Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Исходы беременности для плодов и пациенток, получавших фармакологическую поддержку

На правах рукописи

Кретинина Светлана Ивановна

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ДЛЯ ПЛОДОВ И ПАЦИЕНТОК, ПОЛУЧАВШИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКУЮ ПОДДЕРЖКУ

Специальность 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Воронеж-2013

005542829

005542829

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коротких Ирина Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бычков Валерий Иванович, ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2

доктор медицинских наук, Шемаринов Герман Анатольевич, ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1, заведующий гинекологическим отделением №3

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится«20» декабря 2013 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России) по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394030, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

Автореферат разослан « »_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

По-прежнему одной из актуальных задач здравоохранения является охрана здоровья матери и ребёнка. Значительное внимание уделяется беременным группы высокого риска перинатальной патологии, к числу которых относятся пациентки с крупным плодом (КП) [Прилепская В.Н. 2005].

Проблема родов КП в последние годы не только не теряет своей значимости, а приобретает все большую актуальность, что объясняется не только увеличением частоты макросомии (с 8,2 до 16,5 %), но и высокой частотой акушерской и перинатальной патологии [Tertti К. 2008, Wong L.F. 2008, Asplund С.А. 2008, Usta I.M. 2008].

Так роды при КП в 3,6 раза, чем при рождении детей со средней массой тела протекают с осложнениями. У каждой четвертой роженицы с КП наблюдается слабость родовой деятельности, материнский травматизм - у каждой пятой, гипотоническое кровотечение встречается в 3 раза чаще, чем в популяции, субъинволюция матки - в 2 раза чаще, а частота кесарева сечения (КС) при макросомии плода возросла в 4,6 раза [Сидельникова В.М. 2007, Черепнина A.JI. 2006, Шабалов Н.П. 2006]. Клинически узкий таз и дистоция плечиков в родах при макросомии плода наблюдается в 3-7 % случаев [Чернуха Е.А. 2005]. Кроме того, у каждого пятого ребёнка в первые три года жизни отмечаются различные неврологические расстройства и отставание в физическом развитии.

До настоящего времени многие стороны этиологии и патогенеза макросомии плода остаются не изученными. Наряду с наследственной предрасположенностью, акселерацией и нерациональным избыточным питанием важную роль в развитии КП играет фармакологическая поддержка беременности [Мыльникова Е.В. 2010, Черепнина A.JI. 2006].

Применение лекарственных средств во время беременности с лечебной и профилактической целью явление очень частое. По международным данным, более 80% женщин в период беременности принимают в среднем 4 лекарственных средства. В России лекарственная терапия во время беременности назначается всем женщин. В структуре потребления преобладают поливитамины (92,4%), препараты железа (80,9%), спазмолитики (70,7%), местные гинекологические антимикробные средства (50,3%), минералы (48,6%), растительные диуретики (47,7%), антиагреганты (46,2%), растительные седативные средства (43,8%), препараты, влияющие на печень и ЖВП (40,1%) [Стриженок Е.А. 2005].

Проблема безопасности лекарственной терапии по-прежнему остаётся предметом пристального внимания. Так как практически все препараты проникают через плаценту и могут вызывать фармакологические эффекты у плода. Следует заметить, что в нашей стране только 30,9% всех назначений лекарственных средств являются абсолютно безопасными для беременных (категория А). Тактика фармакотерапии беременных не соответствует современным стандартам: широкое использование препаратов с недоказанной клинической эффективностью и безопасностью при беременности, частое назначение нерациональных комбинаций лекарственных средств, использование устаревших схем

3

лечения, полипрагмазия, несоблюдение режимов дозирования и длительности терапии, недостаточное применение современных эффективных препаратов [Стриженок Е.А. 2005].

Следовательно, актуальность изучаемой проблемы продиктована высокими показателями перинатальной и материнской заболеваемости, ежегодным увеличение частоты родов КП, а также недостатком научно - обоснованных работ по изучению особенностей течения беременности и родов, оценке факторов риска макросомии плода.

Цель исследования - оценить влияние лекарственных средств, применяемых для профилактики и лечения наиболее распространенных патологических состояний при беременности, на размеры и развитие плода.

Задачи:

1. Выявить антенатальные факторы риска развития макросомии плода.

2. Изучить современные особенности течения и ведения беременности, структуру методов родоразрешения и перинатальные исходы у пациенток с крупным плодом.

3. Оценить влияние ВМК «Витрум Пренатал» и «Элевит Пронаталь» на формирование плода.

4. Исследовать показания, частоту и структуру применения лекарственных средств во время беременности.

5. Разработать алгоритм выбора рациональной лечебно-профилактической тактики ведения беременных с минимизацией влияния на размеры плода.

Научная новизна:

1. Проведен комплексный анализ факторов риска макросомии плода.

2. Изучены современные особенности течения и ведения беременности и родов у пациенток с КП, а также перинатальные исходов в зависимости от метода родоразрешения.

3. Оценено влияние ВМК «Витрум Пренатал» и «Элевит Пронаталь» на формирование размеров плода.

