Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза

На правах рукописи

КОЙЧУЕВ АРСЕН АСКЕРОВИЧ

I

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ставрополь 2005

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Байчоров Энвер Хусейнович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вафин Альберт Закирович

доктор медицинских наук, профессор Мизиев Исмаил Алимович

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет

Защита состоится «» 2005г. в ¿ф ~~00 часов на

заседании диссертационного совМа К-208 (&8.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ул. Мира 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « 09 »Ц^хЛ^^^ 2005г.

Ученый секретарь

диссертационного совета К-208.098.01 д о ____

кандидат медицинских наук, доцент в)^^ В.Д.Перхурова

WOS

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД - артериальное давление

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспаргинаминотрансфераза

БДС - большой дуоденальный сосочек

ГПДЗ - гепатопанкреатодуоденальная зона

ГПДР - гастропанкреатодуоденальная резекция

ИОХВ - инфекция в области хирургического вмешательства

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

РХПГ - ретроградная холангиоланкреатография

ОПН - острая печеночная недостаточность

ПДЗ - панкреатодуоденальная зона

ПДР - панкреатодуоденальная резекция

ПЖ - поджелудочная железа

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦРБ - центральная районная больница

ЧД Д - частота дыхательных движений

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ - электрокардиография

НЬ - гемоглобин

Mts - метастатическое поражение

«>с национальна* библиотека

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Злокачественные новообразования органов панкреатодуоденальной зоны являются одним из наиболее трудных разделов онкологии и абдоминальной хирургии. Среди локализаций рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны чаще поражается поджелудочная железа, составляя - 54-77,3% (Блохин H.H. и др., 1982; Лапкин К.В. и др., 1991; Кубышкин В.А., 2003). Рак поджелудочной железы занимает третье место по распространенности среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (Давыдов М.И. и др., 2004). В России ежегодно от рака поджелудочной железы умирает 13 тыс. человек, столько же ежегодно регистрируется новых случаев рака этой локализации (Давыдов М.И. и др., 2004).

Частым симптомом опухолей органов панкреатодуоденальной зоны, усугубляющим течение заболевания, является желтуха, которая встречается у 75-95% больных.

В структуре послеоперационных осложнений при хирургическом лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, проявляющихся механической желтухой, наряду с печеночной недостаточностью, ведущее место занимают гнойно-воспалительные процессы в зоне оперативного вмешательства, достигая 15% - 20% (Бескостный A.A. 1995). Послеоперационная летальность при операциях по поводу злокачественных опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны высока и составляет около 20% (Блохин H.H. и др., 1982). При этом основные причины летальности - это развивающиеся в послеоперационном периоде печеночная недостаточность и гнойно-воспалительные осложнения (Бескостный A.A. 1995).

В современной литературе мало работ, посвященных прогнозированию и профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, которые существенно утяжеляют состояние оперированных больных и удлиняют сроки лечения.

Прогнозированию и профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с блоком желчевыводящих путей опухолевого генеза в литературе посвящены единичные работы. Сведения о состоянии иммунной системы у данной категории больных носят отрывочный характер.

Очевидно, что поиск объективных прогностических факторов и мер профилактики гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны в настоящее время является актуальным.

1 1

Цель исследования - снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительны* Осложнений у больных с механической желтухой опухоле-

вого генеза посредством дифференцированного применения комплекса профилактических мер на основе разработанного метода прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, причины летальных исходов у больных механической желтухой опухолевого генеза в раннем послеоперационном периоде.

2. Выявить клинические, иммунологические, а также некоторые лабораторные факторы прогноза и их взаимосвязь с возникновением гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой.

3. Изучить прогностическую ценность факторов риска возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой.

4. Разработать на основе полученных результатов карту индивидуального прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой с учетом выбранных критериев и оценить её клиническую эффективность.

5. Изучить иммунный статус и уровень провоспалительных цитокинов у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

6. Провести сравнительный анализ частоты возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных контрольной и основной групп.

Научная новизна исследования. Впервые разработан принципиально новый подход к прогнозированию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с опухолями панкреатодуоденапьной зоны на фоне механической желтухи. Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза изучена на большом клиническом материале с проведением ретроспективного и математического анализа клинических, морфологических, лабораторных данных и их статистической оценкой.

Выявлены ведущие неблагоприятные факторы в развитии послеоперационных гной но-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

У больных с механической желтухой изучен иммунный статус и уровень воспалительных цитокинов в динамике.

Оптимизированы меры периоперационной антибиотикопрофилактики, и иммунопрофилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеопераци-

онном периоде у больных с механической желтухой опухолевого генеза с учетом риска их развития.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Разработанный и успешно апробированный в клинических условиях принципиально новый метод прогнозирования и дифференцированной профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза позволяет значительно улучшить результаты лечения данной категории пациентов, что проявляется в снижении частоты развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и летальности, сокращении сроков пребывания больных в стационаре.

Практическому здравоохранению предложен простой и доступный метод прогнозирования риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, который дает возможность подходить дифференцированно к их профилактике, причем предложенные меры профилактики просты и доступны для любого хирургического стационара.

