Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике

Неганова, Ольга Борисовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Неганова, Ольга Борисовна Волгоград 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике

На правах рукописи

НЕГАНОВА ОЛЬГА БОРИСОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕСТНЫМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ В АКУШЕРСКОЙ И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Линёва Ольга Игоревна

доктор медицинских наук Колсанов Александр Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вдовин Сергей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Воробьев Александр Александрович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО « Казанская государственная

медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Защита состоится « г. в « ^ » часов на за-

седании диссертационного совета К 208.008.01 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ».

Автореферат разослан « ^ »

дЬ гусхй-2005

года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент /^7 Селихова М.С

jtfkO

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Одной из актуальных задач акушерства и гинекологии является профилактика и лечение инфицированных послеоперационных ран (Волков H.A., 1986; Герасимович Г.И., 1989; Малевич К.И., 1994; Чернуха Е.А., 1999). Частота развития раневой инфекции после акушерских и гинекологических операций составляет от 15,5% до 30% случаев и не имеет тенденции к снижению (Степан-ковская Г.К., 1989; Адамян JI.B., 1992; Линева О.И., 1999; Бутова Е.А., 2000; Битюкова В.В., Гуртовой Б.Л., 2002). Послеоперационные гнойно-септические осложнения в акушерской и гинекологической практике является сдерживающим фактором развития оперативной гинекологии и акушерства, и актуальность изучения диктуется общемедицинскими и социальными обстоятельствами (Долгов Г.В., 2001).

Нагноение раны в области промежности ведет к вторичным заболеваниям гениталий (Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова H.H., 1984; Азиз Амиран Аль-Рикаби, 1990). Какими бы ни были эффективными меры общего воздействия на организм, чтобы локализовать инфекцию, рана диктует необходимость местного, не менее эффективного лечения (Волков H.A. 1980). Разработанные к настоящему времени медикаментозные способы лечения гнойных ран промежности не в полной мере отвечают таким требованиям, как высокая эффективность, безболезненность, общедоступность (Кира Е.Ф., 1988; Варшавская М.И., 1994; Калинина И.Ю., 2003).

На современном этапе предлагается большое количество методов, способов, антимикробных препаратов для лечения. Однако высокий процент инфекционных осложнений у больных, развитие резистентности микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунологической реактивности организма требует дальнейшего изучения, разработки и совершенствования методов лечения (Селихова М.С., 1989; Ильина О.В., 2001; Иванова В.Д. с соавт., 2002).

Повысить качество лечения местной раневой инфекции возможно не только за счет разработки новых лекарственных средств, но и за счет использования рациональных комбинаций антибиотиков и антисептиков. Комбинированное антимикробное средство, в виде рецептурной прописи хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе (КАС) обладая широким антибактериальным спектром действия на аэробную и анаэробную флору, прекрасно зарекомендовало себя в гнойной хирургии и комбустиологии (Колсанов A.B., Толстов A.B., 2003). Данное обстоятельство способствовало изучению возможности применения предложенной комбинации в лечении гнойно-септических заболеваний и инфекционных осложнений в акушерской и гинекологической практике.

Цель исследования. ---

Повышение качества и сокращение сроков лечения ванными ранами в акушерской и гинекологическои практ J<c МвлиоТЕКА

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска развития раневой инфекции и частоту встречаемости патогенной флоры у родильниц

2 Изучить прогностическую значимость неспецифических иммунных критериев заживления инфицированных ран промежности и передней брюшной стенки.

3. Оценить эффективность местного лечения больных с инфицированными ранами в акушерской и гинекологической практике комбинацией хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе в сравнении с традиционным лечением по результатам клинических, морфологических, бактериолог ичсских, цитологических, гематологических и иммунологических исследований. 4 Разработать в эксперименте на лабораторных животных модель I нойной раны кожи и мягких тканей. Провести сравнительную оценку течения раневого процесса при использовании левомеколя и комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе.

Научная новизна работы.

Впервые теоретически разработан и обоснован способ местного лечения инфицированных ран промежности, передней брюшной стенки в акушерско-гинекологической практике (удост на рац. предл № 451 и № 452 от 14.04.2005).

Изучены биологические тесты неспецифической иммунной реактивности для прогнозирования риска гнойно-септических осложнений в послеродовом и послеоперационном периоде и у больных с бартолинитами.

Дополнены факторы риска развития гнойно-септических осложнений у больных в акушерской практике.

Усовершенствована экспериментальная модель инфицированной раны кожи и мягких тканей (удост на рац. предл. № 426 от 28.10.2004).

Выявлены особенности течения раневого процесса в области дефекта кожного покрова под воздействием комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе и левомеколя в эксперименте на лабораторных животных.

Практическая значимость работы.

Внедрен способ местного лечения инфицированных ран промежности и передней брюшной стенки в первую и вторую фазы раневого процесса.

Выявлена эффективность комбинированного антимикробного средства (КАС), позволяющего в 2 раза быстрее очистить раны от гнойно-некротических тканей и добиться их более быстрого заживления по сравнению с лечением ле-вомеколем.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации используются в преподавании кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования и кафедры общей хирур! ии с курсом оперативной хирургии СамГМУ Предложенный способ ле-

чения бартолинитов, гнойных ран промежности и передней брюшной стенки внедрен в клиническую практику кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования СамГМУ, в практическую работу ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г. Самары, ГКБ № 2 имени Н.А. Семашко г. Самары, Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 9-ой Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Волгоград, 2004); V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004); V Международной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2004); ежегодной медицинской научно-практической конференции СОККД (Самара, 2004); на заседании кафедр акушерства и гинекологии Института последипломного образования, общей хирургии с курсом оперативной хирургии СамГМУ (Самара, 2005).

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 - в центральной печати, получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения, выданные СамГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Необходимость оценивать такие факторы риска развития раневой инфекции в послеродовом периоде, как возраст роженицы, осложненное течение беременности и родов, длительность дородовой госпитализации и стаж работы хирурга.

2. Целесообразность использования показателей неспецифического иммунитета для прогнозирования на ранних этапах риска возникновения гнойно-септических осложнений у женщин в послеродовом и послеоперационном периоде и у больных с бартолинитами.

3. Эффективность применения мази, состоящей из рациональной комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе, в местном лечении больных с инфицированными ранами в акушерской и гинекологической практике.

4. Эффективность использования комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе в местном лечении гнойных ран кожи и мягких тканей в эксперименте на животных.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 221 источник, в том числе 51 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 44 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Настоящая работа включает в себя два раздела: клинический и экспериментальный, посвященных разработке и апробации способа местного лечения бартолинитов, инфицированных ран при расхождении шва на передней брюшной стенке после операции кесарева сечения, инфицированных эпизиотомных ран.

Клинический раздел работы представлен результатами комплексного обследования, динамического наблюдения и лечения 202 пациенток, среди которых 122 пациентки с бартолинитами, 50 родильниц - с инфицированными эпи-зиотомными ранами и расхождением эпизиотомного шва, 30 родильниц - с инфицированными ранами и расхождением шва на передней брюшной стенке после операции кесарева сечения.

Работа выполнена на базе гинекологического отделения №19 ГКБ №1 имени Н.И Пирогова г. Самары, гинекологического отделения №1 ГКБ №2 имени H.A. Семашко г. Самары, родильного дома Самарского областного клинического кардиологического диспансера за период с 2002 по 2004 гг. В группах сравнения пациентки распределялись случайным образом (рандомизированное исследование), при этом соответствующие группы были сопоставимы по сравниваемым параметрам (табл.1).

Таблица 1

Количество больных в исследуемых группах

Исследуемые группы Основная группа Контрольная группа

Больные с инфицированными ранами промежности в послеродовом периоде 25 25

Больные с инфицированными ранами передней брюшной стенки в послеродовом периоде 15 15

Больные с бартолинитом 50 72

ВСЕГО 90 112

Больным основной группы в фазе воспаления местное лечение осуществлялось следующим способом: рану обрабатывали водным раствором комбинации хинозола и стрептомицина, затем на рану накладывали стерильную марлевую салфетку, пропитанную мазью, состоящей из комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе. С третьих суток к лечению добавляли лечение УВЧ аппаратом «УВЧ-66» мощностью 40 Вт в течение 10 мину1

В контрольной группе пациентки в фазе воспаления получали традиционное местное лечение: рану промывали растворами антисептиков (39? Н202; КМп04), затем на марлевой стерильной салфетке на рану накладывали мазь ле-вомеколь, с третьих суток проводили лечение УВЧ аппаратом «УВЧ-66» мощностью 40 Вт в течение 10 минут.

Для выявления в послеродовом периоде факторов риска развития местных гнойно-воспалительных осложнений введена группа сравнения, представленная

40 пациентками с физиологическим течением послеродового и послеоперационного периода, из которых 25-и производили эпизиотомию, 15-и лапарото-мию. Заживление происходило первичным натяжением.

При клиническом обследовании оценивали клинико-лабораторные показатели, применяли цитологический, морфогистологический, бактериологический, иммунологический и биохимический методы исследования.

Иммунологические исследования выполняли с целью изучения общего реактивного потенциала организма. Определялись показатели неспецифического иммунитета: аллергическую настроенность организма (AHO), специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП), уровень кле-точно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) (Бурая О.Н., 1993).

1. Аллергическая настроенность организма (AHO):

ддф _ ЭозиноФилы + Базофилы х 1000

Лейкоциты

2. Специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП):

Лимфоциты + Моноциты X 100

СИЛМП —

Лейкоциты

Клеточно-фагоцитарная защита (КФЗ)

_ Палочкоядерные + Сегментоядерные + Моноциты хЮО

Лейкоциты

4. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ):

лии _ (4М + ЗЮ + 2П + ах(Пл +1)

(Л+Мо) X (Эоз+1)

где- М - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментоядерные, Пл - плазматические клетки, Л - лимфоциты, Мо - моноциты, Эоз - эозинофилы

Комбинированное антимикробное средство, состоящее из хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе (Колсанов A.B., Толстое A.B., 2003; патент РФ на изобретение №2197968) применялось при лечении больных с бартолинитами, родильниц с инфицированными эпизиотомными ранами и расхождением эпизиотомного шва, родильниц с инфицированными ранами и расхождением шва на передней брюшной стенке после операции кесарева сечения, в соответствии со ст. 17, ст. 19, п. 3 Федерального Закона РФ «О лекарственных средствах» (1998 г.); Постановлением Госстандарта России от 24.05.02 г., по которым разрешается применение лекарственных средств индивидуального приготовления, изготовленных по рецепту врача, и не требуется их государственная регистрация и сертификация.

Комбинированное антимикробное средство, в виде рецептурной прописи официнальных препаратов, изготавливали по рецепту врача в аптеке № 42 Государственного унитарного предприятия «Фармлекс» (лицензия на изготовление лекарственных средств Г433147 № 3732-VI от 21. 11. 2000 г., выданная Об-

ластной медицинской лицензионно-аккредитационной комиссией при Департаменте здравоохранения Администрации Самарской области).

Изготовление и применение в клинической практике данных лекарственных средств индивидуального изготовления утверждены на Коллегии здравоохранения администрации Самарской области 17.12.02 г.

На применение комбинированного антимикробного средства в виде рецептурной прописи официнальных препаратов у пациентов брали добровольное информированное согласие. Использование данной комбинации антимикробных препаратов одобрено Этическим комитетом при Самарском государственном медицинском университете на заседании от 8.10.2003 г.

