Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и программирование родовой деятельности у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза

с

\

На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВА ЭЛЬВИРА НИКОЛАЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОГРАММИРОВАНИЕ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ЖЕНЩИН С ИНДИВИДУАЛЬНЫМИ ОСОБЕННОСТЯМИ СТРОЕНИЯ КОСТНОГО ТАЗА

-14.00.01—акушерство и гинекология-

автореферат 1 5 ОПТ 2009

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2009

003479785

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

доцент Денисова Тамара Геннадьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Замалеева Розалия Семеновна, кандидат медицинских наук, доцент Минуллина Нина Константиновна,

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.01 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

Автореферат разослан «_»__ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, поскольку узкий таз остается одной из основных причин родового травматизма матери и плода (Чернуха Е.А., 2005; Савельева Г.М., 2006; Серов В.Н., 2007; Радзинский В.Е., 2008; Кулаков В.Н. и др., 2008).

В связи с изменением социальных условий, значительным увеличением психоэмоциональных нагрузок и стрессовых ситуаций, усиленными занятиями спортом девочек с раннего возраста, а также процессами акселерации происходят изменения в структуре анатомически узкого таза (Стрижаков А.Н. и др., 2000; Серов В.Н., 2004; Алексеенко С.Н., 2008; Краснопольский В.И. и др., 2009).

Интерес к проблеме узкого таза вызван, во-первых, трансформацией структуры, форм и степеней его сужения под влиянием изменившихся социально-экономических, экологических факторов. Во-вторых, в последние годы отмечается увеличение средней массы тела новорожденных и числа рождения крупных детей. В-третьих, меняется контингент беременных женщин, среди которых появляется много первородящих возрасте старше 30 лет, а также женщин с репродуктивными проблемами (длительное бесплодие, индуцированная брррмрннпгт^ чндпь-риттняа пятпгтпгид и ,пр )J с гтггптпр.ншлм яиуттгарг.уп-гинекологическим анамнезом (привычное невынашивание, неблагоприятный исход предыдущих родов для плода) и с тяжелой экстрагенитальной патологией, у которых перинатальные потери крайне нежелательны (Письмо Минздрава РФ от 26.11.2002; Хасанов A.A. и др., 2003: Серов В.Н., 2003; Мальцева Л.И. и др., 2006; Радзинский В.Е. и др., 2009; Kochli O.R., 2000).

Преобладание так называемых "стертых" форм узкого таза усложняет проблему узкого таза в современном акушерстве, ориентированном на перинатальную охрану плода и новорожденного (Кулаков В.Н., 2000; Посисеева JI.B., Васильева Т.П., 2001; Пучко Т.К., 2003; Замалеева P.C., 2005; Лазарев С.Ю., 2006; Фролова О.Г., 2007), вследствие чего возрастает значение прогнозирования исхода родов при узком тазе. Важную роль играют диагностика размеров малого таза, их соответствия размерам головки плода, так как роды в условиях узкого таза отягощены перинатальными заболеваниями, перинатальной и ранней неонатальной смертностью (Козлов Л.А., 2002; Абрамченко В.В., 2003; Фаткуллин И.Ф., 2007; Савельева Г.М., 2008).

Целью исследования явились изучение индивидуальных особенностей строения костного таза у жительниц Чувашской Республики и разработка методов прогнозирования и программирования родов.

Задачи:

1. Изучить распространенность и структуру индивидуальных особенностей строения костного таза у жительниц Чувашии.

2. Проанализировать течение беременности, исходы родов, состояние новорожденных у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза.

3. Разработать методику прогноза исхода родов в зависимости от строения костного таза женщин и размеров плода и обосновать активное программированное ведение родов у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза.

Научная новизна исследования

Впервые в Чувашской Республике проведено исследование особенностей строения костного таза у жительниц Чувашии различных этнических групп, которое позволило выявить высокую частоту общесуженных тазов с укорочением прямых размеров таза у верховых чувашек. Среди женщин татарской национальности, проживающих на территории Чувашии, каждая пятая имеет простой плоский таз, тогда как русские женщины и низовые чувашки не имеют значительных отклонений в форме таза. Установлены особенности течения родов у женщин-верховых чувашек с общесуженной формой таза - высокий уровень экстренных оперативных родоразрешений - 20%, аномалий родовых сил - 40%, внутриутробной гипоксии плода - 36%, разрывов шейки матки 38%.

Установлен высокий уровень перинатальных осложнений у этих женщин: внутриутробная гипоксия плода у 36% и преобладание травматических осложнений у новорожденных в виде синдрома гипервозбудимости (62%).

Научно обоснован способ прогнозирования исхода родов на основании ультразвуковой пельвио- и фетометрии в 38-39 недель беременности.

Практическая значимость

Изучены этнические аспекты индивидуальных особенностей строения костного таза у женщин Чувашской Республики. Выявлены различия в строении костного таза у женщин этнических групп, проживающих на территории Чувашской Республики. Установлены характерные особенности строения малого таза верховых чувашек.

Предложена новая методика прогноза родов на основании компьютерной томографии малого таза до беременности и ультразвуковой пельвио- и фетометрии и разработано программированное активное ведение родов для женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза

с использованием мифепристона и препидил-геля. Это позволило снизить частоту экстренных оперативных родоразрешений в 5 раз, рождения детей в асфиксии тяжелой степени в 2 раза. Предложены меры по профилактике осложнений родов и перинатальных исходов, показана их высокая эффективность.

На основе обобщения результатов диссертационного исследования подготовлены практическое руководство по ведению родов у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза и методика программирования родов.

Внедрение результатов. Материалы диссертационной работы использованы при подготовке документов и информационных материалов Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики: Государственных докладов «О состоянии здоровья населения Чувашской Республики», приказов Минздрава Чувашии; нашли применение в практике здравоохранения на региональном уровне, в деятельности учреждений и служб по охране материнства и детства ГУЗ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии, акушерского отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Чебоксары.

