Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Прогнозирование и профилактика послеоперационных циклохориоидальных отслоек

07-5

Ж

На правах рукописи

КРАВЧЕНКО АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЦИКЛОХОРИОИДАЛЬНЫХ

ОТСЛОЕК

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007 г.

Работа выполнена на кафедре глазных болезней в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Оренбург).

Научный руководитель: профессор,

доктор медицинских наук Кирилличев Александр Иванович

Официальные оппоненты: профессор,

доктор медицинских наук Коротких Сергей Александрович

доктор медицинских наук Григорьева Елена Геральдовна

Ведущая организация: ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа.

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в_ч. на заседании диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, профессор, доктор медицинских наук

А. И. Кузин

Е РОССИЙСКАЯ I

УАГЯтЧ^Ч

................... |

Актуальность работы. Циклохориоидальная отслойка (ЦХО), как осложнение глазных полостных операций (в особенности анти-глаукоматозных фистулизирующего типа), наблюдается по данным разных авторов с частотой от 0 до 88% случаев (А. И. Ерёмина, 1966, Б. Н. Алексеев, С. Ф. Писецкая, 1983; М. JI. Краснов, 1988; В. П. Бредихина, 1989, Н. И. Копелюшникова, 2003; G. Picht с соавт. 2001, В. Edmunds, 2002, С. Lijke. с соавт., 2002 и др.)

Опасность развития ЦХО опосредована и заключается в возможности формирования гониосинехий, более быстрого прогрессирования катаракты, развития вялотекущего увеита со стойкой гипотонией, развития передней ишемической оптикопатии. Эти осложнения могут в отдалённые сроки после операции привести к появлению вторичной глаукомы, прогрессирующему снижению остроты зрения, субатрофии (Т. И. Брошевский с соавт., 1972, Б. Н. Алексеев с соавт., 1983, С. И. Сюняева, 1984, В. П. Бредихина, 1989, А. Э. Бабушкин, 1991; Е. Chibara с соавт., 1993, G. Giuffre с соавт., 1995-1996, Р. U. Dugel с соавт., 1997, В. Edmunds с соавт., 2002).

Несмотря на большое количество различных консервативных методов лечения и профилактики ЦХО (субконъюнктивальные инъекции глицерина (В. В. Волков, 1973), гипертонического раствора 5 % (А. Н. Добромыслов, Б. Н. Алексеев, 1974), кофеина 10 % (М. М. Краснов, 1979), контрикала (JI. В. Мироненко, 1996), проведение полноценной анестезии (О. Б. Сулеева с соавт., 1980), комбинированное применение сосудоукрепляющей, стероидной и нестсроидной противовоспалительной терапии (В. А. Соколов, 1992), а также иммунокор-рекция в пре- и послеоперационном периодах (Н. И. Павлова, 1996), по прежнему приоритет отдаётся хирургическому вмешательству, а именно задней склерэктомии (В. И. Кокряцкая, 1981, И. Ф. Борисенко с соавт., 1983, А. Н. Добромыслов с соавт., 1985, А. Э.Бабушкин с соавт., 1990, Е. С. Блинкова с соавт., 1994, Б. Ф. Черкунов с соавт., 2002; N. Weng с соавт., 1995, Faulborn J., 1999, и др.). Повторного вмешательства, по данным некоторых авторов (Т. В. Макеева с соавт., 1968, С. Ф. Писецкая, 1987, А. Э. Бабушкин, 1992, О. Г. Чекмарёва с соавт., 1997, А. В. Попова с соавт., 2000), иногда тоже может быть недостаточно, а повторная операция способна привести и к психологической травме больных, в особенности лиц пожилого возраста, которые составляют доминирующую часть среди всех больных, страдающих декомпенсированной глаукомой. Это и определяет нсобхо-

димость создания новых, более эффективных консервативных методов профилактики и лечения ЦХО.

В последнее время возрос интерес к биохимическим аспектам патогенеза постгравматических увеитов, нередко сопровождающихся указанным осложнением (Г. А. Винькова, 2001; Н. С. Дудник, 2004 и др.). Отмечено, что повреждение цилиарного тела развивается на фоне выраженной пероксидации липидов биологических мембран в совокупности с изменением активности ферментов антиоксидантной системы (АОС) - катал азы (К), супероксиддисмутазы (СОД).

Показана также целесообразность антиоксидантной терапии по сравнению с традиционной противовоспалительной и десенсибилизирующей у пациентов с травматическими увеитами (И. Г. Долгова с соавт., 1999).

Имеются наблюдения, раскрывающие роль активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развитии иридоциклитов после антиглау-коматозных операций (АГО), и отмечающие явный терапевтический эффект при использовании антиоксидантов (Н. М. Сергиенко с соавт., 1991).

Указанные биохимические изменения, очевидно, могут влиять и на развитие ЦХО у больных, оперированных по поводу первичной глаукомы, в связи с чем применение биоантиоксидантных препаратов представляется весьма перспективным для профилактики и лечения (без повторного хирургического вмешательства) этого осложнения, как способ, посредством которого устраняется одно из значимых звеньев данного патологического процесса - активация перекисного окисления липидов.

Цель работы

Изучение послеоперационной циклохориоидальной отслойки для совершенствования её лечения и профилактики посредством коррекции перекисного окисления липидов в тканях глаза структурными ан-тиоксидантами.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ частоты и характера осложнений после АГО фистулизирующего типа и определить критерии формирования «группы риска» возникновения ЦХО.

2. Исследовать клинико-биохимические особенности послеоперационного периода у больных «группы риска» по состоянию перекисного окисления липидов и анаэробного гликолиза в глазных тканях.

3. Определить возможность прогнозирования ЦХО по показателям ПОЛ и анаэробного гликолиза в биологических жидкостях до операции.

4. Обосновать целесообразность применения структурных анти-оксидантов для профилактики ЦХО.

Научная новизна

Впервые у больных с развившейся ЦХО до и после антиглаукома-тозных операций фистулизирующего типа изучено состояние ПОЛ и анаэробного гликолиза (АГ)- Выявлены особенности ПОЛ и анаэробного гликолиза у пациентов с различными вариантами течения послеоперационного периода.

Впервые в развитии послеоперационной отслойки сосудистой оболочки (ОСО) выявлена прогностическая значимость некоторых показателей ПОЛ и АГ в слёзной жидкости (до операции).

