Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование и лечение гнойно-септических осложнений в неотложной абдоминальной хирургии (клинико-экспериментальное исследование)

- од

^ I: , I

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ЧИКАЕВ Вячеслав Федорович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

(клинико-эксперимеитальное исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань -1999

Работа выполнена в Казанском государственном медицинском университете и Казанском НИИ эпидемиологии и микробиологии

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Р.А.Зулкарнеев, доктор медицинских наук, кандидат биологических наук О.Д.Зипкевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.А.Ибатуллин, доктор медицинских наук, профессор Р.И.Литвинов, доктор медицинских наук В.П.Потанин

Ведущее учреждение: Научно - исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Защита состоится

часов на заседании

диссертационного совета (Д.074.12.01) Казанской государственной медицинской академии по адресу: 400012, г. Казань, ул. Муштари, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (420012, г.Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан ¿У 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук доцент

Л.М.Тухватуллина

/

в

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи современной медицины в ¡ласти неотложной абдоминальной хирургии, частота как общих, так и местных инфекцион-IX осложнений остается достаточно высокой (М.М.Лбакумов и соавт., 1998). Не прослежива-ся и снижения летальности. Так, при гнойном перитоните она колеблется от 25 до 90% .К.Гостищев 1996; Л.Ю.Анисимов и соавт., 1997).

На фоне развившейся инфекции токсемия бактериальными эндотоксинами и промежу-чными продуктами обмена ведет к депрессии иммунной системы и к угнетению ретикулоэн-телиальной системы с последующей ее блокадой. Вследствие наступающих изменений высо-вероятность развития полиорганной недостаточности (И.Б.Шилов, 1993; Н.Ю.Келлина, 1996; В.Гринев и соавт.,1997; И.Л.Ибатуллин, 1997; F.Fleischer, 1982; D.Mucke, 1982) и агрессивно-тсчеиия гиойно-септических осложнений (С.А.Симбирцев и соавт., 1993; Л.Н.Бисенков и со-г., 1997; Б.И.Альпсрович и соавт., 1997; Н.Н.Малиновский, 1997). При отсутствии же токсе-и сепсис может не развиться даже при концентрации Ps.aeruginosa в первичном очаге, до 10 9 )Э/гр ткани раны (В.И.Покровский и соавт., 1994).

Токсемия извращает течение местных осложнений со стороны других органов и систем. 1Сока (от 17,3 до 84,2%) частота нагноений послеоперационных ран (В. М.Буянов 1990; :isner ct al, 1989 и др.). По данным же В.К.Госгшцева и соавт. (1997), при гнойном перигопи-риск дистанционных инфекционных осложнений достигает даже 100%.

Инфекционные осложнения усугубляют эндотоксинемшо, отягощают течение основного юлевапия и создают условия для развития такого грозного осложнения, как хирургический iciic, легальность при котором достигает 45 - 70% (С.Попкиров 1977, М.В.Гринев и соавт. 37, И.А.Ерюхин и соавт., 1997; А.М.Свягухин и совт.,1999). При этом удлинение сроков летя больных приводит к большим экономическим потерям (В.С.Савельев, 1984; 11.Шапошников, 1986; Н.Н.Канпшн, 1991; G.Naumann. 1987; P.N.Roders, 1987), что требует ici<a эффективных методоз профилактики и лечения.

По данным ряда авторов (Г'.М.Хартш, 1992; Р.И.Литвиноп, 1993; В.И.Покровский и со-1994; В.ГЛиходед и соавт., 1996), важная роль в механизме разрешения экстремальных со-'яний и гнойно-воспалительных заболеваний принадлежит опсонофагоцитарной системе и юралыгому иммунитету. Тем не менее их изменение в зависимости от распространенности ишо-восналительного процесса в брюшной полости, а также влияние различных методов летя на их состояние изучены недостаточно. Не определены количественные характеристики

гуморального антибактериального иммунитета в отношении различных возбудителей, а так» их прогностическая ценность.

В условиях тяжелого эндотоксикоза, когда естественные системы защиты организма ис состоянии с ним справиться, возникает необходимость их усиления путем подключения к ког плексу лечения эфферентной терапии. Применение гемосорбции, плазмафереза, ультрафиол тового облучения аутокрови, ультрафиолетового лазерного облучения крови (Ю.М.Лопухи 1985; Д.М.Красильников и соавт., 1994; М.И.Неймарк и соавт., 1994; М.И.Уткин, 199 В.В.Кирковский и соавт., 1997; В.И.Карацдашов, 1997; А.Л.Костюченко, 1998 ) не всегда пр] водит к ожидаемым результатам. Их недостаточная эффективность обусловлена неспецифич ским механизмом действия и удалением вместе с токсинами необходимых для организма в ществ, а также эмпирическим характером их использования вследствие недостаточного знаш механизма действия.

Использование в комплексном лечении воспалительных заболеваний ультрафиолетово] облучения аутокрови (В.М.Ротсрдамская, 1991; А.Р.Гутникова, 1992; В.К.Островский и соавт 1998) проводится преимущественно без учета механизма его действия и обоснованности пр] мснения в условиях эндогенной интоксикации, не разработаны показания и сроки проведения зависимости от стадии заболеваний.

В последние годы с успехом используется перфузия крови через донорскую свиную с лезенку, енленоциты, геиатоциты (А.Б.Цыпин и соавг.,1984; Н.Л.Онищснко и др. 199 В.И.Шумаков и соавт., 1995; Г.А.Бояринов и соавт., 1996; С.Ю.Сафаров, 1999). Преимуществе биосорбции является как детоксикационное, так и иммуностимулирующее ее действие. Важш значение при этом имеет проведение гемосплсноперфузии с учетом анатомо-физиологичесю особенностей донорского ксенооргана с целью профилактики возможных осложнений. Недо таточно изучены морфологические изменения селезенки в процессе биосорбции, сс влияш при гемоперфузии на РЭС, эндогенную интоксикацию и изменение антибактериального имм нигета при гнойно-септических процессах, вызванных грамотрицательными микробами. Не и следованы отдаленные последствия гемоспленоперфузии, не разработаны объективные крит рин оптимальных сроков повторных сеансов биосорбции.

Таким образом эффективность лечении больных всецело зависит от своевременно] прогнозирования течения патологического процесса и патогенетически обоснованной лечебне программы направленной на предупреждение каскада патологических процессов (И.А.Ерюх! 1998).

Исходя из изложенного краткого обзора аспектов представленной проблемы были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с гнойно-ссптическими осложнениями в неотложной абдоминальной хирургии на основе новых концептуальных положений патогенеза, вошедших п основу комплексной программы прогнозирования, профилактики и патогенетически обоснованного лечения.

Задачи исследовании:

1. Установить анатомо-физиологические особенности свиной селезенки с целью оптимизации ее использования в эфферентной терапии.

2. Разработать и обосновать способ применения ЭХАР-анолита для профилактики и местного лечения нагноений послеоперационных ран брюшной стенки .

3. Изучить состояние антиэидотоксиновой защиты и напряженности антибактериального иммунитета при гнойно-септических осложнениях в абдоминальной хирургии.

4. Исследовать динамику концентрации в крови биологически активного и иммунореак-[ивного фибронектина и установить его диагностическую и прогностическую значимость при гнойно-септических заболеваниях.

5. Оценить состояние кислородного метаболизма и микробицшшые свойства нейтрофилов 1ериферической крови при гнойно-воспалительных заболеваниях в брюшной полости.

6. Определить влияние ультрафиолетового облучения аутокрови на кислородный микро-эицидный метаболизм нейтрофилов и на этой основе разработать показания к его применению з лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями в брюшной полости.

7. Изучить морфологические изменения ксеносслсзенки при гсмоспленоперфузни для вменения механизмов ее лечебного воздействия.

8. Изучить влияние гсмоспленоперфузни на напряженность аитиэндотоксинового и антибактериального иммунитета, уровень биоактивного и иммунореактивного фибронектина при иойно-септичсских осложнениях в абдоминальной хирургии.

9. Разработать патогенетически обоснованную программу прогнозирования, профилактики 1 лечения пюшю-сснтическпх осложнений в абдоминальной хирургии на основе изучения их штогенеза.

Научная новизна работы

Изучены анатомо-физиологические особенности свиной селезенки. Принципиально новыми являются данные об архитектонике артериальной сети и о давлении в сосудах ксе-

нооргана, исходя из которых усовершенствован метод проведения гемосплепоперфузии. Впервые разработаны критерии оценки морфофункциональной полноценности свиной селезенки и ее пригодности для использованием в целях эфферентной терапии.

Обнаружены морфологические изменения селезенки после гемоперфузии, объясняющие один из механизмов лечебного эффекта экстракорпорального подключения донорской ксеноселезенки в лечении тяжелых больных.

Впервые изучены закономерности изменения нейтрофилыюго опсонофагоцитоза, гуморального антибактериального и антиэпдотоксинового иммунитета при гнойно-воспалительных заболеваниях в брюшной полости. С учетом зависимости снижения концентрации антител к эндотоксину и антигенам основных возбудителей от этиологии, тяжести и распространенности гпойно-воспалительного процесса в брюшной полости определена их прогностическая значимость.

Впервые обнаружено наличие существенного дисбаланса в уровнях иммунореактив-ного и биологически активного фпбронектнна плазмы крови в зависимости ог тяжести и распространенности гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости. При средней тяжести и 1—II степени эндогенной инюксикашш разница в уровнях иммунореактшшого и биологически активного фибропсктина составляет 20-30%. При дскомпенсированном распространенном перитоните концентрация в крови иммунохимнческого и биологически активного фибронектина определяется ниже критического уровня.

Впервые выявлены изменения кислородного метаболизма нейгрофилов периферической крови при се облучении ультрафиолетом, имеющие разнонаправленный характер в зависимости от исходного состояния.

Изучено влияние УФО крови на функциональную активность нейтрофилов в зависимости ог их эндогенной активации, установлены показания к его применению у больных с гнойно-септическими осложнениями.

Впервые установлена различная иммунологическая реактивность доноров и пациентов к антигенам свиной селезенки, позволившая выявить группу людей с повышенной чувствительностью к ксеноантигенам.

Показана роль экстракорпорального подключения свиной селезенки больным с гной-но-сепическими осложнениями для восстановления напряженности гуморального антиэндо-токсинового и антибактериального иммунитета, повышения его уровня, уменьшения дисбаланса между иммунорсактивным и биологически активным фибронектином плазмы крови с

последующей разработкой показаний к гемоспленоперфузии при гнойно-воспалительных процессах в брюшной полости.

Впервые доказана высокая эффективность электрохимически активированного раствора калия хлорида (ЭХЛР-анолита) в профилактике и лечении гнойных послеоперационных ран, на основании которого разработан способ лечения. (Патент РФ на изобретение №2131255 „Способ лечения гнойных ран". Федеральный институт промышленной собственности, г. Москва, 10.06.1999г.).

Практическая значимость.

Разработан и внедрен новый подход к лечению гнойно-септических осложнений в неотложной абдоминальной хирургии па основании концептуальных положений патогенеза, предусматривающих использование донорской свиной селезенки и элекгрохимически активированного раствора для местного лечения гнойных осложнений послеоперационных ран.

Разработаны и внедрены критерии отбора свиной селезенки для проведения ГСП. Усо-зершеиствован и внедрен метод проведения ГСП на основе анатомо-физиологичсских особеи-юстей свиной селезенки.

Выявлены различия в реактивности пациентов к антигенам свиной селезенки в зависимости от 1рунпы крови, определены наиболее оптимальные сроки повторных сеансов гемо-:нлспоперфузии. Изучены отдаленные результаты ксеногемоспленоиерфузик.

Разработаны и внедрены показания к применению УФО крови при различной распро-траненности гнойно-воспалигельного процесса в брюшной полости, определены оптимальные роки его проведения.

Разработан и внедрен новый метод лечения гнойных ран на основе ЭХАР-анолита, изу-ены отд;1ленные результаты применения ЭХАР-анолита.

Внедрение в практику системы прогнозирования и лечения гнойно-септических ослож-ений позволило снизить летальность на 24%, уменьшить количество осложнений на 25,5%, экратить сроки репаративных процессов послеоперационных ран на 2,3+0,1 дня и длитсль-эсть пребывания больных в стационаре в среднем на 7,1 ±0,9 дня.

Внедрение результатов исследования.

По материалам диссертации опубликованы 3 методические рекомендации, На основании атеитного закона РФ, Российским агентством по патентам и товарным знакам выдан патент на юбрегение № 2131255 „Способ лечения гнойных ран", по заявке № 97109107/14 (009281), • 29.05.97г.( Федеральный институт промышленной собственности, г. Москва 10.06.1999г.),

получено И удостоверений на рационализаторские предложения, выпущен учебно-методический видеофильм.

