Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Прогнозирование и профилактика макулярных изменений у больных сахарным диабетом в хирургии катаракты

На правах рукописи

ЕГОРОВА АННА ВИКТОРОВНА

Прогнозирование и профилактика макулярных изменений у больных сахарным диабетом в хирургии катаракты

14 00 08 - глазные болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск-2008

003445204

Работа выполнена в Хабаровском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С Н Федорова Росмедгехнологии

Научный руководитель-

доктор медицинских наук профессор

СмоляковаГ П

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

КозинаЕ В Полежаева Н С

Ведущая организация:

Российский Государственный медицинский университет им Н И Пирогова

Защита состоится 16 сентября 2008 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 03 7 02 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия» по адресу 660022 г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия»

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л В Кочетова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, в мире 4-5 % населения страдает сахарным диабетом (СД), а каждые 10-15 лет их число неуклонно удваивается [А П Нестеров, 1997, И И Дедов, 2000, American Diabetes Association Standards of Médical Care in Diabetes, 2006] К числу значимых, но устранимых причин снижения зрения у больных СД относится катаракта, частота которой составляет до 80 % у лиц старше 40 лет, что в 5 раз больше, чем в остальной популяции населения [МИ Беляева, 2004, А П Калинин, В П Можеренков, ГЛ Прокофьева, 1995] При этом не менее 20 % пациентов СД с катарактой для восстановления утраченного зрения требуют хирургического лечения [X П Тахчиди с соавт, 2004] Существует мнение о том, что любая технология удаления катаракты при СД, даже идеально проведенная, не исключает возможности возникновения и про-грессирования диабетических сосудистых изменений глазного дна [A Pollack, H Leifa, A Buhelman, M Oliver, 1992, G Chandra, E Arnolt, A Chandra, 2006, Z Biro, Z Balla, В Kovacs, 2006] Среди них реальную угрозу для снижения зрения представляет, прежде всего, макулярный отек (МО) При естественном течении заболевания белее чем у 80 % больных СД II типа примерно через 15 лет от начала заболевания появлялся МО [И И Дедов, M В Шестакова, ТМ Миленькая, 2001, ЮС Астахов, ФЕ Шадричев, А Б Лисочкина, 1998, Ю С Астахов, Ф Е Шадричев, А Б Лисочкина, 1997] В то же время считается, что дополнительная экстремальная ситуация в виде хирургической травмы глаза может создавать реальные предпосылки для более раннего возникновения МО [ЛИ Балашевич, 2004, M И Беляева, В Е Бочаров, 1988]

Несмотря на возросшее количество катарактальной хирургии у больных СД в последние годы, остается нерешенным один из главных ее вопросов - это защита макулярной сетчатки (МС) от альтерирующего воздействия хирургического стресса (ХС), когда ответная реакция глаза из приспособительной становится патологической и сопровождается возникновением стресс-опосредованных поражений, предшествующих клинической манифестации МО

В настоящее время новые перспективы для неинвазионной визуализации доклинических стадий стресс-индуцированных изменений МС открывает метод оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяющий регистрировать минимальные отклонения в морфометрических параметрах МС [А Г Щуко, 2005, Ю С Астахов, H H Григорьева, Е Б Шкляров и др , 2006] Однако диагностические возможности ОКТ МС у больных СД в хирургии катаракты практически не реализованы Отсутствуют также исследования, объясняющие механизмы возникновения стресс-опосредованных изменений МС и скрининшвые методы, позволяющие на предоперационном этапе прогнозировать их наступление

Общепризнанна исключительно важная роль реакций свободнорадикаль-ного окисления (СРО) в происхождении альтерирующих эффектов ХС [Л С Ли, 1990, ТИ Скуратов, 1999] Вместе с тем, отсутствуют работы, показывающие взаимосвязь между характером морфометрического стресс-ответа МС и изменениями в процессах СРО

Таким образом, актуальным остается поиск новых путей повышения эффективности хирургической реабилитации пациентов с катарактой, страдающих СД Успешное решение данной проблемы неразрывно связано с изучением факторов риска, клинико-морфометрических и патогенетических особенностей стрессового ответа МС на хирургическую травму, возможности его прогнозирования и предупреждения

Цель исследования:

повышение функциональной эффективности хирургии катаракты у больных сахарным диабетом путем прогнозирования и профилактики стрессовых макулярных изменений

Задачи исследования:

1. Методом ОКТ изучить в послеоперационной динамике морфометриче-ские разновидности макулярного ответа у больных СД при проведении операции факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ

2 Проанализировать влияние морфометрических изменений МС на восстановление ее зрительно-функциональной активности

3 Выявить у больных СД факторы риска, разработать диагностический алгоритм, позволяющий на предоперационном этапе объективно прогнозировать возможность развития морфометрических изменений МС при проведении операции ФЭК с имплантацией ИОЛ

4 Изучить оксидантно-антиоксидантную активность слезной жидкости (СЖ) с оценкой ее патогенетического влияния на морфометрический характер макулярного стресс-ответа у больных СД

5 Оптимизировать лечебно-профилактическую тактику ведения больных СД при хирургическом лечении катаракты и оценить ее эффективность

Научная новизна исследования

Впервые методом ОКТ у больных СД в динамике после операции ФЭК с имплантацией ИОЛ выявлено 3 клинико-морфометрических типа ответной реакции макулы на ХС ареакгивный, гиперреактивный и агрессивный

Установлена прямая зависимость функциональной эффективности хирургической реабилитации больных СД с катарактой от морфометрического типа стресс-ответной реакции МС

Выявлены факторы, влияющие на характер ответной стресс-реакции МС,

которые классифицированы в зависимости от их прогностической значимости на 2 группы высокого и низкого риска

Проанализирована динамика оксидантно-антиоксидантной активности СЖ и получены доказательства участия СРО в формировании макулярного стресс-ответа у больных СД при ФЭК с имплантацией ИОЛ

Выявлена взаимосвязь между предоперационным уровнем сбалансированности в метаболической системе «свободные радикалы/антиоксиданты» (СР/АОА) СЖ и клинико-морфометрическими типами ответной стресс-реакции МС

Разработана концептуальная схема, отражающая последовательность развития патогенетических факторов при формировании стресс-опосредованных поражений МС

Определено место комплексной антистрессовой терапии (ТЭС-тералия, реамбирин, деринат и карнитина хлорид) в системе лечебно-профилактических мероприятий у больных СД при хирургическом лечении катаракты

Практическая значимость работы

Предложен и внедрен в практику способ прогнозирования клинических особенностей течения послеоперационного периода в хирургии катаракты при сахарном диабете [Патент РФ № 2298792]

Выделены факторы риска различной степени и установлен их критический уровень, при превышении которого у больных СД перед проведением операции ФЭК с имплантацией ИОЛ прогнозируется развитие морфометрических изменений МС

Даны рекомендации по проведению у пациентов с СД группы риска антистрессовой защиты, включающей в себя использование в зависимости от фазы ХС (предстресс, собственно стресс, постстресс) различных комбинаций ТЭС-терапии, реамбирина, дерината и карнитина хлорид Внедрение их в практику катарактальной хирургии при СД позволило уменьшить частоту возникновения реактивного субклинического и клинически значимого МО и оптимизировать функциональные результаты операции

