Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

На правах рукописи

КИЧЕЕВА ВАЛЕНТИНА АНАТОЛЬЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 0 г:!-; 3 23.1

МОСКВА

2011

4842691

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научные руководители:

заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН, д. м. н., профессор

В.Е. Радзинский

заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО РУДН, д. м. н., профессор

Ж.Д. Кобалава

Официальные оппоненты:

профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО "Российский государственный медицинский университет",

д.м.н., профессор Р.И Шалина

профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии ГОУ ВПО Первый МГМУ

им. И.М. Сеченова, д.м.н. профессор К.Г.Серебренникова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Защита диссертации состоится «_» __ 2011г. в _

часов на заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н., профессор

И.М.Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Артериальная гипертензия во время беременности широко распространена и является одной из главных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, в том числе негативно влияет на отдаленный прогноз для женщин и будущее развитие детей [Вихляева Е.М., 2010; Ткачева О.Н., 2006; Sibai В., 2005].

В структуре гипертензивных нарушений 70% занимает гестоз [Макаров О.В., 2006]. Несмотря на многочисленность исследований частота гестоза в России не имеет устойчивой тенденции к снижению и составляет 1,4 - 23,2 % [Кулаков В.И., 2005; Сидорова И.С., 2008]. Частота тяжелых форм в последние годы возросла на 6,9% [Савельева Г.М., 2006; Шалина Р.И., 2008].

Недооценка степени тяжести гестоза, несовпадение имеющихся клинико-лабораторных и инструментальных данных с истинной тяжестью патологических изменений в системе мать-плацента-плод, когда на фоне клинически легкого или среднетяжелого гестоза развиваются такие грозные осложнения как эклампсия, ПОНРП, полиорганная недостаточность [Сидорова И.С., 2008] - все это диктует необходимость поиска современных, чувствительных, высокоинформативных и прогностически значимых методов диагностики гестоза на доклиническом этапе.

В основе современных научных представлений о патогенезе большинства осложнений беременности лежит гипотеза о нарушении кровообращения в маточно-плацентарной комплексе. Однако общеизвестно, что беременность вызывает существенные изменения и в сердечно-сосудистой системе матери, которая являясь интегративной основой всех процессов жизнедеятельности во многом определяет течение и исход беременности. Выраженность этих изменений значительно варьирует, в то же время особые условия беременности иногда создают ситуации, когда трудно отличить физиологические сдвиги от признаков заболевания [Макаров О.В., 2006; Sibai В.M., 2008].

В отношении прогностической значимости допплерометрического исследования кровотока в маточно-плацентарном бассейне высказываются

противоречивые мнения [Acolecar R., 2008; Cnossen J.S., 2008].

В зарубежной литературе появились сведения о прогностической роли изменений скорости распространения пульсовой волны в отношении беременности высокого риска (гестоз, задержка роста плода) [Elvan-Taspinar А., 2005; Kaihura С., 2009; Robb А.О., 2009], но имеющиеся сведения разобщены и фрагментарны.

Несогласованными представляются данные о характере изменений центральной и регионарной гемодинамики у беременных с "чистым" и сочетанным гестозом [Valensise Н., 2006; Lain K.Y., 2003]. Неоднозначны сведения о структурно - функциональном состоянии миокарда левого желудочка и его диастолической функции у беременных с различными вариантами гестоза [Valensise Н., 2006].

По утверждениям ряда исследователей [Fok W.Y., 2006; Bamfo J. Е.( 2007], тканевая миокардиальная допплерэхокардиография может быть полезным неинвазивным методом контроля сердечной функции при беременности с гестозом для выявления ранних структурно - функциональных изменений миокарда.

Данные об увеличении массы миокарда левого желудочка при различных кардиологических заболеваниях [Кобалава Ж.Д., 2009] демонстрируют возможность разграничения компенсаторно-приспособительной реакции массы миокарда левого желудочка при физиологической беременности и наличия непропорционально высокой массы миокарда левого желудочка при гестозе.

Отсутствие прогностически значимых диагностических тестов и методик указывает на недостаточное использование возможностей современной медицины, тогда как с помощью гемодинамических маркеров тяжести гестоза была бы возможна своевременная диагностика форм с невыраженной клинической картиной, легких форм, и, следовательно, профилактика тяжелых форм гестоза.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: обосновать возможность доклинического прогнозирования и ранней диагностики гестоза на основании выявленных

морфофункциональных особенностей сердца и эластических свойств сосудов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить основные клинико - анамнестические факторы риска развития "чистого" и сочетанного гестоза.

2. Определить особенности центральной гемодинамики при неосложненной и осложненной "чистым" и сочетанным гестозом беременности.

3. Изучить морфофункциональное состояние миокарда и параметры центральной пульсовой волны в динамике при неосложненной и осложненной беременности.

4. Изучить взаимосвязь между параметрами центральной пульсовой волны и состоянием маточно-плацентарного кровотока.

5. Разработать алгоритм применения методов исследования сердечнососудистой системы для прогнозирования гестоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Результаты проведенного исследования расширили представления о роли клинико-анамнестических факторов риска в генезе различных форм гестоза. Современными методами проведено комплексное изучение особенностей сердечно-сосудистой и маточно-плацентарной гемодинамики при неосложненной беременности и при различных вариантах гестоза - чистом и сочетанном.