Основные положения и выводы диссертации использованы в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии 1 осударственного образовательного учреждения «Институт-усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии и кафедре акушерства и гинекологии Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на ежегодных заседаниях коллегии Минздравсоцразвития Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2007, 2008); республиканском «Дне акушеров - гинекологов» (Чебоксары, 2006, 2007, 2008); совместных заседаниях научных обществ врачей-педиатров и акушеров-гинекологов (Чебоксары, 2006, 2007, 2008); научных конференциях Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2008, 2009); научно-практической конференции, посвященной 10-летию ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии (2009); Совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 137 страниц текста компьютерного набора, написана в традиционном стиле состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы содержащего 271 источник, в том числе 176 отечественных и 95 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 13 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Строение костного таза у жительниц различных этнических групп, проживающих на территории Чувашской Республики, достоверно отличается: у группы верховых чувашек высокий уровень общесуженных форм малого таза - 34%, у женщин татарской национальности простой плоский таз - 24 % , низовые чуваши и женщины русской национальности не имеют значительных отклонений по форме и степени сужения таза.

2. Женщинам с изменением наружных размеров таза необходимо прогнозирование исхода родов в 38-39 недель на основании компьютерной томографии малого таза выполненной до беременности и ультразвуковой пельвио- и фетометрии перед родами;

3. Программирование родов у беременных с общесуженным тазом на сроке 38-39 недель с использованием мифепристона и препидил-геля обеспечивает снижение родового травматизма плода и матери.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования были осуществлены следующие этапы исследования:

- проведен клинико-статистический анализ индивидуальных особенностей строения костного таза женщин этнических групп, проживающих на территории Чувашской Республики - изучены амбулаторные карты беременных, истории родов женщин, рожавших: в акушерском отделении МУЗ «Городская больница № 5» (1 группа -верховые чувашки 50 случаев), в акушерском отделении МУЗ «Батыревская районная больница» (2 группа - низовые чувашки 50 случаев), (3-группа - женщины татарской национальности, проживающие в Батыревском районе Чувашии 50 случаев), нами были выделены уроженки Порецкого, Алатырского, Шумерлинского районов (4 группа - женщины русской национальности 50 случаев);

- проведено обследование состояния новорожденных, рожденных женщинами исследуемых групп по шкале Апгар, соматическое обследование (200 случаев).

Ключевой задачей исследования явилось изучение эффективности прогнозирования и программирования родовой деятельности у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза (общесуженный таз):

- изучено течение родов группы женщин с общесуженными тазами (40 случаев), которые планировали беременность, им была проведена компьютерная томография малого таза до беременности, на сроке беременности 38-39 недель была проведена оценка соответствия головки плода и размеров малого таза по данным ультразвукового исследования. Использовался цифровой ультразвуковой сканер экспертного класса TOSHIBA XARIO SSA-660A, проводилось ультразвуковое опеределение предполагаемой массы плода по формуле Шепарда, также были выделена группа сравнения - женщины с общесуженными тазами к которым не применялись наши методики прогнозирования и программирования родовой деятельности (40 случаев);

- изучено состояние новорожденных, рожденных в результате прогнозирования и программирования родив (40 случаев) и состояние' новорожденных женщин группы сравнения (40 случаев).

Все беременные прошли полное клиническое обследование, включая кардиотокографию, ультразвуковое исследование (включающее, кроме пельвио- и фетометрии, определение характера вставления головки плода, положение головки плода относительно плоскости входа в малый таз, сгибание или разгибание головки, положение стреловидного шва относительно основных размеров входа в малый таз, вид и степень выраженности асинклитизама), наружное акушерское исследование (наружные размеры таза, окружность живота, высота стояния дна матки, положение плода, предлежание, позиция).

Беременные с рубцом на матке, выраженными деформациями таза и экстрагенитальными заболеваниями, при которых показано оперативное родоразрешение, не были включены в исследование.

Результаты собственных исследований

Население Чувашии по этническим признакам разделяется на верховых и низовых чувашей. Кроме того, на территории республики проживают русские и татары. Мы исследовали строение костных тазов по

форме у женщин, перечисленных этнических групп на основании наружных размеров таза по классификации, рекомендованной ВОЗ в 1998 г.

Исследования показали, что индивидуальные особенности строения костного таза у жительниц Чувашии отличались как по форме, так и по степени сужения Изучая, структуру узких тазов мы выявили, что большая часть костных тазов женщин г.Чебоксары (1-я группа) поперечно сужены, кроме того, у них уменьшены все прямые размеры (34%). Простые плоские тазы наблюдались - в 8% случаев, общеравномерно суженные - в 2 %случаев. По данным нашего исследования у большей части низовых чувашек (2-я группа) (86%), согласно классификации, рекомендованной ВОЗ (1998), отклонений в строении костного таза не обнаружено. Для женщин 3-й группы характерно сужение прямых размеров почти у каждой четвертой (24%). У женщин 4-й группы в 96% случаев отклонений ни по форме, ни по степени сужения не было обнаружено (табл.1.).

