Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Прогнозирование исхода, дегидратация и коррекция водных секторов организма при остром повреждении почек

На правах рукописи

НИЗОВЦЕВ НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА, ДЕГИДРАТАЦИЯ И КОРРЕКЦИЯ ВОДНЫХ СЕКТОРОВ ОРГАНИЗМА ПРИ ОСТРОМ ПОВРЕЖДЕНИИ ПОЧЕК

14.0J.20 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

1 9 ФЕВ 2015

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 201 £г.

005559377

005559377

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственны» медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Архангельск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Кузьков Всеволод Владимирович

Официальные оппоненты:

Глушенко Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиолог ии и реаниматологии, профессор.

Щеголев Алексеи Валернановнч, доктор медицинских наук, федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, начальник.

Ведущая организации: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени Н.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург)

Защита состоится 16 марта 2015 года в 10 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 20S.0S7.02. при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат диссертации разослан « ¡/Й» 08 2015 г.

Ученый секретарь диссертационног о совета,

доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В список ключевых задач, стоящих перед интенсивной терапией, входят улучшение диагностики, лечения и прогнозирования исходов критических состояний. Следует помнить и об экономической составляющей диагностики — сокращении затрат на проведение дорогостоящих исследований, не оказывающих существенного влияния на выбор лечебной тактики и, соответственно, исход заболевания.

Острое повреждение почек (ОПП) является частым и угрожающим жизни критическим состоянием. У пациентов, госпитализированных в ОИТ, ОПП уступает по частоте лишь таким состояниям как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и сепсис [Dennen Р. et al., 2010]. Несмотря на широкое внедрение методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) в клиническую практику, летальность при ОПП даже в высокоразвитых странах остается на уровне 25-75 %, не снижаясь в течение последних десятилетий [Hoste Е. A. et al., 2008], а сочетание сепсиса и ОПП увеличивает летальность до 70 %. Вместе с тем, до настоящего времени многие вопросы, касающиеся диагностики, прогнозирования течения и интенсивной терапии дисфункции почек остаются нерешенными [Hoste Е. A. et al., 2012].

За последние три десятилетия были разработаны шкалы прогнозирования исхода различных критических состояний, основанные на оценке показателей органной функции, а также ряда как модифицируемых, так и немодифицируемых физиологических параметров. На этом фоне имелись попытки разработать шкалы для оценки тяжести больных с ОПП, которые основывались на устаревших критериях почечного повреждения. Современные критерии диагностики ОПП, например, AKIN и KDIGO [Mehta R. L. et ai., 2007; KDIGO, 2012] становятся все менее «жесткими». Вместе с тем, независимо от проводимого лечения, ни один из существующих методов прогнозирования исхода ОПП не является абсолютно точным и совершенным. Разработка новых критериев диагностики ОПП и создание новых математических моделей прогнозирования определили первую из задач этого исследования.

В отделениях интенсивной терапии (ОИТ) многопрофильных стационаров ОПП развивается у большого числа больных с сепсисом, а также в постперфузионном периоде после обширных кардиохирургических вмешательств [Александрова И. В. и др., 2011; Ronco С. et al., 2005]. Как тяжелый сепсис, так и постперфузионный период проявляются дистрибутивным (перераспределительным) шоком, характеризующийся гинердинамией, вазодилатацией и раскрытием артериовенозных шунтов, капиллярной утечкой жидкости и выраженным дистрессом микроциркуляции, которые разворачиваются на фоне тяжелого «цитокинового шторма» [Bellomo R. et al., 2009]. Нарушение естественной почечной функции на фоне тяжелого ССВО и шока создает угрозу жизни больного и значительно утяжеляет его состояние, что находит отражение в большинстве прогностических шкал (SAPS II, SOFA и др.). В условиях нарушенной экскреторной функции почек, дистрибутивного шока и повышенной сосудистой проницаемости реальное распределение жидкости в организме часто становятся непредсказуемыми, что затрудняет регуляцию гидробаланса. Следует помнить, что скрытая гипергидратация, сопровождается отеком интерстиция органов и тканей, включая паренхиму легких, кишечную трубку и миокард. При такой клинической ситуации осознанный, целенаправленный подбор объема УФ на фоне проведения НВВГФ может иметь решающее значение.

Непрерывная веновенозная гемофильтрация (НВВГФ) является современным и высоко эффективным методом детоксикации, который позволяет успешно удалять циркулирующие токсичные субстанции (цитокины, медиаторы воспаления, средние молекулы и полипептиды) [Абакумов М. М. и др., 2009]. Кроме того, при необходимости может быть удален избыток жидкости [Барбараш J1. С. и др., 2011]. Согласно нашей гипотезе, при проведении непрерывной гемофильтрации у больных с ССВО и ПОН, включающей ОПП, объективный выбор скорости УФ может быть основан на измеренном объеме внутрисосудистого сектора или же косвенно, на основании гидратации интерстициалыюго сектора. Наиболее точным методом оценки этих

показателей является методика транспульмоналыюй термодилюции (ТПТД) [Кузьков В. В. и др., 2008]. Исследование такого целенаправленного подхода к ЗПТ послужило основой для формулирования задач, поставленных во второй части этого клинического исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования — улучшить результаты лечения и прогнозирования исхода острого повреждения почек у пациентов, находящихся в критическом состоянии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить распространенность и выявить факторы риска неблагоприятного исхода острого повреждения почек у больных многопрофильного отделения интенсивной терапии.

2. Разработать модель для прогнозирования исхода острого повреждения почек на основании метода нейросетевого моделирования.

3. Оценить влияние дегидратации при применении непрерывной веновенозной гемофильтрации на системную гемодинамику, волемический статус и органную функцию у пациентов с острым повреждением почек.

4. Разработать алгоритм коррекции водных секторов организма путем ультрафильтрации при непрерывной веновенозной гемофильтрации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Острое повреждение почек является частым нарушением, развивающимся у пациентов многопрофильного ОИТ. Существуют предикторы острого повреждения почек на которые следует обращать пристальное внимание при первичном обследовании этой категории больных. Выявление данных предикторов может стать показанием к более ранней, превентивной и агрессивной заместительной почечной терапии.

2. Метод нейросетевого моделирования позволяет прогнозировать летальность при остром повреждении почек, развивающемся на фоне дистрибутивного шока у пациентов отделений интенсивной терапии.

3. Непрерывная веновенозная гемофильтрация не только гарантированно замещает функцию почек, но и благоприятно влияет на состояние ряда органов и систем организма, включая снижение потребности в вазопрессорной и инотропной поддержке и уменьшение тяжести острого респираторного дистресс-синдрома.

4. Проведение непрерывной веновенозной гемофильтрации под контролем инвазивного волюметрического мониторинга кровообращения расширяет терапевтические возможности для проведения терапии в отделениях интенсивной терапии и позволяет индивидуализировать необходимый объем ультрафильтрации у пациентов с острым повреждением почек.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые в отечественной практике посредством нейросетевого моделирования выделен ряд факторов риска развития ОПП, а на основании выявленных факторов разработана модель для прогнозирования первичного исхода — летальности в условиях ОИТ.

Показано, что проведение непрерывной веновенозной гемофильтрации оказывает положительное влияние на параметры гемодинамики и волемического статуса у пациентов с явлениями ССВО, дистрибутивного шока и ОПП, что позволяет в короткое время — в течение суток, уменьшить инотропную и вазопрессорную зависимость.

Подтверждена эффективность коррекции метаболических нарушений и показателей органной дисфункций посредством проведения заместительной почечной терапии методом

непрерывной веновенозной гемофильтрации у пациентов с ПОН и ОПП.

