Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

Иванов, Андрей Викторович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Иванов, Андрей Викторович Кемерово 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

На правах рукописи

004609722

Иванов Андрей Викторович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.17 - хирургия

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2010

Кемерово - 2010

004609722

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», МУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунского», г. Кемерово

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Торгунаков Аркадий Петрович

доктор медицинских наук Пронских Андрей Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Барнаул

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Краснов Олег Аркадьевич Ардашев Игорь Петрович

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Переломы дистального метаэпифиза (ДМЭ) лучевой кости составляют до 15% от всех переломов конечностей. На переломы ДМЭ лучевой кости приходится 40-50% всех повреждений костей верхней конечности [Nana A.D. et al., 2005]. Пострадавшими являются как люди пожилого возраста, ведущие активный образ жизни, так и более молодые лица, подвергшиеся высокоэнергетической травме [Sanders W.E., 1996; Handoll Н.Н. et al., 2003; Keller M. et al., 2006; Torward D.P. et al., 2008].

При лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости гипсовой повязкой в 16,5-88,3% случаев отмечается вторичное смещение отломков, в 14,9% случаев развивается синдром Зудека, особенно после повторных репозиций [Котенко В.В., 1988].

В настоящее время в клинической практике известны различные методы оперативного лечения переломов ДМЭ лучевой кости: закрытая репозиция с перкутанными штифтами, наружная фиксация, включая стержневые и спице-вые конструкции, артроскопическая внутренняя фиксация, открытая репозиция и внутренняя фиксация [Сакалов Д.А., 1995; Бондаренко Е.А., 2001, 2008; Аль-Али Асат, 2003; Мельников B.C. с соавт., 2008; Неверов В.А. с соавт., 2009; Nana A.D. et al., 2005; Egoek et al., 2008; Jesse В., Marent-Huber M„ 2009]. Следует отметить, что в последние годы широко освещается описание результатов оперативного лечения ладонными и тыльными пластинами с угловой стабильностью [Кавалерский Г.М. с соавт., 2005; Волыков П.Г., 2007; Баховудинов А. с соавт., 2008; Семенкин О.М. с соавт., 2008; Ring D. et al., 1997; Orbay J. et al., 2004; Grewal R. et al., 2005; Rozental T.D. et al., 2006; Varitimidis S.E. et al., 2008].

По срокам стабилизации перелома различают: первичный (до 7 суток) и отсроченный (от 8 до 21 суток) остеосинтез [Уотсон-Джонс, 1972; Соков Л.П., 1995; Ревенко П.А. с соавт., 1987; Рычагов Г.П. с соавт., 2002].

Одним из серьезных осложнений переломов ДМЭ лучевой кости является комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который встречается в 7-37% случаев [Крупаткин А.И. с соавт., 2003]. В основе патогенеза КРБС лежат гемодинамические и регуляторные расстройства [Котенко В.В. с соавт., 1987; Крупаткин А.И. с соавт., 2005, 2006], а также нейродистрофический синдром [Голубев В.Г. с соавт., 2006]. Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования по разным аспектам рассматриваемой проблемы, остаются спорными вопросы ранней диагностики и профилактики КРБС.

Таким образом, в настоящее время отсутствует единый алгоритм и четкая тактика лечения переломов ДМЭ лучевой кости. В частности, четко не определены показания к первичному и отсроченному остеосинтезу переломов ДМЭ лучевой кости, учитывающие риск развития КРБС, что является принципиально важным в выборе тактики лечения и влияет на функциональный результат. Кроме того, отсутствует сравнительная оценка эффективности применения заменителей костной ткани при погружных методах фиксации неблокируемыми и блокируемыми фиксаторами.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости путем дифференцированного подхода к выбору тактики хирургического лечения и своевременной медикаментозной профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить в сравнительном аспекте результаты хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением Т-образных металлических неблокируемых и титановых блокируемых пластин с угловой стабильностью.

2. Оценить эффективность использования при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости заменителя костной ткани «СЬгопоб» для замещения дефекта кости с погружным остеосинтезом Т-образными металлическими неблокируемыми и титановыми блокируемыми пластинами с угловой стабильностью.

3. Определить факторы риска развития комплексного регионарного болевого синдрома и показания к первичному и отсроченному остеосинтезу переломов дистального метаэпифиза лучевой кости.

4. Оценить состояния регионарной гемодинамики в дооперационном и послеоперационном периодах у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

5. Разработать алгоритм дифференцированного выбора тактики хирургического и медикаментозного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости в зависимости от факторов риска развития КРБС.

Научная новизна

Установлено, что применение Т-образной титановой блокируемой пластины при хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости сокращает сроки восстановления функциональной способности кисти через 1 месяц после операции в 1,3 раза (на 15,1%), через 2 месяца после операции в 1,4 раза (на 21,9%), послеоперационные осложнения в 7,5 раз (на 32%)

и повышает уровень качества жизни в первые 2 месяца после операции по сравнению с использованием металлической неблокируемой пластины.

Доказано, что использование при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости заменителя костной ткани «СЬгопс«» для замещения дефекта кости с погружным остеосинтезом Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью позволяет обеспечить стабильную фиксацию, сократить сроки восстановления функциональной способности кисти. Применение заменителя костной ткани «СЬгопоя» также не оказывало отрицательного влияния на функциональные исходы хирургического лечения у пациентов сравниваемых групп.

Определены факторы риска развития комплексного регионарного болевого синдрома при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости: кратность ручной репозиции, время оказания помощи, тип перелома, возраст, неустойчивая психика, наличие шейного остеохондроза, профессия.

Разработаны показания к первичному и отсроченному остеосинтезу переломов ДМЭ лучевой кости. При наличии одного из факторов риска показан первичный остеосинтез переломов путем стабилизации Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью. Наличие 2-х и более факторов риска развития комплексного регионарного болевого синдрома является показанием к отсроченному остеосинтезу после медикаментозной коррекции синдрома в течение 2-х недель. При неэффективности медикаментозной терапии и нарастании признаков КРБС показана декомпрессия срединного и локтевого нервов путем рассечения ладонной поперечной связки запястья и микрохирургического невролиза с последующей стабилизацией перелома.

Установлено, что изменения регионарной гемодинамики у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости в дооперационном периоде характеризуются увеличением линейной скорости кровотока в лучевой и локтевой артериях, ладонной дуге и пальцевой артерии, что является результатом спазма периферических артерий в ответ на травму и при наличии факторов риска КРБС требует медикаментозной коррекции.

Разработан алгоритм дифференцированного выбора тактики хирургического и медикаментозного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, позволяющий оптимизировать оказания своевременной хирургической помощи и медикаментозной профилактики пострадавшим и улучшить конечные результаты лечения.

Разработана компьютерная программа для оценки работоспособности кисти (свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ

№2007612093 от 23 мая 2007), позволяющая объективно оценить функциональные возможности кисти при выполнении физической нагрузки.

Практическая значимость

1. Внедрение в клиническую практику разработанной тактики лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости путем открытой репозиции и внутренней фиксации Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью с замещением костного дефекта заменителем костной ткани «Chronos» позволит осуществлять стабильную фиксацию, раннюю реабилитацию кисти и лучезапястного сустава.

2. Внедрение в клиническую практику разработанного дифференцированного подхода к выбору тактики хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости на основании выявления факторов риска развития комплексного регионарного болевого синдрома позволит сократить количество осложнений в до- и послеоперационном периоде.

3. Внедрение в клиническую практику разработанного алгоритма дифференцированного выбора тактики хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволит оптимизировать оказание своевременной хирургической помощи и медикаментозной профилактики пострадавшим, улучшить конечные функциональные результаты лечения и снизить количество осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование Т-образной титановой блокируемой пластины при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости сокращает сроки восстановления функциональной способности кисти через 1 месяц после операции в 1,3 раза (на 15,1%), через 2 месяца после операции в 1,4 раза (на 21,9%) и послеоперационные осложнения в 7,5 раз (на 32%) в сравнении с применением Т-образной металлической неблокируемой пластины.

2. Замещение дефекта кости заменителем костной ткани «Chronos» не сопровождается увеличением числа осложнений, и с внутренней фиксацией перелома Т-образной титановой блокируемой пластиной при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, обеспечивает стабильную фиксацию, что создает условия для ранней функции лучезапястного сустава и восстановления функциональной способности кисти.

возраст (26,9% - 34,6%,), неустойчивая психика (58,1%), наличие шейного остеохондроза (26,7%), профессия (36,5%-53,3), своевременная оценка которых позволяет определить показания к дифференцированному выбору первичного или отсроченного остеосинтеза переломов ДМЭ лучевой кости и сократить количество осложнений в до- и послеоперационном периоде.

4. Использование разработанного алгоритма дифференцированного выбора хирургического лечения переломов ДМЭ лучевой кости, учитывающего риски развития и эффективность медикаментозной коррекции комплексного регионарного болевого синдрома, позволяет оптимизировать тактику хирургического лечения пострадавших и, в конечном итоге, повысить эффективность восстановления функциональной способности кисти и снизить количество осложнений.

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод хирургического лечения переломов ДМЭ лучевой кости и профилактики осложнений внедрен в работу отделений травматологии, ортопедии №1 и ортопедии №2 МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово, отделений травматологии МУЗ ГКБ № 2 и МУЗ ГКБ № 11 г. Кемерово, травматолого-ортопедического отделения №2 МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецка, отделений ортопедии, травматологии и микрохирургии ФГЛПУ НКЦОЗШ г. Ленинск-Кузнецкий. Материалы, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО КемГМА, а также при проведении сертификационных занятий с травматологами и ортопедами области.

Связь с планом научной работы ГОУ ВПО КемГМА

Работа (номер государственной регистрации 0120.0506553 от 12.07.2005) выполнена в соответствии с планом ГОУ ВПО КемГМА и является фрагментом комплексной темы «Диагностика и хирургическое лечение распространенных заболеваний органов пищеварительного тракта, мочевыделительной системы, эндокринных желез и травматических повреждений в Кузбассе».

Апробация материалов диссертации

Материалы, изложенные в работе, доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001); VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002); International Trauma Congress (Durban, South Africa, 2003); симпозиуме ассоциации остеосинтеза «Пластины с угловой стабильностью - новый принцип лечения переломов» (Москва, 2003); Всероссийской конференции, посвященной 50-летию AO/ASIF «Остеосинтез перелома

дистального метаэпифиза лучевой кости пластинами с угловой стабильностью» (Москва, 2008); VIII Всероссийском съезде кистевых хирургов, II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 182 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Техника оперативных вмешательств», двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 228 источников, из них 46 отечественных и 182 зарубежных авторов. Работа содержит 32 таблицы, иллюстрирована 78 рисунками.

Личный вклад автора

Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, разработка алгоритма лечения переломов ДМЭ лучевой кости, методики замещения дефекта кости заменителем костной ткани «Chronos» с внутренней фиксацией перелома Т-образной титановой блокируемой пластиной, 75% оперативных вмешательств, статистическая обработка полученных данных, их анализ и интерпретация, написание диссертации выполнено лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

С 2002 года по 2008 год выполнено хирургическое лечение 206 пострадавших, госпитализированных в МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского (г. Кемерово) по поводу закрытого внутрисуставного перелома дистального метаэпифиза лучевой кости. Сроки, прошедшие с момента травмы до госпитализации, составили от двух часов до одного месяца.

В зависимости от выбранного метода хирургического лечения все пациенты разделены на две группы сопоставимые по возрасту, полу, срокам обращения, типу переломов (табл. 1).

В основную группу (ОГ) вошли 122 пациента (59,2%), которым выполнялась открытая ручная репозиция и накостный остеосинтез Т-образными титановыми блокируемыми пластинами с угловой стабильностью ЬСР.

Группу сравнения (ГС) составили 84 пациента (40,8%), у которых применен метод открытой ручной репозиции и накостного остеосинтеза Т-образной металлической неблокируемой пластиной.

Таблица 1- Сравнительная характеристика групп оперированных больных

Критерии сравнения Основная группа Группа сравнения

Средний воз раст (лет) 47,1±4,5 49,3±4,5

Возраст от 14-20 лет (%) 2,5±1,4 2,4±1,6

от 21-60 лет (%) 78,7±3,7 77,4±4,6

от 61-85 лет (%) 18,8±3,5 20,5±4,4

Половая принадлежность Мужчины (%) 45±4,5 45,2±5,4

Женщины (%) 55±4,5 54,8±5,4

Сроки обращения в 1-е сутки (%) 44,2±4,4 44,1 ±5.4

через 2-7 суток (%) 23,8±3,8 22,6±4,5

через 8-14 суток (%) 17,2±3,4 19±4,3

через 15-30 суток (%) 14,8±3,2 14,3±3,8

Переломы типа В 2 (%) 4,1±1,8 3,6±2,0

типа В 3 (%) 5,7±2,0 5,9±2,6

типа С 1 (%) 26,2±3,9 23,8±4,6

типа С 2 (%) 51,7±2,9 52,4±5,4

типа С 3 (%) 12,3±2,9 14,3±3.8

Сопровождающиеся переломом шейки локтевой кости (%) 4,7±1,9 4±2,1

Сопровождающиеся разрывом лучелокте-вого сочленения (%) 2,1±1,3 2,3±1,6

В сочетании с травмой скелета (%) 5,6±2,0 4,6±2,3

В сочетании с клиникой невропатии срединного нерва (%) 2,7±1,5 3,1±1,9

Хирургическое лечение выполнялось ладонным и тыльным доступами. Предпочтение ладонному операционному доступу отдано при лечении 116 пострадавших (95%) основной группы и 62 пострадавших (73,8%) группы сравнения с внутрисуставными переломами ДМЭ лучевой кости типа ВЗ, С1 и СЗ по классификации АО/АБ1Р, репозиция которых сопровождалась образова-

нием костного дефекта в метафизарной зоне, требующего замещения, а также при наличии факторов риска КРБС.