4. Исследованы показания, частота и структура применения лекарственных средств во время беременности.

5. Разработать алгоритм выбора рациональной лечебно-профилактической тактики ведения беременных с минимизацией влияния на размеры плода.

Научно-практическая значимость:

1. Выявлены ведущие факторы риска развития макросомии.

2. Проведено сравнение перинатальной патологии у пациенток с крупным плодом в зависимости от способа родоразрешения.

3. Изучены современные особенности течения и ведения беременности и родов у пациенток с КП.

4. Разработать алгоритм выбора рациональной лечебно-профилактической тактики ведения беременных с минимизацией влияния на размеры плода, что будут способствовать снижению частоты и тяжести перинатальной и материнской заболеваемости, улучшению качества жизни.

4

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный анализ факторов риска макросомии плода способствует снижению частоты и тяжести перинатальной и материнской заболеваемости, улучшению качества жизни.

2. Исследованы особенности показаний, частота и структура применения лекарственных средств во время беременности.

3. Выявлены особенности влияния ВМК «Витрум Пренатал» и «Элевит Про-наталь» на формирование крупного плода.

Методы исследования.

Для решения поставленных задач использовались клинические и социологические методы, а также методы математической статистики. Обработка собранных материалов исследования проводилась на персональном компьютере ЮМ PC с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office и специализированной статистической программы Statgraphics Plus 5.1.

Достоверность полученных результатов.

Обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение результатов.

Результаты исследований и основные положения работы включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО ВГМА им. H. Н. Бурденко, а также в клиническую практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» (г. Воронеж).

Апробация работы.

Основные результаты диссертационного исследования были представлены или обсуждались: на V научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2011), XII всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), а также ежегодных итоговых заседаниях кафедры акушерства и гинекологии №1 ВГМА им. H.H. Бурденко (2009-2012 гг.), заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов г. Воронежа.

Личное участие автора.

В процессе выполнения настоящей работы автором осуществлено планирование исследования: подбор пациенток, ведение индивидуальных карт; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований. Лично или совместно с другими специалистами осуществляла обследование и динамическое наблюдение за течением беременности, ведение родов и послеродового периода у обследуемых женщин, оценку состояния новорожденных.

5

Публикации.

По материалам выполненных исследований опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, изложенных на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунком и 15 таблицами, содержит список литературы из 168 наименований, а также приложение.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение посвящено: обоснованию актуальности темы исследования, сформулированы цель и задачи работы, определены методы решения поставленных задач, представлены основные результаты исследования, выносимые на защиту; определена их научно-практическая значимость; приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

Глава 1 диссертационной работы содержит комплексный анализ данных о состояния проблемы КП на современном этапе.

Определено понятие КП и представлена частота данной патологии по последним данным литературы.

Рассмотрены современные данные об этиологии и патогенезе КП. Проанализировано современные особенностей течения и ведения беременности у пациенток с КП. Учитывая, что природа патогенеза КП мультифакторна, представлены наиболее значимые факторы риска.

Рассмотрены особенности ведения родов у пациенток с КП на современном этапе, а также перинатальные исходы.

Рассмотрена роль витаминов и микроэлементов при беременности и влияние их на плод.

Глава 2 содержит материал, методы, средства исследования.

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач нами изучены течение беременности, исходы родов для матери и плода у 230 женщин, родоразрешенных в условиях областного клинического родильного дома г. Воронежа в 2009-2012 гг.

В данной главе представлены сведения о группах обследованных пациенток. В исследование были включены пациентки, родившие детей массой от 3000 до 4920 г включительно. Критерием исключения явились сахарный диабет у матери, изосерологическая несовместимость крови матери и плода, а также беременность после экстракорпорального оплодотворения. Группы формировались на основании массы новорожденных.

1 группа (основная) - 150 беременных с массой плода 4000 - 4920 г;

2 группа (контрольная) - 80 беременных с массой плода 3000 - 3999 г.

Каждая группа в зависимости от получаемого лечения была разделена на

подгруппы.

Так же в главе представлено описание методов математического и статистического анализа, с помощью которых производилась обработка клинического материала.

Глава 3 диссертации посвящена результатам собственных исследований.

С целью выявления антенатальных факторов риска макросомии плода изучены конституциональные особенности матери, общий, соматический и аку-шерско-гинекологический анамнез, особенности течения беременности и терапия ее осложнений.

Возраст исследуемых женщин варьировал от 17 до 43 лет, достоверно не различался в группах наблюдений, и составив в среднем 28,7±5,5 лет в группе с КП и 27,7±5,1 лет в группе с нормотрофичным плодом. Все женщины были разделены на 4 возрастные группы: 1-я группа - в возрасте до 20 лет, 2-я группа - в возрасте 20-29 лет, 3-я группа - в возрасте 30-39 лет, 4-я группа - 40 лет и старше (таблица 1).

