств в стоматологической практике медицинских организаций Красноярского края.

2. Исследовать частоту возникновения ошибок и осложнений при эндодонтических вмешательствах на основании анализа архивных данных компьютерных томограмм.

3. Создать протокол-направление пациентов на эндодонтическое лечение с помощью операционного микроскопа.

4. Сформировать таблицу степеней риска эндодонтических вмешательств в корневых каналах различных групп зубов на основании анализа архивных данных компьютерных томограмм.

5. Разработать рекомендации по использованию операционного микроскопа при лечении осложненного кариеса зубов.

Научная новизна исследования. Впервые изучена применяемость оптических устройств в стоматологической практике на территории Красноярского края и потребность в них.

Разработаны критерии, которые положены в основу определения дефектов эндодонтического лечения корневых каналов и для проведения программного анализа. Проведен анализ данных компьютерных томограмм на предмет частоты и структуры ошибок, возникающих при эндодонтических вмешательствах в медицинских организациях Красноярского края.

Установлена более высокая встречаемость фактов отсутствия зубов на правой верхней челюсти - 28,8% и левой верхней челюсти - 27,2%, возникших, в том числе, как результат некачественного лечения осложненного кариеса зубов.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработан алгоритм анализа данных конусно-лучевой компьютерной томографии, позволивший установить критерии, на которых следует акцентировать внимание врачу-стоматологу при планировании и проведении эндодонтических вмешательств. Сформирована таблица рисков проведения эндодонтического лечения зубов различной групповой принадлежности. Сформулированы рекомендации по использованию метода дентальной операционной микроскопии при эндодонтических вмешательствах на определенных корневых каналах зубов.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс и клиническую практику кафедры-клиники стоматологии ИПО, кафедры-клиники терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акты внедрения от 08.05.2014 г.), а также в клиническую практику КГБУЗ «Красноярских ГСП» №1, №4, №7, СП КрасГМУ, медицинских организаций г. Красноярска: «Астрея», «Медидент», «Солорис», «Стоменс», «Улыбка» (акты внедрения от 06.05.2014 г.).

Положения, выносимые на защиту

1. Основной причиной ошибок и осложнений при проведении эндодонтических вмешательств является редкое использование конусно-лучевой компьютерной томографии и оптических увеличивающих устройств.

2. Разработанные протокол-направление пациентов на проведение эндодонтических вмешательств, таблица рисков эндодонтического лечения и методические рекомендации позволяют повысить безопасность и качество лечения осложненного кариеса зубов.

Степень достоверности и апробация результатов работы. О достоверности результатов исследования свидетельствуют достаточный объем выборки (160 врачей - стоматологов, 160 КТ пациентов, 78 пациентов), адекватные методы статистической обработки результатов исследования с использованием лицензионной программы IBM SPSS 21.0. Результаты диссертационного исследования докладывались на Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2011, 2013); Всероссийской научно-практической конференции (Киров, 2014); заседании проблемной комиссии по стоматологии и оториноларингологии ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2014). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных изданиях, 1 методические рекомендации.

Личное участие автора в получении результатов. Автором определены цель и задачи исследования, проведен поиск и анализ литературы, посвященный теме диссертации, разработаны анкета опроса врачей и протокол-направление пациентов, осуществлено исследование применения оптических устройств в стоматологии, анализ компьютерных томограмм с выкопировкой данных; клиническое обследование и лечение пациентов. Выполнен сбор, систематизация и анализ полученных результатов с последующей статистической обработкой, сформулированы выводы и практические рекомендации, подготовлены публикации,

6

оформлена диссертация и автореферат, осуществлено внедрение результатов исследования.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста (без приложения на 115 страницах) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 7 таблиц, 34 рисунков. В приложение представлено анкета; протокол-направление; 5 таблиц. Библиографический указатель включает 234 источников, в том числе 104 отечественных и 130 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, положения, выносимые на защиту.

В первой главе, с использованием данных отечественной и зарубежной литературы, рассматриваются: осложнения кариеса зубов в структуре стоматологической заболеваемости, влияние анатомических особенностей корневых каналов, на успешность эндодонтического лечения, а также состояние проблемы повторного эндодонтического лечения зубов.

