Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование гнойных осложнений при остром деструктивном панкреатите с учетом иммунных нарушений и их коррекция

На правах рукописи

ШИЛЯЕВ Алексей Владимирович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРН ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ С УЧЕТОМ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14 00 27 - хирургия 14 00 36 - аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031601В2

Санкт-Пе1ербург 2007

003160182

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор СИНЕНЧЕНКО Георгии Иванович доктор медицинских наук ПИВОВАРОВА Людмила Павловна

Офнциаиьнме оппоненты:

доктор медицинских наук профессор КОСАЧЕВ Иван Данилович доктор медицинских наук профессор КАЛИНИНА Наталья Михаиловна

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится «06» ноября 2007 года в 14 00 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии имени С М Кирова (194041 Санкг-Петербург, ул Акад Лебедева д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан «01» октября 2007 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайспновнч

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

К нерешенным вопросам в неотложной хирургии в настоящее время относи 1ся проблема гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита (ОДП), а также круг вопросов, связанных с объективной оценкой тяжести состояния больного в динамике заболевания и комплексным лечением

В последние годы все большее внимание исследователей привлекает увеличение частоты этого заболевания Так, по данным стационаров Санкт-Петербурга, в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с 2000 года острый панкреатит вышел на первое место, достигнув в 2004 году 42% (Багненко С Ф с соавт, 2005) Это связано с разными и неоднозначными причинами, одна из которых состоит в отсутствии оптимального алгоритма диагностики острого панкреатита в ранние сроки, а также объективных критериев раннего прогноза тяжести заболевания и методов его мониторинга

В развитии и прогрессированни острою деструктивного панкреатита многие исследовагегш важную роль огводят иммунным нарушениям (Бебуришвили А Г с соавг, 1992, Толстой АД, Пивоварова ЛП и соавт, 2002, Синенченко Г И и соавт, 2005) Иммунная система является чувствительным индикаюром, выявляющим изменения в различных органах под влиянием внешних и внутренних стрессорных или других патологических воздействий В настоящее время иммунные нарушения, обнаруживаемые при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, рассматривают как фактор, во многом определяющий течение заболевания, способствующий поддержанию воспалительного процесса и снижающий эффективность репаративных процессов (Георгадзе А К, 1993, Сачек МГ и соавт, 1994, Брискин Б С и соавт,1999)

Наиболее частыми причинами летальных исходов при ОДП являются эндотоксиновый шок, гнойные осложнения и сепсис (Решетников Е А с соавг , 1998, Аверкиев В Л с соавт, 2003, Jukcmura J et al, 1995, Farkas G , 1998, Uhl W , 1998), их доля в CTpyiaype летальных исходов достигает 70% По данным авторитетных зарубежных панкреатологов (Neoptolemos J Р et al, 1998, Takeda К, 1998, Watanabe S , 1998), около трети больных, оперированных по поводу гнойно-некротического парапанкреатита, нуждаются в повторных хирургических вмешательствах Следовательно, основным путем снижения летальности при остром панкреатите является разработка более совершенных методов диагностики и лечения его гнойных осложнений и сепсиса (Гринев М В с соавт, 2001, Останин А А с соавт, 2002, Schylmerich J , 1996, Tsai К, 1998), а научные исследования в этом направлении являкнся актуальными

Цель работы состояла в разработке новых критериев оценки тяжести острого панкреатита на ранних сроках заболевания с учетом иммунологических нарушении, a i а клее их медикаментозная коррекция

Задачи исследования:

1 Изучить особенности показателей иммунитета у больных острым деструктивным панкреатитом в первые сутки заболевания и определить их прогностическую значимость

2 Исследовать динамику иммунных нарушений у больных тяжелым деструктивным панкреатитом и ее возможную связь с гнойными осложнениями ОДП

3 Провести сравнительный анализ прогностических систем оценки тяжести острого панкреатита и определить возможности повышения их достоверности

4 Разработать и внедрить в клиническую практику диагностические шкалы, позволяющие выявить острый панкреатит в первые сутки заболевания, верифицировать его тяжесть и прогнозировать осложнения

5 Определить роль и место иммуноориентированной терапии в профилактике гнойных осложнений и комплексном лечении ОДП

Научная новизиа

Исследование показало, что при ОДП происходит закономерное развитие иммунодефицита преимущественно в регуляторном звене иммунной системы С первых суток развития тяжелого ОДП наблюдается резкое снижение абсолютного числа лимфоцитов, субпогтуляций СОЗ+, СП4', В-лимфоцитов, а также показателей уровня индуцированной хемилюминесценции крови На основе полученных данных разработана система оценки тяжести острого панкреатита с учетом иммунологических показателей, позволяющая с высокой степенью достоверности прогнозировать течение заболевания, оценить вероятность возникновения гнойных осложнений в реактивной фазе острого панкреатита Доказано, что полноценное лечение ОДП должно включать коррекцию иммунодефицита, а именно нммуноорнентированиую терапию и нутритивную поддержку сбалансированными питательными смесями На основании оценки иммунологического статуса выработан индивидуальный подход к проведению интенсивной терапии и определению показании к хирургическому лечению больных в разных фазах ОДП

Практическая значимость работы.

Представленные в диссертации данные расширяют познания практических хирургов об особенностях патогенеза, клиники и диагностики тяжелых форм острого деструктивного панкреатита Определен необходимый минимум диагностических мероприятий для прогнозирования осложнении Выделены иммунологические маркеры развития гнойных осложнений Установлено, что комплексное использование иммунокорригирующей терапии и метаболической поддержки служит мощным средством патогенетической терапии, не только дополняющим, но и оптимизирующим стандартную этиотропную терапию ОДП

ч

Положения, выносимые на защиту:

1 Особенностью иммунодефицита при ОДП является преимущественный дефект п Т-системе иммунитет, тогда как поражение В-лимфоидного звена наблюдае1ся лишь у пациентов с тяжелыми гнойными осложнениями заболевания

2 Клиническим проявлением ранних нарушений иммунитета при тяжелом остром панкреатите является развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), приводящего к полиорганной недостаточности и цнгокиповому шоку Характерной чертой панкреагогенных нарушений иммунной реактивности является трансформация ССВО в иммунодефицит, который способствует развитию гнойных осложнений ОДП и затрудняет их диагностику

3 Шкалы прогнозирования А Д Толстого (1997) и В Б Краснорогова (1998) целесообразно дополнить рядом иммунологических показателей, что повышает их достоверность

4 Улучшение результатов лечения гнойно-некротического парананкреатита достигается при применении иммуномодулятора Ронколейкин в сочетании с нутритивной поддержкой сбалансированными питательными смесями

Апробация и реализация результатов работы.