Таблица 1

Возраст женщин в обследуемых группах_

1 группа (п=150) 2 группа (п=80)

Возраст женщин 1а 16 1в 1г всего 2а 26 2в 2г Всего

% %

до 20 лет 3,3 7,5 5 0 4 0 0 10 5 3,8

20-29 лет 50 55 67,5 52,5 56,7 75 65 50 65 63,8

30-39 лет 46,7 32,5 25 47,5 37,3 20 35 40 25 30

>40 лет 0 5 2,5 0 2 5 0 0 5 2,5

Таким образом, чаще в обеих группах наблюдался возраст женщин от 20 до 29 лет включительно. Однако, процент женщин в возрасте от 30 до 39 лет включительно в группе с КП (37,3%) был больше, чем с нормотрофичным плодом (30%).

По месту жительства отличий в группах исследования не наблюдалось. В обеих группах более половины женщин (65 %) жили в городе и 35 % являлись сельскими жительницами.

При анализе занятости женщин установлено, что 15,3 % женщин основной группы и 26,3 % женщин контрольной группы не работали. Почти с одинаковой частотой (23,3 % с КП и 22,5 % с нормотрофичным плодом) занимались физическим трудом. Умственным трудом занимались 56% женщин основной группы и 50 % женщин контрольной группы, а 5,3 % и 1,25 % женщин соответственно учились.

Росто-весовые характеристики исследуемых пациенток представлены в таблице 2.

Таблица 2

Росто-весовые характеристики пациенток_

Показатели 1 группа (п=150) 2 группа (п=80)

1а | 16 | 1в | 1г всего 2а | 26 | 2в | 2г Всего

ИМТ средний 25,2±4,9 кг/м2 22,2±3,6 кг/м2

% %

до 18,5 кг/м2 0 2,5 10 0 3,3 10 15 15 5 11.3

18,5-24,9 кг/м2 50 62,5 57,5 55 56,7 75 55 75 85 72,5

25 - 29,9 кг/м" 30 15 25 30 22,7 15 10 10 10 11,3

30 - 34,9 кг/м2 16,7 10 5 15 11,3 0 20 0 0 5

35 - 39,9 кг/м2 3,3 7,5 2,5 7,5 5,3 0 0 0 0 0

>40 кг/м2 0 2,5 0 0 0,7 0 0 0 0 0

Рост средний 166,2±6,2 см 165,3±6,8 см

% %

до 160 см 16,7 10 25 7,5 14,7 10 15 10 30 16,3

160-170 см 60 70 47,5 60 59,3 65 65 85 45 65

>170 см 23,3 20 27,5 32,5 26 25 20 5 25 18,3

При анализе массы тела родителей при рождении установлено, что в группе с макросомией плода у 28 % (р < 0,01) отцов и у 19,3 % матерей масса при рождении была 4 кг и более. В группе с нормотрофией плода эти показатели составили 15 % и 12,5 % соответственно.

При анализе соматической патологии (таблице 3.3.) У беременных с макро-сомией плода установлено, что большинство из них перенесли в прошлом те или иные экстрагенитальные заболевания или страдают ими в настоящее время.

Таблица 3

Характеристика экстрагенитальной патологии пациенток_

Заболевания 1 группа (п=150) 2 группа (п=80)

1а | 16 | 1в | 1г | всего 2а 26 | 2в | 2г Всего

% %

Органов зрения 26,7 25 37,5 22,5 28* 25 20 25 20 22,5

Сердечнососудистые 30 42,5 25 25 30,7* 0 10 10 15 8,8

Дыхательной системы 16,7 25 25 17,5 21,3 20 15 10 25 17,5

Мочевыделительной системы 16,7 15 20 10 15,3 5 20 15 10 12,5

Желудочно-кишечного тракта 26,7 27,5 30 25 27,3 20 25 40 30 28,8

Щитовидной железы 3,3 0 7,5 7,5 4,7 0 0 0 5 1,3

Б. Боткина 6,7 5 2,5 5 4,7 0 0 0 5 1,3

Детские инфекции 66,7 82,5 72,5 77,5 75,3 70 55 75 45 61,3

Ожирение 20 20 7,5 22,5 17,3* 0 20 0 0 5

Примечание: *- р < 0,05.

При анализе гинекологического анамнеза нами установлено, что в группе с КП с большей частотой отмечались заболевания шейки матки (38 % против 30 %), воспалительные заболевания гениталий (24,7 % против 8,8 %, р < 0,05), бесплодие (4,7 % против 1,3 %), опухоли матки (4,7 % против 2,5 %). Эндомет-риоз в анамнезе отмечался почти в 2 раза чаще у пациенток, родивших нормо-трофичных детей (3,8 % против 2 %).

Прибавка в весе за беременность у пациенток с макросомией плода варьировала в пределах 2-32 кг и составила в среднем 13,9 ± 4,3 кг (р < 0,05). У беременных со средней массой плода этот показатель был 11,9±3,5 кг (от 1 до 20 кг).

При анализе расположения плаценты нами установлено, что расположение плаценты по задней стенке матки чаще наблюдалось в обеих исследуемых группах: 52 % в группе с КП и 55 % в группе со средней массой плода (р < 0,05). Расположение плаценты по передней стенке отмечено у 47,3 % пациенток

с макросомией плода и у 45 % пациенток со средней массой плода. Предлежа-ние плаценты наблюдалось у 1 (0,7 %) с КП.

