Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение неправильно срастающихся переломов дистального отдела костей предплечья

На правах рукописи

Копылов Андрей Юрьевич

ЛЕЧЕНИЕ НЕПРАВИЛЬНО СРАСТАЮЩИХСЯ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Алейников Алексей Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анисимов Валентин Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Львов Сергей Евтихиевич

Ведущая организация:

Казанский Государственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится «_»_ 2005 г.

в «_» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.01 при

Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За).

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Паршиков В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди переломов различной локализации повреждения предплечья встречаются у 20,4-36,3% больных (Корж H.A., По-псуйшапка А.К., Горидова Л.Д., 1996; Николенко В.К., 2000; Barry D.A., Wedge J.H., McCulloch R.G., 1989). Повреждения дистального эпиметафиза лучевой кости встречаются наиболее часто - от 11 до 30% среди всех переломов (Казачек Т.М., 1990; Bassett R.L., 1987) и в 90% - при переломах костей предплечья (Дубров Я.Г., 1986; Львов С.Е., 1993; Helal В., Chen S.C., Iwegbu G., 1982).

Проблема перелома лучевой кости в типичном месте продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современной травматологии. Вопрос о переломах дистального отдела костей предплечья освещен в хирургической литературе весьма подробно, однако до сих пор еще встречаются ошибки как в диагностике, так и в лечении этих повреждений.

Основным методом лечения переломов костей предплечья остается консервативный, но в 20,9-50% случаев возникают вторичные смещения отломков в гипсовой повязке (Афаунов А.И., 1992; Кривенко С.Н., Родзин A.A., 1999; Охотский В.П., Чернавский В.А., Абдулхабиров М.А., 2001; Allain J., Le Guilloux P., Le Mouel S., 1999). Замедленная консолидация или несращение после лечения известными оперативными методами составляют 15-22% (Шевц Р.Л., Сальников С.С., Гольцов Ю.А., 1991; Барков A.B., 2000; Haring M., Winter W., v. Benken H., 1984), в связи с чем у 23-71% таких больных в отдаленные сроки формируются неправильные сращения или псевдоартрозы (Вайнштейн В.Г., 1962; Анисимов В.Н., 1983; Демьянов В.М., Дагер Н.М., 1987; Горячев А.Н., 2001; Shea К., Fernandez D.L., Jupiter J.B., 1997).

Больные с неудовлетворительными результатами в виде застарелых деформаций предплечья после повторного лечения несросшихся переломов или псевдоартрозов, по данным многочисленных публикаций, составляют от 12 до 42% (Алейников A.B., 1980; Каплан A.B., Махсон Н.Е., Мельникова В.М., 1985; Иванников C.B., 1992; Дроботов В.Н., 1993; Лоскутов А.Е., 2001; Eken-stam F., Engkvist О., Wadin К., 1982).

Разработанный Г.А. Илизаровым метод чрескостного остеосинтеза при лечении переломов и деформаций костей предплечья применяется нечасто, что связано со сложностью анатомо-биомеханического строения предплечья и с трудностями устранения смещения отломков при застарелых переломах (Или-заров Г.А., 1982; Корж A.A. Рынденко В.Г., 1990; Линник С.А., 1999; Гай-ко Г.В., 2000).

Обеспечению комфортности лечения аппаратами должны соответствовать их минимальная металлоемкость, максимальные рентгенонегативность и электронейтральность, компактность и органометричность (Драчук П.С., Перепич-ка В.Д., 1990; Карлов A.B., 2003; Goslings J.C., Ferguson S.J., Perren J.F., 1999). С этих позиций оправдано внедрение в клиническую практику облегченных некольцевых конструкций аппаратов внешней фиксации.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель исследования - разработать систему лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья, включающую многофакторную количественную экспертизу и дифференцированные методы лечения с применением усовершенствованных устройств.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить причины ошибок и осложнений при лечении пациентов с эпиметафизарными переломами дистального отдела костей предплечья.

2. Разработать и применить экспертные программы обследования, планирования лечебных мероприятий и оценки результатов хирургической помощи больным с травматическими повреждениями костей дистального отдела предплечья.

3. Экспериментально обосновать многофункциональные облегченные конструкции аппарата внешней фиксации дня чрескостного остеосинтеза эпи-метафизарных переломов лучевой кости.

4. Определить показания к применению усовершенствованных способов лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья.

5. Провести комплексную клинико-рентгенологическую и функциональную оценку результатов лечения наблюдаемых больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач использованы следующие методы исследования: клинические, рентгенологические, биофизические, электрофизиологические, экспериментально-технические, биомеханические и статистические.

Работа основана на анализе результатов лечения 235 больных в возрасте от 18 до 78 лет с повреждениями дистального отдела костей предплечья, находящихся на лечении в ННИИТО в период с 1980 по 2004 гг., из них 108 пациентам проводилось консервативное лечение, а 127 - применялись оперативные методы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработан и внедрен в работу клиники травматологии ННИИТО комплекс экспертно-диагностических компьютерных программ ("LUCH", "RUCA" и "ARMBAL") обследования и планирования лечебных мероприятий для больных с повреждениями дистального отдела костей предплечья, упрощающий работу хирурга по оформлению документации и принятию правильного тактического решения при выборе способа лечения конкретного больного на основании балльной оценки групп диагностических признаков.

Предложен новый способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья и устройство для его осуществления (приоритетная справка №2004112835 по заявке на изобретение от 26.04.2004), включающий закрытую репозицию костных отломков, гидропрепаровку раствором местного анестетика в смеси с деминерализованным костным матриксом и остеоперфо-рацию спицей зоны перелома с последующим остеосинтезом костей предплечья аппаратом внешней фиксации со съемным дистальным блоком.

Разработано устройство для укладки дистальных отделов конечностей при рентгенографии (патент РФ №42413 на полезную модель от 10.12.2004), позволяющее производить снимки как в классических (прямой и боковой), так и нестандартных косых проекциях с надежным укреплением поврежденной конечности для исключения погрешностей укладки при выполнении исследования.

Предложено устройство для репозиции костей предплечья (приоритетная справка №2004123886 по заявке на изобретение от 04.08.2004), обеспечивающее биомеханически обоснованные этапы репозиции переломов дистального отдела костей предплечья за счет возможности изменения угла приложения силы при вытяжении за кисть. Устройство позволяет максимально точно подобрать расстояние между упорами для плеча и предплечья соответственно длине поврежденной верхней конечности у людей различного роста и конституции. Портативность устройства и его технические характеристики позволяют пользоваться рентгеноскопией во время репозиции отломков. Малый вес устройства делает его доступным для широкой хирургической работы и определяет возможность включения в набор инструментов и хирургического оборудования (в частности для медицинских подразделений МЧС и Министерства Обороны РФ).

Разработаны и приняты к использованию в клинике ННИИТО: облегченный многофункциональный монолатеральный анкерно-спицевой аппарат внешней фиксации, имеющий 5 модульных схем, конкретизированных по видам патологии дистального отдела костей предплечья (рац. предложение №2302 от 07.04.2003); способ управления костными фрагментами в компрессионно-дистракционном аппарате за счет упруго-эластических свойств элементов каркаса рамочного типа и постоянно напряженного состояния спиц при динамическом изменении внутреннего размера рамы аппарата внешней фиксации (рац. предложение №2198 от 07.02.2000); спицефиксатор-пружина, обеспечивающий фиксацию дополнительных спиц на собранном аппарате для чре-скостного остеосинтеза при его использовании (рац. предложение №2253 от 08.10.2001); фиксатор асептических шариков вокруг спиц в компрессионно-дистракционном аппарате, облегчающий уход за оперированной конечностью и препятствующий развитию воспалительных осложнений в период эксплуатации аппарата (рац. предложение №2303 от 07.04.2003); способ лечения переломов дистального отдела костей предплечья, исключающий во время закрытой репозиции внутритканевые кровоизлияния, надрывы и как следствие -развитие выраженного отека в послеоперационном периоде, благодаря применению репонирующей приставки с кистевым захватом, устраняющей все виды угловых деформаций предплечья, включая ротационное смещение дистального отломка лучевой кости (рац. предложение №2305 от 07.04.2003); способ лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости, характерной особенностью которого является наличие проксимального (базового) и дистального (съемного) блоков в аппарате внешней фиксации, что обеспечивает раннее функциональное лечение и разработку движе-

