Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Прогнозирование и упреждение развития синдрома острого повреждения лёгких

На правах рукописи

Федоренко Александр Анатольевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И УПРЕЖДЕНИЕ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЁГКИХ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 0В 20:2

Ро стов-н а-Д о ну 2012

005011629

005011629

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский

государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук доцент

Синьков Сергей Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Гурьянов Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук профессор Слепушкин Виталий Дмитриевич

Ведущая организация - Государственное Бюджетное Образовательное

Учреждение Дополнительного Образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « 02 » марта 2012года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ.

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

В.А. Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острое повреждение легких (ОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — серьёзная проблема в практике отделений интенсивной терапии (Гельфанд Б.Р., Кассиль B.JL, 2007). Хотя ее обсуждению уделяется большое внимание, многие вопросы до сих пор остаются нерешенными. Общая летальность пациентов с ОРДС остается в пределах от 40 до 60% (Власенко A.B., Закс И.О., Мороз В.В., 2001).

Достаточно часто, особенно в случае несвоевременного или неадекватного лечения, ОПЛ/ОРДС являются составным компонентом синдрома полиорганной дисфункции или полиорганной недостаточности (ПОН). В этой связи следует подчеркнуть, что большинство исследователей считают, что поражённые лёгкие являются первым органом в цепочке развивающейся полиорганной недостаточности.

Современное определение и диагностические критерии ОПЛ/ОРДС были приняты в 1992 г. Американо-Европейской согласительной конференцией (АЕСС) (Bernard G. R., Artigas A., Brigham К. L., 1994). ОПЛ было определено как синдром воспаления и повышенной проницаемости (в системе лёгочного кровообращения), связанных с комплексом физиологических нарушений, которые не обусловлены, но могут наблюдаться одновременно с левопредсердной или легочно-капиллярной гипертензией, и проявляющихся определенными клиническими и рентгенологическими признаками. Термин «ОРДС» является, по сравнению с ОПЛ, более узким понятием и представляет наиболее тяжелую его форму, сопровождающуюся более выраженной артериальной гипоксемией (Bernard G. R., Artigas А., Brigham К. L., 1994).

Критерии, отмеченные в рекомендациях АЕСС, можно признать справедливыми только для поздних стадий ОПЛ (Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л., 2007). В связи с этим, в 1998 году в рекомендациях АЕСС (Artigas A., Bernard G.R., Carlet J., 1998) была подчеркнута необходимость дальнейшего исследовательского поиска биологических маркеров острого легочного повреждения. Изученные к настоящему времени новые биологические маркеры ОПЛ (проколлаген-III, антиген фактора Виллебранда, флагеллин, оксид азота, эндотелин-1 и др.) имеют низкую практическую ценность для реальной клинической практики (Киров М.Ю., Кузьков В.В., Недашковский Э.В., 2004).

Особенно актуален поиск новых информативных диагностических критериев для больных с вторичным ОПЛ, для которого характерен «светлый промежуток» между воздействующим фактором и началом клинических проявлений (от 10-12 часов до 2-3 суток) (Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л., 2007).

Существование «светлого промежутка» имеет принципиальное значение, так как при выявлении раннего предиктора развития ОПЛ есть возможность провести ряд профилактических мероприятий, воздействующих на систему кровообращения, метаболизм и состояние крови.

Для оценки выраженности отека легких при ОПЛ и ОРДС ценным дополнением современных методов наблюдения за пациентом может стать волюметрический мониторинг гемодинамики, основанный на технике транспульмонального разведения индикатора, что позволяет измерить внесосудистую воду легких и ряд других показателей (Киров М.Ю., Кузьков В.В., Недашковский Э.В., 2004). Показатели транспульмональной термодилюции обладают высокой прогностической ценностью (Sakka S.G., Klein M., Reinhart К., Meier-Hellmann А., 2002) и коррелируют со шкалой повреждения легких, индексом оксигенации, легочным комплайнсом и биохимическим маркерами ОПЛ (Киров М.Ю., Кузьков В.В., Бьертнес Л.Я., Недашковский Э.В., 2003; Martin G.S., Eaton S., Mealer M., Moss M., 2005; Kuzkov V.V., Kirov M.Y.,Sovershaev M.A., 2006). Но все же, данная методика не может, к сожалению, стать рутинной и воспроизводимой у всех пациентов с риском развития ОПЛ, что обусловлено инвазивностью и технической сложностью метода, сопряженной с риском развития потенциально опасных для жизни осложнений.

Известно, что легкие обладают многочисленными нереспираторными функциями, которые при развитии ОПЛ нарушаются на 12-36 ч. раньше появления клинико-лабораторных признаков повреждения газообменной функции (Чурляев Ю.А., 2005). Одной из недыхательных функций легких является участие в регуляции гемостаза и синтез целого ряда антикоагуляционных и прокоагуляционных факторов. Необходимо отметить роль легких в секвестрации тромбоцитов, истощении запасов плазменных факторов свертывания (антитромбин III, протеин С и др.) и накоплении продуктов деградации фибрина (ПДФ) на фоне ОПЛ (Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 1991 ; Martin G.S., Bernard G.R., 2001 ; Corvalho А., 1988; Hofstra J. J., Haitsma J. J.. Juffermans N.P.. Levi M.. Schultz M. J.. 2008). Следовательно, выявление закономерностей нарушения системы гемостаза у больных с ОПЛ может являться ранним предиктором развития данного синдрома.

Имеющиеся в современной литературе рекомендации относительно интенсивной терапии ОПЛ/ОРДС применимы к пациентам с уже развернутой клинико-лабораторной картиной ОПЛ. Практически отсутствуют исследования, посвященные разработке профилактических мероприятий, воздействующих на систему кровообращения, метаболизм и состояние крови на

ранних стадиях ОПЛ, когда еще нет явных нарушений газообменных функций легких.

