Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-диагностическое значение выявления ранних стадий респираторного дистресс-синдрома у больных сепсисом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Оглавление диссертации Закляков, Константин Константинович :: 2003 :: Астрахань
Введение.
1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ПРИ СЕПСИСЕ, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И
ПРОБЛЕМЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ(обзор литературы)
1.1. Эволюция взглядов на патогенез РДС при сепсисе; современные консенсусные критерии и шкалы оценки РДС.
1.2. Классификация типичных клинических, рентгенологических, бронхологических признаков и стадий
РДС при сепсисе.
1.3. Оценка эффективности методов интенсивной коррегиру-пцей и респираторной терапии.
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая харахтериститка клинического материала, дыхательных расстройств при сепсисе и методов исследования.
3. КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ У БОЛЬНЫХ СЕПСИСОМ (собственные исследования)
3.1. Диагностическое и прогностическое значение гематологических сдвигов, изменения гемокоагуляции, фибринолиза, острофазовых протеинов ори РДС
3.2. Клинихо-мюфобиологические особенности у больных сепсисом яри респираторном дистресс-синдроме и других легочных осложнениях.
3.3. Анализ клинико-рентгенологических данных при РДС у больных сепсисом.
4. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РДС ПРИ СЕПСИСЕ И ЕГО РЕЗУЛЬТАТЫ
4.1. Общие принципы и организация интенсивной этапной терапии.
4.2. Особенности хоррегирупцей респираторной терапии при РДС у больных сепсисом.
4.3. Исход лечения РДС при сепсисе. РДС - морфо-фунх-циональная основа развития септической пневмонии и плевральных осложнений.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Закляков, Константин Константинович, автореферат
Актуальность проблемы. Тяжелую прогрессирующую дыхательную недостаточность вследствие гипоксии, резистентной к оксиге-нотерапии, интерстициального отека легких, микроэмболий и ателектазов с повреждением сурфактанта и присоединением инфекции выделяют в особую форму, обозначаемую термином «респираторный дистресс-синдром (РДС)» (В.Е. Багдатьев с соавт.,[5]; Е.В.Гембицкий и Н.М.Коломиец,[25]; Ю.Я.Зайков-ский и В.Н.Ивченко,[36]; D.Asbough et all.,[126]; R.Bone и Balk R.,[133]; К.Falke,[143]).
На частое развитие РДС при сепсисе, после септического шока указывают многие авторы. Именно легкие в критических ситуациях наиболее уязвимы для микробов при септицемии и являются главным органом - мишенью [42,78,88,89,91,92].
Многочисленные исследования отражают всю сложность трактовки концепции развития РДС. Огромный информационный поток за последнее десятилетие с экспериментальным и клини-ческща изучением множества «новых» медиаторов, обогатил знания и расширил современную трактовку патогенеза РДС. Проведены различные согласительные конференции по стандартам и критериям РДС (в Чикаго, Нортбруке)[165,190]. Однако, за последние годы не было внесено существенных дополнений, изменений в классификацию клинических, рентгенологических стадий . РДС. Противоречивыми остаются сведения о диагностической, прогностической ценности многих лабораторных тестов при выявлении ранних стадий патологического состояния [28,89,98,122]. По-прежнему распознаются преимущественно прогрессирующие, развернутые формы РДС с фатальной гипоксией. Уровень летальности при РДС за последние годы не уменьшается и до 80% этих больных умирает в реанимационных отделениях [42,77].
Это указывает на актуальность проблемы и требует разработки новых достоверных клинико-лабораторных тестов для распознавания начальных (обратимых) стадий РДС при остром сепсисе, обоснования использования сложных методов лечения. До настоящего времени нет достаточно эффективных методов лечения РДС, развивающегося при сепсисе. Проблема лечения РДС при сепсисе остается, по существу, реанимационной. Здесь также остаются спорными вопросы корреги-рующей респираторной терапии, использования возможностей ГБО, кортикостероидной терапии.
Достоверность положительных результатов применения сложных медицинских технологий (ультрафильтрация крови, экстракорпоральная мембранная оксигенация, использование кислородо-транспортных средств и экзогенной сурфактантной терапии) при РДС требует дальнейшего изучения.
Врачи всех клинических специальностей должны быть знакомы с особенностями риска развития РДС - этого грозного осложнения при сепсисе, с ранней его клинико-лабораторной диагностикой в обратимых стадиях и основными направлениями неотложной терапии.
Цель исследования;
Улучшить раннюю диагностику и результаты лечения респираторного дистресс-синдрома при сепсисе.
Задачи исследования:
1. Выявить частоту развития РДС у больных сепсисом.
2. Определить выживаемость больных сепсисом в зависимости от стадии РДС.
3. Исследовать характер гематологических изменений, белков «острой» фазы, гемокоагуляционных и фибринолитических нарушений и определить диагностические и прогностические возможности использования таких тестов как лейкоцитарные индексы, тромбоцитоз, СРП, фибриноген, ПДФ, антиоксидан-тная активность с. оценкой наиболее информативных критериев формирующегося РДС при сепсисе.
4. Выявить возможности непрерывного мониторинга клинико-рентгенологических и значимых лабораторных тестов для верификации ранних стадий РДС.
5. Провести сравнительную характеристику эффективности различных методов эфферентной терапии у больных сепсисом с декомпенсированной стадией РДС.
6. Изучить результаты изменений в лёгких у больных, перенёсших сепсис с РДС.
