Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Роль ишемической болезни сердца и открытого овального окна в генезе нарушений церебрального кровообращения и ограничения жизнедеятельности больных и инвалидов

На правах рукописи

ЭРИКЕНОВ Кемал Магометович

0034В13В4

РОЛЬ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ОТКРЫТОГО ОВАЛЬНОГО ОКНА В ГЕНЕЗЕ НАРУШЕНИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ И ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ И ИНВАЛИДОВ

14.00.13 - нервные болезни 14.00.06 • кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003461364

Работа выполнена на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального Государственного учреждения «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук доцент

ПОМНИКОВ Виктор Григорьевич, ОНИЩЕНКО Евгений Федорович

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук

ЖУЛЕВ Николай Михайлович, АДРИАНОВ Андрей Викторович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится « »_2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « »_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук профессор ^ОЬЩЦ/М В.В. КИРЬЯНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в различных странах (Кобалава Ж.Т., Котовская Ю.Т., 2000; Маколкин В.И., Подзолков В.И., 2000 и др.). В Российской Федерации средняя продолжительность жизни мужчин составляет около 58 лет, женщин - 67 лет, что заметно уступает аналогичным показателям в европейских странах. Вместе с тем, отмечаются самые высокие показатели убыли населения. На болезни сердца и сосудов: мозговой инсульт, инфаркт миокарда, внезапная остановка кровообращения и сердечная недостаточность приходится более 50% (Агеев Ф.Т., 2005). Болезни сердца часто приводят к инсультам, транзиторным ишемическим атакам вследствие кардиогенной эмболии. Кроме того, возможны «немая» кардиогенная эмболизация сосудов мозга, не вызывающая ни грубых неврологических симптомов, ни очагов ишемии по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии, и «немые» очаги ишемии, то есть возникшие без явных клинических проявлений инсульта. По-видимому, при этом может возникать хроническая недостаточность церебрального кровообращения, однако вопрос изучен недостаточно (Одинак М.М. и др., 1997; Сорокоумов В.А. и др., 2000; Суслина З.Д. и др., 2006). Для диагностики таких сотояний требуется комплексное обследование: транскраниальная допплерография, эхокардиография, компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ). Мало изучено влияние изменений сердечного выброса на мозговую гемодинамику. Работы отечественных авторов показали, что ухудшение сократительной функции сердца, снижение сердечного выброса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) сочетается с ухудшением показателей мозгового кровотока и более тяжелыми проявлениями хронического нарушения церебрального кровообращения. В период реабилитации больных перенесших инсульт могут возникать или нарастать нарушения ритма сердца, и наблюдается ухудшение неврологического состояния. В подобных случаях болезни сердца не всегда приводят к снижению артериального давления и, следовательно, нарастание неврологической симптоматики не связано с гипоперфузией головного мозга при гипотензии (Сорокоумов В .А. и др., 2000; Суслина З.А., 2007; Суслина З.А. и др., 2007).

Эти клинические факты позволяют предполагать, что падение сердечного выброса или нарушения ритма сердца сопровождаются рефлекторными изменениями тонуса мозговых сосудов и локального мозгового кровотока (Сорокоумов В.А., 2000). Необходимо отметить, что в значительной части случаев больные кардиологического профиля с выраженными проявлениями ишемиче-ской болезни сердца (ИБС), пороками сердца и т.п. направляются в бюро медико-социальной экспертизы без достаточного обследования состояния церебрального кровообращения, исходя из этого определяется прогноз и составляется индивидуальная программа реабилитации.

Цель исследования. Совершенствование диагностики нарушений церебрального кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца, откры-

тым овальным окном и разработка на этой основе протокола обследования таких больных при направлении в бюро медико-социальной экспертизы.

Задачи исследования.

1. Изучить основные показатели церебрального кровообращения и оценить неврологический статус у больных с ишемической болезнью сердца, направляемых в бюро медико-социальной экспертизы.

2. Установить роль открытого овального окна в возникновении патологии центральной нервной системы.

3. Выявить клинико-функциональные корреляции у больных с кардиальной патологией, сопровождающейся хроническими нарушениями церебрального кровообращения.

4. Установить основные категории и степени ограничения жизнедеятельности у больных с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения.

5. Обосновать разработку индивидуальной программы реабилитации для больных и инвалидов с ишемической болезнью сердца при сочетании с хроническим нарушением мозгового кровообращения.

Научная новизна. Впервые показана необходимость исследования и оценки нарушений церебрального кровообращения у больных с ИБС при направлении их для освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы. Впервые изучены основные категории и степень ограничения жизнедеятельности у больных с ИБС, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения при медико-социальной экспертизе. Впервые предложены изменения в медицинском разделе индивидуальной программы реабилитации больных с ИБС, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения, с использованием патогенетически обоснованных медикаментозных препаратов.

Практическая значимость работы. Выявление начальных признаков недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ) и ДЭ у лиц трудоспособного возраста с ИБС возможно при комплексном клинико-инструментальном исследовании с проведением ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. Показана целесообразность применения в подобных случаях лекарственных препаратов с универсальным механизмом действия на сердечно-сосудистую и церебро-васкулярную системы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При наличии неврологической симптоматики у больных с ИБС трудоспособного возраста при направлении их в бюро медико-социальной экспертизы целесообразно исследование церебральной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования.

2. Выявление признаков хронического нарушения церебрального кровообращения у больных трудоспособного возраста с ИБС является основанием для включения в индивидуальную программу реабилитации лекарственных средств, воздействующих одновременно, как на сердечно-сосудистую, так и на церебро-васкулярную систему.

3. Открытое овальное окно при наличии готовности к парадоксальной эмболии, выявляемой при проведении соответствующего обследования, является фактором, способствующим возникновению острой церебральной сосудистой патологии.

Личный вклад автора. Личное участие автора включает отбор пациентов для исследования, медико-социальной экспертизы и реабилитации, формирование цели и задач исследования; формирование базы данных на основе самостоятельно разработанной карты обследования тематического больного; участие в диагностических процедурах; статистическую обработку полученных данных; обсуждение результатов и выводы.

Апробация работы. Материалы исследования докладывались на научной конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2005г.), на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008гг.), на научной конференции «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2006, 2007, 2008гг.), на заседании ассоциации неврологов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2009г).

Внедрение научных исследований в практику. Результаты исследования используются в работе Федерального государственного учреждения бюро медико-социальной экспертизы № 26 и общества с ограниченной ответственностью «Медико-юридический центр» г. Кисловодска, в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, на кафедре амбулаторной медицины и экспертизы временной нетрудоспособности Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендуемым ВАК РФ для материалов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов исследования, собственных данных с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 23 таблицами и 2 клиническими примерами. Библиография включает 150 источников, из них 81 работа отечественных и 69 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С учетом цели и задач исследования нами обследовано всего 310 пациентов, из них 195 мужчин и 115 женщин в возрасте от 18 до 59 лет (табл. 1).

