Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

На правах рукописи

Волыков Павел Григорьевич

Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

14 00 22 - травматология и ортодедря

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ □3 163468

Москва 2008

003163468

Работа была выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московская медицинская академия имени И М. Сеченова, Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель'

Доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович. Доктор медицинских наук, профессор Иванников Сергей Викторович.

Ведущая организация: НИИ скорой помогай имени Н.В. Склифосовского.

Защита диссертации состоится «/У2008 года в_часов на заседании

Диссертационного совета _ при Московской медицинской академии

имени И М Сеченова (119992 г Москва, ул Трубецкая, д.8, строение 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им ИМ Сеченова (117998 г Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан « С^^а 2001 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, при Московской медицинской академии имени И М Сеченова, д м н, профессор

Телыпухов Владимир Иванович

Актуальность темы

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости составляют около 70% переломов костей предплечья и являются наиболее частым видом повреждения верхней конечности (Бондаренко Е А 2001, Киселев 2001, Охотский ВП 2001, Распопова Е А 2001, Stern Н S 2001) Внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза лучевой кости относятся к наиболее тяжелым видам повреждений данной локализации, лечение которых часто не приводит к полноценному восстановлению функции кисти (Альджабар ХС 1997,, Исайкин А А 2001, Байимбетов Г Д 2005, Leimig М 2001).

Отмечается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, который составляет от 10,5 до 37,9% (Бектаев Е Т. 2000, Голубев В Г 2005, Юлов В В. 2006, Obrant К 2000) Как правило, неудовлетворительные результаты лечения связаны с оскольчатым характером перелома Инвалидность при переломах ДМЭ лучевой кости составляет до 3,5% от всех пострадавших, получивших инвалидность в связи с переломами костей (Иванов А В 2001, Никитин В В 2005, Сергеев С.В 2005)

Переломы данной локализации часто сопровождаются костной импрессией в зоне перелома, что, при выполнении репозиции отломков, приводит к образованию костного дефекта в метафизарной зоне лучевой кости Именно по этой причине, даже после удачно выполненной первичной репозиции, в последующем сохраняется высокий риск возникновения вторичного смещения отломков в гипсовой повязке, что приводит к развитию стойких нарушений функции лучезапястного сустава и суставов кисти (Абакумов В И 2002, Талерчик М А 2001, Кавалерский Г М 2005, Измалков С Н 2005)

Поэтому в последнее время для лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости все шире используют оперативные методы лечения (Бейдик О В 2002, Бондаренко Е А 2001, Воронкевич И А 2005, Коршунов В Ф 2005, RuediTP 2000, Penen S М 2002), среди которых можно выделить два основных.

1 - метод наружной фиксации (закрытая репозиция и остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации различной модификации),

2 - метод внутренней фиксации (открытая репозиция с замещением костного дефекта и остеосинтез погружным фиксатором)

Оба метода имеют свои достоинства и недостатки, однако при изучении литературы, мы не встретили работ, в которых было бы проведено сравнение результатов их применения при лечении наиболее тяжелого вида повреждений данной локализации -внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

Не сняты вопросы способа замещения костного дефекта, возникающего в результате репозиции отломков с целью восстановления анатомии суставной поверхности лучевой кости. Хотя свежий аутотрансплантат из губчатой кости до сих пор является

«золотым стандартом» травматологии, этот метод замещения костных дефектов имеет ряд существенных недостатков, которые заставляют многих специалистов искать альтернативные возможности замещения костного дефекта (Ардашев ИП 1998, Барсегьян Л В 2002, Дубок В А 1998,ЧанцевАВ 2001)

Исследования последних лет показали, что наиболее перспективным материалом медицинского назначения на сегодняшний день является титан и сплавы на его основе (Батрак Ю М 2002, Копысова В А. 2002, Сергеев С В 2005)

Так пористый сплав титана обладает уникальной биохимической и биомеханической совместимостью с тканями организма. Пористые сплавы титана являются на сегодняшний день единственным эластичным материалом, обладающим сквозной «проницаемостью и смачиваемостью» для жидких сред организма.

Исследования, проведенные к настоящему времени, показали, что эти сплавы не токсичны, не оказывают канцерогенного действия на окружающие ткани, имеют высокую коррозийную стойкость в тканях организма и высокую степень биологической совместимости, а также не влияют на качество МРТ-изображення и не препятствуют проведению электрофизиологических исследований, позволяют заместить костный дефект любой формы и величины (Понтер В.Э 1998, Звягинцев М А 1998, Ходоренко ВН 1998, Шашков В.В. 2002) Однако имплантаты из пористого сплава титана для замещения дефектов дистального метаэпифиза лучевой кости ранее не применялись

Таким образом, необходим метод оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, который обеспечит восстановление анатомии суставной поверхности лучевой косга и надежную фиксацию отломков без дополнительной внешней иммобилизации, что позволит начать раннюю разработку движений в кистевом суставе и добиться максимального восстановления функции кисти в минимальные сроки

Цель исследования

Улучшить результаты лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости за счет разработки методики погружного остеосинтеза с замещением костного дефекта имплантатом из пористого сплава на основе титана.

Задачи

1 Изучить результаты лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и выявить причины неудовлетворительных результатов лечения

2. Разработать методику оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости с замещением костного дефекта имплантатом из пористого сплава никелида тихана и остеосишезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью

3 Определить показания к применению «переднего» (велярного) и «заднего» (дорзального) операционного доступа при лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости по разработанной методике

4. Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой коми по разработанной методике и методом внеочагового остеосинтеза аппаратом Нлизарова.

5 Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью в зависимости от способа замещения костного дефекта

Научная новизна исследования

• Впервые проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением отломков методами внутренней и внешней фиксации с оценкой отдаленных результатов лечения

• Разработана методика оперативного лечения оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости с замещением дефекта костной ткани имплантатом из пористого сплава титана и накостным остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью, направленная на раннее восстановление функции кистевого сустава.