Впервые в отечественной и мировой практике разработан, обоснован и апробирован алгоритм целенаправленной ультрафильтрации, контролируемой по волюметрическим параметрам кровообращения, при проведении непрерывной веновенозной гемофильтрации при системном воспалительном ответе и остром повреждении почек. Продемонстрирована положительная роль целенаправленной УФ у данной категории больных.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ II ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты эпидемиологического исследования показали высокую частоту развития ОПП у пациентов, госпитализированных в ОИТ. С учетом высокой атрибутивной летальности в этой фуппе пациентов, в практических условиях может быть исключительно важным своевременное выявление ОПП с целью ранней профилактики и комбинированной коррекции почечной дисфункции, а также ее грозных осложнений.

Большое значение может иметь выявление факторов риска тяжелого течения ОПП, на которые следует обращать внимание при первичном обследовании больного ОИТ с целью выявления пациентов, в случае которых может быть необходима более ранняя — превентивная и агрессивная заместительная почечная терапия. Внедрение в клиническую практику модели прогнозирования исходов на основании нейросетевого моделирования, позволяет сократить время от момента поступления больного в ОИТ до начала заместительной почечной терапии.

Непрерывная веновенозная гемофильтрация является методом, позволяющим гарантированно замещать не только почечную функцию организма. Системная детоксикация благотворно влияет на состояние практически всех органов и систем организма. Большое практическое значение могут играть расширению и более точное выделение группы «внепочечных» показаний к непрерывным методам заместительной почечной терапии.

Поскольку НВВГФ является методом, позволяющим компенсировать явления тяжелого системного воспалительного ответа и дистрибутивного шока на фоне ОПП, проведение этой процедуры под контролем инвазивного волюметрического мониторинга кровообращения может иметь большое практическое значение, расширяя терапевтические возможности интенсивной терапии и позволяя управлять водным балансом организма в условиях его грубых нарушений. Внедренный в клиническую практику алгоритм целенаправленной ультрафильтрации позволяет сократить время нахождения в отделении интенсивной терапии благодаря более раннему прекращению инотропной и вазопрессорной поддержки.

Научно-практические разработки диссертации внедрены в работу отделений реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска. Результаты исследования широко используются в научно-педагогическом процессе при кафедре анестезиологии и реаниматологии СГМУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

С 2009 по 2013 гг. результаты работы были представлены в рамках Материалы диссертации доложены на XII съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ, Москва, 2010 г.; IV конференции студентов и молодых ученых СГМУ, Архангельск, 2011 г.; IV Беломорском симпозиуме с международным участием, Архангельск, 2011 г.; VII съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада, Санкт-Петербург, 2013 г.; XI Международной научно-практической конференции «Естественные и математические науки в современном мире», Новосибирск, 2013.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ в отечественной литературе, в том числе две статьи в ВАК лицензируемых журналах.

СТРУКТУРА II ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы; материалы и методы исследования; результаты исследования; обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 35 отечественных и 152 зарубежных источника. Работа изложена на 108 страницах, содержит 14 таблиц, иллюстрирована 16 рисунками. Работа завершается четырьмя приложениями.

Материалы и методы исследования

1. Прогнозирование исходов ОПП у больных многопрофильного ОПТ

Ретроспективно были проанализированы истории болезней и реанимационные карты всех пациентов (п = 1688), госпитализированных в многопрофильное реанимационной отделение интенсивной терапии ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е Волосевич» г. Архангельск в период с 1-го января по 31-е декабря 2011 года.

Были отобраны истории болезни и реанимационные карты у 284 больных. Критерии включения соответствовали рекомендациям AKIN [Mehta R. L. et al., 2007]:

• Возраст > 18 лет включительно.

• Концентрация креатинина более 120 мкмоль/л и/или прирост креатшшна более чем в 1,5 раза и/или снижение темпа диуреза до олигоанурии (< 0,5 мл/кг/час в течение более 6 часов) в течение первых трех суток с момента поступления в ОИТ.

Единственным критерием исключения было наличие хронической болезни почек (ХБП). На основании полученных сведений была создана база данных, включившая 104 показателя. Прогноз оценивался в отношении первичного исхода — выживаемости и дальнейшего перевода в профильное отделение.

2. Целенаправленная ультрафильтрация при проведении ЗПТ пациентам с ОПП

Во второе сравнительное рандомизированное исследование включено 30 взрослых пациентов (57(39-61) лет), госпитализированных в многопрофильное отделение интенсивной терапии и отделение кардиохирургической реанимации ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» г. Архангельска в период с 2009 по 2011 год. Исследование одобрено этическим комитетом Северного государственного медицинского университета. Характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика больных в исследуемых группах__

Показатель Группа ИГКДО Группа ИВСВЛ Значение/)

Возраст, лет 56(27-61) 57 (44-65) 0,28

Вес, кг 80(70-90) 75(65-86) 0,42

Профиль пациентов (Кардиохирурги ческая реанимация / ОАРИТ) 6/9 8/7 0,72

EUROScore, баллов* 11(9-14) 10(6-13) 0,43

SAPS 11, баллов 50(30-61) 50 (33-61) 0,77

Летальность на 7-е сутки, % 40 40 1,0

Летальность на 28-е сутки, % 47 47 1,0

* — для кардиохирургических пациентов

Все больные находились на лечении в отделении реанимации с явлениями ССВО и ПОН (поражение более двух органных систем), включая острое повреждение почек, которое было диагностировано у всех включенных пациентов в соответствии с международной общепринятой системой RIFLE.

Проводился инвазивный волюметрический мониторинг гемодинамики с использованием монитора PiCCOplus (Pulsion Medical Systems, Германия). Всем пациентам устанавливали

термодилюционный катетер (5F, PV1520L20 PULSIOCATH. Pulsion Medical Systems, Германия). Термодилюцию выполняли при помощи отдельного центрального венозного катетера 8-10F для предупреждения взаимодействия с перфузионным потоком НВВГФ. Термодилюция осуществлялась путем трехкратного введения охлажденного (< 4 °С) раствора 0,9% NaCl, после кратковременной приостановки гемофильтрации и стабилизации температуры крови.

Однократно в сутки оценивали общий анализ крови, биохимические показатели, проводили анализ коагулограммы. Оценивали газовый состав артериальной и венозной крови, концентрацию лактата и электролитов, учитывали темп диуреза, скорость дренажных потерь и актуальный суточный гидробаланс. Все измерения производили до начала процедуры, через 1, 4, 8, 12, 18, 24, 36, 48 и 72 часа после начала НВВГФ.

Непрерывная веновенозная гемофильтрация осуществлялась при помощи аппарата MultiFiltrate (Fresenius Medical Саге, Германия). Процедура проводилась в режиме постдилюции со скоростью замещения 2000-2500 мл/час и скоростью перфузии 200 мл/мин. Общая средняя скорость УФ составила 28 (24-31) мл/кг/час.

Группы рандомизации

Все пациенты были рандомизированы на две группы. В первой группе объем УФ при проведении НВВГФ устанавливали с учетом значения ИГКДО (группа ИГКДО, п = 15), тогда как во второй группе скорость УФ эмпирически подбиралась на основании индекса внесосудистой воды легких (группа ИВСВЛ, п = 15). Групповые характеристики представлены в таблице 3. В обеих группах учитывали значение сердечного индекса и темп диуреза. Алгоритм подбора скорости ультрафильтрации представлен на рисунке 1.