Впервые предложен новый метод профилактики ЦХО у лиц группы риска посредством использования структурных антиоксидан-тов в дооперационном периоде.

Практическая значимость работы

Показана роль активации свободно-радикального окисления (СРО) в тканях глаза в развитии ЦХО после антиглаукоматозных операций.

Рекомендовано широкое использование биохимических показателей слёзной жидкости (СЖ) - сопряжённых кетотриенов (СКТ), шиффовых оснований (ШО), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), пировино-градной кислоты (ПВК), позволяющих определить состояние активности липопероксидации и гипоксии в тканях глазного яблока для своевременной диагностики и профилактики ЦХО в послеоперационном периоде.

На основании полученных данных разработан и внедрен в практику патогенетически ориентированный метод профилактики ОСО путём добавления к традиционной терапии антиоксиданта - гисто-хрома, что сократило развитие поздних послеоперационных осложнений (прогрессирование катаракты, вторичная глаукома, стойкая гипотония, вялотекущий увеит и др.), снизило количество дней, проведенных в стационаре и уменьшило необходимость повторных хирургических вмешательств (задней склерэктомии - ЗСЭ).

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод профилактики послеоперационной ЦХО внедрён в практику Офтальмологических отделений № 1 и № 2 ГУЗ

«Оренбургская областная клиническая больница».

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие ЦХО сопровождается выраженной свободноради-кальной реакцией и гипоксией в тканях глаза, что проявляется накоплением продуктов ПОЛ и анаэробного гликолиза в СЖ.

2. У больных, поступивших на оперативное лечение по поводу первичной глаукомы, состояние процессов ПОЛ и анаэробного гликолиза в тканях глаза позволяет прогнозировать развитие ОСО в послеоперационном периоде.

3. Добавление к традиционной терапии больным после фистули-зирующих антиглаукоматозпых операций в пред- и послеоперационном периодах антиоксиданта «Гистохром» (МНН - Эхинохром, химическое название - 2,3,5,7,8-пентагидрокси-6-этилнафталиндион-1,4) в виде парабульбарных инъекций 1 раз в день по 1,0 мл 2 раза до операции и 3 раза после операции существенно снижает вероятность развития ЦХО и время нахождения в стационаре.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы изложены и представлены на заседаниях Оренбургского отделения Всероссийского офтальмологического общества (Оренбург, 2005-2007гг.), на заседании ЦНИЛ «УГМА-ДО» (Челябинск, 2005), конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), 10-ой Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), на межкафедральном совещании каф. биохимии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава (Оренбург, 2007).

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 1 из которых - в рецензируемых журналах по перечню ВАК Минобразования РФ.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Библиографический указатель включает 249 источников: из них 154 отечественных и 95 иностранных авторов. Работа содержит 16 таблиц, 17 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинические наблюдения выполнялись в офтальмологических отделениях (№ 1 и № 2) ГУЗ «Оренбургская областная клиническая

больница» - клинической базе кафедры глазных болезней ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава. Исследования включили в себя ретроспективный анализ 489 историй болезни пациентов, оперированных по поводу первичной глаукомы, которым выполнялась глубокая склерэктомия с базальной иридэкгомией, и проспективное наблюдение за 59 больными, которые были распределены на 2 группы. Первая группа (35 человек) - больные, поступившие на оперативное лечение по поводу некомпенсированной глаукомы и получавшие в качестве предоперационной подготовки традиционные препараты - инсталляции дексамета-зона, диакарб 0,25 г внутрь - 1 таблетка за 1 день до операции и 2 таблетки в день операции (за 2 часа), вторая группа (24 человека) -больные, получавшие в качестве профилактики послеоперационной ЦХО, помимо указанных, антиоксидантный препарат - гистохром (per. № 99/91/6) парабульбарно по 1,0 мл за день до операции, в день операции и в течение 3 дней после операции - в общем 5 инъекций. Всем больным выполнялась фистулизирующая АГО - глубокая склерэктомия с базальной иридэктомией. Контрольная группа включала 25 пациентов, идентичных по возрасту, взятых в качестве контроля при проведении биохимических исследований, у которых глаукома не подтверждена.

Клинические наблюдения включали специфические офтальмологические сведения: стадия глаукомы, показания для оперативных вмешательств, данные остроты зрения, офтальмоскопии, биомикроскопии, периметрии, гониоскопии, уровень внутриглазного давления при поступлении и непосредственно в день операции, эффект консервативной терапии при возникновении ОСО, изменение объективных (биомикроскопия, УЗИ) и субъективных (острота зрения, поля зрения,) данных, количество дней, через которое развивалась ЦХО, а также время её регрессии, время пребывания больного в стационаре; и дополнительные данные - сопутствующая патология, паспортные данные. Клинико-инструментальное обследование включало 2-х мерное ультразвуковое исследование глазного яблока до и после операции при подозрении на ЦХО. Лабораторные исследования выполнялись в ЦНИЛ Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования города Челябинск и включали в себя биохимический анализ сыворотки крови и СЖ.

Взятие крови у больных осуществлялось в утренние часы натощак в день оперативного лечения, а затем на 3 и 5 сутки после операции из вены в количестве 6-7 мл. После образования сгустка при +4°С и 15

минутного центрифугирования при 1500 об/мин сыворотку крови переносили в эппендорфы для дальнейших исследований. Взятие СЖ производилось сразу же после забора крови. Эта процедура осуществлялась при помощи стеклянного микрокапилляра после вдыхания паров нашатырного спирта. Слеза набиралась из нижнего конъюнкти-вального свода только под контролем щелевой лампы для исключения микроповреждений в количестве до 0,2 мл.

Биохимические исследования включали в себя изучение интенсивности ПОЛ, состояния антиоксидантной системы (АОС), активности процессов анаэробного гликолиза. Интенсивность процессов ПОЛ оценивали по концентрации: первичных (ДК); вторичных (СКТ); конечных (ШО) и ТБК-РВ продуктов липопероксидации.

Состояние АОС, обеспечивающей защиту клеточных мембран от действия агрессивных форм кислорода, оценивали по активности основных ферментов антирадикальной защиты клетки - К и СОД.

Интенсивность процессов анаэробного гликолиза оценивали по изменению в исследуемых биологических жидкостях активности дегидрогеназ: ЛДГ, МДГ и содержанию МК и ПВК.