Впервые изучены эластические свойства сосудов при неосложненной и осложненной гестозом беременности и предсказывающая роль артериальной ригидности в отношении развития гестоза. Установлена частота синдрома диспропорциональной массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у беременных с чистым и сочетанным гестозом. Показана более высокая информативность метода тканевой допплеровской визуализации при исследовании диастолической функции миокарда ЛЖ в сравнении с традиционной допплерометрией. Определены оптимальные сроки проведения аппланационной тонометрии, эхокардиографического и допплерометрического методов исследования, включая тканевую миокардиальную

допплерэхокардиографию. На основании полученных данных предложен научно обоснованный алгоритм доклинической диагностики гестоза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В практику обследования беременных с высоким риском развития гестоза введено определение коэффициента диспропорциональности увеличения ММЛЖ, позволяющее дифференцировать компенсаторно - приспособительный характер данного процесса от патологического, сопровождающего гестоз. Комплексное обследование женщин с различными вариантами гестоза, включающее анализ клинико-анамнестических данных, оценку эластических свойств сосудов, эхокардиографический и допплерометрический методы, в том числе тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию, демонстрирует возможность доклинической диагностики гестоза, что необходимо для разработки своевременных адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Данная работа проведена совместно с кафедрой пропедевтики внутренних болезней (зав.каф. проф. Ж.Д.Кобалава) в лаборатории неинвазивных сердечно-сосудистых исследований (зав.лаб. проф. Ю.В.Котовская) в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав.каф. проф. В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов "Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях" № гос.регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и кафедры пропедевтики внутренних болезней РУДН (2010).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 45 источников на русском языке и 98 - на других языках. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста содержит 44 таблицы и 11 рисунков.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Скрининговыми факторами риска развития сочетанного гестоза являются: поздний репродуктивный возраст (36-40 лет), избыточная масса тела, высокая частота репродуктивных потерь (искусственные и самопроизвольные аборты), доброкачественных заболеваний шейки матки; угроза прерывания в первом триместре беременности. Вероятность развития чистого гестоза достоверно возрастает на фоне высокой частоты перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, токсикоза.

2. Реализация гестоза происходит в условиях вазоконстрикции, о чем свидетельствуют высокие значения индекса аугментации и скорости распространения пульсовой волны на ранних сроках гестации.

3. Сочетанный гестоз сопровождается снижением объемных показателей (КДО, УО, ФВ), преимущественным изменением геометрии ЛЖ по типу концентрической гипертрофии, непропорционально высокой ММЛЖ, диастолической дисфункцией.

4. При "чистом" гестозе ведущей выступает изолированная диастолическая дисфункция ЛЖ, как ранний маркер неадекватной сердечно-сосудистой перестройки у беременных с "чистым" гестозом.

5. Комплексное применение современных методов диагностики на доклиническом этапе развития гестоза позволяет улучшить исходы беременности и родов как для матери, так и для плода.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Контингент, материалы и методы исследования.

Для достижения цели и решения поставленных задач обследовано 104 беременных, наблюдавшихся в женской консультации роддома № 25 и находившихся на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГКБ № 64. Все пациентки ретроспективно по окончанию беременности разделены на группы:

• I группа - 67 женщин с физиологически протекающей беременностью (контрольная);

• II группа -18 беременных с "чистым" гестозом;

• III группа - 19 беременных с сочетанным гестозом, протекающим на фоне хронической артериальной гипертензии, впервые выявленной во время настоящей беременности.

Критерии включения в исследование: повышение АД во время беременности 140/90 - 159/99 мм рт.ст., независимо от срока гестации, в том числе беременные с ХАГ I стадии (без поражения органов-мишеней) I степени тяжести (АД - 140/90 - 159/99 мм рт.ст.) и одноплодная беременность. Из исследования были исключены беременные с другой экстрагенитальной патологией или состояниями, потенциально приводящими к нарушению маточно-плацентарного кровотока и формированию задержки роста плода. Разработана программа исследования.

Клинико-анамнестический метод включал сбор анамнеза по специально разработанной анкете-опроснику. Анализировали состояние репродуктивного здоровья, особенности течения настоящей и предыдущих беременностей и родов.

Эхографическое исследование осуществлялось на аппарате «SSD-650» фирмы «Алока» (Япония). Для исследования использовали трансабдоминальные преобразователи с частотой акустических колебаний 5,06,5 МГц. Проводилось стандартное и прицельное ультразвуковое исследование. Оценивали биофизический профиль плода, объем околоплодных вод,

локализацию и состояние плаценты, предполагаемый вес плода.

Допплерометрическое исследование с оценкой кровотока в маточных артериях проводилось после 24 недели беременности, при необходимости характер кровотока оценивали в динамике. Периферическое сопротивление в маточных артериях оценивалось путем вычисления индекса резистентности (ИР) и индекса пульсации (ИП) по раннее предложенным формулам (R. Gosling и P. King, 1979; L. Pourcelot,1979).

Аппланационная тонометрия. Изучение параметров центрального артериального давления и эластических свойств центральных и периферических артерий проводилось на аппарате Sphygmocor AtCor (Австралия). Метод применялся в сроки 6-13; 14-27; 28-37 нед. беременности. Оценивали основные параметры, характеризующие эластические свойства артерий: индекс аугментации - различие между первым и вторым систолическими пиками, выраженное в процентах по отношению к пульсовому АД; скорость распространения пульсовой волны, отражающую эластичность сосудов на выбранном участке артериального русла.

Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате V1VID-7 (GE, США), обладающим анатомическим М-режимом, с использованием датчика M3S, характеризующегося наличием широкополосной 2-й тканевой гармоники. ЭхоКГ параметры определяли по стандартной методике с измерением основных гемодинамических показателей. Ультразвуковое исследование сердца проводили по модифицированной стандартной методике двумерной эхокардиографии Н. Feigenbaum. Эхолокация сердца осуществлялась из левого парастернального доступа. Критериями гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) определены: толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) равная 12мм и более и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) превышающий 110 г/м2. Для определения пропорциональности МММЛЖ росту, систолическому АД, полу, ударной нагрузке использовали формулу, предложенную G. Simone с соавт. (2002):

должная ММЛЖ = 55,37+6,64 х рост (м2>7)+0,64хУН-18,07х пол, где

ударная нагрузка (УН) = ЭхоСАД х УО х 0,0144, коэффициент пола: жен.

Для изучения связи исследуемых показателей и непропорционально высокой массы миокарда левого желудочка было введено понятие коэффициента диспропорциональности (КД) увеличения ММЛЖ. КД вычисляли как соотношение фактической ММЛЖ к должной ММЛЖ: КД (%) = фактическая ММЛЖ/должная ММЛЖ* 100

Согласно рекомендациям вышеуказанных авторов, были выделены следующие группы беременных:

- КД >128%, т.е. с непропорционально высокой ММЛЖ;

- КД < 128%, т.е. с пропорциональной ММЛЖ.

