Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Оптимизация фармакотерапии витаминно-минерального статуса у беременных с факторами риска макросомии плода

На правах рукописи 005052009

ГРЕБЕНЩИКОВА Людмила Юрьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНОГО СТАТУСА У БЕРЕМЕННЫХ С ФАКТОРАМИ РИСКА МАКРОСОМИИ ПЛОДА

14.03.06 - Фармакология, клиническая фармакология 14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Москва - 2013

005052009

Работа выполнена в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатолопш имени В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и ФГБУ «Научный центр Биомедицинских технологий» РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук, доцент

Ших Евгения Валерьевна Павлович Станислав Владиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зам. директора ФГБУ НЦ ЭСМП «Центр клинической фармакологии»

Минздрава России Журавлева Марина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Минздрава России Ковалев Михаил Иванович

Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Защита диссертации состоится « » 2013 года в « » часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.13 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова МЗ РФ (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан « » 2013 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук

АРХИПОВ

Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В течение последних десятилетий во многих странах наблюдается увеличение количества новорожденных с высокой массой тела («макросомия», или «крупный плод»). По данным европейских исследований, количество младенцев, имеющих при рождении массу тела 4000 г и более, составляет 5-10% (50 лет назад — всего 0,5-1%) (Lahmann РН, Wills RA, Coory M. 2009). Масса тела при рождении более 4500 г и особенно более 5000 г связана с повышенным риском перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности (Wang Y, Gao Е, Wu J et al. 2009).

Среди факторов риска (ФР) макросомии плода лидируют избыточная масса тела матери и соответствующие метаболические нарушения, в том числе сахарный диабет (СД) II типа и гестационный СД (ГСД). Установлена патофизиологическая связь этих метаболических нарушений с витаминами группы В и цинком (Henriksen Т. ,2009).

Витамины и микроэлементы, образуя активные центры ферментов в организме, имеют важное значение для углеводного обмена и профилактики толерантности к глюкозе. Витамины группы В непосредственно участвуют в гликолизе и цикле Кребса, поэтому риск метаболических нарушений увеличивается по мере увеличения дефицита этих нутриентов. Фолиевая кислота (витамин В9) и цианокобаламин (витамин В]2) имеют важное значение для метилирования ДНК. В эксперименте фолиевая кислота предотвращала врожденные пороки развития у мышей с моделью диабета (Torshin IYu, Gromova OA. 2009.). В клинических наблюдениях продемонстрировано, что в подгруппе беременных женщин с дефицитом витамина В]2 индекс массы тела был выше, а резистентность к инсулину и ГСД встречались в 2 раза чаще (Krishnaveni GV. 2009).

Цинк необходим для реализации физиологических эффектов инсулина и активации транскрипции генов, в том числе транскрипции генов углеводного обмена. Хорошо известно, что клинические симптомы дефицита цинка отчасти сходна с диабетической симптоматикой. Проведенные исследования показали, что по сравнению со здоровыми беременными женщинами концентрация цинка в сыворотке крови беременных с ГСД снижена. (Во S, Lezo A, Menato G Pagano GF. 2005.)

Таким образом, дефицит ряда микронутриентов (прежде всего, фолатов, витамина В12 и других витаминов группы В, цинка) вносит значимый вклад в этиологию ГСД и ожирения у беременных, которые относятся к числу ведущих этиологических факторов макросомии плода. Профилактика метаболических нарушений у матери - основа профилактики макросомии плода.

На сегодняшний день обеспеченность витаминами беременных женщин освещена фрагментарно. Планового изучения витаминно-минерального статуса в зависимости от срока беременности, на котором начат прием витаминно-минерального комплекса (ВМК), в зависимости от длительности курса приема ВМК не проводилось. Не проводилось сопоставительного анализа витаминно-минерального статуса (ВМС) и риска развития макросомий плода, антропометрических показателей плода с ВМС рожениц.

В последние годы появились данные исследований о нежелательных взаимодействиях компонентов ВМК, что снижает их всасывание. С учетом появления на фармацевтическом рынке новой группы ВМК для беременных женщин, разработанных с учетом взаимодействия компонентов, актуальным представляется изучение фармакокинетических параметров, характеризующих всасывание микронутриентов, которые достаточно трудно поддаются коррекции (цинк), а также изучение равновесной концентрации этих микронутриентов на фоне курсового применения.

В связи с вышеизложенным, представляется актуальным и перспективным разработка вопроса фармакологической коррекции ВМС у беременных женщин с выявленными факторами высокого риска макросомии плода.

Цель исследования.

Оптимизация фармакологической коррекции витаминно-минерального статуса у беременных женщин с факторами риска развития макросомии плода.

Задачи исследования.

1. Изучить витаминно-минеральный статус и оценить обеспеченность по витаминам: С, Вь В2, В6, А, Е, В12, В9 и микроэлементу Хп беременных женщин, не принимавших и принимавших ВМК на разных сроках беременности

2. Изучить витаминно-минеральный статус в группе беременных женщин с диагностированным на ранних сроках гестации (23-24 неделя) высоким риском развития макросомии плода

3. Оценить обеспеченность по витаминам: С, Вь В2, В6, А, Е, В]2, В9 и микроэлементу Ъх\ беременных женщин, с диагностированным на ранних сроках гестации высоким риском развития макросомии плода в зависимости от сроков применения и выбранного ВМК.

4. Проанализировать частоту встречаемости факторов риска макросомии плода в группе беременных женщин с диагностированным по фетометрическим показателям высоким риском макросомии плода, не принимавших ВМК на 23-24 неделе беременности, и сопоставить результаты с результатами в группе беременных, принимающих ВМК с момента

установления факта беременности.

5. Провести анализ антропометрических данных плода и исходов родов в зависимости от витаминно-минерального статуса роженицы и сроков приема ВМК

6. Изучить у здоровых добровольцев фармакокинетические параметры (АиС,Стах), характеризующие всасывание цинка - одного из основных факторов риска макросомии плода, при приеме в составе ВМК для беременных женщин, разработанных с учетом взаимодействия компонентов, и сопоставить с фармакокинетическими параметрами, полученными при приеме цинка в составе однотаблеточного ВМК.

7. Изучить у беременных женщин с диагностированным на ранних сроках гестации высоким риском макросомии плода равновесную концентрацию микронутриентов при приеме в составе ВМК для беременных, разработанного с учетом взаимодействия компонентов, и сопоставить с равновесной концентрацией, полученной при приеме в составе однотаблеточного ВМК.

Научная новнзна

Впервые проведено изучение витаминно-минерального статуса беременных женщин, проживающих на территории Тверской области, принимавших и не принимавших ВМК.

Впервые проведено изучение витаминно-минерального статуса беременных женщин с высоким риском развития макросомии плода, диагностированного на ранних сроках гестации, и проведен анализ частоты встречаемости факторов риска макросомии в зависимости от сроков начала приема ВМК во время беременности.