Экспериментальный раздел работы выполнен на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета. В эксперименте на усовершенствованной модели гнойной раны кожи и мягких тканей (удост. на рац. предл. № 426 от 28.10.2004), выполненном на 55 белых лабораторных крысах женского пола массой до 300 грамм, изучали и оценивали эффективность комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе в сравнении с левомеколем на течение раневого процесса. Лабораторные животные были разделены на три серии (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика животных в экспериментальных сериях

Серии Антимикробные средства Количество животных

1 Комбинация хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе 20

2 Левомеколь 20

3 Контрольная серия (без медикаментозного воздействия) 15

Всего 55

В первой серии (20 крыс) животным местно применяли комбинацию хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе один раз в сутки. Во второй серии (20 животных) крысам применяли ежедневно мазь левомеколь, в третьей серии животных (контроль) у 15 крыс раны заживали без медикаментозного воздействия. Во всех сериях лабораторных крыс в межлопаточной области была воспроизведена модель гнойной раны, с обильным гнойным отделяемым и характерным запахом. Животных выводили из эксперимента путем передозировки эфира на 3, 7,14, 21,28 сутки после операции.

Для оценки результатов экспериментов использовали комплекс методов исследования: раневую планиметрию, морфологический, бактериологический, цитологический. Производили окраску гематоксилином и эозином, пикрофук-сином по Ван Гизон; гистологические срезы изучали светооптическим и телеметрическим методами с помощью видеокамеры CCD КОСОМ KCC-310PD и светового микроскопа Nikon ALPHAPHOT-2 YS2-H (Japan). Мазки крови, фик-

сированные в смеси Никифорова, окрашивали азур-эозином по Романовскому-Гимза.

Для обработки численного материала использовались методы мноюмерно-го статистического анализа: дескриптивный, дисперсионный, многофакторный, дискриминантный (Айвазян С.А., Мхитарян B.C., 1998, Afifi A.A., Asen S.P., 1984 Гланц С. 1999). Из нелинейных методов применялся логит-регрессионный анализ (Боровиков В.П., 2001). Для анализа изменений качественных переменных, а также взаимодействия качественных и количественных переменных, применялся детерминационный анализ (специализированный пакет статистических программ «Да - система» фирмы «Контекст», Россия). Обработка полученных цифровых данных и графические рисунки, а также расчёт таблиц частот, таблиц сопряжённости производились с использованием пакета статистических программ «Statistica» фирмы «StatSoft» (Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1997; Реброва О.Ю., 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты клинического раздела работы. Нами был проведен многофакторный анализ показателей, характеризующих факторы риска развития местных инфекционных осложнений у родильниц. Доминируют четыре фактора, которые объясняют 56,3% дисперсии анализируемой статистической выборки.

Наибольший вклад в объяснение дисперсии вносит первый фактор (20,2%), который характеризует осложненное течение беременности и родов, второй фактор (14,5% объяснённой дисперсии) отражает стаж работы хирурга менее 5 лет; грет ий фактор (10,9%) характеризует возраст первородящих женщин (до 20 лет и старше 30 лет), четвёртый фактор (10,7%) представлен длительностью дородовой госпитализации более 5 дней (рис.1).

Вращение матрицы варимакс нормализованным Выделение - главные компоненты

Рис.1. График факторных нагрузок многофакторной модели риска развития раневой инфекции в послеродовом периоде

Проведенные бактериоло! ические исследования in = 41) показали, что в первые-пятые сутки послеродового периода на раневой поверхности родильниц исследуемых групп имелась аэробная и факультативная анаэробная флора, отдельные предегавители которой входят в состав резидентной флоры гениталь-ного тракта и являются возбудителями кольпита. Более 50 °!с родильниц в раневом экссудате имели ассоциации нескольких микроорганизмов (ассоциации выделены в 23 случаях) Чаще всего обнаруживались- Staphylococcus aureus, Micrococcus spp., Actinetobacter spp., Citrobacter amalonaticus, Klebsiella pneumonia, Enterococcus raffinosus, Escherichia coli Установленный полиморфизм микробной флоры и преобладание ассоциаций микроорганизмов в раневом экссудате может быть так же объяснен инфицированностью тканей до родов.

При проведении ретроспективной оценки степени риска реализации гнойно-септических осложнений у обследованных женщин, с учетом данных мор-фогистологического исследования ткани плаценты и плодных оболочек (п = 66), были выявлены изменения воспалительного характера в 27,5 ± 1,3% случаев, такие как- выраженная лимфоцигарная инфильтрация базальной пластинки, склерозированные ворсины, избыточное огложение фибриноида, фиброз концевых ворсин, фуникулит, флебит, васкулит, хориамнионит, децидуит, хорио-децидуиг, плаценгит.

В процессе лечения у родильниц основной группы наблюдали статистически значимое уменьшение отека и гиперемии к 4-м суткам, быстрое очищение раневой поверхности по сравнению с контрольной группой В эти сроки в ране наблюдали скудное серозное отделяемое, отдельные островки мелкозернистых грануляций, выполняющих стенки и дно раны, уменьшение площади раны (рис.2).

120

1 день 3 день 5 день после лечения

% отек

гиперемия

■Cr— инфильтрация —*—грануляции

А Б.

Рис 2 Динамика заживления ран у родильниц: А - основная группа; Б -контрольная группа

Лечение традиционными средствами позволяло добиться очищения ран лишь к 8-м суткам В основной группе на 5-е сутки лечения отек сохранялся только в 4,2%, тогда как в контрольной - в 26,6%; гиперемия отмечена в 4,2% в основной группе и 10,5% в контрольной группе; инфильтрация отмечена только в контрольной группе в 14,2% случаев. Яркие грануляции в основной группе составили 70,8%, в группе контроля - 37,9% случаев (р < 0,05).

Визуальная картина эффективности лечения (уменьшение отека, инфильтрации, гиперемии) в основной группе подтверждалась положительными цитологическими сдвигами (табл. 3).

Таблица 3

Цитограммы раневых отпечатков родильниц_

Показатели Лечение комбинированным антимикробным средством (п=40), Лечен« левсмекэпем (л=40)

До лечения 5-е сутки от начала лечения До лечения 5-е сутки от начала лечения

Число лейюцитав в попе эретя 53*3,3 детрит 5,3*0,8; * 49 ±4,1 детрит 24±6Д*

Дестдоция лейкоцитов, % 100 67 ±2,3 100 58 ±2,8

Клеточный оостав, % нейтрофигы - эоаинофилы шмфоциты моноциты палибпасты мэрофэт - фибробласты - многояоерные клетки ппазматинесже клетей эниэтелий эпителий 91 ±4,8 1,6 ±0,2 12±0,2 0,1 ±0,02 нет 42,8± 2,3 * 0,2 ± 0,057 5,2± 0,7* 22.4 ± 0,95* 18.5 ± 0,5* 9,6 ± 0,9 * 0,48± 0,05 0,4± 0,067 0,6 ±0,012 пласты клеток 87±5,3 0,5 ±0,04 1,5±0,2 0,9 ±0,25 0,15±ОЮ25 негт 67 ± 2,7* 0,12 ± 0,033 2.5 ±0,87* 12,8 ±0,82* 12,2 ± 1,1* 5.6 ± 0,09* нет ед клетки

Число икробеых тел на 1000лей«зцитов 2,3 х 10 8 ± 0,6 2,2 х 10* ±0,4* 1,8x10' ±0,9 8,72 х 10* ±0,8*

Активность фагоцитоза завершенный незавершенный внеклеточное распогтакете + + + + + + + -

Примечание * - разница статистически достоверна, р<0,05

Проведенные исследования показали, что течение раневого процесса в исследуемых группах оказалось различным. Если в основной группе выявляли быстрый переход от воспалительных процессов к регенераторным, минимальную воспалительную реакцию в тканях, быструю, полноценную элиминацию микробной флоры, то в группе с традиционным лечением динамика цитограмм свидетельствовала о вялом течении процессов репаративной регенерации, пролонгировании фазы воспаления раневого процесса В основной группе пациенток к 4 - 5-м суткам от начала лечения отмечались цитологические изменения, свидетельствовавшие о переходе воспалительно-регенераторного типа цито-

граммы в регенераторный, в то время как в контрольной группе в ie же сроки происходила смена цитограммы некротического типа на воспалительно-регенера горный.

Цитологические исследования раневого экссудата не только доказывают эффективность и целесообразность выбора лечения комбинированным антимикробным средством, но и позволяют точно сориентироваться, когда в лечении возможно отменить антибактериальную терапию (при смене воспалительного типа цитограммы на регенераторный).

Количественная оценка изменений клеток периферической крови при различных способах лечения гнойных ран выявила следующую динамику.

В основной группе наблюдали снижение СОЭ, начиная с первых суток лечения, составив к 3 суткам 23,6 ± 2,13 мм/ч, в то время как в контрольной группе данный показатель в эти сроки составил 34,75 ± 2,73 мм/ч.

Анализируя показатели состава лейкоцитарной формулы периферической крови у женщин основной и контрольной групп, нами установлено статистически значимое снижение количества палочкоядерных нейтрофилов в основной группе (2,3 ± 0,15%) в сравнении с контролем (8,1 ± 0,3%) к 5 суткам.

Сравнительный анализ динамических изменений показателей иммунологического статуса родильниц основной группы показал повышение уровня КФЗ на 1, 3 и 5 сутки лечения более 850, в контрольной группе ниже 750 (р <0,05) Уровень СИЛМП в основной группе до лечения выше 330 (р < 0,05), на 5 сутки - 400, после окончания лечения - 300 (р < 0,05). В контрольной группе значения СИЛМП до лечения - 250, на 5-е сутки - 350, после лечения -550.

До лечения ЛИИ в основной группе составлял 1,5, а в контрольной группе -0,85. В 1-е сутки - 2,07 и 1,54 соответственно в основной и контрольной группах. На 3 и 5-е сутки отмечена тенденция к снижению показателя в обеих группах. После лечения в основной группе ЛИИ составил 0,55; в контрольной группе - 0,91. При лечении родильниц основной группы отмечалось купирование инфекционно-воспалительных явлений и очищение гнойных ран к 4-м суткам (4,3+0,3) от начала лечения (независимо от микрофлоры), в контрольной к 8-м суткам (8,8±0,8) (рис.3).

Рис.3. Сроки очищения и полного заживления гнойных ран у родильниц в группах сравнения

Основная группа

Контрольная группа

■ Сроки очищения ран □ Сроки полного заживления ран

Сроки полно! о заживления ран в основной ¡руппе - 9 дней и в контрольной 1руппе - 15 дней.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре родильниц основной группы составила 9,1 ±2,2 суток, в то время как сроки лечения родильниц контрольной группы - 14,5±2,4 суток.

Таким образом, разработанная нами тактика ведения родильниц с инфицированными ранами обоснована и является патогенетической.

В проведенном нами клиническом исследовании при лечении бартолинитов была выявлена следующая закономерность: заболеваемость баршлинитами выше при раннем начале половой жизни (14-18 лет) в 60,1% случаев.

Нелинейное оценивание с применением логит-рсгрессионною анализа показало, что вероятность заболеваемости в основной группе связана со снижением возраста начала половой жизни (рис.4).

