Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-морфологические особенности пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных

\\Уг

На правах рукописи

КОЧЕТКОВА Екатерина Александровна

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОЛИФЕРАТИВНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

14.00.03 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте глазных болезней Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители:

кандидат медицииских наук СВ. Сдобникова доктор биологических наук И.А. Чекмарева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Катаргина доктор медицинских иаук, профессор B.C. Акопян

Ведущая организация:

ГУ МНТК МЗ «Микрохирургии глаза» им. С.Н. Федорова

Защита состоится 21 марта 2005 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.040.01 при Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д.11А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней РАМН.

Автореферат разослан 21 февраля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета: доктор медицинских наук

Н.В. Макашова

ОЬЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы.

Несмотря на большое количество исследований проводящихся во всем мире, проблема инвалидности при пролиферагивной диабетической ретинопатии (ПДР) и ретинопатии недоношенных (РН) остается актуальной до настоящего времени.

Сахарный диабет является ведущей причиной слепоты в развитых странах в возрастной группе oт 20 до 64 лет. По официальным данным ВОЗ больные СД составляют 3% от всею населения земного шара. В настоящее время в мире насчитывается около 150 млн. больных сахарным диабетом (СД), причем по данным мировой статистики каждые 15 лет количество пациентов удваивается. В 1991г. в России было зарегистрировано около 2 млн. больных сахарным диабетом, однако, их истинное число, по крайней мере, в 4-5 раз выше, т.е. более 8-10 млн. (И.И. Дедов, 1993).

Усовершенствование методов выхаживания детей с низким и экстремально ни жим весом привело к увеличению количества детей с РН, причем с наиболее тяжелыми ее формами. В развитых странах частота развития ретинопатии недоношенных среди детей, рожденных весом менее 1000 г. составляет 17-47%. По России заболеваемость ретинопатией среди недоношенных детей, рожденных весом до 2000 г, по данным разных авторов, составляет от 6,4 до 73,7% (Катар! ина Л.А., Коюлева Л.И., 2001, Сайдашева Э.В., 2004). Среди учащихся спецшкол для слепых и слабовидящих г. Москвы дети с ретинопатией недоношенных составляют 50%. В последние годы РН заняла лидирующее место среди причин слепоты с раннего детского возраста во всех развитых странах (А.В. Хватова с соавт. 2000г.).

В настоящее время достигнут очевидный прогресс в лечении пролпферативных форм ДР и РН с помощью лазерных и хирургических вмешательств. Но, к сожалению, оба метода имеют побочные эффекты, технически сложны и не всегда приводят к желаемым результатам. Неясность патогенеза пролиферативного процесса при обоих заболеваниях в настоящее время не дает возможности выработать эффективную систему профилактических мероприятий и менее трвматичных методов лечения.

ЦЕЛЬ исследования - выявление клинических к морфологических особенностей пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить основные клинические признаки, предшествующие развитию пролиферативного синдрома у больных сахарным диабетом и у недоношенных детей.

2. Провести сравнительный анализ клинических симптомов пролиферативной стадии диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных.

3. Провести сравнительный морфологический анализ пролифератнвных мембран, удаленных в ходе трансцилиарной внтрзктомии при диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных.

4. Установить клинико-морфологические корреляции пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

1. Проведен сравнительный анализ клинической картины пролиферативной стадии диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных.

2. Впервые продемонстрирована ключевая роль расширения вен и суммарной площади неперфузируемых зон, как ведущих факторов риска пролиферативной диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных.

3. Впервые проведен сравнительный морфологический анализ пролиферативной ткани, удаленной у пациентов с диабетической ретинопатией и ретинопатией недоношенных.

4. Впервые выявлены стадии развития пролиферативной ткани при ретинопатии недоношенных и различия ее строения в зависимости от стадии процесса и топографии эпицентров роста.

5. Впервые выявлена принадлежность новообразованных сосудов диска зрительного нерва при пролиферативной диабетической ретинопатии.

6. Выявленные клинико-морфологическне закономерности пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных

позволяют разработать однотипную схему профилактических и лечебных мероприя тий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Проведенное исследование выявило идентичные факторы риска возникновения экстраретинальных новообразованных сосудов как при диабетической ретинопатии, так и при ретинопатии недоношенных: расширение вен сетчатки и появление (или наличие) неперфузируемых зон.

2. Различия в клинической картине, сопровождающие пролиферативный синдром при пролиферативной диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных, обусловлены скоростью течения процесса и спецификой топографии неперфузируемых зон.

3. Патоморфологические исследования пролиферативной ткани при диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных выявили однотипную стадийность пролиферативного процесса и идентичное строение фиброваскулярных мембран на соответствующих стадиях.

4. Клинико-морфологическое изучение синдрома переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации показало его значимость в формировании терминальной стадии пролиферативного синдрома при диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: основные положения работы доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (ноябрь 2002), научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» (май 2004) и проблемной комиссии «Микрохирургия и офтальмореконструктивная хирургия» ГУ НИИ ГБ РАМН (26 ноября 2004). ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 2 в центральной печати.

ХАРАКТЕР РАБОТЫ: клинико-морфологический.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: диссертационная работа изложена на 150 страницах. Состоит из введения, 4-х глав, выводов и библиографического

указателя. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 3 диаграммами, 69 рисунков. Список литературы включает 95 русских и 178 зарубежных источников. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

В исследование вошли 2 категории пациентов. 1-ая - пациенты, страдающие сахарным диабетом 1 или 2 типа более 8 лет, с разными стадиями диабетической ретинопатии; 2-ая — дети, родившиеся на 28 - 36 неделе гестации, с ретинопатией недоношенных. Контрольную группу составили соматически здоровые пациенты, в возрасте 25 - 55 лет (38 глаз). Все пациенты с диабетической ретинопатией и контрольной группы имели эмметроиию или аметропию в пределах +0,5 дптр.