Для определения типов геометрии левого желудочка рассчитывали относительную толщину миокарда ЛЖ по формуле: ОТС=ТМЖП+ТЗСЛЖ/КДР, где ОТС - относительная толщина стенки ЛЖ,

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ - толщина задней стенки ЛЖ, КДР - конечный диастолический размер.

На основании ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие типы геометрии

ЛЖ:

1. Нормальная геометрия ЛЖ - ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС<0,45

2. Концентрической ремоделирование - ИММЛЖ в пределах нормы, ОТС> 0,45

3. Концентрическая гипертрофия - ИММЛЖ больше нормы, ОТС> 0,45т

4. Эксцентрическая гипертрофия - ИММЛЖ больше нормы, ОТС< 0,45. Для анализа диастолической функции ЛЖ применяли традиционный

метод исследования трансмитрального потока (ТМП) в импульсно-волновом допплеровском режиме, а также анализ движения фиброзного кольца митрального клапана методом тканевой допплеровской визуализации.

Статистическую обработку полученных результатов производили с помощью пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0. и программы Microsoft Office Excel 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

При анализе распределения женщин по возрасту в исследуемых группах, оказалось, что в возрасте от 36 до 40 лет преобладали пациентки с сочетанным гестозом, средний возраст которых составил 35,4 года, тогда как в контрольной группе 26,7 лет, в группе с "чистым" гестозом - 29,8 лет. Это не противоречит утверждениям о преимущественном развитии сочетанного гестоза на фоне различных соматических заболеваний ( до 40%) и в связи с этим сниженных компенсаторно - приспособительных ресурсов организма.

Оценка массо-ростовых показателей с определением индекса массы тела (рассчитывали по исходному весу до беременности) позволила нам установить, что избыток массы тела встречался в 3 раза чаще у пациенток с сочетанным гестозом (26,61(20,68-36,16)), в сравнении с контрольной группой и с пациентками с "чистым" гестозом 19,89(18,37-23,39) и 20,58(18,48-25,39), соответственно (р<0,05).

Контрацептивное поведение беременных с сочетанным гестозом характеризовалось отсутствием какого-либо метода контрацепции, практически у каждой второй (52,6%), что объясняет высокую частоту репродуктивных потерь в анамнезе и искусственных прерываний беременности. Неоднократное инструментальное вмешательство, повреждающее целостность эндометрия и последующее развитие аутоимунного хронического эндометрита предопределяет вероятность развития угрозы прерывания беременности, что отмечено в нашем исследовании, в группе с сочетанным гестозом - 75,0 % против 67,7% у беременных с "чистым" гестозом.

Беременных с "чистым" гестозом отличала достоверно большая частота осложнения I половины беременности токсикозом, что оказалось в 2,5 раза чаще (25,5%), чем в группе с сочетанным гестозом (10,0%) (р<0,05).

Прогнозируемой в группе с сочетанным гестозом оказалась ЗРП, которая сформировалась на фоне неблагоприятного течения беременности с продолжительной угрозой ее прерывания, хронической плацентарной недостаточностью и хронической артериальной гипертензией, что не

противоречит результатам исследований Девятовой Е.А., (2010); Хитрова М.В., (2005) (р<0,05).

При изучении гинекологического анамнеза нами выявлена высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у беременных с "чистым" гестозом - 57,6%, против 41,2% при сочетанном гестозе.

Анализ экстрагенитальной заболеваемости выявил высокую соматическую отягощенность в группе с сочетанным гестозом (80,5%), что создает все условия для развития акушерских осложнений (ФПН - 47,8%; ЗРП -60,0%; преждевременные роды - 31,1%). Также нами отмечено, что анемия сопровождала угрозу прерывания беременности уже на ранних сроках гестации у пациенток с "чистым" гестозом - 50,2% , с сочетанным - 22,8%, что согласуется с данными литературы [Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2005].

Обнаруженная нами тенденция к недонашиванию беременности оказалась статистически значимой в отношении беременных с сочетанным гестозом, что сопоставимо с частотой ФПН и ЗРП в указанной группе (р<0,05). Рождение маловесных детей у пациенток с сочетанным гестозом является закономерным следствием тяжелых осложнений беременности, среди которых ПН, в связи с этим предсказуемой оказалась оценка по шкале Апгар новорожденных от матерей с сочетанным гестозом как на 1-й минуте 7(6-8) баллов, так и на 5-й минуте 8(7-8) баллов.

Применение метода аппланационной тонометрии позволило нам уже с 6-й недели беременности сформировать группу риска по развитию гестоза, основанием тому послужили достоверные различия в показателях индекса аугментации (ИА) и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) на каротидно - бедренном участке артериального дерева, в исследуемых группах. Нами отмечено, что у беременных как с сочетанным, так и с "чистым" гестозом в I триместре значения ИА и СРПВ оказались достоверно более высокими (9,8±12,5% и 9,3±0,4м/сек; 9,6±11,5% и 7,7±0,3м/сек, соответственно) по сравнению с теми же показателями в контрольной группе 2,7±11,2% и

6,4±0,3м/сек, соответственно) (р<0,05). Эти результаты согласуются с другими исследованиями [Elvan-Taspinar A., Franx A., Bots М. et al„ 2004; Khalil А., Jauniaux Е., Harrington К., 2009]. Пациентки с физиологическим течением беременности отличались низкими значениями показателей ИА и СРПВ (2,7±11,2% и 6,4±0,3м/сек, соответственно), что по - видимому характеризует высокую эластичность сосудов при неосложненной беременности, отражающую адекватность адаптации сосудистого русла к увеличению объема циркулирующей крови.

Spasojevic М. et al. (2005) полагают, что снижение индекса аугментации отражает состояние физиологической вазодилятации, тогда как увеличение скорости распространения пульсовой волны на каротидно-бедренном участке и повышение ИА свидетельствуют об имеющейся вазоконстрикции.

При сравнительном анализе эхокардиографических параметров в исследуемых группах оказалось, что во II триместре достоверно меньшим из показателей характеризующих объемную функцию сердца оказалось среднее значение конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ - 118 (109-119)мл в группе с сочетанным гестозом. С увеличением срока беременности наряду с продолжающимся снижением объема наполнения ЛЖ в диастолу выявлены низкие средние значения ударного объема (УО) - 82 мл и фракции выброса (ФВ) - 65%.

