Гнойно-септические осложнения сосудистых доступов у больных на программном гемодиализе.

Козлов, Денис Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Гнойно-септические осложнения сосудистых доступов у больных на программном гемодиализе.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Козлов, Денис Владимирович Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Гнойно-септические осложнения сосудистых доступов у больных на программном гемодиализе.

На правах рукописи

48400ОЭ

Козлов Денис Владимирович

Гнойно-септические осложнения сосудистых доступов у больных на программном гемодиализе

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

1 9 МАЙ 2011

4846889

Работа выполнена в Первом Московском Государственном Медицинском Университете им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Евсеев Максим Александрович

Липницкий Евгений Михайлович Хачатрян Нана Николаевна

Ведущая организация: Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится «>^55_/С^^_2011г.

в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49).

«¿ЦТ ^

Автореферат разослан «__»_ л_2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

Актуальность проблемы Лечение пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН), требующей облигатного проведения программного гемодиализа, является одной из актуальных междисциплинарных проблем современной медицины. За последнее десятилетие в России отмечается неуклонный рост количества больных с тХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом (ПГД), с ежегодным приростом в 10,5% [Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2009]. Общепринятой практикой при проведении длительного (многомесячного и многолетнего) ПГД является формирование постоянного сосудистого доступа (ПСД), потенциально опасного в плане развития ряда специфических осложнений. Наиболее тяжелым из осложнений при функционировании ПСД является развитие гнойно-септических осложнений (ГСО), в том числе - ангиогенного сепсиса [Сальмайер А.А.,1986;Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю.,2004]. Частота развития ангиогенного сепсиса при гнойном воспалении в зоне ПСД составляет от 13,2% до 29,5% [Abbott К.С., Agodoa L.Y., 2001;Saxena А. et al, 2003], летальность при развитии ангиогенного сепсиса достигает 43% [Филипцев П.Я. и соавт., 1988; Arduino M.J., 2005; U.S. Renal Data System, 2007], частота потери ПСД достигает 60-100% [Костылева Е.В., 1999; Мойсюк Я.Г., 2004].

К гнойно-септическим осложнениям ПСД - артерио-венозной фистулы (АВФ) и синтетического сосудистого протеза (ССП) - относят: инфильтрат, флегмону, абсцесс, наружный гнойный свищ. Особая значимость данных осложнений обусловлена очевидной возможностью поступления микроорганизмов и их токсинов в системный кровоток, минуя биологические барьеры, из очага находящегося в просвете сосуда, создавая предпосылки для развития ангиогенного сепсиса [Лыткин М.И., Шихвердиев H.H.,1983; Костюченко А.Л.,1987; Дундаров З.А., 2001].

Частота инфицирования ПСД варьирует в широких пределах, но большинство авторов отмечают значительное преобладание возникновения инфекции у больных с ССП, которая составляет от 5-9% (Даугирдас Дж.Т. и

соавт., 2003;Minga Т.Е. et al., 2002; Darouiche R.O., 2004] до 11-35% случаев [Padberg F.T. et al., 1992; Zibari G.B. et al., 1997; Schild A.F. et al., 2008].

Несмотря на то, что операции формирования ПСД формально относятся к группе «чистых» операций, доказанная на сегодняшний день роль эндогенной условно-патогенной микрофлоры в развитии ГСО при формировании сосудистых доступов с возрастанием доли антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов в качестве возбудителей ГСО, свидетельствует о необходимости проведения антибиотикопрофилактики ГСО. Принято считать, что антибиотикопрофилактику следует проводить дифференцированно, в зависимости от имеющихся факторов риска развития гнойных осложнений [Хачатрян H.H. и соавт., 2003; Ronald К. et al., 1998]. Тем не менее, выбор антибактериальных препаратов и режима антибиотикопрофилактики ГСО у больных с ПСД является в настоящее время предметом дискуссии.

Известно, что в этиологии ангиогенного сепсиса у больных, находящихся на гемодиализе, преобладает грамположительная микрофлора (преимущественно S. aureus), в меньшей степени - грамотрицательные бактерии и патогенные грибы [Костюченок Б.М., Светухин A.M., 1981; Гринев М.В. и соавт.,2001; Даугирдас Дж.Т. и соавт.,2003; Minga Т.Е. et al., 2001; Ryan S.V. et al., 2004]. Однако единое мнение по вопросу проведения адекватной антибактериальной терапии, основанной на современных особенностях этиологии ГСО у пациентов на гемодиализе в настоящее время отсутствует [Филипцев П.Я.,1987; Танеев Т.С., Танеева А.Т.,2003; Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004].

Таким образом, выявление особенностей этиологии и клинического течения гнойно-септических осложнений сосудистого доступа, выработка алгоритмов профилактики и лечения больных с гнойно-септическими осложнениями, находящихся на программном гемодиализе, является актуальной и клинически значимой задачей.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с постоянным сосудистым доступом, сформированным для проведения программного гемодиализа.

Задачи исследования

1. Установить частоту развития гнойно-септических осложнений сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе.

2. Изучить микробный спектр и его динамику при лечении гнойно-септических осложнений у больных на программном гемодиализе.

3. Выявить особенности клинической картины гнойно-септических осложнений у больных на программном гемодиализе.

4. Определить прогностические критерии развития гнойно-септических осложнений и разработать дифференцированную тактику антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений у больных с постоянным сосудистым доступом, получающих программный гемодиализ.

5. Оценить эффективность антибактериальной терапии и оптимизировать лечебную тактику при возникновении гнойно-септических осложнений при эксплуатации постоянного сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе.

Научная новизна

На значительном клиническом материале изучены особенности клинического течения, клинико-лабораторной и инструментальной диагностики гнойно-септических осложнений сосудистых доступов у больных на программном гемодиализе, проведена оценка микробного пейзажа и резистентности микроорганизмов.

Впервые с целью объективизации оценки тяжести и течения гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа у больных на гемодиализе использована интегральная шкала APACHE III.

Впервые выявлены клинико-лабораторные факторы риска развития гнойно-септических осложнений сосудистого доступа у больных на гемодиализе.

Разработаны алгоритмы проведения антибиотикопрофилактики и лечебных мероприятий при возникновении гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа у больных на гемодиализе.

Практическая значимость

Вьивлено, что наиболее часто среди гнойно-септических осложнений сосудистого доступа у больных, получающих программный гемодиализ, развивается ангиогенный сепсис.

На основании данных о микробном пейзаже и выявленных факторах риска развития гнойно-септических осложнений при формировании постоянного сосудистого доступа, оптимизирована антибиотико-профилактика, позволяющая предотвратить развитие данных осложнений у большинства пациентов. Использование цефалоспоринов III генерации в раннем послеоперационном периоде, позволяет снизить частоту возникновения инфицирования сосудистого доступа.

На основании данных о динамике микробного пейзажа разработан алгоритм антибактериальной терапии при возникновении гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа у больных на гемодиализе, позволяющий улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в практической деятельности в отделениях сосудистой и гнойной хирургии, нефрологии и отделении гемодиализа Госпиталя ветеранов войн №2 г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту 1. Наиболее часто гнойно-септические осложнения характеризовались развитием ангиогенного сепсиса, преимущественно у пациентов с синтетическим сосудистым протезом.

2. Микробный пейзаж ГСО был преимущественно представлен грамположительной флорой, доля которой в последующих посевах гемокультуры и раневого отделяемого снижается.

3. Применение дифференцированного подхода к проведению периоперационной антибиотикопрофилактики при формировании ПСД, основанного на наличие факторов риска ГСО, способствует снижению развития гнойно-септические осложнения.

4. Использование алгоритмизированного деэскалационного режима антибиотикотерапии гнойно-септические осложнения, основанного на использовании ванкомицина в качестве антибиотикотерапии инфекции, вызванной грамположительной флорой, а при наличии грамотрицательная флора -меропенема, позволяет в подавляющем большинстве случаев увеличить частоту сохранения постоянного сосудистого доступа и снизить летальность.

Апробация диссертации

Состоялась на совместном научно-методическом совещании сотрудников кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и коллектива хирургических отделений ГВВ №2 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация включает 27 таблиц и 8 рисунков. Библиографический указатель включает 187 источников, из них 96 отечественных и 91 зарубежный.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Дизайн исследования.

В ходе исследования произведен ретроспективный анализ 238 и проспективный анализ 262 историй болезни 500 больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на программном гемодиализе (ПГД), за период с 1996 по 2009 годы. Проведение сеанса ПГД осуществляется через временный сосудистый доступ - двухпросвегный катетер или постоянный сосудистый доступ (ЛСД) - артерио-венозную фистулу (АВФ) или синтетический сосудистый протез (ССП) из политетрафторэтилена. Всем 500 пациентам было выполнено формирование или реконструкция ПСД.

Среди больных с ГСО женщины составило - 56%, мужчины - 44% соответственно. Средний возраст больных 51,3±15,3 года.

Основной нозологией у больных с ГСО, приводящей к развитию тХПН был сахарный диабет в 17% случаев, в большинстве случаев 89% -1 типа. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями явились: анемический синдром 95%, вирусные гепатиты 44%, пневмония 36%, ишемическая болезнь сердца 35%.

Согласно Цели и Задачам исследования все пациенты (п=500) были распределены на 3 клинические группы. I группа - группа ретроспективного анализа, составила 238 (47,6%) пациентов, которые находились на лечении в период 1996-2002 гг. включительно. I группа была разделена на I А -основную (пациенты с ГСО, п=22) и IБ - контрольную (без ГСО, п=216).

II группа - проспективного анализа, включившего 262 (52,4%) пациента, находившихся на лечении в период 2003-2009 гг. включительно. В этой группе выделено 4 подгруппы: II А - основная (больные с ГСО, п=21), II Б подгруппа - вошли 45 больных с высокой и средней степенью риска развития ГСО, была проведена апробация алгоритма дифференцированного подхода периоперационной антибиотикопрофилактики. Подгруппа II В -больные (п=71), имевшие среднюю или высокую степень риска ГСО, которым не применялся алгоритмизированный дифференцированного

подхода периоперационной антибиотикопрофилактики. Подгруппа II Г -контрольная группа (п=125). У пациентов I А и II А подгрупп -анализировались особенности местной и системной реакции организма, микробиологический анализ выделенных возбудителей, исход лечении: у больных I А подгрупп оценивался эскалационный режим антибактериальной терапии, у пациентов II А - деэскалационный режим. Пациенты контрольных подгрупп - I Б и II Г (без ГСО) сравнивались по тяжести состояния и лабораторным показателям с пациентами, имевшие ГСО (группа I А и II А). У пациентов I А и II А и части больных I Б и II Г, были выявлены факторы риска развития гнойно-септических осложнений.

Использованные методы исследования Анализ производился на основании рутинных клинико-лабораторных (общий анализ крови, биохимия крови, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние крови) и инструментальных исследований (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование сосудистого доступа, УЗИ органов брюшной полости, ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭГДС), а также динамического бактериологического исследования гемокультуры и раневого отделяемого.