Пациенты с диабетической ретинопатией (92 человека - 184 глаза). Все исследуемые случаи (глаза) были разделены на 3 группы:

1 группу составили случаи (56 глаз) с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии; при наблюдении в течение 1,5-2,0 лет ни в одном случае не развилась пролиферативная стадия процесса.

2 группу составили случаи (94 глаза) с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии, без тракционной деформации сетчатки и гемофтальма; все случаи 2 группы разделены на подгруппы в зависимости от локализации новообразованных сосудов.

Подгруппу А составили случаи (18 глаз) с неоваскуляризацией сетчатки; Подгруппу Б составили случаи (27 глаз) с неоваскуляризацией диска зрительного нерва;

Подгруппу В составили случаи (49 глаз) с сочетанной неоваскуляризацией сетчатки и диска зрительного нерва.

3 группу составили случаи (34 глаза) с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной тракционной отслойкой сетчатки, гемофтальмом, рубеозом или их сочетанием. В 31 случае была выполнена витрэктомия, на 3 глазах отсутствовали зрительные функции - хирургическое лечение не проводилось.

Пациенты с ретинопатией недоношенных (69 детей - 138 глаз). Все исследуемые случаи (глаза) разделены на 3 группы:

1 группу составили случаи (55 глаз) с 1-2 стадией ретинопатии недоношенных по Международной классификации имевшие в последствии полную ремиссию пролиферативного процесса;

2 группусоставили случаи с «плюс» — болезнью и/или экстраретинальным ростом неососудов (59 глаз). Все случаи 2 группы разделены на подгруппы в зависимости от тяжести процесса:

Подгруппу Л составили случаи с 3 стадией РН (33 глаза) -экстраретинальным ростом сосудов;

Подгруппу Б составили случаи с «плюс» - болезнью (26 глаз).

3 группу составили случаи с ретинопатией недоношенных 4-5 стадии заболевания (тракшюнной отслойкой сетчатки различной площади), которым была выполнена вигрэктомия (24 глаза).

Все пациенты были разделены на группы и подгруппы с целью изучения клинических признаков предшествующих росту новообразованных сосудов (1 и 2 группы), а также патоморфологического изучения пролиферативных мембран, полученных в ходе трансцилиарной витрэктомии (3 группа).

Обследование пациентов с диабетической ретинопатией и пациентов контрольной группы включало субъективные и объективные методы исследования офтальмологического статуса: определение остроты зрения; кератометрию или рефрактометрию; тонометрию; биомикроскопию переднего отрезка; осмотр угла передней камеры; бинокулярную офтальмоскопию на фоне мидриаза.

Пациентам проводилась фотосъемка глазного дна на фундус-камере «Topcon» TRC - 50 ЕХ (Япония) с углом обзора 30 грд.; с сохранением информации с помощью цифровой системы «Image - net» (Topcon, Япония) В каждом случае выполнялись как минимум 7 стандартных цветных фотографий глазного дна согласно рекомендациям исследования Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. По полученным данным оценивали «Средний диаметр вен», подсчет количества микроаневризм и интраретинальных геморрагии; ватообразных очагов.

При прозрачности оптических сред и отсутствии противопоказании пациентам с диабетической ретинопатией и контрольной группы проводили флюоресцентную ангиографию по стандартной методике с использованием фундус-камеры «Topcon» TRC - 50 ЕХ (Япония) и «Kowa» (Япония) с углом обзора 30 грд.; с сохранением информации с помощью цифровой системы «Image — net» (Topcon, Япония) или цифровой системы «Сари» (фирма «Эком», СПб, Россия) соответственно. Исследование проводилось с целью выявления локализации и площади неперфузируемых зон, а также происхождения новообразованных сосудов у пациентов с ПДР.

При отсутствии прозрачности оптических сред пациентам проводилось В-сканирование заднего отрезка глаза.

При подозрении на синдром переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации проводилась ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза на ультразвуковом биомикроскопе OTI Ophthalmic Technologies Inc (Канада). Методика включала эпибульбарную анестезию раствором алкаина - 3.0, после которой в конъюнктивальную полость устанавливали воронкообразный векорасширитель, заполнявшийся иммерсионной жидкостью (физ.раствор 0,9%), в который погружали головку ультразвукового излучателя, располагая на 1 мм от поверхности роговицы. Сканирование проводилось при частоте 35 МГц, глубина проникновения 12 мм.

При проведении хирургического лечения указывали его объем. Во время операции обращали внимание на анатомические взаимоотношения внутриглазных структур. Удаленные в ходе витрэктомии мембраны изучались методами световой микроскопии, электронной микроскопии и иммуногистохимии.

Кроме того, у пациентов выяснялись особенности сахарного диабета: тип, стаж заболевания, особенности течения, гликированный гемоглобин.

Все хирургические вмешательства и забор материала у пациентов с диабетической ретинопатией проводились в Научно-исследовательском Институте глазных болезней Российской Академии Медицинских наук ст.н.сотр. Сдобниковой СВ. в период с 2001 по 2004 гг.

Обследование де гей с ретинопатией недоношенных включало: визометрию, наружный осмотр придатков глаза, биомикроскопию; осмотр глазного дна на фоне циклоплегии.

По данным офтальмоскопии проводили качественную и количественную оценку патологических изменений на глазном дне:

1) изменение хода и соотношения калибра аркадных сосудов сетчатки. Оценка проводилась в соответствии с классификацией (шкалой), предложенной в рамках исследования:

степень 0 - нормальные артерии и вены;

степень 1 — только расширение вен, диаметр артерий в норме; степень 2 — расширение вен сопровождается повышенной извитостью артерий и/или незначительным их расширением, но меньшим, чем при «плюс» -болезни;

степень 3 — значительное расширение и извитость сосудов заднего полюса («плюс-болезнь).

Вены считались расширенными, если их диаметр был в 2 раза больше диаметра соответствующей артерии на этом же глазу.

2) наличие и протяженность демаркационной линии;

3) площадь аваскулярной (неперфузируемой) сетчатки косвенно оценивали по критериям «зона» в соответствии с Международной классификацией ретинопатии недоношенных.