Внедрение результатов исследования. Разработанный метод прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза внедрен в практику и успешно используется: в отделении торакоабдоминальной хирургии ГУЗ «СККЦ ОСВМП», хирургическом отделении №1 Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера (г. Ставрополь), хирургическом отделении Карачаево-Черкесского онкологического диспансера им. С.П. Бутова, в учебном процессе кафедр хирургических болезней ФПО, онкологии, хирургических болезней №1 Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенными исследованиями установлено, что у больных с механической желтухой опухолевого генеза высока частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что негативно сказывается на продолжительности пребывания больного в стационаре и нередко на исходе заболевания.

2. Исследование иммунного статуса и определение уровня цитокинов (ТТМР-а и 1Ь-1Р) в качестве диагностических и прогностических критериев риска возникновения и степени тяжести гнойно-воспалительных осложнений, выявили их корреляцию с частотой развития и тяжестью

послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

3. Применение разработанного метода индивидуального прогнозирования риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и дифференцированный подход к их периоперационной профилактике с учетом риска возникновения инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства позволяют снизить их частоту и летальность у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на X, XI, XII XIII итоговых научных конференциях молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2003, 2004, 2005); на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (г. Ставрополь, 2005г.); VI Всероссийском съезде онкологов (г. Ростов-на-Дону, 2005г.); совместном заседании кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2005).

Материалы диссертационного исследования опубликованы в 12 печатных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 274 источника, из них 163 отечественных и 111 зарубежных. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 12 рисунками.

Диссертационное исследование выполнялось в 2002 - 2005гг. на кафедре хирургии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственных отраслевых программ С.16 по разделу 21.08 «Инфекция в хирургии». Номер государственной регистрации - 01200303428.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 215 больных, оперированных по поводу механической желтухи опухолевого генеза с 1995 по 2004 гг. в отделении абдоминальной хирургии Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера.

Обследование каждого больного включало анализ истории болезни, оценку клинического обследования, гематологических, биохимических показателей.

Рентгенологические исследования проводились на рентгенустановках фирмы Philips (Голландия). УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства - на аппарате Aioka SSD-500 (Япония). МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялась на аппарате Gyroscan T5-NT фирмы «Philips» (Голландия). Компьютерная томография выполнялась в условиях Ставропольского краевого клинического диагностического центра (ККДЦ).

Уровень цитокинов TNF-a и IL-lß в плазме определяли при поступлении и на 9-12 сутки в стандартизированных условиях, рекомендованных предприятием ООО "Протеиновый контур", согласно инструкции, прилагаемой к набору РгоСоп по 96 исследований методом ИФА. Для вычисления оптической плотности среды использовался фотометр ИФА-ОЭП с длиной волны 450 нМ.

Оценка состояния иммунной системы осуществлялась согласно методическим рекомендациям (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1995) на базе иммунологической лаборатории краевого клинического диагностического центра г. Ставрополя: при поступлении, на 9 -12 сутки и при выписке. Исследование клеточного звена иммунитета включало определение относительного и абсолютного содержания CD3+, CD4+; CD8+, CD19+ методом проточной цитомет-рии на проточном цитометре фирмы Bryte HS Biorad с использованием коммерческих диагностикумов Coltec. Функциональную активность фагоцитирующих клеток оценивали по показателям фагоцитарного индекса, спонтанного и стимулированного НСТ-теста.

После завершения диагностических мероприятий и предоперационной подготовки пациенты были оперированы. Выполнялись различные паллиативные оперативные вмешательства, как внутреннего, так и наружного дренирования желчевыводящих путей.

Операции выполнялись в условиях комбинированного (интубационно-го) наркоза, подбор анестетика проводился индивидуально с учетом состояния больного. Пациентам с крайне тяжелой холемией и выраженными признаками печеночной недостаточности, холангитом, операции (холецистосто-мия) были выполнены в условиях местной анестезии.

В клинике с целью дренирования желчных протоков выполнялись следующие операции: холецистоэнтеростомия, холедоходуоденостомия, холе-

цистостомия, холедохостомия.

С целью прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в основной группе больных проведен анализ данных контрольной группы с применением математических методов с использованием теории вероятности. Для определения величины информативности признаков использовали метод Шеннона (Бояджян 1974г.). Прогностическая информативность признака вычислялась после разделения больных на два прогностических класса: А - неблагоприятный, Б - благоприятный. Информативность признака I слагалась из информативности 1 всех характеристик данного признака:

I = т/|'~1 * I,; I, = 'Л (Р+Я »ф1п2р+ч1п2я-(р+ч)1п2(р+я)), где: р - вероятность появления признака в классе А,

Я - вероятность его появления в классе Б.

Для количественной оценки факторов и построения индивидуального прогностического заключения была использована математическая процедура максимума правдоподобия (Неймана-Пирсона). В соответствии с этим методом количественная оценка прогностических факторов производилась путем вычисления их удельных весов по формуле:

X = 10 1п ч,/я2,

где X - удельный вес прогностического фактора; Я| - частота появления прогностического признака в группе благоприятного прогноза; ц2 - частота появления прогностического признака в группе неблагоприятного прогноза; 1п - символ натурального логарифма; 10 - коэффициент, введенный для облегчения последующих расчетов.