ний в кистевом суставе при продолжающейся иммобилизации предплечья за счет проксимального блока аппарата (рац. предложение №2304 от 07.04.2003); способ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости и ладьевидной кости запястья и устройство для его осуществления, обеспечивающий восстановление целости ладьевидной кости при сочетанном повреждении ее с дистальным отделом костей предплечья, благодаря применению оригинальной компоновочной схемы анкерно-спицевого аппарата внешней фиксации (рац. предложение №2311 от 09.06.2003); способ лечения неправильно срастающихся оскольчатых переломов Смита и устройство для его осуществления, характеризующийся тем, что дугообразная изогнутость аппарата внешней фиксации под углом открытым к тылу предотвращает тенденцию к ладонному смещению фрагментированного дистального отломка лучевой кости, а при необходимости этапной дистракции в процессе лечения способствует выведению дистального отломка в правильное осевое положение (рац. предложение №2422 от 19.01.2004); набор измерительных сеток для ортопеда, повышающий качество прочтения и обработки рентгенограмм (рац. предложение №2428 от 01.03.2004); устройство для рентгенографии лучезапястного и голеностопного суставов, с помощью которого хирург получает объективную информацию о характере перелома и степени смещения отломков (рац. предложение №2429 от 01.03.2004).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработанная система лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья, основанная на дифференцированном подходе к применению различных методов и выборе наиболее целесообразного способа терапии в каждом случае, позволяет уменьшить сроки пребывания оперированных больных в стационаре с 31 до 11 суток, сократить число осложнений с 11% до 2%, улучшить анатомо-функциональные результаты лечения пациентов при динамике интегральных показателей групп диагностических признаков с исходных 58% до 94% на основании многофакторной балльной оценки состояния предплечья.

Конкретизированы показания к различным видам лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья, предусматривающие применение консервативных и оперативных методов, включающих выполнение как погружного, так и внеочагового остеосинтеза по разработанным методикам.

По результатам исследования подготовлено пособие для врачей «Лечение неправильно срастающихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. Система лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья, основанная на дифференцированном выборе консервативных и оперативных методов, включающих выполнение погружного и внеочагового остеосинтеза. Способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья и устройство для его осуществления, включающий закрытую репозицию, гидропрепаровку раствором местного анестетика с деминерализованным костным матриксом и остео-

перфорацию спицей зоны перелома с последующим остеосинтезом костей предплечья аппаратом внешней фиксации со съемным дистальным блоком.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII и VIII сессиях молодых ученых Нижегородской области (Нижний Новгород, 2002, 2003), на выездной сессии травматологов Нижегородской области (Большое Болдино, 2003), на двух сертификационных выездных циклах общего усовершенствования «Травматология и ортопедия» (Саранск, 2004; Ижевск, 2005), на пяти заседаниях Нижегородской Ассоциации травматологов-ортопедов (2001-2004 гг.).

ВНЕДРЕНИЕ. Предложенные диагностические тесты, новые устройства и способы оперативного вмешательства успешно внедрены в практическую работу клиники травматологии, ортопедии взрослых, хирургии и микрохирургии кисти, функциональной диагностики научно-клинического центра реабилитации ГУ ННИИТО МЗ РФ, в учебный процесс кафедры хирургии ЦПК и ППС курса травматологии и ортопедии Нижегородской государственной медицинской академии.

ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЙ получены 2 приоритетные справки по заявкам на изобретения, 1 патент РФ на полезную модель, зарегистрированы и приняты к использованию в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии 15 рационализаторских предложений, опубликовано 9 научных работ (включая пособие для врачей), из которых 3 - в центральной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа представлена на 189 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 100 рисунков. Список литературы включает 175 отечественных и 120 зарубежных источников информации.

Диссертация состоит из введения, пяти глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во «Введении» обоснована актуальность исследования, определена его цель, сформулированы задачи, показаны новизна и практическая ценность работы.

В первой главе «Обзор литературы» проанализированы основные этапы развития учения о переломах дистального отдела костей предплечья, рассмотрены спорные вопросы терминологии повреждений данной локализации, показана эволюция принципов лечения от консервативных методов до погружного и внеочагового остеосинтеза. Рассмотрены существующие наиболее значимые классификации переломов дистального отдела костей предплечья, в том числе современная классификация АО. Описаны общепринятые методы диагностики указанных повреждений. Сделан акцент на редко встречающихся переломо-вывихах Бартона. Представлены различные виды современных оперативных пособий, применяемых различными авторами при лечении больных с перело-

s

мами дистального отдела костей предплечья, их достоинства и недостатки, сформулированы основные направления разработки проблемы.

Во второй главе «Характеристика клинического материала и методы исследования» приведена клинико-рентгенологическая характеристика 235 больных в возрасте от 18 до 78 лет с повреждениями дистального отдела костей предплечья, из них 108 пациентам проводилось консервативное лечение, а 127 - применялись оперативные методы. Кроме того, описаны известные и разработанные новые методы исследования, использованные в настоящей работе.

Среди пациентов преобладали женщины (59,6%), больше всего больных было в возрасте от 50 до 59 лет (22,1%). Чуть больше половины пострадавших (51,9%) находились в активном трудоспособном возрасте - до 49 лет включительно, а с учетом трудоспособного возраста мужчин до 59 лет численность этой группы возросла до 74%.

При распределении больных по характеру повреждения дистального отдела костей предплечья мы придерживались базовой классификации AO/ASIF, усовершенствованной Fernandez (1997). Все переломы сопровождались смещением отломков различной степени.

Большинство повреждений составили сложные оскольчатые внутрисуставные переломы группы С (64,3%), причем в половине случаев они сопровождались раздроблением метафиза - тип С2 (30,7%). На долю внесуставных переломов (группа А) пришлось 20,8% всех повреждений, в то время как внутрисуставные (группы В и С) составили 79,2%. Достаточно редко правильно диагностируемый переломо-вывих Бартона (тип В2) встретился в 6,8%, а обратный или реверсный перелом Бартона (тип ВЗ) - в 4,7%. Наиболее сложные многооскольчатые внутрисуставные переломы со смещением отломков в различных плоскостях (тип СЗ) наблюдались в 15,3% случаев.

Экстензионные переломы типа Коллеса встречались у 212 пациентов (90,2%), а флексионные типа Смита - у 23 больных (9,8%). Важно отметить, что у 16 пострадавших (6,8%) имелось одновременное повреждение обеих лучевых костей. Наиболее часто переломы дистального эпиметафиза лучевой кости сочетались с отрывом шиловидного отростка локтевой кости - 165 наблюдений (70,2%), а в 27 случаях (11,5%) они сопровождались переломом или вывихом головки локтевой кости с разрывом дистального радиоульнарного сочленения. Кроме того, у 6 пациентов наблюдался перелом ладьевидной кости запястья (2,6%).

Подавляющее большинство пострадавших (69,8%) получили травму в результате падения на руку. При дорожно-транспортном происшествии травму получили 11,9%, при падении с высоты - 11,5%, вследствие умышленной травмы, прямого удара - 6%, по другим причинам - 0,8% обследованных.

В зависимости от давности повреждения мы считали «свежими» переломы до пяти суток включительно с момента получения травмы. В условиях отсутствия репозиции переломов на этапах оказания медицинской помощи или ее неадекватности - вторичного смещения отломков при контрольной рентгено-

графии, а также при несвоевременном обращении за медицинской помощью пострадавших, получивших переломы со смещением, повреждения давностью более пяти суток мы оценивали как неправильно срастающиеся. Аналогичные переломы давностью более двух месяцев мы считали неправильно сросшимися. Таким образом, среди обследованных больных было 52 пациента (22,1%) со «свежими» переломами, 152 (64,7%) - с неправильно срастающимися и 31 (13,2%) - с неправильно сросшимися переломами дистального отдела костей предплечья.