Наиболее эффективными методами упреждающей терапии развивающегося ОПЛ считаются методы вспомогательной респираторной поддержки (в частности, неинвазивная искусственная вентиляция легких) (Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л., 2007) и методы экстракорпоральной дезинтоксикации - плазмаферез (Грицан А.И., Колесниченко А.П., 2002). Но результативность применения данных технологий во многом зависит от своевременного начала их проведения, что, в свою очередь, - следствие возможности ранней диагностики развивающегося ОПЛ.

Суммируя все выше сказанное, необходимо отметить, что интенсивные научные исследования патогенеза и новых путей интенсивной терапии ОПЛ/ ОРДС, предпринятые за последние 20 лет, не принесли заметного успеха в клинической практике. ОПЛ продолжает нести смертельный риск, и с этим невозможно смириться.

Цель исследования: повысить эффективность прогнозирования и упреждающей терапии синдрома острого повреждения легких.

Задачи исследования:

1. Изучить характер артериовенозной разницы гемостазиологических параметров при первичном и вторичном повреждении лёгких.

2. Изучить взаимосвязь между характером артериовенозной разницы гемостазологических параметров и параметрами газообмена при первичном и вторичном повреждении легких.

3. Выявить диагностические критерии раннего прогнозирования вторичного ОПЛ, основанные на оценке характера артериовенозной разницы гемостазологических параметров.

4. Оценить эффективность методики упреждающей терапии вторичного ОПЛ.

Научная новизна исследования

1. Впервые выявлена закономерность изменения артериовенозной разницы параметров гемостаза при первичном и вторичном остром повреждении лёгких, а также при различной степени тяжести повреждения легких.

2. Впервые выявлен диагностический критерий раннего прогнозирования вторичного ОПЛ, основанный на оценке характера артериовенозной разницы гемостазологических параметров, коррелирующий с индексом оксигенации.

3. Доказано, что использование выявленного диагностического критерия позволяет диагностировать вторичное ОПЛ на сутки раньше, чем при применении общепринятых диагностических критериев Американо-

Европейской согласительной конференции (АЕСС).

4. Доказано, что применение ранней упреждающей терапии, включающей неинвазивную респираторную поддержку и процедуры плазмафереза, позволяет в два раза сократить частоту развития тяжелого вторичного ОПЛ, необходимость в искусственной вентиляции легких и в гемодинамической поддержке, уменьшить летальность с 36% до 21,5%.

Научно-практическая значимость

В результате проведённого исследования выявлен диагностический критерий раннего прогнозирования вторичного ОПЛ, основанный на оценке характера артериовенозной разницы гемостазологических параметров, коррелирующий с индексом оксигенации. Ранняя диагностика вторичного ОПЛ позволяет применить упреждающую терапию (неинвазивная респираторная поддержка и плазмаферез) за сутки до развития нарушений газообменных функций легких, уменьшив, тем самым, потребность в искусственной вентиляции легких и в гемодинамической поддержке.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с первичным повреждением лёгких нарушения гемостаза выявляются изначально в артериальном русле, а у больных с вторичным повреждением лёгких - в венозном русле.

2. Снижение уровня тромбоцитов и повышение коагуляционной активности артериальной крови по сравнению с венозной является ранним диагностическим критерием вторичного ОПЛ.

3. Использование выявленного диагностического критерия позволяет диагностировать вторичное ОПЛ на сутки раньше, чем при применении общепринятых диагностических критериев.

4. Ранняя диагностика вторичного ОПЛ позволяет применить упреждающую терапию (неинвазивная респираторная поддержка и плазмаферез) за сутки до развития нарушений газообменных функций легких, улучшив, тем самым, результаты интенсивной терапии ОПЛ и снизив летальность при данной патологии.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета; в отделениях анестезиологии и реанимации, интенсивной терапии МУЗ ЦРБ администрации Белореченского района, МУЗ КМЛДО «Городская больница №2» г. Краснодара,

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены

на III-VII Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологи и реаниматологии», I-V Всероссийских научно-методических семинарах «Клиническая трансфузиология с позиций доказательной медицины».

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ (в том числе: 3 - в журналах, включенным ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного теста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 3 глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии (33 отечественных и 116 иностранных источников) и 2 приложения. Работа содержит 3 рисунка и 26 таблиц.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации поставленных задач исследования среди пациентов, находившихся в отделении анестезиологии и реанимации МУЗ ЦРБ администрации Белореченского района, было выделено две ретроспективные контрольные группы и одна проспективная группа сравнения:

- 1 группа (контрольная) - пациенты с тяжелым первичным повреждением легких, требовавшим проведения респираторной поддержки (внегоспитальная пневмония, ушиб легкого вследствие травматизации различного генеза) (п=21);

- 2 группа (контрольная) - пациенты с вторичным повреждением легких вследствие развития сепсиса на фоне перитонита и панкреонекроза (п=24);

- 3 группа (группа сравнения) - больные с перитонитом и панкреонекрозом, у которых проводилось раннее прогнозирование и упреждающая терапия вторичного острого повреждения легких (п=36).

В каждой из контрольных групп было выделено по две подгруппы в зависимости от степени тяжести повреждения легких:

- пациенты с умеренным повреждением легких (< 2,5 баллов по шкале Murray J.F.);

- пациенты с тяжелым повреждением легких (> 2,5 баллов по шкале Murray J.F.).

Характеристика изучаемых пациентов по характеру основной патологии, возрасту и тяжести повреждения легких представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика анализируемых пациентов

Группа 1 Группа 2 Группа 3

Количество больных (п) 21 24 36

Возраст (лет) 52 (32-76) 54 (33-77) 53 (31-76)

Тяжесть повреждения легких по шкале Murray Тяжелое повреждение (п=9) Умеренное повреждение (п=12) (п=13) Тяжелое повреждение (п=11) -

J.F. et al. (баллы) 2,9 (2,53,8) 1,9(1,5-2,3) 2,0(1,4-2,4) 3,0 (2,63,9)

? Перитонит 0 15 24

L. О Г Панкреонекроз 0 9 12

о со О Пневмония 17 0 0

X Ушиб легкого 4 0 0

В таблице 2 представлены диагностические критерии острого повреждения легких, которые использовались в исследовании.