Кардиологическое обследование пациентов с ИБС проводилось в специализированных кардиологических отделениях стационаров. Все дополнительные методы исследования, включая и ниже указанные, проводились при наличии согласия пациента (или призывника) на их применение. Осложнений при проведении дополнительных методов обследования у пациентов, включенных в данное исследование, не отмечалось. Значительное преобладание

Таблица 1

Общие сведения о пациентах, включенных в данное исследование._

Группа лиц Число обследованных ПОЛ м ж

ИБС 100 56 44

ФНССС без синко-пальных состояний 34 31 3

ФНССС с обмороками 19 5 14

Крилтогенные инсульты 29 17 12

Транзиторные ише-мические атаки у лиц без артериальной гипергензии 12 5 7

Призывники с НШС 62 62

Здоровые призывники без шума сердца 14 14

Пациенты с ПМК без синкопальных эпизодов 21 3 18

Пациенты с ПМК с обморочными состояниями 19 2 17

Всего 310 195 115

Примечание: ФНССС - функциональное нарушение сердечно-сосудстой системы (синдром вегетативной дистонии, нейроциркуляторная дистония, нейроциркуляторная астения); НШС - невинные шумы сердца; ПМК - пролапс митрального клапана.

мужчин в исследовании обусловлено особенностями подбора пациентов (призывники и т.п.).

Установление диагноза и определение стадии заболевания при ДЭ проводили на основе результатов комплексного клинико-параклинического обследования в соответствии с существующими критериями (Максудов Д.А., 1975; Шмидт Е.В., 1985; Дамулин И.А., 1997; Скоромец A.A., Никифоров A.B., 2005; Суслина З.А. и др., 2006).

Инструментальные методы исследования включали в себя МРТ, ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование, методику выявления готовности к парадоксальной эмболии (ГПЭ).

Помимо основных клинических исследований, определяемых основной патологией, для выявления ГПЭ всем пациентам данного раздела выполнялась пролонгированная инфузионная контрастная эхо-кардиография (ПИКЭ) с раствором перекиси водорода в сочетании со стресс-тестовым комплексом, включающим пробу Вальсальвы, кашлевой тест, тест с инспираторным напряжением и нитроглицериновую пробу.

Психологическое обследование. Для определения выраженности когнитивных нарушений использовали краткую шкалу оценки когнитивных функций (Mini-Mental State Examination, MMSE - КШОПС) (Folstein M.F. et al., 1975), тест вербальных ассоциаций, исследовали слухоречевую и зрительную память с оценкой торможения следов интерферирующими воздействиями, производили пробы на регуляцию произвольной деятельности («забор») и пространственную координацию («часы») (Дамулин И.В., Захаров В.В., 1997), применяли шкалу Векслера для оценки интеллекта у взрослых в адаптации НИИ им. В.М. Бехтерева (Wechsler Adult Intelligence Scale, Reviced - WAIS-R) (Панасюк А.Ю., 1973).

Статистическую обработку данных проводили с использованием точного критерия Стьюдента - Фишера. Множественное сравнение качественных показателей проводили с помощью точного критерия Фишера и критерия 2. Результаты считали достоверными при Р<0,05. При статистическом анализе использовали стандартный программный пакет 8.0.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты обследования больных с ишемической болезнью сердца.

С учетом поставленных задач из включенных в данное исследование 310 пациентов трудоспособного возраста были выделены 100 больных кардиологического профиля в возрасте от 49 до 59 лет (56 мужчин и 44 женщины) получавшие лечение лекарственными препаратами, воздействующими преимущественно на сердечно-сосудистые проявления. В данную группу были включены больные стабильной стенокардией II-IV функционального класса (ФК). В анамнезе у большинства из них перенесенный инфаркт миокарда в сроки от 1 до 3 лет назад (табл. 2).

У 62% больных ИБС сочеталась с артериальной гипертензией (АГ), у 9% - сахарным диабетом с компенсированными показателями глюкозы крови. Кардиологическое обследование пациентов проводилось в специализированном кардиологическом стационаре. Диагноз ИБС и АГ устанавливали на основании комплексного обследования сердечно-сосудистой системы, включающего электрокардиографию (ЭКГ), рео-энцефалографию, рентгеноскопию органов грудной клетки, мониторинг артериального давления (АД), офтальмоскопию, исследование показателей липидного обмена и гемокоагуляции.

Следует отметить, что пациенты с ИБС не предъявляли жалоб неврологического профиля, однако при целенаправленном опросе неврологом (или психологом) 96 из них сообщили о периодических головных болях, 69 - о головокружении и 55 человек отметили некоторые «проблемы» с памятью, возникшие в течение последних 1-2 лет (табл. 3).

При целенаправленном неврологическом обследовании были выявлены пирамидные, дискоординаторные и статолокомоторные расстройства. В когнитивной сфере отмечены нарушения нейродинамики, замедление психических процессов, инактивность и флуктуация мнестико-интеллектуальной деятельности, модально-неспецифические нарушения памяти, расстройства регуляции

произвольной деятельности, выраженные в незначительной степени и не достигавшие стадии заметного дефекта.

На данном этапе анализа обследованных больных с ИБС у 26 (из 100) удалось выявить характерные признаки стадии НПНКМ.

Для клинической диагностики использовали наличие субъективных симптомов с учетом повторения не менее двух из них не реже одного раза в неделю на протяжение последних трех месяцев (Шмидт Е.В., 1985; Сорокоумов В.А., 2000; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2006; Суслина З.А. и др., 2006; Одинак М.М., 2007), при отсутствии явной органической симптоматики и преходящих

Таблица 2

Распределение обследованных больных в зависимости от формы ИБС.

Диагноз Всего больных Постинфарктный кардиосклероз Функциональные классы (ФК) хронической сердечной недостаточности

1ФК II ФК III ФК

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. Абс. %

ИБС, стенокардия П функционального класса (ФК) 16 16 2 2 2 2 14 14

ИБС, стенокардия III ФК 73 73 59 59 1 1 15 15 57 57

ИБС, стенокардия IV ФК И 11 11 11 11 И

Итого 100 100 72 72 3 3 29 29 68 68

Таблица 3

Жалобы неврологического профиля у больных с ИБС._

Предъявляемые жалобы Количество больных %

Головные боли 96 96

Головокружения 69 69

Снижение памяти 55 55

Плохой сон 53 53

Сниженный фон настроения 48 48

Всего больных 100 100

нарушений мозгового кровообращения. Клиническая симптоматика в определенной мере зависела от наличия и выраженности сосудистого заболевания. При АГ в 76% случаев (16 из 21) отмечались эмоционально-волевые, общие и регионарные вегето-сосудистые нарушения; при атеросклерозе - легкие мнестические, кохлео-вестибулярные нарушения. Указанные симптомы, как правило, возникали периодически под влиянием провоцирующих факторов. Больные отмечали также чувство тяжести в голове, ощущение неустойчивости при ходьбе, снижение настроения. Симптомы неврологического профиля появлялись после эмоционального и физического напряже-

ния, употребления алкоголя, под влиянием неблагоприятных метеорологических факторов. Отмечалось значительное улучшение общего состояния после отдыха, приема рекомендованных кардиологом лекарственных средств.

При нейропсихологическом обследовании больных с ИБС в сочетании с НПНКМ определялась замедленность мышления, особенно в процессе решения интеллектуальных задач, без качественных изменений высших психических функций, что соответствует данным литературы (Яхно H.H. и др., 2005; Сус-лина З.А. и др., 2006).

Считается, что НПНКМ обычно возникают, если приток крови к головному мозгу составляет менее 45-30 мл 100 г/мин; при более выраженном и стойком снижении поступления крови в мозг (35-20 мл 100 шин) развивается ДЭ (Ско-ромец A.A., Никифоров A.M., 2005; Суслина З.А. и др., 2006).