Основные положения, выносимые на защиту

1 Клинико-морфометрический ответ МС на операцию ФЭК с имплантацией ИОЛ у больных СД неоднороден и варьирует от полного отсутствия морфометрических изменений до возникновения субклинического реактивного и клинически значимого МО, снижающих функциональный эффект хирургической реабилитации

2 Характер морфометрического макулярного ответа у больных СД в хирургии катаракты определяют клинические факторы риска и исходное состояние метаболической системы СР/АОА

3 Новый эффективный метод антистрессовой защиты, представленный в зависимости от фазы ХС различными комбинациями ТЭС-терапии, реамбири-на, деринага и карнитина хлорид, предупреждает развитие морфометрических изменений МС и повышает эффект зрительной реабилитации пациентов с СД при хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационной работы внедрены в практику офтальмохи-рургических отделений Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии», а также в тематику лекционных и практических занятий на факультете профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края

Личный вклад автора

Работа является самостоятельным трудом соискателя Автором лично проведены- информационный поиск, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, биохимические исследования с технической поддержкой ЦНИЛ ДВГМУ, статистическая обработка полученных данных и интерпретация результатов

Апробация работы

Основные положения работы были представлены на XXV конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (г Стокгольм, 2007), заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (г Хабаровск, 2007, 2008), 2-й и 3-й Всероссийской конференции молодых ученых (г Москва, 2007,2008), совместном заседании кафедры глазных болезней ДВГМУ, Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края и офтальмологов Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии» (2008)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Получен патент РФ № 2298792

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит их введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающей 306 источников, из которых 214 - отечественных и 92 - зарубежных авторов Работа иллюстрирована 13 таблицами и 20 рисунками

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе офтальмохирургического отделения № 1 Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С H Федорова Росмедтсхнологии» и ЦНИЛ ДВГМУ

Общеклиническое обследование включало в себя осмотр терапевта, эндокринолога, ЭКГ, измерение систолического и диастолического артериального давления (соответственно САД и ДАД), определение в крови уровня гликемии и гликозилированного гемоглобина (HbAl)

Офтальмологическое обследование проводилось по схеме, принятой в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С H Федорова Росмедтехнологии», которое включало в себя определение остроты зрения, авторефрактометрию, тонометрию, ультразвуковую биометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, общую и ритмическую (40 Гц) ЭРГ, у части пациентов - ФАГ глазного дна и определение порога фовеолярной световой чувствительности (ПФСЧ) на статическом периметре «Field Analyzer» фирмы «Humphrey» (США) в условиях фактического освещения

Решение поставленных в работе задач потребовало проведения дополнительных исследований Для выявления факторов риска в развитии стресс-опосредованных изменений МС и разработки критериев их прогноза рассчитывались перфузионное давление глаза (ПДГ) по формуле, предложенной J V Lovasik et al (1993), коэффициент личностной тревожности (КЛТ) по тестам Спилбергера-Ханинга (1976) С помощью набора реактивов фирмы «Human» (Германия) определялось содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХА) и триглицеридов (ТГ) а также прострессового гормона коры надпочечников кортизола(К) методом иммуноферментного анализа и стандартного набора реактивов «Стероид - ИАА - кортизол» (Россия)

Выявление морфометрических изменений МС в послеоперационной динамике проводилось методом оптической когерентной томографии (ОКТ) Исследования осуществлялось на томографе «Stratus ОСТ 3000» фирмы «Cari Zeiss Méditée» (Германия) По программе «Macular thickness шар» регистрировались толщина фовеолы (ТФ) и толщина центрального сектора макулы (ТЦСМ) в мкм, объем макулярной сетчатки (V МС, мм3) и рассчитывался фовеолярно-центральный коэффициент (ФЦК)

С целью патогенетической оценки оксидантно-антиоксидантной активности в развитии морфометрических изменений МС методом хемшиоминес-ценции (ХМЛ) исследовалась СЖ. На люминесцентном спектрометре «LS 50В» «Perkin Elmer» (Швейцария) регистрировались Scn- спонтанная ХМЛ,

характеризующая интенсивность образования свободных радикалов (CP), Sjrajl XMJ1 (Fe2+) - скорость образования перекисных радикалов, Н1индХМЛ (Fe2+)

- уровень гидроперекисей липидов, Shhí2 ХМЛ (люминол Н202) - суммарная антиоксидантная активность (АОА), Н2индХМЛ (люминол Н,02) - способность материала к биологическому окислению Для повышения информативности исследований рассчитывалась константа отношения (КО) Scn/ Smu2 ХМЛ (люминол Н202) - интегральный показатель, характеризующий в целом уровень сбалансированности метаболической системы СР/АОА

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере Pentium IV с использованием статистической программы Ехсе1-5 и критерия Сгьюдента

Общая характеристика клинического материала

Клинический материал базируется на результатах обследования 249 больных СД II типа, оперированных по поводу катаракты в хабаровском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С H Федорова Росмедтехноло-гии» Всем пациентам на одном глазу выполнялась операция ФЭК на аппарате «Millenium» фирмы «Baush and Lomb» (США) по методике минимального ультразвукового воздействия - «факочоп» с применением пульсового режима работы аппарата и имплантацией гибких заднекамерных ИОЛ «Acrysof Natural» фирмы «Alcon» (США) В исследование не включались пациенты с наличием до операции диабетической макулопатии, пролиферативной диабетической ретинопатии (ДР) и ранее проведенной лазеркоагуляции сетчатки В соответствии с задачами исследования работа состояла из 3-х разделов

1 -й раздел Первая его часть включала в себя оценку морфометрических и функциональных параметров M С в динамике послеоперационного периода (до 3-4 мес ) 108 пациентов с СД (108 глаз) в возрасте от 52 до 70 лет (в среднем 63,5 ± 4,4) и длительностью СД от 2 до 13 лет, 15 чел (30 глаз) - офтальмологически и соматически здоровых лиц контрольной группы Вторая часть 1-го раздела содержала анализ факторов риска в прогнозе развития морфометрических стресс

- опосредованных изменений МС и разработку прогностического алгоритма 182 человека с СД, из них 88 чел с адекватной и 94 чел с неадекватной макулярной стресс-ответной реакцией после удаления катаракты

2-й раздел Клиническая оценка оксидантно-антиоксидантной активности СЖ в развитии морфометрических изменений МС 104 пациента (104 глаза) с СД в возрасте 50-72 года (в среднем 63,9 ± 3,7) и длительностью СД от 2 до 17 лет и 15 чел (30 глаз) офтальмологически и соматически здоровых лиц контрольной группы

3-й раздел Клинико-патогенетическая оценка влияния антистрессовой терапии на макулярный и системный стресс-ответ 46 больных с СД возрасте от 57 до 65 лет (в среднем 63,3 ± 4,7) с длительностью заболевания от 7 до 13 лет

Результаты исследования и их обсуждение

Морфофункциональная и прогностическая оценка стресс-ответной реакции макулярной сетчатки у больных СД в хирургии катаракты

Морфометрическая оценка МС проводилась у 108 пациентов с СД (108 глаз) через 1-3, 7-10 дней, 1,3-4 месяца после ФЭК с имплантацией ИОЛ