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены е практику отделения неотложной хирургии БСМП г.Казани, отделения хирургии КОБ №2 ст Казань, отделения абдоминальной хирургии Казанского онкологического центра МЗ РТ, лаборатории иммунологии и биохимии Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии. Материалы диссертации используются в преподавании соответствующих разделов на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояли? Казанского государственного медицинского университета, на кафедре хирургии и эндохирур гии ,па кафедре медицины катастроф с курсом скорой и неотложной медицинской помощи Ка занской государственной медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы

Основные положения диссертации нашли отражение в докладах и обсуждениях на еле дующих конференциях:

• межкафедральные и межбольничные научно-практические конференции БСМП I Казани (¡990), Республиканского онкологического диспансера МЗ Р'Г (1992);

• заседания научпо-медицинского общества хирургов Республики Татарстан, (1991 1997, 1998);

• Всероссийская конференция "Актуальные вопросы медицины катастроф"(Уф<

1990);

• Всесоюзная конференция "Актуальные проблемы химиотерапии бактериальны инфекций" (Москва, 1991);

• Региональная научно-практическая конференция " Современные методы диагш стики и лечения" (Тетюши, 1993);

• Республиканская научно-практическая конференция " Новые методы диагностик и лечения " (Набережные Челны, 1995);

• I Международный конгресс хирургов (Москва, 1995);

• Юбилейная научно-практическая конференция БСМП г. Казани "Актуальные в просы лечения распространенного перитонита "(Казань, 1996);

• Юбилейная научно-практическая конференция РМДЦ МЗ РТ "Современные мет ды диагностики и лечения " (Казань, 1996);

• I международный симпозиум" Электрохимическая активация " (Москва , 1997);

• Всероссийская научная конференция "Актуальные проблемы в хирургии" (Ростов-на-Дону, 1998).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, литературного обзора, 6 глав собственных исследований, обсуждений результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 338 отечественных и 97 зарубежных источника. Иллюстративный материал включает 42 таблицу, 12 рисунков, 15 фотографий.

Основные положения, выносимые на защиту

Важным звеном патогенеза нолнорганной недостаточности при гпойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости является угнетение нейтрофильного опсонофгоцитоза, характеризующееся уменьшением уровня неспецифического опсонина фибронектнна, истощением гуморального антиэндогоксинового, антибактериалыюго иммунитета и высокой степенью при-мирования нейтрофилов периферической крови как первого и основного эффекторного звена неспецнфичсской и специфической защиты организма.

Гемоспленоперфузия способствует восстановлению функциональной активности опсо-нофагоцитоза и сопровождается нормализацией уровня фибронектнна, восстановлением анти-эндотоксипового, антибактериального иммунитета и функциональной активности нейтрофилов.

ЭХАР-анолит оказывает отчетливый лечебный эффект, выражающийся бактерицидным, бактериостатическим действием в отношении аэробной и анаэробной микрофлоры. Он снижает уровень бактериальной обсемененностн, стимулирует метаболизм пораженных тканей, способствуя разрешению местного гпойпо-воспалптельного процесса.

Гнойно-воспалительные заболевания в брюшной полости и их последующие осложнена представляют единый патологический процесс вне зависимост и от их этиологии, чго требует общего патогенетически обоснованного подхода к лечению, направленному на лпквида-щю эндотоксинемии и восстановление опсопической функции РЭС.

Содержание работы Материалы и методы исследовании

В основу экспериментального раздела диссертации положены опыты на 15 поросятах лассой 15,1±0,5 кг. Эксперименты на животных проводились на кафедре хирургии (зав. - за-:луж. деятель науки РТ, докт.вет.наук. проф. М.Ш.Шакуров) Казанской государственной вете-жнарной академии. В экспериментах па животных изучали анатомо-физиологические особен-юсти свиной селезенки: артериальное давление в сосудах вороты селезенки, архитектонику ар-

териальной сети, особенность кровоснабжения. Исследовали качество подготовки селезенки гемоспленоперфузии с использованием различных промывочных растворов.

Морфологическое строение свиной селезенки в норме и ее изменение в процеа ЭКПДС изучали в 35 случаях в патологоанатомическом отделении БСМП г.Казани (зав В.Т.Убасев) и на кафедре патолог ической анатомии КГМУ (зав.- проф. Н.Ш. Шамсутдипов).

Для оценки эффективности и патогенетической обоснованности применения электрох] мичсски активированного 0,3% раствора калия хлорида (ЭХАР-анолита) в лечении гнойнь рай определяли содержание кислорода в полученном растворе. Исследования выполняли на к федре теоретической радиотехники и электроники КАИ им.Туполева г.Казани совместно А.М.Лихачевым.

Сравнительную оценку влияния ЭХАР-анолита и хлоргексидипа на функциональное ci стояние периферического нервно-мышечного аппарата проводили на кафедре физиологи КГМУ совместно с проф. Р.А.Гиниатуллипым при участии Е.М.Соколовой (25 серий экспер! ментов)

Клинический раздел работы основан на анализе результатов лечения 510 больных гпойно-воспалнтсльными заболеваниями органов брюшной полости и инфекционными ослоа нениями послеоперационных ран. Структура гнойно-воспалительных заболеваний представл! на в табл. 1. В работе обобщен опыт лечения больных с гнойно-воспалительными процессам! среди которых ведущей патологией был перитонит. Местный ограниченный воспалительны процесс в брюшной полости в виде различных форм острого деструктивного аппендицита н; блюдался у 180 больных. Распространенный перитонит имел место у 330 больных. В данну] группу мы включили больных в терминальной и токсических стадиях перитонита. Согласи классификации К.С.Симоняна (1971), их состояние характеризовалось особой тяжестью (2 -ст.) эндогенной интоксикации (по классификации В.К.Гостищева и соавт., 1992). Кроме топ тяжесть перитонита оценивали по недостаточности органов и систем в соответствии с рекоме1 дациями А.Б.Шилова (1993), М.К.Кузипа (1996): компенсированная тяжесть констатирована 103 больных, субкомпснсированная - у 99, декомпенсированная - у 98.

Все больные находились на лечении в отделении неотложной хирургии (зав. - канд. ме; наук Ю.В.Бондарев) БСМП г. Казани. Мужчин было 264 (51,8%), женщин - 246 (48,2%). Во: расг 193 (37,9 %) больных колебался от 15 до 39 лет, 168 (32,9%) - от 40 до 59 лет, 149 (29,2°/ - от 60 до 89 лет. Проанализированы клинические особенности гнойных осложнений на мат( риале 10 тыс. историй болезни.

Таблица 1

Структура гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости

Структура заболеваний Число больных %

Острый аппендицит 249 48,8

Травма живота 62 12,2

Острая кишечная непроходимость 59 11,5

Десгрукт и вный холецистит 34 6,7

Панкрсонекроз 34 6,7

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, перфорацией 29 5,7

Ущемленная грыжа 19 3,7

Гнойно-воспалительные заболевания гениталий и мочевыводящих путей 10 2,0

Септические состояния 14 2,7

Всего 510 100

Нее гнойно-септические процессы при заболеваниях брюшной полости можно рассмат-ивать только с позиций основного патологическою оча1а, поэтому нами были изучены те орфофупкциональные, иммунологические изменения в организме, которые непосредственно вляются причиной тяжелых инфекционных осложнений. Важное значение при этом имеют заимодействие в системе микроб- опсонин- фагоцит. У 125 пациентов с различной распро-граненностью гнойно-воспалительного процесса мы исследовали состояние антибактериаль-ого иммунитета, фибронекгина, напряженность нейтрофильного фагоцитоза.

Для оценки состояния РЭС при полиорганной недостаточности были проанализированы атоморфологические изменения различных органов путем биопсии и изучения протоколов ау-зпеий у 146 больных, умерших от разлитого перитонита.

Для прогрессирования гнойно-септических процессов характерны тяжелая эндогенная итоксикация и полиорганная недостаточность. В таких случаях перспективно временное экст-жорпоралыюе замещение функции этих органов путем включения в комплекс лечебной про-заммы эфферентных методов. По использованию эфферентных методов больные были рас-ределены па две группы:

1-ю составили 115 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями брюшной полости в программе комплексного лечения применяли эфферентные методы лечения (гемосорбция, плазмаферез, УФО аутокрови).

2-ю составили 75 больных у которых была использована гемоперфузия через донорскую свиную селезенку. Структура заболеваний, п комплекс лечебной программы которых был включен ЭКПДС, представлена в таблице 2.

Таблица 2

Структура заболеваний, включенных в комплекс лечения ЭКПДС

Структура заболеваний Число больных %

Острый гангрснозно-иерфоратиипый аппендицит 18 24

Септическое состояние 11 14,6

Заболевания и повреждения поджелудочной железы 10 13,3

Заболевания мочеполовой системы б 8

Псрфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки 6 8

Острая кишечная непроходимость 5 6,7

Закрытая травма живота, повреждения кишечника 3 4

Заболевания желчевыводящих путей 2 2,7

Сплснэктомия, септическое состояние 3 4

Прочие 11 14,7

ВСЕГО 75 100

У больных этой группы патологический процесс отличался особой тяжестью. Имели место декомпснсированная и субкомненсированная степени тяжести перитонита. У 76,6% больных в лечебной программе был применен весь арсенал комплексной интенсивной терапии, тем не менее положительной динамики не последовало. И только использование ЭКПДС способствовало выздоровлению больных, которое в 23,5% случаев было проведено сразу в виде монотерапии. Гнойно-воспалительное заболевание у этих больных исходно было в терминальной фазе с декомпенсированной тяжестью. ЭКПДС было методом отчаяния ввиду неэффективности предшествующего лечения.

Эффективность ЭКПДС изучена нами при различных гнойно-воспалительных процессах в брюшной полости и септических состояниях, в частности его влияние на иммунологическую реактивность и ОФС организма в сравнении с другими методами эфферентной терапии. Кроме

го, установлена реакция организма на подключение кеспоселезенки в динамике лечения и на даленных сроках. У 60 здоровых доноров по группам крови системы А,В,0 исследована им-■нологическая реакция организма на антиген евиной селезенки.

Действие УФОК на функцию кислородного метаболизма нейтрофилов при гнонно-спалительных процессах в брюшной полости изучали на периферической крови 50 больных и здоровых доноров.

Проведен анализ особенностей клинического течения и результатов лечения 320 боль-га с нагноениями послеоперационных ран брюшной стенки. Мужчин было 196 (59,4%), жен-ш - 124 ( 40,6%). Основную группу составили 236 человек, контрольную - 84. Структура за-леваиий представлена в таблице 3. По этиолог ии, распространенности воспалительного про-

Таблица 3

Структура заболеваний с нагноениями операционных ран брюшной стенки

Заболевания органов брюшной полости Число больных %

Острый аппендицит 223 69,7

Гравма живота 44 13,8

Эстрая кишечная непроходимость 17 5,3

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 'кровотечения, перфорации) 12 3,7

Деструктивный холецистит 8 2,5

/щемленная грыжа 9 2,8

"нойпо-воспалительные заболевания гениталий 7 2,2

ВСЕГО 320 100

:са в брюшной полости и характеру оперативных вмешательств больные были разделены на [ группы. Первая группа - больные с местными воспалительными процессами в брюшной гости. Вторая группа - больные с травмами и заболеваниями органов брюшной полости, пространенным перитонитом в токсической и терминальной фазах. Оперативным доступом за срединная лаиаротомия. Лечение перитонита велось у них закрытым методом.

Третья группа - больные с распространенными гнойными перитонитами, в токсиче-й и терминальной стадиях, требующих повторных санаций брюшной полости. Лечение про-.илось методом перитонеосто.чии.

Бактериологические исследования у больных с хирургической инфекцией были прове-ы у 153 человек. Исследования раневого отделяемого и тканей ран показали, что микробный

«пейзаж» был разнообразен, при этом доминировала грамотрицательная флора (рис.5) в асс< циации с анаэробными микробами. Степень бактериальной обсемененности в тканях гнойны ран колебалось от 102 до 7x106 КОЕ/гр.

С целью объективной оценки тяжести патологического процесса, глубины иммунолога ческих, биохимических нарушений, степени ЭИ и их изменений при гнойно-воспалительны заболеваниях брюшной полости и нагноениях операционных ран нами использован комплск клинических, инструментальных, иммунологических, биохимических, гистологических и мин робиологичсских методов исследования.