По половому признаку новорожденные распределились следующим образом: в группе с КП чаще рождались мальчики (63,3 % против 36,7 % - девочки), а в группе со средней массой плода наоборот чаще рождались девочки (53,75 % против 46,25 % - мальчики).

При анализе течения беременности нами выявлено, что осложненное течение беременности при КП встречалось чаще, чем при беременности нормотро-фичным плодом (88 % против 82,5 %). Среди осложнений беременности наиболее часто в группе с макросомией плода встречались гестоз второй половины беременности (50 % против 23,8 %, р < 0,005), анемия (46 % против 30 %, р < 0,05), угроза прерывания беременности (37,3 % против 32,5%), ранний токсикоз (29,3 % против 15 %), патология OB (14,7 % против 13,8 %, р < 0,001). Однако ФПН чаще отмечалась в группе с нормальной массой плода (35 % против 32,7 %).

При анализе приема лекарственных средств беременными, было установлено, что за беременность женщины в исследуемых группах принимали от 1 до 34 препаратов (таблице 4).

Таблица 4

Перечень приема JIC в исследуемых группах_

1 группа (n=150) 2 группа (n=80)

Препарат ■ я la 16 1b lr всего 2a 26 2b 2r Всего

о. Н % %

Фолиевая кислота I 0 57,5 45 47,5 40* 0 25 30 60 28,8

II 0 22,5 27,5 32,5 22* 0 5 15 35 13,8

III 0 7,5 5 20 8,7* 0 0 15 0 3,8

I 0 55 40 42,5 36,7* 0 30 35 55 30

Витамин Е II 0 40 32,5 35 28,7* 0 35 25 30 22,5

III 0 12,5 20 12,5 12* 0 5 0 10 3,8

I 0 12,5 22,5 27,5 16,7 0 15 25 15 13,8

Магне Вб II 0 37,5 40 42,5 20 0 20 45 35 25

III 0 22,5 17,5 20 15 0 15 40 10 16,3

I 0 30 20 20 18,7* 0 10 15 10 8,8

Спазмолитики II 0 27,5 12,5 27,5 18* 0 20 10 0 7,5

III 0 10 25 35 18,7* 0 0 5 15 5

Гемостатические средства I 0 2,5 0 0 0,7 0 0 0 5 1,3

II 0 0 0 5 1,3 0 10 5 0 3,8

III 0 0 0 2,5 0,7 0 0 0 0 0

Антикоагулянты II 0 0 2,5 0 0,7 0 0 0 0 0

Гестагены I 0 20 15 17,5 14 0 10 0 15 6,3

II 0 15 7,5 22,9 12 0 10 0 10 5

Глюкокортикостероиды (ГКС) I 0 5 5 5 4 0 5 5 0 2,5

II 0 5 5 5 4 0 5 5 0 2,5

III 0 7,5 5 0 3,3 0 5 0 10 3,8

Актовегин I 0 5 0 0 1,3 0 0 0 10 2,5

II 0 15 10 22,5 12,7* 0 5 15 15 8,8

III 0 57,5 52,5 52,5 43,3* 0 60 50 50 40

I 0 5 5 2,5 3,3* 0 0 5 0 1,3

Курантил II 0 40 37,5 37,5 30,7* 0 30 30 35 23,8

III 0 75 60 75 56* 0 75 70 70 53,8

I 0 2,5 0 0 0,7 0 0 0 0 0

Пирацетам II 0 0 0 2,5 0,7 0 0 0 0 0

III 0 17,5 5 7,5 8 0 5 5 10 5

Пентоксифиллин II 0 2,5 2,5 2,5 2 0 5 0 0 1,3

III 0 7,5 15 20 11,3 0 25 10 15 12,5

I 0 2,5 0 0 0,7 0 0 0 0 0

Рибоксин II 0 10 0 2,5 3,3 0 0 0 0 0

III 0 22,5 10 7,5 10,7 0 20 5 5 7,5

I 0 10 5 2,5 4,7 0 0 0 0 0

Аскорбиновая кислота II 0 5 2,5 15 6 0 10 0 5 3,8

III 0 17,5 30 20 18 0 25 15 15 13,8

I 0 0 0 0 0 0 5 0 0 1,3

Кокарбоксилаза II 0 7,5 5 5 4,7 0 0 5 5 2,5

III 0 7,5 7,5 5 5,3 0 30 0 10 10

I 0 0 20 2,5 6 0 15 15 20 12,5

Препараты йода II 0 0 22,5 12,5 21 0 25 50 20 23,8

III 0 5 22,5 15 11,3 0 5 25 10 10

I 0 2,5 0 0 0,7 0 0 0 5 1,3

Препараты кальция II 0 7,5 7,5 2,5 4,7 0 0 10 5 3,8

III 0 10 20 7,5 10 0 5 20 25 12,5

I 0 7,5 10 2,5 5,3 0 0 5 10 3,8

Препараты железа II 0 30 20 27,5 20,7 0 20 35 20 18,8

III 0 40 47,5 40 34 0 35 45 35 28,8