С учетом поставленных задач был проведен ряд дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, включавших клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ультразвуковую допплерографию (24 пациента), дуплексное сканирование сосудов мозга (19 пациентов), рео-энцефалографию (25 пациентов), МРТ головного мозга (6 пациентов), консультацию нейрооф-тальмолога (14 пациентов). Проведенные исследования не позволили нам выявить каких-либо значимых и достоверных критериев, подтверждающих именно диагноз НПНКМ, а лишь помогли уточнить наличие и оценить выраженность общего сосудистого заболевания, воздействующего на ЦНС, что согласуется и с данными литературы (Суслина З.А. и др., 2006; Одинак М.М., 2007). Выявление НПНКМ у больных с ИБС представляется важным для определения мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования церебральных расстройств. Профилактика возникновения тяжелых сосудистых поражений головного мозга у лиц с ИБС на фоне атеросклероза и АГ является актуальной задачей.

Клиническая характеристика больных ИБС и ДЭ I стадии.

В отдельную подгруппу были выделены 58 больных ИБС с признаками ДЭ I ст. (умеренно выраженная) (табл. 4), в возрасте от 50 до 58 лет (средний возраст 55+2,9 года).

На этой стадии ДЭ у обследованных больных отсутствовали дефицитарные неврологические и психопатологические симптомы. Установление диагноза и определение стадии ДЭ производили на основании результатов комплексного клинико-инструментального и лучевого обследования в соответствии с существующими критериями (Максудов Г.А., 1975; Шмидт Е.В., 1985; Лавров А.Ю. и др., 2005; Яхно H.H. и др., 2005). При этом МРТ была проведена у 47 больных.

Больных данной группы, наряду с ангинозными приступами беспокоили повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, рассеянность внимания, снижение памяти, головные боли и ощущение тяжести в голове особенно при умственном и физическом напряжении, расстройство сна, головокружение несистемного характера, шум в голове и т.п., что расценивалось как проявления неврозоподобного и астенического синдромов.

Таблица 4

Общие сведения о больных ИБС в сочетании с ДЭI ст._

Характеристика пациентов Количество %

Число мужчин/женщин 36/22 68/38

Наличие АГ 31 53,4

ИБС, стенокардия П ФК 1 1,7

ИБС, стенокардия ШФК 57 98,3

При неврологическом обследовании у данных больных обнаруживались микросимптомы в виде ослабления реакций зрачков на свет и конвергенцию, непостоянный горизонтальный нистагм, незначительное повышение сухожильных рефлексов, анизорефлексия, симптомы орального автоматизма, неустойчивость в позе Ромберга.

На данной стадии ДЭ у больных ИБС еще не происходит формирования отчетливых неврологических синдромов, кроме астенического и психовегетативного. Астенический синдром может значительно регрессировать при длительном отдыхе и на фоне соответствующей лекарственной терапии. Больные данной группы до признания их инвалидами, как правило, были временно нетрудоспособными по сердечно-сосудистой (не церебральной) патологии.

Клиническая картина у больных ИБС и ДЭ II стадии.

В данную группу были включены 16 больных (9 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 55 до 59 лет (средний возраст 57+2,4 года). Общие сведения о больных данной группы представлены в табл. 5.

Таблица 5

Общая характеристика больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС.__

Характеристика больных Количество больных % 100

Число мужчин/женщин 9/7 56/44

ИБС, стенокардия III ФК 5 31,3

ИБС, стенокардия IV ФК 11 68.7

Жалобы больных с ДЭ II ст. соответствуют таковым при ДЭ I ст., однако наблюдалось прогрессирование интеллектуально-мнестических расстройств.

У больных данной группы более отчетливой становится неврологическая симптоматика, укладывающаяся в пирамидный, вестибуло-атактический, амио-статический, пароксизмальный синдромы. Нарушения в эмоционально-волевой сфере астенического и невротического характера сменяются депрессивными, ипохондрическими, фобическими расстройствами. Отчетливыми становятся интеллектуально-мнестические нарушения. Отмечается снижение критики к своему состоянию, переоценка возможностей (табл. 7).

По данным КШОПС у больных при НПНКМ и ДЭ I ст. на фоне ИБС мы не выявили снижения балльной оценки более чем на 28, что может свидетельствовать об отсутствии видимых когнитивных расстройств. В группе больных с признаками ДЭ II ст. на фоне ИБС из 16 человек лишь у 6 по данным КШОПС балльная оценка была на уровне 26-27. При пробе Шульте на начальном этапе обследования у 8 больных с ДЭ И ст. время отыскивания чисел было равно 52+6 сек. (Р> 0,05). После 3-х недельного курса проведенного стационарного

лечения, включающего в себя сердечные препараты, а также винпоцетин, но-бен, церебролизин эти показатели оказались в норме (до 44 сек.). Тест рисования часов также не выявил значимых нарушений у больных с ДЭ.

У всех больных с ИБС и ДЭ II ст. наблюдались незначительные проявления мнестического нервно-психического дефекта и таких симптомов, как пирамидная недостаточность (87,5%), нистагм и мозжечковые расстройства (62,5%), нарушения функции черепных нервов (56,2%) и расстройство чувствительности (37,5%).

Таблица 6

Клинические симптомы у больных с ДЭ П ст. на фоне ИБС.__

Ведущий клинический симптом Количество больных %

16 100

Головная боль 15 93,7

Снижение памяти 15 93,7

Снижение работоспособности 15 93,7

Головокружение несистемного характера 14 87,5

Шум в голове 13 81,2

Повышенная утомляемость 13 81,2

Эмоциональная лабильность 12 75

Повышенная тревожность 11 68,7

Расстройство сна 11 68,7

Таблица 7

Неврологическая симптоматика у больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС._

Неврологические симптомы Количество больных %

16 100

Пирамидная недостаточность 14 87,5

Нистагм 10 62,5

Мозжечковые расстройства 10 _, 62,5

Нарушения функции черепных нервов 9 56,2

Расстройство чувствительности 6 37,5

Клиническая картина подтверждалась также данными МРТ, проведенными у всех больных подгруппы.

Временная нетрудоспособность среди больных с ДЭ II ст. на фоне ИБС была определена преимущественно сердечно-сосудистой патологией; у части больных в анамнезе были гипертонические кризы (средней тяжести и средней частоты). Больные с ДЭ II ст. наблюдались терапевтами, кардиологами, получали соответствующую терапию, следует также отметить, что в том числе стугерон, курантил, кавинтон, ноотропил (пирацетам), актовегин.

Ультрасонографические и нейровизуализационные характеристики церебральной гемодинамики у больных с сердечной патологией.

Взаимосвязь между болезнями сердца и нарушениями мозгового кровообращения обсуждается во многих работах. В то же время сообщения об изменениях параметров церебральной гемодинамики у пациентов с ИБС единичны (Шабалова A.B. и др., 2005). Известно, что при кардиальной патологии (нарушения ритма, уменьшение сердечного выброса, нестабильность системного ар-

териального давления) ишемические инсульты могут развиваться и без гемодинамически значимых изменений во внутренних сонных артериях (Верещагин Н.В. и др., 1990; Суслина З.А. и др., 2001). Тем не менее, ультрасонографиче-ские характеристики церебральной гемодинамики у больных с сердечной патологией являются важными показателями при определении прогноза и ограничения жизнедеятельности.

