Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Иммунные и оксидантные нарушения при различных формах острого панкреотита билиарной и небилиарной этиологии; дифференцированные способы коррекции

На правах рукописи

Локтионов Алексей Леонидович

ИММУННЫЕ И ОКСИДАНТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА БИЛИАРНОЙ И НЕБИЛИАРНОЙ ЭТИОЛОГИИ; ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ

14.03.09 — клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 ОКТ 2013

005534083 Москва - 2013

005534083

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Конопля Александр Иванович

Официальные оппопепты:

Калюжип Олег Витальевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии

Винницкий Леонид Ильич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, руководитель лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии

Козлов Иван Генрихович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, проректор по научной работе и инновационному развитию, зав. кафедрой фармакологии

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН.

Защита диссертации состоится « 7 у » 2013 г. в

сов на заседании диссертационного совета Д 208.040.08 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России.

Автореферат разослан «¿А, >7 »СХ^ ' 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Андрей Юрьевич Миронов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение острого панкреатита (ОП) и его осложнений являются актуальной и до конца не решенной проблемой. Об этом свидетельствует тот факт, что ОП продолжает занимать одно из лидирующих мест по частоте встречаемости среди экстренных заболеваний органов брюшной полости, уступая в этом отношении только острому аппендициту и острому холециститу (Винник Ю.С., 2006). Новые данные о патогенезе различных форм ОП создали предпосылки для пересмотра алгоритмов диагностики и комплексного лечения этого заболевания, разработка и внедрение которых в хирургических клиниках позволили снизить летальность с 20,5% в 1990-х годах до 12,5% в настоящее время. Однако при осложненных, в первую очередь инфицированных формах этот показатель может достигать 85% (Савельев B.C., 2000, 2007; Охотников О.И., 2011). Некоторые авторы одним из путей снижения летальности при ОП видят дифференцированный подход к его лечению в зависимости от этиологии: билиарной или небилиарной (Назаренко П.М., 200G; Иванов C.B. и др., 2007).

При деструктивных формах ОП определяющую роль в развитии системных осложнений, в том числе гнойных, играет состояние иммунной реактивности, антиоксидантных систем, процессов репаративной регенерации, целостности различных гистогематпческих барьеров (Караулов A.B. и др., 2009; Ярилин A.A., 2010). Степень иммунных и оксидантных нарушений в значительной степени влияет не только на характер развивающихся осложнений, но и на их масштаб. При этом может наблюдаться развитие синдрома системной воспалительной реакции, обусловленного поступлением в организм экзо-или эндотоксинов, запускающих каскадную выработку флогогенных медиаторов. Этот синдром может развиваться по двум направлениям. В одном случае провосиалительные процессы преодолевают противовоспалительные механизмы, что характерно для септического состояния, и быстро приводят к гибели больного от полиорганной недостаточности. В другом случае защитные барьеры сдерживают генерализацию воспалительной реакции, но результатом такого сдерживания является развитие вторичного иммунодефицит-ного состояния (Булава Г.В. и др., 2009; Черешнев В.А., Черепгаева М.В., 2011). Следствием второго пути патогенеза заболевания являются микроциркуля-торные нарушения в пораженных тканях, составляющих основу для гнойных осложнений деструктивного ОП (Макаров А.П., Воробьева H.A., 2010; Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., 2012). Зачастую фоновая патология, например алкоголизм в случае небилиарного панкреатита или нарушения обмена при остром билиарном панкреатите, ведёт к иммунным и оксидантным нарушениям еще до развития ОП (Назаренко П.М. и др., 2011).

Описанные механизмы не только служат причиной дезорганизации фос-фолипидов мембран клеток, вовлеченных в патологический процесс, но и активируют процессы перекисного окисления липидов. Образующиеся при этом продукты и активные формы кислорода на фоне нарушений антиокси-

дантной защиты усугубляют повреждение клеток пораженного органа, а также клеток, участвующих в иммунном ответе, замыкая патогенетические цепочки (Попов П.А., 2006; Шишикина Л.Н., 2010).

Процессы перекисного окисления липидов при ОП обусловливают повреждение не только поджелудочной железы, но и мембран клеток, выполняющих транспортную функцию, в частности эритроцитов. Возникающие в этой связи микроциркуляторные нарушения и тканевая гипоксия негативно влияют на процессы репаративной регенерации и лежат в основе инфекционных осложнений деструктивного панкреатита. Кроме того, существование эритроцитарных механизмов иммуносупрессии, указывает на необходимость исследования белкового и липидного спектра мембран красных клеток крови при этом заболевании (Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., 2004; Прокопенко Л.Г. и др., 2006; Конопля А.И. и др., 2011).

Таким образом, не вызывает сомнения патогенетическая роль иммунных и оксидантных нарушений при ОП, однако вопросы их коррекции во многих аспектах остаются открытыми: не установлены чёткие сроки и способы устранения этих расстройств, а препараты с соответствующими фармакологическими эффектами не внесены в стандарты лечения (Винник Ю.С., 2001; Сотниченко Б.А. и др., 2006; Савельев B.C. и др., 2007; Трегубова И.А. и др., 2012).

Иммунная реактивность и эффективность проводимого лечения зависят от генетических особенностей каждого отдельно взятого организма. Наиболее простым и доступным методом оценки отдельных генетических характеристик индивидуума является определение группы крови по системам ABO и Rh. Зависимость иммунной реактивности от групп крови описана при таких состояниях, как саркоидоз, бронхиальная астма, злокачественные новообразования лёгких, рак молочной железы, экзогенный аллергический альвеолит и некоторые профессиональные заболевания лёгких. В отношении некоторых инфекционных болезней также имеются данные о связи заболеваемости и чувствительности к проводимому лечению с наличием той или иной группы крови (Черкашин И.Н., 2006; Вавилова А.С., 2007; Земсков A.M. и др., 2008, 2012). Влияние ABO- и Rh-групповой принадлежности крови на клинико-иммунологические особенности ОП не изучены. Изложенные факты обусловливают актуальность определения связи групповых антигенных характеристик эритроцитов с заболеваемостью, этиологией, течением и исходом различных форм ОП. В практическом плане не менее востребован ответ на вопрос о зависимости эффективности комплексного лечения этого заболевания, в том числе с применением имму-номодуляторов и антиоксидантов, от групповой принадлежности по системам ABO и Rh.

Цель работы: установить особенности иммунных, оксидантных нарушений и изменений белково-липидной структуры мембраны эритроцитов у больных в зависимости от формы и этиологии острого панкреатита, разработать методы фармакологической коррекции выявленных расстройств.

Задачи исследования

1. При экспериментальном остром деструктивном панкреатите у крыс оценить эффективность сочетания иммуномодулирующих и антиоксидант-ных препаратов в коррекции иммунных и оксидантных нарушений.

2. Исследовать характер и степень иммунных и оксидантных нарушений у больных с отёчной и деструктивной формами острого панкреатита в зависимости от этиологии заболевания.

3. Изучить содержание белков и липидов в мембранах эритроцитов периферической крови и их метаболическую активность у больных острым деструктивным панкреатитом различной этиологии.

4. Оценить влияние стандартного лечения пациентов с различными формами и этиологией острого панкреатита на иммунометаболические показатели и структурно-функциональные свойства эритроцитов.

5. Оценить эффективность применения иммуномодуляторов, антиокси-дантов и мембранопротекторов в комплексе со стандартным лечением для коррекции иммунных и оксидантных нарушений и изменений содержания белков и липидов в мембране эритроцитов при различных формах и этиологии острого панкреатита.

6. Исследовать динамику клинических симптомов и данных инструментальных методов обследования на фоне включения в стандартное лечение иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов больным с различными формами и этиологией острого панкреатита.

7. Разработать рекомендации по фармакологической коррекции иммунных и оксидантных нарушений у больных с острым панкреатитом в зависимости от формы и этиологии заболевания.

8. Определить иммунные и оксидантные показатели, наиболее информативные в прогнозировании течения различных форм острого панкреатита билиарной и небилиарной этиологии и оценке эффективности проводимого лечения.

9. Установить взаимосвязь между частотой развития острого панкреатита и ABO- и Rh-групповой принадлежностью крови и сравнить с распространенностью этих групп крови в Центрально-Черноземном регионе РФ.

10. Установить связь вариантов групповых (ABO и Rh) антигенов эритроцитов с характером и степенью нарушений иммунных показателей и эффективностью иммуномодуляторов у больных с отёчной формой острого панкреатита.

Научная новизна. На экспериментальной модели деструктивного ОП разработаны методы коррекции иммунных и оксидантных расстройств с использованием сочетания иммуномодулятора дерината с производными 3-оксипиридина (этоксидолом и соединением ХС-9).

Впервые установлены особенности иммунных и оксидантных нарушений при отёчной и деструктивной формах ОП билиарной и небилиарной этиологии. Определена недостаточная эффективность стандартного лечения в коррекции этих расстройств.

Впервые продемонстрирована большая эффективность применения де-рината в комплексе со стандартным лечением по сравнению с ридостином при отечной форме ОП билиарной и небилиарной этиологии.

При деструктивных формах ОП установлена клинико-лабораторная эффективность включения в стандартное лечение комбинаций препаратов с иммуномодулирующей, антиоксидантной и мембранопротекторной активностью: при билиарной этиологии заболевания более предпочтительно применение сочетания рефортан + мексикор + гептрал, при небилиарной форме -ферровир + мексидол + фосфоглив.

Выявлена выраженная корригирующая эффективность нарушений белкового и липидного состава мембраны эритроцитов при включении сочетаний иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов в стандартное лечение больных с деструктивным панкреатитом различной этиологии.

Впервые определена связь вероятности развития ОП и групповой (ABO и Rh) принадлежности крови. Установлено, что наиболее выраженные иммунные нарушения при отёчном ОП имеются у пациентов со второй группой крови, наименее выраженные - у лиц с первой группой крови.

Впервые установлена различная эффективность схем фармакологической иммунореабилитации больных с отечной формой ОП билиарной и небилиарной этиологии в зависимости от варианта групповых (ABO) антигенов эритроцитов.

Практическая значимость. Модифицированы алгоритмы консервативного лечения ОП в зависимости от формы и этиологии. Установлены наиболее информативные лабораторные показатели на системном и местном уровне для оценки выраженности иммунных и оксидантных нарушений, эффективности проводимого лечения и прогноза развития отечного и деструктивного ОП билиарной и небилиарной этиологии.

Выявлены корреляционные взаимосвязи между лабораторными показателями иммунного статуса, процессов перекисного окисления липидов, системы антиоксидантной защиты у лиц с различными формами и этиологией ОП.

Предложен дифференцированный подход к назначению иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов в дополнение к стандартному лечению ОП в зависимости от этиологии и формы.

Определена вероятность развития ОП в зависимости от группы крови по системе ABO. Для больных с отёчной формой ОП с первой и третьей группами крови рекомендовано использование в комплексном лечении дерината, у пациентов со второй группой крови - ридостина.

Разработанные методы фармакологической коррекции иммунометабо-лических расстройств у пациентов с ОП различной формы и этиологии используются в работе БМУ «Курская областная клиническая больница», ОБУЗ «Курская городская клиническая больница № 4», НУЗ «Отделенческая больница на ст. Курск ОАО РЖД».

Материалы диссертации вошли в учебные рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях ряда кафедр Курского, Российского, Самарской, Смоленской, Ярославской государственных медицинских университетов и академий и медицинских факультетов Белгородского и Орловского государственных университетов.

Положения, выносимые на защиту.

1. У крыс с экспериментальным острым деструктивным панкреатитом для коррекции иммунных и оксидантных нарушений наиболее эффективно применение сочетания дерината с этоксидолом и соединением ХС-9.

2. У больных с ОП в зависимости от формы и этиологии выявлены различия в нарушениях иммунитета, процессов перекисного окисления липи-дов и системы антиоксидантной защиты.

3. При остром отечном панкреатите разработаны лабораторные и клинические критерии включения в комплексное лечение иммуномодуляторов, а при остром деструктивном панкреатите - различных сочетаний иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов.

4. По силе корреляционных связей между лабораторными показателями и клинической симптоматикой заболевания наиболее диагностически значимыми при отечной форме ОП различной этиологии являются концентрации в сыворотке крови ФНО, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, С3-компонента системы комплемента и активность каталазы, а при деструктивных формах заболевания - дополнительно сорбционная способность мембраны эритроцитов.

5. Изменения содержания белков и липидов в мембране эритроцитов, повышение сорбционной способности и снижение метаболической активности эритроцитов больше выражены при небилиарной этиологии деструктивного панкреатита, чем при билиарной.

6. Иммунные нарушения у пациентов с острым отечным панкреатитом со второй группой крови более выражены, чем у лиц с первой и третьей группами крови.

7. Изменения иммунных показателей в ответ на проводимую фармакотерапию у пациентов с острым отечным панкреатитом зависят от групповой (ABO) принадлежности крови.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на научных конференциях Курского государственного медицинского университета: 71-75-й итоговых межвузовских конференциях студентов и молодых учёных «Молодёжная наука и современность» (Курск, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010), 73, 74-й итоговых научных конференциях КГМУ и сессии Центрально-Чернозёмного научного центра РАМН и отделения РАЕН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (Курск, 2008, 2009), III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. H.H. Бурденко и КГМУ (Воронеж, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний» (Курск, 2009), научной конференции, посвящённой 70-летию кафедры

(госпитальной хирургии) хирургических болезней № 1 КГМУ «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2009), межвузовской научной конференции, по-свящённой памяти профессора Владислава Васильевича Пичугина и 75-летию КГМУ (Курск, 2009), II международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2009), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Биотехнология и биомедицинская инженерия» (Курск, 2010), IV Международной научной конференции молодых учёных-медиков (Курск, 2010), научной конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Курск, 2011), II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011); научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 2007), IV Международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009), X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), научно-практической конференции хирургов «Диагностика и хирургическое лечение острых заболеваний брюшной полости, их особенности» (Харьков, 2009), XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), конференции, посвящённой 65 -летию Брянской областной больницы «Актуальные вопросы научно-практической медицины» (Брянск, 2009), XIII Всероссийском форуме с международным участием им. академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), XIV научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии» (Белгород, 2010), Межрегиональном форуме «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы» (Санкт-Петербург, 2010), XVI, XVIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2009, 2011), международной научно-практической конференции «Новые достижения биотехнологии» (Киев, 2010), XV Международном конгрессе по реабилитации в медицине и им-мунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2010), XI Съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), VII Международной научно-практической конференции «Новые достижения европейской науки» (София, 2011), заседании Курской региональной общественной организации «Научно-практическое общество хирургов» (2010), совместном заседании кафедр клинической иммунологии и аллергологии, биологической химии, микробиологии, вирусологии, иммунологии, хирургических болезней № 2, фармакологии, хирургических болезней № 1 Курского государственного медицинского университета (22 февраля 2013 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликована 51 работа, 33 из которых в рекомендуемых изданиях ВАК, в том числе 2 монографии и 2 патента на изобретения (№ 232/470, № 2458688). В работах содержится полный объём информации, касающейся темы диссертации.

