Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Прогнозирование гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ІНСТИТУТ УДОСКОНАЛЕННЯ Гі г "> л „ ЛІКАРІВ

* 1 ^ С., . .

УДК 618.5-088.888.61 На правах рукопису

МОРОЗОВА ОЛЬГА ВІТАЛІЇВНА

ПРОГНОЗУВАННЯ ГНІЙНО-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ КЕСАРЕВА РОЗТИНУ

14.01.01 - Акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації па здобуття наукового ступеня кандидати медичних наук

Київ-1996

Дисертацією с рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології № 1 Київського державного інституту удосконалення лікарів МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук Вдовиченко Юрій Петрович

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор Коломійцева Аігтоніна Георгісвна доктор медичних наук, професор Вороній Корнелій Валентинович

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний медичний університет

ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України (Київ)

Захист відбудеться “ 1996 р. о -//: гіЙ^годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д Оі.12.03 при Київському державному інституті удосконалення лікарів МОЗ Україні (234112, м. Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можно ознайомитись у бібліотеці Київського державного інституту удосконалення лікарів (254112,м..Кшв-І12, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано “ 4/" \ р.

Вчений секретар •спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук

Гвоздик М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ

Актуальнісгь теми. Проблема гнійно-септичних ускладнень після операції кесарева розгину є однією з найактуальніших у сучасному акушерстві. Нині ця патологія посідає одне з провідних місць у структурі материнської смертності як в Україні, так і в інших країнах СНД (Б.М.Венцковський та співавт., 1989; Л.В.Тнмошенко та снівавт., 1990;

О.Т.Михайленко та співавт., 1993).

Частота абдомінального розродження в останні роки має стійку тенденцію до підвищення, що пов'язано зі збільшенням числа жінох з рубцем на матці, тяжкою екстрагенітальною патологією, а також з розширенням відносних показань до цієї операції в інтересах плода (А.Г.Коломийцева, 1988; Б.М.Венцковський та співавт., 1989; Г.М.Савельєва та співавт, 1989).

Незважаючи на численність наукових пошуків з проблеми гнійно-септичних захворювань в акушерстві, нині не відмічається тенденції до зниження частоти цього грізного ускладнення, а кількість інфекційних процесів після абдомінального розродження навіть дещо зросла за останні 2-3 роки. При цьому основними причинами росту є: зміна контингенту вагітних і породіль з переважанням тяжкої екстрагенітальної патології; гормональна та хірургічна корекція невнношування; несприятливий вплив зовнішніх екологічних факторів; погіршення матеріально-технічної бази та медикаментозного забеспечення полого-помічних установ; зміна видового складу мікробної флори; широке і не завжди раціональне використання антибіотиків, тощо (БЛ.Гуртовой та співавг., 1988; И.Р.Зак та співавт., 1988; О.Т.МихаГшенко та співавт., 1993).

Останнім часом змінилась клінічна картина гнійно-септичних ускладнень після операції кесарева розтину у бік переважання ло-

калізовамих гнійних вогнищ у малому тазі: у ділянці післяопераційної рани на матці, нагноєні інтралігаментарні гематоми тощо, що відмічається не тільки за даними літератури останніх років (Л.В.Тимошенко та співавт., 1990), але й наочно показано на прикладі акушерської клініки Київської обласної клінічної лікарні.

Одним з найбільш невирішених питань у проблемі гнійно-септичної інфекції в акушерстві є прогнозування та рання діагностика гнійно-запальних ускладнень після операції кесарева розтину, особливо у групах високого інфекційного ризику. Незважаючи на значне число наукових публікацій, присвячених стану системного й місцевого имунітету при гнійно-септичних захворюваннях після абдомінального розродження, у доступній нам літературі ми не зустріли даних щодо вивчення імунобіохімічних показників, котрі характеризують стан місцевого захисту о черевній порожнині після операції кесарева роз-тимну. При цьому не викликає сумнівів той факт, що саме від стану фагоцитозу в черевній порожнині після абдомінального розродження залежить розвиток інфекційних процесів. Усе це в сукупності вказує на необхідність розробки нових прогностичних тестів для підвищення ефективності -та своєчасної корекції лікувально-профілактичних заходів.

Мета роботи. Підвищити ефективність прогнозування й діагностики гнійно-септичних ускладнень після операції кесарева розтину на підставі імунобіохімічного дослідження відділюваного з черевної порожнини.’

Завдання дослідження.