I 0 0 0 2,5 0,7 0 0 0 5 1,3

Поляризующая смесь II 0 17,5 20 25 16,7 0 15 15 10 10

III 0 45 37,5 52,5 36 0 25 25 20 17,5

I 0 0 2,5 0 0,7 0 0 0 0 0

Диуретики II 0 10 5 5 5,3 0 5 10 5 5

III 0 27,5 17,5 7,5 14 0 15 15 20 12,5

I 0 2,5 0 2,5 1,3 0 0 0 0 0

Хофитол II 0 5 12,5 15 8,7 0 0 0 0 0

III 0 22,5 20 27,5 18,7 0 40 10 15 16,3

Гепатопротекторы II 0 2,5 0 0 0,7 0 5 0 0 1,3

III 0 0 5 5 2,7 0 5 0 0 1,3

Витаминно-минеральные I 0 0 27,5 37,5 17,3 0 0 40 15 13,8

II 0 0 75 85 42,7 0 0 70 85 38,8

III 0 0 100 95 52 0 0 80 90 42,5

I. 0 12,5 17,5 17,5 12,7 0 20 5 0 6,3

Седативные препараты II 0 25 15 12,5 14 0 30 10 0 10

III 0 22,5 20 20 16,7 0 40 5 0 11,3

и

Гипотензивные II 0 5 2,5 5 3,3 0 0 10 0 2,5

III 0 10 7,5 12,5 8 0 0 10 0 2,5

Гидроксиэтиленкрахмалы (ГЭК) II 0 0 2,5 0 0,7 0 0 0 0 0

III 0 7,5 7,5 5 5,3 0 0 0 0 0

Декстраны I 0 0 0 2,5 0,7 0 0 0 0 0

II 0 2,5 0 0 0,7 0 5 0 0 1,3

III 0 7,5 7,5 0 4 0 0 0 0 0

Токолитики II 0 2,5 0 0 0,7 0 0 0 0 0

III 0 0 0 5 1,3 0 10 0 10 5

Цефалоспорины II 0 0 0 0 0 0 5 0 0 1,3

III 0 5 2,5 2,5 2,7 0 0 5 10 3,7

Аминогликозиды I 0 0 2,5 0 0,7 0 0 0 0 0

Пенициллины I 0 0 2,5 0 0,7 0 0 0 0 0

II 0 0 2,5 0 0,7 0 0 5 0 1,3

III 0 0 0 2,5 0,7 0 5 0 0 1,3

Макролиды II 0 2,5 2,5 0 1,3 0 0 0 0 0

III 0 0 2,5 0 0,7 0 0 0 0 0

Пимафуцин I 0 0 2,5 0 0,7 0 0 0 0 0

II 0 0 5 7,5 3,3 0 0 0 0 0

III 0 0 5 2,5 2 0 0 0 0 0

Эуфиллин II 0 0 0 5 1,3 0 0 5 0 1,3

III 0 22,5 27,5 30 21,3 0 20 20 5 11,3

Метионин II 0 5 2,5 0 2 0 5 0 0 1,3

III 0 10 7,5 2,5 5,3 0 10 10 5 6,3

Аскорутин I 0 0 2,5 0 0,7 0 0 0 0 0

II 0 0 0 2,5 0,7 0 0 0 0 0

III 0 5 2,5 0 2 0 5 5 0 2,5

Калия и магния препараты II 0 2,5 2,5 0 1,3 0 0 0 0 0

III 0 7,5 2,5 2,5 3,3 0 5 0 5 2,5

Ь-тироксин I 0 0 5 2,5 2 0 0 0 0 0

II 0 0 5 2,5 2 0 0 0 0 0

III 0 0 5 2,5 2 0 0 0 0 0

Примечание: *- р < 0,05

Установлено, что к факторам, способствующим развитию макросамии плода, можно отнести конституциональные особенности матери (избыточная масса тела до беременности), вес папы при рождении 4кг и более, патологическую прибавку массы тела беременной. Из особенностей акушерско-гинекологического анамнеза следует выделить наличие КП в анамнезе, повторную беременность и повторные роды, гинекологические воспалительные заболевания. Гестационный период при КП чаще осложняется гестозом второй половины беременности, патологией околоплодных вод и анемией беременных. Из соматического анамнеза следует выделить сердечно-сосудистую и офтальмологическую патологию, ожирение. Лекарственные средства (ЛС), оказывающие влияние на вес плода, относятся к следующим фармакологическим группам: витамины и микроэлементы, гормональные препараты, ЛС действующие на ССС, плазмозамещающие и бронхолитические средства.

При анализе течения интранатального периода, установлено, что частота родов через естественные родовые пути была выше группе со средней массой

плода, а частота операций КС как планового, так и экстренного была выше в группе с КП.

Характеристика течения интранатального периода у рожениц с крупной и средней массой плода представлена в таблице 5.

