Прогнозирование и превентивное лечение гестоза

Однокозова, Оксана Сергеевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование и превентивное лечение гестоза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Однокозова, Оксана Сергеевна Волгоград 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование и превентивное лечение гестоза

на правах рукописи

ОДНОКОЗОВА Оксана Сергеевна ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ооздэша^

Волгоград 2010

003491092

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Василенко Леонид Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Жаркин Николай Александрович

заседании диссертационного совета Д 208.008.005 при ГОУ ВПО «Волгоградский ГМУ» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов,1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Качалина Татьяна Симоновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский

государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится «_»

20 г. в_часов на

Автореферат разослан «_»

20 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Одной из самых актуальных проблем современного акушерства является гестоз. Частота гестоза по средним данным литературы составляет 7-22 % от числа родов. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (640-680%о) и смертности (18-30%о). В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8 до 14,8 % (Репина М.А., 2000;. Гридчик А.Л, 2002, Айламазян Э.К., 2003). Аюуальность проблемы обусловлена также и тяжёлыми последствиями этого заболевания. Гестоз приводит к росту частоты перинатальных осложнений у матери, плода и новорождённого, отрицательно влияет на состояние здоровья детей в последующие годы жизни (Сидорова И.С., 2003; Савельева Г.М., 2000; Василенко Л.В. и соавт., 2002; 2008). У женщин с гестозами увеличивается частота акушерских осложнений в родах (Гулакова Д.М., 2005; Сидорова И.С., 2006). Возникающий при гестозе спазм сосудов в плаценте, приводит к дегенеративным процессам, калъцификации сосудов, что при длительном нарушении маточно-плацентарного кровотока может привести к задержке развития плода.

В 30 % случаях при наличии гестоза у матери дети рождаются в асфиксии, у 30 % новорожденных отмечается гипоксия в раннем неонатальном периоде (Шабалов Н.П. и соавт., 2003; Василенко Л.В., 2008).

В патогенезе гестоза, недонашивания беременности, задержки развития плода (ЗРП) первостепенную роль играет нарушение функции эндотелия сосудов (Сухих Г.Т. и соавт., 2008). Известно, что у женщин с гестозами наблюдаются нарушения многих метаболических циклов: аэробного окисления в цикле Кребса, перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, эндогенного синтеза простогландинов, обмена липидов, иммунных реакций - всё это способствует нарушению функции сосудистого эндотелия, изменению реологических свойств крови, тромбофилическим состояниям. Конечным этапом обменных нарушений являются выраженные изменения микроциркуляции (Венцковский Б.М. и соавт., 2005; Василенко Л.В., 2002, 2008). Процессы микроциркуляции можно определить с помощью биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой. Определение состояния эндотелия и процессов микроциркуляции в I триместре беременности позволит прогнозировать развитие гестоза, что послужит объективными критериями для проведения превентивного лечения.

Цель исследования:

Снизить частоту и тяжесть гестоза, перинатальных осложнений у матери, плода и новорождённого, путём прогнозирования и превентивного лечения гестоза.

Задачи исследования

1. Ретроспективно проанализировать течение беременности, родов, послеродового периода у женщин Саратовской области с гестозами различной степени тяжести и определить группы риска.

2. Определить процессы микроциркуляции щелевой лампой с компьютерной обработкой данных в сосудах конъюнктивы глаза у беременных в первом триместре и выявить их диагностическую ценность в прогнозировании гестоза.

3. Определить фактор дисфункции эндотелия гомоцистеин в крови в первом триместре гестации и оценить его диагностическую ценность в развитии гестоза.

4. Провести превентивное лечение гестоза во II триместре беременности, направленное на снижение частоты и тяжести гестоза и сопутствующих ему осложнений, с использованием Вессел Дуэ Ф, фолиевой кислоты, витаминов Вб, В12, антиоксидантов, Эссенциале Н и определить его эффективность по сравнению с превентивным лечением гестоза общепринятым способом.

Научная новизна

Впервые в акушерской практике для определения процессов микроциркуляции использована биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных.

Впервые выявлены прогностические критерии для включения беременных в группу риска по развитию гестоза на основании определения процессов микроциркуляции в сосудах конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой.

Впервые в акушерской практике выявлена прямая корреляционная зависимость уровня гомоцистеина в крови и показателя микроциркуляции, определяемого путем биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза с компьютерной обработкой данных.

Практическая значимость

В ходе работы выявлены критерии для включения женщин в группу риска по развитию гестоза с прогностической точностью 78,7%.

Разработана схема превентивного лечения у женщин группы риска по развитию гестоза, позволяющая снизить частоту и тяжесть гестоза, перинатальных осложнений у матери, плода и новорождённого, перинатальную смертность.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в работу консультативно-диагностической поликлиники ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова, МУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Энгельса. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «СГМУ им. В .И. Разумовского Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушения процессов микроциркуляции в первом триместре беременности с высокой точностью могут свидетельствовать о возможном развитии гестоза.

2. Гипергомоцистеинемия, выявленная в первом триместре беременности, является прогностическим показателем развития гестоза и коррелирует с показателями раннего нарушения процессов микроциркуляции.

3. Комплексная превентивная терапия гестоза во II триместре беременности, направленная на нормализацию функции эндотелия сосудов, оксидантного стресса, антиоксидантной защиты, эндогенного синтеза простогландинов, снижает частоту, тяжесть гестоза, перинатальных осложнений у матери, плода и новорождённого.

Апробация работы

Работа выполнена за период 2005-2009 г.г. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях молодых учёных, г. Саратов, на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС (2006 г., 2007г., 2008г., 2009г.); научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века» (Самара, 2008 г.); научно-практической конференции «III Региональный научный форум мать и дитя» (Саратов, 2009 г.).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками и 25 таблицами, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 231 литературных источников, в том числе 128 отечественных и 103 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах наблюдения, комплексного обследования и профилактического лечения течения беременности у женщин, состоящих на диагностическом учёте по поводу беременности в

женской консультации МУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Энгельса, находившихся на лечении в перинатальных центрах г. Саратова, г. Энгельса с 2005 по 2008 гг.

Обследовано во время беременности, в родах и после родов 685 женщин и родившиеся новорождённые.

Ретроспективно изучено течение беременности, родов, послеродового периода у 300 женщин и периода новорождённое™ у родившихся детей в зависимости от степени тяжести гестоза (первая группа). Определены группы риска по развитию гестоза.

Вторую группу составили 192 беременные женщины, которым произведено обследование в первом триместре гестации с использованием биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных, определён уровень гомоцистеина в крови, прослежено течение беременности. На основании различий показателей биомикроскопии и уровня гомоцистеина выявлены прогностические критерии развития гестоза, которые в дальнейшем использовались для формирования групп риска и превентивного лечения.

Сформированы две группы риска по развитию гестоза. Основную группу составили 50 беременных. В группу сравнения вошли 80 женщин. Риск развития гестоза был обусловлен отягощенным соматическим, гинекологическим, акушерским анамнезом, оценкой биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза 11 баллов и выше, повышенным уровнем гомоцистеина в крови более 12,4 мкмоль/л. Основная группа и группа сравнения были сопоставимы по возрасту, паритету, акушерскому, гинекологическому и соматическому анамнезам на момент взятия беременных на учёт, срокам превентивного лечения. Различие между группами состояло в том, что у беременных основной группы начато превентивное лечение предложенным методом (Вессел Дуэ Ф, витамин Е, фолиевая кислота, витамины В6, В12, эссенциале Н). В группе сравнения лечение было общепринятым (магнезиальная, метаболическая терапия, витаминотерапия). Оценка эффективности проведенной терапии проводилась на основании изменения клинико-лабораторных показателей (течения беременности, показателей биомикроскопии и уровня гомоцистеина в крови).

Контрольную группу составили 63 женщины с неосложнёнными анамнезом, беременностью, соматическим статусом при взятии беременных на учёт. Биохимические и инструментальные показатели в контрольной группе являлись условной нормой.

Биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных проводилась у женщин в первом триместре беременности врачом офтальмологом. Биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза начиналась с визуального исследования конъюнктивальной сосудистой сети при помощи щелевой лампы. Затем

производилась фотография сосудов конъюнктивы, изображение которой проецировалось на компьютер, фотография увеличивалась, после чего производился анализ полученных фотокадров при помощи компьютерной программы Adobe Photoshop CS. Оценивались некоторые параметры микроциркуляции, такие как размеры микрососудов (диаметр, длина, извитость) и данные о микрореологии (степень агрегации форменных элементов крови). Биомикроскопию сосудов конъюнктивы глаза с компьютерной обработкой данных (компьютерная колорометрия) проводили на основе авторской методики (патент №2282390 от 27.08.06 г., авторы В.В. Бакуткин, И.О. Колбенев, Ю.А. Дубинина). Цветовые характеристики сосудов конъюнктивы глаза определяли по его цветным изображениям, полученным путем регистрации с помощью цифровой фундус-камеры (Opton, Германия). Сущность метода состоит в следующем: каждая точка изображения сосудов конъюнктивы складывалась из пикселей трех основных цветов — синего, зеленого и красного. Яркость и цветность исследуемого объекта определялись с использованием колориметрических систем, для этого попикеелыю определялись три цветовые координаты (R, G, В) изображения участка сосуда конъюнктивы. Цветовые оттенки изображения складывались из сочетания значений каждого пикселя. В результате изображение цветности сосуда трансформировалось в виде графика, где по оси абсцисс распределялись значения серой шкалы (яркости пикселей), а по оси ординат — значения цветности пикселей. Проведен анализ цветности пикселей цифрового изображения сосудов конъюнктивы глаза при нарушении микроциркуляции в сравнении с цветностью пикселей в изображении сосудов бульбарной конъюнктивы здоровых лиц.

Оценка микроциркуляции определялась в баллах: 7-8 баллов - норма, агрегации эритроцитов нет; 9-10 баллов — агрегация эритроцитов повышена; 11 баллов - агрегация эритроцитов лёгкой степени выраженности; 12 баллов

- агрегация эритроцитов умеренная; 14 и более баллов - агрегация резко выражена, имеется резкое нарушение процессов микроциркуляции.

Исследование крови на гомоцистеин производилось в первом триместре беременности иммуноферментным методом с использованием стандартных тест-систем фирмы Axis Biochemicals ASA (Осло, Норвегия) в лаборатории ГУЗ «Областной центр планирования семьи и репродукции». Материал для исследования: ге паринизированная плазма. Единицы измерения в лаборатории in vitro - мкмоль/л. Условно нормальными показателями содержания гомоцистеина в крови для женщины считалось 4,6

- 12,4 мкмоль/л.

