Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Прогнозирование и ранняя диагностика осложнений при лечении пожилых больных нейрохирургического стационара
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.53
Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование и ранняя диагностика осложнений при лечении пожилых больных нейрохирургического стационара
003459988
ГОНЧАРОВА ЕЛИЗАВЕТА ЮРЬЕВНА
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
14.00.53 - Геронтология и гериатрия 14.00.28 - Нейрохирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2009
003459988
Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (директор - член-корр. РАМН, проф. Г.А. Оноприенко)
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор
Шатохина Светлана Николаевна Кедров Андрей Владимирович
Гаврилов Александр Олегович Доценко Владимир Валентинович
Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.
Защита состоится «1|»> ^М^^^У9 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д.208.104.01 в Российском геронтологическом научно-клиническом центре Росздрва по адресу: 129226, г. Москва, ул. 1-я Леонова, 16.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского геронтологического научно-клинического центра Росздрва.
Автореферат разослан ^/[»¡^Ли^Л 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат биологических наук Н.М. Соколова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Старение населения становится одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества, во многом определяющее экономические, производственные и общественные отношения. Выраженные особенности диагностики, течения заболеваний, фармакотерапии и реабилитации у лиц пожилого возраста обусловливают необходимость поиска новых подходов к организации лечебно-диагностической помощи.
Нейрохирургическая патология включает в себя многообразный спектр заболеваний и травм нервной системы. Согласно статистическим данным по Российской Федерации, среди пациентов с патологией головного мозга в возрасте 40-69 лет опухоли головного мозга составляют 62%, а черепно-мозговая травма, как причина смерти, занимает второе место среди нетрудоспособного населения (Крылов В.В., 2007). По данным М. Balestreri (2004) структура нейрохирургической патологии у больных пожилого возраста распределяется следующим образом: новообразования - 52,6%, воспалительно-дегенеративные заболевания - 20,3%, грыжи дисков - 11,8%, черепно-мозговая травма и ее последствия - 8,5%, аневризма сосудов головного мозга и прочие врожденные аномалии развития- 3,9%, абсцессы мозга и гнойно-воспалительные заболевания - 2,6%.
Несмотря на то, что удельный вес опухолей головного мозга в общей структуре онкологии невелик (0,7-1,5%), высокая летальность, инвалидизация, ограниченная продолжительность жизни больных, значительные экономические и социальные затраты настоятельно требуют улучшения организации медицинской, в том числе и специализированной нейрохирургической помощи. Данные о распространенности опухолей головного мозга различной гистологической структуры (Histological
classification tumors of central and perypheric neurvous system, WHO, Lion 2005) свидетельствуют о том, что чаще всего встречаются опухоли глиального ряда (-40%), менингеомы (-20%) и аденомы гипофиза (~10%).
Необходимо отметить, что из всех нейрохирургических больных только у нейроонкологических пациентов хирургическая активность достигает 80%, а это составляет лишь 5% от всех госпитализированных в нейрохирургические стационары. В последнее время по оснащенности диагностической техникой и лечебно-методическим возможностям нейрохирургия достигла высокого уровня. Принципиально новые положения в лечебной нейрохирургической практике такие как: использование микрохирургической техники, проведение стереотаксических вмешательств на любых мозговых структурах, эндоваскулярных вмешательств при многих формах первичной и вторичной патологии сосудов головного мозга. По мере совершенствования лечебно-диагностических приемов открываются новые возможности лечения патологии нервной системы, в том числе и у больных старшей возрастной группы, что позволит вернуть данный контингент больных к активной жизни в обществе. В связи с этим, актуальной проблемой становится разработка прогностических методов оценки возможностей организма пожилого больного переносить сложные хирургические вмешательства на органах центральной нервной системы с наименьшим риском развития осложнений.
Цель настоящего исследования - разработать критерии ранней диагностики и прогнозирования осложнений при лечении пожилых больных на основе анализа морфологической картины сыворотки крови и спинномозговой жидкости.
Задачи исследования:
1. Исследовать динамику морфологической картины спинномозговой жидкости и сыворотки крови у больных разных возрастных групп с опухолями центральной нервной системы и последствиями черепно-мозговой травмы в до-
и послеоперационном периодах;
2. Изучить возможность оценки состояния гомеостаза у больных с нейрохирургической патологией по системной организации сыворотки крови;
3. Выявить критерии ранней диагностики и прогнозирования осложнений в послеоперационном периоде по морфологической картине биологических жидкостей у больных с нейрохирургической патологией.
Научная новизна
Впервые изучена динамика показателей морфологической картины сыворотки крови и спинномозговой жидкости у больных разных возрастных групп с опухолями центральной нервной системы и последствиями черепно-мозговой травмы.
Показано, что маркер воспаления, представленный структурами, которые формируются при взаимном уничтожении аутоволновой активности токсичных (воспалительных) белков и физиологических (защитных) белков, является достоверным признаком благоприятного течения послеоперационного периода у больных с нейрохирургической патологией.
Впервые с помощью метода клиновидной дегидратации биологической жидкости установлено, что выявление феномена кристаллизации солей в белковой зоне цереброспинальной жидкости у больных разных возрастных групп с нейрохирургической патологией свидетельствует о нейтрализации токсичных продуктов метаболизма и механического разрушения тканей и переводе их в инертные органо-минеральные агрегаты, что является прогностически благоприятным признаком течения послеоперационного периода.
Научно-практическая значимость работы
На основе анализа морфологической картины цереброспинальной
жидкости и сыворотки крови разработаны критерии ранней диагностики и прогнозирования осложнений, которые могут быть использованы в практике нейрохирургического стационара.
Внедрение полученных результатов в практику
Выявленные по морфологической картине сыворотки крови и цереброспинальной жидкости критерии течения и исхода патологического процесса у пожилых больных с нейрохирургической патологией внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Методы морфологического анализа спинномозговой жидкости и сыворотки крови с целью ранней диагностики и прогнозирования развития осложнений в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных предложены к внедрению в клинико-диагностические лаборатории ЛПУ областного и федерального уровня.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены в научных публикациях и доложены на:
- Международном научном симпозиуме нейрохирургов (Марокко, 2005);
Научно-практической конференции для врачей клинико-диагностических лабораторий Москвы и Московской области «Морфология биологических жидкостей человека в практике клинической лаборатории» 13 ноября 2007 г.
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников нейрохирургического отделения, клинико-диагностической, биохимической лабораторий МОНИКИ и кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ МОНИКИ (протокол № 7 от 13 ноября 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, одна из которых в научном журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (88 отечественных и 77 зарубежных источников).
Работа иллюстрирована 23 таблицами, 34 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Морфологическая картина сыворотки крови и цереброспинальной жидкости отражает состояние гомеостаза у пожилых больных с нейрохирургической патологией и позволяет выявлять группу риска развития осложнений в послеоперационном периоде.
2. Маркер воспаления, представленный структурами, формирующимися при взаимном уничтожении аутоволновой активности токсичных (воспалительных) белков и физиологических (защитных) белков, является достоверным признаком благоприятного течения послеоперационного периода у больных с нейрохирургической патологией.
3. Феномен кристаллизации солей в белковой зоне цереброспинальной жидкости у пожилых больных в раннем послеоперационном периоде характеризует способность организма к связыванию продуктов деградации, превращая их в инертный органо-минеральный агрегат.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Краткая клиническая характеристика больных
В настоящей работе представлены результаты наблюдения и комплексного клинико-лабораторного обследования 101 больного нейрохирургического стационара: из них 82 больных с опухолями головного, спинного мозга и 19 - с последствиями черепно-мозговых травм и гематомами. Их характеристика представлена на рис. 1.
Всего обследовано больных-101
Возрастная группа 14-59 лет (п= 37)
Возрастная группа 60-78 лег (п= 64)
Проведено хирургическое вмешательство (п= 68)
Возрастная группа 14-59 лет (п= 25)
Возрастная группа 60-78 лет (п= 43)
с осложнениями
(п=0)
без осложнений (п= 25)
с осложнениями (п= 21)
П Течение послеоперационного П V периода
без осложнений (п= 22)
Рис. 1. Распределение больных на различных этапах наблюдения
После окончания лечения все оперированные больные были ретроспективно разделены на 2 группы: с благоприятным течением послеоперационного периода (1Ш) (п=47) и осложненным течением данного периода (п=21). Осложнения в ПП отмечались только у больных старшей
возрастной группы - менингоэнцефалит (3), кандидозный менингит (2), базальный арахноидит (2), заживление послеоперационной раны вторичным натяжением (14).