Предложенные методы диагностики и лечения больных ОДП используются в практической и научной работе на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинский академии им С М Кирова и клиниках ГУ СПб НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе

Результат работы используются в учебном процессе на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им С М Кирова

Материалы исследования доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, Военно-медицинская академия, 2003, 2005), Международном хирургическом конгрессе (Росгов-на-Дону, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (СПб , Медицинская академия последипломного образования, 2005), на межкафедральном совещании Военно-медицинскои академии в составе 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей), военно-морской госпитальной хирургии и общей хирург ни (2006) и др

Структура диссертации:

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с результатами собственных

исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 20 таблицами Указатель литературы содержит 85 отечественных и 102 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертационной работе проанализированы данные о 202 больных ОДП, которые находились на обследовании и лечении во 2 клинике (хирургии усовершенствования врачей) ВМедА и панкреатологической клинике Санкт-Петербургского ГНИИ СП им ИИ Джанелидзе с 1999 по 2007 гг Из всех больных 139 (69%) - это собственные наблюдения, 63 (31%) - архивные данные Среди пациепгов мужчин было 112 (55,4%), женщин - 90 (44,6%) Возраст их колебался от 25 до 61 года и в среднем составил 43 года

У всех больных определяли этиологический фактор заболевания, а также степень тяжести ОДП и соответствующий ей объем нанкреонекроза

По этиологии больные ОДП распределились следующим образом билиарнмй панкреатит встречался в 71 наблюдении, что составило 35,1%, алкогольный - в 65 (32,2%), гастрогенный - в 24 (И,8%), алиментарный - в 17 (8,5%), ишемический - в 11 (5,4%), травматический - в 5 (2,5%), послеоперационный - в 5 (2,5%) случаях У 4 (2%) пациентов наблюдались редкие формы ОДП, такие как а) токсический, б) вызванный изменениями в области парапапиллярного дивертикула, в) связанный с беременностью и послеродовым периодом По этиологии преобладали билиарныи и алкогольный панкреатиты (в 67,3% случаев), что соответствует структуре этиологических модификаций острого панкреатита (ОП) в Северо-западном регионе РФ (Толстой А Д, 1999), а по степени тяжести - мелко- и среднеочаговый панкреонекрозы (69,3%) Среди больных алкогольным панкреатитом преобладали мужчины трудоспособного возраста до 50 лет - 46 (70,7%), а с билиарным панкреатитом наблюдались чаще женщины (52 или 73,2%) пожилого и старческого возрастов

Степень тяжести и распространенность деструкции поджелудочной железы определяли с помощью балльной оценки тяжести ОДП, разработанной в панкреатологической клинике ГУ Санкт-Петербургского НИИ СП им И И Джанелидзе и применяющенся с 1994 года

Всех больных разделили на 2 группы В первую - вошли 164 (81,2%) пациента, которым при поступлении в клинику от первых часов до 3 суток от начала заболевания производили оценку и прогнозирование тяжести острого деструктивного панкреатита на основании критериальных систем, прошедших многолетнюю апробацию в клинике панкреатологии НИИ СП им ИИ Джанелидзе Использовали сокращенную систему диа1 ностики А Д Толстого (1997)иразвернутую-ВБ Краснорогова(1994, 1998)

Гнойные осложнения развились у 37 пациентов первой группы, им потребовалось хирургическое вмеша1ельство на 3-4 неделях заболевания Общая летальность в этой группе составила 19,5% (умерло 32 больных из 164),

причём большим сп i о i« iivx (20 или 62,5%) входили в группу с баллами тяжести 4 и 5.

Во. вторую г-руппу вошли 38 вольных ОДТТ различной тяжести, что составило 18,3%. Им также проводились оценка и прогнозирование тяжести по вышеуказанным критериальным системам, но с учётом выделенных нами иммунологических показателей. Гнойные осложнения во «торой qiynne разбились у 27 (71%) больных, а общая летальность составила 28,9%.

Характеристика методов исследования

При диагностике'и'лечении различных форм ОДП иша учитывались: сроки поступления больных в стационар, клинические проявлении заболевания, ■анализировались результаты лабораторных, ииструменташшх, ультразвуковых и эндоскопических методов исследования.

Оценка и нр<днолнро1лшие тяжеетн острого деструктишюго nancea: ¡к ra В С Г; больные были р^ЛДДЛС'ИЫ na Группы в CQOTÜCTC'i НОИ t: баЛЛЫЕОЧ

оценкой степени деструкции (объёма некроза) поджелудочной железы (!'{Ж), Диагностика тяжести ОДД позволил;) регистрировать каждое наблюден ¡te r¡o одному та рубрикаторов балла тя/хеелк р пределах от V до *3. Ото бывд возможно благодаря прямой зависимости между заноженным ;; основу классификации оaroморфод оги1i еекнм прязнаком (объёмов пан кр со не к рола) и клиническими критериями (тяжестью и í ¡то кси каик в, частотой разлития г нойных осложнений а леталыюг.тыо}, Тчисесть панкреатита определил, прежде всего, объём некроза ЙЖ

Фер м ей 'гати я нал интоксикация при ОГ1 и сплюнь ос выражен л ости определялась в ранней (фев мектачвш¡ □ й) фазе ОДП, т.е. в первые 3- 5 суток, При лтом для балла ! была характер н л легкая или средняя елепешг Т'О кем конь для балла 2 - средня«, дни балла л - средняя или тяжёлая, для баллов 4 5 — тяжелая.

Показатель

Частота пульса, в ___у и кучу__

Артериальное давление, м рт. сл.

Число дыханий, в минуту

Диурез, л/суг.

Калл тяжести

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

<100 100-120 > 120

> 120 10Ü-120 100

16-20 21-20 >26

1- S ,5 0,5 <0,5

Я-2 2-3 4-5

Данный метод опенки тяжести (Л ¡ имеет- некоторые недостатки. Во-первых, все представленные показатели модифицированы премс'рбидньгм фоном больного: у пожилых, или хронически больных пациентов часто

происходит г ипо- или гипердиагностика тяжести процесса, во-вторых он отражает не ферментативный токсикоз per se, а суммарный патологический эффект токсикоза и эксикоза (обезвоживания) Эксикоз развивается вследствие расстройств гемомикроциркуляции, связанных с резким повышением системной сосудистой проницаемости и вязкости крови и, таким образом, является результатом токсикоза и плазмопотери Однако степень эксикоза бывала различной при панкреатитах сходной тяжести, так как определяется не только баллом ОП, но и его этиологией

Важной и информативной методикой был лапароцентез, при котором проводилось исследование полученного перитонеального экссудата При этом отмечалось, что

1 наличие ферментативного перитонеального экссудата подтверждало диагноз ОП,

2 общими признаками панкреатогенного перитонеального выпота являлись

• высокая активность ферментов ПЖ (амилазы, лнпазы, трипсина), в 2-3 раза превышающая аналогичную ферментативную активность в плазме крови больного,

• слабощелочной характер (рН >7),

• высокая концентрация белка (>20 г/л),

• низкое содержание мочевины и аммиака,

• отсутствие фибрина,

• стерильность,

3 при отечной форме ОП (балл 1) выпот отсутствовал или был скудным серозным,

4 в первые трое суток ОДП выпот определялся практически всегда, обьем и характер экссудата характеризовался баллом ОП и сроками от начала заболевания, цвет экссудата при ОДП варьировал от слабо-розового до коричнево-черного (геморрагический),

5 количество перитонеального выпота и интенсивность его окраски прямо пропорциональна тяжести ОДП,

6 у больного ОДП с баллом 4-5 перитонеальный экссудат был способен вызывать гемолиз крови (проба выполнялась при соотношении 1 10) Таким образом, такая достаточно простая диагностическая процедура как

лапароцентез позволила выделить ферментативный панкреатогенный перитонит, не являющийся показанием к лапаротомни, среди прочих, те с высокой степенью достоверности диагностировать ОП, ОДП и балл тяжести заболевания

В клинических исследованиях мы использовали две прогностические системы упрощенную АД Толстого (1997) и развернутую В Б Краснорогова (1998) Первая служила для оперативной диагностики и экспресс-прогнозирования тяжелого ОП (формы 4 и 5), вторая - для количественной градуировки тяжести заболевания, более точной диагностики тяжести ОДП в первые трое суток заболевания Она включает 30 оцениваемых в баллах признаков

Развернутая прогностическая схема тяжести ОДП _(КраснороговВ Б , 1998)_

№ Признаки ДК*

1 Госпитализация в срок до 6 часов от начала заболевания 0,5

2 Ошибочный диагноз направления 0,5

3 Распирающие боли в спине 0,5

4 Для снятия болей требуются наркотические средства 0,5

5 Частота пульса до 60 в минуту при синусовом ритме 0,5

б Частота пульса 120 н выше в минуту 0,5

7 Частота дыхания 24 и более в минуту 1,0

8 Систолическое АД 100 мм рт ст и ниже 0,5

9 Многократная рвота, не приносящая облегчения 0,3

10 Рвота с примесью крови или "кофейной гущи" 1,0

И Эпизоды резкой слабости, потемнения в глазах,

головокружения, холодного пота 1,0

12 Температура тела в подмышечной впадине 36"С и ниже 0,5

13 Бледная или серая кожа 0,5

14 "Мраморность" кожи или цианоз 1,0

15 1 Вздутие живота в первые 6-12 часов от начала заболевания 1,0

15 2 Вздутие живота в первые 13-24 часов от начала заболевания 0,7

15 3 Вздутие живота на 2-3 сутки от начала заболевания 0,5

16 Отвергнутый первоначальный диагноз острого инфаркта

миокарда 0,5

17 Свежие ЭКГ-признаки ишемии или дистрофии миокарда 1,0

18 1 Серозный выпот в брюшной полости в сроки до 6 часов от

начала заболевания 1,0

18 2 Серозный выпот в брюшной полости в сроки от 7 до 12 часов от

начала заболевания 0,7

18 3 Серозный выпот в брюшной полости в сроки от 13 до 24 часов

от начала заболевания 0,5

18 4 Серозный выпот в брюшной полости на 2-3 сутки от начала

заболевания 0,3

19 1 Геморрагический выпот в брюшной полости в сроки до 6 часов

с начала заболевания 2,0

19 2 Геморрагическии выпот в брюшной полости в сроки от 7 до 12

часов от начала заболевания 15

19 3 Геморрат ическии выпот в брюшной полости в сроки от 13 до 24

часов от начала заболевания 1 0

19 4 Геморрагический выпот в брюшной полости на 2-3 сутки от

начала заболевания 07

20 Лейкоцитоз 16x10% и выше 1,0

21 Мочевина 12 ммоль/л и выше в сроки до 24 часов от начала Г0

заболевания

22 Билирубин 40 мкмоль/л и выше в сроки до 24 часов от начгша 1,0

заболевания

23 Глюкоза 7,0 ммоль/л и выше в 1-3 сутки от начала заболевания 0,5

24 Молекулы средней массы 500 у ед и выше в сроки до 24 часов

от начала заболевания 0,7

25 1 ДлАТ не менее 1,5 ммоль/ч х л в сроки дэ 6 часов от начала 1,5

заболевания

25 2 АлАТ не менее 1,5 ммоль/ч х л в сроки от 7 до 12 часов от 1,0

начала заболевания

25 3 АлАТ не менее 1,5 ммоль/ч х л в сроки от 13 до 24 часов от 0,7

начала заболевания

25 4 АлАТ не менее 1,5 ммоль/ч х л на 2-? сутки от начала 0,5

заболевания

26 Психическая заторможенность 0,5

27 Психомоторное возбуждение, делирий 1,0

28 Недавние (до 6 месяцев назад) роды 1,0

29 Опигурия менее 200 мл/сут 1,0

30 Холодные кисти и стопы 0,5

31 Гемолиз, фибринолиз, липидемня в пробирке с кровью 1,0

р - диагностичесьли коэффициент суммируется

При сумме баллов, равной О, ОП либо отсутствовал, либо был легким При сумме баллов более 0, но менее 1 имелся «потенциально легкий» ОП, от 1 до 2 - «потенциально тяжелый» ОП При сумм г баллов от 2 до 6 имелся тяжелый ОДП с неблагоприятным прошозом, а если сумма баллов превышала б, то имелся «потенциально чегальный» вариант панкреонекроза Достоинством этой системы являются высокая вероятность прогнозируемого результата и возможность определения конкретной лечебной тактики

В условиях дефицита времени у дежурных хирургов, а также, что более существенно, при отсутствии возможности выявления прогностических признаков, представленных в данном варианте прогноза, использовалась упрощенная схема выявления тяжелого панкреонекроза

Упрощенная система npoi позирования представляет собой сочетание критериев основных и дополнительных С высокой вероятностью (95%) можно утверждать, что у конкретного пациента развивается тяжелый панкреатит (при балле тяжести 4 или 5 - крупноочаговый или тотально-субтотальный паикреонекроз) если у него имеется минимум 2 основных признака или 1 основной и 2 дополнительных (Толстой Л Д , 1997)

1 Основные признаки

1) кожные симптомы - мраморность, цианоз, экхимозы на животе, гиперемия лица,

2) геморрагический перитонеальный экссудат (первые 12 часов - розово-вишневого цвета, 13-24 часа-буро-шоколадного),

3) частота пульса >120 в минуту или <60 в минуту,

4) олнго- или анурия,

5) гемолиз или фибринолиз в сыворотке крови,

6) отсутствие эффекта и (или) ухудшение после 6-часовой базисной терапии при условии ее применения в первые су гки от начала заболевания 2 Дополнительные признаки

1) отсутствие приступов ОП в анамнезе,

2) вторая половина беременности или недавние (менее 6 мес назад) роды,

3) госпитализация в первые 6 часов от начала заболевания,

4) «тревожный» диагноз доюспитального этапа ("острый инфаркт миокарда", "перфорация", "перитонит" и т и ),

5) беспокойст во и возбуждение или, наоборот, заторможенность,

6) гипергликемия выше 7 ммоль/л,

7) лейкоцитоз выше 14х109/л,

8) гипербилирубинемия выше 30 мкмоль/л при отсутствии желчно-каменной болезни,

9) концентрация гемоглобина >140 г/л

Для того чтобы подтвердить связь между прогностической ("функциональной") оценкой тяжести и морфологической (баллы 1-5), нами проведен ретроспективный анализ распространенности панкреонекроза (ПН) у 50 оперированных и умершцх пациентов Все наблюдения отвечали двум условиям у больных при поступлении был подсчитан балл прогноза по развернутой схеме, но раннего упреждающего лечения, направленного на "обрыв" патоло( ического процесса, им по различным причинам не проводилось Прогностические значения балльной оценки сравнивались с данными аутопсии, что позволило выявить корреляцию между баллами прогноза по развернутой схеме и баллами тяжести (2-5), показанными в таблице 8 Прогностический балл, определенный в клинике у пациента с давностью заболевания до 24 часов, соответствовал тому или иному объему ПН лишь потенциально При отсутствии «обрывающего» процесса у больного действительно происходила деструкция ПЖ, причем с высокой вероятностью соответствующая прогнозируемой

Связь прогностических балчов тяжести с морфологическими баллами

Формы ОДП Прогностические баллы

Балл 2 - мелкоочаговый панкреонекроз 1,3-2,5

Балл 3 - среднеочаговый панкреонекроз 2,6-5,0

Балл 4 - крупноочаговый панкреонекроз 5,1-7,0

Балл 5 - тотально-субтотальный панкреонекроз 7,1-13,0

Клинические методы

Из клинических проявлений различных форм ОДП учитывали сроки появления инфильтрата в надчревной области живота, динамику болевого синдрома, симптомы сдавления желчевыводящих путей и желудка (желтуху, изжогу, тошноту, рвоту), динамику суточной температурной кривой Причем

важное значение придавалось динамическому УЗ-наблюдению за пернпанкреашческнм инфильтратом и своевременной интерпретации происходящих местных и общих изменений в состоянии больных

Лабораторные методы

В динамике заболевания контролировали такие лабораторные показатели как данные клиническою анализа крови с обязательным расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (Я Я Кальф-Калиф, 1941) и анализа мочи Выполнены биохимические исследования крови с определением таких показателей, как концентрация билирубина, мочевины, сахара, остаточного азота, белка, среднемолекулярных пептидов, осмолярности Общепринятыми ме/одами определяли активность амилазы, липазы, щелочной фосфатазы, время свертываемости крови, протромбиновый инцекс и фибриноген

Наиболее информативными для оценкн тяжести процесса были показатели

-уровня амилазы в крови и моче (методы Волыемута, Кинга, Каравея), -фибриногена,

-проба на С-реактивный белок,

-концентрация среднемолекулярных токсических полипептидов в плазме крови Иммунологические исследов, i "я крови проведены в лаборатории иммунологии ГУ СПб НИИ СП им ИИ Джанелидзе (заведующая - доктор медицинских паук JI П Пивоварова) у 38 больных в первые часы от начала заболевания, на 5-7 и 13-15 сутки наблюдения

Отностельное и абсолютное число зрелых Т-лимфоцнгов и их субпопуляций, моноцитов в крови определяли по наличию на их мембране днфферснцировочных кластеров (cluster of differentiation - CD) Для исследования субпопуляционного состава Т- и В-лимфоцитов использовагш иммуноцптохимическнй метод [стрептавидин-биотиновый) с применением моноклональных антител фирмы NOVOCASTRA (Великобритания) Принцип метода основан на использовании высокой аффинности авидина к биотину

Исследовали содержание в крови клеток с, фенотипическими и активаццонными маркерами CD3+ (зрелые Т-лнмфоциты), CD4+ (Т-хелперы/индукторы), CD8+ (цнтотоксические Т-лимфоциты), CD16/56+ (естественные клетки киллеры), CD20+ (В-лимфоциты), CD95+ (активированные с АРО -1 (FasR) лимфоциты и моноциты), HLA-DR+ (В-лимфоциты, моноциты, активированные Т-лимфоциты)

Исследовали хемллюминесценцию (XJI), как цельной крови, так и выделенных популяций мононуклеаров и полиморфноядерных пейкоцнтов (ПМЯЛ) крови Клеточные популяции выделяли на двойном градиенте плотности фиколл-верографина (1,077 и 1,119) Полученные клетки крови трижды отмывали в 10 мл среды Хенкса без фенолового красного Измеряли люминолопосредованное (раствор люминола 1*10"4 М) спонтанное и индуцированное зимозном (0,02 % раствор в ФСБ, рН 7,4) свечение клеток крови в течение часа с интервалом 10 мин при 37°С

