Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Нарушения липидного обмена при экстремальных состояниях

Р Г 6 Ом

2 5 НОЯ Ь^о

На правах рукописи

КУРАШВИЛИ ЛЮДМИЛА ВАСИЛЬЕВНА УДК 616 - 008.831

НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

14.00.37 Анестезиология и реаниматология 14.00.16 Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов, 1996

Работа выполнена в Пензенском институте усовершенствования врачей.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Васильков В. Г.

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АМН В.Н.Семенов

доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Жданов доктор медицинских наук, профессор Л.Г.Шикунова

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного обучения

Защита состоится ' "/9" 1996 г. в С ->_ часов

на заседании диссертационного совета Д 084.37.02 при Саратовском государственном медицинском университете /Саратов, Театральная пл., 5/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ' У» ио^^и 199 ¿т.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, член корр. АЕ, доктор медицинских наук, профессор Ю.АНеклюдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Следствием экстремального воздействия на человека очень часто бывают нарушения гомеостаза в результате изменения обмена веществ. Одним из опаснейших осложнений являются сдвиги в водно - электролитном обмене, которые развиваются очень быстро, и уже в первые часы угрожают жизни больного, требуют неотложного вмешательства / П.Д.Горизонтов и соавт.,1983; В.А.Неговский и соавт., 1987,

A.М.Гурвич, 1991, 5с!юепЬегя П., 1987/.

Степень и характер этих отклонений, в зависимости от специфики патологического процесса и состояния больного, до сих пор остаются малоизученными, а предлагаемые методы коррекции нарушений водно - минерального обмена направлены на нормализацию обмена воды и электролитов и почти не предусматривают одновременного восстановления всех видов обмена /Р.М.Гланц, 1989, В.Г.Васильков, А.И.Сафронов, Н.Ю.Келина, 1995,

B.Н.Семенов, 1992, г., А.Рябов, 1994/.

Вопросы нарушений липидного обмена, возникающих у пациентов реанимационных отделений, мало изучены, недостаточно освещены в литературе, хотя необходимость в этом велика. Все больше возникает проблем с профилактикой и лечением осложнений, возникающих у пациентов, перенесших тяжелые стадии шока, критические и терминальные состояния /Л.Г.Шикунова, 1979; Л.Г.Шикунова, В.Г.Васильков, Л.О. Артемьева, 1994; Ю.Шутеу, Т.Бендилэ, А.Кафрицэ, 1981; В.Хартич, 1982/.

Восстановление липидного обмена на сегодняшний день сложная задача, так как остаются неясными многие механизмы нарушения липидного статуса. За последние годы появилось большое количество работ по изучению цитоплазматических рецепторов, апобелков, участвующих в транспорте и проникновении липидов внутрь клеток /А.Н.Климов, Е.И.Чазов, 1984, 1990, 1994; Аввтап Сг., 1982; Ю.П.Никитин, 1985; Ьшв АД. 1988; Мооцат Б.Оавпе С. Ьир1еп Р. 1986/.

В последние 10 лет внимание привлекают транспортные формы липвдов. Антиатерогенные липопротеиды являются во многом еще малоизученными соединениями, поэтому изучить структуру, физиологическую функцию и роль ЛПВП, изменение ее липидного состава при различных экстремальных состояниях имеет определенный смысл для раскрытия некоторых патофизиологических

закономерностей нарушений липидного обмена.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось изучение состояния липидного обмена и его взаимосвязь с другими показателями метаболизма при экстремальных состояниях в эксперименте и клинике для прогнозирования течения заболевания и выработки рекомендаций по профилактике осложнений. Для изучения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в эксперементе состояние липидного обмена и его взаимосвязь с другими показателями метаболизма на модели дегидратации.

2. Исследовать состояние липидного обмена и функцию ЛПВП в транспорте липидов при:

- кратковременном эмоциональном стрессе, возникающем у доноров в процессе плановой сдачи крови в ранние сроки после дозированной кровопотери,

- ИБС, остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии;

- интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии с неполным парентеральным питанием больных с абдоминальной хирургической патологией,

- термической травме - ожоговом шоке, острой токсемией, септиктоксемии, реконвалесценции.

3. Проанализировать взаимосвязь нарушений липидного обмена и функционального состояния печени для возможного прогнозирования течения заболевания и его исхода в эксперименте и клинике.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику новые диагностически значимые критерии при действии на организм экстремальных факторов окружающей среды, а также осложнений, возникающих у хирургических больных при значительной кровопотере и у больных с термической травмой.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное экспериментально-клиническое исследование липидного обмена при экстремальных состояниях различного генеза, позволяющее утверждать о едином механизме липидных перестроек, в процессе включения адаптационных механизмов. Установлено, что при различных стрессорных воздействиях происходит переключение энергетического обмена с углеводного на жировой, нарушения структуры клеточных мембран в органах и тканях.

Впервые выявлено, что при длительном стрессорном воздействии на организм человека ЛПВП модифицируются и меняют

4

свою функцию, становятся поставщиками триглицеридов.

Впервые предложен оригинальный способ диагностики нарушений липидного обмена /патент РФ N 2014615/, позволяющий выявлять нарушения липидного обмена у здоровых и больных, установить роль дислипопротеидемий в развитии ИБС.

Результаты исследования липидного обмена при различных по генезу экстремальных состояниях позволяют впервые предложить патофизиологическую и патохимическую концепцию участия липидов в структуре адаптационных механизмов. Суть этой концепции заключается в том, что при экстремальных состояниях различного генеза включение липидных компонентов в адаптационные механизмы начинаются с изменения энергетического обмена, участия в структурных перестройках органов и тканей, а также использования в качестве пластического и транспортного материала. Изменение липидного обмена в органах и тканях обусловлено функциональными особенностями каждого органа.

Кратковременное стрессовое воздействие на организм со своевременной коррекцией нарушенного метаболизма /водного, электролитного, белкового и углеводного/ восстанавливает липидный обмен.

Длительное стрессовое воздействие на организм характеризуется накоплением в печени избыточного энергетического материала приводящего к формированию транспортных форм / ЛПОНП, ЛПВП/, обогащенных триглицеридами, играющими роль в развитии осложнений при экстремальных состояниях на уровне органов и тканей.

Выявлена структурная дезорганизация и физиологическая роль ЛПВП при патологических состояниях /ожоговая болезнь, ИБС, кровопотеря/, а также решение вопросов диагностики дисальфалипопротеидемий, т.е. диагностической оценки глубины и тяжести нарушений при соответствующей патологии.

Основные положения патофизиологической и патохимической концепции сводятся к следующему:

1. Установлено участие липидных компонентов в адаптационных механизмах.

2. Активация процессов липолиза носит вначале компенсаторный характер, а затем, если стрессорное воздействие не прекращается, превращается в фактор агрессии.

3. Структурные изменения при экстремальных состояниях, сопровождающихся гиповолемией, характеризуются изменениями

соотношения липидных компонентов в клетках головного мозга, сердца, начинающихся в стадию тревоги и нарастающих в стадию резистентности и истощения компенсаторных механизмов.

В легких и почках структурные изменения появляются в фазу резистентности и усугубляются в стадию истощения. В печени эти изменения очень незначительны во все периоды включения адаптационных механизмов.

4. Наступление стадии истощения связано с дезорганизацией в энергетическом обмене, обусловленном уменьшением концентрации в клеточных мембранах полиглицерофосфатидов, источника кардиолипина, участвующего в активации процессов тканевого дыхания.

Практическая ценность результатов работы. Полученные результаты исследования нарушений липидного обмена при экгремальных состояниях различного генеза способствуют решению проблемы полноценной реабилитации больных в постреанимационный период.

Рекомендовано для предупреждения осложнений, развивающихся при действии на органиизмм эктремальных факторов в результате возникающих нарушений липидного обмена, путем раннего начала и правильно подобранного парентерального питания с коррекцией водно-минерального, белкового и углеводного обменов, подавлять липолиз и снижать количество катаболических продуктов, что значительно улучшает состояние больных.

В сравнении с известными, предложен способ дополняющий липидные характеристики по изучению ЛПВП, обеспечивающий высокий процент выявления дислкпопротеидемий и раскрывающий патофизиологические механизмы, лежащие в основе этих нарушений. Предложенный способ диагностики дислипопротеидемий сопоставим с методом определения ХЛ в ЛПВП, дополняет его и может использоваться для диагностики нарушений липидного обмена у здоровых и больных лиц.

Даны рекомендации по обследованию доноров и при отсутствии у них нарушений липидного обмена привлекать к плановой сдаче крови.

Реализация результатов исследования. Материалы диссертации составили главу информационного письма М.З.РФ "Лабораторная диагностика и лечение ИБС" и внедрены в лаборатории:

- городской больницы N 6 им.Г.А.Захарьина г.Пензы /акт внедрения, от января 1992 г./,

- диагностического центра г.Пензы /акт внедрения, от 05.05.92

г./,

- областной больницы им.Н.Н.Бурденко г.Пензы /акт внедрения от 25.11.93 г./,

- городской поликлиники N 12 г.Ростова-на-Дону /акт внедрения от 10.12.95 г./,

- узловой станции Ковров Горьковской ж.д. /акт внедрения от декабря-января 1995-1996 г.г./,

- отделенческой больницы ст.Пенза-1 /акт внедрения от июля

96 г./.

Полученные данные послужили основой для разработки методических рекомендаций "Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена" и внедрены в учебный процесс кафедры клинической лабораторной диагностики и кафедры анестезиологии и реаниматологии Пензенского ГИУВа.

По материалам работы оформлено изобретение "Способ диагностики дислипопротеидемий" и получен Патент РФ N 2014615 за 1994 г. и Удостоверения на рационализаторские предложения N 8 за 1976 г. и N 355 за 1988 г.

