Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Острый респираторный дистресс-синдром у шахтеров при тяжелой сочетанной травме

На правах рукописи

КИСЕЛЕВ Владимир Николаевич

ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ У ШАХТЁРОВ ПРИ ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

14 00.37 - Анестезиология и реанимаюлогия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 i

Москва-2008

003169427

Работа выполнена в филиале ГУ НИИ обшей реаниматологии РАМН

Научный руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Чурляев Юрий Алексеевич Данцигер Дмитрий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Замятин Михаил Николаевич Карпун Николай Александрович

Ведущая организация* Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимировского

Защита состоится^й^^» 2008 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 001 051 01 при ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН по адресу 107031, Россия, Москва, ул Петровка, д 25, кор 2

С диссертацией можно ознакомился в библиотеке ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН

Автореферат разослан » ^^¿^^"^2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Решетняк В И

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является постоянным спутником тяжелой сочетанной травмы и во многом определяет течение и исход критических состояний (Мороз В В и др , 1994, 2003, Рябов Г А, 1994, Полушин Ю С и др , 2001, Brower R G , 2002, Piantadosi С А , 2004, Sung J J Y et al, 2004, Ziliene V et al, 2004) В среднем у 25% больных с массивной кровопотерей и тяжелой сочетанной травмой после выведения их из шока развивается острый респираторный дистресс-синдром (Золото-крылина ЕС, 1992. Кассиль В JI и др, 2003, Мороз В В и др, 2005, Roupie Е et al, 1999) Среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, госпитализированных в отделения реанимации, проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуют до 30% пациентов (Кассиль В JI и др ,

2003, Perel A et al, 1997)

Появление в последние годы респираторов нового поколения позволило внедрить в клиническую практику адаптивные режимы респираторной поддержки, что способствовало улучшению результатов лечения тяжелых форм ОРДС (Власенко А В и др, 2001, Грицан А И и др ,2002, Кассиль В JI и др . 2003, Eisner M D et al, 2001, Esteban A et al, 2002, Ahrens T et al,

2004, Levy M M , 2004, Perren A et al, 2004)

В Кемеровской области, в связи с большой интенсивностью производства и неблагоприятными условиями труда сохраняется высокий уровень травматизма и летальности (Фомин А И, 2003). Условия работы на угольных шахтах обладают вредным воздействием на организм горняков, вызывая перенапряжение всех функциональных систем и, в первую очередь, дыхания (Давыдова H H, 2000) Нами установлено, что у шахтеров, при подземном стаже работы во вредных условиях производства более 10 лет, развиваются бессимптомные донозологические обструкшвные и рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания, которые выступают в качестве преморбид-ного фона при развитии критических состояний (Мороз В В и др, 2007, Чурляев Ю А и др , 2007) К сожалению, в литературе не найдено объяснения увеличению частоты развития тяжелых форм острого респираторного дистесс-синдрома у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, имеющих длительный подземный стаж работы Малоизученными остаются газообмен, механические свойства легких и особенности респираторной поддержки у этой категории пострадавших Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования

Цель исследования

Улучшить результаты лечения шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, имеющих подземньш c i аж работы 10 и более лет, путем оптимизации методов респираторной поддержки, на основе изучения у них особенностей газообмена и механических свойств легких при остром респираторном дистресс-синдроме

Задачи исследования

1 Изучить газообмен и механические свойства легких при остром респираторном дистресс-синдроме у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет, в условиях искусственной вентиляции легких с управляемым давлением

2. Изучить газообмен и механические свойства легких при остром респираторном дистресс-синдроме у пострадавших, не имеющих подземного стажа работы, в режиме вентиляции с управляемым давлением

3 Определить особенности течения острого респираторного дистресс-синдрома у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой

4 Обосновать и разработать рациональные методы дифференцированной респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой

Научная новизна

Впервые выявлено, что у травмированных шахтеров восстановление газообмена и механических свойств легких при остром респираторном дис-тесс-синдроме происходит в более поздние сроки, а переход в тяжелые формы на 19,6% больше, чем у пострадавших, не имеющих подземного стажа работы

Впервые доказано, что у шахтеров при остром респираторном дистресс-синдроме оптимальным вариантом респираторной поддержки является режим с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (VV4), при котором восстановление газообмена и механических свойств легких происходит на 3-е суток раньше в сравнении с ИВЛ в режиме с управляемым давлением

Впервые разработан алгоритм респираторной поддержки у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом

Практическая значимость

Полученные результаты исследования позволили улучшить качество лечения пострадавших шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, осложненной ОРДС, за счет оптимизации методов респираторной поддержки в виде адаптивного режима ИВЛ с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема Разработанный алгоритм респираторной поддержки позволил снизить длительность ИВЛ при остром респираторном дистресс-синдроме, уменьшить частоту развития легочных осложнений на 27,4% и сократить сроки пребывания в отделении реанимации шахтеров, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет

Положения, выносимые на защиту

1. У шахтеров с тяжелой травмой при 1-ой и П-ой стадиях острого респираторного дистресс-синдрома восстановление газообмена происходит на двое суток позже, а при III, IV-ой - на трое суток, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы

2 Механические свойства легких у травмированных шахтеров с 1-ой стадией ОРДС восстанавливаются на 6 суток позже, а при П-ой и III, IV-oh - на семь, в сравнении с пострадавшими не имеющими подземного стажа работы

3 Оптимальным вариантом респираторной поддержки у пострадавших шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом I-IV-ой стадий, является режим с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (VF)

Практическая реализация результатов работы

Разработанная методика респираторной поддержки в режиме с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (W+) используется при лечении шахтеров с тяжелой сочетанной травмой в отделении общей реанимации филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и отделении реанимации комбинированной и сочетанной шахтной травмы на базе МЛПУ «ГКБ №1» г Новокузнецка Результаты диссертационной работы используются при подготовке врачей-курсантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава». а также при чтении лекций курсантам сертификационных циклов ГУ НИИ общей реанима-топогни РАМН и студентам кафедры анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Апробация ма гсриллов диссертации

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на всероссийских научно-практических конференциях «Экстренная медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях техногенного характера в крупном промышленном центре» (Новокузнецк, 2007), «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, 2007), на совместном заседании Филиала ГУ НИИ общей реанимаюлогии РАМН, кафедр анестезиологии и реаниматологии, педиатрии с курсом неонатологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава» и кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава» (Новокузнецк, 2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы Материалы диссертации изложены на 150 страницах машинописного текста, содержат 22 таблицы и 24 рисунка Список литературы включает 127 отечественных и 55 иностранных источников

Весь материал, представленный в диссертации, получен и проанализирован автором лично

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено ретроспективно-проспективное исследование у 106-ти пострадавших с ОРДС на фоне тяжелой сочетанной травмы в условиях искусственной вентиляции легких Пациенты получали лечение в отделениях реанимации филиала ГУ НИИ общей реаниматологии на базе МЛПУ «ГКБ №1» г Новокузнецка в период с 2004 по 2007 годы Все пострадавшие были разделены на три группы