Таблица 5

Характеристика течения интранатального периода в исследуемых группах

Структура родов 1 группа (п=150) 2 группа Гп=80)

1а | 16 | 1в | 1г | всего 2а | 26 | 2в | 2г | всего

% %

Самопроизвольные 70 67,5 70 62,5 67,3 60 80 85 80 76,2

Оперативные роды: • Кесарево сечение • Вакуум-экстракция 30 0 32,5 0 30 0 37,5 0 32,7 0 40 0 20 0 15 5 20 0 23,8 1,25

Неосложненное течение родов 16,7 27,5 27,5 22,5 24 25 35 30 25 28,8

Нормальные 63,3 62,5 60 57,5 60,7 50 75 70 65 65

Стремительные 0 0 0 0 0 0 0 0 10 2,5

Быстрые 6,7 5 10 5 6,6 10 5 15 10 8,7

Срочные 100 97,5 100 97,5 98,7 100 100 100 100 100

Запоздалые 0 2,5 0 2,5 1,3 0 0 0 0 0

Несвоевременное из-литие околоплодных вод 26,7 30 25 30 28 35 25 50 40 37,5

Амниотомия 16,7 15 17,5 25 18,7 5 5 5 10 6,3

Слабость родовой деятельности 20 20 22,5 20 20,7 15 20 20 20 18,8

Рассечение промежности 50 47,5 42,5 22,5 40 35 40 50 45 42,5

Дистоция плечиков 3,3 2,5 2,5 2,5 2,7 0 0 0 0 0

Кровотечение в III периоде родов 3,3 0 0 0 0,7 0 0 0 0 0

Аномалии прикрепления плаценты 0 0 0 2,5 0,7 5 10 0 0 3,8

Следовательно, травмы мягких родовых путей чаще встречались в группе с нормотрофией плода, чем с макросомией. Рассматривая структуру родового травматизма, нами установлено, что разрывы шейки матки и травмы влагалища чаще встречались в группе со средней массой плода, а разрывы промежности чаще встречались в группе с макросомией плода.

Данные о частоте материнского травматизма представлены в таблице 6.

Частота материнского травматизма в исследуемых группах

1 группа (п=150) 2 группа I п=80)

Вид травмы 1а 16 1в 1г всего 2а 26 2в 2г Всего

% %

Рассечение промежности 50 47,5 42,5 22,5 40 35 40 50 45 42,5

Травмы мягких родовых путей: - Разрыв шейки матки 36,7 23,3 27,5 15 32,5 12,5 25 7,5 30 14 20 10 20 10 40 15 45 25 31,3 15

- Травма влагалища 6,7 10 7,5 7,5 8 5 5 15 20 11,3

- Разрыв промежности 0 0 10 5 4 0 5 5 0 2,5

На рисунке 1 представлено соотношение частоты материнского травматизма в зависимости от веса плода.

4501-4920; 5%

3000-3500;

13%

3501-3999; 8%

31%

■ 3000-3500 и 3501-3999 а 4000-4500

■ 4501-4920

Рис. 1. Частота материнского травматизма в зависимости от массы плода

При анализе показаний к плановому КС установлено, что основным показанием у женщин как с КП, так и с нормотрофичным плодом был рубец на матке после предыдущей операции

Характеристика показаний к плановому КС в исследуемых группах представлена в таблице 7.

Таблица 7

Показания к плановому кесареву сечению в исследуемых группах_

Показания 1 группа (п=150) 2 группа (п=80)

1а | 16 | 1в | 1г | всего 2а | 26 1 2в | 2г | Всего

% %

Рубец на матке 16,7 10 2,5 5 8 15 5 5 15 10

Возраст и отягощенный анамнез 0 2,5 7,5 5 4 0 0 5 0 1,25

Соматиченская патология 3,3 7,5 0 5 4 0 0 0 0 0

Тазовое предлежание 0 0 2,5 0 0,7 5 5 0 0 2,5

Показаниями к экстренному КС в группе с макросомией плода явились клинически узкий таз (КУТ), гипоксия плода, некоррегируемая слабость родовой деятельности. В группе со средней массой плода показаниями к экстренному КС были некоррегируемая слабость родовой деятельности, гипоксия плода и КУТ, отслойка плаценты и предлежание петель пуповины.

Характеристика показаний к экстренному КС в исследуемых группах представлена в таблице 8.

Таблица 8

Показания к экстренному кесареву сечению в исследуемых группах

Показания 1 г руппа (п=150) 2 г руппа (п=80)

1а | 16 1в | 1г | всего 2а | 26 2в I 2г I Всего

% %

КУТ 6,7 10 10 12,5 10 5 5 0 0 2,5

Гипоксия плода 0 2,5 7,5 5 4 0 5 5 0 2,5

Некоррегируемая слабость 3,3 0 0 5 2 10 0 5 0 3,8

Отслойка плаценты 0 0 0 0 0 0 0 0 5 1,25

Предлежание петель пуповины 0 0 0 0 0 5 0 0 0 1,25

Таким образом, интранатальный период у пациенток с макросомией плода протекал с большой частотой осложнений, вследствие чего процент операций кесарева сечения в данной группе была выше. Среди осложнений наиболее часто встречались слабость родовой деятельности, дистоция плечевого пояса, кровотечение в III периоде родов, разрывы промежности.