Превентивное лечение гестоза у беременных основной группы начато в среднем в 13 недель гестации. Способ лечения гестоза в основной группе включал:

1. Весел Дуэ Ф, назначали per os по 1 капсуле (250 JIE) 2 раза в сутки в течение 25 дней.

Показаниями для назначения препарата, явились нарушения процессов микроциркуляции, подтверждённые путём биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза (11 баллов и больше) и дисфункция эндотелия сосудов, подтверждённая гипергомоцистеинемией (более 12,4 мкмоль/л).

Всем женщинам, учитывая назначение Вессел Дуэ Ф, производился контроль общих коагуляционных тестов (АЧТВ, уровень фибриногена, время свёртывания нестабилизированной крови, протромбиновое время, общее количество тромбоцитов) до назначения препарата, во время лечения и после окончания превентивного лечения. Выполнение данных исследований рекомендовано производителями препарата.

2. Антиоксид ант - Витамин Е 0,1 в капсулах 2 раза/сутки per os в течение 30 дней, с целью нормализации структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма.

3. Донаторы полиненасыщенных жирных кислот - Эссенциале Н по 1 капсуле 2 раза/сутки per os, начиная со второго триместра беременности, для коррекции соотношения тромбоксан - простациклиновой системы. Длительность курса 30 дней.

4. Фолиевую кислоту (Фолацин) назначали всем беременным основной группы, сразу после постановки диагноза гипергомоцистеинемии, то есть, начиная со второго триместра гестации. Суточная доза приема фолиевой кислоты 5 мг/сутки (1 таблетка) в течение 30 дней.

5. Курс витаминотерапии - витамин Вб, витамин В)2 назначали, начиная со второго триместра беременности на фоне приема фолиевой кислоты. Назначались внутримышечные инъекции растворов витамина В6 (первые 5 инъекций по 5 мг/сутки, следующие 5 инъекций по 2,5 мг/сутки) и витамина В12 (10 инъекций по 200 мкг/сутки) в режиме их введения через день на протяжении 20 дней.

Статистическая обработка материала. Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке на ПЭВМ с использованием пакета прикладных программ «Biostat». Значимость различий совокупностей оценивали с использованием критериев Стьюдента-Фишера, хи-квадрат, метода линейной корреляции. Различия считались достоверными при р<0,05 и меньше.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Течение беременности, родов, послеродового периода и раннего неонатального периода у детей, родившихся у матерей с гестозами различной степени тяжести

Изучено течение беременности, родов в зависимости от степени тяжести гестоза для формирования групп риска и прогноза родов. Ретроспективно изучено течение беременности, родов, послеродового

периода у 300 женщин с гестозами различной степени тяжести. У 228 (76%) женщин имел место гестоз лёгкой степени тяжести (первая подгруппа), у 48 (16%) беременных - гестоз средней степени тяжести (вторая подгруппа) и у 24 (8%) - гестоз тяжёлой степени (третья подгруппа).

Произведено сравнительное изучение беременности и её исход в рассматриваемых подгруппах.

Возраст изучаемых женщин колебался от 15 до 39 лет, различия среднего возраста в группах были не достоверны. Первородящих в первой группе было 102 (44,7%) женщины, во второй группе - 29 (60,4%), в третьей 21 (87,5%) беременных.

Частота осложнений у матери и новорождённого в зависимости от степени тяжести гестоза отражена в рисунке 1.

Рисунок № 1

Частота осложнений у матери и новорождённого в зависимости от степени тяжести гестоза

—♦— гестоз лёгкой степени тяжести -в- гестоз средней степени тяжести -л- гестоз тяжёлой степени тяжести

Из данных диаграммы видно, что частота экстрагенитальной патологии была больше у женщин с тяжёлым течением гестоза. В её структуре преобладали: артериальная гипертония, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу, хронический пиелонефрит, ожирение.

Изучение характера течения настоящей беременности показало, что осложнения гестационного процесса имели место у всех обследованных женщин.

При изучении акушерско-гинекологичекого анамнеза выявлено, что в третьей подгруппе у женщин с тяжёлым гестозом на протяжении беременности чаще встречались кольпиты, цервициты, эрозии шейки матки. Развитие угрозы прерывания беременности в первом и втором триместрах имело место достоверно чаще у женщин с тяжёлым гестозом, по сравнению с первой и второй подгруппами.

Наиболее неблагоприятными исходами беременности отличается подгруппа с тяжелыми формами гестоза. Преждевременные роды произошли у 13 (54,2%) женщин с тяжёлым гестозом, тогда как у беременных с легким и среднетяжёлым течением гестоза встречались лишь в единичных случаях 2 (0,9%), 1 (2,1%) соответственно.

Частота абдоминального родоразрешения в подгруппе беременных с гестозом тяжелой степени составила 95,8% (п=23), против 3% (п=7) и 6,2% (п=3) в первой и второй подгруппах.

При изучении особенностей течения периода новорождённости у детей, родившихся у матерей с гестозами различной степени тяжести, получены следующие результаты, В состоянии асфиксии у женщин третьей подгруппы родилось 13 (54,2%) новорожденных, что в 10 раз больше, чем в первой и второй подгруппах.

Средний вес и рост новорожденных статистически достоверно были ниже у женщин третьей подгруппы по сравнению с первой и второй. Это связано с недонашиванием беременности. Синдром задержки развития плода имел место только у женщин со среднетяжёлым и тяжёлым течением гестоза -у 3(6,25%) и 16 (66,6%) соответственно.

Перинатальные потери имели место только в третьей подгруппе, смертность составила 41,6%о (п=1).

Таким образом, беременные с высокой частотой экстрагенитальной патологии, воспалительными заболеваниями половых органов до и во время беременности составляют группу высокого риска по развитию гестоза тяжёлой степени, что в свою очередь приводит к увеличению числа преждевременных родов, оперативных родоразрешений, к задержке развития плода, увеличению числа постнатальных асфиксий, церебральных ишемий, перинатальным потерям.

Прогнозирование гестоза

Доклиническая диагностика акушерских осложнений позволит своевременно начать превентивное лечение, которое, несомненно, более эффективно, чем лечение клинически выраженных форм патологии. В последнее время основные усилия акушеров-гинекологов направлены на поиск путей прогнозирования и профилактики.

Сформирована вторая группа. Обследовано 192 беременных женщин. У всех беременных в первом триместре гестации произведена биомикроскопия

сосудов конъюнктива глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных и определён уровень гомоцистеина в крови.

К концу беременности женщины разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 90 (46,9%) беременных, у которых развился гестоз. Во вторую подгруппу вошли 102 (53,1%) женщины - у них гестоза не было. Результаты показателей биомикроскопии представлены в таблице 1.

Таблица № 1

Показатели биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных у беременных первой и второй подгрупп в первом триместре гестации

Тяжесть гестоза, п Оценка биомикроскопии, балл

первая подгруппа (п=90) вторая подгруппа (п=102)

гестоз легкой степени тяжести, 69 10,8±0,1 -

гестоз средней степени тяжести, 15 12,1±0,2 -

гестоз тяжёлой степени тяжести, 6 14,0±0,1 -

Средняя оценка 11,2±0,1 8,9±0,2*

* - р<0,001, различия достоверны между группами

Показатели биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза в первом триместре гестации у женщин с гестозами, развившимися во второй половине беременности, достоверно выше, чем у беременных без гестоза. Величина показателя прямо пропорциональна тяжести гестоза и возрастает в 1,3 раза при тяжелом гестозе, по сравнению с его легким течением. Следовательно, доклинические проявления нарушения микроциркуляции, выявленные в первом триместре гестации, являются прогностическими критериями развития гестоза. При показателях 14 баллов и более возможно развитие гестоза тяжёлой степени.

Из полученных данных видно, что уже в первом триместре беременности в первой подгруппе выявлены нарушения процессов микроциркуляции, которые клинически не проявлялись. Во второй половине беременности они стали более выраженными, что привело к развитию гестоза. Таким образом, биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных позволяет без инвазивного вмешательства в первом триместре выявить начальные признаки нарушения микроциркуляции, что может свидетельствовать о возможном развитии гестоза.

Гомоцистеин является одним из маркёров состояния эндотелия сосудов и развития таких осложнений беременности, как гестоз, угроза

невынашивания, задержка развития плода (Сухих Г.Т. и соавт., 2008). У беременных обеих подгрупп определили уровень содержания гомоцистеина в крови. Отмечалось увеличение концентрации гомоцистеина в плазме по мере утяжеления течения гестоза у женщин первой подгруппы.

Таблица № 2

Показатели уровня гомоцистеина в крови у беременных, исследуемых подгрупп

Течение беременности, п Уровень гомоцистеина в крови, мкмоль/л Р

отсутствие гестоза, 102 10,6±0,1

гестоз легкой степени, 69 13,4±0,3 р<0,01

гестоз средней степени, 15 15,9±0,4 р<0,01

гестоз тяжелой степени, 6 31,4±0,7 р<0,001

р - значения достоверны по отношению к подгруппе беременных, у которых отсутствовал гестоз

Таким образом, при увеличении уровня гомоцистеина более чем в 2,5 раза от нормы, возможно развитие гестоза тяжёлой степени.

Учитывая высокую информативность показателей биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза и уровня гомоцистеина в крови в прогнозировании гестоза, мы оценили коэффициент корреляции между этими показателями (рисунок 2).

Рисунок № 2

Корреляция мезвду показателями биомикроскопии и уровня гомоцистеина у беременных исследуемых подгрупп

гестоз лёгкой степени тяжести

гестоз средней степени тяжести

гестоз тяжёлой степени тяжести

-показатели биомикроскопии, балл

-показатели уровня гомоцистеина в крови, мкмоль/л

При анализе выявлено, что коэффициент корреляции между показателями биомикроскопии и уровня гомоцистеина в крови составляет 0,9±0,02, имеет место прямая, сильная связь. Следовательно, в практической работе для прогнозирования гестоза в первом триместре беременности

можно с успехом пользоваться показателями биомикроскопии или уровня гомоцистеина в крови у беременных.

Превентивное лечение гестоза

На основании различий показателей биомикроскопии и уровня гомоцистеина выявлены прогностические критерии развития гестоза, которые в дальнейшем использовались для формирования групп риска и превентивного лечения.

Основную группу составили 50 беременных, группу сравнения - 80 женщин. В контрольную группу вошли 63 беременных.

У беременных групп риска преобладали первородящие 41 (82%) и 66 (82,5%). Средний возраст первородящих соответственно составил 22,4±0,6 и 22,6±0,7 лет, повторнородящих 26,3±0,6 и 26,9±0,7. В анамнезе у каждой третьей женщины исследуемых групп были артифициальные аборты, у каждой шестой самопроизвольные аборты. У 70 -71,3% женщин обеих групп имели место кольпиты, хронические сальпингоофориты, эрозии шейки матки.