• Определены показания использования «переднего» (волярного) и «заднего» (дорзального) операционного доступа при лечении переломов методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью

• Доказано, что способ замещения костного дефекта, возникающего после репозиции отломков при лечении внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью, не влияет на конечный результат лечения.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в практику методика лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с замещением костного дефекта имплантатом из

пористого сплава титана и внутренней фиксацией пластиной с угловой стабильностью, позволяющая в короткие сроки добиться максимального восстановления функции кисти

Определены показания использования «переднего» (волярного) и «заднего» (дорзального) операционного доступа при лечении переломов методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью

Предложенный способ замещения дефекта лучевой кости имплдататом из пористого сплава титана, вместо аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, позволил сократить время операции, избежать дополнительной травматизации пациента и расширения анестезиологического пособия во время забора аутотрансплантата, а также избежать косметического дефекта (послеоперационного рубца) в донорской области

Основные положения, выносимые на защиту

1 Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением с замещением дефекта костной ткани трансплантатом из пористого сплава титана и накостным остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью позволяет максимально восстановить анатомию лучезапястного сустава, не требует дополнительной внешней иммобилизации, позволяет начать раннюю разработку движений в лучезапястном суставе

2 Применение имплантата из пористого сплава титана для замещения дефекта лучевой кости вместо аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства и избежать расширения анестезиологического пособия и дополнительной травматизации пациента, образования косметического дефекта (рубца) в донорской зоне

3 Разработанный метод оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости позволяет достичь наилучшего восстановления функции конечности в наиболее короткие сроки и обеспечивает пациенту высокий уровень «качества жизни» в течение периода послеоперационной реабилитации

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь проблемы я решения», Ленинск-Кузнецкий, 11-12 октября 2001 г, 32-м заседании общества травматологов-ортопедов Кемеровской области, май 2002 г, VII-м Российский национальном конгрессе «Человек и его здоровье», С-Петербург, 26-29 ноября 2002 г, International Trauma Congress, Durban, South Africa, 2003, AO симпозиуме «Пластины с угловой стабильностью - новый АО

принцип» — Москва, октябрь 2003 г; Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», 17-18 мая 2005 г, Москва, Юбилейной научно-практической международной конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», 910 ноября 2005 г, Москва По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ

Внедрение результатов работы Предложенная методика лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости внедрена и используется в работе отделения травматологии ГКБ Х°3 г. Кемерово, отделений травматологии ГКБ №67 и ГКБ им С П Боткина г Москвы

Объем и структура работы

Работа изложена на 155 страницах (128 из них - основной текст), состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций В списке литературы указано 265 источников 166 отечественных и 99 зарубежных авторов Работа содержит 21 рисунок, 13 диаграмм и 28 таблиц

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в отделении травматологии ГКБ №3 г Кемерова и 1-го травматологического отделения ГКБ №67 г Москвы в период с 2002 но 2006 гг Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 109 пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости Возраст пациентов — от 16 до 85 лет (средний возраст 55±4,1 лет) Мужчин — 41, или 37,6%, женщин - 68, или 62,4% Время с момента травмы от 6 часов до 1,5 месяцев

В ходе обследования и при анализе результатов лечения использовались клинический, рентгенологический и рентгенометрический метода, компьютерная томография, а также лабораторный метод исследования

Содержание работы

В зависимости от метода хирургического лечения, пациенты были разделены на две группы Основную группу составили 62 пациента, лечение которых было проведено методом открытой репозиции с замещением образовавшегося костного дефекта и накостным остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью В группу сравнения вошли 47 пациентов, дня лечения которых был выбран метод внеочагового остеосинтеза аппаратом Илизарова. Обе группы были идентичны по возрасту, полу, социальному положению пострадавших, а также по характеру повреждений

Показания к проведению оперативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифяза лучевой кости были одинаковыми для пациентов обеих групп

1 Смещение отломков, формирующих суставную поверхность лучевой кости со ступенькой > 2 мм,

2 Относительное укорочение лучевой кости > 5 мм,

3 Нарушение угла наклона суставной поверхности лучевой кости >10°,

4 Нарушение радиоульнарного угла > 10°

Основная группа (N=62)

Для лечения 62 пострадавших с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, составивших основную группу, мы использовали метод открытой репозиции отломков, с точным восстановлением анатомии суставной поверхности лучевой кости и остеосинтезом с помощью Т-образной пластины с угловой стабильностью. Если в результате репозиции отломком происходило образование костного дефекта в метафизарной зоне лучевой кости, мы в, обязательном порядке, выполняли его замещение

Использованная нами пластина с угловой стабильностью относится к фиксаторам нового поколения Ее принципиальная особенность заключается в том, что отверстия пластины снабжены резьбой, позволяющей добиться прочной фиксации (блокирования) с вводимыми в эти отверстия винтами, на головках которых также имеется резьба, в виде единой жесткой системы Это делает невозможной миграцию винтов из кости даже при наличии выраженного остеопороза у пожилых пациентов

Передний (велярный) операционный доступ использовали при лечении 28 пострадавших основной группы (38,8%) с неполными внутрисуставными переломами переднего 1фая лучевой кости (тип В 3 по классификации АО/АвИ7), с полными внутрисуставными и простыми метафизарными переломами (тип С 1 и С 3 1 по классификации АО/АЗЩ), репозиция которых не сопровождается образованием костного дефекта в метафизарной зоне, требующего замещения, а также при признаках посттравматического неврита лучевого нерва.

Задний (дорзальный) операционный доступ был использован при лечении 34 пациентов (61,2%) с переломами заднего края лучевой кости (тип В 2 по классификации АО/А81Р), а также при полных внутрисуставных переломах с оскольчатым характером перелома в метафизарной зоне (тип С 2 и С 3 2 по классификации АО/АБГР), репозиция которых приводит к образованию костного дефекта в метафизарной зоне лучевой кости, требующего замещения

Замещение дефекта лучевой кости было выполнено у 43 пострадавших (69,4%) У 12 пациентов (19,4%), для замещения дефекта лучевой кости был использован аутотрансплантат из гребня подвздошной кости, у 31 пострадавшего (50,0%) костный дефект был замещен трансплантатом из пористого сплава титана, обладающего уникальной биохимической и биомеханической совместимостью с тканями организма.