Площадь аваскулярной зоны сетчатки отмечали как: «+» - наличие аваскулярной зоны только с височной стороны в 3-й зоне глазного дна;

«++» - аваскулярная зона располагается циркулярно, соответственно 2-й зоне глазного дна;

«+++» - аваскулярная зона располагается циркулярно, соответственно 1-й зоне глазного дна.

При проведении хирургического лечения указывали объем вмешательства. Во время операции обращали внимание на топографию и анатомические взаимоотношения внутриглазных структур. Удаленные в ходе витрэктомии

мембраны изучались методами световой микроскопии, электронной микроскопии и иммуногистохимии.

Обследование недоношенных детей проводили в реанимационных отделениях и отделениях выхаживания недоношенных Городской клинической больницы №7, Детской городской клинической больницы № 8, Тушинской детской больницы г. Москвы. Хирургические вмешательства, в ходе которых производился забор материала, проводились на базе отделения офтальмологии Детской областной клинической больнице г. Санкт-Петербурга зав. отделением Дискаленко О.В. в период 2001-2004 гг.

Патоморфологическое исследование пролиферативных мембран.

Морфологический метод исследования фрагментов пролиферативной ткани, удаленных в ходе трансцилиарной витрэктомии включал в себя световое, электронно-микроскопическое и иммуногистохимическое исследование.

Подробно техника электронно — микроскопического метода исследования изложена в монографии Саркисова Д.С., Пальцына А.А., Втюрина Б.В. «Электронно-микроскопическая радиоавтография клетки» (1980). Ультратонкие срезы, приготовленные на ультратоме LKB-V и окрашенные уранил-ацетатом и нитратом свинца по Reynolds (1963), изучали в электронном микроскопе Philips СМ10.

Подготовка и проведение иммуногистохимического исследования проводились по стандартной методике. На ультратоме LKB - IV готовили серийные парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм, которые обрабатывались соответствующими антителами, затем покрывались гематоксилином Манера, и исследовались с помощью светового микроскопа.

Статистическая обработка материала. Достоверность сравниваемых параметров оценивали при помощи: t-критерия Стьюдента; критерия х 1 (хи-квадрат), критерия х2 с поправкой Йейтса, р - критерия Фишера. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1) Выявление факторов риска новообразованных сосудов у пациентов с диабетической ретинопатией.

1.1) Взаимосвязь днлятации вен сетчатки с возникновением неоваскуляризации в заднем отделе глаза у пациентов с диабетической ретинопатией.

При оценке показателя «средний диаметр вен» были получены следующие результаты: контрольная группа - 100 - 116 мкм (в среднем 106,4 мкм + 4,16); группа 1 - 114 - 127 мкм (в среднем 120,9 мкм ± 5,27); группа 2 - 119-133 мкм: подгруппа А - 120 - 131 мкм (в среднем 124,8 мкм + 5,18); подгруппа Б - 119 -133 мкм (в среднем 128,1 мкм + 4,36); подгруппа В - 123 - 131 мкм (в среднем 127,3 мкм+ 3,24).

При сравнении показателя «средний диаметр вен» в группах и подгруппах было выявлено:

- статистически достоверное увеличение среднего диаметра вен в 1-й группе по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе (р<0,01);

- статистически достоверное увеличение среднего диаметра вен во 2-й группе (подгруппы А, Б, В) по сравнению с аналогичным показателем в контрольной и 1-й группах (р<0,01);

- статистически достоверное увеличение среднего диаметра вен при одинаковом уровне гликированного гемоглобина во 2-й группе (подгруппы А, Б, В) по сравнению с аналогичным показателем в 1-ой группе (р<0,01)

- не наблюдалось достоверной разницы среднего диаметра вен между случаями 2 группы: подгруппы А-Б, А-В, Б-В (р>0,05).

Таким образом, статистическое исследование показало, что увеличение среднего диаметра вен коррелирует с увеличением тяжести диабетической ретинопатии (переходом в пролиферативную стадию) и уровнем гликированного гемоглобина (Hb Ale) (степенью компенсации сахарного диабета).

Было проведено статистическое исследование влияния некоторьк факторов на расширение вен сетчатки: 1) возраста пациентов на момент обследования; 2) типа СД; 3) стажа сахарного диабета; 4) степени компенсации СД по уровню НЬ Ale (табл.1).

Данные статистического исследования влияния различных факторов на диаметр вен сепатки показали наличие следующих корреляционных связей

(таблица 1): 1) расширение вен сетчатки коррелирует со степенью компенсации сахарного диабета 2) расширение ретинальных вен не зависит от типа сахарного диабета, стажа заболевания, а также от возраста пациента.

Таблица 1. Достоверность влияния разных факторов на диаметр ретинальных вен.

ФАКТОР Критерий х2 Достоверность связи 2 по критерию х

Возраст пациентов на момент выявления ДР 3,77 0,987

1 тип сахарного диабета 0,22 0,973

2 тип сахарного диабета 0,26 0,966

Длительность СД 6,68 0,0568

Степень компенсация СД по уровню № Л1с 45,54 0,000062

Таким образом, было выявлено, что одним из фактов риска расширения вен сетчатки при диабетической ретинопатии является степень компенсации СД.

1.2) Взаимосвязь количества микроаневризм и инграретинальных геморрагий с возникновением неоваскуляризации в заднем отделе глаза у пациентов с диабетической ретинопатией.

При оценке показателя «количество микроаневризм и интраретинальных геморрагий», были получены следующие результаты: группа 1 - 41,9 ± 31,51; группа 2 - 46,8 ± 27,53: подгруппа А - 47,5 ± 26,96; подгруппа Б - 39,7 ± 26,91; подгруппа В - 38,4 ± 29,38.

Исследование показало отсутствие статистически достоверного отличия количества микроаневризм и интраретинальных геморрагий в группах и подгруппах исследования. (р>0,05).

13) Взаимосвязь количества ватообразных очагов с возникновением неоваскуляризации в заднем отделе глаза у пациентов с диабетической ретинопатией.