Таблица 1

Формы таза у женщин исследуемых групп

Группы исследования Поперечно суженный Простой плоский Поперечно суженный с уменьшением прямых размеров Общеравномерно суженный Р

1(50) верховые 3 (6%) 4 (8%) 17 (34%) 2 (4%) 0,01

2(50) низовые 4 (8%) 1 (2%) 1 (2%)' 1 (2%) 0,01

3(50) татарки 1 (2%) 12(24%) 1 (2%) 1 (2%) 0,01

4(50) русские 0 1 (2%) 0 1 (2%) 0,01

В процессе изучения материала нами было выявлено, что для женщин 1 группы, у которых самый высокий процент индивидуальных особенностей строения таза - общесуженные тазы характерно: высокий инфекционный индекс, нарушение менструальной функции, патология щитовидной железы, анемия до беременности. Изучение менструальной функции выявило, что у 36% наблюдалось длительное становление менструальной функции - 2,5-3,5 года, у 8% из них до настоящего времени не сформировался регулярный менструальный цикл. Не смотря на то, что средства контрацепции не применялись, 28% женщин

отметили, что беременность наступила только на 2-м году регулярной половой жизни. Это позволяет предположить дисфункцию яичников и ановуляторные циклы. Кроме того, было обнаружено что, дефицит массы тела наблюдался у 18%, признаки генитального инфантилизма -64%, ожирение -11,5%, хронический пиелонефрит - 68%, хроническое воспаление матки и придатков - 56%. Выявленные особенности анамнеза женщин этой группы исследования, позволяют выделить факторы риска развития сужений таза, такие как высокий инфекционный индекс, генитальный инфантилизм, патология щитовидной железы.

При анализе результатов исследования 2 и 4 групп, в которых 86 и 96% соответственно женщин не имеют отклонений в строении таза, нами установлено, что клинические характеристики мало чем отличаются от показателей здоровья популяции по данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения, 2008.

Изучение результатов исследования 3 группы женщин, среди которых 24 % простых плоских тазов выявило некоторые особенности, такие как позднее менархе 14-15 лет.

Нами были проанализированы течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных в исследуемых группах. Изучение течения родов 1 группы исследования (верховые чувашки), аиказали высокий уровень оперативных вмешательств и пособий в родах (табл. 2).

Таблица 2

Оперативные вмешательства и пособия в родах у женщин 1 группы исследования

Оперативное пособие Количество (в процентах)

Кесарево сечение 21 (42%)

Амниотомия 14 (28%)

Эпизиотомия 15(30%)

Родовозбуждение 8(16%)

Родостимуляция 22 (44%)

Ручное обследование полости матки 6 (12%)

Далее были проанализированы осложнения течения родов, установлено, что уровень осложнений у первородящих в 1 группе выше, чем у повторнородящих, особенно необходимо отметить внутриутробные гипоксии плода - 24%, и аномалии родовой деятельности 30% (табл. 3).

Таблица 3

Осложнения течения родов у женщин 1 группы исследования

Осложнения Первородящие Повторнородящие

Несвоевременное излитие вод 19 (38%) 16(32%)

Острая внутриутробная гипоксия плода 12 (24%) 6 (12 %)

Аномалии родовой деятельности 15 (30%) 5 (10%)

Плоский плодный пузырь 10 (20%) 5 (10%)

Клинически узкий таз 9(18%) 5 (10%)

Дистоция плечиков 2 (4%) 3 (6 %)

Частичная ПОНРП 1 (2%) 1(2%)

У женщин 1 исследуемой группы родивших, через естественные родовые пути, наблюдался высокий процент разрывов мягких тканей родового канала, разрывы шейки матки - 38% случаев, что обусловлено структурными изменениями шейки матки в связи с абортами в анамнезе, эрозиями шейки матки, разрывами в предыдущих родах, хроническими воспалительными заболеваниями.

У родильниц 1 группы также отмечена высокая частота послеродовых осложнений - у 16 (32%) женщин. Установлена высокая частота анемий у женщин с общесуженным тазом - 17 (34%), у которых анемия была выявлена еще при постановке на учет. У 2 (4%) наблюдался эндометрит, у 2 (4%) - расхождение швов на промежности, у 3 (6%) отмечался симфизит.

Во 2 и 4 группах исследования уровень травматизма рожениц и новорожденных был невысоким, показания к экстренному оперативному родоразрешению были в основном со стороны плода. Разрывы шейки матки наблюдались у 4 (8%) во 2 группе и в 4 группе у 6%. Со стороны новорожденных также не выявлено значительных осложнений - асфиксий тежелой степени не наблюдалось, с асфиксий средней степени родилось по одному ребенку в каждой группе.

В 3 группе женщин операций кесарево сечение роды разрешились в 8% случаев, роды осложнились острой внутриутробной гипоксией плода в 10% случаев и в 12% случаев аномалиями родовой деятельности. Структура родового травматизма у женщин 3 группы представлена в основном у женщин с простыми плоскими тазами -разрывы шейки матки в 18% случаев, разрывы промежности в 10%

случаев. В тяжелой и средней степени асфиксии родилось 12% детей, синдром гипервозбудимости наблюдался в 44% случаев, 2 % перелом ключицы и 2% паралич Эрба.

Таким образом, изучение осложнений в родах у женщин различных групп показало, что самый высокий уровень осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода выявлен у женщин 1 группы (верховые чувашки), количество оперативных родоразрешений составило 42%, по экстренным показаниям 20%, у 16% установлены послеродовые осложнения в виде анемий, субинволюций матки, симфизитов, разрывов мягких тканей родового канала. При исследовании состояния плода в родах было определено, что внутриутробная интранатальная гипоксия плода у рожениц 1 группы возникала в 3 раза чаще, чем в родах у женщин 2 и 4 группы (рис. 3).

90 и 1 группа 80 -К В 3 группа

70 1 *''

в 2 группа

Родовоз-буждение

Родо- Ручное

стимуляция обследование полости матки

Рис. 1. Оперативные вмешательства и пособия у женщин, исследуемых групп

Сравнительный анализ состояния новорожденных исследуемых групп, причем оценка состояния проводилась отдельно у рожденных через естественные родовые пути и рожденных путем операции кесарево сечение показал, что наиболее часто в состоянии асфиксии тяжелой и средней степени извлекались дети при экстренном кесаревом сечении, связанным с запоздалым решением об экстренном родоразрешении при клинически узком тазе и острой внутриутробной гипоксии плода.