В настоящей работе сепсис диагностировался и классифицировался по критериям согласительной конференции Американского Колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины США -ACCP/SCCM [Bone R.C. et al., 1992]. Для объективной оценки тяжести состояния больного и анализа адекватности антибиотикотерапии была использована интегральная шкала APACHE III [Knaus W.A. et al., 1991], которая проводилась на 1-е, 3-е, 7-е сутки исследования и при выписке или гибели больного.

Для выявления факторов риска развития инфицирования постоянного сосудистого доступа использовался статистического метода %2 (хи-квадрат) Пирсона. Для оценки влияния прогностического фактора на развитие ГСО был использован критерий Z с поправкой Йетса на непрерывность.

На основании степени риска развития гнойно-септических осложнений, разработан алгоритм периоперационной антибиотикопрофилактики ГСО у больных на программном гемодиализе.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из всех оперированных больных у 43(8,6%) отмечено возникновение ГСО, из этих пациентов развитие ангиогенного сепсиса (АС) отмечено у 29 (67,4%) пациентов, инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) - воспалительные инфильтраты, нагноение гематом, абсцессы и флегмоны, наружные свищи были выявлены у 14 (32,6%) пациентов.

Наиболее часто инфицирование сосудистого доступа было отмечено у 23 (53,5%) пациентов с ССП, менее часто поражались нативные АВФ - у 16 (37,2%) пациентов, у 4(9,3%) пациентов имелась картина катетер-ассоциированной инфекции.

Летальность у больных с ГСО, находящихся на программном гемодиализе составила 19(44,2%) случаев. Из всех умерших больных, у 15(78,9%) больных был диагностирован ангиогенный сепсис. Летальность в группе с ангиогенным сепсисом в 1,8 раза выше, чем в группе с ИОХВ. Частота сохранения ПСД в группе с ангиогенным сепсисом была выше в 1,3 раза, чем в группе с ИОХВ, что вероятно обусловлено наличием в качестве ПСД нативной АВФ - в 75% случаев.

Длительность лечения больных программным гемодиализом до момента возникновения ГСО составила 39,8±5,4 месяцев, при этом развитие ИОХВ в большинстве случаев (58,1%) было отмечено в позднем послеоперационном периоде (> 4 мес), преимущественно через 6,8±1,2 месяцев. ГСО развивались в 4,7 раза чаще у пациентов с повторно-формируемыми доступами (83%), по сравнению с пациентами с первично-формируемыми доступами 17% (р<0,05).

Клиническая картина ИОХВ была разнообразной, типичные проявления локального воспалительного ответа была диагностирована у 37(86,05%)

пациентов из всей группы больных с ГСО и лишь у 48,3% больных с ангиогенным сепсисом.

Из клинических форм ИОХВ преобладали: инфицированная гематома (32,4%), наружный свищ (24,3%), флегмона (18,9%). В большинстве случаев (75,0%) инфицирование гематом, подтвержденное при пункции под УЗИ-контролем, возникло у пациентов с ССП.

Каждый седьмой пациент (13,5%) с ГСО поступал в стационар с картиной аррозионного кровотечения из сосудистого протеза, что в позднем послеоперационном периоде является абсолютным клиническим признаком инфицирования трансплантата и нередко единственным проявлением этого осложнения. У 12(27,9%) пациентов, вьивлен тромбоз ПСД: тромбоз АВФ и ССП составил - 4(33,3%) и 8(66,7%) случаев соответственно, что говорит о гиперкоагуляционных нарушениях при сепсисе.

При анализе локализации инфекционного процесса отмечено, что ГСО развивались в 4,8 раза чаще у пациентов с ПСД на нижней конечности по сравнению с пациентами, имевшими ПСД на верхней конечности (р<0,05).

При сравнении пациентов по виду сосудистого доступа, наиболее выраженная картина местного гнойного воспаления была отмечена у пациентов с ССП (78,6%), как реакция макроорганизма на инфицированный имплантированный инородный материал.

Неотъемлемым проявлением гнойно-воспалительного процесса явился синдром лихорадки. У больных с АС лихорадка была выявлена в 69% случаев, а у пациентов с ИОХВ - только у 50% больных. Во всей группе больных с ГСО фебрильная температура была констатирована у 41,8% пациентов. У трети больных (30,2%) с ГСО отмечено афебрильное течение.

В клинической картине ГСО отмечено развитие синдрома полиорганной недостаточности с поражением легких, печени, селезенки, сердца, желудочно-кишечного тракщ кровеносной системы и нарушением неврологического статуса.

У 34,9% больных с ГСО отмечено развитие вторичной септической пневмонии, с преимущественным односторонним поражением (80%

случаев). Гепатомегалия была диагностирована у 14,0% больных, гепато-спленомегалия, как и изолированная спленомегалия - у 11,6% больных. Инфекционный эндокардит был диагностирован у 4(13,8%) пациентов с АС.

У больных с ГСО сосудистого доступа эрозивно-язвенное поражение гастродуоденальной зоны было выявлено в 16,3% случаях: эрозивный эзофагит, был диагностирован у 1(2,3%) пациента, эрозивный гастрит - у 6 (14%) пациентов, из которых у 2(4,7%) пациентов осложнился развитием кровотечения.

Изменения в неврологическом статусе у большинства больных (67,4%) проявлялись остро возникшим развитием: дезориентации, сонливости вплоть до спутанности сознания, а также порой эпизодами необъяснимого возбуждения или заторможенности. В целом, необходимо отметить несоответствие тяжести общего состояния больного с имеющимися минимальными местными проявлениями инфицирования области сосудистого доступа.

При анализе лабораторных показателей периферической крови у пациентов с ГСО отмечается ряд особенностей. Так тяжелая степень анемии была диагностирована у каждого третьего пациента - 36,4% случаев. У большинства пациентов имело место стойкая гипохромная анемия, не поддающаяся консервативной терапии (гемотрансфузией эритроцитарной массы, эритроконцентрата, инъекциями синтетического эритропоэтина и парентеральными железосодержащими препаратами). Наличие нейтрофильного лейкоцитоза диагностировано у 44,2% больных, из них в 16(55,2%) случаях - у больных с ангиогенным сепсисом. Обращает на себя внимание тот факт, что в 23(53,5%) случаях уровень лейкоцитов в периферической крови оставался в пределах допустимой нормы.. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево диагностирован лишь у 6(14,0%) пациентов, что характерно для гнойных инфекций и интоксикаций. Наличие лимфопении в периферической крови было выявлено у 39,5% больных, что

говорит о вторичной иммунодепрессии. Синдром ускорения СОЭ более 50 мм/ч выявлен у 51,2% больных.

В биохимическом анализе крови диагностирована гипопротеинемия, которая была более выражена у больных с ангиогенным сепсисом по сравнению с больными с ИОХВ, где уровень общего белка составил -58,7±0,3г/л и 66,2±0,9г/л соответственно (р<0,05). Также обращает внимание наличие у больных с АС наличие цитолитического синдрома (повышение уровня AJIT и ACT - 47,3±5,4 и 45,02±4,0 ЕД/л соответственно), что указывает на нарушение белоксинтезирующей и дезинтоксикационной функции печени на фоне гнойно-септического процесса. У более половины больных (72,1%) на фоне проведения регулярных сеансов гемодиализа нарастал уровень азотемии (мочевина - 18,4±0,2 ммоль/л, креатинин -682,2±5,8 мкмоль/л) и калия - 5,8±0,1 ммоль/л. Все это обусловлено увеличением белкового катаболизма на фоне гнойно-септического процесса

У больных с АС в коагулограмме отмечено значимое повышение уровня АЧТВ по сравнению с больными с местными гнойными осложнениями - 39,6 и 29,5 секунд соответственно (р<0,05), что говорит о гипокоагуционных нарушениях. При этом у 47% больных с ГСО в сыворотке крови отмечено увеличение уровня общего фибриногена (до 5±0,1г/л), что подтверждает гиперкоагуляцию, обусловленную, увеличением концентрации острофазных белков воспаления. В показателях КОС состояния картина метаболического ацидоза средней степени отмечена у больных с АС (рН=7,28), а у пациентов с ИОХВ - метаболический ацидоз легкой степени (рН=7,37) (р<0,05).

Исходя из вышеизложенного, о возникновении ГСО, в частности развитие ангиогенного сепсиса у пациентов с тХПН, получающих программный гемодиализ, свидетельствуют следующие признаки: наличие синдрома лихорадки и других признаков ССВО (синдрома системного воспалительного ответа) при отсутствии или наличии минимальных признаков синдрома локального воспалительного ответа (в том числе

гнойной инфекции мягких тканей в зоне сосудистого доступа) с синдромом полиорганной недостаточности.

Этиологическая структура ГСО у больных на гемодиализе была представлена штаммами грамположительных микробов - 82% случаев, из которых S.aureus - 43%, коагулазонегативные стафилококки - 31%; представители грамотрицательной флоры - 15,7%, грибы Actinomyces spp. -2% случай (табл. 1). Необходимо отметить, что среди всех штаммов S.aureus, MRSA оставили - 68,4%. При АС отмечено абсолютное преобладание грамположительной флоры (89,3%). Грамотрицательная флора в 27,8% случаев была выделена у больных с ИОХВ. Выделенные микроорганизмы составляют группу основных возбудителей нозокомиальных инфекций, представленные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

Таблица /. Видовой состав возбудителей гнойно-септических осложнений

№ Микроорганизмы Частота Частота Всего

(п=51) встречаемости встречаемости п(%)

микроорганизма микроорганизма

при AC, % при ИОХВ, %

Грамположителъные микроорганизмы 42 (82,4%)

1. Staphylococcus aureus И 11 22 (43,1%)

2. Staphylococcus epidermidis 6 4 10(19,61%)

3. Staphylococcus saprophytics 3 2 5 (9,8%)

4. Enterococcus faecalis 4 0 4(7,81%)

5. Streptococcus pneumoniae 1 0 1 (1,96%)

Грамотрицателъные микроорганигчы 8 (15,7%)

1. Escherichia coli 1 2 3 (5,9%)

2. Escherichia fergusonii 1 0 I (1,96%)

2. Pseudomonas aeruginosae 0 1 1 (1,96%)

3. Pseudomonas mendocina 0 1 1 (1,96%)

4. Proteus mirabilis 0 1 1 (1,96%)

5. Klebsiella pneumoniae 1 0 1 (1,96%)

Грибы 1 (1,9%)

1 Actinomyces spp. 1 0 1 (1,96%)

ИТОГО 29 22 51

Качественный состав микрофлоры при повторных посевах крови и

раневого отделяемого претерпевает кардинальные изменения: выделение грамотрицательной флоры увеличилось почти в 4 раза, по сравнению со штаммами грамположительной флоры (рис. 1). Анализируя динамику выделенной микрофлоры за весь период наблюдения, отмечается рост удельного веса штаммов Б.аигеш, 8.ер1с1епш(П8 и Е.соН. При

микробиологическом анализе раневого экссудата и гемокультуры, в первичных посевах преобладала монокультура микроорганизмов (75%), по сравнению с повторными посевами, где доля ассоциаций микроорганизмов увеличивалась с 25,0% до 54,5% случаев. Все это говорит о нарушении в системе иммунной защиты, иммунореактивности и возможности проникновения бактерий во внутреннюю среду организма, минуя барьеры покровных тканей.

Рис. 1. Динамика изменения микрофлоры ран и гемокультуры у пациентов с ГСО.

Анализируя чувствительность выделенной микрофлоры, было отмечено, что штаммы коагулазонегативных стафилококков (КНС), представленных S.epidermidis и S.saprophyticus, были чувствительны к фузидиевой кислоте, имипенему, ципрофлоксацину в 90%, 90%, 60% и 80%, 70%, 60% случаев соответственно. При анализе чувствительности наиболее часто выделенных микроорганизмов к антибиотикам, была отмечена устойчивость к оксациллину КНС (28,6%). Все штаммы MRSA, MRSE и КНС, были чувствительны к ванкомицину, штаммов VRE - выделено не было. Штаммы MRSA были чувствительны к: имипенему (93,8%), фузидиевой кислоте (93,8%), цефалоспоринам II-III поколения (84,6%), гентамицину (43,8%), ципрофлоксацину (62,5%). Штаммы E.coli были резистентны к цефалоспоринам I-II поколения - цефазолину (100%), цефамандолу (67,7%); ампициллину (67,7%). Максимально активными в отношении E.coli явились:

меропенем (100%), амикацин (100%) и ципрофлоксацину (100%), в меньшей степени - гентамицин (66,7%), цефалоспоринам III поколения - цефотаксим (66,7%) и цефтазидим (66,7%).

Проведенный мониторинг чувствительности к основным антибактериальным препаратам может говорить об использовании ванкомицина в качестве ангибиотикотерапии инфекции, вызванной грамположительной флорой, а для лечения инфекции, вызванной грамотрицательной флорой - меропенема.

Для объективной оценки тяжести состояния больного использовалась интегральная шкала APACHE III. Была отмечена корреляция показателей по шкале APACHE III с возрастом, с критериями ССВО и классификацией сепсиса по ACCP/SCCM (1992). Картина ССВО при развитии ГСО имела свои особенности у больных на программном гемодиализе. Наличие 2-х критериев ССВО выявлено - у 23 (53,5%) больных, 3-х критериев - у 19 (44,2%) больных, наличие всех 4 признаков ССВО отмечено только у 1 (2,3%) больного.

105 •

100 -95 -90 • 85 80 •

40-49 50-59

Возраст, годы

-Выжившие -

-Min ~ - - Среднее значение]

Рис.2. Распределение больных по возрасту и тяжести состояния.

Показатель тяжести состояния по шкале APACHE III в группе с 2 критериями ССВО составил 76,4±9,1 балла; в группе с 3-мя критериями ССВО составил 86,42±6,4; с 4-мя - 95,1±6,4 балла. При утяжелении сепсиса значения интегральной шкалы прогрессивно увеличивались: от 82,2±9,3 баллов при сепсисе, 87,3±0,6 - при тяжелом сепсисе, до 95,1±6,4 баллов при септическом шоке (рис. 2, табл. 2).

Для оценки дифференцированного подход а антибиотиколрофилактики развития ГСО при формировании ПСД, проанализированы препараты различных групп: полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов I и III поколений, линкозамидов, фторхинолонов II поколения. Выявлено, что при использовании полусинтетических пенициллинов развитие ГСО отмечено - в 58% случаев, линкозамидов - в 23%, при использовании фторхинолонов II поколения - в 7%, цефалоспоринов I поколения - 12%, при применении цефтриаксона — 0%. Периоперационная антибиотикопрофилактика проводилась цефалоспорином III поколения - введением цефтриаксона за 30 мин до кожного разреза и в течение 3-х дней после операции.

Таблица 2. Сравнительная оценка больных с сепсисом, тяжелым сепсисом,

септическим шоком и ИОХВ.

АнгиогенныО сепсис (п=29) ИОХВ (п=14)

Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок

п,% 16(55,2%) 10 (34,5%) 3 (10,3%) 14 (100%)

Женщины (%) 9 (56,3%) 6 (60%) 3(100%) 6 (42,9%)

Возраст, лет 54,4±0,8 42,1±1,6 62,0±3,5 50,4±1,3

APACHE III, баллы 82,2±9,3 87,3 ±0,6 95,1±6,4 85,0±0,8

Умершие Абс. число, % 2(12,5%) 10(100%) 3(100%) 4(28,6%)

Возраст, лет 54±10,6 42,1±1,6 62,0±3,5 64,3±3,2

APACHE III, баллы 89,7±3,1» 87,3 ±0,6 95,1 ±6,4 91,1±1,0

Соотношение различных видов доступа АВФ:ССП:ВСД 0,9 :1:0,1 1,3 : 1 : 0,3 1:1:1 0,3 : 1 : 0,1

Возбудители Гр (+) микробы 11 (78,6%) 11(100%) 3 (75%) 13(72,2%)

Гр (-) микробы 2 (14,3%) 0% 1 (25%) 5 (27,8%)

Грибы 1 (7,1%) 0% 0% 0%

Для определения факторов риска возникновения ГСО у больных,

находящихся на гемодиализе с ПСД, был проведен анализ 148 (37 -клинических и 111 — лабораторных) показателей гипотетически способных с различной степенью вероятности повлиять на процесс развития ГСО ПСД.

. Выявлены 6 факторов риска развития ГСО, имевших числовое значение: Z(CCn)=0,4754, г(анемия, уровень гемоглобина < 79 г/л)=0,4156, 2(лимфопения)=0,3118, 2(возраст, 60-74 года)=0,2799, Z(caxapnbiit диабет)=0,1368, г(гипергликемия)=0,1071 балла. При этом имеется сильная прямая корреляция между 6 факторами и возникновением ГСО (г=+0,94).

Наличие гипергликемии, как фактора риска, обусловлено усилением глюконеогенеза из-за катаболизма белков, и активацией липолиза на фоне гнойно-септического процесса.

При математическом анализе было выявлено некоторое число 2кр=0,5719 балла критическое) для оценки степени риска ГСО. Разработан алгоритм периоперационной антибиотикопрофилактики ГСО у больных, находящихся на программном гемодиализе (табл.3), основанный на следующем. Если сумма баллов по имеющимся факторам риска 2расчстное у каждого конкретного больного будет равна или больше значения то данный пациент будет входить в группу среднего или высокого риска, где необходимо обязательное проведение антибиотикопрофилактики цефтриаксоном. В случае наличия только одного из факторов риска (^расчетное^кр) - проведение антибиотикопрофилактики необходимо осуществлять индивидуально.

Таблица 3. Проведение антибиотикопрофилактики в зависимости от степени риска

развития ГСО,

Уровень показателя ГСО, (^inwnw») Степень риска развития ГСО Назначение Антибиотикопрофилактики

-0,0107<Z<0,166 Низкий уровень риска ГСО Нет или требуется индивидуальный подход

(U66<Z<<),6661 Средний уровень риска развития ГСО Необходимо

0,6661<Z<1,7159 Высокий уровень риска развития ГСО Строго обязательно

У больных ПВ клинической подгруппы, имевших среднюю или высокую степень риска ГСО, которым формировался ПСД и проводилась антибиотикопрофилактика: полусинтетическими пенициллинами, линкозамидами, цефалоспоринами 1 и 2 поколения, на протяжении 12 месяцев позднего послеоперационного периода, частота ГСО составила 11(15,6%) случаев, а летальность - 2(2,8%) случая (р<0,05). Применение дифференцированного подхода к проведению антибиотико-профилактики цефтриаксоном у пациентов III клинической группы — случаев ГСО на протяжении 12 месяцев зарегистрировано не было.

На основании чувствительности выделенной микрофлоры в посеве гемокультуры и/или раневого отделяемого и наличии локализации очага

инфекции в кровеносном русле, у больных на программном гемодиализе с ГСО, разработан алгоритм деэскалационного режима антибактериальной терапии, схема которого приведена на рис. 3.

Исходя из предложенного алгоритма, эмпирическую антибактериальную терапию необходимо начинать с инфузий ванкомицина, а затем по результатам микробиологического исследования крови и/или раневого отделяемого начать собственно деэскалационную терапию: при выделении штамма грамположительной флоры - продолжить терапию ванкомицином или линезолидом - при резистентности к ванкомицину; в случае присоединения грамотрицательной флоры - дополнить антибактериальную терапию меропенемом.

программный гемодиализ.

Для оптимизации тактики антибактериальной терапии у больных с ГСО, получающих программный гемодиализ, были проанализированы две клинические группы больных. Пациентам IA клиническую подгруппу (п=22) проводилась антибиотикотерапия в эскалационном режиме. Пациентам IIA клинической группы, был апробирован алгоритм деэскалационного режима антибиотикотерапии. Лечение ГСО ванкомицином осуществлялось путем внутривенного введения 1,0 грамма 1 раз в 7 дней, а лечение меропенемом проводилось путем внутривенной инфузии 1,0 грамма 1 раз в день. Общая длительность антибактериальной терапии составляла не менее 4-х недель.

Эффективность деэскалационной антибиотикотерапии характеризует достоверное снижение значения по шкале APACHE III у больных НА подгруппы на 3-й день (87,2 vs 77,1 балла) и 7-й день (88,4 vs 74,3 балла), и по окончании лечения (90,6 vs 71,1 балла). При этом, если при деэскалационном режиме ашибактериальной терапии позитивная динамика тяжести состояния (APACHE III 82,6 vs 71,1 балла), то эскалационный вариант антибиотикотерапии приводил к усугублению тяжести состояния (84,5 vs 90,6 балла). Объективным критерием эффективности антибактериальной терапии следует считать достоверное снижение показателей APACHE III в динамике ниже 77,1 баллов (табл. 4).

Таблица 4. Оценка сравнительной эффективности эскалационной и деэскалационной антибактериальной терапии у больных с ГСО.

Критерии Больные IА Больные IIА Р

клинической клинической

подгруппа(л—22) подгруппа(п=21)

Продолжительность госпитализации, койко-дней 95,0*2,1 56,8±8,4 •<0,05

Тяжесть при поступлении 84,5±9,4 82,ftfc4,8 ••>0,05

состояния на 3 день после *<0,05

больного по начала лечения 87,2±2,3 77,1±3,1

шкале на 7 день после *<0,05

APACHE 111, начала лечения 88,4±5,7 74,3±3,5

баллы по окончании »<0,05

Лечения 90,6±3,3 71,1±2,7

Сохранению ПСД, абс. числ., % 5 (22,7%) 8(38,1%) *<0,05

Уровень летальности, абс. числ.,% 12 (54,5%) 7(33,3%) *<0,05

Следствием применения алгоритмизированной тактики антибиотико-терапии являются: увеличение частоты сохранения постоянного сосудистого доступа с 22,7% до 38,1% и снижение летальности на 21,2%.

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-септические осложнения сосудистого доступа у больных, получающих программный гемодиализ, встречаются в 8,6% случаев, и в большинстве случаев характеризуются развитием ангиогенного сепсиса (67,4%). Инфицирование сосудистого доступа чаще имеет место у пациентов с синтетическими сосудистыми протезами (53,5%).

2. Микробиологический пейзаж при развитии гнойно-септических осложнений характеризуется наличием монокультуры микроорганизмов (73,9%), с выделением грамположительной флоры в 82,4% случаев (Б.аигеиз — 43,1% случаев, из них МЯБА - 68,4% случаев). При исследовании гемокультуры и раневого отделяемого в динамике, отмечается тенденция к нарастанию штаммов грамотрицательной флоры (33,3%) и ассоциации микроорганизмов (54,5%).

3. Клинические проявления гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа включали в себя типичные локальные проявления инфекционно-воспалительного процесса - 86,05% случаев, наличием фебрильной лихорадки - 41,8% случаев. Маркерами развития локальных гнойных осложнений и ангиогенного сепсиса у больных на программном гемодиализе, являются: пневмония -34,9%, тромбоз постоянного сосудистого доступа - 27,9%, аррозионное кровотечение из сосудистого протеза - 11,6%, гепатоспленомегалия -11,6%, инфекционный эндокардит - 9,3%.

4. Для развития гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа были характерны: тяжелая степень анемии (36,4%), нормальный уровень лейкоцитов (53,5%) и отсутствие сдвига лейкоцитарной формулы влево (58,1%), увеличение СОЭ более 50 мм/ч (51,2%), наличие лимфопении (39,5%) и гиперфибриногенемии (46,5%).

5. Прогностическими факторами, свидетельствующими о высокой вероятности гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа являются: возраст пациентов старше 60 лет, сахарный диабет, наличие в качестве постоянного сосудистого доступа синтетического сосудистого протеза, лимфопения, анемия (гемоглобин менее 79 г/л), гипергликемия.

6. Применение деэскалационного режима антибиотикотерапии (ванкомицин - в качестве стартовой терапии, меропенем - при присоединении грамотрицательной флоры) при возникновении гнойно-септических осложнений у больных на программном гемодиализе, позволило снизить уровень летальности на 21,2% и увеличить частоту сохранения постоянного сосудистого доступа у больных с инфицированными гематомами и инфильтратом на 15,4%. Возникновение флегмоны, абсцесса, наружного свища и развитие ангиогенного сепсиса требовало облигатной ликвидации сосудистого доступа, санации гнойного очага с формированием временного сосудистого доступа для продолжения программного гемодиализа.

7. Антибиотикопрофилактика у пациентов с высоким риском развития гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа, основанная на превентивном применении цефтриаксона, позволила снизить частоту развития гнойно-септических осложнений на 43%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогнозирование гнойно-септического осложнения постоянного сосудистого доступа следует проводить с учетом факторов риска и их математической значимости: наличие в качестве постоянного сосудистого доступа синтетического сосудистого протеза (2=0,4754), анемия -гемоглобин менее 79 г/л (2=0,4156), лимфопения (2=0,3118), возраст пациентов старше 60 лет (2=0,2799), сахарный диабет (2=0,1368), гипергликемия 2(гипергликемия)=0,1071 балла. О высокой степени риска

развития гнойно-септических осложнений свидетельствует сумма баллов по имеющимся факторам риска (Zpac4CTHOe) большая или равная 0,5719.

2. В качестве антибактериального препарата для антибиотикопрофилактики необходимо использовать цефалоспорин III поколения (цефтриаксон).

3. Признаками гнойно-септических осложнений сосудистого доступа у больных на программном гемодиализе следует считать: локальный гнойный процесс в зоне сосудистого доступа; пневмонию; тромбоз постоянного сосудистого доступа, аррозионное кровотечение из сосудистого протеза, инфекционный эндокардит, гепатоспленомегалию.

4. При возникновении гнойно-септического осложнения сосудистого доступа эмпирическую антибактериальную терапию необходимо начинать в деэскалационном варианте инфузий ванкомицина; по результатам микробиологического исследования крови и/или раневого отделяемого - при выделении штамма грамположительной флоры следует продолжить терапию ванкомицином/линезолидом, в случае присоединения грамотрицательной флоры - дополнить антибиотикотерапию меропенемом. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 4-х недель.

5. Развитие флегмоны в зоне сосудистого доступа, тромбоза сосудистого доступа, аррозионного кровотечения, верификация ангиогенного сепсиса являются показаниями к ликвидации сосудистого доступа: удаление двухпросветного катетера, полное удаление сосудистого протеза с пластикой дефекта артерии аутовенозной заплатой, разобщение артерио-венозной фистулы. Для продолжения программного гемодиализа в период ликвидации гнойно-септических осложнений необходимо установление туннельного катетера в магистральную вену с последующим формированием в плановом порядке нового постоянного сосудистого доступа. •

6. Объективным критерием эффективности проводимой антибактериальной терапии следует считать достоверное снижение показателей APACHE III на 3 сутки лечения ниже 77,1 баллов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Исмаилов Н.Б., Козлов Д.В. «Дифференциальная тактика лечения тромбозов постоянного сосудистого доступа у гемодиализных больных». // Сборн. науч. трудов.-Вып. 4. «Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях современного многопрофильного стационара», Москва, 2008г. С. 72-74.

2. Исмаилов Н.Б., Козлов Д.В., Байков Б.В. «Применение низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбозов постоянного сосудистого доступа у больных, находящихся на программном гемодиализе».// Сборн. науч. трудов.- Вып. 4.- «Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях современного многопрофильного стационара», Москва, 2008г. С.74-77.

3. Евсеев М.А., Исмаилов Н.Б., Козлов Д.В. «Особенности течения гнойно-септических осложнений у больных, получающих программный гемодиализ». И Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. Ростов-на-Дону, 2008г., С. 111-113.

4. Евсеев М.А., Исмаилов Н.Б., Козлов Д.В., Байков Б.В. «Гнойно-септические осложнения при постоянном сосудистом доступе у больных, находящихся на программном гемодиализе». // «Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова», 2009г., №9, С. 30-33.

5. Евсеев М.А., Козлов Д.В. «Антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений при формировании постоянных сосудистых доступов у больных, получающих программный гемодиализ».// Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. Тверь, 2010г., С.179-180.

6. Евсеев М.А., Козлов Д.В., Байков Б.В. «Алгоритм антибактериальной терапии гнойно-септических осложнений у больных с постоянными сосудистыми доступами, находящихся на программном гемодиализе».//Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. Тверь, 2010г, С.180-181.

7. Исмаилов Н.Б., Козлов Д.В., Байков Б.В. «Антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений у гемодиализных больных». // «Ангиология и сосудистая хирургия». Материалы 22(ХХУ1) Международной конференции Российского общества Ангиологов и сосудистых хирургов. Москва, 2010г., том 16, №4 (приложение), С. 160-161.

8. Евсеев М.А., Исмаилов Н.Б., Круглянский Ю., Козлов Д.В. и др. «Локальные гнойно-септические осложнения сосудистых доступов и ангиогенный сепсис у больных на программном гемодиализе». // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Том IV, № 2, С. 227-233.

Подписано в печать 27.04.11

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Оглавление диссертации Козлов, Денис Владимирович :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология, факторы риска, клинические и лабораторные проявления гнойно-септических осложнений у больных, находящихся на программном гемодиализе.

1.2. Антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия гнойно-септических осложнений.

ГЛАВА II КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Ультразвуковое исследование

2.2.2. Микробиологические исследования.

2.2.3. Лабораторные методы исследования

2.2.4. Объективная оценка тяжести состояния больного.

2.2.5. Статистическая обработка результатов.

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕНННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

3.1. Клинико-эпидемиологические и лабораторные особенности гнойно-септических осложнений.

3.2. Микробиологическая характеристика гнойно-септических осложнений.

3.3. Особенности объективной тяжести состояния больных с гнойно-септическими осложнениями.

3.4. Особенности и исходы лечения больных с гнойно-септическими осложнениями постоянного сосудистого доступа.

3.4.1. Эффективность эскалационной антибактериальной терапии.

3.4.2. Местное лечение при гнойно-воспалительных процессах в зоне сосудистого доступа.

ГЛАВА IV ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА.

4.1. Прогнозирование развития гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа.

4.2. Выбор режима антибиотикопрофилактики у больных с сосудистым доступом

4.3. Оптимизация лечебной тактики при развитии гнойно-септических осложнений сосудистого доступа

Введение диссертации по теме "Хирургия", Козлов, Денис Владимирович, автореферат

В последние десятилетия достигнуты существенные успехи в области лечения больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Решены многие вопросы технического обеспечения гемодиализа при помощи оперативных вмешательств, выполненных с целью создания постоянного сосудистого доступа путем формирования артерио-венозной фистулы или имплантацией сосудистого протеза.

Несмотря на то, что формирование постоянного сосудистого доступа к является в настоящее время стандартной процедурой, остается ряд нерешенных проблем, связанных с осложнениями при их эксплуатации [Клейза В.Ю., Дайнис Б.Э., 1980; Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004; Галимов Т.Р., 2007].

У больных с терминальной стадией ХПН, находящихся на лечении программным гемодиализом, наиболее тяжелым из осложнений при функционировании постоянного сосудистого доступа, является развитие гнойно-септических осложнений, наиболее грозным из которых -ангиогенный сепсис [Полевиков В.В., 1977; Сальмайер A.A., 1986; Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004].

Актуальность обсуждения проблемы ангиогенных гнойно-воспалительных осложнений определяется их широким распространением и чрезвычайной тяжестью течения, а у больных на гемодиализе - высокой вероятностью потери сосудистого доступа и развитием летального исхода.

Несмотря на детально отработанную технику операций по формированию ПСД, использование сосудистых протезов' с минимальным адгезивным потенциалом и выполнение целого - комплекса профилактических мероприятий, развитие гнойных осложнений отмечается у 25-33% пациентов [Исмагилов Р.З., Шепетов A.M.,1996; Бикбов Б.Т., Томилина H.A., 2002; Montreuil В. et al., 2002; Darby C.R. et al., 2006].

Частота развития ангиогенного сепсиса при гнойном воспалении в зоне постоянного сосудистого доступа составляет по данным М.И. Лыткина и H.H. Шихвердиева (1983) - 9,5% случаев, по K.C.Abbott, L.Y.Agodoa (2001) - 13,2%, по С.А. Шишкину и соавт. (1991) - 14%, и до 19% по данным D. Bhat et al. (1980). A. Saxena et al. (2003) указывают на возникновение ангиогенного сепсиса у 29,5% пациентов с гнойным воспалением в зоне постоянного сосудистого доступа.

Известно, что заболеваемость сепсисом в мире имеет тенденцию к постоянному росту, составляя не менее 1,8 млн. случаев в год [Shlade Е., 2003]. Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций, по данным JI.C. Страчунского и соавт. (2002), колеблется в пределах от 1,3 до 14,5 человек на 1 тыс. поступивших в стационар в зависимости от типа исследуемой популяции, профиля стационара и длительности госпитализации, при этом, примерно 75% ангиогенных инфекций связаны с наличием внутривенных сосудистых систем.

По данным Б.Т. Чурадзе (2008), Д.С. Цветкова (2009), летальность от ангиогенной инфекции составляет от 10 до 35% у больных с нозокомиальной инфекцией. Подтверждением значимости проблемы является высокий уровень летальности - от 9,5 "до 20,9% при возникновении гнойного процесса в области постоянного, сосудистого доступа у пациентов, находящихся на программном гемодиализе по поводу терминальной стадии хронической почечной недостаточности [Шиф Б.А., 1985; Черняков B.JL, Ветчинникова О.Н., 1987; Филипцев П.Я. и соавт., 1988; Keane W.F. et al., 1977].

К гнойно-воспалительным осложнениям ПСД - артерио-венозной фистулы и синтетического сосудистого протеза* относятся инфильтрат, флегмона, абсцесс, наружный гнойный свищ. Особая клиническая значимость данных осложнений обусловлена возможностью поступления микроорганизмов и их токсинов в системный кровоток, минуя биологические барьеры, из очага, находящегося в просвете сосуда, создавая реальные предпосылки для развития ангиогенного сепсиса [Лыткин М.И., Шихвердиев H.H., 1983; Костюченко А.Л.; 1987; Дундаров З.А.,2001].

В мировой литературе можно встретить обширную информацию по ангиогенному сепсису: у больных с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей при инфицировании синтетических сосудистых протезов [Полянский Б.А., Неугодов Ю.В., 1987; Покровский A.B. и соавт., 1996; Затевахин И.И., Комраков В.Е., 1998; Цветков В.О. и соавт., 2001; Чернявский А.-М.' и соавт., 2005; Ghiesa R. et al., 2002], у инъекционных наркоманов [Шилова Е.В., 2005; Льготина A.B., 2007], у больных, перенесших кардиохирургические операции [Шихвердиев H.H., 1984; Савельев B.C., 1988; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1996]. В то же время не достаточно подробно и информативно освещена проблема особенностей течения ангиогенного сепсиса и гнойно-септических осложнений сосудистого доступа у больных, прлучающих лечение программным гемодиализом.

Общеизвестно, что предотвращение развития госпитальных бактериальных инфекций является приоритетным направлением помощи пациентам, получающим программный гемодиализ. Однако на сегодняшний день остается открытой дискуссия о необходимости облигатного проведения антибиотикопрофилактики гнойно-септических осложнений у больных, которым формируется постоянный сосудистый доступ, в связи с тем, что данные операции формально относятся к группе «чистых» операций. Тем не менее, возрастание роли антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и эндогенной условно-патогенной микрофлоры в развитии гнойно-септических осложнений при формировании сосудистых доступов (катетер-ассоциированная инфекция) свидетельствует о необходимости проведения профилактики данных осложнений [Брискин Б.С. и соавт., 2003; Ronald К. et al., 1998]. ■ , • ' 7 ' 1

Инвазивность лечения, больных, находящихся на программном гемодиализе, а также характерная для данных больных иммунодепрессия увеличили долю инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. В популяции различных видов стафилококка, возбудителей сепсиса, наблюдается неуклонное увеличение штаммов MRSA, MRSE [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2004, 2006; Страчунский JI.C. и соавт., 2005; Бержанский Б.В., Жевнерев A.A., 2006]. Роль своевременной диагностики, а также полноценной, адекватной антибактериальной терапии трудно переоценить, не заменяя, а лишь дополняя хирургическое лечение; адекватная антибиотикотерапия способна предотвратить генерализацию инфекции, развитие полиорганной недостаточности и летального исхода.

У ряда авторов [Филипцев П.Я.,1987; Танеев Т.С., Танеева А.Т.,2003; Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., 2004] нет единого мнения по вопросу проведения адекватной антибактериальной терапии, основанной на современных особенностях этиологии ГСО у пациентов на гемодиализе и тактики антибактериальной терапии, что является предметом дискуссии.

Проблема гнойно-септических осложнений сосудистого доступа находится на стыке нескольких специальностей: общей хирургии, сосудистой хирургии и нефрологии. Именно это обуславливает отсутствие единого тактического подхода к лечению и, как следствие, приводит к ухудшению результатов лечения больного. Несмотря на значительное количество исследований, посвященных гнойно-септическим I осложнениям в сосудистой хирургии, до настоящего времени нет четких представлений об особенностях течения данных осложнений у больных с терминальной стадией ХПН, что затрудняет диагностику и лечение больных с генерализованной гнойной инфекцией.

В связи с этим, представляется актуальным и потенциально значимым в практике исследование, посвященное выявлению особенностей этиологии и клинического течения гнойно-септических осложнений сосудистого доступа, выработке алгоритмов профилактики и лечения больных с гнойно-септическими осложнениями, находящихся на программном гемодиализе, а также возможности увеличения продолжительности функционирования сосудистого доступа и, опосредованно, увеличения продолжительности и Качества жизни.

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

На значительном ^клиническом материале - изучены особенности клинического течения, клинико-лабораторной и инструментальной диагностики гнойно-септических осложнений сосудистых доступов у больных на программном гемодиализе, проведена оценка микробного пейзажа и резистентности микроорганизмов. i i

Практическая значимость Выявлено, что наиболее часто среди гнойно-септических осложнений сосудистого доступа у больных, получающих программный гемодиализ, развивается ангиогенный сепсис.

На основании данных о микробном пейзаже и выявленных факторах риска развития гнойно-септических осложнений при формировании постоянного сосудистого доступа, оптимизирована антибиотико-профилактика, позволяющая предотвратить развитие данных- осложнений у большинства пациентов. Использование цефалоспоринов III генерации в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить частоту возникновения инфицирования сосудистого доступа.

Реализация работы Основные положения работы используются в лечебном процессе в отделениях сосудистой и гнойной хирургии, нефрологии и отделении гемодиализа Госпиталя ветеранов войн №2 г. Москвы и в учебнометодическом процессе кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации: состоялась на кафедре общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на базе ГВВ № 2 - 03.03.2011

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

1) «Дифференциальная тактика лечения тромбозов постоянного сосудистого доступа ^ у - гемодиализных больных» Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях современного многопрофильного стационара. В цикле: Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологической клинике: Сборник науч. трудов.- Вып. 4.- М: Госпиталь ветеранов войн №2 2008.- С. 72-74.

2) «Применение низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбозов постоянного сосудистого доступа у больных, находящихся на программном гемодиализе» С.74-77.

3) «Особенности течения гнойно-септических осложнений у больных, получающих программный гемодиализ» Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии.- 2008.-С.111-113.

4) «Гнойно-септические осложнения при постоянном сосудистом доступе у больных, находящихся на программном гемодиализе»: Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова.- 2009.- №9.- С. 30-33.

5) «Антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений при формировании постоянных сосудистых доступов у больных, получающих программный гемодиализ» Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. / Под. Ред.

I 1

Акад. РАМН проф. В.К. Гостищева и проф. Е.М. Мохова.- Тверь: ООО «Издательство «Триада».- 2010.- С. 179-180.

6) «Алгоритм антибактериальной терапии . гнойно-септических осложнений у больных с постоянными сосудистыми доступами, находящихся на программном гемодиализе» С. 180-181.

7) «Антибиотикопрофилактика гнойно-септических осложнений у гемодиализных больных»: Ангиология и сосудистая хирургия Материалы 22(ХХУ1) Международной конференции Российского общества Ангиологов и сосудистых хирургов. Москва, 22-24 ноября 2010г. - 2010.-том 16.-№4.-С. 160-161.

8) «Локальные гнойно-септические осложнения сосудистых доступов и ангиогенный сепсис у больных на программном гемодиализе»: Вестник экспериментальной и клинической хирургии.- 2011.- Том IV.- № 2.- С. 227233.

Объём и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и иллюстрирована 8 рисунками. Библиографический указатель включает 188 источников, из них 97 отечественных и 91 зарубежный.

Заключение диссертационного исследования на тему "Гнойно-септические осложнения сосудистых доступов у больных на программном гемодиализе."

выводы

2. Микробиологический пейзаж при развитии гнойно-септических осложнений характеризуется наличием монокультуры микроорганизмов (73,9%>), с выделением\ грамположительной флоры в 82,4% случаев (Э.аигеиБ - 43,1% случаев, из них МЯБА - 68,4% случаев). При исследовании гемокультуры и раневого отделяемого в динамике, отмечается тенденция к нарастанию штаммов грамотрицательной флоры (33,3%>) и ассоциации микроорганизмов (54,5%).

3. Клинические проявления гнойно-септических - осложнений постоянного сосудистого доступа включали в себя типичные локальные проявления инфекционно-воспалительного процесса — 86,05% случаев, наличием фебрильной лихорадки - 41,8%) случаев. Маркерами развития локальных гнойных осложнений и ангиогенного сепсиса у больных, находящихся на программном гемодиализе, являются: пневмония - 34,9%, тромбоз постоянного ^сосудистого, доступа -1 27,9%, аррозионное кровотечение из сосудистого протеза - 11,6%, гепатоспленомегалия -11,6%, инфекционный эндокардит - 9,3%.

4. Для развития гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа были характерны: тяжелая степень-анемии (36,4%)), нормальный уровень лейкоцитов (53,5%) и отсутствие сдвига лейкоцитарной формулы влево (58,1%), увеличение СОЭ более 50 мм/ч (51,2%), наличие лимфопении (39,5%) и гиперфибриногенемии (46,5%).

5. Прогностическими- факторами, свидетельствующими о высокой вероятности гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа являются: возраст пациентов старше 60 лет, сахарный диабет, т * • 121 наличие в качестве постоянного сосудистого доступа синтетического сосудистого протеза, лимфопения, анемия (гемоглобин менее 79 г/л), гипергликемия.

7. Антибиотикопрофилактика у пациентов с высоким риском развития гнойно-септических осложнений постоянного сосудистого доступа, основанная на превентивном применении цефалоспоринов III генерации, позволила снизить частоту развития гнойно-септических осложнений на 43%. 1

Практические рекомендации

1. Прогнозирование гнойно-септического осложнения постоянного сосудистого доступа следует проводить с учетом факторов риска и их математической значимости: наличие в качестве постоянного сосудистого доступа синтетического сосудистого протеза (г=0,4754), анемия -гемоглобин менее 80 г/л (г=0,4156), лимфопения (г=0,3118), возраст пациентов старше 60 лет (2=0,2799), сахарный диабет (2=0,1368), гипергликемия (2=0,1071). О высокой степени риска развития гнойно-септических осложнений свидетельствует сумма баллов по имеющимся факторам риска (2расЧ{ПНое) большая или равная 0,5719.

4. При возникновении гнойно-септического осложнения сосудистого доступа эмпирическую антибактериальную терапию необходимо начинать в деэскалационном варианте инфузий ванкомицина; по результатам микробиологического исследования крови и/или раневого отделяемого -при, выделении штамма грамположительной флоры следует продолжить терапию ванкомицином/линезолидом, в случае " присоединения грамотрицательной флоры - дополнить антибактериальную терапию меропенемом. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 4-х недель.

5. Развитие флегмоны в зоне сосудистого доступа, тромбоза сосудистого доступа, аррозионного кровотечения, верификация ангиогенного сепсиса

I ' . 1 являются показаниями к ликвидации сосудистого доступа: удаление двухпросветного катетера, полное удаление сосудистого протеза с i пластикой дефекта артерии аутовенозной заплатой, разобщение артерио-венозной фистулы. Для продолжения программного гемодиализа в период ликвидации гнойно-септических осложнений необходимо установление туннельного катетера в магистральную вену с последующим формированием в плановом порядке нового постоянного сосудистого доступа.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Козлов, Денис Владимирович

1. Белобородов В.Б. Сепсис современная проблема клинической медицины. // РМЖ,- 1997.- том 5,- № 24.- С. 1589-96.

2. Белобородов В.Б. Сепсис, вызванный грамиоложительными бактериями: современное значение гликопептидных антибиотиков. // Инфекции и антимикробная терапия.- 2001.- том 3.- №3.- С. 77-81.

3. Белобородов В.Б. Актуальные вопроса диагностики и лечения сепсиса. // Инфекции и антимикробная тер.- 2001.- том 3.- №6.- С.3-6.

4. Белобородов В.Б. Актуальные аспекты антимикробной терапии хирургической инфекции. // Приложение к Consilium medicum. 2004. - том 6.- № 1.-С.11-Ь.

5. Белобородов В.Б. Деэскалационная антибактериальная терапия -концепция повышения эффективности лечения тяжелых инфекций. // РМЖ.- 2004.- том 12.- № 5.- С.297-303.

6. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б., Немченко В.И. Госпитальная инфекция.- Л.: Медицина, 1976.- 232с.

7. Бережанский Б.В., Жевнерев А.А. Катетер-ассоциированные инфекции кровотока.// Клин, микробиол. антимикроб, химитер.- 2006.-том 8.- №?2!- С. 130-144.

8. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-20"07гг. (Аналитический отчет по данным

9. Российского регистра заместительной почечной терапии). // Нефрология и гемодиализ.- 2009.- Т.П.- №3.- С. 144-233.

10. Богданов М.Б., Черненькая Т.В. Алгоритмы и организация антибиотикотерапии.- М.: 2004, 223 с.

11. Бокерия JI.A., Белобородова Н.В. Инфекции в кардиохирургии.- М.: издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007.- 582с.

12. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Ионов С.А., Хмелевский С.В. Антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. // Consilium Medicum.- 2003.- том 5.- №4.- С. 253-255.

13. Гагарининова А.В., Чернышов В.П. Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови ^ у больных с хронической почечной недостаточностью при лечении гемодиализом .//Урология и нефрология,- 1980.- №1.- С. 58-60.

14. Галимов Т.Р. Микрохирургическое формирование артерио-венозной фистулы для программного гемодиализа больных „с терминальной стадией ХПН. // Вестник РГМУ.- 2007.- №2/55.- С.92-93.

15. Танеев Т.С., Танеева А.Т. Ангиохирургическое обеспечение больных на гемодиализе. // Нефрология. 2003 - Т.7.- С.108-117.

16. Гельфанд Б.Р., Руднов В.А., Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б., Звягин А.А., Ярошецкий А.И., Романовский Ю.Я. Сепсис в начале XXI века: определение, диагностические концепции, патогенез и интенсивная терапия. / Метод, рекомендации.- М.- 2004.- С.24.

17. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б. Попов Т.В., Карабак В.И., Проценко Д.Н. Ванкомицин в лечении стафилококковой инфекции у хирургических больных. // Приложение к Consilium Medicum.- 2006.- №1.- С. 10-15.

18. Герасимов В.Г., Зобенко Ю.А., Попов С.В. Всесоюзная конференция «Ангиогенный сепсис». // Клинич. хирургия.- 1987.- №11.- С.76-78.

19. Гланц С.А. Медико-биологическая статистика.- М.: Пер. с англ. М., Практика, 1998, 459 с.

20. Гогин Е.Е., Тюрин В.П., Нестеренко Ю.Б., Козлечков Ю.А., Пак Т.Ф. Инвазивные методы лечения в терапии и ангиогенный сепсис. // Терапевт, архив.- 1987.- Т.59.- №10.- С. 57-61.

21. Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Бекбергенов Б.М., Багдатьев В.Е., Нистратов C.JL, Лапшина И.Ю. Гнойно-септические осложнения при длительной катетеризации сосудов. // Грудная хирургия.- 1988.- №1.-С. 12-15.

22. Гостищев В.К. Инфекции в хирургии. Рук-во для врачей.- М.: ГЭОТАР-Медиа,- 2007.- 768с.

23. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антимикробные препараты в профилактике послеоперационных гнойных осложнений в хирургии. В кн.: антимикробные и противогрибковые лекарственные средства (под ред. Ю.В. Немытина), М., 2002, с. 68-75.

24. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. СПб.- М.: «Экшэн», '2001.- 315с.

25. Гутщик Э. Новые достижения в лечении инфекционного эндокардита и инфекционного кардиоваскулита. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2000.- том 2.- №3.- С. 32-47.

26. Демин A.A., Дробышева В.П. Диагностика и лечение инфекционного эндокардита. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия.- 2000.- том 2.- №3.- С. 19-31.

27. Демин A.A., Дробышева В.П. Цефтриаксон в лечении стафилококкового эндокардита. // Антибиотики и химиотер. 1998; 43(6):12-15.

28. Дундаров .З.А. Ангиогенный сепсиса при катетеризацииIмагистральных вен. )/ Здравоохранение.- 2001.- №10.- С.2-3.

29. Дундаров З.А. Новая модель экспериментального ангиогенного сепсиса. // Здравоохранение.- 2000.- №9.- С. 19-20.

30. Дундаров З.А. Некоторые микробиологические аспекты экспериментального ангиогенного сепсиса. // Синграальная хирургия.-2001.- №4.- С. 34-35.

31. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ.-М.Медицина, 1982.- 280с.

32. Ерюхин И.А, Светухин A.M., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической клинике. // Consilium medicum, Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - Т.4. - №1. - С. 10-13.

33. Ерюхин И.А, Шляпников С.А. Доказательная терапия сепсиса: отi

34. Барселоны до Калуги. // Приложение к Consilium medicum. 2004. — № 2.-С. 3-8.

35. Ефименко H.A., Хрупкин В.И., Хвещук П.Ф. и др. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия основных форм хирургических инфекций: Методические рекомендации. М.: ГВМУ МО РФ, 2002.- 50с.

36. Затевахин И.И., Комраков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии.- М.: «МИК», 1998.- 208 с.

37. Звягин A.A., Мальченко В.Е., Мазуров Н.В. Длительная катетеризация, подключичной вены у больных с хирургическим сепсисом. / Тезисы Всесоюзной конференции «Хирургический сепсис (клиника и лечение)». 16-17 ноября 1982, М., Москва.- 1982.- С.242-243.

38. Зубков М.Н. Диагностика и антимикробная терапия катетер-ассоциированных инфекций кровотока. // Приложение к Consilium medicum. 2008. - №1. - С. 18-22.

39. Исмагилов Р.З., Шепетов A.M. Сосудистые доступы при экстракорпоральной детоксикации. // Хирургия Казахстана.- 1996.- № 1-2.- С. 59-63.

40. Клейза В.Ю., Дайнис Б.Э. Ангиохирургические аспекты подготовки больного к гемодиализу. // Вильнус: Мокслас, 1980.- 204с.i i

41. Клиническая ангиология: Руководство. / Под ред. А.В.Покровского. В двух томах. М.: Медицина, 2004.- Т.2.- С.-167-183.

42. Клиническая гематология. // Под ред. проф. А.Н. Богданова, Спб: Фолиант, 2008. 485с.

43. Козлов В.К. Сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии.- Киев: «АННА-Т», 2007.- 296с.

44. Костюченко A.JI. Всесоюзная конференция «Ангиогенный сепсис» (Ленинград, 4-5 декабря 1986). // Вестн. хирургии им. Грекова.- 1987.т. 139.- №10.- С.143(-145. '

45. Кузяев А.И., Соболева Л.Г., Ласкин Г.М., Соболева Л.Р. Септическое поражение лёгких у наркоманов. // Клин, мед.- 2000.- № 5. С. 50-52.

46. Кукеев Т.К., Ережепов Н.М. Ангиогенный сепсис в судебносмедицинской практике. // Вестник Алма-атинского государственного института усовершенствования врачей.- 2007.- 4(5).- С. 20-24.

47. Лотц В.И. Реконструктивные и восстановительные операции на постоянном сосудистом доступе для гемодиализа. // Медицина в Кузбассе.-2008.-№1.- С.19-21.

48. Лыткин М.И., Костин Э.Д., Костюченко А.Л., Терешин И.М. Септический шок. Ленинград: Медицина, 1980.- 240с.

49. Лыткин М.И., Шихвердиев H.H. Ангиогенный сепсис. // Вестн. Хирургии.- 1983.- т. 130.- №4.- С. 135-139.

50. Льготина A.B. Гнойно-септические постинъекционные осложнения у больных наркоманией: автореф. дисс. . канд.мед.наук.- М.- 2007.-19с.

51. Микробиология и иммунология: Учебник. / Под ред. А.А-. Воробьева.-М.: Медицина, 1999.- 464с.

52. Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю. Постоянный сосудистый доступ. Тверь: Триада.- 2004.- 152 с.

53. Мойсюк Я.Г., Беляев А.Ю., Иноземцев A.C., Шило В.Ю., Денисов А.Ю., Шаршаткин A.B., Кудрявцева Е.С., Слесаренко Д.А. Постоянный сосудистый доступ для гемодиализа: современные тенденции. // Нефрология и диализ.- 2002.- Т.4'.- №1.- С. 14-24.

54. Назаренко Г.И., Кишкун A.A. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М: Медицина.- 2006.- 544 с.

55. Нейчев С. Клиническая микробиология.- София: Медицина и физкультура.-1977.- 319с.

56. Николаевский E.H. Инфекционный эндокардит: .современная диагностика и дифференциальный диагноз. // Ремедиум-Поволжье.-Кардиология (Журнал для практикующих врачей).- 2004.- №10.- С.84-87.

57. Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К. Спектр безопасности ванкомицина. // Качественная клиническая практика.- 2004.- №2.-С.36-48. ^ ■

58. Полевиков В.В. Клиника, лечение и профилактика некоторых осложнений при использовании артерио-венозных шунтов и фистул у больных на регулярном гемодиализе: автореф. дисс. канд.мед.наук.- М.- 1977.- 19с.

59. Полянский Б. А., Hey годов Ю.В. Ангиогенный сепсис после реконструктивных операций на аорте и магистральных артериях. / Сепсис: тезисы III республиканской конференции 21-23 мая 1987 года. Тбилиси.- 1987.- С.374-378.

60. Попов T.B. Нозокомиальная инфекция в отделении интенсивной терапии хирургического профиля: дисс. . канд.мед.наук.- М.- 2005.146 с.

61. Ребенок Ж.А. Сепсис: современные проблемы.- Минск: Четыре четверти, 2007.- 280с.

62. Ребров О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера, 2006, 312 с.

63. Руднов В.А. Комбинированная антибактериальная терапия тяжелых инфекций: смена представлений. // Consilium Medicum. Приложение. -2004.- том 6.- №2.- С. 3-8.

64. Руднов В.А. Место карбапенемов в лечении тяжелого сепсиса. // Consilium Medicum. Приложение.- 2001.- том 3.- №2.- С. 3-10.

65. Руднов В.А. Современные алгоритмы антибактериальной терапии сепсиса. // Антибиотики и химиотерапия.- 2000.- том 45.- №7.- С. 3-5.

66. Руднов В.А. Современные алгоритмы антибактериальной терапии сепсиса. // РМЖ .- 2004.- том 12.- № 24.- С. 1354-1359.

67. Руиндеш Т.Г., Шеина Э.П., Арутчева A.A. К вопросу о сепсисе синегнойной и протейной этиологии. / Тезисы Всесоюзной конференции «Хирургический сепсис (клиника и лечение)». 16-17 ноября 1982, М., МоЬква.- 1982.- С.179-180.

68. Руководство по диализу / Редакторы: Дж.Т. Даугирдас, П.Дж. Блейк, Т.С. Инг / Пер. с анг. под ред. А.Ю. Денисова и В.Ю. Шило.- Третье издание. М.: Центр диализа. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003.- 744с.

69. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / Под ред. B.C. Савельева.- М.: «Триада-Х», 2004.- 640 с.

70. Савельев B.C. Проблема ангиогенного сепсиса в сердечнососудистой хирургии. // Грудная хирургия.- 1988.- №1.- С. 8-12.

71. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Сепсис в хирургии: современное состояние проблемы. // Российские медицинские вести.2000.- №3.- том V.- С.4-8.i i

72. Сальмайер A.A. Усовершенствование и расширение способов создания сосудистого доступа для гемодиализа: автореф. дисс. . канд.мед.наук.- М.- 1986.- 30с.

73. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: практическое руководство. / Под редакцией B.C. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.: издательство НЦССХ РАМН, 2004.-130с.

74. Сепсис в хирургии: состояние, проблемы и перспективы. В книге 50 лекций по хирургии. // Под редакцией B.C. Савельева, Media Medica, 2003.- С. 315-318.

75. Страчунский JI.C., ¡Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство.- М.: ООО «Типография «ПОЛИМАГ».- 2000.- 191с.

76. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.- М.: Боргес.- 2002.-383с.

77. Страчунский Л.С., Белькова Ю.А., Дехнич A.B. Внебольничная MRSA — новая проблема антибиотикорезистентности. // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер.- 2005.- том 1- №1.- С. 32-46.

78. Страчунский Л.С., Пешере Ж.К., Деллинджер П.Э. и др. Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003. // Клин, микробиол. антимикроб, химиотер.- 2003.- том 5.- №4.- С. 302-317.

79. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей (2-е изд., перераб. и доп.). М.: Медицина.- 1991.- 560с.f

80. Трескина O.C. Тобрамицин и сизомицин в лечении гнойной инфекции у больных в терминальной стадии хронической почечной недостаточности: автореф. дисс. . канд.мед.наук.- М.- 1982.- 20с.

81. Тринус Е.К., Руденко A.A., Кононенко В.В. Клиника и течение' стафилококкового сепсиса. / Сепсис: тезисы III республиканской конференции 21-23 мая 1987 года. Тбилиси.- 1987.- С. 284-288

82. Филипцев П.Я. Комплексная терапия сепсиса у больных терминальная ХПН. / Метод, рекомендации.- М.- 1987.- 13с.

83. Филипцев П.Я., Ветчинникова О.Н., Черняков B.JI. Сепсис у больных с терминальной ХПН. // Хирургия.- 1988.-том 50.- №3.- С. 131-137.

84. Филипцев П.Я., Черняков B.JL, Ветчинникова О.Н., Астахов А.Ф. Особенности течения сепсиса при терминальной стадии ХПН. // Сов. Медицина.- 1987.- №3.- С. 92-95.

85. Цветков В.О., Светухин A.M., Покровский A.B. Применение перемещенных мышечных лоскутов в комплексном лечении парапротезной инфекции в сосудистой хирургии. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001.- том 7. №3.- С.77-82.

86. Цветков Д.С. Ангиогенные инфекции, обусловленные катетеризацией центральных вен. // Consilium Medicum. 2009:- №4.- G.5-14.I

87. Черняков B.JL, Ветчинникова О.Н. Клиника и диагностика сепсиса у больных почечной недостаточностью, находящихся на регулярном гемодиализе. / Сепсис: тезисы III республиканской конференции 2123 мая 1987 года. Тбилиси.- 1987.- С. 304-306.

88. Чупрасов В.Б. Программный гемодиализ. Спб.: Фолиант.- 2001.-253с. i

89. Чурадзе Б.Т. Госпитальные инфекции в отделении интенсивной терапии многопрофильной больницы: микробиологическая структура и обоснование тактики антимикробной терапии: дисс. . канд. мед. наук.-М.-2008.- 132 с.

90. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Хубулава Г.Г., Матвеев С.А. Септическая кардиохирургия. // Нижегородский Мед. Журнал.- 1996.-№2.- С.5-8.

91. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис. СПб.: Наука, 1995,- 125с.

92. Шилова Е.В. Лечение септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с наркоманией: автореф. дисс. . канд.мед.наук. Барнаул.- 2005.- 22с.

93. Шиф Б.А. Клинико-иммунологических анализ бактериальных инфекционных осложнений у больных при лечении хронической почечной недостаточности: автореф. дисс. . канд.мед.наук.- Рига.-1985.- 20с.

94. Шихвердиев Н.Н. Ангиогенный сепсис: дисс. . канд. мед. наук.- Л.-1984.- 126 с.

95. Яковлев С.В. Проблема оптимизации антибактериальной терапии внутрибольничного сепсиса. // Consilium Medicum. Приложение. -2001.- том 3.- №6.- С. 11-14.

96. Abbott К.С., Agodoa L:Y. Etiology of bacterial septicemia in chronic dialysis patients in the United States. // Clin Nephrol 2001; 56:124-31.

97. Akoh J.A. Prosthetic arteriovenous grafts for hemodialysis. // The Journal of Vascular Access 2009; 10: 137-147.

98. Alberte C., Soufir L., Lepage E., LeGall J.T. European Sepsis Group. Nosocomial bloodstream infections in intensive care units in Europe. / Program and abstracts from the 39th ICAAC; September 26-29, 1999.

99. Altaee K.H., Theeb O.A., Al-Timimi S.M., Saeed H.M., Alshamma I. Outcome and survival of temporary hemodialysis catheters: a prospective study from a single center in Iraq. // Saudi J Kidney Dis Transpl 2007; 18(3): 370-7.

100. Arduino M.J., Tokars J.I. Why is an infection control program needed in the hemodialysis setting? // Nephrol News Issues 2005; 19(7):44, 46-9.

101. Astor B.C., Eustace J.A., Powe N.R., Corresh J. Zeitpunkt der Überweisung zum Nephrologen und die Anwendung von arterio-venösen Gefäßzugängen: Die CHOICE-Studie. // Aktuelle Nephrologie. 2002; 35 (2): 109-111.

102. Ayus A.C., Sheikh-Hamad D. Silent infections in clotted. hemodialysis access grafts. // J Am Soc Nephron 1998; 9(7): 1314-1317.

103. Bachleda P., Utikal P., Kalinova L., Kocher M., Cerna M., Kolar M., Zadrazild J. Infectious complications of arteriovenous ePTFE grafts for hemodialysis. // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010; 154(1): 13-20.

104. Ballard J.L., Bunt T.J., Malone J.M. Major complications of angioaccessisurgery. // Am J Surg 1992; 164:229-232.

105. Bishop M.C.' Infections associated with dialysis and transplantation. // Curr Opin Urol 2001; 11(1): 67-73.

106. Bone R.C. Sepsis and controlled clinical trials: the Odyssey (editorial; comment). // Crit Care Med 1995; 23(7):1165-1166.

107. Bone R.C. Sepsis, the sepsis syndrome, multi-organ failure: a plain for comparable definitions. // Ann Intern Med 1991; 114: 332-333.

108. Bonomo R.A., Rice D., Whalen C., Linn D., Eckstein E., Shlaes D.M. Risk factor associated with permanent access-site infections in chronic hemodialysis patients. // Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18 (11): 757761.

109. Chiesa R., Astore D., Frigerio S. et al. Vascular prosthetic graft infection: epidemiology, bacteriology, pathogenesis and treatment. // Acta Chir Belg 2002; 4: 102: 238-247.

110. Churchill D.N., Taylor D.W., Cook R.J., et al. Canadian hemodialysis morbidity study. // Am J Kidney Dis 1992; 19: 214-34.

111. Cull J.D., Cull D.L., Taylor S.M. et al. Prosthetic thigh arteriovenous access: outcome with SVS/AAVS reporting standards .//J Vase Surg 2004; 39: 381-386.

112. Cunha B.A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: clinical manifestations and antimicrobial therapy. // Clin Microbiol Infect 2005; 11 (Suppl. 4): 33-42.

113. Danese M.D., Griffiths R.I., Dylan M., e.a. Mortality differences amongiorganisms causing septicemia in hemodialysis patients. // Hemodialysis International. 2006; 10: 56.

114. Dara S.I., Afessa B., Bajwa A.A., Albright R.C. Outcome of patients with end-stage renal disease admitted to the intensive care unit. // Mayo Clin Proc. 2004; 79 (11): 1385-90.

115. Darby C.R., Roy D., Deardon D., Cornall A. Depopulated bovine ureteric xenograft for complex haemodialysis vascular access. // Eur J Vase Endovasc Surg. 2006; 31: 181-186.

116. Darouiche R.O. Treatment of infections associated with surgical implants. // N Engl J Med 2004; 350:1422-9.

117. Davidson I. Vascular access Surgical and radiologic procedures. RGi 1.ndes Company, Austin, USA; 2006:150.

118. Davidson I., Gallieni M., Saxena R., Dolmatch B. A patient centred decision making dialysis access algorythm. // J Vase Access 2007; 8: 59-68.

119. Danese M.D., Griffiths R.I., Dylan M., e.a. Mortality differences among organisms causing septicemia in hemodialysis patients^ // Hemodialysis International 2006; 10:56.

120. Deneuville M. Infection of PTFE graft used to create arteriovenous fistulas for hemodialysis access. // Ann Vase Surg 2000; 14 (5): 473-479.

121. Dhingra R.K., Young E.W., Hulbert-Shearon T.E., Leavey S.F., Port F.K. Type of vascular access and mortality in US hemodialysis patients.//

122. Kidney Int 2001; 60:1443-1451.i

123. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. New criteria for diagnosis to infective endocarditis. Utilization of specific echocordiographic findings. // Amer J Med 1994; 96: 200.

124. Ethier J., Mendelssohn D.C., Elder S.J., Hasegawa T., Akizawa T., Akiba T. et al. Vascular access use and outcomes: an international perspective from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study.// Nephrol Dial Transplant 2008; 23:3219-3226.