Научная новизна работа:
Впервые показана роль морфо-функциональных нарушений вследствие РДС в развитии септической пневмонии; у больных сепсисом определена диагностическая и прогностическая значимость изменений уровня лейкоцитарных индексов, СРП, фибриногена и ПДФ, ПОЛ, МСМ и предложены для практики дополнительные лабораторные тесты для прогнозирования i 8 развития РДС на ранних (обратимых) его стадиях; впервые изучены отдалённые результаты лечения РДС при сепсисе.
Практическая значимость:
Результаты исследования дополняют и конкретизируют существующие представления о характере повреждения лёгких при РДС. Разработанный комплекс лабораторных тестов рекомендуется к оценке степени риска возникновения РДС у больных острым сепсисом для обоснованного введения дополнительных инвазивных методик лечения в особо сложных случаях и для контроля эффективности лечения. Разработанные принципы ранней диагностики и лечения РДС при сепсисе у взрослых позволяют улучшить диагностику ранних (обратимых) фаз РДС более чем в два раза и существенно при этом снизить общую летальность.
Внедрение результатов работа; в практику:
Полученные результаты исследований на сегодняшний день используются в лечебной практике реанимационного, торакального, пульмонологического, кардиологического, гематологического отделений Александро-Мариинской областной клинической больницы N* 1. Получено б актов внедрения.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на:
1. 10-ом Национальном когрессе по болезням органов дыхания, Всероссийском научном обществе пульмонологов.-Санкт-Петербург-ноябрь 2000год.
2. 1-ом Учредительном съезде анестезиологов и реаниматологов Южно-Российского федерального округа.-Ростов-на-Дону-май 2001 год.
3. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Основные положения/ выносимые на защиту:
1. Общепринятые критерии РДС (клинические, ренгенологи-ческие и лабораторные) позволяют диагносцировать лишь поздние стадии синдрома с высокой общей летальностью.
2. Выявляемое возрастание корреляций тяжести гипоксии при РДС с повышением содержания в крови фибриногена, ПДФ, острофазовых протеинов, уменьшением числа тромбоцитов в сочетании с клинико-рентгенологической его картиной могут быть использованы в качестве дополнительных маркёров тяжести и прогноза исходов РДС при остром сепсисе у взрослых.
3. Ранняя верификация диагноза - важнейший фактор на пути к снижению летальности при РДС.
4. Морфо-функциональные изменения в лёгких у больных сепсисом, перенёсших РДС, являются основой к развитию септических пневмоний и плевральных осложнений.
Структура и о боем работы:
Диссертация написана на 122 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, двух гл?в собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 122 отечественных и 78 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 22 таблицами, 17 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-диагностическое значение выявления ранних стадий респираторного дистресс-синдрома у больных сепсисом"
выводы
1.Из 207 наблюдавшихся больных сепсисом развитие респираторного дистресс-синдрома имело место в 32,8% случаев. Такие общепринятые критерии РДС, как гипервентиляция, гипо-ксемия с насыщением гемоглобина кислородом менее 92%, с парциальным давлением кислорода в артериальной крови менее 70 мм'.рт.ст., характерная рентгенологическая картина позволяют диагносцировать лишь развёрнутые и декомпенсированные стадии этого синдрома с высокой летальностью (54,5%).
2.Выживаемость больных с РДС во многом зависит от сроков его диагностики: в ранней (обратимой) стадии РДС летальность составила 8,3%, в развёрнутой - 30%, в декомпенсированной -95,8%.
3.У больных сепсисом с развитием РДС выявлена возрастающая корреляция прогрессирующей тяжести гипоксемии с повышением содержания в крови фибриногена, продуктов его деградации, острофазовых протеинов и снижением числа тромбоцитов. В сочетании с клинико-рентгенологической картиной эти тесты могут служить дополнительными маркёрами для диагностики ранних стадий РДС.
4.Непрерывный мониторинг использованных нами клинико-рентгено-лабораторных тестов у больных сепсисом за последнее пятилетие способствовал росту ранней верификации обратимых стадий РДС с 15,6% до 35,3%, что привело к снижению летальности в среднем на 9%.
5.Снижение степени токсемии по уровню молекул средней массы при плазмаферезе в среднем достигалось на 24% больше, чем при гемосорбции. У больных с декомпенсированной стадией РДС, применение сочетанных методов детоксикации не влияло на выживаемость . Обратимость существенных повреждений в декомпен-сированных стадиях РДС и после применения эфферентной терапии практически невозможна.
6.У всех 54% больных, переживших кризис декомпенсации РДС на фоне сепсиса, возникающие в лёгких морфо-функциональные изменения служат основой для развития очаговых, инфильтративных и деструктивных форм септической пневмонии и плевральных осложнений .
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При организации и проведении интенсивной противосепсисной терапии, для выполнения экстренных лечебных мер и прогнозирования РДС на первом этапе первоочередная роль должна отводиться гипервентиляции, гипоксии с уровнем Нв02 менее 92% и напряжением кислорода в крови менее 70 мм.рт.ст., появлению мелкопятнистых теневых изменений на рентгенограммах.
2. В реанимационном отделении с целью прогнозирования и ранней диагностики обратимых стадий РДС, контроля эффективности лечения у больных сепсисом необходим непрерывный мониторинг с дополнительными лабораторными тестами, с определением динамики уровня гематологических индексов, острофазовых протеинов, фибриногена и продуктов его деградации, МСМ.
3. Диагностику и лечение РДС необходимо проводить в содружестве реаниматолога, терапевта, хирурга и рентгенолога, а в ряде случаев и других специалистов.