Вторая глава посвящена материалам и методам исследования. Для изучения особенностей клинического применения оптических устройств в медицинских стоматологических организациях (МСО) государственных и негосударственных форм собственности Красноярского края была разработана анкета и проведено анкетирование 160 врачей-стоматологов.

Разработан в результате исследования протокол-направление пациентов для проведения эндодонтического лечения с использованием операционного микроскопа, который представляет собой заполняемый врачами-стоматологами бланк. Обработаны и проанализированы 80 протоколов-направлений. В исследовании были использованы компьютерные томограммы (KT), полученные с помощью конусно-лучевой

7

компьютерной томографии (cone beam computer tomography, CBCT). Ha основании анализа архивных данных CBCT проведено изучение ранее эндодонтически леченных зубов для выявления наиболее часто встречаемых дефектов эндодонтического лечения, их осложнений и локализаций.

Был проведен анализ части архивных данных, в объеме 160 КТ исследований, проведенных на базе филиала стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России на компьютерном томографе Picasso-Trio-3-D Dental Imaging, в период времени с 2009 г. по 2012 г. Исследовано 828 зубов, с проведенным ранее эндодонтическим лечением, и их 1487 корневых каналов 160 пациентов в возрасте от 17 до 60 лет и выше.

Для подробного анализа корневых каналов была произведена их цифровая кодировка в соответствии с их анатомическим названием и принадлежностью.

Разработаны критерии, которые положены в основу определения дефектов эндодонтического лечения корневых каналов и для проведения программного анализа были закодированы следующим образом: 1 - запломбирован; 2 - недопломбирован; 3 - отсутствие признаков эндодонтического лечения КК; 4 - избыток пломбировочного материала; 5 — перфорация; 6 — резорбция; 7 — отломок инструмента; 8 — резекция; 9 - деструкция есть; 0 - деструкции нет.

Данные исследований цифровых рентгенологических обследований каждого корневого канала каждого зуба вносили в протокол и фиксировали в общей таблице первичных данных.

По направлениям на лечение зубов с помощью операционного микроскопа D. F. Vasconcellos от врачей-стоматологов на базе СП (ф*эмп = 2,874; р < 0,001) принято 78 пациентов в возрасте от 20 до 70 лет, из них женщин 49 человек, мужчин 29 человек. Эндодонтические вмешательства выполнены в 109 корневых каналов 74 зубов по поводу диагноза

хронический апикальный периодонтит и 6 зубов по поводу диагноза хронический пульпит.

Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью с помощью программы Microsoft Office Excel 2003/Windows XP, пакета статистической обработки данных IBM SPSS 21.0. В описательной статистике результатов исследования, изучаемые качественные признаки представлены в виде абсолютных значений и процентных долей и их стандартных ошибок. Статистическая значимость различий показателей определялась с помощью критерия <р* - угловое преобразование Фишера (критерий Фишера).

В третьей главе проведен анализ данных анкетирования врачей-стоматологов по вопросам применения устройств для увеличения объектов полости рта. При проведении анкетирования по вопросам применения оптических увеличивающих устройств в стоматологии 91,2 % опрошенных врачей считают необходимым применение оптических увеличивающих устройств, в своей практической деятельности.

Анализ результатов анкетирования показал, что только 34,3 % опрошенных специалистов применяют в своей работе оптические увеличивающие устройства, из них 20,6% используют лупу, 10,6% -бинокулярные очки, и только 3,1 % - операционный микроскоп. Следовательно, большинство врачей-стоматологов работают без средств визуализации.

Низкая применяемость оптических увеличивающих устройств, врачами-стоматологами может быть связана с существующим предубеждением специалистов об отрицательном воздействии оптических устройств на органы зрения. Анализ распределения мнения респондентов о влиянии оптических увеличивающих устройств на зрительный анализатор оператора показал: половина опрошенных (51,0 ±3,9%) считают, что они ухудшают зрение, 45,0 ± 3,9 % придерживаются противоположного мнения, а 4,0 ± 1,5 % указали, что они не знают о влиянии оптики на органы зрения.