Модель логит регрессия у=ежр(1 88»( 0 10)*х)/(1+ехр(| 88*(-0 10)'х))

20 25 30 35

Начлло половой жизни [возраст годы)

Рис 4 Логш-регрессионная модель вероятности заболевания в основной группе в зависимости от начала половой жизни

Эта взаимосвязь статистически значима (х2=4,25; р=0,047) и описывается следующим уравнением логит-регрессии.

ВЗОГ = ■

| + е' 88-0,1x5 ,

где ВЗОГ - вероятность формирования заболевания в основной группе, В — возраст начала половой жизни, е — основание натурального логарифма

Полученные данные вероятности увеличения заболеваемости с уменьшением возраста начала половой жизни подтверждаются так же и контрольной группой Эта взаимосвязь статистически значимо (х2=6,08; р=0,014) описывается следующим уравнением ло! ит-регрессии:

ВЗКГ

1 + е

3,67-0,2хЯ

где ВЗКГ - вероятность формирования заболевания в контрольной группе В — возраст начала половой жизни, е - основание натурального логарифма

Нами было установлено что, правая бартолиновая железа (53,3%), поражается чаще левой. Женщины поступали в стационар в среднем на 6-е сутки от начала заболевания.

В основной группе пациенток наблюдалось статистически значимое уменьшение отека и гиперемии к 3-м суткам, а так же раннее появление грануляций по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). На 5-е сутки в основной группе отек сохранялся только в 2,4% наблюдений, тогда как в контрольной - в 12,7%, инфильтрация отмечалась в 22% наблюдений в основной группе и 60,8% - в контрольной, гиперемия отмечена только в контрольной группе - 4,8%. Яркие грануляции к 5-м суткам в группе контроля составили 19,0%, в основной группе - 68,3% (п=104, 31,8, р < 0,05).

Местное применение комбинированного антимикробного средства у пациенток основной группы позволило добиться исчезновения инфекционно-воспалительных явлений (гиперемии, отека, инфильтрации тканей), уменьшения болевых ощущений на 3-й сутки, тогда как при терапии препаратом лево-меколь схожие результаты были получены на 5-е сутки (рис.5).

80-

40 •

-л

гч"""1 А

\\ /

\— ' У

1 день 3 день 5 день после лечения

1 день 3 день 5 день после _лечения

г—отек ■ гиперемия

^ — инфильтрация —грануляции

А Б

Рис.5. Динамика клинических показателей заживления раны промежности в основной (А) и контрольной (Б) группах

В фазе воспаления в результате лечения в обеих группах больных отмечали положительную динамику в цитологической картине, но проявляющейся в разные сроки сменой некротического типа на воспалительно-регенераторный.

В основной группе пациенток на 2-3-и сутки от начала лечения в цитологических препаратах выявляли признаки фаюцитарной активности в виде появ-

ления отдельных фагоцитирующих клеток, снижалось количество нейгрофилов и микрофлоры В контрольной группе больных в эти сроки положительных сдвигов в цитологической картине выявлено не было, смена некротического типа на воспалительно-регенераторный заканчивалась на 4-5-е сутки.

Вычисление абсолютного количества лейкоцитов в периферической крови пациенток показало, что уже с 3-их суток идет его снижение во всех группах. Максимальные значения абсолютного числа лейкоцитов в основной группе определяли до начала лечения -10,4 ± 0,40 хЮ'/л (1 сутки -5,5 ± 1,02 х 109/л, 3 сутки - 4,8 ± 1,13 х 109/л), в то время как в группе контроля максимальные значения абсолютного числа лейкоцитов и на 3-й сутки оставались высокими (до начала лечения 8,5 ± 0,8х 109/л; 1 сутки -10,4 ± 0,9х 109/л; 3 сутки - 8,3 ± 0,8 х 109/л).

Динамика изменений СОЭ в периферической крови показала, что в основной группе наблюдали снижение данного показателя, начиная с 1-х суток лечения (до начала лечения 26,2 ±2,7 мм/ч, 1-е сутки -20,9 ±1,9 мм/ч, 5-е сутки -17,2 ±1,2 мм/ч), в то время как в контрольной группе высокие цифры СОЭ определяли до 5-х суток (до начала лечения - 24,1 ±1,2 мм/ч, 1-е сутки -26,5 ±1,1 мм/ч, 5-е сутки - 26,2 ±1,09 мм/ч).

Анализируя показатели состава лейкоцитарной формулы периферической крови у женщин групп сравнения, мы получили аналогичную тенденцию, что и при лечении родильниц.

Изучение показателей иммунологической реактивности организма выявило ряд закономерностей. В динамике нами было установлено, что стабильно высокие цифры ЛИИ сохранялись до 5-х суток у женщин контрольной группы Показатель КФЗ повышался к 3-им суткам лечения до 157,5±34,7 у больных основной группы и снижался в контрольной группе до 72,4±17,3. Уровень СИЛМП в первые дни был выше в основной группе (738,4±36,2), а уровень AHO был ниже в основной группе, чем в контрольной, что свидетельствует о лучшем иммунном ответе в основной группе.

В проведенном нами исследовании было выявлено, что в основной группе очищение ран у больных с бартолинитом происходило к 3-4-м суткам, полное заживление - к 8-м суткам (рис.6).

Основная группа Контрольная группа

[■Сроки очищения ран ЕЗСроки полного заживления ран |

Рис.6. Сроки очищения и полного заживления ран у больных бартолинитом

В контрольной группе очищение раны занимало 5-6 дней, заживление наступало на 10-е сутки.

Таким образом, применение комбинированного антимикробного средства сокращает сроки очищения ран в 1,5 раза и полного заживления в 1,2 раза.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациенток основной группы составила 7,1±0,7 суток, в то время как сроки лечения пациенток контрольной группы были 9,4±1,2 суток (п =122,1=-2,52; р=0,013). В данном разделе исследования была выявлена статистически значимая взаимосвязь длительности нахождения женщин в стационаре с методом лечения.

Стандартная стоимость лечения больных данного профиля (инфицированные раны промежности и передней брюшной стенки, бартолиниты) составляет 2222 рубля, согласно прейскуранта цен на услуги, оказанные в стационарах в системе ОМС в Самарской области 2002-2004 г. С учетом 611 пациенток с изучаемой патологией в Самарской области в год, в целом экономический эффект составил 497965 рублей (815 рублей на одну пациентку).

Результаты экспериментальных исследований

В первой серии животных уже с первых дней лечения комбинированным антимикробным средством выявили резкое уменьшение гнойного отделяемого и купирование воспалительного процесса. На 2-3-и сутки от начала лечения у животных отмечали положительные бактериологические, цитологические и гистологические сдвиги. В контрольной серии (без медикаментозного воздействия), а также в серии животных, где местно применялся левомеколь, в цитологической картине в эти же сроки положительных сдвигов не было

Очищение раны в основной серии живошых происходило на 3,7±0,5 сутки, которое характеризовалось скудным серозным отделяемым, островками грануляций, уменьшением площади раневой поверхности. В серии лечения повязками с левомеколем подобную картину наблюдали лишь на 7,5 ± 0,6 сутки от начала лечения, в контрольной серии - на 12,2±0,5 сутки (р<0,05) (рис.7).

сутки

30 25 20 15 10 5 0

Лечение комбинированным Лечение левомеколем Контрольная группа

антимикробным средством

I ■ Сроки очищения и Сроки полного заживления]

Рис.7. Сроки очищения и полного заживления гнойных ран кожи и мягких тканей у животных в эксперименте

При лечении комбинированным антимикробным средством полное заживление гнойной раны наступало на 14,7 ±0,8 сутки (р< 0,05), в серии лечения ле-вомеколем - на 21±0,6 сутки (р<0,05), в контрольной серии (без медикаментозного воздействия) - на 26,2±0,8 сутки.

В фазе экссудативного воспаления переход некротического типа в воспалительно-регенераторный в группах сравнения происходил в различные сроки (табл.4).

Таблица 4

Цитограммы раневых отпечатков у животных с гнойными ранами кожи и

мягких тканей

Показателе Лечеше гомбйн^хзвен-средством (п=10) Лечеше левомеюлем (г*=10) йхтрогьная оврия <г*=10)

ДО 9-е сутки до 9-е сутки до 9-е сутки

начала от начала начала от начала начала от начала

лечения лечения лечения лечения лечения лечения

Число лейсцитов 37 ±5,8; 4,9 ±0,3* 44 ±6,3; 49,8 ±4,1 41,5 ±6,7, 49 ± 3,8

вполеэрешя детрит детрит детриг

Дестдмдия 100 67 ± 2,3 100 58 ± 2,8 100 59 ± 2,6

лейсикпэв, %

Кпегсннзй состав, %:

нейтрофилы 91,3 ±4,8 44 ± 2,3 87,8 ±5,3 67,8 ± 2,2 89,8 ±58 68 ±2,5

эоэисфилы гмифсииты 02 ±0,42 1,5 ±0,71 0,13 ±0,042 5,2 ± 0,42 0,5 ±0,84 1,1 ±0,73 0,1 ±0,03 2,6 ± 0,27 1,4 ±0,51 0,1 ±0,03 2,4 ± 0,20

МОНОЦкПЫ - . - .

погмбласты макрофаги фибробласты многседерные клепки 12±0,42 02 ±0,03 24,4 ±0,51* 18,6 ±0,51* 9,6 ±0,51* 0,4 ± 0,021 0,9 ±0,48 025+0,02 12,5±0,43 4,1 ±0,27 1,0 ±0,21 1,1±0,47 02 ±0,03 12,2 ±0,55 4,3 ± 0,29 1,1 ±0,26

ппаэмапместе клетм эдоепкм эпителий нет 0,4 ± 0,051 0,5 ± 0,05 пласты клеток нет 0,02 ± 0,0025 нет нет 0,025 ± 0,003 нет

Число микробных теп на 1000лейгсх*ггсв 05 - 1,8х10Р± 0,7 8,8x10*1 0,5 22х10?± 0,8 9,3x102 ± 0,6

Активность

фагоцитоза

завершены! - + - + - +

незавершенна - - - + - +

внеклето+юе распо- + - + ± + +

лсмение

Примечание * - разница'статистически достоверна, р<0,05

* В основной серии смена типа цитологической картины происходила на 3-5-е сутки, в то время как при лечении левбмеколсм - на 8-10-е сутки, в контрольной - на 11-12-е сутки На 7-е сутки от начала лечения в основной серии гистологически выявляли фазу регенерации, а цитологически - переход воспали-

тельно- регенераторного типа цитограммы в регенераторный. Процессы заживления в сериях лечения левомеколем и контрольной серии протекали медленнее, чем в основной серии экспериментальных животных. Цитологическое исследование в этих же сериях выявило смену воспалительно-регенераторного типа цитограммы на регенераторный лишь к 12-14-м суткам лечения.

Бактериологический контроль ран показал высокую антибактериальную активность комбинированного антимикробного средства У животных основной серии уровень бактериальной обсемененности ран снижался в 2 раза быстрее по сравнению с серией лечения левомеколем (с 106 -108 до 101 -102 микробных тел в 1 г ткани). Изучение показателей цитограммы выявило более раннюю смену (в 2 раза быстрее) некротического типа на регенераторный тип воспаления в основной серии по сравнению с остальными.