Таблица 2

Шкала тяжести повреждения легких (Lung Injury Score- LIS) (Murray J.F. et al„ 1988) 1. Рентгенография грудной клетки

Признак Баллы

Отсутствие инфильтративных теней 0

Инфильтрация в одном квадранте 1

Инфильтрация в двух квадрантах 2

Инфильтрация в трех квадрантах 3

Инфильтрация в четырех квадрантах 4

2. Артериальная гипоксемия

Признак Баллы

PaO/FiO, > 300 0

Pa02/Fi02 = 225—299 1

Pa02/Fi02 = 175—224 2

Pa02/Fi02 = 100—174 3

Pa02/Fi02 < 100 4

3. ПДКВ — при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

Признак Баллы

ПДКВ < 5 см. вод. ст. 0

ПДКВ = 6—8 см. вод. ст. 1

ПДКВ = 9—11 см. вод. ст. 2

ПДКВ = 12—14 см. вод. ст. 3

ПДКВ > 15 см. вод. ст. 4

4. Дыхательный комплайнс — при проведении ИВЛ

Признак Баллы

Комплайнс > 80 мл/см. вод. ст. 0

Комплайнс = 60—79 мл/см. вод. ст. 1

Комплайнс = 40—59 мл/см. вод. ст. 2

Комплайнс = 20—39 мл/см. вод. ст. 3

Комплайнс < 20 мл/см. вод. ст. 4

5. Степень повреждения легких (сумма баллов, деленная на число параметров, используемых при оценке)

Признак Баллы

Отсутствие повреждения легких 0

Умеренное повреждение легких 0,1—2,5

Тяжелое повреждение легких >2,5

В течение первых двух часов после поступлении пациента в отделение анестезиологии и реанимации и ежедневно утром в течение дальнейшего пребывания в отделении проводилось гемостазиологическое исследование согласно существующим рекомендациям. Использовалась венозная кровь, забранная непосредственно перед исследованием и перед очередным введением антикоагулянта, что позволяет свести к минимуму технические погрешности и артефакты. Исследовались следующие гемостазиологические параметры (табл. 3).

Электрокоагулография, являясь функциональным методом исследования, характеризует степень компенсации системы гемостаза, дает представление обо всех фазах свертывания крови. Коагуляционная активность

(КА) ЭлКоГ характеризует все факторы, влияющие на образование сгустка, 1-Ш фазы коагуляции, тромбоцитарный гемостаз. Фибринолитический потенциал (ФП) ЭлКоГ оценивает процессы ретракции и фибринолиза.

Таблица 3

Исследуемые параметры системы гемостаза

Параметры Норма

Биохимическая коагулограмма

Количество тромбоцитов 180-320 тыс/мкл

Активированное частичное тромбопластиновое 25-40 сек

время (АЧТВ)

Протромбиновое время (ПТВ) 12-15 сек

Фибриноген 2-4 г/л

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) <15 нг/мл

Электрокоагулограмма (ЭлКоГ)

Коагуляционная активность (КА) 12,0-16,2 у.е.

Фибринолитический потенциал (ФП) 0,7-1,1 у.е.

Для оценки состояния газообмена у пациентов дважды в день мониторировались показатели газообмена (таблица 4).

Таблица 4

Исследуемые параметры газообмена

Параметры Диапазон нормы

Артериальная кровь Венозная кровь

Ра02 и Ру02- парциальное давление кислорода в артер. и венозной крови 80-100 мм.рт.ст. 24-40 мм.рт.ст.

РаС02 и РуС02- парциальное давление угликислого газа в артер. и венозной крови 35-45 мм.рт.ст. 41-51 мм.рт.ст.

СТО, - содержание 02 16-22 мл/100 мл 14-15 мл/100 мл

Бр02 - сатурация кислорода в крови 92- 100% 40-70%

Ра02/ РЮ2 - индекс оксигенации 450 мм.рт.ст. и более

Э02- доставка кислорода 640 - 1400 мл/мин

У02- потребление кислорода 180-280 мл/мин

КУ02 - коэффициент утилизации 02 0,22 - 0,30

Упреждающая терапия пациентам группы сравнения, у которых на основе предложенной методики раннего прогнозирования определялась высокая вероятность развития острого вторичного поражения легких, начиналась с проведения сеансов неинвазивной искусственной вентиляции легких (НИВЛ). Она осуществлялась с помощью респиратора RAPHAEL Hamilton Medical через специальную лицевую маску. Ограничениями к проведению НИВЛ являлись:

нарушение сознания (в том числе энцефалопатия и возбуждение), риск регургидации желудочного содержимого.

С целью удаления из кровотока продуктов деградации фибрина (ПДФ), медиаторов ССВО, агрегатов клеток применялся ежедневный плазмоферез (в течение 2-3 дней) при уровне эксфузии плазмы в объеме 30-40% ОЦП. Замещение проводилось свежезамороженной плазмой, коллоидными растворами и, в случае необходимости, альбумином.

Статистическая обработка материала произведена с использованием программного обеспечения Primer of Biostatistics Version 4.03 и Microsoft Excel. Производили вычисление медианы (Me) и перцентиля (Р25, P7S). Достоверность различий полученных результатов проводилась с использованием непараметрических методов статистики. Для определения внутригрупповых изменений использован критерий Ньюмена-Кейлса, а для сравнения между исследуемыми группами и подгруппами - критерий Манна-Уитни (Гланц С., 1991).

Статистическая оценка значимости выявленных в работе предикторов развития острого повреждения легких определена на основе данных чувствительности, специфичности и отношения вероятности положительного теста (LR+). Последний статистический параметр позволяет количественно оценить вероятность наличия того или иного признака (LR+= чувствительность^ 1 -специфичность)).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Параметры гемостаза и газообмена у пациентов 1-ой контрольной

группы.