Мы разделили все переломы дистального отдела костей предплечья на относительно «свежие», неправильно срастающиеся и несросшиеся не по морфологическому принципу, а по смысловому значению, так как около 75% всех наблюдаемых больных имели неустраненное смещение костных отломков на момент обращения в ННИИТО.

По способу лечения обследуемые больные были разделены на две группы: 108 человек (46%) лечились консервативно - им выполняли закрытую репозицию перелома с фиксацией поврежденной конечности гипсовым лонгетом; при лечении 127 человек (54%) применяли различные оперативные методики: репозицию, как закрытую, так и открытую, с фиксацией отломков спицами -28%; остеотомию с костной аутопластикой и последующей фиксацией спицами - 2%; остеосинтез костей предплечья аппаратом Илизарова - 21%; остео-синтез аппаратом рамочного типа - 2%; остеосинтез облегченным монолатеральным анкерно-спицевым аппаратом внешней фиксации - 38%; остеосинтез пластинами АО - 3%; остеотомию с невролизом срединного нерва, денерва-цию лучезапястного сустава, объединенные в одну группу, - 6%.

Продолжительность стационарного лечения оперированных больных, исключая пациентов с тяжелой сочетанной травмой, сроки лечения которых были заведомо больше ввиду сложности и этапности оперативных вмешательств, составила 31 сутки. В группе пациентов, оперированных с применением облегченного анкерно-спицевого аппарата внешней фиксации, средний койко-день составил 10,5 суток, что в 3 раза меньше, чем в общей группе больных, которым применялись оперативные пособия.

Для удобства работы с рентгенограммами и улучшения качества прочтения рентгеновских снимков нами предложен и применен в клинике набор измерительных сеток для ортопеда (рац. предложение №2428 от 01.03.2004). Основным преимуществом предложенного набора является его универсальность и возможность использования для производства замеров по рентгенограммам пациентов с любой патологией и на любом сегменте скелета человека. Кроме того, предложено унифицировать замеры путем кодировки костных структур буквенно-цифровым обозначением (при совмещении измерительной сетки с рентгенограммой на негатоскопе) относительно оси абсцисс и ординат (например, С12-Н9-014) при планировании лечебных мероприятий.

С целью повышения точности и надежности фиксации конечностей при их патологической установке и вынужденном положении в результате травматического повреждения нами разработано и внедрено в книническую практику

устройство для укладки дистальных отделов конечностей при рентгенографии (патент РФ №42413 на полезную модель), помогающее производить рентгеновские снимки поврежденной конечности как в классических (прямой и боковой), так и нестандартных косых проекциях при заданном угле наклона с шагом 10°.

Для уточнения характера перелома, постановки правильного диагноза и обоснованного выбора метода лечения, 26 больным с повреждением дисталь-ного отдела костей предплечья выполнялась послойная компьютерная томография области лучезапястного сустава с захватом зоны перелома и 2D-моделированием на аппарате SOMATOM Smile модель VA ЮС HFS.

Тепловизионное исследование применялось у 65 пациентов для изучения кровообращения на микроциркуляторном уровне, а также для косвенной оценки обменных процессов различных участков поврежденного сегмента посредством дистанционной термографии. Тепловизионная картина нарушения проводимости по лучевому, локтевому или срединному нервам характеризовалась отставанием скорости открытия перфорантов в зоне их иннервации (вегето-сосудистая ирритация).

Методом объективизации функциональных нарушений при повреждениях дистального отдела костей предплечья у 42 больных была поверхностная электромиография (ЭМГ), оценивающая биоэлектрическую активность (БЭА) исследуемых мышц (m. flexor digit, sup., т. extensor dig. com., т. thenar и т. hypotberiar). Функциональные нарушения срединного, локтевого и лучевого нервов оценивали с помощью стимуляционной электронейромиографии (ЭНМГ) на компьютерном диагностическом комплексе «Нейромиограф-01-МБН».

Линейную реовазографию (РВГ), оценивающую суммарный кровоток на определенном сегменте конечности, производили с помощью компьютеризированного комплекса для исследования и диагностики кровенаполнения сосудов «Нейрореокартограф-Рео-бМ-МБН» у 34 пациентов. Определяли степень асимметрии кровотока и нарушение венозного оттока, а также косвенно оценивали сопротивление сосудов среднего и мелкого калибра на поврежденной верхней конечности.

В качестве дополнительного метода объективизации восстановления функции кисти у всех обследованных больных использовали динамометрию, с помощью которой определяли показатель максимального мышечного усилия в режиме изометрического сокращения мышц при кулачном захвате. Обследование проводили на программно-аппаратном комплексе «Health».

Нами разработаны и применены в клинике у 120 больных экспертные программы "RUCA", "ARMBAL" и "LUCH" обследования и планирования лечебных мероприятий, а также оценки результатов лечения наблюдаемых больных. Программы основаны на многофакторной балльной оценке групп диагностических признаков при формировании суммарной клинико-функциональной характеристики исследуемой конечности. Предложенный алгоритм предоперационного обследования не только позволяет уточнять диагноз, обоснованно

назначать консервативное лечение, определять объем оперативного вмешательства, но и контролировать течение послеоперационного периода с возможностью количественной оценки отдаленных результатов.

В третьей главе «Экспериментальное обоснование предложенного устройства» описана экспериментально-техническая часть исследовательской работы по обоснованию анкерно-спицевого аппарата внешней фиксации при различных вариантах его компоновки: разном количестве спицефиксаторов, диаметре резьбового стержня, количестве и угле наклона спиц.

С целью исследования прочностных характеристик облегченных конст-' рукций предложенного нами аппарата для чрескостного остеосинтеза анкерно-

1 го типа был спланирован и выполнен эксперимент на базе кафедры «Строи-

тельной механики корабля и сопротивления материалов» Нижегородского Государственного Технического Университета и ФГУП «НОКБ «Лед» Минобразования России». На основании полученных результатов определены предельно допустимые нагрузки на устройство, вычислен оптимальный угол проведения спиц - 55° относительно друг друга в одном пучке, образующем при укреплении в спицефиксаторе анкер. Также было доказано, что прочность соединения «аппарат-кость» прямо пропорциональна количеству спиц, спицефиксаторов и толщине резьбового стержня и обратно пропорциональна длине спиц и расстоянию между спицефиксаторами.

В четвёртой главе «Лечение больных с переломами дистального отдела костей предплечья» описаны три основных способа лечения: 1) консервативное лечение в виде закрытой репозиции с фиксацией гипсовым лонгетом; 2) погружной остеосинтез с использованием пластин или спиц; 3) внеочаговый остеосинтез с применением аппаратов Илизарова, а также аппаратов внешней фиксации рамочного и анкерного типа.

Среди пациентов, лечившихся консервативно, 30% имели внесуставные переломы (тип А2-АЗ), 11%- простые внутрисуставные переломы (тип В1-ВЗ) и более половины (59%) - сложные внутрисуставные переломы (тип С1-СЗ). Общее количество внутрисуставных переломов составило 70%.

Из 108 человек 22 обратились за медицинской помощью первично, осталь-I ным 86 больным ранее уже проводились консервативные лечебные мероприя-

тия, причем 55 из них потребовалась повторная репозиция перелома после неудачных врачебных манипуляций в травматологических пунктах, городских больницах и поликлиниках по месту жительства, то есть у них имелись неправильно срастающиеся переломы дистального отдела костей предплечья, что составило половину от общего количества консервативно леченных больных.

Неправильно сросшиеся переломы давностью более двух месяцев были у 20 пациентов (18,5%) этой группы. Им проводилось функциональное консервативное лечение, направленное на профилактику и купирование уже развившихся нейротрофических и двигательных нарушений, включая курсы физиотерапевтического лечения, массажа, медикаментозной терапии и лечебной гимнастики.