1. Вивчити клініко-статистичні особливості гнійно-септичних ускладнень після операції кесарева розтину на сучасному етапі. ;-

2. Встановити особливості мікробіологічного статусу та імунобіохімічних показників у відділюваному з черевної порожнини у жінок з

інфекційними факторами ризику й неускладненим післяопераційним періодом.

3. Виявити зміни імунобіохімічних показників та мікробіологічного статусу у відділюваному з черевної порожнини при розвитку ендометриту й перитоніту після операції кесарева розтину.

4. Встановити взаємозв'язок між змінами'імунобіохімічних показників, мікробіологічного статусу та особливостями клінічного перебігу післяопераційного періоду при абдомінальному розродженні.

5. Розробити прогностичні критерії ранної діагностики гнійно-септичних ускладнень після операції кесарева розтину.

Наукова новизна роботи.

Вперше розроблено спосіб прогнозування гнійно-септичних • ускладнень після абдомінального розродження у жінок з високим інфекційним ризиком з урахуванням імунобіохімічних показників у відділюваному з черевної порожнини. ' .

Встановлені взаємозв'язки між особливостями клінічного перебігу післяопераційного періоду, мікробіологічної» статусу та іму-нобіохімічннх показників у відділюваному з черевної порожнини дозволяють розширити дані щодо етіопатогенезу цих ускладнень, а також своєчасно змінити лікувально-профілактичні заходи з метою зниження материнської смертності й захворюваності після операції кесарева.розтину. —=

Теоретичне значення результатів.

Вивчення особливостей фагоцитарної активності нейтрофілів і пе-ритонеальних макрофагів, а'ктивності кнслої та лужної фосфатаз, а також вмісту загального білка і альбуміно-глобулінового коефіцієнта у взаємозв'язку з мікробіологічними особливостями у лохіях та відділю-ваиому з черевної порожнини дозволяє розширити дані про етіологію і

патогенез перитоніту після операції кесарева розтину та в ряді випадків своєчасно переглянути лікувально-профілактичну тактику.

Практичне значення результатів дослідження.

Розроблено прогностичні маркери розвитку гнійно-запальних захворювань після кесарева розтину на підставі вивчення імунобіохіміч-шіх показників у відділюваному з черевної порожнини, які можуть знайти широке застосування у практичній охороні здоров'я. ,

Впровадження результатів досліджень у нракгику.

Результати досліджень та основні рекомендації, що витікають з них, використовуються при навчанні лікарів-інтернів, клінічних орди-на горів, аспірантів і лікарів-курсантів на кафедрі акушерства та гінекології № І Київського державного інституту удосконалення лікарів. Зазначені результати використовуються у практичній роботі пологових відділень Київської обласної клінічної лікарні, а також ряду ЦРЛ Київської області (Боярської, Васильківської,. Вишгородської, Іванківської та м. Ірпінь). . .

Апробація роботи. -

Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні обласного наукового товариства акушерів-гінекологів Київської області (вересень, 1995), на загальнолікарняній конференції Київської обласної клінічної лікарні (червень, 1995), на конференції молодих вчених акушерів-гінекологів України (травень, 1995), на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київського державног о інституту удосконалення лікарів (вересень, 1995).

Публікації

За темою кандидатської дисертації опубліковано 3 друковані роботи.

Обсяг та струюура дисертації.

.Дисертація викладена на 120 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду литератури, глави методів дослідження, двох глап власних досліджень, їх обговореная, висновків, практичних рекомендацій та покажчика літератури, котрий включає 133 вітчизняних та 100 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 31 таблицею.

Особиста участь.

Планування і здійснення усіх досліджень виконано дисертантом. За період з 1993 по 1996 рр. включно, автором проведено клініко-лнбораторне обстеження 78 породіль з дренуванням черевної порожнини під час операції кесарева розтину та клініко-статисгичний аналіз 101 випадку гнійно-септичних ускладнень після абдомінального розродження. Самостійно зроблено забір, підготовку біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних та морфологічних досліджень проведена безпосередньо автором або за його особистій участі. Автором розроблено прогностичні маркери розвитку гнійно-запальних захворювань після абдомінального розродження. Статистична обробка отриманих даних проведена виключно автором.

Основні положення, котрі виносяться на захист.

1. Серед інфекційних факторів ризику у жінок, розродженних шляхом операції кесарева розтину, основними слід вважати: патологію шийки матки, запальні процеси геніталій, серцево-судинні захворювання, патологію щитовидної залози та сечовидільної системи, а також анемію вагітних 11-111 ступ, тяжкості.