9

Из возможных причин редкого использования оптических устройств в клинической практике врачи-стоматологи чаще всего отмечают: при работе с операционным микроскопом - длительность настройки (21,3 %) и визуализацию через зеркальное отражение (18,1 %); при использовании луп и бинокулярных очков - утяжеление работы за счет налобного использования 11,3 % (6,3 %), отсутствие подсветки 10,6% (8,1 %); слабое увеличение по сравнению с микроскопом 10,6 % (5,0 %) соответственно.

Важным фактором, выявленным данным исследованием, явилось отсутствие знаний и навыков по вопросам применения оптических устройств, врачами-стоматологами Красноярского края. Так, только 13,1 % из числа респондентов, проходили специализированное обучение по использованию методики операционной микроскопии в стоматологии. Данные анкет также свидетельствуют о том, что только 1,3 % респондентов проходили обучение в государственных образовательных учреждениях, а 1,9 % из их числа после обучения получили документы государственного образца (сертификат). Некоторые респонденты - 9,4 % обучались в частных учебных центрах без выдачи документов.

Врачи, использующие оптические увеличивающие устройства, работают в стоматологии от 10 до 19 лет - 49,0 %. Процент использования оптических устройств визуализации при большем, или меньшем стаже работы был значительно ниже - 14,5 % (до 5 лет); 5,5 % (5-9 лет); 31,0 % (20 лет и более). Оптические увеличивающие устройства используют 3 года и более - 11,9% респондентов; от 1 года до 3 лет и до 1 года - по 11,3 % специалистов, соответственно. Большинство специалистов — 65,6 % затруднились с ответом.

Выявлены различия в использовании оптических увеличивающих устройств специалистами медицинских организаций различного типа: 29,8 % респондентов, работающих в медицинских организациях государственного типа, 54,3 % - в медицинских организациях

негосударственного типа (ф*эмп = 2,874; р < 0,001).

10

Таким образом, анализ результатов анкетирования врачей-стоматологов показал, что внедрение оптических увеличивающих устройств в их практическую деятельность находится на начальном этапе.

В четвертой главе представлены результаты анализа компьютерных томограмм и данных визуализации при эндодонтических вмешательствах, изучение архива 160 КТ пациентов, направленных на СВСТ в стоматологическую поликлинику ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России позволило установить, что только в 38,9 ± 3,9 % случаев эндодонтического лечения обтурация корневых каналов была выполнена до рентгенологической верхушки, в 49,6 ± 3,9 % корневые каналы были запломбированы неполностью, и лишь в 11,5 ± 2,5 запломбированы полностью.

Учитывая разницу в доступе и визуализации при поведении эндодонтического лечения, зависящих от топографического положения зубов, проведен анализ частоты локализаций признаков деструкции периапикальных тканей, связанных с неполным пломбированием корневых каналов, по квадрантам зубных рядов верхних и нижней челюсти (Таблица 1).

Таблица 1 - Частота локализаций признаков деструкции периапикальных тканей, связанных с неполным пломбированием корневых каналов зубов, по квадрантам зубных рядов (в %)

Квадрант Деструкция периапикальных тканей Не полностью запломбированные корневые каналы

Абс. % Абс. %

I 251 31,0±1,6 181 28,2±1,8

II 259 32,1±1,6 189 29,3±1,8

III 157 19,4±1,4 147 22,8±1,7

IV 141 17,5±1,3 127 19,7±1,6

Всего: 808 100,0 644 100,0

Данные таблицы свидетельствуют о том, что из числа всех проанализированных случаев пломбирования корневых каналов зубов в 63,1 % - присутствуют признаки деструктивных изменений периапикальных тканей в зубах I и II квадрантов, в том числе: 32,1 % во втором квадранте, 31,0 % - в первом квадранте.

Вышеуказанные показатели имеют непосредственную причинно-следственную связь с показателями, касающимися уровня пломбирования корневых каналов. Так, 57,5 % процентов случаев неполного пломбирования корневых каналов определяются в корневых каналах зубов I и II квадрантов: 29,3 % - во втором квадранте, 28,2 % - в первом квадранте.