Для исследования кровяного давления в селезеночной артерии у поросят использовал) бескровный метод ангиотензиометрии М.З.Сигала и соавт. (1980). Архитектонику артериачыю] сети изучали путем заливки сосудов нолиметилметакрилатом (АКР 15) и выделением сосудо! коррозионным методом, а кровенаполнение селезенки в зависимости от катетеризации сосуда при ЭКГЩС - методом рентгеновазографии путем заливки сосудов 60% бнлигностом.

Уровень антисслезеночных антител в крови у 60 доноров и больных в динамике, у кото рых в комплексе было использовано ЭКПДС, определяли по стандартному твердофазному им муноферментному методу ИФА в лаборатории иммунологии и биохимии КНИИЭМ (зав. -О.Д.Зинкевич). Антиген селезенки свиньи получали путем ультразвуковой дезинтеграции ткаш селезенки с последующей экстракцией трис-глициновым буфером (рН 8,6).

Пригодность селезенки для ГСП устанавливали по результатам исследования морфологической структуры селезенки экспресс-методом. Степень подготовки селезенки к ГСП оценивали по количеству ксеноклеток в промывной жидкости путем подсчета в 1 литре раствора.

Сравнительную оценку влияний ЭХАР-анолита и хлоргексидииа биглюкопата на функциональные характеристики нервно-мышечного аппарата и их молекулярного механизма действия проводили на препарате седалищный нерв - портняжная мышца лягушки.

Количественное содержание кислорода в ЭХАР-анолите определяли по его парциальному давлению (pOj) многоканальным измерителем кислорода с помощью закрытого электрохимического датчика кислорода.

Качественный и количественный анализ микрофлоры гнойных ран с определением чувствительности к антибиотикам выполняли в бактериологической лаборатории СЭС, на кафедрах микробиологии Казанского медицинского университета и Казанской медицинской академии.

Морфологические исследования свиной селезенки и биоптатов краев ран осуществляли фиксированием в 10% нейтральном формалине с последующей заливкой парафином и подго-

вкой гистологических срезов. Последние окрашивали гематоксилин-эозином и азуром 2 по н-Гизону. Морфометрическое исследование гистологических срезов проводили но ".Автандилову (1973).

О степени эндогенной интоксикации судили по результатам общебиохимичсских иссле-ваний крови, лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), предложенному Я.Я.Кальф-лифом (1941), уровню молекул средней массы (МСМ) скрининговым методом по Л.Габриэляну с соавт. (1985). МСМ исследование выполняли на спектрофотометре СФ-16.

О напряженности антибактериального гуморального иммунитета судили по коицентра-и антител к антигенам: E.Coli, Ps. aeruginosa, Pr. mirabilis, St. aurens, Candida albicans, Bact. gilis, Bac. bifidum, a также к эндотоксину (гликолшид RE 595 S .Minnesota) методом имму-¡)ерментного анализа.

Иммунохимический фибронектин плазмы определяли методом ракетного нммунофереза, >вснь биологически активного фибронектина - по агрегации желатинизированпых микрочас-I методом Н.А.Сафиной и соавт. (1989).

Кислородный метаболизм нейтрофилов периферической крови оценивали в тесте люми-гзависимой хемилюминесценции в спонтанном и индуцированном вариантах. В качестве мулятора применялся зимозан, опсонизированый пулом сыворотки здоровых доноров Л.Сафина и соавт., 19S6).

Ферментативную активность нейтрофилов изучали в мазках периферической крови пу-определения пероксидазы но методу Sato и Quaglino гликогена по методу Me Manus с по-дующим вычислением среднего цитохимического коэффициента (В.И.Никуличева и со-,1990).

Заживление ран оценивали по сокращению площади раневой поверхности, который про-илп планиметрией ран в динамике лечения, рП-метрисй раневого отделяемого с помощью всрсального ионометра ЭВ-74, морфологическими исследованиями биоптатов краев ран.

Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики. Вычисляли щее арифметическое (М) и ошибку средней арифметической (m). Достоверность разницы щих величин устанавливали по критерию Стьюдента на персональном компьютере с ис-ьзованием пакета программ «Microsoft ЕхсеЬш по полифункциональной профамме „Linas" нтральная научно-исследовательская лаборатория Казанского мединститута, ( 1987).

Результаты исследовании н их обсуждение

1. Состояние опсонофагоцитоза при гнойно-воспалительных заболеваниях

брюшной полости

1.1.Состояние антибактериального и антиэндотоксинового иммунитета. Анализ напряженности антибактериального и антиэидотоксинового иммунитета показа их существенные различия в зависимости от тяжести и распространенности гнойнс воспалительного процесса.

При местных воспалительных процессах уровень антибактериальных антител (табл.4)

Таблица 4

Уровень антибактериальных антител (в мкг/мл)у больных в динамике лечения при местном гнойно-воспалительном процессе в брюшной полости

Параметры исследований Концентрация антител

в норме исходная на 3-й сутки на 5-е сутки выздоровление

ГЛП 7,3+0,8 *10,2±2,6 11,5± 3,0 12,1 ±4,0 *14,8 ± 3,7

E.coli 16,5± 1,5 7,2+ 0,9 8,9± 1,1 8,3± 1,4 13,7 ±3,4

Ps.acrugenosa 9,3± 0,6 8,3 ±2,1 9,3 +2,6 7,4± 1,4 *11,3± 2,8

Pr.mirabilis 9,9+ 1,3 23,1±5,9 28,2± ,7 29,6+ 6,0 41,3 ±9,7

St.aurcus 8,3+ 0,5 7,0± 1,1 5,6+0,7 9,1± 2,1 *8,3 ±1,7

Bact. fragilis 4,9± 0,3 6,5+3,9 - 8,2± 2,1 11,8 ±1,6

Bac.bifidum 4,5± 0,6 2,7± 0,1 - 2,7 ±0,4 5,7+1,1

Candida - »2,1 ±0,3 1,8+0,2 2,0± 0,2 *2,9 ± 0,4

Лимфоциты % - 13,9±1,8 - 23,4 ±1,4 29,5 ±1,7

Р исх-вызд.< 0.05 - 0,001; * ■ Недостоверно

был умеренно вариабелен как в отношении отдельных представителей микроорганизмов, так и в динамике лечения. Средние исходные концентрации антител E.coli, Ps.aeruginosa, Bac.fragilis. Candida, Bac.bifidum были умеренно снижены по сравнению с нормой, а уровень антител к Рго-teus mirabilis, наоборот, в 66,7% случаев - повышены, и только в 23,8% - понижен. Наиболее низкой концентрация антител была при острых гангренозно-перфоративных аппендицитах. В динамике лечения показатели напряженности гуморального антибактериального иммунитета достоверно повышались, стабилизируясь на 5 - 6-е сутки. Максимально высоким был уровень антител к антигенам Pr.mirabilis, E.coli и Bact.fragilis. В динамике лечения он неизменно повы-

шалея, что отражает этиологическую роль этих бактерий при деструктивных аппендицитах. Уровень антител к ГЛП в динамике колебался незначительно.

При распространенном перитоните в зависимости от стадии и тяжести показатели антитоксического и антибактериального иммунитета существенно отличались от таковых при местном воспалительном процессе.

В реактивной фазе перитонита колебания гуморального иммунитета по отношению к норме в большинстве случаев были незначительными. При субкомпенсированной и деком-пенсированной тяжести гнойно-воспалительного процесса с эндотоксикозом 2-3 степени ' исходные концентрации антител были значительно ниже нормы: к ГЛП- в 88,9% случаев (в 70,8% из них - даже ог 1,1 до 3,3 мкг/мл), E.coli - в 76,5% от 1,3 до 5,5 мкг/мл, но в 23,5% -выше нормы (от 15,3 до 36,1 мкг/мл), к Ps.aeruginosa - ниже в 67,7% (от 1,0 до 5,2 мкг/мл), но в 33,3% - выше нормы (от 12,3 до 30,1 мкг/мл). Средняя концентрация псевдомонадных антител была ниже как нормы, так и показателей при местном гнойно-воспалительном процессе. Концентрация антител к Pr.mirabilis, как и при местном перитоните, превышала норму, но она была значительно ниже. Уровень антител к St.aureus также превышал показатели, выявляемые при местных гнойно-воспалительных процессах, только 32% случаев он был низким (ог 1,3 до 5,8 мкг/мл), а к Bact.fragilis он был стабильно низким (табл.5). Параллель -

Таблица 5

Уровень антибактериальных антител (в мкг/мл) при распространенном гиойно-воспапительном процессе в брюшной полости

Виды антигенов Концентрация аптител Р

исходная на 3-й сутки. на 5-е сутки на 7-и сугки на 10-12-е сутки выздоровление

ГЛП 5,1±1,1 5,8±1,6 7,7±2,2 14,2±5,7 11,9±3,4 19,1 ±6,8 0,05

E.coli 10,1 ±2,4 8,4±1,5 15,9±3,6 25,2±5,1 25,8±5,8 33,4±5,2 0,001

Ps.aerug. 7,8±1,9 13,6±2,4 21,1±6,9 25,5±6,3 27,2±6,0 44,0±19 *

Bact.fragilis 3,2±0,6 4,3±1,0 10,0±3,9 8,0±1,5 12,1±2,0 11,3±1,7 0,001

Pr.mirabilis 8,8±1,8 9,7 ±3,5 12,6±4,5 17,8±4,5 58,7±13,1 38,7±9,7 0,01

St.aureus 9,5±1,4 10,5±1,5 12,4±1,6 13,3±2,6 19,6±3,8 19,8±3,0 0,01

Bac.bifid. 3,2±0,5 3,1±0,5 3,1±0,4 3,6±0,5 5,3±1,0 5,1±0,8 0,05

* Недостоверно

иое исследование антител к Вас1егп ЫМипт (бактерия, не связанная с воспалительным процессом) в динамике показало их стабильно низкий уровень, свидетельствуя об общей напряженности гуморального иммунитета.

У пациентов с декомпенсированной тяжестью перитонита и последующим летальным исходом концентрация антител к ГЛП была низкой и не имела тенденции к росту, как и ко всем исследуемым бактериям. Низкая напряженность гуморального антибактериального и антитоксического иммунитета была связана, очевидно, с их истощением вследствие опсонофаго-цитоза бактерий и их комплексов, а также с возможным угнетением иммунной системы эндотоксинами грамотрицательпой микрофлоры. Этот вывод подтверждается при благоприятном течении перитонита тем, что концентрация антител к этим микробам значительно повышается вследствие естественной иммунизации, вызванной поступлением в системный кровоток антигенов данных возбудителей.

Сравнительный анализ уровня антибактериальных антител показал, что его стабилизация при местном гпойно-воспалитсльном процессе наблюдается на 5 - 7-е сутки, тогда как при распространенном перитоните в эти сроки он только начинают повышаться. В последующем (на 10 - 12-е сутки) стабилизация их концентраций происходит на значительно высоких цифрах.

Таким образом ведущими возбудителями в этиологии распространенного перитонита являются грамогрицатсльные микробы: Е.соН, Рэ.аеп^шоза и Рт.гшгаЬШз, к которым уровни антител были в равной степени высоки. Их рост был минимальным к Вас.Л^Шб и Биаигеш (соответственно 11% и 2,4%). К ассоциации микробов Е.СоН, Р8.аеги£тоза, Рг.пнгаЬШв в (75,6% случаях) они также были высокими. При этом на степень интоксикации существенное влияние оказывали эндотоксины градютрицательных бактерий, что характеризовалось снижением уровня антител к ГЛП с постепенным повышением их значений при разрешении патологического процесса. Подводя итоги исследований в этом направлении, мы установили, что показатели гуморального антибактериального иммунитета достоверно и объективно отражают тяжесть патологического процесса и могут служить прогностическим критерием динамики лечебного процесса. Так, сохранение низкого уровня антител в процессе лечения является неблагоприятным прогностическим критерием и показателем выраженного истощения и угнетения антибактериального иммунитета. Достоверное увеличение их концентрации свидетельствует о восстановлении гуморального антибактериального и антитоксического иммунитета, а также о благоприятном течении распространенного перитонита.

1.2. Фибронектин при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости.