Результаты исследований показали, что у больных СД в первые 3-е суток после операции все морфометрические параметры МС (ТФ, ТЦСМ, V МС, ФЦК) варьировали от варианта нормы (35 чел - 32,4 %) до различной степени прироста (73 чел - 67,6 %), что свидетельствовало о возникновении реактивного субклинического МО Дальнейшая его эволюция у большей части больных (65 чел - 60,2 %) завершилась полным регрессом У другой, значительно меньшей (8 чел - 7,4 %) - проградиентным нарастанием с манифестацией в клинически значимый МО [ЕБТЯБ, 1995] Для систематизации полученного материала морфометрические различия в стресс-ответной реакции МС были классифицированы нами по 3-м типам ареактивному, гиперреактивному и агрессивному Частота различных вариантов макулярного ответа сетчатки на ХС и динамика их основных морфометрических параметров представлена в таблице 1

Анализ представленного материала показал, что ареактивный тип макулярного ответа, который рассматривается как вариант адаптивной стресс-нормы, наблюдался у 35 больных СД (32,4 %) Характерным для него явились морфометрические параметры МС, не превышающие вариант нормы (р>0,05) на протяжении всего периода послеоперационного наблюдения (до 3-4 мес )

Среди всей совокупности обследованных самую многочисленную группу (65 чел - 60,2 %) составили лица с гиперреактивным типом макулярного ответа на ХС При данном варианте ответной стресс-реакции МС в первые 3-е послеоперационных суток регистрировалось увеличение относительно нормы ТЦСМ - на 26,6 %, ТФ - на 12,5 %, ФЦК - на 13,9 %, V МС - на 9,2 %, что отражало появление в МС реактивного субклинического отека Указанные морфометрические изменения у 57 пациентов полностью регрессировали к 7-10 дню после операции У остальных (3 и 5 чел) сроки восстановления нормальной толщины и объема МС были растянуты во времени, соответственно, до 1 и 3-4 месяцев

Таблица 1

Динамика морфометрических показателей сетчатки при различных типах макулярного ответа у больных СД на хирургический стресс

Типы морфологического Макулярного ответа на ХС Клинико-морфометрические показатели

Толщина сетчатки М + ю мкм ФЦКМ + ш уел ед УМС М + ш2

Фовеола Центральный сектор -1 мм

Ареактивный

Сроки после операции 1-3 сут 7-10 сут 1 мес 3—4 мес 158,5 ±4,6 156,0 ±3,3 155,9 ±4,0 156,7 ±4,1 199,0 ±4,0 198,5 ±3,9 198,3 ±5,1 198,0 ±2,2 0,79 ± 0,004 0,78 ± 0,002 0,78 ± 0,001 0,79 ± 0,005 6.71 ±0,013 6.72 ±0,012 6.71 ±0,011 6.72 ±0,010

Гиперреактивный

Сроки после операции 1—3 сут 7-10 сут 1 мес 3—4 мес 176,9 ±2,5* 161,9 ±2,7 159,1 ±4,2 157,3 ±5,1 215.2 ±2,5* 203,1 ± 1,9 200,5 ± 2,0 198.3 ±3,1 0,82 ± 0,001 0,80 ± 0,003 0,79 ± 0,001 0,79 ± 0,002 7,34 ±0,011* 7,02 ± 0,029* 6,81 ±0,015 6,73 ±0,012

Агрессивный

Сроки после операции 1-3 сут 7—10 сут 1 мес 3-4 мес 181,2 ±2,7* 199,4 ±3,5* 203,1 ± 2,9* 212,9 ±4,0* 221,4 ±2,3* 230,0 ± 3,4* 239,6 ±2,2* 241,0± 1,7* 0,82 ± 0,003 0,87 ± 0,002* 0,85 ± 0,003* 0,8 7 ± 0,004* 7,44 ±0,021* 7,51 ±0,015* 7,61 ±0,011* 7,72 ± 0,014*

Контроль 157,2 ±2,4 170,1 ±2,7 0,72 ± 0,003 6,72 ±0,012

* - достоверность различий по сравнению с контролем (р < 0,05)

Агрессивный тип макулярного ответа диагностировался у 8 больных СД (7,4 %) В первые 3-е послеоперационных суток, в сравнении с нормой, он проявился увеличением ТЦСМ - на 30,2%, ТФ - на 15,9 %, ФЦК - на 13,9 %, V МС - на 13,9 % В дальнейшей послеоперационной динамике все морфоме-трические параметры МС обнаруживали достоверную тенденцию к нарастанию, что привело к манифестации субклинического МО в клинически значимый у 3 чел - к первому месяцу и у 5 чел - к 3-4 месяцам после операции

Следует подчеркнуть, что при всех типах макулярного стресс-ответа встречались больные, как с отсутствием, так и с наличием диабетических изменений глазного дна Данное обстоятельство свидетельствует о том, что ДР в условиях ХС хотя и может создавать преморбидный фон для формирования стресс-опосредованных изменений МС, но не является единственным фактором их возникновения

Клиническая оценка функциональной активности МС у больных СД

после ФЭК выявила тесную ее зависимость от типа стресс-ответной реакции МС на ХС Так, у пациентов с ареактивным типом макулярного ответа на ХС острота зрения оказалась самой высокой и составила в первые 7-10 дней после операции 0,67 ± 0,06 при 0,09 ± 0,01 в исходном состоянии, через 3^1 мес - 0,78 ± 0,07, порог фовеолярной световой чувствительности (ПФСЧ) и амплитуда ритмической (40 Гц) электроретинографии (ЭРГ) с 7-10 дня после операции и на протяжении всей последующей послеоперационной динамики (3-4 мес) не отличались достоверно от нормы (р > 0,05)

Для пациентов с гиперреактивным типом макулярного ответа характерным явилась менее благоприятная динамика функциональной активности МС острота зрения через 7-10 дней после операции составила 0,55±0,09 при 0,12 ± 0,07 в исходном состоянии, через 3—4 мес - 0,68 ± 0,03, ПФСЧ и амплитуда ритмической ЭРГ достигали к 1 мес после операции максимального уровня, соответствующего 86,0и91,0%от нормы Исходя из полученного материала можно заключить, что при гиперреактивном типе макулярного ответа МС изначально находится в невыгодных условиях своего функционирования, которые понижают ее толерантность к воздействию факторов хирургической агрессии

Но наиболее неблагоприятной оказалась послеоперационная динамика функциональной активности МС у больных СД с агрессивным типом макулярного ответа на ХС острота зрения оказалась самой низкой и составила через 7-10 дней после операции - 0,42 ± 0,08 при 0,15 ± 0,09 в исходном состоянии, через 3-4 мес - 0,33 ±0,09, ПФСЧ и амплитуда ритмической ЭРГ к этому сроку наблюдения достигали только 25,0-32,0 % от нормы

В связи с полученными данными закономерно возникла необходимость в разработке стратегии, позволяющей в предоперационном периоде оценивать у больных СД преморбидный фон и прогнозировать характер ответной реакции МС на ХС