2. Основними показаннями до абдомінального розродження у жінок з подальшим ендометритом і перитонітом є рубець на матці, аномалії пологової діяльності, фетоішацен гарна недостатність та вік понад ЗО років при першому розродженні.

3. При наявності у жінок, розродженних шляхом операції кесарева розтину, інфекційних факторів ризику з дренуванням черевної порож-

ннни показан динамічне мікробіологічне дослідження відділюваного з черевної порожнини для оцінки ефективності лікувально-профілактичних заходів.

4.3 метою прогнозування перитоніту після абдомінального розродження хворим з інфекційними факторами ризику показано мікробіологічне та імунобіохімічне дослідження відділюваного з черевної порожнини, починаючи безпосередньо з моменту операції та упродовж не менше трьох діб післяопераційного періоду.

ОБ'ЄКТ, МЕТОДИ ТА МЕТОДОЛОГІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

Відповідно до мети і завдань дисертаційної роботи дослідження було проведено у два етапи. На першому етапі здійснено клініко-статистичний аналіз 101 випадку гнійно-септичних ускладнень після абдомінального розродження за даними архівів Київської обласної клінічної лікарні та ряду ЦРЛ Київської області за період з 1985 по 1994 рр. На другому —: обстежено 78 жінок,у котрих виконано дренування черевної порожнини через коатрапертуру під час операції кесарева розтину. Із цього числа пацієнток 60 мали різні фактори ризику інфекційних ускладнень, але без такій надалі — перша група; у 12 хворих розвинувся ендометрит — друга група, та у 6 — перитоніт — З група. .

Крім загальноприйнятих клінічних досліджень, було проведено імунобіохімічне дослідження периферичної крові та відділюваного з черевної порожнини: при абдомінальному розродженні та через 12, 24, 48 і 72 години після операції.

Виділення фагоцитів крові — нейтрофілів і моноцитів проводили за загальноприйнятою методикою (Д.К.Новиков та співавт., 1979). Для отримання фагоцитів відділюваного (нейгрофілів і макрофагів) з черевної порожнини під час операції з переднього склепіння здійсняли

ЗМІІП 5 мл стерильного ізотонічної о розчшіу хлориду натрію, у післяопераційному періоді — шляхом введення цього ж розчину через дренаж та зворотного відсмоктування цим самим шприцом. Отриманий розчин ексудату центрифугували упродовж 15 хвилин прн 1500

об./хв. Потім ввдаляли надосадову рідину і з верхньої частини набирали 0,5 мл матеріалу, котрий змішували і ресуспендували з 0,5 мл середовища 199. Надалі виділення фагоцитів з відділюваного із черевної порожнини проводили за загальноприйнятою методикою (Д.К.Новиковтаспівавт., 1979).

Неспецифічну резистентність оцінювали за загальноприйнятими показниками фагоцитарної активності, рекомендованими А.Н.Мая-нським та співавт. (1977) та С .Д .Дугласом та співавт. (1983).

Для оцінки кисневозалежних механізмів бактерицидної активності фагоцитів використовували цитохімічнпй метод визначення оксидазпої активності фагоціггуючцх клітин — НСТ-тест (тест відновлення нітро-синього тетразолію), котрий відображає сумарну функцію фагоцитів (А.Я.Маянский та співавт., 1977).

Активність кислої та лужної фосфатаз визначали за методом

І.Н.Боданського (В.Г.Колб та співавт., 1976); віносний вміст в лейкоцитарній формулі фагоцитуючих клітнн (нейтрофілів, моноцитів і макрофагів) досліджували за загальноприйнятою методикою, а вміст загального білка і підрахунок альбуміно-глобулінового коефицієнта — за методом Лоурі (В.В.Меньшпков, 1983). --

Виділення та ідентифікацію аеробних і анаеробних мікроорганізмів здійсняли за загальноприйнятою методикою (В.В.Меньшпков, 1983) та за методичними рекомендаціями "Клинико-бактериолопічес-кая характеристика послеродовых гнойно-септических заболеваний на современном этапе" (Ленинград, 1988).

Математичну обробку отриманих даних проводили у три етапи: перший — створення програмного комплексу обробки даних; другий

— введення даних у комп’ютер РС/АТ фірми "Самсунг" (Корея); третій

— власне обчислювальна робота та стандартними програмами (А.Н.Вальвачев, В.С.Крьісевич, 1989).

Результати досліджень та їх обговорення.