Данные, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке параметрическим методом вариационной статистики по критерию Фишера-Стьюдента путем подсчета средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения (в), средней ошибки средней арифметической (шм) и средней ошибки средней величины (ш%). Достоверность полученных различий между средними величинами определяли при помощи вычисления средней ошибки разности, степени достоверности - по таблице Стьюдента-Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ историй болезни производился с целью определения групп риска пациентов, вошедших впоследствии в нашу работу. Из 489 рассмотренных случаев ОСО имела место у 100 человек, что составило 20 % от всех, кому выполнялась фистулизирующая АГО, что не противоречит литературным данным.

Осложнения внутриглазных оперативных вмешательств в виде ЦХО чаще (в 77 % случаев) обнаруживались у лиц старше 60 лет. Что касается влияния пола на частоту данного осложнения, то по нашим данным оно несущественно, так как распространенность ЦХО среди мужчин и женщин наблюдаемого контингента составило соответственно 49 % и 51%.

При сравнении данных офтальмологического исследования: стадии глаукомы в сочетании с изменениями на глазном дне, особенностями полей зрения и уровнем компенсации внутриглазного давления (ВГД) получены следующие результаты. Процент осложнений растёт со стадией глаукомы, а пациенты с запущенными стадиями глаукомы - развитой, далекозашедшей и терминальной с высоким уровнем внутриглазного давления, составили 73 % всех ОСО.

Ведущие симптомы распределялись следующим образом - мелкая передняя камера встречалась у 69 % больных, щелевидная у 22 % и отсутствовала в 4 % случаев (Р<0,05). Таким образом, только в 4 % ОСО протекает с неизменным передним отрезком. Гипотония выявлена в 84 % случаев и только в 16 % (Р<0,05) ЦХО проходили с нормальным уровнем ВГД. Диагноз всегда подтверждался по картине УЗИ. Нами учитывалось время возникновения осложнения после операции, так как это и определило впоследствии сроки взятия слезы и сыворотки крови для биохимических исследований. Подавляющее число осложнений встречается в первые 3 суток после операции - 77 %, а на 4-5 сутки приходится 13 %, 6-7 сутки - 5 %, по 1% на 9 и 11 сутки и 2% поздних отслойки сосудистой оболочки, возникшие через месяц после операции (Р<0,05).

Продолжительность пребывания больного в стационаре оценивалась только по количеству дней после операции, поскольку предоперационная подготовка, включающая в себя и дополнительные консультации других специалистов, и психологическую подготовку больного (так как даже с запущенными стадиями болезни больной в праве отказаться от операции), может занять до нескольких дней. Тогда койко-день уже неправильно будет отражать особенности послеоперационного периода. Максимальный срок пребывания в стационаре после операции при нормальном течении послеоперационного периода у больных с глаукомой - до 7 дней.

Если взять пациентов без рассматриваемой патологии (389 человек), то 83 % таких больных находились в глазном отделении после операции не более 7 дней, 8-10 дней - 10,5%, 11-15 и более дней -6,5%. Длительное пребывание было обусловлено наличием гифемы, послеоперационного иридоциклита, экссудата в передней камере, дистрофии роговицы.

В случаях с ЦХО наблюдалась противоположная ситуация. До 7 дней провели лишь 26 % больных, остальные 74 % распределились следующим образом - 29 % до 10 дней и 45% до 15 и более дней.

Этот показатель косвенно отражает и эффективность лечения ОСО и потребуется в дальнейшем для сравнения предложенных мер профилактики с проводимыми ранее.

Лечение больных было как консервативное так и хирургическое. Все больные в послеоперационном периоде получали инстилляции дексаметазона и парабульбаные инъекции дексона по 0,5 мл утром 1 раз в день. Выявление осложнения дополняло назначение мезатона по 0,1 мл под конъюнктиву 1 раз в день, дексона по 0,5 мл вечером, внутривенное введение преднизолона по 30 мг до 5 раз, диклофенака по 3,0 мл до 5 раз внутримышечно, мочегонные средства, антигистаминные препараты - супрастин по 1 т 2 раза в день. Половине (51%) больных с ОСО потребовалось повторное вмешательство, а именно задняя скле-рэктомия (ЗСЭ). Результаты лечения оказались следующими. Консервативные методы приводили к исчезновению ЦХО в первые 3 суток у 47% больных, у остальных 53% это происходило через 4 и более суток. Что же касается хирургического лечения, то здесь обратная ситуация. В первые трое суток клиническая картина исчезала (нормализовалось ВГД, восстанавливалась передняя камера) у 82% больных и лишь 18 % потребовали дополнительной противовоспалительной терапии в течение максимум ещё 3-4 дней, тогда как предыдущая группа (консервативная) больных получала курс лечения в течение ещё 4-7 дней. Этот факт позволил констатировать не достаточную эффективность применяемой консервативной терапии.

Важным показателем следует считать состояние остроты зрения. Группа больных с ухудшением зрения без ЦХО составила 13 %. В группе с ОСО эта цифра составила 27 %, то есть в 2 раза больше (Р<0,05). Без изменения этот показатель оставался у 69 % больных без осложнения и у 51 % с ЦХО.

Группы исследуемых включали пациентов с наибольшим риском развития ЦХО. Это пациенты с развитой, далекозашедшей, терминальной стадией глаукомы в возрасте свыше 50 лет (причем от 60 лет и выше - 80 % больных), мужчин - 30, женщин - 29. У 57 больных диагностирована первичная открытоугольная глаукома, закрытоуголь-ная форма имела место у 2 больных первой группы.

В первой группе количество осложнений составило 46 % (19 человек без ЦХО - первая подгруппа, 16 человек с ЦХО - вторая подгруппа). Такой высокий процент объясняется тем, что мы изучали пациентов в основном с запущенными стадиями глаукомы (91,4%), у которых ОСО встречается наиболее часто, что дало возможность иссле-

довать максимальное количество больных с рассматриваемой патологией. Уровень ВГД при поступлении: 26-32 мм рт. ст. - 10 человек (28,6 %), от 32 мм рт. ст. и выше -25 человек (71,4 %). В день операции до 26 мм рт. ст. - 3 больных (8,6%), 27-32 мм рт. ст. - 22 больных (62,8%), выше 32 мм рт. ст. - 10 больных (28,6%).

В большинстве случаев ЦХО развивалась в первые 3 суток после операции, что составило 81,25% пациентов (Р<0,05).