Впервые проанализирован исход родов, антропометрические показатели плода в зависимости от сроков приема ВМК и состояния витаминно-минерального статуса.

Впервые проведены фармакокинетические исследования на здоровых добровольцах с целью изучения фармакокинетических параметров, характеризующих всасывание цинка, с целью оптимизации

фармакологической коррекции витаминно-минерального статуса беременных женщин с высоким риском макросомии плода.

Впервые изучена равновесная концентрация микронутриентов у беременных женщин на фоне проведения курсового приема ВМК, произведенных с учетом известных взаимодействий компонентов, и однотаблеточного ВМК.

Практическая значимость

Показано, что для обеспечения физиологического уровня цинка, цианокобаламина, тиамина и фолиевой кислоты в плазме крови

беременных женщин необходимо проводить прием ВМК, содержащих микронутриенты в пищевой суточной дозе, начиная не позже чем со П-го триместра беременности.

С целью снижения риска макросомии плода за счет доли алиментарно-зависимых и социальных ФР (ожирение, возраст, паритет) целесообразно назначение ВМК на максимально ранних сроках беременности.

В случае начала приема ВМК после диагностики высокого риска макросомии на ранних сроках гестации (23-24 неделя беременности) с целью повышения обеспеченности фолиевой кислотой и цинком предпочтение следует отдать ВМК, произведенному с учетом взаимодействий компонентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются в практике ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова» МЗ РФ, ГУЗ «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», в лекционном курсе на этапе дополнительного профессионального образования врачей на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологиии и репродуктологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова МЗ РФ.

Положения, выносимые на защиту

1. Прием ВМК во П-м и Ш-м триместрах беременности, а также на протяжении всего срока беременности обеспечивает в плазме крови беременных женщин физиологический уровень микронутриентов, играющих ведущую роль в патогенезе макросомии (тиамин, цианокоболамин, фолиевая кислота, цинк).

2. У женщин, принимающих ВМК с момента диагностики беременности, высокий риск макросомии встречается реже по сравнению с женщинами, не получавшими ВМК на ранних сроках гестации, за счет уменьшения доли женщин с алиментарно-зависимыми и социальными ФР: ожирение, возраст старше 35 лет и высокий паритет.

3. Высокий риск макросомии плода ассоциируется с недостаточной обеспеченностью беременных женщин цинком, цианокоболамином, тиамином, фолиевой кислотой.

4. Стах и АиС цинка при однократном разовом приеме здоровыми добровольцами в дозе 15 мг в составе ВМК, произведенного с учетом взаимодействия компонентов, статистически достоверно превышают аналогичные показатели при приеме той же дозы цинка в составе одно таблеточного ВМК.

5. У пациенток с диагностированным высоким риском макросомии, начавших принимать ВМК с 23-24 недели беременности, с целью повышения обеспеченности фолиевой кислотой и цинком предпочтение следует отдать ВМК, произведенному с учетом взаимодействий компонентов комплекса.

Личный вклад

Вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их решения, обсуждения результатов в научных публикациях, разработки практических рекомендаций. Автором лично проведено проспективное исследование с включением 1308 беременных во II и III триместрах беременности, динамическое клиническое обследование во время беременности, в родах, послеродовом периоде, анализ факторов риска макросомии, исследование витаминно-минерального статуса у 388 здоровых беременных.

Апробация диссертации состоялась 27 декабря 2012 г. на совместном заседании апробационной комиссии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России и сотрудников отдела фармакокинетики филиала «Клиническая фармакология» ФГБУ «Научный центр Биомедицинских технологий» РАМН.

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 117 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы, 20 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, собственных результатов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 120 отечественных и 123 зарубежных источников.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в т.ч. 5 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

База проведения исследования

Научно-поликлиническое отделение ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, лаборатория фармакокинетики филиала «Клиническая фармакология» ФГБУ «Научный центр Биомедицинских технологий» РАМН, ГУЗ «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Количественное определение цинка проводили в лаборатории фармакокинетики филиала «Клиническая фармакология» ФГБУ «Научный центр Биомедицинских технологий» РАМН в соответствии с методическими рекомендациями «Методы контроля. Химические факторы. Определение содержания химических элементов в диагностируемых биосубстратах, препаратах и биологически активных добавках методом масс — спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой.»29.06.2003 г. МУК 4.1.1483-03)

Количественное определение витаминов

Метод определения витамина С в плазме крови - по Фармеру и Эйбт. Метод определения основан на редуцирующей способности этого витамина, при его определении используют окислительно-восстановительную реакцию между аскорбиновой кислотой и 2,6-дихлорфенолиндофенолом в кислой среде. При этом интенсивно окрашенный реагент переходит в бесцветную лейкоформу.

Количественное определение витаминов А, Е, группы В проводили методом ВЭЖХ, прибор 8Ытас12и (ЪС-6А, детектор БРД - 6А), колонка диасорб - 130-С16Т (4 х 250 мм, 7 мкм), объем петли дозатора 100 мкл. УФ -детектирование осуществляли при длине волны 254 нм.

Для возможности раннего прогнозирования макросомии плода использовали «Способ прогнозирования рождения крупного плода» (патент № 2428118 от 18.01.2010г„ авторы Баева И. Ю., Каган И. И., ГБОУ ВПО ОрГМА). Определяли следующие параметры: бипариетальный размер головки плода в мм (БПР), длину бедра в мм (ДБ), окружность живота в мм (ОЖ). Ранняя УЗИ диагностика макросомии плода основана на закономерности внутриутробного развития крупного плода, которая заключается в резком увеличении процента прироста стандартных фетометрических параметров макросомов в сроке беременности 27-28 недель. Вычисляют процент увеличения фетометрических параметров (БПР, ДБ, ОЖ) в сроке 27-28 недель в сравнении с исследованием в сроке 23-24 недели. При значении 20% и более каждого из показателей диагностировали высокий риск рождения крупного плода (Н-й триместр беременности).

Изучение ВМС проведено у 388 здоровых беременных женщин без осложнения беременности и экстрагенитальных заболеваний. В среднем по группе рост составил 163,5±4,8 см, вес 67,3±2,3 кг, индекс массы тела 25,2±1,4. Средний возраст - 26,2 ± 1,5 лет. Наибольшее количество беременных женщин отмечено в возрастной группе от 26 до 30 лет - 117 человек (30,15%). Подавляющее большинство женщин состоят в

зарегистрированном браке - 301 (77,6%). Преобладающая этническая группа - русские - 328 (84,5%).

У 18 здоровых добровольцев (не беременные женщины) проведено сравнительное исследование всасывания цинка при приеме в равной дозе (15 мг) в составе различных ВМК для беременных.