Проведенный анализ позволил отобрать наиболее информативные неблагоприятные признаки, определить их удельный вес и создать карту индивидуального прогнозирования. На основе заполнения этой карты у больных основной группы определялся риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений: низкий, средний, высокий.

Статистический анализ данных производился с помощью статистического медико-биологического пакета «В^аЬ (1998) с использованием методов описательной статистики, качественного и количественного анализа признаков при помощи критериев Стьюдента, Ньюмена-Кейлса, Ъ, П2, точного критерия Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Контрольную группу составили 129 больных, оперированных по поводу механической желтухи опухолевого генеза, у которых использовалась стандартная профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных ос-

9

ложнений. В основную фуппу отнесены 86 больных с данной патологией, у которых применены разработанные методы индивидуального прогнозирования и дифференцированной профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Основными причинами, вызвавшими механическую желтуху, как установлено в ходе диагностического обследования до оперативного вмешательства и в ходе интраоперационной ревизии, были: рак головки поджелудочной железы, рак БДС, рак внепеченочных желчных протоков, а также рак желчного пузыря с поражением ворот печени. Сравнительная структура контрольной и основной группы представлена в следующей таблице и идентична в анализируемых группах (табл. 1).

Таблица 1

Нозологическая структура первичной патологии, осложнившейся механической желтухой

Основное заболевание Количество больных

Основная группа Конт ная г] эоль-эуппа Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Рак поджелудочной железы 60 69,8 92 71,3 152 70,7

Рак БДС 13 15.1 19 14,7 32 14,9

Рак холедоха и др.внепеченочных желчных протоков 9 10,4 12 9,3 21 9,8

Рак желчного пузыря с поражением ворот печени 4 4,7 6 4,7 10 4,6

ВСЕГО: 86 100 129 100 153 100

Всем больным основной и контрольной группы, учитывая наличие механической желтухи, выполнены операции с целью декомпрессии желчных протоков, как первый этап оперативного лечения или, как основной этап паллиативного лечения, в зависимости от распространенности основного процесса. Наружное дренирование включало в себя: холецистостомию, дренирование холедоха и печеночного протока, а также транспеченочное дренирование, внутреннее дренирование желчных путей - холецистоэтеростомия, и в некоторых случаях выполнена эксплоративная лапаротомия.

По международной классификации операции по внутреннему и наружному дренированию желчных протоков относятся к «условно чистым» и требуют проведения только предоперационной антибиотикопрофилактики.

В ходе проводимого исследования изучались все виды послеоперационных осложнений, частота их встречаемости, а также летальность у больных

контрольной и основной групп с механической желтухой опухолевого генеза. Данные о частоте и видах осложнений в контрольной группе представлены в табл. 2.

Таблица 2

Виды и частота послеоперационных осложнений у больных контрольной группы

Вид осложнений Частота встречаемости

Абс. %

Печеночная недостаточность 48 37,2

Гнойно-воспалительные осложнения 32 24,8

Холемические кровотечения 16 12,4

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 4 3,1

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 3 2,3

Общая летальность в контрольной группе составила - 10,1%. Причины летальных исходов представлены в табл. 3.

Таблица 3

Причины летальных исходов больных в контрольной группе

Причины летальных исходов Количество

Абс. %

Печеночная недостаточность 6 46,1

Сердеч но-сосудистая недостаточ ность 3 23,1

Гнойно-воспалительные осложнения (перитонит) 2 15,4

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии 2 15,4

Большинство летальных исходов у больных, подвергнутых оперативному вмешательству, обусловлено печеночной недостаточностью.

Структура и частота развития гнойно-воспалительных осложнений после операций на желчевыводящих путях у больных с механической желтухой опухолевого генеза, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Структура и частота послеоперационных гнойно-воспалительных

осложнений в контрольной группе

Вид осложнений Количество

Абс. %

Нагноение ран 18 56,3

Абсцессы брюшной полости 6 18,7

Перитонит 2 6,3

Пневмонии 6 18,7

Данные о структуре послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в области хирургического вмешательства в контрольной группе, представлены в табл. 5.

Таблица 5

Распределение больных контрольной группы по характеру инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства

Вид осложнений Количество

Абс. %

Поверхностные ИОХВ 14 54

Глубокие ИОХВ 4 15

ИОХВ органа/полости 8 31

Средний койко-день в стационаре у больных контрольной группы составил 22,4. Гнойно-воспалительные осложнения значительно удлиняют сроки пребывания больных в стационаре, средний койко-день у них составил 29,6. Максимальная длительность пребывания в стационаре составила 64 дня и связана с развитием послеоперационной пневмонии и нагноением послеоперационной раны.

С целью выявления и изучения прогностически неблагоприятных факторов в возникновении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений были выбраны: пол, возраст, длительность желтухи, уровень билиру-бинемии, наличие признаков холангита (лейкоцитоза, гипертермии), выраженность печеночной недостаточности (по стадиям), наличие сопутствующей патологии со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета. Интраоперационные факторы: длительность операции более 2-х часов, выполнение наружного дренирования желчных путей, массивное истечение желчи в брюшную полость, вскрытие просвета кишки, распространенность основного заболевания (наличие отдаленных метастазов). Всего выбрано 25 критериев. Значимость факторов оценивалась в отношении ближайших результатов лечения. Критерием для выделения благоприятного и неблагоприятного прогноза служило возникновение или отсутствие любого послеоперационного гнойно-воспалительного осложнения.