Тыльный операционный доступ использован при лечении 6 пострадавших (5%) основной группы и 22 пострадавших (26,2%) группы сравнения с переломами заднего края лучевой кости типа В2 по классификации АО/АБ^, репозиция которых приводит к образованию костного дефекта в метафизарной зоне лучевой кости, требующего замещения.

Замещение костного дефекта заменителем костной ткани «СИгопоэ» выполнено у 23 пациентов основной группы и 18 пациентов группы сравнения (табл. 2).

Таблица 2 - Распределение пациентов по виду хирургического вмешательства

Группы пациентов (п) Вид хирургического вмешательства

Остеосинтез без замещения дефекта п(%) Остеосинтез + замещение дефекта заменителем костной ткани «СЬгопов» П(%) Остеосинтез + замещение дефекта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости п(%) Остеосинтез + замещение дефекта трансплантатом из Т\№ п(%)

Основная группа(122) 87 (71,3) 23 (18,9) 3 (2,5) 9 (7,3)

Группа сравнения(84) 54 (64,3) 18(21,4) 5 (6,0) 7 (8,3)

Всего (206) 141 (68,4) 41 (19,9) 8 (3,9) 16(7,8)

В меньшей степени для замещения дефекта использовался трансплантат из Т1№ (7,8% от общего количества пострадавших) и аутотрансплантат из гребня подвздошной кости - (3,9%).

Вместе с тем, при большинстве переломов ДМЭ лучевой кости сохраняется целостность передней кортикальной пластинки, что достаточно для хорошего контакта кости при стабильной фиксации перелома блокируемыми пластинами, вследствие чего у 141 пациента (71,3% - в основной группе и 64,3% -в группе сравнения) отсутствовала необходимость использования заменителя костной ткани.

Для установления диагноза и определения тактики лечения переломов ДМЭ лучевой кости использовали следующие методы исследования: клинический (жалобы, анамнестические данные и локальный осмотр), рентгенологиче-

ский (Diagnost - 76, Philips, Голландия), компьютерная томография (Somatom emothion, Siemens, Германия), определение факторов риска КРБС, способ определения работоспособности кисти (свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007612093 от 23 мая 2007, лабораторные исследования (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови).

Для определения факторов риска возникновения КРБС обследована группа пациентов после закрытой ручной репозиции (п=175). Подбор оценочных критериев осуществлялся с учетом механизма возникновения КРБС (гемодинамиче-ские и регуляторные расстройства, нейродистрофический синдром). Факторы риска распределились по степени значимости в следующем порядке: кратность ручной репозиции, время оказания помощи, тип перелома, возраст, неустойчивая психика, наличие в анамнезе шейного остеохондроза, профессия (табл. 3).

Таблица 3 - Факторы риска КРБС

Критерии оценки Факторы риска

Кратность ручной репозиции 2 раза и более

Время оказания помощи более 12 часов

Тип перелома В, С

Возраст от 41 до 70 лет

Неустойчивая психика наличие признаков

Наличие шейного остеохондроза наличие признаков

Профессия Средний и тяжелый физический труд

Наличие тех или иных факторов риска развития КРБС определяло дальнейшую лечебную тактику. Отсутствие или наличие одного фактора риска развития КРБС рассматривалось как показание к первичному остеосинтезу переломов ДМЭ лучевой кости. Пациентам с наличием 2-х и более факторов риска развития КРБС проводился отсроченный остеосинтез переломов после комплексной медикаментозной коррекции КРБС в течение 2-х недель, которая включала в себя:

обезболивающую и нейростимулирующую терапию - кетанов (2% - 2,0 в/м), прозерин (0,05%-2,0 в/м), витамин В12 (1,0 в/м) и В, (1,0 в\м), спазмолитики - но-шпа (2,0 в/м) или баралгин (3,0 в\м).

терапию, направленную на улучшение кровообращения - реополиглюкин (400,0 в/в), трентал (3,0 в 200,0 физиологического раствора, в/в), витамин С (5,0 в 200,0 физиологического раствора, в/в), щадащая лечебная гимнастика.

Пациентам с КРБС, у которых после проведенной медикаментозной коррекции сохранялись признаки нейропатии срединного и локтевого нерва (п=19),

проводилась электромиография (НейроНВП-3, Нейрософт, Россия) с целью диагностики уровня сдавления последних и осуществлялась декомпрессия срединного нерва путем рассечение ладонной поперечной связки запястья, микрохирургического невролиза срединного и локтевого нервов, после чего осуществлялся отсроченный остеосинтез перелома ДМЭ лучевой кости Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью.

С целью оценки состояния регионарного кровообращения в травмированной конечности, проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование (ультразвуковой сканер ACOSON 128 ХР - 10, США) сосудов обеих верхних конечностей до операции, через 7 суток, две недели, один месяц после перенесённого оперативного вмешательства.

Основным принципом послеоперационной реабилитации пациентов основной группы явилось раннее начало разработки движений в лучезапястном суставе. Во время занятий лечебной физкультурой старались избегать появления у пациентов выраженных болевых ощущений. Пациенты получали также комплексное медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры.

Результаты лечения оценивались в динамике послеоперационного периода по следующим критериям:

1. Функциональная способность кисти - опросник НФПКЛ, основой для которого послужил адаптированный опросник DASH.

2. Оценка качества жизни - опросник SF-36. При оценке качества жизни данные контрольной группы представлены предварительно полученными данными группы условно здоровых людей (п=60), не имеющих клинико-анамнестических проявлений перелома ДМЭ лучевой кости.

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка материала проводилась на ПЭВМ типа IBM PC с использованием пакета прикладных лицензионных программ EXEL STATIS-

TICA (BXXROOIA568531FAN CD-KEY Q8528DN45GT5M). Результаты изучаемых показателей представлены в виде средней (М) изучаемых показателей и ее стандартной ошибки (т). Достоверность различий показателей между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при величине р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты восстановления функциональной способности кисти при использовании Т-образной титановой блокируемой пластины (основная группа) и Т-образной металлической неблокируемой пластины (группа сравнения) при

хирургическом лечении больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости приведены в таблице 4.

Таблица 4 - Сравнительная оценка восстановления функциональной

способности кисти (опросник НФПКЛ)

Функциональная способность кисти (балл), % Сроки после операции (месяцы)

1 2 6

ОГ ГС ОГ ГС ОГ ГС

Моторика пальцев кисти и движения в лучезапястном суставе (2,07)* 73,3 ±4,0 (2,7) 57,5 ±5,3 (1,52)* 87,0 ±3,0 (2,5) 62,5 ±5,2 (1,42) 89,5 ±2,7 (1,49) 87,8 ±3,5

Физическая нагрузка и поднятие тяжести (2,14)* 71,5 ±4,0 (2,75) 56,3 ±5,4 (1,58)* 85,5 ±3,2 (2,5) 61,0 ±5,3 (1,46) 88,5 ±2,8 (1,53) 86,8 ±3,7

Самообслуживание и личная гигиена (2,05) * 73,8 ±4,0 (2,65) 58,8 ±5,4 (1,54)* 86,5 ±3,1 (2,52) 62,0 ±5,3 (1,36) 91,0 ±2,6 (1,43) 89,3 ±3,4

Активный отдых (2,05) * 73,8 ±4,0 (2,65) 58,8 ±5,4 (1,47)* 88,3 ±2,9 (2,45) 63,8 ±5,3 (1,37) 90,8 ±2,6 (1,44) 89,0 ±3,4

Социальная пригодность (1,99)* 75,3 ±3,9 (2,59) 60,3 ±5,3 (1,46)* 88,5 ±2,8 (2,44) 64,0 ±5,2 (1,58) 85,5 ±3,2 (1,65) 83,8 ±4,0

Купирование боли (2,06) * 73,5 ±3,9 (2,66) 58,5 ±5,3 (1,55)* 86,3 ±3,1 (2,53) 61,8 ±5,3 (1,38) 90,5 ±2,7 (1,45) 88,8 ±3,4

Восстановление чувствительности (2,02) * 74,5 ±3,9 (2,66) 58,5 ±5,4 (0) 100 (0) 100 (0) 100 (0) 100

Восстановление функции (2,14) * 71,5 ±4,1 (2,74) 56,5 ±5,4 (1,52)* 87 ±3,04 (2,5) 62,5 ±5,28 (1,41) 89,8 ±2,7 (1,48) 88 ±3,5

Восстановление сна (2,01) * 74,8 ±3,9 (2,61) 59,8 ±5,3 (1,45)* 88,8 ±2,8 (2,43) 64,3 ±5,2 (1,33) 91,8 ±2,5 (1,4) 90,0 ±3,2

Восстановление эмоционального состояния (1,99) * 75,3 ±3,9 (2,59) 60,3 ±5,3 (1,43)* 89,3 ±2,8 (2,41) 64,8 ±5,2 (1,31) 92,3 ±2,4 (1,38) 90,5 ±3,2

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с пациентами группы сравнения (ГС)

Установлено, что при использовании Т-образной титановой блокируемой пластины с угловой стабильностью все показатели функциональной способности кисти и предплечья через 1 и 2 месяца после операции были достоверно лучше по сравнению с таковыми при использовании неблокируемой пластины. Вместе с тем, через 6 месяцев различия показателей у пациентов ОГ и ГС становились минимальными.

У всех пациентов основной группы также отмечался более высокий уровень качества жизни, связанного со здоровьем, через один месяц после опера-

ции (рис. 1), а через 6 месяцев показатели качества жизни пациентов сравниваемых групп достоверно не различались.

баллы

* - р < 0,0 5 по сравнению с условно здоровыми людьми ** - р<0,05 по сравнению с группой сравнения

Рисунок 1 - Качество жизни, связанное со здоровьем, через 1 месяц после хирургического вмешательства (анкета БР-Зб)

Общее количество осложнений у пациентов группы сравнения составило в среднем 35-40% (табл. 5).

Таблица 5 - Послеоперационные осложнения

Показатели Основная группа Группа сравнения

Миграция винтов (%) 0 15,5±3,9

Перелом пластин (%) 0 3,6±2,0

Металлоз (%) 0 9,5±3,1

Невропатия (%) 4,9±1,9 7,1±2,8

Инфекция (%) 0 1,2±1,1

При этом у пациентов основной группы полностью отсутствовали осложнения, связанные с фиксатором и только в 5% случаев выявлялась нейропатия.

Таким образом, сравнительный анализ полученных данных позволяет заключить, что применение Т-образной титановой блокируемой пластины для погружного остеосинтеза при хирургическом лечении переломов ДМЭ лучевой кости позволяет существенно улучшить восстановление функциональной способности кисти и качество жизни, связанное со здоровьем, в первые 2 месяца после операции и минимизировать послеоперационные осложнения по сравнению с применением Т-образной металлической неблокируемой пластины.

Установлено, что применение заменителя костной ткани «СИгопов» в случаях необходимости замещения дефекта лучевой кости в области перелома (23

пациента основной группы и 18 пациентов группы сравнения) не сопровождается увеличением числа осложнений независимо от вида пластины - неблоки-руемая (ГС) или блокируемая (ОГ), используемой для остеосинтеза (табл. 6).

Таблица 6 - Сравнительная оценка результатов хирургического лечения переломов ДМЭ лучевой кости без замещения и с замещением дефекта заменителем костной ткани «СЬгопоз»

Вид хирургического вмешательства

Остеосинтез Остеосинтез

Показатели без замещения дефекта с замещением дефекта

Основная Группа Основная Группа

группа, % сравнения, % группа, % сравнения, %

Миграция винтов 0 8,0±2,96 0 7,5±2,87

Перелом пластин 0 1,7±1,41 0 1,9±1,48

Металл оз 0 4,6±2,28 0 4,9±2,35

Невропатия 2,4±1,38 3,7±2,05 2,5±1,41 3,4±1,97

Инфекция 0 1,2±1,18 0 0

Всего 2,4±1,38 19,2±4,29 2,5±1,41 17,7±4,16

Применение заменителя костной ткани «СЬгопоз» также не оказывало отрицательного влияния на функциональные исходы хирургического лечения у пациентов сравниваемых групп. Вместе с тем, применение заменителя костной ткани «СЬгопоя» для замещения дефекта в сочетании с использованием Т-образной блокируемой пластины улучшало восстановление функциональной способности кисти и предплечья, оцениваемое через 1 и 2 месяца после операции, что можно рассматривать как результат улучшения стабильности контакта фиксатора с лучевой костью в зоне замещения метаэпифизарного дефекта и быстрой перестройкой трансплантата вследствие схожести его остеокондуктив-ных свойств с поврежденной лучевой костью.

Установлено, что у всех обследованных пациентов (п =175) с переломами ДМЭ лучевой кости в той или иной степени присутствовали факторы риска развития КРБС (табл. 7). У 56 пациентов (27%) после закрытой ручной репозиции выявлено 2 и более фактора риска развития КРБС, что рассматривалось как показание к отсроченному остеосинтезу, который был выполнен у 37 пациентов после медикаментозной коррекции КРБС. Однако у 19 пациентов с потенциальной возможностью развития КРБС его медикаментозная коррекция оказалась неэффективной. При электромиографии у них были выявлены выраженные признаки посттравматической нейропатии срединного нерва с развитием туннельного синдрома на уровне лучезапястного сустава, что явилось показанием для декомпрессии срединного нерва путем хирургическое лечение переломов ДМЭ лучевой кости только ладонным доступом с рассечением ладонной поперечной связки запястья. Чувствительность полностью восстановилась

через 2 месяца после операции, к этому времени также проходили денерваци-онные изменения в мышцах кисти и предплечья.

Установлено, что показатели регионарного кровообращения травмированной конечности отличались от таковых для здоровой конечности (табл. 8). В частности увеличивалась линейная скорость кровотока в лучевой и локтевой артериях, ладонной дуге и пальцевой артерии, а также снижался индекс периферического сопротивления. Однако эти изменения были статистически не достоверными и являлись результатом рефлекторного ответа регионарной гемодинамики на травму.

В послеоперационном периоде наблюдалась определенная динамика изучаемых показателей, как в травмированной, так и в здоровой конечности, но статистически достоверных различий между ними не было, также как с таковыми до операции.

Таблица 7 - Общая характеристика факторов риска развития КРБС у пациентов с переломами ДМЭ лучевой кости после закрытой ручной репозиции (п=175)___

Критерии оценки Количество пациентов, абс. Частота развития КРБС

абс. (%)

Кратность ручной репозиции 1 раз 110 8 7,3

2 раза 58 21 36,2

3 раза 12 10 83,3

Время оказания помощи до 3 часов 118 25 21,2

до 12 часов 25 12 48

до 24 часов 21 17 81

больше 24 часов 11 9 81,8

Тип перелома Тип А 67 3 4,5

Тип В 63 23 36,5

Тип С 45 17 37,8

Возраст от 21 до 30 лет 6 0 0

от 31 до 40 лет 6 0 0

от 41 до 50 лет 26 7 26,9

от 51 до 60 лет 58 14 24,1

от 61 до 70 лет 49 17 34,6

от 71 год и старше 30 5 16,6

Неустойчивая психика 74 43 58,1

Наличие шейного остеохондроза 146 39 26,7

Профессия (труд) Легкий 93 23 24,7

Средней тяжести 52 19 36,5

Тяжелый 30 16 53,3

Среднее значение по потенциально высоким признаком развития КРБС с учетом погрешности 67,3 ± 12,6

Таблица 8 - Гемодинамические показатели в артериях верхних конеч-

ностей в разные периоды травмы

Параметры Срок с момента травмы

До операции 7 дней после 1 месяц после

операции операции

ЗК ТК ЗК ТК ЗК ТК

ЛСК 42,5 58,5 44,7 42,2 53,5 49,5

Луч. А ±6,6 ±13,3 ±5,7 ±12,1 ±8,3 ±7,9

RI 1,40 0,90 1,11 0,87 1,02 0,90

Луч. А ±0,40 ±0,16 ±0,16 ±0,04 ±0,15 ±0,18

ЛСК 36,0 41,0 41,7 48,8 43,5 35,3

Лок. А ±7,0 ±8,9 ±9,1 ±10,4 ±4,4 ±13,4

RI 1,14 0,90 1,10 0,89 1,02 0,90

Лок. А ±0,1 ±0,2 ±0,2 ±0,1 ±0,1 ±0,03

ЛСК 6,3 9,0 13,0 10,5 9,8 9,5

лд ±1,7 ±3,7 ±8,1 ±2,0 ±1,2 ±2,0

ЛСК 20,1 24,3 21,3 23,3 25,7 27,0

Паль.А (III) ±3,2 ±8,9 ±20,4 ±6,9 ±5,6 ±2,3

RI 0,79 0,88 0,92 0,72 0,89 0,92

Паль. А(Ш) ±0,06 ±0,24 ±0,20 ±0,13 ±0,07 ±0,20

Примечание: ЗК - здоровая конечность; ТК - травмированная конечность.

Таким образом, анализ полученных данных позволяет заключить, что при переломах ДМЭ лучевой кости происходит увеличение линейной скорости кровотока в артериях травмированной конечности, что является результатом спазма артерий в ответ на травму. При этом в послеоперационном периоде статистически достоверных изменений показателей регионарной макрогемодинамики в связи с проводимым оперативным лечением и восстановлением функциональной способности кисти не происходит.

На основании сравнительного анализа совокупности полученных данных с целью оптимизации оказания своевременной медицинской помощи на амбулаторном и стационарном этапах был разработан алгоритм комплексного хирургического и медикаментозного лечения переломов ДМЭ лучевой кости с учетом факторов риска развития КРБС и эффективности его медикаментозной коррекции (рис. 2), что позволит дифференцированно подойти к выбору оптимальной тактики хирургического лечения, сократить количество осложнений и сроки восстановления функциональной способности кисти.

Рисунок 2 - Алгоритм лечения переломов ДМЭ лучевой кости

ВЫВОДЫ

1. Использование Т-образной титановой блокируемой пластины при хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет точно восстановить анатомию, стабильно фиксировать костные отломки, предупредить вторичное смещение, сократить сроки восстановления функциональной способности кисти через 1 месяц после операции в 1,3 раза (на 15,1%), через 2 месяца после операции в 1,4 раза (на 21,9%) и послеоперационные осложнения в 7,5 раз (на 32%) по сравнению с использованием металлической неблокируемой пластины.

2. Применение при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости заменителя костной ткани «СЬгопоэ» для замещения дефекта кости не сопровождается увеличением числа осложнений и в сочетании с погружным остео-синтезом Т-образной титановой блокируемой пластиной позволило сократить продолжительность операции, обеспечить стабильную фиксацию, избежать расширения анестезиологического пособия, дополнительной травматизации тканей в области донорского ложа, сократить сроки восстановления функциональной способности кисти.

3. Факторами риска развития комплексного регионарного болевого синдрома (с указанием вероятности возникновения - в %) при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости являются: кратность ручной репозиции (36,2% - 83,3%), время оказания помощи (81,8%), тип перелома (36,5% - 37,8%), возраст (26,9% - 34,6%,), неустойчивая психика (58,1%), наличие шейного остеохондроза (26,7%), профессия (36,5%-53,3), своевременное выявление которых определяет показания к дифференцированному выбору тактики хирургического лечения и медикаментозной коррекции, что позволяет снизить количество осложнений в 7,5 раз (на 32%).

4. При наличии менее 2-х факторов риска развития комплексного регионарного болевого синдрома показан первичный остеосинтез переломов дистального метаэпифиза лучевой кости путем стабилизации Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью. Наличие 2-х и более факторов риска является показанием к отсроченному остеосинтезу после медикаментозной коррекции синдрома в течение 2-х недель. При неэффективности медикаментозной терапии и нарастании признаков комплексного регионарного болевого синдрома показана декомпрессия срединного и локтевого нервов путем рассечения ладонной поперечной связки запястья и микрохирургического невролиза и последующей стабилизации перелома.

5. Изменения регионарной гемодинамики у больных с переломами дис-тального метаэпифиза лучевой кости в дооперационном периоде характеризуются увеличением линейной скорости кровотока в лучевой и локтевой артериях, ладонной дуге и пальцевой артерии, что является результатом спазма периферических артерий в ответ на травму и при наличии факторов риска КРБС требует медикаментозной коррекции.

6. Применение в клинической практике разработанного алгоритма хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, учитывающего риски развития и эффективность медикаментозной коррекции комплексного регионарного болевого синдрома, позволило оптимизировать оказание своевременной амбулаторной и стационарной помощи пострадавшим, улучшить конечные результаты лечения и обеспечить высокий уровень качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для сокращения сроков восстановления функции кисти и лучезапяст-ного сустава при переломах ДМЭ лучевой кости, методом выбора хирургического лечение является открытая репозиция отломков, с последующим замещением образовавшегося дефекта лучевой кости и остеосинтезом Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью.

2. При неполных внутрисуставных переломах заднего края лучевой кости и полных внутрисуставных переломах с оскольчатым характером повреждений в метафизарной зоне, после репозиции которых образуется костный дефект, показано использование «тыльного» операционного доступа. В остальных случаях и при развитии в дооперационном периоде комплексного регионарного болевого синдрома использовать «ладонный» операционный доступ.

3. Для замещения образовавшегося в результате репозиции костного дефекта целесообразно использовать заменитель костной ткани «Окопов», что позволяет сократить время операции, избежать дополнительной травматизации пациента, снизить анестезиологический риск и вероятность развития послеоперационных осложнений.

4. С целью оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим

с переломами ДМЭ лучевой кости в условиях травмпунктов и стационаров, дифференцированного выбора оптимальной тактики хирургического лечения рекомендуется применять разработанный алгоритм, учитывающий факторы риска развития комплексного регионарного болевого синдрома и эффективность его медикаментозной коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в журнале рекомендованном ВАК

1. Иванов, А. В. Хирургическое лечение переломов дистального мета-

эпифиза лучевой кости / А. В.Иванов, О. А. Краснов // Медицина в Кузбассе. -2010,-№2.-С. 24-29.

Публикации в рецензируемых журналах

2. Иванов, А. В. Оперативное лечение синдрома карпального канала, как

осложнение перелома дистального метаэпифиза лучевой кости / А. В. Иванов, М. В. Истомин, В. Н. Дроботов //Медицина в Кузбассе. - 2005. -№7. - С. 188-189.

3. Иванов, А. В. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза, как профилактика развития синдрома карпального канала / А. В. Иванов, М. В. Истомин, О. А. Стаценко // Медицина в Кузбассе. - 2006. - № 7. - С. 54-55.

4. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / А. В. Иванов, И. П. Ардашев, В. Н. Дроботов и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2009. - №7. - С. 50-52.

Материалы конференций

5. Иванов, А. В. Погруженный накостный остеосинтез AO/ASIF

в лечение закрытых внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / А. В. Иванов, П. Г. Волыков, В. И. Дроботов // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С. 118-119.

6. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости методом накостного остеосинтеза AO/ASIF / А. В. Иванов, П. Г. Волыков, И. П. Ардашев и др. // Человек и его здоровье: материалы VII Российского национального конгресса. - СПб, 2002. - С. 91.

7. Первый опыт погружного остеосинтеза переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением лучевой LCP пластины / А. В. Иванов, П. Г. Волыков, А. А. Волна и др. // Человек и его здоровье: материалы VII Российского национального конгресса. - СПб, 2002. - С. 91-92.

8. Погружной накостный остеосинтез при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости / А. В. Иванов, П. Г. Волыков, В. Н. Дроботов и др. // Тез. докл. VII съезда травматологов-ортопедов России. - Новосибирск, 2002. - С. 36-37.

9. Ivanov, A. The internal Fixation of Intra-articular Distal radius // A. Iva-nov, P. Volykov, A. Volna // Material of International congress. - Durban (South-Africa). 2003. - C. 154

10. Накостный остеосинтез AO/ASIF при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости / А. В. Иванов, П. Г. Волыков, А. А. Волна и др. // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы международного конгресса. - М., 2003. - С. 211-212.

11. Иванов, А. В. Погружной накостный остеосинтез AO/ASIF при внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием имплантатов с угловой стабильностью LCP в условиях остеопороза / А. В. Иванов // Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово. - Медицина в Кузбассе. - 2004. - Спецвып. №4. - С. 143-144.

12. Иванов, А. В. Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости как профилактика развития синдрома карпального канала / А. В. Иванов, М. В. Истомин, И. П. Ардашев // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. VIII съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006. - Т.2. - С. 1122-1123.

13. Иванов, А. В. Остеосинтез переломов дистального метаэпифиза лучевой кости имплантатами LCP / А. В. Иванов, М. В. Истомин, И. П. Ардашев // Материалы Всероссийской конф. посвященной 50-летию AO/ASIF. - М., 2008. -С. 50-51.

14. Хирургическое лечение неправильно консолидированных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости / И. П. Ардашев, В. Н. Дроботов, А. В. Иванов и др. // Инновационные медицинские технологии: материалы V Общероссийской науч. конф. - М., 2009. - С. 19-21.

Свидетельство

15. Работоспособность кисти: свидетельство РФ об офиц. регистрации программы для ЭВМ / В. Н. Дроботов, Е. Е. Ещин, А. В. Иванов и др.; заявитель и правообладатель МУЗ Больница № 11. - № 2007612093; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 23.05.2007.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДМЭ - дистальный метаэпифиз

КРБС (СКВБ) - комплексный регионарный болевой синдром

ОГ - основная группа

ГС - группа сравнения

НФПКЛ - опросник неспособности функции предплечья, кисти, лучеза-

пястного сустава

МОв вР-Зб - опросник для оценки качества жизни пациентов

РР - физическая активность

ЯР - ролевая физическая активность

ВР - физическая боль

вН - восприятие

УТ - жизнеспособность

БР - социальная активность

КЕ - роль эмоциональных проблем

МН - психологическое здоровье

ЛСК - линейная скорость кровотока

Ш - индекс периферического сопротивления

Луч.А - лучевая артерия

Лок.А - локтевая артерия

ЛД - ладонная дуга Паль.А (III) - пальцевая артерия III пальца

Подписано в печать 08.09.2010. Тираж 100 экз. Формат 21x30 Уг.

Отпечатано в полиграфическом центре Кузбасской выставочной компании «Экспо-Сибирь» 650000, г. Кемерово, пр. Советский, 63

Оглавление диссертации Иванов, Андрей Викторович :: 2010 :: Кемерово

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Механизм возникновения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

1.2. Анатомия суставной поверхности, образованной дистальным отделом лучевой кости, локтевой костью и костями запястья

1.3. Влияние последствий внутрисуставных переломов на суставную конгруентность

1.4. Классификация переломов дистального отдела лучевой кости

1.5. Оперативные доступы

1.6. Лечение переломов ДМЭ лучевой кости

1.6.1. Замещение костного дефекта

1.6.2. Артроскопическая репозиция

1.6.3. Наружная фиксация

1.6.4. Открытая репозиция и стабилизация пластинами

1.6.5. Преимущества и недостатки открытой репозиции, артроскопической репозиции, наружной фиксации

1.7. Результаты лечения

1.8. Осложнения

1.9. Диагностика и комплексная оценка сосудистых и регуляторных нарушений при переломе ДМЭ лучевой кости

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клиническое обследование

2.2.2. Рентгенологическое обследование

2.2.3. Компьютерная томография

2.2.4. Метод определения факторов риска комплексного регионарного болевого синдрома (КРБС)

2.2.5. Ультразвуковая допплерография

2.2.6. Электромиография

2.2.7. Предоперационное обследование

2.2.8. Показания к хирургическому лечению

2.2.9. Оценка результатов оперативного лечения

ГЛАВА 3. ТЕХНИКА ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

3.1. Открытая репозиция и внутренняя фиксация Т-образной неблокированной металлической пластиной

3.2. Открытая репозиция и внутренняя фиксация Т-образной титановой блокированной пластиной с угловой стабильностью

3.3. Замещение дефекта лучевой кости

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ДМЭ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

4.1. Результаты остеосинтеза переломов ДМЭ лучевой кости титановыми блокируемыми пластинами

4.2. Результаты остеосинтеза переломов ДМЭ лучевой кости металлическими неблокируемыми пластинами

4.3. Результаты применения метода прогнозирования развития комплексного регионарного болевого синдрома

4.4. Результаты ультразвуковой допплерографии

4.5. Результаты электромиографии

4.6. Результаты определения работоспособности кисти 122 4.6. Осложнения

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ НЕБЛОКИРУЕМЫМИ ПЛАСТИНАМИ И ТИТАНОВЫМИ БЛОКИРУЕМЫМИ ПЛАСТИНАМИ

5.1. Функциональная способность кисти

5.2. Качество жизни

5.3. Замещение костного дефекта

Введение диссертации по теме "Хирургия", Иванов, Андрей Викторович, автореферат

Актуальность темы. Переломы дистального метафиза (ДМЭ) лучевой кости составляют до 15% от всех переломов конечностей. На переломы ДМЭ лучевой кости приходится 40-50% всех повреждений костей верхней конечности [Nana A.D. et ае., 2005;]. Пострадавшими являются как люди пожилого возраста, ведущие активный образ жизни, так и более молодые лица, подвергшиеся высокоэнергетической травме [Sanders W.E., 1996, Handoll Н.Н. et al., 2003; Keller M. et al., 2006; Torward D.P. et al., 2008].

По мере старения человека и распространенности занятия различными видами спорта среди населения частота переломов дистального отдела лучевой кости продолжает увеличиваться. Несмотря на существовавшее мнение о том, что переломы Коллиса хорошо поддаются консервативному лечению, взгляд на данную патологию изменился в связи с возрастанием значения различных вариантов повреждения костей и мягких тканей и в связи с ухудшением результатов лечения. Восстановление анатомической конгруэнтности суставов дистального отдела лучевой кости является чрезвычайно важным моментом [Smitb D.W. et al., 2007; Egol К. et al., 2008].

Смещение суставных поверхностей дистального отдела лучевой кости на 2 мм и более приводит к формированию травматического остеоартроза [Knirk J.L. et al., 1986], однако [Fernandez D.L. et al., 1991; Trumble Т.Е. et al., 1994] считают, что смещение даже на 1 мм приводит к болевому синдрому и ригидности запястья.

Установлена прямая связь между развитием посттравматического артроза и остаточным смещением суставных фрагментов, степенью активности пациента, профессией, периодом времени после внутрисуставного перелома дистального отдела лучевой кости [Knirk J.L. et al., 1986; Bradway J.K. et al., 1991, 1995; Fitoussi E. et al., 1997; Trumble Т.Е. et al., 1998, 2005]. Инвалидность при переломах ДМЭ лучевой кости составляет до 3,5% от числа пострадавших, получивших инвалидность в связи с переломами костей [Волыков П.Г., 2007].

При долгосрочном периоде наблюдения остеоартроз лучезапястного сустава развивается спустя много лет после травмы, особенно это характерно для лиц молодого возраста [Knirk J.L. et al., 1986; Fernandez D.L. et al., 1991; Fitoussi E. et al., 1997; Catalano L.W. et al., 1997; Trumble Т.Е. et al., 1994, 1998, 2005].

На функциональный результат лечения внутрисуставного перелома дис-тального отдела лучевой кости оказывает влияние восстановление анатомического соотношения суставных поверхностей и внутрисуставной части лучевой кости [Голубев с соавт., 1998, 1999; Doi К. et al., 1999; Grewal R. et al., 2005; Or-bay J. et al., 2005; Rosental T.D. et al., 2006; Ruch D.S. et al., 2006; Simic P.M. et al., 2006].

Реконструкция анатомической структуры дистального отдела лучевой кости приводит к наилучшим кратко- и долговременным результатам. Согласно современным принципам, приемлемой репозицией считается: 1) укорочение лучевой кости < 5 мм, 2) кривизна лучевой кости > 15°, 3) наклон в сагиттальной плоскости в боковой проекции - между 15° в тыльную сторону и 20° в ладонную сторону, 4) внутрисуставной перепад лучезапястного сустава < 2 мм, 5) суставная инконгруэнтность в области сигмовидной борозды дистального отдела лучевой кости < 2 мм [Nana A.D. et al., 2005].

При лечении нестабильных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости гипсовой повязкой в 16,5-88,3% случаев отмечаются вторичное смещение отломков [Котенко В.В., 1988], в 14,9% случаев развивается синдром Зудека, особенно после повторных репозиций.

Значительная частота неудовлетворительных функциональных исходов указанных переломов диктует необходимость поиска более эффективных способов их лечения, обеспечивающих возможности ранней функциональной нагрузки и активной реабилитации пострадавших.

В настоящее время в клинической практике известны различные методы лечения переломов ДМЭ лучевой кости: закрытая ручная репозиция с перкутанными штифтами, наружная фиксация, включая стержневые и спицевые конструкции, артроскопическая внутренняя фиксация, открытая репозиция и внутренняя фиксация [Nana A.D. et al., 2005; Jupiter В., Marent-Huber M., 2009]. Следует отметить, что в последние годы широко освещаются результатов оперативного лечения пластинами с угловой стабильностью [Кавалерский Г.М. с соавт., 2005; Волыков П.Г., 2007; Баховудинов А. с соавт., 2008;

Семенкин О.М. с соавт., 2008; Шг^ Б. & а1., 1997; ОгЬау & а1., 2004; Сге\уа1 К. & а]., 2005; ЯогепЫ Т.О. еГ а1., 2006; УапШтсИв Э.Е. & а1., 2008].

Одним из серьезных осложнений переломов дистального метафиза лучевой кости является комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), который встречается от 7 до 37% случаев [Крупаткин А.И. с соавт., 2003]. В основе патогенеза лежат гемодинамические, регуляторные расстройства [Ко-тенко В.В. с соавт., 1987; Крупаткин А.И. с соавт., 2005, 2006], а также нейро-дистрофический синдром [Голубев В.Г. с соавт., 2006].

Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования по разным аспектам рассматриваемой проблемы, остаются спорными вопросы ранней диагностики и профилактики КРБС, в настоящее время отсутствует единый алгоритм, и четкая тактика в лечении переломов ДМЭ лучевой кости.

В частности, не определены показания к первичному и отсроченному ос-теосинтезу переломов ДМЭ лучевой кости, что является принципиально важным в выборе дальнейшей тактики лечения и влияет на функциональный результат. Кроме того, отсутствует сравнительная оценка эффективности применения заменителей костной ткани при погружных методах фиксации неблоки-руемыми и блокируемыми фиксаторами.

Задачи исследования:

1. Изучить в сравнительном аспекте результаты хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с применением Т- образных металлических неблокируемых и титановых блокируемых пластин с угловой стабильностью.

2. Оценить эффективность использования при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости заменителя костной ткани «Оштов» для замещения дефекта кости с погружным остеосинтезом Т-образными металлическими неблокируемыми и титановыми блокируемыми пластинами с угловой стабильностью.

4. Оценить состояние регионарной гемодинамики в дооперационном и послеоперационном периодах у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости.

Научная новизна

Доказано, что использование при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости заменителя костной ткани «СЬгопов» для замещения дефекта кости с погружным остеосинтезом Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью позволяет обеспечить стабильную фиксацию, сократить сроки восстановления функциональной способности кисти. Применение заменителя костной ткани «СИгопоя» также не оказывало отрицательного влияния на функциональные исходы хирургического лечения у пациентов сравниваемых групп.

Определены факторы риска развития комплексного регионарного болевого синдрома при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости: кратность ручной репозиции, время оказания помощи, тип перелома, возраст, наличие шейного остеохондроза в анамнезе, профессия.

Разработаны показания к первичному и отсроченному остеосинтезу переломов ДМЭ лучевой кости. При наличии одного из факторов риска показан первичный остеосинтез переломов путем стабилизации Т-образной титановой* блокируемой пластиной с угловой стабильностью. Наличие 2-х и более факторов риска развития комплексного регионарного болевого синдрома является показанием к отсроченному остеосинтезу после медикаментозной коррекции синдрома в. течение 2-х недель. При неэффективности медикаментозной терапии и нарастании признаков КРБС показана декомпрессия срединного и, локтевого нервов путем рассечения ладонной поперечной связки запястья и микрохирургического невролиза с последующей стабилизацией перелома.

Установлено, что изменения регионарной гемодинамики у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости в дооперационном периоде характеризуются увеличением линейной скорости кровотока в лучевой и локтевой артериях, ладонной- дуге и пальцевой артерии, что является; результатом спазма периферических артерий в ответ на травму и при наличии факторов риска КРБС требует медикаментозной коррекции.

Разработан алгоритм дифференцированного выбора тактики хирургического и медикаментозного лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, позволяющий оптимизировать оказания своевременной хирургической помощи и медикаментозной: профилактики пострадавшим и улучшить конечные результаты лечения- • . '

Разработана компьютерная программа для оценки работоспособности кисти (свидетельство РФ об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007612093 от 23 мая 2007), позволяющая объективно оценить функциональные возможности кисти при выполнении физической нагрузки.

Практическая значимость

1. Внедрение в клиническую практику разработанной тактики лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости путем открытой репозиции и внутренней фиксации Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью с замещением костного дефекта заменителем костной ткани «СИгопоб» позволит осуществлять стабильную фиксацию, раннюю реабилитацию кисти и лучезапястного сустава.

2. Внедрение в клиническую практику разработанного дифференцированного подхода к выбору тактики хирургического лечения переломов дис-тального метаэпифиза лучевой кости на основании выявления факторов риска развития комплексного регионарного болевого синдрома позволит сократить количество осложнений в до- и послеоперационном периоде.

3. Внедрение в клиническую практику разработанного алгоритма лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволит оптимизировать оказание своевременной хирургической помощи и медикаментозной профилактики пострадавшим, улучшить конечные функциональные результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование Т-образной титановой блокируемой пластины при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости сокращает сроки восстановления функциональной способности кисти через 1 месяц после операции в 1,3 раза (на 15,1%), через 2 месяца после операции в 1,4 раза (на 21,9%) и послеоперационные осложнения на 32% в сравнении с применением Т-образной металлической неблокируемой пластины.