Материал и методы исследования
Материалом для исследования морфологической картины биологических жидкостей служили:
- спинномозговая жидкость, полученная при проведении люмбальной пункции;
- сыворотка крови, взятая у больных натощак при венопункции.
В перечень инструментальных методов исследования входили:
MPT, KT головного и спинного мозга, рентгенография.
Клинико-лабораторные методы исследования включали: общий анализ
крови, общий анализ мочи, клинический анализ спинномозговой жидкости, биохимический анализ крови и отдельные исследования при необходимости (анализ мочи по Нечипоренко, определение уровня глюкозы крови, гормональный статус).
В качестве специального исследования у пожилых больных нейрохирургического стационара были использованы методы изучения морфологической картины твердых структур сыворотки крови и спинномозговой жидкости, полученных методом клиновидной дегидратации (по С.Н. Шатохиной и В.Н. Шабалину).
Исследование структурообразующих элементов фаций сыворотки крови проводили с помощью, стереомикроскопа MZ-12 фирмы «Leica» (Германия). Анализировались как натурные образцы фаций, так и их видеоизображения, полученные при разных увеличениях в интервале от х12 до х160.
Системную организацию сыворотки крови изучали при сопоставлении двух фаций - исходной и суточной по методу Шатохиной- Шабалина (2005).
При этом оценивали состояние гомеостаза как:
- физиологическое устойчивое,
- физиологическое неустойчивое,
- патологическое неустойчивое,
- патологическое устойчивое.
«Двойная» фация сыворотки крови характеризовала наличие хронической эндогенной интоксикации (рис. 2).
Рис. 2. «Двойная» фация сыворотки крови (а); для сравнения - сыворотка крови при физиологическом состоянии (б). Ув. 12.
В фациях сыворотки крови оценивали три основных маркера патологии (рис. 3): воспаления - (языковые поля), интоксикации (токсические бляшки), застойных явлений — Гтоехлучевые тоешиныУ
Рис. 3. Маркеры патологии: воспаления - языковые поля цельные и (а) фрагментированные (б); интоксикации - токсические бляшки (в); застойных явлений - сеть трехлучевых трещин (г). Ув. 60.
В фациях спинномозговой жидкости изучали общее структуропостроение, а также отдельные структуры краевой белковой зоны.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи программы Microsoft Excel 2000 (Windows ME). Вычислялась средняя арифметическая (M), ошибка средней (m), критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (t).
Результаты и их обсуждение В период с 2004 по 2006 гг. в нейрохирургическое отделение МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского поступило 2197 больных, из числа которых - 325 человек старшей возрастной группы. Среди 325 пожилых пациентов - 157 (53,3%) имели онкологическую патологию ЦНС и нуждались в лечении в условиях нейрохирургического стационара. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями являлись: хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сосудистая энцефалопатия. Вследствие этого, при примерно одинаковой хирургической активности в других возрастных группах, послеоперационная летальность у больных пожилого возраста в процентном отношении была примерно в два раза выше, чем у больных других возрастных групп: 12,7% и 7,6% соответственно.
Наиболее грозными послеоперационными осложнениями у пожилых являлись инфекционно-воспалительные поражения мозга и его оболочек, а также вторичные кровоизлияния в ложе удаленной опухоли и в вещество мозга. Эти осложнения, с имеющейся комплексной соматической патологией, вызывали вторичные ишемические нарушения в ткани головного мозга, приводящие к его отеку и развитию дислокационного синдрома. В 100% случаев эти состояния не поддались интенсивной терапии даже в условиях реанимационного отделения и являлись основной причиной смерти больных.
Исследование сыворотки крови. Известно, что при физиологическом устойчивом и физиологическом неустойчивом состояниях гомеостаза сохранен резерв адаптационных возможностей организма. Возможности резерва становятся меньшими при патологически неустойчивом состоянии и исчерпанными - при патологическом устойчивом состоянии (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2003,2005).
Сопоставление системной организации исходной и суточной фаций
сыворотки крови, характеризующей состояние гомеостаза в возрастных группах 14-59 лет и 60-78 лет при поступлении в стационар, до операции и в ранний ПП представлено на рис. 4. Из этих данных видна положительная динамика показателей состояния гомеостаза в предоперационном периоде только у больных возрастной группы 14-59 лет (в сравнении с показателями при поступлении в стационар).
Всего обследовано больных-101
Возрастная группа 14-59 лет п= 37 (100%)
Возрастная группа 60-78 лет п= 64(100%)
д
Состояние гомеостаза при поступлении в стационар
физиологическое патологическое
устойч. - 2 (5%) неустойч. - 19 (52%)
неустойч. -12 (32%) устойч. - 4(11%)
физиологическое устойч. - 0 (0) неустой. -12 (19%)
патологическое неустойч. - 28 (44%) устойч.-24 (37%)
п= 25 (100%)
до операции
п=43 (100%)
физиологическое устойч. - 3 (12%) неустойч. - 7 (28%) патологическое неустойч. - 15 (60%) устойч. - 0 (0) физиологическое устойч. - 0 (0) неустойч. - 9 (21%) патологическое неустойч. -15 (35%) устойч. -19 (44%)
Л, в ранний послеоперационный период Д^
физиологическое устойч. - 4 (16%) неустойч. - 8 (32%) патологическое неустойч. -13 (52%) устойч. - 0 (0) физиологическое устойч. - 0 (0%) неустойч. - 1 (2%) патологическое неустойч.-25 (58%) устойч. -17 (40%)
Рис. 4. Динамика показателей состояния гомеостаза по системной организации сыворотки крови в определенные периоды наблюдения больных
В раннем ГШ состояние гомеостаза у больных пожилого возраста ухудшилось, что связано с проведением операции и общей тяжестью основного заболевания.
На рис. 5 представлены показатели состояния гомеостаза в ранний ПП у больных, которые ретроспективно были разделены нами на «благоприятный» и «осложненный» ПП. В группу благоприятного течения ПП вошли - 47 человек: 25 больных возрастной группы 14-59 лет, а из группы 60-78 лет - 22 (1 больной с физиологическим неустойчивым состоянием и 21 больной с патологическим устойчивым состоянием). В группу больных с осложненным течением ПП вошли только больные старшей возрастной группы - 21 (17 больных с патологическим устойчивым состоянием и 4 - с патологическим неустойчивым состоянием гомеостаза).
Из данных, представленных на рис. 5 видно, что показатели состояния гомеостаза в раннем ПП по морфологической картине сыворотки крови больных среднего и пожилого возраста демонстрируют явные отличия. Если в группе больных с благоприятным ПП шкала оценки ограничивается тремя первыми показателями (физиологическое устойчивое, неустойчивое, патологическое неустойчивое), то в группе больных с осложненным периодом - двумя последними (патологическое неустойчивое и патологическое устойчивое).
Таким образом, патологическое устойчивое состояние гомеостаза по морфологической картине сыворотки крови у больных в раннем ПП является достоверным прогностическим маркером развития осложнений. Показатель -патологическое неустойчивое состояние гомеостаза - как возможный риск развития осложнений (рис. 6).
Рис. 5. Показатели состояния гомеостаза в раннем послеоперационном периоде у больных:
а) с дальнейшим благоприятным и б) с дальнейшим осложненным течением послеоперационного периода.
Благоприятный послеоперационный период (п=22)
Осложненный послеоперационный период (п=21)
Рис. 6. Ретроспективное распределение больных старшей возрастной группы с благоприятным и осложненным течением послеоперационного
периода
В дальнейшем сопоставили маркеры патологии в фациях сыворотки крови сравниваемых групп больных раннего ПП, которые оценивались по состоянию гомеостаза как «патологическое неустойчивое» (табл. 1).
Таблица 1.