Изучение уровня фибронектина при распространенных гнойно-воспалительных процессах брюшной полости показало, что оп тесно корреллирует с тяжестью патологического процесса, выраженностью РДС и полиорганной недостаточностью. У больных в первые сутки послеоперационного периода отмечалась выраженная гипофибронектинемия. При этом уровень биоактивного фибронектина был значительно ниже иммунохимического - соответственно (83,4±7,3 мкг/мл и 135±7,9 мкг/мл) (рис. 1). Следует отметить, что наиболее низкие показатели

Рис.1. Сравнительная характеристика уровня ФН у больных с выздоровлением и летальным исходом

наблюдались при тяжелых гнойно-септических осложнениях. Так, при перитонитах с деком-пенсированной тяжестью, эндогенной интоксикацией 3 степени и всегда при тотальных пан-креонекрозах мы регистрировали нулевой уровень биоактивного фибонектина и критически низкий - иммуноимического. Его значение было ниже 80,0 мкг/мл.

Необходимость определения биологически активного фибронектина диктуется тем, что концентрация плазменного фибронектина не всегда соответствует его биологической активности. При определенных условиях он может циркулировать в виде комплексов с продуктами патологического процесса (Т.М.БаЬа е1 а1.,1978). Наиболее информативно параллельное определение концентрации фибронектина по его биологической активности и иммунохимическими методами.

В динамике лечения и разрешения воспалительного процесса в брюшной полости наблюдалось достоверное (Р < 0,01) повышение как биологачески активного, так и иммунохими-

ческого фибронектина. При этом уровень последнего на всем протяжении исследований был выше биологически активного, и выравнивание их концентраций наблюдалось на 9 - 12-е сутки (соответственно 286,0±9,3 и 295,0±8,8мкг/мл).

Сохранение низких показателей как биоактивного, так и иммунохнмического фибронектина у больных (рис 1 ) было неблагоприятным признаком. Исход у больных этой категории был летальным, основной его причиной являлась полиорганная недостаточность. Таким образом, фибронектин, как важный опсонин и фактор гомеостаза служит объективным показателем тяжести патологическом процесса и достоверно отражает его течение.

1.3.Функциональное состояние нейтрофилов при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости.

Гнойно-воспалительные заболевания характеризуются нарушением функциональной активности периферических лейкоцитов, что сопровождалось снижением ферментативной активности и нарушением кислородного метаболизма в нейтрофилах. Наши исследования ферментативной активности нейтрофилов при гнойно-воспалительных осложнениях в ранней стадии послеоперационного лечения показали их истощение. Так, содержание пероксидазы и гликогена снижалось и характеризовалось низким средним цитохимическим коэффициентом (соответственно 1,95±0,03 и 2,01 ±0,09), что свидетельствовало о подавлении фагоцитарной функции нейтрофилов, тканевой гипоксии и нарушении энергетического обмена в клетках. В динамике лечения происходило достоверное повышение функциональной активности лейкоцитов с восстановлением ферментативного статуса и цитохимического коэффициента пероксидазы (2,28 ±0,06), гликогена (2,35±0,08) при Р < 0,01 и Р <0,05. В то же время в нейтрофилах раневых отпечатков ферментативная активность была значительно выше, что указывало на их активное участие в воспалительном процессе.

При исследовании кислородного метаболизма в нейтрофилах методом люминолзависи-мой хемилюминесценции было выявлено, что показатели ХЛ зависят от распространенности и тяжести гнойно-воспалительного процесса. Так, после стимуляции зимозаном нейтрофилов в периферической крови доноров ХЛ составила 59567±9б72 имп/мин. У больных местным перитонитом исходная стимулированная ХЛ была более слабой (39222±8342 имп/мин), что свидетельствовало о более низкой мобилизации микробицидного потенциала нейтрофилов. При распространенном перитоните имели место выраженная эндогенная активация и мобилизация нейтрофилов, которые в начале лечения характеризовались высокими показателями спонтанной и стимулированной ХЛ (577400±18898 имп/мин), а при эндогенной интоксикации 3 степени и де-

компенсированной тяжести перитонита эти показатели были выше 800000имп/мии и даже достигали 1200000 имп/мин. При уменьшении эндогенной интоксикации и положительной динамике лечения происходило достоверное снижение показателей ХЛ, особенно с 5-го дня (стимулированная ХЛ - 132000±29098имп/мин). На 7-9-й день этот показатель достигал значений, полученных у доноров ( 53250±9684 имп/мин).

Результаты наших исследований показали, что при гнойно-воспалительных процессах и инфекционных осложнениях послеоперационных ран, сопровождающихся эндогенной интоксикацией Н-Ш степени, наблюдается мобилизация функционального резерва нейтрофильных фагоцитов, но в то же время и значительная их эндогенная активация. Это прежде всего было :вязано с их истощением за счет' эндогенной активации и примирования, что подтверждалось зысокой спонтанной хемилюминесценцией и снижением ферментативной активности нейтро-[шлов.

1.4. Влияние УФО на кислородный метаболизм нейтрофилов

Изучение действия УФО на кислородный метаболизм нейтрофилов у здоровых доноров юказало, что УФО крови вне зависимости от экспозиции приводило к существенному снижению реактивности нейтрофилов на фагоцитарный стимул (в среднем 53,0 ±9,9% от исходных начений). В 30-35 % случаев доноры никак не реагировага на облучение крови, являясь фото-езистснтпыми. До УФО стимулированная ХЛ составляла 59567±9672 имп/мин/мл (имп/мин) в мл цельной крови, после УФО крови ее значение уменьшалось до 23423±2342,3 имп/мин -роцент снижений составил 62,7±4,6% (рис. 4 ).

£

200000

£ 300000

I 400000

100000

600000

500000

о

Дон М пер Рэсп пер.

! ПХЛдоУФО ИХЛ после УФО ;

Рэсп пер. 3 с.

5 с,

7-9 с.

Рис.4. Показатели ХЛ до и после УФО крови

Таким образом, одним из механизмов положительного действия УФО крови является, ее влияние на кислородный метаболизм нейтрофилов периферической крови. Степень воздействия АУФОК на нейтрофилы зависит от различной распространенности гнойно-воспалительного процесса и эндогенной интоксикации и прежде всего от исходного функционального состояния нейтрофилов. Так, после АУФОК у больных с местным перитонитом показатели стимулированной ХЛ снизились с 39222±8342 до 15993±3631,5 имп/мин (процент снижения - 37,6±13,8%), что ниже, чем у доноров.

В первые сугки распространенного перитонита при выраженной эндогенной активации нейтрофилов после УФО прослеживалось незначительное уменьшение показателей стимулированной ХЛ с 577400±18898 до 40117Ш5162 имп/мин (процент снижений - 17,9±8,9 %). Только с 5-х суток наблюдалось существенное влияние УФО на кислородный метаболизм нейтрофилов - показатели ХЛ снижались с 132000±29098 до 92666,7±2727,7 имп/мин (процент снижений - 33,5+8,3 %, на 7-9-е сутки значения стимулированной ХЛ после УФО приближались к уровню доноров (59,3±9,1%).

При выраженной эндогенной интоксикации 2-3 степени, когда показатели стимулированной ХЛ достигают 1200000 имп/мип действие УФО характеризуются повышением значений стимулированной ХЛ до 264+104,6% от исходной величины. Следовательно, УФО крови приводит к уменьшению примирования нейтрофилов, вызванного эндогенной интоксикацией. На наш взгляд, этот механизм действия облучения весьма важен, так как он ведет к уменьшению дистанционного повреждения органов и тканей премированными лейкоцитами за счет их дс-грануляции.

Анализируя влияние УФО па лимфоцитарную реакцию периферической крови, мы уст-новили, что после первого сеанса в 50% случаев число лимфоцитов снижалось, а в 50% - повышалось. После повторного сеанса на следующий день снижение количества лимфоцитов наблюдалось в 60,6% случаев. Повышение числа лимфоцитов после УФО стабилизировалось лишь на 3-й сутки. При комбинированных операциях (ГС+УФО или ПФ+УФО) число лимфоцитов повышалось уже на следующие сутки в 90% случаев.

В динамике лечения применение УФО крови приводило к снижению как спонтанной, так и стимулированной ХЛ, что соответствует положительной клинической динамике. Наши первичные исследования показали, что данный феномен связан с активностью ферментов, участвующих в респираторном метаболическом взрыве фагоцитов. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что у больных с местным перитонитом использование УФО аутокрови эффектив-

но с 1-х суток. При распространенном перитоните в 1-е сутки с интоксикацией Н-Ш степени его использование как монотерапии нецелесообразно, а оптимально применение в комбинации с методами экстракорпоральной детоксикации (ГС, Г1Ф). Только с 5-х суток после операции оно эффективно как в виде монотерапии, так и в комплексе с плазмаферезом и гемосорбцией.

1.5. Морфологические изменения органов при гнойно-воспалительных заболеваниях

брюшной полости

Распространенные гнойно-воспалительные процессы брюшной полости сопровождаются нарушением опсонофагоцитоза, гуморального антитоксического, антибактериального иммунитета и функциональной активности нейтрофилов. Наибольшее напряжение этой системы наблюдается в первые 5 суток послеоперационного периода. Степень их недостаточно-;ти находится в прямой зависимости от распространенности и тяжести патологического процесса и функциональной недостаточности РЭС различных органов. Анализ патоморфологи-теских изменений у 146 больных, умерших от разлитого перитонита, и прижизненные иссле-10вания показали, что в их основе лежат дистрофические изменения в жизненно важных ор-анах. При этом в 78,8% случаев общепринятые лабораторные исследования, выполняемые фи жизни, не отражали истинного состояния этих органов.

Так, при гистологических исследованиях печени было выявлено характерное дистрофи-еское изменение гепатоцитов, в почках наблюдались нефронекрозы и поражения канальцев, а селезенке - опустошение клеточных элементов. Со стороны же легочной ткани преобладали нтерстицильный отек, очаги пневмонии, гнойные бронхиты. Полученные эксклюзивные дан-ые свидетельствовали о скрыто протекавшей недостаточности органов, не улавливаемой бычными методами обследования. Отсюда понятна значимость предлагаемой нами системы рогнозировашш.

При дистанционном действии эндотоксина, а также блокаде РЭС печени и селезенки, эгда они теряют свою барьерную функцию, защитные свойства проявляет лимфоидная ткань ;гких. В результате этого происходит поражение легочной ткани с развитием дыхательной здостаточности. В наших наблюдениях легочные осложнения встречались в 35,7% случаев.

Нарушения местного иммунитета характеризовались различными отдаленными гной->септическими осложнениями. Наиболее часто (до 71,3%) наблюдались нагноения после-герационпых ран.

1.6. Лечебная тактика при гнойно-септических осложнениях брюшной полости.

Морфофункциональные нарушения различных органов и систем при перитоните и связанные с этим гнойно-септические осложнения представляют собой единый патологический процесс, определяющий состояние организма. Исходя из этого лечебная программа, должна быть патогенетически обоснованной, непрерывной, предупреждающей развитие осложнений. Она состоит из следующих этапов: на первом этапе - предоперационная гемокоррекция направленная на устранение гиповолемии, улучшение микроциркуляции, на втором - хирургическое вмешательство в основе которого лежит устранение источника патологического процесса, на третьем - лечение послеоперационной болезни, которое, с учетом патогенеза и клинических проявлений патологического процесса, можно условно разделить на три следующие фазы.

1. Лечение эндотоксикоза. В 1—5-е сутки послеоперационного периода на фоке значительной эндогенной иптоксикации наблюдается наибольшее напряжение всех систем естественной защиты. Сохранение функциональной ее активности в последующем определяет исход и характер осложнений. С первых суток показано применение методов экстракорпоральной де-токсикации и иммунокоррекции - плазмаферез, гемосорбцпя или их сочетание с АУФОК, био-сорбиия. Переливание гипериммунной плазмы, крипреципитата.

2. Лечение гнойно-воспалительных осложнений - местных (органов брюшной полости, в частности ограниченных гнойников, нагноений послеоперационных ран) и отдаленных (гнойных осложнений легких, септического состояния). Для местного лечения гнойных ран и промывания полостей эффективно использование ЭХЛР-анолита, при интоксикации и иммунодефиците показано применение методов детоксикации и ммунокоррекции.

3. Реабилитация, длительность которой зависит от этиологии, тяжести исходного заболевания и характера предыдущих оперативных вмешательств.

2. Гемоспленоперфузия в лечении гнойно-септических осложнений.

1.1. Пути оптимизации экстракорпорального подключения донорской свиной селезенки.

В условиях эндотоксикоза, функциональной недостаточности естественной системы защиты большое значение имеет включение в комплекс лечения методов замещения, восстановления или коррекции их функции до развития органических изменений в органах. Нами изучено влияние различных методов эфферентной терапии на некоторые показатели функциональной активности опсонофагоцитоза, при гнойно-воспалительных осложнениях брюшной полос-

ти. В зависимости от метода эфферентной терапии все больные были распределены на следующий группы. В 1-ю группу вошли больные, в комплекс лечебной программы которых были включены гемосорбция, плазмаферез, АУФОК, во 2-го - больные, у которых в комплексе лечебных мер была использована перфузия крови через донорскую свиную селезенку.