на люминомстре 1251, BIO-ORBIT (Фшпяндия) Измерение и учет результатов производили в автоматическом режиме (персональный компьютер, программа «PHAGOCYTOSIS») Уровень ХЛ оценивали по сумме показателен в течение 60 мин и величине пика XJI (в мВ)

Также определяли другие иммунологические параметры реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фитогемагглютишшом (ФГА), оценку поглотительной и перепаривающей активности фагощиов к point осущес1вляли с использованием в качестве объекта фагоцитоза частиц знмозана из Sacchaiomyces cercvisiac,"SIGMA"

Наряду с анализом клинической симптоматики и даннык лабораторных исследований проводили инструментальные методы исследования перипанкреатического инфильтрата Всем больным проводилось УЗИ поджелудочной железы и нанкреатодуоденальной области не менее 2 раз Данные сонографии были верифицированы в ходе дальнейшего обследования, наблюдения и лечения, в юм числе и хирургического

В тех случаях, ко1да, по данным УЗИ, было трудно судить о степени и объеме поражения поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны применяли компьютерную томографию Достоинством этого исследования является возможность объекпшно судить об изменении плотности ПЖ и парапанкреатической области, а также регистрировать ее в конкретных величинах плотности

В ряде случаев при синдроме сдавления желудка и двенадцатиперстной кишки сохранили свое значение решгенологические методы исследования При клинике эксграорганного сдавлепня выходного отдела желудка выполняли контрастное исследование желудочно кишечною тракта бариевой взвесью Оценивали расстояние мечсду желудком и поперечной ободочной кишкой, их деформацию, степень стеноза выходного отдела желудка

Немаловажное место в наших исследованиях занимали эндоскопические методы Всем ботьным выполняли ФГДС, при которой оценивали изменения со сюроны слизистой обопочкп желудка и двенадцатиперсшой кишки, наличие экстраорганного сдавления пыходною отдела желудка перипанкреатическим инфильтратом и состояние большою дуоденального сосочка

Лечебные методики

В работе использованы следующие лечебные методики, применяемые в реактивной фазе ОДП иммунокорригнрующая терапия ронколейкином (ингерлейкин-2 человеческий рекомбинантный), нутритивная поддержка нутризоном

Статистические методики

Исходные данные накапливались и подвергались статистической обработке на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 5 0 для Windows

Результаты исследования.

Как свидетельствуют материалы настоящего исследования, ранним проявлением панкреатогекного иммунодефицита служит абсолютная лимфопения, снижение числа зрелых лимфоцитов CD3+ и CD4+ Т-клеток, уменьшение количества 13-лимфоцитов, а также уровня индуцированной хемилюминесценции (ХЛИ) крови Ранняя депрессия Т-звена иммунитета, сопровождающаяся блокадой кислородзависимой бактерицидной активности крови (снижение спонтанной хемичюминесценции (ХЛСУ), служит неблагоприятным прогностическим признаком при остром панкреатите В то же время показатели фзюциюза оказались важным диагностическим, но не прогностическим признаком РТМЛ, как интегральный показатель функции иммунной системы, подвержен резким индивидуальным колебаниям и без повторного, динамического исследования не может иметь прогностической ценности в ранние сроки ОП

Исследование показано, что при лёгком панкреатите (отёчная и мелкоочаговая формы) Tie наблюдается снижения абсолютного числа лимфоцитов в крови Содержание к лет о к с маркерами СШ+, CD4f, CD8+, CD16/56+ и CD20+ в крови не различается с показателями контрольной группы Остальные показатели иммуипграммы также находятся в поепеяах нормальных значений

При анализе иммувофамм выявлено «о в группе среднетя.-кело! о панкреатита наблюдаются существенные изменения нммуиолен чческих показателей Гак, абсолютное число лимфоцитов снижено до i,2-I,5 х Ю'/'л, количество CD3' Т-гшмфоцитов - до 0,58 - 0,7J х 109/л, количество CD4+ (Т хслперов/нндугаоров) - до 0,54-0,72 х109/л, ХЛИ умеренно сниялка (до б 8-7,4 мВ), содержание CD8+ (Ц'1ТЛ) снижено до 0,j8 х ;09/л, количество В-лнмфоциюв (CD70') также снижено до 0,14-0,22 х10"/л ^нг^кпия таких показателей, как фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитзрное чиито (ФЧ), коэффициент деградации (КД), не изменены При этом зиаченич РТМЛ, как правило, повышены

Тяжелый (крупноочаговый, суб тотальный) панкреоьегроз с неблагоприятным течением характеризуются следующими изменениями иммунного статуса абсолютное число лимфоцитов оезке снижено (до 0,44-0,61х109/л), из них CD34 Т-лимфоци-гов - до 0,06-0,5;Л0%, с одеря анис Т-клеток снижено до 0,05-0,2х10'/л, CD8+ (ЦТТЛ) также снижено до 0,14-0,2^х109/л, В-лимфоцитов - снижение до 0,03-0,13x109/л

Также отмечено снижение показателей воспалительно^ реакции клеток хемилюминесценция индуцированная снимет d до -1,J~5,3 мВ, хемилюминесценция крови спонтанная снижена до 6,6-7,3 ид!3, еншкеиа и эффективность внутриклеточной деградации фаг оцитарны;: частиц (КД около 1.2)

Изучение состояния иммунитета у больных ОДГ1 в динамике показало, что при тяжелом панкреатите на второй неделе от начача заболевания происходит дальнейшее прогрессироваиие нарушений в иммунной системе Так, у 29 (ипи 85,3%) пациентов комплекс^ изменений в иммунных реакциях

укладывался в синдром системного воспалительного ответа высокая (> 70 уел ЕД) спонтанная миграции лейкоцитов, увеличение спонтанной (>8 мВ) и индуцированной (>10 мВ) хемилюминесценции плазмы крови Абсолютное число субпопуляции лимфоцитов снижено незначительно (CD3*, CD4+, CD8+) и CD16/56', содержание В-лимфоцитов было в пределах нормальных значений Показатели фаюцитоза были изменены незначительно

В подгруппе пациентов с ССВО имелась корреляция между показагелями иммунологических и других лабораторных исследований, а также с клинической симшоматикой Описанный тип иммунной реактивности сопровождался лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево и резким увеличением содержания С-реактивного белка в сыворотке крови Клинически в этой группе преобладали пациенты с фебрильной лихорадкой и тахикардией