Анализируя изменение линейных эхокардиографических показателей, мы обнаружили, что при сочетанном гестозе достоверное снижение конечного диастолического размера (КДР) ЛЖ прогрессировало с увеличением срока беременности, среднее значение в III триместре соответствовало 45(42-48)мм, тогда как при неосложненном течении беременности возрастали и КДР и конечный систолический размер (КСР) в среднем на 18% и 17%, соответственно (р<0,05). Толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) при сочетанном гестозе достоверно превышали аналогичные параметры пациенток с неосложненным течением беременности и во II (10(8-11)мм и 11(8-13)мм) и в III триместрах 13(11-14)мм

и 12(9-13)мм), соответственно (р<0,05). Беременные с "чистым" гестозом по сравнению с беременными с сочетанным гестозом отличались менее выраженным увеличением ТЗСЛЖ (9(9-10) и 12(11-13)мм) и ТМЖП (10(9-11) и 11(9-12)мм с прогрессированием беременности. Полученные результаты показали наиболее значимые морфофункциональные изменения миокарда у беременных с сочетанным гестозом, что нашло отражение в характере ремоделирования ЛЖ.

Для изучения характера ремоделирования, при неосложненной и осложненной гестозом беременности, мы исследовали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ). Достоверно большие значения ММЛЖ (156(116-172)г. и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) (90(75-123)г/м2) во II триместре выявлены в группе с сочетанным гестозом по сравнению с теми же параметрами беременных с "чистым" гестозом и в контрольной группе. Среднее значение ММЛЖ у беременных с "чистым" гестозом оказалось достоверно меньшим -146(128-151)г. по сравнению с пациентками группы контроля (р<0,05). В III триместре отмечена аналогичная тенденция нарастания средних величин, с преобладанием в группе с сочетанным гестозом, так ММЛЖ оказалась равной 164(144-180)г., против 151(148-176)г. в группе с "чистым" гестозом. У здоровых беременных ММЛЖ оказалась наименьшей в сравнении с беременными с сочетанным гестозом (р<0,05), что было установлено уже во II триместре. Для определения характера компенсаторных изменений геометрии сердца и выявления вариантов, отличных от нормального ремоделирования мы использовали критерии, разработанные Ж.Д. Кобалава и соавт. (2003). Для определения пропорциональности увеличения массы миокарда ЛЖ было введено понятие "коэффициента диспропорциональности" (КД), вычисляемого как отношение фактической ММЛЖ к должной ММЛЖ и умноженного на 100%. Было установлено, что непропорционально высокая ММЛЖ преимущественно характеризовала беременных с сочетанным гестозом. Гипертрофия ЛЖ оказалась выраженной при сочетанном гестозе, что подтверждается средним КД в этой группе: 142% во II и 152% в III триместрах.

Согласно данным о формировании непропорционально высокой ММЛЖ при КД свыше 128%, мы проанализировали суммарное количество таких беременных в группах (рис.1).

Сочетанныи Чис7ый гестоэ (II Сочетанный Чистый гестоз (1(1 гестоз (II триместр) гестоз (III триместр)

триместр) триместр)

Рис.1 Распределение пациенток по коэффициенту диспропорциональности во II и 111 триместрах.

Оказалось, что в группе с сочетанным гестозом КД >128 встречался достоверно чаще, чем в группе с "чистым" гестозом, во II триместре у 14 беременных, в III у 16. Тогда как в группе с "чистым" гестозом в 2-м триместре непропорционально высокая ММЛЖ наблюдалась у 6 пациенток, а в 3-м у 8 (рис.1). Нами установлено, что при неосложненной беременности увеличение ММЛЖ носит компенсаторный характер.

Увеличение ММЛЖ при гестозе, достигающее максимальных значений при сочетанных вариантах, соответствует описаниям Vaiensise Н., Vasapollo В., Novelli G.P. et al. (2006).

Анализ типов геометрии ЛЖ показал, что эксцентрическая гипертрофия встречалась исключительно у здоровых беременных у каждой 5-й во II (19,5%) и у каждой 3-й в III (31,2%) триместрах беременности, что рядом исследователей трактуется как компенсаторная левожелудочковая гипертрофия [Dorn G.V. et al., 2003; Schanwel! C.M. et al., 2000].

В группе с "чистым" гестозом во II триместре отмечена достоверно

большая частота нормального ремоделирования ЛЖ - 73,2%, вариант концентрического ремоделирования встречался в 2 раза реже (18,4%), а концентрической гипертрофии в 4 раза реже (8,2%), чем у беременных с сочетанным гестозом (р<0,05) (рис.2).

90,0% г —......................-......................- т—...........................-...........................-................................... —...........................................................!

80.5%

80,0% I (-777Г1

;:;•:! 73,2%

7о,о% I i:i;i; =

.----о Контрольна

::---И я группа

60,0% i !:!:!: =

:: ^^ 0 Чистый

: ::: гестоэ

50,0%[ :::::: =

;:;:;: 3 Сочетанкый

40'0%! ШШ

т=31,2%з2'4%

зо,о% !I

19,5%"

20,0% I! pSi?

10,0% [

0,0% ----- ------------- шш^ИШ ШИН- • • I—ПИШИ

Нормальное Концентрическое Концентрическая Эксцентрическая

ремоделирование ремоделирование гипертрофия гипертрофия

Рис.2.Типы геометрии левого желудочка во II триместр Примечание: * - (р<0,05(значимые различия с 2 группой; ** - (р<0,05) значимые различия со 2,3 группами.

В III триместре отмечена возросшая частота концентрической гипертрофии 41,2% и концентрического ремоделирования 44,3%, при "чистом" гестозе преобладающим типом геометрии стало концентрическое ремоделирование - 35,6% , тогда как концентрическая гипертрофия составила 12,5% (рис.3.)

73,2%

32,4%*

19,5%"

Нормальное Концентрическое Концентрическая Эксцентрическая

ремоделирование ремоделирование гипертрофия гипертрофия

60,0% Г

I

50,0% 40,0% 30.0% 20,0% 10,0% 0,0%

Нормальное Концентрическое Концентрическая Эксцентрическая

ремоделирование ремоделирование гипертрофия гипертрофия

Рис.3. Типы геометрии ЛЖ в исследуемых группах в III триместре.