Пористые сплавы титана обладают сквозной «проницаемостью и смачиваемостью» для жидких сред организма Это позволяет тканевой жидкости, эритроцитам и остеопластическим клеткам проникать через поры в толщу имплантата за счет капиллярного эффекта. При этом возникает прочная связь между имплантатом и костью благодаря механическому сцеплению в результате прорастания в порах имплантата живой костной ткани и химическому взаимодействию ткани с компонентами элементного состава имплантата

Трансплантаты из пористого сплава титана обладают высокой прочностью, эластичностью, не токсичны, имеют высокую антикоррозийную устойчивость и биологическую совместимость к тканям организма и не оказывают на них канцерогенного действия Использование сплава титана позволяет смоделировать трансплантат для замещения костного дефекта любого размера и формы Перечисленные свойства данного материала уже нашли свое применение в травматологии и ортопедии, однако для замещения костного дефекта при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости этот материал был применен нами впервые

Дополнительную внешнюю фиксацию гипсовой лонгетой после оперативного вмешательства проводили в течение 3-4-х суток до уменьшения послеоперационного болевого синдрома. Основным принципом послеоперационного реабилитационного лечения пациентов основной группы явилось раннее начало разработки движений кисти и пальцев Активные движения в межфаланговых и пястнофаланговых суставах начинали на следующий день, а в кистевом суставе - на 2-3-й день после проведения остеосинтеза. Во время занятий лечебной физкультурой мы старались избегать, появления у пациентов выраженных болевых ощущений

Пациенты получали также нестероидные противовоспалительные препараты, лица старше 45 лет с явлениями остеопороза - препараты Са в сочетании с витамином Д 3 Применялись физиотерапевтические процедуры

Группа сравнения (N=47)

Для лечения 47 пациентов был применен метод внеочагового остеосинтеза аппаратом Илизарова из трех полуколец Предпочтение полукольцам отдавалось с целью

сделать конструкцию аппарата менее громоздкой и более удобной для пациента, не уменьшая при этом полноценности фиксации

При выполнении остеосинтеза, мы старались одномоментно максимально точно восстановить анатомию дистального отдела лучевой кости Если это не удавалось, мы продолжали дистракцию в аппарате со скоростью 1-2 мм в сутки еще в течение 3-4-х дней для достижения репозиции отломков за счет лигаментотаксиса, после чего переходили к режиму стабилизации в аппарате.

Сроки фиксации в аппарате Илизарова определялись характером перелома, возрастом пациента, наличием клинических и рентгенологических признаков консолидации перелома и составили от 5,5 до 8 недель Средняя продолжительность фиксации в аппарате составила 46 ± 4,1 дней

В ближайшем послеоперационном периоде назначались анальгетики, проводилась антибактериальная терапия Пациенты получали также нестероидные противовоспалительные препараты, лица старше 45 лет с явлениями остеопороза — препараты Са в сочетании с витамином Д 3

Во время фиксации перелома аппаратом проводили постоянную профилактику развития воспаления в местах прохода спиц Киршнера через кожу - обработка спиртовыми растворами, при необходимости - повторный курс антибактериальной терапии

В течение периода фиксации перелома в аппарате проводили разработку движений пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Разработку движений в кистевом суставе начинали на следующий день после демонтажа аппарата.

Сравнительную оценку результатов лечения пациентов основной группы и группы сравнения была проведена через 8 недель и через 6 месяцев после выполнения остеосинтеза по следующим показателям

1 Восстановление анатомии суставной поверхности лучевой кости

2 Объем движений в кистевом суставе

3 Интенсивность и частота появления болевого синдрома.

4 Мышечная сила кисти

5 Функциональная способность кисти

6 Восстановление трудоспособности.

Восстановление анатомии. При анализе рентгенограмм бышо выявлено, что в основной группе во время оперативного вмешательства лишь у одного пациента (1,6%) нам не удалось полностью восстановить нормальную анатомию суставной поверхности лучевой кости (Рис 1)

до операции через 1 сутки через 8 через 6 недель месяцеа

Рис. I Восстановление анатомии дисталъного метаэпифиза лучевой кости.

В группе сравнения таких наблюдений значительно больше - от 19,1% до 23,4% пострадавших в различные сроки после выполнения остеосинтеза.

То есть, при открытой репозиции отломков с замещением дефекта лучевой кости и погружном остеосинтезе пластиной с угловой стабильностью (основная группа) нам удалось добиться анатомичной репозиции и сохранить ее на все время наблюдения в 10,9 -14,6 раз чаще, чем в случаях репозиции с помощью аппарата Илизарова.

Таким образом, наши наблюдения показали, что при закрытой репозиции внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости не во всех случаях удается точно восстановить аиатомичное расположение ее суставной поверхности. Опосредованная репозиция отломков за счет лигаментотаксиса оказалась для этого недостаточно эффективна. Особепно это касалось смещения центральных фрагментов суставной поверхности лучевой кости, лишенных связи с капсульно-связочным аппаратом кистевого сустава.

Восстановление объема движений в кистевом суставе. Оценка движений в кистевом суставе проводилась с помощью «Пятибальной шкалы оценки движений» в сравнении с симметричным суставом иоказало. Было выявлено, что в основной группе восстановление движений в кистевом суставе происходило значительно быстрее, чем в группе сравнения. Так, уже через 8 недель после оперативного вмешательства в 35,5% наблюдений в основной группе ограничения движений в кистевом суставе не было или они были незначительными (более 75% в сравнении с движениями в симметричном суставе). В группе сравнения таких наблюдений не было ни одного (Рис. 2):

80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0%

0,0%

14.6%

□ основная группа

■ группа сравнения

> 90% от 90 до от 74 до от 49 до < 20% 75% 50% 20%

Рис. 2. Объем движений в кистевом суставе через 8 недель после остеосинтеза.

Наоборот, резкое или выраженное ограничение движений (менее 50% в сравнении с симметричным суставом) отмечено лишь в 29,0% наблюдений в основной группе. В группе сравнения такое ограничение отмечено на 58,8% (или в 3,0 раза) чаще, при чем у 17,0% пациентов объем движений в кистевом суставе был даже менее 20%

Через 6 месяцев движения в кистевом суставе в объеме более 75% (в сравнении с симметричным суставом) отмечены в основной группе в большинстве наблюдений (69,4%). В группе сравнения движения в таком объеме отмечены на 31,1%, или в 1,8 раза реже. Неблагоприятные показатели объема движений (резкое или выраженное ограничение) отмечены у пациентов основной группы на 11,2% (или в 8,0 раз) реже, чем у пациентов группы сравнения (Рис. 3):

Рис. 3. Объем движений в кистевом суставе через б месяцев после остеосинтеза

Таким образом, благодаря возможности раннего начала разработки движений в кистевом суставе из-за отсутствия дополнительной внешней иммобилизации у пациентов основной группы удалось добиться восстановления движений в кистевом суставе в более короткие сроки и в большем объеме, чем у пострадавших группы сравнения.