Апробация работы. Основные положения диссертации, доложены и обсуждены на IX Европейском Конгрессе по Интенсивной терапии неотложных состояний /Глазго, 1996/, III Всесоюзной научно-практической конференции института хирургии им.Вишневского АМН СССР /Москва, 1966/, Всесоюзной научною-практической конференции по вопросам интенсивной терапии / Москва, 1985/, Всесоюзном симпозиуме "Избранные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней /Алма-Ата, 1979/, Всесоюзном симпозиуме по физиологии почек и водно-минеральному обмену /Ленинград, 1979/, итоговых и юбилейных научных конференциях ПГИУВ, областной больницы им.Н.Н.Бурденко, 6-й городской больницы им.Г.А.Захарьина г. Пензы /1986, 1990, 1991, 1992, 1994 г.г./.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав /обзор литературы, характеристики материалов и методов исследований, собственных наблюдений/, заключения, выводов и списка литературы общим обьемем 197 страниц машинописного текста, включая 15 рисунков, 26 таблиц в тексте, приложение. Библиография содержит 262 источника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа представляет собой экспериментально-клиническое исследование, программа которого приведена в табл.1.

Ряд экспериментальных исследований выполнены совместно с Т.Г.Мысляевой /1978/, С.С.Пшениной, Т.П.Батчаевой /1978/, изучены функции почек, водно - элетролитные нарушения, участие минералокортикоидов в регуляции водно - электролитного обмена, изменения липидного обмена в крови и органах.

Исследования проводились в зимний и осение-весенний периоды.

Сформированы 2 группы животных, на которых проведено моделирование дегидратации путем лишения их воды и жидкой пищи. В эксперимент взяты 800 белых нелинейных крыс массой 180220 г., которые содержались в одинаковых условиях вивария.

Контрольные животные находились на обычном режиме с постоянным доступом к воде. В процессе исследования было установлено, что крысы выживают более 7 дней в условиях дефицита воды.

ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЙ

Таблица № 1

ЕИ исследов. Обьекг иооледм. №и-к> Ашсвдр. Грущн Сроки последов. Зкиреи. »СТОЯЕ. Имеряал Показателя

исиервнеат Красы /белые бесшрск./ 800 Оша Контроль 1,3,7,9дм Депдрата- цш /гшююле- иая/ + ЗКОДЮНаЛЬ-ны8 иреес СиБОЕстаа к£ова Органы Х1,о»в.И,ФЛ,:г,ШТ, липаза,ацетов,/-зкзе-бутарат, ЕЭН.южо глицз-ро$ос$атгда 36« ХЛ.СБОб.Ы.эфиры £Е, И ,мовоглвдр£фс$а-гида,ацегоа,^>-оясш5у1.

Юшша Чглдах /больше а здоровые/ К9 4£ 44 Внутренний коЕгрсш. донора г больше Ж Огюгавы& бшше Хирургическая абдомш. шаг ваюг лотш I в 3 сутки Оог.омрая кшсеша, селетяоток реганвален Д> эсерам »1,3,7Д0 супа а/о Гбшводош + Эмоциональный стресс Тераю.грав /гшювол./ + Эмогоокалг,- ш! стресс Операции, трава /гташ./ + Элюцвошъ- ш! стресс Сыворотка цювг .Сыворотка крови (¡¡шорим крови 2 ¡¡уккцаон. исывдв. 1бзю1 Идримацершн, ТГ-ЛЗВП,АЯ1>-А,Ало-В,ЭКГ •а * л Я Общий М.ТГ.НЭЕК.лакат, якруват ,КЛ-ЛСШ ДЛ-ЛИШ, п-лнс.ш.ода.гяг

Изучение особенностей метаболизма липидов проводили по фазам включения механизмов адаптации: фазу тревоги /активации симпато - адреналовой системы /1-3 дни/, фазу резистентности /6 день/ и фазу истощения компенсаторных механизмов /9 день/, что соответствовало выбранным нами сроками забора материала.

Исследование показателей липидного обмена проводили в сыворотке крови и органах. Кровь забирали из хвостовой вены. После проведения гексеналового наркоза живогных декапитировали и извлекали ткани. Всего при выполнении экспериментальной части работы проведено 2971 анализов. Изучены общие липиды в сыворотке крови, общий холестерин в сыворотке крови и тканях, суммарная фракция фосфолипидов в крови и тканях, фракционирование фосфолипидов, суммарная фракция ЛПНП + ЛПОНП, неэстерифицированные жирные кислоты, триглицериды, активность фермента ЛХАТ, липазы в крови, кетоновые тела в крови и тканях.

Клиническая часть. Клинические исследования проведены на материале, полученном от 281 здоровых и больных пациентов из отделения станции переливания крови, отделений областной больницы им.H.H.Бурденко и 6-й городской больницы им.Г.А.Захарьина г.Пензы.

В исследуемые группы вошли лица, подвергавшиеся длительным и кратковременным стрессовым воздействиям, с синдромом гиповолемии.

В группу с кратковременным стрессовым воздействием вошли доноры с умеренной гиповолемией, хирургические больные с абдоминальной патологией и больные ИБС.

Группа с длительным стрессовым воздействием представлена больными с термической травмой. В эту группу клинических наблюдений с ожоговой болезнью вошли пациенты с термической травмой II-III6, Ша-Шб, III-IV степеней общей площадью поражения поверхности тела от 15% до 50% при глубоком повреждении тканей. Возраст больных 18-70 лет. Изучение показателей, характеризующих липидный обмен, проводили в стадию ожогового шока, острой токсемии, септикотоксемии в стадию реконвалесценции.

Доноры и больные ИБС вошли в группу внутреннего контроля для изучения липидных компонентов фракции ЛПВП и их функции в транспорте липидов, а также для сопоставления предложенного "Способа диагностики дислипопротеидемии /патент РФ N 2014615/

при отсутствии нарушений липидного обмена /доноры/ и при уже сложившихся отклонениях в липидном обмене /больные ИБС/. Пациенты группы внутреннего контроля были обследованы одномоментно

Группе хирургических больных с абдоминальной патологией до и после операци проводили интенсивную терапию для коррегирования водно-электролитного обмена,КЩС,белкового и энергетического обменов на основании изменения объема циркулирующей крови, локально -печеночного кровотока / функциональные методы/ и биохимических тестов.

Оценивали включение липидных компонентов в структуру адаптационных механизмов путем изучения энергетических, транспортных липидных компонентов в сыворотке крови( табл.1) до оперативного вмешательства, через сутки, трое, на 7 день и 10 день после операции.

Методы исследования. Приготовление гемогенатов органов. Взятая ткань отмывалась от крови холодным физиологическим раствором, сушилась фильтровальной бумагой. Готовилась навеска 500 мг., измельчалась и замораживалась при Т -20 град С в течении 15 мин.. Затем растиралась с 10 мл 96 град, этилового спирта до образования гомогенной массы и оставлялась на 24 часа. Из ткани мозга, почек, сердца, легких липиды экстрагировали по Фолчу.

Фосфолипиды фракционировали на микропластинах "Silufoll"-UW - 250 /Чехия/ в тонком слое силикогеля в системе растворителей хлороформ-метанол-аммиак с индентификацией по М.Кейтс /1974/.

В липидном экстракте оценивали общий холестерин по методу О.Н.Аббакумовой-Запаловой в модификации Т.Я.Полосухиной, эфиры холестерина определяли дегитониновым методом, фосфолипиды по наборам фирмы "Лахема" /унифицированный метод/. Ацетон и бетта-оксимаслянная кислота оценивались по методу В.П.Баева в крови и тканях /1974/.

Триглицериды в сыворотке крови определяли по наборам фирмы "Лахема" по методу Gottfried, Rosenberg на полуавтоматическом анализаторе СП-900 фирмы "Лабсистемс" и энзиматическими методами на автоанализаторе "Экспресс-550", используя реактивы фирмы "Сиба-Корнинг" /США/, НЭЖК по методу Дункомба.

Активность фермента ЛХАТ в сыворотке крови оценивали по приросту эфиров холестерина за 24 часа инкубации сыворотки при

37 град. С /В.Н.Колмыков, В.А.Кулеба, 1972/. Активность фермента панкреатической липазы в сыворотке крови определяли по методу И.Л.Медковой /1978/.

Липидные компоненты во фракции ЛПВП изучали после отделения ЛПВП путем осаждения ЛПОНП + ЛПНП гепарином в присутствии одномалярного раствора хлористого марганца энзиматическими и унифицированными методами.

Холестерин ЛПОНП и ЛПНП расчитывали по формуле Фридвальда. Аномальный липопротеид /ЛП-Х/ в сыворотке крови по В.Г.Колбу, В.С.Камышникову /1982/.

Электрофорез липопротеидов проводили на аппарате для электрофореза "Парагон" фирмы "Бекман". Апопротеиды /апо-А и апо-В/ определялись на автоанализаторе "Ультро" фирмы "Коне".

Для усовершенствования методологического подхода к проблеме изучения липидного обмена при экстремальных состояниях нами были модернизированы следующие методы исследования и сделано изобретение:

1. Определение общих липидов по методу Лазорова в модификации Л.В.Курашвили;

2. Определение триглицеридов на автоанализаторе ФП-901;

3. Способ диагностики дислипопротеидемий, подтвержденный Патентом РФ N 2014615 от 1994 г.

Статистическая обработка материала проведена с использованием критерия Стьюденга, непараметрического критерия Вилкоксона и коэффициента корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Изменение показателей липидного обмена у белых беспородных крыс при моделировании дегидратации. Обследовано 800 белых нелинейных крыс массой 180-240 г. обоего пола на модели дегидратации. Отметили, что дефицит воды влиял на поведение животных, а именно: в первые 2-3 дня крысы были возбуждены, а в последующие дни эксперимента у большей части животных наступало угнетение общего состояния.