Анализ кровотока по брахиоцефальным артериям показал нарастание частоты и выраженности гемодинамически значимых изменений у больных данной группы. Анализ ультрасонографических характеристик церебральной гемодинамики на начальном этапе исследования показал, что гемодинамически значимые изменения внутренней сонной артерии были у 38%, позвоночной артерии - 79% обследованных. Сочетанное поражение внутренней сонной артерии и позвоночной артерии определялась в 47% случаев. Общая частота выявления наиболее эмбологенных (гипоэхогенных и эхогенных гетерогенных) бляшек внутренней сонной артерии составила 19%. Изменения интракраниальной артериальной гемодинамики характеризовались, главным образом, нарастанием средней линейной скорости кровотока (JICK) по интракраниальным артериям и увеличением доли пациентов с повышенной ЛСК. В частности, средняя JICK по передней мозговой артерии составила (М+м) 0,70+0,15 м/сек.

Анализ полученных ультрасонографических характеристик церебральной гемодинамики, результатов клинических, морфологических (нейровизуали-зация) исследований и данные медицинского психологического тестирования (когнитивные нарушения) позволили выделить больных с признаками дисцир-куляторной энцефалопатии I (58 человек) и II (16 человек) стадии, что согласуется также с данными литературы (Лавров А.Ю. и др., 2005; Скоромец А.А., Никифоров А.М., 2005; Суслина З.А. и др., 2006).

При анализе медицинской документации отмечены неоднократно перенесенные гипертонические кризы, преимущественно в легкой форме (47 больных с ДЭI ст.) и средней тяжести (20 больных, из них 15 с ДЭ I ст.). Множественные очаги по данным МРТ наблюдались соответственно в 18,8% случаев при ДЭ I ст.-11 больных и 62,5% случаев при ДЭ II ст. - 10 больных (Р< 0,01). Лейкоареоз выявлялся в 56,2% при ДЭ II ст. (9 больных), при этом выраженный при ДЭ II ст. - в 12,5% случаев. Смешанная церебральная атрофия установлена соответственно в 18,8% случаев при ДЭ I ст. (11 больных) и 56,2% -при ДЭ II ст. (9 больных) (Р< 0,01). Сочетание перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза при ДЭ I ст. не наблюдалось, при ДЭ II ст. оно отмечалось у 12,5% (2 больных).

Клинические неврологические и когнитивные нарушения при ДЭ обусловлены как непосредственным ишемическим повреждением, так и разобщением церебральных структур, главным образом, передних отделов коры, подкорковых образований и мозжечка (Левин О.С.. 1996; Дамулин И.В., 1997; Шмырев В .И. и др., 2000; Яхно Н.Н. и др., 2001; 2001а; Henerici М., 1995). Наиболее характерными неврологическими проявлениями служат пирамидные, псевдо-бульбарные и стато-локомоторные расстройства. В когнитивной сфере в на-

шем исследовании чаще всего выявлялись нарушения нейродинамики, замедление психических процессов, инактивность и флуктуации мнестико-интеллек-туальной деятельности, модально-неспецифические нарушения памяти, расстройства регуляции произвольной деятельности, не достигающие, однако, степени выраженного дефекта. Последнее связано с включением в исследование больных относительно молодого, трудоспособного возраста, а также с тем, что больные находились под наблюдением кардиолога, терапевта и получали лекарственные средства, воздействующие одновременно и на мозговую гемодинамику (курантил, трентал, кавинтон, актовегин и т.п.).

Медицинская экспертиза лиц с открытым овальным окном.

Открытое овальное окно (ООО), не так давно считавшееся нормальным вариантом строения межпредсердной перегородки, сегодня все чаще рассматривается в качестве основы для целого ряда патологических состояний. Ведущими среди них являются парадоксальная (ПЭ) эмболия и инсульт (Lechat Р. et al., 1988; Sacco R.L. et al., 1989; Job F.P. et al., 1994).

Широкая распространенность (около 25% среди взрослого населения) ООО, его традиционное восприятие как варианта нормы, при одновременном накоплении данных о парадоксальной эмболии и ассоциированных с ООО патологических процессах, создают неоднозначную медико-экспертную ситуацию в практическом здравоохранении. Параллельно с неуклонным увеличением публикаций, демонстрирующих патологическую роль ООО, сохраняется недооценка профилактических мероприятий у лиц с данной аномалией и отрицание важности ее лечения даже после случившихся парадоксально-эмболических осложнений (Meier В., Lock J.E., 2003). Налицо неопределенность решения вопросов медицинской и медико-социальной экспертизы о пригодности по состоянию здоровья к занятиям тем и/или иными видами спорта, некоторыми формами трудовой деятельности, службе в армии и других силовых подразделениях. Практически ни в одной из доступных ведомственных инструкций, посвященных медицинской экспертизе не удалось найти четких критериев оценки места ООО в решении вопросов пригодности человека к различного рода профессиональной деятельности.

Особо остро стоит вопрос о значении ООО в возникновении ишемических нарушений мозгового кровообращения (транзиторных ишемических атак и ишемических инсультов), обусловленных механизмом ПЭ, у лиц трудоспособного возраста (40-55 лет). С профилактических и медико-экспертных позиций принципиально важно не только своевременное выявление ООО, но и оценка риска развития готовности к парадоксальной эмболии (ГПЭ). ГПЭ - совокупность условий, способствующих возникновению парадоксальной эмболии вследствие эмболозначимого праволевого шунта крови, возникающего при наличии открытого овального окна.

С целью уточнения роли ООО и ГПЭ в решении вопросов медицинской экспертизы обследовано 14 здоровых лиц (призывники в возрасте 17-18 лет без шумов в сердце); 34 пациента с функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы без синкопальных состояний в анамнезе; 19 человек с функ-

циональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся обмороками, 29 больных с инсультами неясной этиологии в анамнезе; 12 больных с преходящими нарушениями церебрального кровообращения в анамнезе в виде транзиторных ишемических атак средней тяжести при отсутствии данных за АГ; 62 призывника с «невинными» шумами в сердце; 21 пациент с пролап-

Таблица 8

Распространенность ГПЭ при некоторых заболеваниях._

Заболевание Число обследованных чел. Частота обнаружения ГПЭ

Абс. %

ФНССС без синкопальных состояний 34 4 11,8

ФНССС с обмороками 19 6 31,6

Криптогенные инсульты 29 10 34,5

Транзиторные ише-мическяе атаки у лиц без артериальной гипертензии 12 3 25

Примечание: ФНССС - функциональное нарушение сердечно-сосудистой системы (синдром вегетативной дистонии, нейроциркуляторная астения, нейроциркуляторная дистония).

сом митрального клапана без синкопальных эпизодов; 19 пациентов с пролапсом митрального клапана при наличии обморочных состояний в анамнезе (табл.8). Данные анамнеза пациентов в представленных группах подтверждались записями в амбулаторных и стационарных картах.

Помимо клинических исследований, определяемых основной патологией, для выявления ГПЭ всем пациентам выполнялась ПИКЭ с раствором перекиси водорода в сочетании со стресс-тестовым комлексом, включающим пробу Вальсальвы, кашлевой тест, тест с инспираторным напряжением и нитроглицериновую пробу. ПИКЭ является основным методом диагностики ГПЭ, так как обеспечивает имитационное моделирование ПЭ посредством наблюдения за внутрисердечным движением микропузырьков кислорода, представляющих собой безопасный для здоровья вариант газовых микроэмболов.