При клініко-статистичному аналізі структури гнійно-запальних ускладнень встановлено, що із 101 випадку в 71,3 % мав місце ендометрит, а в 28,7 % — перитоніт після кесарева розтину. Ці дані збігаються з думкою 1;Р.Зак та співавт. (1988) і Ф.А.Смекуни (1988), що ендометрит і перитоніт є найбільш розповсюдженими формами інфекційних ускладнень після абдомінального розродження.

Серед перенесених раніше гінекологічних захворювань найчастіше пацієнтки відмічали патологію шийки матки у вигляді ерозій та ендо-цервіциту, причому за нашими спостереженнями їх частота складала 39,6%. На відміну від цього, запальні захворювання матки і придатків спостерігалися в 27,7% випадків, при цьому сапьпінгооофорит майже в

2 рази частіше зустрічався у хворих з подальшим ендометритом. Без' умовно, при вирішенні питання про абдомінальне розродження у жінок

3 перенесеною раніше патологією шийки матки та запальними процесами геніталій слід одночасно коригувати й профілактичні заходи щодо запобігання як ендометриту, так і перитоніту.

Особливий інтерес становлять дані щодо екстрагенітальної патології у хворих з інфекційними ускладненнями. При цьому привертає увагу висока частота захворювань внутрішніх органів (60,4 %). У їх структурі традиційно переважають серцево-судинні захворювання (25,7%), що також відмічає М.М.Шехтман (1988). Однак, крім цього, нами встановлено високий відсоток патології щитовідної залози (17,8%), що, з одного боку, можна пояснити місцем проведення клінічних досліджень — Київська область, а з іншого, на наш погляд,

— захворювання щитовидної залози слід відносити до факторів висо-

2

кого інфекційного ризику при робо і і початкової ланки служби поло-гопомочі — жіночої консультації. Не можна залишити без уваги й високу захворюваність сечовидільної системи (15,8 %) та шлунково-кишкового тракту (15,8 %), серед котрих переважали холецистит і панкреатит. . .

Частота різних, ускладнень першої половини вагітності^ не відрізнялась від загальноприйнятих даних, наведених у вітчизняній літературі (В.И.Кулаков та співавт., 1984; Б.Л.Гуртовой та співавт.,

' ' -1988), проте у другій половині вагітності у обстежених нами хворих відмічався дуже високий відсоток анемії вагітності (61,4 %), як і відносна частота НГІГ-гестозів (27,7 %). Раніше у доступній нам літературі ми не зустрічали повідомлень про такі високі значення вказаних ускладнень другої половини вагітності, хоча про зростаючу роль анемії вагітних як фактора високого інфекційного ризику неодноразово зазначали у своїх працях вітчизняні ї зарубіжні дослідники (А.Г.Коломиицева, 1988; Л.В.Тимошенко та співавт., 1990; В.Р.БєсЬб та співавт., 1988 та ін.)

Структура показань до операції кесарева розтину є предметом наукових дискусій, особливо в останні роки (А.Г.Коломиицева, 1988; Б.М.Венцковський, 1989; Л.В.Тимошенко та співавт., 1990; О.Т.Мнхай-ленко та співавт., 1993 та ін.) Ми проаналізували структуру показань до абдомінального розродження у пацієнток з наступним розвитком гніііно-запальннх захворювань — ендометриту н перитоніту, чого раніше у доступній нам літературі мі практично не зустрічали. При цьому необхідно зазначити,* що серед провідних показань найчастіше виявлялися рубець на матці — у 37,6 %, тобто більш ніж у кожної треі ьоі жінки. Крім того, привертала увагу також підносно висока частота таких показань, як аномалії пологової діяльності (24,8 %) та прогресуюча внутрішньочеревна гіпоксія плода (15,8 %). Лише у 14,8 %

хворих мала місце патологія плаценти ■— нередлежання та її передчасне відшарування, а клінічна невідповідність розмірів таза матері й головки плода' була у 11,8 %, тобто частіше, ніж у кожної десятої жінки. Проведений нами аналіз супутніх показань свідчить, що у кожної третьої хворої відмічалась фегонлацентарна недостатність (32,7 %) та вік нри перших пологах понад ЗО років (31,7 %). Не можна також не ураховувати і той факт, що більш ніж у кожної четвертої пацієнтки (27,7 %) маса плода складала понад 4000 г. Ці дані, на наш погляд, свідчать про зростаючу роль таких інфекційшіх факторів ризику, як рубець на матці, тобто повторне оперативне втручання і фетонлацен-тарна недостатність, не останню роль у. розвитку котрої відіграють й інфекційні моменти. '