4.У больных с начальной стадией РДС достаточно применения оксигенотерапии на фоне интенсивного противосепсисного лечения.
5. При безуспешности «консервативной» оксигенотерапии, нарастании полиорганной недостаточности рекомендуется ИВЛ с умеренным ПДКВ (6-8 мм.вод.ст.) в сочетании с ВЧИВЛ для осуществления вентиляции во время лечебных и диагностических бронхосанаций, а также при «негерметичном» лёгком и переводе больного на самостоятельное дыхание.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Закляков, Константин Константинович
1. Альберт Р.К., Боун Р.К., Брукс Г. Неотложные состояния в пульмонологии. Пер.с англ. М.,1986.-447с.
2. Амирсланов Ю.А., Титова М.И. Изменение системы гемокоагуляции у больных сепсисом.// Хирургический сепсис.- Тула, 1989.-с. 5-6.
3. Антанович В.Б., Колесникова Е.К. О ранней диагностике синдрома шокового легкого.// Клиническая медицина.-1978.-№12.-с.91-96.
4. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А. Гельфанд Б.Р. Нарушение фибринолитической функции легких при респираторном дистресс-синдроме у больных перитонитом. // Анестезиология и реаниматология.- 1991.- №6.-с.9-13.
5. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Респираторный дистресс-синдром взрослых.//Вестник интенсивной тера-пии-1997.№3.-с.7-12.
6. Балябин А.А. Диагностика сепсиса, гнойно-резорбтивной лихорадки и септического шока в практике патологоанатома. //Архив патологоанатомии.-1982.-№3.-с. 41-47.
7. Белобородова Н.В., Бачинская Е.Н., Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса.//Анестезиология и реаниматология. -2000. -№1. -с. 59-66.
8. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В. М. Сепсис.-М.:Медицина, 1983-128с.
9. Э.Белокуров Ю.Н., Малофеев Э.В.,Граменицкий А.Б. Биологические свойства условнопатогенных микрорганизмов возбудителей сепсиса.// Хирургический сепсис.-Тула.,1989.-с12-13.
10. Вельских А.Р., Гуревич К.Я., Тулупов и др. Эфферентные методы в лечении больных инфекционными деструкциями лёгкихи плевры.// Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция в клинической практике.Тр.Воен.-мед.акад.-Т.233.СПб: ВМедА, 1993.-С56-62.
11. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроухов П.Б. Госпитальная инфекция.-JI.:Медицина, 1976.-232с.
12. Беляков Н. А.,Оболенский С.В.,Малахова М.Я., Дегтярев A.JI. Механизмы позитивного действия эфферентных методов терапии у больных респираторным дистресс-синдромом.//Акт. вопр. патологии дыхания.- Куйбышев, 1989.-е.192-193.
13. Березовский В.А., Горчанов В.Ю. Поверхностно-активные вещества легкого.-Киев.: Наукова думка, 1982.-1.68с.
14. Биркун А.А., Нестеров Е.Н., Кобозев Г.В. Сурфактант лёгких.-Киев.: Здоровья, 1981.-180с.
15. Богатов А.И., Мустафин Д.Г. Осложненная стафилококковая пневмония у взрослых.-М.:Медицина,1984.-173с.
16. Ватазин А.В., Ханий Х.Х., Гришин В.Г., Пасов С.А., Прадхан Махеш Ман. Критерии эффективности гемофильтрации при респираторном дистресс-синдроме взрослых у больных перитонитом. //Вестник интенсивной терапии-1997.-№4.-с.55-57.
17. Веселкин П.И. О роли лёгких в обмене фибриногена.//Вопр. мед.химии.-1955.-№ 2-3.-с.121-127.
18. Винницкая Р.С., Коганова Н.А, Мариосян А.А. Нарушение газообмена и внешнего дыхания при сепсисе.//Септические заболевания. -Тбилиси, 1982.-С.134-137.
19. Воинов В.А., Эстрин В.В., Орлов В.И. Экстракорпоральная мембранная оксигенация и гемосорбция в комплексной терапии шокового лёгкого.//Анестезиология и реаниматология 1985.-№4.-с.37-39.
20. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез.-СПб: Эскулап, 1997.-139с.
21. Врублевский О.П., Довшенко Ю.М. Прогнозирование и анализ динамики процесса развития синдрома шокового лёгкого у больных, перенесших терминальные состояния с применением машинных методов и ЭВМ.//Анестезиология и реаниматология.-1987.-№1.-с.37-41.
22. Галстян Г.М., Городецкий В.М. Полиорганная патология при септическом шоке у больных гемобластозами.//Анестезиология и реаниматология.-2000.-№2.-с.3 б-4 0.
23. Гельфанд Б. Р. Абдоминальный сепсис. Часть 2.//Вестник интенсивной терапии.-1997.-№1/2-.с.73-79.
24. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А, Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. // Анестезиология и реанима-тология-2000.-№3.-с.29-34.
25. Гологорский В.А, Багдатьев В.Е., Лапшина И.Ю., Нистратов С.Л. Клинико-функциональные и рентгенологические параллели при респираторном дистресс-синдроме. // Анестезиология и реаниматология.-1987.-№1.
26. Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфанд Б.Р. Изменение метаболической функции легких и содержание биологически активных веществ в крови больных с респираторным дистресс-синдромом. //Анестезиология и реаниматология.-1992.-№1.-с.20-22.
27. Граменицкий А.Б. Гипербарическая оксигенация в лечении больных сепсисом: Автореферат диссертации доктора медицинских наук.-М.,1983.