Значения параметров гемостаза артериальных и венозных образцов крови пациентов 1-ой контрольной группы с первичным острым повреждением легких представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Параметры гемостаза артериальных и венозных образцов крови пациентов 1-ой контрольной группы с первичным поражением легких (Ме (25-75 персентили))

Параметры Умеренное ОПЛ (<2,5 баллов) Тяжелое ОПЛ (>2,5 баллов)

Артер. кровь Венозная кровь Артер. кровь Венозная кровь

Тромбоциты 180,2 (154,6- 218,4 (192,4- 141,3 (124,5- 180,2 (154,2-

(тыс/мкл) 205,6)* 233,7) 169,2)* 200,4)

АЧТВ (с) 33,7 (30,435,6) 34,4 (31,535,8) 32,5 (30,135,3) 34,7 (32,236,9)

РФМК (мг/дл) 6,9 (5,3-7,8) 6,5 (4,9-7,2) 9,6 (7,7-11,7) 9,7 (7,6-11,9)

КА (у.е.) 18,2 (15,3- 15,1 (13,0- 19,5 (16,4- 18,5 (15,5-

19,5)* 16,2) 21,3) 20,9)

ФП (у.е.) 1,7 (1,4-2,0)* 1,1 (0,6-1,5) 0,4 (0,1-0,8)* 0,7 (0,1-1,1)

* - р< 0,05 между образцами артериальной и венозной крови (критерий Манна-Уитни)

В подгруппе больных с умеренным первичным ОПЛ (< 2,5 баллов по шкале Murray) отмечалось существенное повышение коагуляционной активности, уровня РФМК и фибринолитической активности крови, а также снижение количества тромбоцитов в образцах артериальной крови. При этом, в венозном русле указанные изменения были выражены достоверно в меньшей степени. Повышение коагуляционной активности артериальной крови в данном случае обусловлено повреждением легких, сопровождающимся выделением тканевого фактора и медиаторов системной воспалительной реакции (Christie J.D., Robinson N., Ware L.B. et al., 2007; Idell S., 2003; Knoebl P.N., 2007; Ware L.B., Bastarache J.A., Wang L., 2005; Ware L.B., Camerer E., Welty-Wolf K. et al., 2006; Ware L.B., Matthay M.A., Parsons P.E. et al., 2007). Активация фибринолиза в артериальном русле, как компенсаторный механизм, объясняется тем, что на стадии умеренного повреждения, легкие еще сохраняют свои нереспираторные функции, направленные на регуляцию баланса системы гемостаза между малым и большим кругами кровообращения (Гельфанд Б.Р., Кассиль B.J1., 2007; Idell S., 2003). Помимо этого, легкие продолжают выполнять функцию своеобразного фильтра, ограничивая поступление в артериальное русло активированных тромбоцитов (именно этим обусловлена артериовенозная разница в их количестве) (Мороз В.В., Чурляев Ю.А., 2006; Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л., 2007; Беляков Н.А., Журавлева И.Н., Кукла А.Г., Чернякова Д.Н., 1982).

При тяжелом первичном ОПЛ (>2,5 баллов по шкале Murray) наблюдалось увеличение коагуляционной активности, как артериальной, так и венозной крови, при этом, достоверных артериовенозных отличий между значениями АЧТВ, КА и РФМК не получено. Но в тоже время, для артериального русла было характерно более низкое содержание тромбоцитов и более низкая фибринолитическая активность, по сравнению с венозным. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при тяжелой степени ОПЛ нарушаются нереспираторные функции легких, что проявляется, прежде всего, истощением фибринолитического потенциала артериальной крови. Тем самым создаются условия для микротромбообразования в зоне микроциркуляции большого круга кровообращения и развития полиорганной недостаточности.

В таблице 6 представлена динамика параметров газообмена у пациентов 1-ой контрольной группы с первичным острым повреждением легких.

Таблица 6

Динамика параметров газообмена у пациентов 1-ой контрольной группы с первичным поражением легких (Me (25-75 персентили))

Параметры ■Умеренное ОПЛ (<2,5 баллов) Тяжелое ОПЛ (>2,5 баллов)

Артер. кровь Венозная кровь Артер. кровь Венозная кровь

1 3 1 3

ро2 (мм рт.ст.) арт. 95,7 (68,5-120,2) 91,5 (68,9-118,6) 85,4 (69,6-112,5) 80,4 (61,3-101,2)

вена 27,5 (20,5-36,6) 26,8 (22,3-3 1,7) 25,8 (20,8-29,9) 25,4 (20,2-34,6)

РС02 (мм рт.ст.) арт. 39,6 (32,2-46,8) 40,2 (35,6-46,6) 39,2 (34,2-44,6) 40,3 (36,5-46,8)

вена 48,5 (42,8-55,6) 47,6 (40,6-54,8) 49,6 (45,5-55,6) 50,6 (43,8-56,8)

Са02 (мл/100 мл) арт. 16,6 (13,2-19,5) 16,8 (13,8-20,2) 16,2 (13,8-19,6) 16,5 (13,7-19,3)

вена 14,6 (12,2-16,2) 14,3 (12,8-16,0) 14,4 (12,6-16,6) 14,6 (12,4-16,9)

Sa02 (%) арт. 94,6 (89,8-97,8) 96,6 (90,2-98,6) 93,3 (89,9-96,8) 93,7 (89,6-97,2)

вена 57,7 (46,6-70,2) 55,4 (44,8-68,9) 53,6 (41,6-67,5) 52,6 (38,9-67,5)

Pa02/Fi02 245,8 (225,2-278,3) 208,5 (180,3-256,6) 160,6 (126,6-196,7) 148,4 (112,6-178,7)

DOj (мл/мин) 378,6 (326,8-419,8) 389,6 (337,7456,2) 368,7 (310,6434,4) 358,9 (308,4-398,4)

V02 (мл/мин) 110,5 (82,4-145,5) 115,6 (81,7-148,8) 109,9 (78,4-134,5) 106,7 (72,8-128,9)

КУО, 35,4 (32,1-38,9) 36,4 (31,7-39,5) 30,5 (26,3-34,7) 28,9 (24,4-34,5)

Нарушения газообмена при первичном повреждении легких регистрировались с первых суток пребывания в отделении интенсивной терапии. Такие параметры, как парциальное напряжение рода и углекислого газа в артериальной крови, сатурация и содержание кислорода в артериальной крови коррегировались благодаря применявшимся методам

респираторной поддержки (выбор метода зависел от тяжести повреждения легких).