У всех женщин групп риска выявлена экстрагенитальная патология. В изучаемых группах на одну женщину приходилось 1,6±0,2 заболеваний. В структуре экстрагенитальной патологии основной удельный вес принадлежал экзогенно-констгпуциональному ожирению, гипохромной анемии, миопии.

В 12 недель беременности средняя оценка биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза составила в основной группе 11,6±0,1 балла, в группе сравнения - 11,5±0,1 балла, в контрольной группе-7,9±0,1 балла(р<0,001).

Уровень гомоцистеина в крови при этом сроке гестации у беременных основной группы составил 25,3±0,8 мкмоль/л, в группе сравнения — 24,8±0,8 мкмоль/л, в контрольной группе - 11,4±0,2 мкмоль/л (р<0,001).

В основной группе беременных в среднем в 13 недель гестации начато превентивное лечение гестоза. Способ превентивного лечения гестоза в основной группе включал: Весел Дуэ Ф, витамин Е, Эссенциале Н, фолиевую кислоту, витамин В6, В12.

В группе сравнения лечение гестоза было начато в среднем в 14 недель беременности, профилактическое лечение было общепринятым (магнезиальная, метаболическая терапия, витаминотерапия).

Оценка эффективности проведенной терапии проводилась на основании изменения юшнико-лабораторных показателей (течения беременности, показателей биомикроскопии и уровня гомоцистеина в крови).

После превентивного лечения производили повторное обследование указанными методами в основной группе в 20±0,9 недель беременности, в группе сравнения в 21±0,6 неделю. В основной группе показатель биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза снизился с 11,6±0,1 до 8,2±0,1 балла (р<0,001), в группе сравнения - с 11,5±0,1 до 10,0±0,2 балла (р<0,001).

В основной группе после лечения уровень гомоцистеина снизился с 25,3±0,8 мкмоль/л до 13,3±0,8 мкмоль/л (р<0,05), в группе сравнения - с 24,8±0,8 мкмоль/л до 20,1±0,8 мкмоль/л (р>0,05).

Таблица № 3

Показатели гемостаза у беременных основной группы, получавших Вессел Дуэ Ф до и после превентивного лечения

Показатель Показатели до Показатели после Нормальные

гемостаза лечения лечения значения

АЧТВ, сек 26±3,0 34±4,9 .24-34

фибриноген, г/л 3,6±0,6 3,3±0,9 2-4

ВСК, мин 6±1,2 7±1,4 5-8

протромбиновое 15,5±1,7 18,7±1,8 14-20

время, сек

количество 31(Н:22 300±20 180-380

тромбоцитов, 109/л

У всех женщин данные гемостазиограммы после превентивного лечения были в пределах нормы. Отрицательного влияния препарата Вессел Дуэ Ф на показатели гемостаза не отмечалось.

Несмотря на превентивное лечение гестоза, в некоторых случаях предотвратить его развитие не удалось. Клинические данные об эффективности превентивного лечения гестоза у беременных представлены на рисунке 3.

Рисунок № 3

Клиническая результативность превентивного лечения

гестоз преждевременные роды оперативное слабость родовой

родоразрешение деятельности

■ основная группа Ё1 группа сравнения □ контрольная группа

Из данных диаграммы 3 видно, что превентивное лечение более результативно в основной группе по отношению к группе сравнения. Это объясняется способом лечения, направленного на многие звенья патогенеза. Частота гестоза снижена в 2,1 раза, причём гестоза тяжёлой степени в основной группе не было, угроза невынашивания в основной группе снижена в 2,9 раза по отношению к группе сравнения, слабость родовой деятельности - в 5,7 раза. Частота преждевременных родов в основной группе снижена в 5,7 раза и соответствовала таковой в контрольной группе.

В основной группе кесарево сечение произведено у 3 (6%) рожениц, в группе сравнения - у 19 (23,7%) (р<0,001), в контрольной - у 3 (4,8%). Объем кровопотери при кесаревом сечении в исследуемых группах колебался от 600 до 800 мл. Средний объем кровопотери при родах через естественные родовые пути составил у женщин основной группы 185±5 мл, в группе сравнения 227±10 мл (р<0,001) и в контрольной группе - 150±10

В послеродовом периоде у 5 (6,3%) родильниц группы сравнения был эндометрит. В основной группе и в контрольной послеродовых септических заболеваний не было.

В основной группе родились 50 детей, в группе сравнения - 80, в контрольной группе - 63 ребёнка. Показатели состояния здоровья детей в раннем неонатальном периоде представлены на рисунке 4.

Рисунок X® 4

Состояние здоровья детей в раннем неонатальном периоде после превентивного лечения беременных

20т I

задержка постнатальная церебральная кровоизлияние в анемия перинатальная

развития плода асфиксия ишемия мозг смертность

■ основная группа Ш группа сравнения □ контрольная группа

В основной группе родился недоношенным 1 (2%) ребёнок, в группе сравнения - 9 (11,3%) (р<0,05), в контрольной - 1 (1,6%). В основной группе в 3,8 раза реже рождались дети в состоянии асфиксии, причём постнатальная асфиксия средней и тяжёлой степени отмечалась только у детей группы сравнения. Каждый восьмой ребёнок в группе сравнения родился с задержкой развития. В основной и контрольной группах эта патология у новорождённых не наблюдалась.

Средняя величина потери массы тела детей основной группы составила 3,4±0,4%, у детей группы сравнения 6,4±0,3%, у детей контрольной группы 3,2±0,4% (р<0,001). Из 80 детей группы сравнения для дальнейшего лечения в детскую больницу переведено 12 (15%) новорождённых, из основной группы — всего 1 (2%) ребёнок (р<0,001). В контрольной группе все дети выписаны домой.

Осложнений после предложенного нами способа лечения не выявлено. Эффективность предложенного метода превентивного лечения гестоза составила 84%.

Таким образом, клиническая результативность превентивного лечения в основной группе по отношению к группе сравнения проявилась снижением частоты и тяжести гестоза, частоты слабости родовой деятельности, оперативных родоразрешений, объёма кровопотери,

преждевременных родов, рождения детей в состоянии асфиксии, церебральных ишемий, отсутствием задержки развития плода.

Наши данные подтверждают взгляды многих акушеров, считающих, что превентивное лечение гестоза необходимо начинать раньше - во II триместре гестации. Ещё в прошлом веке такие мысли высказывал А. Кацулов (1985).

ВЫВОДЫ

1. Беременные с высокой частотой экстрагенитальной патологии, воспалительными заболеваниями половых органов до и во время беременности составляют группу высокого риска по развитию гестоза тяжёлой степени тяжести.

2. Беременные с отягощённым соматическим, гинекологическим, акушерским анамнезом, оценкой биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза 11 баллов и выше составляют группу высокого риска по развитию гестоза. При показателях биомикроскопии 10,8±0,1 предполагается развитие гестоза лёгкой степени тяжести, при среднем балле 12,1±0,2 - развитие гестоза средней степени тяжести, показатель 14±0,1 свидетельствует о возможном развитии тяжёлого гестоза (р<0,001).

3. Уровень содержания гомоцистеина в крови в I триместре беременности пропорционален тяжести гестоза. При развитии гестоза лёгкой степени тяжести показатели гомоцистеина составили 13,4±0,3 мкмоль/л, при средней степени тяжести - 15,9±0,4 мкмоль/л, при тяжелой степени -31,4±0,7 мкмоль/л (р<0,001).

4. Превентивного лечение гестоза во II триместре беременности с применением Вессел Дуэ Ф, витамина Е, эссенциале Н, фолиевой кислоты, витаминов Вб, В12 позволяет снизить частоту и тяжесть гестоза в 2,1 раза, оперативных родоразрешений в 3,9 раза, преждевременных родов в 5,7 раза, слабости родовой деятельности в 5,7 раза, рождения детей в состоянии постнатальной асфиксии в 3,8 раза, церебральных ишемий в 3,1 раза, предотвратить задержку развития плода. После превентивного лечения показатели биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза снизились с 11,6±0,1 до 8,2±0,1 балла (р<0,001), уровень гомоцистеина в крови снизился с 25,3±0,8 мкмоль/л до 13,3±0,8 мкмоль/л (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Беременным в первом триместре гестации, кроме общепринятых методов обследования необходимо определять показатели уровня гомоцистеина в крови или производить биомикроскопию сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных, что позволяет выявить начальные признаки нарушения микроциркуляции и может свидетельствовать о возможном развитии гестоза.

2. Беременным, у которых показатели биомикроскопии конъюнктивы сосудов глаза 11 баллов и более, содержание гомоцистеина крови более 12,4 мкмоль/л, определённые в первом триместре беременности необходимо проводить превентивное лечение по следующим направлениям.

• Весел Дуэ Ф, назначать со второго триместра беременности per os по 1 капсуле (250 JIE) 2 раза в сутки в течение 25 дней.

• Антиоксидант - Витамин Е 0,1 в капсулах 2 раза/сутки per os, начиная со второго триместра беременности в течение 30 дней.

• Донаторы полиненасыщенных жирных кислот - Эссенциале Н по 1 капсуле 2 раза/сутки per os, начиная со второго триместра беременности. Длительность курса 30 дней.

• Фолиевую кислоту (Фолацин) необходимо назначать беременным со второго триместра гестации. Суточная доза приема фолиевой кислоты 5 мг/сутки (1 таблетка) в течение 30 дней.

• Курс витаминотерапии - витамин В6, витамин В[2 необходимо назначать, начиная со второго триместра беременности на фоне приема фолиевой кислоты. Инъекции растворов витамина В6 внутримышечно (первые 5 инъекций по 5 мг/сутки, следующие 5 инъекций по 2,5 мг/сутки) и витамина В12 (10 инъекций по 200 мкг/сутки) в режиме их введения через день на протяжении 20 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Однокозова О.С., Василенко Л.В., Зрячкин Н.И., Колбенев О.И. Течение беременности, родов и состояние здоровья новорождённых после превентивного лечения гестозов у беременных группы риска // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т.5. - №4. - С. 533-537.

2. Однокозова О.С. К вопросу о прогнозирования гестоза в первой половине беременности // Материалы 68 научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ : «Молодые учёные - здравоохранению региона». - Саратов, 2007. -С. 14.

3. Однокозова О.С. Использование соматотипирования в акушерской практике // Материалы 68 научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ : «Молодые учёные -здравоохранению региона». - Саратов, 2007. - С. 13.

4. Однокозова О.С. Соматотипирование в прогнозировании гестозов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых учёных с международным участием СГМУ : «Молодёжь и наука: итоги и перспективы. -Саратов, 2008. - С. 6.