Основные клинические проявления ОСО - гипотония, мелкая передняя камера и офтальмоскопически определяемая ЦХО встречались соответственно в 93,3%, 50 % и 55% случаев. При этом у 1 больного отслойка протекала с нормальным ВГД (6,7 %), у 5 больных (31,25%) наблюдалась щелевидная, а у 3 больных (18,75 %) нормальная передняя камера. Послеоперационный койко-день распределился следующим образом. Больные без ЦХО: до 7 дней - 89,5 %, до 10 дней - 10,5 %. Больные с ЦХО: до 7 дней - 68,75 %, до 10 дней - 6,25 %, до 15 дней - 25 %. Если в первой подгруппе длительное пребывание (до 10 дней) больных в стационаре было вызвано наличием гифемы в послеоперационном периоде, то во второй подгруппе явлениями вялотекущего увеита и длительным не восстановлением передней камеры, трудно поддающихся лечению.

Лечение больных было консервативным (50 %) и хирургическим (50%). При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 2 дней проводилась ЗСЭ. В случае возникновения щелевидной передней камеры (первичное проявление ЦХО или отрицательная динамика при консервативном лечении) повторное вмешательство проводили в день выявления этого симптома. ЗСЭ была проведена 8 больным. Отслойка сосудистой оболочки исчезала на 1-2 сутки у всех больных. В группе получавших консервативную терапию после назначения лечения у 2 больных, а у остальных 6 - на 5-8 сутки.

Острота зрения снижалась у 20 % больных, повысилась у 26 % больных, осталась на прежнем уровне у 54 % (Р<0,05).

Для уточнения патогенетических механизмов развития ЦХО в сыворотке крови и СЖ пациентов было изучено состояние СРО. Как видно из данных, представленных в табл.1, до операции у больных без ЦХО и с ЦХО отмечалось повышенное содержание продуктов ПОЛ в СЖ. Наиболее существенные различия внутри исследуемой группы наблюдались в отношении СКТ- 34,1 % (Р<0,05).

На 3 сутки после операции наблюдается активация процессов ли-попероксидации в обеих подгруппах (у больных без ЦХО - 1-я под-

группа и с ЦХО - 2-я подгруппа), сопровождающаяся накоплением в СЖ как первичных, так и вторичных продуктов ПОЛ. Следует отметить, что уже на этих сроках между подгруппами наблюдаются 21% отличия в концентрации СКТ, увеличивающиеся к 5-м суткам наблюдения, что свидетельствует о высокой диагностической значимости данного показателя. На 5 сутки после операции у больных с ЦХО концентрация ДК превышала контроль на 67 %, у больных без ЦХО только на 40% (достоверно, Р<0,05). Разница в концентрации СКТ между подгруппами ещё более заметна. У больных без ОСО они были повышены на 19 % от нормы, а у пациентов с ЦХО на 68% (Р<0,05). При этом отличий в концентрации ШО и ТБК-РВ от контрольной группы не наблюдалось. Несущественность различий по показателям липопе-роксидации на 3 сутки, по-видимому, объясняется тем, что в раннем послеоперационном периоде ещё превалируют как признаки операционной травмы, так и операционного стресса, однако на 5 сутки наблюдений исследуемые показатели в подгруппе без осложнения приближались к норме, а в подгруппе с осложнением продолжали превышать показатели контрольной группы, что также свидетельствует о важной роли нерегулируемой активации ПОЛ в развитии ЦХО.

В сыворотке крови (табл. 2) до операции существенной разницы между подгруппами не наблюдалось, хотя практически все показатели были выше нормы. В послеоперационном периоде, при развитии ОСО, достоверно изменялся только один показатель - ДК.

Динамика остальных показателей липопероксидации в сыворотке крови оказалась несущественной, что, по-видимому, можно объяснить наличием системных нарушений (все больные имеют сопутствующую соматическую патологию).

Таблица 1

Показатели ПОЛ в СЖ у больных, оперированных по поводу глаукомы, на фойе традиционной профилактической терапии ___(1-я группа)._

Сроки исследования Показатели перекисного окисления липидов

Больные без ЦХО (п=19) Больные с ЦХО (п=16)

ДК СКТ ШО ТБК-РВ ДК СКТ ШО ТБК-РВ

Отн. ед. экстинк-ции/мл Мкмо ль/л Отн. ед. эксгинкции/мл Мкмо ль/л

(М±т) (М±ш) (М±т) (М±т)

Контроль (п=25) 0,44± 0,01 0,27± 0,01 0,04± 0,005 0,5 8± 0,06 0,44± 0,01 0,27± 0,01 0,04± 0,005 0,5 8± 0,06

до операции 0,716± 0,043* 0,293± 0,017** 0,042± 0,003 0,467± 0,022 0,679± 0,073* 0,393± 0,027** 0,038± 0,005 0,492± 0,061

3 сутки 0,798± 0,045* 0,365± 0,022** 0,051± 0,005 0,588± 0,051 0,771± 0,073* 0,441± 0,044** 0,049± 0,005 0,621± 0,054

5 сутки 0,620± 0,033** 0,321± 0,018** 0,045± 0,003 0,523± 0,042 0,733± 0,081** 0,454± 0,049** 0,047± 0,004 0,583± 0,049

* - достоверное отличие от контроля (р<0,05); ** - достоверное различие между группами (р<0,05).

Таблица 2

Показатели ПОЛ в сыворотке крови у больных оперированных по поводу глаукомы на фоне традиционной профилактической

терапии (1-ая группа)

Сроки исследования Показатели перекисного окисления липидов

Болыше без ЦХО (п=19) Больные с ЦХО (п=16)

дк СКТ ШО ТБК-РВ дк СКТ ШО ТБК-РВ

Отн. ед. экстинк-ции/мл Мкмо ль/л Отн. ед. экстинк-ции/мл Мкмол ь/л

(М±т) (М±ш) (М±т) (М±ш)

Контроль (п=25) 0,546± 0,02 0,22± 0,01 0,035± 0,005 4,2± 0,09 0,546± 0,02 0,22± 0,01 0,035± 0,005 4,2± 0,09

до операции 0,736± 0,019* 0,308± 0,012* 0,035± 0,002 4,972± 0,355 0,797± 0,030* 0,311± 0,020* 0.033± 0,002 5„844± 0,276*

3 сутки 0,806± 0,027* 0,346± 0,015* 0,042± 0,002* 5,994± 0,378* 0,837± 0,052* 0,339± 0,030* 0,037± 0,004 6,160± 0,430*

5 сутки 0,606± 0,021 ** 0,346± 0,017* 0,038± 0,003 5,253± 0,202* 0,846± 0,057** 0,356± 0,021* 0,036± 0,003 5,994± 0,334*

* - достоверное отличие от контроля (р<0,05); ** - достоверное различие между группами (р<0,05).