При оцінці клінічних форм ендометриту ми керувалися класифікацією Ф.А.Смекуни та І.Р.Зак (1988). Так, найчастіше у обстежених іуїми хворих мав місце так званий "чистин" ендометрит — у 68,1 %, ендометрит на фоні затримки децидуальної і плацентарної тканини — у 23,6 %, і лише у 8,3 % хворих ендометрит розвинувся внаслідок некрозу децидуапьної та плацентарної тканини. Клінічні форми перитоніту після операції кесарева розтину ми оцінювали за рекомендаціями В.Н.Серова та співавт. (1989). При цьому найчастіше це грізне. ускладнення розвивалося на фоііі метроецдомегриту з повною або частковою неспроможністю швів на матці (82,8 %). В 10,3 % випадків причиною перитоніту було інфікування під час операції і лише в 6,9 %

— динамічна кишкова непрохідність перейшла в паралітичну з наступним розвитком перитоніту. Ці дані наочно свідчать, що в 31,9 % випадків розвиток ендометриту після операції кесарева розтину спричинили технічні похибки та недоробки під час операції (залишки деці [дуальної та плацентарної тканини), а у нитаїніі профілактики перитоніту

основно місце необхідно підводити прогнозуванню й адекватному лікуванню епдо- та метроендометриту після абдомінального розродження.

Аналізуючи клінічну характеристику 78 безпосередньо обстежених .нами хворих з дренуванням черевної порожнини, зазначимо, що здебільшого мали місце генітальна іі екстрагенітальна патологія, особливості перебігу вагітності та структура показань до операції. Незважаючи на це, ми вважали за можливе провести більш детальний аналіз . факторів ризику розвитку гнійно-запальних 'захворювань. Здобуті нами дані свідчать, що найчастіше спостерігалася анемія 1І-ІІ1 ступ, тяжкості — у 46,1 %, крововтрата понад І % від маси тіла — у 38,8 %, більше трьох вагінальних оглядів — у 38,5 % і НПГ-гесгозів — у .

33,3 %. Крім того, на наш погляд, був високим і відсоток допологового відтікання навколоплодовнх вод (25,6 %) та безводний період від 6 до 12 годин (21,8 %). Решта факторів ризику коливалась від 12,8 % (переношена вагітність) до 17,9 % (слабість пологової діяльності та хронічні захворювання геніталій). Отримані лами дані, безумовно, доповнюють ряд наукових пошуків з цього питання (В.И.Кулаков та співавт., 1985; М.И.Аниснмовата співавт., 1989).

Підсумовуючи клінічні особливості обстежених хворих як на першому (кліпіко-сгатисгичні дані), так і на другому (клінічні дослідження) егапі, необхідно зазначити, що основним резервом у зниженні інфекційної захворюваності після операції кесарева розтину, на наш., погляд, є прогнозування цих ускладнень не тільки на підставі клінічних даних, але й з урахуванням додаткових методів дослідження — мікробіологічного та імупобіохімічиого вивчення відділюваного з черевної порожнини.

Бактеріологічна характеристика вагінального відділюваного свідчить про високий ступінь мікробного засівання хворих уже до операції. Так, із 78 жінок патогенну мікрофлору діагностовано у 39 (50 %),

//

тобі о у кожної другої, причому число асоціацій на одну бактеріоноси-тельку складало 2,0; а у хворих з подальшим перитонітом цей показник . був в 1,5 раза вищим (3,0). У зіставленні з наведеними даними особливий ііперес, на наш погляд, становлять особливості бактеріологічного обстеження пацієнток безпосередньо під час абдомінального розродження — посіви з черевної порожнини, а точніше, з ділянки нижнього сегмент. Із 78 жінок у 17 (21,8 %) біло фисіяно 29 штамів, тобто 1,7 на одну бактеріоносительку, причому як і в попередньому випадку найгірші показники спостерігалися у третій групі - 2,25 штаму на одну бактеріоносительку. Аналізуючи склад мікроорганізмів, слід зазначити, що серед аеробів переважали штами стафілокока, кишкова паличка, ентерокок і протей. Клостридіальні та неклостридіальні форми анаеробів зустрічалися приблизно в однаковому відсотку спостережень. Ці дані становлять особливу цінність не лише з точки зору вивчення питань етіології гнійно-запальних захворювань після кесарева розтину, але й як прогностичні критерії при наявності відмінностей між клінічними групами (з післяопераційними ускладненями та без них).