В приведенной ниже таблице представлена встречаемость выбранных признаков в контрольной группе больных. В группе А приведены данные для больных, имевших гнойно-воспалительные осложнения в послеоперационном периоде, в группе Б представлены данные о больных без развития рассматриваемых осложнений (табл. 6).

Таблица 6

Встречаемость клинических факторов риска по группам

Рассматриваемый фактор Группа А(р) Группа Б(я)

Абс. % Абс. %

Длительность желтухи

до 2-х недель 4 3,1 21 16,3

от 2-х до 4-х недель 12 9,3 48 37,2

более 4-х недель 16 12,4 28 21,7

Величина билирубинемии

до 100 ммоль/л - - 12 9,3

от 100 до 300 ммоль/л 5 3,9 15 11,6

от 300 до 600 ммоль/л 15 11,6 48 37.2

свыше 600 ммоль/л 12 9,3 22 17,1

Признаки холангита (гипертермия и лейкоцитоз) 16 12,4 38 29,5

Печеночная недостаточность

1 стадия - - - -

2 стадия 4 3,1 54 41,9

3 стадия 28 21,7 43 33,3

4 стадия - - - -

Сопутствующая сердечнососудистая патология 9 6,9 69 53,5

Сопутствующая патология дыхательной системы 17 13,2 36 27,9

Сахарный диабет 12 9,3 33 27,9

Длительность операции более 2-х часов 7 5,4 32 24,8

Наружное дренирование желчных протоков 17 13,2 71 55,1

Желчеистечение в брюшную полость 4 3,1 49 37,9

Вскрытие просвета кишки 7 5,4 42 32,5

Наличие множественных отдаленных метастазов 13 10,1 47 36,4

Для оценки влияния выбранных факторов на прогноз гнойно-воспалительных осложнений произвели расчеты информативности каждого из признаков по Шеннону.

В результате проведенного анализа, из 25 взятых для исследования факторов, наиболее информативными оказались 7 факторов.

Все другие исследованные нами клинические и интраоперационные факторы в контрольной группе больных с механической желтухой опухолевого генеза, которые имели низкие информативные значения, далее нами не рассматривались.

Далее для количественной оценки информативных факторов и построения индивидуального прогностического заключения была использована математическая процедура максимума правдоподобия по Нейману-Пирсону. После проведенного математического анализа вероятности, на основе наиболее информативных признаков и с учетом их удельного веса, разработана | карта индивидуального прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза, для упрощения расчета признаки ранжированы по баллам. Для с всех больных основной группы, после обследования и установления диагноза заполнена разработанная нами карта индивидуального прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с целью определения риска их развития (табл.7).

Таблица 7

Карта индивидуального прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительныхосложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Ф.И.О._.

№ истории_, Возраст , пол_.

ПРИЗНАК Значение Оценка

в баллах в баллах

Возраст - старше 60 лет 6

Длительность желтухи - более 4-х недель 5

Билирубинемия - выше 600 ммоль/л 6

Холангит до операции 8

Печеночная недостаточность 3 стадии 8

Сопутствующая патология дыхательной системы 6

Сопутствующий сахарный диабет 10

Сумма

Низкий риск - до 10 баллов, средний - от 10 до 20, высокий - более 20 баллов

Все больные были разделены на 3 группы: с низким, средним и высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (табл. 8).

Таблица 8

Распределение больных основной группы в зависимости от риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

Риск развития гнойно-воспалительных осложнений Количество

Абс. %

Низкий 13 15,1

Средний 25 29,1

Высокий 48 55,8

В зависимости от степени риска всем больным проводилась дифференцированная профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Схема проведения профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений представлена ниже.

Риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

Низкий I. Проведение предоперационной антибиоти-копрофилактики: цефотаксим - 1гр. 1а ЗОмин. до операции.

Средний

1. Проведение предоперационной антибиоти-копрофилактики: цефотаксим -1 гр.

за ЗОмин. до операции, затем ч/ч 8 часов -4-5суток

2. Предупреждение развития броихолегочных осложнений: ранняя активизация, дыхательная гимнастика, ингаляции: «Лазол-ван» 3 раза в день.

Высокий

1. Проведение предоперационной антибиоти-копрофилактики: ципрофлоксацин-500мг + мет-ронидазол 500мг. за 30 мин. до операции, затем ч/з 12 часов-4-5суток

2. Имплантационная интраоперациониая аитибио-тикопрофилактика посредством ультразвуковой обработки раны 0,5% раствором хлор-гексидина + гентамиции 80мг. 3-5 минут.

3. Иммуномодуляция и профилактика а/о панкреатита: Даларгин по 1мг -2 раза в день операции, 5-6 дней.

4. Предупреждение развития броихолегочных осложнений: ранняя активизация, дыхательная гимнастика ингаляции: «Лазолван» 3 раза в день.