28. Гринев М.В., Громов М.И. Сепсис. Полемические аспекты проблемы. // Вестник хирургии-1997.-№4.-с.56-59.
29. Грип Майкл А. Патофизиология легких. Перевод с англий-ского-М: Санкт-Петербург-Издательство «Бином», 1999-327с.
30. Еналеева Д.Ш. Влияние массивных доз преднизолона на некоторые параметры гемодинамики и гемостаза при токсико-инфекционном шоке//Анестезиолог, и реаниматол.-1978.№3,-С.21-24.
31. Ершов A.JI. Этиологические и патогенетические особенности нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ.//Анестезиология и реаниматология-2000.-№3.-с.69-73.
32. Есинова И.К. Синдром острой респираторной недостаточности взрослых («шоковое легкое»).//Арх.патол.-1979.-№1.-с.66-72.
33. Журавлёв В.А., Руднов В.А. Уросепсис: этиология, патогенез, лечение. //Врач.-2000.-№10.-с.20-23.
34. Зайковский Ю.Я., Ивченко В.Н. Респираторный дистресс-синдром у взрослых.-Киев.: Здоровья,1987.-184с.
35. Зарубина Т.В., Орлов С.Н., Алешкин А.В., Ноздрачев В.И. Диагностика стадий РДС взрослых у больных перитонитом. //Анестезиология и реаниматология.-1997.-№3.-с.26-30.
36. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии.-М.:Медицина, 1984.-480с.
37. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность М.Медицина, 1987.-256с.
38. Зильбер А.П. Респираторная медицина.-Петрозаводск: Издательство ПГУ, 1996.-448с.
39. Иваницкий Г.P.// Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сборник тр. X Международной конф.-Пущино, 1999.-С.229-243.
40. Ивашкин В.Т., Алексеев В.Г., Мошиашвили В.И., Синопаль-ников A.M. Респираторный дистресс-синдром взрослых у больных сепсисом.//Клиническая медицина-1992.-№3.-с.24-27.
41. Кассиль B.JI. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии.-М.:Медицина,1987.-256с.
42. Кичин В.В., Лихванцев В.В.Прокин Е.К. Искусственная вентиляция лёгких при остром респираторном дистресс-синдроме: сравнение объёмной и прессциклической вентиляции // Вестн. интенсивной терапии.-2000.-№4.-С.7-11.
43. Ковган Г.Е. с соавт. Применение экстракорпоральной перфузии и гемосорбции с мембранной оксигенацией в лечении тяжёлого гистерогенного сепсиса. // Вестн. хир. -1990.-№1.-С.152.
44. Колычев А.В. Синдром полиорганной недостаточности при сепсисе.//Вестн. хирургии-1988.-№5.-с.139-141.
45. Коротаев Г.М. Гипербарическая оксигенация в лечении больных хирургическим сепсисом: Автореферат дисс. .канд. мед. наук-М.f-1983.
46. Костюченко А.Л. Сепсис, терминология и сущность. // Вестн. хирургии.-1999.-Т.158,№3.-С.86-88.
47. Костюченко А.Л., А.Н.Вельских, А.Н. Тулупов. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. // Санкт-Петербург, Фолиант-2000.
48. Костюченко А.Л. Диагностипка острого эндотоксикоза с позиций клинициста. // Эндогенные интоксикации/Тез.Между-нар.симпоз.-СПб,1994.-С.73.
49. Костюченко A.JI. Эфферентная терапия. // ИКФ «Фолиант», 2000.-423с.
50. Котлярова Г.А., Кондратева Е.М., Лопаткин Н.А., Доренков А.Ф. Дифференциальная микробиологическая диагностика бактериемии и сепсиса и результаты её практического использования. Микробиология и эпидемиология.-1994.-С.80-83.
51. Кошелев П.И. Лечение нагноительных заболеваний с применением ГБО: Автореф. дисс. . канд. мед. наук-М., 1987.
52. Критические состояния в пульмонологии .// Ред. Н.П.Чернобровый, Н.С. Пилипчук, А.С. Бориско-Киев: Здоровья, 1989.-168с.
53. Кузин М.И., Шик Л.Л., Костюченко Б.М. Изменения жизненно-важных систем организма при сепсисе.//Клиническая медицина-1983.-№12.-с.78-82.
54. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция.-М.: Медицина, 1990.-592с.
55. Куликова Ф.И., Горобец Н.Л. К вопросу о диагностике «шокового легкого».// Острая дыхательная недостаточность."Душанбе, 1987.-с.147-148.
56. Кузнецова А.Д., Закс И.О. УФО крови в комплексном лечении септических осложнений критических состояний.//Анестезиология и реаниматолия-1987-№4.-с.68-70.
57. Лебедев А.А. Шоковое легкое.//Здравоохранение Таджикистана 1986.-№5.-с.16-21.
58. Леванович В.В., Сенкичев В.А., Воинов В.А. Природа повреждений лёгких при эндогенной интоксикации. // Вестн.хирур-гии-1989.-№11.-с.103-105.
59. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева Н.Е. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных // Анестезиология и реаниматология.-2000.-№3.-С.26-29.
60. Лукич В.Л., Коротаев Г.М., Шахвердиев М.Г, Вернекин Э.Б. Применение ГБО в комплексной терапии при гнойном перитоните и перитонеальном сепсисе.// Сов. мед.-1991.№5.-С.27-29
61. Лыткин М.И., Костин Э.Д., Костюченко А.Л., Терешин И.М Септический шок. Л.:Медицина,1980.-240с.