Таблица 1

СОСТАВ ВИТАМШШО-МИНЕРАЛЬНЫХ КОМПЛЕКСОВ ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ИССЛЕДОВАНИИ

МУЛЬТИТАБС ПРЕГНАКЕА АЛФАВИТ Мамино здоровье

ПЕРННАТАЛ Таблетка № I Таблетка №2 Таблетка №3

Витамин С 60 мг 70 мг 35 мг 35 мг -

Витамин В1 1,4 мг 3 мг 1, 5 мг - -

Витамин В2 1, 6 мг 2 мг - 1,8 мг -

Витамин В6 2 мг 10 мг - 2,0 мг -

Витамин В12 1 мкг 6 мкг - - 3 мкг

Фолиевая кислота 200 мкг 400 мкг ЮОмкг - 100 мкг

Пантотенат Са - - - - 5 мг

Биотип -- - - - 50 мкг

Ниацин - 20 мг - - -

Бетакаротен - 4,2 мг - - -

Витамин А - - 0,5 мг 0,5 мг -

Витамин Е - 20 мг - 10 мг -

Витамин ДЗ - 2,5 мкг - - 5 мкг

Витамин К1 - 200 мкг - - 120 мкг

Железо 14 мг 20 мг 14 мг - -

Медь 2 мг 1 мг 1 мг - -

Цинк 15 мг 15 мг - - -

Марганец 2,5 мг - - 2 мг -

Селен 50 мкг - - 70 мкг -

Иод 150 мкг 140 мкг - 150 мкг

Магний 75 мг 150 мг - 50 мг -

Молибден 75 мкг

Кальций 100 мг

Организация фармакокинетического исследования. Включенные в исследование добровольцы в первый день исследования натощак в 8 часов утра однократно принимали ВМК «АЛФАВИТ Мамино здоровье», таблетка

№2; на 10-й день исследования - 1 таблетку ВМК «ПРЕГНАКЕА»; на 20-й день исследования - 1 таблетку ВМК «МУЛЬТИ-ТАБС Перинатал». Добровольцы каждый раз однократно принимали одну и ту же дозу цинка (15 мг) в составе различных ВМК. Забор крови производился до приема ВМК (0), а так же через 1, 2, 3, 4 и 5 часов после приема препарата.

Образцы центрифугировались, плазма отбиралась, замораживалась и хранилась при температуре -35°С до проведения определения концентрации.

Сравнительная характеристика исследуемых ВМК представлена в таблице 1.

Рис. 1. СХЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ИССЛЕДОВАНИЯ

23 неделя беременности N=653 НЕ ПРИНИМАЮЩИЕ ВМК

23 неделя беременности N=655 ПРИНИМАЮЩИЕ ВМК

АНАЛИЗ АНТРОПОМЕТРИИ

ЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПЛОДА

АНАЛИЗ ИСХОДОВ РОДОВ

Проведена диагностика повышенного риска макросомии плода по фетометрическим показателям - у 1308 беременных женщин на сроке 2324/27-28 недель. В исследование не включались беременные с заболеваниями, наличие которых может изменить ВМС (беременные с воспалительными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта), беременные женщины, придерживающиеся диеты по религиозным и/или каким-то другим причинам, беременные повторно с интервалом менее 2-х лет, имеющие в анамнезе прием противотуберкулезных и сульфаниламидных лекарственных препаратов, а также имеющие какую-либо другую

экстрагенитальную патологию, за исключением ожирения, СД II типа и ГСД.

Повышенный риск макросомии плода диагностирован у 527 беременных женщин, которые были разделены на 2 группы: 1-я группа - 280 женщин, не принимающие на момент установления беременности ВМК; 2-я группа - 247 женщин, принимающие ВМК с момента установления факта беременности. Выявленные ФР макросомии проанализированы в разделе «Результаты собственных исследований».

У всех пациенток, включенных в исследование, уровень глюкозы в крови натощак был в пределах нормы - от 3,5 до 5,5 ммоль/л; гликемия после еды составила от 5,0 до 7,8 ммоль/л; гликемия через 2 часа после еды - менее 6,7 ммоль/л. Уровень НЬ А1 с (контролировали каждые 3 месяца) не превышал 6,5%. Глюкоза в моче не определялась.

Все беременные женщины с гипергликемией соблюдали адекватную диету, получали по показаниям необходимую инсулинотерапию.

Пациентки наблюдались акушером-гинекологом (диссертанткой) и эндокринологом до 34-й недели беременности — каждые 2 недели, после 34 недели - еженедельно. Состояние плода контролировали при УЗ-исследовании, с помощью допплерометрии и кардиотокографии.

Статистическая обработка результатов исследования

При статистическом анализе вычисляли дескриптивную статистику переменных для обеих групп пациентов и в целом для всех пациентов. В отношении непрерывных переменных указывали количество случаев, среднее значение, стандартное отклонение, минимум, максимум, медиану и квартили. При соответствии закону нормального распределения использовался критерий Стьюдента (Мест). При характере распределения, отличающимся от нормального, использовались непараметрические статистические методы (критерий Вилкоксона).

Все результаты исследования представлены в виде средней арифметической по выборке и стандартного отклонения (М+т); различия считали достоверными при уровне значимости р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Витаминно-минеральный статус изучен у 388 здоровых беременных женщин. Среди женщин, не принимавших ВМК, в среднем по группе отмечено снижение ниже физиологического уровня содержания в плазме крови фолиевой кислоты - 5,8±0,5 нг/л (норма 6-25 нг/л); цианокоболамина -167,7±18,4 пг/мл (норма 180-900 пг/мл); цинка -0,72±0,12 мкг/мл (0,8-1,2 мкг/мл). На нижней границе физиологической нормы отмечалось содержание тиамина-25.6±3,2 нг/мл; рибофлавина - 54,3±5,6 нг/мл, пиридоксина -7,4±0,9 нг/мл, витамина Е - 9,1 ±0,3 мкг/мл.

Статистически значимых различий в обеспеченности

П

микронутриентами между беременными женщинами, не принимавшими ВМК и принимавшими ВМК только в 1-м или только во П-м триместрах беременности не выявлено (см. табл. № 2, 3).

В среднем по группе обследованных беременных женщин, не принимавших ВМК в Ш-м триместре беременности, концентрация в плазме крови была ниже нормы для цианокоболамина - 176,05±16,9 пг/мл (норма-180-900) и цинка 0,72±0,12 (норма 0,8-1,2 мкг/мл). На нижней границе нормы отмечена концентрация тиамина - 26,7±2,5 (норма 22-44 нг/мл), фолиевой кислоты 6,2±0,8 (норма 6-25 нг/мл).

Наиболее часто у беременных женщин, не принимавших ВМК в Ш-м триместре беременности, встречается дефицит фолиевой кислоты (86,4%), цианокоболамина (52,7%) и цинка (49,5%). Также достаточно часто, практически у каждой четвертой, отмечался дефицит тиамина (26,3%), рибофлавина (27,07%), пиридоксина (23,85%). Дефицит аскорбиновой кислоты в среднем выявлен у 18,2% беременных женщин, дефицит витамина Е - у 10,9% и дефицит витамина А - у 6%.