Примечание: * - (р<0,05) значимые различия с 3 группой; ** - (р<0,05) значимые различия со 2 группой.

Таким образом, нарастание ММЛЖ у беременных с сочетанным гестозом обусловливало не только достоверно большую величину КД, но и сопровождалось изменением типа геометрии ЛЖ, с преобладанием концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования, что не противоречит исследованиям Vasapollo В., Novelli G.P., Valensise Н. (2008).

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали с помощью традиционной ДЭхо-КГ и тканевой ДЭхо-КГ. Оценка диастолической функции ЛЖ в группе с неосложненной беременностью показала сохранность таковой на протяжении всей беременности, что подтверждается исследованиями [Bamfo J. Е., Kametas N.A., Nicolaides К.Н., 2007]. При обследовании методом тканевой миокардиальной ДЭхо-КГ начальные нарушения диастолической функции были выявлены у каждой третьей пациентки с сочетанным гестозом (32,4%) и у каждой пятой с "чистым" (19,2%). Согласно стандартной методике ДЭхо-КГ достоверные изменения диастолической функции у пациенток с сочетанным гестозом определялись в полтора раза реже (18,2%), а при "чистом" гестозе в

два раза реже (8,9%), чем с помощью тканевого допплера.

Частота выявления диастолической дисфункции в III триместре возросла практически вдвое: релаксационный тип отмечен более чем у половины беременных с сочетанным гестозом (54,1%), что в два раза превышало частоту ее выявления с помощью традиционной ДЭхо-КГ (26,1%).

Классический (релаксационный) вариант нарушения диастолической функции ЛЖ при сочетанном гестозе отмечен у 24 % женщин во II триместре и в 48% - в III триместре, что согласуется с другими исследованиями [СЫпаП М. й а1., 2007; Рок е1 а1„ 2006]. У беременных с "чистым" гестозом

нарушение диастолической функции обнаруживалось достоверно чаще при тканевой допплеровской визуализации по сравнению с традиционным ДЭхо-КГ (41,2% и 21,6%), что несомненно подтверждает его более высокую информативность. Полученные данные позволили нам предположить, что регистрация начальных нарушений диастолической функции возможна до морфофункциональной перестройки миокарда ЛЖ. Наши данные согласуются с результатами Меза А. й а1. (1999).

Таким образом, выявленные нарушения диастолической функции мы рассматриваем как ранний маркер неадекватной перестройки сердечнососудистой системы у беременных с присутствием клинико-анамнестических факторов риска.

Оценку кровотока в маточных артериях мы проводили в скрининговые сроки. В группе беременных с "чистым" гестозом о нарушениях маточно-плацентарного кровотока свидетельствовало возрастание обоих анализируемых параметров ИР с 0,55 до 0,58 во II триместре и СДО с 2,2 до 2,6. Наиболее выраженные нарушения маточно-плацентарного кровотока выявлены у беременных с сочетанным гестозом, на что указывало повышение ИР до 0,71 и СДО до 2,7. ИР и СДО здоровых беременных на протяжении двухкратного исследования достоверно отличались несколько меньшими значениями указанных величин в сравнении с параметрами беременных с сочетанным гестозом (р<0,05).

Имеющиеся в литературе данные о возможной роли типов геометрии ЛЖ в развитии акушерских осложнений позволили нам провести сравнительный анализ различных вариантов геометрии с показателями диастолической функции, эластических свойств сосудов и маточно-плацентарного кровотока [Novelli G.P. et al., 2003; Chinali M.,2007; Delachaux A., 2006].

Высокая частота диастолической дисфункции отмечена у беременных с сочетанным гестозом и с концентрической гипертрофией ЛЖ - 45,3% во II триместре, в III триместре более чем у каждой второй (62,5%). ЗРП на фоне концентрической гипертрофии отмечалась практически у каждой третьей пациентки с "чистым" гестозом , тогда как в группе с сочетанным гестозом отмечено 63,2% беременных. Преждевременные роды в сочетании с концентрической гипертрофией встречались несколько чаще при сочетанном гестозе 37,5%, чем при чистом гестозе - 33,3%.

При сравнительном анализе типов геометрии ЛЖ и показателей артериальной ригидности выявлено, что при снижении эластических свойств сосудов в обеих группах чаще встречается концентрическая гипертрофия ЛЖ. При высоких значениях СРПВ в группе с сочетанным гестозом, чаще чем в группе с "чистым", встречается концентрическая гипертрофия ЛЖ (р<0,05) (62,5% против 25%). При изучении типов геометрии ЛЖ у беременных с нарушением кровотока в маточных артериях, мы обнаружили наиболее частое сочетание высоких индексов сосудистой резистентности и концентрической гипертрофии в группе с сочетанным гестозом 62,5% против 33,3% в группе с "чистым" гестозом.

Полученные данные позволили сделать вывод о том, что концентрическая гипертрофия ЛЖ является самым неблагоприятным типом геометрии и вносит существенный вклад в развитие перинатальных осложнений.

Результаты проведенных комплексных исследований позволили разработать алгоритм прогнозирования "чистого" и сочетанного гестоза (рис.4.). Комплексное исследование центральной и региональной гемодинамики (маточного кровотока), эластических свойств сосудов и

морфофункциональных особенностей развитие гестоза на доклиническом проводить лечебно-профилактические беременности и родов.

миокарда позволяет прогнозировать этапе, что позволит своевременно мероприятия для улучшения исхода

Рис.4. Алгоритм прогнозирования гестоза.

ВЫВОДЫ.

1. Основными факторами риска развития сочетанного гестоза являются: поздний репродуктивный возраст (36-40 лет), избыточная масса тела, высокая частота репродуктивных потерь (искусственные и самопроизвольные аборты), доброкачественные заболевания шейки матки; угроза прерывания беременности в первом триместре. Вероятность развития чистого гестоза достоверно возрастает на фоне высокой частоты перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, токсикоза I половины беременности.