Асфиксия легкой степени

сфиксия тяжелой степени

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рис. 2 Степень тяжести асфиксии при различных способах родоразрешения в исследуемых группах

В связи с тем, что узкие тазы представляют риск неблагоприятных перинатальных исходов, нами предпринята попытка для женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза до начала родовой деятельности на сроке 38-39 недель определить наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Женщины с узким тазом на сроке 38-39 недель должны быть госпитализированы в акушерский стационар, где беременная тщательно обследуется. Уточняют форму и - что очень важно -размеры таза, степень его сужения. Проводится замер всех прямых наружных размеров таза в соответствии с предложенной нами методикой, разработанной на основе математического анализа данных компьютерной томографии, а также ультразвуковое исследование, включающее, кроме пельвио- и фетометрии, определение характера вставления головки плода, положение головки плода относительно плоскости входа в малый таз, сгибание или разгибание головки, положение стреловидного шва относительно основных размеров входа в малый таз, вид и степень выраженности асинклитизама), оценивается состояние родовых путей и соответствие головки плода тазу матери. Выявляется сопутствующая акушерская и экстрагенитальная патология.

Рис. 3. Компьютерная томограмма малого таза женщин с индивидуальными особенностями малого таза.

В связи с тем, что не все женщины с узким тазом при подготовке к беременности проходят КТ в рамках прегравидарной подготовки на основе математической обработки результатов компьютерной томографии и результатов наружных измерений таза нами для прогноза исхода родов была выведена методика определения прямых размеров плоскостей малого таза.

При измерении на томограмме прямого размера широкой плоскости малого таза и замере наружных ориентиров (середина лонного сочленения и сочленения 2 и 3 позвонков на крестце получены в среднем при росте женщин от 156 до 164 см следующие показатели: наружный замер проекции прямого размера широкой плоскости составил 18,5±0,5см, а непосредственный на томограмме - 10,5±0,5 см. Соответственно можно предложить методику коственного определения прямого размера широкой плоскости малого таза у женщин с индивидуальными особенностями строения костей малого таза путем вычитания из наружного размера проекции 8 см - толщины костей крестца, симфиза и мягких тканей (разница по КТ ] 8,5-10,5=8).

После тщательной оценки результатов обследования беременной уточняют показания к плановому кесареву сечению. Сюда относят беременных с сужением таза П-ГУ степени; наличием экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей; сужение прямых размеров таза в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке и т.д.. Эти пациентки в

плановом порядке до начала родовой деятельности подлежат абдоминальному родоразрешению.

Несмотря на очевидный прогресс в технологии оперативного родоразрешения, риск материнской смертности при кесаревом сечении в 1,5 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути (за счет кровотечений, анестезиологических осложнений, инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде), а при индивидуальных особенностях строения костного таза частота плановых и экстренных кесаревых сечений достигает 42%, из них 20% по экстренным показаниям по поводу слабости родовой деятельности, клинически узкого таза и внутриутробной гипоксии плода, связанной с затяжным течением родов. При 1 степени сужения таза используется программированное ведение родов как мера профилактики затяжного течения родов.

Таким образом, программированное ведение родов показано беременным с общесуженной формой таза на сроке беременности 39 недель, после предварительной оценки соответствия размеров таза и плода посредством ультразвуковой пельвио- и фетометрии, определения степени «зрелости» шейки матки по Бишопу. Предполагаемая масса плода и размеры головки у женщин с индивидуальными особенностями строения костей таза определялялись на сроке 38-39 недель и по формуле Шепарда:

ш = 10 ехр х (АС х 0,046 - ВРЯ х АС х 0,0246 + + ВРЯ х 0,166+ 1,2508) и по формуле Хэдлока 2:

т = 10 ехр х (1,335-0,0034 х АС х ИЬ + 0,0316 х ВРЛ + +0,0457 х АС + 0,1623 х БЬ), где ВРЯ - бипариетальный размер головки; АС - окружность живота, БЬ - длина бедра.

Беременным с узким тазом при некрупном плоде и соответствии размеров головки плода размерам таза использовалась адекватная подготовка к родам, достижение эффекта зрелой шейки матки, активная тактика ведения родов, позволяющие снизить частоту клинического несоответствия таза матери и головки плода, осложнений родов и послеродового периода, а также уровень травматизма в родах для плода.

Течение беременности, родов и перинатальные исходы изучались у 80 женщин с доношенной беременностью. Основную группу составили 40 пациенток с узким тазом, которым применялись медикаментозные средства для подготовки шейки матки с последующей индукцией родов в 39 недель беременности. Группу сравнения составили 40 беременных, отказавшихся от предложенной им методики.

Женщины основной группы и группы сравнения были сопоставимы практически по всем показателям с незначительными отличиями.

Критериями включения в исследование в данных группах явились:

- форма сужения таза - общесуженный

- срок беременности 38 недель

- головное предлежание

- масса плода менее 3500 (по УЗИ)

- позитивный настрой пациентки на родоразрешение через естественные родовые пути

Критериями исключения были:

- рубец на матке

- наличие тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии

- многоплодие

- гипоксия плода -ЗВРП

Нами разработана и предложена методика программирования и ведения родов у женщин с узкими тазами. Для подготовки шейки матки к родам в основной группе использовался мифепристон - синтетический антигестаген, который вызывает повышение активности лизосомального аппарата миоцитов, увеличивает активность металлопротеиназ, в результате чего происходит перестройка межклеточного матрикса и созревание шейки матки. Оценка «зрелости» шейки матки проводилась по шкале Бишопа. Мифепристон назначался в дозе 200 мг беременным, у которых оценка по Бишопу была ниже четырех баллов. На следующий день для дальнейшей подготовки и индукции родов, шейку матки и влагалище обрабатывали антисептическим раствором, после чего в цервикальный канал вводили препидил-гель. Во время подготовки к родам велось динамическое наблюдение за состоянием беременных. Проводили кардитокографическое исследование состояния плода, фиксировали сократительную активность матки.