Прием ВМК во П-м и Ш-м триместрах беременности, а также на протяжении всего срока беременности обеспечивает в плазме крови беременных женщин физиологический уровень микронутриентов, играющих ведущую роль в патогенезе макросомии (Вь В|2, В9, 7л\). Прием ВМК только в Ш-м триместре беременности является достаточным для обеспечения в плазме крови беременных женщин физиологического уровня витамина С, В2, Вб, А, Е, и недостаточным для обеспечения физиологического уровня В(, Вп, В9, Ъп.

Одним из наиболее сложных микроэлементов в плане коррекции уровня является цинк: при отсутствии дополнительного поступления цинка в составе ВМК в течение Ш-го триместра беременности сниженная обеспеченность этим микроэлементом наблюдалась в 30,9%-51,4% случаев, при поступлении только в Ш-м триместре беременности - в 30,9% случаев; при приеме ВМК во 11-м и Ш-м триместрах - в 3,3%; при приеме ВМК на протяжении всей беременности - в 1,7% случаев.

Наиболее часто применяемыми ВМК у беременных женщин на территории Тверской области оказались: Мультитабс Перинатал - 89 женщин (22,9%), Прегнакеа - 77 (19,8%), АЛФАВИТ Мамино здоровье - 98 (25,25%), другие витамины (Витрум пренатал, Эливит, Прегнавит, Матерна, Компливит «мама» и др.) - 67 (17,3%); 57 женщин витамины не принимали (14,7%).

Таблица 2

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ СНИЖЕНИЯ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ ПО ИЗУЧАЕМЫМ МИКРОНУТРИЕНТАМ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРИЕМА ВМК НА РАЗЛИЧНЫХ СРОКАХ

БЕРЕМЕННОСТИ

Группы В, В2 в6 В,2 В9 С А Е Zn

Не принимавшие ВМК (п=37) 21,6% 24,3% 18,9% 59,4% 37,8% 10,8% 2,7% 8,1% 51,4%

Принимавшие ВМК во время I триместра беременности (п=39) 25,6% 28,2% 23,1% 53,8% 28,2% 17,9% 5,1% 10,25 % 51,3%

Принимавшие ВМК во время 11 триместра беременности(п=43) 27,9% 27,9% 25,5% 51,1% 27,9% 20,9% 6,9% 13,9% 46,5%

Принимавшие ВМК во время III триместра беременности(п=55) 9,09% 5,4% 9,09% 12,7% 7,3% 7,3% 1,8% 3,6% 30,9%

Принимавшие ВМК во время I и II триместров беременности (п=43) 30,23% 27,9% 27,9% 46,5% 27,9% 23,2% 9,3% 11,62 % 48,8%

Принимавшие ВМК во время I и III триместров беременности (п=53) 3,7% 3,7% 3,7% 3,7% 1,85% 3,7% 30,9%

Принимавшие ВМК во время II и III триместров беременности (п=61) 1,65% 3,3% 3,3% 1,65% 3.3%

Принимавшие ВМК во время I , II и III триместров беременности (п=57) 1,7% 1,7%

14,70% «Р^ I HB 26,25% ЯП Пр«гнакеа "Ш > - ,1. в АЛФАВИТ Мамина ' J здоровье ■ Другие ВМК •«¿СЙ^'^ 19,80% jj и Не принимали ВМК

Рис. 2. Прием ВМК беременными женщинами на территории Тверской области

Установлено, что величина значения АиС при приеме цинка в составе «АЛФАВИТ Мамино здоровье» таблетка №2 статистически достоверно превышает АиС при приеме цинка в составе препарата «ПРЕГНАКЕА» (соответственно 89,4±1,8 и 80,6±1,4 мкмоль/л*ч, р<0,05).

Величина значения А1/С при приеме цинка в составе комплексного препарата «МУЛЬТИ-ТАБС Перинатал» статистически достоверно превышает АиС при приеме цинка в составе комплексного препарата «ПРЕГНАКЕА» (85,4±1,7и 80,6±1,4 мкмоль/л*ч соответственно, р<0,05).

Описанные в литературе взаимодействия позволяют предположить, что снижение всасывания цинка при приеме в составе однотаблеточных ВМК, вероятнее всего, связано с взаимодействием цинка с железом и медью, а также с конкуренцией за переносчики при всасывании большого количества компонентов, входящих в состав препарата.

Наименьшее количество всосавшегося цинка при приеме «ПРЕГНАКЕА» может быть объяснено наличием максимального количества компонентов в этом препарате и, как следствие, их высокой конкуренцией при всасывании, а также наибольшим содержанием железа в данном комплексе (20 мг).

Более полное всасывание цинка при приеме в составе «МУЛЬТИ-ТАБС Пренатал» по сравнению с «ПРЕГНАКЕА» связано, вероятнее всего, с меньшим содержанием железа (14 мг). Отсутствие в составе таблетки «АЛФАВИТ Мамино здоровье №2» меди и железа, а также существенно меньшее количество компонентов обеспечивает более высокое всасывание цинка.

Проведена УЗ-диагностика риска макросомии плода путем вычисления процента увеличения фетометрических параметров (БПР, ДБ, ОЖ) в сроке 27-28 недель в сравнении с исследованием, проведенном в сроке 23-24 недели. При значении 20% и более каждого из показателей диагностировали высокий риск рождения крупного плода на ранних сроках гестации (И-й триместр беременности). Обследовано 1308 беременных женщин: 653 пациентки (1-я группа), не принимавших ВМК на момент исследования, и 655 пациенток (2-я группа), принимавших ВМК с момента установления факта беременности. Риск рождения крупного плода был выявлен у 280 женщин (42,9%) в 1-й группе и у 247 женщин (37,7%) 2-й группы.

Анализ частоты встречаемости факторов риска макросомии плода представлен в табл 4.

Таким образом, проведенные исследования выявили, что в группе беременных женщин, принимавших ВМК с ранних сроков беременности, риск макросомии ниже на 5,2% (с 42,9% до 37,7%).

ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫЙ СТАТУС БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ПО ИЗУЧАЕМЫМ КОМПОНЕНТАМ

Группы беременных женщин В, нг/мл В2 нг/мл В6 нг/мл В,2 пг/мл в9 нг/мл С мкг/мл А мкмоль/л Е мкг/мл Zn мкг/мл

НЕ ПРИНИМАВШИЕ ВМК В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Не принимавшие ВМК (п=37) 25,6±3,2 54,3±5,6 7,4±0,9 167,7±18,5 5,8±0,5 8,3±1,4 1,5±0,1 9,1 ±0,3 0,72±0,12

Принимавшие ВМК во время I триместра беременности (п=39) 26,7±1,9 61,3±6,2 7,9±0,8 170,3±23,5 6,6±0,7 8,2±0,9 1,5±0,2 8,9±0,6 1 0,73±0,1

Принимавшие ВМК во время II триместра беременности (п=43) 27,4±1,9 60,9±5,2 8,1±1,1 175,3±15,6 6,1 ±0,9 8,7±1,2 1,3±0,4 10,4±0,6 ! 0,71 ±0,12 1

Принимавшие ВМК во время I и II триместра (беременности п=43) 26,9±2,7 62,4±6,7 8,7±1,9 190,9±22,4 б,3±1,1 7,9±1,3 1,2±0,4 9,7±1,1 0,73±0,15

Среднее значение 26,7±2,5 59,9±5,7 8,02±1,0 176,05±16,9 6,2±0,8 8,3±1,1 1,4±0,3 9,5±0,7 | 0,72±0,12

ПРИНИМАВШИЕ ВМК В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Принимавшие ВМК во время III триместра беременности (п=55) 26,7±4,2 171,4±14,7 12,4±2,3 205±18,9 6,9±1,5 12,4±2,3 1,2±0,3 10,5±0,5 0,8±0,1

Принимавшие ВМК во время I и III триместров беременности (п=53) 32,4±3,7 175,7±20,3 12,2±3,1 432±25,4 10,1±1,7 12,7±2,7 1,5±0.3 10,6±0,9 0,83±0,13

Принимавшие ВМК во время II и III триместров беременности (п=61) 35,7±3,9 215±15,8 1 23,4±3,7 550±30,7 15,4±2,7 12,5±2,9 1,5±0,3 12,7±1,б 0,93±0,14

Принимавшие ВМК во время I, II и III триместров беременности (п=57) 37,5±3,5 221,6±17,8 24,5±3,8 589±32,5 15,7±3,2 12,8±3,1 1,5±0,25 12,9±1,5 1,07±0,15

Среднее значение 33,07±3,8 195,8±16,5 18,12±3,4 444±26,7 | 12,02±2,5 12,6±2,7 1,4±0,3 11,7±1,2 0,9±0,14

Норма в плазме крови 22-44 40-250 5-30 180-900 | 6-25 | 4-15 0,6-2.0 8-16 0,8-1,2

Пофакторный анализ ФР макросомии позволил отметить в группе беременных женщин с ранним приемом ВМК по сравнению с группой, не принимавших ВМК на ранних сроках беременности, уменьшение доли женщин с алиментарно-зависимыми и социальными ФР: с ожирением (на 1,7%), женщин старше 35 лет (на 2,9%) и женщин с высоким паритетом (на 3,5%).

У всех беременных женщин с диагностированным высоким риском макросомии проведено изучение ВМС на сроке 23-24 недели беременности (см. табл.5 ).

Таблица 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ДИАГНОСТИРОВАННЫМ ИА

РАННИХ СРОКАХ ГЕСТАЦИИ ВЫСОКИМ РИСКОМ МАКРОСОМИИ ПО __ФАКТОРАМ РИСКА РОЖДЕНИЯ КРУПНОГО ПЛОДА

Факторы риска Беременные женщины, не принимавшие ВМК до момента до 23-24 педели беременности Беременные женщины, принимавшие ВМК с момента установления факта беременности

СД И типа 40(14,3%) 43(17,4%)

Гестационный СД 65 (23,2%) 60 (24,3%)

Ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2) 70 (25%) 62 (25,1%)

Возраст (старше 35 лет) 31 (11,07%) 25(10,1%)

Высокий паритет 21 (7,5%) 17(6,8%)

СД II типа+ожиреиие+возраст+высокий паритет 4(1,4%) 4(1,6%)

ГСД+ожнрение+возраст 15(5,3%) 14 (5,6%)

СД II типа +ожирение+возраст 2 (0,7%) 4(1,6%)

СД II типа +возраст 3(1,07%) 5 (2,02)

ГСД +возраст+ высокий паритет 5(1,7%) 3(1,2%)

ГСД +ожирение+ высокий паритет 3 (1,07%) 2 (0,8%)

ГСД+ожирение 5(1,7%) 4(1,6%)

Ожирение +возраст+ высокий паритет 5(1,7%) 2 (0,8%)

Ожирение +возраст 5(1,7%) -

Ожирение + высокий паритет 2 (0,7%) 1 (0,4%)

Возрасти- высокий паритет 4(1,4%) 1 (0,4%)

Итого 280 (42,9%) 247 (37,7%)

У беременных женщин, принимающих ВМК с момента установления факта беременности, в среднем по группе уровень всех микронутриентов был в пределах физиологической нормы. У пациенток с СДII типа и с ГСД

отмечался уровень тиамина ниже среднего уровня по всей группе - 31,4±2,1 и 32,2±2,3 нг/мл соответственно (среднее значение по всей группе-34,0±2,2 нг/мл); уровень цианокоболамина статистически достоверно ниже среднего уровня по всей группе - 224,7±21,5 и 271,2±22,1 пг/мл соответственно (среднее значение по всей группе 324,93±26,1 пг/мл); уровень цинка -практически на нижней границе физиологической нормы (0,76±0,12 и 0,75±0,1 мкг/мл соответственно).

При оценке ВМС в этой группе на момент родов у всех женщин с такими ФР, как паритет и возраст, была выявлена нормальная обеспеченность микронутриентами. В группе беременных женщин с СД II типа отмечена недостаточная обеспеченность цинком у 5 пациенток, тиамином - у 2-х, цианокоболамином - у 3-х. В группе беременных женщин с ГСД выявлена недостаточная обеспеченность цинком у 4-х пациенток, тиамином - у 2-х, цианкоболамином - у 4-х. В группе женщин с ожирением выявлена недостаточная обеспеченность цинком у 2-х пациенток, тиамином - у 2-х, цианокоболамином - у Зх. У всех беременных женщин с недостаточной обеспеченностью микронутриентами масса новорожденных была более 4500 гр.

Таким образом, необходимо отметить, что раннее назначение ВМК у беременных женщин с диагностированным высоким риском макросомии приводит в среднем по группе к полной нормализации ВМС с такими ФР как паритет и возраст. У беременных женщин с СД II типа, ГСД и ожирением наблюдается нормализация ВМС по всем показателям за исключением цинка, тиамина и цианокоболамина, что, вероятнее всего, связано с метаболическими особенностями заболеваний.

У беременных женщин с высоким риском макросомии, не принимающих на момент обследования ВМК, выявлена в среднем по всей группе на 24-неделе беременности сниженная обеспеченность тиамином -20,9±2,8 нг/мл, цианокоболамином -179,04±18,9 пг/мл; фолиевой кислотой - 5,46±0,76 нг/мл; цинком - 0,72±0,1 мкг/мл. Сниженная обеспеченность тиамином выявлена у 184 женщин (65,8%); рибофлавином - у 96 (34,3%); пиридоксином - у 98 (35,0%); цианокоболамином - у 197 (70,3%); фолиевой кислотой - у 179 (63,9%); аскорбиновой кислотой - у 153 (54,6%); витамином А - у 73 (26,07%), витамином Е - у 69 (24,64%); цинком - у 203 (72,5%). В данной группе не было ни одной женщины, у которой не было бы выявлено снижения обеспеченности витаминами.