2. Особенностью центральной гемодинамики у нормотензивных беременных являются достоверно большие, в отличие от беременных с гестозом, характеристики насосной и сократительной функции миокарда ЛЖ, компенсаторно - приспособительный характер увеличения ММЛЖ, подтверждающие адекватность перестройки сердечно-сосудистой системы при беременности.

3. Сочетанный гестоз развивается на фоне снижения объемных показателей, характеризующих насосную и сократительную функции сердца (УО, ФВ), непропорционально высокой ММЛЖ, изменения геометрии ЛЖ преимущественно по типу концентрической гипертрофии во II триместре - 32,4%, в III триместре - 41,2%. Чистый гестоз характеризуется недостоверным снижением объемных показателей (КДО, ФВ, УО), изолированной диастолической дисфункцией левого желудочка и высокой частотой нормальной геометрии ЛЖ 80,5% во II триместре и 51,9% в III, что свидетельствует о важном факторе артериальной гипертензии в ремоделировании миокарда.

4. При сочетанном гестозе вариант концентрической гипертрофии является определяющим в развитии неблагоприятных исходов беременности (преждевременные роды (42,8%), ЗРП (35,7%)), нарушение маточно-плацентарного кровотока (62,5%), диастолической дисфункции (42,5%).

5. Параметры центральной пульсовой волны (индекс аугментации) и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) варьируют на протяжении физиологической беременности, средние значения которых свидетельствуют в пользу высокой эластичности сосудов. При осложненной гестозом беременности выявлены достоверно более высокие значения ИА и СРПВ, что вероятно обусловлено более ригидными стенками сосудов.

6. У беременных с гестозом, в отличие от неосложненной беременности, наряду с высокими значениями ИР и СДО, выявлены достоверно более высокие показатели ИА, что может свидетельствовать о роли артериальной ригидности в нарушении маточно-плацентарного кровотока.

7. Разработанный алгоритм ведения беременности высокого риска, основанный на комплексном и дифференцированном подходе к прогнозированию и ранней диагностике гестоза, позволяет добиться пролонгирования беременности и увеличения частоты благоприятных перинатальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Факторами риска развития сочетанного гестоза являются: поздний репродуктивный возраст (36-40 лет); избыточная масса тела; высокая частота репродуктивных потерь (искусственные и самопроизвольные аборты); осложнение настоящей беременности угрозой прерывания в первом триместре. Вероятность развития чистого гестоза достоверно возрастает на фоне высокой частоты перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, токсикоза I половины беременности.

2. Беременные, выделенные в группу риска развития гестоза должны подвергаться комплексному, эхокардиографическому и допплерометрическому исследованию, включая оценку эластических свойств сосудов и тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию для прогнозирования и ранней диагностики гестоза и сопутствующих

ему неблагоприятных исходов беременности (ЗРП, преждевременные роды).

3. Исследование эластических свойств сосудов целесообразно проводить в ранние сроки беременности. При выявлении высоких значений индекса аугментации и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) необходимо всем беременным проводить эхокардиографическое исследование с целью определения ММЛЖ и пропорциональности его увеличения.

4. При пропорциональном увеличении массы миокарда ЛЖ исследуют диастолическую функцию, выявление изолированного нарушения релаксации является основанием для прогнозирования "чистого" гестоза.

5. При наличии непропорционально высокой ММЛЖ проводят оценку типов геометрии ЛЖ. Концентрическая геометрия (концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия) предполагает оценку кровотока в маточных артериях, нарушение которого, наряду с геометрией ЛЖ, позволяет прогнозировать развитие не только сочетанного гестоза, но и ЗРП, преждевременных родов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Радзинский В.Е., Кулиева С.Ч., Кичеева В.А. Особенности центральной и периферической гемодинамики при нормальной и осложненной гестозом беременности // Вестник Российского Университета Дружбы народов. Серия «Медицина». — 2007. — №5.- С.284 -289.

2. V. Kicheeva, Y. Kotovskaya, О. Kravtsova, V. Radzinskiy, Z. Kobalava. Maternal pulse wave analysis in complicated pregnancy // The IV Baltic Hypertension Congress. As Satellite Symposium to the 20th European Meeting on Hypertension. - Tal I i n, 2010

3. Ж.Д. Кобалава, В.А. Кичеева, Ю.В. Котовская, В.Е. Радзинский. Клиническое значение анализа пульсовой волны у беременных:

современное состояние проблемы // Артериальная гипертензия. -2010. - Т.16. - №2,- С. 185-189. 4. Кичеева В.А., Сафарова А.Ф., Радзинский В.Е., Кобалава Ж.Д. Ремоделирование сердца при гестозе // Матер. IV Регионального научного форума "Мать и дитя". - Екатеринбург. - 2010. С.143.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

КИЧЕЕВА ВАЛЕНТИНА АНАТОЛЬЕВНА (Россия)

В работе проведено изучение морфофункциональных особенностей сердца и эластических свойств сосудов при нормальной и осложненной гестозом беременности. Установлена предсказывающая роль артериальной ригидности в отношении развития гестоза. Выявлена частота синдрома диспропорционального увеличения массы миокарда левого желудочка у беременных с гестозом. Разработан алгоритм прогнозирования гестоза и рекомендации по ведению беременных группы высокого риска по развитию гипертензивных состояний.

PROGNOSIS OF HYPERTENSIVE DISORDERS IN PREGNANCY

Valentina A. Kicheeva (Russia)

The work analyzes morphofunctional characteristics of the heart and arterial stiffness in physiological and complicated by gestosis pregnancy. It was determined predictive role of arterial stiffness in the development of gestosis and defined frequency of disproportionately high left ventricular myocardial mass syndrome of pregnant women with gestosis. The algorithm of gestosis prediction and recommendations of management of pregnant with high risk of hypertensive disorders was developed.

Заказ № 92-А/12/2010 Подписано в печать 14.12.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таН:info@cfr.ru

Актуальность проблемы.