Маркеры патологии у сравниваемых групп больных с патологическим неустойчивым состоянием гомеостаза в ранний послеоперационный период
Маркеры в фации сыворотки крови Возрастные группы больных с
благоприятным течением ПП осложненным течением ПП (60-73 лет;п= 4)
14-53 лет (п= 13) 60-78 лет (п=21)
воспаления цельные -5 фрагментиров. - 8 цельные - 0 фрагмент. - 21 нет
интоксикации нет 2 4
застойных явлений нет нет 4
Из данных табл. 1 видно, что прогностическим маркером благоприятного течения ПП является маркер воспаления, представленный в виде цельной или фрагментированной структуры. Данный факт можно объяснить следующим: языковые структуры в фациях сыворотки крови (маркер воспаления) являются результатом взаимного уничтожения аутоволновой активности токсических (воспалительных) белков и физиологических (защитных) белков. Таким образом, наличие в фациях сыворотки крови маркера воспаления свидетельствовало о достаточно высокой резистентности организма. Этот вывод подтверждался наличием маркера воспаления у всех оперированных больных возрастной группы 14-59 лет с физиологическим состоянием гомеостаза.
Прогностическими признаками неблагоприятного течения ПП у больных с патологическим неустойчивым состоянием гомеостаза являются два маркера - застойных явлений и интоксикации. Этот вывод подтверждался наличием
указанных маркеров патологии у всех больных с патологическим устойчивым состоянием.
Следует отметить, что у больных с благоприятным течением ПП изменения биохимических показателей до операции, сразу после нее и перед выпиской из стационара не являлись статистически значимыми, то есть метаболический гомеостаз у этой группы больных был устойчивым и компенсированным. У больных с осложненным течением ПП статистически значимые различия биохимических показателей до операции, сразу после нее и перед выпиской из стационара отличались по показателям общего белка, AJIT и ACT. Из показателей общего клинического анализа крови статистически значимыми являлись показатели гемоглобина, количества лейкоцитов и СОЭ.
Результаты исследования спинномозговой жидкости. Из 68 прооперированных больных исследование спинномозговой жидкости было назначено 54 больным. У больных с неосложненным (п=41) и осложненным (п=13) течением послеоперационного периода ретроспективно были сопоставлены данные лабораторного исследования спинномозговой жидкости и особенности морфологической картины фаций спинномозговой жидкости.
В табл. 2 представлены результаты лабораторного исследования ликвора. Из этих данных видно, что у сравниваемых больных количество белка и цитоз в спинномозговой жидкости до операции и в ранний послеоперационный период не имели статистически значимых различий. Лишь к концу лечения статистически значимые различия были выявлены только по показателям цитоз.
Таким образом, клинический анализ спинномозговой жидкости у больных в ранний послеоперационный период в прогностическом плане оказался малоинформативным.
Таблица 2
Основные показатели клинического анализа спинномозговой жидкости у больных в динамике наблюдения
Показатели Больные с течением послеоперационного периода Результаты исследования ликвора
до операции после операции в конце лечения
Белок (г/л) без осложнений с осложнением 0,31±0,06 0,36±0,07 1,1 ±0,43 1,8±0,80 0,54±0,08 0,56±0,04
Цитоз без осложнений с осложнением 4±2/3 11±4/3 127±24/3 143±26/3 12±1/3 47±8/3
• - жирным шрифтом выделены статистически значимые различия (Р<0,05)
В ранний ПП морфологическая картина спинномозговой жидкости у всех больных с неосложненным течением данного периода характеризовалась наличием феномена кристаллизации солей в белковой зоне фации. Ни у одного больного с осложненным течением ПП феномен кристаллизации солей в белковой зоне фации спинномозговой жидкости обнаружен не был. В качестве примера на рис. 7 приводятся фрагменты фаций спинномозговой жидкости двух больных - с благоприятным и осложненным течением послеоперационного периода.
Из 13 пожилых больных с осложненным течением ПП у троих имел место летальный исход, а у остальных десяти, по мере улучшения состояния, в фациях спинномозговой жидкости стал проявляться феномен кристаллизации солей в белковой зоне от слабой степени выраженности до интенсивной.
Рис. 7. Фрагменты фаций спинномозговой жидкости больных в раннем послеоперационном периоде: а - больного Л., 15 лет с благоприятным течением (феномен кристаллизации солей в краевой белковой зоне); б - больного Я., 63 лет с осложненным течением послеоперационного периода (отсутствие феномена). Ув. 40.
На рис. 8 представлена схема проявления признаков защитной биоминерализации в фациях спинномозговой жидкости в зависимости от возраста больных. Из этих данных видно, что у всех больных в возрастной группе 14-59 лет выявлялись признаки защитной биоминерализации и ГШ у них протекал без осложнений. В старшей возрастной группе у 13 больных течение послеоперационного периода протекало с осложнениями (летальный исход у троих больных).
Известно, что мозг не имеет лимфатической системы, поэтому метаболиты и продукты катаболизма выводятся через капиллярную систему и через ликвор в сосудистые сплетения и арахноидальные пластинки. При хирургическом вмешательстве в патологическом очаге, при нарушении функции выведения продуктов катаболизма, накапливается значительное количество органического детрита, который может служить источником аутоинтоксикации и питательным субстратом для микроорганизмов, что
приводит в последующем к развитию осложнений.
Исследованы фации спинномозговой жидкости 54 больных в ранний послеоперационный период
Возрастная группа 14-59 лет (п= 18)
Возрастная группа 60-78 лет (п=36)
Признаки защитной биоминерализации (феномен кристаллизации солей в краевой зоне фации)
V
V
Есть (п= 18)
Нет (п=0)
Есть (п= 23)
Нет (п= 13)
Рис. 8. Проявление признаков защитной биоминерализации в фациях спинномозговой жидкости больных сравниваемых возрастных групп
У больных с благоприятным течением послеоперационного периода феномен кристаллизации солей в белковой среде, наблюдаемый по морфологической картине ликвора, характеризовал способность организма в ранний послеоперационный период связывать продукты деградации тканей в инертные органо-минеральные агрегаты (защитная биоминерализация), которые выводились со спинномозговой жидкостью в сосудистые сплетения и арахноидальные пластинки.
ВЫВОДЫ
1. Морфологическая картина фаций сыворотки крови позволяет получить интегральную оценку состояния гомеостаза нейрохирургических больных старшей возрастной группы, определить их адаптационный резерв, оценить риск хирургического вмешательства и прогнозировать течение послеоперационного периода.
2. Установлено, что у больных пожилого возраста, нуждающихся в оказании нейрохирургической помощи, патологическое устойчивое состояние гомеостаза по системной организации сыворотки крови отмечалось в 3 раза чаще, чем у больных молодого и среднего возраста: 37% -11% соответственно. Основными структурами в морфологической картине фаций сыворотки крови, характеризующими состояние пожилых больных с нейрохирургической патологией являлись маркер хронической интоксикации (38 из 64 больных) и застойных явлений (35 из 64 больных), в то время как у больных молодого и среднего возраста - маркер воспаления (33 из 37 больных).
3. Маркер воспаления в морфологической картине сыворотки крови является наиболее чувствительным к изменению уровня резистентности организма больного в процессе хирургического лечения. Его проявление в виде цельной или фрагментированной структуры соответственно указывает на адекватный и сниженный уровни резистентности. В послеоперационном периоде переход цельного маркера воспаления во фрагментированное указывает на истощение резервов адаптации к изменившимся условиям гомеостаза. Отсутствие маркера воспаления характеризует предельно низкую сопротивляемость организма пожилого больного.
4. Маркер застойных явлений в центральной зоне фации сыворотки крови является прогностически неблагоприятным признаком. В послеоперационном периоде распространение этого маркера в промежуточную зону и краевую зоны фации свидетельствует о нарастании катаболических изменений в организме
пожилого больного.
5. Феномен кристаллизации солей в краевой зоне фации спинномозговой жидкости у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде является ранним и объективным признаком активизации защитно-приспособительных механизмов гомеостаза, что позволяет судить об эффективности терапии и прогнозировать благоприятное течение послеоперационного периода. Отсутствие феномена кристаллизации солей в белковой зоне фации спинномозговой жидкости у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде является прогностически неблагоприятным.