2. Замещение дефекта кости заменителем костной ткани «СЬгопоб» не сопровождается увеличением числа осложнений, и с внутренней фиксацией перелома Т-образной титановой блокируемой пластиной при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, обеспечивает стабильную фиксацию, что создает условия для ранней функции лучезапястного сустава и восстановления функциональной способности кисти.

3. Факторами риска развития комплексного регионарного болевого синдрома (с указанием вероятности возникновения - в %) при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости являются: кратность ручной репозиции (36,2% - 83,3%), время оказания помощи (81,8%), тип перелома (36,5% - 37,8%), возраст (26,9% - 34,6%,), наличие шейного остеохондроза (26,7%), профессия (36,5%-53,3), своевременная оценка которых позволяет определить показания к первичному или отсроченному остеосинтезу переломов ДМЭ лучевой кости и сократить количество осложнений в до- и послеоперационном периоде.

4. Использование разработанного алгоритма хирургического лечения переломов ДМЭ лучевой кости, учитывающего риски развития и эффективность медикаментозной коррекции комплексного регионарного болевого синдрома, позволит оптимизировать тактику хирургического лечения пострадавших и, в конечном итоге, повысить эффективность восстановления функциональной способности кисти и снизить количество осложнений.

Внедрение результатов исследования

Связь с планом научной работы ГОУ ВПО КемГМА

Апробация материалов диссертации.

South Africa, 2003); симпозиуме ассоциации остеосинтеза «Пластины с угловой стабильностью - новый принцип лечения переломов» (Москва, 2003); Всероссийской конференции посвященной 50-летию AO/ASIF «Эволюция применения в России АО-технологий оперативного лечения переломов костей и повреждений суставов» (Москва, 2008); VIII Всероссийском съезде кистевых хирургов, II Международном конгрессе «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» (Москва, 2010).

Публикации

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Техника оперативных вмешательств», двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, от автора и списка литературы, включающего 231 источник, из них 50 отечественных и 181 зарубежных авторов. Работа содержит 32 таблицы, иллюстрирована 77 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение переломов дистального метаэпифиза лучевой кости"

ВЫВОДЫ

1. Использование Т- образной титановой блокируемой пластины при хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости позволяет точно восстановить анатомию, стабильно фиксировать костные отломки, предупредить вторичное смещение, сократить сроки восстановления функциональной способности кисти через 1 месяц после операции в 1,3 раза (на 15,1%), через 2 месяца после операции в 1,4 раза (на 21,9%) и послеоперационные осложнения на 32% по сравнению с использованием металлической небло-кируемой пластины.

2. Применение при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости заменителя костной ткани «Ополов» для замещения дефекта кости не сопровождается увеличением числа осложнений и в сочетании с погружным остео-синтезом Т-образной титановой блокируемой пластиной позволило сократить продолжительность операции, обеспечить стабильную фиксацию, избежать расширения анестезиологического пособия, дополнительной травматизации тканей в области донорского ложа, сократить сроки восстановления функциональной способности кисти.

3. Факторами риска развития комплексного регионарного болевого синдрома (с указанием вероятности возникновения - в %) при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости являются: кратность ручной репозиции (36,2% - 83,3%), время оказания помощи от момента травмы (81,8%), тип перелома (36,5% - 37,8%), возраст (26,9% - 34,6%,), наличие шейного остеохондроза (26,7%), профессия (36,5%-53,3), своевременное выявление которых определяет показания к дифференцированному выбору тактики хирургического лечения и медикаментозной коррекции развития осложнений.

4. При наличии менее 2-х факторов риска развития комплексного регионарного болевого синдрома показан первичный остеосинтез переломов дистального метаэпифиза лучевой кости путем стабилизации Т-образной титановой блокируемой пластиной с угловой стабильностью. Наличие 2-х и более факторов риска является показанием к отсроченному остеосинтезу после медикаментозной коррекции синдрома в течение 2-х недель. При неэффективности медикаментозной терапии и нарастании признаков комплексного регионарного болевого синдрома, подтвержденного результатом ЭМГ, показана декомпрессия срединного и локтевого нервов путем рассечения ладонной поперечной, связки запястья и микрохирургического невролиза и последующей стабилизации перелома.

6. Применение в клинической практике разработанного алгоритма хирургического лечения переломов дистального метаэпифиза лучевой кости, учитывающего риски развития и эффективность медикаментозной коррекции комплексного регионарного болевого синдрома, позволило оптимизировать оказание своевременной хирургической помощи пострадавшим, улучшить конечные результать1 лечения и обеспечить высокий уровень качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Для замещения образовавшегося в результате репозиции костного дефекта целесообразно использовать заменитель костной ткани «Ошжов», что позволяет сократить время операции, избежать дополнительной травматизации пациента, снизить анестезиологический риск и вероятность развития послеоперационных осложнений.

4. С целью оптимизации оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами ДМЭ лучевой кости в условиях травмпунктов и стационаров, дифференцированного выбора оптимальной тактики хирургического лечения рекомендуется применять разработанный алгоритм, учитывающий факторы риска развития комплексного регионарного болевого синдрома и эффективность его медикаментозной коррекции.

157

ОТ АВТОРА

Завершая свою работу, хочу выразить признательность и благодарность научным руководителям д.м.н. Краснову O.A., д.м.н. профессору Ардашеву И.П. за представленную тему, оказанную помощь и поддержку при выполнении работы.

Выражаю отдельную благодарность главному врачу МУЗ ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского д.м.н. Краснова O.A. за предоставленную возможность выполнять работу на базе отделений травматологии, ортопедии №1 и ортопедии №2.

Выражаю признательность за оказанную помощь в проведении рентгенологических исследований - врачу рентгенологу рентгенологического отделения МУЗ ГКБ №3 Колпинской Т.Д.; в проведении компьютерной томографии - заведующей рентгенологическим отделением МУЗ ГКБ №3 Катковой М.А.; в проведении ультразвуковой допплерографии - врачу УЗИ КБ №1 ГУФСИН по КО Луцук E.H.; врачу отделения функциональной ЭМГ диагностики - Вы-легжаниной О.В.

Благодарю за оказанное содействие сотрудников отделений травматологии (заведующий отделением - Калашников В. В.), ортопедии №1 (заведующий отделением - Стаценко O.A.), ортопедии №2.

Благодарю сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ за оказанную методическую помощь.

158

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Иванов, Андрей Викторович

1. Абушенко, В. С. Динамика функционального изменения периферического кровообращения при лечении переломов: автореф. дис. . канд. мед. наук / В. С. Абушенко. Л., 1969. - 25 с.

2. Аль-Али Исам. Хирургическое лечение последствий переломов костей предплечья методами накостного и чрескостного остеосинтеза автореф. дис. . канд. мед. наук / Аль-Али Исам. М., 2003. - 24 с.

3. Ардашев, И. П. Возможные осложнения после взятия аутоттрансплонтата из крыла подвздошной кости / И. П. Ардашев, А. А. Григорук, Г. А. Плотников // Современные технологии в травматологии и ортопедии. -М., 1999.-С. 191-192.

4. Ашкенази, А. И. Переломы лучевой кости в типичном месте / А. И. Аш-кенази // Хирургия кистевого сустава. М., 1990. - С. 124-138.

5. Бондаренко, Е. А. Метод дистракции при лечении переломов дистального эпиметафиза лучевой кости: автореф. дис. .канд. мед. наук / Е. А. Бондаренко. М., 2001. - 25 с.

6. Башуров, 3. К. Первые описания перелома лучевой кости в типичном месте / 3. К. Башуров // Ортопедия, травматология и протезирование. -1993.-№2.-С. 152-158.

7. Белова, А. Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А. Н. Белова, Т. В. Буйова, И. Д. Булюбаш и др. М.: Антидор, 2002. -440 с.

8. Волыков, П. Г. Оперативное лечение внутрисуставных переломов дис-тального метаэпифиза лучевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук / П. Г. Волыков. М., 2007. - 22 с.

9. Вейн, А. М. Болевые синдромы в неврологической практике / А. М. Вейн. -М., 2001. -С. 346-365.

10. Волков, М. В. К теоретическим обоснованиям компрессии и дистракции в клинике травматологии и ортопедии / М. В. Волков // Материалы Всероссийского симпозиума по вопросам компрессии и дистракции в травматологии и ортопедии. Курган, 1970. - С. 3-4.

11. Волков, М. В. Теория и практика компрессионно-дистракционного метода лечения в травматологии и ортопедии / Травматология и ортопедия. — 1971.-№3.-С. 34-35.

12. Воронович, И. Р. Заживление переломов костей: экспериментальное и клиническое обследование / И. Р. Воронович, И. Р. Рабинович, И. В. Ролев. Минск, 1994. - 174 с.

13. Воронцов, А. В. Об особенностях периферического кровообращения при прочном остеосинтезе / А. В. Воронцов, В. Д. Кусков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. - № 3. - С. 75-77.

14. Голубев, И. О. Два года после перелома Коллиса (пристальный взгляд на результаты коне, лечения) / И. О. Голубев, О. Г. Шершнева, Д. Н. Клитин // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1999. - № 5. -С. 26-31.

15. Голубев, В. Г. Новые подходы к диагностике и хирургическому лечению туннельных синдромов верхней конечности / В. Г. Голубев, А. И. Кру-паткин, М. В. Меркулов // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2002. - № 4. - С. 55-59.

16. Голубев, И. О. Диагностика острой карпальной нестабильности при переломах лучевой кости в «типичном месте» / И. О. Голубев, О. Г. Шершнева // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 1998. -№ 4. - С. 20-23.

17. Гудушаури, О.Н. Внеочаговый; компрессионный остеосинтез при несрос-шихся переломах и ложных суставах: автореф. дис. . д-ра мед. наук /О.Н. Гудушаури. М., 1964. -42 с. • . . •

18. Гюнгер, В. Э. Сплавы с памятью формы в медицине / В. Э. Гюнтер, В. В: Котенко, М. З. Миргазизов. Томск, изд-во Томского университета, 1988. -487 с.

19. Данилов, А. Б. Комплексный регионарный болевой синдром / А. Б. Данилов; под ред. проф. А. М. Вейна. М:,. 1998. - С. 604-615.

20. Илизаров, Г. А. Наш опыт остеосинтеза аппаратом автора / Е. А. Илиза-ров // Материалы I съезда травматологов и ортопедов СССР! М., 1963. -. С. 166-168. \ .

21. Котенко, В. В. Посттравматическая дистрофия руки / В. В. Котенко; В- А.: Лоншаков. М., 1987. - 125 с.,

22. Котенко, В. В. Консервативное и оперативное лечение'переломов костей; верхней конечности у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дисканд. мед. наук / В. В. Котенко. Новокузнецк, 1991. - 24 с.

23. Крупаткин; А. И. Ранняя диагностика посттравматического комплексного регионарного болевого? синдрома / А. И. Крупатки, В: Г. Голубев, М. А. Берглезов // Вестн. травматологии и ортопедии им. ШН Приорова: -2003. № 1.- С, 84-90.

24. Крупаткин, А. И: Комплексный, регионарный болевой синдром конечностей (Обзор литературы и собственные данные) / А. И. Крупаткин, М. А. Беглезов // Вестн. травматологии и ортопедии им: Н.Н. Приорова. 2003. - № 1. — С. 84-90.

25. Крупаткин, А. И. Ранняя диагностика посттравматического комплексного регионарного болевого синдрома / А. И: Крупатки, В. Г. Голубев, М. А. Берглезов // Вести, травматологии и ортопедии им., Н.Н. Приорова: -2006. № 1. - С. 39-43.

26. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови: рук-во для врачей-/ под ред. А. Й: Крупаткина, В. В. Сидорова. М., 2005. - 256 с.

27. Литвинова, Н. А. Состояние кровообращения верхних конечностей с диафизарными переломами костей предплечья: автореф. дне. . канд.• мед. наук:-Новосибирск., 1977/-22 с. .

28. Медведева, Н. И. Оперативное лечение переломов лучевой кости в типичном месте / Н. И. Медведева // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1968.С. 84-86. .■ ■ .'■'.

29. Мельников, В. С. Методы оперативного лечения неправильно сросшихся переломов дйсталыюго эпифиза лучевой кости / В. С. Мельников, В. Ф. Коршунов // Лечеб! дело. 2008. - № 3. - С. 78-84.

30. Мюллер; М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М., Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер. М., 1996. - 750 с. . . V . .

31. Неверов; В1 А. Хирургическое лечение больных с1 переломами дистально-го метаэпифиза лучевой кости / В. А. Неверов, А. Н. Хромов, И. Н. Кравченко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2009. - № 1. - С. 66-70.

32. Новиков; А. В. Комплексныйфегионарный болевой синдром, как вариант хронической нейропатической боли / А. В. Новиков, Н: Н. Яхно // РМЖ. -2001. Т. 9, № 25. - С. 18.