В основную группу были включены 34 травмированных шахтера с подземным стажем работы 10 и более лет Возраст пострадавших составлял 40,4±3,7 лет В шахте травму получили 11 (32,4%) человек, из них при обрушении пород и угля - 3 (8,8%), поражении средствами рельсового и конвейерного транспорта — 4 (11,8%), горными машинами и механизмами 4 (11,8 %) человека Остальные 23 (67,6%) травмировались вне производства в автотранспортной аварии 18 (52,9%) человек, при кататравме - 4 (11,8%), у 1-го (2,9%) пострадавшего механизм травмы выяснить не удалось По локализации травматических повреждений пострадавшие распределялись следующим образом скелетная травма + тупая травма живота с повреждением внутренних органов 14 (41,2%) человек, скелетная травма + тупая травма грудной клетки с повреждением внутренних органов 4 (11,8%), обширная скелетная травма + легкая ЧМТ 9 (26,4%), скелетная травма + закрытая тупая травма брюшной и грудной полости с повреждением внутренних органов 7 (20,6%) Тяжесть травматических повреждений по шкале ISS составляла 46,3±1,8 баллов, а тяжесть состояния пострадавших по шкале APACHE II - 21,9±0,7 баллов соответственно Двадцати четырем шахтерам (70,6%) в раннем посттравматическом периоде, в условиях эндотрахе-алыюго наркоза, проводились различные оперативные вмешательства, направленные на стабилизацию переломов костей, остановку кровотечения, восстановление целостности полых органов, дренирование плевральной полости и др Респираторная поддержка проводилась с управляемым давлением (PCV) в соответствии с концепцией «безопасной ИВЛ»

В группу сравнения (43 человека) включались пострадавшие мужского пола с тяжелой сочетанной травмой, не имеющие подземного стажа работы при среднем возрасте 39,8±5,5 лет По профессиональной принадлежности это были водители, строители, представители интеллигенции, а также неработающие лица По механизму травмы они распределялись следующим образом в автомобильной аварии травмировались - 29 (67,4%) человек, в результате кататравмы - 12 (27,9%), у 2 (4,7%) пострадавших механизм гравмы выяснить не удалось В этой группе пострадавших диаг-носцированы следующие повреждения скелетная + тупая травма живота с повреждением внутренних органов - 18 человек (41,8%), скелетная + тупая травма грудной клетки с повреждением внутренних органов — 5 (11,6%), обширная скелетная + легкая ЧМТ - 12 (27,9%), скелетная + закрытая ту-

пая травма брюшной и гр\дной полости с повреждением внутренних opia-нов - 8 (18,6%) Оценка тяжести травматических повреждений осуществлялась по шкале ISS, а тяжесть состояния по шкале APACHE II, что соответственно составляло в среднем 21,5±0,6 и 44,9±1,7 баллов Оперативные вмешательства 33-ем (68,8%) пострадавшим проводились по жизненным показаниям под эндотрахеальным наркозом

Для опгимизации респираторной поддержки у шахтеров с тяжелой сочетанпои травмой, осложненной ОРДС различной степени тяжести, была выделена группа вмешательства, в которую вошли 29 травмированных шахтеров с подземным стажем работы 10 и более лет, в среднем 17,5±4,7 года При этом средний возраст на момент травмы составлял 38,4±3,8 года Условия труда у них были подобны условиям пострадавших основной группы В шахте травму получили 9 (31,0%) человек, из них при обрушении пород и угля - 2 (6,9%), поражении средствами рельсового и конвейерного транспорта - 3 (10,3%), горными машинами и механизмами 4 (13,8%) человека Остальные 20 (69,0%) травмировались вне шахты В автотранспортной аварии травму получили 17 (58,7%) человек, вследствие кататрав-мы - 3 (10,3%) По локализации травматических повреждений они были распределены следующим образом скелетная + тупая травма живота с повреждением внутренних органов отмечалась у 9 (31,1%) пострадавших, скелетная + тупая травма грудной клетки с повреждением внутренних органов - 3 (10,3%), обширная скелетная травма + легкая ЧМТ - 11 (37,8%), скелетная + закрытая тупая травма брюшной и грудной полости с повреждением внутренних органов - 6 (20,8%) случаев Тяжесть травматических повреждении по шкале 1SS составляла 47,2±1,5 баллов, а тяжесть состояния по шкале APACHE II - 22,4±0,8 балла Оперативные вмешательства, аналогичные основной группе, выполнялись 21 шахтеру (72,4%) в условиях эн-дотрахеального наркоза Респираторная поддержка проводилась в режиме с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема

Критериями включения пострадавших в исследование являлось:

- повреждение 2-х и более анатомо-функциональных областей (различные сочетания тупой травмы груди, живота, скелетной травмы, ЧМТ легкой степени тяжести) с признаками травматического шока II-III стадий по классификации Г А Рябова (Рябов Г А, 1994),

- степень тяжести состояния пострадавших при поступлении по шкале APACHE II - 15-26 баллов,

- степень тяжести травматическою повреждения по шкале ISS (Baker S Р et al, 1974) - 23-64 балла,

- развитие у пострадавших в раннем посправматическом периоде ОРДС различных стадий Диагноз ОРДС ставился на основании общепринятых критериев синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс-синдрома, сформулированных на Специальной Американо-Европейской Согласительной Конференции по ОРДС в 1994 г (Bernard G R. et al, 1994),

- степень тяжесги повреждения легких по шкале JF Murray (J F Murray et al, 1988) - 2,5 балла и выше, что соответствовало I-IV-ой стадии ОРДС, по модифицированной шкале Мюррея (Грицан А И и др, 2002),

- сохранение i ипоксемии (Ра02/1 Ю2<200) после оптимизации уровня положительного давления в конце выдоха (PEEP) и отношения вдох/выдох

Критериями исключения из исследования были:

- наличие у пострадавших (группы сравнения) тяжелых соматических заболеваний, таких как сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой, нервной систем, печени, почек, онкологическая патология,

- пострадавшие с ЧМТ тяжелой и средней степени тяжести

Принципы интенсивной терапии пострадавших

Комплекс интенсивной терапии включал в себя общие мероприятия, направленные на искусственное поддержание функций жизненно важных органов и систем организма (дыхания, кровообращения, метаболизма), а именно (Мороз В В и др, 1994, 2003, Кассиль В JI и др, 2003, Зильбер А П, 2007) ликвидация заболевания, вызвавшею развитие ОРДС (оперативное лечение, противошоковая терапия и т п), коррекция и поддержание адекватного газообмена, темодинамическая поддержка, лечение синдрома эндогенной шпок-сикации, коррекция нарушений гемостаза, профилактика кровотечений из желудочно-кишечного тракта, рациональная антибактериальная терапия, нутри-тивная поддержка, седация, аналгезия, релаксация

Всем пострадавшим респираторная поддержка проводилась современными респираторами РВ-840 (Puritan-Bennet, CLI1A), РВ-7200ае (Puritan-Bennet, США), MAQUET Servo-s (Maquet Critical Care AB, Швеция) в соответствии с концепцией «безопасной ИВЛ» (Slutsky A S , 1994, 2001) При отлучении от респиратора использовали принудительно-вспомогательный режим ИВЛ в виде синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции с управляемым давлением (P-SIMV) и вспомогательные режимы респираторной поддержки вентиляция с поддержкой давлением (PSV), спонтанное дыхание с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) и др

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось с 1-х по 12-е сутки и включало клиническую оценку состояния, мониторинг основных показателей i емодинамики, общеклинические, бактериологические, биохимические исследования биологических жидкостей (крови, мочи, ликвора), кислотно-основного состояния крови, инструментальные методы исследования (компьютерная томография и рентгенография, диагностические лапароскопии и бронхоскопии)

Из специальных методов исследования проводили динамический анализ газового состава венозной и артериальной крови с 8 часовым интервалом и последующим выведением среднесуточного значения на газоанализаторе «STAT FAX-PH ОХ» (Novabiomedical, США), фиксировали следующие показа-

тели фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (Fi02), насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa02, %), парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02, мм ртст), парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови (РаС02, мм ртст), альвеолярно-артериальпый градиент по кислороду (AaD02, мм ртст), шщекс оксигенации (Pa02/Fi02, мм рт ст), степень внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt, %)