Практические рекомендации
1. Рекомендовано проводить оценку состояния гомеостаза по системной организации сыворотки крови у больных при поступлении в стационар и на подготовительном этапе к операции для выявления лиц с риском развития осложнений в послеоперационном периоде.
2. У больных с патологическим неустойчивым состоянием гомеостаза в раннем послеоперационном периоде маркеры воспаления, интоксикации и застойных явлений могут указывать на направленность течения патологического процесса.
3. Исследование морфологической картины спинномозговой жидкости целесообразно проводить на 2-5 сутки послеоперационного периода с целью ранней диагностики развития послеоперационных осложнений и оценки эффективности проводимой терапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. «Новая методика ранней диагностики кандидозного менингита» Тезисы доклада нейрохирургического симпозиума. Марокко, 2005, стр. 45.
2. «Активность биоминерализации структур цереброспинальной жидкости в оценке эффективности лечения нейрохирургических больных», в сборнике научных трудов «Поленовские чтения». Санкт-Петербург, 2007, стр. 340.
3. «Морфологическая картина цереброспинальной жидкости в оценке эффективности лечения нейрохирургических больных». Неврологический вестник. Том XXXIX, выпуск 2, Казань, 2007, стр. 86-89.
4. «Прогностические маркеры инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у пожилых больных нейрохирургического стационара». Ж. Медицинский алфавит, № 2,2008, стр. 810.
Список сокращений
СМЖ - спинномозговая жидкость КТ - компьютерная томография МРТ—магнитно-резонансная томография ПП - послеоперационный период AJIT-аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза СОЭ - скорость оседания эритроцитов ЦНС - центральная нервная система ЧМТ - черепно-мозговая травма
Заказ № 287. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Гончарова, Елизавета Юрьевна :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В НЕЙРОХИРУРГИИ.
1.1. Нейрохирургическая патология: структура, основные клинические проявления.
1.2. Виды осложнений у больных нейрохирургического стационара в послеоперационном периоде.
1.3. Современные методы диагностики в нейрохирургии.
1.4. Новая диагностическая технология прогнозирования и ранней диагностики патологических состояний.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Краткая клиническая характеристика больных.
2.2. Материал для исследования.
2.3. Методы исследования.
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЖИЛОГО КОНТИНГЕНТА В ОБЩЕЙ СТРУКТУРЕ БОЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА.
3.1. Особенности диагностики и лечения больных старшей возрастной группы в нейрохирургическом стационаре МОНИКИ в 20042006 г.
3.2. Анализ заболеваемости больных пожилого возраста по нозологическим формам за 2004-2006 гг.
3.3. Анализ сопутствующих заболеваний у больных пожилого возраста за 2004-22006г.
3.4. Виды послеоперационных осложнений у больных нейрохирургического стационара в 2004-2006 гг.
ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ В ДИНАМИКЕ НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА.
4.1 .Состояние гомеостаза по системной организации сыворотки крови у больных при поступлении в стационар, в пред- и в раннем послеоперационном периодах.
4.2. Состояние гомеостаза у больных с осложненным и неосложне-нным течением послеоперационного периода.
4.3.Маркеры патологии сыворотки крови у больных при поступлении в стационар и в предоперационном периоде.
4.4.Клинико-лабораторные показатели и особенности морфологической картины сыворотки крови у пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода.
4.5.Клинико-лабораторные показатели и особенности морфологической картины сыворотки крови у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода.
ГЛАВА 5. ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ.
5.1.Морфологическая картина спинномозговой жидкости у пациентов с параметрами нормы.
5.2.0собенности морфологической картины цереброспинальной жидкости у больных с благоприятным течением послеоперационного периода.
5.3. Особенности морфологической картины цереброспинальной жидкости у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода.
Введение диссертации по теме "Геронтология и гериатрия", Гончарова, Елизавета Юрьевна, автореферат
Старение населения становится одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества, во многом определяющее экономические, производственные и общественные отношения. Выраженные особенности диагностики, течения заболеваний, фармакотерапии и реабилитации у лиц пожилого возраста обусловливают необходимость поиска новых подходов к организации лечебно-диагностической помощи.
Нейрохирургическая патология включает в себя многообразный спектр заболеваний и травм нервной системы. Согласно статистическим данным по Российской Федерации, среди пациентов с патологией головного мозга в возрасте 40-69 лет опухоли головного мозга составляют 62%, а черепно-мозговая травма, как причина смерти, занимает второе место среди нетрудоспособного населения (Крылов В.В., 2007). По данным М. Balestreri (2004) структура нейрохирургической заболеваемости у больных пожилого возраста распределяется следующим образом: новообразования - 52,6%, воспалительно-дегенеративные заболевания - 20,3%, грыжи дисков - 11,8%, черепно-мозговая травма и ее последствия - 8,5%, аневризма сосудов головного мозга и прочие врожденные аномалии развития- 3,9%, абсцессы мозга и гнойно-воспалительные заболевания — 2,6%.
В последнее время по оснащенности диагностической техникой и лечебно-методическим возможностям нейрохирургия совершенствуется быстрыми темпами. В повседневную жизнь нейрохирургических отделений вошли методы регистрации биоэлектрической активности мозга. Вначале это была только электроэнцефалография, затем кортикография и субкортикография при визуальной, в дальнейшем — машинной обработке. В настоящее время определяются вызванные потенциалы с различных структур центральной нервной системы. Возрастает также роль электро-миографических исследований. Важнейшую диагностическую значимость приобрели методы эхоэнцефалографии, тепловидения. По-новому как в экспериментальной работе, так и в диагностике используются рентгенологические исследования. Церебральная ангиография стала серийной, с ее помощью изучается не только ангиоархитектоника, но и гемодинамика при тех или иных формах мозговой патологии. Благодаря разработке методов катетеризации сосудов мозга появилась возможность вводить рентгеноконтрастное вещество в отдельные магистральные сосуды мозга и даже их ветви, что определило внедрение селективной (избирательной) и суперселективной ангиографии. Сочетание современной рентгеновской и вычислительной техники обусловило создание принципиально нового метода — компьютерной томографии, с помощью которой можно получать послойное (через каждые 2—10 мм) изображение исследуемого объекта в аксиальной плоскости. Более сложные конструкции аппаратов для компьютерной томографии, особенно построенные на принципе ядерного магнитного резонанса, позволяют получать изображения срезов и в других плоскостях. Применение радионуклидов в нейрохирургии открыло новые возможности в диагностике очаговых поражений мозга, в характеристике проходимости подпаутинных пространств и новые пути в изучении структурно-биологических сдвигов в тканях мозга, особенностей церебральной гемодинамики. Широкое использование тонких электродов с введением их (нередко на достаточно длительное время) в различные отделы центральной нервной системы и в периферические нервные образования позволило регистрировать электрическую активность глубинных структур, изучать местный мозговой кровоток и местную реактивность сосудов мозга, проводить импедансометрию с целью клинической диагностики отека и набухания мозга.
Принципиально новые положения вошли также и в лечебную нейрохирургическую практику. Это, прежде всего, использование микрохирургической техники, проведение стереотаксичсских вмешательств на любых мозговых структурах, эндоваскулярных вмешательств при многих формах первичной и вторичной патологии сосудов головного мозга. Техника современных нейрохирургических операций связана с применением лазера, ультразвука. Заслуживает внимания применение в лечебной практике методов электростимуляции различных структур центральной и периферической нервной системы как через пластинчатые, так и имплантированные проволочные электроды. Особое значение этих методов определяется тем, что операция по подведению электродов направлена не на деструкцию тех или иных участков нервной ткани, а на изменение их функциональной активности при практически полной структурной сохранности центральной нервной системы.
Таким образом, расширение возможностей диагностики для выявления больных с патологией ЦНС на ранних стадиях, а также использование новейших достижений в нейрохирургии, связанных с использованием микрохирургических приемов с применением лазера, ультразвука при лечении позволяет возвращать таких больных к активной жизни в обществе. Вместе с тем, выявление прогностических критериев дальнейшего течения заболевания и ранней диагностики развития возможных осложнений при хирургическом лечении больных остается актуальной проблемой настоящего времени.
В связи с этим, цель настоящего исследования состояла в разработке критериев ранней диагностики и прогнозирования осложнений при лечении пожилых больных на основе анализа морфологической картины сыворотки крови и спинномозговой жидкости.