Таким образом, очищение ран у животных основной серии происходило в 2 раза быстрее, чем в серии лечения левомеколем, и в 3 раза быстрее, чем в контрольной серии. Сроки полного заживления в основной серии были в 1,5-2 раза быстрее, чем в остальных сериях.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития раневой инфекции в послеродовом периоде являются: осложненное течение беременности и родов (20,2%), проведение оперативных вмешательств в родах акушером-гинекологом со стажем работы менее 5 лет (14,5%), возраст первородящих женщин до 20 и старше 30 лет (10,9%), длительность дородовой госпитализации более 5 дней (10,7%).

2. Повышение лейкоцитарного индекса интоксикации более 2,4; повышение уровня аллергической настроенности организма более 200; снижение кле-точно-фагоцитарной защиты менее 750; снижение специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала менее 350 к 3-м суткам лечения больных с инфицированными ранами является неблагоприятным прогностическим неспецифическим иммунным критерием заживления инфицированной раны.

3. Использование комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксид-ной основе в лечении больных с местными гнойно-воспалительными заболеваниями сокращает сроки лечения пациентов с бартолинитами на 24,4 % и на 37,2 % родильниц с гнойными ранами промежности и передней брюшной стенки в сравнении с левомеколем. Экономический эффект составил в целом 497965 рублей в год по Самарской области.

4. Применение у экспериментальных животных комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе в местном лечении гнойной раны кожи и подлежащих мягких тканей сокращает сроки очищения раны в 2 раза в сравнении с местной терапией препаратом левомеколь.

Практические рекомендации

1 При определении факторов риска развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений необходимо оценивать длительность дородовой госпитализации более 5 дней и стаж работы хирурга менее 5 лет.

2. Определение показателей неспецифического иммунитета AHO, СИЛМП, КФЗ, ЛИИ по общепринятым формулам (Бурая О.Н., 1993), позволяет прогнозировать на ранних этапах риск развития местных гнойно-септических осложнений у женщин в послеродовом и послеоперационном периодах, а так же у больных с бартолинитами.

3. Местное лечение пациенток с гнойно-воспалительными заболеваниями в акушерской и гинекологической практике должно осуществляться строго с учетом фазы раневого процесса, глубины и площади поражения.

4 При местном лечении инфицированных ран в акушерстве и гинеколоши рану необходимо обрабатывать водным раствором комбинации хинозола и стрептомицина, после этого рану следует покрывать стерильной марлевой салфеткой, пропитанной антимикробной мазью индивидуального изготовления, состоящей из комбинации хинозола и стрептомицина на полил иле-ноксидной основе. Мазь применяют один раз в сутки, до полного очищения раны от гнойно-некротических масс. С 3-х суток применяют лечение УВЧ аппаратом «УВЧ-66» мощностью 40 Вт в течение 10 минут.

5. Предложенное комбинированное антимикробное средство не рекомендуется использовать одновременно со спиртсодержащими и металлосодержа-щими препаратами, так как хинозол взаимодействует со спиртом и металлами, вследствие чего значительно снижается лечебное действие мази.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Неганова О.Б., Колсанов A.B., Кротова В.Ю. Раневая инфекция в акушер-ско-гинекологической практике / О.Б. Неганова, A.B. Колсанов, В.Ю. Кротова // Экран муниципального здравоохранения. - Самара, 2003. - № 4.-С. 212.

2. Неганова О.Б., Колсанов A.B. Результаты местного лечения гнойно-септических осложнений в акушерстве / О.Б. Неганова, A.B. Колсанов // Современные технологии в здравоохранении Самарской области: материалы VII межрегиональною съезда акушеров-шнекологов, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и специалистов службы семьи, материнства и детства, посвященного 265-летию здравоохранения Самарской области и 320-летию г. Сызрани. - Самара - Сызрань, 2003. - С. 203-204.

3. Неганова О.Б., Линева О.И., Колсанов А.В Лечение местных гнойно-септических осложнений в акушерской практике / О.Б. Не1анова, О.И. Линева, A.B. Колсанов // Актуальные проблемы клинической и зкепери-менгальной медицины: материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии. - Чита, 2003. - С. 152.

4. Неганова О Б., Линева О.И , Колсанов A.B. Опыт местного лечения послеродовых и послеоперационных осложнений в акушерской и гинекологической практике / О.Б. Неганова, О.И. Линева, A.B. Колсанов // Современные технологии диагностики и лечения в акушерско-гинекологической клинике: материалы всероссийской научно- практической конференции акушеров и гинекологов. - Саранск, 2004. - С. 78-80.

5. Неганова О.Б., Колсанов A.B., Толстов A.B. Современные подходы к местному лечению гнойных ран в акушерстве и гинекологии / О.Б. Неганова, A.B. Колсанов, A.B. Толстов // Актуальные вопросы современной медицины: сборник тезисов и статей 37 научно-практической конференции научно- педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара, 2004. - С. 109 -111.

6. Неганова О.Б. Сравнительные аспекты лечения ран и местной раневой инфекции в послеродовом периоде гинекологии / О.Б. Неганова // Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 69 республиканской итоговой научно - практической конференции студентов и молодых ученых республики Башкортостан с международным участием. - Уфа, 2004. - С. 187-188.

7. Неганова О.Б., Колсанов A.B., Меркулова В.И., Трефилова H.H. Экспериментальные и клинические аспекты местного лечения гнойных ран в акушерстве и гинекологии гинекологии / О.Б. Неганова, A.B. Колсанов,

B.И. Меркулова, H.H. Трефилова // Новые технологии в медицине (экспериментальные, клинические, морфологические и социальные аспекты)-материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета (выпуск № 3. том № 60). - Волгоград, 2004. -

C. 181-183.

8. Неганова О.Б. Пути повышения эффективности местного лечения ран, осложненных раневой инфекцией, в гинекологической практике /О.Б. Неганова //Фундаментальные исследования. - Москва, 2004. - № 2. - С. 8081.

9 Неганова О Б. Применение мазей на полиэтиленоксидной основе в комплексной терапии инфицированных послеродовых ран /О.Б. Неганова //Современные наукоемкие технологии. - Москва, 2004.-№ 3. - С. 85-86.

Ю.Неганова О.Б. Сравнительная оценка эффективности лечения инфицированных ран в акушерско-гинекологической практике /О.Б. Неганова // Региональная медицинская наука: тенденции перспективы развития: сборник материалов докладов V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004». - Самара, 2004. - С. 197-198.

11.Неганова О.Б., Колсанов А.В , Лунев В.М., Чаплыгина Л.Г. Применение препаратов на полиэтиленоксидной основе в акушерской практике / О.Б. Неганова, A.B. Колсанов, В.М. Лунев, Л.Г. Чаплыгина // Актуальные проблемы современной науки: труды V международной конференции молодых ученых и студентов. - Самара, 2004. - С. 65-67.

12.Нсганова О Б., Колсанов А В Результаты местного лечения гнойных ран кожи у лабораторных животных препаратами на полют илсноксидной основе практике / ОБ. Неганова, А В Колсанов // Актуальные проблемы современной науки: труды V международной конференции молодых ученых и студентов. - Самара, 2004. - С 68-70.

13.Неганова О.Б., Линева О.И., Колсанов A.B. Современные аспекты лечения инфицированных ран в послеродовом периоде /ОБ Неганова, О.И Линева, A.B. Колсанов // Пути сохранения репродуктивно! о здоровья женщин, материалы 9-ой Поволжской научно-практической конференции - Волгоград, 2004. - С. 71-72.

14 Неханова О Б , Колсанов AB., Лунев В.М. Применение тестов неспецифической иммунной реактивности для прогнозирования риска гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде практике / О.Б. Неганова, A.B. Колсанов, В М Лунев // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты), сборник трудов, посвященный 70-летию Сталинградского - Волгоградского медицинского института - академии - университета (труды Вол-ГМУ - Т. 61, выпуск 1) - Волгоград, 2005 - С. 306 -308.

15.Неганова О.Б., Колсанов A.B., Лунев В.М Цитологическое исследование раневого отделяемого при лечении гнойных ран промежности различными методами / О.Б. Неганова, A.B. Колсанов, В.М. Лунев // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты): сборник трудов, посвященный 70-летию Сталинградского - Волгоградского медицинского института - академии - университета (труды ВолГМУ. - Т. 61, выпуск 1). - Волгоград, 2005. - С 308 -311.

Список рационализаторских предложений

Способ моделирования xnpypi ической инфекции кожи и мягких тканей в эксперименте. Удостоверение на рационализаторское предложение № 426 от 28.10.2004, выданное Самарским государственным медицинским университетом (соавт. Колсанов A.B., Миронов A.A., Иванов Д.В., Хаки-мова Г.Х., Яремин Б.И.).

Способ лечения бартолинитов Удостоверение на рационализаторское предложение № 452 от 6.04.2005, выданное Самарским государственным медицинским университетом.

Способ лечения ран и местной раневой инфекции в акушерской практике Удостоверение на рационализаторское предложение № 451 от 6.04. 2005, выданное Самарским государственным медицинским университетом (соавт. Лунев В.М.).

Неганова Ольга Борисовна

Автореферат

Подписано в печать 30.08.2005 г. Формат 60x84 1/)6. Печать офсетная. Бумага офсетная «Гознак». Усл. печ. л 1,22. Заказ 2285. Тираж 100 экз.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «Принт». 400120, г. Волгоград, ул. Череповецкая, 3.

IM 5 7 О 3

РНБ Русский фонд

2006-4 12740

Оглавление диссертации Неганова, Ольга Борисовна :: 2005 :: Волгоград

Введение.

Глава 1. Современные представления о факторах риска развития раневой инфекции в клинической практике и совершенствование методов местного воздействия (обзор литературы).

1.1. Раны в акушерстве и гинекологии.

1.2. Факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений.

1.3. Лечение ран в акушерстве и гинекологии.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клинический раздел исследования.

2.2. Экспериментальный раздел исследования.

Глава 3. Сравнительный анализ результатов местного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и осложнениями в акушерско -гинекологической практике.

3.1. Факторы риска развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде.

3.2. Результаты лечения инфицированных ран на промежности и передней брюшной стенке у женщин в послеродовом периоде.

3.3. Результаты лечения бартолинитов в гинекологической практике.

Глава 4. Результаты местного лечения гнойных ран кожи и мягких тканей у лабораторных животных.

Глава 5. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Неганова, Ольга Борисовна, автореферат

Актуальность темы. Одной из актуальных задач акушерства и гинекологии является профилактика и лечение инфицированных послеоперационных ран (Волков Н.А., 1986; Герасимович Г.И., 1989; Малевич К.И., 1994; Чернуха Е.А., 1999). Частота развития раневой инфекции после акушерских и гинекологических операций составляет от 15,5% до 30% случаев и не имеет тенденции к снижению (Степанковская Г.К., 1989; Адамян JI.B., 1992; Линева О.И., 1999; Бутова Е.А., 2000; Битюкова В.В., Гуртовой Б.Л., 2002). Послеоперационные гнойно-септические осложнения в акушерской и гинекологической практике является сдерживающим фактором развития оперативной гинекологии и акушерства, и актуальность изучения диктуется общемедицинскими и социальными обстоятельствами (Долгов Г.В., 2001).