В группе из 86 пациентов с начатым ранее лечением нейротрофические нарушения в дистальных отделах верхней конечности в виде синдрома Зудека наблюдались у И пострадавших (13%), деформирующий остеоартроз - у 3 (3,5%), лучевая косорукость - у 2 (2,5%). Таким образом, у 16 больных этой группы имелись осложнения, что составило 19%. Среди 22 пациентов, первично обратившихся в ННИИТО за медицинской помощью и получивших в дальнейшем консервативное лечение, осложнений не было.

С целью повышения точности репозиции переломов дистального отдела костей предплечья при их травматическом повреждении нами разработано и внедрено в клинику Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии устройство для репозиции костей предплечья (приоритетная справка №2004123886 по заявке на изобретение от 04.08.2004), обеспечивающее биомеханически обоснованные этапы репозиции за счет возможности изменения угла приложения силы при вытяжении за кисть. Предлагаемое устройство позволяет максимально точно подобрать расстояние между упорами для плеча и предплечья соответственно длине поврежденной верхней конечности у людей различного роста и конституции. Иммобилизацию целесообразно осуществлять глубоким тыльным гипсовым лонгетом с моделированием первого межпальцевого промежутка или двухлонгетной гипсовой повязкой.

Показания для консервативного метода лечения:

- переломы без смещения (тип А по классификации АО);

- стабильные переломы со смещением (тип А-В);

- нестабильные переломы со смещением (тип В-С) при тяжелом соматическом состоянии больного и наличии противопоказаний для оперативного лечения;

неправильно срастающиеся переломы давностью до 2-х недель;

- застарелые неправильно сросшиеся переломы с удовлетворительным анатомо-функциональным соотношением и отсутствием нейроцирку-ляторных нарушений.

Методы погружного остеосинтеза включали в себя фиксацию перелома спицами с предварительной закрытой или открытой репозицией, корригирующую остеотомию с костной аутопластикой и фиксацией спицами, а также накостный остеосинтез пластинами.

Фиксация перелома спицами Киршнера применялась у 39 человек в возрасте от 18 до 76 лет (в среднем - 47 лет), что составило 91% из группы больных с погружным остеосинтезом. Причем у троих из них с неправильно сросшимися переломами выполняли корригирующую остеотомию с замещением костного дефекта аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости и последующей фиксацией спицами.

Наиболее сложные многооскольчатые внутрисуставные переломы (тип СЗ) не встречались у этих пациентов. Внесуставных переломов (тип А) было 15, всех внутрисуставных (тип В и С) - 24. Важно отметить, что из 39 человек

только трое обратились за медицинской помощью первично, остальным 36 больным ранее уже проводились консервативные лечебные мероприятия, в результате которых репозиция была неадекватной, что потребовало выполнения оперативного вмешательства. Неправильно сросшихся переломов давностью более двух месяцев было 6, неправильно срастающихся - 30.

Показания для закрытой репозиции с фиксацией спицами:

- закрытые и открытые переломы;

- стабильные переломы (тип А-В) при неудачных консервативных попытках репозиции;

- нестабильные переломы (тип В);

- нестабильные открытые переломы (тип В-С) с сопутствующим повреждением кисти на стороне поражения, исключающим применение аппаратов внешней фиксации (возможна открытая репозиция);

- неправильно срастающиеся переломы давностью не более 4 недель.

Показания для открытой репозиции с фиксацией спицами:

- переломы с сопутствующим повреждением других сегментов верхней конечности на стороне поражения, исключающим возможность проведения закрытой репозиции;

- неправильно срастающиеся переломы давностью не более 4 недель при неудачах закрытой репозиции;

- неправильно срастающиеся переломы давностью более 4 недель.

Показаниями для корригирующей остеотомии лучевой кости с замещением дефекта костным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости с фиксацией спицами можно считать неправильно сросшиеся переломы давностью от 2 до 4 месяцев с наличием болевого синдрома и выраженным нарушением функции при хорошо сохраненном дистальном фрагменте лучевой кости (тип А-В).

Накостный остеосинтез пластинами выполнен у 4 больных, что составило 9% из группы пациентов с погружными оперативными методиками.

Показания для остеосинтеза пластинами:

- нестабильные закрытые переломы (тип В);

- оскольчатые переломы (тип С) с наличием крупных дистальных фрагментов;

- неправильно срастающиеся переломы при хорошо сохраненном дистальном фрагменте лучевой кости (1,5-2 см);

- неправильно сросшиеся переломы давностью более 4 месяцев (с корригирующей остеотомией);

- несросшиеся переломы после неудачных попыток остеосинтеза аппаратом внешней фиксации (при отсутствии воспаления мягких тканей); ложные суставы (с резекцией локтевой кости).

Методы внеочагового чрескостного остеосинтеза, применяемые при лечении пациентов с переломами дистального отдела костей предплечья включали в себя остеосинтез аппаратом Илизарова; остеосинтез аппаратом рамочного типа (разработанный в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии, патент РФ №1616640 на изобретение); остеосинтез облегченным монолатеральным анкерно-спицевым аппаратом внешней фиксации.

Остеосинтез аппаратом Илизарова выполнен у 27 человек. Следует отметить, что внесуставной перелом получил только 1 пострадавший, 26 человек имели внутрисуставные повреждения. Из них простые внутрисуставные были у 11% больных, а у 85% - сложные оскольчатые внутрисуставные переломы.

В этой группе не встречались переломы давностью менее 2 недель и более 2 месяцев. Кроме того, всем без исключения пациентам ранее проводились консервативные лечебные мероприятия, заключавшиеся в репозиции перелома и наложении гипсового лонгета. Однако репозиция бьша неадекватной и соотношение отломков оставалось неудовлетворительным. Следовательно у всех пострадавших имели место неправильно срастающиеся переломы дистального отдела костей предплечья.

Показания для остеосинтеза аппаратом Илизарова:

закрытые и открытые многооскольчатые переломы (тип С2-СЗ);

- оскольчатые переломы (тип В-С) после безуспешных попыток коррекции другими методами;

- неправильно срастающиеся переломы давностью более 4-х недель с выраженными признаками консолидации;

- посттравматическая косорукость.

Двоим больным, имевшим неправильно срастающиеся многооскольчатые внутрисуставные переломы дистального эпиметафиза лучевой кости с отрывом шиловидного отростка локтевой кости давностью 1,5 месяца был выполнен остеосинтез рамочными аппаратами. Показания для остеосинтеза рамочным аппаратом аналогичны таковым при применении аппарата Илизарова, однако, учитывая преимущества модульной схемы аппарата рамочного типа, его использование можно считать методом выбора.

Остеосинтез анкерно-спицевым аппаратом внешней фиксации конструкции ННИИТО (рац. предложение №2302 от 07.04.2003) выполнен 47 больным. Внесуставных переломов (тип А) в этой группе пациентов не было, лишь у троих (6%) были простые внутрисуставные переломы (тип В), а у большинства пострадавших (94%) - сложные оскольчатые внутрисуставные переломы (тип С). Только двое пациентов обратились за медицинской помощью первично, остальным 45 ранее проводились консервативные мероприятия в виде попыток ручной репозиции с фиксацией гипсовым лонгетом, однако соотношение отломков оставалось неудовлетворительным, что и потребовало оперативного лечения.

Используя преимущества предложенного многофункционального облегченного анкерно-спицевого аппарата внешней фиксации, разработан способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья (приоритетная справка №2004112835 по заявке на изобретение от 26.04.2004), включающий закрытую репозицию, гидропрепаровку раствором местного анестетика в смеси с деминерализованным костным матриксом и остеоперфора-цию спицей зоны перелома с последующим остеосинтезом костей предплечья анкерным аппаратом со съемным дистальным блоком для раннего восстановление функции кисти и пальцев.

Разработан способ лечения переломов дистального отдела костей предплечья, при котором во время закрытой репозиции не возникают внутритканевые кровоизлияния, надрывы и как следствие - развитие выраженного отека в послеоперационном периоде, благодаря применению репонирующей приставки с кистевым захватом, устраняющей все виды угловых деформаций предплечья, включая ротационное смещение дистального отломка лучевой кости (рац. предложение №2305 от 07.04.2003).