На материале специально созданной клинической базы данных было установлены признаки, имеющие умеренные и сильные корреляционные связи с вариантами ответной стресс-реакции МС, которые классифицированы на 2 группы

Первую группу составили факторы низкого риска (г = 0,36-0,59) возраст пациентов от 55 до 65 лет, средний уровень (от 30 до 44 баллов) КЛТ, длительность СД от 5 до 10 лет, удовлетворительная степень компенсации углеводного и липиднош обмена, умеренной степени тяжести АГ, умеренная гипер-, либо гипоперфузия с отклонениями ПДГ от варианта нормы до 20%

Во вторую группу вошли факторы высокого риска (г = 0,6-0,82) возраст пациентов 65 лет и старше, средний уровень (более 45 баллов) КЛТ, длительность СД 10 лет и более, неудовлетворительная степень компенсации углеводного и липидного обмена, АГ среднетяжелой и тяжелой степеней, выраженная гипер-, либо гипоперфузия с отклонениями ПДГ от нормы более 20 %

Для повышения точности прогноза характера ответной реакции МС на

ХС нами был предложен простой в исполнении метод расчета суммарного веса факторов риска (СВФР) из вышеуказанного набора признаков, установлен его критический уровень в 3 балла и сформулированы критерии прогноза При значениях СФР от 3 до 7 баллов - прогнозируется гиперреактивный тип ответной реакции МС, от 7 баллов и выше - агрессивный тип ответной реакции МС наХС

Клинико-патогенетическая оценка оксидантно-антиоксидантной активности слезной жидкости в развитии стресс-ответной реакции макулярной сетчатки у больных сахарным диабетом в хирургии катаракты

Оксиданто-антиоксидантная активность СЖ определялась до операции и в различные сроки (1-3,7-10 дней, 1,3-4 мес) после операцииу 104 пациентов СД (104 глаза) Параллельно методом ОКТ в эти же сроки послеоперационной динамики регистрировались ТФ и V МС, на основании которых макулярный ответ на ХС классифицировался по трем типам ареактивному, гиперреактивному и агрессивному

Хемилюминесцентный (ХМЛ) анализ СЖ показал, что процессы СРО в общей популяции обследованных больных СД до операции варьировали в довольно широком диапазоне по степени выраженности и направленности

Поиск определенных закономерностей в изменениях ХМЛ редокс статуса СЖ у больных СД перед операцией вызвал необходимость в их систематизации Взяв за основу исходную константу отношения (КО) - интегральный показатель физиологического равновесия метаболической системы СР/АОА, среди всей совокупности пациентов было выделено 3 группы

Первую группу составили 44 чел (42,3 %) Все они имели до операции нормальные показатели оксидантно-антиоксидантной активности СЖ и КО, равную (0,34 ± 0,009 отн ед), которая не отличалась достоверно от значений нормы (0,32 ±0,009 отн ед, р > 0,05), что характеризовало фоновую активность системы СР/АОА как состояние компенсации

Во вторую группу вошел 51 пациент (49 %) Все исходные параметры отдельных компонентов ХМЛ редокс системы СЖ у них не выходили за границы сигмальных колебаний нормы Однако КО умеренно (в 1,3 раза) превышала вариант нормы и составила в среднем 0,43 ± 0,01 отн ед Это позволило охарактеризовать фоновую активность метаболической системы СР/АОА у данной категории пациентов как состояние субкомпенсации

В третью группу было включено 9 чел (8,7 %) В отличие от первых двух групп, ее фоновыми биохимическими особенностями явились выраженная гиперпродукция СР (0,024 ± 0,005 при 0,015 ± 0,003 в норме), снижение АОА до 0,029 ± 0,002 (при 0,043 ± 0,004 в норме) и разобщение однонаправленных связей в системе СР/АОА, о чем свидетельствовала высокая КО (0,83 ± 0,092

отн ед) Данный вариант изменений позволил нам расценить функциональное состояние системы СР/АОА до операции у больных третьей группы как уровень декомпенсации

Сравнительный межгрупповой анализ СЖ в послеоперационном периоде показал, что у больных СД первой группы с исходным уровнем компенсации СР/АОА только в первые трое суток после ФЭК с имплантацией ИОЛ диагностировалось умеренное увеличение продукции СР (на 33,0 % от исходного) и уровня АОА (на 48,8 % от исходного) При этом КО, равная 0,31 ± 0,015, не отличалась от нормы (0,32±0,005) и отражала наличие устойчивого равновесия в метаболической системе СР/АОА В результате в этой группе обследованных после ФЭК с имплантацией ИОЛ преобладающим оказался ареактивный тип ответной реакции МС на ХС (41 чел - 93,2 %) И только у трех пациентов (6,8 %) наблюдался гиперреактивный тип макулярного стресс-ответа с полным регрессом выявленных морфометрических изменений МС к 7-10 суткам после операции

Для пациентов второй группы с исходным уровнем субкомпенсации СР/ АОА в первые трое суток после операции имелась более выраженная гиперпродукция СР (на 73,3 % от исходного уровня) без существенных изменений АОА Это привело к сдвигу равновесия в системе СР/АОА в сторону усиления прооксидантной активности (КО - 0,53 ± 0,009) Нормализация ХМЛ редокс статуса СЖ с восстановлением утраченного баланса СР/АОА у большинства пациентов второй группы (46 чел - 44,2%) наступила к 7-10 дню послеоперационного наблюдения, у 3-х чел (2,9 %) - к 1-му месяцу и у 2-х чел (1,9%) - к 3-4 месяцам после операции Морфометрический мониторинг МС продемонстрировал преобладание в этой группе обследованных гиперреактивного типа макулярного ответа на ХС (41 чел - 80,4 %) с регрессом морфометрических изменений в сроки от 7-10 суток до 3-4 месяцев после операции Значительно реже наблюдался ареактивный тип макулярного ответа (10 чел -19,6 %)

Отличительной особенностью процессов СРО после ФЭК с имплантацией ИОЛ в третьей группе пациентов СД с исходным уровнем декомпенсации СР/ АОА явились самая высокая степень гиперпродукции СР на протяжении всего послеоперационного периода (от 116,7 % до183,3 % от исходного), дефицит АОА (от 6,9 % до 31,0 % от исходного) с показателями КО, варьировавшими в послеоперационной динамике от 2,2 до 3,2 при 0,32 ± 0,009 в норме (р < 0,05) Вышеуказанные изменения ХМЛ редокс статуса СЖ указывали на развитие у данной категории больных СД хронического оксидативного стресса, что сопровождалось превалированием у них агрессивного типа макулярного стресс-ответа у 7 из 9 человек с развитием к 3-4 месяцу после ФЭК клинически значимого МО У остальных 2-х пациентов третьей группы был диагностирован гиперреактивный тип макулярного ответа на ХС с медленным регрессом морфометрических изменений МС к 3—4 месяцу после операции

Клинико-патогенетическая оценка влияния антистрессовой терапии на системный и макулярный ответ у больных сахарным диабетом в хирургии катаракты