Схема М.1. Схема проведения профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

При анализе иммунограмм в динамике у пациентов основной группы при поступлении (до оперативного вмешательства) наблюдается: снижение резервной активности нейтрофилов, повышение активности миелопероксида-зы и уровня лизосомальных катионных белков, отмечено снижение относительного содержания Т-лимфоцитов (CD2,CD3), снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов (CD3), в том числе и Т-хелперов (CD4) и Т-супрессоров (CD8), содержание В-лимфоцитов (CD18) находилось на нижней границе нормы. Концентрация иммуноглобулинов А, М, G не отличалась достоверно от таковых у здоровых (р>0,05).

У 20 больных основной группы с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений было произведено исследование уровня цитокинов периферической крови по рекомендованным методикам. В качестве маркеров эффективности проводимой терапии нами были использованы TNF-a и IL-lp.

В ходе проводимого анализа результатов лечения больных основной группы были так же изучены все виды послеоперационных осложнений, частота их встречаемости, а также летальность больных с механической желтухой опухолевого генеза. Полученные данные представлены в табл. 9.

Таблица 9

Послеоперационные осложнения у больных основной группы

Вид осложнений Количество

Абс. %

Печеночная недостаточность 24 27,9

Гнойно-воспалительные осложнения 9 10,4

Холемические кровотечения 6 6,9

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2 2,3

Тромбоэмболия легочной артерии 1 1,2

Летальные исходы у больных основной группы, подвергнутых оперативному вмешательству, были обусловлены прогрессированием печеночной недостаточности. Общая летальность в основной группе составила - 4,6% (умерло 4 пациента). Структура и частота развития гнойно-воспалительных осложнений после операций на желчевыводящих путях у больных основной группы представлена в табл. 10.

Таблица 10

Частота и структура послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных основной группы

Вид осложнений Количество

Абс. %

Нагноение ран 6 66,7%

Пневмонии 3 33,3%

Данные о структуре послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в области хирургического вмешательства в основной группе представлены в табл. 11.

Таблица 11

Распределение больных основной группы по характеру инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства

Вид осложнений Количество

Абс. %

Поверхностные ИОХВ 4 44,4%

Глубокие ИОХВ 2 22,2%

ИОХВ органа/полости - -

Распределение осложнений в группах с различной степенью риска их развития представлены в табл. 12.

Таблица 12

Частота и структура гнойно-воспалительных осложнений у больных основной группы в зависимости от риска их развития

Вид осложнений Риск развития осложнений

низкий средний Высокий

абс. % абс. % абс. %

Нагноение ран 2 22,2 4 44,4

Пневмонии 1 И,1 1 11,1 1 11,1

Гнойно-воспалительные осложнения, такие как перитонит, в основной группе больных не наблюдались.

Средний койко-день у больных основной группы составил 14,8. Гнойно-воспалительные осложнения значительно удлиняют сроки пребывания больных в стационаре, средний койко-день у больных этой группы составил 22,4.

Сравнительная оценка эффективности прогнозирования и дифференцированной профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Сравнительный анализ лечения больных основной и контрольной фупп с механической желтухой опухолевого генеза проводился с использованием клинических и лабораторных показателей. Проведенный статистический анализ позволяет говорить о том, что по основным параметрам достоверных различий в сравниваемых группах не было.

Сравниваемые группы больных близки по характеру основной патологии, вызвавшей механическую желтуху, а так же по тяжести состояния больных, возрастному и половому составу, что в целом позволяет объективно сравнить результаты лечения.

В основу сравнительного анализа легли послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения и их непосредственные причины у больных основной и контрольной фупп, летальность и состояние больных при выписке из стационара (табл. 13).

Таблица 13

Сравнительные данные о частоте послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в основной и контрольной группах больных

Вид осложнений Контрольная группа Основная группа

Абс. % Абс. %

Нагноение ран 18 13,9 6 6,9

Абсцессы брюшной полости 6 4,6 - -

Перитонит 2 1,6 - -

Пневмонии 6 4,7 3 3,5

Всего 32 24,8 9 10,4

Наиболее часто в контрольной и основной группах больных наблюдались такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны 13,9% и 6,9% соответственно. Нередко развивались такие осложнения, как послеоперационная пневмония - 4,7% в контрольной и 3,5% - основной группе. Перитонит выявлен у 2 (1,6%) пациентов контрольной группы, тогда как в основной группе последний не наблюдался.

В контрольной группе общая частота развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений составила - 24,8% (32 случая).

В основной группе, где применен разработанный метод индивидуального прогнозирования и дифференцированной профилактики, послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения составили - 10,4% (9 случаев) (рис. 1).

5 О

контрольная основная группа группа

Рис.1. Частота развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных в контрольной и основной группах.

Приведенные данные о частоте имевших место послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза свидетельствуют о том, что при использовании индивидуального их прогнозирования и проведении дифференцированной профилактики они встречаются в 2,4 раза реже, чем у больных контрольной группы. Что подтверждает то, что применение только предоперационной анти-биотикопрофилактики у данной категории больных, как это рекомендовано в международной классификации - недостаточно. Необходимо проводить дифференцированную комплексную профилактику с учетом риска развития инфекционных осложнений.