Дефицит воды оказывал влияние на различные виды обменов, в частности, на липидный. На 3-й день эксперимента ОЦК снизился на 18-22%, а общие липиды в крови составили 367+/-25 мг/дл.что на 27% /Р<0,05/выше, чем у контрольных животных. Увеличение количества общих липидов было за счет холестерина, триглицеридов

и НЭЖК. На 6-й день эксперимента объем циркулирующей крови снижался на 36% /Р< 0,001/, а общие липиды снизились и составили 197+/-1б,7 мг/дл /Р<0,001/, при этом количество холестерина увеличивалось, а уровень триглицеридов резко падал. На 9-й день эксперимента общие липиды оставались на прежнем уровне.

Установлена взаимосвязь дефицита воды в организме крыс с . изменениями показателей липидного обмена. Дефицит сопровождался незначительными колебаниями в обмене холестерина и резко выраженными изменениями в содержание триглицеридов, НЭЖК.

Дефицит воды способствовал развитию гиповолемии и нарушению функции органов и систем /почки, легкие, сердце/, активации регуляторных механизмов /увеличение концентрации минералокортикоидов - альдостерона/.

Так снижение О ЦК на 22% от исходного сопровождалось увеличением общего холестерина на 14% /Р< 0,001/. На 6-й день ОЦК снижался на 36%, а общий холестерин повысился на 27,5% / Р< 0,001/ На 9-й день ОЦК оставался сниженым на 38% /Р< 0,001/ , а общий холестерин превышал исходный на 23%.

Увеличение количества общего холестерина, скорее всего, связано со сгущением крови. При изучении компонентов общего холестерина установлено, что увеличение общего холестерина происходило за счет его свободной формы.

Что касается эфиров холестерина, то они снижались на 6-й день на 27% /Р< 0,05/ и на 26% /Р< 0,001/ на 9-й день исследования. Эфиры холестерина используются в организме на синтез стероидных гормонов.

При изучении количества альдостерона установили на 3-й сутки повышение его уровня в 2,5 раза /Р< 0,001/, на 6-е сутки в 2,6 раза /Р< 0,001/ и на 9-е сутки в 3,9 раза /Р< 0,001/. Объяснить повышение количества альдостерона в крови у крыс в условиях дефицита воды можно тем, что организм удерживает 1Ча+, а с ним и воду. Снижение эфиров холестерина на 6-й и 9-й дни обусловлено использованием их в качестве пластического материала для синтеза гормона альдостерона.

При дефиците воды в организме крыс в сосудистом русле процесс образования эфиров холестерина резко возростал. Об этом свидетельствует факт активации фермента ЛХАТ. Так, на 3-й день активность фермента ЛХАТ составила 0,14 +/- 0,01 мг/мл/24 ч., на 6-й день - 0,17+/-0,01 мг/мл/24ч. /Р< 0,01/ и на 9-й день 0,31 +/-

0,05 мг/мл/24ч. /Р< 0,001/, т.е. возрастала на 27%, 54%, на 182% соответственно.

Объяснить факт нормального содержания эфиров холестерина в сыворотке крови можно тем, что на 3-й день дегидратации эфиры холестерина использовались на синтез альдостерона и их снижение на 6-й и 9-й дни обусловлено активацией регуляторных механизмов в ответ на гиловолемшо.

Выявлена взаимосвязь водно - минерального, белкового н жирового обменов в организме крыс, подвергнутых экстремальному воздействию, обусловленному дефицитом воды(рис. 1).

В ответ на обезвоживание организм включает адаптационные механизмы, осуществление которых возможно только при участии липидных компонентов, в частности, использование эфиров холестерина в качестве пластического материала.

Для обеспечения энергией органов и систем, изменивших свою функциональную активность, в результате действия стрессора на организм крыс, произойти изменения в углеводном и жировом обмене. Так на 3-й день дефицита воды в сыворотке крови количество триглицеркдов повысилось до 186 +/-9,6 мг/дл, т.е. на 150% /Р< 0,001/. По сравнению с уровнем контрольных животных уровень НЭЖК возрос на 100% /Р< 0,001/, состаатяя 1,1 +/-0,01 ммоль/л. Подобный факт можно объяснить активацией адренергической и симпатоадреналовой систем в ответ на действие стрессора на организм крыс.

О том, что повышаются липолитические процессы, свидетельствует факт резкого подъема к 3-му дню эксперимента активности липолитическлх ферментов. Активность липазы возросла до 133,8 +/- 2,6 мк.моль/л.мин, т.е. в 3 раза /Р<0,05/ превышала активность этого фермента у контрольных крыс(рис.2).

Активность липазы продолжала повышаться к 6, 9 дням дефицита воды, до 161,3 +/-26 мк.моль/л.мин и 180 +/- 19 мк.моль/ л.мин соответственно. Уровень триглицеридов на 6-й день снизился до 26 +/- 1,8 мг/дл., что на 55% /Р< 0,01/ ниже уровня, у контрольных животных. Концентрация НЗЖК составила 1,05 м.моль/л, что на 105% /Р<0,001/ выше уровня контрольных крыс.

Этот факт свидетельствует об усилении процессов бетта-окисления НЭЖК, так как органы и ткани из-за отсутствия гликогена черпают энергию от сгорания жирных кислот.

О том, что при действии стрессора на организм крыс происходит переключение энергетического обмена с углеводного на

Рис.1. Динамика изменений ОЦК, концентрации альдостерона, холестерина и его эфиров при дегидратации

(за 100% взяты показатели контрольной группы животных)

жировой подтверждают количественные изменения уровня кетоновых тел. В сыворотке крови на 3-й день эксперимента количество ацетона составило 2,2 +/- 0,12 мг/дл, что на 39% / Р<0,001/ ниже уровня контрольных животных, а количества Ь-оксибугирата соответствовало 6,74 +/- 0,55 мг/дл, т.е. возросло на 26% /Р<0,05/. На 6-й день количество ацетона восстанавливалось до исходного уровня, а Ь-оксибугират продолжая нарастать, составляя 7,84 + /- 0,6 мг/дл, т.е. на 46% /Р< 0,001/. И к 9-му дню эксперимента уровень ацетона на 56% /Р< 0,001/ ниже, контрольного, а Ь-оксибугйрат в пределах нормальных величин.

В первые и третьи сутки дефицита воды в организме общий адаптационный механизм характеризовался мобилизацией энергетических, пластических и структурных ресурсов организма и направленным перераспределением их в сторону преимущественного обеспечения систем, ответственных за адаптацию.

Установлено, что интенсификация энергетического обмена при стрессе, сопровождающемся гиповолемией, реализуется на уровне сердечной мышцы путем потребления ацетона, в ткани легкого Ь-оксибугирата. В эксперименте на крысах на 3-й день дефицита воды ацетон в кардиомиоцитах вообще не определялся. Считаем, что ацетон использовался сердечной мышцей для образования макроэргов /тахикардия/, чтобы компенсировать гипоксическое состояние, развившееся из-за гиповолемии.

В сыворотке крови в момеш- исследования выявлено снижение ацетона, увеличение Ь-оксибутирата, триглицеридов и НЭЖК. Повышение НЭЖК происходило в результате активации симпато-адреналовой системы и ускоренного липолиза триглицеридов, а также за счет усиленного их синтеза в печени.

Подобное утверждение вытекает из того, что в обычных условиях 2/3 энергетических потребностей мышечная ткань возмещает за счет сгорания кетоновых тел и 1/3 - за счет окисления глюкозы.

Образование ацетона и Ь-оксибутирата для них происходило в печени, так как именно печень является их основным поставщиком в органы и ткани. Количество образовавшихся в организме кетоновых тел определяется интенсивностью синтеза их в печени, что в свою очередь зависит от окисления НЭЖК, окисления ацето-ацетил-КоА в цикле Кребса, величиной ресинтеза их в высшие жирные кислоты /Дж.Ф.Зилва, П.Р Пеннел, 1988/.

Согласно же экспериментальных данных на 3-й день

обезвоживания в печени увеличивается содержание ацетона до 8,55 +/-0,68 мг/дл, что на 31% /Р<0,05/ превышает его уровень у контрольных животных. Уровень Ь-оксибугирата снижается на 18% /Р< 0,05/. Это свидетельствует о преобладании в печени процессов декарбоксилирования ацето-ацетил-КоА.

Высокий уровень кетоновых тел предотвращает чрезмерную мобилизацию жирных кислот из депо. Уровень кетоновых тел является регуляторным механизмом с обратной связью. А избыточное количество ацетил-КоА в печени потребляется на синтез триглицеридов и выходит в периферическую кровь в составе

лпонп.

В ткани легкого преимущественным энергетическим материалом явился Ь-оксибутират, уровень которого на 3-й день эксперимента составил 4,68 +/- 0,85 мг/дл, что на 49% /Р< 0,05/ ниже исходного, а количество ацетона соответствовало контрольным цифрам. Отсюда, первая фаза включения адаптационных механизмов характеризовалась повышением синтеза ацетона в печени и усиленным потреблением его органами и тканями.

В фазу устойчивой адаптации /резистентности/ в сыворотке крови нормализовался уровень ацетона, концентрация Ь-оксибутирата увеличивается и восстанавливается их соотношение в органах. К 9-му дню обезвоживания концентрация ацетона в печени составляет 8,37 мг/дл, т.е. возросла на 29% /Р < 0,01/, в ткани легкого уровень ацетона поднялся, а Ь-оксибутирата на 54% /Р <0,001/ снизился, в кардиомиоцитах количество ацетона составило 4,39+/- 0,2 мг/дл, а Ь-оксибутирата - 8,27+/- 0,3 мг/дл, т,е. -внизился на 40% /Р< 0,001/.