62. Макарова Н.П., Киршина О.В., Бородина А.А., Петрова Т.С. Опыт лечения больных сепсисом в условиях специализированного центра.//Актуальные вопросы современной хирургии.-Астрахань,1992.-21с.
63. Макацария А.Д. О роли некоторых нейрогуморальных регу-ляторных систем в патогенезе послеабортного сепсиса / Автореф.дис.канд.мед.наук. М.: 1971.-16с.
64. Макшиец А.В. ИВЛ при остром повреждении легких.//Анестезиология и реаниматология.-1998.-№2.-с.20-22.
65. Малахова М.Я., Оболенский С.В., Беляков Н.А., Симбирцев С. А. Роль лёгких в эндотоксинемии.// Международные мед. обзоры.-1993, №3.-С.180-183.
66. Малиновский Н.Н., Решетников Е.А., Шипиков Г.Ф., Цибин В.И. Диагностика и лечение сепсиса.// Хирургия.-1992.-№7/8.-с.3-8.
67. Мальченко В.Е. Принципы интенсивной терапии больных с тяжелой хирургической инфекцией и сепсисом: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук-М.,1988.
68. Марухин И.Б., Бурфули Г.М., Селиварова Г.Б. Сепсис после осложнённых родов. // Акушерство и гинекология.-2000.-№5.-с.34-38.
69. Миронов П.И., Руднов В.А. Проблемы и перспективные направления коррекции медиаторного ответа при сепсисе // Анестезиология и реанимато-логия.-1999.-№3.-с.54-59.
70. Миронов П.И. Оптимизация подходов к ранней диагностике сепсиса у детей. // Вестник интенсивной терапии.-2001.-93.-С73-76.
71. Мичелите С.А. Причины, проявления и лечения бактериального шока: Автореф. диссерт.кандидата медицинских наук.-Вильнюс,1974-1976с.
72. Мороз В.В. с соавт. Жидкостная вентиляция лёгких, её возможности и перспективы (современное состояние вопроса).// Анестезиол. и реаниматол.,№6.-2001.-С.166-173.
73. Мороз В.В., Крылов H.JI. // Перфторорганические соединения в биологии и медицине: Сборник трудов X Международной конф. -Пущино,1999.-С.25-32.
74. Мороз В.В. Пути коррекции гипоксии при критических состояниях : Дис.д -ра мед. наук.-М., 1994.
75. Мустафин Д.Г., Трубников Г. А. Кислородотерапия при септических поражениях лёгких.// Кислородотерапия в пульмонологии. -Тула, 1992.-С.23-24.
76. Оболенский С.В. Респираторный дистресс-синдром взрослых (причина, патогенез). // Вестник хирургии.-1997.-№6.
77. Оболенский С.В. с соавт. Сочетанное применив гемосорбции и ГБО в комплексной интенсивной терапии больных сепсисом. // Сорбционные методы детоксикации в хирургии.-Ташкент, 1984.-С.105-106.
78. Павловский Н.М., Ивашкевич Н.Г. Синдром растройства дыхания при сепсисе и сурфактантная система легкого.//Вести, хир. -1982. -№11. -с. 130-132.
79. Пермяков Н.К. Основы реанимационной патологии.-М.Медицина, 1979.-223с.
80. Пилипчук Н.С. Барьерная функция легких. Перспективы клинического применения малопроточных мембранных оксигенаторов-теплообменников.// Врач. дело.-1990.-№2.с20-22.
81. Ратгауз Г.Л., Акатов А.К. Сидром токсического шока (обзор.) .//ЖМЭИ.-1986.-№2.-с.97-102.
82. Редькин А.П. Изменение степени внутрилегочного шунтирования ранний признак дыхательной недостаточности. // Вопросы неотложной рентгенодиагностики.-Пермь,1981.-с.51-52.
83. Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения хирургического сепсиса. //Хирургия.-1999.-№10.-с.13-15.
84. Роуби Дж. Фармакотерапия гипоксемии при РДСВ // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.-Выпуск 5-Архангельск-Тромсё, 1998.-с.232-239.
85. Руднов В.А., Вишницкий Д.А. Сепсис на пороге 21-ого века: основные итоги, новые проблемы и ближайшие задачи. // Анестезиология и реаниматология.-2000.-№3.-с.64-69.
86. Руднов В.А. Сепсис. Терминология, патогенез, оценка тяжести и интенсивной терапии (современное представление). // Вестник интенсивной терагош.-1997.-№3.-с.33-36.
87. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний.-М.Медицина, 1988.-288с.
88. Рябов Г.А., Чилина Т.Ю., Дорохов С.И., Кулабухов В.В., Абогеумов Я.Е. Современные бронхологические методы исследования в системе диагностики синдрома дыхательных расстройств взрослых.//Анестезиология и реаниматология.-1998.-№3.-с.27-31.
89. Савельев В.С,, Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Сепсис в хирургии: современное состояние проблемы. // Врач.-2000.-№10.-с.3-6.
90. Савельев B.C. Инфекционнно-токсический шок в хирургии.// Актуальные вопросы современной хирургии.-Астрахань,1992.-с. 33.
91. Саркисов Д.С. Очерки по структрурным основам гомеостаза.-М.:Медицина.1977.-351с.
92. Светухин A.M., Карлов В.А., Жуков А.О. Ключевые вопросы патогенеза сепсиса. // Хиругия.-1992.-№7/8.-с.8-13.
93. Светухин A.M., Жуков А.О. Хирургический сепсис : клиника, диагностика, лечение. // Инфекции и антимикробная терапия.-1999.-№2.-с.50-53.