Оценка ВМС в этой группе беременных женщин на момент родов показала, что в среднем по всей группе не происходит восстановления до физиологической нормы уровня цинка 0,74±0,1 мкг/мл (нижняя граница -0,8 мкг/мл), на нижней границе уровень тиамина - 22,96±2,9 нг/мл (22 нг/мл); уровень цианокоболамина - 182,6±15,2 пг/мл (180 пг/мл),

лиридоксина - 6,78±1,3 нг/мл (5 нг/мл); фолиевой кислоты - 6,18±0,76 нг/мл (6 нг/мл) (табл. 6). У 84 женщин (30%) выявлена недостаточная обеспеченность тиамином; у 15 (5,35%) - рибофлавином; у 43 (15,35%)-пиридоксином; у 103- цианокоболамином (36,8%); у 84 - фолиевой кислотой (30%); у 12- аскорбиновой кислотой (4,2%); у 7 - витамином А (2,5%), у 9 - витамином Е (3,21%); у 152 - (54,3%) цинком.

При сравнительной оценке ВМС беременных женщин, принимавших с момента диагностики высокого риска развития макросомии ВМК, изготовленный с учетом взаимодействия компонентов («Алфавит Мамино здоровье») с ВМС беременных женщин, принимавших однотаблеточный ВМК, не выявлено значимых различий в равновесной концентрации тиамина (23,08±3,1 и 22,8±2,8 нг/мл соответственно), рибофлавина (57,8±7,1 и 50,9±5,6 нг/мл соответственно), пиридоксина (6,9±1,2 и 6,9±1,4 нг/мл соответственно), цианокоболамина (196,7±17,4 и 171,8±15,1пг/мл соответственно), аскорбиновой кислоты (7,7±1,2 и 6,8±1,4 мкг/мл соответственно), витамина А (1.26±0,15 и 1,33±0,27 мкмоль/л соответственно) и витамина Е (9,8±0,5 и 10,4±0,4 мкг/мл соответственно).

Установлено статистически значимое превышение концентрации фолиевой кислоты и цинка в плазме крови беременных женщин, принимавших ВМК, изготовленного с учетом взаимодействия компонентов, по сравнению с содержанием этих компонентов в плазме крови беременных женщин, принимавших однотаблеточный ВМК (фолиевая кислота 7,1±0,4 и 6,1 ±0,3 нг/мл, соответственно; цинк 0,82±0,04 и 0,71 ±0,03 мкг/мл, соответственно).

Рис. 3. РАВНОВЕСНАЯ КОНЦЕНТРАЦИЯ МИКРОНУТРИЕНТОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН МЛ ФОНЕ ПРИЕМА ВМК

ФОЛИЕВАЯКИСЛОТА ЦИНК

При анализе антропометрических данных новорожденных у женщин с не диагностированным высоким риском макросомии выявлено, что наиболее часто рождение крупного плода ассоциировано с недостаточной обеспеченностью организма матери цинком (52,9%), тиамином (21,6%) и цианокоболамином (33,3%).

ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫЙ СТАТУС БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ДИАГНОСТИРОВАННЫМ РИСКОМ МАКРОСОМИИ

(23-24 неделя беременности)

в, иг/мл В; нг/мл в6 нг/мл В,2 1 В9 пг/мл нг/мл С 1 А мкг/мл | мкмоль/л Е ! Хп мкг/мл мкг/мл

ПРИЕМ ВМК С МОМЕНТА УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА БЕРЕМЕННОСТИ

СДII типа (п=56) 31,4±2,1 124,3±11,7 | 11,3±1,1 224,7±21,5 | 15,3±1,5 10,3±1,4 1,6±0,1 12,1±1,3 | 0,76±0,12

ГСД (п=83) 32,2±2,3 1И,3±9,2 | 19,9±1,2 271,2±22,1 16,2±1,7 10,6±1,4 1,7±0,2 11,9±1,2 I 0,75±0,1

Ожирение ИМТ > 30 (п=93) 35,2±2,2 122,9±11,3 : 18,1±1,6 356,3±28,3 | 19,5±1,9 10,5±1,4 1,4±0,2 12,4±1,4 | 0,92±0,12

Возраст (п=58) 35,2±2,2 142,4±11,1 | 18,2±1,7 395,9±32,5 ! 16,5±2,1 10,9±1,5 1,4±0,2 11,7±1,1 1 0,96±0,12

Высокий паритет (п=30) 36,1±2,1 134,5±8,1 ] 18,0±1,6 376,05±26,3 16,2±1,8 10,9±1,5 1,5±0,1 10,5±1,2 0,97±0,12

Среднее значение по группе 34,0±2,2 127,0±10,3 ; 17,1±1,4 324,93±26,1 | 16,74±1,8 10,64±1,43 1,52±0,15 11,72±1,3 0,87±0,12

ПРИЕМ ВМК ПОСЛЕ ДИАГНОСТИКИ ВЫСОКОГО РИСКА МАКРОСОМИИ (БЕЗ ПРИЕМА ВМК НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ)

СД II типа (п=49) 20,3±2,2 ( 54,3±5,6 6,4±1,1 172,7±15,5 5,8±0,5 5,3±1,4 1,4±0,1 8,3±0,3 1 0,73±0,1

ГСД (п=93) 20,1 ±1,9 51,3±5,2 6,9±1,4 177,3±24,1 5,6±0,5 5,2±0,9 1,3±0,2 8,2±0,5 | 0,72±0,1

Ожирение ИМТ >30 (п=110) 21,2±3,4 40,9±5,2 7,1±1,3 178,3±15,6 5,3±0,9 1 4,7±1,2 1,2±0,3 8,4±0,6 0,74±0,1

Возраст (п=74) 22,1 ±3,9 52,4±5,7 5,7±1,2 180,9±22,4 5,4±1,1 | 4,9±1,3 1,2±0,3 8,6±0.8 0,71±0,1

Высокий паритет (п=44) 21,1±2,9 49,7±5,7 | 6,02±],2 186,05±16,9 5,2±0,8 | 4,3±1,1 1,3±0,3 8,6±0,7 0,71 ±0,1

Среднее значение по группе 20,9±2,8 49,72±5,5 6,4±1,3 ] 79,04±] 8,9 5,46±0,76 | 4,88±1,2 1,28±0,25 8,42±0,58 | 0,72±0,1