Учитывая роль ферментов антиоксидантной системы (АОС) в стабилизации процессов ПОЛ, в слёзной жидкости и крови была измерена активность СОД и каталазы (табл. 3 и 4).

До операции активность СОД (таблица 3) была повышена в 6,5 раза у больных 1-ой подгруппы и в 6 раз у больных 2-ой подгруппы, внутри группы различия составили 9 % и были недостоверными

(Р>0,05). Активность каталазы также превышало норму (в 1-ой подгруппе в 3,5 раза, во 2-ой в 3,3 раза), однако внутри группы показатели не отличались (Р>0,05). В послеоперационном периоде видно значительное повышение активности обоих ферментов относительно нормы. При этом у больных с ЦХО активность каталазы и СОД превышали соответствующие показатели больных без ЦХО на 18% и 10% на 3 сутки и на 27% и 6% на 5 сутки после операции. При этом различие между подгруппами отмечалось только на 5 сутки в отношении активности Каталазы.

Таблица 3

Активность СОД и каталазы в слезной жидкости у больных оперированных по поводу глаукомы на фоне традиционной профи-

лактической терапии (1-я группа)

Сроки Больные без ЦХО (п=19) Больные с ЦХО (п=16)

СОД Каталаза сод Каталаза

Отн. сд. /мл (М-кт) Мккат/мл (М±ш) Отн. сд. /мл (М±т) Мккат/мл (М±т)

До операции ♦2,755±0,164 *9,985±1,041 *2,522±0,267 *9,222±1,206

3 сутки *2,669±0,219 * 11 ¿0443±0,813 *2,940±0,225 ♦13,073±2,282

5 сутки •2,9684:0,166 *10,332±0,637 *3,138±0,256 ♦♦13,173*1,742

Контроль (п=25) 0,42*0,075 2,8±0,3 0,42±0,075 2,8±0,3

* - достоверное отличие от контроля (р<0,05); ** - достоверное различие между группами (р<0,05).

Таблица 4

Активность СОД и К в сыворотке крови у больных оперированных по поводу глаукомы на фойе традиционной профнлактиче-

ской терапии (1-я группа)

Сроки Больные без ЦХО (п=19) Больные с ЦХО (п=16)

сод Каталаза сод Каталаза

Отн. ед. /мл (М±т) Мккат/мл (М±т) Огн. ед. /мл (М±т) Мккат/мл (М±т)

до операции •32,900±1,237 М3,440± 1,369 *34,333± 1,658 ♦11,389± 1,789

3 сутки >39,313±1,451 *12,188± 1,607 ♦34,400-Ь 1,337 ♦12,173± 1,249

5 сутки *38,263±1,108 М3,037± 1,279 •35,563* 1,147 ф14,188± 2,483

Контроль (п=25) 25,8±3,98 16,8±6 25,8±3,98 16,8±6

* - достоверное отличие от контроля (р<0,05); ** - достоверное различие между группами (р<0,05).

Известно, что об эффективности ферментативной системы антирадикальной защиты можно судить по стабилизации процессов ПОЛ. При этом, если повышение мощности СОД и К у больных без ОСО приводило к заметному уменьшению уровня продуктов липоперокси-дации (ДК на 27%, СКТ на 14 %, ШО на 13 %, ТБК-РВ на 12 %), то у больных с ЦХО динамика практически отсутствует - уровень ДК снижается на 5 %, ТБК-РВ на 7 %, а СКТ и ШО остались на том же уровне.

Активность ферментов-антиоксидантов в сыворотке крови в зависимости от того развивалась ЦХО в послеоперационном периоде или нет, изменялась несущественно (табл. 4).

Проведённые клинико-биохимические исследования позволили сформулировать следующую концепцию патогенеза ЦХО (рис.1), в которой первостепенное, пусковое значение отдаётся активации сво-боднорадикального окисления, приводящее к нарушению проницаемости мембран, их повреждению, высвобождению лизосомальных ферментов и развитию ОСО.

Состояние тканевой гипоксии оценивалось по содержанию ПВК, МК и активности ЛДГ и МДГ в слёзной жидкости. Результаты представлены в табл. 5.

До операции наиболее динамично изменялась активность ЛДГ в СЖ превышая контроль на 43,9% у больных первой подгруппы, а у пациентов, которые в послеоперационном периоде имели ЦХО (2-я подгруппа) на 150 % (в 2,5 раза), различия внутри группы составили 74,8 %.

Послеоперационный период характеризовался изменением интенсивности тканевого окисления в тканях глаза. Так, в наименьшей степени менялось содержание МК в СЖ, превышая норму на 3 сутки после операции у больных обеих подгрупп всего лишь на 4%. На 5 сутки ситуация практически не менялась. В большей мере заметны отклонения от нормы в отношении активности МДГ и концентрации ПВК.

Наиболее динамично изменялась активность ЛДГ в слёзной жидкости. Развитие ЦХО сопровождалось резким повышением активности этого фермента. Если на 3 сутки после операции активность ЛДГ у больных без ЦХО превышала норму в 3 раза, то у больных с ЦХО в 4,3 раза, а различия внутри группы составили 35 %.

Рис. 1. Роль активации процессов свободиорадикалыюго окисления в возникновении ЦХО.

На 5 сутки разница становится ещё более заметной. Когда у больных без ЦХО активность ЛДГ в СЖ остаётся на том же уровне, у пациентов с осложнением она превышает норму уже в 5,2 раза, а внутри группы различия достигали 69 %.

Таблица 5

Показатели анаэробного гликолиза в слёзной жидкости у больных оперированных по поводу глаукомы на фоне традиционной профилактической терапии (I группа)

Сроки исслс- Показатели анаэробного гликолиза

Больные без ЦХО (п= 19) Больные с ЦХО (п=16)

----Циклсксрисидальная

отслойка

лдг Ед/л мдг мкмол ь/л ПВК мкмоль /мл МК ммоль/ мл ЛДГ ед/л МДГ мкмоль /л ПВК мкмол ь/мл МК ммоль /мл

до операции 64,910± 15,580** 0,410± 0,022* 0,377± 0,037* 2,340± 0,314 113,456± 29,43** 0,400± 0,041* 0,367± 0,034* 2,478± 0,525

3 сутки 143,344± 37,78** 0,484± 0,033* 0,438± 0,030* 2,859± 0,413 193,05± 68,726** 0,505± 0,049* 0,431± 0,033* 2,858± 0,597

5 сутки 140г35± 31,737** 0,463± 0,026* 0,391± 0,030* 2,763± 0,270 237,06± 98,493** 0,512± 0,043* 0,443± 0,043* 2,426± 0,453

Контроль 45,1±3 0,16± 0,01 0,25± 0,02 2,75± 0,45 45,1±3 0,16± 0,01 0Д5± 0,02 2,75± 0,45

* - достоверное отличие от контроля (р<0,05); ** - достоверное различие между группами (р<0,05).