Мы убеждены, что наиболее эффективно и физиологично использование донорского органа при ГСП с учетом его анатомо-физиологических, морфологических особенностей. Недопустимо использование функционально неполноценной и нездоровой селезенки. В доступной биологической и медицинской литературе данных об отношении человеческого организма к антигенам ксенооргана и правильном его использовании нами не обнаружены. Именно это побудило нас к изучению этой проблемы.

Внешне селезенка поросенка имеет удлиненную форму, один из ее полюсов утолщен, соторая плавно переходит в среднюю часть, постепенно сужаясь заканчивается узким полюсом. Исходя из внешнего строения и особенностей кровоснабжения, селезенку свиньи можно услов-ю разделить на головку (утолщенный полюс), тело (средняя часть) и хвост (суженный полюс). Тодобное разделение создает удобство в терминологии и в практической работе.

Кровоснабжение осуществляется по двум .магистралям (рис.2): наиболее широкий по иаметру сосуд впадает в области головки. В средней трети тела диаметр сосудов меньше, а в бласти узкого полюса впадают нитевидные сосуды. Особенностью архитектоники артерий сс-езенки является ее сегментарность. Основная сосудистая магистраль вступает в область утоленного полюса, проходит вдоль брыжейки, по всей длине селезенки, от которой на расстоя-ии 10-15 мм друг от друга в толщу селезенки впадают сегментарные сосуды. Диаметр артерий утолщенного до узкого полюса постепенно суживается. Сегментарный сосуд утолщенного по-оса отходит непосредственно от места впадения основной магистрали, и этот сегмент органа ттается довольно обособленно, что является важным моментом как при заборе органа, так и >и шунтировании сосудов перед ГСП.

Наиболее полноценное и равномерное кровенаполнение органа при ГСП наблюдается в юцессе перфузии крови одновременно через сосуды головки и тела, собранные в единую ма-страль, что соответствует физиологическому функционированию селезенки.

Наши исследования по изучению архитектоники сосудов селезенки позволяют научно основать селективную перфузию крови больного через всю массу селезенки для максималь-го включения лимфоидной ткани составляющую 30 % ее структуры.

Экспериментальным путем нами установлено, что артериальное давление в воротах сс-1енки животного колеблется от 80 до 120 мм. рт. ст, отсюда следует, что при ЭКПДС перфу-

зия крови через селезенку должна осуществляться под физиологическим давлением, не превышающим артериального давления в аорте животного, а именно 140-155 мм.рт.ст. (Н.У.Базанова и соавт.,1967; А.А.Журавель и соавт.,1987).

Морфологической особенностью органа является более выраженная трабекулярная соединительнотканная основа, что связано, вероятно, с особенностями условий жизни животных. 85,9+7,4% клеточного состава селезенки представлено лимфоцитами.

Рис. 2. Коррозионный препарат артериальной архитектоники свиной селезенки При ЭКПДС допустимо использование только здоровой, морфологически полноценной селезенки. При этом принята лишь визуальная клиническая оценка состояния селезенки. Для морфологического исследования оптимально использование хвостовой части органа. При экспресс-гистологическом исследовании, которое занимает не более 20 минут, оцениваются функциональное состояние органа и ее морфологическая структура. Скудная лимфоцитарная структура и эозинофилия свидетельствуют о функциональной недостаточности и прижизненном истощении органа, и указывают на его непригодность.

С целью эффективной подготовки и удаления ксеноклегок с сосудистого русла селезенку промывали трилоном Б на физиологическом растворе. При этом количество клеток в промывочной жидкости перед подключением селезенки больному существенно снижалось по сравнению с результатами промывания селезенки гепарином (лейкоцитов соответственно - 94,1+32,2

254,3+89,8, эритроцитов - 861+313 и 2694,4±177). Кроме того, проводили микроскопию про-ывиой жидкости на микробную загрязненность.

Исходя из полученных результатов нами усовершенствован метод гемоспленоперфузии. го суть заключается в гистологическом исследовании органа перед ГСП, катетеризации арте-т в области головки и тела, промывании селезенки раствором трилона Б, микроскопическом ¡следовании промывной жидкости, перфузии крови под физиологическим давлением и кон-юлем разработанного нами манометра. Все это позволяет максимально в физиологических аовиях выполнять гемоспленоперфузшо без риска'повреждений органа и реакций со стороны >льного.

Биологическая совместимость тканей является одним из краеугольных условий при ис-шьзования донорского органа. В наших наблюдениях во время ЭКПДС или после него в 15% учаев возникали осложнения в виде аллергических реакций - озноба, зуда, отека век, вышний в виде крапивницы, снижения АД, повышение температуры тела. Все осложнения зстре-лись у больных с группой крови 0(1) и В(Ш). При этом в 76,7% случаев наиболее выраженные акции были у больных с 0(1) группой крови. В связи с этим нами были изучены реакции 60 норов к антигенам селезенки свиньи в зависимости от групп крови. Выявлена следующая за-номерносты наиболее высокий титр антител к антигенам селезенки был обнаружен у доноров руппами крови 0(1) и АВ (IV) - 8,1+0,6 и 8,7+0,8 мкг/мл. Группам крови А(П) и В(Ш) соот-гствовали титры 4,2±0,4 и 4,3±0,4 мкг/мл). Следовательно, лица с группами крови 0(1) и АВ ') обладают повышенной чувствительностью к антигенам свиной селезенки.

2.2. Влияние гемоспленоперфузии на состояние фибронектина.

больных с гнойно-септическими заболеваниями брюшной полости ЭКПДС оказывало суще-юнное влияние на ОФС. После нее в динамике лечения происходило достоверное повышение жпя как иммунохимического, так и биологически активного ФН ( при Р< 0,01). Выравнива-: их концентраций наблюдалось с 5-х суток после ГСП, нормализация уровня ФН прослежи-[ась на 7-е сутки (ФНба - 299,4±14,6 и ФНих - 301,1+6,2 мкг/мл ), тогда как в 1-й группе - на 12-е сутки (рис. 3).

2.3. Влияние гемосплеоперфузии на функциональную активность нейтрофилов

Анализ влияния ГСП на функциональную активность нейтрофилов показал, что непо-

дственно после нее существенных изменений активности лейкоцитов не наблюдали и пока-ели XJI подвергались незначительным колебаниям. В динамике при разрешении патологиче-

ского процесса происходило достоверное снижение абсолютного числа нейтрофилов и и> функциональной активности в спонтанном и индуцированном ХЛ в сравнении исходными по -

I ■ "ФНи/х МЭД ™e**e>H6/aM3fl—X— ФНи/хГСП ФНб/аГСП |

Рис. З.Уровень фибронектина у больных с распространенным перитонитом, казателями принятой за 100%. На 9-10 сутки происходила нормализация данных ХЛ, что свидетельствовало о восстановлении кислородного метаболизма в нейтрофилах. Стабилизация показателей ХЛ коррелировало с повышением значений ФНих и ФНба характеризуя об улучшении их кооперативного взаимодействия и повышении несиецифической резистентности организма.

2.4. Влияние гемоснленоперфузии на состояние гуморального антибактериального

иммунитета.

ЭКГТДС активно действует на состояние гуморального антюндогоксического и антибактериального иммунитета (табл. 6). У больных данной группы, ввиду особой тяжести их состояния, исходная концентрация антител к ГЛП, E.coli, Ps.aeruginosa, St.aureus, Bact.fragilis, Bac.bifidum также была значительно ниже нормы, за исключением концентрации антител к протею, но они оставались на одном уровне и не имели динамики. Тотчас после ГСП крови через ксеноорган концентрация антибактериальных антител снижалась ко всем антигенам, кроме стафилококка. При крайне же низких показателях антител, что было характерно для субкомпенсированной и декомпенсированной тяжести гнойно-воспалительного процесса, эти показатели, наоборот, повышалась. Мы считаем, что этот феномен обусловлен прежде всего сорбционной способностью ксеноселезенки и элиминацией из крови циркулирующих иммунных комплексов. В последую-

Таблица №6

Уровень антибактериальных антител у больных с ГСП в динамике лечения (в мкг/мл)

Виды антигенов Концентрация антител

исходная До ГСП После ГСП на 1-3-и сутки на 5-б-е сутки на 7-9-е сутки 10-12-е сутки Р

ГЛП 4,6±0,9 8,9±1,9 5,5±0,8 6,б±1,0 7,0±1,4 8,9±1,6 10,3±2,9 0,001

В.соШ 9,4±1,7 7,7±1,4 9,0±1,б 11,4±2,7 20,б±5,5 42,9±12 65,5±22,1 0,01

эз.аеп^. 7,8±0,9 19,4±б,5 14,3±3,8 13,2±2,8 23,2±3,8 30,7±2,7 25,3±4,2 0,001 ,

'г.гшгаЫНз 11,9±4,8 15,6±4,3 15,1±3,7 16,5±3,9 19,5±3,9 31,3±6,4 43,2±13,8 0,05

Л.аигеиз 9,9±2,3 7,6±0,8 8,9±1,6 10,0±1,5 15,6±2,5 15,9±2,5 17,4±6,7 *

ЗаЛй^Шэ 4,3±1,4 5,0±1,0 3,9±0,6 4,8±0,7 6,0±1,0 12,6±3,7 17,4±6,7 *

Зас.ЫЫит 4,0±1,2 3,2±0,6 4,0±0,9 4,3±0,8 6,2±1,3 7,3±1,9 8,2±2,5 *

* Недостоверно

цие сутки в динамике лечения происходило достоверное повышение уровня антибактериадь-шх антител. Сравнительная оценка концентрации антибактериальных антител у больных 1 -й ■руппы показала их стабилизацию в более ранние сроки, при этом их уровень по отношению к >сновным возбудителям гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости был значитель-ю выше. Сравнительно низкий уровень антител к ГЛП свидетельствовал о детоксикационной функции ксеноселезенки. В 81,7% случаев этой группы больных была достаточна однократная 'СП. После ЭКПДС прослеживалась положительная динамика концентрации фибронектина и ровня антибактериальных антител, что коррелировало с улучшением клинико-лабораторных юказателей. В 18,7% случаев при эндогенной интоксикации 3 ст. с субкомпенсированной и де-:омиенсированной тяжестью гнойно-воспалительного процесса одного сеанса оказалось недос-аточным (см. табл.7). После первой ГСП положительная динамика была кратковременной (1-2 уток), в последующем же температура снова возрастала и самочувствие больных ухудшалось. [ИИ был повышался, уровень антибактериальных антител увеличивался незначительно. Отсут-твие после первого ЭКПДС положительной динамики свидетельствовало о наличии несаниро-анного гнойно-воспалительного очага и требовало более углубленного поиска причины про-олжавшейся интоксикации.

2.5. Изменение морфологической структуры селезенки после гемоспленоперфузии.

Изучая механизм действия ЭКПДС, мы проанализировали морфологическое изменение селезенки после гемоспленоперфузии. Гистологический анализ срезов ксеноселезенки показал

Таблица

Уровень антибактериальных антител после повторных ГСП в динамике лечения (в мкг/мл)

Виды антигенов Концентра ция антител

ДО ГСП после ГСП на 1-3-и сутки на 5 - 6-е сутки на 7 - 9-е сутки Р

ГЛП 8,9±2,8 11,1±5,4 12,6±5,4 8,5±1,9 13±3,0 0,001

Е.соШ 9,5±1,8 14,9±3,1 12,6±2,0 12,3±3,5 22,6±1,0 0,001

Рз.аепщшоза 16,8±3,8 14,8±3,8 25,5±6,5 18,4±4,5 33,3±6,7 0,05

РмшгаЬШз 20,2±5,2 17,9±6,2 11,9±2,3 13,3±1,6 18,1±7,3 0,05

81.аигеиз 15,6±3,1 12,3±2,4 10,5±2,2 11,3±1,6 17,9±6,6 0,01

Вас. НзщШз 10,4±3,3 8,3 ±2,3 11,7±3,8 6,9±1,9 18,1±6,6 *

Вас.Ыйс1шп 5,3 ±0,8 4,3±1,0 5,9±0,9 3,8±0,9 6,1±1,5 *

* Н «достоверно

значительное обеднение ее структуры клеточными элементами как в подкапсульной зоне красной пульпы головки, так и тела. В центральной зоне белой пульпы отчасти сохранялось скопление лимфоцитов, но по периферии фолликулов отмечалось их вымывание. Менее выраженное снижение числа клеточных элементов наблюдалось в хвостовой части. Уменьшение числа клеток па 58,7+4,6% (Р<0,01) было связано, очевидно,, с вымыванием лимфоцитов. При подготовке перфузатов, снижения числа лимфоцитов мы не наблюдали.