Различные типы морфометрических и патогенетических особенностей стресс-ответной реакции МС на ХС, выявленные нами у больных СД после ФЭК с имплантацией ИОЛ приводят к необходимости разработки превентивных лечебных мероприятий, которые позволят снизить негативные последствия ХС у этих больных Для защиты МС в хирургии катаракт при СД наше внимание среди них привлекли ТЭС-терапия и фармакологические средства-деринат, реамбирин и карнитина хлорид (Э Н Каплина, 2000, М Г Ковалев, А В Лебедева, В П Лебедев, 2005, Б Э Малюгин с соавт, 2007, С В Оболенский, 2006)

ТЭС-терапия - неинвазивный метод транскраниальной элекгростимуляции с пролонгированным (до 18-20 часов) гомеостатическим эффектом, тормозящим один из наиболее патогенных пусковых механизмов стресса - отрицательные психоэмоциональные реакции, с которым напрямую связана выраженность прострессовых соматосимпатических и метаболических нарушений

Деринат - нативная дезоксирибонуклеиновая кислота, необходимая для внутриклеточного синтеза белка, повышающего устойчивость клетки к любым экстремальным воздействиям

Реамбирин - новое антистрессовое средство, действующим началом которого является сукцинат натрия В условиях ХС реамбирин существенно усиливает мощность внутриклеточных систем энергопродукции, антиоксидантной защиты и тем самым препятствует чрезмерной активности процессов СРО и их альтерирующему воздействию на биомембраны

Карнитина хлорид обеспечивает оптимальный внутриклеточный уровень энергопродукции и антирадикальной резистентности, необходимый для преодоления постагрессивных реакций на ХС в раннем послеоперационном периоде

Для оценки эффективности разработанной нами лечебной тактики вся совокупность пациентов (46 чел ) в объеме данного обследования была разделена на 2 группы основная (24 чел) и контрольная (22 чел), репрезентативных по возрасту, полу, технике и продолжительности операции и методам предоперационной анестезии, а также по средней оценке СВФР, которая составила в основной группе 7,0 ± 1,2 балла, в контрольной - 6,7 ± 1,4 (р > 0,05)

В отличие от контрольной группы, пациенты основной группы получали в день поступления (фаза предстресса) ТЭС-тералию аппаратом «Трансаир-4» (Россия), по окончанию которой, а затем и на операционном этапе (фаза собственно стресса) внутривенную инфузию 200 мл 1,5 % раствора реамбирина и инсталляции в нос 0,25 % раствора дерината по 2 капли в каждую ноздрю С первого дня послеоперационного периода (фаза постстресса) больные продолжали получать инсталляции дерината в нос 2 раза в день в сочетании с пероральным приемом 20 % раствора карнитина хлорида по 1 чайной ложке 2

раза в день. Длительность их совместного применения определялась характером макулярного стресс-ответа и варьировала от 10 до 30 дней после операции.

Идентификация ответной реакции МС на ХС (1-3, 7-10 дней, 1,3—4 месяца после операции) проводилась путем измерения ТФ (мкм) и V МС (мм3) методом ОКТ. Маркерами выраженности системных проявлений ХС на всех его этапах явились уровень систолического и диастолического артериального давления (соответственно, САД и ДАД), гликемии и прострессового гормона надпочечников - кортизола (К).

Сравнительный анализ результатов морфометрического мониторинга МС по группам обследованных представлена на рисунке 1. 80

Типы макулярного

стресс - ответа

□ ареактивный

□ гиперреактивный

□ агрессивный

контрольная группа основная группа

Рис. 1 Частота распределения морфометрических типов макулярного стресс-ответа после ФЭК с имплантацией ИОЛ у больных СД, получавших (основная группа) и не получавших дополнительную антистрессовую терапию (контрольная группа)

Полученные данные показали, что у лиц основной группы, получавших дополнительно антистрессовую терапию при операции ФЭК с имплантацией ИОЛ, относительно контрольной группы частота обратимого субклинического МО снизилась в 2,8 раза, клинически значимого - в 3,2 раза. Соответственно, при сопоставимых усредненных показателях остроты зрения до операции (0,13 ± 0,11 и 0,15 ± 0,09) к окончанию срока наблюдения (3-4 месяца после операции) ее значения у пациентов основной группы оказались достоверно выше (0,79 ± 0,05), чем в контрольной группе (0,51 ± 0,07) (р < 0,05). Следует отметить также, что в основной группе на всех этапах ХС под влиянием антистрессовой терапии относительно контрольной группы достоверно уменьшилась гиперпродукция кортизола на 38,9-42,6 %, гипергликемия на 17,2-22,8 %, САД - на 10,9-17,3 %, ДАД - на 11,7-20,8 %, (р < 0,05). В то же время у лиц контрольной группы системная постстрессовая реакция сохраняла свою патофизиологическую направленность.

Таким образом, предлагаемая нами схема антистресовой защиты в хирургии катаракты у больных СД эффективно регулирует характер стрессового макулярного и системного ответа, предотвращая развитие дестабилизирующих проявлений хирургической агрессии, что способствует возрастанию в 1,5 раз зрительного эффекта хирургической реабилитации

Выводы

1 У больных сахарным диабетом после ФЭК с имплантацией ИОЛ методом оптической когерентной томографии выявлено три типа макулярного стресс-ответа ареактивный - с отсутствием морфометрических изменений макулярной сетчатки, гиперреактивный - с развитием реактивного субклинического макулярного отека, агрессивный - с манифестацией субклинического отека в клинически значимый

2 Функциональные результаты хирургической реабилитации пациентов сахарным диабетом после ФЭК с имплантацией ИОЛ зависят от характера макулярного ответа

- при ареактивном типе макулярного ответа - оптимальная острота зрения (0,78 ± 0,07 при 0,09 ± 0,01 до операции), сопоставимые с нормой ПФСЧ и электрогенез МС,

- при гиперреактивном - меньшая степень повышения остроты зрения (0,68 ± 0,03 при 0,12 ± 0,07 до операции), ПФСЧ и электрогенез МС, составляющие от 86,0 до 91,0 % от нормы,

- при агрессивном - самая низкая острота зрения (0,33 ± 0,09 при 0,15 ± 0,09 до операции), ПФСЧ и электрогенез МС, соответствующие 25,0-32,0 % от нормы

3 Риск развития морфометрических изменений МС у больных СД при ФЭК с имплантацией ИОЛ усиливает совокупность следующих фоновых факторов возраст пациентов старше 55 лет, длительность сахарного диабета более 5 лет, коэффициент личностной тревожности, превышающий 30 баллов, удовлетворительная и неудовлетворительная степень компенсации углеводного и липидного обменов, сопутствующая артериальная гипертензия, отклонения перфузионнош давления глаза в вариантах гипер-, либо гипоперфузии Установлен критический уровень суммарного веса указанных факторов риска в 3 балла, при повышении которого до 7 баллов прогнозируется развитие реактивного субклинического макулярного отека, более 7 баллов - клинически значимого макулярного отека

4 Обнаружена взаимосвязь между исходным уровнем функционирования метаболической системы свободные радикалы/антиоксидантная активность (КО) у больных СД, ее изменениями после операции и морфометрическим макулярным стресс-ответом

- фоновый уровень компенсации (КО = 0,34 ± 0,009 при 0,32 ± 0,009 в норме), наличие устойчивого послеоперационного равновесия оксидантно-

антиоксидантной активности СЖ коррелируют с ареакгивным типом макуляр-ного ответа,