Учитывая выявленную роль активации ПОЛ в тканях глаза в развитии ЦХО больным 2-ой группы (24 человека) помимо традиционной терапии в предоперационном периоде был назначен антиоксидант «Гистохром» 0,02 % по 1,0 мл парабульбарно в день поступления, на следующий день (день операции), а потом в течение 3-х дней после операции (всего 5 инъекций). У всех больных была развитая, далеко-зашедшая глаукома, уровень внутриглазного давления при поступлении у всех больных (100 %) был от 32 мм рт. ст. и выше. В день операции: до 26 мм рт. ст. - 25 % (6 человек), 26-32 мм рт. ст. - 33,3% (8 человек), от 32 мм рт. ст. и выше - 41,7 % (10 человек). Несмотря на это ЦХО наблюдалась только в одном случае, что составило всего 4,2 % против 46 % больных первой группы. Важно отметить, что из 24 больных 2-ой группы 23 человека провели в стационаре после операции не более 7 дней, что составило 96 %. (у больных первой группы таких больных было 80%). У 1 больного (С.) с ЦХО койко-день составил 15 дней за счёт наличия гифемы, набухания катаракты (в предоперационном периоде диагностирован подвывих мутного хрусталика), потребовавшее в следующую госпитализацию экстракапсулярной экстракции хрусталика с имплантацией заднекамерной линзы. Острота зрения повысилась у 33 % больных (в 1-ой группе у 26 %), осталась на прежнем уровне у 58 % (в 1-ой группе - 54 %), снизилась у 8 % пациентов (в 1-ой группе у 20 %).

Клинические данные больных ретроспективной, первой и второй групп представлены на рис. 2, 3, 4, 5.

Из рис. 2 видно, что основную группу пациентов 1 и 2 групп со-

ставили больные с наибольшим риском развития ЦХО - развитая, да-лекозашедшая и терминальная стадии. Соответственно это отражается на количестве осложнений в первой группе (рис. 3). При этом во второй группе количество отслоек сосудистой оболочки (4,2 %) было на порядок ниже чем у пациентов ретроспективной и первой групп (20,4% и 46%). На рис. 4 представлено состояние зрительных функций у всех обследуемых пациентов. Видно, что с повышением остроты зрения выписано наибольшее количество больных во второй группе (33%), в других эти данные оказались приблизительно одинаковыми (ретроспективная группа - 18,4%, первая группа - 26 %).

100

ЕЭ Ретроспективная группа ■ Первая группа I I Вторая группа

Рис. 2. Распределение больных разных групп по стадиям.

Количество койко-дней, проведённых больными 3-х групп в стационаре представлены на рис. 5, из которого видно, что применение антиок-сиданта «Гистохром» в пред- и послеоперационном периоде в качестве профилактики ЦХО сокращает пребывание пациентов в клинике.

Рис. 3. Количество ЦХО у больных разных групп.

Ретроспективная Первая группа Вторая группа группа

Рис. 4. Состояние остроты зрения у больных разных групп.

Ретроспективная Первая группа Вторая группа группа

Рис. 5. Количество дней проведённых в стационаре.

До 7 дней во второй группе провели 96% больных, в ретроспективной - 71,3%, в первой - 80%.

При помощи регрессионного анализа была построена математическая модель, с помощью которой стало возможным отнесение пациентов к группе риска по развитию циклохориоидальной отслойки в послеоперационном периоде у больных оперированных по поводу первичной глаукомы.Математическому анализу были подвергнуты результаты биохимических исследований слёзной жидкости до операции. Были выявлены наиболее информативные показатели, а именно количество СКТ, ШО, ПВК и активность ЛДГ, что позволило вывести формулу расчета прогностического коэффициента:

К = 0,00319 Х,+2,41398 Х2+1,2356 Х3 - 6,82419-Х, - 0,7943, где известные числовые значения являются величинами постоянными; X] - активность ЛДГ в слёзной жидкости; Хг - концентрация СКТ в

слёзной жидкости; Хэ - концентрация ПВК в слёзной жидкости; Х4 -концентрация ШО в слёзной жидкости и при значениях этого показателя выше 0,5 в послеоперационном периоде развивается циклохорио-идальная отслойка, если этот показатель меньше чем 0,5, то ЦХО не развивается.

Предлагаемый способ достоверен, высокоинформативен, доступен и может найти широкое применение в любой офтальмологической клинике, что позволит проводить пред- и послеоперационное лечение с учетом развития возможных осложнений.

Выводы

1. Отслойка сосудистой оболочки в послеоперационном периоде возникает наиболее часто у больных с развитой, далекозашедшей и терминальной стадией глаукомы с высоким уровнем внутриглазного давления в день оперативного вмешательства (27 мм рт ст и выше).

2. Отслойка сосудистой оболочки после фистулизирующих анти-глаукоматозных операций развивается на фоне активации свободнора-дикалыюго окисления и анаэробного гликолиза, проявляющаяся увеличением продуктов липопероксидации и накоплению недоокислен-ных продуктов обмена в СЖ.

3. Наиболее информативными прогностическими показателями развития ЦХО до операции являются уровень СКТ, ШО, ПВК, активность ЛДГ, представленные в виде прогностического коэффициента, который рассчитывается по формуле:

К=0,00319*Х1+2,41398*Х2+1,23560*ХЭ-6,82419*Х4-0,79430.

4. Применение в предоперационном периоде структурных анти-оксидантных препаратов (Гистохрома) в качестве профилактики цик-лохориоидальных отслоек значительно уменьшает их количество у больных, оперированных по поводу первичной глаукомы.