Интенсивность болевого синдрома проводилась по «Визуальной аналоговой шкале». Через 8 недель после операции у 54,8% пациентов основной группы болей либо не было, либо они имели незначительную интенсивность, в группе сравнения таких наблюдений не было. Наоборот, у 21,3% пациентов группы сравнения боли к этому времени расценивались как «выраженные», а в основной группе таких случаев не было (Рис. 4):

О нет или слабая

■умеренная

Овыраженная_

основная группа группа сравнения через 8 недель

основная группа группа сравнения через в месяцев

Рис. 4. Интенсивность болевого синдрома.

Через 6 месяцев после остеосинтеза у 85,5% пациентов основной группы боли в области кистевого сустава отсутствовали или носили незначительный характер, что на 71,0% (или в 5,9 раза) больше, чем количество шщиептов (14,5%), у которых интенсивность появляющихся болей была умеренной. В группе сравнения число пациентов, у которых болей не было или они имели незначительную интенсивность, было примерно таким же, как и количество пациентов, имевших боли умеренной интенсивности - соответственно 51,1% и 48,9%.

Оценка частоты появления болей, проведенная с помощью «Мичиганского теста (МН<3)», показала, что через 8 недель после операции у 83,8% пациентов основной группы боли появлялись периодически. В группе сравнения таких наблюдений не было, у

всех пациентов этой группы (100%) боли появлялись или часто, или беспокоили постоянно. В основной группе не было ни одного случая постоянного болевого синдрома, а частое появление болей отмечено у 16,2% пациентов, что на 83,8% (или в 6,2 раза) меньше чем в группе сравнения (Рис. 5);

основная группа основная группа

группа сравнения группа сравнения

через 8 недель через 6 месяцев

Рис. 5. Частота появления болей.

Через 6 месяцев у 96,8% пациентов основной группы боли в кистевом суставе или не было совсем, или она появлялась периодически. В группе сравнения таких наблюдений было на 39,4% (или в 1,7 раза) меньше. Частое появление боли в основной группе отмечено лишь у двух пациентов (3,2%), тогда как в группе сравнения частые или постоянные боли отмечены на 39,4% (или в 13,3 раз) чаще —в 42,6% наблюдений.

Таким образом, наши наблюдения показали, что интенсивность болей в кистевом суставе у пациентов основной группы была меньше, а появлялись они реже, чем в группе сравнения.

Восстановление мышечной силы кисти. Сравнительная оценка мышечной силы, проведенная в сравнении с симметричной кистью, с помощью «Шестибальной шкалы I- МсРеак» показала, что к 8 неделям у 24,3% пациентов основной группы отмечено умеренное ограничение силы кисти (74-50% в сравнении с симметричной кистью). В группе сравнения таких наблюдений не было. В большинстве же наблюдений в основной группе (54,8%) отмечено выраженное ограничение мышечной силы (49-25%). В группе сравнения наблюдений с выраженным ограничением силы кисти на 42,0% (или в 4,3 раза) меньше. У большинства пациентов группы сравнения (87,2%) к этому времени

О нет ограничения или легкое

■ умеренное

О выраженное

□ резкое или полное

отмечено резкое снижение или отсутствие силы кисти (менее 25% в сравнении с симметричной кистью). В основной группе таких наблюдений было на 66,3% (в 4,2раза) меньше (Рис. 6):

основная группа основная группа

группа сравнения группа сравнения

через 8 недель через 6 месяцев

Рис. б. Ограничение мышечной силы кисти в сравнении с симметричной кистью.

Через 6 месяцев у большинства пациентов основной группы (85,5%) отмечено полное восстановление силы киста или ее легкое ограничение, в группе сравнения таких наблюдений на 62,1% (или в 3,7 раза) меньше. Наоборот, резкое ограничение или полное отсутствие силы схвата кисти отмечено в 34,1% случаев группе сравнения, тогда как в основной 1руппе таких наблюдений не было.

Таким образом, мышечная сила кисти у пациентов основной группы восстановилась быстрее и в большей степени, чем у пациентов контрольной группы.

Функциональная способность кисти оценивалась при помощи теста «Возможности кисти (АВПЛАМ))». Через 8 недель после операции у 30,6% пациентов основной группы отмечена отличная или хорошая функциональная способность кисти, в группе сравнения таких наблюдений не было. Неудовлетворительной признана функциональная способность кисти у 17,8% пострадавших основной группы, что на 37,5% (или в 3,1 раза) меньше чем в группе сравнения, где такую оценку получили в 55,3% наблюдений (Рис. 7):

□ отличная или хорошая (0-60 баллов)

Ш удовлетворительная (61-120 баллов)

□ неудовлетворительная (121-184 балла)

основная группа основная группа

группа сравнения группа сравнения

через 8 делель через в месяцев

Рис. 7. Функциональная способность кисти.

Через 6 месяцев функциональная способность кисти расценена как отличная или хорошая у 83,8% пациентов основной группы, что на 20% (или в 1,3 раза) больше, чем в группе сравнения. В то же время к этому сроку в группе сравнения отмечено два неудовлетворительных результата, в основной группе таких наблюдений не было.

Таким образом, функциональная способность кисти у пациентов основной группы сравнения была также выше, а ее восстановление произошло в более короткие сроки, чем у пострадавших группы сравнения.

Восстановление трудоспособности оценивали через 6 месяцев после выполнения остеосинтеза. При этом учитывали только тех пациентов, которые до травмы имели постоянное место работы (45 человек в основной группе и 31 — в группе сравнения).

К этому сроку количество пациентов основной группы, вернувшихся к своей прежней работе, составило 86,7%, что на 35,1% (или в 1,7 раза) больше, чем в группе сравнения, где их было 51,6%. Прекратили работать два пациента основной группы, что на 24,6% (или в 6,6 раза) меньше, чем в группе сравнения, где работу прекратили 9 человек (Рис.8):

86,7%

вернулись на свою перешли на легкий перестали работу труд работать

Рис. 8. Восстановление трудоспособности через 6 месяцев после остеосинтеза.