При анализе перинатальных исходов у детей в исследуемых группах установлено, что по масса-ростовым показателям новорожденные распределились следующим образом (таблицах 9 и 10).

Антропометрические показатели крупных новорожденных

1 группа (п=150)

Показатели 1а 16 1в 1г

Вес, г.:

- средний 4194±186,7 4180,5±193,6 4203,3±226,5 4319,3±229,2

- max 4780 4820 4920 4820

- min 4000 4000 4000 4000

Рост, см.:

- средний 58,1±1,6 57,3±1,9 57,6±1,7 57,4±1,8

- max 61 61 62 62

- min 53 53 54 55

Окружность го-

ловы, см.:

- средняя 35,2±1 35,2±1 35,2±1 35,4±1

- max 38 38 37 37

- min 34 34 33 33

Окружность

груди, см.:

- средняя 34,6±1 34,7±1 34,8±1 34,9±1

- max 37 37 38 38

- min 33 32 33 32

Таблица 10

Антропометрические показатели новорожденных со средней массой тела

2 группа (п=80)

Показатели 2а 26 2в 2г

Вес, г.:

- средний 3412±209,3 3473,5±203,5 3291,5±187,1 3542±217,8

- max 3840 3800 3660 3850

- min 3000 3180 3050 3130

Рост, см.:

- средний 53,8±1,9 53,9±1,4 53±1,2 54,3±1,7

- max 57 56 56 57

- min 50 51 51 51

Окружность голо-

вы, см.:

- средняя 34±1 34±1 34±1 34±1

- max 36 35 36 36

- min 32 32 32 32

Окружность груди,

см.:

- средняя 32,7±1 32,7±1 32,4±1 33±1

- max 35 34 34 36

- min 31 30 30 31

Для оценки тяжести асфиксии проанализирована оценка по шкале Апгар в конце 1 и 5 минуты после рождения (таблица 11).

Оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах

Оценка в баллах 1 группа (п=150) 2 группа (п=80)

1а | 16 | 1в | 1г | всего 2а | 26 | 2в | 2г [ Всего

% %

1 минута 1 минута

7 и > 93,4 85 95 90 90,7 95 90 100 100 96,2

6-4 3,3 12,5 5 10 8 5 10 0 0 3,8

3-0 3,3 2,5 0 0 1,3 0 0 0 0 0

5 минута 5 минута

7 и > 100 100 97,5 97,5 98 100 100 100 100 100

6-4 0 0 2,5 2,5 1,3 0 0 0 0 0

3-0 0 0 0 0 0,7 0 0 0 0 0

С признаками переношенности родилось 3 крупных ребенка (2 %). С признаками недоношенности родились 2 (1,3 %) крупных и 1 (1,3 %) нормотро-фичный новорожденный.

Не имели патологии 57,3 % крупных и 61,3 % нормотрофичных детей. Структура травматизма новорожденных в исследуемых группах представлена в таблице 12.

Таблица 12

Характер травмы 1 группа (п=150) 2 группа (п=80)

1а | 16 | 1в I 1г | всего 2а | 26 | 2в | 2г | Всего

% %

Поражение ЦНС 26,7 32,5 25 25 27,3 20 30 25 20 23,8

Кожно- геморрагический синдром 50 30 35 30 35,3 25 10 20 40 23,8

Кефалогематома 0 0 2,5 0 0,7 0 0 0 0 0

Перелом ключицы 3,3 0 5 0 2 0 0 0 0 0

Травма шейного отдела позвоночника 3,3 5 2,5 0 2,7 0 0 0 0 0

Травматизм новорожденных как в группе с КП, так и в группе со средней массой плода, чаще наблюдался при самостоятельных родах.

На рисунке 2 представлено соотношение частоты травматизма новорожденных в зависимости от способа родоразрешения в исследуемых группах.

Ш"

экстренное КС

плановое КС

самостоятельные роды

■ 1 группа 02 группа

Рис. 2. Частота травматизма новорожденных в зависимости от способа

родоразрешения

Структура нарушений периода адаптации представлена в таблице 13.

Таблица 13

Характер патологии 1 группа (п=150) 2 г руппа (п=80)

1а | 16 | 1в | 1г | всего 2а | 26 2в 2г Всего

% %

Желтуха 56,7 45 35 40 43,3 40 50 50 40 45

Токсическая эритема 26,7 15 15 15 17,3 25 10 15 10 15

Пороки развития: - сердца -ЦНС 10 3,3 0 20 7,5 2,5 25 15 2,5 12,5 7,5 0 17,3 8,7 1,3 5 0 5 5 0 0 15 5 0 20 15 0 11,3 5 1,3

Дисплазия тазобедренных суставов 6,7 2,5 7,5 0 4 0 0 0 0 0

Новообразования 3,3 5 2,5 5 4 5 0 10 0 3,8

Таким образом, перинатальная заболеваемость в группе с КП была выше. Дети, имевшие самые большие антропометрические показатели, были в г подгруппе (получавших традиционную терапию патологий беременности и вита-минно-минеральный комплекс «Витрум Пренатал»).