При проведении ПИКЭ применяли внутривенную капельную инфузию 0,3% раствора перекиси водорода в количестве 1,5-2 мл на 1 кг массы тела больного со скоростью 6-12 мл в 1 минуту. ПИКЭ позволяет получать стойкое эхокон-трастирование в течение 5-20 минут, что достаточно для выполнения провоцирующих ПЭ стресс-тестов. О наличии ГПЭ вследствие праволевого меж-предсердного шунта через ООО судили по наличию феномена «позитивного контрастирования» - появлению в левых камерах сердца эхопозитивных контрастных микропузырьков.

В качестве основного метода диагностики ООО, как анатомической формы межпредсердной перегородки, использовали чреспищеводную эхокардиогра-фию.

Таблица 9

Распространенность ГПЭ у лиц с особыми состояниями сердечно-сосудистой системы.

Группа лиц. Число обследованных чел. Частота обнаружения ГПЭ.

Абс. %

Здоровые призывники без шума сердца 14 1 7,1

Призывники с НШС 62 10 16,1

Пациенты с ПМК без синкопальных эпизодов 21 3 14,3

Пациенты с ПМК и обморочными состояниями 19 5 26,3

Примечание: НШС - «невинные» шумы сердца; ПМК - пролапс митрального клапана.

Результаты исследования показали, что высокая частота обнаружения ПЭ в первую очередь характерна для заболеваний, протекающих с симптомами церебральной дисфункции (табл.9). В частности, у больных ФНССС, сопровождающихся обморочными состояниями, ГПЭ обнаружена в 31,6% случаев, криптогенными инсультами - 34,5% , транзиторными ишемическими атаками без артериальной гипертензии - 25,0%, с пролапсом митрального клапана и обморочными приступами - в 26,3% случаев. Отмеченные показатели оказались значительно выше, чем у практически здоровых лиц - призывников без «невинного» шума сердца (7,1% случаев).

Существенно, что при оценке частоты обнаружения ООО с помощью чрес-пищеводной эхокардиографии (табл.8) у 24 больных с криптогенны ишемическими инсультами (25% случаев) и 27 пациентов аналогичной возрастной группы с ФНССС без признаков церебральной дисфункции (18,5% случаев) достоверного различия не выявлено (Р > 0,05). Также не было достоверным рассматриваемое различие с группой призывников с НШС, у которых ООО обнаружено в 23,8% случаев.

Следовательно, если рассматривать вопрос о возможном влиянии на формирование ишемических нарушений мозгового кровообращения любого (без учета гемодинамической активности) ООО, диагностированного с помощью чреспищеводной эхокардиографии, то достоверных признаков взаимосвязи церебральных поражений и наличия данной аномалии межпредсердной перегородки, согласно полученным данным, не прослеживается. Однако, если в расчет принимать патологические формы ООО, сопровождающиеся ГПЭ, доказанной с помощью метода имитационного моделирования ПЭ на основе ПИКЭ, то взаимосвязь значительно меняется. У лиц с расстройствами функции головного мозга, не имеющих самостоятельных тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, ГПЭ встречается заметно чаще, чем у практически здоровых людей. Очевидно, что при наличии ГПЭ возникновение церебральных нарушений гемодинамики существенно более вероятно, чем в популяции. Отсюда следует прин-

ципиальная необходимость целенаправленного подхода к своевременной диагностике ГПЭ и оценке лиц с ООО.

В настоящее время общепринятых подходов медико-экспертной оценки ООО нет. Не следует игнорировать возможность внезапных неврологических нарушений вследствие не диагностированного ООО у лиц, выполняющих экстремальные, в том числе спортивные, нагрузки, виды работ, связанные с обеспечением безопасности многих людей (Оншценко Е.Ф., 2005; Johnson E.G et al., 2004)

Разноречивость взглядов на клиническое значение ООО (Messe S.R. et al., 2004) обусловлено, по нашему мнению, нечеткостью представлений о возможности его существования в физиологической и патологической формах. Физиологическая форма, как правило, «клапанно-компетентное» отверстие, не сопровождается гемодинамически значимыми межпредсердными шунтами и ГПЭ как в покое, так и при физических нагрузках и провокационных пробах. Патологическая форма проявляет себя несколькими вариантами: 1) гемодинамический аналог дефекта межпредсердной перегородки с межпредсердным шунтированием крови, обычно с преобладанием левоправого шунта; 2) эмболически опасный вариант вследствие ГПЭ, обычно — с транзиторным праволевым шунтом или тромбообразованием в ООО in situ. Варианты патологической формы ООО необходимо расценивать как критерии определенных ограничений жизнедеятельности больных при медицинских экспертизах. Они требуют активных профилактических или лечебных мер пропорционально степени нарушения кровообращения, в частности, при ООО, как аналоге дефекта межпредсердной перегородки или степени риска ПЭ.

Гемодинамическая значимость ООО, как варианта дефекта межпредсердной перегородки, определяется по обычным критериям оценки данного порока сердца. В раннем обнаружении ГПЭ основное значение имеет ПИКЭ, как метод имитационного моделирования ПЭ. Чреспищеводная эхокардиография относится к основным методам диагностики верификации ООО как особого анатомического строения межпредсердной перегородки, и играет ведущую роль в оценке морфологических характеристик аномалии. В то же время контрастная эхокардиография обладает несравненно большими возможностями в определении предрасположенности к ПЭ.

Очевидно, что специфика различных профессий, видов спорта, военных специальностей и т.п. вносит свои коррективы в требования, определяемые медицинской и медико-социальной экспертизой. В настоящее время очевидна необходимость специальных исследований, уточняющих критерии экспертных оценок ООО для конкретных видов профессиональной деятельности, специального обследования трудоспособных лиц в случае выявления ООО для исключения ГПЭ. При наличии ГПЭ пациенты должны быть включены в специальную группу наблюдения для определения противопоказаний к тем или иным видам труда и необходимости специализированного лечения

Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных ИБС в

сочетании с хроническим нарушением церебрального кровообращения.

Латология сердечно-сосудистой системы имеет огромное медико-социальное значение вследствие высокого уровня заболеваемости, смертности и инвалидности. В Российской Федерации за последние тридцать лет показатели смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний не имеют тенденции к снижению.

Около 90% всех случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии приходится на ИБС и мозговой инсульт, в развитии которых ведущую роль играет атеросклероз и АГ. Эпидемиологические и клинические наблюдения показали, что ИБС в настоящее время является одной из основных причин инвалидизации населения в экономически развитых странах. В Российской Федерации цереброваскулярная патология занимает второе место после ИБС в структуре общей смертности, приводит к тяжелой и длительной инвалидности у выживших больных. Отмечается тенденция к увеличению доли ДЭ в структуре сосудистых заболеваний нервной системы (Федер. прогр., 2007).

В Российской Федерации (2005г.) при болезнях системы кровообращения I группа инвалидности была установлена в 7,9% случаев, II группа - в 65% и III группа - в 26,5% случаев. У обследованных нами больных чаще определялась II группа инвалидности, что соответствует статистическим данным.

Критериями инвалидности у обследованных больных были стойкие, умеренные и выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой системы, сохраняющиеся на фоне адекватного поддерживающего лечения, ограничивающие способность к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности (Шварцман З.Д., 2004).