Наиболее сложными с точки зрения качества заполнения корневых каналов пломбировочным материалом являются зубы II квадранта, причем из общего числа полностью не запломбированных корневых каналов на зубы II квадранта приходится 40,1 % каналов (Таблица 2). Самыми благополучными с точки зрения качества пломбирования корневых каналов являются зубы нижней челюсти.

Таблица 2 — Частота встречаемости дефектов пломбирования корневых каналов по квадрантам зубных рядов

Квадрант Избыток пломбировочного материала Полное запломби тью не рованные

Абс. % Абс. %

I 57 32,2±3,5 40 27,2±3,7

II 58 32,8±3,5 59 40,1 ±4,0

III 37 20,9±3,1 28 19,0±3,2

IV 25 14,1±2,6 20 13,7±2,8

Всего 177 100,0 147 100,0

Косвенной характеристикой проблемы, связанной с качеством эндодонтического лечения может служить анализ квадрантов зубных рядов по критерию «отсутствие зубов» (Рисунок 1). Данные рисунка убедительно подтверждают выше представленные результаты. Так, наибольшее число удаленных зубов выявлено в I (28,8 %) и II (27,2 %) квадрантах.

и I квадрант "II квадрант "Ш квадрант "IV квадрант

Рисунок 1 - Частота встречаемости признака «отсутствие зубов» в квадрантах зубных рядов (%)

Анализ результатов качества проведенного эндодонтического лечения по трем основным признакам: «деструкция периапикальных тканей», «не полное пломбирование корневых каналов», «полностью не запломбированные корневые каналы» позволил разработать подход к получению цифровых показателей риска эндодонтического вмешательства.

Наиболее часто признаки деструкции периапикальных тканей зубов, полностью не запломбированными корневыми каналами и не полностью запломбированные корневые каналы после эндодонтического лечения наблюдаются у следующих зубов: 26 (13,1 %; 26,0 % 10,2 % соответственно); 16 (11,2%, 16,0%, 7,6% соответственно). Достаточно высокие показатели риска эндодонтических вмешательств по данным признакам установлены у 46 (6,4%, 5,3%, 6,5% соответственно), 27 (5,9%, 11,3%, 4,9% соответственно) и 36 (5,6 %, 10,6 %, 7,2 % соответственно).

Учитывая суммарную совокупность вышеперечисленных факторов была сформирована диаграмма, отражающая частоту встречающихся дефектов эндодонтических вмешательств в корневых каналов наиболее «проблемных» зубов (Рисунок 2).

49,4

26 16 36 27 46 37 47 15 17 24 14

Рисунок 2 - Суммарные показатели встречаемости случаев дефектов эндодонтических вмешательств (%)

В очень высокую группу риска вошли 26 (49,4 %) и 16 (34,9 %) зубы.

К высокой группе риска отнесены такие зубы, как 36, 27, 46 и 37 (23,4 %; 22,2 %; 18,3 и 18,1 % соответственно).

В среднюю группу вошли 47, 15, 17, 24, 14 зубы (12,4%; 11,7%; 10,7 %; 8,8 %; 8,2 %, соответственно).

В группу с наименьшим риском, то есть со значением ниже 8,0 %, вошли 13, 14, 23, 34, 28 зубы.

Последующий детальный анализ частоты встречающихся дефектов эндодонтических вмешательств позволил установить наиболее «проблемные» корневые каналы: МВ; МВ2 16 и 26 зубов; каналы МВ; МЬ 36 и 46 зубов, при обработке которых возникают серьезные технологические сложности при отсутствии использования в работе устройств визуализации.

По медиане вероятности дефектов пломбирования корневых каналов зубов по результатам СВСТ пролеченных зубов были сформированы 3 группы:

Группа 1 со значениями от 0,37 до 0,52 - корневые каналы зубов, имеющих наименьший риск по количеству дефектов пломбирования корневых каналов, что соответствует 52-му квартилю вариационного ряда;

Группа 2 со значениями от 0,52 до 0,75 - корневые каналы зубов, имеющих средний риск по количеству дефектов пломбирования корневых каналов при межквартильном интервале - (0,52; 0,75);

Группа 3 со значениями от 0,75 до 1,00 - корневые каналы зубов, имеющих высокое значение по количеству дефектов пломбирования корневых каналов, что соответствует 75-му квартилю вариационного ряда.