Нагноение раны в области промежности ведет к вторичным заболеваниям гениталий (Кулаков В.И., Зак И.Р., Куликова Н.Н., 1984; Азиз Амиран Аль-Рикаби, 1990). Какими бы ни были эффективными меры общего воздействия на организм, чтобы локализовать инфекцию, рана диктует необходимость местного, не менее эффективного лечения (Волков Н.А. 1980). Разработанные к настоящему времени медикаментозные способы лечения гнойных ран промежности не в полной мере отвечают таким требованиям, как высокая эффективность, безболезненность, общедоступность (Кира Е.Ф., 1988; Варшавская М.И., 1994; Калинина И.Ю., 2003).

Повысить качество лечения местной раневой инфекции возможно не только за счет разработки новых лекарственных средств, но и за счет использования рациональных комбинаций антибиотиков и антисептиков. Комбинированное антимикробное средство, в виде рецептурной прописи хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе (КАС) обладая широким антибактериальным спектром действия на аэробную и анаэробную флору, прекрасно зарекомендовало себя в гнойной хирургии и комбустиологии (Колсанов А.В., Толстов А.В., 2003). Данное обстоятельство способствовало изучению возможности применения предложенной комбинации в лечении гнойно-септических заболеваний и инфекционных осложнений в акушерской и гинекологической практике.

Цель исследования.

Повышение качества и сокращение сроков лечения больных с инфицированными ранами в акушерской и гинекологической практике.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска развития раневой инфекции и частоту встречаемости патогенной флоры у родильниц.

2. Изучить прогностическую значимость неспецифических иммунных критериев заживления инфицированных ран промежности и передней брюшной стенки.

3. Оценить эффективность местного лечения больных с инфицированными ранами в акушерской и гинекологической практике комбинацией' хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе в сравнении с традиционным лечением по результатам клинических, морфологических, бактериологических, цитологических, гематологических и иммунологических исследований.

4. Разработать в эксперименте на лабораторных животных модель гнойной раны кожи и мягких тканей. Провести сравнительную оценку течения раневого процесса при использовании левомеколя и комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе.

Научная новизна работы.

Впервые теоретически разработан и обоснован способ местного лечения инфицированных ран промежности, передней брюшной стенки в акушерско-гинекологической практике (удост. на рац. предл. № 451 и № 452 от 14.04.2005).

Дополнены факторы риска развития гнойно-септических осложнений у больных в акушерской практике.

Усовершенствована экспериментальная модель инфицированной раны кожи и мягких тканей (удост. на рац. предл. № 426 от 28.10.2004).

Выявлены особенности течения раневого процесса в области дефекта кожного покрова под воздействием комбинации хинозола и стрептомицина на по-лиэтиленоксидной основе и левомеколя в эксперименте на лабораторных животных.

Практическая значимость работы.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации используются в преподавании кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования и кафедры общей хирургии с курсом оперативной хирургии СамГМУ. Предложенный способ лечения бартолинитов, гнойных ран промежности и передней брюшной стенки внедрен в клиническую практику кафедры акушерства и гинекологии Института последипломного образования СаМГМУ, в практическую работу ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г. Самары, ГКБ № 2 имени Н.А. Семашко г. Самары, Самарского областного клинического кардиологического диспансера.

Апробация работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 221 источник, в том числе 51 зарубежный. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 44 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике"

Выводы

3. Использование комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксид-ной основе в лечении больных с местными гнойно-воспалительными заболеваниями сокращает сроки лечения пациентов с бартолинитами на 24,4 % и на 37,2 % родильниц с гнойными ранами промежности и передней брюшной стенки в сравнении с препаратом левомеколь. Экономический эффект по Самарской области составил в целом 497965 рублей в год.

Практические рекомендации

1. При определении факторов риска развития послеродовых гнойно-воспалительных осложнений необходимо оценивать длительность дородовой госпитализации более 5 дней и стаж работы хирурга менее 5 лет.

2. Определение показателей неспецифического иммунитета АНО, СИЛМП, КФЗ, ЛИИ по общепринятым формулам (Бурая О.Н., 1993), позволяет прогнозировать на ранних этапах риск развития местных гнойно-септических осложнений у женщин в послеродовом и послеоперационном периодах, а так же у больных с бартолинитами.

4. При местном лечении инфицированных ран в акушерстве и гинекологии рану необходимо обрабатывать водным раствором комбинации хинозола и стрептомицина, после этого рану следует покрывать стерильной марлевой салфеткой, пропитанной антимикробной мазью индивидуального изготовления, состоящей из комбинации хинозола и стрептомицина на полиэтиленоксидной основе. Мазь применяют один раз в сутки, до полного очищения раны от гнойно-некротических масс. С 3-х суток применяют лечение УВЧ аппаратом «УВЧ-66» мощностью 40 Вт в течение 10 минут.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Неганова, Ольга Борисовна

1. Адамян А.А. Пролонгированная многокомпонентная энзимотерапия развивающееся направление в комплексном лечении гнойных ран / А.А. Адамян, С.П. Глянцев // Хирургия. - 1992. - № 7/8. - С. 105 - 108.

2. Азиз Амиран Аль-Рикаби. Лечение больных с разрывами промежности 3 степени; прямокишечно-влагалищными и сложными свищами: автореф. дис. . канд. мед. наук/Азиз Амиран Аль-Рикаби. -М., 1990. 11 с.

3. Айвазян С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики: Учебник для вузов / С.А. Айвазян, B.C. Мхитарян. М., 1998. - 1022 с.

4. Айламазян Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике / Э.К. Айламазян. Н. Новгород, 1995. - С. 141 - 221.

5. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике / Ю.В. Цве-лев, В.И. Когеровец, Е.Ф. Кира, В.П. Баскаков. СПб., 1995. - 320 с.

6. Антибактериальная терапия и госпитальная инфекция / С.Д. Воропаева, А.С. Анкирская, З.И. Абрамова, Т.Г. Миронова // Антибиотики. 1980. -№8,- С. 619-622.

7. Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины /О.И. Линева, О.В. Понедельникова, Е.И. Неверова, М.Е. Шляпников и др.// Под ред.О.И. Линевой. Самара, 1999. - 184 с.

8. Ахтамова З.М. Сравнительная оценка клинической эффективности разных режимов антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении / З.М. Ахтамова // Вестн. врача общ. практики. 1997, №2. - С. 23 - 24.

9. Баев О.Р. Современные принципы комплексной профилактики, диагностики и дифференцированного лечения гнойно-септических осложнений кесарева сечения: автореф. дис. . .д-ра мед. наук / О.Р. Баев. М., 1998. - 52 с.

10. Баженов Л.Г. Выделение и идентификация строго анаэробных микроорганизмов при гнойно-воспалительных процессах: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.Г. Баженов. Ташкент, 1986. - 20 с.

11. Бартельс А.В. Послеродовые инфекционные заболевания / А.В. Бартельс. -М., 1973.- 128 с.

12. Басин Б.Л. Послеоперационные осложнения при кесаревом сечении / Б.Л. Басин, Е.Е. Совейко // Проблемы профилактической медицины: матер, науч.-практ. конф. -Омск, 1996.-С. 114-115.

13. Безуглая Е.П., Белов С.Г., Гунько В.Г., Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Е.П. Безуглая, С.Г. Белов, В.Г. Гунько, Б.М. Даценко. Киев, 1995.-338 с.

14. Беляков В.Д. Стрептококковая инфекция / В.Д. Беляков, А.П. Ходырев, А.А. Тотолян. Л., 1978. - 294 с.

15. Бенедиктов И.И. Проблема гнойно-септической инфекции в акушерстве / И.И. Бенедиктов // Гнойно-септические заболевания в акушерско-гинекологической практике: матер, науч.- практ. конф. Свердловск, 1983. -С. 6-8.

16. Битюкова В.В. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний сорбентами / В .В. Битюкова, Б.Л. Гуртовой. М., 2002. - 118 с.

17. Боровиков В.П. Statistica статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков - М., 1997. - 608 с.

18. Бычихин Н.П. Хирургические болезни пожилых людей на севере / Н.П. Бы-чихин.-Л., 1980.-222 с.

19. Варшавская М.И. Бартолиниты и репродуктивная функция женщины / М.И. Варшавская // Репродуктивная функция супружеской пары: Сб. науч. тр. -Екатеринбург. 1994. - С. 41.

20. Варшавская М.И. Применение СО2- лазера «Скальпель -1» в лечении острых и хронических бартолинитов / М.И. Варшавская, О.И Линева // Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике: тезисы докл. Всероссийск. конф. Ижевск, 1995. - С. 24.

21. Варшавская М.И. Сравнительная оценка методов лечения бартолинитов: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.И Варшавская. Самара, 1995. - 17 с.

22. Венцкаускас А.В., Волков Н.А. К вопросу лечения ран в акушерстве и гинекологии / А.В. Венцкаускас, Н.А. Волков. Вильнюс: Мокслас, 1981. - 69 с.

23. Вишневский А.В. Применение бальзамических веществ как метод в системе лечения ран: Собрание трудов / А.В. Вишневский. М., 1950. том II. -298 с.

24. Волина С.Г. Профилактика раневой инфекции при кесаревом сечении: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Г Волина. Пермь, 1992. - 17 с.

25. Волков Н.А. К проблеме лечения гнойных ран / Н.А. Волков // Тезисы XXVIII Пленума правления Всесоюзного научного общества хирургов. -Рязань, 1980.-С. 184- 186.

26. Волков Н.А. Лечение ран в акушерстве и гинекологии / Н.А. Волков. -Вильнюс, 1986.- 150 с.

27. Воропаева С.Д. Микробиологические аспекты госпитальной инфекции в акушерстве / С.Д. Воропаева // Бактериальная инфекция в акушерской практике: сб. науч. тр. М., 1981. - С. 18 - 27.

28. Воропаева С.Д. Особенности лекарственной устойчивости у госпитальных штаммов стафилококка / С.Д. Воропаева // Антибиотики. 1975. - №2. - С. 180-186.

29. Галицкий С.А. Характеристика микрофлоры при послеродовых септических заболеваниях /С.А. Галицкий, А.П. Голубев, А.П. Федорина // Педиатрия, акушерство и гинекология. 1982. - С. 47 - 48.

30. Герасимович Г.И. Госпитальная инфекция в акушерстве и гинекологии / Г.И. Герасимович // Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: сб. науч. тр. Минск, 1989. - С. 3 -27.

31. Герасимович Г.И. Некоторые аспекты профилактики и лечёния гнойно-септических осложнений в акушерско-гинекологической практике / Г.И. Герасимович // Тезисы докладов IV съезда акушеров-гинекологов БССР. -Минск, 1985.-С. 52-55.

32. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. -М., 1999. -459 с.

33. Грант Л.Н. Послеродовый мастит. Клиника, диагностика, терапия и профилактика/Л.Н. Грант. Л., 1973.-112 с.

34. Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. Гнойно-септические заболевания в акушерстве / Б.Л. Гуртовой, В.Н. Серов, А.Д. Макацария. М., 1981. - 256 с.

35. Давыдов С.Н. Атлас гинекологических операций / С.Н. Давыдов. Л., 1982.-296 с.

36. Давыдов Ю.А. Вакуум- терапия в предупреждении послеоперационной раневой инфекции / Ю.А. Давыдов, А.Ю. Абрамов // Вестник хирургии им. Грекова. 1991. - № 7/8. - С. 91 - 95.