Группа (.Индексвиутригрудного объема крови

Внугяри<асу$иипыйстптр

Группа 2. Индекс внесосудистой воды легких У<н(№раг,щтшьныС1 <?*тср

Рисунок 1. Алгоритм подбора скорости ультрафильтрации в исследуемых группах больных. ИГКДО — индекс глобального конечно-диастолического объема; ИВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких; СИ — сердечный индекс; УФ — скорость ультрафильтрации.

Пирсона. Сравнение двух разных групп по количественным признакам проводилось с использованием t-критерия Стыодента и U-критерия Манна-Уитни. Анализировались таблицы кросс-табуляции. С помощью пакета прикладных программ "Statistica Neural Networks" нами была получена нейросетевая модель для прогнозирования исхода у пациентов с ОГ1П (рисунок 2), а также разработан программный модуль оценки тяжести пациента с ОПП с помощью языка программирования Delphi. Оценка диагностической (прогностической) достоверности нейросетевой модели была проведена с помощью ROC-анализа путем построения графика с характеристической кривой. Мерой диагностической достоверности исследуемого теста является величина площади под ROC-кривой. При интерпретации данных, тесты с величиной ROC более 0,9 относят к обладающим высокой разрешающей способностью. Оценка вероятности наступления неблагоприятного исхода у пациента осуществлялась пугем построения логистической регрессионной модели. Коэффициенты уравнения логистической регрессии определяли методом максимального правдоподобия. Значимость логистической регрессионной модели оценивали с помощью jf-кртерия, также производили анализ соответствия распределения остатков нормальному закону. Критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05.

Промежуточные слои

Рисунок 2. Архитектура искусственной нейронной сети прогнозирования исхода у пациентов с острым повреждением почек.

Полученная модель искусственной нейронной сети послужила базой для проектирования прогностической модели оценки прогноза ОПП. В прогностическую модель вошли факторы, полученные в результате статистического анализа и нейросетевого моделирования. Всем получившимся факторам риска были присвоены баллы.

На втором этапе разработки для каждого случая была рассчитана сумма баллов. Затем с

помощью модуля "Nonlinear Estimation " была построена логистическая регрессия. В качестве зависимой переменной был выбран исход, а независимой — сумма баллов. Далее была разработана программа прогностической шкалы летального исхода пациентов с ОПП.

2. Целенаправленная ультрафилыпрация при проведении ЗПТ пациентам с ОПП.

Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Excel 2003, SPSS 17.0 (SPSS, Inc.). Переменные представлены как медиана (25-й - 75-й перцентили). В связи с малым размером выборки использовали непараметрические методы статистики. Для межгрупповых сравнений последовательных переменных использован U-тест Манна-Уитни, а для дискретных данных — тест Фишера. Внутригрупповые сравнения проводились при помощи метода ANOVA с post hoc анализом по методу наименьшей статистической значимости (LSD). Статистически значимым считали значение р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Прогнозирование исходов ОПП у больных многопрофильного ОПТ

В результате обработки данных в исследование были включены 284 пациента, средний возраст составил 58,6 лет (от 20 до 95 лет) при этом мужчин - 60,4%, женщин — 39,6% с явлениями ОПП, что составило 16,8% от общего числа всех поступивших в ОРИТ. Процент летальности увеличивался с возрастом пациентов с максимумом в возрастной категории старше 80 лет — 47,8 %. При распределении больных по нозологии выявлено, что наибольшую долю представляют пациенты с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) 27,0 % см. таблица 2.

Распределение больных по основному заболеванию и летальности

Таблица 2.

Диагноз Количество пациентов Частота ОПП (%) Летальность (%)

Заболевания ЖКТ 77 27,0 26

Сосудистые заболевания 35 12,3 22

Уронефрологические заболевания 32 11,2 8

Заболевания дыхательной системы 31 10,9 16

Эндокринологические заболевания 30 10,5 3

Травмы, ожоги 28 10,2 11

Отравления 23 8,1 7

Неврологические заболевания 11 3,9 3

Прочие 17 6,0 4

Также была проведена оценка частоты и факторов коморбидностн. Распространенность системного атеросклероза составила 46,8 % (больные с ИБС, ОНМК, поражениями периферических сосудов в анамнезе), артериальной гипертензии — 31,7 %, сахарного диабета — 28,5 %, онкозаболеваний и панкреатита — 7,7 % и 8,5 %, соответственно.

Показатель летальности всех госпитализированных в ОИТ составил 11,5 %, тогда как у пациентов с ОПП летальность достигала 35 %. Среди умерших основную часть составили пациенты с заболеваниями ЖКТ — 26 %, сосудистыми заболеваниями — 22 % и заболеваниями дыхательной системы — 16 %.

Сепсис был диагностирован у 28,9 % госпитализированных с ОПП, летальность данной

категории пациентов составила 56,8 %. С наибольшей частотой встречался абдоминальный 48 % и пульмональный сепсис 34 %, тогда как на долю уросепсиса пришлось 18 %, на сосудистый сепсис — 1,2 %. Из всех больных с сепсисом и ОПП наибольшая летальность была зарегистрирована при заболеваниях дыхательной системы — 37 %, ЖКТ — 21 %; уронефрологических нарушениях — 25 %.

Вместе с тем, среди умерших пациентов больше всего оказалось больных с неинфекционной причиной ОПП — 68 %, из которых большую долю составили пациенты с тяжелыми сосудистыми заболеваниями (63 %).

Всего в респираторной поддержке нуждался 141 пациент с ОПП (50 %). в инотропной и вазопрессорной поддержке 114 пациентов (40 %), признаки шока были выявлены у 65 пациентов (23 %). Среди всех пациентов с ОПП ЗПТ (интермитгирующий гемодиализ, непрерывная веновенозная гемофильтрация) применялась в 20 % случаев. Летальность у получавших ЗПТ больных составила 46,6 %, а у пациентов, находящихся на консервативной терапии составила 32,2 % (р > 0.05).

С помощью пакета прикладных программ "Statistica Neural Networks" нами была построена модель для прогнозирования исхода у пациентов с ОПП. В дальнейшем в результате выполнения множественного статистического анализа были выделены следующие факторы риска:

• Возраст старше 60 лет.

• Мужской пол.

• Основной диагноз.

• Наличие сепсиса.

• Изменения лабораторные показателей (концентрация калия, натрия, тромбоцитов).

• Положительный гидробаланс в первые сутки начала терапии.

• Редукция темпа диуреза в течение 48 часов (олигоанурия).

Результирующей переменной для решения данной задачи прогнозирования был исход, который включал в себя две градации — выжил и умер. Наибольшее значение точности было получено при распознавании пациентов, которые умерли (90,4 %). Средняя точность модели составила 80,3 % (таблица 3).

Таблица 3.

Результаты распознавания исхода у пациентов с острым повреждением почек с помощью _искусственных нейронных сетей_

Доля распознаваемых наблюдении (%) Выживаемость (%) Летальность (%)

Правильных 70,2 90,4

Ошибочных 29,8 9,6

Результаты проведенного ЛОС-анализа представлены на рисунке 7. Площадь под кривой составила 0,903, что говорит о высокой достоверности модели, следовательно, использование методологии ИНС позволяет определить вероятность исхода пациента с ОПП.

Рисунок 3. ЯОС-анализ влияние изученных факторов риска на исход острого повреждения почек.

В результате проведенного анализа было получено следующее уравнение прогнозирования исхода:

= -4,34 + (сумма баллов) х 0,293 Точность логистической регрессионной модели составила для оценки вероятности выживания 98 %, летального исхода — 86 %.

2. Целенаправленная ультрафильтрация при проведении ЗПТу пациентов с ОПП.

На начало исследования группы не различались по исходным характеристикам, тяжести состояния и ключевым физиологическим показателям. Избранные характеристики пациентов представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Характеристика больных в исследуемых группах__

Показатель Группа ИГКДО Группа ИВСВЛ Р

Возраст, лет 56(27-61) 57 (44—65) 0,28

Вес, кг 80(70-90) 75(65-86) 0,42

Профиль пациентов (карднохирургическан реанимация/ ОАРИТ) 6/9 8/7 0,715

EUROScore, баллов* 11 (9-14) 10(6-13) 0,43

SAPS II, баллов 50(30-61) 50(33-61) 0,77

Летальность на 7-е сутки, % 40% 40% 1,0

Летальность на 28-е сутки, % 47% 47%) 1,0

* — для кардиохирургических пациентов

Среди включенных в исследование пациентов 14 (46,6 %) были кардиохирургического профиля и 16 (53,4%) — общего реанимационного профиля. До возникновения показаний к проведению НВВГФ 26 (87%) пациентов перенесли хирургическое вмешательство.

На начало проведения НВВГФ все пациенты требовали респираторной поддержки: 25 (83%) больных из общего числа обследованных выявлено ОПЛ (при РаОг/РЮг< 300 мм рт. ст.), а у 15 (50%) больных - ОРДС (при РаОг/РЮг < 200 мм рт. ст.). В инотропной и/или вазопрессорной поддержке нуждались 26 (87%) больных. Продолжительность первой процедуры НВВГФ составляла от 7 до 62 часов — в среднем 46 (25-51) часов. Средняя скорость УФ не имела достоверных различий между группами и составляла 28 (23—31) мл/кг/час в группе ИГКДО и 28 (25-32) мл/кг/час в группе ИВСВЛ.

Тяжесть состояния и исходы

В таблице 5 представлены средние показатели по шкале SAPS II, EuroSCORE (для кардиохирургических пациентов) и в динамике по шкале органной дисфункции SOFA (0, 24, 48 и 72 ч). Перед началом процедуры пациенты в группах ИГКДО и ИВСВЛ не различались достоверно при оценке по шкалам SAPS II и EuroSCORE (для кардиохирургических пациентов) и SOFA. Тяжесть состояния по шкале SOFA достоверно снижалась. В группе ИГКДО снижение оценки по SOFA не достигло достоверности.

Таблица 5.

Показатели SAPS II и динамика SOFA (начало, 24 часа, 48 часов и 72 часа)_

Группа Показатели SAPS1I и SOFA

SAPS II начало НВВГФ, баллов SOFA на начало, баллов SOFA 24 часа, баллов SOFA 48 часов, баллов SOFA 72 часа, баллов

Группа ИГКДО 50 (30-61) 12(11-16) 10(7-14) 10(7-13) 12(5-13)

Группа ИВСВЛ 50 (33-61) 12(11-15) 8 (6-14)* 9 (5-10)* 8(5-11)

t —р < 0,05 при внутригрупповом сравнении с начальным этапом (ANOVA, post hoc тест LSD).

Предсказанный летальный исход (predicted death rate), полученный по оценке шкалы SAPS II [Le Gall J. R. et al, 1993], в обеих группах составил 47 %, что сопоставимо с результатами, полученными в ходе представленного исследования (таблица 4). Предсказанный летальный исход по шкале EuroSCORE для кардиохирургических пациентов составлял 25% (14-52%) в группе ИГКДО и 20% (7-36%) в группе ИВСВЛ, что сопоставимо с полученными нами исходами. Несмотря на то, что шкала EuroSCORE подразумевает исключительно риск неосложненного оперативного вмешательства и не учитывает степень органной дисфункции в послеоперационном периоде летальность среди которых составила 21 % и 36 % (на 7-е и 28-е сутки соответственно).

Выживаемость на 7-е и 28-е сутки в обеих группах составила 60% и 53%, соответственно, и не различалась в группах (таблица 4). Восстановления функции почек добились у 13 пациентов (43%), одна пациентка в связи с формированием терминальной почечной недостаточностью была направлена на программный гемодиализ. После первой процедуры НВВГФ у 12 пациентов (40%) в дальнейшем использовались другие методы заместительной почечной терапии (интермиттирующий гемодиализ (гемофильтрация) и/или НВВГФ).

Показатели органной дисфункции

При проведении НВВГФ не выявлено достоверных межгрупповых различий в темпах снижения азотемии (креатинин, мочевина). Однако отмечены достоверное уменьшение азотемии в группе ИВСВЛ. Тромбоциты крови иа фоне проведения НВВГФ снижались, что может быть связано с использованием гепарина и/или активацией агрегации тромбоцитов на контуре аппарата, подобное снижение уровня тромбоцитов крови отмечено и у других исследователей [Александрова И. В. и др., 2011] (таблица 6).

Таблица 6.

Избранные показатели органной дисфункции

Показатель Группа Начало 24 часа 36 часов 72 часа

Креатинин, мкмоль/л ИГКДО 210(158-313) 180(105-247) 164 (87-2,65) 135 (87-241)

ИВСВЛ 260(200-280) 181 (123-236)т 131 (110-143)т 125 (93-178)'

Мочевина, ммоль/л ИГКДО 14,1 (9-26,3) 14,1 (8,7-21,6) 11,2(7,6-18,9) 10,1 (6,6-14,9)

ИВСВЛ 16,3(14-25,3) 13,1 (11,4-19,4) 10,5 (7,4—15,3)т 13,1 (10,4-18,6)

Гемоглобин, г/л ИГКДО 95(92-99) 96(88-106) 93(82-101) 89(85-94)

ИВСВЛ 111(85-133) 101(84-124) 100(80-118) 92(80-104)

Лейкоциты, х 10% ИГКДО 15,1 (12-20,5) 14,8(9,2-27,1) 13,4(9,4-25,1) 14,1 (9,6-18,9)

ИВСВЛ 15,1 (10,7-18,2) 15,5 (11,2-19) 12,5(11,3-14,3) 13,4(10-15,7)

Тромбоциты, X loYn ИГКДО 166 (88-267) 142(63-337) 152(99-302) 151(61-324)

ИВСВЛ 133(80-182) 117(76-173) 105(84-163) 142(47-185)

т — р < 0,05 при внутри групповом сравнении с начальным этапом (ANOVA, post hoc тест LSD).

Гемодиналшческие параметры

В группах ИВСВЛ и ИГКДО не было выявлено достоверных внутригрупповых различий в значения показателей — ориентиров целенаправленной терапии. На начато проведения НВВГФ признаки отека легких со значением ИВСВЛ > 10 мл/кг зарегистрированы у пяти (33 %) больных группы ИВСВЛ, и 6 (37,5 %) — в группе ИГКДО. Признаки гиповолемии с показателем ИГКДО < 650 мл/м2 зарегистрированы у пяти (33%) больных группы ИВСВЛ и 7 больных группы ИГКДО. Признаки гиперволемии с повышением ИГКДО > 850 мл/м2 обнаружены у двух больных в каждой группе.

Вместе с тем, в группе ИВСВЛ отмечалось более высокое значение СИ на 12, 36 и 48 часов после начала НВВГФ по сравнению с группой ИГКДО (р < 0,05, рисунок 4).

М т

I *

vmm

I Группа ИГКДО I Группа ИВСВЛ

Перед ПВВГФ 1ч. 4Ч; 8 ч. 18ч. ¿4ч. 36ч. 4Вч. 73ч,

Этап исследования

Рисунок 4. Изменения сердечного индекса в группах ИГКДО и ИВСВЛ

*— р < 0,05 при сравнении между группами (тест Манна-Уитни); | — Р < 0,05 при внутригрупповом сравнении с начальным этапом (ANOVA, post hoc тест LSD); J — р < 0,05 при внутригрупповом сравнении со значением на 1 час (ANOVA, post hoc тест LSD).

Также отмечалось более высокое статистически значимое значение индекса сократимости левого желудочка (dPmax) в группе ИГКДО на 2 и 4 этапах (на 1 час и на 8 часов от начала процедуры). Вместе с тем, в группе ИВСВЛ на 36 часов отмечается более высокое

значение dPmax в сравнении с 1 и 2 этапами измерений (р < 0,05, рисунок 5).

И! %*шизсвя

Этап исследования

Рисунок 5. Изменения сократимости миокарда левого желудочка (dPmax) в группах ИГКДО и ИВСВЛ

* — р < 0,05 при сравнении между группами (тест Манна-Уитни); t — р < 0,05 при внутригрупповом сравнении с начальным этапом (ANOVA, post hoc тест LSD); } — р < 0,05 при внутригрупповом сравнении со значением на 1 час (ANOVA, post hoc тест LSD).

С первых часов после взятия на процедуру НВВГФ в обеих группах удавалось достичь значимого снижения потребности в инотропной и вазопрессорной поддержке. В течение первых суток иногропная поддержка была прекращена (адреналин и норадреналин < 0,05 мкг/кг/мин) у 11 (42%) больных почти у 50% пациентов получавших инотропную поддержку. Параллельно, с первого часа после начала процедуры наблюдали значимый рост среднего артериального давления и с 4-го часа — индекса системного сосудистого сопротивления в группе ИВСВЛ (таблица 7).

Таблица 7.

Гемодипамические параметры

Показатель Группа Начало 1 час 4 часа 8 часов 12 часов 18 часов 24 часа 36 часов 48 часов 72 часа

АД сред., мм рт. ст. игкдо 70 (57-78) 69(53-83) 75(56-83) 76 (68-98) 73 (67-96) 82 (72-87) 75(64-83) 80 (72-87) 72 (69-85) 79 (56-82)

ивсвл 77(57-83) 78(69-92) 77(69-89) 84 (70-90) 81 (73-87) 76(69-90) 70 (61-84) 76 (64-83) 87(64-97) 79 (67-93)

ИССС, динхсекхсм 21ы2 игкдо 1236(830-1880) 1153(795-1754) 1148(891-2272) 1605(1085-1944) 1549(1158-1828) 1659(1057-1948) 1357(906-1708) 1639(1193-1821) 1740 (13402004) 1606 (10151800)

ивсвл 1430(950-1555) 1591(973-2396) 1657(986-2312) 1751(1238-2145) 1397(1058-2228) 1508(1146-2313) 1228(948-1864) 1218 <8311609) 1278(998-457) 1352(993-1893)

Адреналин, мкг/кг/мин игкдо 0,24(0,09-1,01) 0,19 (0,091.01) 0,11 (00,29) 0,04(0-0,44) 0,08 (00,37) 0,08 (00,24)' 0,16(0-0,41) 0,1 (0-0,39) 0 (0-0,18)' 0 (0-0)'

ивсвл 0,22 (0,070,68) 0,18(0,07-0,74) 0,12(0-0,98) 0,38 (0,030,89) 0,23 (00,79) 0,19(0-0,39) 0,12(0-0,3) 0,09 (00,33) 0 (0-0,37) 0 (0-0,185)

АД сред. — среднее артериальное давление; ИССС — индекс системного сосудистого сопротивления, f — Р < при внутригрупповом сравнении с начальным этапом (ANOVA, post hoc тест LSD).

i i i

:

:

Метаболические показатели

Наблюдалось постепенное повышение показателей рН и ВЕ (таблица 8).

20Д

15.0 50.0 ■

tt ? it* m г * ■ I

я tmmm

3 грустга

3*»н исс лвдовачи»

Рисунок 6. Динамика показателя BE по группам.

* — р < 0,05 при сравнении между группами (тест Манна-Уитни); t — Р < 0,05 при внутригругшовом сравнении с начальным этапом (ANOVA, post hoc тест LSD); j — р < 0,05 при внутригрупповом сравнении со значением па 1 час (ANOVA, post hoc тест LSD).

Тем самым показано, что применение в комплексной терапии НВВГФ происходит коррекция метаболического ацидоза в течение суток после начала процедуры, что соответствует ранее проведенным исследованиям в данной области [Александрова И. В. и др.. 2011].

7.607,58. 7,40-7ЛО-- 7.Ж-

I Гига ] Груга

ПередПЗВГФ ? ч. 4ч. Зч. 52ч. !8ч. 24ч. 36ч. 48ч 72ч. >тап исглеяовзния

Рисунок 7. Динамика показателя рН в исследуемых группах

* — р < 0,05 при сравнении между группами (тест Манна-Уитни); f — р < 0,05 при внутригрупповом сравнении с начальным этапом (ANOVA, post hoc тест LSD); j — p < 0,05 при внутригрупповом сравнении со значением на 1 час (ANOVA, post hoc тест LSD).

Таблица 8.

Избранные метаболические покаштели по группам

Показатель Группа Начало 1 час 4 часа 8 часов 12 часов 18 часов 24 часа 36 часов 48 часов 72 часа

рНа игкдо 7,30 (7,22-7.43) 7,30 (7,12-7.43)1 7,33 (7.27-7,38) 7,37 (7,33-7.41) 7,34 (7.30-7.42) 7,39 (7,33-7.43)1 7,40 (7,33-7.45) { 7,35 (7.28-7.41) 7,38 (7,25-7.46) 7,37 (7,23-7.48)

ивсвл 7.28 (7,217.38) 7,29 (7,15-7,35) 7.34 (7.237.40) 7,36 (7,267,41) 7.39 (7,317,42) 7.40 (7,347.44) 7,40 (7,35-7,43)1 7.42 (7,397,43) П 7.39(7.37-7.48) п 7,42 (7,397,44) 1

ВЕ, ммоль/л игкдо -4,2 (-9,0- -0,5) -7,9 (-11,3—0,8) -8,7 (-10.2—0,3) -3,5 (-8,4- 1,2) -4,0 (-7,9--1,1) -2,5 (-5,8- 1,4)1 -1,7 (-4,3-0,5)1 -1,3 (-5,4--1.0) -1.2 (-4,4-0,1)1 -2,1 (-8,6-3,2)1

ивсвл -3,7 (-9—1.1) -6,2 (-10,1—0,7) -4,4 (-7,8—1.1) -2.4 (-4,6—1,2) -0.8 (-4,1-0.9)} -1.6 (-2.4-0,1) -0.5 (-2,5—0,3) 11 0,1 (-1,3-1.6)* t 1 0,4 (-2,1-1,1)" -1.2 (-2,5-1,2) П

АВ, ммоль/л игкдо 21,4 (16,9-24,0) 19,0 (16,0-22,8) 17,4 (15,9-23.7) 21,3 (16,7-25,1) 20,2 (17,0-23,7) 22.2 (19.0-25.8) 23,0 (20,2-24,0) 22,8 (19,6-24) 22,9 (20,5-27.2) 1 24,1 (21-28,9)1

ивсвл (18-24.6) 19,5 (15.6-24.1) 20,6 (17.4-23.4) 22,5 (20,1-23.9) 23,4 (21.6-25)* 1 23.4 (21.2-24.6) 23.7 (21.3-24.9)1 24,3 (21.6-26)1 24.0 (21.1-26.2)1 23,7 (21.0-25.8)1

1 БСУО;, !% игкдо 81,7 (71,6-84) 79 (63,7-84,9) 76,6 (54,7-78.6) 75,6 (62-81,5) 69,5 (62,3-75,3) 68,4 (64,1-76) 68.2 (58,6-77,4) 75,5 (61,3-79,8) 71 (50,5-79,6) 83,7 (69.1-95,7)

ивсвл 81,8 (70,6-85,6) 82 (64,7-90,2) 71,6 (63,3-87.5) 81.3 (65,8-88,1) 74.7 (59,3-85,8) 73,4 (61,9-82.5) 74.5 (64.9-80,2) 70,8 (59.7-77,4) 76 (71,8-84,3) 73 (64-76)

Лактат. ммоль/л игкдо 3.9 (2.3-6.0) 4,5 (2.7-7.1) 5.0 (4.0-7.5) 5,3 (3.4-7.4) 4,4 (3,2-5,4) 3.5 (2.3-5,1) 3,0 (2.1-5.1) 2,8 (1.9-4.7) 2.0 (1,5-4,3) 2,0 (1.4-3.3)1

ивсвл 1,7 4,5-2.8)* 2,9 (2,5-4.6) 3,9 (2.6-5.1) Г 3,3 (2,5-4,9') 1 2,6 (2,4-3.2)* 2,7 (2,0-3,4) 2,8 (2,5-3.5) 3,2 (2,1-4,4) 1.8 (1,5-3,6) 1,6 (1.3-2.2)1

Е1С02. ММ рт ст. игкдо 36(29-40) 32(27-33) 29 (26-32) 30(23-33) 30 (26-32) 31 (28-33) 32 (26-36) 33(28-36) 33(27-48) 39(27-47)

ивсвл 41 (32-49) 39 (32-42) 36 (32-40)* 36 (34-43)* 34 (32-41)* 35 (30-41) 35 (31-40) 39 (31-50) 38 (35-45) 37 (31-43)

)А СО>. ■мм рт. ст. игкдо 5(2-14) 8 (3-20) 6(2-13) 5 (4-10) 5(3-10) 6(5-11) 4 (2-8) 5(1-9) 16 (9-27) 12 (8-20)

ивсвл 6 (2-9) 4(0-11) 3(1-5) 5 (-1-7) 7 (2-9) 6 (-2-10) 5(1-12) 3 (-3-17) 5(2-23) 2(0-11)

№ |отн. сд. игкдо 0.29 (0,19-3.3) 0.46 (0.11-1,53) 1.1 (0,23-1,58) 0,39 (0,16-0.71) 0.63 (0,24-1.02) 0.48 (0.24-1.27) 0.31 (0,24-1,34) 0.71 (0,31-0,88) 1.17 (0,65-1,63) 2.37 (0,47-1,56)

ивсвл 1,04 (0.87-3.60) 1,01 (0.52-3.62) 1,18 (0.27-2.43) 1,31 (0.48-4.26) 0,94 (0.5-4.52) 0,68 (0.16-1.75) 0,66 (0.31-0.91) 0,7 (0,1-1.3) 0.59 (0.46-4.06) 1 (0.54-6.97)

|ВЕ - избыток бикарбонатов; АВ - актуальный бикарбонат; БсуОг - насыщение центральной венозной крови кислородом, Е^СЬ -парциальное давление ССЬ в конце выдоха; Д С02 -градиент давления между РаССЬ и ЕЮОг; Рй - перфузионный индекс.

Ультрафильтрация и гидробаланс

Показатели суточного диуреза на начало процедуры между группами достоверно не отличался (рисунок 9), восстановление диуреза было достоверно выше в группе ИВСВЛ на 48 часов. При статистически незначимых различиях по инфузионной нагрузке и общих потерях на период исследования.

подлпввгф 24 ч -i,-, ч .'?■> м 4 fv^i пвр-пв ч

Этап исследования Этап исследований Этап исследования

Рисунок 9. Изменения показателей суточного диуреза, ультрафильтрации и общего суточного гидробаланса в группах ИГКДО и ИВСВЛ.

* — р < 0,05 при сравнении между группами (тест Манна-Уитни); t — Р < 0,05 при внутригрупповом сравнении с начальным этапом (ANOVA, post hoc тест LSD); J — р < 0,05 при внутригрупповом сравнении со значением на 1 час (ANOVA, post hoc тест LSD).

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

1. Прогнозирование исходов ОПП у больных многопрофильного ОРИТ

Средний возраст пациентов соответствует результатам, полученным в ходе крупных исследований [Mataloun S. Е. et al., 2006]. Наибольшая частота ОПП была зарегистрирована в возрастной категории старше 60 лет. Возраст является независимым фактором риска, так как с увеличением возраста функция почек ухудшается вследствие естественных процессов старения и сопутствующей патологии [Coca S. G. et al., 2011]. В нашем исследовании мужской пол относиться к независимым факторам риска развития ОПП, что соотноситься с рядом международных работ [By Jed Lipes et al., 2013;]. особенно наряду с увеличением возраста больных [Hsu С. Y. et al., 2007;]. Вместе с тем, имеются единичные работы, где среди больных с ОПП преобладают женщины [Mataloun S. Е. et al., 2006].

Среди факторов риска летального исхода было выделено основное заболевание, послужившее первичной причиной госпитализации в ОИТ, структура заболеваемости несущественно отличается от крупных международных исследований [Piccinni Р. et al., 2011].

Сосудистые поражения, вызванные атеросклерозом часто провоцируют развитие ОПП. Следует отметить, что в последние годы вошел в обиход специальный термин, объединяющий две системы. — кардиоренальный синдром [Metra М. et al., 2012;]. Встречаемость других основных и сопутствующих заболеваний соответствовала общемировой тенденции, ОПП нередко развивается у с артериальной гипертензией [Mataloun S. Е. et ai, 2006], сахарным диабетом [Mataloun S. Е. et al., 2006], онкозаболеваниями [Piccinni Р. et al., 2011;] и тяжелым панкреатитом [Petejova N. et ai, 2013 а наличие нескольких диагнозов [Clec'h С. et al., 2011] еще более ухудшает течение ОПП.

Развитие ОПП резко ухудшает течение септического состояния и увеличивает вероятность летального исхода, тогда как сепсис является одной из важнейших причин почечного повреждения и шока [Shah P. R. et al., 2013]. Среди больных с ОПП инфекционного происхождения наибольшая летальность наблюдалась при заболеваниях дыхательной системы, обусловленных тяжелым течением пневмонии — 37,0 % . Применение ЗПТ в группе пациентов с ОПП составило лишь 20 %, что значительно уступает данным, представленных в зарубежных исследованиях [Cruz D. N. et al., 2007], при этом летальность среди пациентов, получивших ЗПТ, составила 46,6 %, что соотносится с результатами ряда международных исследований [Piccinni P. et al., 2011]. Вместе с тем, следует отметить, что выбранные критерии диагностики — концентрация креатинина и темп диуреза не являются сами по себе показанием к проведению ЗПТ [K.D1GO, 2012]. Среди пациентов ОПТ, ЗПТ нередко начинается лишь при развитии угрожающих жизни осложнений почечной дисфункции — метаболического ацидоза, гиперкалиемии и задержки жидкости. Все это еще раз подчеркивает важность более раннего, превентивного проведения ЗПТ, особенно у пациентов с высоким риском летального исхода [Karvellas С. J. et al., 2011].

Гипернатриемия сама по себе является фактором риска летального исхода, при этом стоит обращать особое внимание на гипернатриемию, развивающуюся у пациентов пожилого возраста, находящихся на инотропной поддержке и ИВЛ [Varun S. et al., 2013]. Гипонатриемия также достаточно часто наблюдается у пациентов с ОПП. Это состояние объясняют преренальными факторами и попытками консервативной коррекции олигурии при помощи диуретиков [Adams D. et al., 2011].