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, проведении анализа отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, оценке и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено обследование пациентов с острым панкреатитом, мониторинг основных клинических симптомов, иммунных и оксидантных показателей, аналитическая и статистическая обработка материала, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-лабора-торной реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста, иллюстрирована 58 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (3 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (6 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 268 отечественных и 147 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Экспериментальные исследования. Исследования проведены на 152 здоровых половозрелых крысах породы Вистар, массой 150-200 г. В опытах использовали животных, прошедших карантинный режим вивария Курского государственного медицинского университета и не имевших внешних признаков каких-либо заболеваний. Все животные содержались в одинаковых условиях, на обычном пищевом режиме. Для получения статистически достоверных результатов группы формировали из 11-12 животных. В контрольные и опытные группы входили животные одного возраста, полученные из питомника одновременно. Разброс в группах по исходной массе не превышал ±10%. Все исследования проводили в одно и то же время суток с 8 до 12 ч с соблюдением принципов, изложенных в Конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других целей (г. Страсбург, Франция, 1986), и согласно правилам лабораторной практики РФ (приказ МЗ РФ № 267 от 19.06.2003 г.). Животных выводили из опыта декапитацией под эфирным наркозом. Для исследования от животных получали печень, селезенку, форменные элементы и плазму крови.

В качестве модели деструктивной формы ОП была избрана одна из кана-ликулярно-гипертензионных моделей по R.N. Wang (1995) в модификации С.А. Алехина (2006). Моделирование осуществляли путем перевязки протока левой и правой доли поджелудочной железы и трёхкратной стимуляцией прозерином через каждый час в дозе 0,2 мг/кг. При таком способе моделирования ОП морфологически наблюдалось развитие панкреонекроза.

У экспериментальных животных с деструктивным ЭОП была исследована эффективность сочетания производного нуклеиновых кислот дерината и производных 3-оксипиридина (мексидола, этоксидола и соединения ХС-91). Расчёт дозировок препаратов для введения экспериментальным животным проводили при помощи коэффициентов пересчета доз (мг/кг на мг/м2) для крысы и человека в зависимости от массы тела (Гге1ге1сЬ Е.<1., 1966), либо эмпирически, основываясь на ЬС50. Все препараты начинали вводить после моделирования ЭОП.

Таблица 1.

Дозировки, способы и кратность введения препаратов животным с экспериментальной моделью острого деструктивного панкреатита

Схема введения

Разовая количество инъекций (введений) интервал между инъекциями (введениями), ч

Препарат Способ введения доза, мг/кг

Деринат внутримышечно 2 5 24

Мексидол внутрибрюшинно 50 5 24

Этоксидол внутрибрюшинно 50 5 24

ХС-9 внутрибрюшинно 35 5 24

Характеристика клинических наблюдений. С 2006 по 2012 год в хирургическом отделении ОБУЗ «Курская городская клиническая больница № 4» (клиническая база кафедры хирургических болезней № 2 Курского государственного медицинского университета) было обследовано 282 пациента с различными формами острого панкреатита билиарной и не-билиарной этиологии, из которых в исследование были включены 185 больных с ОП: 120 человек с отёчной формой ОП (с ОБП - 35 пациентов не оперированных и 27 больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни и её осложнений, с ОНБП - 58 человек) и 65 больных с деструктивным ОП (25 - с ОБП и 40 - с ОНБП) с прогнозируемым лёгким течением (менее 6 баллов по шкале APACHE II), в хирургическом лечении которых первым и окончательным способом были малоинвазивные методики (табл. 2).

Критериями включения в исследование были: возраст от 24 до 70 лет; верифицированный диагноз ОП; сумма баллов по шкале APACHE II не более 6 (Гельфанд И.М., 2005; Багненко С.Ф., 2006); лица, поступающие в стационар не позднее 3 суток с момента появления первых симптомов заболевания; наличие сопутствующей патологии в стадии ремиссии; переносимость всех исследованных в работе лекарственных средств; письменное информированное согласие на участие в проводимых исследованиях.

1 Соединение ХС-9 синтезировано в ОАО «ВНЦ БАВ» (Московская обл., г. Старая Купавна).

Критерии исключения: пациенты старше 70 лет; общее состояние больных тяжёлое и крайне тяжёлое; лица с сопутствующей соматической патологией в стадии неполной ремиссии и стадии обострения; лица с онкопато-логией и аллергической реакцией на проводимое лечение; пациенты, отказавшиеся от проводимого исследования.

Рандомизация больных с ОП проводилась по полу, возрасту, способу лечения, сопутствующей патологии, осложнениям, длительности и этиологии заболевания.

Таблица 2.

Распределение больных по способу проводимого лечения

Форма ОН Этиология № группы Схема лечения Кол- во

Отечный 011 ОБП не опериро ванный 1 Стандартное лечение 10

2 Стандартное лечение + ридостин 11

3 Стандартное лечение + деринат 14

Всего 35

ОБИ опериро ванный 1 Стандартное лечение 9

2 Стандартное лечение i ридостип 8

3 Стандартное лечение + деринат 10

Всего 27

ОНБП 1 Стандартное лечение 15

2 Стандартное лечение + ридостин 22

3 Стандартное лечение + деринат 21

Всего 58

Общее количество 120

Дест-РУК-тпв -ный ОП ОБП 1 Стандартное лечение 8

2 Стандартное лечение + ферровир + мексидол + фосфоглив 9

3 Стандартное лечение + рефортан + мексикор + геитрал 8

Всего 25

ОНБП 1 Стандартное лечение 10

2 Стандартное лечение - ферровир + мексидол + фосфоглив 14

3 Стандартное лечение - рефортан + мексикор 4- гептрал 16

Всего 40

Общее количество 65

Итого 185

Доноры 61

В группах больных с отёчным и деструктивным ОБП при поступлении в стационар все пациенты предъявляли жалобы на боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, тошноту, рвоту, выраженную слабость. Из анамнеза практически все больные указывали на факт употребления жирной и/или жареной пищи, после которого возникали резкие боли в эпигаст-ральной области, не снимающиеся приемом спазмолитиков, затем боли несколько стихали, начинали носить опоясывающий характер, возникала тяжесть в верхних отделах живота, появлялись тошнота и рвота, что служило причинами для обращения в стационар. Объективно общее состояние таких пациентов было не выше среднетяжелого (до 6 баллов по шкале APACHE-II). При пальпации живота боли, напряжение определялись в эпигастрии, у ряда больных пальпировалось дно желчного пузыря.

При поступлении в стационар обязательно выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в ходе которого были диагностированы конкременты желчного пузыря: микролитиаз отмечался у подавляющего большинства, крупные конкременты обнаружены у 10% пациентов. У больных с ОБП, у которых выявлялись признаки желчной гипер-тензии, выполнялись различные по объёму оперативные вмешательства. Основным методом операции являлась лапароскопическая холецистэкто-мия в сочетании с интраоперационными эндоскопическими и антеградны-ми вмешательствами на внепеченочных желчных путях. Летальных исходов не было, все пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Все больные с отечным и деструктивным ОНБП поступали в стационар, предъявляя жалобы на боли в эпигастрии опоясывающего характера, возникшие после злоупотребления алкоголем, тошноту, многократную рвоту, не приносящую облегчения. Большинство больных (84,1%) поступило в стационар позже 24 часов от момента заболевания. Острый панкреатит у этих больных сочетался с состоянием хронического злоупотребления алкоголем, отравлением его суррогатами и, на этом фоне, хроническим токсическим гепатитом.

При выполнении ультразвукового исследования были диагностированы сонографические признаки хронического гепатита, заключающиеся в увеличении размеров печени, закруглении её края, повышении эхогенности, обеднении сосудистого рисунка, наличии двухслойного контура желчного пузыря. Конкрементов в желчном пузыре обнаружено не было. Со стороны поджелудочной железы обнаруживалось наличие её отека - увеличение по сравнению с нормой в 1,15 раза, нечеткость и размытость её контуров, повышение эхогенности. При проведении ФГДС практически у всех больных обнаружены явления папиллита и хронического атрофического гастрита. Летальных исходов в исследуемых группах больных с ОНБП не было. Ма-лоинвазивные хирургические вмешательства при деструктивном ОНБП выполнялись по поводу жидкостных скоплений брюшной полости и забрю-шинного пространства.

Все обследованные больные были разделены на 5 блоков. В первый блок входили пациенты с отёчной формой ОБП, лечившиеся без применения хирургических способов. Этот блок был разделен на 3 группы: 1 группа пациентов (10 человек) получала стандартное лечение (антиферментная, антисекреторная, антибактериальная терапия, инфузии со спазмолитиками и анальгетиками; 2 группа (11 больных) - дополнительно к стандартному лечению получала ридостин (8 мг, внутримышечно, через 24 часа, № 4); 3 группа (14 пациентов) - в составе комплексного лечения дополнительно получала деринат (1,5% - 5,0, внутримышечно, через 24 часа, № 10) (табл. 2).

Во второй блок вошли больные с отёчной формой ОБП, оперированные по поводу желчнокаменной болезни и её осложнений с применением малоин-

вазивных хирургических методов. Эти больные были поделены на такие, же группы: 1 группа (9 больных) получала стандартное лечение, включавшее антиферментную, антисекреторную, антибактериальную терапию, инфузии со спазмолитиками и анальгетиками и малоинвазивные хирургические вмешательства по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений; 2 группа (8 пациентов) дополнительно получала ридостин в той же дозировке; 3 группа больных (10 пациентов) дополнительно получала деринат в той же дозировке (табл. 2).

В третьем блоке были больные с отёчной формой ОНБП, получавшие медикаментозное лечение и не требовавшие применения хирургических способов. Вольные с отёчной формой ОНБП были аналогичным образом разделены на 3 группы: 1 группа (15 пациентов) получала лечение по стандартной схеме (антиферментная, антисекреторпая, антибактериальная терапия, инфузии со спазмолитиками и анальгетиками); 2 группа (22 больных) - дополнительно получала ридостин; 3 группа (21 пациент) - деринат (табл. 2).

В четвертом и пятом блоке - пациенты с деструктивным ОБП и ОНБП соответственно, в комплексном лечении которых на фоне медикаментозной терапии применялись только малоинвазивные хирургические методы.

Больные с деструктивным ОБП делились на 3 группы: 1 группа (8 человек) получала стандартное лечение (антиферментная, антисекреторная, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, инфузии со спазмолитиками и анальгетиками, препаратами, улучшающими реологические свойства крови, малоинвазивные хирургические методы лечения); 2 группа (9 пациентов) в составе комплексного лечения получала сочетание ферровир (1,5% - 5,0, внутримышечно, через 12 часов, № 20), мекси-дол (200 мг, внутривенно, через 24 часа, № 10), фосфоглив (по 2 капе, внутрь, через 6 часов, № 30); 3 группа (8 больных) - комбинацию рефор-тан (6% - 500, внутривенно, через 24 часа, № 5), мексикор (200 мг, внутривенно, через 24 часа, №10), гептрал (400 мг, внутривенно, через 24 часа, № 10) (табл. 2).

Пациенты с деструктивным ОНБП были разделены на 3 аналогичные группы: 1 группа (10 человек) получала стандартное лечение (антиферментная, антисекреторная, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, инфузии со спазмолитиками и анальгетиками, препаратами, улучшающими реологические свойства крови, малоинвазивные хирургические методы лечения); 2 группа (14 пациентов) в составе комплексного лечения получала сочетание ферровир, мексидол и фосфоглив; 3 группа (16 больных) - комбинацию рефортан, мексикор и гептрал в тех же дозировках (табл. 2).

Все препараты вводили согласно рекомендациям, изложенным в справочнике «Лекарственные средства» (Машковский М.Д., 2011) и прилагаемых инструкциях и аннотациях (табл. 3).

Таблица 3.

Использованные препараты и схемы назначения у больных с ОП

Название препарата Схема использования

И ммуно модуляторы г

Ридостин (Вектор НПО) 8 мг, внутримышечно, через 24 часа, № 4

Деринат (ЗАО ФП Техномедсервис) 1,5% - 5,0, внутримышечно, через 24 часа, № 10

Ферровир (ЗАО ФГ1 Техномедсервис) 1,5% - 5,0, внутримышечно, через 12 часов, № 20

Рефортан (Берлин-Хемп АГ) 6% - 500, внутривенно, через 24 часа, К' 5

Лнтиоксиданты

Мексидол (ООО НПК фармасофт) 200 мг, внутривенно, через 24 часа, № 10

Мексикор (Гос. завод мел. препаратов1 200 мг, внутривенно, через 21 часа, № 10

Мембранопротекторы

Фосфоглив (Фармстандарт-Лексре детва ОАО) По 2 капе, внутрь, через 6 часов, № 30

Гептрал (Эбботт С.р.Л.) 400 мг, внутривенно, через 21 часа, № 10

Лабораторные методы исследования крови проводились по общепринятым методикам. При оценке гемограмм брались за основу физиологические нормы, соответствующие Международной системе единиц (СИ) в клинических исследованиях (Меньшиков В.В., 1987).

Оценка врождённых и адаптивных форм иммунного ответа у экспериментальных животных проводилась по следующим методикам. В качестве антигена в опытах использовались эритроциты барана. Для развития гуморального иммунного ответа ЭБ вводили внутрибрюшинно однократно из расчета 2x109 клеток на 1 кг массы тела. Выраженность ГИО оценивали на пятые сутки после иммунизации путем определения в селезенке числа АОК (Мальберг К., Зигль Э., 1987). ГЗТ у крыс индуцировали внутрибрюшинным введением 108 ЭБ в 0,5 мл 0,15 М раствора натрия хлорида (сенсибилизирующая доза).

Через 4 суток в подушечку стопы правой лапки вводили 106 ЭБ в 0,1 мл физраствора (разрешающая доза). О выраженности ГЗТ судили по разнице масс регионарного и контрлатерального лимфатических узлов и по разнице количества в них кариоцитов (Федосеева Т.В. и др., 1993).

Фагоцитарная активность нейтрофилов периферической крови оценивалась по фагоцитарному показателю, фагоцитарному числу и индексу активности фагоцитоза (Медведев А.Н., Чаленко В.В., 1991). Кислородзависи-мую активность оценивали фотометрически в реакции восстановления нит-росинего тетразолия по показателям оптической плотности (тОБ) в НСТ тестах спонтанном, стимулированном неопсонизированным и опсонизиро-ванным зимозаном. Кроме того, вычисляли коэффициенты функционального резерва - КАо (отношение опсонизированного НСТ-теста к спонтанной реакции), КАн (отношение неопсонизированного НСТ-теста к спонтанной реакции) и КО (соотношение опсонизированного и неопсонизированного НСТ-теста) (Зинкин В.Ю., Годков В.Г., 2004).

В клинических исследованиях содержание ФНО, ИЛ-13, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-18, й-КСФ, ИФа, ИФу, ИЛ-4, ИЛ-10, РАИЛ, С3, С4-компонентов комплемента, фактора Н и ^-ингибитора, определяли в плазме крови и в перитоне-

альном экссудате с помощью наборов реагентов ЗАО «Вектор Бест» (г. Новосибирск) и ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург).

Активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, выделенных из периферической крови, и перитонеальных макрофагов, выделенных из клеточной взвеси перитонеальной жидкости после центрифугирования, оценивали по фагоцитарному индексу, фагоцитарному числу и индексу активности фагоцитоза (Медведев А.Н., Чаленко В.В., 1991; Фримель Г., 1987). Активность кислородзависимых систем нейтрофилов оценивали по реакции восстановления нитросинего тетразолия, спонтанного и стимулированного зимозаном, с расчетом функционального резерва (Виксман М.Е., Маянский А.Н., 1979; Щербаков В.И., 1989).