37. Давыдов Ю.А. Вакуум-терапия ран и раневой процесс / Ю.А. Давыдов, А.Б. Ларичев. М., 1999. - 160 с.

38. Даценко В.М. Изучение многокомпонентной мази на водорастворимой основе с диоксидином / В.М. Даценко, Т.И. Тамм // Клинич. хирургия. 1981. -№1. - С. 136-141.

39. Дашевская Б.И. Использование полиэтиленоксидов в приготовлении мазей / Б.И. Дашевская, В.М. Бодня // Фармация. 1975. - №8. - С. 81 - 85.

40. Дигаева М.А. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.А. Дигаева. М., 2000. - 23 с.

41. Долгов Г.В. Гнойно-воспалительные осложнения в оперативной гинекологии. Прогнозирование, профилактика / Г.В. Долгов. СПб., 2001. - 173 с.

42. Дубовик А.И. Анаэробная инфекция в акушерстве / А.И. Дубовик, В.И. Шурман, В.И. Козыра // Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: сб. науч. тр. Минск, 1989. - С. 57 - 62.

43. Дубоссарская З.М. Возможность прогнозирования гнойных осложнений у родильниц группы повышенного риска / З.М. Дубоссарская, В.А. Трофимова // Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии: сб. науч. тр. М., 1985. - С. 20 - 23.

44. Дусунбаева Л.Ш. Патогенетическая профилактика и терапия септических заболеваний в акушерстве: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.Ш. Дусунбаева. Фрунзе, 1984. - 26 с.

45. Ерецкая Е.В. Экспериментальное обоснование раннего применения аппликационной сорбции в лечении гнойных ран / Е.В. Ерецкая, Л.А. Сахно, С.И. Вовянко // Клинич. хирургия. 1989. - №1. - С. 15 - 17.

46. Ермольева З.В., Вайсберг Г.Е. Стимуляция неспецифической резистентности организма и бактериальные полисахариды / З.В Ермольева, Г.Е. Вайсберг.-М., 1976.- 183 с.

47. Ефуни С.Н. Гипербарическая оксигенация в лечении гнойных ран / С.Н. Ефуни, В.Л. Лукич // Труды XXIX всесоюзного съезда хирургов. Киев, 1975.-С. 75.

48. Жаркин А.Ф. Из опыта работы родильного объединения по профилактике гнойно-септических осложнений у родильниц и новорожденных / А.Ф. Жаркин, В.Г. Гришина, Л.С. Косицина//Акушерство и гинекология. 1976. - №3.- С. 43-44.

49. Жаркин А.Ф. Физиотерапия в акушерстве и гинекологии: Учебное пособие / А.Ф. Жаркин. Волгоград, 1984. - 35 с.

50. Жаркин А.Ф., Жаркин Н.А. Рефлексотерапия в акушерстве и гинекологии / А.Ф. Жаркин, Н.А. Жаркин. Л., 1988. - 160 с.

51. Железнова Е.В. Лечение гнойной раны после акушерских операций: клини-ко-цитологическое обоснование применения электромагнитного поля СВЧ / Е.В. Железнова, В.М. Стругацкий //Акушерство и гинекология. 1998. -№6.-С. 16-20.

52. Зак И.Р. Ранняя диагностика и принципы рациональной терапии послеродовых инфекционных заболеваний с помощью физических факторов / И.Р. Зак // Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии: сб. науч. тр.-М., 1985.-С. 10-13.

53. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. «Этюды критической медицины» / А.П. Зильбер, Е.М. Шифман. Петрозаводск, 1997.-Т.3.-397 с.

54. Иванова В.Д. Результаты местного лечения гнойных ран / В.Д. Иванова, А.В. Колсанов, А.А. Миронов, А.В. Толстов // Актуальные вопросы современной медицины: матер, науч.- практ. конф. Самара, 2003. - С. 73 - 75.

55. Иванова В.Д. Современные подходы к местному лечению гнойных ран кожи и мягких тканей / В.Д. Иванова, А.В. Колсанов, А.А. Миронов // Профилактика основа современного здравоохранения: матер, науч.-практ. конф. - Ульяновск, 2003 . - С. 171 - 172.

56. Ильина О.В. Профилактика и лечение послеродовых эндометритов: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В Ильина. Волгоград, 2001. - 30 с.

57. Иммуногенетические аспекты профилактики и лечения раневой инфекции / Ю.Г. Шапошников, Е.А. Решетников, И.Е. Кондратьев, О.В. Жукова // Все-союзн. конф. по ранам и раневой инфекции. М., 1977. - С. 70 - 71.

58. Имунный статус и инволюция матки в послеродовом периоде / П.Я. Кин-трая, Ш.Ш. Херодинашвили, Т.Г. Николаишвили, Д.П. Вашакидзе, З.А. Ча-чава//Акушерство и гинекология. 1983.- №12,- С. 60- 61.

59. Йорданов Г., Катранушкова Н. Бактериальная инфекция в акушерстве и гинекологии / Г. Йорданов, Н. Катранушкова. София, 1980. - 110 с.

60. Калинина И.Ю. Лечение послеродовых гнойных ран промежности: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Ю. Калинина. Ростов-на-Дону, 2003. - 21 с.

61. Кальф-Калиф Я.Я. К характеристике практической ценности и роли лейкоцитарного индекса интоксикации в клинике острых и хронических инфекционных заболеваний / Я.Я. Кальф-Калиф // Врач. дело. 1945. - №5. -С. 339-344.

62. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение / М.Ф. Камаев. М., 1970. -159 с.

63. Кира Е.Ф. Клиника, диагностика и лечение неклостридиальной анаэробной инфекции в акушерско-гинекологической практике: автореф. дис. . док. мед. наук / Е.Ф. Кира. Л., 1988. - 20 с.

64. Клинико-микробиологическая диагностика неклостридиальных анаэробных инфекций в гинекологии / Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира, В.П. Баскаков, В.И. Кочеровец // Акушерство и гинекология. 1984. - №2. - С. 62 - 64.

65. Клюев М.А. Лекарственные средства / М.А. Клюев. М., 1993. - 576 с.

66. Коган А.С., Морозов С.М., Куликов Л.К. Лечение гнойных ран иммобилизованными протеолитическими ферментами / А.С. Коган, С.М. Морозов, Л.К. Куликов. Иркутск, 1987.-103 с.

67. Колсанов А.В. Антимикробная терапия в местном лечении больных с ранами и раневой инфекцией / А.В. Колсанов // Современные проблемы антимикробной химотерапии: тезисы докл. Всеросс. конф. М., 2002. - С. 35.

68. Колсанов А.В. Комбинированные химиотерапевтические средства и колла-генсодержащие раневые покрытия с антимикробным действием в местном лечении пациентов с ранами и раневой инфекцией /А.В. Колсанов // Анналы хирургии. 2002. - № 4. - С. 63-67.

69. Колсанов А.В. Комплексное лечение тканевых дефектов кожи и мягких тканей различной этиологии с применением клеточных культур и биопокрытий: автореф. дис. . докт. мед. наук / А.В. Колсанов. Самара, 2003. -36 с.

70. Колсанов А.В. Программа для оценки и прогнозирования течения раневого процесса / А.В. Колсанов, Б.И. Яремин, А.В. Толстов // Актуальные вопросы современной медицины: матер, науч.- практ. конф. Самара, 2003. - С. 92 - 94.

71. Колсанов А.В. Современная методология лечения ран и раневой инфекции / А.В Колсанов // Здравоохранение Ульяновской области в 21'веке: матер, науч.- практ. конф. Ульяновск, 2002. - С. 20 - 21.

72. Кононова И.Н. Психосоматические и иммунологические аспекты прогнозирования гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Н. Кононова. Самара, 2003. - 18 с.

73. Костюченок Б.М. Обработка гнойной раны пульсирующей струей антисептиков / Б.М. Костюченок, В.А. Карлов // Хирургия. 1982. - № 8. - С.16-19.

74. Костюченок Б.М. Хирургический сепсис / Б.М. Костюченок, A.M. Светухин // Раны и раневая инфекция. М., 1981. - С. 535 - 628.

75. Костюченок Б.М. Цитологическое изменение обширных гнойных ран в процессе лечения в управляемой абактериальной среде / Б.М. Костюченок, Б.Л. Шимкевич // Сов. Медицина. 1983.- № 4. - С. 33 - 40.

76. Кочеровец В.И. Анаэробы в этиологии современной госпитальной инфекции / В.И Кочеровец, А.В. Столбовой // Современная госпитальная инфекция.-Л., 1980.-С. 70-73.

77. Кочеровец В.И., Петраков А.А., Пономарев Т.Р. Методические рекомендации по микробиологической диагностике заболеваний, вызванных неспоро-образующими анаэробными бактериями / В.И. Кочеровец, А.А. Петраков, Т.Р. Пономарев. М., 1986. - 49 с.

78. Крюковский С.Б. Послеоперационные гнойно-септические осложнения в акушерстве: автореф. дис. . д- ра. мед. наук / С.Б. Крюковский. М., 2002. -39 с.

79. Кузин В.Ф. Возможности и перспективы прогнозирования послеродовых инфекционных заболеваний / В.Ф. Кузин, А.И. Емельянов // Бактериальная инфекция в акушерской практике. М., 1981. - С. 57 - 63.

80. Кузин М.И. Общие принципы лечения гнойных ран: метод, рекомендации / М.И. Кузин.-М., 1985.-31с.

81. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. -М., 1981.-687 с.

82. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция: Рук. для врачей / М.И.Кузин, Б.М. Костюченок.-М., 1990.-591 с.

83. Кулаков В.И. Доклиническая диагностика и прогнозирование инфекционных осложнений в акушерстве / В.И. Кулаков, Н.Н. Куликова, И.Р. Зак // Бактериальная инфекция в акушерской практике. Л., 1981. - С. 52.

84. Кулаков В.И. Итоги научных исследований по проблеме «Гнойно-септические заболевания в акушерстве, гинекологии и неонатологии» за годы существования.МОНИИАГ / В.И. Кулаков, В.В. Черная, Ф.С. Такунов //

85. Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии: сб. науч. тр. М„ 1985.-С. 3- 10.

86. Кулаков В.И. Послеродовые инфекционные заболевания / В.И. Кулаков, И.Р. Зак, Н.Н. Куликова. -М., 1984. 158 с.

87. Кулаков В.И., Бутова Е.А. Акушерский травматизм мягких тканей родовых путей / В.И. Кулаков, Е.А. Бутова. М., 2003. - 128 с.

88. Куликова Н.Н. Лабораторная диагностика и прогнозирование гнойно-септических осложнений в акушерской практике / Н.Н. Куликова, Л.И. Власова // Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии: сб. науч. тр. М., 1985. - С. 13 - 17.

89. Кутафин Ю.Н. Лечение гнойных послеоперационных ран лазерным излучением: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.Н. Кутафин. Харьков, 1988. -23 с.

90. Магафуров Р.Ф. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение у родильниц групп высокого риска: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.Ф. Магафуров. Уфа, 1994. - 19 с.

91. Малевич К.И. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях / К.И. Малевич. Минск, 1994. - 368 с.

92. Машковский М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. М., 1993.-285 с.

93. Меньшиков Д.Д. Микробиологическое обоснование принципов диагностики, профилактики и лечения раневой инфекции в экстренной хирургии: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Д.Д. Меньшиков. М., 1988. - 45 с.