Практические рекомендации

1. Для прогноза послеоперационной циклохориоидальной отслойки у пациентов, оперированных по поводу первичной некомпенсированной глаукомы, рекомендуется оценивать состояние процессов перекисного окисления липидов и анаэробного гликолиза в тканях глаза до оперативного вмешательства.

2. С целью профилактики циклохориоидальной отслойки в послеоперационном периоде необходимо назаначение, помимо традиционных мероприятий, антиоксиданта «Гистохром» парабульбарно по 1,0 мл в предоперационном периоде 1 раз в день дважды до вмеша-

тельства и 3 инъекции после операции, что определяет значительное снижение вероятности её возникновения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кравченко, А. А. Прогнозирование циклохориоидальной отслойки у лиц, оперированных по поводу первичной глаукомы [Текст] / А. И. Кирилличев, С. В. Дегтярёва // Материалы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмоонколо-гии». - Оренбург, 2006. - С. 90-93.

2. Кравченко, А. А. Состояние процессов анаэробного гликолиза в слёзной жидкости у больных первичной открытоугольной глаукомой [Текст] / А. И. Кирилличев, А. А. Никоноров // Материалы научно-практической конференции молодых учёных на английском языке «Актуальные проблемы офтальмологии». - М., 2007. - С. 47.

3. Кравченко, А. А. Комплексная оценка прооксидантная- антиокси-дантная систем у больных первичной глаукомой [Текст] / А. И. Кирилличев, А. А. Никоноров // Материалы научно-практической конференции молодых учёных на английском языке «Аюуальные проблемы офтальмологии». - М., 2007. - С. 46.

4. Кравченко, А. А. Показатели свободно-радикальных процессов у больных с циклохориоидальной отслойкой после антиглаукоматозных операций [Текст] / А. И. Кирилличев, А. А. Никоноров // Мат. 10-ой Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» - М., 2007. - С. 35-37.

5. Кравченко, А. А. О возможности прогноза развития и течения отслойки сосудистой оболочки у больных, оперированных по поводу первичной глаукомы [Текст] / А. И. Кирилличев, А. А. Никоноров // Мат. 10-ой Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» - М., 2007. - С. 33-35.

6. Кравченко, А. А. Состояние свободнорадикального окисления в слезной жидкости у больных с циклохориоидальной отслойкой после антиглаукоматозных операций [Текст] / А. И. Кирилличев, А. А. Никоноров, Н. С. Орлова // Офтальмохирургия. - 2007. - № 4. - С. 42-49.

Список изобретений по теме диссертации

1. Способ прогнозирования циклохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций/ Приоритетная справка № 2007115382 от 23.04. 2007.

КРАВЧЕНКО АНДРЕЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ЦИКЛОХОРИОИДАЛЬНЫХ

ОТСЛОЕК

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007 г.

Отпечатано в типографии «Принт-Сервис». Подписано к печати 26.09.07. Формат 60x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники 80 г/м:. Тираж 100 экз.

P 1 89 5 7

2007501130

Актуальность работы. Циклохориоидальная отслойка, как осложнение глазных полостных операций (в особенности антиглаукоматозных фис-тулизирующего типа), наблюдается, по данным разных авторов, с частотой от 0 до 88% случаев [3, 21, 22, 50, 57, 97, 99]. Среди причин данного осложнения выделяют: избыточную наружную фильтрацию внутриглазной жидкости вследствие фистулизации или плохой герметизации ран [1], чрезмерную травматизацию радужки при иридэктомии [13], резкий перепад внутриглазного давления во время операции [151], тракционные и деформирующие склеру факторы [32, 50], потерю стекловидным телом своей жидкой части [114, 118, 119], развитие деструктивных и воспалительных процессов, снижение местного и общего иммунитета [99].

Типичную клиническую картину этого осложнения (триаду - гипотония, мелкая передняя камера, купол отслоенной сосудистой оболочки, выявляемый при офтальмоскопическом обследовании) может дополнять ряд неспецифических симптомов: вялая реакция зрачка, цилиарная болезненность, задние синехии, светобоязнь, преципитаты на эндотелии.

Опасность развития циклохориоидальной отслойки опосредована и заключается в возможности формирования гониосинехий, более быстрого прогрессирования катаракты, развития вялотекущего увеита со стойкой гипотонией. Все эти осложнения могут в отдалённые сроки после операции привести к появлению вторичной глаукомы, прогрессирующему снижению остроты зрения, субатрофии [3, 11, 22, 51, 99, 129, 171, 173, 175].

Несмотря на большое количество различных консервативных методов лечения и профилактики циклохориоидальных отслоек: субконъюнктиваль-ные инъекции глицерина 50 % [32], гипертонического раствора 5 % [44], контрикала [93], проведение полноценной анестезии [127], комбинированное применение сосудоукрепляющей, стероидной и нестероидной противовоспалительной терапии [121], а также иммуногсоррекция в пре- и послеоперационном периодах [99], в настоящее время приоритет отдаётся хирургическому вмешательству, а именно задней склерэктомии [9, 20, 21, 22, 44, 68, 147, 178]. Повторного вмешательства, по данным некоторых авторов [12, 84, 108, 111, 145] иногда тоже может быть недостаточно, а повторная операция способна привести и к психологической травме больных, в особенности лиц пожилого возраста, которые составляют доминирующую часть среди всех больных, страдающих декомпенсированной глаукомой. Это и определяет необходимость создания новых, более эффективных консервативных методов профилактики и лечения ЦХО.

В последнее время возрос интерес к биохимическим аспектам патогенеза посттравматических увеитов, нередко сопровождающихся указанным осложнением [30,46]. Отмечено, что повреждение цилиарного тела развивается на фоне выраженной пероксидации липидов биологических мембран в совокупности с изменением активности ферментов антиоксидантной системы - каталазы, супероксиддисмутазы.

Показана также целесообразность антиоксидантной терапии по сравнению с традиционной противовоспалительной и десенсибилизирующей у пациентов с травматическими увеитами [45].

Имеются наблюдения, раскрывающие роль активации перекисного окисления липидов в развитии иридоциклитов после антиглаукоматозных операций и отмечающие явный терапевтический эффект при использовании антиоксидантов [116].

Указанные биохимические изменения, очевидно, могут влиять и на развитие циклохориоидальных отслоек у больных, оперированных по поводу первичной глаукомы. Применение биоантиоксидантных препаратов представляется весьма перспективным для профилактики и лечения (без повторного хирургического вмешательства) этого осложнения, как способ, посредством которого устраняется одно из значимых звеньев данного патологического процесса - нарушение перекисного окисления липидов.