Механические свойства легких и параметры вентиляции отслеживались в режиме реального времени по показаниям сервовентилятора торако-пульмональный комплайнс (Cst, мл/см вод ст), сопротивление дыхательных путей (Raw, см вод ст/л/с), пиковое давление в дыхательных путях (Ppeak, см вод ст), среднее давление в дыхательных путях (Pmean, см вод ст), положительное давление конца выдоха (PEEP, см вод ст) и т д

К 12-м суткам исследование прекращалось в связи с переводом большинства пострадавших (86 человек - 81,1%) на вспомогательные режимы респираторной поддержки либо полным отлучением от респиратора, в зависимости от стадии ОРДС и тяжести основной патологии

Выборочные параметры, приводимые в работе, имеют следующее обозначение М - среднее, m - стандартная ошибка средней, п - объем анализируемой выборки, р - достигнутый уровень значимости

Общее межгрупповое различие для независимых выборок оценивалось при помощи критерия Краскела-Уоллиса Попарное межгрупповое сравнение показателей производилось по U-критерию Манна-Уитни Анализ качественных изменений, таких как развитие осложнений и летальность проводился при помощи критерия «хи-квадрат» Критический уровень значимости принимался равным 0,05 (Гланц С, 1999) Анализ данных проводился на персональном компьютере при помощи пакета программ Statistica 6 0 (Statasoft Inc, США) и MS Excel 2003 (Microsoft Corp, США), (Вуколов Э А, 2004)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У шахтеров основной группы на фоне проведения респираюрной поддержки в режиме с управляемым давлением при 1-ой стадии ОРДС газообмен восстанавливался на пятые сутки, наблюдалось повышение Pa02/Fi02 с 158,2±12,1 до 315,1±13,4 мм ртст и уменьшение Qs/Qt с 12,1±1,0 до 7,3±1,1% от исходного уровня При Н-ой стадии восстановление газообмена отмечалось к седьмым суткам (увечнчепие Pa02/Fi02 с 140,2±10,3 до 312,4±11,2 мм ртст и уменьшение Qs/Qt с 19,8±1,2 до 7,4±0,7%) При III, IV-ой стадии газообмен восстанавливается к девятым суткам (увеличение Pa02/Fi02 с 98,4±12,5 до 309,2±10,1 мм ртст и уменьшение Qs/Qt с 31,2±1,4 до 7,8±1,4%) Механические свойства легких у травмированных шахтеров с 1-ой стадией ОРДС восстанавливались на девятые сутки (повышение Cst с 36,1±1,2 до 49,7±1,0 мл/см вод ст и снижение Raw с 11,9±0,5 до 7,7±0,8 см вод ст /л/с), а при П-ой и Ш, IV-ой стадиях нарушения механических свойств легких сохранялись 12 суток (табл 1)

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей газообмена и механических свойств легких между шахтерами основной группы и пострадавшими группы сравнения в зависимости от стадии ОРДС (М±т)

Показатели Значения показателей на этапах исследования

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки

основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения основная группа группа сравнения

I стадия

п=6 п=17 п=6 п=17 п=6 п=17 п=6 11=17 п=6 п=17 п=6 п=17

Pa02/Fi02 мм рт ст 158,2±12,1 181,9=13,5 214,3±11,2* 311,6±16,4* 315 1±13,4* 364,3±12,5* 325,4±16,3 368,1±18,6 331,7±14,8 377,5±17,4 347,5±18,7 388,4±19,1

Qs/Qt % 12,1±1,0 11,2±1,0 8,2±1,1 6 9±0 9 7 3±1,1 6,1±0,8 6,1±1 4 5,6±1,1 5,8±1,2 5,0±0,9 5 5±1,5 4 5±1,2

Cst, мл/см вод ст 36,1±1 2 40,2±1 3 18,2-Ы 0« 49 5±1,4* 40,3±1,7* 51,6±1,3* 42,4±!,3* 52,4±2,1* 49,7±1 0 53,3±1,8 51,7±1,4 54,7±2,9

Raw, см вод ст /л/с ! 1 9 ±0,5 10,5±1,0 10,4±0 6' 7 3±0,8* 9 8±0,6* 6,6±0,7* 9 1 ±0,5 * 6 1±0,8* 7 7±0,8 5,5±0 9 7,1 ±0,9 5,1±1,3

II стадия

п=13 п=14 п=13 п=14 п=13 п=14 п=13 п=14 п=13 11=14 п=13 п=14

Ра02/гЮ2, мм рт ст 140,2±10,3* 175 4±12,6* 179,3±134* 308,3±11,7* 221,7±15 1* 140,2±15,4* 312,4±11 2* 348,3±13 3* 318,2±12,5 354,2±18,5 321,3±16,9 365,4±17,1

Qs/Qt, % 19,Ш,4* 13,8±1 2* 174±1,3* 7,8±1,1* !0,3±Д9* 7,0±1,0» 84±|,1 б,5±1,4 7,0±0 8 6, ¡±2,2 6,5±1,! 5,8± 2,4

Cst, мл/см вод ст 32 5±1 6* 36,8±1,3* 34,4±1,2* 40 7±1,7* 36,3±1,5* 48,9±1,6* 38,2±1,7* 50 1±1,8* 42,5±1,9* 52,1±2 2* 44,3±2,1* 53 3±1,7*

Raw см вод ст /л/с 14,5±1,0* i 2, i ±0,5* 13 2±0,8* 9,8±0,6* !2,8±0,9* 7,0±0,8* 11,4±1 1* 6,1±1,1* 10 7±0,9* 5,9±0,9* 9,Ш,2* 5,5±1,2*

III, IV стадии

п=15 п=12 п=13 п=10 п=12 п=10 п=12 п=10 п=12 п=10 п-12 п=10

Pa02/Fi02 мм рт ст 98 4±!2,5 121 2±°,4 154,7±12,6* 210,3±15,3* 186,3±11 8» 252 1±17,7* 238,4±12,3* 325,4±И 5* 309,2±10,1* 344 2±13,2* 312,6±15,3 352 4±18,6

Qs/Qt % 31,2±14 29 4±1 9 25 4±1,5» 16,8±1,7* 14,7±1,3» 9,2±1,5* 10,4±1,2* 7,1±1,1* 9,8±1,5* 6,9±1 1* 8,1±1,8 6,0±1,4

Cst мл'см вод ст 2б,3±1,8 29,8±1,9 30,9±1,5* 32,2±1,7* 32,5±1,7* 39,2±1,3* 34,3±1 6* 48,8±1 6* Зб,1±1,4* 49,7±1,4* 44,5±1,7* 50,8±1,6*

Raw, см вод ст /л/с 18,7±0,8 16,4±0,9 !6,6±0,8* 12,1±0,7* 14,9±0,7* 8 5±0,6* 14,1±0,9* 7,6±1,2* 12,8±0,6« 6,1x0,5* 11,1±1,2* 5,8±1,1*

Примечание * - статистическая достоверность различия средних показателей газообмена и механических свойств легких у шахтеров основной группы с соответствующими показателями у пострадавгиих группы сравнения (при 0,05<р<0,001)

После анализа клинико-лабораторных данных, в том числе газообмена и механических свойств легких, в первые двое суток раннею посттравматического периода у пострадавших шахтеров основной группы выявлена реализация тяжести острого респираторного дистресс-синдрома в виде 1-ой стадии у 6 (17,6%), Н-ой стадии у 13 (38,3%), Ш-ей стадии у 12 (35,3%), IV-ой стадии у 3 (8,8%) Степень тяжести повреждения легких у этой группы пациентов по шкале Murray составляла в среднем 2,9±0,4 балла, что соответствовало I-IV-ой стадиям ОРДС