Интенсивность процессов перекисного окисления липидов оценивали по содержанию ацилгидроперекисей и малонового диальдегида в плазме крови (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977). Кроме этого, определяли активность каталазы (Королюк М.А. и др., 1988) и супероксиддисмутазы (Кос-тюк В.А. и др., 1990). Общую антиокислительную активность плазмы крови определяли методом, основанным на степени ингибирования аскорбат- и ферроиндуцированного окисления твина-80 до МДА. Оптическую плотность измеряли при 532 нм через 48 часов инкубации при 40°С (Галактионова Л.П. и др., 1998) Содержание стабильных метаболитов оксида азота в плазме крови определяли спектрофотометрически с помощью реактива Грисса. Результат рассчитывали по кривой с использованием стандартных растворов нитрита натрия (Голиков П.П. и др., 2003).

По историям болезни и показателям иммунного статуса была проанализирована взаимосвязь между клинико-эпидемиологической характеристикой больных с отечной формой ОП и групповой принадлежностью эритроцитов по системам ABO и Rh.

Исследование структурно-функциональных свойств эритроцитов. Эритроциты получали из 5 мл гепаринизированной крови по методу Е. Beutler (1985) с незначительной модификацией. Цельную кровь отстаивали дважды в 10 мМ Na-фосфатном буфере (рН=7,4), содержащем 0,9% хлорида натрия и 3% декстрана Т-500, в течение 30 минут при температуре 37°С. После этого кровь центрифугировали, удаляли надосадочную жидкость аспирацией. Эритроцитарную массу подвергали дополнительной очистке на хрома-тографической колонке через HBS-целлюлозу. Определяли общую сорбци-онную способность эритроцитов, обусловленную наружной архитектоникой клеточной мембраны (Тогайбаев А.А. и др., 1988), сорбционную емкость гли-кокаликса эритроцитов для альцианового синего (Семко Г.А., 1998), уровень малонового диальдегида, ацилгидроперекисей, стабильных метаболитов оксида азота, общую антиокислительную активность и активность супероксиддисмутазы, каталазы в эритроцитах (Банкова В.В. и др., 1987).

Мембраны эритроцитов получали методом G.T. Dodge (1963), разрушая эритроциты осмотическим и механическим гемолизом в 10 мМ Na-фос-фатном буфере, после чего проводили отмывку теней от гемоглобина в 10 мМ

и 5 мМ Na-фосфатном буфере. Электрофорез проводили в присутствии доде-цилсульфата натрия в вертикальных пластинах полиакриламидного геля по методу U.K. Laemmli (1970). Белки окрашивали кумаси голубым R-250 по модифицированной методике G. Fairbanks (1971). Количественное содержание белковых фракций рассчитывали через площадь и известную концентрацию яичного альбумина. Полученные значения пересчитывали на 1 мг общего белка в исследуемом образце сухих мембран эритроцитов. Липиды выделяли методом тонкослойной хроматографии (Крылов В.И. и др., 1984)2.

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическую обработку результатов исследования в группах экспериментальных животных проводили, используя параметрический критерий Стьюдента, у пациентов, страдающих ОП, существенность различий оценивали по U-критерию, критерий х2, а также вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спир-мена (Гублер Е.Г., Генкин А.Р., 1973; Лакин Г.Ф., 1980). Статистически значимыми считали различия с р=0,05.

Для иммунологических показателей рассчитывали коэффициент диагностической ценности, формулу расстройств иммунной системы путем выбора из всех изученных параметров трех ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы, степень иммунных расстройств, рейтинговый алгоритм и степень изменения иммунологических показателей под влиянием фармакологических средств (Земсков A.M., Земсков В.М., Караулов A.B. и др., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Коррекция иммунных и оксидантных нарушений при экспериментальном деструктивном панкреатите. Анализ имеющихся в современной литературе работ, изучающих иммунные и оксидантные нарушения при ЭОП, свидетельствует о необходимости сравнительного изучения форм ЭОП, а также о разработке дифференцированных способов коррекции. Что касается отёчной формы ЭОП, то этот вопрос достаточно хорошо освещён. В частности, показано отсутствие оксидантных нарушений при моделируемой на животных патологии (Анишева Т.Н., 2005), тогда как при деструктивном ЭОП есть сведения о наличии оксидантных изменений, тесно связанных и с нарушениями иммунитета, что не только их усугубляет, но и негативно сказывается на процессах репаративной регенерации повреждённых тканей. Исходя из этого, нами при деструктивной форме ЭОП применено сочетание иммуномодулятора дерина-та и антиоксидантов, в качестве которых использованы производные 3-окси-пиридина - мексидол, этоксидол и соединение ХС-9.

При оценке показателей врождённого и адаптивного иммунитета у крыс с ЭОП было обнаружено снижение, по сравнению со здоровыми животными, ко-

2 Все исследования проведены в лабораториях биохимии и иммунофермент-ного анализа НИИ экологической медицины Курского государственного медицинского университета и клинико-диагностической лаборатории ОБУЗ «Курская городская клиническая больница № 4», за что мы выражаем сотрудникам этих подразделений глубокую признательность.

личества иммунных АОК в селезенке, разницы массы кариоцитов, регионарного и контрлатерального лимфатического узлов, количества фагоцитирующих клеток и поглощённых ими частиц, повышение показателей, характеризующих кислородзависимую активность нейтрофилов периферической крови на фоне снижения резервов гранулоцитов (КАн, КАо, КО). Кроме этого, выявлена активация процессов перекисного окисления липидов, снижение активности катала-зы, ОАА и уровня стабильных метаболитов оксида азота (табл. 4).

В условиях деструктивного ЭОП введение дерината и мексидола корригировало, но не до нормы количество иммунных АОК на ЭВ в селезёнке экспериментальных животных. Сочетание этого иммуномодулятора с этокси-долом и соединением ХС-9 нормализовало формирование ГИО на ЭВ. Все исследованные комбинации нормализовали развитие ГЗТ (табл. 4).

Введение дерината и мексидола животным с ЭОП снижало концентрацию в плазме крови МДА и АГП, нормализовало активность каталазы, ОАА и уровень СМ . Сочетание дерината с этоксидолом или с соединением ХС-9 нормализовало содержание МДА, СМмо, ОАА, в большей степени снижало уровень АГП по сравнению с сочетанием дерината и мексидола и повышало активность каталазы по сравнению со здоровыми животными (табл. 4).

Таблица 4.

Влияние сочетания дерината и производных 3-оксипиридина на иммунометаболические показатели животных с деструктивным ЭОП

Показатель Единицы измерения 1 2 | 3 | 4 | 5

Контрольная группа Деструктивный ЭОП

без препаратов деринат * мексидол деринат * ХС-9 деринат + этоксидол

АОК тыс. /орг. 26,4+2,1 7,7*1,8*' 14,2*2,О*1-2 26,2+1, З*2"3 25,2*1,I*2'3

РМ мг 2,43*0,02 0,21*0,01*' 2,3*0,02*2 2,51*0,02'2 2,5±0,05*2

РК 10й 1,81 + 0,03 0,11 + 0,03*' 1,72+0,05*2 1,71 + 0,Об*2 1,82*0,03*2

ФП % 77,5*2,6 50,3+2,8*' 65,1*2,9*1'2 75,3*4,I*2-3 63,4+3,I*1'2'4

ФЧ абс. 2,18+0,03 1,2*0,08*' 1,9±0,07*1^ 2,3*0,II*2"1 1,8*0,06*1'2,4

ИАФ — 1,62 + 0,09 0,6*0,04*' 1,2*0,09*'-- 1,7±0,1*2'3 1,1*0,04*1'2,4

ИСТ-сп. тОП 0,85*0,04 2,55+0,08*' 1.70*0,0:!*''2 1.13*0,15*2''4 1,76±0,02*'-2'4

ПСТ-ст. н/з шОБ 1,31*0.03 3,74+0,06*' 1,92*0,04*''2 1,18*0,13*2,3 1,91±0,04*1'2,4

НСТ-ст. о/з шСШ 1,6*0,07 3,85+0,07*' 1,99*0,03*'-2 1,43*0,18'2-3 1,98±0,03*1'2'4

КАн — 1,54*0,02 1,40+ 0,01*' 1,12±0,09*''2 1,04±0,05*'"3 1,08*0,04*'"3

КАо _ 1,88*0,01 1,50*0,08*' 1,17+0,09*''2 1,26*0,05*1-2 1,12*0,05*1'2,4

КО _ 1,22*0,03 1,02*0,04*' 1,03+0,06*' 1,21 + 0,03*2'3 1,03+0,04*1-4

АГП усл. ед. 0,37*0,03 7,20*0,07*' г.з+одг*1'2 1,32±0,08*1"3 1,4±0,14*1-3

МДА мкмоль/л 1,76*0,07 19,11 + 1,93*' 11,4+0,43*''2 1,14*1,-99*2,3 1,42*1,62*2'3

Каталаза мкат/л 12,1*0,31 4,0*1,8*1 15,5*1,1" 18,5*1,2*1"3 17,2*1, З*'"3

ОАА % 17,9+0,55 20,0 + 1,5*1 46,65*0,23*2 47,22*0,32" 46,42+0,13"

СМч-о мкмоль/л 1,75+0,09 0,5 + 0,1*1 1,09+0,03" 1,81 + 0,01" 1,74*0,02"2

Примечапие: здесь и на последующих таблицах: * - р=0,05, цифра рядом со звездочкой указывает, по отношению к показателю какой группы различия достоверны.

Таким образом, у животных с деструктивным ЭОП наиболее эффективным в коррекции иммунных и оксидантных нарушений оказалось применение дерината с этоксидолом и соединением ХС-9. Следует отметить, что, несмотря на

существенные корригирующие эффекты данных фармакологических сочетаний, у животных с ЭОП сохранялись измененные показатели. Вероятно, это обусловлено деструктивными процессами в мембранах клеток поджелудочной железы и иммуноцитов, что, видимо, может быть причиной и следствием нарушений процессов нормальной репаративной регенерации. В связи с высказанными предположениями, перспектива повышения эффективности коррекции иммунометабо-лических нарушений при деструктивных формах ОП, вероятно, будет заключаться в дополнительном применении в комплексном лечении не только иммуномо-дуляторов и антиоксидантов, но и препаратов, имеющих в своем составе эссенци-альные фосфолипиды, способные замещать поврежденные компоненты клеточных мембран, например, эссенциале и фосфоглив.

Иммунные нарушения у больных с отечной формой острого панкреатита билиарной и небилиарной этиологии; эффективность стандартного лечения, способы коррекции. В настоящее время в большинстве работ, представленных в литературе об иммунометаболических изменениях при ОП, отмечается развитие вторичного иммунодефицита и оксидантных нарушений при данной патологии. При этом не указывается, в какую фазу развития ОП производился забор материала для анализа, были или нет различия в изменениях иммунных и оксидантных показателей в зависимости от этиологии и формы заболевания, что не позволяет проводить дифференцированную коррекцию.

При поступлении в клинику у всех пациентов с отечным ОБП, получавших медикаментозную терапию без операций, обнаружено существенное повышение в плазме крови уровня провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, в-КСФ), противовоспалительного ИЛ-4, кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови в спонтанном и стимулированном НСТ тесте, снижение концентрации С3- и С4-компонентов комплемента, количества фагоцитирующих гранулоцитов и числа поглощенных ими частиц (снижение ФП, ФЧ), при нормальном уровне ИЛ-10 (табл. 5). При этом изменений оксидантных показателей и активности антиоксидан-тных ферментов у этой группы пациентов не выявлено.

Лечение больных отечным ОБП по стандартной схеме без оперативных вмешательств корригировало содержание в плазме крови ФНО, ИЛ-6, ИЛ-4, С4-компонента комплемента, не влияло на уровень ИЛ-1р, ИЛ-8, в-КСФ, С3-компонента комплемента, повышало концентрацию ИЛ-10. В сравнении с показателями до лечения и здоровыми донорами стандартное лечение снижало функциональную активность нейтрофилов периферической крови (табл. 5).

Включение в комплексное лечение больных с отечным ОБП ридостина по сравнению со стандартным лечением нормализовало концентрацию ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови, корригировало содержание в-КСФ, повышало уровень (^-компонента системы комплемента (табл. 5). Деринат по сравнению с ридостином дополнительно нормализовал концентрацию ИЛ-1р, С3, С4-компонентов комплемента, больше корригировал содержание ФНО, в-КСФ (табл. 5).

Изменение иммунных показателей до и после различных способов лечения больных с отечной формой ОБП, получавших медикаментозное лечение

Показатели Единицы измерения 1 2 | 3 | 4 | 5

Здоровые Больные с отечным ОБП, получавшие медикаментозное лечение

До лечения Стандартное лечение Стандартное лечение + ридостин Стандартное лечение + деринат

ФИО пкг/мл 61,4±2,7 425,2*44,3*1 224,3+13,2"1 -2 201,1*23,3*1'2 145,1*35,2"! 4

ИЛ-1|) пкг/мл 113,5±15,6 213,3+22,8*! 198,4*22,3*1 132,9*16,6*1'2 123,0*15,5"2-3

ИЛ-6 пкг/мл 83,5±13,3 202,3*51,8*1 123,1*22,3*1-2 85,4*22,I*2'3 79,1 *13,2'2'3

ИЛ-8 пкг/мл 163,2+16,1 215,2+3,1п 231,1+32,8*! 188,7*14,7*2 179,3*16,0'2'3

С-КСФ пкг/мл 112,5±11,1 544,3+22,5"1 562,4*43,2П 452,1*34,6 ьз 334,8*39,2'14

ИЛ-4 пкг/мл 74,6±10,4 551,1*74,4*1 231,2+21,О*1'2 103,2*33,I*2,3 88.8*11,З*2"4

ИЛ-10 пкг/мл 28,3±5,2 31,2+1,8 112,2+23,2*1- З1,7±6,0*3 29,3*4,4 3

С, мг/л 88,1*10,4 56,9*3,7*1 44,1+12,3'! 39,5±5,8*!'2 91,1*10,5*2 4

с4 мг/л 694,1*113,1 568,2*71,2*1 501,1*92,2П-2 855,3*51,З*13 733,2*39,1 *2'3

ФП % 61,4+1,3 33,3*2,4*1 14,1*2,5*1-' 69,2*6,О*2'3 56,6+5,9*2 1

ФЧ абс. 8,4±0,7 6,3*0,7*1 2,4*0,6*!'2 8,2±0,3 *2'3 8,1±1,7*2 4

НСТ-сп. % 16,7+1,3 21,2*2,1*1 19,5+1,8*1 16,2±1,3 2'3 12,0*1,8*24

НСТ-ст. % 54,3±2,8 63,2+3,5*! 74,9*5,7*1,2 45,3*4, I*2'3 41,4*4, Г2"4

У больных с ОБП, в лечении которых на фоне медикаментозной терапии применяли малоинвазивные хирургические методы лечения желчнокаменной болезни, до операции обнаружено существенное повышение в плазме крови уровня провоспалительных (ФНО, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, О-КСФ) и противовоспалительного цитокина ИЛ-4, кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови, снижение концентрации С3- и (^-компонентов системы комплемента, ФП, ФЧ, нормальный уровень ИЛ-10 и НСТ-сп. (табл. 6).

Стандартное лечение больных с отечной формой ОБП в послеоперационном периоде корригировало в плазме крови концентрацию ФНО, ИЛ-6, ИЛ-4, С3, С4-компоненты системы комплемента, не влияло на уровень ИЛ-1Р, ИЛ-8, й-КСФ, кислородзависимую активность гранулоцитов, но снижало ФП, ФЧ и повышало уровень ИЛ-10 (табл. 6).

Применение ридостина у больных с отечной формой ОБП после операции нормализовало содержание в крови ИЛ-6, ИЛ-8, С3-компонента комплемента, кислородзависимую активность нейтрофилов, ФЧ, в большей степени по сравнению со стандартным лечением корригировало концентрацию ФНО, ИЛ-1[5, О-КСФ, ИЛ-4, С4-компонента комплемента, ФП и повышало уровень ИЛ-10 (табл. 6). Применение дерината дополнительно нормализовало концентрацию С3-компонента комплемента, ФП, в большей степени по сравнению с другими способами лечения корригировало уровень ИЛ-1(3, й-КСФ, ИЛ-4 (табл. 6).

Таким образом, у больных с отечной формой ОБП, получавших медикаментозную терапию и оперированных по поводу желчнокаменной болезни, направленность изменений показателей иммунного статуса до проведенного лечения была аналогичной, а стандартное лечение данных пациентов корригировало приблизительно одинаковое число нарушенных показателей (табл. 7).

При этом отличительной особенностью оперированных по поводу желчнокаменной болезни и кооперированных больных с отечной формой ОБП было не только большее количество показателей со И-Ш СР, но и меньший процент показателей, нормализованных включением в лечение иммуномодуля-торов. Вероятно, такие изменения и степень эффективности иммуномодули-рующей терапии обусловлены операционным вмешательством и анестезиологическим пособием (табл. 7).

На момент поступления у больных с отечной формой ОНБП обнаружено повышение в плазме крови уровня ФНО, ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-4, показателей метаболической активности нейтрофилов периферической крови (спонтанного и стимулированного зимозаном НСТ-тестов), снижение содержания С3- и С4-компонентов комплемента, ФП, ФЧ, ИАФ и нормальный ИСН (табл. 8).

Лечение пациентов с отечным ОНБП по стандартной схеме не влияло на содержание ИЛ-1Р, С3-компонента комплемента, снижало уровень провоспалительных цитокинов (ФНО и ИЛ-6), противовоспалительного ИЛ-4, повышало концентрацию С4-компон'ента комплемента, еще в большей степени угнетало функцию нейтрофильных гранулоцитов (табл. 8).

Изменение иммунных показателей до и после различных способов лечения у больных с отечной формой ОБП, в лечении которых на фоне медикаментозной терапии использовались малоинвазивные хирургические способы желчнокаменной болезни

1 2 3 4 5

Вольные с отечным ОБП. в лечении которых на фоне медикаментозной

Показатели Единицы измерения Здоровые терапии использовались малоинвазивные хирургические методы лечения желчнокаменной болезни

До лечения Стандартное лечение Стандартное лечение + ридостпн Стандартное лечение + дерппат

ФИО пкг/мл 58,3±7,1 482,7+88,Г1 306,4±18,91,2 104,1*13,3*' 3 116,1 ±20, I*1"3

ИЛ-!р пкт/мл 86,4±8,3 238,5±4,Г1 235,2±17,4'1 192,0±14,7*13 167,4±22,1*1'4

ИЛ-6 пкг/мл 77,1±6,2 249,5±12,7Ч 167,5±10,3*1,2 100,2±13,Г2'3 80,2±4,1*2 4

ИЛ-8 пкг/мл 182,4±19,5 265,0±7,1п 221,8±12,8*' 171,3±14,3 2'3 194,8±24,0*2'3

С-КСФ пкг/мл 192,5±14,9 560,0±12,5*1 598,1±24,6П 342,1+24,б*1"3 240,2±10,1 1 1

ИЛ-4 пкг/мл 56,0±4,9 638,1±16,6' 265,2±14,6*м 168,3±9,1"13 100,1±12,2М

ИЛ-10 пкг/мл 25,2+4,0 28,2±2,0 100,0±16,2*1'2 108,4±12,5 1 88,0±23,11 '

СЗ мг/л 87,7±10,5 41,3±7,2*1 61,3±7,7*1'2 80,5±8,0*2'3 79,4±10,1*2'3

С4 мг/л 824,2±61,3 313Л±36,4п 521,7±80,5*1,2 631,7-t35,4*1,2 794,2±86,1*2'3

ФП % 60,1±2,3 30,3±1,8Ч 21,1±2,4"'2 50,3+5,б'13 58,7±6,3*2'3

ФЧ абс. 11,2±0,5 9,4+0,2п 3,1 ±0,2*1-2 10,2+0, З*2'3 12,8±0,9*2"'

НСТ-сп. % 18,7±3,5 28,3±2,2*' 27,6±1,5"' 15,3+2,I*2'3 18,8±1,9*2'3

НСТ-ст. % 42,6±1,8 67,4±1,3*' 60,8±4,3*1 41,4+4,4*2'3 35,5±5,2"3

Таблица 7.

Иммунометаболичеекая эффективность стандартного лечения и включения ридостина и дернната у больных с различной этиологией отечной формы ОП

№ п/ п Схема лечения Измененные лабораторные показатели до лечения После лечения (%):

нормализованы скор-ригиро-ваны оставшиеся без изменений

общее количество % со И-Ш СР

общее количество % со И-Ш СР

ОБП, не оперированный

1. Стандартное лечение 92,3 53,8 0 33,3 66,7 69,2

2. Стандартное лечение + ридостин 58,4 8,3 33,3 23,1

3. Стандартное лечение + деринат 83,3 16,7 0 15,4

ОБП, оперированный по поводу желчнокаменной болезни

4. Стандартное лечение 92,3 76,9 0 41,6 58,4 84,6

5. Стандартное лечение + ридостин 50,0 50,0 0 38,5

6. Стандартное лечение + деринат 66,7 33,3 0 30,8

ОНБП

7. Стандартное лечение 92,3 61,5 0 33,3 66,7 84,6

8. Стандартное лечение + ридостин 33,3 33,3 33,4 53,8

9. Стандартное лечение + деринат 33,3 66,7 0 15,4

Примечание: здесь и в таблице 11 все измененные показатели до лечения приняты за 100%.

Использование ридостина в комплексном лечении пациентов с отечной формой ОНБП нормализовало содержание в плазме крови С4-компонента комплемента, кислородзависимую активность нейтрофилов периферической крови, корригировало уровень ФНО, ИЛ-6, ИЛ-4, С3-компонента комплемента, но не влияло на концентрацию ИЛ-1Р и фагоцитарную активность грануло-цитов (табл. 8).

Включение в комплексное лечение ОНБП дерината нормализовало содержание ИЛ-1р, С3, С4-компонентов комплемента, ФП, ФЧ, НСТ-сп. и НСТ-ст. тестов, ФРН, корригировало уровень ФНО, ИЛ-6, ИЛ-4, ИАФ (табл. 8).

Изменение показателей иммунного статуса до и после различных способов лечения у больных с отечной формой ОНВП

Показатели Единицы измерения 1 2 | 3 | 4 | 5

Здоровые Больные с острым отечным небилиарным панкреатитом

До лечения Стандартное лечение Стандартное лечение + ридостин Стандартное лечение + деринат

ФНО пкг/мл 65,7±9,7 439,5±58,8П 247,8±33,1*1'2 246,4+30,I*1-2 104,1 + 10,б*1"3

ИЛ-1р пкг/мл 138,8±39,0 283,2+32,1'"1 238,8+33,4*! 267,8+39,7*! 152,9±16,7*24

ИЛ-6 пкг/мл 87,9±23,4 234,2±43,741 146,0±34,3*1'2 124,2±45,3*1- 121,5+22,9*1'2

ИЛ-4 пкг/мл 96,0±11,5 533,2±26,5П 168,3+41,О*1'2 202,0±63,5*1'2 265,2±85,8*1'2

с. мг/л 94,3±11,3 38,1±2,4*1 40,5±10,2*1 65,2±9,3 3 80,5±10Д*2-4

с4 мг/л 728,1±103,7 292,2±17,4П 487,3 + 101 .З*1'2 696,3±91,5*2 631,7±107,1*2

ФП % 65,7+1,2 35,8±1,7*] 18,1 + 7,б*1'2 35,8±9,1*1-3 56,6±5,9*2-4

ФЧ абс. 9,0±0,9 7,5±0,2*1 2,9±0,9*1,2 3,3±0,3*1'2 8Д±1,7*3'4

ИАФ - 6,0±0,7 2,7±0,241 0,41±0,2г1'2 1,1+0,3*ьз 4,4 + 1 Д*1'4

НСТ-сп. % 15,5±2Д 19Д±0,4*] 8,5±2,4*'-2 12,5±1,3*2,3 15,1 + 1,2*2'3

НСТ-ст. % 45,7+1,8 56,0±0,5*1 24,5±4,6*''2 43,3±4,1*2'3 41,4±4,5*2'3

ФРН % 30,2+1,6 36,9±0,7П 16,0+3,5*1-2 32,8±3,4'2'3 26,3±4,3

йен - 3,2±0,3 3,0±0Д 3,2+0,4 4,5±0,3 2,9+0,3

При сравнении количества нарушенных показателей иммунного статуса у больных с отечной формой ОБП, получавших только медикаментозное лечение, и с отечной формой ОНБП было установлено их одинаковое количество на момент поступления в стационар. Однако у первых среди нарушенных параметров иммунного статуса со II-III СР, требующих обязательной коррекции, показателей было меньше (при отечном ОБП - 53,8%, отечном ОНБП - 61,5%). Максимальное количество показателей со II-III СР наблюдалось в группе больных с отечной формой ОБП, которых на фоне медикаментозной терапии оперировали по поводу желчнокаменной болезни, и составляло 76,9% (табл. 7).

Лечение по стандартной схеме больных отечным ОБП без оперативных вмешательств корригировало 33,3% показателей, при этом после такого лечения оставалось 69,2% показателей со II-III СР. У больных с отечной формой ОБП, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, стандартное лечение корригировало 41,6% показателей, а со II-III СР в послеоперационном периоде оставалось 84,6% . В группе больных отечным ОНБП стандартное лечение корригировало 33,3%, при этом со II-III СР оставалось 84,6% показателей (табл. 7).

Таким образом, при отечной форме ОП максимально измененные до и после стандартного лечения показатели иммунного статуса со II-III СР были в группах больных с ОБП, оперированных по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений, и в группе пациентов с отечной формой ОНБП, что позволяет утверждать: фактором, усугубляющим показатели иммунного статуса при ОБП, является операционный и анестезиологический стресс, а при ОНБП - хроническая интоксикация алкоголем.

У больных с отечной формой ОБП, получавших консервативное лечение, более эффективным по сравнению со стандартным лечением оказался ри-достин, нормализовавший и скорригировавший соответственно 58,4% и 8,3% показателей. При этом со II-III СР оставалось 23,1% показателей. Включение в комплексное лечение ридостина у оперированных больных с отечной формой ОБП нормализовало и корригировало 50,5% и 50,0%. Со II-III СР на фоне такого лечения оставалось 38,5%. По сравнению со стандартным лечением, применение ридостина у больных отечным ОНБП нормализовало и корригировало 33,3 и 33,3% соответственно, со II-III СР в этом случае оставалось 53,8% показателей (табл. 7).

Наиболее эффективным в коррекции показателей иммунного статуса у больных, оперированных и не оперированных по поводу желчнокаменной болезни с отечной формой ОБП и с отечной формой ОНБП, оказался деринат, поскольку не осталось измененных показателей при применении этого им-муномодулятора (табл. 7).

Иммунные и оксидантные нарушения у больных с острым деструктивным панкреатитом билиарной и небилиарной этиологии; эффективность стандартного лечения, способы коррекции. Дальнейшей задачей работы стала оценка иммунометаболических изменений и корригирующих эффек-

тов различных схем медикаментозного лечения в сочетании с малоинва-зивными хирургическими методами у больных деструктивным ОП различной этиологии.

У больных с деструктивным ОБП до начала лечения по сравнению со здоровыми донорами выявлено повышение в плазме крови концентрации провосиалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-lß), ИЛ-2, ИЛ-4, С(-компонента комплемента, кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови и снижение - РАИЛ, фагоцитарной активности гранулоцитов, ингибитора системы комплемента фактора Н. Кроме того, в отличие от отечной формы, у больных с деструктивным ОБП в плазме крови оказалось повышено содержание продуктов ПОЛ (МДА и АГП), активность каталазы, СОД и ОАА (табл. 9).

Стандартная фармакотерапия в послеоперационном периоде позволила у больных с деструктивным ОБП полностью нормализовать ФЧ и частично концентрацию ФНО, ИЛ-2, С4-компонента комплемента и МДА (табл. 9).

Использование сочетания ферровир + мексидол + фосфоглив у пациентов с деструктивным ОБП, кроме этого, полностью нормализует ОАА плазмы крови и повышает концентрации ИЛ-lß и ИЛ-2 (табл. 9).

Включение в лечение сочетания рефортан + мексикор + гептрал у больных с деструктивным ОБП по сравнению со стандартным лечением нормализует дополнительно кислородзависимую активность нейтрофилов, концентрацию МДА и ^-ингибитора и повышает концентрацию ИЛ-4, фактора Н, активность каталазы и СОД (табл. 9)

При деструктивном ОНБП в большей степени оказались повышенными уровень про- (ФНО, ИЛ-lß) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), компонентов комплемента, продуктов перекисного окисления липидов, кислородзависимая активность нейтрофилов, но сниженными содержание ИЛ-2, РАИЛ, ^-ингибитора, фактора Н, ОАА, фагоцитарная активность гранулоцитов (табл. 10).

Стандартное лечение больных с деструктивным ОНБП корригировало ФП, ФЧ, показатели кислородзависимой активности нейтрофилов периферической крови, уровень продуктов ПОЛ. При этом еще в большей степени отмечалось повышение всех изученных про- и противовоспалительных цитокинов, компонентов системы комплемента и ее регуляторов, активности каталазы при отсутствии динамики активности СОД и ОАА (табл. 10).

Использование в комплексном лечении больных с деструктивным ОНБП сочетания рефортан + мексикор + гептрал, по сравнению со стандартным лечением, нормализует концентрацию ИЛ-8, РАИЛ, С3-компонента комплемента, фактора Н и Cj-ингибитора, фагоцитарную и кислородзависимую активность нейтрофилов периферической крови, МДА, корригируя в большей степени по сравнению со стандартным лечением концентрацию других цитокинов, активность ферментов антиоксидантной системы (табл. 12). Включение в комплексное лечение комбинации ферровир + мексидол + фосфоглив нормализует в плазме крови концентрации ИЛ-10, РАИЛ, ^-компонента комплемента, фактора Н, ФЧ, ОАА (табл. 10).

Таблица 9.

Состояние иммунных и оксидантных показателей у больных с деструктивным ОБП до и после различных способов лечения

Показатели Единицы измерения 1 2 3 4 5

Здоровые До лечения Стандартное лечение Стандартное лечение + рсфортан + мексикор + гептрал Стандартное лечение + фсрровир + мекеидол + фосфоглив

ФИО пкг/мл 61,5±9,4 135,8*15,1*' 92,1*7, Г1'2 89,7*8,2 !-2 94,9*7,7*!.2

ИЛ-1Р пкг/мл 1268,6±127,1 1734,2+191,3 *1 430,1*81, О*1'2 1407,3*91,2*1'2 1578,2*101,4*!