Физиологическая норма 22-44 40-250 5-30 180-900 6-25 4-15 0,6-2.0 8-16 0,8-1,2

ВИТАМИННО-МИНЕРАЛЬНЫЙ СТАТУС БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ДИАГНОСТИРОВАННЫМ РИСКОМ МАКРОСОМИИ

В, нг/мл в2 нг/мл В« нг/мл в12 пг/мл В, нг/мл С м кг/мл А мкмоль/л Е мкг/мл Ъп мкг/мл

ПРИЕМ ВМК С МОМЕНТА УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА БЕРЕМЕННОСТИ

СДII 2-ого типа (п=56) 36,4±3,1 154,3±10,3 15,6±1,7 | 525,2±31,5 18,3±1,8 12,3±1,3 1,6±0,1 13,3±1,3 0,95±0,1

ГСД (п=83) 35,2±2,7 141,2±10,4 17,8±1,8 478,5±32,1 20,2±1,9 11,6±1,4 1 ,б±0,2 12,9±1,2 1,07±0,11

Ожирение ИМТ > 30 (п=93) 35,4±2,2 132,5±10,3 17,1±1,6 426,5±31,3 19,5±1,9 10,9±1,2 1 ,б±0,2 12,4±1,4 0,92±0,12

Возраст (п=58) 36,2±2,4 152,4±12,1 | 19,2±2,1 595,9±32,5 18,5±2,1 11,2±1,3 1,5±0,2 12,7±1,3 0,93±0,12

Высокий паритет (п=30) 36,1±2,5 164,5±9,7 22,0±1,9 557,05±36,3 18,2±2,3 12,2±1,5 1,5±0,Г 12,5±1,2 0,94±0,12

Среднее значение по группе 35,8±2,16 138,9±8,6 18,34±1,82 516,24±33,5 18,94±1,93 11,64±1,3 1,53±0,15 12,8±1,3 0,96±0,12

ПРИЕМ ВМК ПОСЛЕ ДИАГНОСТИКИ ВЫСОКОГО РИСКА МАКРОСОМИИ (БЕЗ ПРИЕМА ВМК НА МОМЕНТ ОБСЛЕДОВАНИЯ)

СД II типа (п=49) 23,3±3,2 54,5±5,6 6,3±1,1 174,1±12,5 6.1±0,6 7,3±0,8 1,4±0,2 9,3±0,3 0,75±0,1

ГСД (п=93) 22,1±2,9 52,3±5,2 6,9±1,4 175,3±14,2 5,9±0,5 7,4±0,б 1,3±0,2 10,2±0,4 0,76±0,1

Ожирение ИМТ > 30 (п= 110) 23,2±2,4 44,9±5,2 7,1±1,3 175,3±13,6 6,3±0,7 7,8±0,9 1,2±0,1 10,4±0,6 0,76±0,1

Возраст (п=74) 24,1 ±2,9 52,3±5,7 7,2±1,2 192,5±20,4 6,4±1,1 6,9±1,0 1,2±0,3 9,6±0.8 0,72±0,1

Высокий паритет (п=44) 22,1 ±3,2 52,7±5,7 6,4±1,2 196,2±15,5 6,2±0,7 6,3±1,0 1,3±0,1 10,6±0,7 0,72±0,1

Среднее значение по группе 22,96±2,9 53,34±5,48 6,78±1,3 182,6±15,2 6,18±0,76 7,14±1,2 1,28±0,25 10,02±0,47 0,74±0,1

Физиологическая норма 22-44 40-250 5-30 180-900 6-25 4-15 0,6-2.0 8-16 0,8-1,2

При анализе антропометрических показателей новорожденных в группах беременных женщин с СД II типа и ГСД и диагностированным риском макросомии не выявлено значимых различий между женщинами, начавшими ранний прием ВМК, и женщинами, начавшими прием ВМК после диагностики высокого риска макросомии. Масса тела новорожденного у женщин в группе с СД II типа составила 4270±240 г и 4250±270 г соответственно, рост - 56,7±1,2 см и 56,6±1,4 см, соответственно, частота рождения детей с массой тела больше 4500 мг - 39 (79,6%) и 43 (77,42%). Масса тела новорожденного у женщин в группе с ГСД составила 4250±260 г и 4220±210 г соответственно, рост - 55,4±1,3 см и 55,1±1,2 см соответственно, частота рождения детей с массой тела больше 4500 мг - 53 (56,9%) и 47 (56,6%). В группе беременных женщин с ожирением также нет существенных различий по антропометрическим показателям (масса тела новорожденных - 4220±250 г и 4150±230 г, рост 54,3±1,2 см и 54,1± 1,3см соответственно), однако в группе беременных с более ранним началом приема ВМК отмечается несколько меньший процент рождения детей с массой тела больше 4500 г -44 (40%) и 34 (36,6%).

У пациенток, отнесенных в группу риска по возрасту и/или паритету, при раннем начале приема ВМК, отмечается в среднем по группе несколько меньшая масса тела новорожденных (4250±159г и 3740±167г, р<0,05; паритет - 4180± 180 и 3750±192). В этих 2-х группах женщин, при начале приема ВМК на ранних сроках беременности (в 1-м триместре), отмечается существенное снижение количества детей с массой тела более 4500 г (22 (29,7%) и 12 (20,7%) соответственно; паритет-28 (63,6%) и 14 (46,6%).

: прием ВМК с момента установления факта

беременности

прием ВМК с 23

недели

беременности

паритет возраст

Рис. 4. Частота рождения детей с массой тела более 4500 г у женщин с диагностированным высоким риском макросомии плода в зависимости от начала времени ВМК.

выводы

1. Среди беременных женщин, не принимавших ВМК во время беременности, в среднем по всей группе отмечено снижение ниже физиологического уровня содержания в плазме крови фолиевой кислоты 5,8±0,5 нг/л (норма 6-25 нг/л); цианокоболамина 167,7±18,4 пг/мл (норма 180-900 пг/мл); цинка 0,72±0,12 мкг/мл (норма 0,8 мкг/мл). На нижней границе физиологической нормы отмечено содержание тиамина-25.6±3,2 нг/мл; рибофлавина 54,3±5,6 нг/мл, пиридоксина -7,4±0,9 нг/мл, витамина Е -9,1 ±0,3 мкг/мл. Недостаточная обеспеченность фолиевой кислотой выявлена у 37,8% беременных женщин; цианокоболамином - у 59,4%; цинком - у 51,35%; тиамином - у 21,6% , рибофлавином - у 24,32%, пиридоксином - у 18,9%, аскорбиновой кислоты - у 10,8%, витамином А - у 2,7%, витамином Е - у 8,1%.

2. Прием ВМК во II и III триместрах беременности, а также на протяжении всего срока беременности обеспечивает в плазме крови беременных женщин физиологический уровень микронутриентов, играющих ведущую роль в патогенезе макросомии (тиамин, цианокоболамин, фолиевая кислота, цинк). Прием ВМК только в III триместре беременности является достаточным для обеспечения в плазме крови беременных женщин физиологического уровня аскорбиновой кислоты, рибофлавина, пиридоксина, витамина А, витамина Е.