Состояние рожениц в первом периоде родов было удовлетворительным (пульс 78-82 уд/мин, артериальное давление 115/80 - 125/90 мм рт. ст., частота дыхания 19-23 в мин, температура тела в пределах 36.5-36.8'С).

Через 12 часов в 92,5% случаев начиналась спонтанная родовая деятельность. Остальным была произведена амниотомия, после чего через 2-3 часа начиналась родовая деятельность. Медикаментозная терапия была эффективной В результате проводимых нами мероприятий наблюдалась хорошая родовая деятельность, течение первого периода родов укорачивалось за счет укорочения латентной фазы. Партограмма представлена на рис. 4 и 5.

_Партограмма у рожениц основной группы

___Партограмма у рожениц при физиологических родах

_Партограмма у рожениц группы сравнения

Рис. 4. Партограмма у женщин при программированном ведении родов и группы сравнения (первородящие).

_Партограмма у рожениц основной группы

_Партограмма у рожениц при физиологических родах

_Партограмма у рожениц группы сравнения

Рис. 5. Партограмма у женщин при программированном ведении родов и группы сравнения (повтонородящие).

У 1 женщины основной группы была диагностирована острая гипоксия плода, в связи с чем роды закончились операцией кесарево сечение.

В группе сравнения первый период родов составил 12-14 часов, у 15 (37,5%) женщин зафиксирована слабость родовой деятельности, которая коррегировалась внутривенным введением окситоцина через инфузомат. В 4 случаях (10%) медикаментозная коррекция оказалась неэффективной и роды закончились операцией кесарево сечение

Во втором периоде родов у первородящих основной группы наблюдалась хорошая продуктивная потужная деятельность в результате наблюдалось укорочение второго периода родов (от 35 до 50 мин). В 30 % были травмы родовых путей (разрывы шейки матки, стенок влагалища, промежности и вульвы). Эпизиотомия была произведена в 25% случаев. У повторнородящих с индивидуальными особенностями строения костей таза при применении данной методики также было зарегистрировано укорочение второго периода родов.

У 3 (7,5%) рожениц группы сравнения была выявлена слабость потуг, наблюдалось удлинение потужного периода до 90 минут. Травма родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища и промежности) отмечалась у 22 женщин (45%), эпизиотомия была произведена 25 (52.5%) женщинам.____

Третий период родов у 35 (87,5%) женщин основной группы протекал благополучно, кровопотеря в родах соответствовала физиологической норме (0,25-0,30% от массы тела), максимально допустимая кровопотеря была зарегистрирована в 4 (10%) случаях, у 1 (2,5%) наблюдалось гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. В позднем послеродовом периоде осложнениями были: субинволюция матки - у 3 (7,5%) и анемия - у 12 (30%).

У женщин группы сравнения максимально допустимая кровопотеря была зарегистрирована в 9 случаях (22,5%). Наиболее частым осложнением было гипотоническое кровотечение - 4 (10%), что связано с аномалией родовой деятельности как проявлением клинически узкого таза и истощением нервно-мышечного аппарата матки. В позднем послеродовом периоде наиболее часто имели место субинволюция матки -у 11 (27,5%), анемия - у 21 (52,5%), эндометрит -У 3(7,5%).

Нами зафиксировано, что уровень осложнений в родах у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза, к которым была применена методика программирования родовой деятельности, намного ниже, чем в группе сравнения.

У женщин группы сравнения (женщины с индивидуальными особенностями строения костного таза, к которым методика программирования родов не применялась) частота оперативного родоразрешения составила 25% (10 женщин), показаниями к операции были аномалии родовой деятельности (10%), клинически узкий таз (10%), острая гипоксия плода (5%).

В результате применения методики программирования родовой деятельности частота экстренного кесарева сечения снизилась в 5 раз. При безводном периоде менее 12 часов операция кесарева сечения выполнялась интраперитонеально, при безводном периоде более 12 часов, наличии хорионамнионита или других воспалительных изменений производилось суправезикальное экстраперитонеальное кесарево сечение или кесарево сечение с предварительной изоляцией брюшной полости.

Уровень анемий у женщин основной группы меньше в 1,75 раза, чем у женщин группы сравнения. В основной группе субинволюция матки отмечалась в 3,7 раза реже. Гипотонические кровотечения в группе сравнения были в 4 раза чаще.

Применение методики программирования позволило снизить не только уровень осложнений со стороны женщин в родах и послеродовом периоде, но и родовой травматизм новорожденных, что, безусловно, отразилось на течении раннего и позднего неонатального периода.

В результате ведения родов по предложенной нами методике отмечены следующие перинатальные исходы:

- в удовлетворительном состоянии родилось 34 (85%) ребенка (8-10 баллов по шкале Апгар),

- в состоянии гипоксии легкой степени - 3 (7,5 %),

- средней степени - 2 (5 %), тяжелой -1 (2,5%).

- интранатальных, ранних неонатапьных потерь, тяжелого травматизма новорожденных зарегистрировано не было.

Новорожденные дети в группе сравнения имели:

- удовлетворительное состояние - 22 (55%) ребенка;

- гипоксию легкой степени - 13 (32,5%),

- средней степени - 3 (7,5%),

- тяжелой степени - 2 (5%).

Сравнительный анализ состояния новорожденных показал, что у новорожденных основной группы гипоксия плода наблюдалась в 2,3 раза реже, чем в группе сравнения. Среди травматических осложнений у новорожденных основной группе выявлены: синдром гипервозбудимости - у 8 (20%), кефалогематома - у 1 (2,5%).