У пострадавших, не имеющих подземного стажа работы (группа сравнения), в процессе проводимой ИВЛ в режиме с управляемым давлением при 1-ой и П-ой стадиях ОРДС газообмен нормализовался к третьим суткам (повышение Pa02/Fi02 с 181,9±13,5 до 311,6±10,4 мм ртст и с 165,4±12,6 до 308,3±11,7 мм ртст, a Qs/Qt уменьшался с 11,2*1,0 до 6,9±0,9% и с 13,8±1,2 до 7,8±1,1% соответственно стадиям) При III, IV-ой - газообмен восстанавливался к седьмым суткам (увеличение РаО?/ГЮ2 с 111,2±9,4 до 325,4±13,5 мм ртст и уменьшение степени Qs/Qt с 29,4±1,9 до 7,6±1,3%)

Механические свойства ле1ких у пострадавших группы сравнения при 1-ой стадии ОРДС улучшались до нормальных показателей на третьи сутки (повышение Cst с 40,2±1,1 до 49,5±1,4 мл/см водст и снижение Raw с 10,5±1,0 до 7,3±0,9 см водст/л/с) При И-ой стадии восстановление механических свойств легких происходило на пятые сутки (увеличение Cst с 36,8±1,3 до 48,9±1,6 мл/см вод ст и уменьшение Raw с 12,1 ±0,5 до 7,0±0,8 см вод ст /л/с) При III-IV-ой стадиях механические свойства легких восстанавливались к седьмым суткам респираторной поддержки (улучшение Cst с 29,8±1,9 до 48,8±1,6 мл/см вод ст и уменьшение Raw с 15,4±0,9 до 7,6±1,2 см вод ст /л/с), (табл 1)

Комплексный анализ клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования показал, что степень повреждения легких по шкале Murray в этой группе составляла в среднем 2,7±0,2 балла Острый респираторный дистресс-синдром 1-ой стадии развился у 16 (37,2%) человек, П-ой стадии - у 14 (32,6%) пациентов, Ш-ей стадии - у 11 (25,6%) и IV-ой стадии - у 2 (4,6%)

При сравнительном анализе выявлено, что у шахтеров с тяжелой соче-ташюй травмой, осложненной ОРДС разных стадий, в процессе проведения респираторной поддержки, динамика показателей газообмена и механических свойств легких имела отличие от пострадавших группы сравнения, не имеющих подземного стажа работы Так, у шахтеров с 1-ой и Н-ой стадиями ОРДС восстановление газообмена происходило на 2-е суток, а при III, IV-ой - на 3-е суток позже в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы Механические свойства легких у шахтеров в 1-ой стадии восстанавливались на 6 суток позже, а при П-ой и III, IV-ой стадиях более чем на семь суток (табл 1)

Комплексная оценка показателей газообмена и механических свойств легких показала, что у шахтеров переход в тяжелые стадии ОРДС (II-IV-ая) происходил на 19,6% чаще, чем у пострадавших, не имеющих подземного стажа работы

Из литературных источников (Кассиль В JI и др , 2003, Зильбер А П, 2007, Slutsky А S, 1994; MclntyreNR, 1996, MankРЕ et al, 1997)известно, что при рестриктивной патологии, с точки зрения стратегии «защиты легких» и поддержания оксигенации, наиболее приемлема вентиляция с управляемым давлением (PCV) При обструктивной патологии легких в основном применяют респираторную поддержку в режиме с контролем объема (CMV) Искусственная вентиляция легких в режиме VV' сочетает в себе одновременную регулировку и контроль, как объема, так и давления по принципу обратной связи

В ранее проведенных нами исследованиях было показано, что у шахтеров при длительном подземном стаже работы во вредных условиях производства развиваются донозологические обструктивные и рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания, с преобладанием рестриктивных, они особенно выражены при подземном стаже работы 10 и более лет (Мороз В В , и др 2007, Чурляев Ю А и др , 2007) Исходное состояние функции внешнего дыхания, в виде сочетания рестриктивного и обструктивного компонентов ОДН у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, дает основание к применению режима ИВЛ с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (VV+) у данной категории пострадавших

Проведенное исследование газообмена и механических свойств легких у 29 травмированных шахтеров с ОРДС, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет, которым проводилась ИВЛ в режиме W4 показало следующее Pa02/Fi02 в начале респираторной поддержки составлял при 1-ой стадии ОРДС 162,4±10,6 мм рт сг , при И-ой - 148,3±11,5 мм рт ст , а при III, IV-ой стадиях - 101,7±15,6 мм ртст Qs/Qt при ОРДС 1-ой стадии составляла 11,8±0,8%, при Н-ой стадии - 19,7±1,2%, а при III, IV-ой стадиях -30,111,3% (табл 2) В процессе проведения адаптивной ИВЛ сдвиги газообмена при разных стадиях ОРДС претерпевали значительные изменения прослеживалось увеличение Pa02/Fi02 с третьих по девятые сутки при 1-ой стадии на 32,2% (с 232,0±12,3 мм ртст до 341,8±13,4 мм рт ст), при П-ой стадии на 43,2% (с 187,2±12,2 мм рт ст до 329,4±16,0мм рт ст ), при П1, IV-ои стадиях на48,1% (с 162,3±10,9 мм ртст до 312,4±11,5 мм ртст) Степень внутрилегочного шунтирования крови с 3-х по 9-е сутки уменьшалась при 1-ой стадии ОРДС на 46,7% (9,0±0,7 - 4,8±0,9%), при П-ой стадии на 64,9% (17,1 ±0,9 - 6,0±0,7%), а при III, IV-ой стадиях на 65,2% (21,3±1,2 -7,5±1,2%), (табл 2)

Механические свойства легких у шахтеров труппы вмешательства проявлялись следующими изменениями к третьим суткам проведения ИВЛ у пострадавших с ОРДС 1-ой стадии Cst удалось увеличить на 6,9% (с 37,0±1,4 мл /см вод ст до 38,7±1,1 мл /см водст), к 5-м на 17,4% (до 44,8±1,2 мл /см водст), к 12-м на 33,4% (до 55,5±1,1 мл /см водст) от исходного (р<0,05), (табл 2), при П-ой стадии на 7,8% (34,8±1,3 мл/см вод ст ), к пятым суткам на 18,4% (39,3±1,5 мл/см водст) К моменту перевода на вспомогательную вентилящтю (9-12 сутки) на 30,7-34,4% (46,3±1,7 мл/см водст - 48,9±1,6 мл/см водст) от исходного (р<0.05) (табл 2) У травмированных шахтеров с Ш, IV-ой стадией ОРДС торако-пульмональпый комплаинс к третьим суткам увеличивался на 9,6% (31,4J1.3 мл/см водст) и лишь к 7-9 суткам в среднем был достоверно выше на 28,8-33,2% (39,7±1,5 мл/см водст и 42,5±1,2 мл/см вод ст) от исходного (р<0,05) Параллельно увеличению Cst, наблюдалось снижение Raw при I стадии от исходного (11,9±0,5 см вод ст/л/с) к 5-м суткам на 31,9% (до 8,1±0,5 см вод ст/л/с), к 12-м на 57,2% (до 5,1±0,8 см вод ст/л /с) соответственно При П-ой стадии Raw с 1-хпо 12-е сутки снижался на 56,8% (с 14,1±0,9 см вод ст/л/с до 6,1±0,9 см вод ст/л/с) При III, IV-ой стадиях прослеживалось снижение сопротивления дыхательных путей от исходного (18,1±0,4 см вод ст/л/с), к третьим суткам на 13,3% (15,7±0,6 см вод ст /л /с ), к пятым на 29,3% (р<0,05) и к 12 суткам на 47,6% (р<0,05), (табл 2)