Несмотря на, казалось бы, удовлетворительное количество энергетического материала /ацетона и Ь-оксибутирата в органах/ животные погибают.

Помимо изучения участия литгидных компонентов в энергетической роли, пластической при дегидратации, изучили соотношение липидных компонентов /общего холестерина, эфиров холестерина, свободного холестерина, фосфолипидов и моноглицерофосфатидов/ в органах и тканях.

Клеточные мембраны являются многокомпонентной системой, в которой структурная организация и функция тесно взаимосвязаны, а их изменения служат тригерным механизмом перехода клетки из одного метаболического состояния в другое.

В клетках головного мозга изменения физико-химического

Таблица №2

Участие липидных компонентов в адаптационных механизмах

саой. ХЛ 1 ФЛ !

ДЕГИДРАТАЦИЯ

I

«мжньаштв оцк

3 дня дегидратации ( Фаоа трмагк)

КОЛйбАКИЯ ФЛ ! неэиачхт* ХЛ !

ноэг ПЕЧЕНЬ ПОЧКИ

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОЗЬ

ЛЕГКИЕ СКРДЦК

ТГ И, ац»тан !, В-окси колеблняя коливаи бутярат I, ЮЖ ЛПНП» назначит. нээнач. ЛПОИП 1, ХЛ 1| РЛ !

своб. ХЛ И ФЛ I

6 дней дегидратадои - Фаза раэкатактиооти

колебания ФЛ ! незначит• ХЛ 1

ГГ Ы, аивтон М, ахтхан. ЛХАТ 1, НЭЖК 1, ЛПОНП+ ЛПНП 1,ХЛ I <с»оЗ.ХЛ 1> ФЛ N

ФЛ ! ХЛ 11

кол*6ан неэиач-

МОЗГ

9 дней дегидратации - «аз* декомпенсации

ПЕЧЕНЬ

саоб. ХЛ 111 ФЛ 1

ПОЧКИ

колебания кезначит*

ФЛ ! ХЛ 1

ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ

ЛЕГКИЙ СЕРДЦЕ

ТГ I, ацетон !!, ФЛ N ЛКАТ 1, НЭЖК !, ЛПОНП+ ППНП 1,ХЛ 1 (стаВ.ХЛ 1) В- иксийутнрат !

ФЛ ! ХЛ 1

колебан хеэиач•

Примечание:

1 - пашишвкйв I - скшакив

состава липидных компонентов носили однонаправленный характер во все периоды .наблюдения.

На 3-й день наблюдения общий холестерин в клетках мозга составил 1090 +/- 9,9 мг/дл, выше исходного на 21% /Р<0,05/, на 6-е сутки - 1258 +/- III мг/дл, выше на 40% /Р<0,05/ и на 9 сутки - 1409 + /- 133 мг/дл, выше на 56% /Р <0,001/. При этом установлено, что увеличение общего холестерина было за счет свободного. На 3-й день дегидратации свободный холестерин составил 745 +/- 33 мг/дл, на 6-й день - 610 +/- 74 мг/дл и на 9-й день - 1045 +/- 57 мг/дл, т.е. на 34% /Р<0,001/, 10% /Р< 0,001/ и на 88% /Р<0,001/ соответственно выше, чем у контрольных животных. Фосфолипиды в ткани мозга крыс на 3-й день дегидратации составили 278+/- 24 м.моль/кг, на 6-й день - 25+/- 18 м.моль/ кг - снизились на 19% /Р<0,05/ и на 9-й день их уровень составил 222+/- 15 м.моль/кг, т.е. ниже исходного на 29% /Р<0,05/.

Уменьшение фосфолипидов в ткани мозга и увеличение холестерина за счет свободной его формы во все периоды включения адаптационных механизмов отражают снижение текучести липидного бислоя и являются важным патогенетическим фактором развития атеросклеротического поражения клеточных структур головного мозга.

По-видимому, эта компенсаторная реакция организма связана с активацией свободно-радикального окисления, основным субстратом которого являются фосфолипиды.

Изменения соотношения липвдных компонентов в сердечной мышце характеризовалось повышением количества холестерина только к 9-му дню до 190/+/- 18 мг/дл-/на 38% /Р<0,001//, уровень фосфолипидов снижался на 27% /Р<0,05/ на 3-й день дефицита воды, а затем отмечена тенденция к восстановлению уровня фосфолипидов к 9-му дню обезвоживания организма крыс.

Изменение компонентов общего холестерина в кардиомиоцитах было за счет увеличения свободного холестерина, который соответствовал 104 +/-1,4 мг/дл, 90 +/- 10 мг/дл и 131 +/- 7,7 мг/ да, т.е. возрастал на 37% /Р< 0,001/, 18% /Р<0,05/ и 72% /Р<0,001/ к 3-м, 6-му и 9-му дням дефицита воды соответственно.

В печеночной ткани достоверных изменений общего холестерина и фосфолипидов выявить не удалось во все фазы включения механизмов адаптации в ответ на снижение воды в организме крыс. Лишь можно отметить, что к 6 и 9 дням дефицита воды в клетках печени снижался уровень свободного холестерина до

1X1 )/- 8.9 ми/, и II 126 < 1-4,7 иг/ял. на 12% /Р <0,05/ и па 39% / Р< 0,001/ соответственно.

В ткани легкого повышение общего холестерина отмстили только к 9-му дню дефицита поды в организме ло 495 +/- 63 мг/дл, т.е. на 45% /Р<0,05/ за счет увеличении свободного холестерина,! 1а 6-е сутки до 325+/_ 63 мг/.гч и до 387 +/_ 18 мг/дл на 9-» день эксперимента, т.е. на 52сс /Р<0,(Ю1/ и 81% /Р<0,001/ соответственно.

Уровень фосфолипидов в ткани легкого уменьшался на 33% / Р< 0,05/, 47% /Р< 0,05/ и на 28% /Р 0,05/ на 3-й, 6-е и 9-е сутки соответственно.

В ткани почек обший холестерин снижался до 254 +/- 26 мг/ дл т.е. на 44% за счет одновременного уменьшения эфиров холестерина до 70+/- 14 мг/дл /на 40% /Р<0,001// и свободного холестерина до 184 л 4,7 мг/дл /на 45% /Р< 0,001//.

Количество фосфолипидов в почках оставалось сниженным на 28% /Р< 0,05/ и на 17% /Р< 0,05/ к 3-му и 9-му дню дефицита воды в организме подопытных крыс.

Увеличение общего холестерина за счет его нсэстерифицированной формы в тканях мозга, сердечной мышце, ткани легкого обусловлено, видимо, за счет направления адаптационных механизмов к сохранению внутриклеточной жидкости путем изменения плотности цитоплазматических мембран и, таким образом,обеспечению функции этих органов.

Накопление эфиров холестерина в почечной ткани связано, скорее всего, с использованием эфиров холестерина в качестве пластического материала для синтеза стероидных гормонов, в частности, альдостерона. Полученные данные о накоплении холестерина в ткани сердца крыс при дегидратации совпадают с данными результатов А.Д. Соболева /1975/ и В.В.Долговым /1985/ при стрессе у животных.

В.Ф.Антонов /1982/ считает, что накопление свободного холестерина и снижение уровня фосфолипидов в клеточных мембранах приводит к снижению текучести плазмолемы и способствует нарушению функции органа.

Так как изменение содержания свободного холестерина в сторону уменьшения и накопление эфиров холестерина формируются только к 9-м суткам дефицита воды в организме, то, следовательно,к этому сроку формируются структурные нарушения в геиатопитах.

■^го пот! верждается пато морфологи чески мм исследованиями

А.Д.Соболевой /1975/. Автор изучала морфологию клеток внутренних органов песчанок при длительном обезвоживании и обнаружила и печеш! таких животных очаги метаболической воды за счет аутолиза. Отдельные группы клеток были заполнены нейтральным жиром.

Очевидно, в условиях дегидратации печень, синтезируя кетоновые тела, триглицериды, белки, является источником эндогенной воды для организма, чем компенсирует дефицит воды в организме.

Разнообразные структурно-морфологические изменения в тканях мозга, легких и печени обусловлены включением в адаптационные механизмы липидных компонентов, которые обеспечивают возможность поддержания гомеостаза на определенном уровне. Обнаруженные глубокие деструктивные изменения на уровне клеток головного мозга, легких и почек предопределили дальнейшее изучение моноглицерофосфатидов. Согласно данным Е.Б.Бурлаковой /1977, 1981/, М.А.Атаджановой, Ц.С.Баширова, А.И.Усманходжаева /1995/, В.Н.Кресюн, Я.В.Рожковского /1995/ при усилении перекисного окисления липидов спектр фосфолипидов изменялся так, что клеточные мембраны обеднялись легкоокисляемыми фракциями - фосфатидилссрином, фосфатидилэтаноламином и обогащались фосфатидилхолином, сфингомиелином.

Подобное изменение в соотношении моноглицерофосфатидов было выявлено при моделировании дегидратации. Одновременно было установлено снижение концентрации полиглицерофофефатидов в клетках головного мозга, ткани легкого и почках. Работами Krebs 1.1, Hanser Н. Carafalild Е., /1979/ показано, что фракция полиглицерофосфатидов содержит в своем составе кардиолипин, который участвует в активации ферментов переноса электронов на ряде этапов дыхательной цепи. А так как в ткани мозга, легком и почках идет постоянное снижение /3, 6, 9 дни дегидратации/ полиглицерофосфатидов, то это подтверждает, что гибель животных наступает в результате дезинтеграции в энергетическом балансе обмена на уровне митохондрий клеток из-за нарушения образования АТФ.