5. Однокозова О.С., Василенко Л.В. Биомикроскопия конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных в комплексной доклинической диагностике гестозов // Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века. - Самара, 2008. - С. 183-184.

6. Яхамова H.H., Архангельский С.М., Чеснокова Н.П., Делиникайтис Е.Г., Однокозова О.С. Особенности иммунного и цитокинового статуса новорождённых от женщин, беременность которых осложнилась гестозом // Материалы III регионального научного форума мать и дитя. - 2009. - С. 334-335.

7. Делиникайтис Е.Г., Архангельский С.М., Яхамова H.H., Однокозова О.С. Роль стационаров третьего уровня в повышении качества оказания акушерской помощи в Саратовской области // Материалы III регионального научного форума мать и дитя. -2009. - С. 86-87.

8. Однокозова О.С. Особенности течения беременности и родов в зависимости от степени тяжести гестоза // Материалы 70 научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ: «Молодые учёные - здравоохранению региона». -Саратов, 2009. - С. 14-15.

Подписано к печати 22.12.2009 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме». Усл.-печ. л. 1. Тираж 100. Заказ №881.

Отпечатано с оригинал-макета в ООО «Принт-Клуб» 410026, г. Саратов, ул. Московская, 160. Тел.: (845-2) 507-888

Оглавление диссертации Однокозова, Оксана Сергеевна :: 2010 :: Волгоград

Список использованных сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Актуальность проблемы.

1.2. Патогенез гестоза.

1.2.1. Дисфункция эндотелия как основа патогенеза гестоза.

1.3. Гомоцистеин - фактор эндотелиальной дисфункции.

1.3.1. Гипергомоцистеинемия.

1.3.2. Патогенез тромбоза и атеросклероза у лиц с гипергомоцистеинемией.

1.3.3. Гипергомоцистеинемия в акушерской практике.

1.4. Значение фолиевой кислоты в лечении гипергомоцистеинемии.

1.5. Современные принципы лечения дисфункции эндотелия.

1.6. Прогнозирование гестоза.

ГЛАВА 2. Материалы и методы.

2.1. Характеристика исследуемых групп.

2.2. Биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных.

2.3. Исследование крови на гомоцистеин.

2.4. Способ превентивного лечения гестоза.

2.5. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3. Течение беременности и родов у женщин с различной степенью тяжести гестоза.

3.1. Общая характеристика беременных с гестозами.

3.2. Течение беременности у женщин с гестозами различной степенью тяжести.

3.3. Течение родов у женщин с гестозами различной степенью тяжести.

3.4. Течение послеродового периода у женщин, перенёсших гестоз различной степени тяжести.

3.5. Течение раннего неонатального периода у детей, рождённых у женщин с гестозами различной степенью тяжести.

ГЛАВА 4. Прогнозирование гестоза в первом триместре беременноти.

4.1. Общая характеристика исследованных беременных.

4.2. Показатели биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных у беременных в первом триместре гестации.

4.3. Показатели уровня гомоцистеина в крови в первом триместре беременности.

ГЛАВА 5. Превентивное лечение гестозов.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Однокозова, Оксана Сергеевна, автореферат

Актуальность темы исследования

Одной из самых актуальных проблем современного акушерства является гестоз. Частота гестоза по средним данным литературы составляет 7-22 % от числа родов. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (640-680%о) и смертности (18-30%о). В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8 до 14,8 % [3, 25, 28, 78, 80, 110, 113]. Актуальность проблемы обусловлена также и тяжёлыми последствиями этого заболевания. Гестоз приводит к росту частоты перинатальных осложнений у матери, плода и новорождённого, отрицательно влияет на состояние здоровья детей в последующие годы жизни (Сидорова И.С., 2003; Савельева Г.М., 2000; Василенко Л.В. и соавт., 2002; 2008). У женщин, перенёсших гестоз, формируется хроническая патология почек и гипертоническая болезнь [11, 12, 35, 20,]. Гестоз в 100 % случаев сочетается с экстрагенитальной патологией [10, 16, 23, 33, 38, 51,90, 94, 49, 72, 115]. У женщин с гестозами увеличивается частота акушерских осложнений в родах [29, 54, 66, 91, 92, 116, 102, 117]. Возникающий при гестозе спазм сосудов в плаценте, приводит к дегенеративным процессам, кальцификации сосудов, что при длительном нарушении маточно-плацентарного кровотока может привести к задержке развития плода.

В 30 % случаях при наличии гестоза у матери дети рождаются в асфиксии, у 30 % новорожденных отмечается гипоксия в раннем неонатальном периоде [7, 17, 19, 88].

В патогенезе гестоза, недонашивания беременности, задержки развития плода (ЗРП) первостепенную роль играет нарушение функции эндотелия сосудов (Сухих Г.Т. и соавт., 2008). Известно, что у женщин с гестозами наблюдаются нарушения многих метаболических циклов: аэробного окисления е цикле Кребса, перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты, эндогенного синтеза простогландинов, обмена липидов, иммунных реакций — всё это способствует нарушению функции сосудистого эндотелия, изменению реологических свойств крови, тромбофилическим состояниям. Конечным этапом обменных нарушений являются выраженные изменения микроциркуляции (Василенко Л.В., 2002, 2008; Венцковский Б.М. и соавт., 2005). Процессы микроциркуляции можно определить с помощью биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой. Определение состояния эндотелия и процессов микроциркуляции в I триместре беременности позволит прогнозировать развитие гестоза, что послужит объективными критериями для проведения превентивного лечения.

Цель исследования

Задачи исследования

4. Провести превентивное лечение гестоза во II триместре беременности, направленное на снижение частоты и тяжести гестоза и сопутствующих ему осложнений, с использованием Вессел Дуэ Ф, фолиевой кислоты, витаминов В6, В12, антиоксидантов, эссенциале Н и определить его эффективность по сравнению с превентивным лечением гестоза общепринятым способом.

Научная новизна

1. Впервые в акушерской практике для определения процессов микроциркуляции использована биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных.

2. Впервые выявлены прогностические критерии для включения беременных в группу риска по развитию гестоза на основании определения процессов микроциркуляции в сосудах конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой.

3. Впервые в акушерской практике выявлена прямая корреляционная зависимость уровня гомоцистеина в крови и показателя микроциркуляции, определяемого путем биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза с компьютерной обработкой данных.

Практическая значимость

1. В ходе работы выявлены критерии для включения женщин в группу риска по развитию гестоза с прогностической точностью 78,7%.

2. Разработана схема превентивного лечения у женщин группы риска по развитию гестоза, позволяющая снизить частоту и тяжесть гестоза, перинатальных осложнений у матери, плода и новорождённого, перинатальную смертность.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Гипергомоцистеинемия, выявленная в первом триместре беременности является прогностическим показателем развития гестоза и коррелирует с показателями раннего нарушения процессов микроциркуляции.

3. Комплексная превентивная терапия гестоза во II тримесре беременности, направленная на нормализацию функции эндотелия сосудов, оксидантного стресса, антиоксидантной защиты, эндогенного синтеза простогландинов, снижает частоту, тяжесть гестоза, перинатальных осложнений у матери, плода и новорождённого.

Апробация работы

Работа выполнена за период 2006-2009 г.г. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС (заведующая кафедрой - к.м.н., доцент Рогожина И.Е.) Саратовского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях молодых учёных, г. Саратов, на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС (2006 г., 2007г., 2008г., 2009г.); научно-практической конференции «Охрана репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века» (Самара, 2008 г.); научно-практической конференции «III Региональный научный форум мать и дитя» (Саратов, 2009 г.).

Публикации

По материалам диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ, из них 1 в центральной печати.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены в работу консультативно-диагностической поликлиники ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова, МУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Энгельса. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО СГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками и 25 таблицами, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 231 литературных источников, в том числе 128 отечественных и 103 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование и превентивное лечение гестоза"

выводы

2. Беременные • с отягощенным соматическим, гинекологическим, акушерским анамнезом, оценкой биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза 11 баллов и выше составляют группу высокого риска по развитию гестоза. При показателях биомикроскопии 10,8±0,1 предполагается развитие гестоза лёгкой степени тяжести, при среднем балле 12,1±0,2 - развитие гестоза средней степени тяжести, показатель 14±0,1 свидетельствует о возможном развитии тяжёлого гестоза (р<0,001).

3. Уровень содержания гомоцистеина в крови в I триместре беременности пропорционален тяжести гестоза. При развитии гестоза лёгкой степени тяжести показатели гомоцистеина составили 13,4±0,3 мкмоль/л, при средней степени тяжести — 15,9±0,4 мкмоль/л, при тяжелой степени -31,4±0,7 мкмоль/л (р<0,001).

4. Превентивного лечение гестоза во II триместре беременности с применением Вессел Дуэ Ф, витамина Е, эссенциале Н, фолиевой кислоты, витаминов Вб, В12 позволяет снизить частоту и тяжесть гестоза в 2,1 раза, оперативных родоразрешений в 3,9 раза, преждевременных родов в 5,7 раза, слабости родовой деятельности в 5,7 раза, рождения детей в состоянии постнатальной асфиксии в 3,8 раза, церебральных ишемий в 3,1 раза, предотвратить задержку развития плода. После превентивного лечения показатели биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза снизились с 11,6±0,1 до 8,2±0,1 балла (р<0,001), уровнь гомоцистеина в крови снизился с 25,3±0,8 мкмоль/л до 13,3±0,8 мкмоль/л (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Антиоксидант - Витамин Е 0,1 в капсулах 2 раза/сутки per os, начиная со второго триместра беременности в течение 30 дней. Донаторы полиненасыщенных жирных кислот — Эссенциале Н по 1 капсуле 2 раза/сутки per os, начиная со второго триместра беременности. Длительность курса 30 дней. Фолиевую кислоту (Фолацин) необходимо назначать беременным со второго триместра гестации. Суточная доза приема фолиевой кислоты 5 мг/сутки (1 таблетка) в течение 30 дней. Курс витаминотерапии — витамин В6, витамин Вп необходимо назначать, начиная со второго триместра беременности на фоне приема фолиевой кислоты. Инъекции растворов витамина В6 внутримышечно (первые 5 инъекций по 5 мг/сутки, следующие 5 инъекций по 2,5 мг/сутки) и витамина В12 (10 инъекций по 200 мкг/сутки) в режиме их введения через день на протяжении 20 дней.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Однокозова, Оксана Сергеевна

1. Абрамченко, В.В. Фармакотерапия гестоза: Руководство для врачей / В.В. Абрамченко. СПб.: СпецЛит, 2005. - 477 с.

2. Айламазян, Э.К. Медицинские и социальные аспекты материнской смертности в регионах Севера-Запада Российской Федерации / Э.К. Айламазян, М.А. Репина // Материалы V Рос. форума «Мать и дитя». -М, 2003.-С. 559—560.

3. Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Э.К.Айламазян, СПб.: СпецЛит, 2007. - 398 с.

4. Акушерство: учебник для медиинских вузов. / под ред. Э.К. Айламазян СПб.: СпецЛит, 2006. - 528 с.

5. Антошина, Н.Л. Современные представления об этиологии и патогенезе гестоза / Н.Л. Антошина, С.И. Михалевич // Медицинские новости. 2005. - №3 . - С. 23-28.

6. Асфиксия новорождённых / Н.П. Шабалов, В.А. Любименко и др.; 3-е изд. М.: Медпресс-информ, 2003. - 366 с.

7. Баймурадова, С.М. АФС и генетические формы тромбофилии у беременных с гестозами / С.М. Баймурадова, В.О. Бицадзе, Т.Е. Матвеева // Материалы IV Рос. форума «Мать и дитя». М, 2002. - С. 166-167.

8. Балуда, В.П. Профилактика тромбозов. Плазмаферез в реабилитации родильниц с тяжелыми формами гестоза: автореф. дис . канд. мед. наук / В.П. Балуда. М., 2000. - 26 с.

9. Беляков, H.A. Ожирение / H.A. Беляков, В.И. Мазуров. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2003. - 183 с.

10. П.Белякова, Г.И. Функции печени при ОПГ-гестозах / Г.И. Белякова // Проблемы ОПГ-гестозов. — Чебоксары, 1996. — 28 с.

11. Беременность и роды высокого риска. / Пер. с англ.; Под ред. Ф. Ариас.- М.: Медицина, 1989. 6 54 с.

12. Бицадзе, В.О. Патогенез, принципы диагностики и профилактики осложнений беременности, обусловленных тромбофилией: Дис. . д-ра мед. наук / В.О. Бицадзе. М., 2004. - 346 с.

13. Н.Бицадзе, В.О. Патогенетическое обоснование невозможности применения низкомолекулярных геггаринов в акушерской практике / В.О. Бицадзе, А.Д. Макацария // Акуш. и гин. 1999 - №2 - С. 37-41.

14. Бунин, А .Я. Микроциркуляция глаза / А .Я. Бунин, JI.A. Кацнельсон, A.A. Яковлев. -М.: Медицина, 1984. 174 с.

15. Бутрова, С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова // Российский медицинский журнал. 2001. - № 9. - С. 56-62.

16. Василенко, JI В. Влияние внутриутробного инфицирования на состояние здоровья детей раннего возраста / JI В.Василенко, Н.И. Зрячкин, И.Е. Рогожина // Российский педиатрический журнал. 2008.'- № 4. С. 26 - 29.

17. Василенко, JI.B. Ведение беременных группы риска в женской консультации / JI.B. Василенко, П.В. Глыбочко, С.А. Степанов -Саратов: Изд-во СГМУ, 2002. 299 с.

18. Василенко, JI.B. Состояние здоровья детей, родившихся после превентивного лечения беременных группы риска по внутриутробному инфицированию плода / JI.B. Василенко, Н.И. Зрячкин, T.JI. Василенко // Проблемы репродукции. 2008. №3. - С. 73 - 76.

19. Васильева, З.В. Диспансерное наблюдение за женщинами, перенесшими поздний токсикоз беременных / З.В. Васильева, Н.Д. Иванчикова, Н.В. Моисеева. Чебоксары, 1996. - 125 с.

20. Ветров, В. В. Геетоз и эфферентная терапия / В. В. Ветров. СПб.: СпецЛит, 2000. 102 с.

21. Волков, H.A. Эпидемиология и особенности клинического течения поздних токсикозов в Красноярском крае / H.A. Волков, А.Т. Егорова, Н.В. Кривцова // Проблемы ОПГ-гестозов. — Чебоксары, 1996. 10 с.

22. Гинзбург, М.М. Ожирение / М.М. Гинзбург, H.H. Крюков. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2002. - 215 с.

23. Глухова, Т. Н. Механизмы нарушения гуморальной и гормональной регуляции базального сосудистого тонуса при гестозе / Т. Н. Глухова, Н. А. Салов, И. И. Чеснокова // Проблемы беременности. 2004. - №8. -С. 19-23.

24. Гранатович, H.H. Ретроспективный анализ материнской смертности при гестозе / H.H. Гранатович // Проблемы беременности. — 2002. — №6. С. 24—26.

25. Гребенкин, Б.Е. Диагностические критерии тяжелого гестоза у беременных с дефицитом йода / Б.Е. Гребенкин, Е.В. Митенькина, Е.В. Ширинкина // Материалы IV Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002. -С. 244—245.

26. Григоренко, А.П. Интенсивная терапия и реанимация энцефалопатий, обусловленных тяжелыми формами гестозов: Автореф. дис. . докт. мед. наук: 14.00.37 / А.П. Григоренко; Белгородский гос. университет. -М., 1999.-37 с.

27. Гридчик, А.Л. Материнская смертность в условиях реорганизации здравоохранения Московской области (состояние, тенденции, профилактика): Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.Л. Гридчик. М., 2002.-36 с.

28. Гулакова, Д.М. Течение и исходы беременности при тяжелых формах гестозов / Д.М. Гулакова, E.H. Назруллаева //Мать и дитя: Материалы VII Рос. форума Мать и дитя». М., 2005. - С. 59.

29. Демина, Т.Н. Современные взгляды на иммунологию гестационного процесса / Т.Н. Демина, Э.А. Майлян, И.Д. Гюльмамедова // Репродуктивное здоровье женщины. — 2003. — № 13. —-С. 43-48.

30. Диагностика, профилактика и лечение гестозов: методические рекомендации / О.Н. Харкевич, И.И. Канус, А.Н. Буянова, Ю.К. Малевич. Мн.: БГУ, 2001. - 32 с.

31. Дмитриев, А.Н. Ожирение и метаболический синдром / А.Н. Дмитриев. Екатеринбург: УГМА, 2001. - 193 с.

32. Дюгеев, А.Н. Интенсивная терапия атипических форм поздних гестозов / А.Н. Дюгеев, М.Д. Фомин, В.А. Соколов // Проблемы ОПГ-гестозов. Чебоксары, 1996. - С. 132.

33. Егорова, А. Е. Особенности течения послеродового периода у родильниц, перенесших гестоз: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / А. Е. Егорова. М., 2002. - 32 с.

34. Захаров, И.С. Прогнозирование и коррекция адаптационных нарушений в группе риска позднего гестоза на основе кардиоинтервалографии: Автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.01 / И.С. Захаров ; Кемеровская гос. мед. академия. — Барнаул, 2003. — 21 с.

35. Карпов, Н.Ю. Антитела к кардиолипину при беременности высокого риска / Н.Ю. Карпов, A.A. Баранов, Н.П. Шилкина // Клиническая медицина. — 1999. — № 4. — С. 19-22.

36. Кацулов, А. Поведение прикъсните токсикози на бременноста -основни положения / А. Кацулов, Б. Атанасов, М. Конева // Акушерство и гинекология. 1985. - Т. 24, № 6. - С. 4 - 9.

37. Кашежева, А.З. Лекарственное происхождение гипергомоцистеинемии / А.З. Кашежева, B.C. Ефимов // Тромбоз, гемостаз, реология. 2001. -З.-С. 14-18.

38. Кашежева, А.З. Ранняя диагностика и профилактика ОПГ-гестоза в условиях женской консультации. Автореф. дисс. канд. мед. наук / А.З. Кашежева. М., 1993. - 34 с.

39. Кира, Е.Ф. Автоматизированный мониторинг гемодинамических показателей у беременных с гестозами / Е.Ф. Кира, Д.И. Гайворонских, Г.Б.Рябинин // Материалы IV Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002. -С. 50.

40. Клиническая фармакология / под ред. Д. Р. Лоуренса и др.. М., 2002.-465 с.

41. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерковцева. М.: Медицина, 2004. 620 с.

42. Кобалава, Ж.Д. Метаболический синдром: принципы лечения / Ж.Д. Кобалава, В.В. Толкачева // Русский медицинский журнал. 2005. — №7. - С. 8.

43. Коденцова, В. М. Витамины в питании беременных / В. М. Коденцова, О. А. Вржесинская // Гинекология. 2002. - №1. - С. 15-18.

44. Кузин, А.И. Метаболический синдром: клинические и популяционные аспекты / А.И. Кузин, Ю.А. Ленгин. Челябинск: Издательство "ЗАО "Челябинская Межрайонная типография", 2001. - 167 с.

45. Кулаков, В. И. Клинико-биохимические аспекты патогенеза гестозов / В. И. Кулаков, Л. Е. Мурашко, В. А. Бурлев // Акушерство и гинекология. 1995. - №6. - С. 3-5.

46. Кулаков, В.И. Алгоритм применения иммуноцитотерапии аллогенными лимфоцитами мужа при ОПГ-гестозах / В.И. Кулаков, С.И. Ходова, Л.Е. Мурашко // Материалы IV Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002. -С. 161.

47. Кулаков, В.И. Кесарево сечение / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комисарова. М.: Триада-Х, 2004. - 320 с.

48. Лекарственные средства: пособие для врачей / М. Д. Машковский. -изд. 14-е. М.: Новая волна, 2000. - 620 с.

49. Макацария, А.Д. Гестозы, АФС и гипергомоцистеинемия / А.Д. Макацария, С.М. Баймурадова, В.О. Бицадзе // Материалы IV Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002. - С. 385-387.

50. Макацария, А.Д. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. — М.: Триада-Х, 2003.-904 с.

51. Макацария, А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской игинекологической практике / А.Д. Макацария, Е.А. Киселева-Романова,114

52. Ж.Б. Кролл // Материалы научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». — 1999. С. 34.

53. Макацария, А.Д. Тромбофилические состояния в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе. -М.: Б^о, 2001. 386 с.

54. Макацария, А.Д. Тромбоцитарные состояния в акушерской практике / А.Д. Макацария. -М.: Триада-Х, 2004. 289 с.

55. Макацария, А.Д., Применение низкомолекулярного гепарина при тромбофилических состояниях в акушерской практике / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, Д.Х. Хизроева // Русский медицинский журнал.-2005.-№13.-С. 30-38.

56. Мартынов, А.И. Эндотелиальная дисфункция и методы её определения / А.И. Мартынов, Н.Г. Аветяк, Е.В. Акатова // Российский кардиологический журнал. 2005. - №4. - С. 94-98.

57. Медвинский, И.Д. Гестоз: новые аспекты старой проблемы / И.Д. Медвинский, В.Н. Серов, М.Р. Шабунина-Басок // Материалы IV Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002. - С. 398-400.

58. Микроэлементы: краткая клиническая энциклопедия / И. Л. Блинков и др.. Хабаровск, 2004. - 154 с.

59. Мурашко, Л.Е. Динамика уровня гомоцистеина у беременных с гестозом различной степени тяжести / Л.Е. Мурашко, В.Н. Серов, Е.М. Ахмедова // Материалы V Рос. форума «Мать и дитя». — М., 2003. С. 143-144.

60. Обезболивание родов (регионарная анальгезия): пособие для врачей / Минздрав РФ, РГМУ. М., 2002. - 28 с.

61. Пестрикова, Т.Ю. Профилактика тяжелых форм гестоза у беременных высокой группы перинатального риска / Т.Ю. Пестрикова, Е.А. Юрасова // Мать и дитя: Материалы VII Рос. форума. М., 2005. - С. 199-200.

62. Печерина, В. JT. Профилактика позднего гестоза / В. JI. Печерина, Е. В. Мозговая // Русский медицинский журнал. 2000. - №3. - С. 52-56.

63. Плазмаферез в интенсивной терапии тяжелых форм гестоза: пособие для врачей / Минздрав РФ, НЦАГиП РАМН. М., 2000. - 5 с.

64. Подзолкова, H. М. Железодефицитная анемия беременных / Н. М.Подзолкова, А. А. Нестерова, С. В. Назарова // Русский медицинский журнал.-2003.-№5.-С. 326-331.

65. Поисеева, JI.B. Реографические критерии прогнозирования гестоза у беременных с хроническим пиелонефритом / JI.B. Поисеева, A.M. Талаев, И.А. Панова // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2004. №4. - С. 4-5.

66. Понукалина, Е.В. Влияние сулодексида на показатели тромборезистентности сосудистой стенки у беременных с гестозом / Е.В. Понукалина, Г.И. Хрипунова, Г.С. Салахиева // Современные наукоемкие технологии. 2008. - №7. - С. 23-26.

67. Посисеева, JI.B. Прогнозирование развития гестоза у беременных женщин с хроническим пиелонефритом / JI.B. Посисеева, A.M.

68. Талаева, И.А. Панова // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2005. - №3. - С. 7-8.

69. Применение растворов гидроксиэтилированного крахмала в интенсивной терапии и анестезиологическом пособии у беременных с тяжелым гестозом (информационное письмо) / Минздрав РФ. М. 2002.- 14 с.

70. Репина, М. А. Гестоз как причина материнской смертности / М. А. Репина // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. - Т. XLIX. -Вып.1. - С. 45-50.

71. Руководство по акушерству и гинекологии для постдипломного обучения / под ред. Ч.Р.Уитфилда. М., 2003. - 460 с.

72. Сабсай, М.И. Организационные аспекты профилактики материнской смертности в связи с ОПГ-гестозом / М.И. Сабсай, H.A. Харина, Г.А. Илларионова // Проблемы ОПГ-гестозов. Чебоксары, 1996. - 80 с.

73. Савельева, Г. М. Акушерство / Г. М. Савельева. М.: Медицина. — 2000. -С. 816.

74. Савельева, Г. М. Гестоз в современном акушерстве / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина // Русский медицинский журнал. 2000. - №6. - С. 50-53.

75. Савельева, Г. М. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестозов: мед. указания / Г. М.Савельева, В. И. Кулаков, В. Н. Серов. М., 1999.- №99/80.

76. Савельева, Г.М. Гестозы / Г.М. Савельева, Р.И. Шалина, О.Б. Панина // Международный симпозиум "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза". М., 1998. - С.8-9.

77. Савельева, Г.М. Осложненное течение беременности и гипергомоцистеинемия / Г.М. Савельева, B.C. Ефимов, А.З. Кашежева // Акушерство и гинекология . 2000. - №3. - С. 3-5.

78. Савельева, Г.М. Современные приципы диагностики, лечения и профилактики ОПГ-гестозов / Г.М. Савельева // Проблемы ОПГ-гестозов. -Чебоксары, 1996. 80 с.

79. Садчиков, Д.В. Системный подход в оценке течения беременности и гестоза // Д.В. Садчиков, Д.В. Елютин // Проблемы беременности. -2001. -№3.- С. 26-28.

80. Салов, И.А. Адаптационные возможности матери и новорожденного при гестозе / И.А. Салов, О.М. Харитонова, Т.Н. Глухова // Матер. IV Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002. - С. 519—521.

81. Свешников, П. Д. Электронная микроскопия циркулирующих в крови эндотелиальных клеток при беременности, осложненной гестозом / П.Д. Свешников // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. СПб., 1999. - С. 404-405.

82. Серкина, Е.В. Инфекционный фон и степень тяжести гестоза / Е.В. Серкина, Н.Ю. Сотникова, JI.B. Посисеева // Фундаментальные исследования. 2004. - №1. - С. 84.

83. Серов, В. Н. Практическое акушерство / В. Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. А. Маркин. М.: Медицина, 1989. - 109 с.

84. Серов, В. Н. Руководство по практическому акушерству / В. Н. Серов, А. Н. Стрижаков, С. А. Маркин. -М.: ООО МИА, 1997. 436 с.

85. Серов, В. Н. Эклампсия / В. Н. Серов. М.: МИА, 2002. - 320 с.

86. Серов, В.Н. Гинекологическая эндокринология / В.Н. Серов, В.Н. Прилепская, Т.В. Овсянникова. М.: МЕДпресс-информ, 2004. - С. 139-53, 155-8, 274-5, 285-330.

87. Серов, В.Н. Патологическая эндотоксинемия при ОПГ-гестозах и ее специфическая компенсация / В.Н. Серов, Д.В. Добронецкая, JI.H. Ильенко // Проблемы ОПГ-гестозов. Чебоксары, 1996. — 86 с.

88. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова . — М.: Триада-Х, 2002. — 304 с.

89. Сидорова, И. С. Роль нейроспецифических белков плода в развитии гестоза / И. С. Сидорова, Т. Б. Дмитриева, В. П. Чехонин // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. 2005. - Т. 4. - №3. - С. 24-30.

90. Сидорова, И.С. Гестоз / И.С. Сидорова. -М.: Медицина, 2003. 415 с.

91. Сидорова, И.С. Основные принципы лечения эклампсии / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Материалы V Рос. форума «Мать и дитя». — М., 2003.-С. 203-204.

92. Сидорова, И.С. Поздний гестоз / И.С. Сидорова. М., 1996. - 201 с.

93. Сидорова, И.С. Поражение головного мозга при тяжелом гестозе / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Материалы V Рос. форума «Мать и дитя». М., 2003. - С. 205-206.

94. Сидорова, И.С. Физиология и патология родовой деятельности / И.С. Сидорова. М.: МИА, 2006. - 235 с.

95. Сидорова, И.С. Эклампсия / И.С. Сидорова, И.О. Макаров // Материалы V Рос. форума «Мать и дитя». М., 2003. - С. 206-207.

96. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза (методические указания) / Минздрав РФ. — М., 1999. — 28 с.

97. Стрижаков, А. Н. Допплерометрическое и допплероэхокардиографическое изучение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задержке его развития / А. Н. Стрижаков и др. // Акушерство и гинекология. — 1992. -№1.- С. 22-26.

98. Стрижаков, А. Н. Информативность допплерометрии в прогнозировании возникновения гестозов и синдрома задержки развития плода / А. Н. Стрижаков // Акушерство и гинекология. 1990. - №7. - С. 12-15.

99. Стрижаков, А. Н. Клинико-диагностическое значение оценки кровотока в системе мать плацента - плод при ОПГ-гестозе / А. Н. Стрижаков // Акушерство и гинекология. - 1993. - №3. - С. 12-14.

100. Сухих, Г.Т. Эндотелиальная дисфункция в генезе перинатальной патологии / Г.Т. Сухих, Е.М. Вихляева, JI.B. Ванько // Акушерство и гинекология. 2008. - № 5. - С. 3-7.

101. Тезиков, Ю.В. Особенности современного клинического течения гестоза у беременных / Ю.В. Тезиков, И.С. Липатов, А.Ф. Завалко // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — Самара, 2001-2002.

102. Токова, 3.3. Материнская смертность при гестозах / 3.3. Токова, О.Г. Фролова // Акушерство и гинекология . — 1998. — №5. — С. 9-11.

103. Токова, 3.3. Эпидемиология позднего гестоза в РФ / 3.3. Токова, О.Г. Фролова // Международный симпозиум "Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики гестоза". М., 1998. - С.10-11.

104. Фофанова И. Ю. Обоснование и результаты лечения железодефицитной анемии у беременных с применением витаминно-минерального комплекса // Гинекология. 2002. № 4.

105. Фролова, О.Г. Материнская смертность в Российской Федерации в 1995 г. / О.Г. Фролова // Акушерство и гинекология. — 1997. — №6. — С. 55-57.

106. Хальфин, P.A. Современные подходы к медицинской профилактике неинфекционных заболеваний / P.A. Хальфин, Р.Г. Оганов // Сборник докладов МЗ РФ. 2002. - С. 53-56.

107. Чазова, И.Е. Метаболический синдром / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка // Consilium medicum. 2002. - 4(11): 587-92.

108. Чернуха, Е. А. Родовой блок / Е. А. Чернуха. М.: Триада-Х, 2005.-709 с.

109. Чернуха, Е.А. Анатомически и клинически узкий таз / Е.А. Чернуха, А.И. Волобуев, Т.К. Пучко. М.: Триада-Х, 2005. - 256 с.

110. Чернух, A.M. Методы изучения микроциркуляции / A.M. Чернух, П.Н. Александров // Методы исследования кровообращения. Л., 1976. -С. 146-162.

111. Чернух, A.M. Микроциркуляция / A.M. Чернух, П.Н. Александров, О.В. Алексеев. — М.: Медицина, 1975. 455 с.

112. Черный, В. И. Лабиринты гестоза / В. И. Черный, С. И. Галолу, Т. П. Кабанько // Здоровье. Киев, 2001. - С. 24-26.

113. Шалина, Р.И. Балльная оценка степени тяжести / ОПГ-гестозов Р.И. Шалина // Вопросы охраны материнства. 1990. - №3. - С. 18-23.

114. Шалина, Р.И. Патогенетическое обоснование ранней диагностики, профилактики и терапии ОПГ-гестозов : автореферат докт. дисс. мед. наук / Р.И. Шалина. М., 1995. - 63 с.

115. Шехтман, М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных/ М.М. Шехтман. -М.: Триада-Х, 2005. 815 с.

116. Ших, Е. В. Взаимодействие компонентов витаминно-минеральных комплексов и рациональная витаминотерапия / Е. В. Ших // Consilium modicum. 2004 . - Т. 6., №12. - С. 54-58.

117. Щербавская, Э. А. Состояние костной ткани в динамике неосложненной беременности / Э. А. Щербавская, Б. И. Гельцер // Акушерство и гинекология. 2003. - №4. - С. 14-18.

118. Щербавская, Э.А. Кальций БЗ-Никомед в профилактике остеопенических осложнений у беременных с гестозами / Э.А. Щербавская, Е.А. Кочеткова, Б.И. Гельцер // Гинекология. — 2002. — №4.-С. 12-15.

119. Шульпина, Н.Б. Биомикроскопия глаза / Н.Б. Шульпина. М.: Медицина, 1974.-263 с.

120. Adiga, U. Antioxidant activity and lipid peroxidation in preeclampsia / U. Adiga, V. D'souza, A. Kamath // J Chin Med Assoc. 2007. - Vol. 70. P. 435-438.

121. Also-Rallo, E. Polymorphisms of genes involved in homocysteine metabolism in preeclampsia and in uncomplicated pregnancies / E. Also

122. Rallo, E. Lopez-Quesada, R. Urreizti // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. -2005.-Vol. 120.-P. 45-52.

123. Anderson, C.M. Leptin, leptin resistance and endothelial dysfunction in pre-eclampsia / C.M. Anderson, J. Ren // Cell Mol Biol. 2002. - Vol. 48.-323-329.

124. Atamer, Y. Lipid peroxidation, antioxidant defense, status of trace metals and leptin levels in preeclampsia / Y. Atamer, Y. Kogyigit, B. Yokus // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005. - Vol. 119. - P. 60-66.

125. Avivi, I. Hyperhomocysteinemia is common in patients with antiphospholipid syndrome and may contribute to expression of major thrombotic events / I. Avivi, N. Lanir, R. Hoffman // Blood Coagul. Fibrinolysis. — 2002. — № 13. —P. 169—172.

126. Ay din, T. Third trimester maternal plasma total fibronectin levels in pregnancy-induced hypertension: results of a tertiary center / T. Aydin, F.G. Varol, N.C. Sayin // Clin Appl Thromb Hemost. 2006. - Vol. 12. - P. 3339.

127. Berkane, N. The use of supplements in pregnancy II / N. Berkane, S. Uzan // Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 2004. - Vol. 33. - P. 33-36.

128. Berman, J. TNF-alpha is a critical effector and a target for therapy in antiphospholipid antibody-induced pregnancy loss / J. Berman, G.Girardi, J.E. Salmon // J. Immunol. — 2005. — Vol. 167. — P. 485-490.

129. Brouwer, I.A. Homocysteine-lowering effect of 500 microg folic acid every other day versus 250 microg/day / I.A. Brouwer, I.A. van Rooij, M. van Dusseldorp // Ann Nutr Metab. 2000. - Vol. 44. - P. 194-197.

130. Carty, D.M. Novel biomarkers for predicting preeclampsia / D.M. Carty, C. Delles, A.F. Dominiczak // Trends Cardiovasc Med. 2008. Vol. 18.-P. 186-194.

131. Cetin, I. First trimester PTX3 levels in women who subsequently develop preeclampsia and fetal growth restriction /1. Cetin, V. Cozzi, A.T. Papageorghiou // Acta Obstet Gynecol Scand. 2009. - Vol. 88. P. 846-849.

132. Cotter, A.M. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: a risk factor for the development of nonsevere preeclampsia / A.M. Cotter, A.M. Molloy, J.M. Scott // Am J Obstet Gynecol. 2003. - Vol. 189. - P. 391396.

133. Couto, E. Methylene tetrahydrofolate reductase gene mutation together with anticardiolipin antibody duing pregnancy: a case report / E. Couto, R. Barini, M.L. Nomura // San Paulo Med. J. — 2002. — Vol. 120. — P. 152-153.

134. Dann, A.T. Plasma lipid profiles of women with intrahepatic cholestasis of pregnancy / A.T. Dann, A.P. Kenyon, A.S. Wierzbicki // Obstet Gynecol. 2006. - Vol. 107. - P. 106-114.

135. Di Nisio, M. Anticoagulants for the treatment of recurrent pregnancy loss in women without antiphospholipid syndrome / M. Di Nisio, L. Peters, S. Middeldorp // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — Vol. 18. — P. 30-34/

136. Drife, J. Thromboembolism: Reducing maternal death and disability during pregnancy / J. Drife // Br. Med. Bull. — 2003. — Vol. 67. — P. 177190.

137. Erkan, D. How much warfarin is enough in APS related thrombosis? / D. Erkan, M.D. Lockshin // Thromb. Res. — 2004. — Vol. 114. — P. 435442.

138. Eskes, T.K. Chesley and hypertension in pregnant women / T.K. Eskes, C. Leon // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000. - Vol. 90. - P. 181-186.

139. Eskes, T.K. Clotting disorders and placental abruption: homocysteine — a new risk factor / T.K. Eskes // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. — 2001. Vol. 95. - P. 206-212.

140. Eskes, T.K. From anemia to spina bifida the story of folic acid. A tribute to Professor Richard Smithells / T.K. Eskes // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2000. - Vol. 90. - P. 119-123.

141. Eskes, T.K. Homocysteine and human reproduction / T.K. Eskes // Clin Exp Obstet Gynecol. 2000. - Vol. 27. - P. 157-167.

142. Facchinetti, F. Maternal thrombophilia and the risk of recurrence of preeclampsia / F. Facchinetti, L. Marozio, T. Frusca // Am J Obstet Gynecol. -2008. Vol. 7.-P. 145-149.

143. Farquharson, R.G. Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy: A Randomized, Controlled Trial of Treatment / R.G. Farquharson, S. Quenby, M. Greaves // Obstet. Gynecol. — 2002. — Vol. 100. — P. 408-413.

144. Furukawa, S. Increased oxidative stress in obesity and its impact on metabolic syndrome / S. Furukawa, T. Fujita, M. Shimabukuro // J Clin Investigation.-2004.-Vol. 114.-P. 1752-1761.

145. Galli, M. Antiphospholipid syndrome: clinical and diagnostic utility of laboratory tests / M. Galli, T. Barbui // Semin. Thromb. Hemost. — 2005. — Vol. 31,—P. 17-24.

146. Gallus, A.S. Management options for thrombophilias / A.S. Gallus // Semin. Thromb. Hemost.— 2005.— Vol. 31.—P. 118-126.

147. Gilbert, J.S. Pathophysiology of hypertension during preeclampsia: linking placental ischemia with endothelial dysfunction / J.S. Gilbert, M.J. Ryan, B.B. LaMarca // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008. - Vol. 294. -P. 541-550.

148. Grandone, E. Antithrombotic prophylaxis during pregnancy in women with deficiency of natural anticoagulants / E. Grandone, V. De Stefano, E. Rossi // Blood Coagul Fibrinolysis. 2008. Vol. 19. - P. 226-230.

149. Granger, J.P. Pathophysiology of preeclampsia: linking placental ischemia/hypoxia with microvascular dysfunction / J.P. Granger, B.T. Alexander, M.T. Llinas // Microcirculation. 2002. - Vol. 9. - P. 147-160.

150. Grischke, E. M. Nutrition during pregnancy-current aspects / E. M. Grischke // MMW. Fortschr. Med. 2004. - Vol. 146. - P. 29-30.

151. Guastadnes, M. Intermediate and severe hyperhomocysteinemia with thrombosis: A study of geneticdeterminants / M.Guastadnes, N. Riidiger, K. Rasmussen // Thromb Haemost. 2000. - Vol. 83. - P. 554-558.

152. Guzin, K. The effect of magnesium sulfate treatment on blood biochemistry and bleeding time in patients with severe preeclampsia / K. Guzin, G. Goynumer, F. Gokdagli // J Matern Fetal Neonatal Med. 2009. -Vol. 28.-P. 1-5.

153. Hasanzadeh, M. Elevated plasma total homocysteine in preeclampsia / M. Hasanzadeh, H. Ayatollahi, M. Farzadnia // Saudi Med J. 2008. - Vol. 29.-P. 875-878.

154. Hoque, M.M. Serum homocysteine in pre-eclampsia and eclampsia / M.M. Hoque, T. Bulbul, M. Mahal // Bangladesh Med Res Counc Bull. -2008.-Vol. 34.-P. 16-20.

155. Ilhan, N. The 677 C/T MTHFR polymorphism is associated with essential hypertension, coronary artery disease, and higher homocysteine levels / N. Ilhan, M. Kucuksu, D. Kaman // Arch Med Res. 2008. - Vol. 39.-P. 125-130.

156. Ingec, M. Elevated plasma homocysteine concentrations in severe preeclampsia and eclampsia / M. Ingec, B. Borekci, S. Kadanali // Tohoku J Exp Med. 2005. - Vol. 206. - P. 225-231.

157. Irics Rocamora, J. A. Nutritional value of the diet in healthy pregnant women. Results of a nutrition survey of pregnant women / J. A. Irics Rocamora, E. M. Iglesias Bravo, S. Aviles Mejias // Nutr. Hosp. 2004. Vol. 19.-P. 121-122.

158. Jenkins, L.D. Preeclampsia risk and angiotensinogen polymorphisms M235T and AGT -217 in African American and Caucasian women / L.D. Jenkins, R.W. Powers, M. Cooper // Reprod Sci. 2008. - Vol. 15. - P. 696-701.

159. Jeyabalan, A. Cigarette smoke exposure and angiogenic factors in pregnancy and preeclampsia / A.Jeyabalan, R.W. Powers, A.R. Durica // Am JHypertens.-2008.-Vol. 21.-P. 943-947.

160. Jilma, B. Antithrombotic therapy in special circumstances / B. Jilma, S. Kamath, Y.H. Lip // BMJ. — 2003. — Vol. 326. — P. 37-40.

161. Kajdy, A. Homocysteine metabolism disorders as a potential predictor of preeclamsia / A. Kajdy, T. Niemiec // Ginekol Pol. — 2008. -Vol. 79.-P. 775-779.

162. Kang, A. Pre-eclampsia screening in first and second trimester / A. Kang, H. Struben // Ther Umsch. 2008. - Vol. 65. - P. 663-666.

163. Kaur, G. Alterations in lipid peroxidation and antioxidant status in pregnancy with preeclampsia / G. Kaur, S. Mishra, A. Sehgal // Mol Cell Biochem. 2008. - Vol. 313.-P. 37-44.

164. Kdous, M. Antiphospholipid antibodies and pregnancy / M. Kdous, R. Hachicha, R. Lombroso // Tunis Med. — 2005. — Vol. 83. — P. 1-5.

165. Khalil, A. First trimester maternal serum placental protein 13 for the prediction of pre-eclampsia in women with a priori high risk / A. Khalil, N.J. Cowans, K. Spencer // Prenat Diagn. 2009. - Vol. 29. - P. 781-789.

166. Kharb, S. Serum markers in pre-eclampsia / S. Kharb // Biomarkers. -2009.-Vol. 16.-P. 48-53.

167. Lassere, M. Treatment of antiphospholipid syndrome in pregnancy — a systematic review of randomized therapeutic trials / M. Lassere, M. Empson // Thromb. Res. — 2004. — Vol. 114. — P. 419-426.

168. Li, H. Hypoxia-induced increase in soluble Flt-1 production correlates with enhanced oxidative stress in trophoblast cells from the human placenta / H. Li, B. Gu, Y. Zhang // Placenta. 2005. - Vol. 26. - P. 210-217.

169. López-Quesada, E. Homocysteine and other plasma amino acids in preeclampsia and in pregnancies without complications / E. López-Quesada, M.A. Vilaseca, R. Artuch // Clin Biochem. 2003. - Vol. 36. - P. 185-192.

170. López-Quesada, E. Hyperhomocysteinemia during pregnancy as a risk factor of preeclampsia / E. López-Quesada, E. Also-Rayo, M.A. Vilaseca // Med Clin (Bare).-2003.-Vol. 121.-P. 350-355.

171. López-Quesada, E. Perinatal outcome prediction by maternal homocysteine and uterine artery Doppler velocimetry / E. López-Quesada, M.A. Vilaseca, A. Vela // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004. - Vol. 113.-P. 61-66.

172. López-Quesada, E. Plasma total homocysteine in uncomplicated pregnancy and in preeclampsia / E. López-Quesada, M.A. Vilaseca, J.M. Lailla // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003. - Vol. 108. - P. 45-49.

173. López-Quesada, E.L. Homocysteine and pregnancy / E.L. López-Quesada, M.A. Vilaseca, S. González // Med Clin (Bare). 2000. - Vol. 115.-P. 352-356.

174. Marai, I. Anticardiolipin and anti-beta-2-glycoprotein I antibodies / I. Marai, A. Tincani, G. Balestrieri // Autoimmunity. — 2005. — Vol. 38. — P. 33-38.

175. Marai, I. The systemic nature of the antiphospholipid syndrome I. Marai, G. Zandman-Goddard, Y. Shoenfeld // Scand. J. Rheumatol. — 2004. — Vol. 33. —P. 365-372.

176. Mayerhofer, K. Serum homocysteine levels in women with preeclampsia / K. Mayerhofer, L. Hefler, H. Zeisler // Wien Klin Wochenschr. 2000. - Vol. 112. - P. 271-275.

177. McKenna, D.S. Cervicovaginal fetal fibronectin levels in women with preeclampsia / D.S. McKenna, S. Costa, J.D. lams // Obstet Gynecol. -2002. Vol. 100. - P. 266-270.

178. Miesbach, W. The antiphospholipid syndrome / W. Miesbach, I. Scharrer // Dtsch. Med. Wochenschr. — 2004. — Vol. 129. — P. 25472552.

179. Mignini, L.E. Mapping the theories of preeclampsia: the role of homocysteine / L.E. Mignini, P.M. Latthe, J. Villar // Obstet Gynecol. -2005. Vol. 105. - P. 411-425.

180. Murakami, S. The relation between plasma homocysteine concentration and methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphism in pregnant women / S. Murakami, N.Matsubara, M. Saitoh // J Obstet Gynaecol Res. 2001. - Vol. 27. - P. 349-352.

181. Nelen, W.L. Hyperhomocysteinemia and recurrent early pregnancy loss: a meta-analysis / W.L. Nelen, H.J. Blom, E.A. Steegers // Neuropediatrics. 2000. - Vol. 31. - P. 298-302.

182. Nishiguchi, T. Antiphospholipid syndrome: characteristics and obstetrical management / T. Nishiguchi, T. Kobayashi // Curr. Drug Targets. — 2005. — Vol. 6. — P. 593-605.

183. O'shaughnessy, K.M. Identification of monozygotic twins that are concordant for preeclampsia / K.M. O'shaughnessy, F. Ferraro, B. Fu // Am J Obstet Gynecol. 2000. - Vol. 182. - P. 1156-1157.

184. Ozturk, O. Drug intervention in early pregnancy after assisted reproductive technology / O. Ozturk, E. Saridogan, E. Jauniaux // Reprod. Biomed. Online. — 2004. — Vol. 9. — P. 452-465.

185. Pabinger, I. Thrombophilia and its impact on pregnancy / I. Pabinger // Hamostaseologie. 2008. - Vol. 28. - P. 130-134.

186. Pabinger, I. Thrombophilia and pregnancy outcomes / I. Pabinger, R. Vormittag // J Thromb Haemost. — 2005. — Vol. 3. — P. 1603-1610.

187. Panburana, P. Antioxidant nutrients and lipid peroxide levels in Thai preeclamptic pregnant women / P. Panburana, W. Phuapradit, O. Puchaiwatananon // J Obstet Gynaecol Res. 2000. - Vol. 26. - P. 377-381.

188. Poon, L.C. First-trimester maternal serum matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) and adverse pregnancy outcome / L.C. Poon, E. Nekrasova P. Anastassopoulos // Prenat Diagn. 2009. - Vol. 29. - P. 553-559.

189. Raijmakers, M.T. Hyperhomocysteinaemia: a risk factor for preeclampsia? / M.T. Raijmakers, P.L. Zusterzeel, E.A. Steegers // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001. - Vol. 95. - P. 226-228.

190. Reber, G. Anti-beta2-glycoprotein I antibodies — when and how should they be measured? / G. Reber, P. de Moerloose // Thromb. Res. — 2004. — Vol. 114. — P. 527-531.

191. Roes, E.M. A longitudinal study of antioxidant status during uncomplicated and hypertensive pregnancies / E.M. Roes, J.C. Hendriks, M.T. Raijmakers // Acta Obstet Gynecol Scand. 2006. - Vol. 85. - P. 148155.

192. Ronin-Walknowska, E. Immunological aspects of premature termination of pregnancies / E. Ronin-Walknowska, O. Sipak-Szmigiel // Med. Wieku Rozwoj. — 2003. — Vol. 7. — P. 65-78.

193. Saftlas, A. F. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia / A. F. Saftlas, D. R. Olson, A. L. Franks // Am. J. Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 163.-P. 460-465.

194. Shrimpton, D. H. Nutritional implications of micronutrients interactions / D. H. Shrimpton // Chemist and Druggist. 2004. — Vol. 15. — P. 38-41.

195. Sifakis, S. First-trimester maternal plasma cell-free fetal DNA and preeclampsia / S. Sifakis, A. Zaravinos, N. Maiz // Am J Obstet Gynecol. — 2009. Vol. 23. - P. 134-139.

196. Singh, U. A study of changes in homocysteine levels during normal pregnancy and pre-eclampsia / U. Singh, H.P. Gupta, R.K. Singh // J Indian Med Assoc. 2008. - Vol. 106. - P. 503-505.

197. Spaanderman, M.E. Latent hemodynamic abnormalities in symptomfree women with a history of preeclampsia / M.E. Spaanderman, T.H. Ekhart, J. van Eyck // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 182. — P. 101-107.

198. Stepan, H. Circulatory soluble endoglin and its predictive value for preeclampsia in second-trimester pregnancies with abnormal uterine perfusion / H. Stepan, A. Geipel, F. Schwarz //Am J Obstet Gynecol. -2008.-Vol. 198.-P. 172-175.

199. Strizhakov, A.N. Placental insufficiency in pregnancy with gestosis: pathogenesis, diagnosis, evaluation, and obstetric care strategy / A.N. Strizhakov, I.V. Ignatenko, E.V. Timokhina // Vestn Ross Akad Med Nauk. -2008.-Vol. 11.-P. 50-59.

200. Triolo, G. IVIG in APS pregnancy / G. Triolo, A. Ferrante, A. Accardo-Palumbo // Lupus. — 2004. — Vol. 13. — P. 731-735.

201. Vadachkoria, S. Elevated soluble vascular cell adhesion molecule-1, elevated Homocyst(e)inemia, and hypertriglyceridemia in relation topreeclampsia risk / S. Vadachkoria, G.B. Woelk, K. Mahomed // Am J Hypertens. 2006. - Vol. 19. - P. 235-242.

202. Van der Molen, E.F. Hyperhomocysteinemia and other thrombotic risk factors in women with placental vasculopathy / E.F. Van der Molen, B. Verbruggen, I. Novakova // Brit J Obstet Gynaecol. 2000. - Vol. 107. - P. 785-791.

203. Velayuthaprabhu, S. Evaluation of anticardiolipin antibodies and antiphosphatidylserine antibodies in women with recurrent abortion / S. Velayuthaprabhu, G. Archunan // Ind. J. Med. Sci. — 2005. — Vol. 59. — P. 347-352.

204. Verspyck, E. Thrombophilias and vascular placental pathology A survey of the literature / E. Verspyck, L. Marpeau // Rev. Med. Int. ■— 2005. — Vol. 26. —P. 103-108.

205. Vollset, S.E. Plasma total homocysteine pregnancy complications, and adverse pregnancy outcomes: the Hordaland Homocysteine Study / S.E. Vollset, H. Refsum, L.M. Irgens // Am J Clin Nutr. 2000. - Vol. 71. - P. 962-968.

206. Vormittag, R. Thrombophilia and pregnancy complications / R. Vormittag, I. Pabinger // Hamostaseologie. 2006. - Vol. 26. - P. 59-62.

207. Wang, Y. Increased superoxide generation is associated with decreased superoxide dismutase activity and mRNA expression in placental trophoblast cells in pre-eclampsia // Y. Wang, S.W. Walsh // Placenta. -2001. Vol. 22. - P. 206-212.

208. Wang, Y. Placental tissue levels of nonesterified polyunsaturated fatty acids in normal and preeclamptic pregnancies / Y. Wang, S.W. Walsh, H.H. Kay // Hypertens Pregnancy. 2005. - Vol. 24. - P. 235-245.

209. Wilson, W.A. Antiphospholipid syndrome / W.A. Wilson // Rheum. Dis. Clin. ofN. Amer. — 2001. — Vol. 27. — P. 3.

210. Yasuda, S. Pathogenic roles of anti-beta2-GPI antibody in patients with antiphospholipid syndrome / S. Yasuda // Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. — 2004. — Vol. 27. — P. 373-378.

211. Zwolinska, D. Lipid peroxidation and antioxidant enzymes in children on maintenance dialysis / D. Zwolinska, W. Grzeszczak, M. Szczepanska // Pediatr Nephrol. -2006. Vol. 21. - P. 705-710.