Артериальная гипертензия во время беременности широко распространена и является одной из главных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, в том числе негативно влияет на отдаленный прогноз для женщин и будущее развитие детей (Вихляева Е.М", 2010; Ткачева О.Н., Барабашкина A.B., 2006; Sibai В., Dekker G., Kupfermine М., 2005) [4,32,117]

Частота гипертензивных состояний в России не имеет устойчивой тенденции к снижению и колеблется от 5 до 29% [30]. В структуре гипертензивных нарушений 70% занимает гестоз (Макаров О.В., 2006) [15].

Несмотря на множество проводимых исследований частота гестоза- в России не имеет устойчивой тенденции к снижению и составляет 1,4 - 23,2 % (Кулаков В.И., 2005; Сидорова И.С., 2008) [12, 29]. Частота тяжелых форм в последние годы возросла на 6,9%(Савельева Г.М., 2006; Шалина Р.И., 2007) [27, 35].

Использование диагностических возможностей современной медицины ограничивается отсутствием единого мнения акушеров и кардиологов на классификацию гипертензивных состояний при беременности (Доклад рабочей группы Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) по высокому артериальному давлению при беременности, 2009; Моисеев B.G., Кобалава' Ж.Д., Крровина Е.А. с соавт., 2000; Kaplan N.M., Opie L.N., 2006; Report of the* National High Blood Pressure Education Program, 2000) [6,17, 83,110].

В основе современных научных представлений о патогенезе большинства осложнений беременности лежит гипотеза о нарушении кровообращения в маточно-плацентарной комплексе. Однако общеизвестно, что беременность вызывает существенные изменения и в сердечно-сосудистой системе матери, которая является интегративной основой всех процессов жизнедеятельности и во многом определяет течение и исход беременности.

Гемодинамические изменения при беременности являются адаптацией к новым условиям и направлены на обеспечение оптимального исхода гестационного процесса как для . матери- так и для плода. Выраженность этих изменений значительно варьирует, в то же время особые условия беременности иногда создают ситуации, когда трудно отличить физиологические сдвиги; от признаков заболевания (Макаров О.В., 2006; Sibai В.М., 2008)[15Д 18].

В отношении прогностической значимости допплерометрического; исследования кровотока в маточно-плацентарном бассейне высказываются противоречивые мнения (Acolecar R., Zaragoza Е., Poon L.C.Y., 2008; Cnossen J.S., Morris R.K., ter Riet G., 2008) [40,52].

Достаточно перспективным представляется неинвазивный метод, аппланационной тонометрии, безопасный как для матери, так и для плода, который позволяет изучать скорость распространения пульсовой волны по эластическим сосудам и судить о состоянии сосудистой стенки: По изменению эластических свойств сосудов (сонной, радиальной и бедренной) можно судить о жесткости аорты. .

Каротидно-бедренная скорость распространения пульсовой волны наиболее точно характеризует жесткость, аорты и считается . «золотым стандартом» оценки артериальной' жесткости с: доказанным прогностическим; значением^ в эпидемиологических исследованиях (Кобалава Ж.Д., Котовская: Ю.В., Моисеев B.C., 2009) [9]. ; . / ' В зарубежной литературе появились сведения о прогностической роли изменений скорости распространения» пульсовой/ волны в отношении беременности высокого риска (гестоз, задержка роста плода), но имеющиеся сведения разобщены и фрагментарны (Elvan-Taspinar А., 2005; Kaihura С., 2009; Robb А.О., 2009) [62,77,111].

Отличаются несогласованностью. сведения и о характере изменений центральной и регионарной гемодинамики у беременных с "чистым" и сочетанным гестозом (Marshei M., Larciprete G et" al., 2001*; Valensise H., Vasapollo В., Novelli G.P. et al., 2006) [90,130]. Неоднозначны данные: о структурно- - функциональном состоянии миокарда: ЛЖ и его: диастолической функции у беременных с различными вариантами гестоза (Kametas N.A., McAuliffe F., Hancock J., 2001; Valensise0 H., Novelli! G.P., Vasapollo В';, 2006;

Vasapollo, Novelli, Valensise, 2008) [80,130,132].

По утверждениям ряда исследователей тканевая миокардиальная допплерэхокардиография может быть полезным неинвазивным методом контроля материнской сердечной функции при беременности с гестозом для выявления ранних структурно - функциональных изменений миокарда (FOK W.Y., Chan L.Y., Wong J.T., et al., 2006; Bamfo J.E., Kametas N.A., Nicolaides K.H. et al.,2007) [42,65]

Данные об увеличении массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) при различных кардиологических заболеваниях демонстрируют возможность разграничения компенсаторно-приспособительной реакции массы миокарда левого желудочка при физиологической беременности и наличия непропорционально высокой ММЛЖ при гестозе (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2001; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Сафарова А.Ф., 2008) [8,10].

Обсуждается возможность корреляции неблагоприятных исходов беременности с различными вариантами- геометрии ЛЖ, артериальной ригидностью и характером маточно-плацентарного кровообращения (Llurba Е., Carreras Е., Gratacos Е. et al., 2009; Vasapolo В., Valensise H., Novelli G.P., et al., 2002) [88,131]. Отсутствие прогностически значимых диагностических тестов указывает на недостаточное использование возможностей современной медицины, тогда как с помощью гемодинамических маркеров тяжести гестоза и различных лабораторно-диагностических методов исследования была бы возможна своевременная диагностика форм с невыраженной клинической картиной, легких форм, и, следовательно, профилактика тяжелых форм гестоза. Это, в свою очередь, оптимизировало бы тактику ведения лечения и родоразрешения женщин с гестозом в интересах жизни и здоровья матери и плода.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: обосновать возможность доклинического прогнозирования и ранней диагностики гестоза на основании выявленных морфофункциональных особенностей сердца и эластических свойств сосудов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Выявить основные клинико-анамнестические факторы риска развития "чистого" и сочетанного гестоза.

2. Определить особенности центральной гемодинамики при неосложненной и осложненной "чистым" и сочетанным гестозом беременности.

3. Изучить морфофункциональное состояние миокарда и параметры центральной пульсовой волны в динамике при неосложненной и осложненной беременности.

4. Изучить взаимосвязь между параметрами центральной пульсовой волны и состоянием маточно-плацентарного кровотока.