94. Серов В.Н., Оглобина О.Г,, Белова JI.A. Принципы интенсивной терапии акушерского сепсиса и септического шока. // Рос.мед.журн.-2000.-№5.-с.З-8.
95. Сизов Д.Н., Костюченко A.JI., Вельских А.Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях // Анестезиолог, и реаниматол.-1998.-№ 2.-С.27-30.
96. Сильвестров В.П., Марциновский В.Ю. Инфекционно-токсичес-кий (септический шок при острой пневмонии. // Тер.арх.-1986.-№10.-с.20-23.
97. Симанов В.А. Длительная экстракорпоральная оксигенация крови: Автореф. дис. канд. мед. наук.-JI., 1986.
98. Симбирцев С.А., Беляков Н.А. Микроэмболия легких.-М.Медицина, 1986-216с.
99. Симбирцев С.А., Сухин А.Б. Механизмы лёгочных повреждений при грамотрицательном сепсисе.//М.Р.Ж.-Раздел 2.-1988.-№12.-с.36.
100. Сиприя А.Г., Тальвик P.M. Прогностическое значение некоторых показателей ценральной гемодинамики кислородного баланса и внутрилёгочного шунта у больных сепсисом в критических состояниях.//Анестезиология и реаниматологии.-1993.-№5.-с.40-43.
101. Сольский Я.П., Ивченко В.Н., Богданова Г.Ю. Инфекционно-токсический шок в акушерско гинекологической практике.-Киев.:Здоровья,1990.-272с.
102. Спас В.В. Тактика реаниматолога при леченния токсико-инфекционного шока. // Здравоохранение Белоруссии.-1987.-188с.
103. Стручков В.И. Хирургическая инфекция: руководство для врачей (2-ое изд.) М.:Медицина,1991.
104. Сыромятникова Н.В., Гончарова В.А., Котенко Т.В. Метаболическая активность легких.-JI.:Медицина, 1987.-168с.
105. Тимен В.А., Шелепугина А.А.// Воен. -мед. Журн.-1989.-№2.-С.12-14.
106. Трубников Г.А., Воробьева М.Н.,Тютюнников С.В. К вопросу о прогнозировании инфекционно-токсического шока у больных острой пневмонией и его исходы. // Неотложные состояния в пульмонологии.-Барнаул.,1991.-с.142-150.
107. Тулупов А.Н., Попов В.И., Вельских А.Н. Гемоагре-гатологический эффект ГБО у больных острым сепсисом. // Вестн.хир.-1990.-№9.-с.67-68.
108. Фалке К. Ведение тяжелого ОРДС. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск-Тромсё, 1998.-с.240-245.
109. Федоров В.Д., Светухин A.M. Хирургический сепсис.//Актуальные вопросы современной хирургии.-Астрахань,1992.-с.37-38.
110. Хейфец И.Г. Экспираторное закрытие дыхательных путей в условиях анестезии и интенсивной терапии: Автореф. дисс. канд.мед. наук.-М.,1978.-с.25.
111. Холенко В. В. Острая и молниеносная формы послеоперационного сепсиса: автореферат диссертации . кандидата медицинских наук. -JI., 1980.
112. Цыбулькин Э.К., Мешалкин Л.Д. Угрозометрические шкалы. //Компьютерные технологии в медицине.-1997.-№2.-с.47.
113. Цыбулькин Э.К., Розенберг О.А., Сейлиев Л.А. Наш опыт применения отечественного препарата лёгочного сурфантанта для лечения синдрома острого повреждения легких. // Анестезиология и реаниматология-1999.-№2.-с.61-65.
114. Цыбуляк Г.Н. Травматический шок. Эволюция взглядов и современные представления об этиологии и патогенезе. // Вестн. интенсивной терапии.-1993, №1.-С.50-53.
115. Шаров Б.К, Ананьев В.М., Кошелев М.Н. К рентгено диагностике респираторного дистресс-синдрома. // Вестн.рентге-нол.-1992.-№1.-с.28.
116. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недостаточность.-М.:Медицина, 1993.-С.288.
117. Шиховердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис : Автореферат диссертации. кандидата медицинских наук.-Л.,1980.
118. Якобе P.A. (Jacobs R.A.) Острый генерализованный сепсис /В кн.: Принятие решений в интенсивной терапии/ Дон X. (Пер. с англ. А.П. Попова).-М.:Медицина, 1995.-С.188-189.
119. Яковлева В.И. Рентгенологическое исследование легких при метаста-тической септической пневмонии : Автореферат диссертации. доктора медицинских наук.-М.,1952.
120. Adams D.H., Shaw S.//Lancet.-1994.-P.831-836.
121. American College of Chest Physician, National Institute of Allergy and Infection Disease, and National Heart, Lung, and Blood Institute Workshop // Chest.-1997.-Vol.111.-P.744-753.
122. Armstrong B.W., Macntyre N.R.// Pressure conroled inverse ratio ventilation that avoid gas trapping in the adult respiratory distress syndrone//Crit.Care Med.-1995.-Vol.23.-N.2.-P.279-285.
123. Asbaugh D., Petty Т., Septic complicating the acute respiratory distress syndrome. // Surg., Gynec., Obstet.1972 Vol.135.№6.-P.865-869.
124. Bachofen M., Bachofen H. // ARDS.-1992.-P.33-45.
125. Barie P.S. et al. The cost-effectiveness of cefepine plus metronidazole versus imipenem,cilastin in the treatment of complicated intraabdominal infections // ICAAC,1997.