При оценке показателя «количество ватообразных очагов», были получены следующие результаты: группа 1 - 2,1 ± 1,27; группа 2: 2,0 ± 1,39: подгруппа А -2,0+1,61; подгруппа Б - 1,7 ± 0,82; подгруппа В - 2,9 ± 1,07.

При сравнении количества ватообразных очагов в группах и подгруппах сравнения не выявлено достоверного отличия между 1 группой и всеми подгруппами 2 группы (р>0,05).

1.4) Взаимосвязь площади неперфузируемых зон с возникновением неоваскулярнзации в заднем отделе глаза у пациентов с диабетической ретинопатией.

При оценке показателя «площадь неперфузируемых зон» были получены следующие результаты: группа 1 - показатель составил 16,6 - 42,5 кв.мм (в среднем 26,7 ± 1,27); группа 2 - 55 - 411,8 кв.мм. (в среднем 238,0 кв.мм): подгруппа А - 55 - 127 кв.мм. (в среднем 78,6 ± 1,27); подгруппа Б - 100 - 205 кв.мм. (в среднем 164,3 ± 1,27); подгруппа В - 250 - 431 кв.мм (в среднем 327,3 ± 105,27).

При сравнении показателя «площадь неперфузируемых зон» в группах и подгруппах исследования было выявлено:

- статистически достоверное увеличение площади неперфузируемых зон (НЗ) во 2-й группе (подгруппы А, Б, В) по сравнению с аналогичным показателем в 1-й группе (р<0,01);

- статистически достоверная разница площади НЗ между подгруппами 2 группы: подгруппы А-Б, А-В, Б-В (р<0,01);

- статистически достоверное увеличение площади НЗ при одинаковом уровне гликированного гемоглобина во 2-й группе (подгруппы А, Б, В) по сравнению с аналогичным показателем в 1-ой группе (р<0,01);

- статистически достоверное увеличение площади НЗ в 1-й и 2-й группах (подгруппы А, Б, В) при увеличении уровня гликированного гемоглобина (р<0,05);

Таким образом, статистическое исследование показало, что увеличение площади неперфузируемых зон коррелирует с увеличением тяжести диабетической ретинопатии (переходом в пролиферативную стадию) и уровнем глнкированного гемоглобина (степенью компенсации сахарного диабета).

Был проведен дополнительный статистический анализ влияния различных факторов на площадь неперфузируемых зон сетчатки по параметрам: 1) возраст пациентов на момент обследования; 2) тип СД; 3) стаж сахарного диабета; 4) степень компенсации СД по уровню НЬ А1с.

Данные статистического исследования влияния различных факторов на площадь НЗ показали наличие следующих корреляционных связей (таблица 2): 1) площадь неперфузируемых зон коррелирует со степенью компенсации сахарного диабета; 2) площадь неперфузируемых зон не зависит от стажа и типа сахарного диабета, а также от возраста пациента.

Таблица 2. Достоверность влияния разных факторов на площадь НЗ сетчатки.

ФАКТОР Критерий х2 Достоверность связи по критерию ..

Возраст пациентов на момент выявления ДР 4,12 0,981

1 тип сахарного диабета 1,13 0,769

2 тип сахарного диабета 1,18 0,683

Длительность СД 7,58 0,0528

Степень компенсации СД по уровню НЬ А1с 54,78 0,0000019

Таким образом, было выявлено, что одним из фактов риска увеличения площади неперфузируемых зон при диабетической ретинопатии является степень компенсации СД.

1.5) Выявление источника новообразованных сосудов по данным

флюоресцентной ангиографии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией.

Происхождение новообразованных сосудов (хориоидальные или ретинальные) определяли по фазе ФАГ, в которую начиналась флюоресценция НС во всех подгруппах 2 группы.

Было выявлено, что в подгруппе А (18 глаз) новообразованные сосуды во всех случаях следовали от вен сетчатки и контрастировались в раннюю венозную или венозную фазы исследования, следовательно имели ретиналыюе происхождение.

В подгруппе Б (27 глаз) с неоваскуляризацией диска зрительного нерва в 19 случаях (70,4%) начало флюоресценции новообразованных сосудов приходилось на ранние фазы исследования (хориоидальную или раннюю артериальную), что предполагало хориоидальное их происхождение. В остальных 8 случаях (29,4%) начало заполнения папиллярных новообразованных сосудов приходилось на венозную фазу, и свидетельствовало о ретиналыюм происхождении.

Во всех случаях подгруппы В (49 глаз) с сочетанной неоваскуляризацией новообразованные сосуды сетчатки следовали от ретинальных. вен и начинали флюоресцеировать в поздние фазы исследования, чго свидетельствовали об \\\ ретинальном происхождении. Неоваскуляризация на диске зрительнго нерва в 17 случаях (34,7%) имела ретиналыюе происхождение, в остальных 32 (65,3%) -хориоидальное.

2) Выявления факторов риска возникновения экстраретинальной неоваскуляризацииу детей сретинопатией недоношенных. 2.1) Взаимосвязь расширения вен сетчатки с возникновением неоваскуляризации в заднем отделе глаза у детей с ретинопатией недоношенных.

При оценке показателя «диаметр вен сетчатки» были получены следующие результаты:

- группа 1 (55 глаз) - ретинальные вены были нормального диаметра в 42 случаях (76,4%), а в 13 (23,6%) - имели незначительное расширение на периферии;

- в группе 2 (59 глаз) - ретинальные вены во всех случаях были расширены:

- подгруппа А (33 глаз) - в 3 случаях (9,1%)- имелось умеренное расширение, в 30 (90,9%) выраженное расширение вен, сопровождавшееся извитостью артерий, однако эти изменения были менее выражены, чем при «плюс» - болезни;

- подгруппа Б (26 глаз) - ретинальные вены во всех глазах (26 случаев) были резко расширены, также выявлялись извитые и расширенные артерии.

При сравнении показателя «расширение вен сетчатки» в группах и подгруппах исследования было выявлено достоверное расширение диаметра вен во 2-ой группе (подгруппы А, Б) по сравнению с 1-ой группой (р<0,00001).