При проведении сравнительного анализа динамики изучаемых показателей у шахтеров группы вмешательства, получавших респираторную поддержку в режиме с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (VV+), с шахтерами основной группы, в которой применялась традиционная ИВЛ (PCV) отмечено, что между группами в течение пяти суток с начала механической вентиляции в показа!елях газообмена и механических свойствах легких достоверных различий не отмечалось, независимо от режима ИВЛ и стадии ОРДС (табл 2) В группе вмешательства при 1-ой стадии ОРДС Pa02/Fi02 с пятых суток увеличивался на 10,6% (352,6^10,3 - 315,1+13,4 мм рт ст), а при П-ой стадии - с 7-х суток на 9,6% (345,5+10,7 - 312,4+11,2 мм рт ст) в сравнении с основной группой (р0,05) В этот период изменялись механические свойства легких, так Cst у шахтеров группы вмешательства при 1-ой стадии ОРДС с 5-х суток был выше на 10,1% (44,8+1,2 - 40,3±1,7 мл/см вод ст) в сравнении с основной группой, при П-ой стадии - с 7-х суток на 10,4% (42,6 4,1 -38,2±1 7 мл/см водст), а при III, IV-ой стадиях — с 9-х суток на 13,8% (41 9±1,1 - 36,1 ±1,4 мл/см вод ст) соответственно (р<0,05), (табл 2)

Таблица 2

Сравнительный анализ динамики показателей газообмена и механических свойств легкиху шахтеров группы вмешательства (вентиляция VV+) и основной группы (вентиляция PCV) при ОРДС в зависимости от стадии (М±т)

Показатели Значения показателей на этапах исследования

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12 сутки

основная группа группа вмешательс а основная гр>ппа группа вмешательс а основная группа группа вмешательс а основная группа группа вмешательс а основная группа группа вмешательс а основная группа группа вмешательс а

I стадия

п=6 п=7 п=6 п=7 п=6 п=7 п=6 п=7 п=6 п=7 п=6 п=7

Pa02/Fi02, мм рт ст 158,2±12,1 162,4±10,6 214,3±11,2 232,0±12 3 315,1±13,4 352,6±10,3; 325,4± 16,3 363,7±11,1* 331,7±14,8 371,6±10,4 347,5±18,7 378,2±14,6

Qs/Qt, % 12,1±1,0 11,8±0,8 В,2±1,1 9,0±0,7 7,3±1,1 7,1±1,0 6,1±1,4 5 3±1,2 5,8±1,2 4,8±0,9 5,5±1,5 4,5±1,0

Cst, мл/см вод ст 36 1±1,2 37,0±1,4 38,2±1,0 38,7±1,1 40,3±1,7 44,8±1,2» 42,4±1,3 46,7±1,4* 49,7±1,0 53,1±1,1* 51,7±1,4 55 5±1,1»

Raw, см вод ст /л/с 1J,9±0 5 11 2±0 6 10 4±0,6 10 1±0,8 9,8±0 6 8 !±0 5* 9 НО 5 7 7±0 4* 7 7±0,8 5 6±0 5* 7 1±0 9 5 1±0 8*

Н стадия

п=13 п=11 п=13 л=11 п=13 п=11 п=13 п=11 п=13 п=П п=П п=11

Pa02/Fi02 мм рт ст 140,2±10 3* 148,3±П 5 179,3±13,4 187,2±12,2 221,7±15,1 245,5±14,6 312 4±11,2 345,5±10,7* 318,2±12,5 353,Ы0,4* 321,3±16,9 357,2±12,3*

Qs/Qt, % |9 8±1,4* 19,7±!,2 17,4±1,3 17,1 ±0 9 10,3±0 9 11,0±0,7 8,4±1,1 7,1 ±0,5 7,0±0,8 6 0±0,7 6,5±1,1 5,1±0,8

Cst, мл/см вод ст 32,5±1,6* 32,1±1 2 34,4±1,2 34,8±1,3 36 3±1,5 39,3±1,5 38,2±1,7 42,6±1,1* 42,5±1 9 47 6±1,34 44,3±2,1 49,7±1,3*

Raw, см вод ст /л/с 14,5±1,0* 14,1 ±0,9 13 2±0,8 12,9±0,7 12,8±0,9 9,8±0,7 11,4±1,1 8,5±0,7* 10,7±0,9 7,9±1,0* 9,4±1,2 6,1±0,9*

III, IV стадии

п=15 п=11 п=13 п=9 п=12 п=9 п=12 п=9 п=12 п=9 п=»12 п=9

Pa02/Fi02, мм рт ст 98,4±12,5 101,7±15,6 154,7±!2,6 162,3±Ю,9 186,3±11,8 213,1±12,7 23 8 4±12,3 251,3±13 4 309,2±10,1 312,4±11,5 312,6±15,3 320,2±16,2

Qs/Qt, % 31,2±1,4 30,1±1,3 25,4±1,5 21 3±1 2 14 7±1,3 12,1±1,5 10,4±1,2 9,3 ±1,0 9 8±1,5 7,5±1,2 8,1±1 8 7,1±1,4

Csl, мл/см вод ст 26,3±1,8 28 4±1 5 30,9±1,5 31,4±1,3 32 5±1 7 16,9±1,1 34,3±1,6 39 7±1,5 36 (±1,4 41,9±1,1* 44 5±1,7 46 2±1,3*

Raw см вод ст/л/с 18,7±0,8 18,1 ±0,4 1б,6±0,8 15,7±0,б 14,9±0,7 12,8±0 7 14,1 ±0,9 11,6*0,5 12,8±0,6 10,7±0,8* 11,1±1,2 8,0±0,7*

Примечание * - статистическая достоверность различия средних показателей газообмена и механических свойств легких у шахтеров группы вмешательства с соответствующими показателями в основной группе (при 0,05<р<0,001)

Параллельно увеличению Cst, наблюдалось снижение Raw при 1-ой стадии - с пятых суток на 17,3% (9,8±0,б - 8, НО,5 см вод ст/л /с ), при П-ой стадии - с 7-х суток на 25,4% (11,4±1,1 -8,5±0,7 см вод ст /л/с ), при 111, IV-оЯ стадиях - с 9-х и 12-х суток на 16,4% и 27,9% (12,8±0,6 - 10,7±0,8 и 11,1±1,2 - 8,0±0,7 см вод ст /л /с ) соответственно (р<0,05) (табл 2)

Между шахтерами группы вмешательства и основной по показателям газового состава крови Sa02, Ра02, РаС02, а из расчетных по AaD02, статистически достоверных различий на протяжении всего периода исследования не выявлялось, независимо от стадии ОРДС Также не определялось достоверных отличий в динамике минутной вентиляции легких, дыхательному объему, фракции кислорода во вдыхаемой смеси и положительному давлению в конце выдоха

В процессе ИВЛ, на фоне улучшения показателей газообмена и механических свойств легких, проводилось уменьшение степени респираторной поддержки Это отражалось снижением Ppeak и Pmean механической вентиляции, в большей степени в группе вмешательства (вентиляция VV4), относительно основной группы (вентиляция PCV), (рис 1-4)

В группе вмешательства при 1-ой стадии ОРДС Ppeak с 5-х суток было ниже на 7,2%, при П-ой - на 12,4%, а при III-lV-ой стадиях ниже с 7-х суток на 9,8%, в сравнении с основной группой Указанная разница между группами сохранялась вплоть до перевода на вспомогательные режимы ИВЛ (рис 1, 2) Снижение Pmean в описанных группах происходило аналогично Ppeak (рис 3, 4)

Нужно сказать, что длительность принудительной ИВЛ в группе вмешательства была в среднем 9,2±1,0 суток, в отличие от шахтеров основной группы 12,5±1,0 суток (при р<0,05), а продолжительность респираторной поддержки в целом 11,5±1,1 суток и 14,8±1,2 суток в основной группе), (при р<0,05)

Применение данного режима механической вентиляции легких в комплексе интенсивной терапии острого респираторного дистресс-синдрома у шахтеров с подземным стажем работы 10 и более лет позволило сократить сроки пребывания пострадавших на реанимационной койке В группе вмешательства они составляют 15,2±1,1 суток, а в основной группе 18,7±1,2 суток (при р<0,05)

Рис 1 Динамика инспираторного пикового давления в дыхательных путях у шахтеров группы вмешательства по стадиям ОРДС

I I I

1 сугки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12

сутки

III - IV стадии,«

Рис 2 Динамика инспираторного пикового давления в дыхательных путях у шахтеров основной группы по стадиям ОРДС.