Но при прогрессировании дыхательной недостаточности прогрессивно снижались венозная сатурация кислорода и индекс оксигенации. Для больных с первичным поражением легких было характерно также снижение доставки кислорода с первых суток наблюдения, потребление кислорода было снижено вследствие уменьшения его доставки, коэффициент утилизации кислорода был, при этом, в норме или повышен.

2. Параметры гемостаза и газообмена у пациентов 2-ой контрольной

группы.

Значения параметров гемостаза артериальных и венозных образцов крови пациентов 2-ой контрольной группы с вторичным острым повреждением легких представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Параметры гемостаза артериальных и венозных образцов крови пациентов 2-ой контрольной группы с вторичным поражением легких (Ме (25-75

персентили))

Параметры Умеренное ОПЛ (<2,5 баллов) Тяжелое ОПЛ (>2,5 баллов)

Артер. кровь Венозная кровь Артер. кровь Венозная кровь

Тромбоциты 137,6(119,5- 178,9(161,4- 128,6 (103,7- 135,5 (112,8-

(тыс/мкл) 159,8)* 208,6) 149,7) 154,5)

АЧТВ (с) 36,4 (33,740,8) 32,7 (30,434,5) 34,9 (31,839,3) 35,7 (32,840,8)

РФМК (мг/дл) 7,8 (6,7-9,1)* 11,7 (9,7-13,5) 11,9 (10,7-14,4) 13,4 (11,4-15,9)

КА (у.е.) 15,6 (13,8- 20,2 (17,4- 19,4 (15,5- 18,5 (14,1-

17,2)* 22,5) 22,4) 21,8)

ФП (у.е.) 1,8 (1,4-2,3)* 0,8 (0,2-1,2) 0,5 (0,1-0,9) 0,6 (0,1-1,0)

* - р< 0,05 между образцами артериальной и венозной крови (критерий Манна-Уитни)

При вторичном повреждении легких у пациентов 2-ой контрольной группы наблюдалось повышение коагуляцонной активности венозной и артериальной крови, однако, при умеренном ОПЛ коагуляционная активность в артериальном русле была ниже, чем в венозном. При тяжелом ОПЛ артериовенозной разницы между значениями АЧТВ, РФМК и КА не наблю-

далось, для обоих образцов крови была характерна выраженная активация коагуляционного звена гемостаза. Тромбоцитопения отмечалась как в венозной, так и в артериальной крови, но, при этом, для умеренного ОПЛ была характерна артериовенозная разница количества тромбоцитов, а при тяжелом ОПЛ она уже не регистрировалась. Фибринолитическая активность крови у пациентов с вторичным повреждением легких начинала снижаться первоначально в венозном русле. Так, для умеренного ОПЛ отмечена достоверная артериовенозная разница значений ФП (в артериальном русле фибринолиз был активирован, а в венозном - угнетен). При тяжелом ОПЛ артериовенозная разница значений ФП уже не регистрировалась -фибринолиз был угнетен как в венозной крови, так и в артериальной.

Таким образом, у пациентов 2-ой контрольной группы развитие гемостазиологических нарушений инициировалось с венозного русла. Это было обусловлено массивным поступлением в общий кровоток тканевого фактора и медиайэров системной воспалительной реакции из поврежденных органов и тканей. При умеренном повреждении легкие продолжали выполнять свои регуляторные функции в отношении системы гемостаза: задержку активированных тромбоцитов и повышение фибринолитического потенциала оттекающей артериальной крови [Мороз В.В., Чурляев Ю.А., 2006; Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., 1990; Беляков H.A., Журавлева И.Н., Кукла А.Г., Чернякова Д.Н., 1982; Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л., 2007]. При тяжелой степени ОПЛ нереспираторные функции легких были повреждены, артериовенозная разница параметров гемостаза исчезала- как для венозного, так и для артериального русла становились характерными гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза. Легкие, включившись в патологический процесс, сами становились дополнительным источником факторов, поддерживающих расстройства гемостаза и инициирующих развитие полиорганной недостаточности [Christie J.D., Robinson N., Ware L.B. et al., 2007; Idell S., 2003; Knoebl P.N., 1982; Ware L.B., Bastarache J.A., Wang L., 2005; Ware L.B., Camerer E., Welty-Wolf K., 2006; Ware L.B., Matthay M.A., Parsons P.E., 2007].

В таблице 8 представлена динамика параметров газообмена у пациентов 2-ой контрольной группы с вторичным острым повреждением легких.

Таблица 8

Динамика параметров газообмена у пациентов 2-ой контрольной группы с вторичным поражением легких (Ме (25-75 персентили))

Параметры "Умеренное ОПЛ (<2,5 баллов) Тяжелое ОПЛ (>2,5 баллов)

Сутки наблюдения

1 3 5 1 3 5

РаО (мм рт.ст.) арт. 124,6 (109,7176,8) 108,9 (82,5145,7) 93,4 (106,6125,6)* 116,6 (106,6172,7) 84,6 (65,4110,6)* 88,5 (67,8116,8)*

вена 41,4 (36,745,6) 40,2 (35,645,2) 32,3 (25,438,9) 39,3 (35,643,5) 28,9 (21,934,7)* 26,6 (20,632,4)*

РаС02 (мм рт.ст.) арт. 36,7 (30,642,9) 37,6 (32,745,2) 38,6 (33,746,4) 34,7 (29,541,6) 38,9 (33,246,9) 39,4 (34,947,2)

вена 40,3 (35,846,4) 42,5 (37,748,7) 45,7 (40,251,5) 38,2 (33,744,3) 47,2 (43,453,1) 49,2 (42,756,5)