3. Сшах цинка при однократном разовом приеме здоровыми добровольцами в дозе 15 мг в составе ВМК, произведенного с учетом взаимодействий компонентов (19,9±1,3 мкмоль/л) и AUC (89,4±1,8 мкмоль/л*ч) статистически достоверно превышают аналогичные показатели при приеме той же дозы цинка в составе однотаблеточного ВМК (соответственно Сшах -16,5±1,2 мкмоль/л и AUC -80,6±1,4 мкмоль/л*ч.

4. Наиболее частыми факторами высокого риска макросомии плода в обследованной группе беременных женщин являются ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2) (39,3%), гестационный сахарный диабет (33,6%); возраст родильницы старше 35 лет (26,4%).

5. У женщин, принимающих ВМК с момента диагностики беременности, высокий риск макросомии плода встречается на 5,2% реже по сравнению с женщинами, не получавшими ВМК на ранних сроках беременности. Пофакторный анализ показал, что раннее назначение ВМК приводит к уменьшению доли женщин с алиментарно-зависимыми и социальными факторами риска: с ожирением (на 1,7%), женщин старше 35 лет (на 2,9%) и женщин с

высоким паритетом (на 3,5%).

6. У беременных женщин, с высоким риском макросомии плода, отнесенных в группу риска по возрасту и/или паритету, прием ВМК с момента установления факта беременности приводит к снижению количества рожденных детей с массой тела более 4500 г.

7. В группе беременных женщин с высоким риском макросомии плода, не принимающих ВМК, отмечено содержание в плазме крови ниже физиологической нормы тиамина - 20,9±2,8 (нижняя граница физиологической нормы 22 нг/мл)), цианокоболамина - 179,04±18,9 пг/мл (180 пг/мл); фолиевой кислоты - 5,46±0,76 нг/мл (6 нг/мл); цинка - 0,72±0,1 мкг/мл (0,8 мкг/мл). Сниженная обеспеченность цинком выявлена в 72,5% случаев, цианокоболамином - 70,3%, тиамином в 65,8%, фолиевой кислотой - в 63,9% и аскорбиновой кислотой -в 54,6%.

8. У беременных женщин с высоким риском макросомии плода, начавших принимать ВМК с 23-24 недели беременности, к моменту родов не происходит восстановления до физиологической нормы уровня цинка - 0,74±0,1 мкг/мл (нижняя граница 0,8 мкг/мл), на нижней границе уровень тиамина - 22,96±2,9 нг/мл (22 нг/мл); цианокоболамина - 182,6±15,2 пг/мл (180 пг/мл), пиридоксина 6,78±1,3 нг/мл (5 нг/мл); фолиевой кислоты - 6,18±0,76 нг/мл (6 нг/мл). Недостаточная обеспеченность тиамином выявлена в 30% случаях; пиридоксином - в 15,35%; цианокоболамином - в 36,8%; фолиевой кислотой - в 30%.

9. В группе беременных женщин с высоким риском макросомии плода, начавших принимать с 23-24 недели беременности ВМК, произведенный с учетом взаимодействий компонентов комплекса, отмечается статистически достоверно более высокая обеспеченность цинком и фолиевой кислотой по сравнению с группой беременных женщин, принимавших однотаблеточный ВМК (фолиевая кислота -7,1 ±0,4 и 6,1 ±0,3 нг/мл соответственно; цинк - 0,82±0,04 и 0,71 ±0,03 мкг/мл соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для обеспечения физиологического уровня цинка, цианокоболамина, тиамина и фолиевой кислоты в плазме крови беременных женщин необходимо, начиная не позже чем со II триместра беременности, проводить прием ВМК, содержащих микронутриенты в дозе, не превышающей пищевую суточную потребность.

С целью снижения риска макросомии плода за счет доли алиментарно-зависимых факторов и социальных рисков (ожирение, возраст, паритет) целесообразно назначение ВМК с максимально ранних сроков беременности

В случае начала приема ВМК на ранних сроках беременности после диагностики высокого риска макросомии плода предпочтение следует отдать ВМК, произведенному с учетом взаимодействий компонентов комплекса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ших Е.В., Гребенщикова Л.Ю. Витаминотерапия в период беременности: целесообразность и эффективность.// Гинекология. - 2009. - №6. - с. 16-20.

2. Ших Е.В., Раменская Г.В., Гребенщикова Л.Ю. Всасывание цинка при приеме в составе различных витаминно-минеральных комплексов. //Лечебное дело. -2010,-№4. - с. 17-22.

3. Ших Е.В., Раменская Г.В., Гребенщикова Л. Ю. Вопросы взаимодействия в витаминно-минеральных комплексах на уровне всасывания на примере витаминов группы В. !/Справочник поликлинического врача. - 2010. - №8. - с. 25-28.

4. Ших Е.В., Гребенщикова Л. Ю. Профилактика гиповитаминоза у беременных. IIГинекология,- 2011.- N 5. - с.59-64.

5. Гребенщикова Л.Ю., Макаров И.О., Ших Е.В. Анализ фармакокинетических параметров, характеризующих всасывание цинка, при приеме здоровыми добровольцами в равной дозе в различных витаминно-минеральных комплексах. // Ремедиум. - 2011. - №4,- с. 179- 180.

6. Ших Е.В., Богатырева Л.М., Павлович C.B., Гребенщикова Л.Ю. Влияние витаминно-минеральных комплексов на качество жизни пациентов с артериальной гипертензией.//С«ряв<Ш1ик врача общей практики. — 2013. - №2. -с.63 -70.

7. Ших Е.В., Гребенщикова Л.Ю. Возможность применения витаминно-минерального комплекса Фероглобин-В,2 для профилактики железодефицитных состояний у беременных жешцин.//Эффективная фармакотерапия, акушерство и гинекология. -2013,- №1.-с.12-15.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

сд Сахарный диабет

гсд Гестационный сахарный диабет

ФР Факторы риска

ВМС Витаминно-минеральный статус

вмк Битамин[го-минеральный комплекс

имт Индекс массы тела

Аис Площадь под кривой концентрация-время

Сгпах Величина значения максимальной концентрации

Ттах Время достижения максимальной концентрации

ФГБУ Федеральное государственное бюджетное учреждение

ГБОУ ВПО Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ГУЗ Государственное учреждение здравоохранения

ОрГМА Оренбургская государственная медицинская академия

ВЭЖХ Высокоэффективная жидкостная хроматография

УФ-детектирование Ультрафиолетовое детектирование

БПР Бипариетальный размер головки плода

ДБ Длина бедра

ож Окружность живота

НЬ А1с Гликированный гемоглобин

Подписано в печать 14.03.2013г. Формат 210x297/4 Тираж 50 Экз. Заказ №1062 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39