Как показало исследование, у 5 пациентов (14,7%) реактивная фаза острою панкреатита протекала по типу синдрома компенсаторного противовоспалительного ответа - (CARS) В иммунограммах имело место абсолютное снижение субпопуляций лимфоцитов, причем нетолько CD3+, CD4+, CD8+, CD16/56+, но и CD20\ ответственных за гуморальный иммунитет Значения хемилюминесценции, особенно индуцированной, также снижались (< 6 мВ), в PTMJ1 преобладал эффект факторов усиления миграции лейкоцитов CARS-синдром характеризовался выраженными нарушениями фагоцитоза (увеличением фа1 оцитарного числа, снижением фагоцитарного индекса и коэффициента деградации)

Именно у пациентов с выявленным при иммунологических исследованиях CARS-синдромом отмечалась незначительная температурная реакция, метаболические нарушения и полиорганная недостаточность (лейкопения, днепротеинемия, кетоацидоз н т п) В подгруппе преобладали пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями, страдающие хроническим алкоголизмом и лица, ранее лечившиеся глюкокортикоидцыми гормональными препаратами

Таким образом, в результате настоящего исследования выделены определенные характерные изменения, происходящие в иммунном статусе больных ОДП, что позволило включить ряд показателей нммунограммы в действующие шкалы прогнозирования течения острого панкреатита А Д Толстого (1997) иВБ Краснорогова (1998) Дополнение шкалы А Д Толстого показателем абсолютного числа лимфоцитов позволило повыешь достоверность метода с 90,6 до 93,1% Использование в шкале В Б Краснорогова таких показателей нммунограммы, как абсолютное число лимфоцитов, число зрелых лимфоцитов CD3+ и CD4+ 'Г-клеток, количества В-лимфоцитов, индуцированной хемилюминесценции крови способствовало повышению достоверности диагностики ОДП с 94 до 98%

Возникающие при тяжелых формах ОДП иммунные нарушения не склонны к самостоятельному купированию Их персистенции при дальнейшем течении заболевания способствуют белковый н энергетический дефициты вследствие недостаточного поступления субстратов энергетического и пластического метаболизма (вынужденное юлоданне, «острофазовый»

катаболизм, синдром «окислительного стресса», характерный для ОДП), эфферентная терапия, вынужденное применение иммуносупрессоров (антибиотиков и гормонов), снижение выработки иммуноглобулинов

Таким образом, материалы исследования свидетельствуют в пользу включения в комплексную программу лечения ОДП иммуномодуляторов и метаболической поддержки как мощного средства патогенетической lepannn и профилактики гнойных осложнений

Исследование показало, что применение иммуномодулягора ронколейкина как в виде монотерапии, так и в комбинации с нутризоном, позволяет уменьшить дефицит 1 -клеточного звена иммунной системы у пациентов с тяжелым ОДП Необходимо отметить, что комбинированная иммунокорригирующая терапия не имеет существенных преимуществ перед монотерапией ронколеикином Включение ронколейкина и/или нутризона в комплексную терапию больных ОДП сопровождается достоверным снижением показателей APACHE II, SAPS и ЛИИ на фойе увеличения уровней лимфоцитов в крови Это в целом характеризует положительное влияние неспецифических иммуномодуляторов на клиническое течение тяжелого ОДП

При рассмотрении частоты развития гнойных осложнений у больных среднетяжелым ОДП оказалось, что в I группе она составила 9,5%, во II - 6,6% и в III - 3,8% У больных тяжелым ОДП эти осложнения отмечались значительно чаще (в I группе - 58,6%, во II - 55,8%, в III - 43,4%) Частота развития сепсиса у пациентов среднетяжелым ОДП в I группе составила 4,7%, во II - 3,3%, а в III- 3,8% Следующим образом показатели частоты ГО распределились у больных тяжелым панкреатитом I группа - 24,1%, II- 18,6%, III - 17% Летальный исход у пациентов со среднетяжелым ОДП был зафиксирован в I группе на уровне 9,5%, во II - 3,3% и в III - летальных исходов не было

Показатели летальности от тяжелого ОДП оказались выше на порядок (в I группе - 79,3%, во И - 62,8%, в III - 45,3%) Результаты исследования свидетельствуют, что комплексная терапия является наиболее эффективным способом лечения, существенно снижающим частоту летальных исходов Включение в программу лечения ронколейкина способствует снижению частоты развития гнойных осложнений и сепсиса у больных среднетяжелым панкреатитом с 9,5% до 6,6% и с 4,7% до 3,3%, соответственно, и при тяжелом ОДП с 58,6% до 55,8% и с 24,1% до 18,6%, соответственно Совместное использование ронколейкина и нутризона в комплексной терапии тяжелого ОДП позволяет уменьшить летальность с 79,3% до 45,3%

Таким образом, материалы работы свидетельствуют о перспективности использования иммунокоррекцни для улучшения результатов лечения больных тяжелыми формами острого панкреатита

выводы

1 При остром деструктивном панкреатите наблюдается нарушение иммунной резистентности, а при тяжелом панкреатите развивается вторичный иммунодефицт с преимущественным поражением Т-клеточного звена иммунитета

2 С первых суток развития тяжелого острою деструктивного панкреатита наблюдается резкое снижение абсолютного числа лимфоцитов, СПЗ*, СБ4+ Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, а также показателей уровня индуцированной хемилюминесценцпи крови

3 Включение этих иммунологических показателей в шкалы прогнозирования течения острого панкреатита А Д Толстого (1997) и В Б Краснорогова (1998) повышает их досюверность с 90,6 до 93,1% и с 94 до 98%, соответственно

4 При прогрессировании острого деструктивного панкреатита проявления иммунодефицита усугубляются и имеют патогенетическое значение в развитии гнойных осложнений, частота которых напрямую связана с тяжестью нарушении иммунной системы

5 Полноценное лечение тяжелого острого деструктивного панкреатита должно включать пммунокорригирующую терапию и нутритивную поддержку сбалансированными питательными смесями для коррекции развиваютцет ося иммунодефицита