По всем сравниваемым позициям оценки результатов проведенного оперативного лечения различия между группами статистически достоверны (р< 0,05).

Результаты в зависимости от способа замещения дефекта лучевой кости.

Мы сравнили результаты лечения 43 пациентов основной группы, которым во время оперативного вмешательства было выполнена пластика дефекта лучевой кости в зависимости от способа его замещения. В первую группу вошли 12 человек (27,9%), которым дефект лучевой кости был замещен аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости, во вторую - 31 пациент (72,1%), которым с этой целью использовали трансплантат из пористого сплава титана.

Сравнение проводилось по тем же позициям, по которым сравнивали результаты лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом внутренней и внешней фиксации - восстановление анатомии суставной поверхности лучевой кости, объем движений в кистевом суставе, степень выраженности и частота появления болевого синдрома, мышечная сила кисти, функциональная способность киста, восстановление трудоспособности.

Полученные результаты лечения пациентов обеих групп и через 8 недель, и через 6 месяцев после выполнения остеосинтеза, были практически идентичными по всем сравниваемым позициям или имели очень незначительные отличия, не имеющие статистической достоверности (р >0,5).

Таким образом, способ замещения дефекта лучевой кости, сформировавшегося во время оперативного вмешательства в результате репозиции отломков, не повлиял на конечные результаты лечения.

Вместе с тем, продолжительность операции при замещении костного дефекта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости была на 34 ± 1,6 минуты (или на 40,5±4,7%) больше, чем при использовании имплантата из пористого сплава титана. На время забора аутотрансплантата потребовалось проведение внутривенного наркоза. Все пациенты, несмотря на соблюдение постельного режима, предъявляли жалобы на боли в донорской области в течение 2-3-х суток после операции. В последующем боли сохранялись во время ходьбы еще в течение 6-8-и суток, а у 3 пострадавших (или 25%) -боли в донорской области возникали после длительной ходьбы и через 8 недель после остеосинтеза.

Через 6 месяцев боли в области крыла подвздошной кости купировались у всех пациентов. Наличие послеоперационного рубца в донорской области беспокоило двух пациенток (16,7%) в возрасте 28 и 35 лег.

Общее количество осложнений у пациентов основной группы составило 3,2% (Рис.

Осложнения

9):

30,0%

27,5%

0,0%

13 основная группа

■ группа сравнения

Инфекция Болевой синдром

иейроди строф.

с-м

всего

Рис. 9. Послеоперационные осложнения.

У двух пациентов в послеоперационном периоде появились боли в области послеоперационной раны, иррадиирующие по передней поверхности 1-3-го пальцев Во время оперативного вмешательства этим пациентам проводилась ревизия невролиз и эндоневролиз срединного нерва по поводу постгравматагееского неврита На наш взгляд, появление болей связано с восстановлением проводимости по срединному нерву Пациентам провели курс нейростимулирующей терапии. Боли уменьшились через 6-7 дней и полностью купировались к концу четвертой недели после появления и в дальнейшем больше не возобновились

В группе сравнения количество осложнений было на 24,2% (или в 8,6 раза) больше и составило 27,5% (инфекционные - 12,7%, болевой синдром - 10,6%, синдром Зудека -4,2%) Развившиеся осложнения в 4 случаях (8,5%) привели к необходимости досрочного демонтажа аппарата Илизарова у пациентов группы сравнения в двух случаях (4,3%) -из-за инфекционных осложнений, и еще в двух (4,3%) - а связи с развитием нейродистрофического синдрома. В двух наблюдениях (4,3%) досрочное снятие аппарата Илизарова привело к появлению вторичного смещения отломков

Все пациенты основной группы отметили высокий уровень качества жизни в течение периода реабилитации, позволивший им вернуться к привычному для них образу жизни Тогда как пострадавшие группы сравнения отметили выраженные неудобства от длительной фиксации предплечья и кисти в аппарате Илизарова. В первую очередь это касалось ограничений возможности самостоятельно выполнять ежедневные санитарно-гигиенические процедуры, принимать душ, ванну, а также носить обычную одежду, что создавало значительные сложности, особенно в зимнее время Наличие аппарата требовало постоянного ухода за ним для профилактики инфекционных осложнений, а также создавало психологический и эмоциональный дискомфорт

Таким образом, результаты оптативного лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости у пациентов основной группы были лучше по всем изучаемым позициям - восстановление анатомии, величина движений в кистевом суставе, интенсивность и частота появления болей, мышечная сила и функциональная способность кисти, восстановление трудоспособности, чем у пациентов группы сравнения.

Способ замещения дефекта лучевой кости (аутотрансплантат из гребня подвздошной кости или импдантат из пористого сплава титана) не повлиял на конечные результаты лечения В то же время, продолжительность оперативного вмешательства при замещении костного дефекта трансплантатом из пористого сплава титана была меньше на 34 ± 1,6 минуты, не требовалось дополнительное проведение внутривенного наркоза для взятия аутотрансплантата, послеоперационный период протекал легче из-за отсутствия

болей и угрозы нагноения послеоперационной раны в донорской области. В последующем эти пациенты не имели проблем в виде болей и косметического дефекта в донорской области

Выводы

1 Неудовлетворительные результаты лечения внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости происходят из-за импрессии кости, возникающей в метафизарной зоне в момент травмы, что, при выполнении репозиции отломков, приводит к образованию костного дефекта, который является причиной возникновения вторичного смещения отломков

2 Разработанная методика оперативного лечения с замещением дефекта костной ткани имплантатом из пористого сплава титана и остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью позволила добиться точного восстановления анатомии дистального отдела лучевой кости, надежно фиксировать отломки, избежав их вторичного смещения

3 При оперативном лечении неполных внутрисуставных переломов заднего края лучевой кости, а также при полных внутрисуставных переломах с оскольчатым характером повреждения в метафизарной зоне показан операционный доступ по задней (дорзальной) поверхности предплечья, позволяющий выполнить замещение костного дефекта, возникающего по задней поверхности лучевой кости после репозиции отломков Во всех остальных случаях предпочтительнее использование «переднего» (велярного) доступа к месту перелома.