В группе сравнения у новорожденных было выявлено: синдром гипервозбудимости в 2,5 раза чаще (62,5%), кефалогематома в 3 раза чаще (7,5%), у 4 (10%) новорожденных отмечено ВЖК, перелом ключицы - у 2 (5%), шейно-радикулярный синдром - у 1 (2,5%), паралич Эрба - у 1 (2,5 %).

Полученные нами результаты анализа течения родового процесса у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза позволяют предположить, что предложенная нами методика подготовки к родам и обеспечила полноценную готовность всех отделов репродуктивной системы (подкорковые центры, гипофиз, рецепторы эндометрия и мягких тканей родового канала) к родам, что позволило снизить уровень экстренных оперативных вмешательств в конце первого и во втором периодах родов . Кроме того, при программированном активном ведении родов снижается уровень осложнений в родах и в послеродовом периоде у женщин, а также уменьшается процент осложнений состояния новорожденного в раннем и позднем неонатальном периоде, что влияет на уровень заболеваемости и смертности, новорожденных в период младенчества.

ВЫВОДЫ

-1 по.поппттчп пг.пКптптпгтрм ртрприня упгтыпгп тячя у •ягр.тпин

различных этнических групп, проживающих на территории Чувашской Республики, выявило большие различия в строении костей таза. Установлено, что большая часть костных тазов верховых чувашек общесужены (34%). У большей части низовых чувашек (86%), отклонений в строении костного таза не обнаружено. Для женщин татарской национальности, проживающих на территории Чувашии, характерно сужение прямого размера плоскости входа почти у каждой четвертой (24%). У женщин русской национальности в 96 % случаев отклонений ни по форме, ни по степени сужения не обнаружено.

2. Отмечен высокий уровень осложнений родов, послеродового периода, состояний плода в родах и новорожденных у женщин с общесуженными тазами: аномалии родовых сил (40%); гипоксия плода (36%); клинически узкий таз (28%); разрывы шейки матки (28%); разрывы промежности (10%); симфизит (2%). В структуре травматических осложнений новорожденных преобладали: синдром гипервозбудимости (62%), кефалогематома (16%), шейно-радикулярный синдром (8%), судорожный синдром (6%), перелом ключицы (6%).

3. Разработанные методика прогнозирования исхода родов у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза и методика программирования родовой деятельности, позволяют снизить

частоту экстренных оперативных родоразрешений в 5 раз, и способствуют улучшению исходов родов для женщин и новорожденных. Гипоксия плода в родах снизилась в 2,3 раза , из них асфиксия тяжелой степени в 2 раза, травматические осложнения -в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У верховых чувашек и женщин татарской национальности для выявления индивидуальных особенностей строения костного таза до планируемой беременности необходимо рекомендовать компьютерную томографию малого таза.

2. С целью дородовой диагностики функционального соответствия размеров таза и рамеров плода на сроке 38-39 недель беременности произвести прогнозирование исхода родов по предложенной нами методике с измерением всех наружных прямых размеров малого таза и ультразвуковой пельвио- и фетометрии.

3. Беременным с невыраженным сужением прямых размеров малого таза показано программированное ведение родов по предложенной методике: для подготовки шейки матки к родам целесообразно применять мифепристон в дозе 200 мг перорально, через 24 часа оценивается «зрелость» шейки матки. При недостаточно «зрелой» шейке в цервикальный канал следует ввести Препидил-гель в дозе 0,5 мг. В течение 12 часов происходит «созревание» шейки матки и через 24 часа развивается регулярная родовая деятельность. Если не начинается спонтанная родовая деятельность, то при «зрелой» шейке матки производится амниотомия, после которой в течение 2-3 часов начинаются схватки. При возникновении нарушений родовой деятельности проводится коррекция с помощью перидуральной анестезии и назначения стимуляции родовой деятельности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Демаков А.Б. Морфофункциональный анализ изменений структуры шейки матки /А.Б.Демаков, Т.Г. Денисова, Э.Н. Васильева [и др.] //Современные вопросы сохранения репродуктивного здоровья. -Волгоград, 2000.- С. 106-109

2. Койсаренко A.B. Влияние поясничной эпидуральной анестезии на течение естественных родов./ A.B. Койсаренко, А.Б. Демаков, Э.Н. Васильева [и др.] //Регионарная анестезия - возвращение в будущее: сборник материалов научно-практической конференции по

актуальным проблемам регионарной анестезии- под ред. A.M. Овечкина.- М.,2001.- С.80-81

3. Койсаренко A.B. Особенности течения естественных родов на фоне эпидуральной анестезии / A.B. Койсаренко, А.Б. Демаков, Э.Н. Васильева [и др.] //Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезии и реанимации: сборник научных трудов.-Иркутск: Риэл, 2001.-С.21

4. Койсаренко А.В Позиционная коррекция гипотензии при спинальной анестезии в акушерстве /A.B. Койсаренко А.Б. Демаков, Э.Н. Васильева [и др.] Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы научно-практической конференции - Чебоксары, 2004. -С. 18-21

5. Денисова Т.Г. Факторы формирования узкого таза у жительниц Чувашии / Т.Г.Денисова, ЛИ. Герасимова, Э.Н. Васильева [и др.] // Материалы межвузовской научно-практической конференции посвященной 80-летию Г.М.Воронцовой Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова, г.Чебоксары, 2009. - С. 24-27

6. Денисова Т.Г. Медико-биологические факторы формирования особенностей строения костного таза /Т.Г.Денисова, Л.И. Герасимова, Э.Н. Васильева [и др.] //Материалы межвузовской научно-практической конференции, посвященной 90-летию В.В. Амосовой. Чувашский госуниверситет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары, 2009. - С. 34-36.