Са02 (мл/100 мл) арт. 20,5 (17,423,6) 19,5 (16,822,8) 17,4 (14,821,5) 19,4 (16,522,8) 17,0 (14,219,5) 16,8 (14,518,7)

вена 15,2 (13,516,0) 15,3 (13,716,1) 14,6 (12,815,9) 14,1 (12,315,2) 14,4 (12,115,8) 14,2 (11,816,2)

БаОг (%) арт. 98,5 (96,499,2) 97,4 (94,598,5) 95,4 (90,397,5) 95,4 (91,397,1) 93,6 (89,496,5) 93,8 (89,796,9)

вена 70,2 (66,274,3) 68,4 (60,672,3) 60,5 (58,462,7) 68,1 (64,172,2) 67,6 (60,174,6) 79,6 (75,387,4)

Ра02/РЮ2 367,6 (312,5397,5) 312,6 (278,5343,7) 246,7 (213,6287,3)* 354,5 (302,6386,4) 213,7 (187,4256,6)* 168,9 (158,4189,6)*

Б02 (мл/мин) 765 (615985) 620,4 (537,2680,3) 392 (306650)* 714 (604956) 373,5 (312,3410,5)* 354,7 (270520)*

У02 (мл/мин) 240 (163288) 216,6 (156,5256,6) 119,5 (104176)* 212 (145275) 101,5 (78,7135,7)* 76,4 (68,6116)*

КУ02 31,4 (30,542,6) 32,5 (28,534,5) 33,5 (26,939,4) 30,3 (28,440,5) 27,5 (24,732,1) 23,5 (21,429,6)

* - р<0,05 по сравнению с первыми сутками наблюдения по критерию Ньюмена-Кейлса

Нарушения газообмена при вторичном поражении легких регистрировались со 2-3 суток пребывания в отделения интенсивной терапии. В первые сутки они находились в пределах нормального диапазона, доставка кислорода не страдала, но отмечалось повышение его потребления. При прогрессировании дыхательной недостаточности снижались венозная сатурация кислорода и индекс оксигенации. На 4-5 сутки наблюдения отмечалось снижение доставки кислорода, потребление кислорода было снижено вследствие уменьшения его доставки, коэффициент утилизации кислорода был, при этом, в норме или повышен.

3. Методика раннего прогнозирования развития вторичного ОПЛ.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить среднюю прямую зависимость между значениями индекса оксигенации и снижением количества тромбоцитов в артериальной крови по сравнению с венозной; среднюю обратную зависимость между индексом оксигенации и повышением коагуляционной активности артериальной крови по сравнению с венозной; среднюю прямую зависимость между значениями индекса оксигенации и повышением фибринолитического потенциала артериальной крови по сравнению с венозной (таблица 9). Таблица 9

Корреляционная зависимость между значениями индекса оксигенации и

характером изменений артериовенозной разницы параметров гемостаза

Характер изменений артериовенозной разницы параметров гемостаза Значения РаОДЮ,

Умеренный ОПЛ Тяжелый ОПЛ

а-вД тромбоцитов (4 в артер. крови по сравнению с венозной) г=+0,59, р<0,05 г=+0,07, р=0,72

а-вД КА (Т в артер. крови по сравнению с венозной) г=-0,78, р<0,05 г=+0,05, р=0,84

а-вД ФП (Т в артер. крови по сравнению с венозной) г=+0,67, р<0,05 г=+0,77, р<0,05

Необходимо отметить, что указанные корреляционные взаимосвязи регистрировались только у больных с умеренным ОПЛ, при развитии тяжелого ОПЛ выявлена лишь средняя прямая зависимость между значениями индекса оксигенации и повышением фибринолитического потенциала артериальной крови по сравнению с венозной.

Проведенное сопоставление параметров газообмена и гемостаза позволило заметить важную тенденцию - выявление отмеченных изменений

характера артериовенозной разницы показателей гемостаза (снижение уровня тромбоцитов артериальной крови по сравнению с венозной и повышение уровня КА артериальной крови по сравнению с венозной) регистрировались у пациентов с вторичным острым повреждением легких примерно на сутки раньше снижения индекса оксигенации и на двое-трое суток раньше выявления других маркеров повреждения легких (двухсторонние инфильтративные изменения в легких, снижение комплайнса легких < 50 мл/ см вд.ст., появление потребности в ИВЛ с ПДКВ > 5 см вд.ст.) (таблица 10).

Таблица 10

Сроки выявления диагностических признаков СОПЛ и изменения

артеривенозной разницы параметров гемостаза

Признаки Вторичное ОПЛ

РаО^/ТЮ, < 300 2-3 сутки

Двухсторонние инфильтративные изменения в легких 3-4 сутки

Снижение комплайнса легких < 50 мл/см вд.ст. 3-4 сутки

Потребность в ИВЛ с ПДКВ > 5 см вд.ст. 3-4 сутки

4уровня тромбоцитов артериальной крови по сравнению с венозной 1 сутки

Т уровня КА артериальной крови по сравнению с венозной 1 сутки

Статистическая оценка значимости выявленных ранних предикторов развития острого вторичного повреждения легких представлена в таблице 11.

Таблица 11

Статистическая оценка значимости выявленных ранних предикторов развития острого вторичного повреждения легких

а> ч= сз ¿у . г^ и й Ё* 1 ^ _ О 1 и 5 х К 5 За* Я О

Признак к л о. н н о СО О К л Я" н Знёй о « 5 ^ КОЯ" и п. о « о 11 ^ ^ в о о С (-

О о т % рт - и н С 2 о я

Снижение уровня тромбоцитов артериальной крови по сравнению с венозной 20 из 24 83,3 90,0 8,3

Повышение уровня коагуляционной активности артериальной крови по сравнению с венозной 18 из 24 75,0 86,0 5,3

Снижение уровня тромбоцитов и повышение уровня коагуляционной активности артериальной крови по сравнению с венозной 23 из 24 95,8 96,0 24

Таким образом, при выявлении у пациента только снижения уровня тромбоцитов артериальной крови по сравнению с венозной или только повышения уровня коагуляционной активности артериальной крови по сравнению с венозной - можно говорить о средней вероятности развития вторичного ОПЛ. Но если у больного присутствуют и тот и другой гемостазиологический предиктор, то имеется высокая вероятность развития вторичного повреждения легких.