Как и в случае с натрием, концентрация калия в сыворотке также имеет прогностическую ценность у больных, находящихся в критическом состоянии и входит в число критериев ряда реанимационных прогностически шкал [Садчиков Д. В. и др., 2011]. Наряду с метаболическим ацидозом, гиперкалиемия является одним из основных показаний к срочному началу ЗПТ [Jones S. L. et al., 2013] и чаще всего выявляется при олигоанурическом повреждении почек и разрушении мышечной ткани [Samimagham H. R. et al., 2011] и летального исхода. Гипокапиемия может провоцировать развитие ОПП и нередко является следствием бесконтрольного приема диуретиков, гормональных препаратов, отражает гипергидратацию, провоцируя развитие «гипокалиемической нефропатии» [Hoom Е. J. et al., 2013].

Количество тромбоцитов является неотъемлемой частью ряда шкал для оценки пациентов, находящихся в критическом состоянии, в частности, SAPS-II, SOFA и MODS. Снижение числа тромбоцитов может быть связано коагулопатией потребления (ДВС-синдром) и с микротромбозом, сопровождающим различные критические состояния. Так, снижение количества тромбоцитов на 30% является независимым фактором летального исхода у пациентов в ОИТ [Moreau D. et al., 2007; Valente С. et al., 2013]. Важно также отметить, что почки участвуют в выработке тромбопоэтина. При ОПП может изменяться регуляторное влияние на процесс тромбоцптогенеза [de Sauvage F. J. et al., 1994; Konkle B. A., 2011].

Гипергидратация также ухудшает течение ОПП, увеличивает длительность пребывания в ОИТ, ухудшает долгосрочный прогноз восстановления функции почек [Godin M. et al., 2013]. В свою очередь относительная гиповолемня на фоне ОПП и ЗПТ улучшает восстановление функции почек и летальность у критических пациентов ОИТ [Низовцев Н. В. и др., 2012]. Возможные механизмы, за счет которых гипергидратация усиливает почечную дисфункцию включают рост внутрибрюшного давления на фоне отека кишечной стенки с уменьшение абдоминального перфузнонного давления, а также отек собственно почек.

Инотропная и вазопрессорная терапия часто применяется у пациентов в крайне тяжелом и тяжелом состоянии, в частности, при различных вариантах шока. На фоне этих состояний

грубо нарушается почечная перфузия, и нередко нарастает гипергидратация, которая в дальнейшем усугубляет ОПП и увеличивает летальность [Shah P. R. et al., 2013]. Имеются исследования, которые рекомендуют применение инотропных и вазопрессорных препаратов для увеличения среднего артериального давления с целью профилактики ОПП, особенно при сепсисе [Badin J. et al., 2011]. Крупное недавнее исследование опять же показало, что отказ от инвазивного мониторинга АД у пациентов ОИТ повышает риск ОПП [Davison D. L. et al., 2012].

Разработанная нами модель прогнозирования летальности поможет улучшить качество диагностики и прогнозирования при ОПП, хотя имеет аналоги [Demirjian S. et al., 2011], однако их информативность, на наш взгляд, несколько ниже, тогда как факторов риска в два раза больше, что уменьшает ее практическую ценность.

2. Целенаправленная ультрафильтрация при проведении ЗПТ

Полученное достоверное снижение тяжести состояния, оцененное по шкале SOFA в ходе проведения НВВГФ может указывать на более эффективное устранение ПОН в группе ИВСВЛ. В схожих клинических исследованиях Шевцовой О. М. и соавт. после применения НВВГФ также отметили снижение тяжести по критериям шкалы SOFA в группе тяжелых септических больных [Александрова И. В. и соавт., 2011]. Это ожидаемый результат, поскольку отмечалось улучшение показателей органной дисфункции — компонентов шкалы SOFA.

Подобные наблюдения таюке касаются динамики концентрации креатинина, билирубина, а также индекса оксигенации и потребности в инотропной и вазопрессорной терапии [Nurmohamed S. A. et al, 2011]. Значение предсказанного летального исхода SAPS II сопоставимо с результатами, полученными в ходе представленного исследования. Предсказанный летальный исход по шкале EuroSCORE для кардиохирургических пациентов также сопоставим с полученными исходами. Шкала EuroSCORE позволяет оценить риск неосложненного кардиохирургического вмешательства и не учитывает степень органной дисфункции в послеоперационном периоде. Летальность в подгруппе кардиохирургических больных сопоставима с другими исследованиями [Еременко А. А. и др., 2013]. Выживаемость на 7-е и 28-е сутки в обеих группах составила 60% и 53%, соответственно, и достоверно не различалась (таблица 1). Подобный уровень летальности объясним в группах крайне тяжелых больных ОРИТ, у которых проводилась НВВГФ в этом исследовании и соотносится с результатами, полученными другими исследователями [Шукевич Д. Л. и др., 2010].

В нашем исследовании мы не обнаружили достоверного изменения концентрации тромбоцитов, тогда как по данным других работ количество тромбоцитов крови на фоне проведения НВВГФ снижалось, что могло быть связано с использованием гепарина и/или активацией агрегации тромбоцитов на контуре аппарата [Александрова И. В. и др., 2011]. В нашем исследовании это также может быть связано с более активным использованием тромбоцитарной взвеси для снижения риска кровотечения.

Выявленный разброс показателей ИГКДО — от сниженных у 12 (40%) больных до явно повышенных у 4 (13%) больных, подчеркивает необходимость индивидуального и целенаправленного подхода к гидробалансу у каждого из пациентов. На фоне неизменной потребности в инфузии жидкостей (средства парентерального и энтерального питания, инотропная поддержка, растворители препаратов), и в отсутствие диуреза, регуляция этого баланса могла быть осуществлена только путем подбора скорости УФ. Повышение показателя ИВСВЛ до значений, позволяющих говорить о развитии отека легких, было зарегистрировано у 11 (37%) пациентов. Подобный разброс показателей ИВСВЛ и ИГКДО объясняет отсутствие достоверных средних групповых изменений, отсутствие какой-либо видимой динамики этих показателей в процессе наблюдения, поскольку индивидуальные изменения были разнонаправленными.

Повышение СИ в группе больных ИВСВЛ при схож!гх параметрах гидробаланса и фармакологической поддержки кровообращения может объясняться более выгодным индивидуальным влиянием на водный баланс с уменьшением отека миокарда на фоне дегидратации и, напротив, предупреждением снижения преднагрузки при относительно дегидратированном интерстициалыюм секторе. Схожая динамика производительности сердца на фоне НВВГФ отмечалась как у кардиохирургических больных [Bapat V. et al., 2004], так и у пациентов с септическим шоком [Heering Р. et al., 1997]. Отсутствие четкой динамики АДсред и ИССС может быть объяснено динамической адаптацией инотропной и вазопрессорной поддержки. В схожих исследованиях других авторов также отмечено, что НВВГФ уменьшает потребность в инотропной и вазопрессорной поддержке и улучшает состояние кровообращения [Барбараш Л. С. исоавт., 2010].

Быстрое повышение показателей pH и BE показывает, что при применении в комплексе терапии дистрибутивного шока НВВГФ ведет к быстрому устранению метаболического ацидоза [Baldwin I. et al., 2007], что может быть связано как с уменьшением тканевой дизоксии, так и с прямым буферирующим действием субституата и соответствует результатам ранее проведенных исследований [Александрова И. В. и соавт., 2011]. Снижение концентрации лактата может, в том числе, объясняться уменьшением инотропной и вазопрессорной поддержки, улучшением органной перфузии, печеночного клиренса, а также прямым удалением лактата и органических кислот при проведении НВВГФ [Bellomo R. et al., 2009].