Проведені бактеріологічні дослідження лохін на 1,3 та 7-му доби після операції підтвердили думку А.І.Ємельянової (1987), І.Р.Зак та співаит. (1988), що у випадку відсутності інфекційних ускладнень мікробне засівання лохій значно зменшується - у наших спостереженнях від 22 у першу добу до 10 — на 3-тю і до 6 — на 7-му добу післяопераційного періоду. У випадках же розвитку як локалізованих (ендометрит), так і генералізовапнх (перитоніт) гнійно-запальних захворювань ступінь мікробного засівання лохін прогресивно наростає не тільки за кількістю жінок-бактеріоносительок, але й за числом мікробних асоціацій на одну таку жінку.

- . • Дані бактернологічного дослідження відділюваного з черевної порожнини свідчать, що через 12 годин після операції кесарсва розтину

<г

число жінок-бактеріоноснтельок у першім групі незначно збільшилось -від 6 до 8, і ири цьому біло висіяно лише 8 штамів; Аналогічну закономірність відмічено і в інших групах (з подальшим ендометритом і перитонітом). Через 24 години після операції відмінності мали більш пираженпй характер. Якщо у перших двох групах це зустрічалося в поодиноких випадках, то у третій - у 3 із 6 хворихбуло висіяно 9 штамів, при цьому змінилося і .співвідношення аеробів і анаеробів — від 3,2:1 через 12 годин до 1,25:1 на 24-ту годину після операції. Мікробіологічні дослідження відділюваного з черевної порожнини, проведені уже через 48 годин, повністю підтвердили наведену закономірність. Через 72 години після операції бактеріоиосійство відмічалося лише у 3 із 72 пацієнток перших двох груп, тоді як у 5 із 6 жінок з подальшим перитонітом було виділено 8 штамів аеробів і 4 — анаеробів, при цьому’іх співвідношення складало 2:1.

При аналізі бактеріологічних досліджень лохій та відділюваного з черевної порожнини залежно від розвитку подальших ускладнень ми встановили виражені різниці та взаємозв’язок між ступенем мікробного засівання порожнини матки іі черевної порожиинн та особливостями перебігу післяопераційного періоду. Це, на паш погляд, дозволяє розширити існуючи знання про етіологію гнійно-запальних захворювань після операції кесарева розтину, а також, у ряді випадків, підвищити ефект ивність прогностичних заходів.

Імунобіохічічні дослідження периферичної крові та відділюваного

з черевної порожнини включали визначення саме таких показників, котрі найбільш наочно демонструють стан захисних механізмів у черевній порожнині, а також, що немаловажно, є загагальподо- ступнн-мн і можуть бути широко викрорисгані у практичній охороні здоров'я.

Лшілізуючи зміни імунобіохімічиих показників по групах хворих, необхідно відмітити той факт, що за наявністю у жінок інфекційних

фа кюрій ризику, але без ускладнень післяопераційного періоду, мн не спостерігали динамічних достовірних різниць (р > 0,05), що, безумовно, свідчить про компенсаторні можливості фагоцитів не тільки периферичної крові, а й виділюваного з черевної порожнини.

При розвитку локалізованого гнійно-запального ускладнення — ендометриту — у периферичній крові були відсутні достовірні відмінності у підносному вмісті нейтрофілів, моноцитів, фагоцитарному числі нейтрофілів, фагоцитарному індексі моноцитів і нейтрофілів, а також у вмісті загального білка й альбуміно-пюбулііювого коефіцієнта (р > 0,05). На відміну від цього, розвиток післяопераційного ендометриту супроводжувався достовірним збільшенням НСТ-тесту нейгрофілів до 38,3±3,2 % (р <0,001), моноцитів —до 33,4±2,1 % (р <

0,001), фагоцитарного числа моноцитів — до 75,4±5,1 % (р < 0,05) та підвищенням активності кислої фосфатази до 0,20±0,02 ммоль (год/л) (р < 0,001) на фоні зниження активності лужної — до 0,8±0,07 ммоль (год/л) лише на 72-гу годину після операції. Дещо аналогічна картина спостерігалася і у відділюваному з черевної порожнини. Так, до 72-ої години число НСТ-познтивних нейтрофілів достовірно збільшувалося до 30,4±2,4 % (р < 0,001), фагоцитарне число макрофагів — до 51,4±4,9% (р < 0,001), фагоцитарний індекс цих клітин — відповідно до 16,1 ±1,4% (р < 0,001) та до 32,4±3,І % (р < 0,01) з одночасним підвищенням активності кислої фосфатази — до 0,31±0,003 ммоль (год/л) (р < 0,001) на фоні зменшення активності лужної — до 0,3±0,02 ммоль (год/л) (р < 0,001). Аналізуючи ці зміни, слід зазначити, що вони є загальноприйнятими для запільного процесу будь-якої локалізації, і терміни розвитку даних порушень (через 72 години) констатують наявність локалізованого процесу після операції кесарева розтину — ендометриту. Вивчаючи системний та місцевий імунітет в лохіях, ряд дослідників (Д.В.Бабухадія, 1987; Ю.П.Вдовичснко, 1991) також