С целью исследования влияния дополнительных факторов на диаметр вен сетчатки при РН был проведен дополнительный статистический анализ по следующим критериям: 1) гестационный возраст при рождении; 2) масса тела при рождении; 3) концептуальный возраст детей на момент выявления РН (таблица 3).

Статистический анализ показал достоверное влияние гестационного возраста и массы тела ребенка при рождении на диаметр ретинальных сосудов у детей с ретинопатией недоношенных.

Таблица 3. Достоверность влияния разных факторов на диаметр сосудов сетчатки.

ФАКТОР Критерий у} Достоверность связи по критерию

Гестационный возраст 29,04 0,000312

Вес при рождении 15,67 0,00112

Концептуальный возраст 2,29 0,65259

Таким образом, было выявлено, что одним из факторов риска возникновения неоваскуляризации в заднем отделе глаза у детей с ретинопатией недоношенных является расширение вен сетчатки, коррелирующее со сроком гестацип и массой тела при рождении.

2.2) Взаимосвязь наличия демаркационной линии с возникновением экстряретиналыюй неоваскуляризации в заднем отделе глаза.

При оценке параметра «демаркационная линия» были получены следующие результаты:

- группа 1 — «демаркационная линия» выявлялась в 31 случае (56,4 %) на всем протяжении, в 24 (43,6%) - имела общую протяженность от 2 до 7 часовых меридианов;

- в группе 2:

- подгруппа А - во всех случаях «демаркационная линия» выявлялась на всем протяжении границы аваскулярной зоны (33 случая);

- подгруппа Б — «демаркационная линия» не визуализировалась в 18 случаях (69,3%), в 8 (30,7%) имела общую протяженность от 2 до 7 часовых меридианов.

При статистическом анализе полученных данных у детей с ретинопатией недоношенных не выявлено достоверного влияния наличия демаркационной линии на возникновение экстраретинальной неоваскуляризации (х2 = 0,02; р>0,05)

2.3) Взаимосвязь площади аваскулярной зоны с возникновением неоваскуляризации в заднем отделе глаза у детей с ретинопатией недоношенных.

При оценке показателя «площадь аваскулярной зоны» были получены следующие результаты:

- группа 1 - локализация аваскулярной зоны сетчатки в 36 случаях (65,5%) соответствовала 3-й зоне, в 15 случаях (27,3%) - 2-й зоне и в 4 (7,2%)- 1-й зоне глазного дна;

- группа 2:

- подгруппа А - локализация аваскулярной зоны сетчатки в 2 случаях (6,1%) соответствовала 3-й зоне, в 20 случаях (60,6%) - 2-й зоне и в 11 случаях (33,3 %)-1-й зоне глазного дна;

- подгруппа Б - локализация аваскулярной зоны сетчатки соответствовала в 11 случаях (42,3%) 2-й зоне и в 15 (57,7%) 1-й зоне глазного дна.

Статистический анализ показал достоверное отличие площади аваскулярной зоны сетчатки в группах и подгруппах исследования (р<0,0001).

Таким образом, данное исследование показало, что чем больше площадь аваскулярной зоны сетчатки у недоношенного ребенка, тем выше риск возникновения экстраретинальной неоваскуляризации.

3) Патоморфологическая характеристика фрагментов пролиферативной ткани на разных стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных.

При описании морфологической картины эпиретинальных мембран, полученных у пациентов с ПДР была использована иатоморфологическая классификация стадий пролиферативной диабетической ретинопатии, предложенная Сдобниковой СВ., Федоровым А. А. (1997г) . Данная классификация базировалась, в основном, на результатах исследования эпиретннальной ткани методом световой микроскопии. Применение таких методов исследования как иммуногистохимия и электронная микроскопия позволило более детально изучить проявления каждой стадии пролиферативного процесса.

Изучение фрагментов эпиретинальных мембран, удаленных в ходе витреоретинальной хирургии на различных стадиях пролиферативной диабетической ретинопатии, и сравнение их строения с пролиферапшной тканью, удаленной на развитой стадии НДР «единым блоком», позволило сделан, ныиод о наличии всех морфологических стадий описываемого процесса в пределах одной

мембраны, за исключением терминальной. Дистальный край мембран представлял собой полосу скопления клеток не содержащую коллагена, Электронно-микроскопическое и иммуно! исюхимическое исследования что периферический край мембраны состоит преимущественно из и их отростков. Плотность расположения глиальных клеток была максимальной у самого края мембраны. По мере приближения к эпицентру роста наблюдались характерные изменения в строении изучаемой ткани: выявлялась зона врастания капилляров, молодые фибробласты и тонкие коллагеновые фибриллы, миофибробласты, лимфоциты и макрофагоподобные клетки; к центру мембраны прогрессивно увеличивался калибр сосудов, нарастала плотность коллагеновых волокон, фибробласты от зрелых, функционально активных форм эволюционировали до малоактивных фиброцитов.

Развитие пролиферативной ткани у детей на 3-4 стадии ретинопатии недоношенных по Международной классификации происходит экстраретинально и приводит к возникновению локальной тракционной отслойки сетчатки. Патоморфологическое изучение фрагментов мембран, оказывающих тракционное действие на сетчатку при ретинопатии недоношенных позволило применить классификацию стадий развития пролиферативной ткани при диабетической ретинопатии, предложенной Сдобниковой СВ., Федоровым А.А. (1997г).

Удаленные в ходе витреоретинальных операций у пациентов с ПДР и РН (3 группа) фрагменты пролиферативной ткани имели различное морфологическое строение в зависимости от стадии патологического процесса. На ранних стадиях

в результате активных пролиферативных процессов в новообразованной ткани отмечали большое количество глиальных клеток, капилляров и функционально активных фибробластов. На следующих стадиях происходило

увеличение количества фибробластов, разрушение глиальных клеток. Эти процессы сопровождались созреванием соединительной ткани, синтезируемой в основном фибробластами, а также редукцией большинства новообразованных капилляров, появлением микрососудов среднего и крупного калибра. Последняя

стадия ПДР — фиброзная, на которой пролиферативная мембрана была предс1авлена |рубыми коллагеновыми пучками с замурованными фиброин 1амм

Проведенное комплексное наюморфолошческое (ьисювое, элекфонио-микроскопическое и нммуногистачнмическое) исследование иыишши слооныг черты течения патологического процесса при реишопаиш недоношенных и

пролиферативной диабетической ретинопатии:

- однотипную стадийность пролиферативного процесса при недоношенных (РН) и пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР);

- зональность морфологической картины (от периферии к эпицентру роста пролиферативной ткани), указывающую на:

1. расположение глиальных клеток преимущественно на дисталыюм крае мембраны и их разрушение при прогрессировании заболевания;

2. увеличение калибра сосудов и степени их зрелости по направлению к эпицентру роста (на периферии множество молодых капилляров, ближе к центру

- крупные сосуды, большая часть капилляров подверглась регрессу);

3. прогрессивное увеличение степени зрелости соединительной ткани, в пределах одной мембраны (на периферии - молодая, ближе к центру - зрелая ткань).

Были выявлены специфические черты течения стадий РН: - патологический процесс развивается стремительно, на что указывает структурно-функциональное состояние клеток пролиферативной ткани: деструктивные изменения в глиальных клетках наступают так быстро, что в доступном для нас материале мы не обнаружили не измененных клеток. 4) Особенность клинических и морфологических проявлений переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации приПДРи РН.

Синдром передней гиалоидной фиброваскулярной пролиферации (ПГФВП) характеризуется комплексом симптомов, основным из которых является рост новообразованных сосудов по передней гиалоидной мембране. В нашем исследовании описываемый процесс наблюдался как на глазах со спонтанным развитием пролиферативного синдрома, так и на глазах после витрэктомии. 4.1) ПГФВП при прочиферативной диабетической ретинопатии.

В фуние нацнеиюв с пролнферашвнои диабешческой ретинопатией, осложненной тракционной отслойкой сетчатки в 3-х случаях (глазах) нами наблгадялясь терминальная стадия заболевания с отсутствием зрительных функций на неоперированных глазах и наличием на момент осмотра: ПДР, тракционной отслойки сетчатки, рубеоза радужки, катаракты разной степени зрелости. Проведенная ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза обнаружила, что во всех случаях имеется рост фиброваскулярной ткани по передней гиалоидной мембране из области плоской части цилиарного тела в 5-5,5 мм. от лимба.

В послеоперационном периоде (31 случай) синдром переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации возник на 2-х глазах у разных пациентов. Первичная витрэктомия у этих пациентов была выполнена в связи с пролиферативной диабетической ретинопатией, осложненной гемофтальмом. В течение первых 2-х месяцев после витрэктомии развился синдром ПГФВП, в связи с которым пациенты были повторно оперированы.

Морфологическое исследование передней гиалоидной мембраны, удаленной при витрэктомии у обоих пациентов, выявило ее характерное слоистое строение. На препаратах сохраненная капсула хрусталика примыкала к передней гиалоидной мембране, которая местами была расслоена с образованием значительных полостей. Прилегающая новообразованная ткань представлена волокнами коллагена, фиброцитами и небольшим числом крупных венул. Около сосудов отмечали зоны наибольшего скопления фибробластов. 4.2) ПГФВП при ретинопатии недоношенных.

Устаревший термин, определявший ретинопатию недоношенных как «ретролентарную фиброплазию» частично отражал развитие синдрома переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации, которая в нашем исследовании имела место во. всех случаях на терминальной 5 стадии РН (17 глаз).

При патоморфологическом изучении измененной переднегиалоидной мембраны, удаленной при вигрэктомии у детей с РН, было обнаружено, что она

состоит из 2-х слоев: прилежащею к задней капсуле хрусталика слоя зрелой соединительной ткани, состоящей из волокон, имевших

неравномерную волнообразную извилистость, единичных крупных сосудом, фиброцитов, коюрые являлись основными клеточными элементами новообразованной ткани; второй слой был

разрушающихся капилляров, единичных крупных сосудов, окруженных глиальными клетками и фибробластами.

Таким образом, проведенное клиническое и морфологическое исследование выявило следующее:

1) ПГФВП является терминальной стадией развития пролиферативного синдрома как при диабетической регенопатии, так и при ретинопатии недоношенных;

2) фрагменты передней гиалоидной мембраны, удаленной при витрэкломии у недоношенных детей и у пациентов с сахарным диабетом имели во многом сходное строение. В обоих случаях основу мембраны составляли волокна коллагена с немногочисленными фибробластами и/или фиброцитами, крупными сосудами, большая часть которых была редуцирована.

ВЫВОДЫ.

1. Впервые на достаточном клиническом материале (92 пациента с сахарным диабетом и 69 недоношенных детей) выявлены корреляции между патоморфологической и клинической картиной пролифератнвной диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных.

2. Основными факторами риска неоваскуляризации при диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных являются дилятация вен сетчатки и площадь неперфузируемых зон, что в случае пролиферативной диабетической ретинопатии коррелирует с тяжестью сахарного диабета, а при ретинопатии недоношенных - со сроком гестации при рождении.

3. Рост новообразованных сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных происходит экстраретинально на границе иерфузируемой - неперфузируемой зон. Различия в конфигурации

тракционной отслойки сетчатки при обоих заболеваниях определяются особенностями топографии эпицентров неоваскуляризации.

4. Основным отличием клинической картины является «молниеносное» течение нролиферативного процесса ири ретинопатии недоношенных и «горпидное» при пролиферативной диабетической ретинопатии. Особенностью ретинопатии недоношенных является отсутствие капиллярных микроаневризм и точечных интрарегинальных кровоизлияний, которые отражают хронические нарушения в системе гемомикроциркуляции.

5. При ретинопатии недоношенных новообразованные сосуды заднего отдела глаза происходят из ретинальной системы гемоциркуляции и локализуются на сетчатке. При пролиферативной диабетической ретинопатии встречаются новообразованные сосуды как ретинального, так и хориодального происхождения: папиллярные новообразованные сосуды в 67,1% имели хориоидальное происхождение, а в 32,9% - ретинальное; новообразованные сосуды сетчатки во всех случаях имели ретинальное происхождение.

6. Патоморфологическое исследование эпиретинальных мембран ири ретинопатии недоношенных и пролиферативной диабетической ретинопатии выявило четкую и однотипную стадийность их развития: 1) глиальную; 2) глиально-сосудистую; 3) глиально-сосудисто-фиброзную; 4) фиброваскулярную; 5) фиброзную стадии.

7. Переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация является наиболее тяжелым проявлением пролиферативного процесса как при ретинопатии недоношенных, так и при пролиферативной диабетической ретинопатии и свидетельствует о переходе заболевания в терминальную стадию.

8. Патоморфологическое исследование новообразованной ткани при переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации обнаружило идентичность ее строения при ретинопатии недоношенных и при пролиферативной диабетической ретинопатии.

9.Полученные результаты показали, что пролиферативный процесс при диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных имеет принципиальные сходства: идентичные факторы риска развития

неоваскуляризации, однотипность клинической и морфологической стадийности этих заболеваний. Список работ, опубликовапньп по теме диссертации

1. Сдобникова СВ., Чекмарева И.А., Федоров А.А., Кочеткова Е.А., Дорошенко Д. Ультраструктурная характеристика новообразованных сосудов сетчатой оболочки при диабетической ретинопатии. // Мат. 2 научно-практ Конф. «Пролиферативный синдром в офтальмологии» - Москва-2002 - с.11.

2. Сдобникова СВ., Мазурина Н.К, Столяренко Г.Е., Федоров А.А., Чекмарева И.А., Кочеткова Е.А. Современный подход к лечению пролиферативной диабетической ретинопатии. // Кл. офтальмология - 2002 - Том 3 - №3 - с. 99-105.

3. Сдобникова СВ., Кочеткова ЕА., Гаврилова Б.А. Реактивная гиперемия как ведущее звено в патогенезе решнопатии недоношенных. // Тезисы докладов к симпозиуму «Актуальные проблемы офтальмологии» - Москва - 2003- с.414-415.

4. Сдобникова СВ., Федоров А.А., Кочеткова Е.А., Гаврилова Ь.А. Сходства патологического ангиогенеза при ангиоматозах и ретинопатии недоношенных // Тезисы докладов к симп.«Актуальные проблемы офтальмологии»-М.- 2003- с.41б.

5. Сдобникова СВ., Федоров А.А., Полевой СВ., Кочежова Е.А., Гаврилова Б.А. Патологический ангиогенез при ангиоматозах и ретинопатии недоношенных. //Тезисы докладов к 2 конф. детских офтальмологов. - Киев - 2003 - с.160-161.

6. Сдобникова СВ., Кочеткова Е.А., Гаврилова Б.А. Роль реактивной гиперемии в патогенезе ретинопатии недоношенных. // Тезисы докладов к 2 конференции детских офтальмологов. - Киев -2003 - с. 161-162.

7. Сдобникова СВ., Мазурина Н.К, Чекмарева И.А., Кочеткова Е.А., Гаврилова Б.А. Физиологическая роль новообразованных сосудов магистрального типа при пролиферативной диабетической ретинопатии. Часть 1: Ангиографическое исследование. // Сборник статей к научно-практ. конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» - Москва - 2004 - с.278.

8. Сдобникова СВ., Мазурина Н.К, Чекмарева И.А., Кочеткова Е.А., Гаврилова Б.А. Физиологическая роль новообразованных сосудов магистрального типа при пролиферативной диабетической ретинопатии. Часть 2:

Морфологическое исследование. // Сборник статей к научно-практ. конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» - Москва - 2004 - с.283-285.

9. Сдобникова СВ., Чекмарева И.Л., Федоров Л.Л., Кочеткова Е.Л., Гаврилова Б.А. Механизмы редукции новообразованных сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии. // Сборник статей к научно-практ. конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» - Москва - 2004 - с.286-289.

10. Сдобникова СВ., Чекмарева И.А., Федоров А.А., Кочеткова Е.А., Гаврилова Б.А. Ультраструктурная характеристика новообразованных капилляров при пролиферативной диабетической ретинопатии. // Сборник статей к научно-практ. конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» - Москва - 2004 - с.290 - 293.

11. Сдобникова СВ., Чекмарева И.А., Федоров А.А., Кочеткова Е.А., Гаврилова Б.А. Морфологические особенности строения новообразованных экстраретинальных капилляров при ретинопатии недоношенных. // Сборник статей к научно-практ. конференции «Современные возможности в диа1 ностике и лечении витреоретинальной патологии» - Москва - 2004 - с.293-296.

12. Кочеткова Е.А., Сдобникова СВ., Панова И.Г., Гаврилова Б.А. Эмбриогенез стекловидного тела. // Офтальмология - 2004 - Том 1 - №3 - с. 38 - 42.

13. СВ. Сдобникова, Е.А. Кочеткова, Б.А. Гаврилова, Кафарская К.О. Реактивная гиперемия в патогенезе ретинопатии недоношенных. // Тезисы к науч-практ.конф «Методы исследования микроциркуляции в клиннке»-СПб-2004-с.148

14. Сдобникова СВ., Мазурина Н.К., Чекмарева И.А., Кочеткова Е.А., Гаврилова Б.А. Физиологическая роль новообразованных сосудов магистрального типа при диабетической ретинопатии. Ангиографическое исследование.// Тезисы к науч прякт. конференци «Мегоды исследования микроциркуляции в клинике»-СПб-2004с.151

15 Сдобникова С.В., Мазурина Н.К., Чекмарева И.А., Кочеткова Е.А., Гаврилова Б.А. Физиологическая роль новообразованных сосудов магистрального -типа при диабетической регинопатии. Морфологическое исследование.// Тезисы к

науч-иракг.конф «Методы исследования микроимркуляции и клинике» С11(>-2()04-с.148

16. Слобнмкова С.П., Чекмарева И.Л., Дискаленко О.П., Коченижа Ii Л, Гавршюоа H.A. I [агоморфолот нческая характеристика прилифсрлишюн 1 канн при репшоиагии недоношенных.// Тезисы к научно иракт. конф. «Предупреждение слепоты у детей на Украине в рамках выполнения нро(раммы ВОЗ «Зрение-2020»» - Киев -2005

17. Сдобнпкова C.B., Кочеткова Е.А., Гаврплова Б.А., Кафарская К.О. Взаимосвязь местных и системных факторов риска при репшопаши недоношенных.// Тезисы к научно-нракт. конференции «Предупреждение слепош у детей на Украине в рамках выполнения про!раммы ВОЗ «Зреште-2020»» - Киев -2005

18. Сдобнпкова C.B., Мазурина Н.К., Чекмарева H.A., Федоров A.A., Кочеткова Е.А. Особениосш улыраструктурной характеристики новообразованных сосудов сетчатой оболочки при диабетической репшопаши. // Deciiiiuc офгал1.моло1ни-2005 - Т ом 121-Ksl -с.25-29

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" Подписано о печать 2005 г.

Тираж 100экз.

Несмотря на большое количество исследований проводящихся во всем мире, проблема инвалидности при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) и ретинопатии недоношенных (РН) остается актуальной до настоящего времени.

Сахарный диабет является ведущей причиной слепоты в развитых странах в возрастной группе от 20 до 64 лет. По официальным данным ВОЗ больные СД составляют 3% от всего населения земного шара. В настоящее время в мире насчитывается около 150 млн. больных сахарным диабетом (СД), причем по данным мировой статистики каждые 15 лет количество пациентов удваивается. В 1991г. в России было зарегистрировано около 2 млн. больных сахарным диабетом, однако, их истинное число, по крайней мере, в 4-5 раз выше, т.е. более 8-10 млн. (И.И. Дедов, 1993).

Усовершенствование методов выхаживания детей с низким и экстремально низким весом привело к увеличению количества детей с РН, причем с наиболее тяжелыми ее формами. В развитых странах частота развития ретинопатии недоношенных среди детей, рожденных весом менее 1000 г. составляет 17-47%. По России заболеваемость ретинопатией среди недоношенных детей, рожденных весом до 2000 г, по данным разных авторов, составляет от 6,4 до 73,7% (Катаргина Л.А., Коголева Л.И., 2001, Сайдашева Э.В., 2004). Среди учащихся спецшкол для слепых и слабовидящих г. Москвы дети с ретинопатией недоношенных составляют 50%. В последние годы РН заняла лидирующее место среди причин слепоты с раннего детского возраста во всех развитых странах (А.В. Хватова с соавт.2000г.).

В настоящее время достигнут очевидный прогресс в лечении пролиферативных форм ДР и РН с помощью лазерных и хирургических вмешательств. Но, к сожалению, оба метода имеют побочные эффекты, технически сложны и не всегда приводят к желаемым результатам. Неясность патогенеза пролиферативного процесса при обоих заболеваниях в настоящее время не дает возможности выработать эффективную систему профилактических мероприятий и менее травматичных методов лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Впервые на достаточном клиническом материале (96 пациентов с сахарным диабетом и 72 недоношенных ребенка) выявлены особенности патоморфологической и клинической картины при пролиферативной диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных.

2. Основными факторами риска неоваскуляризации при диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных являются дилятация вен сетчатки и площадь неперфузируемых зон, что в случае пролиферативной диабетической ретинопатии коррелирует со степенью компенсации сахарного диабета, а при ретинопатии недоношенных - со сроком гестации при рождении.

3. Рост новообразованных сосудов при пролиферативной диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных происходит экстраретинально на границе перфузируемой - неперфузируемой зон. Различия в конфигурации тракционной отслойки сетчатки при обоих заболеваниях определяются особенностями топографии эпицентров неоваскуляризации.

4. Основным отличием клинической картины является «молниеносное» течение пролиферативного процесса при ретинопатии недоношенных и «торпидное» при пролиферативной диабетической ретинопатии. Особенностью ретинопатии недоношенных является отсутствие капиллярных микроаневризм и точечных интраретинальных кровоизлияний, которые отражают хронические нарушения в системе микрогемоциркуляции.

5. При ретинопатии недоношенных новообразованные сосуды заднего отдела глаза происходят из ретинальной системы гемоциркуляции и локализуются на сетчатке. При пролиферативной диабетической ретинопатии встречаются новообразованные сосуды как ретинального, так и хориодального происхождения: папиллярные новообразованные сосуды в 67,1% имели хориоидальное происхождение, а в 32,9% -ретинальное; новообразованные сосуды сетчатки во всех случаях имели ретинальное происхождение.

6. Патоморфологическое исследование эпиретинальных мембран при ретинопатии недоношенных и пролиферативной диабетической ретинопатии выявило четкую и однотипную стадийность их развития: 1) глиальную; 2) глиально - сосудистую; 3) глиально - сосудисто -фиброзную; 4) фибро - васкулярную; 5) фиброзную стадии.

7. Переднегиалоидная фиброваскулярная пролиферация является наиболее тяжелым проявлением пролиферативного процесса как при ретинопатии недоношенных, так и при пролиферативной диабетической ретинопатии и свидетельствует о переходе заболевания в терминальную стадию.

8. Патоморфологическое исследование новообразованной ткани при переднегиалоидной фиброваскулярной пролиферации обнаружило идентичность ее строения при ретинопатии недоношенных и при пролиферативной диабетической ретинопатии.

9. Полученные результаты показали, что пролиферативный процесс при диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных имеет принципиальные сходства: идентичные факторы риска развития неоваскуляризации, однотипность клинической и морфологической стадийности этих заболеваний.