ИЛ-6 пкг/мл 88,1±7,8 93,4*13,5 92,7*10,0 94,1*9,5 91,8*9,8

ИЛ-8 пкг/мл 172,8*12,0 171,3±19,8 161,2*15,2 1(56,1*10,1 158,1*14,6

ИЛ-2 пкг/мл 0,08±0,02 25,8*2,2*1 10,3+1,2*1.2 12,4*1,1 "1.2 11.2*1,9*1-2

ИЛ-4 пкг/мл 0,27*0,03 1,31*0,07*' 24,8+3,3 I'2 31,8*4,0*' 3 23,8*2,7'1-2'4

ИЛ-10 пкг/мл 39,6±4,2 41,8±5,1 44,2+5.1 40,1*6,8 47,2*8,3

РАИЛ пкг/мл 444,7+32,1 347,8*35,1*1 421,3*30,8*2 400,1+48,З*2 448,5±41,3*2

Ся мг/л 92,8±8,8 93,1*9,6 94,1*8,3 96,1*8,1 96,8*8,8

с, мг/л 231,8±26,1 404,1*47,8'! 333,1*24,2*1'2 289,9*17,7 1,2 356,1*20,7П'4

Фактор Н мг/л 112,3±13,1 89,1*9,2*1 107,8*10,1 134,8*10,5*2'3 121,9*9,I*2

С1 -инг. мг/л 222,1±28,2 164,7*28,3*! 183,3*19,1'! 231,3 + 21,5*2'3 202,1±19,4*2

ФП % 60,2±3,7 51,1*4,1*' 59,6+4,2 60,2*4,8 58,1*3,9

ФЧ абс. 9,1±0,8 5,5*0,9*1 8,8±0,95*2 8,4±0,87*2 8,5*0,92 2

НСТ-сп. % 15,1 + 1,5 19,7+1,2*1 20,4±1,9П 14,0+1,Г'2'3 21,4*1,8*1-4

НСТ-ст. % 48,7*2,8 57,3*4,1*! 58,7*5,1'! 49,3+3,7'2'3 55,8*3,3'!'!

МДА мкмоль/л 4,1±0,11 7,1±0,51л1 6,0±0,44*!'2 4,31*0,91'2,3 6,1+0,52*!.4

АГП мкмоль/л 0,42+0,04 2,0+0,5п 1,89±0,51*!'2 0,91*0,04'! 3 1,68*0,09 14

Каталаза кат/л. 81,1*6,1 611,8±49,7П 403,7*48,I*''2 527,3*51,2*1'3 399,1*37,8*1'2'4

сод усл. ед. /мл 48,2+4,0 100,4*8,9*! 107,1*12,9*! 131,2*8,8*!"3 99,8*9,7*1'4

ОАА % 40,0+3,9 51,3*5,9*! 58,1*4,9*1 60,7*5,1*! 41,3*4,8*2"4

Состояние иммунных и оксидантных показателей у больных с деструктивным ОНБП до и после различных способов лечения

Показатели Единицы измерения 1 2 3 4 5

Здоровые До лечения Стандартное лечение Стандартное лечение + рефортан + мексикор + гептрал Стандартное лечение + ферровир + мексидол 4-фосфоглив

ФНО пкг/мл 61,5+9,4 192,1+7,1"1 232,1+2,8*1'- 100,3+21,4*1-а 156,2 + 27,2*1.2.4

ИЛ-1Р пкг/мл 1268,6+127,1 2430,1+81,0* 1 4430,1+42,0'1-2 1723,7+99,3*1'2 1823,8+104,7*1.2

ИЛ-6 пкг/мл 88,1 + 7,8 192,7+12,0*1 331,7+22,0*1-2 115,7+10,2"!-2 113,0+13,8"!-2

ИЛ-8 икг/ мл 172,8+12,0 161,2 + 15,2*1 542,1 + 17,2 1'2 166,8±17,1"2-3 202,2+13,Э*1'4

ИЛ-2 пкг/мл 0,08+0,02 0,02+0,01"' 1,2+0,02"!'- 13,4±1,2"1'3 28,4+2,4*1'4

ИЛ-4 пкг/мл 0,27+0,03 24,8*3,3"! 44,8±3,3*1-2 186,8+18,3 1-а 99,9+8,4*!"4

ИЛ-10 пкг/мл 39,0+4,2 144.2+5Д*1 244,2+5,1*1.2 62,9+7,1*'3 33,2±5,1*2'4

РАИЛ икг/мл 444,7+32,1 221,3+30,8"! 521,3+30,8:1*2 424,1 + 42,8"2-а 360,9+19,6 2-4

С3 мг/л 92,8+8,8 122,1 + 8,3'! 168,2+3,3"!'2 99,7+9,8'2 95,8+11,3-2

с4 мг/л 231,8+26,1 бЗЗД+1,2"1 733,7±7,2*1'2 362,2±27,1"'а 510,7+58,2"1'2.4

Фактор Н мг/л 112,3±13,1 47,1+10,1*1 87,2 + 9,1*1.2 105,6+8, Г 2,3 102,5+7,9*2-3

С1-иш\ мг/л 222,1 + 28,2 83,3 + 19,1"! 93,3 + 29,1*1-2 221,3+18,1*2 156,2+14,9*1.3-4

ФИ % 60,2+3,7 39,6+4,2"! 49,1±2,2;1.2 52,1±5,2"2 51,1±4,1'1-2

ФЧ абс. 9,1+0,8 3,8+0,95*1 4,8+0,55"'-2 9,9+0,7*2-3 8,5+0,9*2-^

НСТ-сп. % 15,1 + 1,5 26,2+1,9*1 46,2 + 3,9*1-2 15,6+1,1*2- 11,8+1,1 *1-3-4

НСТ-ст. % 48,7+2,8 68,7+1,1*1 88,7+2,1*1'2 43,3+3,8 42,1+3,5

МДА мкмоль/л 4,1+0,11 16,0±0,44*1 11,0+0,14*1,2 4,31+0,91-2,3 6,1+0,52-1,4

АГП мкмоль/л 0,42+0,04 13,89+0,51"! 6,8±0,16*1'2 0,91+0,04 ч-3 ^бв+о^э*1-4

Каталаза кат/л. 81,4+6,1 403,7+48,1*1 703,7+48,1*1.2 527,3+51,2*1.3 399,1 + 37,8*1.2-4

сод усл. ед. /мл 48,2+4,0 67,1 + 12,9*1 77,2+12,9*1 131,2+8,8"1'3 99,8±9,7"1'4

ОАА , % 40,0+3,9 28,1+4,9*1 32,2+2,9*! 60,7+5,1 1 41,3+4,8 2-4

Подсчет показателей, измененных до лечения и скорригированных различными способами лечения у больных с деструктивным ОП в зависимости от этиологии, позволил установить следующее. При ОБП всего нарушенными было 77,8% показателей, из них со И-Ш СР до лечения было 66,7% , а при ОНБП - 100% показателей, из которых со И-Ш СР - 96,3%. Стандартное лечение при ОПБ нормализовало и корригировало по 14,8% , а при ОНБП - 0 и 29,6% показателей соответственно, при этом у больных с ОБП оставалось со Н-Ш СР 70,4% показателей и аналогичное количество при небили-арной форме ОП (табл. 11).

Таблица 11.

Иммунометаболическая эффективность на системном уровне сочетаний иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов у больных с деструктивным ОП в зависимости от этиологии заболевания

№ п/п Группа больных, показатели Измененные лабораторные показатели до лечения После лечения ('/о):

нормализованы скорри-гированы оставшиеся без изменений

общее кол-во со II-III СР общее кол-во со II-III СР

Пациенты с ОБП

1. Стандартное лечение 77,8 61,9 14,8 14,8 70,4 61,9

2. Стандартное лечение + рефортан + мексикор + гептрал 47,6 28,6 23,8 33,3

3. Стандартное лечение + ферровир + мексидол + фосфоглив 42,8 33,3 23,9 42,8

Пациенты с ОНБП

4. Стандартное лечение 100 85,1 0 29,6 66,7 77,7

5. Стандартное лечение + рефортан + мексикор + гептрал 55,5 25,9 18,6 37,1

6. Стандартное лечение + ферровир + мексидол + фосфоглив 40,7 51,8 7,5 37,1

У больных с деструктивным ОБП эффективнее оказалось сочетание ре-фортан + мексикор + гептрал, поскольку эта комбинация нормализовала 47,6% и корригировала 28,6% показателей, при этом со II-III СР оставалось

33,3% . Сочетание ферровир + мексидол + фосфоглив нормализовало и корригировало 42,8 и 33,3% показателей, при этом со II-III СР оставалось 42,8% показателей (табл. 11).

У больных ОНБП наиболее эффективным было сочетание ферровир + мексидол + фосфоглив, поскольку нормализовало и корригировало 40,7% и 51,5% показателей, что суммарно больше, чем при применении рефортана, мексикора и гептрала, так как эта комбинация нормализовала и корригировала 55,5% и 25,9% показателей соответственно. При этом как после первой, так и после второй комбинации со II-III СР оставалось 37,1% показателей (табл. 11).

Таким образом, было установлено, что у больных с небилиарным панкре-онекрозом наблюдаются более выраженные изменения изученных показателей по сравнению с деструктивным острым билиарным панкреатитом. Стандартное лечение недостаточно эффективно при ОБП, еще менее эффективно при ОНБП.

Сочетания иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов оказывали различные по выраженности эффекты на исследованные иммунные и оксидантные показатели на системном и местном уровне.

Чтобы более точно оценить возможные механизмы развития гнойных осложнений панкреонекроза, было сделано предположение, что местные им-мунометаболические изменения играют при ОП, как и при других заболеваниях, не меньшую роль по сравнению с системными. Для этого была проведена оценка цитокинсинтетической функции перитонеальных макрофагов у лиц с деструктивным панкреатитом различной этиологии. Исследование функциональной активности ПМ производили сразу же после постановки дренажей в брюшную полость и непосредственно перед их удалением. В качестве контроля использовали ПМ, выделенные из содержимого брюшной полости у 15 пациентов того же возраста, не страдавших ОП или онкологической патологией, которым выполняли дренирование в связи с наличием гидроперитонеума другой этиологии.

В супернатанте стимулированных и нестимулированных ПМ, полученных сразу после дренирования у больных как с ОБП, так и с ОНБП, выявлено повышение уровня ФНО, ИЛ-lß, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИФа, ИФу, кроме того, ИЛ-4, ИЛ-10, РАИЛ. Следует отметить, что при ОНБП как спонтанная, так и стимулированная цитокинпродуцирующая способность ПМ, по сравнению с больными ОБП, оказалась выше. Обнаружено более значительное повышение уровней провоспалительных цитокинов не стимулированных ПМ (на 18,6% ИЛ-lß

- 56,5% ИФа) и стимулированных ПМ (48,9% ИЛ-4 - 78,5% ИФа), также и противовоспалительных цитокинов не стимулированных ПМ (81,9% ИЛ-10

- 96,1% ИЛ-4) и стимулированных ПМ (91,8% ИЛ-10 - 96,6% ИЛ-4), ре-цепторного антагониста РАИЛ - на 32,4% у не стимулированных ПМ и на 46,1% у стимулированных ПМ (табл. 12).

После лечения пациентов с ОБП по стандартной схеме, в супернатанте ПМ как до, так и после стимуляции наблюдалась нормализация концентра-

ции провоспалительных цитокинов - ФНО, ИЛ-1Р, ИЛ-8, ИФа, снижение, но не до контрольных показателей ИЛ-2, ИЛ-6, ИФу, ещё большее повышение уровня ИЛ-4 и РАИЛ (табл. 12).

Применение в комплексной терапии сочетания рефортан + мексикор + гептрал у больных с деструктивным ОБП дополнительно к ФНО, ИЛ-1(], ИЛ-8, ИФа нормализовало спонтанную и стимулированную способность ПМ к продукции ИЛ-2, ИЛ-6, ИФу, ещё больше повышало уровень продукции ИЛ-4, ИЛ-10 и РАИЛ. Использование в стандартной фармакотерапии комбинации ферровир + мексидол + фосфоглив у больных деструктивным ОБП дополнительно к ФНО, ИЛ-1[), ИЛ-8 нормализовало спонтанную и стимулированную способность ПМ к продукции ИЛ-6, корригировало содержание ИЛ-2, еще больше, чем в случае с рефортаном, повышало уровень продукции ИЛ-4, ИЛ-10, РАИЛ и не влияло на выработку ИФа и ИФу (табл. 12).

Стандартное лечение при ОНБП частично снижало, но не до уровня контрольных показателей способность ПМ продуцировать ИФа, ИФ/, ИЛ-6. При этом содержание ФНО и ИЛ-Ц? в супернатанте после лечения возрастало еще больше, а повышенный уровень ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10 и РАИЛ не отличался от показателей цитокинпродуцирующей способности ПМ до лечения (табл. 12).

Применение комбинации рефортан + мексикор + гептрал в стандартной фармакотерапии полностью нормализовало спонтанную и стимулированную способность ПМ к продукции ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, частично (не до уровня контроля) ФНО, ИЛ-1Р, ИФа, ИФу и повышало выработку ИЛ-4 и РАИЛ (табл. 12).

Использование сочетания ферровир + мексидол + фосфоглив в коррекции цитокинпродуцирующей функции ПМ у больных с деструктивным ОНБП нормализовало их спонтанную и стимулированную способность к продукции ФНО, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8, частично (не до уровня контроля) ИЛ-2, повышало выработку ИЛ-4, ИЛ-10 и РАИЛ и не влияло на содержание ИФа и ИФу (табл. 12).

Таким образом, при деструктивном ОБП сочетание препаратов рефортан + мексикор + гептрал, в отличие от второй комбинации, нормализует концентрацию ИЛ-2, ИФа и ИФу, но комбинация ферровир + мексидол + фосфоглив в большей степени повышает ИЛ-4 и ИЛ-10. В случае ОНБП сочетание ферровир + мексидол + фосфоглив, в отличие от другой комбинации, нормализует уровень ФНО, ИЛ-1р, повышает ИЛ-10, а рефортан + мексикор + гептрал - нормализует содержание ИЛ-2 и корригирует концентрацию ИФа и ИФу.

Таким образом, выявленные иммунометаболические изменения на системном уровне при отечных формах и системном и местном при деструктивных формах ОП зависят не только от формы, но и в значительной степени от этиологии заболевания. При отечном оперированном и неоперирован-ном ОБП, а также ОНБП разница показателей статистически существенна,

Концентрация цитокинов в супернатанте нестимулированных ПМ у больных с деструктивным ОП различной этиологии на фоне применения сочетаний рефортан + мексикор + гептрал и ферровир + мексидол + фосфоглив

Показатели Контроль (больные без ОП) Сразу после дренирования Перед улалением дренажа

Стандартное лечение Стандартное лечение + рефортан + мексикор + гептрал Стандартное лечение + ферровир + МСКСИДОЛ+ фосфоглив

1 2 3 4 5

Больные острым билиарным панкреатитом

ФНО 5,3±1,2 14,5±0,4"' 6,5±0,09*2 5,1±1,1*2 0,5±1,1*2

ИЛ-1Р 5,0±1,31 33,6*1,18*' 6,0±0,12*' 5,5±1,3*2 7,2+1,3*2

ИЛ-2 2,3±0,01 4,2±0,20*' 3,26+0,39*1,2 2Д+0.02*23 2,9±0,2*'"4

ИЛ-6 12,0±2,1 26,5±0,33*' 18,2±1,02*'" 13,2±2,1"-' 13,3±1,1*2''

ИЛ-8 24,0±2,2 52,942,84*' 23,2±1,7*2 23,9±1,5*2 2о,2±3,й"

ИФа 3,1±0,6 5,4+0,02*' 3,12±0,05*2 3,1±0,о" 8,8±0,5'"

ИФу 4,2±0,3 7,75±0,9*' о,9±0,48*''2 5,2±0,2Щ 0,7±0,7*''4

ИЛ-4 1,0±0,04 1,81=^0,07*' 2,16±0,14*''2 23,9+0,2*'"3 33,3±0,2*''

ИЛ-10 6,0±1,0 12,1±1,8*' 14,1±1,8*' 25,5±1,6 32,6 + 1,0*'-'

РАИЛ 450,4±11,4 517,7±25,4*' 594,2±24,5*''2 657,7±20,3*1,2 717,4±30,3"1'2

Больные острым небилиарным ланкреатитом

ФИО 5,3±1,2 24,5±0,4*' 36,5±0,09*''2 29,5±1,2"'~3 5,6±1,2*21

ИЛ-1р 5,0±1,31 41,3±1,18*' 56,0±0,12*1,2 48,5+2.3*' 3 о,5±2,3*2"'

ИЛ-2 2,3±0,01 8,7±0,3*' 7,7±0,31*' 2,5±0,02*2'3 5,0±0,02*'"4

ИЛ-6 12,0±2,1 56,1±2,3*' 48,2±1,3*''2 11,з+1Д*23 14,1±1,1":|

ИЛ-8 24,0±2,2 82,4±3,4*' 88,8±4,2*' 22,1±3,5*2'3 20,1±3,5*"

ИФа 3,1+0,6 12,4±0,12*' 8,12±0,11*1,2 6,8±1,5 8,12 + 1,5*1'2'4

ИФу 4,2±0,3 17,5±0,1*' 11,9±0,18*''2 4,7±0,7*2'3 11,9+0,7*',2,4

ИЛ-4 1,0+0,04 25,8±2Д7*' 28,2±1,4"' 43,9±0,2*' 3 34,1±0,2*' 3

ИЛ-Ю 6,0+1,0 33,2±2,8*' 34,2±3,7*' 7,0±2,б"2'3 45,5±2,б"'"4

РАИЛ 450,4 + 11,4 667,2±2о,4*' 671,2±24,5*' 733,7+20,3*'3 720,0+20,З*1'3

Примечание: показатели стимулированной цитокинсинтетической активности не отображены в таблице, поскольку изменялись синхронно.