Исследования молекулярных механизмов повреждений мозга при дегидратации позволили выделить комплекс патохимических процессов, связанных именно с липидными перестройками на уровне мембран клеток и митохондрий, приводящих к уменьшению образования макроэргов /Г.Г.Жданов, 1996/.

По данным А.Н.Журавлева /1976/ фосфатидплхолин является ингибитором перскисного окисления липидов. В эксперименте на крысах дегидратация сопровождалась в ткани мозга на 6-й день, в сердечной ткани, ткани легкого и почек на 3-й день эксперимента уменьшением фосфатидилхолина.

В работах Г.Н.Крыжановского, Г.Ф.Лескова, В.Н.Удовичевко / 1996/ при геморрагическом шоке у кошек обнаружено снижение уровня фосфолипидов за счет освобождения холина и фосфатидилхолина клеток центральной нервной системы, который использовался для синтеза ацетилхолина и приводил к повреждению клеточных мембран, нарушению функции клеток головного мозга и их гибели.

В почечной ткани наиболее выраженным изменениям подвергалась фракция серина. На 3-й день дегидратации ее уровень снижался в 4 раза, а в последующие дни наблюдения вообще не выявлялась.

Нормализация водного обмена в организме связана с такими механизмами на уровне почек, как фильтарация и реабсорбция воды и электролитов, в регуляции которых участвуют гормоны альдостерон и антидиуретический . В экспериментах Т.Г.Мысляевой, Н.Г.Шабановой /1978/ имело место при дегидратации снижение фильтрации и увеличение реабсорбции воды и электролитов, значительное увеличение гормона альдостерона.

В поддержании водного баланса принимает участие ткань легкого. Участие его в адаптационных механизмах зависят от величины дыхательной поверхности и частоты дыхания. А так как фосфатидплхолин, составляющий основу сурфактанта, снижался на 29% /Р<0,01/ и полиглицерофосфатиды на 64% /Р< 0,01/, то дыхательная поверхность значительно сокращалась и процессы тканевого дыхания резко ослаблялись.

Об изменении функциональной способности легких при гипо и гипертермиях у крыс сообщал А.П.Шепелев /1979/.

Уменьшение дыхательной поверхности органа является защитной реакцией, направленной на сохранение воды в организме животного. Что касается сердечной мышцы, то структурные изменения липидных компонентов в них были направлены на уплотнение мембран за счет моноглицерофосфатидов. Значительно уменьшались /на 50% /Р< 0,01/ полиглицерофосфатиды.

В печени соотношения липидных компонентов, составляющих основу клеточного бислоя, не изменялись, за исключением

фосфатидилсерина, который к 9 суткам обнаруживался в виде следов.

Изучая транспортную функцию линидов при дегидратации организма крыс, установили повышение суммарной фракции ЛПНП + ЛИОН П. Это связано с накоплением па уровне гсиатоиитов жирных кислот и эндогенного синтеза триглицеридов, которые включаются в состав ЛПОНП и поступают в кровоток.

Причиной эндогенного синтеза триглицеридов является активация липолитических процессов и избыточное накопление свободных жирных кислот, которые несмотря на усиление процесса кетонообразования, остаются невостребованными, что лежит в основе жировой дистрофии гепатоцитов.

Отсюда некомпенсированная гиповолемия у крыс характеризовалась постоянными изменениями в липидном обмене на уровне всех органов и систем, в первую очередь, в клетках головного мозга, легких и почек. Печень во все периоды работы адаптационных механизмов обеспечивала органы и ткани водой, энергетическими, пластическими и структурными компонентами.

2. Состояние липидного обмена в группе внутреннего контроля.

2.1. Липидный обмен у доноров после кратковременного стрессового воздействия. В ряде работ выполненных совместно с трансфузиологами, кардиологами /А.С.Волков, 1989; Л.Ц.Бобылева, 1991; И.А.Владимирова, 1992/, мы изучили физиологическую роль липидной компонентой функции ЛПВП в транспорте липидов при эмоциональном стрессовом воздействии у доноров в процессе плановой сдачи крови.

При изучении липидного обмена установлено, что обший холестерик в обследуемой группе колебался в пределах от 3 ммоль/ л до 8,84 ммоль/л и в среднем составил 5,22 +/- 0,78 ммоль/л. Трнглицериды у пациентов колебались от 0,72 ммоль/л до 3,68 ммоль/л и в среднем составили 1,8 +/- 0,3 ммоль/л.

Холестерин в ЛПВП колебался в пределах 0,89 - 2,67 ммоль/ л и в среднем составил 1,88 +/- 0,4 ммоль/л.

Нами изучено процентное содержание холестерина во фракции ЛПВП от общего холестерина сыворотки крови. Колебания ею были 16 - 53%, а в среднем .процент холестерина ЛПВП от общего холестерина составил 36.

Распределение процентного соотношения ХЛ - ЛПВП от общего было следующим: у 53 пациентов колебания его составили

22- 38%, у 9 пациентов от 41 до 53% и у 8 пациентов от 12 до 20%. Полученные результаты исследования липидного статуса явно отличаются от физиологических значений. Это явилось причиной проведения фенотипирования, используя рекомендации А.Н.Климова, Е.Н.Чазова, /1980/.

При анализе данных результатов использовали единые критерии, рекомендованные экспертами ВОЗ.

Так, за верхнюю границу нормы для общего холестерина в сыворотке крови брали 7 ммоль/л, дая триглицеридов - 2,2 ммоль/ л и за нижнюю границу нормы ХЛ - ЛПВП - 0,86 ммоль/л. Из 70 обследуемых лиц с нормолипидемией оказалось 40 пациентов, что составило 56% всех наблюдаемых, у 15 пациентов /23%/ был повышен общий холестерин и у 7 наблюдаемых /10% случаев/ отметили увеличение концентрации триглицеридов в крови. У 8 пациентов /11%/ установили повышение уровней холестерина и триглицеридов.

Фенотипы липцдных отклонений доноров

Липидный спектр Группа дон о ров / п = 70 /

абсолютное количество наблюдений % случаев

Нормолипидемия 40 56

дислипопротеидемия ПА 15 23

Дислипопротеидемия ПВ 8 11

Дислипопротеидемия IV 7 10

По уровню холестерина в ЛПВП в обследуемой группе выявлены следующие варианты:

1. у пациентов обнаружили повышенное содержание общего холестерина в крови и нормальное во фракции ЛПВП.

2. у пациентов общий холестерин в крови и во фракции ЛПВП повышен.

3. у пациентов содержание общего холестерина в крови нормальное, а во фракции ЛПВП низкое.

Отсюда следует вывод, что при оценке липидного статуса у

обследуемых с кратковременным стрессовым воздействием для выявления группы риска по атеросклерозу следует расчитывать процентное содержание холестерипа во фракции ЛПВП от общего холестерина сыворотки крови и при снижении его до 30% и ниже считать обследуемого вошедшим в группу риска.

Определенной зависимости изменений концентрации холестерина во фракции ЛПВП от уровня триглицеридов в крови выявить не удалось.

Проведено разделение обследуемых по возрастным категориям. При этом у категории доноров 18 - 40 лет при типировании показателей установили незначительный процент дислипопротеидемий типа ПА.

У доноров категории 41 - 59 лет выявили 40% дислипопротеидемий описанных выше.

Дополнительно обследовали в результате репрезентативной выборки группу мужчин в возрасте 40 - 59 лет, в сыворотке крови которых изучены обычные тесты, характеризующие липидный обмен и предлагаемый нами способ диагностики дислипопротеидемий. Установили, что общий холестерин у всех обследуемых колебался в нормальных пределах, триглицериды у 50% были высокими, холестерин в ЛПВП у всех был выше нормального. У 80% обследуемых процент триглицеридов в ЛПВП колебался в пределах от 16 до 47%.

Изложенные данные позволяют заключить, что состояние липидного обмена группы доноров при плановой сдаче крови колеблется от нормолипидемии до дислипопротеидемии. Процентное соотношение ТГ - ЛПВП и расчет ХЛ - ЛПВП от общего ХЛ являются показателями, позволяющими выявить дислипопротеидемию.

2.2. Липидный обмен и функции ЛПВП у больных ИБС. Проведено сравнительное изучение содержания триглицеридов и холестерина во фракции ЛПВП, апо-А-1 и апо-В белков в сыворотке крови больных ИБС для понимания участия этих частиц в механизмах нарушения липидного обмена и функция ЛПВП в транспорте липвдов на фоне развившихся отклонений в липидном обмене.

Больные ИБС составили 72 человека, в возрасте 43 - 79 лет. В эту группу вошли больные ИБС нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.

Показатели, характеризующие липидный статус, изучались на

высоте приступа у больных с нестабильной стенокардией и в первые дни развития инфаркта при поступлений в стационар.

Общий холестерин у больных с нестабильной стенокардией составил 4,74 +/- 1,88 ммодь/л, а колебания этого показателя были в пределах 3,42 - 9,73 ммоль/л. Гиперхолестеринемия отмечена у 14% больных, нормальное содержание общего холестерина - у 44% наблюдаемых, ХЛ ЛПВП составил в среднем 1,7 +/-1,1 ммоль/л и колебался в пределах 0,73 - 6,45 ммоль/л. ХЛ ЛПВП ниже нормального уровни был у одного больного, повышенное содержание у 3 и нормальное - у 23 обследуемых больных.

Выявлено, что у 21% всех обследуемых больных нестабильной стенокардией содержание ХЛ ЛПВП от общего XJI сыворотки крови снижено, у 55% соответствовало нормальным значениям, и у 24% повышено. В то время, как абсолютное содержание ХЛ ЛПВП было снижено у одного больного.