4 Оперативное лечение по разработанной методике позволило отказаться от дополнительной внешней фиксации и начать разработку движений в кистевом суставе на 2-3-и сутки после операции, что позволило добиться восстановления полного объема или незначительного ограничения движений в кистевом суставе в 1,8 раз чаще, чем при остеосинтезе аппаратом Илизарова.

5. Благодаря использованию для замещения дефекта лучевой кости имплаипатов из пористого сплава титана продолжительность операции сократилась на 34 ± 1,6 минуты (или 40,5 ± 4,7%), удалось избежать расширения анестезиологического пособия, дополнительной травматизации пациента, а также образования косметического дефекта (рубца) в донорской области

6 Разработанная методика оперативного лечения позволила добиться восстановления отличной и хорошей функциональной способности кисти в 83,8% случаев, снизить количество послеоперационных осложнений в 8,6 раза в сравнении с методом

остеосиятеза аппаратом Илизарова, а также обеспечила высокий уровень «качества жизни» пациентов в течение всего периода реабилитации

Практические рекомендации

1 Для восстановления функции кисти в короткие сроки при внутрисуставных переломах ДМЭ лучевой кости методом выбора является оперативное лечение - открытая репозиция отломков, с обязательным замещением образовавшегося при этом дефекта лучевой кости, и последующим остеосинтезом пластиной с угловой стабильностью

2. При неполных внутрисуставных переломах заднего края лучевой кости и полных внутрисуставных переломах с оскольчатым характером повреждения в метафизарной зоне, при репозиции которых образуется костный дефект, показано использование «заднего» операционного доступа

3 При неполных внутрисуставных переломах переднего края и полных внутрисуставных переломах лучевой кости с простым характером повреждения в метафизарной зоне, при репозиции которых не образуется костный дефект, показан «передний» операционный доступ

4 Для замещения образовавшегося в результате репозиции костного дефекта предпочтительнее использовать имплантаты из пористого сплава титана, что позволяет сократить время операции, снизить анестезиологический риск и вероятность развития послеоперационных осложнений

5 Фиксация перелома пластиной с угловой стабильностью позволяет начать разработку движений в кистевом суставе на 2-3-и сутки после оперативного вмешательства, что обеспечивает раннее восстановление функции кисти

Список работ но теме диссертации

1 Волыков П Г, Дроботов В Н, Иванов А В Погружной накостный остеосинтез АО/А81Р в лечении закрытых внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения И Материалы Всероссийской конференции - Ленинск-Кузнецкий, 2001 - С 118-119

2 Волыков П Г , Волна А. А, Ардашев И П, Дроботов В Н, Иванов А В Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом накостного остеосинтеза АО/АЭШ // Материалы УП-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» - С-Петербург, 2002 - С 91

3 Волыков П Г, Волна А А, Ардашев И П, Дроботов В Н, Иванов А В Первый опыт погружного остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с

применением лучевой LCP пластины // Материалы VII-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» - С-Петербург, 2002 - С 91-92.

4 Волыков П Г, Иванов А В, Дроботов В Н, Волна АЛ , Ардашев И П Погружной накостный остеосинтез при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости // Тезисы докладов VII-го съезда травматологов-ортопедов России.- Новосибирск, 2002 - С 36-37

5 Volykov P., Volna А, Ivanov A The Internal Fixation of Intra-articular Distal Radius // Materials of International Congress - Durban (South Africa), 2003 - P 154

6 Волыков П Г, Кавалерский Г М Погружной стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости Всеросс научно-црактич конф «Современные технологии в травматологии и ортопедии» // Сборник тезисов - М , 2005 - С 28-29

7 Волыков П Г, Кавалерский Г М, Гаркави А В Внутренняя фиксация AO/ASIF при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» // Сборник тезисов Юбилейной научно-практической международной конференции 9-10 ноября 2005 г Москва, 2005 - С 61-62

8 Кавалерский Г М., Гаркави А В., Волыков П Г Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением пластин с угловой стабильностью - LCP - Медицинская помощь.- 2005 - №6 - С 23-27

9 Волыков П.Г, Кавалерский Г М, Гаркави А В , Волна А А Применение пористого никелида титана для замещения дефекта лучевой косш при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости - Медицинская помощь - 2006 - №5 -С 10-13

10 Волыков П Г, Кавалерский Г М, Гаркави А.В , Волков С В , Лактанов В А Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и их последствий с применением пластин с угловой стабильностью - LCP Травматология и ортопедия XXI века // Сборник тезисов докладов, Том 1 - Самара, 2006 -С 491-492

Отпечатано с оригинал-макета заказчика-ММА им ИМ Сеченова, Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Подписано в печать 23.11 2007 г. Формат 60x84 /"16 Бумага офсетная Заказ № 1139 Тираж 100 экз

Типография ГУ КузГТУ, 650099, г Кемерово, ул Демьяна Бедного, 4а.

На переломы костей предплечья приходится до 41,1% от всех переломов костей скелета, из них переломы лучевой кости в области дистального метаэпифиза (ДМЭ) составляют 60%, занимая ведущее место в общей структуре травматизма [2, 4, 19, 45, 72, 78, 82, 94, 122, 130, 232].

На внутрисуставные переломы этой локализации приходится от 25,2 до 41,2% [6, 11, 26, 53, 70, 84, 174, 187, 217]. При этом отмечается высокий процент неудовлетворительных результатов лечения, который составляет от 10,5 до 37,9% [7, 22, 28, 41, 59, 63, 146, 206]. Как правило, неудовлетворительные результаты лечения связаны с оскольчатым характером перелома [1, 33, 61, 72, 130, 166, 195, 222, 230, 247, 264]. Инвалидность при переломах ДМЭ лучевой кости составляет до 3,5% от всех пострадавших, получивших инвалидность в связи с переломами костей. При чем, в 15-20% случаев инвалидность обусловлена несвоевременным и некачественным лечением [24, 22, 61, 79;. 94, 134, 145,219,244].