Задачи исследования:
1. Исследовать динамику морфологической картины спинномозговой жидкости и сыворотки крови у больных разных возрастных групп с опухолями центральной нервной системы и последствиями черепно-мозговой травмы в до- и послеоперационном периодах;
2. Изучить возможность оценки состояния гомеостаза у больных с нейрохирургической патологией по системной организации сыворотки крови;
3. Выявить критерии ранней диагностики и прогнозирования осложнений в послеоперационном периоде по морфологической картине биологических жидкостей у больных с нейрохирургической патологией.
Научная новизна
Впервые изучена динамика показателей морфологической картины сыворотки крови и спинномозговой жидкости у больных разных возрастных групп с опухолями центральной нервной системы и последствиями черепно-мозговой травмы.
Показано, что маркер воспаления, представленный структурами, которые формируются при взаимном уничтожении аутоволновой активности токсичных (воспалительных) белков и физиологических (защитных) белков, является достоверным признаком благоприятного течения послеоперационного периода у больных с нейрохирургической патологией.
Впервые с помощью метода клиновидной дегидратации биологической жидкости установлено, что выявление феномена кристаллизации солей в белковой зоне цереброспинальной жидкости у больных разных возрастных групп с нейрохирургической патологией свидетельствует о нейтрализации токсичных продуктов метаболизма и механического разрушения тканей и переводе их в инертные органоминеральные агрегаты, что является прогностически благоприятным признаком течения послеоперационного периода.
Научно-практическая значимость работы
На основе анализа морфологической картины цереброспинальной жидкости и сыворотки крови разработаны критерии ранней диагностики и прогнозирования осложнений, которые могут быть использованы в практике нейрохирургического стационара.
Внедрение полученных результатов в практику
Выявленные по морфологической картине сыворотки крови и цереброспинальной жидкости критерии течения и исхода патологического процесса у пожилых больных с нейрохирургической патологией внедрены в клиническую практику нейрохирургического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Методы морфологического анализа спинномозговой жидкости и сыворотки крови с целью ранней диагностики и прогнозирования развития осложнений в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных предложены к внедрению в клинико-диагностические лаборатории ЛПУ областного и федерального уровня.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Морфологическая картина сыворотки крови и цереброспинальной жидкости отражает состояние гомеостаза у пожилых больных с нейрохирургической патологией и позволяет выявлять группу риска развития осложнений в послеоперационном периоде.
2. Маркер воспаления, представленный структурами, формирующимися при взаимном уничтожении аутоволновой активности токсичных (воспалительных) белков и физиологических (защитных) белков, является достоверным признаком благоприятного течения послеоперационного периода у больных с нейрохирургической патологией.
3. Феномен кристаллизации солей в белковой зоне цереброспинальной жидкости у пожилых больных в раннем послеоперационном периоде характеризует способность организма к связыванию продуктов деградации, превращая их в инертный органо-минеральный агрегат.
Апробация работы
Основные положения диссертации изложены в научных публикациях и доложены на:
- международном научном симпозиуме нейрохирургов (Марокко,
2005); научно-практической конференции для врачей клинико-диагностических лабораторий Москвы и Московской области «Морфология биологических жидкостей человека в практике клинической лаборатории» 13 ноября 2007 г.
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников нейрохирургического отделения, клинико-диагностической, биохимической лабораторий МОНИКИ и кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ МОНИКИ (протокол № 7 от 13 ноября 2007 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, одна из которых в научном журнале, рекомендованном ВАК.
Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование и ранняя диагностика осложнений при лечении пожилых больных нейрохирургического стационара"
выводы
1. Морфологическая картина фаций сыворотки крови позволяет получить интегральную оценку состояния гомеостаза нейрохирургических больных старшей возрастной группы, определить их адаптационный резерв, оценить риск хирургического вмешательства и прогнозировать течение послеоперационного периода.
2. Установлено, что у больных пожилого возраста, нуждающихся в оказании нейрохирургической помощи, патологическое устойчивое состояние гомеостаза по системной организации сыворотки крови отмечалось в 3 раза чаще, чем у больных молодого и среднего возраста: 37% - 11% соответственно. Основными структурами в морфологической картине фаций сыворотки крови, характеризующими состояние пожилых больных с нейрохирургической патологией являлись маркер хронической интоксикации (38 из 64 больных) и застойных явлений (35 из 64 больных), в то время как у больных молодого и среднего возраста - маркер воспаления (33 из 37 больных).
3. Маркер воспаления в морфологической картине сыворотки крови является наиболее чувствительным к изменению уровня резистентности организма больного в процессе хирургического лечения. Его проявление в виде цельной или фрагментированной структуры соответственно указывает на адекватный и сниженный уровни резистентности. В послеоперационном периоде переход цельного маркера воспаления во фрагментированное указывает на истощение резервов адаптации к изменившимся условиям гомеостаза. Отсутствие маркера воспаления характеризует предельно низкую сопротивляемость организма пожилого больного.
4. Маркер застойных явлений в центральной зоне фации сыворотки крови является прогностически неблагоприятным признаком. В послеоперационном периоде распространение этого маркера в промежуточную зону и краевую зоны фации свидетельствует о нарастании катаболических изменений в организме пожилого больного.
5. Феномен кристаллизации солей в краевой зоне фации спинномозговой жидкости у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде является ранним и объективным признаком активизации защитно-приспособительных механизмов гомеостаза, что позволяет судить об эффективности терапии и прогнозировать благоприятное течение послеоперационного периода. Отсутствие феномена кристаллизации солей в белковой зоне фации спинномозговой жидкости у нейрохирургических больных в послеоперационном периоде является прогностически неблагоприятным.
Практические рекомендации
1. Рекомендовано проводить оценку состояния гомеостаза по системной организации сыворотки крови у больных при поступлении в стационар и на подготовительном этапе к операции для выявления лиц с риском развития осложнений в послеоперационном периоде.
2. У больных с патологическим неустойчивым состоянием гомеостаза в раннем послеоперационном периоде маркеры воспаления, интоксикации и застойных явлений могут указывать на направленность течения патологического процесса.
3. Исследование морфологической картины спинномозговой жидкости целесообразно проводить на 2-5 сутки послеоперационного периода с целью ранней диагностики развития послеоперационных осложнений и оценки эффективности проводимой терапии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гончарова, Елизавета Юрьевна
1. Аншелес О.М. Некоторые вопросы связи формы кристаллов с их строением // Рост кристаллов: Тез. докл. на 15м совещании по росту кристаллов М.- 1957 Т.1.- С.67.
2. Арендаренко А.К. Морфологическая картина эритроцитарного гемолизата при критических состояниях// Вестник службы крови России.-№1, 2005. С22-26.
3. А.с.1573425 СССР, МКИ 5 4 0G 014 N033/493 Способ исследования содержащих белок образцов мочи // С.Н.Шатохина, И.Л.Теодор, А.Н.Могутнов, А.Н.Мирошников (СССР).- N 4431109/28-14; Заявлено 14.04.88; опубл. 23.06.90, Бюл. 4 N 023.
4. Бауэр Э.С. Теоретическая биология.// Л 1935 - С. 205.
5. Берг Д.Б. Кристаллизация из раствора с мезогенным компонентом в условиях разделения фаз.: Автореферат, дис. канд. физико- мат. наук: 01.04.14 // УГТУ- Екатеринбург 1994 - С.24.
6. Бессмертный Б.С. Математическая статистика в клинической, профилактической и экспериментальной медицине. // М.: Медицина 1967 - С.303.
7. Браут Г., Уолкен Дж. Жидкие кристаллы и биологические структуры. // М.: Мир 1982 - С. 198.
8. Бузоверя М.Э., Шилипор И.В., Шатохина С.Н. и др. Морфометри-ческий анализ фаций сыворотки крови // Клиническая лабораторная диагностика. 2003 - № 9 - С. 22-23.
9. Вегман Е.Ф., Руфанов Ю.Г., Федорченко И.Н. Кристаллография, минералогия, петрография и рентгенография // -М. 1990 - С.262.