5. Разработать алгоритм применения методов исследования сердечнососудистой системы для прогнозирования гестоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Результаты проведенного исследования расширили представления о роли клинико-анамнестических факторов риска в генезе различных форм гестоза. Современными методами проведено комплексное изучение особенностей сердечно-сосудистой и маточно-плацентарной гемодинамики при неосложненной беременности и при различных вариантах гестоза - чистом и сочетанном.

Впервые изучены эластические свойства сосудов при неосложненной и осложненной гестозом беременности и предсказывающая роль артериальной ригидности в отношении развития гестоза. Установлена частота синдрома диспропорциональной массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у беременных с чистым и сочетанным гестозом. Показана более высокая информативность метода тканевой допплеровской визуализации при исследовании диастолической функции миокарда ЛЖ в сравнении с традиционной допплерометрией. Определены оптимальные сроки проведения аппланационной тонометрии, эхокардиографического и допплерометрического методов исследования, включая тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию. На основании полученных данных предложен научно обоснованный алгоритм доклинической диагностики гестоза. и

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. В практику обследования беременных с высоким риском развития гестоза введено определение коэффициента диспропорциональности увеличения ММЛЖ, позволяющее дифференцировать компенсаторно-приспособительный характер данного процесса от патологического, сопровождающего гестоз. Комплексное обследование женщин с различными вариантами гестоза, включающее анализ клинико-анамнестических данных, оценку эластических свойств сосудов, эхокардиографический и допплерометрический методы, в том числе тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию, демонстрирует возможность доклинической диагностики гестоза, что необходимо для разработки своевременных адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Данная работа проведена совместно с кафедрой пропедевтики внутренних болезней (зав. каф. проф. Ж.Д.Кобалава) в лаборатории неинвазивных сердечно-сосудистых исследований (зав. лаб. проф. Ю.В.Котовская) в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. каф. проф. В.Е. Радзинский) Российского университета дружбы народов "Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях" № гос.регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и кафедры пропедевтики внутренних болезней РУДН (2010).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя

ВЫВОДЫ.

Основными факторами; риска развития сочетанного гестоза являются: поздний репродуктивный возраст (36-40 лет), избыточная масса; тела, высокая частота репродуктивных потерь (искусственные и самопроизвольные аборты), доброкачественные заболевания шейки матки; угроза прерывания беременности в первом триместре. Вероятность развития чистого гестоза достоверно возрастает на фоне высокой частоты перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, токсикоза Г половины беременности.

Особенностью центральной гемодинамики у нормотензивных беременных являются достоверно большие, в отличие от беременных с гестозом, характеристики насосной и сократительной функции* миокарда; ЛЖ, компенсаторно — приспособительный-характер увеличения ММЛЖ, подтверждающие адекватность, перестройки сердечно-сосудистой; системы при беременности.

Сочеташ 1ый гестоз развивается на . фоне снижения объемных показателей- характеризующих насосную и сократительную' функций,' сердца (УО, ФВ), непропорционально высокой: ММЛЖ, изменения; геометрий ЛЖ преимущественно по типу концентрической гипертрофии во II триместре - 32,4%, в III* триместре - 41,2%. Чистый гестоз характеризуется недостоверным снижением объемных показателей (КДО, ФВ, УО), изолированной, диастолической дисфункцией: левого . желудочка и высокой частотой нормальной геометрии. ЛЖ 80,5% во II триместре и 51,9% в III, что свидетельствует о важном; факторе артериальной гипертензии в ремоделировании миокарда. При сочетанном гестозе вариант концентрической гипертрофии является определяющим в развитии неблагоприятных исходов беременности (преждевременные роды (42,8%), ЗРП (35,7%)), нарушение маточно-плацентарного кровотока (62,5%), диастолической дисфункции (42,5%).

5. Параметры центральной пульсовой волны (индекс аугментации) и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) варьируют на протяжении физиологической беременности, средние значения которых свидетельствуют в пользу высокой эластичности сосудов. При осложненной гестозом беременности выявлены достоверно более высокие значения ИА и СРПВ, что вероятно обусловлено более ригидными стенками сосудов.

6. У беременных с гестозом, в отличие от неосложненной беременности, наряду с высокими значениями ИР и СДО, выявлены достоверно более высокие показатели ИА, что может свидетельствовать о роли артериальной ригидности в нарушении маточно-плацентарного кровотока.

7. Разработанный алгоритм ведения беременности высокого риска, основанный на комплексном и дифференцированном подходе к прогнозированию и ранней диагностике гестоза, позволяет добиться пролонгирования беременности и увеличения частоты благоприятных перинатальных исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Факторами риска развития сочетанного гестоза являются: поздний репродуктивный возраст (36-40 лет); избыточная масса тела; высокая частота репродуктивных потерь (искусственные и самопроизвольные аборты); осложнение настоящей беременности угрозой прерывания в первом триместре. Вероятность развития чистого гестоза достоверно возрастает на фоне высокой частоты перенесенных воспалительных заболеваний гениталий, токсикоза I половины беременности.

2. Беременные, выделенные в группу риска развития гестоза должны подвергаться комплексному, эхокардиографическому и допплерометрическому исследованию, включая оценку эластических свойств сосудов и тканевую миокардиальную допплерэхокардиографию для прогнозирования и ранней диагностики гестоза и сопутствующих ему неблагоприятных исходов беременности (ЗРП, преждевременные роды):

3. Исследование эластических свойств сосудов целесообразно проводить в ранние сроки беременности. При выявлении высоких' значений индекса , аугментации и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) необходимо всем- беременным проводить эхокардиографическое исследование с целью определения ММЛЖ и пропорциональности его увеличения.

4. При пропорциональном увеличении массы миокарда ЛЖ исследуют диастолическую функцию, выявление изолированного нарушения релаксации является основанием для прогнозирования "чистого" гестоза.

5. При наличии непропорционально высокой ММЛЖ проводят оценку типов геометрии ЛЖ. Концентрическая геометрия (концентрическое ремоделирование и концентрическая гипертрофия) предполагает оценку кровотока в маточных артериях, нарушение которого, наряду с геометрией ЛЖ, прогнозирует развитие не только сочетанного гестоза, но и ЗРП, преждевременных родов. ''.'.•"■'" ■ : *' ИЗ'-. ■ ' ■ .''■■"