но выражена гораздо меньше по сравнению с пациентами с билиарной и небилиарной этиологией деструктивного ОП (табл. 13).

Таблица 13.

Рейтинговый алгоритм лабораторных показателей у больных с отечной и деструктивной формами ОП различной этиологии

Группы больных Суммарное количество показателей со II-III СР

СР ElI-III СР Ец-ПТ СР Ен-ш СР ^П III

Отечный панкреатит

Схемы лечения До лечения Стандартное лечение Стандартное лечение + ридостин Стандартное лечение + деринат

ОБП не оперированный 7 9 3 2

ОБП оперированный 10 11 5 4

ОНБП 8 11 7 2

Деструктивный панкреатит

Схемы лечения До лечения Стандарт- нос лечение Стандартное лечение + рефортан + мексикор + гептрал Стандартное лечение + ферровир + мексидол + фосфоглив

ОБП Системный уровень 13 13 7 9

Местный уровень 9 5 3 5

ОНБП Системный уровень 23 21 10 10

Местный уровень 10 10 5 5

Стандартное лечение оказалось недостаточно эффективным в коррекции иммунометаболических показателей у больных с различными формами и этиологией острого панкреатита. У больных с деструктивным ОП вне зависимости от этиологии эффективность стандартного лечения невысокая. Вероятно, именно это является причиной прогрес-сирования деструктивных процессов в поджелудочной железе и служит основой для развития осложнений. Причинами недостаточной эффективности стандартного лечения могут быть и фоновые заболевания, в частности хроническая интоксикация алкоголем, когда имеет место угнетение формирования врожденных и адаптивных форм иммунного ответа изначально (Бохан H.A., 2004; Бонитенко Е.Ю., 2006; Романов А.И. и др., 2008). Использованные способы фармакологической коррекции иммунных и оксидантных нарушений обладали различной эффективностью, также напрямую зависящей от формы и этиологии острого панкреатита (табл. 13).

Клиническая эффективность иммунореабилитации оценивалась по среднему количеству койко-дней, динамике объективной и субъективной симптоматики, срокам нормализации размеров поджелудочной железы. Установлено, что при включении в комплексное лечение больных с отечной формой ОП иммуномодулятора ридостина, в большей степени дерината, сокра-

щались сроки купирования субъективной и объективной симптоматики, сроки нормализации размеров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования. У больных с отечной формой ОБП, оперированных по поводу желчнокаменной болезни и её осложнений, уменьшался доопераци-онный койко-день (табл. 14)

Таблица 14.

Динамика клинической симптоматики у больных с отечным ОП на фоне различных способов лечения

——Группы пациентов Клиническая симптоматшса~ --- Стандартное лечение Стандартное лечение + ридостии Стандартное лечение + деринат

Больные с отечным ОБП, получавшие медикаментозное лечение, не оперированные

койко-дни 15,5 9,8 8,3

сроки купирования субъективной симптоматики 13 8,3 6,9

сроки улучшения объективной симптоматики 12 7,6 6,1

степень увеличения поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования по сравнению с нормой 1,09 1,2 1Д

сроки нормализации размеров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования 10,3 7,4 6,5

Больные с отечным ОБП, получавшие медикаментозное лечение и оперированные по поводу желчнокаменной болезни

койко-дни 23.5 14,8 11,0

сроки купирования субъективной симптоматики 19,5 13,5 9,6

сроки улучшения клинической симптоматики 16,3 12,8 9,0

увеличение поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования по сравнению с нормой 1,2 1Д 1,2

сроки нормализации размеров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования 21,3 12,2 9,1

дооперационный койко-день 5,0 4,7 3,3

Больные с отечным ОНБП

койко-дни 11,36 10,31 7,84

сроки купирования субъективной симптоматики 10,23 9,08 6,98

сроки улучшения клинической симптоматики 9,55 8,77 6,66

увеличение поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования по сравнению с нормой 1,19 1,15 1,09

сроки нормализации размеров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования 9,05 8,23 6,7

При оценке клинических параметров в комплексном лечении больных с деструктивным ОБП, по скорости улучшения субъективной и объективной симптоматики, снижению дооперационного койко-дня, резорбции парапанк-реатического инфильтрата эффективнее было сочетание рефортан + мекси-кор + гептрал, а при деструктивном ОНБП - ферровир + мексидол + фос-фоглив (табл. 15).

Таблица 15.

Динамика клинической симптоматики у больных с деструктивным ОП на фоне различных способов лечения

Группы пациентов Клиническая ......... симптоматика Стандартное лечение Стандартное лечение + рефортан + мексикор + гептрал Стандартное лечение + ферровир + мексидол 4-фосфоглив

Больные с дест эуктивным ОБП

койко-дни 13,40 12,10 17,56

сроки купирования субъективной симптоматики 12,40 11,00 16,11

сроки улучшения клинической симптоматики 12,00 10,70 15,44

увеличение поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования по сравнению с нормой 1,22 1,30 1,23

сроки нормализации размеров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования 10,40 9,60 15,33

дооперационный койко-день 4,60 1,00 1,22

Больные с деструктивным ОНБП

койко-дни 39,67 16,47 15,95

сроки купирования субъективной симптоматики 37,67 15,05 14,68

сроки улучшения клинической симптоматики 36,93 14,74 14,42

увеличение поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования по сравнению с нормой 1,21 1,33 1,25

сроки нормализации размеров поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования 33,40 14,21 14,32

дооперационный койко-день 4,00 2,16 1,84

Изменение содержания белков и липидов в мембране эритроцитов, метаболическая активность эритроцитов до и после различных способов лечения острого панкреатита различной этиологии. У больных с деструктивным ОП выявлены изменения представительности в белковом и липидном спектре мембран эритроцитов, более выраженные и отличающиеся в качественном отношении у пациентов с ОНБП, по сравнению с больными с ОБП.

До лечения у больных с ОБП наблюдалось 86,7% нарушенных показателей белкового и 80% показателей липидного спектра мембраны эритроцитов, тогда как у больных с ОБП нарушенными в различной степени было 100% показателей белкового и 50% показателей липидного спектра мембраны эритроцитов.

У пациентов с деструктивным ОБП использование комплексного лечения позволило нормализовать в мембране эритроцитов уровень анки-рина, белка полосы 4.1, 4.5, СЕГ и концентрацию внутри клеток МДА, количество холестерина, фосфатидилэтаноламина, сфингомиелина и скор-ригировать уровень свободных жирных кислот и изученных фосфолипи-дов (табл. 16).

Включение в комплексное лечение ОБП сочетания ферровир + мекси-дол + фосфоглив, по сравнению со стандартным лечением, дополнительно нормализовало представительность [5-спектрина, паллидина, актина, тропоми-озина, ССЭ, но повышало уровень АТБ, фосфатидилхолина, корригировало -лизофосфатидилхолина, фосфатидилинозитола и сфингомиелина, снижало содержание белка полосы 4.1 и Г-Б-Т, повышало содержание холестерина и его эфиров, СЖК, ТГ (табл. 16).

Применение в составе комплексного лечения у больных с ОБП комбинации препаратов рефортан + мексикор + гептрал, в отличие от традиционного лечения, нормализовало содержание в мембране эритроцитов Р-спектри-на, АТБ, паллидина, дематина, актина, тропомиозина, ССЭ и внутриклеточного МДА, уровень холестерина, СЖК, триглицеридов, сфингомиелина, при этом повышало содержание эфиров холестерина и корригировало - лизофосфатидилхолина и фосфатидилинозитола (табл. 16).

У больных с ОНБП после проведённого стандартного лечения в мембране красных клеток крови нормализовался уровень тропомиозина, СЕГ, свободных жирных кислот, моно- и диглицеридов (табл. 16).

Применение комбинации ферровир + мексидол + фосфоглив у пациентов с ОНБП по сравнению со стандартным лечением позволило нормализовать в мембране красных клеток крови количество а-спектрина, АТБ, паллидина, белка полосы 4.5, Г-З-ДГ, эфиров холестерина, фосфатидилинозитола, что также нормализовало ССЭ (табл. 16).

Включение в комплексное лечение сочетания рефортан + мексикор + гептрал у больных с ОНБП обладало меньшей корригирующей эффективностью, поскольку дополнительно нормализовало представительность а и Р-спектрина, паллидина, актина, уровень фосфатидилинозитола, корригируя, но не до уровня здоровых доноров остальные измененные показатели белкового и липидного спектра мембраны эритроцитов (табл. 16).

Таким образом, использование комбинаций ферровир + мексидол + фосфоглив и рефортан + мексикор + гептрал более эффективно по сравнению со стандартным лечением корригирует представительность белков и липидов в мембране эритроцитов больных с ОП различной этиологии. При этом вторая комбинация препаратов оказалась эффективнее при ОПБ, а первая - при ОНБП.

Таблица 16.

Изменение представительности белков и липидов в мембране эритроцитов больных с деструктивным ОБП и ОНБП на фоне применения сочетаний иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопротекторов

Показатель До лечения Стандартное лечение Стандартное лечение + рефортан + мексикор +-гептрал Стандартное лечение -Ь ферровир + мекеидол I фосфоглив

ОБП ОНБП ОБП ОНБП ОБП ОНБП ОБП ОНБП

а -спектрин (1а) V v нормализует не влияет нормализует не влияет нормализует нормализует

Ц-спектрин (1р) V V не влияет не влияет не влияет нормализует не влияет не влияет

Анкирин (2) V V нормализует не влияет нормализует не влияет нормализует не влияет

АТБ (3) ■1 v не влияет не влияет не влияет не влияет не влияет не влияет

Белок полосы 4.1 (4.1) нормализует не влияет нормализует не влияет нормализует не влияет

Паллидин (4.2) * т корригирует не влияет корригирует не влияет корригирует нормализует

Белок полосы 4.5 (4.5) нормализует не влияет нормализует не влияет нормализует нормализует

Дематин (4.9) * не влияет не влияет нормализует корригирует корригирует корригирует

Актин (5) т корригирует не влияет нормализует корригирует корригирует корригирует

Г-З-ФД (6) нормал ьный ■ir нормальный не влияет нормальный не влияет нормальный нормализует

Тропомиозин (7) т * не влияет нормализует не влияет нормализует не влияет нормализует

Г-S-T (8) нормальный повышает не влияет нормализует не влияет нормализует не влияет

СЕГ t нормализует нормализует нормализует нормализует нормализует нормализует

ССЭ t V не влияет не влияет нормализует нормализует нормализует корригирует

МДА нормализует не влияет нормализует корригирует нормализует корригирует

Холестерин ■f нормальный нормализует нормальный нормализует нормальный нормализует нормальный

Эфиры холестерина нормал ьный i нормализует не влияет нормализует корригирует нормализует нормализует

Свободные жирные КИСЛОТЫ 4 i не влияет нормализует нормализует нормализует не влияет нормализует

Moho-, диглицериды нормал ьный V нормализует нормализует нормализует нормализует нормализует нормализует

Триглицериды т нормал ьный корригирует нормальный нормализует нормальный корригирует нормальный

Фосфатидилхолин ж V не влияет не влияет не влияет не влияет нормализует не влияет

Фосфатидилэтаноламин t нормальный нормализует нормальный нормализует нормальный нормализует нормальный

Лизофосфатидилхолин t нормальный корригирует нормальный корригирует нормальный корригирует нормальный

Фосфатидилинозитол t нормал ьный не влияет нормальный корригирует нормальный корригирует нормальный

Сфингомиелин -i- нормализует не влияет нормализует не влияет нормализует корригирует

Связь эффективности лечения острого панкреатита с групповой принадлежностью крови по системам ABO и Rh. При анализе историй болезни пациентов с ОП с 2006 по 2012 г. установлено, что вне зависимости от формы, этиологии и степени тяжести заболевания, статистически существенных отличий встречаемости первой, второй, третьей группы крови, положительного или отрицательного резус-фактора по сравнению со статистическими данными встречаемости групп крови в Центрально-Чернозёмном регионе РФ (Земсков A.M. и др., 2008) выявлено не было.

Результаты исследований иммунного и оксидантного статуса у больных с отечной формой ОП позволили не разделять пациентов в зависимости от этиологии заболевания. В этой связи анализ зависимости возникающих иммунных нарушений и групповой принадлежности к системам ABO и Rh проводился вне зависимости от этиологии заболевания.

Таблица 17.

Группа крови, резус-фактор и процент заболеваний ОП (%)

Группы Здоровые ОП

крови (п=282)

1 2

0(1) 30,9 37,7

А(И) 31,7 39,4

В(Ш) 22,0 18,5

Rh(+) 81,2 85,1

Rh(-) 18,8 14,9

Примечание: 1. Достоверных отличий встречаемости групповых антигенов у больных ОП по сравнению со статистическими данными по Центрально-Черноземному региону РФ обнаружено не было. 2. В группе здоровых представительность маркеров крови заимствована по данным A.M. Земскова и др. (2008).

Для оценки взаимосвязи между групповой принадлежностью крови по системам ABO, Rh и состоянием иммунных нарушений, а также эффективностью различных способов лечения, в том числе с применением иммуномодуляторов (ридостина и дерината), были исследованы иммунограммы пациентов с отечной формой ОП. Больные разделялись на 3 группы по маркерам групп крови - первая (0), вторая (А) и третья (В). С четвертой группой крови (АВ) пациенты, из-за малого количества таких больных, в исследование не включались.

При оценке системы цитокинов в зависимости от группы крови по системе ABO установлено, что у пациентов с первой группой крови по сравнению со здоровыми донорами повышен уровень ФИО, ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, G-КСФ, противовоспалительного ИЛ-4, спонтанная и стимулированная кислородза-висимая активность нейтрофилов периферической крови, снижена концентрация предшественников (С3, С4) системы комплемента, количество фагоцитирующих гранулоцитов и число поглощенных (ФП) ими частиц (ФЧ). При этом содержание противовоспалительного ИЛ-10 не отличалось от показателей здоровых доноров (рис. 1).