33. Оноприенко, Г. А. Изменения микроциркуляторного русла костей при ос-теосинтезе / Г. А. Оноприенко // Сов. медицина. 1986. - № 7. - С. 42-45.

34. Омельяненко, Н. П. Современные возможности оптимизации репаратив-ной регенерации костной ткани / Н. П. Омельяненко, С. П. Миронов // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2002. - № 4. -С. 85-86.

35. Ревенко, Т. А. Атлас операций при травмах опорно-двигательного аппаtрата / Т. А. Ревенко, В. Н. Гурьев, Н. А. Шестерня. М., 1987. - 272 с.

36. Рычагов, Г. П. Общая хирургия / Г. П. Рычагов, П. В. Гарелик, В. Е. Кремень. Мн.: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2002. - 928 с.

37. Соков, JI. П. Курс травматологии и ортопедии / JI. П. Соков. М., 1985. -80 с.

38. Сакалов, Д. А. Посттравматическая рефлекторная ал го дистрофия верхней конечности (синдром Зудека): автореф. дис. . канд. мед. наук / Д. А. Сакалов. М., 1995. - 24 с.

39. Семенкин, О. М. Корригирующая остеотомия дистального метаэпифиза лучевой кости при его неправильно сросшихся переломах / О. М. Семенкин, С. Н. Измалков, М. А. Иванов // Вестн. травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2006. - № 2. - С. 85-88.

40. Семенкин, О. М. Опыт хирургического лечения больных с переломами лучевой кости в «типичном месте» / О. М. Семенкин, С. Н. Измалков, М. А. Иванов // Тезисы докладов «Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей». М., 2008. С. 78.

41. Сивун, Н. Ф. Комплексная медицинская реабилитация больных с посттравматическим синдромом Зудека при дистальных переломах лучевой кости: автореф. дис. канд. мед. наук / Н. Ф. Сивун. М., 1999. - 22 с.

42. Уотсон-Джонс, Р. Переломы костей и повреждения суставов: пер. с англ. / Р. Уотсон-Джонс. М., 1972. - 672 с.

43. Фишкин, В. Н. Регионарная гемодинамика при переломах костей / В. И. Фишкин, С. Е. Львов. -М., 1981.- 184 с.

44. Черкес-Заде, Д. И. Лечение свежих и застарелых переломов дистального эпиметафиза лучевой кости аппаратом Илизарова в амбулаторных условиях / Д. И. Черкес-Заде, В. В. Соколов, Ф. И. Керимов // Ортопедия и травматология. 1990. - № 4. - С. 33-35.

45. Al-Rashid, М. Delayed ruptures of the extensor tendon secondary to ths use of volar locking compression plates for distal radial fractures / M. Al-Rashid, K. Theivendran, M. A. Craigen // J. Bone Joint Surg. 2006. -№88.-P. 1610-1612.

46. An, K. N. Forces in the normal and abnormal hand / K. N. An, E. Y. Chao, W. P. Cooney // J. Orthop. Res. 1985. - Vol. 3. - P. 202-211.

47. Andersen, D. J. Classification of distal radius fractures: An analysis of interobserver reliability and intraobserver reproducibility / D. J. Andersen, W. F. Blair, С. M. Steyers // Hand Surg Am. 1996. - № 21. - P. 574-582.

48. Ahlborg, H. G. Pin-tract complication in external fixation of fracture fixation of fractures of the distal radius / H. G. Ahlborg, P. O. Josefsson // Acta ortop. Scaud. 1999. - № 70. - P. 116-118.

49. Anglen, J. O. Tibial plateau fractures / J. O. Anglen, W. L. Healy // Orthope-dicx. 1988. - № 11.-P. 1527-1534.

50. Arora, R. Complication following internal fixation of unstable distal radius fracture with palmar locking Peafe / R. Arora, M. Lutz, P. O. Josef // J. Orthop. Trauma - 2007. - № 21. - P. 316-322.

51. Axelrod, T. S. Open reduction and internal fixation of comminuted, intraarticular fractures of the distal radius / T. S. Axelrod, R. Y. McMurtry // J. Hand Surg.-1990.-№ 15A.-P. 1-11.

52. Bass, R. L. Results of combined internal and external fixation for the treatment of severe AO-C3 fractures of the distal radius / R. L. Bass, W. F. Blair, P. P. Hubbard // Hand Surg. 1995. - 20A. - P. 373-381.

53. Bell, J. S. Rupture of flexor pollicis longus tendon / J. S. Bell, R. Wollstein, N. D. Citron // J. Bone Joint Surg Br. 1998. - Vol. 80. - P. 225-226.

54. Becker, A. Osteopromotion by a Ü-TCP / Bone Marrow Hybrid Implant fo Use in Spine Surgery / A. Becker // Spine. 2006. - Vol. 31, № 1. - P. 11-17.

55. Bradway, J. K. Open reduction and internal fixation of displaced, comminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius / J. K. Bradway, P. C. Amadio, W. R. Cooney // J. Bone and Joint Surg. 1989. - Vol. 71A. -P. 839-847.

56. Braun, R. M. Dorsal pin placement and external fixation for correction of dorsal tilt in fractures of the distal radius / R. M. Braun, H. Gellman // Hand Surg. 1994. - № 19A . - P. 653-655.

57. Campbell, D. A. Open reduction and internal fixation of intra-articular and unstable fractures of the distal radius using the AO distal radius plate / D. A. Campbell // Hand Surg Br. 2000. - Vol. 25. - P. 528-534.

58. Carter, P. R. Open reduction and internal fixation of unstable distal radius fractures with a low-profile plate: A multicenter study of 73 fractures / P. R. Carter, H. A. Frederick, G. F. Laseter // Hand Surg Am. 1998. - Vol. 23. - P. 300-307.

59. Catalano, L. W. Displaced intra-articular fractures of the distal aspect of the radius. Long-term results in young adults after open reduction and internal fixation / L. W. Catalano / J. Bone and Joint Surg. 1997. - № 79-A. - P. 1290-1302.

60. Chao, E. Y. Three-dimensional force analysis of finger joints in selected isometric hand functions / E. Y. Chao, J. D. Opgrande, F. E. Axmear // J. Bio-meck. 1976. - № 9. - P. 387-396.

61. Chapman, D. R. Complications of distal radial fractures: pins and plaster treatment / D. R. Chapman, J. B. Bennett, W. J. Bryan // Hand Surg. 1982. -№7.-P. 509-512.

62. Chiang, P. P. Failure of a reticular flap to prevent dorsal wrist pain after titanium Pi plafe fixation of distal radius fractures / P. P. Chiang, S. Roach, M. E. Baratz // J. Hand Surg. 2002. - № 27. - P. 724-728.

63. Clyburn, T. A. Dynamic external fixation' for comminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius / T. A. Clyburn // J. Bone and Joint Surg. -1987. № 69-A. - P. 248-254.

64. Cole, J. M. Comminuted fractures of the distal end of the radius treated by skeletal transfixion in plaster cast. An end-result study of thirty-three cases / J. M. Cole, B. E. Obletz // J. Bone and Joint Surg. 1966. - № 48-A. - P. 931945.

65. Cooney, W. P. Biomechanical analysis of static forces in the thumb during hand function / W. P. Cooney // J. Bone and- Joint Surg. 1977. -№ 59-A. - P. 27-36.

66. Cooney, W. P. External pin fixation for unstable Colles' fractures / W. P. Cooney, R. L. Linscheid, J. H. Dobyns // J. Bone and Joint Surg. 1979. -№ 61-A. - P. 840-845.

67. Cooney, W. P. Difficult wrist fractures. Perilunate fracture-dislocations of the wrist / W. P. Cooney, R. Bussey, J. Dobyns // Clin. Orthop. 1987. - Vol. 214. -P. 136-147.

68. Cooney, W. P. Fractures of the distal radius. A modern ireatment-based classification / W. P. Cooney // Orthop. Clin. North America. 1993. - № 24. - P. 211-216.

69. Cooney, W. P. Treatment of complex fractures of the distal radius. Combined use of internal and external fixation and arthroscopic reduction / W. P. Cooney, R. A. Berger // Hand Clin. 1993. - № 9. - P. 603-612.

70. Chung, K. C. Treat ment of unstable distal radius fractures with the volar locking peating system / K. C. Chung, A. J. Watt, S. V. Kotsis // J. Bone Joint Surg. 2006. - № 88. - P. 2687-2694.

71. Chung, K. C. Reliability and Validity Testing of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire / K. C. Chung, M. S. Pillsbury // The J. of Hand Surg. 1998. -Vol. 23 A, № 4. - P. 575-583.

72. Culp, R. W. Arthroscopic reduction and internal fixation of distal radius fractures / R. W. Culp, A. L. Osterman // Orthop. Clin. North America. 1995. -Vol. 26.-P. 739-748.

73. Dao, K. D. Radial artery pseudoaneurysm complication from use of AO/ASIF volar distal radius plate: A case report / K. D. Dao, E. Venn-Watson, A. Y. Shin // Hand Surg Am. 2001. -№ 26. - P. 448-453.

74. DePalma, A. F. Comminuted fractures of the distal end of the radius treated by ulnar pinning / A. F. DePalma // J. Bone and Joint Surg. 1952. - № 34-A. -P. 651-662.

75. Doi, K. Intra-Articular Fractures of the distae Aspect of the Radius: Arthros-copically Assisted Reduction Compared with open Reduction and internal Fixation / K. Doi, V. Hattori, K. Otsuka // J. Bone and Joint Surgery. 1999. - № 81-A.-P. 1093-1110. .

76. Drobetz, H. Osteosynthesis of distal radial fractures with a volar locking screw plate system / H. Drobetz, F. Kurscha-Lissberg Int Orthop. 2003. - № 27. -P. 1-6.

77. Edwards, C. C. Intra-Articular distal radius fractures: Arthroscopic assessment of radiographically assisted reduction / C. C. Edwards, C. J. Haraszti, G. R. Mc Gilivary // J. Hand Surg. 2001. - № 26. - P. 1036-1041.

78. Edwards, G. S. Intra-articular fractures of the distal part of the radius treated with the small AO external fixator / G. S. Edwards // J. Bone and Joint Surg. -1991. № 73-A. - P. 1241-1250.

79. Egol, H. Briding external fixation and Supplementary Kirschner wire fixation versus volar Locked pleating for unstable fractures of the distal radius / H. Egol, M. Walch, N. Tejwant // J. Bone and Joint Surg. - 2008. - № 90. -P. 1214-1221.

80. Fernandez, D. L. Treatment of displaced articular fractures of the radius / D. L. Fernandez, W. B. Geissler // J. Hand Surg. 1991. - № 16A. - P. 375-384.

81. Fernandez, D. L. Fractures of the distal radius: operative treatment / D. L. Fernandez // Instructional Course Lectures; The American Academy of Orthopaedic Surgeons. -1993. Vol. 42. - P. 73-88.

82. Fernandez, D. L. Reconstructive for malunion and traumatic arthritis / D. L. Fernandez // Orthop. Clin. North Am. 1993. - № 24. - P. 341-363.

83. Fernandez, D. L. Fracture of the Distal Radius / D. L. Fernandez, J. B. Jupiter // A Practical Approach to Management. New York: Springer, 1995. - P. 2650.

84. Fernandez, D. L. Treatment of displaced articular fractures of the radius / D. L. Fernandez, W. B. Geissler // Hand Surg Am. 1999. - № 24. - P. 102-107.

85. Finsen, V. Initial experience with the Forte plate for dorsally displaced distal radius fractures / V. Finsen, T. Aasheim // Injury 2000. Vol. 31. - P. 445448.

86. Fitoussi, F. Treatment of displaced intra-articular fractures of the distal end of the radius with plates / F. Fitoussi, W. Y. Ip, // Bone and Joint Surg. 1997. -№ 79-A. - P. 1303-1312.

87. Forward, D. P. Do vomg distal radius inevitably develop Symptomatic posttraumatic arthritis? / D. P. Forward, T. R. C. Davis, J. C. Sithole // J. Bone Joint Surg. 2008. - № 90. - P. 629-637.

88. Frykman, G. K. Comparison of eleven external fixators for treatment of unstable wrist ractures / G. K. Frykman, G. S. Tooma, K. Boyko // J. Hand Surg. -1989. № 14A. - P. 247-254.

89. Frykman, G. K. External fixators for treatment of unstable wrist fractures. A biomechanical, design feature, and cost comparison / G. K. Frykman, R. H. Peckham // Hand Clin. 1993. - № 9. - P. 555-565.

90. Fuller, D. J. The Ellis plate operation for Smith's fracture / D. J. Fuller // J Bone Joint Surg Br. 1973. - № 55. - P. 173-178.

91. Gartland, J. J. Evaluation of healed Colles' fractures / J. J. Gartland, C. W. Werley // J. Bone and Joint Surg. 1951. - № 33-A. - P. 895-907.

92. Geissler, W. B. Percutaneous and limited open reduction of the articular surface of the distal radius / W. B. Geissler, D. L. Fernandez // J. Orthop. Trauma. -1991.-№5.-P. 255-264.