На основании полученных статистических закономерностей разработана методика раннего прогнозирования развития вторичного острого повреждения легких (рисунок 1).

Рисунок 1. Методика раннего прогнозирования развития вторичного

острого повреждения легких

4. Упреждающая терапия вторичного ОПЛ.

Пациентам группы сравнения (3-я группа), у которых на основе предложенной методики раннего прогнозирования определялась высокая вероятность развития острого вторичного поражения легких, проводилась комплексная упреждающая терапия: неинвазивная респираторная поддержка, плазмоферез, антикоагулянтная терапия.

В таблице 12-13 представлены лабораторные данные пациентов группы сравнения, которым проводился комплекс мер упреждающей терапии.

Неинвазивная респираторная поддержка препятствовала преждевременному экспираторному закрытию дыхательных путей, способствовала поддержанию альвеол в расправленном состоянии в фазе

выдоха, улучшала коллатеральную альвеолярную вентиляцию. В результате улучшались перфузионно- вентиляционные отношения в легких, снижалось шунтирование на фоне увеличения газообменной поверхности легких. Данное влияние неинвазивной респираторной поддержки в сочетании с другими технологиями упреждающей терапии позволило улучшить параметры газообмена уже к 3-им суткам наблюдения.

Процедура плазмофереза была направлена на удаление из микроциркуляции продуктов деградации фибрина (ПДФ), медиаторов ССВО, агрегатов клеток. Таблица 12

Параметры газообмена пациентов группы сравнения

Параметры Сутки наблюдения

1 2 3

РО (мм рт.ст.) арт. 111,6 (97-168,6) 131,9 (102-155,7) 159,4 (123-187,6)*

вена 38,4 (34,7-44,6) 42,2 (38,6-49,2) 47,3 (39,4-51,9)*

РСЮ (мм рт.ст.) арт. 37,7 (31,6-43,9) 35,6 (31,7-43,2) 34,6 (31,7-38,4)

вена 41,3 (36,8-47,4) 40,5 (36,7-46,7) 41,7 (36,2-47,5)

Бр02(%) арт. 96,5 (94,4-99,2) 98,4 (96,5-99,5) 98,4 (96,3-99,5)

вена 60,2 (58,2-72,3) 68,4 (62,6-77,3) 74,5 (68,4-79,7)*

Ра02/ Р102 290,6 (274,5-327,5) 331,6 (301,5-382,7) 366,7 (323,6-417,3)*

Ш2 (мл/мин) 574,4 (510-785) 630,4 (527,2-780) 692 (606-780)*

У02 (мл/мин) 232 (153-278) 246,6 (176-286,6) 259,5 (204-296)

КУ02 30,4 (27,5-38,6) 32,6 (27,5-35,5) 32,5 (28,9-38,4)

Таблица 13 Параметры гемостаза пациентов группы сравнения

Параметры Сутки наблюдения

1 2 3

Тромбоциты (тыс/мкл) арт. 162,4 (141-191,8) 155,8 (143-195,6) 187,6 (149-229,8)

вена 189,7 (164-229,6) 195,4 (162-225,9) 198,9 (165-222,6)

АЧТВ(с) арт. 38,4 (34,8-42,6) 38,5 (35,2-42,6) 38,4 (35,7-43,8)

вена 32,2 (29,4-35,8) 35,6 (31,1-39,5) 37,7 (33,4-39,5)

РФМК (мг/до) арт. 5,8 (4,8-7,2) 6,0 (4,9-7,5) 6,8 (5,7-8,1)

вена 9,2 (8,1-10,8) 8,5 (7,5-9,9) 7,4 (6,3-8,8)*

КА (у.е.) арт. 12,5 (11,8-13,7) 12,5 (11,4-14,9) 12,6(11,2-13,9)

вена 18,5 (16,2-20,5) 16,2 (14,7-18,2) 15,4 (13,4-18,5)

ФП (у.е.) арт. 1,8 (1,4-2,3) 1,6(1,1-2,0) 1,6(1,1-2,0)

вена 1,5 (1,2-2,1) 1,2 (0,9-1,9) 1,3 (1,0-1,6)

* - р<0,05 по сравнению с первыми сутками наблюдения по критерию Ньюмена-Кейлса

Судя по полученным данным, у больных группы сравнения на фоне проводимой упреждающей терапии, начатой сразу после выявления патологического изменения артериовенозной разницы параметров гемостаза, т.е. минимум за сутки до появления общепринятых диагностических критериев Американо-Европейской согласительной конференции (АЕСС), наблюдалась нормализация параметров газообмена и гемостаза как венозной, так и артериальной крови. Это позволило в два раза сократить частоту развития тяжелого вторичного ОПЛ, необходимость в искусственной вентиляции легких и в гемодинамической поддержке, уменьшить летальность с 36% до 21,5% (таблица 14).

Таблица 14

Эффективность упреждающей терапии острого вторичного повреждения легких

2-я юшрольная груша 3-я группа (группа сравнения)

Частота развития умеренного ОПЛ (<2,5 баллов по шкале Murray) 75% 34%*

Частота развития тяжелого ОПЛ (>2,5 баллов по шкале Murray) 21% 5,20%*

Необходимость в респираторной поддержке (%) 96% 54%*

Необходимость в гемодинамической поддержке (%) 99% 52%*

Летальность (%) 36% 21,5%*

2

* - р<0,05 между группами на основании критерия %

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с первичным поражением лёгких нарушения гемостаза (повышение коагуляционной и тромбоцитарной активности) выявляются изначально в артериальном русле, а у больных с вторичным поражением лёгких - в венозном. В обоих случаях сохранность гемостазрегулирующей функции лёгких заключается в повышении фибринолитической активности артериальной крови.