Примечание * - статистическая достоверность разчичия в группе вмешательства с соответствующими показателями у пострадавших основной группы (при 0,05<р<0,001)

ч

о о

г

о

с га

О)

Е

20

14 12 10

1

Г - - ч и ** - 1Г

-1-1- X 1 —1-

- -•- -1 стадия —в— II стадия

—III-IV

стадии

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12

сутки

Рис. 3 Динамина среднего давления в дыхательных путях шахтеров гр) пны вмешательства по стадиям ОРДС

4

о а

5 о

с

га о

Е

20 18 16 14 12 10

. I стадия

II стадия

-III-IV стадии

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 12

сутки

Рис. 4 Динамика среднего давления в дыхательных путях у шахтерок основной группы по стадиям ОРДС

Примечание * - статистическая достоверность различия в группе вмеша-течьстеа с соответств\ющиии пошзатечями у пострадавших основной группы (при 0,05<р<0,001)

Применение у шахтеров респираторной поддержки в режиме с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (УУ+) позволило в целом снизить процент осложнений ИВЛ, за исключение эндобронхитов. А именно, 58,8% (20 случаев) в группе вмешательства и 86,2% (26 случаев) у шахтёров основной группы (при р=0,034 по критерию «хи-квадрат»), (рис. 5).

Ц Группа

вмешательства (режим УУ++)

Пневмония

I побные эедобронхиты

Гиповеитилядвойные осложнения

И,8%

35,3%

55,8%

70%

Щ Основная группа (режим РСУ)

88,2%

89,6%

Рис. 5. Структура легочных осложнений в группах шахтеров при различных режимах респираторной поддержки.

Таким образом, течение острого респираторного дистресс-синдрома у шахтеров с тяжелой сочеганной травмой, имеющих подземный стаж работы более 10 лег, имеет особенности в виде более длительного восстановления газообмена и механических свойств легких, у них выше процент перехода в тяжелые стадии в сравнении с пострадавшими других профессий. Применение адаптивного режима респираторной поддержки УУ4 у шахтеров с ОРДС позволило уменьшить длительность ИВЛ, снизить количество осложнений и сократить сроки лечения в отделении реанимации.

выводы

1 У шахтеров на фоне длительной респираторной поддержки в режиме с управляемым давлением в комплексе интенсивной терапии при 1-ой стадии ОРДС газообмен восстанавливается к пятым суткам (повышение индекса оксигенащш (Pa02/Fi02) с 158,2±12,1 до 315,1±13,4 мм ртст и уменьшение степени внутрилегочпою шунтирования крови (Qs/Qt) с 12,1±1,0 до 7,3±1,1% от исходного уровня) При П-ой стадии восстановление газообмена отмечается седьмым суткам (увеличение Pa02/Fi02c 140,2±10,3 до 312,4±11,2 мм ртст и уменьшение Qs/Qt с 19,8±1,2 до 7,4±0,7%) При 1П, I V-ой стадиях газообмен восстанавливается к девятым суткам (увеличение Pa02/Fi02 с 98,4±12,5 до 309,2±10,1 мм ртст и уменьшение Qs/Qt с 31,2± 1,4 до 7,8±1,4%)

Механические свойства легких у шахтеров с 1-ой стадией ОРДС восстанавливаются на девятые сутки (повышение торако-пульмонального комплайнса (Cst) с 36,1±1,2 до 49,7±1,0 мл/см вод ст и снижение сопротивления дыхательных пугеи (Raw) с 11,9±0,5 до 7,7±0,8 см вод ст /л/с), а при П-ой и III, IV-ой стадиях нарушения механических свойств легких сохраняются 12 суток

2 У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, не имеющее подземного стажа работы, в процессе длительной ИВЛ в режиме с управляемым давлением при 1-ой и П-ой стадиях ОРДС, газообмен нормализуется к третьим суткам (повышение Pa02/Fi02 с 181,9±13,5 до 311,6tl0,4 мм ртст и с 165,4±12,6 до 308,3±11,7 мм ртст соответственно, a Qs/Qt уменьшался с 11,2±1,0 до 6,9±0,9% и с 13,8±1,2 до 7,8±1,1% соответственно стадиям) При Ш, IV-ой - газообмен восстанавливается к седьмым суткам (увеличение Pa0:/Fi02 с 111,2±9,4 до 325,4±13,5 мм рт ст и уменьшение степени Qs/Qi с 29,4-г 1,9 до 7,6-1,3%)

Механические свойства легких при 1-ой стадии ОРДС нормализуются на третьи сутки (повышение Cst с 40,2±1,1 до 49,5±1,4 мл/см водст и снижение Raw с 10,5±1,0 до 7.3±0,9 см вод ст /л/с) При П-ой стадии восстановление происходит на пятые сутки (увеличение Cst с 36,8±1,3 до 48,9±1,6 мл/см вод ст и уменьшение Raw с 12,1-10,5 до 7,0±0,8 см вод ст/л/с), а при Ш, IV-ой стадиях к седьмым сугкам респираторной поддержки (улучшение Cst с 29,8±1,9 до 48,84=1,6 мл/см вод ст и уменьшение Raw с 15,4±0,9 до 7,6±1,2 см вод стУл/с)

3 У шахтеров с 1-ой и И-ой стадиями ОРДС восстановление газообмена происходит позже на 2-е суток, а при III, IV-ой - на 3-е, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы Механические свойства легких у шахтеров в 1-ой стадии восстанавливаются позже на 6 сугок, а при П-ой и III, IV-ой стадиях - на 7 суток У шахтеров реализация тяжелых стадий ОРДС (II-IV-ой) на 19,6% больше, чем у пострадавших, не имеющих подземного стажа работы

4 Оптимальным вариантом респираторной поддержки в комплексе интенсивной терапии ОРДС у пострадавших шахтеров с тяжелой сочетан-ной травмой является режим с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема, что подтверждается восстановлением газообмена на 2-3 суток, а механических свойств легких на 2-4 суток раньше в зависимости от стадии ОРДС, в сравнении с пострадавшими получавшими ИВЛ в режиме контролируемом по давлению Это приводит к снижению длительности ИВЛ с 14,8±1,2 до 11,5±1,1 суток, а пребывание пострадавшего шахтера на реанимационной койке снижается с 18,7±1,2 до 15,2±1,1 суток

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦШ1

У шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым респираторным дистрссс-синдромом (ОРДС) I-IV-ой стадии, в качестве стартового режима респираторной поддержки необходимо применять режим с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (VV+)

ИВЛ у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), целесообразно проводить по следующему алгоритму