Инвалидность III группы устанавливалась в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I степени, как правило, при стенокардии напряжения II (иногда III) ФК; сердечной недостаточности (СН) I или НА стадии, после перенесенного мелко- или крупноочагового инфаркта миокарда без тяжелых осложнений в острой и подострой стадии. У больных возникала нуждаемость в ограничении объема работы по прежней профессии не менее, чем в 2 раза, либо перевод на работу в другой профессии более низкой квалификации в связи с воздействием на организм выраженного физического или нервно-психического напряжения, неблагоприятных микроклиматических условий. Сохранение способности к обучению (учитывая трудоспособный возраст и образовательный ценз) способствовало приобретению новой, не противопоказанной профессии.

Инвалидность II группы устанавливалась пациентам в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности 2 степени в случаях стенокардии напряжения III-IV ФК; СН НБ стадии, перенесенного крупноочагового (трансмурального) инфаркта миокарда с тяжелыми осложнениями, при замедленной ЭКГ динамике, выраженном снижении толерантности к физической нагрузке и т.п. Данные больные вынуждены передвигаться в медленном темпе, останавливаться при подъеме по лестнице, отказы-

ваться от выхода на улицу в сырую холодную погоду, резко сокращать объем выполняемой работы по дому, нуждаются в помощи других лиц в повседневной деятельности через короткие промежутки времени (Шварцман З.Д.., 2004).

Оценить влияние хронического нарушения церебрального кровообращения при решении вопросов медико-социальной экспертизы в некоторых случаях оказалось крайне трудно. Однако, все больные при наличии подтвержденного инструментальными методами хронического нарушения церебрального кровообращения (ДЭ) в сочетании с ИБС были признаны инвалидами.

Больные с незначительньми нарушениями функции кровообращения (7 человек), не имеющие ограничения жизнедеятельности, инвалидами не признаны, им было продлено лечение по временной нетрудоспособности. В дальнейшем в бюро медико-социальной экспертизы эти больные не направлялись. Анализ определения временной нетрудоспособности у обследованных показал, что основанием для выдачи больничных листов были осложнения основной сердечнососудистой патологии или преходящие нарушения церебрального кровообращения; гипертонические кризы, чаще всего в виде легких и средней тяжести.

Для 93 больных, признанных в бюро медико-социальной экспертизы инвалидами III или II группы, были заполнены индивидуальные программы реабилитации (ИПР), включающие в себя медицинский, психологический и социальный аспекты; стационарное, санаторное, амбулаторное лечение; диспансерное наблюдение, подготовку инвалидов к возобновлению трудовой деятельности в доступных видах и условиях производства, рациональное трудоустройство, приобретение не противопоказанных профессий с учетом образовательного ценза.

Лекарственные средства больным ИБС назначались кардиологами и терапевтами и включали нитраты, Ь -адреноблокаторы, антагонисты кальция, при наличии АГ - гипотензивные средства. Препараты, воздействующие на мозговую гемодинамику назначались терапевтами и кардиологами всего 25% больных. При необходимости назначались миокардиальные цитопротекторы, анти-агреганты - препараты, широко используемые и в неврологической практике. Больным с ИБС при наличии у них и ДЭ (74 человека) рекомендовали прием нобена, обладающего широким спектром воздействия на церебро-кардиальную систему (Дамулин И.В., 2007), а также глицина, церебролизина, фенотропила, танакана, актовегина и т.п. (Чуканова Е.И., 2003, 2005).

Таким образом, медикаментозные средства, назначаемые больным с различными вариантами ИБС, положительно влияют не только на сердечно-сосудистую, но и церебро-васкулярную систему. Вместе с тем, воздействие на ДЭ соответствующими лекарственными препаратами способствует улучшению показателей гемодинамики и уменьшению тяжести клинических проявлений.

Анализ динамики инвалидности в 2007 году (табл.10) показал высокий процент стабильности групп инвалидности; частичная реабилитация была у 3,3% и полная у 5,4% больных с ИБС. Утяжеления инвалидности по результатам проведенного исследования не отмечено, что вероятно связано с тем, что, включенные в данный анализ больные были трудоспособного возраста, с вы-

соким образовательным цензом и трудовым стереотипом. Все они следовали рекомендациям лечащих врачей и специалистов бюро медико-социальной экспертизы в соответствии с ИПР.

Таким образом, несмотря на то, что врачи лечебной сети и специалисты бюро медико-социальной экспертизы у больных с поражением сердечно-сосудистой системы не всегда учитывают вероятность вовлечения в процесс сосудов головного мозга, особенно при постепенном развитии ДЭ, назначаемое лечение, как правило, оказывает унифицированное действие на сердечно-сосудистую и церебро-васкулярную системы. Выполнение разработанных в ИПР рекомендаций инвалидам вследствие ИБС, стенокардии напряжения II и III ФК

Таблица 10

Динамика инвалидности у больных с ИБС и стенокардией 11-1У ФК.

Функциональные Г О Д Ы

классы 2006 2007

стенокардии Группа инвалидности

напряжения I II III Не определена I II III Не определена

II ФК 16 7 28 5

III ФК 51 15 49

IV ФК 11 11

трудоспособного возраста, способно предотвратить утяжеление инвалидности. Дальнейшее развитие кардиологии и неврологии будет осуществляться в том числе реабилитационной составляющей, проведением мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций как сердечно-сосудистой, так и церебральной систем.

ВЫВОДЫ.

1. Показатели церебрального кровообращения у больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения Н-1У функционального класса аналогичны таковым у больных с дисциркуляторной энцефалопатией 1-Н стадий.

2. Магнитно-резонансная томография головного мозга у 87,5% больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения П-1У функционального класса отражает изменения, характерные для хронического нарушения церебрального кровообращения.

3. При наличии данных за хроническое нарушение мозгового кровообращения у больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией П-ГУ функционального класса в 90% случаев выявляется прямая корреляция между клинико-функциональными, ультрасонографическими, психологическими и нейровизуализационными показателями.

4. Овальное открытое окно межпредсердной перегородки является фактором, способствующим ограничению или потере трудоспособности вследствие острых церебральных дисфункций у лиц молодого возраста в случае готовности к парадоксальной эмболии.

5. При освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы больных с ишемической болезнью сердца, стенокардией II-IV функционального класса в сочетании с хроническим нарушением мозгового кровообращения чаще наблюдается ограничение способности к передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности.

6. При заполнении индивидуальной программы реабилитации в бюро медико-социальной экспертизы для больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией II-IV функционального класса в сочетании с хроническим нарушением церебрального кровообращения целесообразно использовать универсальные препараты, положительно воздействующие на сердечно-сосудистую и церебро-васкулярную систему.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии у больного с ишемической болезнью сердца жалоб церебрального характера целесообразно исследование состояния его церебральной гемодинамики, что послужит основанием в случае оформления индивидуальной программы реабилитации включения в ее медицинский раздел и показанных лекарственных средств.

2. При выявлении у больных трудоспособного возраста с сердечной патологией церебральной симптоматики показано включение в протокол обследования и методов нейровизуализации головного мозга.

3. Все варианты патологической формы открытого овального окна должны расцениваться как факторы ограничения при медицинских экспертизах и требуют активных профилактических или лечебных мер пропорционально степени нарушения кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Сахарова Н.Ю. Диагностика хронической ишемии головного мозга I стадии/ Н.Ю. Сахарова, В.Г. Помников, Д.В. Гуревич, K.M. Эрикенов // Сб. матер. Юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы - СПб., 2005. - С. 33-34.