В; настоящее время при переломах ДМЭ лучевой кости по-прежнему достаточно распространенным остается консервативное лечение пациентов. Однако попытки закрытой репозиции при внутрисуставных переломах ДМЭ лучевой кости со смещением редко приводят к точному восстановлению анатомии суставной поверхности лучевой кости. Переломы данной локализации, как правило, сопровождаются костной импрессией в зоне перелома, что приводит к образованию костного дефекта после выполнения репозиции отломков. По этой причине, даже после удачно выполненной первичной репозиции, в последующем сохраняется высокий риск возникновения вторичного смещения отломков в гипсовой повязке, что приводит к развитию стойких нарушений функции лучезапястного сустава и суставов кисти, девиации последней, а также развитию посттравматических невритов и атрофии Зудека [4, 39, 43, 51, 97,115, 151, 200, 215, 255].

В связи с этим в последнее время для лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости все шире используются оперативные методы лечения, среди которых можно выделить два основных:

1 - метод наружной фиксации (закрытая репозиция и остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации различной модификации);

2 - метод внутренней фиксации (открытая репозиция и остеосинтез погружным фиксатором.

Сторонники метода наружной фиксации подчеркивают его простоту, возможность выполнения закрытой репозиции перелома без выделения отломков [1, 18, 23,25, 33, 74, 76, 83, 110]. Сторонники метода внутренней фиксации утверждают, что только открытая репозиция перелома и фиксация пластиной позволяет точно восстановить анатомию дистального отдела лучевой кости, особенно при внутрисуставных повреждениях, и начать раннюю разработку движений в кистевом суставе, что является обязательным условием достижения хорошего результата лечения [35, 72, 170, 201, 208, 213, 228, 239, 243].

В изученной литературе нам не удалось найти работ, в которых был бы проведен сравнительный анализ результатов лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости с применением методов остеосинтеза аппаратами внешней фиксации (АВФ) и погружного остеосинтеза с применением современных фиксаторов в раннем и позднем послеоперационных периодах.

Однако и при использовании оперативных методов лечения отмечено достаточно большое количество неудовлетворительных результатов. Это связано, прежде всего, с тем, что недостаточно внимания уделяется проблеме замещения дефекта лучевой кости, возникающего в зоне перелома в результате импрессии губчатой костной ткани в момент травмы. При изучении литературы мы нашли лишь небольшое количество работ, упоминающих о необходимости восполнении дефекта лучевой кости [12, 120, 149, 160, 206].

Для замещения костного дефекта обычно используют аутотрансплан-тат из гребня подвздошной кости, что связано с увеличением продолжительности операции, необходимостью расширения анестезиологического пособия для взятия аутотрансплантата, дополнительной травматизацией пациента, а также формированием косметического дефекта (рубца) в донорской зоне [8, 15, 27, 89,148, 159, 161].

Таким образом, существующие методы лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости нельзя считать оптимальными. Они приводят к большому числу неудовлетворительных результатов, так как или не позволяют выполнить замещение костного дефекта в метаэпифизарной зоне, или, при использовании костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, требуют расширения анестезиологического пособия, сопровождаются дополнительной травматизацией пациента и формированием косметического дефекта (рубца) в донорской зоне.

Цель работы:

Улучшить результаты лечения внутрисуставных переломов дисталь-ного метаэпифиза лучевой кости за счет разработки методики погружного остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью с замещением костного дефекта имплантатом из пористого сплава титана.

Задачи исследования:

1. Изучить результаты лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости и выявить причины неудовлетворительных результатов лечения.

2. Разработать методику оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости с замещением костного дефекта имплантатом из пористого сплава титана и остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью.

3. Определить показания к применению «переднего» (волярного) и «заднего» (дорзального) операционного доступа при лечении внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости методом внутренней фиксации.

4. Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью и методом внешней фиксации аппаратом Илизарова.

5. Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью в зависимости от способа замещения костного дефекта.

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости со смещением отломков методами внутренней и внешней фиксации с оценкой отдаленных результатов лечения.

2. Разработана методика оперативного лечения оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости с замещением дефекта костной ткани имплантатом из пористого сплава титана и накостным остео-синтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью, направленная на раннее восстановление функции кисти.

3. Определены показания использования «переднего» (волярного) и «заднего» (дорзального) операционного доступа при лечении переломов методом открытой репозиции с последующим остеосинтезом с угловой стабильностью.

4. Доказано, что способ замещения костного дефекта, возникающего после репозиции отломков при лечении внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости методом внутренней фиксации пластиной с угловой стабильностью, не влияет на конечный результат лечения.

Научно-практическая значимость исследования:

Получены данные об эффективности применения различных методов оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости.

Разработан и внедрен в практику эффективный метод лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости со смещением с замещением костного дефекта трансплантатом из пористого сплава титана и накостным остео-синтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью.

Уточнены показания для «переднего» и «заднего» операционного доступа к зоне перелома при выполнении открытой репозиции, замещения костного дефекта и остеосинтеза пластиной с угловой стабильностью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оперативное лечение внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости со смещением с замещением дефекта костной ткани трансплантатом из пористого сплава титана и накостным остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью позволяет максимально восстановить анатомию лу-чезапястного сустава, не требует дополнительной внешней иммобилизации, позволяет начать раннюю разработку движений в лучезапястном суставе.

2. Применение трансплантата из пористого сплава титана для замещения дефекта лучевой кости позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства и избежать расширения* анестезиологического пособия и дополнительной травматизации пациента, образования косметического дефекта (рубца) в донорской зоне в сравнении с методом костной аутопластики.

3. Разработанный метод оперативного лечения внутрисуставных переломов ДМЭ лучевой кости позволяет достичь наилучшего восстановления функции конечности в наиболее короткие сроки и обеспечивает пациенту высокий уровень «качества жизни» в течение периода послеоперационной реабилитации.

Внедрение результатов работы.

Разработанный метод используется в работе отделений травматологии ГКБ №67 и ГКБ им. С.П Боткина г. Москвы, ГКБ №3 им. М.А. Подгорбун-ского г. Кемерово.

Материалы, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им.

И.М. Сеченова, на кафедре травматологии, ортопедии и курса анестезиологии и реанимации Кемеровской медицинской академии.

Структура и объем работы.

Работа изложена на 155 страницах (128 из них - основной текст), состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы указано 265 источников: 166 отечественных и 99 зарубежных авторов. Работа содержит 21 рисунок, 13 диаграмм и 29 таблиц.

Апробация работы и публикации результатов исследования.

