Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Эффективность стоматологических мероприятий при лечении дисколорита твердых тканей зубов. Оптимизация рационального выбора технологий

На правах рукописи

ШАХБАЗОВ ОЛЕГ ИГНАТЬЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДИСКОЛОРИТА ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ. ОПТИМИЗАЦИЯ РАЦИОНАЛЬНОГО ВЫБОРА ТЕХНОЛОГИЙ

14.01.14- стоматология

2 9 ДПР 2015

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар-2015

005567904

005567904

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Максюков Станислав Юрьевич

Официальные оппоненты:

Мамедова Лима Аббасовна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского), факультет усовершенствования врачей, кафедра стоматологии, заведующая кафедрой;

Гаража Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России), кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний, заведующий кафедрой.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « мая 2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.038.02 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России) (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном сайте ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России http://www.ksma.ru.

Автореферат разослан «» 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.038.02 доктор медицинских наук, доцент Лапина Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Красивые, ровные, белые зубы всегда являлись непременным символом процветания, успеха и здорового образа жизни человека. Однако в повседневной жизни приходится сталкиваться с людьми, у которых зубы выглядят непривлекательно, что вызывает неприятное впечатление о собеседнике. Причиной этих неприятных ощущений являются зубы, которые частично или полностью изменены в цвете. К сожалению, у большинства таких людей проблема окрашивания твердых тканей зубов в нехарактерный цвет вызвана отнюдь не плохим уходом за полостью рта, а обусловлена совсем другими причинами. Такое изменение цвета коронок естественных зубов получило название дисколорита зубов. По некоторым данным частота данной патологии составляет до 95% случаев среди людей различных возрастных групп и может затрагивать как временные, так и постоянные зубы (Грошиков М.И., 1985; Ватте А., 2002; Куделя М.В., 2004; ГаражаН.Н. и соавт., 2005; Carver С.С. et al., 1999; HattabF.N., 1999; Batte A. et al., 2001; Lee S.S. et al., 2005).

Для корректировки измененного цвета твердых тканей зубов применяют различные методы. К ним относятся: консервативные методы (отбеливание, микрообразия) и реконструктивные методы (резекция дентина с последующей композитной реставрацией и изготовление виниров или люминиров) (Караева И.В., 2013). Основанием выбора метода лечения является этиологическая причина, вызвавшая изменение цвета зубов. Самым распространённым, доступным, безболезненным и неинвазивным методом лечения дисколоритов в настоящее время является отбеливание (Рональд А. и соавт., 2002; Луцкая И.К., 2005; Поповкина О.А., 2009; Сидорова А.И. и соавт., 2012; Goldstein R.E. et al., 1995; Swift E.J. et al., 1998; Zekonis R. et al., 2003). При отбеливании зубов часто используют воздействие на находящиеся в дентине пигменты с помощью химических веществ с последующей их активацией (Винниченко Ю.А. и соавт., 2012). Основными методами осветления твердых тканей зубов являются: клиническое или офисное

отбеливание, которое проводится в медицинских учреждениях, домашнее отбеливание, которое может проводиться самостоятельно пациентами после предварительной подготовки врачами-стоматологами, а также комбинированное. Большинство этих методик основано на способности пероксида водорода активироваться (разлагаться) на воду и активный кислород, расщеплять зубной пигмент и проникать в твердые ткани зуба, вызывая их отбеливание. Однако вопрос о безопасности применяемых методов отбеливания актуален до настоящего времени как для пациентов, так и для врачей-стоматологов (Луцкая И.К., 2000; Леонтьев В.К., 2001; Арутюнов С.Д. и соавт., 2008; Акулович A.B. и соавт., 2008; Batterfield D., 2000; Attin Т. et al., 2003).

Востребованность процедуры химического отбеливания зубов в разных странах имеет свои отличия. Так по данным Goldberg М. et al. (2010) применение различных видов отбеливания зубов в стоматологической практике Северной Америки достигает 90% случаев обращаемости пациентов с этой патологией. В Российской Федерации, согласно статистике, уже около 80% стоматологических клиник в крупных городах предлагают своим пациентам процедуру отбеливания. Спрос на осветление зубов в последнее время ежегодно увеличивается на несколько процентов, а две из трех новых разработок в области домашних средств по уходу за полостью рта - это отбеливающие системы (Акулович A.B. с соавт., 2011). При этом мнение специалистов и прежде всего врачей-стоматологов к данному методу реабилитации пациентов до настоящего времени противоречиво. Одни категорически отрицают применение данных методов, другие - энергично пропагандируют, полагая их альтернативой к использованию ортопедических методов лечения (Карапетян Н.Г., 2000; Гафтон Д.Г., 2006; Крихели Н.И., 2007; Акулович A.B. и соавт., 2008; Greenwall L.H., 1999; Batterfield D„ 2000).

Вопросы, связанные с безопасностью отбеливания зубов, остаются до конца нерешенными. Самым распространенным отрицательным моментом применения профессионального отбеливания является повышенная

чувствительность зубов (Кузьмина Э.М., 2003; Pohjola R.M. et al., 2002; Gurgan S. et al., 2010). Кроме того, установлено повреждающее воздействие перекисных соединений на пульпу зуба, что также может вызывать повышенную чувствительность твердых тканей зубов к различным раздражителям (Арчакова З.С., 2008; Tredwin С. J. et al., 2006; Bowles W.H. et al., 2006; Christensen G., 2011). К негативным моментам применения различных методов отбеливания относят вероятность развития воспалительных явлений маргинальной десны, с последующей ее рецессией (Кузьмина Э.М. и соавт., 2001; Matis В.A. et al., 2002). Согласно данным R.H. Leonard и соавт. (1999), G.W. Harrington и соавт. (2009) отбеливающие системы могут приводить к цервикальной резорбции депульпированных зубов. Морфологические результаты электронной микроскопии позволили констатировать патологические изменения на поверхности эмали зубов собак, подвергавшихся отбеливанию. Эти изменения проявлялись в полном удалении пелликулы с обнажением эмалевых призм (Фиапшев А.З., 2005).

Ввиду широкого применения и относительно непродолжительного использования современных отбеливающих терапевтических технологий в стоматологических клиниках Российской Федерации, отсутствует систематизация сведений об осложнениях и недостатках такого воздействия. В связи с этим, нет четких регламентирующих критериев отказа от отбеливания зубов в пользу ортопедического эстетического лечения. Нет четкого разделения, когда для устранения дисколоритов зубов нужно использовать отбеливающие терапевтические процедуры, а когда -реконструктивные (ортопедические) мероприятия посредством использования виниров. Учитывая вышеизложенное, нами было принято решение о перспективности проведения нашего исследования.

Цель исследования: разработать и предложить систему рационального выбора консервативных (терапевтических) или реконструктивных (ортопедических) методов лечения больных с изменением цвета твердых тканей зубов.

В рамках поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить эффективность лечения больных с дисколоритом зубов с использованием фотоотбеливающей системы «гООМ-З» и выявить возникающие в процессе лечения осложнения и недостатки.

2. Выявить влияние типа растворимости и минерализации эмали на развитие осложнений и отрицательные эффекты при проведении терапевтического лечения больных с нарушением цвета твердых тканей зуба.

3. Разработать систему факторов риска неблагоприятных исходов отбеливания зубов с помощью фотоотбеливающей системы «гООМ-З» у больных с дисколоритами.

4. Определить систему показаний к использованию реконструктивных методов лечения больных с изменением цвета твердых тканей зубов как альтернативу химическому отбеливанию естественных зубов.

5. Оценить эффективность применения керамических виниров для лечения больных с изменением цвета твердых тканей естественных зубов.

Научная новизна работы.

В результате проведенных научных исследований впервые:

Систематизированы осложнения и недостатки, возникающие при отбеливании зубов у пациентов с дисколоритами с использованием системы «гООМ-З», а также определены причины возникновения этих осложнений.

Предложена оригинальная классификация типов растворимости и минерализации эмали естественных зубов по результатам теста эмалевой резистентности и определения содержания минералов в кислотном биоптате.

Установлена взаимосвязь между типом растворимости и минерализации эмали естественных зубов, а также эффективностью химического офисного отбеливания зубов у больных с дисколоритами.

Разработан алгоритм выбора консервативного (терапевтического) или реконструктивного (ортопедического) методов лечения дисколоритов для достижения оптимальных эстетических результатов по коррекции

измененного цвета естественных зубов, а также определен объем исходного обследования больных с целью оценки прогноза лечения дисколоритов.

Систематизированы недостатки, ошибки и осложнения при проведении реконструктивного лечения больных с дисколоритами зубов винирами. Научно-практическая значимость исследования.

В проведенном исследовании изучена, проанализирована и предоставлена объективная оценка метода фотоотбеливания зубов у больных с дисколоритами с использованием отбеливающей системы «ZOOM».

На основе оценки фосфорно-кальциевого обмена в эмали и слюне, а также определения теста эмалевой резистентности и комплексного индекса дифференцированной чувствительности зубов сделано заключение о безопасности проведения метода отбеливания зубов у больных с дисколоритами с использованием отбеливающей системы «ZOOM» в широкой стоматологической практике.