Разработан способ лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости, характерной особенностью которого является наличие проксимального (базового) и дистального (съемного) блоков в аппарате внешней фиксации, обеспечивающих возможность раннего функционального лечения и разработки движений в кистевом суставе при продолжающейся иммобилизации предплечья за счет проксимального блока аппарата (рац. предложение №2304 от 07.04.2003).

Разработан способ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости и ладьевидной кости запястья, способствующий восстановлению ладьевидной кости при сочетанном повреждении ее с дистальным отделом костей предплечья, за счет применения оригинальной компоновочной схемы анкерно-спицевого аппарата внешней фиксации (рац. предложение №2311 от 09.06.2003).

Разработан способ лечения неправильно срастающихся оскольчатых переломов Смита характеризующийся применением дугообразно изогнутой конструкции анкерного аппарата под углом открытым к тылу, что предотвращает тенденцию к ладонному смещению фрагментированного дистального отломка лучевой кости, а при необходимости этапной дистракции в процессе лечения способствует выведению дистального отломка в правильное осевое положение (рац. предложение №2422 от 19.01.2004).

Показания для остеосинтеза анкерным аппаратом:

- внесуставные переломы (тип А) после неудач консервативного лечения;

- нестабильные переломы (тип В-С) как метод выбора;

- неправильно срастающиеся переломы различной давности.

Противопоказаниями к применению оперативных методов лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья являются: тяжелое общесоматическое состояние пациента, травматический шок, сенильная де-менция, наличие гнойно-воспалительного процесса любой локализации.

В пятой главе - «Результаты лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья», представлены исходы после различных способов лечения пациентов, прослеженные в сроки от шести месяцев до пяти лет, а также проанализированы основные ошибки и осложнения.

Изучены результаты лечения 57 пациентов, которым проводились консервативные мероприятия, с использованием неравновесной многофакторной балльной оценки состояния предплечья, включающей жалобы больного или сведения из анамнеза, рентгенологические характеристики, объем движений в лучезапястном суставе и пальцах кисти поврежденной верхней конечности и другие параметры, составляющие комплексную клинико-рентгенологическую характеристику исследуемого сегмента. Оценка основана на анализе групп диагностических признаков с указанием суммарного количества баллов, соответствующих каждому из них. При норме 50 баллов вычисляется процент ущерба травмированной верхней конечности на момент обследования.

Следует отметить, что 22 человека из этой группы больных обратились за медицинской помощью первично, а 35 уже проводились консервативные мероприятия в виде неудачных попыток закрытой репозиции с фиксацией гипсовым лонгетом, что привело к увеличению сроков восстановления функции поврежденной конечности.

Показатели состояния предплечья у этих больных до лечения составили 64% (32 балла), а после лечения в сроки до шести месяцев - 96% (48 баллов). Показатели состояния предплечья ранее консервативно леченных больных (отдаленные результаты до пяти лет) составили 88% (44 балла).

Интегральные показатели состояния предплечья у оперированных больных составили 52% (26 баллов) при обращении в ННИИТО и 92% (46 баллов) -после лечения в сроки до шести месяцев. У этой категории больных преобладали сложные оскольчатые внутрисуставные переломы типа С по классификации АО. Показатели состояния предплечья ранее оперированных больных с использованием традиционных методик (отдаленные результаты до пяти лет) составили 86% (43 балла).

Важно подчеркнуть, что использование новых диагностических приемов и устройств позволило "улучшить результаты консервативного лечения больных при изменении показателей состояния предплечья с 88% до 96% или с 44 до 48 баллов, а оперативного - с 86% до 92% или с 43 до 46 баллов (при норме 50 баллов).

Таким образом, при анализе отдаленных результатов лечения больных с применением новых консервативных и оперативных методик наблюдается статистически значимая положительная динамика интегральных показателей групп диагностических признаков с исходных 58% до 94% (рис. 1).

оперативно консервативно все методы □ до лечения ■ после лечения

Рис. 1. Динамика интегральных показателей состояния предплечья до и после лечения с применением новых консервативных и оперативных методик.

По результатам проведенного лечения с использованием новых методик в 2% случаев развился синдром Зудека с деформирующим артрозом лучезапяст-ного сустава, в то время как число осложнений при лечении известными способами составил 11% (рис. 2).

осложнения осложнения

11%

Известные методы лечения

Разработанная система лечения

Рис. 2. Число осложнений при использовании известных методов и разработанной системы лечения.

Продолжительность стационарного лечения оперированных больных, исключая пациентов с тяжелой сочетанной травмой, сроки лечения которых были заведомо больше ввиду сложности и этапности оперативных вмешательств, сокращена с 31 до 11 суток за счет реализации предложенной системы диагностики, обследования и усовершенствованных методов лечения с использованием облегченного анкерно-спицевого аппарата (рис. 3.). Важно отметить, что госпитализация пациентов этой группы не превышала 5-7 суток. Дальнейшее лечение они проходили в режиме дневного стационара с курсами лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов, массажа и медикаментозной терапии.

известные методы лечения

разработанная система лечения

О 5 10 15 20 25 30 35 сутки

Рис. 3. Средние сроки стационарного лечения оперированных больных при использовании известных методов и разработанной системы лечения.

Установлено, что ошибки при лечении больных с переломами дистального отдела костей предплечья в лечебно-профилактических учреждениях вызваны несвоевременной и неточной диагностикой, недооценкой характера и тяжести перелома, неадекватной репозицией и иммобилизацией, отсутствием динамического наблюдения и рентгенологического контроля.

Таким образом, разнообразие клинико-рентгенологических и функциональных проявлений переломов дистального отдела костей предплечья подчеркивает необходимость применения системы лечения, включающей многофакторную количественную экспертизу и дифференцированные методы лечения с применением усовершенствованных устройств.

ВЫВОДЫ

1. Неудовлетворительные результаты лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья связаны с комплексом диагностических, методических и технических ошибок, допускаемых на всех этапах оказания медицинской помощи пострадавшим и обусловленных отсутствием преемственности в организации лечебного процесса с необоснованным отступлением от принципов травматологии, что приводит к формированию в 65% неправильно срастающихся, а в 13% - неправильно сросшихся переломов.

2. Применение разработанных программ обследования и планирования лечебных мероприятий с их количественной и качественной экспертизой оптимизирует выбор и реализацию способов лечения больных с повреждениями дистального отдела костей предплечья, способствует профилактике ошибок и осложнений. (

3. Экспериментально и клинически обоснованным является применение облегченных конструкций анкерного аппарата внешней фиксации, конкретизированных по видам патологии дистального отдела костей предплечья, с оптимальным чрескостным проведением спиц под углом 55° друг к другу, при этом наибольшей прочностью обладает соединение с минимально возможными длиной спиц и расстоянием между спицефиксаторами.

11

--1-ь -1-1-(-1-

4. Дифференцированное применение усовершенствованных способов лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья обеспечивает раннее восстановление функции поврежденной конечности, сокращение сроков стационарного лечения оперированных больных с 31 до 11 суток и снижение числа осложнений с 11% до 2%.

5. Разработанная система лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья позволила улучшить анатомо-функциональные результаты лечения пациентов при динамике показателей состояния предплечья с исходных 58% до 94%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для точного определения характера перелома и степени смещения костных отломков целесообразно выполнение рентгеновских снимков не только в классических (прямой и боковой), но и нестандартных косых проекциях в диапазоне 15-30-45°.

2. На этапе репозиции отломков следует неукоснительно выполнять внутритканевую анестезию зоны перелома с экспозицией не менее 7-10 минут перед манипуляциями.

3. Применение взвеси деминерализованного костного матрикса в составе анестезирующего раствора показано при оперативном лечении неправильно срастающихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости.

4. Методом выбора при оперативном лечении неправильно срастающихся переломов дистального отдела костей предплечья является чрескосный ос-теосинтез с помощью анкерного аппарата внешней фиксации.

5. При подготовке к операции необходимо заранее собрать и примерить на больном анкерно-спицевой аппарат с учетом репозиционного процесса.