10. Веденов А.А., Левченко Е.Б. Надмолекулярные жидкокристаллические структуры в растворах амфифильных молекул // Успехи физических наук -1983 Вып.1 - С.3-53.
11. Волькенштейн М.В. // Биофизика.-М.Наука 1988 - С. 592
12. Габинский Я. Л и др. Инфаркт миокарда и информационно-аналитические возможности поляризационной микроскопии: Текстурный атлас/-Екатеринбург, 1994.-56с.
13. Герасимова Е.Н. Гормоны и холестерин липопротеидов высокоц плотности/ В сб.: Биохимия липидов и их роль в обмене веществ.-Москва.-1981.-С.35-44.
14. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Опухоли нервной системы// Неврология и нейрохирургия. -М.- 2000.-С.396-428.
15. Де Же В. Физические свойства жидкокристаллических веществ. -М.: Мир, 1982.-175с.
16. Дюга Г., Пенни К. Биоорганическая химия. М.: Мир, 1983. -512с.
17. Заявка на изобретение 4 N 0 5059948/14/024691 МКИ 55 0 G 01 4N 0 33/50 Способ определения степени активности уролитиаза /В.Н.Шабалин, С.Н.Шатохина (Россия). Заявлено 21.05.92. Положительное решение 28.01.93.
18. Заявка на изобретение 4 N0 5065432/14/0317117, МКИ 55 0 G 01 4N 033/48 Способ определения состава солей мочи при уролитиазе/В.Н.Шабалин, С.Н.Шатохина (Россия). Заявлено 30.06.92. Положительное решение 18.01.93.
19. Зилва Дж.Ф., Пэннелл П.Р. Клиническая химия в диагностике и лечении.-М.: Медицина, 1988.-528с.
20. Калинин А.П., Мороз, Л.А. Макеев С.А. О кристаллографическом исследовании сыворотки крови при некоторых эндокринных заболеваниях// Сов. медицина.-1987.- 4N 07.-С.36-39.
21. Каликштейн Д.Б., Мороз Л.А., Квитко Н.Н. и др. Кристаллографическое исследование биологических субстратов // Клиническая медицина. 1990. № 4. С. 28-31.
22. Каликштейн Д.Б., Мороз Л.А., Черняков В.Л. Значение тезиграфического исследования мочи// Лаб. дело. -1981. 4N 02.-С.79-81.
23. Камакин Н. Ф., Мартусевич А. К. Тезиокристаллоскопическое исследование биологических субстратов: Метод, рекомендации. -Киров: Типография КГМА, 2005. 34 с
24. Камакин Н.Ф., Мартусевич А. К. Характеристика тезиокристал-лоскопического портрета биологических жидкостей организма человека в норме и при патологии // Вестник новых медицинских технологий. 2003. Т. X. № 4. С. 57-59.
25. Капустин С.М., Кокин Г.С. Выбор анестезиологического пособия при операциях на периферической нервной системе // Травма периферической нервной системы: Сб. науч. тр. Л., Изд-во ЛНХИ им. Поленова, 1984,- С.46-52.
26. Ю.Д.Кац, С.Н.Шатохина, В.Н.Шабалин, Бузоверя М.Э., Шишпор И.В. Новая технология оценки эффективности рефлексотерапии у пожилых больных./Мльманах «Геронтология и гериатрия»/ Под ред.В.Н. Шабалина.-2003.-Вып.2.-С206-210.
27. Кокорева С.А. Самбулов В.И., Шатохина С.Н., Зенгер В. Г, Шабалин В.Н. Прогнозирование процесса заживления послеоперационной раны. Пособие для врачей // -М.-2002.
28. Колотилов Н.Н., Бакай Э.А. Жидкокристаллическая структура биологических объектов //Мол. биология. -1980.\-Вып.27. С.87-96.
29. Кононенко Е.В., Варшавская О.А. Дефектные структуры лиотропных фаз фосфолипидов. // Биофизика. -1982. -Вып.З.-С. 399-403.
30. Лебедев В.В., Евдокимова Н.В. О значении некоторых факторов в , развитии внутричерепных гнойных осложнений у нейрохирургических больных.// Нейрохирургия.2007-№1-С.8-13.
31. Лебедев В.В., Талыпов А.Э. Субдуральная эмпиема// Нейрохирургия. -2007.-№4.- С.5-11.
32. Лекции по нейрохирургии / под ред. В.В.Крылова.- М.:Т-во научных изданий КМК, 2007. -С. 109-161.
33. Лирман А.В., Кононенко Е.В., Груздев М.П Изменение состава желчи у больных хроническим холециститом и хроническим панкреатитом/. и др.// Журн. клинич. медицины.- Т. 63.- 4N 09.-1985.-С.95-98.
34. Лисиенко В.М., Запецкий Е.В., Кононенко Е.В., Минц Р.И. Экстракорпоральная жидкокристаллическая диагностика холецистита/- Свердловск, Урал, ун-т.-1989.-105с.
35. Лобанов В.И. Мнкрокристаллоскопические реакции обнаружения некоторых производных барбитуровой кислоты// Журн. Аналитич. ХИМИИ.-1966.- 4N 01.-С.110.
36. Ловиц Т.Е. Показание нового способа испытывания соли//Технол. журн.-1804.-Т. 1 .-Ч.З .-С.27-41.
37. Лопухин Ю.М. Неинвазивные методы диагностики: состояние, перспективы// Неинвазивные методы диагностики: Тез. докл. научн. конф. М., 1994.-С.4-5.
38. Макеев С.А., Шатохина С.Н., Яковлев С.А. Структурно-оптические показатели крови при синдроме склерокистозных яичников //Тез.докл. II Всерос. съезда эндокринологов Челябинск, 1991.-С.283-284.
39. Малинова Л.И., Сергеева Ю.В., Симоненко Г.В.и др. Диагностическое значение дегидратационной самоорганизации плазмы крови больных ишемической болезнью сердца.// Клиническая лабораторная диагностика.-2007.-№10.-С.14-16.'
40. Междунар. PCT/RU 93/00105 G 01 4 0 4N0 33/493 Method fordetermining lithogenesis activity rate and urina lithogenetic salts content in urolithiasis/ Shabalin V.N., Shatokhina S.N.
41. Заявлено 06.05.93; опубл. PCT, Int. Publication Number; WO 93/23753,25.11.93.
42. Меньшиков B.B., Лукичева Т.И. Неинвазивные и малоинвазивные методы в лабораторной диагностике: концепции и практика//
43. Неинвазивные методы диагностики: Тез.докл. науч. конф.-М. , 1994.-С.5-6.
44. Минц Р.И., Скопинов С.А., Кадушников P.M., Берг Д.Б Диффузно-ограниченная агрегация в тонких плёнках водно-солевых растворов белка на твёрдотельной подложке. Эксперимент и компьютерная модель/.// Журн. физической химии. -1992.-Т4, N 2-С.352
45. Минц Р.И., Скопинов С.А., Яковлева С.В. и др Формированйе жидкокристаллических структур в тканевой жидкости в процессе заживления раны в условиях периодического облучения гелийнеоновым лазером/ .//Биофизика.-1989.-Т.ХХХ1У.-Вып.6.-С. 1060-1062.
46. Мороз JI.A., Сухоруков В.В., Кравченко Л.Ф., Борисенко А.П Значение комплекса лабораторных методов исследвания в дифференциальной диагностике различных форм бронхиальной астмы// Медицина труда и пром. экология.-1994.- 4N 02.-С.32-34.
47. Неретин В.Я., Кирьяков В.А. Кристаллографический метод исследования спинномозговой жидкости при заболеваниях центральной нервной системы// Сов. медицина.-1977.-4N 07.С. 96-103.
48. Нефедова Н.Б., Цывенкова Л.А. Кристаллография в диагностике заболеваний гастродуоденальной системы у детей// Вопр.охраны материнства и детства.-1985.-Т4, N10.-С.70.
49. Опыт изъяснения различных явлений, которые бывают во время кристаллообразования солей// Технол. журн. -1805. -Т.2.-Ч.1.-С. 50-62.