0(1)

A(II)

B(III)

Рис. 1. Состояние иммунных показателей у пациентов с отечным ОП в зависимости от группы крови по системе ABO

Условные обозначения:

1 - радиусом окружности отмечены показатели здоровых доноров,

2 - — - показатели больных с ОП,

4- • - р> 0,05, показатель, не отличающийся от показателя здоровых доноров,

5 -| ] - р< 0,05, показатель больных со второй группой крови, отличающийся от показателей больных с первой группой крови,

6 - <Ц5 - р< 0,05, показатель больных с третьей группой крови, отличающийся от показателей больных с первой и второй группами крови.

У больных с отечным ОП со второй группой крови по сравнению с пациентами с первой группой крови в плазме крови в большей степени повышена концентрация ФНО, ИЛ-4, снижено ФЧ, но в меньшей степени повышено содержание G КСФ и снижен уровень С3 и С4-компонентов системы комплемента (рис. 1).

У больных с третьей группой крови в плазме крови по сравнению с первой и третьей группами крови отмечалось значение ФНО выше, чем у пациентов с первой, но ниже, чем у больных со второй группой крови, при этом наблюдались максимально высокие значения ИЛ-6, ИЛ-8, G-КСФ, ИЛ-4 и сниженный уровень С3-компонента системы комплемента (рис. 1).

У пациентов с отрицательным резус-фактором по сравнению с лицами с положительным резус-фактором выявлено в большей степени повышение уровня ИЛ-6, ИЛ-8, G-КСФ и снижение С,-компонента системы комплемента.

Сравнивая степень расстройств по каждому из показателей иммунного статуса у больных с отечным ОП в зависимости от группы крови и резус-фактора выявлено, что показателей со II-III CP больше у лиц со второй группой крови, хотя общее количество показателей, отличных от нормы, не зависело от групповой принадлежности по системе ABO и резус-фактору (табл. 18).

Таблица 18.

Степень расстройств у больных с отечным ОП в зависимости от групповой принадлежности по системам ABO и Rh до лечения

Группы CP % измененных

больных I II III показателей

0(1) 5 5 2 7

А(Н) 3 7 2 9

В(Ш) 4 4 4 8 92,3

Rh(+) 3 7 2 9

Rh(-) 3 5 4 9

Таким образом, у больных с отечным ОП в условиях развивающихся иммунных расстройств динамика показателей дифференцирована в зависимости от группы крови по системе ABO и Rh. При этом более выраженные изменения иммунного статуса выявлены у пациентов со второй группой крови, а наименее выраженные - у лиц с первой группой крови. Отличий в зависимости от резус-фактора выявлено не было (табл. 18).

Сравнивая эффективность стандартной фармакотерапии у пациентов с отечным ОП в зависимости от группы крови и резус-фактора, существенных достоверных различий получено не было (табл. 19).

У лиц со второй группой крови и положительным резус-фактором на фоне стандартного лечения нормализуется большее количество показателей иммунного статуса, тогда как у пациентов с первой, третьей группами крови и резус отрицательной принадлежностью нормализующий эффект этого лечения минимален. При этом после стандартной фармакотерапии у паци-

ентов с резус положительной и отрицательной группами крови остается равное количество отличных от нормы показателей - 92,3 от числа измененных до лечения.

Таблица 19.

Степень расстройств у больных ОП в зависимости от групповой принадлежности крови по системам ABO и Rh после различных способов лечения

Группы больных Стандартное лечение Стандартное лечение Стандартное лечение

+ ридостин + деринат

CP % изме- СР % изме- СР % изме-

^п-ш ненных ^П-ш ненных ^II-III ненных

показа- показа- показа-

телей телей телей

0(1) 9 92,3 8 84,6 5 69,2

А(И) 10 84,6 7 69,2 4 53,8

B(III) 9 100,0 8 76,9 5 61,5

Rh(+) 9 92,3 7 76,9 5 53,8

Rh(-) 10 92,3 8 84,6 6 61,5

Использование дополнительно к стандартной фармакотерапии в комплексном лечении ридостина оказывает выраженный иммунокорригирую-щий эффект; так, позволяет существенно снизить количество показателей со II-III СР: до 8 у пациентов с первой и третьей группами крови и отрицательным резус-фактором и до 7 у больных со второй группой крови и резус положительным фактором, при этом несколько большей эффективностью обладал деринат (табл. 19).

На основе полученных результатов можно заключить, у больных ОП чаще встречаются первая и вторая группы крови, максимальные изменения показателей иммунного статуса при остром отечном панкреатите до лечения наблюдаются у больных со второй группой крови. В то же время стандартное лечение и дополнительное применение иммуномодуляторов оказывает максимальный выраженный эффект при наличии второй группы крови, а при наличии первой, третьей групп крови положительного или отрицательного резус-фактора остается больше не только общее количество показателей, но и со II-III СР, требующих коррекции.

В этой связи в лечении больных с отечной формой ОП, в особенности с первой и третьей группами крови, рекомендуется использовать схемы профильной иммунокоррекции, то есть пациентам с отечной формой ОП с первой и третьей группами крови в качестве иммуномодулирующей терапии целесообразно включение дерината, в случае наличия второй группы крови возможно применение ридостина.

Полученные результаты свидетельствуют о важной роли эритроцитов в поддержании иммунного и метаболического гомеостаза в условиях ОП и регулировании иммунологических функций. Кроме того, косвенно могут

свидетельствовать об особенностях рецепторного спектра других клеток пациентов с ОП, в зависимости от которого наблюдается различная эффективность иммуномодулирующей терапии при наличии первой и третьей или второй групп крови, положительного или отрицательного резус-фактора.

Все это диктует необходимость обращать внимание клиницистов на проблему комплексной иммунореабилитации больных ОП с использованием клинически апробированных фармакологических схем и комбинаций с целью адекватной коррекции иммунного и оксидантного статусов с учетом группы крови.

Таким образом, на основании проведённого исследования можно резюмировать, что возникающие на фоне воспалительных процессов в поджелудочной железе иммунометаболические нарушения зависят не только от формы, но и от этиологии острого панкреатита. В свою очередь, форма острого панкреатита определяет наличие и степень нарушений структурно-функциональной организации мембран клеток, приводя к развитию нарушений систем регуляции иммунного гомеостаза, что является причиной развития осложнений при деструктивных формах билиарного и небилиарного панкреатита.

Полученные результаты не только обосновывают применение иммуно-модуляторов при отечной форме билиарного и небилиарного острого панкреатита и сочетаний иммуномодуляторов, антиоксидантов и мембранопро-текторов при деструктивных формах острого панкреатита различной этиологии но и открывают определенные перспективы для исследования изменений иммунных и оксидантных показателей при тяжелом течении деструктивных форм ОП различной этиологии, а также поиска более эффективных схем иммунореабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Применение дерината с производными 3-оксипиридина (этоксидо-лом или соединением ХС-9, в меньшей степени с мексидолом) корригирует измененные показатели иммунной реактивности, фагоцитарной функции нейтрофилов периферической крови, процессов перекисного окисления ли-пидов у крыс-с экспериментальным острым деструктивным панкреатитом.

2. У всех больных острым отечным панкреатитом в крови снижено содержание компонентов системы комплемента, фагоцитарная функция нейтрофилов, повышена концентрация провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1р, ИЛ-6) и метаболическая активность нейтрофилов. Эти изменения наиболее выражены в группе больных острым отечным билиарным панкреатитом, оперированных по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений.

3. При остром деструктивном панкреатите помимо иммунных изменений, описанных при отечной форме острого панкреатита, обнаружены нарушения оксидантных показателей, белкового и липидного состава мембран эритроцитов, повышение спонтанной и стимулированной цитокинпродуци-

рующей способности перитонеальных макрофагов. При небилиарной этиологии острого деструктивного панкреатита эти изменения более выражены.

4. Лечение больных с отечной формой острого панкреатита по стандартной схеме вне зависимости от этиологии позволяет скорригировать отдельные показатели провоспалительных цитокинов, системы комплемента и фагоцитарную функцию нейтрофилов. При остром деструктивном панкреатите стандартное лечение менее эффективно корригирует описанные нарушения иммунитета на системном уровне и цитокинпродуцирующую способность перитонеальных макрофагов, в особенности у лиц с небилиарной этиологией заболевания.

5. У больных с острым отечным панкреатитом билиарной и небилиарной этиологии в коррекции нарушенных иммунных показателей более эффективно включение в стандартное лечение дерината по сравнению с ридо-стином.

6. При деструктивном остром панкреатите билиарной этиологии наибольшей клинико-лабораторной эффективностью обладает включение в стандартный алгоритм консервативного лечения заболевания комбинации ре-фортан + мексикор + гептрал, а при небилиарной форме заболевания - сочетания ферровир + мексидол + фосфоглив.

7. Включение в алгоритм консервативного лечения больных с отечной формой острого панкреатита иммуномодуляторов ридостина и дерината уменьшает сроки купирования клинических симптомов заболевания, сокращает сроки отека поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования. При деструктивных формах острого панкреатита билиарной и небилиарной этиологии применение сочетания иммуномодуляторов с анти-оксидантами и мембранопротекторами сокращает сроки предоперационной подготовки, снижает количество экссудативных образований в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, уменьшает сроки резорбции парапанкреа-тического инфильтрата.

8. При деструктивном остром панкреатите сочетание рефортана, мек-сикора и гептрала эффективнее корригирует нарушения содержания белков и липидов в мембране эритроцитов и их метаболическую активность при билиарной этиологии заболевания, а комбинация ферровира, мексидола и фосфоглива - при небилиарной форме.

9. У больных острым панкреатитом чаще встречаются первая и вторая группы крови по системе ABO, что соответствует распространенности групповых антигенов этих систем в Центрально-Черноземном регионе РФ.

10. При остром отечном панкреатите у пациентов со второй группой крови выявлено наибольшее количество иммунных нарушений, наименьшее - у больных с первой группой крови, пациенты с третьей группой крови занимают промежуточное положение. Включение в стандартное лечение больных с отечной формой острого панкреатита иммуномодуляторов в большей степени корригирует нарушения иммунного статуса у больных со второй группой крови, с меньшей эффективностью - у лиц с первой и третьей группами крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При деструктивном панкреатите билиарной этиологии рекомендовать использование сочетания: рефортан (6% - 500, внутривенно капельно, через 24 часа, № 5), мексикор (200 мг, внутривенно, через 24 часа, № 10) и гептрал (400 мг, внутривенно, через 24 часа, № 10).

2. При деструктивном панкреатите небилиарной этиологии рекомендовать использование сочетания: ферровир (1,5% - 5,0, внутримышечно, через 12 часов, № 20), мексидол (200 мг, внутривенно, через 24 часа, № 10) и фосфог-лив (по 2 капе, внутрь, через 6 часов, № 30).

3. Для оценки динамики течения, эффективности лечения и прогноза различных форм острого панкреатита в дополнение к традиционным лабораторным методикам исследовать в крови при отечной форме концентрацию ФНО, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-10, С3-компонента системы комплемента, активность ка-талазы, а при деструктивных формах острого панкреатита билиарной и небилиарной этиологии - дополнительно сорбционную способность эритроцитов.

4. Учитывать риск развития осложненных форм острого панкреатита в связи с более выраженными нарушениями иммунитета у лиц с первой и второй группами крови.

5. При остром отечном панкреатите билиарной и небилиарной этиологии у лиц с третьей и первой группами крови рекомендовать применение дерината (1,5% - 5,0, внутримышечно, через 24 часа, № 5), у пациентов со второй группой крови - применение ридостина (8 мг, внутримышечно, через 48 часов, № 5).

6. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о характере и степени иммунных и оксидантных нарушений и структурно-функциональных свойств мембраны эритроцитов, различий в фармакологической коррекции нарушений при различных формах и этиологии острого панкреатита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авдеева Е.В., Дьячук Г.И., Конопля А.И., Локтионов А.Л., Сернов Л.Н. Исследование влияния оксиникотиновой кислоты и ее производных на поглотительную и метаболическую активности полинуклеаров крыс при остром экспериментальном панкреатите // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2006. -№ 3. - С. 135-138.

2. Пехов Д.А., Локтионов А.Л., Назаренко Д.П., Конопля А.И., Тарасов О.Н. Применение ферровира для коррекции нарушений цитокинового статуса у больных с острым панкреатитом // Успехи современного естествознания. - 2006. -№ 10. - С. 71.

3. Назаренко Д.П., Назаренко П.М., Локтионов А.Л. Хирургическое лечение острого небилиарного панкреатита // Вестпик хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 3. - С. 82-83.

4. Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Локтионов А.Л. Хирургическое лечение острого билиарного панкреатита с использованием малоинвазивных хирургических технологий // Вестпик хирургической гастроэнтерологии. - 2007. - № 3. - С. 82.

5. Локтионов А.Л., Конопля А.И., Назаренко Д.П., Пехов Д.А. Применение иммунокорректоров в комплексной терапии острого панкреатита // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. — Т. XIV, № 1. — С. 50-52.

6. Локтиопов A.JI., Конопля А.И. Коррекция ферровиром иммунных нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом // Аллергология и иммунология. - 2008. - Т. 9, № 3. - С. 317.

7. Назаренко Д.П., Савельев С.Н., Тарасов О.Н., Локтионов А.Л., Фомин О.В. Опыт использования малоннвазивных хирургических технологий лечения осложнений острого панкреатита // Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии ЦЧНЦ РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (7-9 февраля 2008 г., г. Курск). - Курск, 2008. - Т. II. - С. 89-91.

8. Уха нова И.Ю., Ковальчук Л.В., Локтиопов А.Л. Сравнительный анализ спонтанной и стимулированной продукции цитокинов перитонеальными макрофагами in vitro при остром панкреатите // Аллергология и иммупология. -2008. - Т. 9, № 3. - С. 316.

9. Назаренко Д.П., Лашин А.Д., Локтионов А.Л., Лукьянчиков Г.Ф. Хирургические методы в комплексном лечении острого небилиарного панкреатита // Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ и сессии ЦЧНЦ РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (7-9 февраля 2008 г., г. Курск)

- Курск, 2008. - Т. II. - С. 87-89.

10. Локтиопов А.Л., Конопля А.И., Назаренко Д.П., Пёхов Д.А., Тарасов О.Н. Способ иммунокоррекции у больных деструктивным панкреатитом // Пат. 2327470

- Российская Федерация, МПК А61К31/713 (2006.01) А61Р1/18 (2006.01); патентообладатели Локтионов А.Л. (RU), Конопля А.И. (RU). - 2006141201/14- зявл 21.11.2006; опубл. 27.06.2008. Бюл. № 18. - 7 с.

11. Локтионов А.Л., Конопля А.И., Суняйкина O.A., Янголенко Я.В. Влияние «Ферровира» и «Рефортана» на показатели иммунного статуса у больных с мелкоочаговым панкреонекрозом // Медицииская иммунология. - 2009.

- Т. 11, № 4-5. - С. 459-460.

12. Уханова И.Ю., Локтионов А.Л., Суняйкина O.A., Азарова Ю.Э., Конопля А.И. Влияние лонгидазы на функциональную активность нейтрофилов периферической крови и перитонеальных макрофагов при остром деструктивном панкреатите // Российский аллергологический журнал. - 2009. - Вып. 1, № 3. - С. 397.