6. Решение о демонтировании дистального блока компрессионно-дистракционного аппарата принимают на основании данных контрольной рентгенографии. Это позволяет восстановить функцию кисти и пальцев до наступления консолидации в зоне переломов костей предплечья.

7. При использовании предложенного нами анкерного аппарата внешней фиксации для лечения переломов дистального отдела костей предплечья, с целью повышения создаваемых нагрузок и жесткости устройства целесообразно применять комбинацию спицефиксаторов по 4 спицы при их наклонном расположении под углом 50-60°, а также минимально возможными длиной спиц и расстоянием между спицефиксаторами на резьбовом стержне, изготовленном из высокопрочной стали (35Х или 35ХГСА) и возможно большего диаметра (6-8 мм).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение детей и подростков с костной патологией предплечья методом чрескостного остеосинтеза // Научно-практическая конференция молодых ученых «Медицина в 21 веке: эстафета поколений». - Гений ортопедии. - 2001.

- № 2. - С. 118 (соавт. Шевц Р.Л.).

2. Применение компьютерных средств в клинике ортопедии // Всероссийская научная конференция «Новые технологии в медицине». - Саратов, 2001. - С. 315-316 (соавт. Богосьян А.Б., Шевц Р.Л.).

3. Лечение несвежих и застарелых переломов костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза // Сборник тезисов докладов 7-й нижегородской сессии молодых ученых. - Н.Новгород, 2002. - С. 243-245 (соавт. Шевц Р.Л.).

4. Лечение оскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела костей предплечья // Сборник тезисов докладов 8-й нижегородской сессии молодых ученых. - Н.Новгород, 2003. - С. 203-204.

5. Некоторые аспекты лечения детей и подростков методом чрескостного остеосинтеза // VI Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». - «Паллиативная медицина и реабилитация». - 2004. - №2. - С. 73 (соавт. Шевц Р.Л.).

6. Оперативное лечение больного с тяжелыми многооскольчатыми переломами обеих лучевых костей // Нижегородский медицинский журнал. - 2004.

- №2. - С. 138-140 (соавт. Павлов Д.В.).

7. Профилактика нейро-сосудистых нарушений у больных с переломами луча в типичном месте при помощи биотренажера REDOX // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - №3. - С. 84-87 (соавт.: Бугров С.Л., Ветрова Н.С.).

8. Лечение осложненных переломов дистального отдела лучевой кости // Международный конгресс «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение». - М., 2004. - С. 63 (соавт. Носов О.Б.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент на полезную модель 42413 РФ, МПК А61В 6/02. Устройство для укладки дистальных отделов конечностей при рентгенографии // Изобретения. Полезные модели. - 2004. - №34. (соавт. Белоусов Б.Ю.).

2. Способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья и устройство для его осуществления: Приоритетная справка №2004112835 по заявке на изобретение от 26.04.2004 (соавт.: Шевц Р.Л., Ежов М.Ю., Вешуткин В.Д.).

3. Устройство для репозиции костей предплечья: Приоритетная справка №2004123886 по заявке на изобретение от 04.08.2004 (соавт.: Алейников A.B.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ управления костными фрагментами в компрессионно-дистракционном аппарате: Удостоверение №2198 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 07.02.2000.

2. Спицефиксатор-пружина: Удостоверение №2253 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 08.10.2001.

3. Монолатеральный анкерно-спицевой аппарат внешней фиксации: Удостоверение №2302 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 07.04.2003.

4. Фиксатор асептических шариков вокруг спиц в компрессионно-дистракционном аппарате: Удостоверение №2303 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 07.04.2003.

5. Способ лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов дис-тального эпиметафиза лучевой кости: Удостоверение №2304 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 07.04.2003.

6. Способ лечения переломов дистального отдела костей предплечья: Удостоверение №2305 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 07.04.2003.

7. Способ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости и ладьевидной кости запястья и устройство для его осуществления: Удостоверение №2311 на рац. пред ложение / ННИИТО; Выдано 09.06.2003.

8. Способ лечения неправильно срастающихся оскольчатых переломов Смита и устройство для его осуществления: Удостоверение №2422 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 19.01.2004.

9. Способ лечения тяжелых травм кисти и устройство для его осуществления: Удостоверение №2423 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 19.01.2004.

10. Способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья, осложненных синдромом запястного канала: Удосоверение №2424 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 19.01.2004.

11. Набор измерительных сеток для ортопеда: Удостоверение №2428 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 01.03.2004.

12. Устройство для рентгенографии лучезапястного и голеностопного суставов: Удостоверение №2429 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 01.03.2004.

13. Устройство для рентгенометрии сегментов конечностей: Удостоверение №2437 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 19.04.2004.

14. Устройство для репозиции костей предплечья: Удостоверение №2459 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 07.09.2004.

15. Способ стимуляции сращения несросшегося перелома: Удостоверение №2466 на рац. предложение / ННИИТО; Выдано 26.11.2004.

Ризограф 011-3750. Усл. печ. лист - 1. Тираж - 100 экз.

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999

i

РНБ Русский фонд

2005-4 47770

/ мГ С 1

( |Sj.-

07 MJ32ÎÈ* ' ä -2233

Среди переломов различной локализации повреждения предплечья встречаются у 20,4-36,3% взрослых больных (Рожинский М.М., Цой В.К., 1990; Корж Н.А., Попсуйшапка А.К., Горидова Л.Д., 1996; Николенко В.К., 2000; Barry D.A., Wedge J.H., McCulloch R.G., 1989), а у детей и подростков - в 25-53% случаев повреждений скелета (Сальников С.С., 1992; Бондаренко Н.С., 1997; Ивченко В.К., 1997; Siggelkow G., 1983).

Повреждения дистального эпиметафиза лучевой кости встречаются наиболее часто - от 11% до 30% среди всех переломов (Избавителев К.В., 1969; Казачек Т.М., 1990; Bassett R.L., 1987) и в 90% - при переломах костей предплечья (Беспальчук П. И., 1984; Дубров Я.Г., 1986; Львов С.Е., 1993; Helal В, Chen S.C., Iwegbu G., 1982).

Обычно переломы костей этой локализации срастаются на протяжении 4-6 недель, однако, когда перелому сопутствуют упорные боли, парестезии, нарушения кожной чувствительности, вазомоторно-трофические секреторные расстройства, рефлекторные парезы и контрактуры, больные остаются длительное время нетрудоспособными из-за функциональной несостоятельности кисти (Лоцова Е.И., Избавителев К.В., 1966; Батпенов Н.Д., Пожариский В.Ф., 1982; Котенко В.В., Ланшаков В.А., 1987; Иоффе Д.И., Белова А.А., Комкова О.В., 1988; Терновой Н.К., Зазирный И.М., 1989; Altis-simi М., Antenucci R., Fiacca С., Mancini G.B., 1986).

Вторичное смещение, как осложнение закрытой мануальной репозиции переломов предплечья, отмечено у 22,4-58,3% пострадавших, а замедленная консолидация или несращение после лечения известными оперативными методами составляют 15-22% (Трубников В.Ф., 1984; Шевц Р. Л., Сальников С.С., Гольцов Ю.А., 1991; Барков А.В., 2000; Haring М., Winter W., Benken Н., 1984), в связи с чем у 23-71% таких больных в отдаленные сроки формируются псевдоартрозы или неправильное сращение (Вайнштейн В.Г., 1962; Анисимов В.Н., 1983; Демьянов В.М., Дагер Н.М., 1987;

Горячев А.Н., 2001, Hellinger J., Schottman R., 1980; Shea K., Fernandez D.L., Jupiter J.B., 1997).

Больные с неудовлетворительными результатами в виде застарелых деформаций предплечья после повторного лечения несросшихся переломов и псевдоартрозов, по данным многочисленных публикаций, составляют от 12% до 42% (Алейников А.В., 1980; Джаббаров М.П., 1982; Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М., 1985; Иванников С.В., 1992; Дроботов В.Н., 1993; Лоскутов А.Е., 2001; Ekenstam F., Engkvist О., Wadin К., 1982).