Анализ крови тотчас после ее перфузии через ксеноселезенку выявил существенное (до 20%), снижение количества нейтрофилов, тогда как число лимфоцитов, напротив, было повышено с 14,1 + 1,3 до 39,6+2,7%. По нашему мнению, это связано с элиминацией токсигенно измененных нейтрофилов и вымыванием из селезенки в кровеносное русло больного лимфоцитов ксенооргана, что обусловливает один из механизмов действия ЭКПДС при патологическом процессе.

2.6. Иммунная реакция на ксеноселезеночный антиген.

Анализ реакции организма на ксеноселезеночные антигены показал, что после ЭКПДС наблюдалось рост антител к антигенам ксенооргана. Наибольшее повышение уровня антител наблюдается на 5-е сутки после ЭКПДС (в 1-е сутки - 6,5±1,2 мкг/мл, на 5-е сутки - 8,5+2,0 мкг/мл). В эти же сроки увеличивалось число эозинофилов с 1,9±0,3 до 3,0±0,6 %. Именно это время, когда высока вероятность развития реакций на ксеноклетки, наиболее неблагоприятно

чля повторных ЭКПДС. В отдаленные сроки титр антител к антигену ксеноселсзенкн был повышен незначительно (7,6±1,4мкг/мл), но все же этот факт необходимо учитывать при повторных ЭКПДС.

2.7. Результаты применения гемоспленонерфузии в лечении больных с гнойно-

септическими осложнениями.

В комплексном лечении больных с гнойно-септическими осложнениями использование 'СП через свиную селезенку способствует разрешению эндогенной интоксикации, восстанов-гению опсоничсского потенциала РЭС, повышению напряженности гуморального антибакте-шального иммунитета. Эти изменения проявляются достоверным повышением уровня фибро-гектина, антител к эндотоксину грамотрицательных бактерий и антибактериальных антител в :рови. Восстановление функции опсонофагоцигарпой системы коррелирует с более быстрым упированием гнойно-воспалительного процесса и снижением частоты острых септических ос-ожнений в послеоперационном периоде. Так, число осложнений со стороны органов дыхания меныпились на 20%, инфекционных осложнений послеоперационных ран - на 25,5%. Сроки епаративных процессов послеоперационных ран сократились па 2,ЗА0,1 дня, длительность ребывания в стационаре с гнойными осложнениями послеоперационных рай - па 7,1±0,9 дня. [рименение гемосплеиоперфузии в комплексном лечении позволило снизить летальность в аппой группе больных до 9,5%.

Следовательно, применение ЭКПДС у больных с гнойно-воспалительными заболева-иями брюшной полости и септическими осложнениями, характеризующимися функциональ-ой недостаточностью опсонофагоцитарной системы является жизненно необходимой.

3. Гнойные осложнения послеоперационных ран.

3.1. Причины гнойных осложнении послеоперационных ран в неотложной хирургии.

В послеоперационном периоде одним из наиболее часто встречающих осложнений явля--ся нагноение послеоперационных ран. В зависимости от распространенности гнойно-зспалительного процесса в брюшной полости, характера оперативных вмешательств и локали-[ции гнойные осложнения послеоперационных ран значительно различаются по течению ра-:вого процесса и микробной обсемененности.

Анализ причин инфекционных осложнений при гнойно-воспалительных процессах в лошиой полости показал их многофакторность. При местном воспалительном процессе

брюшной полости гнойные осложнения послеоперационных ран были вызваны следующш факторами:

1) экстренным выполнением оперативных вмешательств, ограничивающих адекватн проведение профилактических мероприятий;

2) выполнением оперативных вмешательств в неблагоприятное время суток, в 65% сл чаев - в ночное время или в ранние утренние часы;

3) наличием сопутствующих заболеваний (у больных с отягощенным заболеванием 85% случаев развились нагноения ран);

4) полимикробным инфицированием операционных ран.

5) техникой выполнения оперативных вмешательств.

При распространенном гнойном перитоните основной причиной нагноений послеопер циопных ран является недостаточность факторов специфической и неспецифической рез] стентноети организма, вызванных интоксикацией и бактериемией, обширностью и травмаги1 ностью оперативных вмешательств, многократной санацией брюшной полости при открыто методе лечения перитонита, эндогенным инфицированием послеоперационных ран патологич( ским выпотом брюшной полости. Нельзя исключать среди причин гнойных осложнений и т которые характерны для местного воспалительного процесса.

Таким образом, профилактика и лечение нагноений послеоперационных ран в ургент-ной хирургии требуют раннего и комплексного подхода с учетом основного патогенетического механизма.

При распространенных перитонитах в условиях функциональной недостаточности иммунитета и на фоне антибактериальной терапии существенно удлинялся латентный период гнойных осложнений. Так, при локализации очага под апоневрозом он составил от 5,8 до 8,3±1,3 суток, а в пределах подкожной клетчатки - от 4,2±0,9 до 6,3±0,6 суток. Для развития гпойной инфекции было достаточно обссмснеиности рал микробами значительно ниже критического уровня (в наших наблюдениях - 103 КОЕ/гр).

3.2.Особенности бактериальной обсемеиенности гнойных послеоперационных ран.

Микробная обсемененность раневого отделяемого и тканей ран была достаточно разнообразной, и при этом доминировала грамотрицательная флора в ассоциации с анаэробными неклостридиальными микробами. В представленных группах частота высеваемости определенных групп бактерий значительно различалась (рис. 5). В 1 -й группе среди факультативных

Рис .5.Микробная характеристика гнойных послеоперационных ран

аэробов преобладала кишечная палочка (61,8%), энтерококки (17,4%). Существенно высока была клиника анаэробной неклостридиалыюй инфекции в 63,8% случаев. Во 2-й группе среди аэробов значительно возрастал удельный вес псевдомонад (34,2%) и протея (25%), процент же высеваемосги Е.соН снизился до 20,6%. В 53,5% случаев клиника раневой инфекции была характерна для анаэробной пеклостридиальной инфекции: при избирательном бактериологическом исследовании выявлены пептококки и пептострептококки. В 3-й группе среди аэробов резко повышалась высеваемость синегнойной палочки: она была выделена в 48,4% случаев, кишечная же палочка - в 35,5%. Достаточно высоким (до 47,8%) был процент клиники ана-эробпо-неклостридиалыюй инфекции. При анализе микробного пейзажа в зависимости от ха-эактера заболевания выявлены определенные закономерности инфицирования с преобладанием гон или иной группы бактерий. Высокий удельный вес высеваемости грамотрицательных бактерий (кишечной и синегнойной палочек, протея) коррелироват с динамикой уровня антител к 1тим антигенам.

3.3. Особенности клинического течения нагноений послеоперационных ран брюшной стенки

Клиническое течение гнойных осложнений послеоперационных ран существенно разли-алось. У больных 1-й группы после деструктивных форм острого аппендицита гнойное ос-ожнепие в 100% случаев имело эндогенное происхождение, исходящее из глубины брюшной олости. Источником воспаления являлись измененная воспаленная брюшина, брыжей, отроет-

^инфицированная лигатура. При этом только визуально возможна адекватная санация гнойного очага. Применение разработанного нами эндоскопического метода позволяет санировать очаг при расположении его в глубине раневой полости.

Наиболее тяжелые инфекционные осложнения наблюдались во 2 и 3-й группах. Частота и характер инфекционных осложнений находились в прямой зависимости от тяжести патологического процесса и частоты санаций органов брюшной полости. Так, при трехкратных санациях брюшной полости у 95% больных нагноения протекали по типу флегмоны передней брюшной стенки с расхождением апоневроза и краев операционной раны, что было связано с распространением инфекции по межфасциальным листкам брюшной стенки. У больных данной группы течение раневого процесса характеризовалось более длительным течением, высокой температурой, интоксикацией и астенизацией пациентов. Травматизация краев операционных ран в результате многократных санаций приводила к снижению их устойчивости к инфекции и требовала усиления профилактических мероприятий между санациями. Важно создание высокой концентрации антибиотиков направленного действия, что достигалось путем электрофореза.

Тяжелые исходные заболевания, многократные оперативные вмешательства, гнойно-септическое течение послеоперационной болезни, обширный спаечный процесс в брюшной полости, характерные для больных данной группы, требуют более длительной реабилитации.

4. Местное применение ЭХАР- аполита в лечении гнойно-воспалительных осложнений.

4.1.Обоснованность применения ЭХАР-в лечении гнойно-воспалительных процессов.

Неудовлетворительная эффективность традиционного местного лечения гнойных ран побудила к поиску новых, действенных средств многокомпонентного действия. Нами был использован 0,3 % электрохимический активированный раствор калия хлорида (фракции анолит - ЭХАР - анолит ) в сравнении 0,02-005% водным раствором хлоргексидина биглюконата при лечении гнойных ран. Эффективность применения ЭХАР-анолита объясняется многонаправ-ленностыо его действия. ЭХАР-анолит обладает выраженной бактерицидной активностью по отношению к грамположительной и грамотрицательной флоре. Дешевизна, простота изготовления в достаточном количестве (до 10 - 15л/час ) делают его незаменимым в экстремальной хирургии. Применение ЭХАР- анолита патогенетически обосновано при неклостридиальной анаэробной инфекции, что связано с его влиянием на микрофлору за счет повышенного содержанием в нем кислорода (рис.6), высокого окислитслыю-восстановитсльным потенциалом + 1150 мВ, содержания активного хлора до 200мг/мл. Несмотря на низкое значение рН 2,0-2,5, ЭХАР-анолит не оказывает повреждающего действия на клетки. Его применение обосновано

Рис.б. Содержание кислорода в различных фракциях ЭХАР, в Паскалях.

К - католит И - исходный А - анолнт как в 1-й, так и во 2-й фазе раневого процесса до очищения раневой поверхности от некротической ткани с последующим переходом местного лечения на нейтральный ЭХАР с рН 7,2-7,4 и окислительно-восстановительным потенциалом +910 мВ. Эффективен ЭХАР в сочетании с непсином. ЭХАР-анолит не вызывает нарушений функций нервно-мышечного аппарата, которое, и свою очередь, может отразиться на репаративном процессе мышечной ткани (рис.7), что является его бсспорным преимуществом по сравнению с хлоргексидином.

Анализ 10-летнего использования ЭХАР-анолита показал его высокую эффективность как профилактического, так и как лечебного средства. Обосновано использование ЭХАР- ано-гшта с этапа хирургических вмешательств с целью санации брюшной полости и операционной раны.

4.5. Результаты применения ЭХАР-анолита в лечении гнойных рай. При лечении гнойных ран ЭХАР-анолитом наблюдалось более быстрое улучшение со-пояиия больных, нормализация температурной реакции и картины крови. Раны раньше очища-шсь от некротической ткани и заполнялись сочными грануляциями. Хорошее дегидратацион-юе действие ЭХАР-анолита способствовало более выраженному сокращению площади ран за :чет контракции тканей.

(оличественный анализ микрофлоры ран в динамике лечения показал быстрое снижение бакте-

Ампл. ТКП, нА

200

150

100

50

"■я

®о 2

о

5 10 15 20

Время, мин

Рис .7. Динамика амплитуды тока концевой пластинки 1- ЭХАР-анолит 2-хлоргексиднн

риальной обсемененностн. Активное разрешение воспалительного процесса в ране проявлялось ранним смещением рН в щелочную сторону по сравнению с контрольными данными. Гистологическая картина биоптатов раневой поверхности у больных основной группы характеризовалась более ранним исчезновением нейтрофилыюй инфильтрации тканей, выраженной макрофа-гальной реакцией, интенсивным ростом фибробластов. Наличие в клеточном составе грануляционной ткани большого количества зреющих и переходных форм, обилие новообразованных капилляров определяли морфологическую особенность течения раневого процесса. Полученные данные свидетельствуют о сокращении фазы воспаления и активации регенеративно-пролиферативпых процессов. Более активное разрешение фазы воспаления у больных данной группы позволяло быстрее снять интоксикацию, достоверно снизить уровень МСМ в динамике лечения. Наиболее высокие показатели МСМ наблюдались в 3-й группе. Длительное сохранение повышенного уровня МСМ можно объяснить воспалительным процессом в глубине ран с вовлечением петель кишечника л брюшины, что следует рассматривать как неблагоприятный признак возможных осложнений.

В результате применения в лечении гнойных ран предлагаемого метода были сокращены >ки лечения гнойных ран и пребывание больных в стационаре. Так, в 1-й группе после ОГГТЛ 1ки стационарного лечения сократились с 29,3+0,8 до 22,0±0,7 дня, во 2-й - с 39,7+4,3 до 6+2,8, а в 3-й - с 65,0+9,3 до 41,2±2,9 дня.

Многолетнее использование ЭХЛР-анолита позволило снизить частоту сипегнойной Ьекции, одного из основных микробов, ответственных за внутриболышчную инфекцию, с ^ до 10,3%.

Таким образом, успех в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями ор-эв брюшной полости н их осложнений зависит от комплексного, патогенетически обосно-иого подхода к формированию лечебной программы с учетом функционального состояния с систем и органов.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментально доказано, что свиная селезенка характеризуется сегментарным »стером кровоснабжения при артериальном давлении от 80 до 110 мм. рг. ст. Сосуды голов-[ тела селезенки обеспечивают равномерное кровенаполнение органа, что необходимо учи-пь при экстракорпорально!"! гемоспленоперфузии. Результаты гистологического анализа зенки, микроскопического исследования промывкой жидкости являются объективными ериями оценки функционального состояния органа и степени его готовности к гемоперфу-

2. В основе положительного терапевтического эффекта электрохимически активиро-ого раствора (ЭХЛР-анолита) при лечении гнойных ран лежит его многокомпонентное гвие, обусловленное высоким положительным окислительно-восстановительным потен-ом, повышенным содержанием кислорода, наличием активного хлора, отсутствием сно-ости блокировать нервно-мышечную передачу.

3. Гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости в зависимости от распро-(енности и выраженности эндотоксинемии сопровождаются характерными изменениями зального антиэидотоксинового н антибактериального иммунитета. При местном воспали-[ом процессе исходная концентрация антител к антигенам ГЛП, Вай.й^Шв, Рг.гшгаЫНз шена. При распространенном перитоните в реактивной фазе колебания антибактериаль-т антиэндотоксиновых ангнгел несущественны. При токсической и терминальной фазах, мпенсированной и дскомненсированной тяжести отмечаются значительное снижение ¡нтрации антител к ГЛП, Е.соИ, Рз.аегицтока, Bact.fгagiЦs, и сохранение их нормальных ний к й^итеиз и Рг.тшгаЫПз. При благоприятном течении происходит достоверное новы-

шение концентраций антител ко всем исследуемым антигенам, что отражает этиологическую роль грамотринательных бактерий. При неблагоприятном исходе концентрации антител крайне низкие и не имеют тенденции к повышению.

4. Изменения уровня иммунореактивного и биологически активного фибронектина при распространенных гнойно-воспалительных процессах коррелируют с тяжестью патологического процесса. В 1-е сутки послеоперационного лечения наблюдается выраженная гипофибронек-тинемия, при этом уровень биологически активного фибронектина значительно ниже иммунореактивного, что свидетельствует о функциональной недостаточности опсонического компонента РЭС. При разрешении патологического процесса происходит достоверное повышение концентрации и активности фибронектина с нормализацией этих показателей на 9-12-е сутки. Сохранение низких значений как биологически активного, так и иммунореактивного фибронектина является неблагоприятным прогностическим признаком.

5. Гнойно-септические осложнения брюшной полости сопровождаются нарушением функциональной активности и кислородного метаболизма нейтрофилов. Для местного воспалительного процесса характерен низкий микробицидный потенциал нейтрофилов, что подтверждается сниженными показателями хсмилюмипесценции. При распространенном перитоните отмечаются выраженная эндогенная активация и мобилизация нейтрофилов, характеризующаяся высокими показателями хемилюминесценции и снижением их ферментативной активности. При уменьшении эндогенной интоксикации и положительной динамике патологического процесса происходят достоверное снижение параметров хемилюминесценции и повышение ферментативной активности нейтрофилов, что свидетельствует о восстановлении их функциональной активности.

6. Применение УФО аугокрови у больных с гнойно-септическими осложнениями в зависимости от функционального состояния нейтрофилов способствует нормализации в них кислородного метаболизма, характеризующегося снижением показателей хемилюминесценции. При распространенном гнойно-воспалительном процессе и высоком уровне эндогенной активации нейтрофилов влияние УФО в 1-е сутки незначительно, его активное действие наблюдается лишь с 5-х суток. Это свидетельствует о том, что ультрафиолетовое облучение крови приводит к уменьшению примировагшя лейкоцитов и к снижению их повреждающего действия.

7. Гемоспленоперфузия сопровождается элиминацией из кровеносного русла токсиген-ноизмененных нейтрофилов и вымыванием лимфоцитов ксеноселезенки, что подтверждается достоверным снижением числа лимфоцитов ксенооргапа после перфузии через пего крови при морфологическом исследовании.

8. Повышенная чувствительность к антигенам свиной селезенки, наблюдаемая у пациентов с группами крови 0(1) и AB(1V), характеризуется достоверно более высоким уровнем специфических антител, чем у лиц с группами крови Л (II) и В(Ш).

9. В комплексном лечении гнойно-сепгических осложнений перфузия крови через сви-нуго селезенку способствует уменьшению эндогенной интоксикации, восстановлению оисони-ческого потенциала РЭС, повышению напряженности гуморального антибактериального иммунитета, что характеризуется достоверным повышением уровня плазменного иммунорсактивно-го и биологически активного фибронектииа, антител к эндотоксину грамотрицательпых бактерий и антибактериальных антител в крови. Применение гемоспленопсрфузии привело к снижению летальности до 9,5%, частоты инфекционных осложнений со стороны органов дыхания на 20%, послеоперационных ран на 25,5%. Сроки заживления гнойных ран сократились в среднем на 2,3±0.1 дня, сроки лечения больных на7,1±0,9 дня.

10. Применение ЭХАР-анолита при лечении гнойных осложнений послеоперационных ран брюшной полости позволяет эффективно купировать фазу воспаления, способствует акти-вацнп регенеративио-пролиферативных процессов и сокращает сроки лечения гнойных ран: при местном воспалительном процессе в брюшной полости - в среднем на 7,3±0,6 дня, при распространенном перитоните па фоне лечения закрытым методом - на 7,1±1,7 дня. при лечении методом перитонеостомии - на 23,8±6,2 дня. Использование ЭХАР в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости способствовало снижению частоты инфекционных осложнений на 7,5%.

11. Комплексная программа лечения гнойно-септических осложнений, разработанная с учетом новых данных патогенеза и основанная на использовании гемоспленоперфузии через свиную селезенку, УФО аутокрови, местного лечения гнойных рай ЭХАР-анолитом, позволила улучшить результаты лечения больных, снизить летальность, сократить сроки пребывания зольных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При распространенных гнойио-воспалительных процессах в брюшной полости в связи ; выраженной эндотоксинемпей в первые 5 суток рекомендуется использование методов экстракорпоральной детоксикации с первых суток послеоперационной болезни.

2. Для оценки тяжести патологического процесса, их прогнозирования в динамике, а .акже контроля эффективности проводимого лечения рекомендуется определять показатели -уморального аптиэндотоксического, антибактериального иммунитета, фибронектнна и функ-цюнальное состояние нейтрофнлов.

3. С целью экстракорпоральной детокснкации и иммунной коррекции у больных с гпо. но-септнческими осложнениями рекомендуется использование гемоперфузии через допорску свиную селезенку. При со проведении необходимо соблюдать следующие условия:

а) при шунтировании сосудов рекомендуется катетеризировать сосуды в области голов» и тела для физиологического проведения гемоперфузии;

б) перфузию крови при гемоснлспоиерфузии рекомендуется проводить под контроле давления в перфузионном контуре манометром;

в) у пациентов с группами крови 0(1)-АВ(1У) гемоспленоперфузшо следует проводит особенно тщательно ввиду их высокой чувствительности к антигенам свиной селезенки;

г) обязательны экспресс-гистологическое исследование селезенки перед подключение ее для гемоперфузии, а также микроскопический анализ промывной жидкости;

д) не следует повторять ЭКПДС на 4-6-с сутки после первого, в связи с высоким титро антител к антигенам кссноселезенки.

4. При распространенном гнойном перитоните, протекающем с интоксикацией Н-1 степени, рекомендуется применение УФО в комбинации с методами экстракорпоральной д« токсикации и лишь с 3-5-го дня его использование в виде монотсрагши.

5. С >четом, что ведущей микрофлорой при гпойно-воспалительпых осложнения брюшной полости и послеоперационных ран являкмея грамотрицатсльные бактерии, особенн в сочетании с анаэробной неклостридиальными микробами. Для местного лечения гнойных ра и промывании гнойных полостей рекомендуется применение ЭХАР-анолита, при этом необхс димо учитывать следующие особенности:

а) ЭХАР-аполитом следует пользоваться до полного очищения раневой поверхности о некротической ткани, оптимально его использование в сочетании с пепсином;

б) после полного очищения рап от некротических тканей показаны использовапи ЭХАР-анолита с нейтральным рН;

в) при глубоких раневых полостях обязательна эндоскопическая санация.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная характеристика микрофлоры различных участков тела// Научные тру ды КГМИ Т. 70. - Казань, 1988. - С.117-118.

2. Изучение рН больных, леченных 0,3% ЭХАР КС1 в сравнении с применением тради ционных методов лечения // Труды II ресиубл. конф. "Применение электрохимических методо!

в медицине". - Конаково, 1989. - С.28-29 (совместно с Р.А.Зулкарнеевым , В.Г.Чуприным, Р.Ш. Хасановым, Н.Н.Симоновой).

3. Методика применения ЭХАР при лечении гнойных ран в клинической практике // Там же, с.36-37 (совместно с Р.А.Зулкарнеевым, Л.М.Нечунаевым, В.Г.Чуприным, Р.Ш.Хасановым, В.Т.Убасевым, С.И.Агаджанян ).

4. Некоторые биохимические и цитохимические исследования в оценке влияния 0,3% ЭХАР КС1 на течение воспалительного процесса гнойных послеоперационных ран // Там же, с.38-39 (совместно с Р.А.Зулкарнеевым, Л.М.Нечунаевым, В.Г.Чуприным, Р.Ш.Хасановым, О.В.Воскрссенской, В.Е. Мамаевым).

5. Лечение осложнений ран брюшной стенки // Казаискнй.мед.ж. 1990. -№ 4. - С.271-273 (совместно с Р.А.Зулкарнеевым, Р.Ш.Хасановым, В.Т.Убасевым, В.Г. Чуприным).

6. Применение ЭХАР при массовом поступлении пострадавших // Тезисы Вссросс конф. "Актуальные вопросы медицины катастроф". - Уфа, 1990. - С. 107-108 (совместно с Р.А.Зулкарнеевым, В.Г.Чуприным, Р.Ш.Хасановым, П.А.Кирпичниковым, А.Г.Лиакумовичем, Н.Н.Симоновой ).

7. Бак. флора ран брюшной стенки и ее изменение в процессе лечения антибиотиками и ЭХАР // Тезисы Всесоюзн. конф. "Актуальные проблемы химиотерапии бак. инфекции".-Москва, 1991. - С.261. (совместно с Р.А.Зулкарнеевым, Р.В.Федоровым.)

8.Некоторые спорные вопросы хирургической тактики и лечения пораженных с травмами живота при чрезвычайных ситуациях мирного времени // Мед. катастроф. - Москва, 1993. -2.56-59 (совместно с А.Ю.Лписимовым, В.Г.Чуприным, В.В.Ярадайкиным, Ю.В.Бондаревым, \.Г.Подшнвшювым)

9. Микробиологическая диагностика и лечение инфекционных осложнений послеопера-цюнньтх ран брюшной стенки при лечении гнойного перитонита открытым способом // Мате-)налы регион, науч.-практ. конф. "Современные методы диагностики и лечения". - Тетю-пи,1993. - С.219-220 (совместно с А.Ю.Анисимовым, В.Г.Чуприным).

10. Вариант интраоперационной санации брюшной полости в комплексном лечении >строго разлитого гнойного перитонита // Там же, с.220-221(совмсстно с А.Ю.Анисимовым, }.Г.Чуприным, 10.В.Бондаревым, А.Г.Подшиваловым,. С.В.Доброквапшным.)

11. Острый панкреатит и его лечение // Тез. I московского Междунар. конгресса хи-iyproB.- Москва, 1995,- С. 189-190 (совместно с Р.А.Зулкарнеевым, Ю.В.Бондаревым, ^.Ю.Анисимовым).