В результате анализа сформированы 3 группы корневых каналов с разными степенями риска при проведении эндодонтического лечения с цветовой маркировкой по принципу «светофора».

Состав группы 3 (красный цвет), сформированной нами, вошли корневые каналы со сложным анатомическим строением и сложным визуальным доступом. 3 группа, в основном, включает в себя корневые каналы II и III квадрантов, и относит эти корневые каналы к каналам с наиболее высокой частотой дефектов и осложнений эндодонтического лечения. Причины возникновения осложнений и дефектов при эндодонтическом лечении зубов этих квадрантов: сложное анатомическое строение корневых каналов, сложное топографическое положение зубов, являются объективными причинами. Эти объективные причины прямо пропорциональны проблеме доступа и степени визуализации.

В составе группы 2 (желтый цвет) корневых каналов - корневые каналы с вариабельным анатомическим строением и недостаточным визуальным доступом.

В группу 1 (зеленый цвет) вошли корневые каналы зубов с простым анатомическим строением, с обеспеченным визуальным доступом при их лечении.

Результаты анализа протоколов-направлений пациентов, направленных врачами-стоматологами на лечение с помощью операционного микроскопа. Результаты анализа протоколов пациентов, направленных на эндодонтическое лечение с применением операционного микроскопа на базе стоматологического отделения общей практики стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России свидетельствуют о том, что направленные пациенты, имели диагнозы, связанные с осложненным кариесом вне стадии обострения. Проведенный нами анализ протоколов-направлений позволил выявить наиболее частые причины повторного эндодонтического лечения, по которым врачи-стоматологи, направляют своих пациентов на эндодонтическое лечение с помощью операционного микроскопа (Рисунок 3).

■ Распломбировыванне корневого канала

* Удапение нн ородного тел л и з кан ал а

* Поиск, расширение каналов

Ш Закрыт? перфорации

и Удаление илнфтоа

ы Закрытое широкого апикапьного отверстия

* Удаление серебряного штифта

л Закрытие резорбции

Рисунок 3 - Причины направления врачами-стоматологами пациентов на эндодонтическое лечение с помощью операционного микроскопа

Чаще всего причинами направления на эндодонтическое лечение под

контролем операционного микроскопа являются неудачи, связанные с

попыткой распломбирования корневого канала - 38,8 % случаев; удалением

отломков эндодонтических инструментов из просвета канала - 22,5 %;

поиском устьев дополнительных каналов, прохождением и расширением

узких, облитерированных каналов - 18,8 %. Для иллюстрации изложенных

16

выше результатов исследования приводится клинический пример. Пациентка Б. возраст 44 года диагноз хронический апикальный периодонтит 2.6 зуба. 2.6 зуб ранее лечен по осложненному кариесу резорцин-формалиновым методом 20 лет назад. 5 лет назад 2.6 зуб лечен по обострению хронического апикального периодонтита (Рисунок 4).

Рисунок 4 - Динамика лечения 2.6 зуба по данным СВСТ а - на корональном реформате медиальный щечный корневой канал не запломбирован до рентгенологической верхушки, медиальный щечный 2 корневой канал

не лечен; б - на сагиттальном реформате дистальный щечный корневой канал не запломбирован до рентгенологической верхушки; рентгенологическая картина через год -

в - на корональном реформате медиальный щечный и медиальный щечный 2 корневые каналы запломбированы до рентгенологической верхушки; г-на сагиттальном реформате дистальный щечный корневой канал запломбирован до рентгенологической верхушки

Данные протоколов свидетельствуют о том, что достаточно серьезной проблемой в условиях обычного терапевтического стоматологического приема является удаление отломков инструментов из просвета корневых каналов - 22,5 % (Рисунок 5), извлечение серебряных штифтов (2,5 %) (Рисунок 6).