93. Geissler, W. B. Arthroscopically assisted reduction of intra-articular fractures of the distal radius / W. B. Geissler // Hand Clin. 1995. - № 11. - P. 19-29.

94. Geissler, W. B. Arthroscopically assisted reduction of intraarticular distal radial fractures / W. B. Geissler, A. E. Freeland // Clin. Orthop. 1996. - Vol. 327.-P. 125-134.

95. Geissler, W. B. Intracarpal soft-tissue lesions associated with an intra-articular fracture of the distal end of the radius / W. B. Geissler, A. E. Freeland // J. Bone and Joint Surg. 1996. - № 78-A. - P. 357-365.

96. Gelberman, R. H. Carpal tunnel pressures and wrist positioning patients with Colles fractures / R. H. Gelberman, K. M. Szabo, W. W. Mortensen // J. Trauma. 1984. - Vol. 24. - P. 747-749.

97. Gesensway, D. Design and biomechanics of a plate for the distal radius / D. Gesensway, M. D. Putnam / Hand Surg Am. 1995. - № 20. - P. 1021-1027.

98. Gonsalez del Pino, J. Osteotomias intra-articulares complejas del Radio for fracturea. Indicationes technica guirurgica / J. Gonsalez del Pino, L. Nagy, E. Gonsalez Hernandez // Revista ortoped traumal. 2000. - № 44. - P. 406-417.

99. Graff, S. Fracture of the distal radius: classification of treatment and indications for external fixation / S. Graff, J. Jupiter // Injury. 1994. - Vol. 25, Suppl. 4. -S-D14-25.

100. Gradi, G. Acute CRPS (morbus sudec) following radial fractures: metnods for early diagnosis / G. Gradi, M. Steinborn, J. Wirgall // Lenralbe Chir. 2003. -№ 128.-P. 1020-1026.

101. Graham, Т. J. Surgical correction on malunited Fractures of the distal radius / T. J. Graham // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1997. - № 5. - P. 270-281.

102. Grundberg, A. B. Compression syndromes in reflex sympathetic dystrophy / A. B. Grundberg, D. S. Reager // J. Bone Joint Sug. (Am). 1991. - Vol. 63. -P. 380-384.

103. Imatani, J. Minimaly invasive Plate osteosynthesis for comminuted fractures of the Metaphysis of the Radius / J. Imatani, T. Noda // J. of Hand Surg. Bratish and European Volume. 2005. - 30B, № 2. - P. 220-225.

104. Hahnloser, D. Internal fixation of distal radius fractures with dorsal dislocation: Jt-plate or two Vt tube plates? A prospective randomized study / D. Hahnloser, A. Platz // Trauma. 1999. - Vol. 47. -P. 760-765.

105. Handoll, H. H. Surgical interventions for treatig distal radial fractures in adults / H. H. Handoll, R. Madhok // Cochrane. Database 3 yst Rev. 2003. - № 4. -CD003209.

106. Нага, Т. Force distribution across wrist joint: application of pressure-sensitive conductive rubber / Т. Нага, E. Horii // Hand Surg. 1992. - № 11 A. - P. 339347.

107. Hasting, H. Indications and techniques of open reduction and internal fixations of the distal radius fractures / H. Hasting, S. J. Lcivovic // Orth. Clin. North. Am. 1993. - Vol. 24. - P. 309-314.

108. Henry, M. H. Volar approach to dorsal dispedud fractures of the radius / M. H. Henry, S. M. Griggs, F. Levaro // Technigues in haud and Upper Extremiti Surgery. 2001. - № 5. - P. 31-41.

109. Hertel, R. Complication of external fixation of wrist / R. Hertel, F. Ballmer // J. Injury. 1994. - Vol. 25, S. 4. - P. 39-43.

110. Hertel, R. Basic principles and techniques of internal fixation in osteoporotic bone / R. Hertel, B. Jost // Internal fixation in osteoporotic bone. 2002. -P. 108-115.

111. Horii, E. Effect on force transmission across the carpus in procedures used to treat Kienbock's disease / E. Horii, M. Garcia-Elias // Hand Surg. 1990. -№ 15A.-P. 393-400.

112. Hove, L. M. Open reduction and internal fixation of displaced intraarticular fractures of the distal radius / L. M. Hove, P. T. Nilsen, O. Fumes // Acta Orthop Scand. 1997. - Vol. 68. - P. 59-63.

113. Jacob, R. P. The Treatment of wrist fractures with the small AO external fixation device / R. P. Jacob, D. L. Fernandez // Current Concepts of External Fixation of Fractures. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag, 1982. - 307 p.

114. Jakob, M. Fractures of the distal radius treated by internal fixation and early function / M. Jakob, D. A. Rikli, P. Regazzoni // Bone Joint Surg Br. 2000. -№82. - P. 340-344.

115. Janig, W. Reflex sympathetic dystrophy: a reappraisal / W. Janig, Stanton- M. Hicks. JASP: Press, 1996.

116. Jenkins, N. H. Mal-union and dysfunction in colles' fracture / N. H. Jenkins, W. J. Mintow-Czyz // J. Hand Surg. (Br.) 1998. - № 3. - P. 291-293.

117. Jeyam, M. Controlled trial of distal radial fractures treated with a resorbable bone mineral substitute / M. Jeyam, J. G. Andrew, L. T. Muir // Hand Surg Br. 2002. - № 27. - P. 146-149.

118. Jupiter, J. B. Current concepts review. Fractures of the distal end of the radius / J. B. Jupiter // J. Bone and Joint Surg. 1991. - № 73-A. - P. 461-469.

119. Jupiter, J. B. Operative treatment of volar intra-articular fractures of the distal end of the radius / J. B. Jupiter // Bone and Joint Surg. 1996. - № 78-A. -P. 1817-1828.

120. Jupiter, J. B. A comparasion of early and late reconstruction of malunited fractures of the distal radial end of the radius / J. B. Jupiter, D. Ring // J. Bone and Joint Surg (am). 1996. - № 78. - P. 739-748.

121. Jupiter, J. B. Comparative classification for fractures of the distal end of the radius / J. B. Jupiter // J. Hand Surg. 1997. - 22A. - P. 563-571.

122. Jesse, B. Operative Management of Distal Radial Fractures with 2.4-Millimeter Locking Plates / B. Jesse // Bone and Joint Surg. 2009. - Vol. 91. - P. 55-65.

123. Kaempffe, F. A. Severe fractures of the distal radius: effect of amount and duration of external fixator distraction on outcome / F. A. Kaempffe, D. R. Wheeler // J. Hand Surg. 1993. - № 18A. - P. 33-41.

124. Kaempffe, F. A. External fixation for a distal radius fractures: Effect of distraction on outcome / F. A. Kaempffe, K. M. Walker // Clin. Orthop. 2000. - № 380.-P. 220-225.

125. Kamano, M. Palmar plaring system for Colles' fractures: A preliminary report / M. Kamano, M. Koshimune // Hand Surg. (Am.). 2005. - № 30. - P. 750755.

126. Kambouroglou, G. K. Complications of the AO/ASIF titanium distal radius plate system (k plate) in internal fixation of the distal radius: A brief report / G. K. Kambouroglou, T. S. Axelrod // Hand Surg Am. 1998. - № 23. - P. 737741.

127. Keating, J. F. Internal fixation of volar-displaced distal radial fractures / J. F. Keating // J. Bone and Joint Surg (Br). 1994. - № 76. - P. 401-405.

128. Khanduja, V. N. Comlications and functionals outcome following fixation complex intra-articular fractures of the distal radius with the AOPI Plate / V. N. Khanduja, L. Dannawi, L. Heras // Acta orthop. Belg. 2005. - № 71. -P. 672-676.

129. Keller, M. Open reduction and internal fixation of distal radius sxtension fractures in women over 60 years of age with dorsal radius plate / M. Keller, R. Steiger// Hand chir microchir plast Chir. 2006. - № 38. - P. 82-89.

130. Kevin, C. Treatment of Unstabec Distal Radial Fractures with the Volar Locking Peating System / C. Kevin, M. S. Chung, E. A. Petruska // J. Bone and Joint Surg (Am). 2007. - № 89. - P. 256-266.

131. Knirk, J. L. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults / J. L. Knirk, J. B. Jupiter / J. Bone and Joint Surg. 1986. - № 68-A. -P. 647-659.

132. Lansinger, O. Tibial condylar fractures. A twenty-year follow-up / O. Lansin-ger, B. Bergman // J. Bone and Joint Surg. 1986. - № 68-A. - P. 13-19.

133. Lartmann, T. Comparison of two surgical approaches for volar locking plate osteosynthesis of the distal radius / T. Lartmann, M. Dietrich // J. Hand. Surg. -2008.-Vol. 33.-P. 1135-1143.

134. Lee, J. C. The anatomical basis of the vascularized pronator guadratus pedicled bone graft / J. C. Lee // J. of Haud. Surg. 1997. - 22B. - P. 644-646.

135. Leung, K. S. Ligamentotaxis and bone grafting for comminuted fractures of the distal radius / K. S. Leung, W. Y. Shen, P. C. Leung // J Bone Joint Surg Br. 1989. - № 71'. - P. 838-842.

136. Levy, H. J. Arthroscopic assisted internal fixation of volar intraarticular wrist fractures / H. J. Levy, S. Z. Glickel // Arthroscopy. 1993. - № 9 - P. 122124.

137. Liporace, F. A. A biomechanical comparasion of a dorsal 3,5 m T-plate and volar fixed-angleplated in a model of dorsally unstable distal radius fracture / F. A. Liporace, S. Gupta // J. Orthop. Trauma. 2005. - № 19. - P. 187-191.

138. Llinas, A. Healing and remodeling of articular incongruities in a rabbit fracture model / A. Llinas, H. A. McKellop, J. Marshall // J. Bone and Joint Surg. -1993. № 75-A. - P. 1508-1523.

139. Lowry, K. J. Extensor tendon rupture secondary to the AO/ASIF titanium distal radius plate without associated plate failure: A case report / K. J. Lowry, B. J. Gainor, J. S. Hoskins // Am J. Orthop. 2000. - № 29. - P. 789-791.

140. Lucas, G. L. Complication in internal fixation of the distal radius / G. L. Lucas, S. T. Fejfar // Hand Surg Am. 1998. - № 23. - P. 1117.

141. Mann, F. A. Radiographic evaluation of the wrist: what does the hand surgeon want to know / F. A. Mann, A. J. Wilson, L. A. Gilula // Radiotogy. 1992. -№ 184.-P. 15-24.

142. Market, M. D. A study of fracture callus material properties: relationship to the torsional strength of bone / M. D. Market, M. A. Wikenheiser // J. Orthop. Res. -1990.-№8.-P. 843-850.

143. Margaliot, Z. A metaanalisis of outcome of external fixation versus plate os-theosythesis for unstable distal radius fractures / Z. Margaliot, S. V. Kotsis, H. M. Kim // J. Hand Surg. 2005. - № 30. - P. 1185-1199.

144. May, N. M. Ulnar styloid fractures associated with distal radius fractures: Incidence and implications for distal radioulnar joint instability / N. M. May, J. N. Lawton, P. E. Blazar // Hand Surg Am. 2002. - № 27. - P. 965-971.

145. Marx, R. G. Intraorbicular osteotomy of distal radial malunions / R. G. Marx // Axelrod Clin. Orthop. Relat Res. 1996. - № 327. - P. 152-157.

146. Mehara, A. K. Classification and treatment of volar Barton fractures / A. K. Mehara, S. Rastogi // Injury. -1993. № 24. - P. 55-59.

147. Missakian, M. L. Open reduction and internal fixation for distal radius fractures / M. L. Missakian, W. P. Cooney, P. C. Amadio // Hand Surg. 1992. -№ 17A. - P. 745-755.

148. Melone, C. P. Articular fractures of the distal radius / C. P. Melone // Orthop Clin North Am. 1984. - № 15. - P. 217-236.

149. Melone, C. P. Open treatment for displaced articular fractures of the distal radius / C. P. Melone // Clin. Orthop. 1986. - Vol. 202. - P. 103-111.

150. Melone, C. P. Distal radius fractures: patterns of articular fragmentation / C. P. Melone // Orthop. Clin. North Am. 1993. - № 24. - P. 239-253.

151. Mc Oueen. Redisplaced unstable fractures of distal radius: a randomized prospective study of bridging versus non bridging external fixation / Mc Oueen // J. Bone Joint Surg. 1998. - № 80. - P. 665-669.

152. Muller, M. E. Manual of Internal Fixation / M. E. Muller, M. Allgower // Techniques Recommended by the AO-ASIF Group. Ed. 3. New York: Springer, 1991.

153. Muschler, G. F. Connective tissue progenitors: Practical concepts for clinical applications / G. F. Muschler, R. J. Midura // Clin Orthop. 2002. - Vol. 395. -P. 66-80.

154. Muschler, G. F. Spine fusion using cell matrix composites enriched in bone marrow derived cells / G. F. Muschler, H. Nitto, Y. Matsukura // Clin Orthop. 2003. - Vol. 407. - P. 102-118.

155. Nana, A. D. Distal-third forearm fractures / A. D. Nana, D. M. Lichtman: Available at. http:// www.emedicine .com/ orthoped / topic 79.htm. Accessed 2005.

156. Nana, A. D. Plating of the distal Radius / A. D. Nana, D. M. Lichtman // J. Am. Akad. Orthop. Surg. 2005. - № 13. - P. 159-171.

157. Nakata, R. External fixators for wrist fractures: a biomechanical and clinical study / R. Nakata // Hand Surg. 1985. - № 10A. - P. 845-851.

158. Newey, M. L. The AO classification of long bone fractures: an early study of its use in clinical practice / M. L. Newey, D. Ricketts // Injury. 1993. - № 24. -P. 309-3112.

159. Nunley, J. A. Delayed rupture of the flexor pollicis longus tendon after inappropriate placement of the jc plate on the volar surface of the distal radius / J. A. Nunley, P. R. Rowan // Hand Surg Am., 1999. - № 24. - P. 1279-1280.

160. Orbay, J. L. The treatment of unstable distal radius fractures with volar fixation / J. L. Orbay // J. Hand Surg. 2000. - № 5. - P. 103-112.

161. Orbay, J. L. Volar fixation for dorsally displaced fractures of the distal radius: A preliminary report / J. L. Orbay, D. L. Fernandez // Hand Surg Am. 2002. -№27.-P. 205-215.

162. Orbay, J. L. Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the eldery patient / J. L. Orbay, D. L. Fernandez // J. Haud Surg. (Am). -2004.-№29.-P. 96-102.

163. Orbay, J. L. Fixed angle fixation distal radius fractures through a minimally invasive approach / J. L. Orbay, A. Touhami, C. Orbay // Tech. Haud UP Exter Surg. 2005. - № 9. - P. 142.

164. Orbay, J. L.Volar fixed-angle fixation of distal radius fractures the DVR plate / J. L. Orbay, A. Badia, R. K. Khpury // Tech. Haud UP Exter Surg. 2006. -№ 8. - P. 142-148.

165. Orbay, J. L. Current concepts in volar fixed-angle fixation of unstable distal radius fractures / J. L. Orbay, A. Touhami // Clin. Orthop. Relat Res. 2006. -№88.-P. 1610-1612.

166. Palmer, A. K. The distal radioulnar joint / A. K. Palmer // Orthop Clin North Am. 1984. - 15. - P. 321-335.

167. Palmer, A. K. Biomechanics of the distal radioulnar joint / A. K. Palmer, F. W. Werner // Clin. Orthop. 1984. - Vol. 187. - P. 26-35.

168. Palmer, A. K. Triangular fibrocartilage complex lesions: a classification / A. K. Palmer // Hand Surg. 1989. - № 14A. - P. 594-606.

169. Peine, R. Comparison of three different plating techniques for the dorsum of the distal radius: A biomechanical study / R. Peine, D. A. Rikli, R. Hoffmann // Hand Surg Am. 2000. - № 25. - P. 29-33.

170. Perren, S. M. Surgical aspects of implants and infection / S. M. Perren, U. Schlegel // Arch Orthop. Trauma Surg. 1990. - Vol. 109. - P. 330-333.

171. Pike, L. M. Alternatives to bone graft in the treatment of distal radius fractures / L. M. Pike, S. W. Wolfe // Atlas Hand Clin. 1997. - Vol. 2. - P. 125-150.

172. Prommerberger, K. J. Corrective osteotomy for Intra-Articular Malunion of the distal Part of the Radius / K. J. Prommerberger, D. Ring // J. Bone and Joint. Surg. 2006. - Vol. 88-A. - P. 202-211.

173. Putnam, M. D. Treatment of unstable distal radius fractures: Methods and comparison of external distraction and ORIF versus external distraction-ORIF neutralization / M. D. Putnam, M. D. Fischer // Hand Surg Am. 1997. -№22.-P. 238-251.

174. Rasmussen, P. S. Tibial condylar fractures as a cause of degenerative arthritis / P. S. Rasmussen // Acta Orthop. Scandinavica. 1972. - № 43. - P. 566-575.

175. Richards, R. S. Arthroscopic diagnosis of intra-articular soft tissue injuries associated with distal radius fractures / R. S. Richards, J. D. Bennett // Hand Surg Am. 1997. - № 22. - P. 772-776.

176. Rikli, D. A. Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function / D. A. Rikli, P. Regazzoni // J. Bone and Joint Surg Br. -1996.-№78.-P. 588-592.

177. Ring, D. Prospective multicenter trial of a plate for dorsal fixation of distal radius fractures / D. Ring, J. B. Jupiter // Hand Surg Am., 1997. -№ 22. - P. 777-784.

178. Ring, D. Osteotomy for malunited fractures of distal radius a comparison of structural and structuralautogenous bone graft / D. Ring, C. Roberge, T. Morgar // J. Hand Surg. (Am). 2002. - № 27. - P. 216-222.

179. Rosental, T. D. Functional outcome and complication after volar plating for dor dorsally displaced, unstable fractured of the distal radius / T. D. Rosental, P. E. Blaser // J. Hand Surg. 2006. - № 31. - P. 359-365.

180. Ruby, L. K. The effect of scapholunate ligament section on scapholunate motion / L. K. Ruby, K. N. An // Hand Surg, 1987. № 12A. - P. 767-771.

181. Ruch, D. S. Volar versus dorsal plating in the management of intra articular distal radius fractures / D. S. Ruch, A. Papadonikolakis // J. Hand Surg. -2006.-№31.-P. 9-16.

182. Sanders, W. E. Distal radius fractures / WE Sanders, P. R. Manske // Hand Surgery Update. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1996.-P. 117-123.

183. Santos, R. Vascular anatomy of the pronator gudrafus muscle bone feut: a justification for its use with a distally based blood supply / R. Santos, L. K. Hung // J. of Hand Surg. - 1900. - 15F. - P. 630-636.

184. Schneeberger, A. G. Open reduction and plate fixation of displaced AO type C3 fractures of the distal radius: Restoration of articular congruity in eighteen cases / A. G. Schneeberger // Orthop Trauma. 2001. - № 15. - P. 350-357.

185. Schnur, D. P. Extensor tendon rupture after internal fixation of a distal radius fracture using a dorsally placed AO/ASIF titanium Pipíate / D. P. Schnur, B. Chang // Ann Plast Surg. 2000. - № 44. - P. 564-566.

186. Short, W. H. A biomechanical study of distal radial fractures / W. H. Short, A. K. Palmer // Hand Surg. 1987. - № 12A. - P. 529-534.

187. Simic, P. M. Treatment of distal radius fractures with a low-profile dorsal pent-ing system: an outcomes assessment / P. M. Simic, J. Robinson, M. J. Gardner // J. Hand Surg. 2006. - № 31. - P. 382-386.

188. Small Fragment Locking Compression Plate (LCP): Technique Guide. Paoli, PA: Synthes (USA), 2002. - P. 1-20.

189. Smit, D. W. Volar Fixed-Angle Plating of the Distal Radius / D. W. Smith, M. H. Henry // J. Am Acad. Orthop. Surg. 2005. - № 13. - P. 28-36.

190. Sommerkamp, T. G. Dynamic external fixation of unstable fractures of the distal part of the radius. A prospective, randomized comparison with static external fixation / T. G. Sommerkamp, M. Seeman // Bone and Joint Surg. 1994. -№ 76-A. - P. 1149-1161.

191. Swigart, C. R. Limited incision open techniques for distal radius fracture management / C. R. Swigart, S. W. Wolfe // Orthop Clin North Am. 2001. - № 32.-P. 317-327.

192. Taleisnik, J. Midcarpal instability caused by malunited fractures of the distal radius / J. Taleisnik, H. K. Watson // Hand Surg. 1984. - № 9A. - P. 350357.

193. Tajima, T. Eine neue Einteilung der Speichenbriiche am distalen Ende und die darnit Korrespondierenden Behandlungsarten / T. Tajima, H. Saito // Hand-chir., Mikrochir., plast. Chir., 1991. - Vol. 23. - P. 227-235.

194. Thivaios, G. C. Stiding osteotomy for deformity correction following malunion of volary displaced distal radius fracture / G. C. Thivaios, M. D. Mc Kee // J. Orthop Trauma. 2003. - № 17. - P. 326-333.

195. Trumble, T. Forearm force transmission after surgical treatment of distal radioulnar joint disorders / T. Trumble, R. R. Glisson // J. Hand Surg. 1987. -№ 12A. - P. 196-202.

196. Trumble, T. E. Internal fixation of pilon fractures of the distal radius / T. E.Trumble // J. Biol, and Med. 1993. - Vol. 66. - P. 179-191.

197. Trumble, T. E. Factors affecting functional outcome of displaced intra-articular distal radius fractures / T. E. Trumble, S. R. Schmitt // J. Hand Surg. 1994. -№ 19A.-P. 325-340.

198. Trumble, T. E. Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius / T. E. Trumble, R. Culps, D. P. Hanel // J. Bone and J. Surg. 1998. - № 80-A. -P. 582-600.

199. Trumble, T. E. Intra-articular fractures of the distal aspect of the radius / T. E. Trumble, R. W. Culp // Instr Course Lect. 1999. - № 48. - P. 465-480.

200. Varitimidis, S. E. Treatment of intra-articular fractures of the distal radius: fluoroscopic or artroscopic reduction? / S. E. Varitimidis, G. K. Babdekis // J. Bone Joint Surg. 2008. - № 9. - P. 778-785.

201. Waddell, J. P. Fractures of the tibial plateau: a review of ninety-five patients and comparison of treatment methods / J. P. Waddell, D. W. Johnston // Trauma. 1981. - № 21. - P. 376-381.

202. Wagner, H. E. Operative Behandlung der distalen Radiusfractur mit Fixateur externe / H. E. Wagner, R. P. Jacob // Unfallchirurg. 1985. - Vol. 88. -p. 459-473.

203. Wagner, W. F. Effects on intra-articular distal radius depression on wrist joint contact characteristics / W. F. Wagner, A. F. Tencer, P. Kiser // J. Hand Surg. -1996. -№21. -P. 554-560.

204. Wagner, M. Locking Compression Plate (LCP); Ein neuer AO-Standard / M. Wagner, R. Frigg // OP-Journal. 2000. - № 16. - P. 238-243.

205. Ware, J. E. Measuring patients views: the optimum outcome measure.SF-36: a valid, reliable assessment of health from the patients point of view / J. E. Ware // BMJ. 1993. - Vol. 306. - P. 1429-1430.

206. Ware, J. E. SF-36 Health survery: Manual and Interpretation Guide / J. E. v Ware. MA: Boston, Nimrod Press. 1993.

207. Waters, P. M. Noninvasive measurement of distal radius instability / P. M. Waters, C. M. Mintzcr, J. A. Hipp // J. Hand Surg., 1997. № 22A. -P. 572-579.

208. Weber, R. A. Flexor cardi radialis approach for carpaltunner realase / R. A. Weber, W. E. Sanders // J. Hand Surg. (Am). 1997. - № 22. - P. 120-126.

209. Whipple, T. L. Arthroscopic management of wrist triangular fibrocartilage complex injuries in the athlete / T. L. Whipple, W. B. Geissler // Orthopedics.- 1993. № 16. - P. 1061-1067.

210. Whipple, T. L. The role of arthroscopy in the treatment of intra-articular wrist fractures / T. L. Whipple // Hand Clin. 1995. - № 11. - P. 13-18.

211. Wolfe, S. W. Arthroscopic-assisted reduction of distal radius fractures / S. W. Wolfe, K. J. Easterling, H. H. Yoo // Arthroscopy 1995. - № 11. - P. 706714.

212. Wolfe, S. W. Augmented external fixation of distal radius fractures: a biome-chanical analysis / S. W. Wolfe, C. R. Swigart, J. Grauer // Hand Surg. 1998.- № 23A. P. 127-134.

213. Wolfe, S. W. Load-Dispeacement Behavior in a distal radial Fracture Model / M. D. Lorence, G. Austin // J. Bone and Jt. Surg. 1999. - № 81-F.

214. Wong-Chung, J. Rupture of extensor pollicis longus following fixation of a distal radius fracture / J. Wong-Chung, W. Quinlan // Injury. 1989. - № 20. -P. 375-376.

215. Wright, T. W. Osteotomy for distal radius malunion Technigues in Hand and Upper Extremity / T. W. Wright // Surgery. 2004. - Vol. 4. - P. 222-235.

216. Wright, T. W. Functional outcome of unstable distal Radius facture: ORIF with a volar angle time plute versus external fixation / T. W. Wright, M. Horodyski, D. W. Smith // J. Hand Surg. 2005. - № 3. - P. 289-299.

217. Zollinger, P. F. Vitamin C for prevention of CRPS I in traumatology and orthopaedic surgery /P. E. Zollinger, W.E. Tvinelreijer, R. S. Breederveld, R. W. Kreis// J. Bone Surg. - 2007. - № 89. - P. 1424-1431180