При анализе иммунологических показателей пациентов основной группы, установлено, что у больных с механической желтухой опухолевого генеза наблюдается снижение большинства иммунологических показателей. Наблюдаются глубокие нарушения иммунного статуса, проявляющиеся тяжелым вторичным иммунодефицитом - выраженной недостаточностью клеточного звена иммунитета (Т- и В-лимфоцитов), угнетением фагоцитоза, нарастанием титра антител и ЦИК. Развивающаяся эндогенная интоксикация, операционная травма нередко приводят к «иммунологическому параличу».

Исследование цитокинов у пациентов с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений выявило, что на фоне предложенной методики у этих больных происходит значительное повышение концентрации ТТ^-а так же и 1Ь-1р, которые ответственны практически за все негативные эффекты, происходящие во время развития системной воспалительной реакции (ССВР). Возможно определение уровня данных цитокинов для оценки риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Анализ летальности показал, что в контрольной группе она составила -10,1%, а в основной - 4,6%. Основной причиной смерти пациентов было нарастание печеночной недостаточности с последующим присоединением дисфункции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, то есть трансформацией в полиорганную недостаточность. Использование разработанной методики прогнозирования и профилактики, послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза позволило снизить их в 2,2 раза и сократить сроки стационарного лечения в 1,5 раза.

ВЫВОДЫ:

1. Частота развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза достигает -24,8%, что приводит к прогрессированию печеночной недостаточности и удлинению сроков стационарного лечения в 1,5 раза.

2. Достоверно значимыми факторами риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза являются: величина билирубинемии - более 600 ммоль/л, длительность желтухи - более 4-х недель, холангит, печеночная недостаточность (3 стадия), сахарный диабет, возраст - старше 60 лет, наличие патологии дыхательных путей.

3. Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики не предотвращает развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

4. Развивающийся вторичный иммунодефицит у больных с механической желтухой опухолевого генеза характеризуется: выраженной недостаточностью клеточного звена иммунитета (Т- и В-лимфоцитов), угнетением фагоцитоза, нарастанием титра антител и ЦИК, тяжесть его коррелирует с тяжестью течения заболевания, степенью эндогенной интоксикации. У больных с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений выявлено увеличение провоспалительных цитокинов: 1ИВ до 226+- 9,3 пг/мл (норма до 50 пг/мл), а ТТМР-а до 234,4=-12,1 пг/мл (норма до 50 пг/мл).

5. Разработанный метод индивидуального прогнозирования и дифференцированной профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза с применением низкочастотной ультразвуковой обработки операционной раны в группе с высоким риском позволил избежать развития раневых осложнений.

6. Предложенный дифференцированный подход к профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза позволяет снизить их частоту с 24,8% до 10,4%, летальность с 10,1% до 4,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным с механической желтухой опухолевого генеза в предоперационном периоде необходимо проводить анализ клинических и лабораторных данных с целью индивидуального прогнозирования риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

2. Предоперационная антибиотикопрофилактика у больных с механической желтухой опухолевого генеза эффективна только у пациентов с низким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, остальным необходима пролонгированная антибиотикопрофилактика в течение 4-5дней.

3. Больным с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в дополнение к пролонгированной анти-биотикопрофилактике необходимо проводить местную, имплантацион-ную антибиотикопрофилактику, например, с применением низкочастотной ультразвуковой обработки операционной раны аппаратом УРСК-7Н в режиме «скальпель», раствором антибиотика в течение 3-5 минут, что позволяет избежать раневых осложнений.

4. Больным с механической желтухой опухолевого генеза необходимо проводить иммунокоррегирующую терапию с учетом характера выявленного иммунодефицита.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Проблема прогнозирования в клинической медицине//Материалы XI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, изд. СГМА, 2003. - С.80 (Соавт. Байчоров Э.Х., Махов З.Д., Куква В.А.).

2. Пути и методы прогнозирования в медицине/Материалы XI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, изд. СГМА, 2003. - С.81 (Соавт. Байчоров Э.Х., Махов З.Д., Куква В. А.).

3. К вопросу прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого гене-за//Материалы XII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, изд. СГМА, 2004. - С.530 (Соавт. Байчоров Э.Х.).

4. Структура послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза//Материалы XI1 итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, изд. СГМА, 2004. - С.531 (Соавт. Байчоров Э.Х.).

5. Иммунный статус больных с механической желтухой опухолевого гене-за//Материалы XI11 итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, изд. СГМА, 2005. - С.608 (Соавт. Байчоров Э.Х., Махов З.Д.).

6. Частота послеоперационных гнбйно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза//Материалы X111 итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, изд. СГМА, 2005. - С.607 (Соавт. Байчоров Э.Х.).

7. Прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза//Материалы XI И итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, изд. СГМА, 2005. - С.609(Соавт. Байчоров Э.Х.).

8. К вопросу о профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений//Материалы XII1 итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. Ставрополь, изд. СГМА, 2005. - С.609 (Соавт. Байчоров Э.Х.).

9. Онкопатология панкреатодуоденальной зоны. Состояние проблемы и структура послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза/УПульс медицины. №1. Ставрополь, изд. СГМА, 2005. - С.7-8 (Соавт. Бойков С.А.).

10. Послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения и их профилактика у больных с механической желтухой опухолевого генеза//Сборник научных трудов "Актуальные проблемы клинической медицины". Ставрополь, 2005.- С.188-191 (Соавт. Байчоров Э.Х., Узденов М.Б.).

11. Роль, структура и профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза// Материалы VI Всероссийского съезда онкологов "Современные технологии в онкологии". Ростов-на-Дону, 2005. С. 333 (Соавт. Бойков С.А.).

12. Профилактика и прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза//Материалы выездного пленума проблемной комиссии "Неотложная хирургия". Пятигорск, 2005. С.187-188 (Соавт. Байчоров Э.Х.).

КОЙЧУЕВ АРСЕН АСКЕРОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 07.11.05. Подписано в печать 07.11.05. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,4. Уч.-изд. л. 1,6. Заказ 1798. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355024, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Р217 15

РНБ Русский фонд

2006-4 19405

Актуальность исследования: Начался XXI век. Но, к сожалению, до сих пор проблему злокачественных опухолей до конца разрешить не удалось, хотя сделано достаточно много как для понимания природы злокачественного роста клеток, так и для построения программ научных исследований, способных решать задачи его профилактики, диагностики и лечения (43).

Злокачественные новообразования органов панкреатодуоденальной зоны являются одним из наиболее трудных разделов онкологии и абдоминальной хирургии. Среди локализаций рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны чаще поражается поджелудочная железа, составляя - 54-77,3% (Блохин Н.Н. и др., 1982; Лапкин К.В. и др., 1991; Кубышкин В.А., 2003). Рак поджелудочной железы занимает третье место по распространенности среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (Давыдов М.И., и др., 2004). Если учесть, что рак гепатопанкреатодуоденальной зоны поражает в основном трудоспособное население, то проблема лечения этой категории больных становится ещё более актуальной. В России ежегодно от рака поджелудочной железы умирает 13 тыс. человек, столько же ежегодно регистрируется новых случаев рака этой локализации (43).

Значительный прогресс в хирургии в последние десятилетия не оказал заметного влияния на рост числа радикальных оперативных вмешательств и не позволил существенно продлить жизнь данной категории больных (48, 205). Опыт большинства хирургов показывает, что у более чем 80% больных раком поджелудочной железы, а также 51,6% больных раком БДС выполняются паллиативные оперативные вмешательства (182).

Ещё одним моментом, усугубляющим течение заболевания, и основным симптомом опухолей органов панкреатодуоденальной зоны является желтуха, которая встречается у 75-95% больных (18, 160).

Известно, что в структуре послеоперационных осложнений при хирургическом лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, проявляющихся механической желтухой - наряду с печеночной недостаточностью, ведущее место занимают гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости и операционной ране, достигая 15% - 20% (17). Их частота в течение ряда лет остается стабильно высокой и не имеет стойкой тенденции к снижению, существенно ухудшая результаты хирургического лечения. Онкологические больные являются группой риска в отношении развития инфекционных осложнений. Основным фактором, определяющим развитие инфекции, а также эффективность антимикробной терапии является функциональная активность иммунной системы (43).

Послеоперационная летальность при операциях по поводу злокачественных опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны достаточно высока и составляет около 20% (18). Основными причинами летальных исходов являются печеночная недостаточность, перитонит, пневмонии, холангит и гнойно-воспалительные раневые осложнения, как проявления внутрибольничной инфекции (4).

Исходя из этого, наряду с совершенствованием хирургической техники, методов анестезии и интенсивной терапии, разработка прогностических факторов возникновения гнойно-воспалительных осложнений и мер их профилактики может способствовать улучшению непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Вопросам прогнозирования в медицинской литературе последних лет уделяется повышенное внимание. При этом те или иные авторы, в основном, изучают прогностические факторы исходов заболеваний.

В то же время, мало работ, уделяющих внимание прогнозированию возникновения различных осложнений, в том числе и гнойно-воспалительных, у больных в раннем послеоперационном периоде.

Вопросы прогноза и профилактики возможных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с дистальным блоком желчевыводящих путей опухолевого генеза в литературе освещены недостаточно и противоречиво. Сведения о состоянии иммунной системы у данной категории больных носят отрывочный характер.

Таким образом, поиск объективных прогностических факторов и мер профилактики гнойно-воспалительных осложнений при хирургическом лечении больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны является актуальным и в настоящее время.

Цель исследования: Снизить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза посредством применения комплексного дифференцированного подхода к их профилактике на основе разработанного метода прогнозирования.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, причины летальных исходов у больных механической желтухой опухолевого генеза в раннем послеоперационном периоде.

2. Выявить клинические, иммунологические, а также некоторые лабораторные факторы прогноза и их взаимосвязь с возникновением гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с механической желтухой.

3. Изучить прогностическую ценность факторов риска возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической лселтухой.

4. Разработать на основе полученных результатов карту индивидуального прогнозирования послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой с учетом выбранных критериев и оценить её клиническую эффективность.

5. Изучить иммунный статус и уровень провоспалительных цитокинов у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

6. Провести сравнительный анализ частоты возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных контрольной и основной групп.