Рисунок 5 - Рентгенологическая картина 2.2 и 4.6 зубов а - на визиограмме 2.2 зуба верхней и средней трети корневого канала определяется инородное тело; б - на визиограмме 2.2 зуба не определяется инородного тела

17

При извлечении из корневых каналов серебряных штифтов использовали известную технологию «озвучивания» металлических внутриканальных конструкций ультразвуковыми-файлами №35-40 с последующей фиксацией свободной части серебряного штифта с помощью разработанного нами устройства, представляющего собой трубку диаметром сопоставимым с диаметром штифта. Для извлечения штифта дополнительно использовали зубоврачебный изогнутый зонд и композитный материал «Эвикрол» (Рисунок 6).

Рисунок 6 - Диагностические и клинические мероприятия, проведенные при

лечении 4.7 зуба а - на аксиальном реформате СВСТ в верхней и средней трети медиальных корневых каналах определяются интенсивные тени серебряных штифтов; б - на аксиальном реформате СВСТ в дистальном корневом канале определяется интенсивная тень инородного тела с выходом через апикальное сужение в периапикальные ткани; в -объективная картина полости 4.7 зуба; г - результат извлечения серебряных штифтов из корневых каналов 4.7 зуба; д - на контрольной визиограмме не определяется интенсивных теней серебряных штифтов и инородного тела в корневых каналах

Анализ протоколов-направлений пациентов на лечение использованием операционного микроскопа позволил установить, что

18

с из

общего числа направлений 8,8 % были обусловлены наличием перфораций корневых каналов. Исследованием установлен большой процент (18,5%) затруднений у врачей-стоматологов, связанных с выявлением, прохождением, расширением, так называемых «непроходимых» корневых каналов, а также с поиском устьев дополнительных каналов.

Наши наблюдения подтверждают тот факт, что использование операционного микроскопа в практике врача эндодонтической практики позволяет повысить процент выявления дополнительных корневых каналов и, тем самым, способствует благоприятному исходу эндонтического лечения (Рисунок 7).

Рисунок 7 - Дополнительные корневые каналы (снимки, полученные с помощью операционного микроскопа) а - щечный 2 корневой канал 2.4 зуб; б - медиальный щечный 2 корневой канал 2.6 зуба; в - дистальный корневой канал 2

Таким образом, использование предложенных подходов к направлению пациентов с патологией периапикальных тканей на специализированное эндодонтическое лечение под контролем средств визуализации, в том числе операционного микроскопа, разработанные приемы его применения в эндодонтической практике позволяет повысить качество эндодонтических вмешательств, существенно разгрузить от сложных манипуляций прием врачей-стоматологов, не оснащенных высокотехнологическим визуализационным оборудованием.

выводы

1. Установлена невысокая применяемость оптических увеличивающих устройств в стоматологической практике медицинских организаций Красноярского края. Из числа анкетированных специалистов-стоматологов 34,3 % применяют в своей практике оптические устройства: лупу - 20,6 %, бинокулярные очки - 10,6 %, операционный микроскоп -3,1 %. Выявлены различия в использовании оптических увеличивающих устройств специалистами медицинских организаций различного типа: 29,8 % респондентов, работающих в медицинских организациях государственного типа, 54,3 % — в медицинских организациях негосударственного типа.

2. Проведенным анализом данных 160 компьютерных томограмм пациентов, направленных на конусно-лучевую компьютерную томографию, установлена различная частота ошибок и осложнений при эндодонтических вмешательствах: 43,5 % корневых каналов имели уровень пломбирования не до физиологической верхушки; 10,0% корневых каналов были с полным отсутствием пломбировочного материала. 37,3% корневых каналов с уровнем пломбирования не до физиологической верхушки имели признаки деструктивных изменений периапикальных тканей; 10,2% корневых каналов с уровнем пломбирования до физиологической верхушки были с признаками деструктивных изменений в периапикальных тканях.

3. Разработан протокол-направление пациентов на эндодонтическое лечение с помощью операционного микроскопа, который позволил систематизировать ключевые клинические характеристики пациентов, направляемых для проведения эндодонтических вмешательств с использованием операционного микроскопа.

4. Статистическая обработка данных компьютерных томограмм позволила установить встречаемость наиболее частых ошибок и осложнений эндодонтических вмешательствах, и сформировать 3 группы корневых

каналов с разными степенями риска при проведении эндодонтического лечения с цветовой маркировкой по принципу «светофора».