а) режим (VV+) -f PEEP, с установкой частоты дыхания, поддерживающей РаС02 в пределах 32-35 мм рт ст, при Fi02, обеспечивающем достаточную оксигенацию (Sa02>95%, Ра02>70 мм рт ст ),

б) величины дыхательного объема и положительного давления конца выдоха устанавливаются в зависимости от тяжести острого повреждения легких в соответствии с концепцией «безопасной» ИВЛ При первой стадии ОРДС Vt - 8,5 мл/кг и PEEP - 7 см вод с г , при второй 8,2 мл/кг и 9,5 см вод ст, при третьей 6,8 мл/кг и 13,0 см вод ст, при четвертой стадии Vt -6,5 мл/кг, PEEP - 13,8 см вод ст соответственно

с) при Рреак<18 см вод ст, Ра02>70 мм рт ст, Sa02>95%, Fi02<0,4 и улучшении рентгенологической картины легких перевод в режим P-SIMV+PS (или PSV), в дальнейшем перевод в режим CPAP (поддержка 4-5 см вод ст), при CPAP с поддержкой менее 4 см вод ст показана экстубация

На этапах проведения респираторной поддержки в комплексе интенсивной терапии ОРДС, у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, необходим постоянный контроль респираторного паттерна, газообмена и механических свойств легких

Алгоритм проведения респираторной поддержки при ОРДС у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Функциональные особенности внешнего дыхания у шахтеров / Ю А Чурляев, В Н Киселев, Е Ю Проничев и др // Общая реаниматология 2007-Т 3 -№2 -С 5-7

2 Состояние функций внешнего дыхания у шахтеров / Я А Кан, Л Ю Редкокаша, В Н Киселев и др // Актуальные проблемы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии Материалы симпозиума Иркутск, 2007 - С 34-35.

3 Киселев, В Н Особенности газообмена легких у шахтеров с дыхательной недостаточностью при тяжелых травматических повреждениях / В Н Киселев, П Г Ситников, Л Ю Редкокаша и др // Экстренная медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях техногенного характера в крупном промышленном центре Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции Новокузнецк 2007 -С 121-126

4 Особенности газообмена и механических свойств легких у шахтеров при тяжелой сочетанной травме / В В Мороз, Ю А Чурляев, В Н Киселев и др //Общая реаниматология 2007 -ТЗ -№5-6 -С 10-13

5 Ситников, П Г Респираторная поддержка у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, осложненной ОРДС / П Г Ситников, В Н Киселев, Ю А Чурляев // Вестник Кузбасского научного центра, выпуск № 6 «Актуальные вопросы здравоохранения» -Кемерово 2008 - С 175-177

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ИВЛ - искусственная вентиляция легких ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром ЧМТ - черепно-мозговая травма

AaDOj - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) -

Шкала оценки острых физиологических изменений и хронических заболеваний

CMV - контролируемая искусственная вентиляция по объему

CPAP - непрерывное положительное давление в дыхательных путях

Cst - статический торако-пульмональный комплайнс

Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

ISS (Injury Severity Score) - Шкала тяжести травматических повреждений

Ра02 - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

Pa02/Fi02 - индекс оксигенации

РаС02 - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови

PEEP (ПДКВ) - положительное давление конца выдоха

Ршеал - среднее давление в дыхательных путях

I'peak- пиковое давление на вдохе

PSV - вентиляция с поддержкой давлением

Qs/Qt - степень внутрилегочного шунтирования крови

Raw - сопротивление дыхательных путей

Sa02 - насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

Ve тот - минутный объем дыхания

Vt — дыхательный объем

VV+ (Volume ventilation"1") - Режим ИВЛ с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема

Подписано в печать 24 04 2008 г Гарнит>раТайме Б^м<иа кссроксная Печать на ризографе Я/-300 П' Тираж 100 Заказ №991

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 654005, г Новокузнецк пр Строителей, 5

О ?

Актуальность темы

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является постоянным спутником тяжелой сочетанной травмы и во многом определяет течение и исход критических состояний. [1, 6, 25, 36, 63, 80, 81, 105, 116, 130, 140, 177]. В* среднем у 25%- больных с массивной кровопотерей и тяжёлой сочетанной травмой, после выведения их из шока развивается острый респираторный дистресс-синдром. [32, 37, 40, 44, 46, 54, 81, 138]. Среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, госпитализированных в отделения реанимации, проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуют до 30% пациентов [52, 54, 56, 166]'

Появление в последние годы респираторов нового поколения позволило внедрить, в клиническую практику адаптивные режимы респираторной поддержки, что- способствовало улучшению результатов лечения тяжелых форм ОРДС [12, 23, 54, 107, 111, 137, 144, 152, 163]:

В Кемеровской области, в связи с большой интенсивностью производства и неблагоприятными условиями труда сохраняется высокий уровень травматизма и летальности. [17, 18]. Условия работы на угольных шахтах обладают вредным воздействием на организм горняков, вызывая перенапряжение всех функциональных систем и, в первую очередь, дыхания. [18] .Нами установлено, что у шахтеров, при подземном стаже работы во вредных условиях производства более 10 лет, развиваются бессимптомные донозологические обструктивные и рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания, которые выступают в качестве преморбидного фона при развитии, критических состояний- [79, 120]. К сожалению, в литературе не найдено объяснения увеличения частоты развития тяжелых форм острого респираторного дистесс-синдрома у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, имеющих длительный подземный стаж работы. Малоизученными остаются газообмен, механические свойства лёгких и особенности респираторной поддержки у этой категории пострадавших. Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования. Цель исследования

Улучшить результаты лечения шахтёров с тяжёлой сочетанной травмой, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет, путем оптимизации методов респираторной поддержки, на основе изучения у них особенностей газообмена и механических свойств легких при остром респираторном дистресс-синдроме. Задачи исследования

1. Изучить газообмен и механические свойства легких при остром респираторном дистресс-синдроме у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет, в условиях искусственной вентиляции легких с управляемым давлением.

2. Изучить газообмен и механические свойства легких при остром респираторном дистресс-синдроме у пострадавших не имеющих подземного стажа работы, в режиме вентиляции с управляемым давлением.

3. Определить особенности течения острого респираторного дистресс-синдрома у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой.

4. Обосновать и разработать методы дифференцированной респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме у шахтёров с тяжёлой сочетанной травмой.

Научная новизна

Впервые выявлено, что,у травмированных шахтеров восстановление газообмена и механических свойств легких при остром респираторном дистресс-синдроме происходит в более поздние сроки, а переход в тяжелые формы на 19,6% больше, чем у пострадавших, не имеющих подземного стажа работы.

Впервые доказано, что у шахтеров при остром респираторном дистресс-синдроме оптимальным вариантом респираторной поддержки является режим с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (VV+), при котором восстановление газообмена и механических свойств легких происходит на 3-е суток раньше в сравнении с ИВЛ в режиме с управляемым давлением.

Впервые разработан алгоритм респираторной поддержки у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом.

Практическая-значимость

Полученные результаты исследования позволили улучшить качество лечения пострадавших шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, осложнённой ОРДС, за счет оптимизации методов респираторной поддержки в виде адаптивного режима ИВЛ с управляемым давлением и поддержанием* заданного дыхательного объема. Разработанный алгоритм респираторной поддержки позволил снизить длительность ИВЛ при остром респираторном дистресс-синдроме, уменьшить частоту развития* легочных осложнений на 27,4% и сократить сроки пребывания на реанимационной койке шахтеров, имеющих подземный стаж работы 10 и более лет.