Научная новизна исследования:

Проблема прогнозирования гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде у больных с опухолями ГПДЗ на фоне механической желтухи изучена на большом клиническом материале с проведением ретроспективного и математического анализа клинических, морфологических, лабораторных данных и их статистической оценкой.

Выявлены ведущие неблагоприятные факторы, которые необходимо учитывать при предоперационной подготовке и во время операции, а также в ведении послеоперационного периода.

Изучен иммунный статус и уровень провоспалительных цитокинов у больных с механической желтухой.

Оптимизированы меры лекарственной (антибиотикопрофилактики, иммунопрофилактики) профилактики возникновения гнойновоспалительных осложнений в послеоперационном периоде с учетом риска их развития.

Практическая значимость:

Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом. Врачам-хирургам, онкологам практического здравоохранения предложен алгоритм хирургической тактики, включающий индивидуальное прогнозирование и комплексную профилактику послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Проведенные исследования и полученные результаты позволяют повысить эффективность лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза: снизить процент послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и летальность, существенно повысить экономическую эффективность лечения за счёт сокращения пребывания больного в стационаре.

Практическое использование полученных результатов: Разработанный метод прогнозирования и профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза используется в практике работы отделения торакоабдоминальной хирургии ГУЗ «СККЦ ОСВМП», хирургическом отделении №1 Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера (г. Ставрополь), хирургическом отделении Карачаево-Черкесского онкологического диспансера им. С.П. Бутова, что подтверждается актами внедрения.

Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами кафедр хирургических болезней факультета последипломного образования, онкологии, хирургических болезней №1 Ставропольской государственной медицинской академии.

Публикации и апробация работы: Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на X, XI, XII XIII итоговых научных конференциях молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2003, 2004, 2005); на республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (г. Ставрополь, 2005г.); VI Всероссийском съезде онкологов (г. Ростов-на-Дону, 2005г.); совместном заседании кафедр хирургического профиля Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2005).

Материалы диссертационного исследования опубликованы в 12 печатных работах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Проведенными исследованиями установлено, что у больных с механической желтухой опухолевого генеза высока частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что негативно сказывается на продолжительности пребывания больного в стационаре и нередко на исходе заболевания.

2. Исследование иммунного статуса и определение уровня цитокинов (TNF-a и IL-ip) в качестве диагностических и прогностических критериев риска возникновения и степени тяжести гнойно-воспалительных осложнений, выявили их корреляцию с частотой развития и тяжестью послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

3. Применение разработанного метода индивидуального прогнозирования риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и дифференцированный подход к их периоперационной профилактике с учетом риска возникновения инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства позволяют снизить их частоту и летальность у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Объем и структура работы: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 274 источника из них 163 отечественных и 111 зарубежных. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами, 12 рисунками.

выводы

1. Частота развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза достигает - 24,8%, что приводит к прогрессированию печеночной недостаточности и удлинению сроков стационарного лечения в 1,5 раза.

2. Достоверно значимыми факторами риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза являются: величина билирубинемии - более 600 ммоль/л, длительность желтухи - более 4-х недель, холангит, печеночная недостаточность (3 стадия), сахарный диабет, возраст - старше 60 лет, наличие патологии дыхательных путей.

3. Проведение периоперационной антибиотикопрофилактики не предотвращает развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

4. Развивающийся вторичный иммунодефицит у больных с механической желтухой опухолевого генеза характеризуется: выраженной недостаточностью клеточного звена иммунитета (Т- и В-лимфоцитов), угнетением фагоцитоза, нарастанием титра антител и ЦИК, тяжесть его коррелирует с тяжестью течения заболевания, степенью эндогенной интоксикации. У больных с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений выявлено увеличение провоспалительных цитокинов: IL-1B до 226+- 9,3 пг/мл (норма до 50 пг/мл), a TNF-a до 234,4=-12,1 пг/мл (норма до 50 пг/мл).

5. Разработанный метод индивидуального прогнозирования и дифференцированной профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза с применением низкочастотной ультразвуковой обработки операционной раны в группе с высоким риском позволил избежать развития раневых осложнений.

6. Предложенный дифференцированный подход к профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных с механической желтухой опухолевого генеза позволяет снизить их частоту с 24,8% до 10,4%, летальность с 10,1% до 4,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больным с механической желтухой опухолевого генеза в предоперационном периоде необходимо проводить анализ клинических и лабораторных данных с целью индивидуального прогнозирования риска развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

2. Предоперационная антибиотикопрофилактика у больных с механической желтухой опухолевого генеза эффективна только у пациентов с низким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, остальным необходима пролонгированная антибиотикопрофилактика в течение 4-5дней.

3. Больным с высоким риском развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в дополнение к пролонгированной антибиотикопрофилактике необходимо проводить местную, имплантационную антибиотикопрофилактику, например, с применением низкочастотной ультразвуковой обработки операционной раны аппаратом УРСК-7Н-18 в режиме «скальпель», раствором антибиотика в течение 3-5 минут, что позволяет избежать раневых осложнений.

4. Больным с механической желтухой опухолевого генеза необходимо проводить иммунокоррегирующую терапию с учетом характера выявленного иммунодефицита.