Материалы, изложенные в работе, были доложены:

1. Всероссийская конференция «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий, 11-12 октября 2001 г;

2. 32-е заседание общества травматологов-ортопедов Кемеровской области, май 2002 г;

3. VII-й Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», С-Петербург, 26-29 ноября 2002 г.

4. International Trauma Congress, Durban, South Africa, 2003;

5. AO симпозиум «Пластины с угловой стабильностью - новый АО принцип» - Москва, октябрь 2003 г;

6. Всероссийская научно-практическая конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии», 17-18 мая 2005 г, Москва .

7. Юбилейная научно-практическая международная конференция «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти», 9-10 ноября 2005 г, Москва.

Печатные работы:

1. Волыков П.Г., Дроботов В.Н., Иванов А.В. Погружной накостный остеосинтез AO/ASIF в лечении закрытых внутрисуставных переломов дис-тального метаэпифиза лучевой кости. Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения // Материалы Всероссийской конференции.- Ленинск-Кузнецкий, 2001.- С. 118-119.

2. Волыков П.Г., Волна А.А., Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов А.В. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального мета-эпифиза лучевой кости методом накостного остеосинтеза AO/ASEF // Материалы VII-го Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- С-Петербург, 2002.- С. 91.

3. Волыков П.Г., Волна А.А., Ардашев И.П., Дроботов В.Н., Иванов А.В. Первый опыт погружного остеосинтеза переломов дистального мета-эпифиза лучевой кости с применением лучевой LCP пластины // Материалы VTI-ro Российского национального конгресса «Человек и его здоровье».- С-Петербург, 2002.- С. 91-92.

4. Волыков П.Г., Иванов А.В., Дроботов В.Н., Волна А.А., Ардашев И.П. Погружной накостный остеосинтез при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости // Тезисы докладов VII-го съезда травматологов-ортопедов России,- Новосибирск, 2002.- С. 36-37.

5. Volykov P., Volna A., Ivanov A. The Internal Fixation of Intra-articular Distal Radius // Materials of International Congress.- Durban (South Africa), 2003.- P. 154.

6. Волыков П.Г., Кавалерский Г.М. Погружной стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости: Всеросс. научно-практич. конф. «Современные технологии в травматологии и ортопедии» // Сборник тезисов.- М., 2005.- С. 28-29.

7. Волыков П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В. Внутренняя фиксация AO/ASIF при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости. «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» // Сборник тезисов Юбилейной научно-практической международной конференции 9-10 ноября 2005 г.- Москва, 2005.- С. 61-62.

8. Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волыков П.Г. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением пластан с угловой стабильностью — LCP.- Медицинская помощь.-2005.- №6.- С. 23-27.

9. Волыков П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волна А.А. Применение пористого а титана для замещения дефекта лучевой кости при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости.- Медицинская помощь.- 2006.- №5.- С. 10-13.

10. Волыков П.Г., Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Волков С.В., Лак-танов В.А. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости и их последствий, с применением пластин с угловой стабильностью — LCP. Травматология и ортопедия. XXI века // Сборник тезисов докладов, Том 1.- Самара, 2006.- С. 491-492.

Выводы

1. Неудовлетворительные результаты лечения внутрисуставных переломов! ДМЭ лучевой кости происходят из-за импрессии кости, возникающей в ме-тафизарной в момент травмы, что, при выполнении репозиции отломков, приводит к образованию костного дефекта, который является причиной возникновения вторичного смещения отломков.

2. Разработанная методика оперативного лечения с замещением костного дефекта имплантатом из пористого сплава титана и погружным остеосинтезом Т-образной пластиной с угловой стабильностью позволяет точно восстановить анатомию суставной поверхности лучевой кости, надежно фиксировать отломки, избежав их вторичного смещения.

3. При оперативном лечении неполных внутрисуставных переломов заднего края лучевой кости, а также при полных внутрисуставных переломах с ос-кольчатым характером повреждения в метафизарной зоне показан «задний» (дорзальный) операционный доступ, позволяющий выполнить замещение костного дефекта, возникающего по задней поверхности лучевой кости после репозиции отломков. В остальных случаях предпочтительнее использование «переднего» (волярного) доступа к месту перелома.

4. Разработанная методика оперативного лечения позволила отказаться от дополнительной внешней фиксации, начать разработку движений в кистевом суставе на 2-3-и сутки после операции и добиться восстановления полного объема или незначительного ограничения движений в кистевом суставе в 1,8 раз чаще, чем при остеосинтезе аппаратом Илизарова.

5. Применение имплантатов из пористого сплава титана для замещения дефекта лучевой кости позволило сократить продолжительность операции на 34 ± 1,6 минут (или на 40,5±4,7%), избежать расширения анестезиологического пособия, дополнительной травматизации пациента, а также образования косметического дефекта (рубца) в донорской области.

6. Разработанная методика оперативного лечения позволила добиться восстановления отличной и хорошей функциональной способности кисти в 83,8% случаев, снизить количество послеоперационных осложнений в 8,6 раза в сравнении с методом остеосинтеза аппаратом Илизарова, а также обеспечила высокий уровень «качества жизни» пациентов в течение всего периода реабилитации.

Практические рекомендации

1. Для восстановления функции кисти в короткие сроки при внутрисуставных переломах ДМЭ лучевой кости методом выбора является оперативное лечение - открытая репозиция отломков, с обязательным замещением образовавшегося при этом дефекта лучевой кости, и последующим остеосин-тезом пластиной с угловой стабильностью.

2. При неполных внутрисуставных переломах заднего края лучевой кости и полных внутрисуставных переломах с оскольчатым характером повреждения в метафизарной зоне, при репозиции которых образуется костный дефект, показано использование «заднего» операционного доступа. В остальных случаях предпочтительнее использовать «передний» операционный доступ.

3. Для замещения образовавшегося в результате репозиции костного дефекта предпочтительнее использовать имплантаты из пористого сплава титана, что позволяет сократить время операции, избежать дополнительной травматизации пациента, снизить анестезиологический риск и вероятность развития послеоперационных осложнений.

4. После остеосинтеза перелома по разработанной методике можно начинать разработку движений в кистевом суставе на 2-3-и сутки после оперативного вмешательства, что обеспечивает раннее максимальное восстановление функции кисти.