50. Пат. 4N 02007716 РФ Способ оценки состояния гомеостаза организма/ В.Н.Шабалин, С.Н.Шатохина, С.А.Яковлев, С.М.Бронников, А.И.Коршунов, Г.Л.Прокофьева, Л.О.Назарова.-4N0 4952595; Заявлено 28.07.91; зарегистр. в гос. реестре изобр. 15.02.94.
51. Рапис Е.Г., Щавелева А.П., Аширов А.А., Рожавская А.Д. Использование методов кристаллографии в офтальмологии/ В кн. Материалы IV съезда офтальмологов СССР.: Киев, 1973.- Т.1.-С. 360-364.
52. Рапис Е.Г., Юлина Е.П. Значение метода поляризационной микроскопии для исследования холестерина в стекловидном теле при гемофтальме// Здравоохр. Туркменистана.-1978.-Т4, N 8.-С. 32-35.
53. Римарчук Г.В., Плаксина Г.В., Савельева Л.А., Борисова О.Н.Кристаллография в детской гастроэнтерологии/ // Актуальные проблемы медицины: Юбил. сб. науч. тр./ МОНИКИ М., 1993.-С. 134-138.
54. Савина Л.В. Кристаллоскопические структуры сыворотки крови в клинике внутренних болезней.: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.00/-Пермь, 1992.-С.46.
55. Савина Л.В., Гольдфельд Н.Г., Кострова Ю.А. Морфотипы кристаллограмм сыворотки крови при диабетической офтальмопатии// Офтальмол. журн.,-1987.- 4N 06.-С.353-355.
56. Савина Л.В., Туев А.В., Чирвинский Н.П. Ксерогелеграфия сыворотки крови здоровых лиц// Гематол. и трансфузиол.,1987.-№10.-С.32-33.
57. Савина Л.В., Чирвинский Н.П. Морфотипы кристаллограмм сыворотки крови при инсулинозависимом сахарном диабете// Сов.медицина.-1988.-Т4, N 5.-С. 11 -13.
58. Сазонов A.M., Мороз Л.А, Каликштейн Д.Б. Кристаллографический метод исследования в медицине// Сов. медицина.-1985.-4- N06.
59. Саркисов Д.С. Структурные основы гомеостаза// Гомеостаз/ Под ред. П.Д. Горизонтова.-М., 1981 .-С.256-312.
60. Семёнов Н.В. Биохимические компоненты и константы жидких сред и тканей человека. М.: Медицина, 1971.-С. 146.
61. Теодор И.Л., Мороз Л.А., Каликштейн Д.Б. и др Применение метода кристаллографических налётов в диагностике некоторых патологических процессов./. // Лаб. дело.-1985. 4N 05.-С.295-298.
62. Теодор И.Л., Чумаков Ф.И., Мороз Л.А., Михайлова Г.Е Значение кристаллографического исследования в диагностике некоторых заболеваний верхних дыхательных путей.// Вестн. оториноларингологии.-1983.- 4N 05.-С.55-58.
63. Теодор И.Л., Шатохина С.Н., Макаренко П.П. Характеристика кристаллографической картины базалиом// Пролиферативные заболевания кожи: Респ. сб. науч. тр./МОНИКИ , 1985.-С.40-42.
64. Флебология./ под ред. Савельева B.C. -М. 2001. -С .25-57.
65. Флинт Е.Е. Начала кристаллографии.-М.,1952.-206с.
66. Фигуровский Н.А., Борисова В.Г. Качественный анализ фармацевтических препаратов методом кристаллических налётов// Аптеч. дело.-1957.- 4N 05.-С.46-51.
67. Фигуровский Н.А., Рубинская В.Г. Качественное определение лекарственных веществ методом кристаллических налётов// Аптеч. дело.-1960.- 4N 01.-С.43-46.
68. Хакен Г. Информация и самоорганизация. Макроскопический подход к сложным системам.; пер. с англ. Ю.А.Данилова.- М.: Мир,1991.-240с.
69. Шабалин В.Н.и др Кристаллические структуры крови в норме и при патологии: Метод, рекомендации/ МЗ РСФСР; МОНИКИ.-М.,1992.-15с.
70. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Биокристаллические структуры и биоритмы// Актуальные проблемы экологической хронобиологии ихрономедицины: Тез. докл. междунар. науч. конф.-Екатеринбург, 1994.-С.205-210.
71. Шевердин Ю.П., Чумак П.Я. Кристаллографическое исследование крови у больных острым панкреатитом// Клинич. хирургия.-1987.- 4N 011.-С.64-65.
72. Шустер М.А., Теодор И.Л., Мороз Л. А. Дифференциальная диагностика аллергического и неаллергического ринита у детей/ и др.// Вестн. оториноларингологии.-1984.- 4N 03.-С.26-29.
73. Эйнштейн Э. Методы исследования белков спинномозговой жидкости и их применение в невропатологии// Белки мозга и спинномозговой жидкости в норме и патологии.-М.:Мир, 1988.-Гл. 3.-С.30-149.
74. Achilles W., Ulashofer В. Die Wirkung eines AlkaliMagnesium-Zitrat-Praparates (Lithurex) auf das Kristallwachstum von Kalziumoxalat in Menschlichen Harn// Aktuel. Urol.,-1986.-4N 04.-S. 189-192.
75. American Cancer Society. Guidelines for the cancer related checkup: recommendations and rationale. CA Cancer J Clin 1980;30:4 -50.
76. Ananthanarayanan V.S., Hew C.L. Structural studies of the freezing-point-depressing protein of the winter flounder Pseudopleuronectes americanus//Biochem. Biophys. Res. Comm., 1977.-74.-P.685.
77. Anderson H.E., Reid B.L. Vicional, Long Range and extremaly long ranee effects on grouth of sodium chloride crystals from aqueouns solutiones containing protein// Applied Physics communications.-1984.- 4N 04.-S.217-239.
78. Anderson LS, Jewell ER. Avoiding complications in arterial surgery.//Surg Clin North Am. 1991 Dec;71(6):1307-21. Review
79. Asper R., Schmucki O. Critical aspects of urine and stone analysis// Urol.int.,-1986.-41.- 4N 05.-P.334-342.
80. Azoury R., Robertson W.G, Garside J. Observations on in vitro and in vivo calcium oxalate crystalluria in primary calcium stone formers and normal subjects// Brit J. Urol.,-1987.-59.-4N 03.-P.211-213.
81. Centers for Disease Control and Prevention. Behavioral Risk Factor Survey. Atlanta, GA: National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention; 2002.
82. Cesareo R., Bisceglie V., Pedraza L.J. et al. Analysis urinary calculi using photon induced X-ray fluorescence/ // Brit.J.Urol.-1986.-58.- 4N 03.-P.233-255.
83. Coon WW. Venous thromboembolism. Prevalence, risk factors, and prevention.//Clin Chest Med. 1984 Sep;5(3):391-401. Review.
84. Curry SJ, Byers T, Hewitt M, eds. Fulfilling the Potential of Cancer Prevention and Early Detection. Washington, DC: National Academy Press; 2003.
85. Dalen JE, Paraskos JA, Ockene IS, Alpert JS, Hirsh J// Chest/1986 May; 89(5 Suppl):370S-373S.
86. Eyre H, Kahn R, Robertson RM. Preventing cancer, cardiovascular disease, and diabetes: a common agenda for the American Cancer Society, the American Diabetes Association, and the American Heart Association. CA Cancer J Clin 2004;54:190 -207.
87. Faro S.H., Mohamed F.B. Functional MRI. Basic principles and clinical applications. Springer, 2006. - 533 p.
88. Richard A. Deyo, M.D., M.P.H., Alf Nachemson, M.D., Ph.D., and Sohail K. Mirza, M.D. Spinal-Fusion Surgery — The Case for RestraintW N Eng JM 2004 -V.7 - Pp.350
89. Fertsch H. Das Geheimnis der Kristallwert.-Wien.-1947.-144s.
90. Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, et al. Early lung cancer action project: overall design and findings from baseline screening see comments. Lancet 1999;354:99 -105.
91. Histological classification tumors of central and perypheric neurvous system, WHO, Lion 2005
92. Jung H. Beitrage zur kristallographischen Blutuntersuchung// Die Pharmazie,-1952.-Heft 10.-S.628-639.
93. Jones W.T., Resnick M. The characterization of soiuble matrix proteins in selected human renal calculi using two-dimensional polyacrylamide gel electrophoresis// J. Urol., -1990.-vol.144.- 4N 04.-P. 1010-1014.