вказус на посилення місцевої фагоцитарної активності клітин, котрі беруть участь у фагоцитозі, а також іш іміни активності кислої та лужної фосфатаз.

У хворих з подальшим розвитком перитоніту в периферичній крові встановлено загальновідомі закономірності, описані раніше А.І.Ємельяиовою (1987), В.Н.Серовим та співавт. (1989), що виражаються відносним збільшенням числа нейтрофілів з 48-ої години — до 78,3±5,І % (р < 0,05), моноцитів з 72-ої години - до 9,1±0,8% (р < 0,05), підвищенням числа НСТ-позитивних цих клітин з 48-ої години — відповідно до 40,1±4,0 % (р < 0,001) і до 20,4±2,1 % (р < 0,001), збільшенням фагоцитарного числа лише моноцитів до 72 години —до 76,3±6,9 % (р < 0,05), фагоцитарного індексу лише нейтрофілів до цього ж терміну — до 12,3±1,0 ум.од. (р < 0,05), посиленням активності кислої фосфатази з 48-ої години — до 0,20±0,02 ммоль (год/л) (р < 0,01) та зниженням лужної до цього ж терміну — до 0,7±0,06 ммоль (год/л) (р < 0,001) при одночасному розвитку гіпопротеінемії — до 42,4±3,8 г/л (р < 0,01) та зменшенні апьбуміїю-глобулінового коефіцієнта — до

0,6±0,05 (р < 0,05) на 72-гу годину післяопераційного періоду. На відміну від цього, у відділюваному з черевної норожнини уже через 12 годи» після операції, тобто до виникнення перших клінічних проявів, відмічено підвищення відносного числа нейтрофілів —до 55,3±3,4 % (р < 0,05), неритонеальних макрофагів - до І6,3±1,4 % (р < 0,05), НСТ-(юзитивннх фагоцитів, їх фагоцитарного числа га індексу, посилення активності кислої фосфатази —до 0,31 ±0,03 ммоль (год/л) (р < 0,01) на фоні зниження лужної — до 0,3±0,02 ммоль (год/л) (р < 0,001), а також підвищення рівня загального білка -- до 31,4±3,0 г/л (р < 0,01) та зниження альбуміпо-глобулінового коефіцієнта.....до 0,4±0,03 (р < 0,03).

Подальші дослідження через 24,48 і 72 години свідчать про поглиблення порушень захисних механізмів у черевній порожнині, па що вказу-

/з

вала іміна косфіцієїгга достовірності до 0,001 та розвиток декомпенсованих змін па фоні уже вираженої клінічної картини.

Таким чином, як показали паші дослідження, прогнозування гніи-по-сепчичних ускладнень після операції кесарева розтину повинно бути гількн комплексним, з урахуванням клінічних, мікробіологічних даних, а при високому інфекційному ризику показано динамічне іму-побіолімічне дослідження иідділювиного з черевної порожнини. Виявлені нами зміни дозволяють з ранніх термінів прогнозувати таке г різне ускладнення, як перитоніт, а своєчасна корекція лікувально-профілакти чних заходів дає змогу суттєво знизити захворюваність після абдомінального розродження. Метод с простим, заіиньно- доступним, не вимагає великих матеріальних витрат і може знайти широке застосування у практичній охороні здоров’я усіх рівнів: від ЦРЛ до НДІ.

ВИСНОВКИ

1. У хворих з ендометритом і перитонітом після операції кесарева розтину основними факторами інфекційного ризику є: патологія шийки матки, запальні процеси геніталій, серцево-судинні захворювання, патологія щитовидної залози та сечовидільної системи, а також анемій вагітних 11-111 ступеня тяжкості.

2. У структурі показань до абдомінального розродження у хворих з ендометритом і перитонітом основними є: рубець на матці, аномалії пологової діяльності, фетоплацентарна недостатність та вік понад ЗО років при першому розродженні.