Содержание триглицеридов в крови колебалось в пределах 0,84 - 9,36 ммоль/л, в среднем уровень ТГ составил 3,01 +/- 1,6 ммоль/ л. Во фракции ЛПВП триглицериды колебались от 0,64 до 4,1 ммоль/л и в среднем соответствовали 1,9+/- 0,83 м.моль/л. Анализируя распределение ТГ у больных этой группы, установили повышение его содержания у 2/3 больных. Оказалось, что у больных ИБС, нестабильной стенокардией, увеличение содержания ТГ в крови сопровождалось повышением ТГ ЛПВП.

Н.Г.Холтаев, Т.С.Жуковсклй, Д.Е.Холтаева и др. /1985/, Е.П.Ноева, Н.В.Перова, Ю.И.Карпов /1983/; Л.В.Кушнин, С.Н.Новикова /1988/ считают, что с возраста 20-69 лет повышение триглицеридов не редкое явление и пшертриглицеридемия является самостоятельным риском ИБС, при этом имеет место одновременное увеличение холестерина.

У больных с ИБС, острым инфарктом миокарда провели исследование липидного статуса и определили количество апо-А-1 и апо-В белков, электрофоретическое исследование липидов сыворотки крови. При изучении липидного спектра установили, что общий холестерин у обследуемых больных при общепринятой норме 2,5 - 7,2 ммоль/л колебался в пределах 3,67 - 8,5 ммоль/л, превышая верхнюю границу нормы всего у 20% больных, что согласуется с данными П.В.Барановского, И.А.Мельника /1987/.

Холестерин в антиатерогенных липопротеидах колебался в пределах - 1,32 - 5,32 ммоль/л, а у 4 больных был выше нормы, у

остальных больных - в пределах нормальных значений. Ни у одного из обследуемых снижения холестерина и "антиатерогенных" липопротеидах не отмечалось, что не согласуется с данными литературы /А.Н.Климов, 1977; Н.Г.Никульчева, 1980; А.Н.Климов, Е.И.Чазов, 1981; Р.Г.Оганов, 1990; В.Г.Дараган, Т.М.Локатош, 1982/

У 40% больных концентрация триглидеридов в сыворотке крови была повышена. А процентное содержание ТГ в "антиатерогенных" липопротеидах колебалось в пределах 35 - 70%. Отсюда следует, что выявляемость дислипопротеидемии по холестерину ЛПВП составила по нашим данным 0% случаев, а по содержанию триглицеридов в ЛПВП 95 - 100%.

В группе больных острым инфарктом миокарда были изучены апо-белки апо-А-1 и апо-В.

Установлено, что концентрация апо-А-1 и апо-В изменялась следующим образом: Апо-А-1 колебался в пределах нормальных величин /от 108 до 201 мг/дл/, апо-В - в пределах - от 50,9 мг/дл до 214 мг/дл /в 26% случаев он повышался/. Из 4 случаев у 3 повышение составляло 10% и в 1 случае - на 90% допустимой величины.

При сопоставлении данных ЭКГ и показателей, характеризующих липидный статус, взаимосвязи не выявлено.

Анализируя содержание отдельных липидных компонентов сыворотки крови и фракции ЛПВП в каждой из рассмотренных групп, мы пришли к заключению, что липопротеиды высокой плотности меняли свою структуру и функцию, приобретали определенную роль во внутрисосудистом обмене триглицеридов.

3. Липидный обмен и функциональное состояние печени у послеоперационных больных с абдоминальной патологией в процессе интенсивной инфузионно - трансфузионной терапии с неполным парентеральным питанием. Обследование больных с хирургической абдоминальной патологией проведено совместно с В.Г.Васильковым, М.Ф.Купцовой, Л.О.Артемьевой /1995, 1996/.

В данную группу вошли больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, со стенозом привратника и холецистэктомией. Ряд больных имели сопутствующие сердечно -сосудистые заболевания различной степени выраженности.

Исследования нарушений липидного обмена проводились в динамике, т.е. в предоперационном периоде, затем через сутки, трое, семь и десять суток после операционного вмешательства.

Для оценки состояния питания пациентов при поступлении в стационар использовали критерии, наиболее доступные в клинической практике: дефицит массы тела и креатинии-ростовый индекс /КРИ/, уровень общего белка, альбумина в плазме крови.

При поступлении в стационар всем больным проводили дифференцированную предоперационную подготовку, объем которой определялся характером заболевания, степенью тяжести алиментарной недостаточности и функциональных растройств желудочно-кишечного тракта, нарушениями метаболизма, выраженностью сопутствующей патологии.

Для установления закономерностей изменения функции печени и метаболических процессов у больных после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке в процессе инфузионно -трансфузиопной терапии с неполным парентеральным питанием определяли холестерин, триглицериды, холестерин в липопротеидах высокой плотности, холестерин в липопротеидах низкой плотности, свободные жирные кислоты и активность липазы.

Иследования ллпидного статуса у больных с абдоминальной патологией проводились при скорригированном объеме циркулирующей крови /ОЦК./. ОЦК у пациентов в исходном состоянии составил 0,062 +/- 0,003 л/кг, в первые сутки после операции был равен 0,059 +/- 0,001 л/кг, третьи сутки - 0,056 +/-0,001 л/кг, седьмые сутки - 0,058+/- 0,002 л/кг и десятые сутки -0,054 +/- 0,01 л/кг.

Общий холестерин в исходном состоянии составил 5,431 1,5 ммоль/л, в первые сутки послеоперационного периода 5,05+/-1,4 ммоль/л,. в третьи сутки - 4,72 +/- 0,4 ммоль/л. /ниже исходного на 12%/, на седьмые, сутки - 4,&1 +/- 0,4 ммоль/л /на 9% ниже исходных данных/ и к девятому дню составил 4,5 +/- 0,3 ммоль/л /ниже исходного на 16%/.

ХЛ-ЛПВП до операции был равен 1,9 +/- 0,15 м.моль/л, в первые сутки после операции 1,77 +/- 0,2 м.моль/л, третьи сутки -1,65 +/- 0,2 м.моль/л, седьмые сутки - 1,33 +/- 0,19 м.моль/л, десятые сутки - 1,84 +/- 0,2 м.моль/л, т.е. отмечается незначительная тенденция к его снижению и восстановлению к десятым суткам. Концентрация холестерина в транспортах формах ЛПНП и ЛПОНП у наблюдаемых пациентов нарастала в первые, третьи и седьмые сутки после операции и восстанавливалась к десятому дню наблюдения.

Уровень триглииеридов в исходном состоянии у наблюдаемых

хирургических больных составлял 1,57 + /- 0,1 ммоль/л, в первые сутки, после операции - 1,39 +/- 0,5 ммоль/л, третьи сутки 1,35 +/

- 0,1 ммоль/л, седьмые сутки - 1,74 +/- 0,1 ммоль/л и десятые сутки

- 1,05 +/- 0,3 ммоль/л.

Жирные кислоты были повышенными у пациентов данной группы уже в исходном состоянии на 50% /Р<0,05/, составляя 0,75+/ -0,01 ммоль/л, в первые сутки послеоперационного периода - 1,2 +/- 0,2 ммоль/л, что выше, чем в контроле на 140% /Р<0,05/. На третьи сутки после операции жирные кислоты у обследуемых составили 1,11 +/-0,015 ммоль/л /выше контрольного на 120%/, па седьмые сутки соответствовали 0,7 +/- 0,005 м.моль/л, как в дооперационном периоде, и на 10 сутки соответствовали данным контрольной группы.

Повышение уровня НЭЖК в дооперационном периоде позволяет предполагать, что при абдоминальной патологии имеется дефицит глюкозы - основного энергетического материала. Это подтверждается увеличением "избытка лактата" в первые сутки после операции на 56% /Р< 0,05/. Высоким у пациентов оказался окислительный лакгат-пируватный коэффициент. В первые сутки составил 45,5 +/- 2 /Р<0,01/, третьи сутки - 31,5 +/- 1,9 /Р< 0,01/, на седьмые сутки - 22,0 +/- 1,48 /Р<- 0,01/.

У данной группы больных исследован локальный печеночный кровоток, который был снижен уже в дооперационный период на 26% /Р<0,01/, через сутки снижался уже на 36,7% /Р< 0,01/ по сравнению с контрольной группой. Полного восстановления локального печеночного кровотока не происходило к 10 суткам послеоперационного периода.

Итак, комплексный подход к изучению состояния липидного обмена, метаболических процессов у больных с абдоминальной патологией в ранний период после операции при использовании инфузионно -трансфузионной терапии и неполного парентерального питания позволил выявить исходную ишемию печени у этих больных, нарушения в липидном и углеводном обменах /накопление молочной кислоты, снижение пировиноградной кислоты, увеличение НЭЖК, ЛПОНП, триглицеридов, снижение активности липазы/.

Оперативное вмешательство у больных с абдоминальной патологией характеризовалось активацией адаптационных механизмов, с повышением энергозатрат, увеличением уровня НЭЖК через сутки после операции и на третьи сутки.

Рост триглицеридов у больных до оперативного

вмешательства связан с эмоциональным возбуждением больных перед операцией, что является своего рода стрессом /Ф.М.Фельд, Т.Н. Тороховскаж, Б.Л.Лурье. 1986/.

Через сутки, на третьи сутки уровень триглицеридов был ниже исходного за счет подобранной соответствующим образом инфузионно -трансфузионной терапии. Повышение концентрации на седьмые и десятые сутки свидетельствует о недостаточном поступлении углеводов per os , в результате усиления основного обмена и повышения энергозатрат используются НЭЖК.

Тот факт, что уровень холестерина во фракции ЛПНП повышался, а во фракции ЛПВП концентрация холестерина достоверно снижалась после первых, третьих, седьмых суток свидетельствует о снижении потребления холестерина на уровне органов и тканей.