- уровень субкомпенсации - (КО = 0,43 ± 0,01) и непродолжительный постоперационный дисбаланс оксидантно-антиоксидантной активности СЖ коррелирует с гиперреактивным типом,

- уровень декомпенсации - (КО = 0,83 ± 0,092) и постоперационный хронический оксидативный стресс коррелирует с агрессивным типом макулярного ответа

5 Разработанная нами схема антистрессовой защиты больных СД группы риска при операции ФЭК с имплантацией ИОЛ состояла из различных комбинаций ТЭС-терапии, реамбирина, дерината и карнитина хлорида и позволила уменьшить в 2,8 раз частоту возникновения обратимого субклинического макулярного отека и в 3,2 раза - клинически значимого макулярного отека, а также повысить в 1,5 раз зрительный эффект хирургической реабилитации на фоне нормализации психоэмоционального статуса пациентов, продукции основного гормона «стресса» - кортизола, уровня гликемии и артериального давления

Практические рекомендации

1 Ведение пациентов СД группы риска при хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ целесообразно дополнить на различных этапах ХС следующими методами антистрессовой защиты.

- в день поступления (фаза предстресса) - ТЭС-терапия, реамбирин, деринат,

- во время операции (фаза собственно стресса) - реамбирин, деринат,

- с первого дня после операции (фаза постстресса) - деринат, карнитина хлорид

2 Абсолютным показанием к проведению разработанной нами антистрессовой терапии при операциях ФЭК с имплантацией ИОЛ у больных СД является наличие факторов риска, суммарный вес которых превышает критический уровень в 3 балла Ее продолжительность определяется характером морфометри-ческого макулярного стресс-ответа и должна составлять при гиперреактивном типе ответной реакции МС на ХС не менее 10 суток, при агрессивном - пролонгируется до 1 месяца и более

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Клинические особенности стресс-реакции в хирургии катаракт у больных сахарным диабетом / В В Егоров, А В Егорова, Г П Смолякова, Е Л Сорокин // Глаукома и другие проблемы офтальмологии сб науч тр -Тамбов, 2005 - С 181-184

2 Егорова, А В Особенности стресс-реакции у больных сахарным диабетом при хирургии катаракты / А В Егорова, В В Егоров, Г П Смолякова // IV Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии матер конф - Екатеринбург, 2006 -С 9-10

3 Егорова, А В Прогнозирование послеоперационной реакции глаза при экстракции катаракты у больных сахарным диабетом / А В Егорова // Актуальные проблемы офтальмологии сб науч тр Всерос конф молодых ученых - М, 2006 -С 516-518

4 Егоров, В В Морфологические макулярные проявления операционного стресса в микрохирургии катаракты при сахарном диабете / В В Егоров, Г П Смолякова, А В Егорова//Лазерная рефракционная и интраокулярная хирургия . матер конф - СПб, 2007 - С 95-98

5 Егоров, В В Клинический анализ реакций свободнорадикального окисления слезной жидкости у больных сахарным диабетом в микрохирургии катаракты / В В Егоров, Г П Смолякова, А В Егорова // Новые технологии в офтальмологии матер конф - Чебоксары, 2007 - С 28-30

6 Егорова, А В Клинико-патогенетические механизмы влияния факторов риска в микрохирургии катаракты на развитие морфологического стрессового ответа макулы у больных сахарным диабетом / А В Егорова, В В Егоров, Г П Смолякова // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения

матер У1межд конгресса - Хабаровск, 2007 -С 129-134

7 Новые подходы к профилактике агрессивных последствий предоперационного стресса у больных сахарным диабетом в хирургии катаракт / В В Егоров, В В Новикова,А В Егорова [идр]//Доказательная медицина-основа современного здравоохранения матер VI межд конгресса - Хабаровск, 2007 -С 121-125

8 Егоров, В В Факторы риска и их роль в развитии макулярного отека у больных сахарным диабетом после факоэмульсификации катаракты / В В Егоров, А В Егорова, Г П Смолякова //Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии матер VIII межд науч-практ конф /ФГУ«МНТК «МГ» - М , 2007 - С 86-90

9 Егорова, А В Стресс-индуцированные клинико-морфологические изменения макулярной сетчатки у больных сахарным диабетом после операции факоэмульсификации / А В Егорова, В В Егоров, Г П Смолякова // Актуальные проблемы офтальмологии матер конф молодых ученых /МНИИ ГБ им Гельмгольца -М,2007 -С 32-34

10 Егоров, В В Клинико-прогностическая оценка факторов риска развития макулярного отека у больных сахарным диабетом после факоэмульсификации катаракты /В В Егоров, А В Егорова, Г П. Смолякова//Офтальмология -2008 -№ 1 -С 51-58

И Egorov, V V Stress-induced chnicopathologic changes of macular retina in patiens with diabetes mellitus / V V Egorov, A V Egorova, G P Smolyakova // XXV Congress of the ESCRS book of abstracts - Stockholm, 2007 -P 37

Изобретения и рационализаторские предложения по теме диссертации

1 Пат № 2298792, Российская Федерация, МПК7 ООШ 33/48 Способ прогнозирования клинических особенностей течения послеоперационного периода в хирургии катаракты при сахарном диабете [Текст] / Егорова А В, заявитель и патентообладатель ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова МЗСР РФ № 20051182344/15, заявл 15 06 2005 , опубл 10 05 2007, Бюл № 13

2 Способ подготовки больных СДII типа к офтальмологической операции рацпредложение № 244 от 2008 / А В Егорова, Т И Гохуа, В В Новикова

3 Способ операционной защиты макулярной сетчатки у больных СД в хирургии катаракты рацпредложение № 261 от 2008 / Г П Смолякова, А В Егорова, Ю Б Соловьева

4 Способ антистрессовой защиты макулярной сетчатки при отсроченной постоперационной стресс-реакции у больных СД в хирургии катаракты рацпредложение № 262 от 2008/ Г П Смолякова, А В Егорова, Ю Б Соловьева

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АОА - антиоксидантная активность

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ДР - диабетическая ретинопатия

ИОЛ - интраокулярная линза

КЛТ - коэффициент личностной тревожности

КО - константа отношения

МО - макулярный отек

МС - макулярная сетчатка

ОКТ - оптическая когерентная томография

ОХС - общий холестерин

ПДГ - перфузионное давление глаза

ПФСЧ - порог фовеолярной световой чувствительности

СВФР - суммарный вес факторов риска

СД - сахарный диабегг

СЖ - слезная жидкость

СР - свободные радикалы

СРО - свободнорадикальное окисление

ТГ - тришицериды

ТФ - толщина фовеолы

ТЦСМ - толщина центрального сектора макулы ФЦК - фовеолярно-центральный коэффициент ФЭК - факоэмульсификация катаракты ХМЛ - хемилюминесценция ХС — хирургический стресс ЭРГ - электроретинография НЬА^ гликозилированный гемоглобин V МС - объем макулярной сетчатки

Формат 60x84/16 Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Печать оперативная Уел печ л 1,40 Уч изд л 1,89 Тираж 100 Заказ 1-230

Отпечатано в издательском центре института повышения квалификации специалистов здравоохранения 680009, г Хабаровск, ул Краснодарская, 9

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире 4-5% населения страдает сахарным диабетом (СД). Ежегодно выявляется более 600 тыс. новых случаев заболевания, а каждые 10-15 лет число больных СД неуклонно удваивается, и по прогнозам к 2010 году их будет уже около 250-300 млн. [10,53,54,127].

К числу значимых, но устранимых причин низкого зрения у больных СД относится катаракта, которая стоит на втором месте среди поражений органа зрения после диабетической ретинопатии (ДР) [75]. Частота помутнений хрусталика по данным С.Н. Федорова с соавт. (1992) при СД с длительностью до 10 лет составляет 29% случаев и достигает 89% случаев при увеличении периода заболевания до 30 лет. Согласно исследованиям A.M. Бессмертных (1990), катаракта встречается у 80% больных СД в возрасте старше 40 лет, что в 5 раз чаще, чем в остальной популяции населения. При этом не менее 20% пациентов с СД, имеющие катаракту, нуждаются в хирургическом лечении для восстановления зрения [21].

Современные технологии хирургии катаракты с использованием малых самогерметизирующихся разрезов и интраокулярных линз (ИОЛ) нового поколения позволили расширить возможности эффективного удаления катаракты у больных с различной степенью тяжести диабетических изменений глазного дна [192].

Качественно новый уровень хирургии любых катаракт, в том числе и при СД, обеспечивает операция факоэмульсификации катаракты (ФЭК) [1,20,116]. Методом ФЭК в последнее десятилетие во всем мире успешно выполняется более 90% всех операций по поводу катаракты [183,233,272].

Вместе с тем, существует мнение о том, что любая технология удаления катаракты у больных СД, даже идеально проведенная, не исключает возможности возникновения и прогрессировать ДР [22,43,176] .

Однако, если после мануальной экстракапсулярной экстракции катаракты частота прогрессирования ДР составляет 42,9 - 78,0% случаев [21,179], то после

ФЭК она уменьшается до 25 - 31% случаев [192,226,233].

Из сосудистых осложнений СД реальную угрозу для снижения или даже потери зрения, прежде всего, представляет макулярный отек (МО) [7,30,70].

При естественном течении СД МО обычно появляется примерно через 15 лет от начала заболевания и более чем у 80% больных СД 2 типа [71].

Считается, что дополнительная экстремальная ситуация в виде хирургической травмы глаза и энергетического воздействия на сетчатку может создавать реальные предпосылки для более раннего возникновения МО [96].

Известно, что агрессивные факторы любого, даже кратковременного оперативного вмешательства (психоэмоциональное напряжение, собственно хирургическая травма, боль и т.д.), вызывают в организме человека комплекс нейроэндокринных, вегето-соматических и метаболических изменений, являющихся классическим выражением хирургического стресса (ХС) [50, 59,149].

Бесспорным остается тот факт, что в пределах стресс-нормы ХС является особым состоянием организма, характеризующимся развитием физиологических адаптивных реакций в ответ на экстремальное воздействие. Однако при гиперактивации механизмов, реализующих стресс-ответ, и недостаточности систем их ограничивающих, стресс-реакция из адаптивной превращается в патологическую, изменяя параметры функционирования и жизнеобеспечения организма, а также тканевой ответ на хирургическую травму [110,161,166].

Рассматривая возможность развития МО у больных СД при хирургии катаракты с позиции общепринятой концепции стресса, естественно допустить, что хирургическая агрессия, усугубляя тяжесть гормональных, сосудистых, метаболических нарушений, присущих СД, приводит к срыву адаптивных систем глаза.

Возможно, что именно эти патофизиологические механизмы способны индуцировать у больных СД развитие стресс-опосредованных повреждений макулярной сетчатки (МС), предшествующих манифестации субклинических стадий МО. Своевременное их выявление у больных СД и лечение, когда МС еще сохраняет свои адаптивно-восстановительные резервы, является оптимальным путем профилактики стресс-опосредованного МО и получения высокой остроты зрения в исходе катарактальной хирургии.

В настоящее время новые перспективы для неинвазионной визуализации субклинических стадий стресс-индуцированных изменений МС открывает метод оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяющий регистрировать минимальные отклонения в морфометрических параметрах МС [30,3 8]. Несмотря на особую ценность ОКТ, морфометрический подход к изучению стрессового ответа МС у больных СД в хирургии катаракты не реализован.

Не менее важными и пока до конца нерешенными остаются такие аспекты данной проблемы, как выявление факторов риска, участвующих в формировании стресс-опосредованных макулярных изменений, а также патогенетических механизмов, индуцирующих стрессовые повреждения МС у больных СД в хирургии катаракты. Между тем, именно такой подход необходим для разработки стратегии их прогнозирования и профилактики.

Общепризнано, что к числу универсальных молекулярных механизмов, формирующих тканевой ответ на любой стресс, в том числе и хирургический, относят процессы свободнорадикального окисления (СРО) [33,45,144]. Чрезмерная их активация и дисбаланс между проокислительными метаболитами и системой антиоксидантной защиты, ограничивающей альтерирующее влияние ХС, имеют большое значение в развитии стресс-опосредованных реакций [161,259]. Между тем, интегративные работы, посвященные изучению морфометрических разновидностей макулярной стресс—реакции и патогенетической оценке процессов СРО в их развитии у больных СД при хирургии катаракты, отсутствуют.

Таким образом, актуальным является поиск новых путей повышения эффективности хирургической реабилитации пациентов с катарактой, страдающих СД. Решение проблемы неразрывно связано с изучением факторов риска, клинико-морфометрических и патогенетических особенностей стрессового ответа МС на хирургическую травму, в том числе, в аспекте его прогнозирования и предупреждения.

Целью исследования явилось повышение функциональной эффективности хирургии катаракты у больных СД путем прогнозирования и профилактики стрессовых макулярных изменений.

Задачи исследования:

1. Методом ОКТ изучить в послеоперационной динамике морфометрические разновидности макулярного стресс-ответа у больных СД при операции ФЭК с имплантацией ИОЛ.

2. Проанализировать влияние стресс—опосредованных морфометрических изменений МС на восстановление ее зрительно-функциональной активности.

3. Выявить факторы риска у больных СД, разработать диагностический алгоритм, позволяющий на предоперационном этапе объективно прогнозировать возможность развития стресс-индуцированных повреждений МС при операции ФЭК с имплантацией ИОЛ.

4. Изучить изменения процессов СРО в слезной жидкости (СЖ) с оценкой их патогенетического влияния на характер макулярного стресс-ответа.

5. Оптимизировать лечебно-профилактическую тактику ведения больных СД при хирургическом лечении катаракты методом стресс-протекторной терапии и оценить ее эффективность.

Научная новизна работы:

1. Впервые методом ОКТ у больных СД в динамике после операции ФЭК с имплантацией ИОЛ выявлено 3 клинико-морфометрических типа ответной реакции макулы на ХС: ареактивный, гиперреактивный и агрессивный.

2. Установлена прямая зависимость функциональной эффективности хирургической реабилитации больных СД с катарактой от типа стресс-ответной реакции МС.