13. Уханова И.Ю., Суняйкина O.A., Азарова Ю.Э., Локтионов А.Л., Пёхов А.И. Иммунокорригирующие эффекты рефортана на местном и системном уровнях у больных острым деструктивным панкреатитом- // Сб. науч.-практ. работ «Актуальные вопросы научно-практической медицины». - Брянск, 2009. - С. 12-14.

14. Локтионов А.Л. Влияние ферровира на систему комплемента и процессы перекисного окисления липидов у больных острым деструктивным панкреатитом // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 264.

15. Назаренко Ü.M., Назаренко Д.П., Канищев Ю.В., Локтионов А.Л., Тарасов О.Н. Особенности этиопатогенеза и хирургической тактики при остром билиар-ном панкреатите // Медицинский научно-практический журнал «Харк1вська xipypri4Ha школа». - 2009. - Вып. 35, № 3.1. - С. 69-71.

16. Азарова Ю.Э., Суняйкина O.A., Уханова И.Ю., Конопля А.И., Локтиопов А.Л. Применение лонгидазы для коррекции нарушений иммунитета у больных с острым небилиарным панкреатитом // Актуальные вопросы фармакологии и фармации: Сб. тр. межвуз. науч. конф., посвященной памяти профессора Владислава Васильевича Пичугина и 75-летию КГМУ. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - С. 75-77.

17. Назаренко Д.П., Локтионов А.Л., Янголенко Я.В., Шитикова Е.А. Результаты лечения больных с острым небилиарным панкреатитом // Материалы 74-й итоговой научной межвузовской конференции студентов и молодых ученых: Молодежная наука и современность, посвященной Году молодежи в России (21-22 апреля 2009 г., г. Курск) - 2009. - Ч. I. - С. 154-155.

18. Уханова И.Ю., Суняйкина O.A., Конопля А.И., Локтионов А.Л. Сравнительное изучение функциональной активности нейтрофилов периферической крови и перитонеальных макрофагов при остром панкреатите // Материалы III Все-

российской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. H.H. Бурденко и Курским государственный медицинским университетом / под ред. проф. Н.Э. Есауленко и проф. В.А. Лазаренко. - Воронеж, 2009. - Т. 1. - С. 119-122.

19. Локтионов А.Л., Суняйкина O.A., Конопля А.И., Азарова Ю.Э. Состояние системы комплемента при остром деструктивном панкреатите, коррекция ферро-виром // Российский аллергологический журнал. - 2009. - Вып. 1, № 3. - С. 249.

20. Уханова И.Ю., Конопля А.И., Локтионов А.Л. Коррекция нарушений функциональной активности нейтрофилов периферической крови и оксидантно-го статуса у больных острым панкреатитом // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, № 2. - С. 263.

21. Локтионов А.Л., Караулов A.B., Конопля А.И., Суняйкина O.A. Влияние рефортана на цитокинпродуцирующую активность перитонеальных макрофагов при остром панкреатите // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 3. - С. 712-717.

22. Локтионов А.Л., Рагулина В.А., Конопля А.И., Покровский М.В. Имму-нокорригирующие и антиоксидантные эффекты производных 3-гидроксипириди-на при остром экспериментальном панкреатите // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - Т. 121, № 7. - С. 101-104.

23. Локтионов А.Л., Уханова И.Ю., Конопля А.И., Янголенко Я.В., Азарова Ю.Э., Суняйкина O.A. Коррекция лонгидазой нарушений иммунитета у больных острым алкогольным панкреатитом // Биотехнология и биомедицинская инженерия. Сборник трудов III Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию Курского государственного медицинского университета. - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. - 2010. - С. 209-211.

24. Лазаренко В.А., Локтионов А.Л., Азарова Ю.Э., Суняйкина O.A., Конопля А.И. Коррекция лонгидазой цитокинсинтетической активности перитонеальных макрофагов при остром панкреатите // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2010. - № 4. - С. 79-83.

25. Орлова Е.А., Рагулина В.А., Локтионов А.Л., Конопля А.И. Коррекция нарушений иммунного гомеостаза производными 3-гидроксипиридина при патологии органов панкреатобилиарной области // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 4. - С. 759-763.

26. Ярош А.Л., Долгарева С.А., Локтионов А.Л., Конопля А.И. Коррекция нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов и иммунного статуса у больных с острым билиарным панкреатитом // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, № 4. - С. 847-851.

27. Конопля А.И., Локтионов А.Л., Долгарева С.А., Азарова Ю.Э. Коррекция структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных острым панкреатитом // Новейшие достижения биотехнологии: тезисы международной научно-практической конференции, посвященной 5-летию основания кафедры биотехнологии Национального авиационного университета, г. Киев (21-22 октября 2010 г., г. Киев) / редколлегия К.Г. Гаркава, Е.М. Попова и др. - Киев: Изд-во «Мегапринт». - С. 53.

28. Локтионов А.Л. Иммуномодулирующая эффективность рефортана у больных острым деструктивным панкреатитом // Российский аллергологический журнал. - 2010. - № 5, Вып. 1 - С. 168-169.

29. Назаренко Д.П., Буланов Е.А., Локтионов А.Л., Янголенко Я.В. Результаты лечения больных острым билиарным панкреатитом // Материалы 75-й юбилейной итоговой Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием: Молодежная наука и современность, посвященной 75-летию КГМУ. 20-21 апреля 2010 года. В 3 частях. Часть I - Курск: ГОУ ВПО КГМУ, 2010. - С. 131-132.

30. Уханова И.Ю., Караулов A.B., Локтионов А.Л., Суняйкина O.A. Системная и локальная цитокинотерапия у больных с деструктивными формами остро-

го панкреатита // Системный анализ и управление в биомедиципских системах. - 2010. - Т. 9, № 1. - С. 129-132.

31. Локтионов А.Л., Суняйкина O.A., Уханова И.Ю., Янголенко Я.В. Ферро-вир, лонгидаза и рефортан в иммунореабилитации больных с мелкоочаговым панкреонекрозом // Международный журнал по иммунореабилитации. - 2010. - Т. 12, № 2. - С. 173.

32. Локтиопов Л.А., Долгарева С.А., Ярош А.Л., Конопля А.И., Азарова Ю.Э. Физико-химические свойства эритроцитов при экспериментальном остром панкреатите // Новейшие достижения биотехнологии: тезисы международной научно-практической конференции, посвященной 5-летию основания кафедры биотехнологии Национального авиационного университета, г. Киев (21-22 октября 2010 г., г. Киев) / редколлегия К.Г. Гаркава, Е.М. Попова и др. - Киев: Изд-во «Мегапринт». - С. 75.

33. Локтионов А.Л., Уханова И.Ю., Ликов В.Ф., Конопля А.И., Суняйкина O.A., Караулов A.B. Цитокинпродуцирующая активность перитонеальных макрофагов в зависимости от этиологии острого панкреатита // Иммунология. -2010. - № 6. - С. 321-325.

34. Лазаренко В.А., Локтионов А.Л., Конопля А.И., Парфенов И.П., Ярош

A.Л. Лонгидаза и рефортан в коррекции функциональной активности перитонеальных макрофагов при остром панкреатите // Научные ведомости Белгородского государственного университета. - 2011. - Т. 99, № 4. Вып. 13. - С. 42-50.

35. Долгарева С.А., Локтионов А.Л., Азарова Ю.Э., Конопля А.И., Гаврилюк

B.П. Мембрана эритроцитов и иммунная реактивность в условиях экспериментального острого панкреатита // Медицинская иммунология. - 2011. - Т. 13, № 4-5. - С. 311-312.

36. Локтионов А.Л., Конопля А.И., Долгарева С.А., Микаелян П.К., Коклин И.В. Белково-липидный спектр мембраны эритроцитов у больных острым панкреатитом различной этиологии до и после лечения // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 11. - С. 316-320.

37. Локтионов А.Л., Лазаренко В.А., Долгарева С.А., Прокопенко Л.Г. Влияние сочетанного применения «Ферровира», «Мексидола» и «Фосфоглива» на структурно-функциональные свойства эритроцитов при остром билиарном и небили-арном панкреатите // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2011. - № 4. - С. 124-129.

38. Локтиопов А.Л., Лазаренко В.А., Конопля А.И., Дьячук Г.И. Иммуномо-дулирующая терапия острого билиарного панкреатита // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - № 4 (41). - С. 50-54.

39. Локтионов А.Л., Конопля А.И. Взаимосвязь динамики течения острого панкреатита с носительством антигенов группы крови системы ABO // Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии. Материалы II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Курск: КГМУ, 2011. - С. 215-216.

40. Локтиопов А.Л. Влияние комбинации «Лонгидаза», «Гипоксен» и «Эссен-циале» на цитокиновый статус больных билиарной и небилиарной этиологией острого панкреатита // Медицинская иммунология. - 2011. - Т. 13, № 4-5. -

C. 525-526.

41. Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Локтионов А.Л., Тарасов О.Н., Савельев С.Н., Воробьева Л.Б. Пути улучшения лечения больных с острым билиарным панкреатитом // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации (25-27 мая 2011 г., г. Волгоград). - С. 241-242.

42. Азарова Ю.Э., Суняйкина O.A., Локтионов А.Л., Конопля А.И., Лазаренко В.А. Сравнительная эффективность различных способов иммуномоду-лирующей, мембранопротекторной и антиоксидантной фармакотерапии при остром панкреатите // Медицинская иммунология. - 2011. - Т. 13, JV» 4-5 -С. 514-515.

43. Азарова Ю.Э., Долгарева С.А., Локтионов Л.Л., Конопля А.И., Гаврилюк

B.П. Структурно-функциональные и иммуномодулирующие свойства эритроцитов в условиях острого билиарного и небилиарного панкреатита // Медицинская иммунология. - 2011. - Т. 13, № 4-5. - С. 480-481.

44. Уханова И.Ю., Караулов A.B., Конопля А.И., Локтионов А.Л., Суняйкина O.A. Функциональная активность перитопеальных макрофагов при остром деструктивном панкреатите: оценка, значение // Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - № б. - С. 42-44.

45. Локтионов А.Л., Азарова Ю.Э., Долгарева С.А., Гарилюк В.Г1. Характер и степень изменений содержания белков и липидов в мембране эритроцитов при остром панкреатите в зависимости от этиологии // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2011. - Т. 10, № 2. - С. 337-341.

46. Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Канищев Ю.В., Тарасов О.Н., Локтионов А.Л., Алехин С.А. Хирургическая тактика при остром билиарном панкреатите // Анналы хирургической гепатологин. - 2011. - Т. 16, № 4. - С. 71-77.

47. Конопля А.И., Прокопенко Л.Г., Долгарева С.А., Локтнопов А.Л., Конопля A.A., Гаврилюк В.П. Структурно-функциональные свойства эритроцитов в норме н при патологии - Курск: Изд-во КГМУ, 2011. - 199 с. (монография)

48. Долгарева С.А., Локтионов А.Л., Конопля А.И., Суняйкина O.A., Гаврилюк В.П. Эффективность воздействия лонгидазы, гипоксеиа и эссенциале на нарушенные показатели структурно-функциональных свойств эритроцитов у больных острым билиарным и небилиарным панкреатитом // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 11. - С. 287-292.

49. Рагулина В.А., Локтионов А.Л., Конопля А.И., Покровский М.В., Алехин

C.А., Покровская Т.Г., Гудырев О.С., Корокин М.В., Кочкаров В.И. Эффективность производных 3-гидроксипиридина в коррекции иммунных и оксидантных нарушений при экспериментальном остром панкреатите // Научные ведомости БелГУ. - 2012. - Вып. 17/1, № 4 (123). - С. 203-208.

50. Взаимосвязь иммунометаболических и эритроцитарных нарушений с этиологией острого панкреатита / А.И. Конопля, В.А. Лазаренко, А.Л. Локтионов. - Курск: Изд-во ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, 2013. - 162 с. (монография)

51. Долгарева С.А., Локтиопов А.Л., Конопля А.И., Гаврилюк В.П., Быстрова H.A., Суняйкина O.A. Способ коррекции нарушений структурно-функциональных свойств эритроцитов и иммунного статуса у больных с острым панкреатитом // Пат. 2458688 - Российская Федерация, МПК А61К31/185 (2006.01), А61К31/ 685 (2006.01), А61К38/47 (2006.01), А61Р1/18 (2006.01); патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (RU). — 2011125959/ 15; заявл. 23.06.2011; опубл. 20.08.2012. Бюл. № 23. - 7 е., ил.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГП

АОК

АТБ

Г-ЗФД

r-S-T

G-КСФ

ИАФ

ИЛ-10

ИЛ-18

ИЛ-Iß

- ацилгидроиерекиси, усл. ед.

- антителообразующие клетки, тыс./орг.

- анионтранспортный белок

- глицеральдегид-3-фосфатдегидрогепаза

- глутатион-Б-трансфераза

- гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, пг/мл

- индекс активности фагоцитов, абс.

- интерлейкин-10, пг/мл

- интерлейкин-18, пг/мл

- интерлейкин-1 бета, пг/мл

ИЛ-2 ИЛ-4 ИЛ-б ИЛ-8 ИСН

ИФа, И Фу КАн

КАо КО МДА НСТ-сп.

НСТ-ст.

о/з, н/з

ОАА

ОБП

ОНБП

ОП

ПМ

ПОЛ

РАИЛ

РК

РМ

С1-инг.

с3

С. С.

СЕГ

смш сод

СР

ссэ

Фактор Н

ФИ, ФП

ФМ А

ФНОа

ФР

ФРН

ФЧ

ЭБ

ЭОП

- интерлейкин-2, пг/мл

- интерлейкин-4, пкг/мл

- интерлейкиц-6, пкг/мл

- интерлейкин-8, пг/мл

- индекс стимуляции нейтрофилов

- интерферон альфа, интерферон гамма, пкг/мл

- коэффициент активации на неопсонизированный зимозан

- коэффциент активации на опсонизированный зимозан

- коэффициент опсонизации

- малоновый диальдегид, нмоль * 10° эр.

- тест восстановления нитросинего тетразолия, спонтанный, %

- стимулированный тест восстановления нитросинего тетразолия, опсонизированным или неопсонизированным зимозаном, %

- общая антиокислительная активность сыворотки крови, %

- острый билиарный панкреатит

- острый небилиарный панкреатит

- острый панкреатит

- перитонеальные макрофаги

- перекисное окисление липидов

- рецепторный антагонист ИЛ-1

- разница кариоцитов, 10"

- разница массы лимфатических узлов, мг

- ингибитор С!-компонента комплемента, нг/мл

- компонент комплемента С3, мг/л

- компонент комплемента С , нг/мл

- компонент комплемента С., мг/л

- сорбционная емкость гликокаликса, 1012 г/эр.

- стабильные метаболиты N0, мкмоль/л

- супероксиддисмутаза, ЕД/мл

- степень расстройств

- сорбционная способность эритроцитов, %

- компонент системы комплемента, нг/мл

- фагоцитарный индекс, показатель %

- функционально-метаболическая активность

- фактор некроза опухолей альфа, пг/мл

- формула расстройств

- функциональный резерв нейтрофилов, %

- фагоцитарное число

- эритроциты барана

- экспериментальный острый панкреатит

Локтионов Алексей Леонидович

ИММУННЫЕ И ОКСИДАНТНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА БИЛИАРНОЙ И НЕБИЛИАРНОЙ ЭТИОЛОГИИ; ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сдано в набор 12.09.2013 г. Подписано в печать 13.09.2013 г. Формат набора 60x84 1/1в- Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п.л. 2,0. Заказ 5575. Тираж 100. Гарнитура БсЬооШоок. Отпечатано в МУП «Курская городская типография», 305004, г. Курск, ул. Ленина, 77.