126. Barret R., Sherwood L. Treatment of aspiration pulumonia and primary lung abscess. // FAMA.-1976.-Vol.234.-№9.-P.935-937.
127. Beal A.L., Cerra E.B.//J.A.M.A.-1994.-Vol.271.-P.226-238.
128. Berger J.L. et al. Effect of inhaled nitric oxide during group В strep-tococcalsepsis in piglets.//Am Rev Resp Dis.-1993.-P.1080-1086.
129. Bigatello L.M., Hurford W.E. et al Prolonged inhalation of low concentrations of oxide on patients with severeadult respiratory distress syndrome. //Anesthesiology.-1994.-P.761-770.
130. Bone R.C. // Ibid.-1996.-Vol.24.-P.1125-1128.
131. Bouche P, et al. Peripheral neuropaties during treatment with almitrine: report of 46 cases. // J Neurol.-1989.-P.29-33.
132. Chen L., Miller F.L. et al. Highdose almitrine bismesylate inhibits hypoxic pulmonary vasocanstriction in closed chest dogs. // Anesthesiology.-1987.-P.534-542.
133. Christy J. Treatment of gram-negative shock. //Am J Med.-1971.-V.50,N1.-P.77-88.
134. Damas P., Cavinet J., de Grote D. et al.// Crit. Care Med.-1997.-Vol.25.-P.405-412.
135. Demling R.H. // ARDS.-1992.-P.175-195.
136. Dominioni L. et al. // Arch. Surg.-1991.-Vol.126.-P.236-242.
137. Donnely S.G., Hastett C. // Lancet.-1994.-P.215-219.
138. Dyar 0. et al. Doseresponse relationshop for inhaled nitric oxide in experimentalpulmonary hypertension in sheep. // Br J Anaesth.-1993.-P.702-708.
139. Erve P. et al. Immune response in septic shock. Therapeutic implications / In: Treatment of shock. Principles and practice / Ed. By W. Schummer a J.Nyhus.-Philadelphia,1974.-P.141-153.
140. Falke K. et al. Ventilation with end expiratory pressure in acute lung disease. J.Clin Invest 1972.-P.2315
141. Fishman A. Down with the good lung editorial. N Engl J Med.-1981.-P.537-538.
142. Forst H., Briegel J., Unertl K., Peter K. Pulmonale komplikationene im rahmen des multiorganversagen // Landenbecks Arch. Chir.-1989.-P.823-827.
143. Fawler A.A. //Amer.Rev.resp.Dis.-1988.-P.122-130.
144. Fratacci M.D. et al. Inhaled nitric oxide :A selective pulmonary vasodilator ofheparin-Protamine vasoconstriction in sheep. // Anesthesiology.-1991.-P.990-999.
145. Freden F. et al. Nitric oxide modulation of pulmonary blood flow distributionin lobar hypoxia.//Anesthesiology.-1995.-P.1216-1225.
146. Gallart L. et al. Almitrine alone or in combination with inhaled nitric oxide: dose response curves in patients with ARDS (abstract). // Br J Anaesth 76.-1996.-P.114.
147. Gallotini L., Pesenti A., Bombino M. Relationships between lung computed tomografic density, gas exchange, and PEEP in acute respiratory. //Br J Anaesth.23.-2000.-P.145.
148. Gattinoni L. et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange, and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology.-1988.-p.824-832.
149. Gottshall E. В Fernyak S et al. Almitrine mimics hypoxic vasocostriction inisolated rat lungs.//Am J Physiol.-1992.-P.383-391.
150. Harper P.L., Williamson L., Park G. et al . A pilot study of antitrombin replacement in intensive care management: The effects on mortality, coagulation and renal function// Intensiv Med.1999.-V.1,N1.-P.121-128.
151. Hickling K. et al. Low mortality rate in ARDS using low volume, pressure limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med.-1994.-P.1568-1578.
152. Higenbottam Т. et al. Inhaled "endothelial derived-relaxing factor" (EDRF) in primary hypertension (PPH).// Am Rev Resp Dis Suppl.-1988.-A107.
153. Jones R., Reid L. // Adult Respiratory Distress Syndrome.-Boston,1992.-P.45-61.
154. Katz J.A. et al. Time course and mechanisme of lung volume increase with PEEP in acute pulmonary failure// Anesthesiology.-1981.-V.64.-N1.-P.16.
155. Lemaire F.// Ibid.-P.329-341.
156. Levandowski K., Metz F., Deutschmann C. Incidence, severity and mortality, of acute respiratory failure. // Am.F.Resp. Crit. Care Med.-1995.-Vol.151, №4.-p.1121-1125.
157. Lu Q., Mourgeon E. et al. Dose-response of inhaled NO with and without intravenousalmitrine inh ARDS. // Anesthesiology.-1995.-P.929-943.
158. Marrini J. Pressure-targeted mechanical vetilation of acute lung injury. Seminars in Respiratory Medicine,1993.-P.262.
159. Mc Conn R., Del Guercio L. Respiratory function of blood in the acutely ill patients and effect of steroids // Ann Surg.-1971.-V.174,N3.-P.436-450.
160. Merz U. et al. // Crit. Care Med.-2001.-Vol.29,N3.-P.645-651.
161. Moss M. // Amer. J. Resp.Crit. Care Med.-1995.-P.15-20.
162. Murray J.P., Matthay M.A., Luce J,M. et al. An expanded definition of adult respiratory disterss syndrome //Am.Rev. Respir.Dis.-1998.-Vol.138.-N9.-P699-703
163. Mourgeon E., Lawkoiene F.D., Lu Q. Inhaled no in ARDS with and without septic shock. // Brit. F. Anest.-1995.-vol.74 (suppl/1)iA4 41/456.