Более активное восстановление диуреза в группе ИВСВЛ может объясняться ускорением разрешения отека паренхимы почек или же, напротив, предупреждением нецелесообразной дегидратации при подборе УФ с учетом показателя ИВСВЛ. Значимое снижение объема суточной УФ может быть связано с постепенным восстановлением суточного диуреза и уменьшением общего гидробаланса при статистически незначимых различиях в инфузионной нагрузке и общих потерях жидкости на период исследования.

ВЫВОДЫ

1. Частота развития острого повреждения почек составила 16,8 % от общего числа больных отделения интенсивной терапии. Выявлен ряд факторов риска неблагоприятного исхода острого повреждения почек, включая пожилой возраст (старше 60 лет), мужской пол, наличие определенных заболеваний (сосудистые заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы), сепсис, тромбоцитопения, гипокалиемия, гипонатриемия, олигоанурия и гипергидратация.

2. Разработанная на основании нейросетевого моделирования прогностическая модель позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать исход заболевания у пациентов с острым повреждением почек (площадь под ROC-кривой составила 0,903). Точность логистической регрессионной модели составила для оценки вероятности выживания 98 %, летального исхода— 86 %.

3. У пациентов с полиорганной дисфункцией на фоне дистрибутивного шока непрерывная веновенозная гемофильтрация уменьшает симпатомиметическую зависимость, компенсирует нарушения кислотно-основного и водно-электролитного равновесия и замещает функцию почек.

4. Алгоритм целенаправленного подбора ультрафильтрации при проведении непрерывной веновенозной гемофилырации обеспечивает адекватный баланс жидкости у пациентов с острым повреждением почек. Наряду с прочими клиническими параметрами, индекс внесосудистон воды легких обладает рядом преимуществ, выступая в качестве ориентира при подборе скорости ультрафильтрации.

ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с высокой частотой ОПП в популяции больных отделений интенсивной терапии для более раннего применения методов заместительной почечной терапии, необходимо знать и вовремя распознать все возможные факторы риска ОПП.

2. На основании разработанной нейросетевой модели прогнозирования исхода ОПП можно с высокой точностью предсказать исход заболевания, что может существенно влиять на возможную тактику ведения больных и принятие решения о начале заместительной почечной терапии.

3. Непрерывная веновенозная гемофильтрация должна рассматриваться, как один из методов эффективного замещения функции почек и детоксикации, при применении которого в условиях выраженной полиорганной патологии и дистрибутивного шока можно существенно улучшить состояние пациента.

4. С целью оптимизации и эффективности проведения непрерывной веновенозной гемофильтрации необходимо применять алгоритм целенаправленной ультрафнльтрации, основанный на определении индекса внесосудистой воды легких, что позволяет достичь более эффективного и быстрого восстановления системной гемодинамики и функции почек.

ПЕЧАТНЫЕ РАБОТЫ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузьков, В. В. Мониторинг внесосудистой воды легких: на пути к целенаправленной и контролируемой волемической терапии / Кузьков В. В., Лёнькин А. И., Низовцев Н. В., Суборов Е. В., Сметкип А. А., Недашковский Э. В., Киров М. Ю. // Интенсивная терапия. -2009,-№4. -С. 210-214.

2. Кузьков, В. В. Волюметрический мониторинг при целенаправленной высокообъемной гемофильтрации у пациентов на ИВЛ / Кузьков В. В., Низовцев Н. В., Ленькин А. И., Зеленин К. Н., Киров М. Ю. // Тезисы 12-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. - Москва, 2010 г. - С. 227-228.

3. Низовцев, Н. В. Продлённая веновенозная гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности и остром поражении почек / Низовцев Н. В., Плотникова Е. В., Алексеева М. А., Зеленин К. Н., Захаров В. И, Комаров С. А., Кузьков В. В., Киров М. Ю. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - Архангельск, 2011.-№1.-С. 47-48.

4. Низовцев, Н. В. Целенаправленная высокообъемная гемофильтрация при остром повреждении почек на фоне полиорганной недостаточности / Низовцев Н. В., Плотникова Е. В., Алексеева М. А., Зеленин К. Н., Захаров В. И, Комаров С. А., Кузьков В. В., Киров М. Ю. // 4-й Беломорского симпозиум. Сборник докладов и тезисов. - Архангельск, 2011. -С. 7-8.

5. Низовцев, Н. В. Контролируемая продленная веновенозная гемофильтрация при системном воспалительном ответе и остром повреждении почек / Низовцев Н. В., Кузьков В. В., Киров М. Ю. // Тезисы VI съезда анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. -Эфферентная терапия. - 2011. - № 3. - С. 106-107.

6. Низовцев, Н. В. Целенаправленная непрерывная веновенозная гемофильтрация при системном воспалительном ответе и остром повреждении почек / Низовцев Н. В., Кузьков В. В., Плотникова Е. В., Алексеева М. А., Зеленин К. Н., Недашковский Э. В., Киров М. Ю. // Вестник анестезиологии н реаниматологии. - 2012.-Т. 9. - № 1.- С. 40-48.

7. Низовцев, Н. В. Нейрональный анализ предикторов исхода острого повреждения почек / Низовцев Н. В., Яковлева Я. В., Карякина О. Е., Кузьков В. В., Киров М. Ю. // Тезисы VII

съезда анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада. - Эфферентная терапия. - 2013. -№2.-С. 18.

8. Карякина, О. Е. Разработка прогностической шкалы оценки тяжести состояния пациентов с острой почечной недостаточностью / Карякина О. Е., Карякин А. А., Кузьков В. В., Низовцев Н. В., Яковлева Я. В. Н Сборник статей по материалам 1Х-Х Международной научно-практической конференции «Естественные и математические науки в современном мире». Новосибирск. - 2013. -№ 9-10(10). - С. 99-106.

9. Низовцев, Н. В. Модель прогнозирования исхода острого повреждения почек в многопрофильном отделении интенсивной терапии // Низовцев Н. В., Кузьков В. В., Карякина О. Е., Яковлева Я. В., Соколова М. М., Клюкин Р. А., Юркова О. Г., Киров М. 10. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2014. - № 2. — С. 17-25.

Список использованных сокращении

ИВСВЛ индекс внесосудистон воды легких

ИГКДО индекс глобального конечно-диастолпческого объема

ИНС искусственная нейронная сеть

ЧССС индекс системного сосудистого сопротивления

НВВГФ непрерывная веновенозная гемофнльтрацня

ОГТЛ острое повреждение легких

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

ПОН полиорганная недостаточность

СИ сердечный индекс

СТСФ скорость клубочковой фильтрации

ССВО синдром системного воспалительного ответа

ТП'ГД транснуль.чональная термоднлюцня

ADQI Acute Dialysis Quality Initiative

i КIN Acute Kidney Injury Network

KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury

Work Group

PiCCX) интегральный расчет сердечного выброса по форме пульсовой волны

(Pulse integral Contour Cardiac Output) RIFLE система критериев ОПП (от английского Risk, Injury, Failure, Loss, End-

stage renal failure)

jAPS 11 упрощенная шкала острых физиологических изменений (Simplified Acute

Physiology Score II)

Подписано в печать 13.01.2015 г.

Печать цифровая Усл.пл. - 1 Заказ № 043 Тираж: 100 экз. Копицентр «Атископи» ИНН 7716722958 129337, Москва, Ярославское ш., 28 +7 (495) 374-88-06 www.atiscopy.ru