2. Выявлена корреляционная зависимость между значениями индекса оксигенации и:

- снижением количества тромбоцитов в артериальной крови по сравнению с венозной (средняя прямая зависимость);

- повышением фибринолитического потенциала артериальной крови по сравнению с венозной (средняя прямая зависимость);

- повышением коагуляционной активности артериальной по сравнению с венозной (средняя обратная зависимость).

3. Выявленные изменения характера артериовенозной разницы показателей гемостаза регистрировались у пациентов с вторичным поражением лёгких на сутки раньше снижения индекса оксигенации и на двое - трое суток раньше выявления других маркеров повреждения лёгких.

4. На основании выявленных закономерностей предложен диагностический критерий раннего прогнозирования вторичного ОПЛ, основанный на оценке характера артериовенозной разницы гемостазологических параметров, использование которого возможно в ЛПУ любого уровня.

5. Ранняя диагностика вторичного ОПЛ позволяет применить упреждающую терапию (неинвазивная респираторная поддержка и плазмаферез) за сутки до развития нарушений газообменных функций легких, что приводит к снижению частоты развития тяжелого вторичного ОПЛ, уменьшает потребность в искусственной вентиляции легких и в гемодинамической поддержке и сокращает, тем самым, летальность с 36% до 21,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Методика раннего прогнозирования развития вторичного ОПЛ

Методику рекомендуется выполнять у пациентов с высоким клиническим риском развития вторичного острого повреждения легких (ОПЛ) - больные с перитонитом, сепсисом, полиорганной недостаточностью, панкреонекрозом. Данной категории пациентов, непосредственно в первые часы поступления, производится забор венозной крови из бассейна верхней полой вены и артериальной крови из лучевой артерии. Забор крови производится непосредственно перед исследованием и до введения антикоагулянтов. Анализируемые лабораторные параметры:

электокоагулография - коагуляционная активность (КА), фибринолитический потенциал (ФП);

биохимическая коагулограмма - активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), уровень тромбоцитов; параметры газообмена. При выявлении у пациента снижения уровня тромбоцитов артериальной крови по сравнению с венозной и повышения уровня коагуляционной активности (повышение КА и РФМК, снижение АЧТВ) артериальной крови по сравнению с венозной диагностируется развивающееся острое повреждение легких. В этом случае, не дожидаясь изменения параметров газообмена и развития специфической рентгенологической картины, пациенту необходимо начинать упреждающую терапию развивающегося острого повреждения легких.

2. Методика упреждающей терапии вторичного ОПЛ

Упреждающую терапию пациентам, у которых на основе предложенной методики раннего прогнозирования определяется высокая вероятность развития острого вторичного повреждения легких, необходимо начинать с проведения сеансов неинвазивной респираторной поддержки. С целью удаления из микроциркуляции продуктов деградации фибрина (ПДФ), медиаторов ССВО, агрегатов клеток предлагается использовать ежедневный плазмаферез (в течение 2-3 дней) при уровне эксфузии плазмы в объеме 3040% ОЦП. Замещение проводить свежезамороженной плазмой, коллоидными растворами и, в случае необходимости, альбумином.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИИ К ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синьков C.B., Якушкова С. А., Зыбин К. Д. Федоренко A.A. Влияние свежезамороженной плазмы (СЗП) на функциональное состояние системы гемостаза. - Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №5. с. 44-46.

2. Синьков C.B., Федоренко A.A. Взаимосвязь между функциональным состоянием системы гемостаза и степенью внутрисосудистой гидратации. Вестник интенсивной терапии. - 2003 - №5, приложение с.39-40

3. Синьков C.B. Федоренко A.A. Риск развития тромбогенных и геморрагических осложнений в зависимости от степени внутрисосудистой гидратации организма. Материалы IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии». - Краснодар, 2003. с. 134. - 136.

4. Федоренко A.A. Взаимосвязь характера нарушений гемостаза со степенью дыхательной недостаточности. Вестник интенсивной терапии. -2007. - №5. с. 57-58.

5. Синьков C.B., Заболотских И.Б., Шапошникове.А. Федоренко A.A. Вклад острого повреждения лёгких в патогенез развития нарушений системы гемостаза. Общая реаниматология. - 2008.- -№3. с. 6-9.

6. Федоренко A.A., Синьков C.B. Особенности нарушений гемостаза при остром повреждении легких. Материалы Всероссийского образовательного конгресса анестезиологов-реаниматологов, Москва, 2008.-С.67-68.

7. Синьков C.B., Федоренко A.A., Зыбин К.Д. Взаимосвязь вида энергодефицита с характером артериовенозной разницы параметров системы гемостаза// Материалы IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии в сердечно-сосудистой хирургии, Москва, 2009. - С.466-468.

8. Синьков C.B., Муронов А.Е., Федоренко A.A., Величко Д.С. Прогнозирование развития острого вторичного повреждения лёгких на основе оценки артериовенозной разницы параметров гемостаза. Кубанский научный вестник. - 2010. - с. 134 -137

Список условных сокращений

РаС02 - парциальное напряжение С02 в артериальной крови Ра02 - парциальное напряжение 02 в артериальной крови Ра02/Р102 -индекс оксигенации

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

КА - коагуляционная активность

ОПЛ- острое повреждение легких

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

ПДФ- продукты деградации фибрина

ПОН - полиорганная недостаточность

ПТВ - протромбиновое время

ССВО - синдром системного воспалительного ответа

ФП - фибринолитический потенциал

ЭлКоГ - электрокоагулограмма

Сдано в набор 23.12.2011 г. Подписано в печать 12.01.2012 г. Формат бумаги 60x84/16. Бумага офсетная. Печать компьютерная. Тираж 100 экз. Заказ № 1717 Отпечатано в ИП Мноян 352630, г. Белореченск, ул. Первомайская, 61, тел. 2-63-88