6 Комплексная иммуноориентированная терапия за счет уменьшения числа и тяжести гнойных осложнении снижает частоту летальных исходов тяжел01 о острого деструктивного панкреатита с 79,3 до 45,3%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для более достоверной критериальном оценки и прогнозирования тяжести острою панкреатита по А Д Толстому (1997) в шкалу основных признаков заболевания следует добавить снижение абсолютного числа лимфоцитов в крови < 1,4х10ч/л

2 Шкалу прогнозирования течения острого панкреатита В Б Краснорогова (1998) целесообразно дополнить иммунологическими критериями содержания в крови СГ)3\ СВ4+ Т-клеток, В-лимфоцитов и уровня индуцированной хемилюминесценшти крови

3 Для профилактики гнойных осложнений острого деструктивною панкреатита показана иммуноориентированная терапия ронколейкином При реактивном типе острого деструктивного панкреатита препарат вводят подкожно по 500000 ЕД каждые 24 часа 3 суток При ареактивном типе показаны внутривенные инфузии ронколейкина в дозе 500000 ЕД (при массе тела <70кг) - 1000000 ЕД (при массе тела >70кг) каждые 48 часов до положительного клинического эффекта, подкрепленною лабораторными показателями

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Толстой А Д Применение соевых питательных смесей «Руже» в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита / АД Толстой, Д С Шеянов, В П Панов, В Г Двойнов, Д В Володских, А В Шиляев // VI Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМедА Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении Тезисы докладов - СПб , 2003 -С 296-297

2 Синенченко Г И Острый деструктивный панкреатит как иммунологическая проблема / В П Панов, Г И Синенченко, В Г Двойнов, А В Шиляев // Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ Сборник материалов научно-иракшческои конференции, посвященной 290-летию 1 ВМГ СПб , 2005 -С 106-107

3 Панов В П Коррекция иммунологических нарушений у больных с гнойными осложнениями острого деструктивного панкреатита / В П Панов, В Г Двойнов, А В Шиляев//Весгн Российск Воен-мед акад (приложение) -2005 - №1 (13) - С 368

4 Двойнов В Г Иммунометаболическая профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита / В Г Двойнов, Г И Синенченко, В П Панов, А В Шиляев // Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 290-летию 1 ВМГ СПб , 2005 - С 42-43

5 Панов В П Роль иммуноориешированной терапии в лечении панкреатогенного сепсиса / В П Панов, Г И Синенченко, В Г Двойнов, А В Шиляев // Актуальные вопросы военно-морской медицины в период социально-экономических реформ Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 290-легию 1 ВМГ СПб, 2005 г - С 128

6 Синенченко Г И Прогностические критерии тяжести острого деструктивного панкреатита / Г И Синенченко, J1I1 Пивоварова, А В Шиляев, В Г Двойнов // Вестн Российск Воен -мед акад - 2007 - №1 (17) - С 100-106

Подписано в печать 1,10,07.

Объем 1 пл_Тираж юо экз

Формат 60x84'/, Заказ №702

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность темы исследования.

К нерешенным вопросам в неотложной хирургии в настоящее время относится проблема гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита, а также круг вопросов, связанных с объективной оценкой тяжести состояния больного в динамике заболевания и комплексным лечением.

В последние годы всё большее внимание исследователей привлекает увеличение частоты этого заболевания. Так, по данным стационаров Санкт-Петербурга, в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с 2000 года острый панкреатит вышел на первое место, достигнув в 2004 году 42% (Багненко С.Ф. с соавт., 2005). Это связано с разными и неоднозначными причинами, одна из которых состоит в отсутствии оптимального алгоритма диагностики острого панкреатита в ранние сроки, а также объективных критериев раннего прогноза тяжести заболевания и методов его мониторинга.

В развитии и прогрессировании острого деструктивного панкреатита многие исследователи важную роль отводят иммунным нарушениям (Бебуришвили А.Г. с соавт., 1992; Толстой А.Д., Пивоварова Л.П. и соавт., 2002; Синенченко Г.И. и соавт., 2005). Иммунная система является чувствительным индикатором, выявляющим изменения в различных органах под влиянием внешних и внутренних стрессорных или других патологических воздействий. В настоящее время иммунные нарушения, обнаруживаемые при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, рассматривают как фактор, во многом определяющий течение заболевания, способствующий поддержанию воспалительного процесса и снижающий эффективность репаративных процессов (Георгадзе А.К., 1993; Сачек М.Г. и соавт., 1994; Брискин Б.С. и соавт., 1999).

Наиболее частыми причинами летальных исходов при ОДП являются эндотоксиновый шок, гнойные осложнения и сепсис (Решетников Е.А. с соавт., 1998; Аверкиев B.JI. с соавт., 2003; Jukemura J. et al., 1995; Farkas G., 1998; Uhl W., 1998); их доля в структуре летальных исходов достигает 70%. По данным авторитетных зарубежных панкреатологов (Neoptolemos J.P. et al., 1998; Takeda К., 1998; Watanabe S., 1998), около трети больных, оперированных по поводу гнойно-некротического парапанкреатита, нуждаются в повторных хирургических вмешательствах. Следовательно основным путем снижения летальности при остром панкреатите является разработка более совершенных методов диагностики и лечения его гнойных осложнений и сепсиса (Гринев М.В. с соавт., 2001; Останин А.А. с соавт., 2002; Schylmerich J., 1996; Tsai К., 1998), а научные исследования в этом направлении являются актуальными.

Цель работы состояла в разработке новых критериев оценки тяжести острого панкреатита на ранних сроках заболевания с учетом иммунологических нарушений, а также их медикаментозная коррекция.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности показателей иммунитета у больных острым деструктивным панкреатитом в первые сутки заболевания и определить их прогностическую значимость.

2. Исследовать динамику иммунных нарушений у больных тяжёлым деструктивным панкреатитом и её возможную связь с гнойными осложнениями ОДП.

3. Провести сравнительный анализ прогностических систем оценки тяжести острого панкреатита и определить возможности повышения их достоверности.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику диагностические шкалы, позволяющие выявить острый панкреатит в первые сутки заболевания, верифицировать его тяжесть и прогнозировать осложнения.

5. Определить роль и место иммуноориентированной терапии в профилактике гнойных осложнений и комплексном лечении ОДП.

Научная новизна.