Таким образом, целью работы стало изучение послеоперационной циклохориоидальной отслойки для совершенствования её лечения и профилактики посредством коррекции перекисного окисления липидов в тканях глаза структурными антиоксидантами.

Реализация поставленной цели потребовала решения следующих задач:

1. Провести ретроспективный анализ частоты и характера осложнений после антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа и определить критерии формирования «группы риска» возникновения циклохориоидальной отслойки.

2. Исследовать клинико-биохимические особенности послеоперационного периода у больных «группы риска» по состоянию перекисного окисления липидов и анаэробного гликолиза в глазных тканях.

3. Определить возможность прогнозирования ЦХО по показателям перекисного окисления липидов и анаэробного гликолиза в биологических жидкостях до операции.

4. Обосновать целесообразность применения структурных антиоксидан-тов для профилактики циклохориоидальной отслойки.

Научная новизна исследования

Впервые у больных с развившейся циклохориоидальной отслойкой до и после антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа изучено состояние перекисного окисления липидов и анаэробного гликолиза. Выявлены особенности перекисного окисления липидов и анаэробного гликолиза у пациентов с различными вариантами течения послеоперационного периода.

Показана прямая корреляционная взаимосвязь между клиническими данными после антиглаукоматозных операций и динамикой показателей ПОЛ в слезной жидкости.

Впервые в развитии послеоперационной отслойки сосудистой оболочки выявлена прогностическая значимость некоторых показателей пере-кисного окисления липидов и анаэробного гликолиза в слезной жидкости (до операции).

Доказана целесообразность применения структурных антиоксидантов для лечения циклохориоидальной отслойки.

Впервые предложен новый метод профилактики циклохориоидальной отслойки у лиц группы риска посредством использования структурных антиоксидантов в дооперационном периоде.

Практическая значимость работы

Показана роль активации свободно-радикального окисления в тканях глаза в развитии ЦХО после антиглаукоматозных операций.

Рекомендовано широкое использование биохимических показателей слёзной жидкости (СКТ, ШО, ЛДГ, ПВК), позволяющих определить состояние активности липопероксидации и гипоксии в тканях глазного яблока для своевременной диагностики и профилактики циклохориоидальной отслойки в послеоперационном периоде.

На основании полученных данных разработан и внедрен в практику патогенетически ориентированный метод профилактики и лечения отслойки сосудистой оболочки путём добавления к традиционной терапии антиок-сиданта — гистохрома, что сократило развитие ранних послеоперационных осложнений (прогрессирование и набухание катаракты, вторичная глаукома, неконтролируемая гипотония, вялотекущий увеит и др.), снизило количество дней, проведенных в стационаре и уменьшило необходимость повторных хирургических вмешательств (задней склерэктомии), которые большинство больных воспринимают как неудачу первоначальной операции.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие циклохориоидальной отслойки сопровождается выраженной свободнорадикальной реакцией и гипоксией в тканях глаза, что проявляется накоплением продуктов перекисного окисления липидов и анаэробного гликолиза в слёзной жидкости.

2. У больных, поступивших на оперативное лечение по поводу первичной глаукомы, состояние процессов перекисного окисления липидов и анаэробного гликолиза в тканях глаза позволяет прогнозировать развитие отслойки сосудистой оболочки в послеоперационном периоде.

3. Добавление к традиционной терапии больным после фистулизирую-щих антиглаукоматозных операций в пред- и послеоперационном периодах антиоксиданта «Гистохром» в виде парабульбарных инъекций 1 раз в день по 1,0 мл 2 раза до операции и 3 раза после операции существенно снижает вероятность развития ЦХО и время нахождения в стационаре.

Апробация работы Основные положения работы изложены и представлены: на заседаниях Оренбургского отделения Всероссийского офтальмологического общества (Оренбург, 2005-2007гг), на заседании Центральной научно-исследовательской лаборатории Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (Челябинск, 2005), на международной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), на 10-ой Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), на расширенном межкафедральном заседании на кафедре биологической химии ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава (Оренбург, 2007).

10

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 1 из которых - в рецензируемом журнале по перечню ВАК Минобразования РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 249 источников: 154 - отечественных и 95 - иностранных авторов. Работа содержит 16 таблиц, 17 рисунков.

Выводы

1. Отслойка сосудистой оболочки в послеоперационном периоде возникает наиболее часто у больных с развитой, далекозашедшей и терминальной стадией глаукомы с высоким уровнем внутриглазного давления в день оперативного вмешательства (27 мм рт ст и выше).

2. Отслойка сосудистой оболочки после фистулизирующих антиглауко-матозных операций развивается на фоне активации свободнорадикального окисления и анаэробного гликолиза, проявляющаяся увеличением продуктов липопероксидации и накоплению недоокисленных продуктов обмена в СЖ.

3. Наиболее информативными прогностическими показателями развития ЦХО до операции являются уровень сопряжённых кетотриенов, шиффовых оснований, пировиноградной кислоты и активность лактатдегидрогеназы, представленные в виде прогностического коэффициента, который рассчитывается по формуле:

К=0,00319*Х1+2,41398*Х2+1,23560*ХЗ-6,82419*Х4-0,79430.

4. Подключение в предоперационном периоде структурных антиокси-дантных препаратов (Гистохрома) у больных группы риска в качестве профилактики циклохориоидальных отслоек уменьшает их количество у больных, оперированных по поводу первичной глаукомы.

Практические рекомендации

1. Для прогноза послеоперационной циклохориоидальной отслойки у пациентов, оперированных по поводу первичной некомпенсированной глаукомы, рекомендуется оценивать состояние процессов перекисного окисления липидов и анаэробного гликолиза в тканях глаза до оперативного вмешательства.

2. С целью профилактики циклохориоидальной отслойки в послеоперационном периоде необходимо назаначение, помимо традиционных мероприятий, антиоксиданта «Гистохром» парабульбарно по 1,0 мл в предоперационном периоде 1 раз в день дважды до вмешательства и 3 инъекции после операции, что определяет значительное снижение вероятности её возникновения и, следовательно, сокращает возможность развития поздних послеоперационных осложнений (прогрессирование катаракты, вторичная глаукома, стойкая гипотония, вялотекущий увеит и др.), снижает количество дней, проведенных в стационаре, и уменьшает необходимость повторных вмешательств (задней склерэктомии), которые большинство больных воспринимает как неудачу первоначальной операции.