В работе определена сравнительная эффективность консервативных (терапевтических) и реконструктивных (ортопедических) методов лечения изменения цвета твердых тканей зубов и разработана система рационального выбора между этими способами лечения.

Оптимизация тактики лечения больных, страдающих дисколоритами зубов, позволяет ограничить экономические затраты пациентов на отбеливание зубов при высоком риске неблагоприятных исходов терапевтического лечения.

В работе разработаны три математические модели для определения эффективности проведения отбеливания измененных в цвете зубов, у пациентов с дисколоритами, а также вероятности развития гиперестезии эмали в ранний период после отбеливания и вероятности развития нарушений твердых тканей зуба в отдаленный период.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Лечение больных с дисколоритами зубов с использованием фотоотбеливающей системы «ZOOM-З» имеет высокую клиническую

эффективность и во многом зависит от типа растворимости и минерализации эмали.

2. Низкая эффективность метода отбеливания зубов наблюдается у пациентов с повышенным содержанием минералов в поверхностном слое эмали и ее сниженной растворимостью, что является дополнительным основанием для проведения реконструктивных методов лечения - винирами.

3. Исходное изучение растворимости и минерализации эмали, состояния тканей пародонта и определения комплексного индекса дифференцированной чувствительности эмали позволяет определить прогноз развития осложнений и недостатков химического отбеливания зубов у пациентов с дисколоритами.

Апробация результатов исследования. Результаты проведенной научной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры стоматологии № 2 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, а также на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии 2013» (г.Ростов-на-Дону, 2013), 13-й Всероссийской стоматологической выставке «Современная стоматология. Дентал ЭКСПО» (г.Ростов-на-Дону, 2013), также на расширенных межкафедральных заседаниях профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России.

Внедрение в практику результатов исследования. Полученные положительные результаты исследования внедрены в клинико-диагностическую практику лечебных учреждений: МЛППУЗ «Стоматологическая поликлиника г. Ростова-на-Дону» г. Ростов-на-Дону, МЛПУЗ Клинико-диагностический центр «Здоровье», г. Ростова-на-Дону, стоматологическая поликлиника государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России), стоматологическая клиника ООО «Дентал-Престиж» г. Ростов-на-Дону, стоматологическая клиника ООО «Денталь Плюс» клиника «Профессорская стоматология» г. Краснодар.

Материалы диссертации адаптированы и введены в учебный процесс профильных кафедр стоматологических факультетов ГБОУ ВПО РостГМУ и ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, в том числе шесть статей в журналах, рекомендованном ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Личный вклад автора в исследование. Автором проведен аналитический обзор источников отечественной и зарубежной литературы, лично разработаны и апробированы методологические и методические основы данного научного исследования. Автор принимал непосредственное участие в клинических и биохимических исследованиях. Диссертант самостоятельно разработал основные идеи и алгоритм обработки полученных результатов проведенных исследований, их анализ, обобщения и подготовке публикаций. На основании полученных результатов исследования сделаны обоснованные выводы и предложены практические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 155 страницах компьютерного текста и состоит из введения (9 стр.) обзора литературы (32 стр.), главы описания материалов и методов исследования (15 стр.), одной главы посвященной изучению клинической эффективности лечения больных с дисколоритами зубов и использованием системы офисного отбеливания «Zoom» (22 стр.), одной главы особенностям и прогностической значимости состояния минерального обмена твердых тканей зубов при проведении метода отбеливания (24 стр.), одной главы посвященной показаниям и эффективности проведения реконструктивных методов лечения дисколоритов (17 стр.), обсуждения результатов исследования (9 стр.), выводов (2 стр.), научно-практических рекомендаций (1 стр.), списка принятых сокращений (1 стр.), библиографии (20 стр.),

включающей 130 источников на русском и 87 иностранных языках, всего 217 источников. Работа содержит 35 рисунков и 40 таблиц.

Диссертационное исследование выполнялось на клинической базе стоматологического кабинета консультативно-диагностической поликлиники государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» (ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России), ООО «Стоматология» г. Ростова-на-Дону, ООО «Стоматология без боли».

Анализ, обработка полученных результатов, интерпретация текстового содержания и написание глав диссертации осуществлялось на кафедре стоматологии № 2 ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, в соответствии с планом научных исследований университета.