Положения, выносимые на защиту

1. У шахтёров с тяжелой травмой при 1-ой и П-ой стадиях острого респираторного дистресс-синдрома восстановление газообмена происходит на 2-е суток позже, а при III, IV-ой — на 3-е суток, в сравнении с пострадавшими без подземного стажа работы.

2. Механические свойства легких у травмированных шахтеров с 1-ой стадией ОРДС восстанавливаются на 6 суток позже, а при П-ой и III; IV-ой — на семь, в сравнении с пострадавшими не имеющими подземного стажа работы.

3. Оптимальным вариантом респираторной поддержки у пострадавших шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом1-1У-ой стадий, является режим с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (W+).

Практическая реализация результатов работы

Разработанная методика респираторной поддержки в режиме с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного* объема (VV+) используется при лечении шахтёров с тяжёлой сочетанной травмой в отделении общей реанимации филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и отделении реанимации комбинированной и сочетанной; шахтной травмы на базе МЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка. Результаты диссертационной работы используются при подготовке врачей-курсантов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО «Новокузнецкого ГИУВа Росздрава», ' а также при чтении; лекций курсантам сертификационных циклов ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и, студентам кафедры анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 2-х глав результатов собственных исследований^ заключения, выводов,, практических рекомендаций, приложения и списка литературы.; Материалыгдиссертации;изл0жены1на 150 страницах машинописного текста, содержат 22 таблицы и: 24 рисунка. Список, литературы включает 127 отечественных- и 55 иностранных

выводы

1. У шахтёров на фоне длительной респираторной поддержки в режиме с управляемым давлением в комплексе интенсивной терапии при I-ой стадии ОРДС газообмен восстанавливается к пятым суткам (повышение индекса оксигенации (Pa02/Fi02) с 158,2±12,1 до 315,1±13,4 мм рт. ст. и уменьшение степени внутрилегочного шунтирования крови (Qs/Qt) с 12,1 ±1,0 до 7,3±1,1% от исходного уровня). При П-ой стадии восстановление газообмена отмечается седьмым суткам (увеличение Pa02/Fi02 с 140,2±10,3 до 312,4±11,2 мм рт. ст. и уменьшение Qs/Qt с 19,8±1,2 до 7,4±0,7%). При Ш,ГУ-ой стадиях газообмен восстанавливается к девятым суткам (увеличение Pa02/Fi02 с 98,4±12,5 до 309,2±10,1 мм рт. ст. и уменьшение Qs/Qt с 31,2±1,4 до 7,8±1,4%).

Механические свойства лёгких у шахтёров с 1-ой стадией ОРДС восстанавливаются на девятые сутки (повышение торако-пульмонального комплайнса (Cst) с 36,1±1,2 до 49,7±1,0 мл/см вод. ст. и снижение сопротивления дыхательных путей (Raw) с 11,9±0,5 до 7,7±0,8 см вод. ст./л/с.), а при И-ой и ШДУ-ой стадиях нарушения механических свойств легких сохраняются более 12 суток.

2. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, не имеющих подземного стажа работы, в процессе длительной ИВЛ в режиме с управляемым давлением при 1-ой и П-ой стадиях ОРДС, газообмен нормализуется к третьим суткам (повышение Pa02/Fi02 с 181,9±13,5 до 311,6±10,4 ммрт. ст. и с 165,4±12,6 до 308,3±11,7 мм. рт. ст. соответственно, a Qs/Qt уменьшался с 11,2±1,0 до 6,9±0,9% и с 13,8±1,2 до 7,8±1,1% соответственно по стадиям). При ШДУ-ой - газообмен восстанавливается к седьмым суткам (увеличение Pa02/Fi02 с 111,2±9,4 до 325,4±13,5 мм. рт. ст. и уменьшение степени Qs/Qt с 29,4±1,9 до 7,6±1,3%).

Механические свойства лёгких при 1-ой стадии ОРДС нормализуются на третьи сутки (повышение Cst с 40,2±1,1 до 49,5±1,4 мл/см вод. ст. и снижение Raw с 10,5±1,0 до 7,3±0,9 см вод. ст./л/с.). При 11-ой стадии восстановление механических свойств легких происходит на пятые сутки (увеличение Cst с 36,8±1,3 до 48,9±1,6 мл/см вод. ст. и уменьшение Raw с 12,1±0,5 до 7,0±0,8 см вод. ст./л/с.). При ШДУ-ой стадиях механические свойства легких восстанавливаются к седьмым суткам респираторной поддержки (улучшение Cst с 29,8±1,9 до 48,8±1,6 мл/см вод. ст. и уменьшение Raw с 15,4±0,9 до 7,6±1,2 см вод. ст./л/с.).

3. У шахтёров с 1-ой и П-ой стадиями ОРДС восстановление газообмена происходит позже на 2-е суток, а при ШДУ-ой — на 3-е, в сравнении с пострадавшими 1 без подземного стажа-работы. Механические свойства легких у шахтеров в 1-ой стадии восстанавливаются позже на 6 суток, а при Н-ой и III, IV-ой стадиях — на 7 суток. У шахтеров реализация тяжелых стадий'ОРДС (II-IV-ой) на Л 9,6% больше, чем у пострадавших, не имеющих- подземного стажа работы.

4. Оптимальным вариантом респираторной поддержки в комплексе интенсивной терапии ОРДС у пострадавших шахтеров с тяжелой сочетанной травмой является режим с управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема, что подтверждается восстановлением газообмена на 2-3 суток, а механических свойств легких на 2-4 суток раньше в зависимости от стадии ОРДС, в сравнении с пострадавшими получавшими ИВЛ в режиме с управляемым давлением. Это приводит к снижению длительности ИВЛ с 14,8±1,2 до 11,5±1,1 суток, а пребывание пострадавшего, шахтера на реанимационной койке снижается с 18,7±1,2 до 15,2±1,1 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У шахтеров с: тяжелой* сочетанной травмой, осложненной острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) I — IV-й стадий в качестве стартового режима респираторной поддержки необходимо применять режим- с управляемым давлением? и поддержанием заданного дыхательного объема (У V+).

2. Респираторную поддержку у шахтеров с тяжелой сочетанной f травмой; осложненной острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), целесообразно.проводить по следующему алгоритму: а) режим (УУ+) + PEEP; с установкой частоты дыхания; поддерживающей РаС02 в пределах 32-35 мм.рт.ст, при Fi02, обеспечивающем достаточную оксигенацию (Sa02>95%, Ра02>70 мм.рт.ст.); б) величины дыхательного объема и положительного давления конца выдоха устанавливаются в зависимости от тяжести острого повреждения легких в соответствии с. концепцией «безопасной» ИВ Л: При первой стадии ОРДС: Vt - 8,5 мл/кг и PEEP — 7 см вод.ст.; при второй: 8,2 мл/кг и 9,5 см вод.ст.; при третьей: 6,8 мл/кг и 13,0 см вод.ст.; при четвертой стадии: Vt — 6,5 мл/кг; PEEP - 13^8 см вод.ст. соответственно;. с) при Рреак<18 см вод.ст., Ра02>70 мм рт.ст., Sa02>95%, Fi02<0,4 и улучшении рентгенологической картины легких перевод в режим P-SIMV+PS (или PSV), в дальнейшем перевод в режим CPAP (поддержка ,4-5 см вод.ст.); при CPAP с поддержкой менее 4 см1 вод.ст. показана экстубация. На этапах проведения респираторной поддержки в комплексе интенсивной .терапии ОРДС, у шахтеров с тяжелой сочетанной травмой, необходим; постоянный;- контроль респираторного паттерна, газообмена и. механических свойств легких.

Алгоритм проведения респираторной поддержки при ОРДС у шахтёров с тяжелой сочетанной травмой