164. Naeije R. et al. Restored hypoxic pulmonary vasocan-striction by peri-pheralchemoreceptor agonists in dogs. // Am Rev Resp Dis.-1990.-P.789-795.
165. Nagler A., Mc Conn R. The role of humoral factors in shock.-In.Shock. Clinical and experimental aspects. N.Y.,1976.-P.79-110.
166. Norwood S.H., Civetta J.M. The adult respiratory syndrome // Surg. Gynec. Obstet.-1985.-V.161, N5.-P.497-508.
167. Pappert D. et al. Influence of positioning on ventilation perfusion relationships in severe ARDS.Chest.-1994.-P.1511-1516.
168. Pappert D., Busch T. et al. Aerosolized prostacylin versus inhaled nitric oxide in children with severe acute respiratory distress syndrome. // Anesthesiology.-1995.-P.1507-1511.
169. Payen D et al. Almitrine effect on nitric oxide inhalation in adult respiratory-distress symdrome. // Lancet. -1993. -P. 1664 .
170. Pesenti A. Target blood gases during ARDS ventilatory management. Intensive Care Med.-1990.-P.349-351.
171. Peterson R.F., Monick R.T. // Chest.-1997.-P.51-56.
172. Petty T. ARDS. Dis Mon.-1990.-P.1-58.
173. Pierce W. et al. Gram-negative sepsis following operations for congenital heart diseases // Arch Surg.-1972.-V.101,N6.-P.648-703.
174. Pingleton S.K. Complications of acute respiratory failure. //Am.Rev. Resp. Dis.-1988.-Vol.-137.-p.1463-1493.
175. Pirozynski N., Seiwynski P. // Amer. Rev. resp. Dis.-1994.-P.72-76.
176. Prau D.C./ Vollmer R.T., Crapo J.D. 11 Amer. J. Path.-1992.-P.191-214.
177. Putensen C., Rasanen J. et al Continuous positive airway pressure modulates effect ofinhaled nitricb oxide on the ventilation-perfusion distribution in canine lung injury. //Chest.-1994.-P.1563-1569.
178. Puybasset L., Rouby J.J. et al. Factors influencing cardiopulmonary effects of inhaled nitric oxide in acute respiratory failure. //Am J Resp Crit Care Med.-1995.-P.318-328.
179. Puybasset L., Stewart Т.Е. et al. Inhaled nitric oxide reverses the increase in pulmonaryvascular resistance induced by permissive hypercapnia in patients with ARDS. //Anesthesiology.-1994.-P.1254-1267.
180. Raper R., Sillalol W.J.// Adult Respiratory Distress Syndrome.-Boston, 1992.-P.291-305.
181. Reingoff M., Melman K. Should corticosteroids be used in shok.//Ped.Clin.North Amer.-1973.-V.57, N5.-P.1211-1223.
182. Reyes A., Roca J. et al. Effect of almitrine on ventilation-perfusion distributionin ARDS.//Am Rev Resp Dis.-1998.-P.1062-1067.
183. Rick A., Helmer M.D.//Ibid.-1996.-P.1184-1193.
184. Rossaint R., Falke K.F., Lopez F. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome.//Engl. F. Med.-1993.-№328.-p.399-405.
185. Rosseti M., Guernard H., Gabbinski C. Effects of nitric oxide inhalation on pulmonary sascular resistance in ARDS.// Am. F.Respir. Crit. Care Med.-1996.-Vol.154.-p.1375-1381.
186. Schumer W. Steroids in the treatment of clinical septic shock//Ann.surg.-1976.-V.184,N3.-P.333-339.
187. Slutsky A. Conversus conference on mechanical ventilation. -Northbrook, Illinois (USA). Part 2.// Intensive Care Med.-1994.-Vol.20-, №2.-p.150-162.
188. Somura K. et al. Induction of mutations and chromosome aberrations in lung cells following in vivo exposures to nitrogen oxides.//Mutation Research.-1984.-P.119-125.
189. Spragg R.G.// ARDS.-Boston,1992.-P.85-95
190. Strety H., Feelod K.K.//Chest.-1995.-P.268-271.
191. Sydow M. et al. Long term effects of two different ventilatory modes on oxygenation in aciste lung injury. Am J Respir Crit Care Med.- 1994.-P.1550-1556.
192. Walmrath D. et al. Effects of aerosolized prostacyclin in severe pneumonia of fibrosis.// Am J Resp Crit Care Med.-1995.-P.724-730.
193. Willcox M., Kervisky A.// Amer. Rev. resp. Dis.-1992.-P.74-80.
194. Wilson R., Fisher R. The hemodynamic effects of massive steroids in clinical shock// Surg Gynec Obstet.-1968.-V.127,N4.-P.769-776.
195. Wysocki M., Poupie E. Additive effect on gas exchange of inhaled nitric oxide and intraveinous almitrine bismesylate in the ARDS.//Intensive Care Med.-1994.-P.254-259.
196. Yong S.L., Tierney D.F. Metabolic activity of lung//Int Anesth Clin.-1997.-V.15 N4.-P.1-17.
197. Zwissier B. et al. Selective pulmonary vasodilation by inhaled prostacyclin ina newborn with congential heart disease and cardiopulmonary bypass.//Anesthesiology.-1995.1. P.1512-1516