7. Герасимова Л.И. Клинический опыт программирования родов у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза / Л.И. Герасимова Т.Г.Денисова, Э.Н. Васильева [и др.] //Практическая медицина. - Казань, 2009. -С. 82-84

8. Денисова Т.Г Эпидемиологические аспекты сужений костного таза у жительниц Чувашии /Т.Г.Денисова, Л.И. Герасимова, Э.Н. Васильева [и др.] //Материалы межвузовской научно-практической конференции посвященной 80-летию Г.М.Воронцовой Чувашский государственный университете им. И.Н.Ульянова, г.Чебоксары, 2009. -С. 24-27

9. Денисова Т.Г. Ведение беременных группы высокого риска антенатальной гибели плода на региональном уровне: практическое руководство. /Т.Г.Денисова, А.Б. Демаков, Э.Н. Васильева [и др.] ГОУ «Институт усовершенствования врачей»

Ю.Васильева Э.Н. Эпидемиология особенностей строения костного таза у жительниц Чувашии /Э.Н. Васильева [и др.] // Общественное здоровье и здравоохранение. - Казань, 2009. - № 2. -С. 36-38.

11. Васильева Э.Н. Способ прогнозирования родовой деятельности у женщин с индивидуальными особенностями строения костей таза. / Э.Н. Васильева [и др.] //Рац. предложение № 27. ГОУ «Институт усовершенствования врачей» г.Чебоксары, 2009. - 8 с.

12. Васильева Э.Н. Способ программирования родовой деятельности у женщин с индивидуальными особенностями строения костей таза /Э.Н. Васильева [и др.] //Рац. предложение № 28. ГОУ «Институт усовершенствования врачей» г.Чебоксары, 2009. - 9 с.

Н.Васильева Э.Н. Программирование родовой деятельности в профилактике акушерского травматизма //Э.Н. Васильева [и др.] // Материалы научно-практической конференции посвященной 10-летию ГОУ «Институт усовершенствования врачей»,- Чебоксары, 2009. -С.173-181

Н.Денисова Т.Г. Факторы риска формирования узкого таза у жительниц Чувашии / Т.Г.Денисова, Э.Н. Васильева, Л.И. Герасимова, [и др.] //Материалы научно-практической конференции посвященной 10-летию ГОУ «Институт усовершенствования врачей».- Чебоксары, 2009. - С.181-185.

15. Васильева Э.Н. Программированное ведение родов у женщин с индивидуальными особенностями строения костей таза: практическое руководство //Э.Н. Васильева [и др.] ГОУ «Институт усовершенствования врачей» г.Чебоксары, 2009. - 12 с.

В течение почти трех столетий разрабатывается проблема узкого таза. Однако ее нельзя считать полностью решенной, несмотря па то, что роль костного таза в родах достаточно изучена. До сих пор рациональное ведение родов при узком тазе относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, поскольку узкий таз остается одной из причин родового травматизма матери и плода, перинатальной смертности, достигающей 27%, а также детской инвалидности [7, 118, 130, 135, 164].

В связи с изменением социальных условий, значительным увеличением психоэмоциональных нагрузок и стрессовых ситуаций, усиленными занятиями спортом девочек с раннего возраста, а также процессами акселерации происходят изменения в частоте и структуре анатомически узкого таза. Если в начале прошлого столетия среди узких тазов преобладали общеравномерносуженные и плоские тазы, то в настоящее время первое место по частоте занимают поперечно суженный таз и таз с уменьшением прямого размера широкой части полости [9, 55, 106, 133, 174].

Интерес к проблеме узкого таза вызван, во-первых, трансформацией структуры, форм и степени его сужения под влиянием изменившихся социально-экономических, экологических факторов, что требует периодического пересмотра представлений об анатомически узком тазе. Во-вторых, меняется и контингент беременных женщин, среди которых появляется много первородящих в возрасте старше 30 лет, а также женщин с репродуктивными проблемами (длительное бесплодие, индуцированная беременность, эндокринная патология и др.), отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (привычное невынашивание, неблагоприятный исход предыдущих родов для плода) и тяжелой экстрагенитальной патологией, у которых перинатальные потери крайне нежелательны. В-третьих, в последние годы отмечается увеличение средней массы новорожденных и числа рождения крупных детей [11,24, 32, 134, 171, 173,225].

Преобладание так называемых "стертых" форм узкого таза, только усложняет проблему узкого таза в современном акушерстве, ориентированном на перинатальную охрану плода и новорожденного [4, 6, 84, 116, 153].

Однако вопросы прогнозирования клинически узкого таза решены не полностью, в связи с чем возрастает значение прогнозирования исхода родов не только при узком, но и при анатомически нормальном тазе. Важную роль играют диагностика размеров малого таза, их соответствие размерам головки плода, так как роды в условиях узкого таза отягощены перинатальными заболеваниями, перинатальной и ранней неонатальной смертностью [1, 29, 68, 125, 213].

Целью нашего исследования явились изучение индивидуальных особенностей строения костного таза у жительниц Чувашской Республики и разработка методов прогнозирования и программирования родов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить распространенность и структуру индивидуальных особенностей строения костного таза у жительниц Чувашии.

2. Проанализировать течение беременности, исходы родов, состояние новорожденных у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза.

3. Разработать методику прогноза исхода родов у женщин в зависимости от строения костного таза и размеров плода и обосновать активное программированное ведение родов у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза.

Научная новизна исследования

Впервые в Чувашской Республике проведено исследование особенностей строения костного таза у жительниц Чувашии различных этнических групп, которое позволило выявить высокую частоту общесуженных тазов с укорочением прямых размеров таза у верховых чувашек. Среди женщин татарской национальности, проживающих на территории Чувашии, каждая пятая имеет простой плоский таз, тогда как русские женщины и низовые чувашки не имеют значительных отклонений в форме таза. Установлены особенности течения родов у женщин-верховых чувашек с общесуженной формой таза - высокий уровень экстренных оперативных родоразрешений -20%, аномалий родовых сил - 40%, внутриутробной гипоксии плода - 36%, разрывов шейки матки 38%.