2. Гуревич Д.В. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга - диагноз или стадия хронической ишемии головного мозга? / Д.В. Гуревич, В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, K.M. Эрикенов, O.A. Подольская // Сб. матер. Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями», -М., 2005.-С. 17.

3. Помников В.Г. Некоторые аспекты диагностики хронической ишемии головного мозга 1 стадии /В.Г. Помников, Д.В. Гуревич, Н.Ю. Сахарова, K.M. Эрикенов // Там же, С. - 48-49.

4. Помников В.Г. Медицинская экспертиза лиц с открытым овальным окном / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, K.M. Эрикенов // Материалы 9 Всероссийского съезда неврологов, Ярославль, 2006. - С. 459.

5. Помников В.Г. Кардио-церебральные синдромы как причина хронической цереброваскулярной недостаточности и их роль в ограничениях жизнедеятель-

ности больных и инвалидов / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, K.M. Эрикенов // Там же, С. 460.

6. Гуревич Д.В. Диагностика дисциркуляторной энцефалопатии I стадии у лиц с нарушениями церебральной гемодинамики различного генеза / Д.В. Гуревич, В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, В.К. КрыськоЮ, K.M. Эрикенов // Сб. матер. Медико-социальная экспертиза и реабилитация (В. 8), Минск, 2006. С. 365-368.

7. Помников В.Г. Экспертиза временной нетрудоспособности у больных молодого возраста с хронической недостаточностью церебрального кровообращения I стадии / В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, K.M. Эрикенов, Е.В. Хачатурова // Сб. матер. Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями. - М., 2006. - С. 34

8. Помников В.Г. Кардио-церебральные синдромы как причина хронической недостаточности церебрального кровообращения и их роль в ограничениях жизнедеятельности больных и инвалидов / В.Г. Помников, K.M. Эрикенов, Н.Ю. Сахарова // Вестник С-Петербургской Государственной медицинской Академии им. И.И. Мечникова, Приложение, 2007, № 2. - С. 14.

9. Помников В.Г.. Медико-социальная экспертиза лиц в трудоспособном возрасте с дисциркуляторной энцефалопатией I стадии / В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, Е.В. Хачатурова, K.M. Эрикенов // Сб: матер. 11 Российского Национального конгресса «Человек и его здоровье», СПб., 2006. - С. 164.

10. Помников В.Г. Хроническая недостаточность церебрального кровообращения на фоне кардио-церебрального синдрома как причина ограничения жизнедеятельности больных и инвалидов / В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, K.M. Эрикенов // Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации: матер, на-учно-практич. конфер. - СПб., 2007. - С. 102-103.

11. Помников В.Г. Ограничение жизнедеятельности больных и инвалидов при дисциркуляторной энцефалопатии на фоне кардио-церебральных синдромов /

B.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, K.M. Эрикенов, Н.Ю. Сахарова // Травматология и ортопедия России . - 2007, Приложение № 3(45). - С. 123. 12..Помников В.Г. Кардио-церебральные синдромы как причина хронического нарушения церебрального кровообращения / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, K.M. Эрикенов, Н.Ю. Сахарова // Сб. матер. Российского научного форума «Мир людей с ограниченными возможностями» - М., 2007. - С. 22.

13. Помников В.Г. Особенности экспертных подходов к пациентам с открытым овальным окном / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, K.M. Эрикенов // Там же,

C. 23-24.

14. Помников В.Г. Применение нобена у больных трудоспособного возраста с хроническим нарушением церебрального кровообращения / В.Г. Помников, Н.Ю. Сахарова, С.Н. Жулев, Е.Ф. Онищенко, K.M. Эрикенов //Там же, С. 25.

15. Помников В.Г. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы пациентов с открытым овальным окном / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, K.M. Эрикенов, H.H. Березина // Сб. матер, научно-практ. конфер. «Проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации пострадавших от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний», Новокузнецк - 2008. - С. 130-131.

16. Помников В.Г. Нейровизуализационные показатели головного мозга у больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца и признаками хронического нарушения церебрального кровообращения / В.Г. Помников, Е.Ф. Онищенко, K.M. Эрикенов, H.JI. Абазиева // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов, 2008, №4 (34). - С. 77-78.

17. Помников В.Г. Особенности установления ограничения способности к трудовой деятельности у больных ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения / В.Г. Помников, З.Д. Шварцман, Е.Ф. Онищенко, K.M. Эрикенов, H.JI. Абазиева // Там же, С.

80.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ГПЭ готовность к парадоксальной эмболии

ДЭ дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИПР индивидуальная программа реабилитации

КШОПС краткая шкала оценки психического состояния

ЛСК линейная скорость кровотока

НПНКМ начальные признаки недостаточности кровоснабжения мозга

МРТ магнитно-резонансная томография

ООО открытое овальное окно

ПИКЭ пролонгированная инфузионная контрастная эхо-кардиография

ПЭ парадоксальная эмболия

СН сердечная недостаточность

ФК функциональный класс

ЭКГ электрокардиограмма

Подписано в печать 22. 01.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1-О.п.л. Тираж 100 экз. Заказ 1196.

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Актуальность исследования. Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в различных странах [Ко-балава Ж.Т., Котовская Ю.Т., 2000; Маколкин В.И., Подзолков В .И., 2000; Осадчий В.А., 2004; Росс, рекоменд., 2004; Агеев Ф.Т., 2005; Аронов Д.М., 2007; Warlow С.Р., 1998; Caplan L.B., 2002]. В Российской Федерации средняя продолжительность жизни мужчин составляет около 58 лет, женщин - 67 лет, что заметно уступает аналогичным показателям в европейских странах. Вместе с тем, отмечаются самые высокие показатели убыли населения. На болезни сердца и сосудов: мозговой инсульт, инфаркт миокарда, внезапная остановка кровообращения и сердечная недостаточность приходится более 50% [Агеев Ф.Т., 2005]. Болезни сердца часто приводят к инсультам, тран-зиторным ишемическим атакам вследствие кардиогенной эмболии. Кроме того, возможны «немая» кардиогенная эмболизация сосудов мозга, не вызывающая ни грубых неврологических симптомов, ни очагов ишемии по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии, и «немые» очаги ишемии, то есть возникшие без явных клинических проявлений инсульта. По-видимому, при этом может возникать хроническая недостаточность церебрального кровообращения, однако вопрос изучен недостаточно [Одинак М.М. и др., 1997; Сорокоумов В.А. и др., 2000; Суслина З.А. и др., 2006]. Для диагностики таких состояний требуется комплексное обследование: транскраниальная допплерография (эмболические сигналы в пульсовой кривой), эхокардиография (трансторакальная, в части случаев и трансэзофа-гиальная) и компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга.

Мало изучено влияние изменений сердечного выброса на мозговую гемодинамику. Работы отечественных авторов показали, что ухудшение сократительной функции сердца, снижение сердечного выброса у больных с дисциркуляторной энцефалопатией сочетается с ухудшением показателей мозгового кровотока и более тяжелыми проявлениями хронического нарушения церебрального кровообращения. В период реабилитации больных перенесших инсульт могут возникать или нарастать нарушения ритма сердца, и наблюдается ухудшение неврологического состояния. В подобных случаях кардиальная патология не всегда приводит к снижению артериального давления и, следовательно, нарастание неврологической симптоматики не связано с гипоперфузией головного мозга при гипотензии [Сорокоумов В.А. и др., 2000; Суслина З.А., 2007; Суслина З.А. и др., 2007].