Глава 4 содержит обсуждение полученных результатов.

В приложении приведен алгоритм выбора рациональной лечебно-профилактической тактики ведения беременных с минимизацией влияния на размеры плода.

Рис. 3. Алгоритм выбора рациональной лечебно-профилактической тактики ведения беременных с минимизацией влияния на размеры плода

Выводы

Антенатальными факторами риска макросомии плода являются: конституциональные особенности матери (избыточная масса тела до беременности), вес папы при рождении 4кг и более, патологическая прибавка массы тела беременной, КП в анамнезе, повторная беременность и повторные роды, сердечнососудистая патология, ожирение. Препараты, оказывающие влияние на вес плода, относятся к следующим фармакологическим группам: витамины и микроэлементы (фолиевая кислота, витамин Е, препараты железа, препараты калия и магния, ВМК), гормональные препараты (гестаге-

19

ны, ГКС), средства, действующие на ССС (спазмолитики, актовегин, ку-рантил, пентоксифиллин), плазмозамещающие средства (ГЭК, декстраны), бронхолитические средства (эуфиллин).

2. Гестационный период при КП чаще сопровождается осложнениями. Среди осложнений беременности достоверно чаще в группе с макросомией плода встречались гестоз второй половины беременности, анемия беременных, патология OB.

3. Роды через естественные родовые пути при КП протекают с большим числом осложнений, чем оперативные. Самостоятельные роды при КП осложнялись СРД, дистоцией плечевого пояса, кровотечением в III периоде родов, разрывом промежности. Самая высокая частота материнского травматизма установлена в группе детей с массой 4000-4500 г.

4. Лекарственная терапия назначалась всем беременным. Тактика фармакотерапии беременных не соответствует современным стандартам (приложения № 1 к приказам № 323 от 05.11.1998 г. «Об отраслевых стандартах объёмов акушерско-гинекологической помощи» и № 50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях» Минздрава РФ). В структуре потребления преобладали препараты следующих фармакологических групп: витамины и минералы, средства, действующие на ССС и ЖКТ.

5. Перинатальная заболеваемость в группе с КП выше, чем в группе со средней массой плода. В структуре преобладает родовой травматизм. Самая высокая частота травматизма новорожденных выявлена при самостоятельных родах.

6. Дети, имевшие самые большие антропометрические показатели, были в подгруппе пациенток, получавших традиционную терапию патологий беременности и ВМК «Витрум Пренатал».

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Выявлены антенатальные факторы риска макросомии плода.

2. Проанализированы современные особенности течения и ведения беременности и родов у пациенток с крупным плодом, а также перинатальные ис-

ходы в зависимости от метода родоразрешения.

3. Произведен анализ влияния ВМК «Витрум Пренатал» и «Элевит Прона-таль» на формирование крупного плода.

4. Проанализирована! показания, частота и структура применения лекарственных средств во время беременности.

5. Разработать алгоритм выбора рациональной лечебно-профилактической тактики ведения беременных с минимизацией влияния на размеры плода.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Кретинина С.И. Анализ антенатальных факторов риска макросомии плода / С.И. Кретинина, И.Н. Коротких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. - М., 2010. - Т.9, № 4. - С. 822 - 825.

2. Кретинина С.И. Нутриентная поддержка и беременность / С.И. Кретинина, И.Н. Коротких // Врач - аспирант. - Воронеж, 2011. - № 4.1(47). -С. 227-231.

3. Кретинина С.И. Анализ течения беременности и родов, перинатальных исходов при крупном плоде / С.И. Кретинина, И.Н. Коротких // Врач - аспирант. - Воронеж, 2012 - № 1.1(50).- С. 147 - 151.

Статьи и материалы конференций

4. Кретинина С.И. Современный взгляд на проблему крупного плода / С.И. Кретинина, И.Н. Коротких, Н.А Старокожева // Актуальные вопросы организации, оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе : сборник научных статей «: материалы 5 научно - практической конференции МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП № 10, ВГМА им. H.H. Бурденко. - Воронеж, 2011. - С. 194-200.

5. Современные тенденции фармакотерапии у беременных с макросомией плода / С.И. Кретинина, И.Н. Коротких, JI.H. Мазуренко, Ю.С. Чернышева // Актуальные вопросы организации, оказания первичной медико-

санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе : сборник научных статей : материалы научно - практической конференции МУЗ ГО г.Воронеж ГКБСМП № 10, ВГМА им. H.H. Бурденко. - Воронеж, 2011.-С. 180-185.

6. Кретинина С.И. Современные представления о течении беременности и родов при крупном плоде / С.И. Кретинина, И.Н. Коротких // Мать и дитя: материалы 12 Всероссийского научного форума. - М., 2011. - С. 101-102.

7. Кретинина С.И. Анализ перинатальных исходов при макросомии плода / С.И. Кретинина, И.Н. Коротких // Мать и дитя: материалы 12 Всероссийского научного форума. - М., 2011. — С. 102 - 103.

Подписано в печать 12.11.2013 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 467 «Издательство ВГМА им.Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10