94. Миров И.М. Прогнозирование, раннее выявление, лечение и комплексная профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после родов и кесарева сечения: автореф. дис. . д-ра. мед. наук/ И.М. Миров. М., 1996. - 45 с.

95. Миронов А.А. Оптимизация лечения гнойных ран: автореф. дис. канд. мед. наук / А.А. Миронов. Самара, 2004. - 24с.

96. Михайленко Е.Т. Современные аспекты профилактики перинатальной смертности и лечения гнойно-воспалительных заболеваний поЬле операции кесарева сечения / Е.Т. Михайленко // Журн. акад. мед. наук Украины. -1995. №2,- С. 255-276.

97. Муравьев И.А. Технология лекарств / И.А. Муравьев. М., 1980. - Том 1.-704 е., Том 2.-704 с.

98. Муравьев И.А., Кузьмин В.Д., Кудрин A.M. Несовместимость лекарственных средств / И.А. Муравьев, В.Д. Кузьмин, A.M. Кудрин. М., 1978. -240 с.

99. Мухаметшина Н.Г. Методы лечения и реабилитации женщин, перенесших акушерские травмы мягких родовых путей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Г. Мухаметшина. М., 1981. - 14 с.

100. Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия / С. М. Навашин, И.П. Фомина. М., 1982.-492 с.

101. Некоторые биохимические показатели при инфекционных заболеваниях после родов и абортов / Н.Н. Куликова, В.И. Кулаков, М.Ф. Фейзулла, Н.В. Баранова // Акушерство и гинекология. 1976. - № 4. - С. 35 - 39.

102. Озолс A.JI. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения у многорожавших женщин: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Л. Озолс. Минск, 1990. - 23 с.

103. Особенности течения гнойно-септической инфекции на современном этапе / Л.И. Анохова, Т.В. Хавень, И.А. Потемкина, Т.М. Баркан // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: матер, науч.-практ. конф. Чита, 2003. - С. 135 - 137.

104. Панферов В.В. Прогнозирование некоторых послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Панферов.-М., 1988.- 19 с.

105. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сильманович Н.Н. Лимфостимуляция / Р.Т. Панченков, И.В. Ярема, Н.Н. Сильманович. М., 1986. - 240 с.

106. Пирогова В.И. Риск развития послеродовых септических заболеваний у родильниц перенесших кровотечение в родах и операцию кесарево сечение: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.И. Пирогова. Волгоград, 1984. - 17 с.

107. Пиценко А.Н. Оптимизация лечения ран промежности у родильниц с неспецифическим кольпитом: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н. Пиценко.- Омск, 2002. 23 с.

108. Плешакова Ю.А. Клинико-бактериологическая характеристика некоторых локализованных форм послеродовых гнойно-септических заболеваний: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.А. Плешакова. М., 1982. - 10 с.

109. Применение низкочастотного ультразвука для профилактики воспалительных осложнений после кесарева сечения / И.А. Самойлова, Б.Г. Сады-ков, И.Ф. Фаткуллин, Р.И. Габидуллина // Казан, мед. журн. 1997. - №6. -С. 447-450.

110. Прогнозирование течения послеродового периода / М.С. Селихова, С.В. Смольяникова, И.В. Посохина, Ю.В. Михайлова, Т.С. Вдовина // Патология беременности и родов: матер, науч.- практ. конф. Саратов, 1997. - С. 95 -96.

111. Профилактика гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения / О.Г. Пекарев, И.О. Маринкин, В.Н. Ершов, А.В. Кочетков // Бюлютень Сибирского отделения РАМН. 1997. - № 1. - С. 60 - 63.

112. Ракуть B.C. Некоторые пути профилактики гнойно-септических заболеваний / B.C. Ракуть, В.И. Якута // Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: сб. науч. тр. Минск, 1989. - С. 129 -131.

113. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. М., 2002. -213 с.

114. Репина М.А. Гнойно-септические осложнения у родильниц. Вопросы клиники и лечения / М.А. Репина, Э.Д. Хаджиева // Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения в акушерско-гинекологической практике: мат. науч. конф. Л., 1985. - С. 71 -72.

115. Решетникова Л.Р. Сорбционная терапия в комплексе мероприятий по профилактике и лечению послеродовых инфекционных осложнений: авто-реф. дис. . канд. мед. наук / Л.Р. Решетникова. Уфа, 2002. - 22 с.

116. Роль женской консультации в профилактике послеродовых гнойно-септических заболеваний / М.И. Михайленко, Р.К. Огилько, И.Н. Лиманце-ва, Е.А. Соколова // Гнойно-септические заболевания в акушерстве и гинекологии: сб. науч. тр. М., 1985. - С. 23 -25.

117. Росс Р. Заживление ран / Р.Росс // Молекулы и клетки. М., 1970. - С. 134- 152.

118. Рымашевский А.Н. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в гинекологии: автореф. дис. . канд. мед. наук/А.Н. Рымашевский. Ростов-на Дону, 1999.- 23 с.

119. Савельева Г.М., Серов В.П., Старостина Т.А. Акушерский стационар / Г.М. Савельева, В.П. Серов, Т.А. Старостина. М., 1984. - 205 с.

120. Салахова Ф.Д. Комплексное лечение послеродовых травм промежности с применением «Биопланта»: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ф.Д. Салахова. Уфа, 1997.- 17 с.

121. Саркисов Д.С. Регенерация и её клиническое значение / Д.С. Саркисов. -М., 1970.- 206 с. •

122. Саркисов Д.С., Пальцев А.А., Хитров Н.К. Общая патология человека / Д.С. Саркисов, А.А. Пальцев, Н.К. Хитров. М., 1997. - 608 с.

123. Селихова М.С. Значение рефлексотерапии в комплексном лечении родильниц с гнойно-септическими заболеваниями: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.С. Селихова. Волгоград, 1989. - 24 с.

124. Селло Дьедоне. Некоторые клинико-бактериальные аспкты послеродовых инфекционных заболеваний: автореф. дис. . канд. мед. наук / Селло Дьедоне. Киев, 1979. - 24 с.

125. Серов В.Н. Профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерской практике / В.Н. Серов // Профилактика и терапия гнойно-септических заболеваний родильниц и новорожденных: сб. науч. тр. -Саратов, 1978. С. 5-9.

126. Слепых А.С. Родовой травматизм матери и плода / А.С. Слепых. Л., 1978. - 160 с.

127. Смекуна Ф.А. Ранняя диагностика и оптимизация лечения послеродовых инфекционных заболеваний в современных условиях: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ф.А. Смекуна. М., 1988. - 42 с.

128. Смирнова A.M. Микробиолгия и профилактика стафилококковых инфекций / A.M. Смирнова, А.А. Трояшкин, Е.М. Падерина. Л., 1977. - 215 с.

129. Соловьева Г.К. Профилактика воспалительно-инфекционных осложнений после кесарева сечения лазерным воздействием на кровь неинвазивным способом: дис. . канд. мед. наук / Г.К. Соловьева. М., 1990. - 143 с.

130. Сорбенты природного происхождения в лечении гнойных ран / Н.В. Бе-линов, Н.И. Богомолов, Н.Н. Богомолова, А.Н. Хатькова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: матер, науч.- практ. конф. Чита, 2003. - С. 56 - 57.

131. Сорбционно-аппликационные технологии в лечении гнойных ран / В.В. Крюкова, Н.И. Богомолов, Н.Н. Богомолова, Н.Ю. Смолякова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: мат. науч. -практ. конф. Чита, 2003. - С. 79 - 80.

132. Сорбционные методы и лазерное облучение в лечении гнойно-септических заболеваний / И.К. Диденко, М.П. Захараш, В.И. Трунов, В.В. Жирнов // Вестник хирургии. 1989. - №3. - С. 12 - 16.

133. Степанковская Г.К., Сольский С.Я. Послеродовая инфекция / Г.К. Сте-панковская, С.Я. Сольский. Киев, 1989. - 136 с.

134. Степанковская Г.К. Возможные осложнения после операции кесарева сечения и их профилактика // Г.К. Степанковская, С.Я. Сольский // Педиатрия, акушерство и гинекология. 1980. - №3. - С. 33 - 36.

135. Столбовой А.В. Клиника, диагностика и лечение неклостридиальных анаэробных инфекций: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Столбовой. JL, 1981.- 136 с.

136. Струков A.JL, Серов В.В. Патологическая анатомия / A.JI. Струков, В.В. Серов. -М., 1993.-688 с.

137. Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. Гнойная рана / В.И. Стручков, А.В. Григорян, В.К. Гостищев. М., 1975. - 310 с.

138. Стручков В.И. Асептика и антисептика в современных условиях / В.И. Стручков, В.К. Гостищев // Вестн. хирургии им. Грекова. 1982. - № 3. - С. 10-15.

139. Сулейманова Т.Р. Прогнозирование осложнений и реабилитация женщин после операции кесарева сечения: автореф. дисс. канд. мед. наук / Т.Р. Сулейманова. Ташкент, 1986. - 18 с.

140. Тареева Т.Г. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения у женщин с высоким инфекционным риском: автореф. дис. . канд. мед. наук. Москва, 1988. - 25 с.

141. Ткаченко JI.В. Метод профилактики осложнений после операции кесарева сечения / Л.В. Ткаченко, Т.К. Пугачева // Пути сохранения репродуктивного здоровья: матер, науч практ. конф. - Волгоград, 2004. -С. 109 '

142. Утяшева Р.А. Комплексная профилактика и лечение послеродовых гнойно-воспалительных осложнений у родильниц группы высокого инфекционного риска: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.А. Утяшева. Уфа, 1999. -32 с.

143. Хамадьянов У.Р. Бактериальный вагиноз и его значение в возникновении инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде / У.Р. Хамадьянов, Р.А. Утяшева, Т.П. Кулешова // Здравоохр. Башкортостана. 1999. -№ 3. - С. 200-203.

144. Чернуха Е.А. Родовый блок / Е.А. Чернуха. М., 1999. - 533 с.

145. Шляпников М.Е. Обоснование выбора шовного материала при операциях на матке: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Е. Шляпников. Самара, 1997. -17 с.

146. Этиопатогенетические факторы возникновения акушерского травматизма мягких тканей родовых путей /А.Н. Пиценко, Е.А. Бутова, Е.В. Лупинова, А.П. Денисов и др. // Деп. В ГЦНМБ № Д-26357. Омск, 1999. - 53 с.

147. Якута В.И. Послеродовые гнойно-септические заболевания / В.И. Якута // Здравоохранение Беларуси. 1980. -№9. - С. 9-11.

148. Якута В.И. Профилактика гнойно-септических заболеваний у родильниц путем повышения естественной неспецифической резистентности организма: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.И. Якута. Минск, 1983. - 18 с.

149. Afifi А.А. Statistical analysis a computer oriented approach / А.А. Afifi, S.P. Asen. -M., 1984.-488 с. (перевод с англ.).

150. Altshuler G. Clinicopathologic consideration of fucobacteria chorioamnionitis / G. Altshuler., S. Hyde // Acta obstet. Cynecol. Scand. 1988. - Vol. 67, № 6. -P. 513-517.

151. Ansura E.L. Pseudomembranous colitis following prophylactic antibiotic use in primary cesarean section / E.L. Ansura, R.A. Fazio, P.C. Wickremesinghe // Am.G.Obstet. Gynecol. 1985. - P. 151.