Правильно проводимая инфузионно - трансфузионная терапия с своевременной корекцией водно - минерального, углеводного и белкового обменов позволяет восстановить липидный гомеостаз на десятый день после оперативного вмешательства.

4. Липидный обмен у больных с термической травмой. Для изучения липидного обмена при длительном стрессовом воздействии на организм была подобрана клиническая группа с ожоговой болезнью, при которой нарушены все звенья метаболических превращений в организме, в том числе и липидном обмене.

Избрав для исследования липидного статуса больных с ожоговой болезнью, мы изучили изменения липидного обмена. Исследовали качественный состав ЛПВП и их участие в удалении ХЛ из органов и продуктов внутрисосудистого липолиза ХЛ и

лпонп.

Обследованы 44 больных с ожоговой болезнью в возрасте от 17 до 65 лет /мужчин - 38, женщин - 6/ с термической травмой И— 111а, 111а - 1116, III - 1У степеней, с общей площадью поражения поверхности тела от 15 до 50% при глубоком поражении тканей.

В стадию ожогового шока все системы организма больного находятся в состоянии крайнего напряжения, для того, чтобы восстановить гомеостаз. Какова роль в этих механизмах отводится липидам? Для решения этой задачи определяли общий холестерин, триглицериды в сыворотке крови и во фракциях ЛПВП, ЛПОНП, ЛПНП, а также аномальные ЛП - X.

В период ожогового шока содержание общего холестерина у больных колебалось в пределах 2,74 - 6,18 ммоль/л, в среднем,

соответствовало 4,39 +/- 0,8 ммоль/л, т.е. достоверно не изменялось.

При изучении уровня триглицеридов у пациентов в 1 - 3 дни ожоговой болезни /ожоговый шок/ отметили увеличение его у всех больных. Колебания концентрации триглицеридов были в пределах 2,95 - 3,69 тюль/л, а средняя величина показателя соответствовала 3,29 +/- 0,3 ммоль/л, т.е. возросла на 123,8% /Р<0,01/. Снизился коэффициент ХЛ/ТГ до 1,33.

Следует обратить внимание на изменения ХЛ в ЛПВП, они были разнонаправленными, а именно: у 1/3 наблюдаемых снижены /уровень колебался от 0,69 до 0,76 ммоль/л/, у 2/3 пациентов повышены, ХЛ ЛПВП колебался от 1,7 до 2,23 ммоль/л. С этим связано то, что средний уровень ХЛ ЛПВП был равен 1,46 +/-0,7 ммоль/л, т.е. снижение недостоверное.

Изменения ТГ ЛПВП были достоверными в сторону увеличения. Концентрация ТГ ЛПВП соответствовала 1,79 +/- 0,7 ммоль/л, т.е. возросла на 115% /Р< 0,001/. Коэффициент ХЛ/ТГ ЛПВП снижался до 0,85.

Нами установлено достоверное снижение ХЛ ЛПНП до 2,17+/ -0,8 ммоль/л, м на 51% /Р<0,01/ увеличение ХЛ в ЛПОНП.

В крови у всех больных выявлен аномальный ЛП-Х в пределах 8-30 условных единиц. В стадию острой токсемии содержание холестерина укладывалось в физиологические значения 2,5 - 5,7 ммоль/л.

Не было колебаний холестерина и в стадию септикотоксемии, и в период реконвалесценции колебания общего холестерина составили 1,6 - 6,18 ммоль/л.

Что касается триглицеридов, то в стадию острой токсемии они превышали уровень контрольной группы на 36% /Р<0,01/. В стадию септикотоксемии триглицериды превышали уровень контрольной величины на 85,7% /Р<0,01/ и в стадию реконвалесценции на 100% /Р <0,01/. Гипертриглицеридемия у наблюдаемых больных сохранялась до самой выписки из стационара (рис.2).

Изменения содержания ХЛ и ТГ во фракции ЛПВП были следующими: ХЛ ЛПВП составил 1,17 +/- 0,5 ммоль/л, т.е. снижался в стадию острой токсемии на 32% /Р<0,01/, а ТГ ЛПВП 0,18 +/- 0,1 ммоль/л. Величина ХЛ ЛПНП возрастала до 3,06 +/- 0,7 ммоль/л, т.е. на 33% /Р<0,01/, ХЛ ЛПОНП составил 0,48 +/-0,01 ммоль/л, т.е. увеличился на 50% /Р<0,01/.

В стадию септикотоксемии ХЛ ЛПВП снизился на 46% / Р<0,01/, а количество ТГ в ЛПВП возросло на 83,5% /Р<0,01/.

Концентрация ХЛ ЛПНП составила 3,01 +/- 0,1 ммоль/л, т.е. возраста на 31% /Р< 0,05/, ХЛ ЛПОНП повысился на 68% /Р<0,01/.

В период реконвалесценции холестерин в ЛПВП продолжал снижаться, составляя 0,8 +/- 0,3 ммоль/л /Р<0,01/. Концентрация триглицеридов нарастала и составила 1,71 +/- 0,2 тюль/л, что уже на 116% /Р<0,01/ превышала уровень контрольной группы. ХЛ ЛПНП увеличились до 2,53 +/- 0,5 ммоль/л, т.е. на 10% /Р<0,01/ и резко возрастал ХЛ ЛПОНП до 75% /Р<0,01/.

Во все периоды наблюдения у ожоговых больных регистрировался аномальный липопротеид /ЛП - X/, содержание которого у больных колебалось в пределах от 40 до 80 условных единиц.

На основании изложенного материала видно, что содержание общего холестерина в сыворотке крови у обследуемых на протяжении всего периода заболевания не изменялось и оставалось в пределах физиологической нормы. Повышение уровня в крови ТГ и ТГ ЛПВП, изменение ХЛ ЛПВП, ХЛ ЛПНП и ХЛ ЛПОНП у больных в течении всего периода ожоговой болезни, а также появлении одновременно в крови аномального ЛП-Х обусловлено понижением функциональной активности гепатоцитов, превращением катаболического пула холестерина в желчные кислоты.

Согласно имеющимся, данным /Mansaigeon А,1965; Н.Д. Мансурова, Т.Дадабаева, 1980/ у части тяжело обожжонных на 23 неделе течения заболевания развивается состояние, сходное с печеночной комой, на вскрытии в печени отмечается жировая дегенерация и некрозы.

Появление в крови у больных ЛПВП необычной структуры, содержащих ТГ в количестве почти в 1,5-2 раза больше, чем у здоровых позволяет предполагать о глубоких метаболических нарушениях в организме при ожоговой болезни. Полагаем, что при этом уменьшается участие ЛПВП в удалении продуктов внугрисосудистого липолиза, нарушается их основная функция -удаление катаболического пула ХЛ из органов и тканей.

Известно, что содержание липидных компонентов во фракциях липопротеидов находится в динамическом равновесии с содержанием таковых в тканях и органах /А.Н.Климов, 1983; Л.Г. Николаева, 1984; Т. Форте, 1983/. Снижение уровня ХЛ и повышение содержания ТГ в ЛПВП, а также ХЛ в ЛПНП и ЛПОНП говорят о нарушениях равновесия в липидном обмене у ожоговых больных.

Установлено, что нарушения липидного обмена у ожоговых

ХОЛЕСТЕРИН СЫВОРОТКИ

ТРИГЛИЦЕРИДЫ СЫВОРОТКИ

6 т-

Ч 5

о

г 2

4

4,34

4,39 4'6 4,09

4,2 !

! 3

4 0

ЛПВП ЛПВП

ХОЛЕСТЕРИН ТРИГЛИЦЕРИДЫ

2 Т"

Ч 1,8 {'1,7. .а

§ 1,0 £

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

1,46

[ 1,8 { 1,7

' (

[ V

1,17

! 1'4

I 1,2

0,9 I 1 0.8 !

{ 0,8

| 0,6

| 0,4

| 0,2

-! 0

1,71

0,79

1,45

0,8

М го

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

И-здоровые □ 2 - шок И3 - острая токсемия ■ 4 - септико-токсемия О5 - реконвалесценция

РИС. 2. Сравнение результатов исследования общего холестерина и триглицеридов сыворотки крови и фракции ЛПВП в различные стадии ожеговой болезни

больных сохранялись в течении месяца после выписки из стационара.

Больные ожоговой болезнью испытали болевой и эмоциональный стрессорные воздействия, плазмопогерю, токсемию, оперативное вмешательство. На протяжении длительного периода у этих больных была активирована симпато - адреналовая система, повышен ТГ- липолиз.

Анализируя данные экспериментального и клинического материала по ожоговой болезни были установлены общие закономерности в нарушениях липидного обмена, проявляющиеся увеличением концентрации ТГ в крови, незначительными колебаниями общего ХЛ, появлением модифицированных ЛПВП, обогащенных ТГ и обедненных ХЛ. Изменения липидного обмена у больных с ожоговой болезнью характеризовались длительным увеличением концентрации триглицеридов в крови, появлением аномального липопротеида ЛПВП, обогащенных григлицеридами.что свидетельствуют об активации липолитических процессов,приводящих к функциональным нарушениям на уровне гепатоцитов и изменениям внутрисосудистых взаимоотношений между ЛПНП, ЛПОНП и ЛПВП.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте при дегидратации у животных в крови выявили незначительное увеличение содержания общего холестерина за счет свободной его формы.

Увеличение свободного холестерина и снижение фосфолипидов за счет легкоокисляемых фракций с тенденцией к углублению этих нарушений в ткани мозга и сердца установлены во все периоды включения адаптационных механизмов.

Эти показатели в тканях легкого и почек изменялись только на 6-й и 9-й дни в сторону увеличения свободного холестерина и снижении фосфолипидов. В ткани печени эти отклонения очень незначительны.