• Эти клинические факты позволяют предполагать, что падение сердечного выброса или нарушения ритма сердца сопровождаются рефлекторными изменениями тонуса мозговых сосудов и локального мозгового кровотока [Сорокоумов В.А., 2000]. Пока неясно, можно ли медикаментозно «заблокировать» подобные кардио-церебральные влияния, поэтому главная задача в этих случаях - улучшение работы сердца.

Необходимо отметить, что в значительной части случаев больные кардиологического профиля с выраженными проявлениями ишемической болезни сердца, пороками сердца и т.п. направляются в бюро медико-социальной экспертизы без достаточного обследования состояния церебрального кровообращения. При этом, степень ограничения отдельных категорий жизнедеятельности освидетельствуемого также оценивается только по патологии сердца. Исходя из этого, определяется прогноз и составляется индивидуальная программа реабилитации.

Определение степени вовлечения в процесс церебральных сосудов и нарушений мозговой гемодинамики, возможностей компенсации и причин декомпенсации будет способствовать реальному прогнозированию течения болезни, составлению обоснованной индивидуальной программы реабилитации, проведению восстановительного лечения больных и инвалидов с хронической кардиальной патологией, приводящей к хроническому нарушению церебрального кровообращения.

Цель исследования. Совершенствование диагностики нарушений церебрального кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца, открытым овальным окном и разработка на этой основе протокола обследования таких больных при направлении в бюро медико-социальной экспертизы.

Задачи исследования.

1. Изучить основные показатели церебрального кровообращения и оценить неврологический статус у больных с ишемической болезнью сердца, направляемых в бюро медико-социальной экспертизы.

2. Описать роль открытого овального окна в возникновении патологии центральной нервной системы.

3. Выявить клинико-функциональные корреляции у больных с кардиальной патологией, сопровождающейся хроническими нарушениями церебрального кровообращения.

4. Установить основные категории и степени ограничения жизнедеятельности у больных с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения.

5. Обосновать разработку индивидуальной программы реабилитации для больных и инвалидов с ишемической болезнью сердца при сочетании с хроническим нарушением мозгового кровообращения.

Научная новизна. Впервые показана необходимость исследования и оценки нарушений церебрального кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца при направлении их для освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы. Впервые изучены основные категории и степень ограничения жизнедеятельности у больных с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения при медико-социальной экспертизе. Впервые предложены изменения в медицинском разделе индивидуальной программы реабилитации больных с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с хроническим нарушением церебрального кровообращения, с использованием патогенетически обоснованных медикаментозных препаратов. Установлено, что возникновение временной нетрудоспособности у больных с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии при наличии ишемической болезни сердца обусловлено возникшей транзиторной ишемической атакой или гипертоническим кризом. Показано, что наличие открытого овального окна у лиц трудоспособного возраста является фактором риска возникновения церебрального инсульта при наличии готовности к парадоксальной эмболии.

Практическая значимость работы. Выявление начальных признаков недостаточности кровообращения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии у лиц трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца возможно при комплексном клинико-инструментальном исследовании с проведением ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования. Показана целесообразность применения в подобных случаях лекарственных препаратов с универсальным механизмом действия на сердечно-сосудистую и церебро-васкулярную системы. Наличие открытого овального окна у лиц трудоспособного возраста при подтвержденной готовности к парадоксальной эмболии следует расценивать как фактор ограничения жизнедеятельности, требующий активных профилактических или лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При наличии неврологической симптоматики у больных с ишемической болезнью сердца трудоспособного возраста при направлении их в бюро медико-социальной экспертизы целесообразно исследование церебральной гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования.

2. Выявление признаков хронического нарушения церебрального кровообращения у больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца является основанием для включения в индивидуальную программу реабилитации лекарственных средств, воздействующих одновременно, как на сердечно-сосудистую, так и на церебро-васкулярную систему.

3. Открытое овальное окно при наличии готовности к парадоксальной эмболии, выявляемой при проведении соответствующего обследования, является фактором, способствующим возникновению острой церебральной сосудистой патологии.

Личный вклад соискателя. Личное участие соискателя включает отбор пациентов для исследования, медико-социальной экспертизы и реабилитации; формирование цели и задач исследования; формирование базы данных на основе самостоятельно разработанной карты обследования тематического больного; участие в диагностических процедурах; статистическую обработку полученных данных; обсуждение результатов и выводы.

Публикация и другие формы внедрения результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 2 в источниках, рекомендованных ВАК РФ для материалов диссертационных исследований. Результаты исследования используются в работе Федерального государственного учреждения бюро медико-социальной экспертизы № 26 и общества с ограниченной ответственностью «Медико-юридический центр» г. Кисловодска, в учебном процессе на кафедре неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, на кафедре амбулаторной медицины и экспертизы временной нетрудоспособности Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Материалы исследования докладывались на научной конференции «Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 2005г.) на Российских национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008гг), на научной конференции «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2006, 2007, 2008гг), на заседании Ассоциации неврологов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2009г.).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов исследования, собственных данных с обсуждением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 23 таблицами и 2 клиническими примерами. Библиография включает 150 источников, из них 81 работа отечественных и 69 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. Показатели церебрального кровообращения у больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II-IV функционального класса аналогичны таковым у больных с дисциркуляторной энцефалопатией I-II стадий.

2. Магнитно-резонансная томография головного мозга у 87,5% больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения II-IV функционального класса отражает изменения, характерные для хронического нарушения церебрального кровообращения.

3. При наличии данных за хроническое нарушение мозгового кровообращения у больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией II-IV функционального класса в 90% случаев выявляется прямая корреляция между клинико-функциональными, ультрасоногра-фическими, психологическими и нейровизуализационными показателями.

4. Овальное открытое окно межпредсердной перегородки является фактором, способствующим ограничению или потере трудоспособности вследствие острых церебральных дисфункций у лиц молодого возраста в случае готовности к парадоксальной эмболии.

5. При освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы больных с ишемической болезнью сердца, стенокардией II-IV функционального класса в сочетании с хроническим нарушением мозгового кровообращения чаще устанавливается ограничение способности к передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности.

6. При заполнении индивидуальной программы реабилитации в бюро медико-социальной экспертизы для больных трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца, стенокардией II-IV функционального класса в сочетании с хроническим нарушением церебрального кровообращения целесообразно использовать универсальные препараты, положительно воздействующие на сердечно-сосудистую и церебро-васкулярную систему.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При наличии у больного с ишемической болезнью сердца жалоб церебрального характера целесообразно исследование состояния его церебральной гемодинамики, что послужит основанием в случае оформления индивидуальной программы реабилитации включения в ее медицинский раздел и показанных лекарственных средств.

2. При выявлении у больных трудоспособного возраста с церебральной патологией церебральной симптоматики показано включение в протокол обследования и методов нейровизуализации головного мозга.

3. Все варианты патологической формы открытого овального окна должны расцениваться как факторы ограничения при медицинских экспертизах и требуют активных профилактических или лечебных мер пропорционально степени нарушения кровообращения.