94. Kaiser Т., Bock S.C. Protein inhibitors of crystal growth// J. Urol.,-1989.-141.- 4N 03.-P.750-759.
95. Brain tumors: an encyclopedic approach, 2nd edn: Edited by Andrew H Kaye and Edward Laws Jr (Ppl052,). Published by Harcourt Publishers Ltd, London, 2001.
96. Kleber W., Steinike-Hartung U. Ein Beitrag zur Kristallisation von Kupfer(II)-chlorid-Dihydrat aus Losungen// Zeitschrift fur Kristallografie,-1951 .-В. 111 .-H.3 .-S.213-234.
97. Koch C. Mikroskopische Befunde an fadenziehenden Proben subretinaler Flussigkeit/ Ophthalmologica,-1954.-B.124.- 4N 06.-S. 386-395.
98. T Krai, H Clusmann, I Bliimcke, R Fimmers, В Ostertun, M Kurthen and J Schramm Outcome of epilepsy surgery in focal cortical Dysplasia J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003;74; 183-188
99. Kriege M, Brekelmans CT, Boetes C, et al. Efficacy of MRI and mammography for breast-cancer screening in women with a familial or genetic predisposition. N Engl J Med 2004; 351:427- 437.
100. Laws, Jr and K. Thapar Brain tumors Cancer J Clin 1993;43;263-271 '
101. Levin B, Brooks D, Smith RA, Stone A. Emerging technologies in screening for colorectal cancer: CT colonography, immunochemical fecal occult blood tests, and stool screening using molecular markers. CA Cancer J Clin 2003;53:44-55.
102. Madelblatt J, Yabroff K, Kerner J. Equitable access to cancer services: a review of barriers to quality care. Cancer 1999;86:2378 -2390.
103. Malinova L.I., Sergeeva Y.V., Simonenko G.V. et al. Diagnostik value of plasma morphology in patients with coronary heart disease.// Proc. SPIE.-Washington,2006.-PP. 61631L-1 -61631L-5.
104. Connor L Mallucci, Victoria Ward, A Simon Carney, Gerard M O'Donoghue and Iain Robertson Clinical features and outcomes in patients with non-acoustic cerebellopontine angle tumours J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 1999;66;768-771
105. Matta and J D Pickard M Balestreri, M Czosnyka, D A Chatfield, L A Steiner, E A Schmidt, P Smielewski, Trauma: change in trend over the past ten years
106. Laperriere N. J and M. Bernstein Radiotherapy for brain tumors CA Cancer J Clin 1994;44;96-108
107. Edward R. Laws, Jr., MD Central Nervous System Tumors: What Have We Learned and Where Are We Heading? С A Vol. 48 No. 6 1998
108. Nguyen N.V., Dandon M., Reveilland R.J., Jungers P Etude de la cristallurie spontannee chez les lithiasiques oxalo-calciques/.// Nephrologie.-1987.- 4N 02.-P.65-69.
109. Pagnamenta C. Uber die Silikose/ Zurcherische Arbeit-sgemeinschaft zur Erforschung und Bekampfung der Silikose in der Schweiz.-1950.- 4N 02.-S.46.
110. Pastorino U, Bellomi M, Landoni C, et al. Early lung-cancer detection with spiral CT and positron emission tomography in heavy smokers: 2-year results. Lancet 2003;362:593-597.
111. Petersen G. Barriers to preventive intervention. Gastroenterol Clin North Am 2002;31:1061-1068.
112. Pfeiffer E. Empfindliche Kristallisation als Nachweis von Formkraften in Blut.-Dresden.: Emil Weises Verlag.-l 18s
113. Potosky AL, Breen N, Graubard BI, Parsons PE. The association between health care coverage and the use of cancer screening tests. Results from the 1992 National Health Interview Survey. Med Care 1998;36:257-270.
114. D Ribom, J Andras, M Frielingsdorf, M Hartman, M Nister, A Smits Prognostic value of platelet derived growth factor a receptor expression in grade 2 astrocytomas and oligoastrocytomas Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:782-78
115. Robert A. Smith, PhD; Vilma Cokkinides, PhD; Harmon J. Eyre, MD American Cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cancer, CA Cancer J Clin 2005;55:31-44
116. Sadeghi N., Salmon I., Decaestecker С et al. Stereotactic comparison among cerebral blood volume, methionine uptake, and histopathology in brain glioma // Am.
117. J.Neur. Radiol. 2007. - V.28. - P.455-461.
118. Schaaffs W. Die rhythmische Kristallisation des Kaliumbichromats // Kolloid-Zeitschrift. -1953. -B.133. -H. 2/3.-S.65-69.
119. Saraiya M, Hall I, Thompson T, et al. Skin cancer screening among US adults from 1992, 1998, and 2000 National Health Interview Surveys. PrevMed 2004;39:308-314.
120. Schaaffs W. Rhytmische Kristallisation einiger anorganischer Salze// Kolloid-Zeitschrift. -1954. -B.137. -H.6-7.-S.12-14.
121. Selawry-Lippold A. Sind carcinomatose Prozesse durch die Kupferchlorid- Kristallisations- Methode nachzuweisen?//Med. Klinik.-1952.- 4N 047.-S. 107-111.
122. Shabalin V.N., Shatokhina S.N., Yakovlev S.A. Character of blood crystallization as an integral index of organism homeostasis// Phys. Chem. Biol. Med.,-1995.-T.2.- 4N 01.-P.6-9.
123. C Shimizu, T Koike and Y Sawamura Double pituitary adenomas with distinct histological features and immunophenotypes J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2004;75;140
124. Singh P.P., Pendse A.K., Hada P. et al. Sodium is neither a risk nor a protective factor in urolithiasis/.// Urol. Res.,-1987.- 4N 09.-P.755.
125. Smith RA, Cokkinides V, von Eschenbach AC, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:8 -22.
126. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2003. CA Cancer J Clin 2003; 53:2743.
127. Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer, 2004. CA Cancer J Clin 2004;54:41-52.
128. Stagoskopie der Lipoidnephrose//Osterreichische Zeitschrift fur Kinderheilkunde und Kinderfursorge. -1955. -B.11.-H.2-4.-S.343-354.
129. Spiegelmann S. The Neurosciences/ Ed.P.O.Schmitt.-New York.: The Rockefeller University Press.-1970.-126 p.
130. M. Stark, P Witzel, R J Strege, H-H Hugo and H M Mehdorn p53, mdm2, EGFR, and msh2 expression in paired initial and recurrentglioblastoma multiforme M J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2003;74;779-783
131. Taplin SH, Ichikawa L, Buist DS, et al. Evaluating organized breast cancer screening implementation: the prevention of late-stage disease? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:225-234.
132. Tiselius H.-G. Measurement of the Risk of Calcium Phosphate Crystallization in Urine //Urol. Research.-1987.- 4N 02. -P.79-81.
133. TharinS., GolbyA. Functional brain mapping and its applications to neurosurgery// Neurosurgery.-2007.-V.60, No.4. -P. 185-202.
134. J Van Dellen Research and publishing in neurosurgery J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2004;75;174
135. Walker JL, Nunez ER. Endometrial Cancer, in Kramer BS, Gohagan JK, Prorok PC (eds). Cancer Screening: Theory and Practice. New York: Marcel Dekker, Inc.; 1999:531-566.
136. Yamaguchi K., Onkawa M., Fuse H. et a A clinical survey of urinary calculi in terms of stone compositions/l.//Jap.J.Nephrol.,-1988.-30.- 4N 04.-P.375-383.
137. Ronald F. Young, The Role of the Gamma Knife in the Treatment of Malignant Primary and Metastatic Brain Tumors CACancerJClin 1998; 48: 177-188
138. United States Patent 4N 05,366,899 Methods of diagnosing complicated urolithiasis and predicting urolithiasis/ Shabalin V.N., Shatokhina S.N. -Date of Patent: Nov.22, 1994.
139. US Department of Health and Human Services. Healthy People 2010: Understanding and Improving Health. 2nd ed. Washington, DC: US Government Printing Office, 2000.