Исследование показало, что при ОДП происходит закономерное развитие иммунодефицита преимущественно в регуляторном звене иммунной системы. С первых суток развития тяжелого ОДП наблюдается резкое снижение абсолютного числа лимфоцитов, субпопуляций CD3+, CD4+, В-лимфоцитов, а также показателей уровня индуцированной хемилюминесценции крови. На основе полученных данных разработана система оценю! тяжести острого панкреатита с учетом иммунологических показателей, позволяющая с высокой степенью достоверности прогнозировать течение заболевания, оценить вероятность возникновения гнойных осложнений в реактивной фазе острого панкреатита. Доказано, что полноценное лечение ОДП должно включать коррекцию иммунодефицита, а именно иммуноориентированную терапию и нутритивную поддержку сбалансированными питательными смесями. На основании оценки иммунологического статуса выработан индивидуальный подход к проведению интенсивной терапии и определению показаний к хирургическому лечению больных в разных фазах ОДП.

Практическая значимость работы.

Представленные в диссертации данные расширяют познания практических хирургов об особенностях патогенеза, клиники и диагностики тяжёлых форм острого деструктивного панкреатита. Определен необходимый минимум диагностических мероприятий для прогнозирования осложнений.

Выделены иммунологические маркеры развития гнойных осложнений. Установлено, что комплексное использование иммунокорригирующей терапии и метаболической поддержки служит мощным средством патогенетической терапии, не только дополняющим, но и оптимизирующим стандартную этиотропную терапию ОДП.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностью иммунодефицита при ОДП является преимущественный дефект в Т-системе иммунитета, тогда как поражение В-лимфоидного звена наблюдается лишь у части пациентов с тяжелыми гнойными осложнениями заболевания.

2. Клиническим проявлением ранних нарушений иммунитета при тяжелом остром панкреатите является развитие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), приводящего к полиорганной недостаточности и цитокиновому шоку. Характерной чертой панкреатогенных нарушений иммунной реактивности является трансформация ССВО в иммунодефицит, который способствует развитию гнойных осложнений ОДП и затрудняет их диагностику.

3. Шкалы прогнозирования А.Д. Толстого (1997) и В.Б. Краснорогова (1998) целесообразно дополнить рядом иммунологических показателей, что повышает их достоверность.

4. Улучшение результатов лечения гнойно-некротического парапанкреатита достигается при применении иммуномодулятора Ронколейкин в сочетании с нутритивной поддержкой сбалансированными питательными смесями.

Достоверность результатов исследований.

Сведения о больных фиксировались в статистических картах, а также занесены в специально созданную компьютерную базу данных. Выборку из историй болезни производили по 110 параметрам.

Необходимую статистическую обработку полученных данных осуществляли методом вариационной статистики с использованием пакета Microsoft® Office Excel 2003. Проводился расчет числовых характеристик клшшко-лабораторных и иммунологических показателей: среднего и его стандартной ошибки (для количественных нормально распределенных признаков); медианы и интерквартильных интервалов (для количественных показателей с отличным от нормального видом распределения); относительные частоты (для качественных данных). Также проводилась оценка значимости различий средних значений в независимых выборках с помощью t-критерия Стыодента (для количественных признаков с нормальным распределением), средних рангов по критерию Манна-Уитни (для количественных показателей с видом распределения отличного от нормального), относительных частот по критерию хи-квадрат с поправкой Йетса (для качественных признаков). Достоверность различий сравниваемых величин определяли по t-критерию Стыодента и достоверной вероятности (р). Разницу между средними значениями показателей считали достоверной при р<0,05.

Личное участие автора.

Личное участие автора выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения, проведении клинических и иммунологических исследований и анализа результатов.

Апробация и реализация результатов работы.

Предложенные методы диагностики и лечения больных ОДП используются в практической и научной работе на клинических базах 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и клиниках ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

Результаты работы используются в учебном процессе на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Материалы исследования доложены на Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., Военно-медицинская академия, 2003, 2005), Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (СПб. Медицинская академия последипломного образования, 2005), на межкафедральном совещании Военно-медицинской академии в составе 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей), военно-морской госпитальной хирургии и общей хирургии (2006) и др.

По теме диссертации опубликованы 6 научных работ, в том числе 1 статья в центральном журнале.

Структура диссертации:

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 20 таблицами. Указатель литературы содержит 85 отечественных и 102 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. При остром деструктивном панкреатите наблюдается нарушение иммунной резистентности, а при тяжелом панкреатите развивается вторичный иммунодефицит, с преимущественным поражением Т-клеточного звена иммунитета.

2. С первых суток развития тяжёлого острого деструктивного панкреатита наблюдается резкое снижение абсолютного числа лимфоцитов, субпопуляций CD3+ и CD4^ Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, а также показателей уровня индуцированной хемилюминесценции крови.

3. Включение этих показателей иммунограммы в шкалы прогнозирования течения острого панкреатита А.Д. Толстого (1997) и В.Б. Краснорогова (1998) повышает их достоверность с 90,6 до 93,1% и с 94 до 98%, соответственно.

4. При прогрессировании острого деструктивного панкреатита проявления иммунодефицита усугубляются и имеют патогенетическое значение в развитии гнойных осложнений, частота которых напрямую связана с тяжестью нарушений иммунной системы.

5. Полноценное лечение тяжёлого острого деструктивного панкреатита должно включать иммунокорригирующую терапию и нутритивную поддержку сбалансированными питательными смесями для коррекции развивающегося иммунодефицита.

6. Комплексная иммуноориентированная терапия за счёт уменьшения числа гнойных осложнений снижает частоту летальных исходов тяжёлого острого деструктивного панкреатита с 79,3 до 45,3% .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более достоверной критериальной оценки и прогнозирования тяжести острого панкреатита по А.Д. Толстому (1997) в шкалу основных признаков заболевания следует добавить снижение абсолютного числа лимфоцитов в крови < 1,4х109/л.

2. Шкалу прогнозирования течения острого панкреатита В.Б. Краснорогова (1998) целесообразно дополнить иммунологическими критериями: содержания в крови CD3+, CD4+ Т-клеток, В-лимфоцитов и уровня индуцированной хемилюминесценции крови.

3. Для профилактики гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита показана иммуноориентированная терапия ронколейкином. При реактивном типе острого деструктивного панкреатита препарат вводят подкожно по 500000 ЕД каждые 24 часа 3 суток. При ареактивном типе показаны внутривенные инфузии ронколейкина в дозе 500000 ЕД (при массе тела < 70кг) — 1000000 ЕД (при массе тела > 70кг) каждые 48 часов до положительного клинического эффекта, подкрепленного лабораторными показателями.