125. Ferrero S., Saltarelli M., Quori A., Campobasso M., Argentero P.A. Surveillance for bacteremia related to vascular access in hemodialysis. // G Ital Nephrol 2008; 25(3):347-53.

126. Fong I.W., Capella J.M., Simbul M., Angel J. Infection of arteriovenousifistulas created for chronic haemodialysis. // Scand J Infect Dis 1993; 25:215-20.

127. Francioli P., Masur H. Complications of Staphylococcus aureus bacteremia: Occurrence in patients undergoing long-term hemodialysis. // Arch Intern Med 1982; 142:1655-1658.

128. Girndt M., Sester U., Sester M., Kaul H., Kohler H."Impaired cellular immune function in patients with end-stage renal failure.// -Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 2807-2810.

129. Gulati S., Sahu K.M., Avula S., Sharma R.K., Ayyagiri A., Pandey C.M. Role of vascular access as a risk factor for infections in hemodialysis. // Ren Fail 2003; 25: 967-73.

130. Haimov M. Vascular access. A practical guide. Future Publishing Company, Inc Mount-Kisko, New York, USA, 1987,184p.

131. Hoen B., Paul-Dauphin A., Hestin D., Kessler M. EPIBACDIAL: A multicenter prospective study of risk factors for bacteremia in chronic hemodialysis patients. // J Am Soc Nephrol 1998; 9:869-876.

132. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S., Fraser V.J., Kollef M.H. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. // Chest 2000; 118:146-55.

133. Jaber B.L. Bacterial infections in hemodialysis patients: Pathogenesis and prevention. // Kidney Int 2005; 67:2508-2519.

134. Jean G. Incidence and risk factors for infections from hemodialysis catheters. // Nephrology 2001; 22:443-8.

135. Jean G., Charra B., Chazot C., Vanel T., Terrat J.C., Hurot J.M., Laurent G. Risk factor analysis for long-term tunneled dialysis catheter-related bacteremia. // Nephron 2002; 91:399-405.

136. Kaplowitz L.G., Comstock J.A., Landwehr D.M., Dalton H.P., Mayhall C.G. A prospective study of infections in hemodialysis patients: Patients hygiene and other risk factors for infection.// Infect Control Hosp

137. Epidemiol 1988; 9: 534-541. , .i

138. Kessler M., Hoen B., Mayeux D., Hestin D., Fonteriaille C. Bacteremia in patients on chronic hemodialysis. A multicenter prospective survey. // Nephron 1993; 64: 95-100.

139. Kessler M., Mayeux D., Fontenaille C. Septicemia in hemodialysis. // Abstracts XXIX Congress of the European Dialysis and Transplant Association European Renal Association June 28-July 1, Paris, France.-1992.- P. 123.

140. Knaus W.A., Zimmerman J.E., Wagner D.P. et al. APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation: physiologically based classification system. // Crit. Care Med. 1981; 9: 591-597.

141. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II:

142. A severity of disease classification system.//Crit Care Med 1985;13:818-29.i

143. Knaus W.A., Wagner D.P., Draper E.A. et al. The APACHE III prognostic System. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. // Chest.-1991.- Vol. 100, № 6. P. 1619-1636.

144. Kollef M.H., Sherman G., Ward S., Fraser V.J. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. // Chest 1999; 115: 462-474.

145. Kudva A., Hye R.J. Management of infectious and cutaneous complications in vascular access. // Semin Vase Surg 1997; 10(3): 184-190.

146. Lafrance J.-P., Rahme E., Lelorier J., Iqbal S. Vascular access-related infections: definitions, incidence rates, and risk factors. // Am J Kidney Dis2008;52:982-983. . ' " •i

147. Leibovici L., Shraga I., Drucker M., Konigsberger H., Samra Z., Pitlik S.D. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. // J Intern Med 1998; 244:379-86.

148. Lodise T.P., McKinnon P.S., Swiderski L., Rybak M.J. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. //CID 2003; 36:1418-1423.

149. McCarthy J.T., Steckelberg J.M. Infective endocarditis in patients receiving long-term hemodialysis. // Mayo Clin. Proc. 2000; 75(10): 10081014.

150. Maki D.G., Weise C.E., Sarafin H.W. A semi quantitative culture method for identifying intravenous catheter-related infection. // N Engl J Med 1977; 296: 1305-1309.

151. Mermel L.A., Farr B.M., Sherertz R.J., e.a. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections.// Clin Infect Dis. 2001;32:1249-72.

152. Miller C.D., Robbin M.L., Barker J., Allon M. Comparison of arteriovenous grafts in the thigh and upper extremities in hemodialysis patients. // J Am Soc Nephrol 2003; 14: 2942-2947.

153. Minga T.E., Flanagan K., Allon M. Die klinischen Folgen von infizierten AV-Shunt-Prothesen bei Hamodialysepatienten. // Aktuelle Nephrologie. 2002; 35(2): 111-112.

154. Montreuil B., Morrison, Rosenberg L., Nohr C. Vascular and peritonealiaccess. In: ACS Surgery. Wilmore D.W., Cheung L.Y., Harken A.H., Holcroft J.W., Meakins J.L. (eds). WebMD, New York. 2002; 897-919.

155. Moreillon P., Yok-Ai Que. Infective endocarditis.// Lancet 2004; 363:139-49.

156. Munda R., First R., Alexander J.W., Linnemann C.C., Fidler J.P., Kittur D. Polytetrafluoroethylene graft survival in hemodialysis.// JAMA 1983; 249: 219-222.

157. National Nosocomial Infection Surveillance System. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System report: data from January summary 1990 May 1999, issued June 1999. // Am J Infect Control 1999; 27: 520-32. , .

158. Nassar G.M., Ayus J.C. Infectious complications of the hemodialysis access. // Kidney Int 2001; 60(1): 1-13.

159. Nassar G.M., Ayus J.C. Infectious complications of old nonfunctioning arteriovenous grafts in, renal transplant recipients: A case series. // Am J Kidney Dis 2002, 40, 4: 832-836.

160. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. New York, National Kidney Foundation, 1997,191p.

161. Padberg F.T., Lee B.C., Curl G.R. Hemoaccess site infection. // Surg

162. Gynecol Obstet 1992; 174:103-108.

163. Palder S.B., Kirkman R.L., Whittemore A.D., Hakim R.M., Lazarus J.M., Tilney N.L. Vascular access for hemodialysis: Patency rates and results of revision. // Ann Surg 1985; 202: 235-239.

164. Polkinghorne K.R., McDonald S.P., Atkins RlC., Kerr P.G. Vascular access and all-cause mortality: a propensity score analysis. // J Am Soc Nephrol 2004; 15(2):477-486.

165. Ronald K., Woods R.K., Dellinger E.P. Current guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds. // American Academy of Family Physicians. 1998; 57 (6): 2731-40.

166. Powe N.R., Jaar B., Furth S.L., Hermann J., Briggs W. Septicemia in dialysis patients: incidence, risk factors and prognosis. // Kidney International. 1999; 55:1081-1090.

167. Ryan S.V., Calligaro K.D., McAffee-Bennett S., Doerr KJ:, Chang J., Dougherty M.J. Management of infected prosthetic dialysis arteriovenous grafts. // J Vase Surg 2004; 39:73-78.

168. Raju S. PTFE grafts for hemodialysis access: Techniques for insertion manage complications. // Ann Surg 1987; 206: 666-673.

169. Rizzuti R.P., Hale J.C., Burkart T.E. Extended patency of expanded polytetrafluoroethylene grafts for vascular access using optimal configuration and revisions. // Surg Gynecol Obstet 1988; 166:23-27.

170. Saxena A.K., Panhotra B.R. Haemodialysis catheter-related bloodstream infections: current treatment options and strategies for prevention. // Swiss Med Weekly 2005; 135:127-138.

171. Schanzer A., Ciarariello A.L., Schanzer H. Brachial artery ligation with total graft excision is a safe and effective approach to prosthetic arteriovenous graft infections. // J Vase Surg 2008; 48 (3):655-8.

172. Schild A.F., Perez E., Gillaspie E., Seaver C., Livingstone J., Thibonnier A. Arteriovenous fistulae vs arteriovenous grafts: a retrospective review of 1700 consecutive vascular access cases.// J Vase Access 2008; 9:231-235.

173. Schild A.F., Simon S., Prieto J., Raines J. Single-center review of infections associated with 1574 consecutive vascular access procedures. // Vase Endovasc Surg 2003; 37: 27-31.

174. Schwab D.P., Taylor S.M., Cull D.L. et al. Isolated arteriovenous dialysisaccess graft segment infection the results of segmental bypass and partialigraft excision. // Ann Vase Surg 2000; 14 (1): 63-6.

175. Simon A., Bode U., Beutel K. Diagnosis and treatment of catheter-related infections in paediatric oncology: an update. // Clin Microbiol Infect 2006; 12: 606-20.

176. Taylor S.M., Eaves G.L., Weatherford D.A., McAlhany J.C. Jr, Russell H.E., Langan E.M. 3rd. Results and complications of arteriovenous access dialysis grafts in the lower extremity: a five year'review. // Am Surg 1996; 62: 188-91.

177. Takahashi C., Warrak E.A., Ruzany F. Infectious endocarditis in patients on periodic hemodialysis.//AMB Rev.Assac Med Bras 1991;37(3):119-126.

178. Tashjian D.B., Lipkowitz G.S., Madden et al. Safety and efficacy of femoral-based hemodialysis access grafts. // J Vase Surg 2002; 35:691-693.

179. Thomson P.C., Stirling C.M., Geddes C.C., Morris S.T., Mactier R.A. Vascular access in haemodialysis patients: a modifiable risk factor for bacteraemia and death. // Q J Med 2007; 100: 415-422.

180. Torda A.J., Gottlieb T., Bradbury R. Pyogenic vertebral osteomyelitis: analysis of 20 cases and review. // Clin Infect Dis 1995; 20: 320-328.

181. Tordoir J., Herman JMMPH, Kwan T.S., Diderich P.M. Long-term follow-up of the polytetrafluoroethylene (PTFE) prosthesis as an arteriovenous fistula for haemodialysis. // Eur J Vase Surg 1987; 2: 3-7.

182. Tordoir J.5 Canaud B., Haage P. et al. EBPG on vascular access. // Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 88-117.

183. US Renal Data System: USRDS 2007 Annual Data Report. The National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2007.

184. Vanholder R., De Smet R., Glorieux G., Argiles A., Baurmeister U., Brunei P., Clark W., Cohen G. et al. Review on uremic toxins: Classification, concentration, and interindividual variability. // Kidney Int 2003;63:1934-1943.i

185. Wenzel R.P. Preoperative antibiotic prophylaxis. // N Engl J Med 1992; 326: 337-9.

186. Zibari G.B., Gadallah M.R., Landreneau M., McMillan R., Bridges R.M., Costley K. et al. Preoperative vancomycin prophylaxis decreases incidence of postoperative hemodialysis vascular access infections.// Am J Kidney Dis 1997; 30: 343-348.