3. Выявлены факторы, оказывающие влияние на характер ответной стресс-реакции МС, которые классифицированы в зависимости от их прогностической значимости на 2 группы: высокого и низкого риска.

4. Проанализирована динамика оксидантно-антиоксидантной активности СЖ и получены доказательства участия СРО в формировании макулярного стресс-ответа у больных СД при ФЭК с имплантацией ИОЛ.

5. Выявлена сопряженная взаимосвязь между предоперационным уровнем сбалансированности в метаболической системе СР/АОА в СЖ и клинико-морфометрическими типами ответной стресс-реакции МС.

7. Определено место комплексной стресс-протекторной терапии (ТЭС-терапия, реамберин, деринат и карнитина хлорид) в системе лечебно-профилактических мероприятий у больных СД при хирургическом лечении катаракты.

Практическая значимость работы заключается в следующем:

Предложен и внедрен в практику способ прогнозирования клинических особенностей течения послеоперационного периода в хирургии катаракты при сахарном диабете (Патент РФ № 2298792).

Выделены факторы различной степени риска и установлен их критический уровень, при превышении которого у больных СД перед операцией ФЭК с имплантацией ИОЛ прогнозируется развитие стресс- опосредованных изменений МС.

Даны рекомендации по проведению у пациентов с СД, имеющих риск развития стрессовых повреждений МС, антистрессовой защиты, включающей в себя использование различных комбинаций ТЭС-терапии, реамберина, дерината и карнитина хлорида в зависимости от фазы ХС (предстресс, собственно стресс, постстресс). Внедрение их в практику катарактальной хирургии при СД позволило уменьшить частоту возникновения стресс-опосредованного субклинического или клинически значимого МО и оптимизировать функциональные результаты операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико—морфометрический ответ макулы на операцию ФЭК с имплантацией ИОЛ у больных СД неоднороден и варьирует от полного отсутствия морфометрических изменений до возникновения субклинического реактивного и клинически значимого МО, снижающих функциональный эффект хирургической реабилитации.

2. Характер морфометрического ответа МС на ХС у больных СД в хирургии катаракты определяют клинические факторы риска и исходное состояние метаболической системы СР/АОА.

3. Новый эффективный метод антистрессовой защиты, представленный различными комбинациями ТЭС-терапии, реамберина, дерината и карнитина хлорида предупреждает развитие стресс-опосредованных повреждений МС и повышает эффект зрительной реабилитации пациентов СД при хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ.

Практическая реализация результатов работы

Материалы диссертационной работы внедрены в практику офтальмохирургических отделений Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии», а также в тематику лекционных и практических занятий факультета профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.

Апробация работы

Работа выполнена на базе офтальмохирургического отделения №1 Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» и ЦНИЛ ДВГМУ.

Основные положения работы были представлены:

- на XXV конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (г. Стокгольм, 2007);

- на заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (г. Хабаровск, 2007, 2008); I

- на 2-й и 3-й Всероссийских конференциях молодых ученых (г. Москва,

2007, 2008);

- на совместном заседании кафедры глазных болезней ДВГМУ, Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края и офтальмологов Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н.Федорова Росмедтехнологии» (2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них, 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получен патент РФ № 2298792.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 306 источников, из которых 214 -отечественных и 92 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом после ФЭК с имплантацией ИОЛ методом оптической когерентной томографии выявлено три типа макулярного стресс-ответа: ареактивный — с отсутствием морфометрических изменений макулярной сетчатки; гиперреактивный — с развитием реактивного субклинического макулярного отека; агрессивный — с манифестацией субклинического отека в клинически значимый.

2. Функциональные результаты хирургической реабилитации пациентов с сахарным диабетом после ФЭК с имплантацией ИОЛ зависят от характера макулярного ответа:

• при ареактивном типе макулярного ответа - оптимальная острота зрения - 0,78±0,07 (при 0,09±0,01 до операции), сопоставимые с нормой ПФСЧ и электрогенез МС;

• при гиперреактивном - меньшая степень повышения остроты зрения - 0,68±0,03 (при 0,12±0,07 до операции), ПФСЧ и электрогенез МС, составляющие от 86,0 до 91,0% от нормы;

• при агрессивном — самая низкая острота зрения - 0,33±0,09 (при 0,15±0,09 до операции), ПФСЧ и электрогенез МС, соответствующие 25,0-32,0% от нормы.

3. Риск развития морфометрических изменений МС у больных СД при ФЭК с имплантацией ИОЛ усиливается совокупностью следующих фоновых факторов: возраст пациентов старше 55 лет; длительность сахарного диабета более 5 лет; коэффициент личностной тревожности, превышающий 30 баллов; удовлетворительная и неудовлетворительная степень компенсации углеводного и липидного обменов; сопутствующая артериальная гипертензия; отклонения перфузионного давления глаза в вариантах гипер- либо гипоперфузии. Установлен критический уровень суммарного веса указанных факторов риска в 3 балла, при повышении которого до 7 баллов прогнозируется развитие реактивного субклинического макулярного отека, более 7 баллов — клинически значимого макулярного отека.

4. Обнаружена взаимосвязь между исходным уровнем функционирования метаболической системы "свободные радикалы/антиоксидантная активность" (КО) у больных СД, ее изменениями после операции и морфометрическим макулярным стресс-ответом:

• фоновый уровень компенсации (К0=0,34±0,009 при 0,32±0,009 в норме) и наличие устойчивого послеоперационного равновесия оксидантно-антиоксидантной активности СЖ коррелируют с ареактивным типом макулярного ответа;

• уровень субкомпенсации (К0=0,43±0,01) и непродолжительный постоперационный дисбаланс оксидантно-антиоксидантной активности СЖ коррелируют с гиперреактивным типом;

• уровень декомпенсации (К0=0,83±0,092) и постоперационный хронический оксидативный стресс коррелируют с агрессивным типом макулярного ответа.

5. Разработанная нами схема антистрессовой защиты больных СД группы риска при операции ФЭК с имплантацией ИОЛ состояла из различных комбинаций ТЭС-терапии, реамберина, дерината и карнитина хлорида и позволила уменьшить в 2,8 раз частоту возникновения обратимого субклинического макулярного отека и в 3,2 раза — клинически значимого макулярного отека, а также повысить в 1,5 раз зрительный эффект хирургической реабилитации на фоне нормализации психоэмоционального статуса пациентов, продукции основного гормона «стресса» - кортизола, уровня гликемии и артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведение пациентов с СД группы риска при хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ целесообразно дополнить на различных этапах ХС следующими методами антистрессовой защиты:

• в день поступления (фаза предстресса) — ТЭС-терапия, реамберин, деринат;

• во время операции (фаза собственно стресса) — реамберин, деринат;

• с первого дня после операции (фаза постстресса)—деринат, карнитина хлорид.

2. Абсолютным показанием к проведению разработанной нами антистрессовой терапии при операциях ФЭК с имплантацией ИОЛ у больных СД является наличие факторов риска, суммарный вес которых превышает критический уровень в 3 балла. Ее продолжительность определяется характером морфометрического макулярного стресс-ответа и должна составлять при гиперреактивном типе ответной реакции МС на ХС не менее 10 суток, при агрессивном - пролонгируется до 1 месяца и более.