У больных с разновидностями переломов лучевой кости в типичном месте (околосуставные, внутрисуставные, со смещением и без смещения отломков, в сочетании с отрывом шиловидного отростка локтевой кости) могут встречаться поражения периферической нервной системы: синдром рефлек-торно-вегетативных расстройств и синдром травматического неврита срединного и локтевого нервов с нарушением их проводимости (Строков Е.С., 1980; Андрусон М.В., Голобородько С.А., 1987; Терновой Н.К., Зазирный И.М., 1989; Белова А.Н., Щепетова О.Н., 1999; Shannak А.О., 1982; Shall J., Cohn B.T., Froimson A.I., 1986; Bruce G.K., 1987).

Наиболее частым и тяжелым осложнением при переломах лучевой кости в типичном месте является синдром Зудека, характеризующийся вторичными изменениями в дистальных отделах верхней конечности в виде неоднородного прогрессирующего пятнистого остеопороза, атрофии мышц и болезненной тугоподвижности суставов кисти (Кедик А.Н., Тлока В.А., Савицкий В.Т., 1980; Терновой К.С., Жила Ю.С., Зазирный И.М., 1987; Ланда В.А., Качур Е.И., 1994; Сивун Н.Ф., 1999; Freundlich B.D., 1984; LetschR., Schmit-Neuerburg К.Р., SchaxM., 1987).

Основным методом лечения переломов костей предплечья остается консервативный, однако в 20,9-50% случаев возникают вторичные смещения отломков в гипсовой повязке (Афаунов А.И., 1992; Кривенко С.Н., Родзин А.А., 1999; Охотский В.П., Чернавский В.А., Абдулхабиров М.А., 2001; Ekenstam F., Hagert C.G., Engkvist О., 1985; Dias J.J., Wray C.C., Jones J.M., Gregg P.J., 1987; Allain J., le Guilloux P., Le Mouel S., 1999).

Трудность лечения переломов костей предплечья обусловлена особенностями анатомического строения данного сегмента, состоящего из локтевой и вращающейся вокруг нее лучевой костей, плотно окруженных мышечно-сухожильно-фасциальным аппаратом, наличием большого количества сосудов и нервов, возможностью движений в различных плоскостях, превалированием по силе мышц сгибателей над разгибателями. Все это создает определенные трудности при репозиции отломков (Орнштейн Э.Г., 1972; Котенко В.В., Кондратюк А.В., 1985; Коваленко Н.А., 1990; Besnier J. P., 1984; Hermichen H.G., Hansis M., 1987; Dowdy P.A., Patterson S.D., King G.J.W., 1996).

Лечение внутрисуставных переломов дистальной части лучевой кости по-прежнему остается для хирургов нерешенной задачей. Диагностика конфигурации перелома, особенно при наличии вдавленных суставных фрагментов, на основании стандартных рентгенограмм затруднительна. Поэтому, для уточнения характера повреждения, целесообразно выполнение рентгенографии в нестандартных «косых» проекциях и компьютерной томографии (Стинский Б.В., 1988; Курбатов С.Н., 1990; Цой В.К., 1990; Голобородько С.А., 2002; Dembski Н., Paerisch G., Schmidt В., 1986; Davis T.R.C., Buchanan J.M., 1987; Kenichi Kazuki, Masataka Kusunoki, Junji Yamada, 1993; Pruitt D.L., Gilula L.A., Manske P.R., 1994; Fitoussi F., Chow S.P., 1997; Adolfsson L., Jorgsholm P., 1998).

Разработанный Г.А. Илизаровым метод чрескостного остеосинтеза при лечении переломов и деформаций костей предплечья применяется нечасто, что связано со сложностью анатомо-биомеханического строения предплечья и трудностями устранения смещения отломков при застарелых переломах (Илизаров Г.А., 1982; Кузьменко В.В., 1987; Корж А.А. Рынденко В.Г., 1990; Соломин Л.Н., 1992; Линник С.А., 1999; Гайко Г.В., 2000). Известно, что кольцевые аппараты Илизарова отличаются значительной металлоемкостью, рентгенопозитивностью, сложны в динамической перекомпоновке в силу непростых пространственных взаимоотношений опор с угловыми, изменяющими свои величины и направления, деформациями костей предплечья

Корж А.А., Осыпив Б.А., Иванов O.K., 1988; Боровченков В.В., 1989; Грязнухин Э.Г., 1999; Пичхадзе И.М., 1999).

Для обеспечения комфортности лечения аппаратам должна соответствовать минимальная металлоемкость, максимальные рентгенонегативность и электронейтральность, компактность и органометричность (Ткаченко С.С., 1986; Корж А.А., Осыпив Б.А., Рынденко В.Г., 1987; Зарацян А.К., Тумян С.Д., 1988; Драчук П.С., Перепичка В.Д., 1990; Карлов А.В., 2003; Goslings J.C., Ferguson S.J., Perren J.F., 1999). С этих позиций оправдано внедрение в клиническую практику облегченных некольцевых конструкций аппаратов внешней фиксации.

Всё вышеизложенное определило актуальность выбранной темы и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: разработать систему лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья, включающую многофакторную количественную экспертизу и дифференцированные методы лечения с применением усовершенствованных устройств.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить причины ошибок и осложнений при лечении пациентов с эпиметафизарными переломами дистального отдела костей предплечья.

2. Разработать и применить экспертные программы обследования, планирования лечебных мероприятий и оценки результатов хирургической помощи больным с травматическими повреждениями костей дистального отдела предплечья.

3. Экспериментально обосновать многофункциональные облегченные конструкции аппарата внешней фиксации для чрескостного остеосинтеза эпиметафизарных переломов лучевой кости.

4. Определить показания к применению усовершенствованных способов лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья.

5. Провести комплексную клинико-рентгенологическую и функциональную оценку результатов лечения наблюдаемых больных.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии и основана на анализе результатов лечения 235 больных в возрасте от 18 до 78 лет с повреждениями дистального отдела костей предплечья, находящихся на лечении в период с 1980 по 2004 гг., из них 108 пациентам проводилось консервативное лечение, 127 - применялись оперативные методы.

В работе использованы клинические, рентгенологические, биофизические (ультразвуковое сканирование, дистанционная термография), электрофизиологические (стимуляционная электромиография), экспериментально-технические, биомеханические (динамометрия) и статистические методы исследования.

Изучены отдаленные (до 5 лет) клинико-рентгенологические и функциональные результаты применения различных способов лечения' пациентов с повреждениями дистального отдела костей предплечья.

Проведенное исследование позволило разработать и применить в клинике экспертные программы обследования, планирования лечебных мероприятий и оценки результатов оказания медицинской помощи больным, разработать дифференцированные показания для применения тех или иных способов лечения переломов дистального отдела костей предплечья, направленных на восстановление анатомо-функциональных взаимоотношений в дис-тальном луче-локтевом и кистевом суставах, экспериментально обосновать применение многофункционального аппарата внешней фиксации, усовершенствовать методику чрескостного внеочагового остеосинтеза, позволяющую обеспечить раннюю активизацию и функциональное лечение больных, разработать новые способы оперативного лечения застарелых оскольчатых внутрисуставных повреждений дистального отдела костей предплечья, сократить число осложнений и улучшить результаты лечения пациентов за счет применения новых диагностических приемов и устройств.