5. Разработаны методические рекомендации по использованию операционного микроскопа при лечении осложненного кариеса зубов, включающие алгоритм подготовки, настройки и использование операционного микроскопа в эндодонтии, внедренные в учебный курс тематического усовершенствования врачей по современным технологиям в эндодонтии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Врачам-стоматологам при проведении эндодонтического лечения зубов рекомендуется:

1. С целью планирования и проведения эндодонтического лечения соответствующих объемом и аппаратного оснащения использовать таблицу степени риска эндодонтического лечения для определения групповой принадлежности корневых каналов.

2. После определения степени риска эндодонтического лечения в случае отсутствия необходимого аппаратного оснащения клиники необходимо направлять пациентов на эндодонтическое лечение с применением оптических устройств, в том числе операционного микроскопа, в другие клиники. При направлении использовать разработанный протокол-направление на эндодонтическое лечение с применением операционного микроскопа.

3. В случае необходимости применения операционного микроскопа при лечении осложненного кариеса зубов использовать разработанные методические рекомендации, содержащие основные правила и алгоритм работы с операционным микроскопом в эндодонтии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алямовский, В. В. Совершенствование протокола направления на эндодонтическое лечение с использованием стоматологического микроскопа / В. В. Алямовский, В. Н. Курочкин // Эндодонтия today. - 2010. - № 3. -С. 54-57.

2. Статистический анализ количества зубов после эндодонтического вмешательства и отсутствующих зубов пациентов разных возрастных групп по результатам конусно-лучевой компьютерной томографии /

B. Н. Курочкин, В. В. Алямовский, М. С. Медведева [и др.] // Труды Всеросс. науч.-практ. конф. Сибирский стоматологический форум. -Красноярск, Знак. - 2012. - С. 65-67.

3. Алямовский, В. В. Организационные и клинические аспекты дентальной микроскопии / В. В. Алямовский, В. Н. Курочкин,

C. А. Нарыкова // Эндодонтия today. - 2013. - № 2. - С. 47-51.

4. Курочкин, В. Н. Проблемы оказания высококвалифицированной помощи в эндодонтии / В. Н. Курочкин, С. А. Нарыкова // Современные аспекты реализации ФГОС и ФГТ. Вузовская педагогика : матер, конф. / гл. ред. С. Ю. Никулина. - Красноярск, тип. КрасГМУ. - 2013. - С. 407-410.

5. Алямовский, В. В. Результаты анкетирования врачей-стоматологов Красноярского края по вопросам использования оптических устройств в клинической практике / В. В. Алямовский, В. Н. Курочкин, С. А. Нарыкова // Эндодонтия today. - 2013. - № 4. - С. 46-49.

6. Курочкин, В. Н. Статистика удалений зубов, как показатель качества эндодонтического лечения / В. Н. Курочкин, В. В. Алямовский, С. А. Нарыкова, А. В. Горбачева, Н. А. Петрова // Труды Всеросс. науч. -практ. конф. Сибирский стоматологический форум. - Красноярск, Знак. -2013.-С. 37-38.

7. Курочкин, В. Н. Дефекты эндодонтических вмешательств по результатам конусно-лучевой компьютерной томографии / В. Н. Курочкин // Труды Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной первому выпуску стоматологического факультета Кировской ГМА «Современные достижения стоматологии челюстно-лицевой хирургии». -Киров, 2014.-С. 136-139.

8. Курочкин, В. Н. Организационно-методические основы использования операционного микроскопа в эндодонтии: метод, рекомендации / В. Н. Курочкин, В. В. Алямовский. - Красноярск: РИЦ ОРИОН, 2014. - 38 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

КТ - компьютерная томограмма

МСО - медицинская стоматологическая организация СВСТ — конусно-лучевая компьютерная томография СП - стоматологическая поликлиника

Подписано в печать 18.12.2014 г. Бумага офсетная. Печать ризограф. Объем 1 авт. лист. Тираж 100 экз. Заказ № 805.

Отпечатано в ООО «Версо». 660079, Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел. 235-04-89, e-mail: versona24@yandex.ru.