12. Способ интраоперационного перитонеального лаважа // Там же, с.133-13' (Совместно с А.Ю.Анисимовым , В.Г.Чуприным ).

13. Дренирование забрюшиниых кровоизлияний как метод профилактики забрюшин пых флегмон // Тез. У111-го Всеросс. съезда хирургов. - Краснодар, 1995. - С.487 (совместно ( Р.А.Зулкарнеевым, А.Х.Давлстшиным, С.В.Доброкваишным).

14. Лечение инфекционных осложнении послеоперационных ран брюшной стенки /. Там же, с.634 (совместно с Р.А.Зулкарнеевым, С.В.Доброкваишным, А.Н.Чугуновым ).

15. Успешное лечение огнестрельного ранения брюшной полости. // Тез. Всеросс. науч.-практ. Конф. - Калуга, 1996. - С. 21 (совместно с С.В.Доброквашиным, Ю.В.Бондаревым, А.Ю.Анисимовым).

16. Новое средство в лечении раневой инфекции // Там же, с.129 (совместно с А.Ю.Анисимовым, С.В.Доброквашиным, Ю.В.Бондаревым).

17. Влияние гемосплсноперфузии на уровень эндотоксина и молекул средней массы при разлитом перитоните // Тез. респ. конф. с межд. участ. "Актуальные вопросы комбустиологии, реаниматологии и экстремальных ситуаций. - Саранск, 1996. - С.202-203 (совместно с Н.Н.Лустиной, Р.А.Уразаевым).

18. Интенсивная терапия пареза кишечника у больных с забрюшинными кровоизлияниями // Там же, с. 199 (совместно с С.В.Доброквашиным, Р.А.Зулкарнеевым,

A.Ю.Анисимовым, Ю.В.Бондаревым)

19. Псритонеосгомия, наши методические подходы // Актуальные вопросы неотложной медицины. Научи, труд. - Казань, 1996. - С.12-15 (совместно с А.Ю.Анисимовым,

B.Г.Чуприным, Ю.В.Бондаревым).

20. Выбор местной терапии гнойных ран // Там же, с.57-58 (совместно с АЛО. Анисимо-вым, Ю.В.Бондаревым, В.В.Ярадайкиным, А.Г.Подшивачовым).

21. Лечебная программа распространенного перитонита // Там же, с.59-61 (совместно с А.Ю.Анисимовым, С.В.Доброквашиным, В.Г.Чуприным).

22. Гемоспленоперфузия и функция внешнего дыхания у больных распространенным перитонитом //Там же, с.16 (совместно с Ю.В.Бондаревым, В.Г.Чуприным, А.Ю.Анисимовым).

23. Гемоспленоперфузия и фибронектин плазмы крови при распространенном перитоните // Там же, с.17 ( совместно с Ю.В.Бондаревым, В.Г.Чуприным ).

24. Бактериальная флора ран брюшной стенки и ее изменение в процессе комплексно-э лечения гемоспленоперфузией и ЭХЛР-анолитом // Тез. Респ. науч.-.практ. копф. - Ка-1нь,1996. - С.103-104 (совместно с Ю.В.Бондаревым, А.Ю.Анисимовым, В.Доброквашиным)

25. Особенности бактериальной обсемененности гнойных послеоперационных ран потной стенки в неотложной хирургии // Акту&тьиые вопросы неотложной медицины. - На-гтруд. - Казань,1996. - С. 53-55 (совместно с С.В.Доброквашиным, А.Ю.Анисимовьхм, Ю.В. шдаревым, В.Г.Чуприным, А.Г.Подшиваловым ).

26. Основные причины, определяющие инфекционные осложнения послеоперацион-ix ран брюшной стенки // Там же, с.56-57 (совместно с Ю.В.Бондаревым, В.Доброквашиным, А.Ю.Анисимовым).

27. Динамика содержания общего фибронектипа в плазме крови у больных перитони-« различного генеза // Пермский мед журн. - 1997. - №2. - С.10-12 (совместно с V.3yлкapнeeвым, Ю.В.Боидаревым, О.Д.Зинкевичем).

28. Лабораторные критерии выбора и оценки эффективности методов эфферентной «пни // Матер, науч. копф., носи.35-летию ЦНИЛ. КГМУ "Современные методы исследова-1 в клинике и эксперименте (тезисы). - Казань, 1997. - С.27-29 (совместно с О.Д.Зинкевичем, V^^'pHHoii, Ю.В.Бондаревым, Р.А.Зулкарпееиым. Н.Н.Лустиной ).

29. Особенности анатомического строения свиной селезенки, роль гемоспленоперфу-в лечении больных с повреждениями живота // Актуальные вопросы травматологии и орто-ии, сборник научных трудов. - Ржагеринбург, 1997. - С.206-209 (совместно с .Зулкарнссвым, О.Д.Зинкевичем, Ю.В.Бондаревым, С.В.Доброквашиным, ХАннсимовым).

30. Особенности лечения динамической кишечной непроходимости у больных по-авматпческнми забрюшинными кровоизлияниями // Там же, с. 193-194 (совместно с C.B. эоквашиным, АЛО. Анисимовым, Ю.В. Бондаревым).

31. ЭХАР-аколит в лечении инфекционных осложнений послеоперационых ран у ных перитонитом // КОЦ МЗ РТ, труды. - Казань, 1997. - С. 163-166 (совместно с Цоброквашиным, А.Ю.Анисимовым, Ю.В.Боидаревым, О.А.Кольцовым, Зойцеховичем ).

32. Актуальные вопросы хирургической тактики при распространенном, перитоните у ibix онкологического профиля // Там же, с.149-154. (совместно с В.Г.Чуприным, А.Ю. имовым, Ю.В.Бондаревым, С.В.Доброквашиным).

33. Влияние антисептиков ЭХАР и хлоргексидина на функциональное состояние г риферического нервно-мышечного аппарата // Казанский мед. ж. - 1997. - №2. - С.103-1 (совместно с Е.И.Соколовой, Р.А.Г'шшатуллиной, С.И.Агаджанян).

34. Роль электрохимически активированного раствора в лечении гнойных ран в не< ложной хирургии // Мат. I Междупародн. симп. "Электрохимическая активация в медицш сельском хозяйстве, промышленности, (тезисы). - Москва, 1997. - С.80-81 (совместно Р.А.Зулкарнесвым, А.Ю.Анисимовым, С.И.Агаджанян).

35. Изучение биологической активности электрохимически активированных растг ров // Там же, с.55-56 (совместно с С.И.Агаджанян, Ю.Я.Ефремовым, А.Г.Лиакумовичем, Г1. Кирпичниковым ).

36. Особенности клинического течения и лечения инфекционных осложнений р брюшной стенки после деструктивных форм острого аппендицита // Вестн. хир. - С-Пб, 1997 С.31-34 (совместно с Р.А.Зулкарнесвым ).

37. Роль эфферентных методов в лечении гнойного перитонита и гнойно - септи1 ских осложнений // Тез. докладов Всероссийск. научио-практ. копф. хир. - Улан-Удэ, 1997 С.116-117 (совместно с О.Д.Зинкевичем, А.Ю.Анисимовым, С.В.Доброквашинь: Ю.В.Бопдарсвым).

38. Протекция ран брюшной стенки при лечении послеоперационного перитонита < крытым способом. // Тез. докладов Всеросс. пауч.-практ коне)), хирургов. - Улан-Удэ, 1997 С.45-46 (совместно с А.Ю.Лнисимовым, С.В.Доброквашиным, Ю.В.Бондаревым).

39. К вопросу о механизме УФО крови // Тез. Всеросс. научи, конф. "Актуальн проблемы в хирургии. - Ростов-па-Дону, 1998. - С.261 (совместно с Н.Л.Сафиш О.Д.Зинкевичем, О.А.Платоновой, О.В.Геворкяном).

40. Применение 0,3% электрохимически активированного раствора в лечении пк ных ран // Метод, реком. - Казань, 1991. - С.13 (совместно с Р.А.Зулкарнесвым, Н.Х.Амировь С.И.Агаджанян).

41. Методология детоксикации травматического гнойного перитонита при ЧСМЕ Метод, реком. - Кашнь, 1994. - С. 18 (совместно с А.Ю.Анисимовым, В.А.Кузнецов;. Ш.С.Каратаем, P.M.Чупрун, В.Г.Чуприным, Ю.В.Бондаревым, А.Г.Подшиваловым).

42. Программа и контроль знаний по военно-полевой хирургии /7 Метод, реком. -1 зань,1998. - КГМУ. - 47с. (совместно с Р.А.Зулкарнеевым, С.В.Доброквашинь В.Н.Войцеховичем).

43. Нагноения послеоперационных ран после перитонеостомин // Нижегородский мед. ж. - 1999. - .№2,- с.26-29,(совместно с Р.А.Зулкарнесвым, О.Д.Зинкевичем).

44. Эксгракорпорхльная хирургия эндотоксикоза при механической желтухе // Новые медицинские технологии в хирургии: матер, юбилейн. конф. поев. 185-летию КГМУ. - Казань, 1999. - С. 168-170. (совместно с Н.Н.Лустиной, Р.А.Уразаевым, Ю.В.Бондаревым).

45. Новая технология подключения ксеноселезенки при гемоперфузии // Там же, с. 524-326 (совместно с О.Д. Зинкевнчем, C.B. Доброквашипым, H.H. Лустиной).

46. Новый подход к местному лечению гнойно-воспалительных осложнений челюст-го-лицевой области // Там же, с. 327-328 (совместно с Т.Т.Фанзовым, О.В.Геворкяном).

Авторское свидетельство 1атент РФ на изобретение № 2131255 „Способ лечения гнойных ран", ФИПС, г. Москва, 0.06.1999 (совместно с Р.А.Зулкарнесвым, С.И.Агаджанян, О.Д.Зинкевичем, Р.А.Гиниатулли-ым, Ю.В.Бондаревым).

Список рационализаторских предложений, защищенных но теме диссертации

И Способ профилактики нагноений операционных ран при лапаротомии // Удостоверение № 670/31 от 15.04.88г., КГМИ (совместно с Р.А.Зулкарнесвым, В.Г.Чуприным).

Ö Модификация иглы Дгофо для проведения сорбционной детоксикации // Удостоверение № 650/11 от 01 .03.88г., КГМИ (совместно с В.Г.Чуприным, Ш.А.Мухаметзяновым, В.В.Ярадайкипмм ).

П Подшивание полиэтиленовой пленки к брюшине при лапаротомии для профилактики нагноений операционных ран // Удостоверение № 670/31 от 15.04.88г., КГМИ (совместно с Р.А.Зулкарнеевым, В.Г.Чуприным).

П Динамический эндоскопический контроль процесса заживления ран //' Удостоверение № 786/44 от 19.06.89г., КГМИ (совместно с Р.А.Зулкарнеевым ).

П Применение электрохимически активированного раствора (анолита) и пепсина в лечении гнойных ран // Удостоверение № 824/82 от 20.12.89г., КГМИ (совместно с Р.А.Зулкарнеевым, В.Г.Чуприным).

П Способ профилактики гнойных осложнений при аппендэкгомии //Удостоверение № 877/47 от 09.11.90г., КГМИ (совместно с Р.А.Зулкарнесвым, О.С.Кочневым).

■ Вариант интраоперационной санации брюшной полости при перитоните // Удостоверение №1035/1 от 24.06.95г., КГМУ (совместно с А.Ю.Аннсимовым).

■ Способ подключения донорской кссноселезенки больному // Удостоверение № 1074/14 от 15.10.97г, КГМУ (совместно с О.Д.Зинкевичсм, Ю.В.Бондаревым. Н.Н.Лустиной).

Я Способ подготовки донорской селезенки гсмоспленоперфузии // Удостоверение № 1075/15 от 15.10.97 КГМУ (Совместно с О.Д.Зннкевичем, Ю.В.Бондаревым, Н.Н.Лустиной).

В Манометр для контроля давления в перфузионном контуре // Удостоверение № 1083/8 от 23.07.98г., КГМУ (совместно О.Д.Зннкевичем, Ю.В.Бондаревым, Н.Н.Лустиной).

В Способ проведения АУФОК // Удостоверение № 1087/12 от 25.12.98г., КГМУ (совместно с О.Д.Зннкевичем, О.В.Геворкяном, Н.Н.Лустиной).

Учебно-мегоди ческий в идеофильм Хирургическая тактика и лечение пораженных с травмами живота при чрезвычайных ситуациях мирного времени (Казань, 1994г., 20 минут. Совместно с Л.Ю.Ацисимовым).