2. Патогенетической особенностью адаптационных перестроек в организме животных в первую фазу явилось увеличение количества триглицеридов, свободных жирных кислот и бетга-оксибугирата в крови. В тканях печени и легком из энергетических компонентов преобладал ацетон, в сердечной мышце - бетта-оксибутират.

В фазу резистентности в крови и органах восстанавливались

концентрация триглицеридов и соотношение ацетона и бетта-оксибугирата до физиологической нормы.

В фазу истощения компенсаторных механизмов выявлена дезорганизация в энергетическом обмене: в крови повышался уровень триглицеридов, снижались свободные жирные кислоты, ацетон и бетга-оксибугират.

3. Установлено, что дефицит воды сопровождался повышением в крови активности фермента лецитинхолестерин-ацшггрансферазы, снижением количества эфиров холестерина и ростом альдостерона. Эфиры холестерина в организме крыс использовались для синтеза альдостерона.

Суммарная фракция ЛПОНП и ЛПНП в крови нарастала пропорционально снижению ОЦК.

4. Исследования позволяют утверждать, что наступление фазы истощения компенсаторных механизмов связано со снижением уровня фосфолипидов в клеточных мембранах, в частности, полиглицерофосфатидов, источника кардиолипина, являющимся активатором процесса биологического окисления.

5. Выявлено, что у доноров в 40% случаев, у больных ИБС в 60% случаев и у всех ожоговых больных ЛПВП меняют свою физико-химическую структуру вследствие обогащения триглицеридами и становятся основными постащиками их в органы и ткани.

6. У больных оперированных на желудочно-кишечном тракте с неосложненным течением постоперационного периода, своевременная целенаправленная коррекция нарушений водно -электролитного, энергетического, белкового обменов обеспечивает снижение активности липолитических процессов, что сопровождается уменьшением уровня свободных жирных кислот, содержания триглицеридов в крови до физиологической нормы, восстановлением функции органов и систем, предупреждает осложнения.

7. При термической травме чрезмерное напряжение механизмов адаптации характеризуется усилением липолитических процессов, которые приводят к избыточному накоплению триглицеридов и формированию модифицированных ЛПВД.

В. Установлены нарушения функционального состояния печени, обусловленные сниженжем локального печеночного кровотока, избыточным накоплением триглицеридов в гепатоцитах, приводящие к формированию модифицированных ЛПВП и

аномального липопротеища.

9. Для диагностики нарушений лигшдного обмена при действии на организм экстремальных факторов окружающей среды, а также осложнений, возникающих у хирургических больных со значительной кровопотерей и у больных с термической травмой предложен способ диагностики дислипопротеидемий, подтвержденный патентом РФ № 2014615.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

лп - липо протеиды

лпвп - липопротеиды высокой плотности

лпнп - липопротеиды низкой плотности

лпонп - липопротеиды очень низкой плотности

А ЛПВП - липоиротеиды высокой плотности

В-ЛП - липопротеиды низкой плотности

Пре-В-ЛП - липопротеиды очень низкой плотности

ХМ - хиломикроны

ЛПЛ - липопротеидлипаза

ЛХАТ - лецитин-холестерин-ацилтрансфераза

ХЛ - холестерин

ТГ - григлицериды

ФЛ - фосфолипиды

нэжк - неэсгерифицированные жирные кислоты

АХАТ - ацил- Ко А-холестерин- ацилтрансфераза

ЛППП - липопротеиды промежуточной плотности

ФЭА - фосфатидилэтаноламин

ФХ - фосфатидидхолии

СМ - сфингомиелин

ФС - фосфатидидсерин

ЛФХ - лизофосфатидилхолин

ПГФ - полиглицерофосфатиды

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Современное представление о биосинтезе холестерина и регуляции его уровня в животном организме /обзор литературы/ // Труды Алма-Атинского медицинского института. Т.ХХШ. - 1976. -С. 216-234. - Соавт. Р.Д.Асанбаева.

2. Некоторые показатели обмена веществ при дегидратации организма. Конференция биохимиков Республик Средней Азии и Казахстана. Тез.докладов. -Фрунзе, 1976. -Соавт. Т.Г.Мысляева, Т.И.Батчаева.

3. Изменение содержания липидов в сыворотке крови крыс при дегидратации. В кн.: Избранные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней. -Т.8. -Алма-Ата, 1978. -С.166-168.

4. Модификация диагностики метода Лазарева по определению общих липидов. В кн.: Избранные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней. - Т.8. - Алма-Ата, 1987. - С. 169-171.

5. Показатели липидного обмена у крыс при длительном обезвоживании. V Всесоюзная конференция по физиологии почек и водно-минеральному обмену. - Ленинград, 1979.

6. Нарушение обмена холестерина при остром лейкозе и роль печени в этом процессе. В кн.: Избранные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней. - Алма-Ата, 1978, - С.33-35. -Соавт. Т.М.Альджанова, А.Н.Павленко.

7. Концентрация триглицеридов в сыворотке крови и ЛПВП у Ожоговых больных. В кн.: Вопросы интенсивной терапии. Международный симпозиум. Тез.докладов. - Ленинград, 1985. - С.85.

8. Холестерин липопротеидов высокой плотности в крови ожоговых больных. Съезд врачей-лаборантов. - Москва, 1985. - С.88-90. - Соавт. П.Н.Николаев.

9. Метаболизм липопротеидов высокой плотности при ожоговой болезни. //Клиническая медицина. - N 9. -1986. - С.109

10. Диагностическая значимость исследования холестерина в ЛПВП у ожоговых больных. III Всесоюзная конференция по проблеме: Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни /Тезисы/ - Москва, 1986. - С.186-187. - Соавт. П.Н.Николаев.

11. Хирургическое лечение термических ожогов. Научно-практическая конференция в честь 140-летия больницы им.Н.Н.Бурденко. - Пенза, 1986. - С.31-32. - Соавт. П.Н.Николаев, Р.Ю.Амиров.

12. Липопротеиды высокой плотности при экстремальных состояниях. /Обзор литературы/. Анестезиология и реаниматология № 6, 1996. - С.22-24. Соавт. В.Г.Васильков.

13. Изменение показателей липидного обмена у больных с хронический почечной недостаточностью, находящихся на программированном гемодиализе /Лабораторное дело. - N 12. -1986. - С.717-719. - Соавт. Р.П.Савченко.

36

14. Новое в лабораторной диагностике ожоговых больных. Научно-практическая конференция, посвященная 140-летию областной больницы им.H.H.Бурденко и 110-летию со дня рождения академика Н.Н.Бурденко. Тез.докладов. - Пенза, 1986. -С. 103-105 -Соавт. П.Н.Николаев.

15. Атеротенные липопротеиды у больных с абдоминальной патологией. Научно-пракгичеекая конференция, посвященная 140-летию областной больницы им.Н.Н.Бурденко и в честь 110-летия со дня рождения академика Н.Н.Бурденко. Тез.докладов. - Пенза. 1986. - С.101-102. - Соавт. К.В.Ковалев.

16. Лабораторные тесты в диагностике гипоксических соотояний. Научные чтения памяти академика И.Н.Бурденко). -Пенза, 1988. С.148-150. - Соавт.Т. И.Устинова.

17. Коэффициент атерогевности и холестерин в диагностике нарушений липидного обмена. VI Научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко. - Пенза, 1988. - С. 165-166. - Соавт. АС.Волков, П.АПрокаева.

18. Определение триглицеридов на ФП-901 //Лабораторное дело. - N 4, - 1989. - С.73-74. - Соавт. А.С.Волков.

19. Метаболизм липидов у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности // Казанский медицинский журнал. - 1990. - T.XXI. - N 5. - С.338-340. - Соавт. Р.П.Савченко.

20. Определение триглицеридов во фракции липопротеидов высокой плотности /Лабораторное дело. - N 7. - 1991. - С.7576. -Соавт. Л.Н.Бобылева.

21. Содержание триглицеридов в ЛПВП у больных ишемической болезнью сердца //Кардиология. - 7-8. - 1992. - С.35-38. - Соавт. А.А.Владимирова.

22. Нарушение липидного обмена у детей. Тезисы докладов научных чтений памяти академика Н.Н.Бурденко. - Пенза, 1992. -С.28. - Соавт. О.П.Михалкина.

23. Прогностическая значимость определения холестерина в фракции липопротеидов высокой плотности у доноров крови // Гематология и трансфузиология. - N 5. - 1993. - С.39-41. - Соавт. А. С.Волков.

24. Оценка жидкой сыворотки человека, используемой для контроля качества клинико-биохимических исследований // Клиническая лабораторная диагностика. - N 1. - 1995. - С.6-8. -Соавт. Ф.Ф.Беседина, О.П.Михалкина.

25. Нарушения, липидного обмена при состояниях

напряжения. II Захарьинские чтения. Тезисы докладов. - 1995. -С. 127.

26. Активность липазы и ЛХАТ при длительном обезвоживании. В кн.: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Тезисы докладов. - Пенза, 1995. -С.71-72.

27. Фосфолипидный статус при нарушении водно-электролитного обмена. В кн.: Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных. Тезисы докладов. - Пенза, 1995,-С.69-10.

28. Функция печени и состояние липидного обмена у больных до и после оперативного вмешательства на желудочно-кишечном тракте. //Анестезиология и реаниматология. - 1996. - N 3. - С.21-25. - Соавт. В.Г.Васильков, Н.Ю.Келина.

29. Состояние метаболизма и гемодинамики печени у больных с хирургической абдоминальной патологией в процессе интенсивной терапии. - IX Европейский конгресс. - 1996. - Глазго. - Соавт. В.Г.Васильков, Н.Ю.Келина, М.Ф.Купцова.

30. Способ диагностики дислипопротеидемий. // Патент РФ N 2014615.