При выполнении исследовательской работы систематизированы причины ошибок и осложнений при различных методах лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья и предложены мероприятия для их профилактики; внедрен в работу клиники травматологии ННИИТО комплекс экспертно-диагностических компьютерных программ ("LUCH", "RUCA" и "ARMBAL") обследования и планирования лечебных мероприятий для больных с повреждениями дистального отдела костей предплечья, упрощающий работу хирурга по оформлению документации и принятию правильного тактического решения в выборе способа лечения конкретного больного на основании неравновесной балльной оценки групп диагностических признаков; разработан новый способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья и устройство для его осуществления (приоритетная справка №2004112835 по заявке на изобретение от 26.04.2004), включающий закрытую репозицию, гидропрепаровку раствором местного анестетика и ос-теоперфорацию спицей зоны перелома с последующим остеосинтезом костей предплечья анкерно-спицевым аппаратом внешней фиксации; устройство для укладки дистальных отделов конечностей при рентгенографии (патент РФ на полезную модель №42413), позволяющее надежно фиксировать поврежденную конечность и производить рентгеновские снимки как в классических (прямой и боковой), так и нестандартных косых проекциях; устройство для репозиции костей предплечья (приоритетная справка № 2004123886 по заявке на изобретение от 04.08.2004), обеспечивающее биомеханически обоснованные этапы репозиции переломов дистального отдела костей предплечья за счет возможности изменения угла приложения силы вытяжения за кисть; разработан и применен в клинике легкий многофункциональный монолатеральный анкерно-спицевой аппарат внешней фиксации (удостоверение на рац. предложение №2302 от 07.04.2003), имеющий 5 модульных схем, конкретизированных по видам патологии дистального отдела костей предплечья; способ управления костными фрагментами в компрессионно-дистракционном аппарате (удостоверение на рац. предложение №2198 от 07.02.2000) за счет упруго-эластических свойств элементов каркаса рамочного типа и постоянно напряженного состояния спиц при динамическом изменении внутреннего размера рамы аппарата внешней фиксации; спицефиксатор-пружина (удостоверение на рац. предложение №2253 от 08.10.2001), обеспечивающий фиксацию дополнительных спиц на собранном аппарате для чрескостного остео-синтеза при его использовании; фиксатор асептических шариков вокруг спиц в компрессионно-дистракционном аппарате (удостоверение на рац. предложение №2303 от 07.04.2003), облегчающий уход за оперированной конечностью и препятствующий развитию воспалительных осложнений в период эксплуатации аппарата; способ лечения переломов дистального отдела костей предплечья (удостоверение на рац. предложение №2305 от 07.04.2003), исключающий во время закрытой репозиции внутритканевые кровоизлияния, надрывы и как следствие - развитие выраженного отека в послеоперационном периоде, за счет применения репонирующей приставки с кистевым захватом, устраняющей все виды угловых деформаций предплечья, включая ротационное смещение дистального отломка лучевой кости; способ лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости (удостоверение на рац. предложение №2304 от 07.04.2003), характерной особенностью которого является наличие проксимального (базового) и дистального (съемного) блоков в аппарате внешней фиксации, что позволяет начать раннее функциональное лечение и разработку движений в кистевом суставе при продолжающейся иммобилизации предплечья за счет проксимального блока аппарата; способ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости и ладьевидной кости запястья и устройство для его осуществления (удостоверение на рац. предложение №2311 от 09.06.2003), обеспечивающий восстановление ладьевидной кости при совместном повреждении ее с дистальным отделом костей предплечья, благодаря применению оригинальной компоновочной схемы анкерно-спицевого аппарата внешней фиксации; способ лечения неправильно срастающихся оскольчатых переломов Смита и устройство для его осуществления (удостоверение на рац. предложение №2422 от 19.01.2004) характеризующийся тем, что дугообразная изогнутость аппарата под углом открытым к тылу предотвращает тенденцию к ладонному смещению фрагментированного дистального отломка лучевой кости, а при необходимости этапной дистракции в процессе лечения способствует выведению дистального отломка в правильное осевое положение; набор измерительных сеток для ортопеда (удостоверение на рац. предложение №2428 от 01.03.2004), повышающий качество прочтения и обработки рентгенограмм; устройство для рентгенографии лучезапястного и голеностопного суставов (удостоверение на рац. предложение №2429 от 01.03.2004), с помощью которого хирург получает объективную информацию о характере перелома и степени смещения отломков.

Предложенные диагностические тесты, новые устройства и способы оперативного вмешательства успешно внедрены в практическую работу клиники травматологии, ортопедии взрослых, хирургии и микрохирургии кисти, функциональной диагностики научно-клинического центра реабилитации ГУ ННИИТО МЗ РФ, в учебный процесс кафедры хирургии ЦПК и ППС курса травматологии и ортопедии Нижегородской государственной медицинской академии.

Методика оперативного лечения застарелых повреждений дистального отдела костей предплечья освещена в пособии для врачей «Лечение неправильно срастающихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости», подготовленном к публикации в 2004 году.

По теме диссертационного исследования получено 2 приоритетные справки по заявкам на изобретения, 1 патент РФ на полезную модель, зарегистрированы и приняты к использованию в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии 15 рационализаторских предложений, опубликовано 9 научных работ, из которых 3 - в центральной печати.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7 и 8 сессиях молодых ученых Нижегородской области (Нижний Новгород, 2002, 2003), на выездной сессии травматологов Нижегородской области (Большое Болдино, 2003), на сертификационных выездных циклах общего усовершенствования «Травматология и ортопедия» (Саранск, 2004; Ижевск, 2005), сделаны два доклада и три демонстрации на заседаниях Нижегородской Ассоциации травматологов-ортопедов.

Диссертация состоит из введения, пяти глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложений.

ВЫВОДЫ

1. Неудовлетворительные результаты лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья связаны с комплексом диагностических, методических и технических ошибок, допускаемых на всех этапах оказания медицинской помощи пострадавшим и обусловленных отсутствием преемственности в организации лечебного процесса с необоснованным отступлением от принципов травматологии, что приводит к формированию в 65% неправильно срастающихся, а в 13% - неправильно сросшихся переломов.

2. Применение разработанных программ обследования и планирования лечебных мероприятий с их количественной и качественной экспертизой оптимизирует выбор и реализацию способов лечения больных с повреждениями дистального отдела костей предплечья, способствует профилактике ошибок и осложнений.

3. Экспериментально и клинически обоснованным является применение облегченных конструкций анкерного аппарата внешней фиксации, конкретизированных по видам патологии дистального отдела костей предплечья, с оптимальным чрескостным проведением спиц под углом 55° друг к другу, при этом наибольшей прочностью обладает соединение с минимально возможными длиной спиц и расстоянием между спицефиксаторами.

4. Дифференцированное применение усовершенствованных способов лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья обеспечивает раннее восстановление функции поврежденной конечности, сокращение сроков стационарного лечения оперированных больных с 31 до 11 суток и снижение числа осложнений с 11% до 2%.

5. Разработанная система лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья позволила улучшить анатомо-функциональные результаты лечения пациентов при динамике показателей состояния предплечья с исходных 58% до 94%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для точного определения характера перелома и степени смещения костных отломков целесообразно выполнение рентгеновских снимков не только в классических (прямой и боковой), но и нестандартных косых проекциях в диапазоне 15-30-45°.

2. На этапе репозиции отломков следует неукоснительно выполнять внутритканевую анестезию зоны перелома с экспозицией не менее 7-10 минут перед манипуляциями.

3. Применение взвеси деминерализованного костного матрикса в составе анестезирующего раствора показано при оперативном лечении неправильно срастающихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости.

4. Методом выбора при оперативном лечении неправильно срастающихся переломов дистального отдела костей предплечья является чре-скосный остеосинтез с помощью анкерного аппарата внешней фиксации.

5. При подготовке к операции необходимо заранее собрать и примерить на больном анкерно-спицевой аппарат с учетом репозиционного процесса.

6. Решение о демонтировании дистального блока компрессионно-дистракционного аппарата принимают на основании данных контрольной рентгенографии. Это позволяет восстановить функцию кисти и пальцев до наступления консолидации в зоне переломов костей предплечья.

7. При использовании предложенного нами анкерного аппарата внешней фиксации для лечения переломов дистального отдела костей предплечья, с целью повышения создаваемых нагрузок и жесткости устройства целесообразно применять комбинацию спицефиксаторов по 4 спицы при их наклонном расположении под углом 50-60°, а также минимально возможными длиной спиц и расстоянием между спицефиксаторами на резьбовом стержне, изготовленном из высокопрочной стали (35Х или 35ХГСА) и возможно большего диаметра (6-8 мм).