152. Aspecte din activitatea Naternitatii Ploiesti pentru prevenirea mortalitatii prin infectii in perioda 1972-1977 / G. Teodorescu, T. Petrescu, G. Dragota, J. Un-gureanu // Obstet. Ginec. 1980. - Vol. 28, №1. - P. 55-58.

153. Bartlett J. Anaerobic infections of the pelvic / J. Bartlett // Clin. Obstet. Gynec. 1979. - Vol. 22, №2. - P. 351-360.

154. Bartlett J.G. Bacterial flora of the vagina: quantitative study / J.G. Bartlett, B.F. Polk // Rev. Infect. Dis. 1984. - Vol. 6, № 1. - P. 67-72.

155. Bergan T. Anaerobic bacteria as cause of infections in temale genital organs / T. Bergan // Scand. J. Gastroenterol. 1983. - Vol. 18, №85. - S. 37^-7.

156. Bergan Т. Pathogenicity of anaerobic bacteria // Scand. J. Gastroenterol. 1984. -Vol. 19, №91.-P. 1-11.

157. Bergey's manual of systematic bacteriology, Vol. 1/ Eds. N.R. Krieg, J.G. Holt. Baltimore: Williams a. Wilkins, 1984.

158. Bergey's manual of systematic bacteriology, Vol. 2/ Eds. P.H. Aneath, N.S. Mair, M.E. Sharpe. Baltimore: Williams a. Wilkins, 1986.

159. Bergey's manual of systematic bacteriology, Vol. 3/ Eds. J.T. Staley, M.P. Bryant, N. Phenning, J.G. Holt. Baltimore: Williams a. Wilkins, 1989.

160. Bittner J. Patogenitatea bacterial anaerobe / J. Bittner // Bacterid. Virusol. Pa-razitol. Epidemiol. 1989. -Vol. 34, № 1. - P. 85.

161. Blanco I.D. Bacteremia in obstetrics: clinical course / I.D. Blanco, R.S. Gibbs, Y.S. Castaneda // Obstet. a. Gynec. 1981. - Vol. 58, № 5. - P. 621-625.

162. Blanco I.D. Infections following classical Cesarean section /I.D. Blanco, R.S. Gibbs // Obstet. a. Gynec. 1981. - Vol. 55, № 2. - P. 167-169.

163. Brenner B. Laser vaporisation of Bartholin duct cysts (letter) / B. Brenner // N. Z. Med. S. 1991. - № 104 (906). - P. 80-81.

164. Brook I. Aerobic and anaerobic microbiology of Bartholin ' s abscess / I. Brook // Suro. Gynecol. Obstet. -1989. № 169 (1). - P. 304-308.

165. Brook I. Recovery of anaerobic bacteria from clinical specimens in 12 years at two military hospitals /1. Brook // J. Clin. Microbiol. 1988. - Vol. 26, № 6. - P. 1181-1188.

166. Bryan. C. Postpartum cytomegalovirus infection. Ahurard. of multiple transfusions /С. Bryan, C. Foster, W. Edward // Obstet. and Gynec. 1978. - Vol. 52, № 1. - P. 68-69.

167. Cavanagh D., Rao P.S., Comas M.R. Septic chock in obstetrics and gynecology / D. Cavanagh, P.S. Rao, M.R. Comas. Philadelphia. - 1978. - Vol.2.

168. Clostridium difficile-associated diarrhea follows perioperative prophylaxis with cefoxitin / B.S. Block, L.J. Mercer, M.A. Ismail, A.H. Moawad // Am. J. Obstet. Gynecol. 1985. - Vol 153. - P: 835-839.

169. Deshmukh K.K. Non- sporing anaerobes in major obstetrical and gynecological practice, their management with metronidazole (flagyl) / K.K. Deshmukh, R. Anjaneyalu // Antiseptic. 1980. - Vol. 77, № 1. - P. 22-25.

170. Dierker L.J. The midforceps: Maternal and neonatal outcomes / L.J. Dierker, M.G. Rosen //Am J Obstet. Gynecol. -1985.-Vol. 152.- P. 176-183.

171. Dierker L.J. The midforceps: Maternal and neonatal outcomes / L.J. Dierker, M.G. Rosen // Amer. J. Obstet. Gynec. 1985. -Vol. 152, № 2. - P. 176-183.

172. Dinsmoor M.Y. The role of the newer antimicrobial agents in obstetrics and gynecology / M.Y. Dinsmoor, R.S. Gibbs // Clin. Obstet. Gynecol. 1988. - Vol. 31, №2.-P. 432-434.

173. Ehrenkranz N.J. South Florida Hospital Consortium for Infection Control: structure and function / N.J. Ehrenkranz // Am J Infect Control. 1987. - Vol.15. -P. 36-41.

174. Embil J.A. Group В beta- haemolitic Streptococci in the female genital tract: a study of four clinic populations / J.A. Embil, T.R. Martin, N.H. Hansen // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1978. - Vol. 85, № 10. - P. 783-786.

175. Evaldson G. Bacteroides fragilis, Streptococcus intermedius and group В streptococci in ascending infection of pregnancy: An animal experimental study / G. Evaldson, A.S. Malmborg, C.E. Nord // Gynecol. Obstet. Invest. -1983. Vol. 15, №4.-P. 230-241.

176. Faro S. Ticarcillin clavulanic acis versus clindamycin and gentamicin in the treatment of post cesarean endometritis following antibiotic prophylaxis / S. Faro, M. Martens, H. Hammill // Obctet. Gynecol. 1989. - Vol. 73, №5. - P. 808812.

177. Finegold S.M. Antimicrobial therapy for anaerobic infections / S.M. Finegold // Scand. J. of Gastroenterol. -1984. Vol. 19, Suppl. 1. - P. 64-72.

178. Gibbs C.E. Cesarean section: 1983 / C.E. Gibbs // Texas Med. 1983. - Vol. 79, № 4. - P. 45-46.

179. Gibbs R.S. Cefamandole therapy of endomyometritis following cesarean section / R.S. Gibbs, R.W. Huff// Am. J. Obstet. Gynecol. 1980. - Vol. 136, №1. - P. 32-37.

180. Gibbs R.S. Microbiology of the female genital tract / R.S. Gibbs. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1987. - Vol. 156, №2. - P. 491^95.

181. Gilstrap L. Intrapartum treatment of acute chorioamnionitis: Impact ou neonatal sepsis / L. Gilstrap, K. Leveno, S. Cox // Am. J. Obstet. Gynecol. 1988. -Vol. 159, №3.-P. 579-583.

182. Hagglund L. Risk factors in cesarean section infection / L. Hagglund, K. Chris-tensen, P. Christensen // Obstet. Gynec. 1983. - Vol. 62, № 2. - P. 145-150.

183. Harger G.H. Selection of patients for antibiotic prophylaxis in Cesarean section /G.H. Harger, D.H. English // Amer.J.Obstet. Gynes. 1981. - Vol. 41, № 7. - P. 752-758.

184. Harger J.H. Selection of patients for antibiotic prophylaxis in cesarean sections / J.H. Harger, D.H. English // Am J Obstet. Gynecol. 1981. - Vol. 141. - P. 752-760.

185. Harger W.D. Effects of antibiotic prophylaxis on women undergoing nonelec-tive cesarean section in a community hospital / W.D. Harger, M.M. Williamson // J. Reprod. Med. 1983. - Vol. 28, №10. - P. 687-690.

186. Hawrylyshyn P.A. Risk factors associated with infection following cesarean section / P.A. Hawrylyshyn, P. Bernstein, F.R. Papsin // Am J Obstet Gynecol. -1981.-Vol. 39.-P. 294- 302.

187. Hawrylyshyn P.A. Short- term antibiotic prophylaxis in high- risk patients following cesarean section / P.A. Hawrylyshyn, P. Bernstein, F.R. Papsin // Amer. J. Obstet. Gynes. 1983. - Vol. 145, № 3. - P. 285-529.

188. Hemesell D. Alterations in lower reproductive tract after single-dose piperacillin and triple-dose cefoxitin at vaginal and abdominal hysterectomy / D. Hemesell, C. Heared, P. Hemesell // Obstet. and Gynecol. 1988. - Vol. 72, № 6. - P. 875-881.

189. Infection puerperal / O.U. Uzcategui, N. Dautant, W.R. Sanchez, E. Felder // Rev. Obstet. Ginec. Venez. - 1980. - Vol. 40, №2. - P. 95-98.

190. Infections complicating low-risk cesarean sections in community hospitals: Efficacy of antimicrobial prophylaxis / NJ. Ehrenkranz, W.C. Blackwelder, S.J. Pfaff, D. Poppe // Amer. J. Obstet. Gynec. 1990. - Vol 162. - P. 337-342.

191. Kellum R.B. Effect of intrauterine antibiotic lavage after cesarean birth on postoperative morbidity / R.B. Kellum, W.E. Roberts, T.B. Harris // J. reprod. Med. 1985. - Vol.30. - P. 527-529.

192. Ledger W.J. Bacterial infections complicating pregnancy / W.J. Ledger // Clin. Obstet. Gyn. 1978. - Vol. 21, № 2. - P. 455-475.

193. Nielsen T.F. Cesarean sections: A. controversial feauture of modern obstetrics practice / T.F. Nielsen // Gynecol. Obstet. Invest. 1986. - Vol. 21. - P. 57-62.

194. Nielsen T.F. Hokegard K.H. Postoperative cesarean section mobidity, a prospective study / T.F. Nielsen, K.H. Hokegard // Am. J. Obstet. Gynec. 1983. -Vol. 146.-P. 911-918.

195. Notzon F.C. Comparisons of national cesarean-section, rates / F.C. Notzon, S.M. Taffel, P.G. Placek // N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 316. - P. 386 - 397.

196. Perioperative use of cefoxitin in primary cesarean sections / I.L. Tully, H. Klapholz, L.M. Baldini, G.H. Breidland // J.reprod. Med. 1983. - Vol. 28. - P. 827 -832.

197. Rayburn W.F. Prophylactic antibiotic during cesarean section: An overview of prior clinical investigations / W.F. Rayburn // Clin. Perinatology. 1983. -Vol.10.-P. 461-472.

198. Stiver H.G. Multicenter comparison of cefoxitin versus cefazolin for prevention of infectious morbidity after nonelective cesarean section / H.G. Stiver, K.R. Forward // Am. J. Obstet. Gynec. 1983. - Vol. 145. - P. 158 -221.

199. Taffel S.M. Trends in the United States cesarean section rate and reasons for the 1980-85 rise / S.M. Taffel, P.G. Placek, T. Liss //Am J Public Health. 1985. - Vol.77. - P. 955 -967.1. УТВЕРЖДАЮ»

200. Проректор Самарского государственного медицинского университета по нажчщагисслсдювательской работе, , . .^^/ских наук, профессор1. ШвЖгьш * Щ-----Mm В.В. Косарев2005

201. АКТ ВНЕДР-результатов научных исследований О.Б. Негановой по теме:

202. Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике»

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике

Оглавление диссертации Неганова, Ольга Борисовна :: 2005 :: Волгоград

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Неганова, Ольга Борисовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечения больных с местными инфекционными осложнениями в акушерской и гинекологической практике"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Неганова, Ольга Борисовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций