Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и профилактика рефлюкс-гастрита после резекции желудка по принципу Бильрот-1

РГ6 од

О / НОЙ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЕГОРОВ АНТОН ЮРЬЕВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РЕФЛЮКС-ГАСТРИТА ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПРИНЦИПУ БИЛЬРОТ-1

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень — 1993 г.

/

/

/

Работа выполнена в Проблемной НИЛ хирургической гастроэнтерологии Тюменского государственного медицинского института на базе Курганской областной больницы.

Научный руководитель — _

доктор медицинских наук, профессор |Я. Д- ВИТЕБСКИЙ)

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор Дамбаев Г. Ц.

доктор мед. наук, профессор Усов Д. В.

Ведущая организация: Российский Ордена Ленина Медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится 30 ноября 1993 г. в 9 часов на заседании специализированного совета К 084.48.01 Тюменского медицинского института (г. Тюмень, ул. Одесская, 52, главный корпус, зал заседаний ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменского медицинского института.

Автореферат разослан «_»__1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

кудряшов в. п.

АКТУАЛЬНССТЬ ТЕМЫ. Резекция желудка широко используется при лечении язвенной болезни. Частым осложнением резекции желудка по принципу Бильрот-1 является пострезекционный реф-лгакс-гастрит. причиной развития которого являются расстройства транспортной функции двенадцатиперстной кишки (Я. Д. Витебский, Ю. А. Нестеренко, В. А. Ступин, А. А. Рэут, А. Д. Слобожанкин, Г. Ф. Еи-гаев, П. Н. Напалков, А. Е Мярзаев.). Наруиения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, существующие до операции, во многом определяют осложнения после резекции желудка по принципу Биль-рот-1. Несмотря на частоту пост резекционного рефлчкс-гастритз, многие детали его патогенеза остаются неизученными. Нет должной оценки клинической значимости отдельных симптомов хронической дуоденальной непроходимости, тестов объективного исследования, нельзя признать, что четко определены показания и противопоказания к резекции желудка по принципу Бильрот-1, к хирургическим приемам улучшения транспортной функции двенадцатиперстной кишки. Улучшение результатов хирургического лечения язвенной болезни важно для практической хирургии. Поэтому проблема сохраняет свою актуальность.

ЦЕЛЬ исследования - изучить влияние состояния транспортной функции двенадцатиперстной кишки на развитие рефлюкс-гаст-рита после резекции желудка по принципу Бильрот-1 и предложить меры его профилактики и противопоказания к завершению резекции желудка гастродуоденоанастомозом.

ЗАДАЧИ исследования: . 1) Дать объективную оценку прогностической значимости различных тестов изучения транспортной функции двенадцатиперстной кишки.

2) Определить факторы, способствующие развитию реф-лккс-гастрита.

3) Выявить противопоказания к резекции желудка по принципу Бильрот-1 и предложить меры профилактики пострезекционного рефлюкс-гастрита

4) Установить взаимосвязь между нарушением транспортной функции двенадцатиперстной кишки и рефлюкс-гастритом после резекции желудка по принципу Бильрот-1.

5) Дать оценку операции рассечения связки Трейтца при резекции желудка в зависимости от характера нарушений моторики двенадцатиперстной кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. В работе были предложены способы количественного описания моторной функция двенадцатиперстной кишки и исследования эвакуации жидкостей по системе "желудок-двенадцатиперстная кишка" в реальном масштабе времени. Исследованы связи медцу моторными и эвакуаторными характеристиками транспортной системы "желудок двенадцатиперстная кишка". Впервые был предложен комплексный подход к постановке диагноза пострезекционного рефлюкс-гастрита на клинико- параклиническом уровне. Впервые были проведены, причинно-следственные парачлели между дооперационным состоянием транспортной функции двенадцатиперстной кишки и послеоперационными проявлениями рефдякс-гастрита, а также установлена возможность хирургического воздействия на транспортную функцию двенадцатиперстной кишки, позволяющего уменьшить частоту развития пострезекционного рефшокс-ггастрита

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Выявление факторов, способствующих развитию рефлюкс-гастрита, и разработка способов . его профилактики после резекции желудка по принципу Бильрот-Г позволят улучшить отдаленные результаты этой операции.'что важно с практической точки зрения.

. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.. ■ Материалы диссертации были доложены на межреспубликанском семинаре "Основы клапанной гастроэнтерологии" 20. 05. 92. В соавторстве с коллегами, по материалам, представленным в диссертации, было опубликовано 20 работ. Из них. 7 т в центральных медицинских журналах.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ. КОТОРЫЕ ВЫНОСЯТСЯ НА ЗАЩИТУ

1. Из многочисленных факторов развития рефлюкс-гастрита, описываемых в литературе, по полученным нами данным наиболее существенную роль играют относительная гипермоторика двенадцатиперстной кишки и наличие препятствий к эвакуации из нее в.

ТОИУЮ. :

2. Наличие в дооперационноы периоде относительной гйпермо-торики двенадцатиперстной кишки закономерно определяет формирование постре&екционного рефлюкс-гастрита после резекции желудка по принципу Вильрот-1.

3. Для развития постреаекциояного рефлюкс-гастрита при ре-. зекции желудка по принципу Вильрот-1 наиболее важны заброс и удержание содержимого двенадцатиперстной кишки в культе желудка

-з-

4. Операция рассечения связки Трейтца в условиях, абсолютной гипермоторики двенадцатиперстной кишки позволяет уменьшить частоту развития пострезекционного рефлюкс-гастрита.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЕ Диссертация состоит.из введения, семи глав, заключения, выводов, ■ практических рекомендаций, списка литературы. ' Работа изложена на 148. страницах машинописного текста, включая 19 рисунков и 40 таблиц. Список литературы' содержит 105 отечественных и 122 зарубежных источника.

ОКЬЕКТ И МЕТОДИКА 'ИССЛЕДОВАНИЯ. Основные исследования,' проведенные нами в настоящей работе, базируются на анализе материала 325 историй болезни пациентов, страдавших язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Первую группу (200 пациентов) составили 100 больных язвенной болезнью желудка и i00 - язвенной болезнь» двенадцатиперстной кишки, у которых интересовавшие нас данные изучены лишь в предоперационном пе- . риоде. Вторую группу составили 125:пациентов, которым была выполнена резекция желудка по. принципу Ейльрот-1 с верхним тер-мино-латеральным поперечным гастродуоденоанастомозом, дополненная в 69 случаях операцией рассечения связки Трейтца У больных 2 группы изучались как до-, так и послеоперационные данные.

Реем пациентам-первой группы для диагностики . нарушений транспортной функции двенадцатиперстной кишки (помимо ФГС) были выполнены изучение клиники нарушений транспортной функции двенадцатиперстной кишки, рентгеноскопия келудка, релаксационная эондовая дуоденография, поэтажная манометрия, биохимическое исследование общего пула желчных кислот в тошдковом желудочном соке. Оперированные больные (2 группа исследований), обследовались в предоперационном периоде и в отдаленные послеоперационные сроки. В кооперационном периоде наряду с прочими обязательными методами (в том числе фиброгастроскопией) пациентам выполнялись: целенаправленное клиническое, изучение симптомов расстройств транспортной функции двенадцатиперстной кишки (105 пациентам); поэтажная манометрия с определением абсолютной и относительной моторики двенадцатиперстной кишки (96 пациентам); релаксационная зондовая дуоденография (72 пациентам); изучение концентрации общего пула жэлчных кислот в толковом желудочном соке (104 пациентам); обзорная рентгеноскопия йелудка (94 пациентам). В отдаленном послеоперационном периоде

результаты операции изучались методом анкетирования (85 пациентов) и дополнительно во время контрольного клинического обследования (54 пациента). Анкета включала в себя вопросы, направленные на выяснение клинических жалоб, динамики массы тела, факторов, позволяющих отнести результат операции к одному кз 4 вариантов классификации У1з1ск, субъективной оценки пациентом результатов операции, трудоспособности. При контрольном клиническом обследовании всем пациентам были выполнены фиброгастроскопия, рентгеноскопия желудка, изучение звакуатор-ной функции желудка (время полуэвакуации ранней фазы, поздней фазы, диссинхронизм эвакуации, индекс рефлюкса, исследование кислотности желудочного сока, изучение концентрации .желчных кислот, термостабильной фракции щелочной фосфатазы и нитритов в тощаковой порции желудочного сока, посев желудочного сока. Помимо этих 325 пациентов 1 и 2 группы дополнительно обследованы 23 больных язвенной болезнью, составившие 3 группу исследований (из них 11 с язвой желудка и 12 с язвой двенадцатиперстной кишки). Всем им были выполнены поэтажная манометрия и изучение эвакуаторной функции желудка с целью установления связей между моторными и эвакуаторными процессами.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ. Общепринято оценивать результаты поэтажной манометрии по абсолютным величинам давления на различных уровнях верхних отделов пищеварителыюго тракта. Основываясь на своем опьгге мы пришли к заключении, что этого недостаточно. Мы предложили использовать другие оценочные критерии. . Нам удалось показать, что в брюшной полости регистрируется давление, создаваемое мускулатурой передней брюшной стенки. Эго давление передается на расположенные в брюшной полости органы, в том числе и на двенадцатиперстную кишку. Уровень внутридуоденального давления не позволяет судить о состоянии тонического сокращения дуоденальной мускулатуры, так как формируется эа счет множества факторов, в том числе внут-рибрюшного давления л внешнего сдавления двенадцатиперстной кишки окружающими тканями. Желудок может развивать приращение своего внутриполостног'о давления, которое рефлекторно побуждается с двенадцатиперстной кишки. Это ирирадение функционально связано с приращением внутридуоденального давления. Величиной, позволяющей оценить дуоденальную моторику в абсолютном выражении (абсолютную моторику двенадцатиперстной кишки), является

"моторный ответ": разность посленагрузочного и базального внутридуоденальных давлений. Величиной, позволяющей оценить состояние моторики двенадцатиперстной киши относительно моторики жлудка (относительную моторику двенадцатиперстной кишки) , является разность посленагрузочного внутридуоденального и рефлекторно приросшего внутрижалудочного давлений, названная наш ''динамическим рефлексом".

Для выявления факторов развития рефлюкс-гастрита на персональном компьютере в'программной среде системы управления базами данных CLIPPER-5.0 были проанализированы данные пациентов 1 группы, а также данные пациентов 3 группы. Удалось показать (таблица N1), что дуодено-гасгральный рефлккс значимо чаще развивается при артериомезентериальной компрессии.

Таблица N1

Частоты сопряженности выявляемости артериомезентериальной компрессии и дуоденогастрального рефлюкса при дуоденографии

Артериомезентериакьная Дуоденогастральный рефлюкс Р

компрессия

выявлен не выявлен

выявлена 27 36 <0,01

не выявлена 5 132

Для исследования связей моторных и эвакуаторных процессов системы "желудок-двенадцатиперстная кишса" 23 пациентам 3 группы выполнялись поэтажная манометрия (1 день исследования) и измерение эвакуаторной функции делудка. (2 день исследования). Было показано, что меэду моторным ответом и показателем ранней фазы желудочной эвакуации имеется прямая значимая корреляция. Между значениями моторного ответа и показателя поздней Фазы желудочной эвакуации отмечается достоверная " обратная корреляция. Меиду значениями моторного ответа и ускорением желудочной эвакуации во время поздней фазы в сравнении с ранней существует достоверная прямая корреляция; между значениями динамического рефлекса и показателя гастродуоденального двигательного диесинхронизма выявляется прямая значимая корреляция; меэду показателями гастродуоденального двигательного диссинх-ронизма и поздней фазы желудочной эвакуации выявляется значимая обратная корреляция. Была установлена значимая корреляция

-б-

мевду индексом рефлюкса и показателем ранней {азы желудочной эвакуации. Следовательно, условием удержания рефлюктата в халупке являются сформировавшиеся в нем застойные явления. Выло показано, что возрастание концентрации желчных кислот в желудочном соке сопряжено со значениями динамического рефлекса, достоверно отражающими относительную гипермотсрику двенадцатиперстной кишки. А при артериомезентериальной компрессии в желудочном соке значимо чаще встречаются большие концентрации желчных кислот. Таким образом, основными выявленными факторами развития рефлккс-гастрита являются относительная гипермоторика двенадцатиперстной кишки, когда возникают условия для заброса содержимого двенадцатиперстной кижи в желудок и его удержания в нем,- и наличие препятствия к эвакуации из двенадцатиперстной кишки в тощую (как правило, артериомезентериальной компрессии) . ' создающего условия для накопления содержимого в двенадцатиперстной кишке. Поскольку факторы развития реф-люкс-гаотрита не являются редкостью, были все основания предполагать, что результаты резекции желудка по Бильрот-1. выполненной без учета их существования, будут характеризоваться высоким процентов обнаружения признаков пострезекционного реф-дккс-гастрига. Приведенные ниже сведения подтверждают этот прогноз (таблица N2). - .

Таблица N2

Результаты резекции желудка по принципу Бильрот-1

АНАЛИЗ ДАННЫХ АНКЕТИРОВАНИЯ (85 пациентов)

Признак

есть Z нет X

1. Боль в зпигастрии 34 40,0 51 60,0

2. Бпигасгральное переполнение 37 43,5 48 56,5

3. Непереносимость жирной пищи 37 43,5 48 56,5

4. Тошнота Е7 31,7 . 58 68,3

5. Горечь на языке 25 29,4 60 70,6

б. Рвота желчью 7 8,2 78 91,2

7. Эпигастральная изжога 3 3,5 82 96,6

8. Снижение массы тела б 7.1 79 92,9

9. Visick 3+4 5 5,9 80 94,1

10. Негативная самооцейса

результата операции 32 37,6 53 62.4

11. Снижение трудоспособности 18 21,2 67 78,8

АНАЛИЗ ДАННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ. ПРОИЗВЕДЕННЫХ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ (54 пациента)

1. При ФГС выявлен рефлюкс-гастрит 24 44.4 30 55,6

2. Значение ранней фаза желудочной

эвакуации превышало 2,5 минут 10 18,5 44 81,5

3. Значение поздней фазы .желудочной

эвакуации превышало 2,5 минуты 13 24.1' 41 75,9

4. Значение гастродуоденального дви-

гательного дисеинхронизма св. 20мл 31 57.4 23 42,6

Желудочный сок

5. Нулевая кислотность 10 18,5 44 81,5

6. Конц. желчных кислот св. 1 ыг/мл 25 46,3 29 53,7

7. Обнаружены нитриты 14 25.9 40 74,1

В. Обнаружена термост. щзл. фосфат. 31 57,4 23 42,6

9. Ниграгредуцир. микрофлора . .31 57.4 23 42,6

10. Кишечная микрофлора 27 50,0 27 50.0

Таблица N3

Частоты сопряженности клинических симптомов, определяющих клинику рефлюкс-гастрита. Б-сопряженность значима; N5-не значима.

Симптомы, выявляемые в после- Боль в -опер, периоде эпигастрии

+ - • Р Эпигастр.

Зиигнетральное + 28 9 переполнение

переполнение • - 6 42 Б + - Р Кеперенос.

Непереносимость + 25 11 25 12 жир. пищи .

жирной пищи - 8 40 5 12 36 Б + - Р Тошнота

Тошнота + 18 9 20 7 17 10 + - Р

- 16 42 Б 17 41 Б 20 38 Б

Горечь на + 18 7 19 6 12 13 14 И

языке - 16 44 Б 18 42 Б 25 35 N3 13 47 Б

Рвота + 4 3 6 1 5 2 5 2

желчью - 30 48 N3 31 47 5 32 46 N3 22 56 3

Зпигастральная + 2 1 2 1 2 1 1 2

изжога - 32 50 N3 35 47 N3 35 47 N3 26 56 N3

Снижение + 4 2 4 2 3 3 3 3

массы тела - 30 49 МБ 33 46 N3 34 45 N3 24 Г, МБ

Симптомы, выявляемые в после-опер. периоде

Рвота желчью

Зпигастралькая изжога Снижение кассы тела

Горечь на языке + - Р 4 3

21 57 N3 2 1

23 59 N5 ' 3 3

22 57 N3

Таблица N 3, продолжение

Рвота

желчью +

2

5 1

6

1 77 5 73

Элигастр. изжога + - Р

1 5

2 77 ИБ

Из таблицы N 3 следует, что к рефлюкс-синдрому следует относить такие симптомы как боль в эпигастрии, элигастральное переполнение, непереносимость жирной пищи, тошнота, горечь на языке, рвота желчью и эпигастральная изжога

Таблица N4

Частоты сопряженности выявляемое™ пострезекционного реф-дюкс-гастрита при фиброгастроскопш с другими параклиническими находками. Б-сопряженность значима; МБ-незначима

Рефлккс-гастрит Желчные кислоты Нитриты

при ФГС >1мг/мл <1мг/мл Р + - Р

+ 17 1 10 14

8 22 5 4 26 Б

Щелочная фосфатаза + ■' - Р 18 6 13 17 Б

Таблица N4, продолжение

Рефлюкс-гастрит Нитратредуцируюшдя Кишечная Кислотность при ФГО микрофлора микрофлора ахлорг. гипохл. Р

+■ Р + - Р +сохран.

+ 13 11 9 1Б' Б 19

18 12 N5 18 12 N3 5 2й N5

Р

Б

Из данных таблицы Н4 следует,что пострезекционный реф-люкс-гастрит, как .шкроморфологический диагноз, прежде всего

характеризуется с патологической точки зрения дуоденогастраль-ным рефлюксом (достоверно более частое обнаружение высоких концентраций желчных кислот); гастростазом (высокие концентрации желчных кислот и достоверно более частое обнаружение нит.-ритов при равновероятном обнаружении нитратредуцирумцей микрофлоры. достоверно более частое обнаружена термостабильной фракции щелочной фосфатазы в желудочном содержимом при 'разно-вероятной ахлоргидрии желудочного сока).

■ Таблица N5

Частоты сопряженности клинических и параклинических признаков пострезекционного рефлюкс-гастрита Б-сопряженность значима; N3-незначима ...... ,

Параклинические Боль в эпи- Эпигастраль- Неперенос. Тошнота

признаки гастрии ное перепол. жир., пищи .

+ - Р + - . Р + - Р + - Р

Ранняя фаза <2,5мин 22 22 20 24 . 20 24 , 14 30

эвакуации >2,5мин 4 6. 1Б 4 6 N3 9 1 Э 5 51Б

Поздняя фаза<2,5мин 20 21 20 21 20 21 20 21

эвакуации >2.5МИН 4 9 № 5 8 N3 9 4 N5 8 .5 ЫБ

Диссинхрон. <30мл 9 14 .10 13 11 12 9 14

эвакуации >30мл 14 17 МБ "14 17 ИБ. 16 15 N3 13 18 N3

Желчные <1мг/мл 7 22 10 19 13 16 .10 19

кислоты >1МГ/МЛ 15 10 г 12 13 ИБ 13 12 N3 12 13

Нитриты в + 6 8 8 6 12 2 7 7

жел. соке - 20 20 КБ 16 24 ИБ 15 25 3 15 25 N3

р-гастрит + 11 13 12 12 10 14 16 8

при ФГС - 14 16 ИЭ 14 16 N3. 17 13 N3 20 10 ИЭ

Щелочная + 16 15 12 19 17 14 13 18

фоефатаза - " 12 11 N3 11 12 N3 13 10 N5.9 14 N3

Нитратредуц. +■ 15 16 . "13 18 14 17 , 13 18

микрофлора - 11 12 N3 11 12. N3 18 5 5 И 12 N3

Кишечная + 15 12 13 14 13 14 12 15

микрофлора - 12 15 N3 12 15 НЭ 16 11. N3 10 17 N3

Тайлица N5, продолжение

Параклинические Горечь на Рвота Зпигастрал]

призиаки языке желчью изжога

- Р + Р . + - Р

Ранняя фаза <2,5мин 20 24 5 39 2 42

эвакуации >2,5мин 5 5 МБ 2 8 N3 1 9 ИБ

Поздняя фаза<2,5мин 15 26 5; 36 0 41

эвакуации >2,5мин 5 8 N3 2 И N3 3 10 Б

Диссинхрон. <30мд 8 15 2 21 3 20

эвакуации >30мл 17 14 .№3 5 26 МБ 0 31 Э

Желчные <1мг/мл 19 10 6 23 2 27

кислоты >1мг/мл 15 10 ИБ 1 24 N3 1 24 нг

Нитриты в +. 7 7 3 11 1 13

жел. соке - 15 25 N3 4 36 N3 2 ■ 38 иг

Р-гастрит + 8 16 3 21 1 23

при ФГС - .10 20 ИБ 4 26 N3 2 28 N3

Щелочная + 10 21 5 26 2 29

фосфатаза 9 14 ИБ. 2 21 НБ 1 22 МБ

Нитратредуц.+ 14 17 5 26 2 29

микрофлора - 8 15 КБ. 2 21 НБ 1 22 НБ

Кишечная + 18 : 9 5 22 2 25

микрофлора - , 10 17 Б 2 25 N5 1 26 ЫБ

Из данных таблицы N5 следует, что эндоскопический диагноз рефлккс-гастрита достоверно не связан ни с одним из симптомов рефлюкс-синдрома Это подтверждает обоснованность литературных споров исследователей о правомочности клинической диагностики рефлккс-гастрита Значимую статистическую связь с параклиническими находками имеют такие симптомы, как непереносимость жирной пищи - достоверная сопряженность с замедлением ранней фазы желудочной эвакуации и обнаружением нитритов в желудочном соке (два проявления^функционального г&стростаза); боль в эпи-гастрии - достоверная сопряженность с высокими (свыше 1 мг/мл) концентрациями желчных кислот в желудочном соке ( проявление сочетания дуоденогастрального рефлюкса с функциональным гаст-ростазом); горечь на языке - достоверная сопряженность с обнаружением в желудочном соке.кишечной микрофлоры (признак дуоде-

ногастрального рефлюкса); эпигастральная изжога - достоверная сопряженность с ускорением второй фазы желудочной эвакуации и возросшим диссинхронизмом эвакуации (признак относительной гипермоторики двенадцатиперстной кишки).

Таблица N6

Частоты сопряженности параклинических проявлений пострезекционного рефлхжс-гастрита сопряженность значима; МЗ-незначима

Параклинические Желчные кислоты

признак <1мг/мл >1мг/мл Р Нитриты

Нитриты + 7 7 жел. сока

жел. сока - 22 18 МБ + - Р Р-гастрит

Р-гастрит при + 7 17 10 14 при ФГС

ФГС - 22 8 5 4 26 Б + - Р

Щелочная + 9 22 12 19 18 13

фосфатаза - 20 3 Б 2 21 г 6 17 г

Нитратредуцир. + 16 15 8 23 13 18

микрофлора - 13 10 НБ 6 17 N3 И 12 N3

Кишечная + 16 11 8 19 9 18

микрофлора 13 14 N3 6 21 N3 15 12 иг

Ахлоргидрия + 5 5 4 6 5 5

жел. сока - 24 20 N3 10 34 N3 19 25 N3

Таблица N6, продолжение

Параклинические Щелочная признаки фосфатаза;

•и - Р Нитратредуцир..

Нитратредуцир. +19 12 микрофлора

микрофлора - 12 11 N2 + Р Кишечная

Кишечная + 16 11 25 2 микрофлора

микрофлора - 15 12 ИБ б 21 Э + - Р

Ахлоргидрия + 9 1 б 4 8 2

жел. сока - 22 22 Б 25 19 'N3 19 25 Б

Даяние таблицы , N6 свидетельствуют о тесной взаимосвязи мевду параклиническими проявлениями рефлшс-гастрита после резекции желудка по Вильрот-1. Из представленных фактов следует,

Таблица N7

Частоты сопряженности выявляеиости дооперационных сямтомов расстройств транспортной функции двенадцатиперстной кишки с послеоперационными симптомами рефлюкс-синдрома. Б-сопряженность значима; МБ-неэначима

Дооперационные симптомы расстройств дуоденального транспорта

■ '+

Тошнота

Эпигастральная + изжога

Рвота +

желчью -

Горечь на + языке ' ' -

Эпигастральное + переполнение

Послеоперационные симптомы рефлюкс-синдрома Боль в эпи- Эпигастр. Неперенос Тошнота

гастрии

+

8 26 10 24 4 30 4 30 3

перепол. жир. пищи

Р +

10 14

41 КБ 23.

5 7

46 Б 30

5 4

46 И? 33

¡5 8

46 МБ 29

4 7

Р +

4

2

Р + -7 11

Р

4 9 9

44 Б 28 39 N3 20 47 N3

8 11 4 10 3

40 № 26 44 Б 17 55 Б

3 4

3 6

44 N3 34 44 N3 24 52 ИБ

4 4

4 6

46 Б 33 44 N5 23 52 ЫБ

4 5

8 1

-31 47 N5 30 46 Б 33 43 ЫБ 19 57 Б

Таблица N7, продолжение

Дооперационные симп- Послеоперационные симптомы рефлюкс-синдрома

томы расстройств ду- Горечь на . Рвота оденального транс- языке желчью

Эпигастральная изжога

порта + Р + - Р + - Р

+ 11 7 2 16 2 17

Тошнота . - 14 53 Б 5 62 МБ 5 65 N3

Эпигастральная .+ 4 7 2 10 2 6

изжога -21 53 ИБ 5 68 КБ 5 76 Б

Рвота ' +3 6 1 8 18

желчью - 22 54 К 6 70 N3 6 74 N3

Горечь на + 3 6 2 7 2 4

языке . ; -К' 54 В 'б 71 18 Б 78 Б

Эпигастральное +2 6 1 7 1 8

переполнение . - 23 54 ЫБ 6 71 ЫБ 6 74 N5

что диагноз пострезекционного рефлюкс-гастрита при резекции желудка по Бильрот-1 должен ставиться не по принципу альтернативности, имея ввиду противопоставление клиники параклиническим находкам, а по принципу дополнительности.

Факторы, предрасполагающие к . развитию рефлюкс-гастрита после резекции желудка по принципу Бильрот-1» можно диагностировать в дооперационном периоде.

Из данных таблицы N7 следует, что такие симптомы как тошнота, отрыжка горечью и горечь на языке, зпигастральное переполнение и. в особенности, эпигастральная изжога, обнаруживаемые в дооперационном периоде, достоверно определяют развитие в послеоперационном периоде клиники ре флюкс-синдрома. Эти факты подтверждают наше представление о том, что развитие рефлюкс-гастрита после резекции зч&лудка по принципу Бильрот-1 запрограммировано сложившимися анатомо-физиологическими условиями, связывающими желудок и двенадцатиперстную кишку. Проявляясь в предоперационном периоде клиникой расстройств дуоденального транспорта, эти условия в послеоперационном периоде реализуют себя в клинике рефлюкс-сиядрома.

Таблица N8

Частоты сопряженности предоперационных симптомов со значениями. характеризующими желудочную эвакуацию. 3-сопряженность значима; КЗ-незначима.

Показатели желудочной эвакуации

Дооперационные ранняя фаза ■ поздняя фаза диссинхронизм симптомы <2,5мии >2.5мин Р <2,5мин >2,5мин Р <30мл >33мл Р

+ 12 5 12 .5 7 10

Гошнота 32 4 ИБ 29 8 N3 16 21 ИБ

Эпигастр. + 5 , 5 : 10 •■' 4 5 10

налога - 39 5 31 9 КБ 18 21 ИБ

Рвота + 5 4 5 5 4 4

келчью - 39 6 Б 36 8 Б 19 27 N5

'оречь на + 7 3 6 2 4 5

шьке - 37 7 ИБ 35 11 НБ 19 26 N3

Эпигастр. + 5 4 4 5 4 4

[ереполнение -- ' 39 6 Б 37 8 Б 19 27 N5

Из данных таблицы N8 следует, что предоперационный симп-

том эпигастрадьной изжоги достоверно связан с замедлением ранней фазы желудочной эвакуации в послеоперационном периоде. Бпигастральное переполнение достоверно связано с ускоренной эвакуаций по двенадцатиперстной кишке и замедленной эвакуацией из делудка. Таким образом, эти симптомы отражают наличие фак-. тора развития рефлюкс-гастрита - относительной гипермоторики двенадцатиперстной кишки.

Таблица N9

Частоты сопряженности дооперационных симптомов с субъективной оценкой пациентом результатов операции. Б-сопряженность знач^м^; ЫБ-незначима.

Дооперационные симптомы Эпигастральная + изжога

Рвота +

желчью

Эпигастральное .+. переполнение -

Субъективная оценка результата операции

отлично+хорошо удовдетвор.+неудовлет. Р

9 5

: 44 ' 27 N3

5 3

48 29 КБ

2 7

51 25 Б

Таблица N10

Частоты Сопряженности дооперационных симптомов с обнаружением послеоперационных параклинических признаков рефлюкс-гастрита. З-солряженность значима; Ш-незначима.

Дооперационные ■'.,'■" Послеоперационные параклинические признаки симптомы., / Нитриты «ел.сока Р-гастрит при ФГС Щелоч.фосфат.

+ Р . + - Р + . - Р

Эпигастральная н* 8 б . 10 Б 7 6

изжога - 6 34 Б 14 25 г 24 17 N3

Рвота + 2 5 4 5 2 7

желчью - 12 35 N3 20 25 N3 29 .16 г

Эпигастральное 4 2 5 3 .4 4 3

переполнение 12 35 N3 21. 26 N3 27 20 N3

Из данных таблиц NN 9 л 10 следует, что предоперационный симптом эпигаетралького переполнения достоверно определяет такие состояния здоровья пациентов в послеоперационном периоде.

которые субъективно переживаются ими как удовлетворительные

Таблица N11

Частоты сопряженности рентгенологических признаков расстройств транспортной функции двенадцатиперстной кишки с симптомами рефлюкс-синдрома. S-сопряженность значима; NS-незначима. .. р-дс - дуоденостаз, выявляемый при рентгеноскопии; Ш .-дистальный перидуоденит; АШ - артериомезентериальная компрессия; Д-дгр - дуоденогастраяьныЯ рефлюкс, выявляемый при ду-оденографии. , • ''.

Признак Послеоперационные симптомы рефлюкс-синдрома ,

Боль в Непереносимость Тошнота,

эпигастрии жирной пиши *

+ - Р »- - Р + - Р

Р-дс + 4 6 4 6 0 10

- 30 45 HS ' 33 42 NS 27 48 S ДП + 8 34 9 33 15 27

- 18 9 S 20 7 S 10 17 NS АМК + 9 13 10 12 ' 8 14

- 20 27 HS . 21 25 NS 17 30 NS Д-дгр + 4 5 4 5 3 6

- 22 38 NS 23 37 NS 20 40 NS

Таблица N11, продолжение

Признак Послеоперационные симптомы рефлюкс-синдрома .

Горечь Рвота Зпигастральнак

на языке звелчыо иээюга

+ Р + - Р + - р

Р-дс + 3 7 . 2 8.. О 10

- 22 53 NS 5 70 NS 3 72 NS ДП + 13 29 4 33 .. .'..'. 2 40

- 12 15 N3 3 24 N3 1 26 N3 АМК + 7 15 4 18 1 21

- 15 32 N3 . 10 37 N3 2 45 N3 Д-дгр + 7 2 18 ,18

- 12. 48 3 6 54 N3 2 58 ИЗ

или неудовлетворительные (в противоположность хорошим и отличным). Другой доолерационный клинический признак - эпигастраль-ная изжога - достоверно сопряжен с послеоперационным эндоскопическим диагнозом рефлюкс-гастрита. ' а также статистически значимо связан с выявлением в послеоперационном периоде нитритов в желудочном соке. Эти данные убедительно подтверждают наш тезис о взаимосвязи пострезекционного рефлюкс-гастрита в усло-

Таблица N12

Частоты сопряженности предоперационных манометрических данных с симптомами рефлюкс-синдрома, выявляемыми в послеоперационном периоде. Э-сопряженность значима; N3-незначима

Предоперационные Послеоперационные симптомы рефлюкс-синдрома

данные

Динамический

рефлекс

>_0.7кПа

<0.7кШ

Моторный ответ

>0.7кБа

<0,7кБа .

Боль в зпи- Эпигастр. Неперен. Тошнота

гасгрии + • -

20 10

14 41 Б

10 18.

24 33 НБ

перепол. жир. пищи

20 10 17 38 Б

19 9

- Р

10 20

17 38 N3

18 10

18 39 Б 17 40 Б 19 38 Б

22 8 15 40 Б

20 8

Таблица N12. продолжение

Предоперационные данные

Динамический рефи^кс >0,7кПа <0,7кПа Моторный ОТВчТ >_0,7кПн / . , < 0,7кПа

Послеоперационные симптомы рефлюкс-синдрома Горечь на Рвота Эпигастр. языке. желчью изжога

+ - Р .+ - Р + ■ - Р

18 12

7 48 Э

9 19

1С 41 N3

6 24

1 54 3

2 16 ■ 5 52 N3

3 27

0 65 Э

1 27

2 .55 N3

виях резецированного по Бильрот-1 желудка с таким фактором развития рефлюкс-гастрита, каким является относительная гипермоторика двенадцатиперстной кишки.

Из данных таблицы N11 следует, что традиционные способы исследования транспортной функции двенадцатиперстной кишки не

Таблица N13

Частоты сопряженности социальных последствий и параклиничесшос послеоперационных признаков рефлюкс-гастрита с предоперационными значениями динамического рефлекса. , S-еолряженность значима; NS-незначима

Послеоперационные Предоперационное значение динамического признаки рефлекса

>0.7кПа ■ <0.7кПа Р.

1+2 ~ 28 • 52

Visick 3+4 2 3 NS

Субъектив. отл+хор • 18 35

оценка уд+неуд 12 20 ' NS

Трудоспо- сохр 19 48

собность сниж+инв 11 • 7 : . S

Ранняя фаза <2,5мин 10 . . 32

дел. эвак. >2,Бмин 5 3 S

Поздняя,фаза <2,5мин 19 20

жел. эвак >2,5мин 7 4 NS

Диссинхрон. . <_30мл 10 11

кед. эвак >30мл 10 19 NS

Желчные <1мг/мл 10 •• ' . . . 17

кислоты >_1мг/мл 9 14 NS

Нитриты + ' 7 ' ; - 5 • '

дел. сока - ■ 10 ' 28 S

Щелочная + 19 10

фоо^и'газа - ' 10 И NS

Р-гнотрит • + 15 7

при ФГС. - . .: и 17 S

Нитра-федуц + 18 " • И

МИЩюфлорн - 7 • ' 14 ■ S

Кишечинч + 12 13

микрофлора - . ю ■ ' •. ' 15 : КЗ.

обладает ценностью для прогноза развития пострезекционного рефлюкс-гастрита

Из данных таблицы N12 следует, что предоперационные значения динамического рефлекса, отражающие относительную гипермоторику двенадцатиперстной кишки, статистически значимо более часто сочетаются с такими клиническими проявлениями послеоперационного рефлюкс-синдрома как боль в эпигастрии, зпигаст-ральное переполнение, непереносимость жирной пищи, горечи на языке, рвота желчью, эпигастральнач изжога. Предоперационные значения моторного ответа, превышающие 0,7 кИа, достоверно сопряжены с такими послеоперационными симптомами рефлюкс-синд-рома как эпигастральное переполнение, непереносимость жирной пищи и тошнота

Из данных таблицы N13 следует, что предоперационные значения динамического рефлекса, свидетельствующие об относительной гипермоторике двенадцатиперстной кишки, позволяют достоверно прогнозировать снижение - трудоспособности пациентов в послеоперационном периоде. Пациенты, имеющие в предоперационном периоде относительную гипермоторику двенадцатиперстной кишки, достоверно обнаруживают в послеоперационном замедление ранней фазы желудочной эвакуации. При этом у них в желудочном соке значимо чаще обнаруживаются нитриты и нитратредуцирующая микрофлора, имеющая, однако, не обязательно кишечное происхождение, а также достоверно чаще выявляется макроморфологическая картина пострезекционного рефлнжс-гастрита при фиброгастроско-пии.

Несмотря на то, что роль препятствия к эвакуации из двенадцатиперстной кишки в тощую как фактора развития реф-люкс-гастрита была нами доказана в условиях нерезецированного желудка, ее не удалось обнаружить, связывая напрямую предоперационные данные с результатами резекции желудка по Бильрот-1. Для разрешения этого противоречия исследуемую нами 2 группу, щюдотупленную 125 резекциями желудка но Бильрот-1, мы разделили на 2 подгруппы: в одной резекция дрлудкн дополнялась рассечением связки Трейтца (РСТ). а и другой нет. Выла выдвинута гипотеза: если препятствие к эвакуации из двенадцатиперстной кишки в тощую является фактором развития реф-лике-гастрита н Бильрот-1 реаеци^ьанном желудке, то его устранение путем операции РСТ должно улучшать отдал-нные резуль-

таты операции.

Таблица N14

Частоты сопряженности вариантов непосредственных и отдаленных результатов резекции желудка по Бильрог-1 с фактом выполнения операции рассечения связки Трейтца в зависимости от предоперационного состояния абсолютной дуоденальной моторики, з-сопрякрнность значима; ИЗ-негначима

Послеоперационный признаки

Ранние:

Предоперационное значение моторного ответа <0,1кПа Г0,2-0,6]кПа >0,7кПа РСТ РСТ РСТ

+ -Р + -Р+-Р

Сохраненная

эеак. из + 2 7 6 4 5 4

Культи жел. - 5 1 5 4 га 5 4 N3

Выписка до!6сут 1 6 7 4 10 8

после!бсут б 2 Б 4 4 иг 0 0 N3

Поздние:

Боль в 4- 2 2 2 1 2 2

эпигастрии - 2 3 N3 Б 4 N3 4 3 N3

Эпигастр. + 1 2 3 2 2 2

переполнение - 3 3 N3 4 3 N3 4 3 N3

Неперенос. + 1 2 6 1 б 1

жир. пищи - 3 3 N3 1 4 Б 0 4 Б

+ 2 2 3 2 2 1

Тошнота - 2 3 N3 4 3 га 4 4 N3

Горечь 1 1 б 1 3 2

на языке - 3 4 га 1 4 Б 3 3 N3

Рвота + 0 0 4 0 0 0

желчью -. - 4 5. N3 : 3 5 Б 6 5 N3

опигастр. + 0 0 0 0 0 3

изжога 4 5 N3 7 5 МБ б 2 г

Снижение + 0 1 0 1 0 4

массы тела - 4 4 N3 7 4 N¡3 6 1 Б

1+2 . 4 5 7 5 5 1

3+4 0 0 N3 0 0 га 1 4 г

СуО'ьектиБ. огл+хор 0 4 4 3 3 3

оценка уд+неуд 4 1 г 3 2 N3 3 2 N3

Таблица N14, продолжение

Т рудое 110- сохр 4 4 6 4 4 4

СОбРОСТЬ сниж+инв 0 1 ИБ 1 1 N3 2 1 N3

Р-гастрит + 1 2 1 4 1 4

при ФГС - 2 2 ИБ 5 1 Б 4 0 Б

Ранняя фаза >2,5мин 3 0 1 1 1 0

жел. эвак. <2,5мин 0 4 Б 5 5 МБ 4 4 N3

Поздняя фаза >2,5мин 0 0 1 4 0 3

жел. эвак <2,5мин 3 4 ИБ 5 1 Б 5 1 3

Диссинхрон. >30мл 2 2 3 3 3 2

жел. эвак <30мл 1 2 ИБ 3 2 N3 2 2 ИБ

Ахлоргид- 0 1 1 0 2 1

рия - 3 3 N3 5 5 ' N3 3 3 N3

Желчные >1м1/мл 1 2 2 2 0 4

кислоты . <1мг/мл 2 2 N3 . 4 3 N3 5 0 Б

Нитриты + 3 0 1 1 1 1

жел. сока . - . 0 4 . Б 5 4 КБ 4 3 ИБ

Щелочная 4 3 0 3 3 .. 3 2

фосфатаза - • 0 4 Б "з' 2 N5 2 2 N3

Нитратредуц. 2 2 1 5 0 3

микрофлора 1 2 НБ 5 0 Б 5 1 3

Кишечная + 1 2 2 2 2 2

микрофлора 2 2 МБ 4 3 ИБ 3 2 N3

Из данных таблицы N14 следует, что операция рассечения связки Трейтца, дополняющая резекцию желудка по Бильрот-1 в условиях абсолютной дуоденальной гипермоторики, приводит к достоверному. уменьшению вероятности развития такого симптома как эпигастральная изжога Достоверно реже отмечается похудание пациентов. Улучшается результат операции, оцениваемый по классификации У1з1ск. Достоверно снижается частота . выявления рефлюкс-гастрита при фиброгастроскопии. Улучшается очищение культи желудка во время поздней фазы желудочной эвакуации, что приводит к достоверному снижению концентрации желчных кислот, достоверному снижению частоты выявления в культе желудка нит-ратредуцирущей микрофлоры. Если рассечение связки Трейтца выполняется при абсолютной дуоденальной гипомоторике, то это

приводит к задержке выписки пациентов из стационара вследствие несвоевременного восстановления желудочной эвакуации. В позднем послеоперационном периоде ухудшается субъективная оценка пациентом своего самочувствия, подавляется опорожнение культи желудка во время ранней фазы, чем создаются условия для появления в просвете органа нитратов и щелочной фосфатазы.

ВЫВОДЫ .

1. Из различных тестов научения транспортной функции двенадцатиперстной кишки основную прогностическую ценность имеет клиническая картина заболевания и значения абсолютной и относительной моторики двенадцатиперстной кишки.

2. Относительная гипермоторика двенадцатиперстной кишки и наличие препятствия к эвакуации из двенадцатиперстной кишки в тощую явлштея Дикторами рнанитьи рефлижс-гастрита.

3. Наличие относительной гипермшорики двенадцатиперстной киики в дооперационном периоде определяет формирование реф-люкс- гастрита после резекции желудка по принципу Вильрот-1. Влияние препятствия к эвакуации из двенадцатиперстной кишки в тощую как фактора развития иострезекционного рефлюкс-гастрита опосредуется абсолютным состоянием моторики двенадцатиперстной кишки.

4. При выявлении в пооперационном периоде относительной гипермоторики двенадцатиперстной кишки следует отказаться от резекции желудка по принципу Вялг>рот-1 в поливу другого вмешательства.

5. Рассечение связки Трейтца показано при абсолютной гипермоторике двенадцатиперстной кишки и щютивопоказано .¡ря абсолютной гиномоторике двенадцатиперстной кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В дооперационном периоде у пациента следует изучить клинику расстройств транспортной функции двенадцатиперстной кички. Выявление таких клинических симптомов как тошнота, от-рмлка горечью и горечь на языке, элигастральное переполнение и, в особенности, эпигастральная изжога, а тем более их СОЧБ-. ТАНИН достоверно свидетельствует о напичии у пациента относительной гипермоторики двенадцатиперстной кишки. Обнаружение этих симптомов должно склонить хирурга к ОТКАЗУ от выполнения резекции желудка по принципу Бильрот-1. Объективным показателем относительной гипермоторики двенадцатиперстной

кишки является значение динамического рефлекса, определяемого методом поэтажной шнометрии, пренниище* 0,7кПа.

2, Реаекцию лелудка по принципу Би.и.ьрот-1 следует дополнить рассечением снявки "Грей-ща при абсолютной моторике двенадцатиперстной кишки, превышавшей 0,6 кПа. При значениях, не достигающих 0.2 кПа, операция рассечения свяаки Трейтца противопоказана ' '

ОПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ,

1. Витебский Я. Д. , • Ручки« R И.. Егорок А. И Влияние, моторной Функции, двенадцатиперстной кишки на непосредственные результаты резекции, желудка но -Бильрот-!. // Мед. жур. Узбек., . 1987, 10, 7-9.

2. Витебский ЯД. , Ручкин Б.Я , Егоров A.¡Q. , к др. Роль мо-' торной активности двенадцатиперстной кишки в патогеиеэе недостаточности швов дуоденальной культи. //Хир. . 1988, 3. 101-104.

3. Егоров А. ¡0., Ручкин ЕИ. Изучение моторной активности двенадцатиперстной кишки - первый шг моделирования процесса хронических нарушений дуоденальной проходимости. // Молодежь Зауралья. - научно-техническому прогрессу. Курган, 1983. 99-100.

4. Егоров А. 10, Ручкин ЕИ. . Кудрин Б. И. Паттерн желудочной эвакуации жидкостей при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. // Язвенная болезнь-желудка и двенадцатиперстной кишки, материалы П Всесоюзной научной конференции, Курган, 1988. 13-15.

5. EroiJOB А. КЗ.. Ручкин В. И., Кудрин Б. И. Роль масон тела больных язвенной болезнью в формировании уровня ьнутршюлост-ного давления.// Молодежь Зауралья - научно-техническому прогрессу. Курган. 1986, 98-99.

6. Егоров А ¡0., Ручкин Е И.. Кудрин Б. И. и др. Способ оценки эвакуации жидкостей Ид неоперированного желудка. Тео]>ети-ческие аспекты и практические рекомендации. //• Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск. 1987, Ш, 37-37. .

7. Егоров А.Ю., Ручкин В. К.. Кудрин Б. И. и др. Связь желудочной эвакуации с состоянием транспортной Функции двенадцатиперстной кишки.// Дел.рук.ВНИИЩ, N Д-13501 от 020687.

8. Егоров А. Ю. . Ручкин В. И.. Чинарев Ю. Б. Математический

- "<>-

анали* и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: точки соприкосновения.// Тезисы докладов областной медико-биологической конференции молодых ученых и специалистов. Курган, 1987. 30-32.

9. Егоров А. ¡0., Ручкин В. Л., Чинарен (0. Б. Резекция двенадцатиперстной кишки о позиций математической биофизики, // Тезисы докладов областной медико-биологической конференции молодых ученых и специалистов. Курган. 1987. P5-3G.

10. Кудрин R И.. Ручкин В. И., Егоров А. Ю. Состояние двигательной функции двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни.// Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киши, материалы П Всесоюзной научной конференции. Курган, 1888, ■ 15-17.

11. Ручкин В. К., Егоров А. Ю. Клинаняне анастомозы на желудке и проблема недостаточности швов дуоденальной культи. //Cobs»-менные методы применения клапанных анастомозов в гастроэнтерологии, Курган, 198П, 83-80.

12. Ручкин В. И. , Ri'^jiop A. Kl Математическая модель паттерна желудочной эвакуации лидкостей. /( Тениоы докладов ХГО краевой чаучной конференции хирургов. Красноярск, 1537, 171-Î73.

13. Ручкин В. И., Его1>оь А. Ю. Оперативные вмешательства ири ?аост1юйстьах транспортной функции двенадцатиперстной киши. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирур-•ии, Иркутск, 1987, СТ. ПО-01.

14. Ручкин Б. И. , Erajioti А. Ю. Резекция желудка для выключения 1звы.//Клин. хир. . 1987, 3, 19-21. •

1 Fi. Ручкин Б. И., Егоров А. ¡0.. Кудрин Б. И. Избыточная масса ■ела и сократительная функция двенадцатиперстной кмш-:и. //Вопр. питания» 1987. 5, 75-76.

10. Ручкин В. И.. Ei OJ-Ob А. О.. Кудрин Б. И. Комплексная профи-актика недостаточности швов дуоденальной культи. // Вест. хир., 988, 7, 19-22.

17. Ручкин RH.-. Егоров А. Ю.. Кудрин Б.Я Отдаленные реэуль-агы резекции мелудка с верхним термино-латеральным поперечным асч'родуоденоанаотомозом. // Язвенная Гюлезнь желудка и двеннд-атипе^тной киши. материа-яы И Всесоюзной научной конферен-ии. Курган, 1983, Î0O-102.

18. Ручкин В. Я. , Егоров А. Ю.. Кушниренко .О.К!' и др. Резекция '.иудка по Биль]ют-1 с формированием поперечного термино- лате-j.iibHoi'o гаеи-родуоденоанастомоза. // Клин. хир.. 1988. 8, 36-37.

. -2419. Ручкин В. И., Егоров А. Ю. , Уткин В. А. Сравнительная оценка состоянии пилорического клапана ири явьенной Сюлеани желудка и двенадцатиперстной кишки. // Современны- методы применении клапанных анастомозов в гастроэнтерологии. Курган, 1985, 82-83.

20. Чинарев Ю. Б., Егоров А. К1 , Гучкин Б. Я. и др. Анализ данных желудочной эвакуации при асиирациониом методе ее изучения. // Тезисы докладов областной медико-биологической конференции молодых ученых и специалистов, Курган, 1987, 32-33.

Ы

I ■ 1

Курганская городская 1ипсгра4>и* . Заказ N1 Тираж /ОС