Установлен высокий уровень перинатальных осложнений у этих женщин: асфиксия новорожденного у 45% и преобладание травматических осложнений новорожденного в виде синдрома гипервозбудимости (62%).

Научно обоснованы способ прогнозирования исхода родов на основании ультразвуковой пельвио- и фетометрии в 38-39 недель беременности и методика активного программированного ведения родов.

Практическая значимость

Изучены этнические аспекты индивидуальных особенностей строения костного таза у женщин Чувашской Республики. Выявлены различия в строении костного таза у женщин этнических групп, проживающих на территории Чувашской Республики. Установлены характерные особенности строения малого таза верховых чувашек.

Предложена новая методика прогноза родов на основании компьютерной томографии малого таза до беременности и ультразвуковой пельвио- и фетометрии и разработано программированное активное ведение родов для женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза с использованием мифепристона и препидил-геля. Это позволило снизить частоту экстренных оперативных родоразрешений в 5 раз, рождения детей в асфиксии тяжелой степени в 2 раза. Предложены меры по профилактике осложнений родов и перинатальных исходов, показана их высокая эффективность.

На основе обобщения результатов диссертационного исследования подготовлены практическое руководство по ведению родов у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза и методика программирования родов.

Материалы диссертационной работы были использованы при подготовке документов и информационных материалов Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики (Приложение 1): Государственные доклады «О состоянии здоровья населения Чувашской Республики», приказы Минздрава Чувашии; нашли применение в практике здравоохранения на региональном уровне, в деятельности учреждений и служб по охране материнства и детства ГУЗ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии (Приложение 2), акушерского отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Чебоксары (Приложение 3) .

Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии (Приложение 4), а также кафедре акушерства и гинекологии Чувашского государственного университета им. И.Н.Ульянова (Приложение 5).

Положения, выносимые на защиту:

1. Строение костного таза у жительниц различных этнических групп, проживающих на территории Чувашской Республики, достоверно отличается: у группы верховых чувашек высокий уровень общесуженных форм малого таза - 34 %, у женщин татарской национальности простой плоский таз - 24 %, низовые чувашки и женщины русской национальности не имеют значительных отклонений по форме и степени сужения таза.

2. Женщинам с изменением наружных размеров таза необходимо прогнозирование исхода родов в 38-39 недель на основании компьютерной томографии малого таза выполненной до беременности и ультразвуковой пельвио- и фетометрии перед родами.

3. Программирование родов у беременных с общесуженным тазом на сроке 38-39 недель с использованием мифепристона и препидил-геля обеспечивает снижение родового травматизма плода и матери.

Публикация результатов исследования

По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ.

Подана заявка на патент РФ. Изданы 2 практических руководства по ведению родов у женщин группы высокого риска антенатальных и интранатальных потерь, и с индивидуальными особенностями строения костного таза.

Объем и структура диссертации. Диссертация объемом 131 страница текста компьютерного набора, написана в традиционном стиле состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка

ВЫВОДЫ

1. Исследование особенностей строения костного таза у женщин различных этнических групп, проживающих на территории Чувашской Республики, выявило большие различия в строении костей таза. Установлено, что большая часть костных тазов верховых чувашек общесужены (34%). У большей части низовых чувашек (86%>), отклонений в строении костного таза не обнаружено. Для женщин татарской национальности, проживающих на территории Чувашии, характерно сужение прямого размера плоскости входа почти у каждой четвертой (24%>). У женщин русской национальности в 96 % случаев отклонений ни по форме, ни по степени сужения не обнаружено.

2. Отмечен высокий уровень осложнений родов, послеродового периода, состояний плода в родах и новорожденных у женщин 1 исследуемой группы: аномалии родовых сил (40%); гипоксия плода (36%); клинически узкий таз (28%); разрывы шейки матки (28%); разрывы промежности (10%); симфизит (2%). В структуре травматических осложнений новорожденных преобладали: синдром гипервозбудимости (62%>), кефалогематома (16%), шейно-радикулярный синдром (8%), судорожный синдром (6%), перелом ключицы (6%).

3. Разработанные методика прогнозирования исхода родов у женщин с индивидуальными особенностями строения костного таза и методика программирования родовой деятельности, позволяют снизить частоту экстренных оперативных родоразрешений в 5 раз, и способствуют улучшению исходов родов для женщин и новорожденных. Гипоксия плода в родах снизилась в 3 раза, из них асфиксия тяжелой степени в 2 раза, травматические осложнения - в 2 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У верховых чувашек и женщин татарской национальности для выявления индивидуальных особенностей строения костного таза до планируемой беременности необходимо рекомендовать компьютерную томографию малого таза.

2. С целью дородовой диагностики функционального соответствия размеров таза и размеров плода на сроке 38-39 недель беременности произвести прогнозирование исхода родов по предложенной нами методике с измерением всех наружных прямых размеров малого таза и ультразвуковой пельвио- и фетометрии.

3. Беременным с невыраженным сужением прямых размеров малого таза показано программированное ведение родов по предложенной методике: для подготовки шейки матки к родам целесообразно применять мифепристон в дозе 200 мг перорально, через 24 часа оценивается «зрелость» шейки матки. При недостаточно «зрелой» шейке в цервикальный канал следует ввести Препидил-гель в дозе 0,5 мг. В течение 12 часов происходит «созревание» шейки матки и развивается регулярная родовая деятельность. Если не начинается спонтанная родовая деятельность, то при «зрелой» шейке матки производится амниотомия, после которой в течение 2-3 часов начинаются схватки. При возникновении нарушений родовой деятельности проводится коррекция с помощью перидуральной анестезии при дискоординации родовой деятельности и родостимуляции при слабости родовой деятельности.