3. Бакісріологічпі дослідження відцілюваного з черевної порожнини у динаміці післяопераційного періоду при абдомінальному розродженні дають змогу робити висновок про ступінь мікробною засівання і а ефективність використовуваних лікувально-профілактичних заходів.

4.Розпиток перитоніту піаія операції кесарсиа розтішу супроводжусть-ся різким посиленням фагоцитарної активності нейтрофілів і макрофагів, збільшенням активності і кислої фосфатази на фоні зниження лужної, а також підвищенням вмісту загального білка і зменшенням альбуміно-глобулінового коефіцієнта у відділюваному з черевної порожнини упродовж перших двох діб, тобто до появи клінічної симптоматики.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ'

1. При веденні вагітних у жіночій консультації до групи високого інфекційного ризику слід відносити жінок з рубцем на матці, первородящих віком за ЗО років, пацієнток з перенесеною генітальною патологією, серцево-судинними захворюваннями, патологією щитовидної залози і сечовидільної системи, а також з анемією вагітних И-III ступ, тяжкості.

2. При абдомінальному розродженні у жінок з рубцем на матці, аномалією пологової діяльності, фегоплацентарною недостатністю, а також у вікових первородящих показано дренування черевної порожнини та проведення максимально ефективних профілактичних заходів.

3.3 метою прогнозування перитоніту після кесарева розтину показано мікробіологічне та імунобіохімічпе дослідження виділюваного з черевної порожнини, починаючи безпосередньо з моменту операції та упродовж мінімум трьох діб післяопераційного періоду.

ПЕРЕЛІК ОСНОВНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ЩО ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тимошенко Л.В.; Вдовиченко Ю.П.; Морозова О.В.; Джуваєт А. Актуальні питания операції кесарева розтину в сучасному акушерстві //Педіа фія, акушерство та гінекологія. — 1994. —№ 3. — с.33-34.

2. Тимошенко Л.В.; Вдовиченко Ю.П.; Романенко Т.Г.; Хіменко М.В.; Герасимова Т.В.; Лопушан І.В.; Ніколайчук М.П.; Хілобок В.1.; Морозова О.В. Профілактика гнійно-запальних захворювань після повторного кесарева розтину // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 1996. —№ І. — с.43-35.

3. Морозова О.В. Діагностичне значення імунобіохімічного дослідження

виділень з черевної порожнини після кесарева розтину //Актуальні питання акушерства та гінекології: Тези доп. конф. молодих вчених. — Вінниця, травень, 1995.— с. 133-134. .

SUMMARY

Morozova O.V. Prognosing pyo-septic complications after cesarean section. Manuscript of the dissertation for obtaining the scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.01—obstetrics and gynaecology. Kiev State Institute of Advanced Medical Training. Kiev, 1996.

Defended are 3 scientific works which, on the basis of clinical and laboratory, bacteriological and immuno-biochemicai techniques, clinically and scientifically ground the necessity of microbiological and immunobiochemica! investigations of the separation from the peritoneal cavity after abdominal delivery immediately after the moment of the operation and during at least 3 days afterwards.

When executing the work the author gives profound and comprehensive clinical evaluation of the modern methods of prognosis of pi-septic complications after cesarean section. The prognostic criteria of development of these complications are developed on the basis of iminunobiochemical investigation of the separation from the abdominal cavity.

АННОТАЦИЯ

Морозова О.В. Прогнозирование гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечйшя. Рукопись диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности

14.01.01 — акушерство и гинекология. Киевский государственный институт усовершенствования врачей. Кнеп, 1996.

Защищаются 3 научные работы, в которых на основе клиниколабораторных, бактериологических и иммунобиохнмических методов клинически н научно обоснована необходимость микробиологического п иммупобиохимического исследования отделяемой из брюшной полости для прогнозирования гнойно-септических осложнений после абдоминального родоразрешения непосредственно с момента операции и в течение не менее 3 суток после операционного периода. .

При выполнении работы дана глубокая и всесторонняя клиническая оценка современных методов прогнозирования гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. Разработаны прогностические критерии развития этих осложнений на основе иммупобиохимического исследования отделяемого из брюшной полости.

Ключові слова: прогнозування, гнійно-септичні ускладнення, операція кесарева розтину, абдомінальне розродження, імупобіохімічне дослідження, відділюване з черевної порожнини, перитоніт, ендометрит-, запальні захворювання, фагоцитоз.