Материалы и методы клинических исследований

На первом этапе исследования был изучен эффект химического отбеливания зубов с применением системы «ZOOM-З» у больных с дисколоритами первой клинической группы (82 человека). При этом особое внимание уделялось пациентам с низкой эффективностью отбеливания дисколорированых- зубов. Проведен анализ результатов с низкой эффективностью консервативного (терапевтического) лечения измененных в цвете зубов.

На втором этапе были проанализированы причины сопутствующих осложнений и недостатков химического отбеливания зубов в первой клинической группе, проведена оценка динамики состояния десен, твердых тканей зубов, фосфорно-кальциевого обмена в эмали и слюне до и после лечения, изучена взаимосвязь этих случаев с исходными анамнестическими данными, этиологическими причинами дисколоритов зубов и объективными клиническими данными осмотра полости рта.

После всестороннего анализа эффективности химического отбеливания зубов была разработана система факторов риска неблагоприятных исходов отбеливания зубов с помощью системы «ZOOM-З» и определены показания к

использованию непрямых реставраций (керамических виниров) для лечения дисколоритов как альтернатива химическому отбеливанию зубов.

На заключительном этапе проводимых исследований 21 пациенту (2-я клиническая группа) с низкой эффективностью офисного отбеливания зубов, развившимися осложнениями и недостатками терапевтического лечения дисколоритов зубов было проведено ортопедическое лечение керамическими винирами и проанализирована его эффективность.

При проведении научной работы все пациенты давали предварительно свое добровольное информированное согласие на участие в исследовании и были осведомлены о принципах предлагаемой терапии.

Первая клиническая группа включала 37 (45,1%) мужчин и 45 (54,9%) женщин, общее количество пациентов этой группы составило 82 человека. Во второй клинической группе мужчин было 9 (42,9%), а женщин - 12 (57,1%), общее количество пациентов составило 21 человек.

Возраст больных 1-й группы варьировал от 19 до 39 лет и в среднем составил 25,8±2,23 года. Во 2-й группе возраст больных находился в диапазоне от 22 до 37 лет и в среднем составил 29,6±1,43 года.

Критерии исключения пациентов из исследования были беременные женщины и кормящие матери; дети в возрасте до 14 лет; наличие гиперчувствительности эмали; гиперестезии слизистой ротовой полости; поврежденные кислотами или щелочами зубы.

Давность развития дисколоритов зубов равномерно распределялась между появлением патологии с детства (26,8%), либо в последние годы перед обследованием: в течение года (20,7%), двух лет (24,4%), трех и более лет (28%). Отягощенность наследственности по дисколоритам зубов у родственников 1-го родства отмечалась в 23,2%. Прием препаратов тетрациклинового ряда отмечали 7,3% больных, а наличие профессиональных вредностей - 4,9%. 18,3% пациентов применяли отбеливающие процедуры ранее, но только в 3,7% была отмечена их высокая эффективность. В 81,7%) пациенты обратились в клинику для проведения

отбеливания зубов первично. Преобладающее большинство больных родились и проживали в Ростовской области (91,5%), аллергологический анамнез на перекись водорода не отягощен.

В работе использовались следующие методы клинического исследования:

1. контроль цвета зубов. В процессе проведения диссертационного исследования цветовую палитру твердых тканей зубов определяли, используя шкалу цветовых расцветок VITAPAN Classical (VITA Zahnfabrik, Германия).

2. Методы индексной оценки состояния твёрдых тканей зубов и тканей пародонта: индекс гигиены ротовой полости по Грин-Вермиллиону (OHI-S), индекс кровоточивости Мюллеманна (Muhlemann Н.Р.) в модификации Коуэлл (Cowel C.R.), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma. Для более четкого выявления границ воспалительной реакции слизистой оболочки десны, наряду с визуальным осмотром, использовали пробу Шиллера - Писарева (окраска десны растворов йодида калия). Повышенную чувствительность зубов определяли при помощи обычного зонда и пустера (вода-воздух). Индекс реминерализации (ИР) определяли по методике Ю.А. Федорова и JI.A. Дмитриевой. С помощью теста эмалевой резистентности (ТЭР) по методике В.Р. Окушко оценивали кислотоустойчивость эмали зубов. Индексную оценку состояния твердых тканей зубов и слизистой оболочки рта проводили до и после лечения через 1, 6 и 12 месяцев после проведения процедуры отбеливания.

3. Биохимические методы исследования. С целью изучения влияния процедуры отбеливания зубов на эмаль были проведены исследования биохимических показателей смешанной нестимулированной слюны (щелочная, кислая и тартратрезистентная фосфатаза) и кислотной биопсии эмали (содержание кальция и фосфора). Смешанную нестимулированную слюну собирали натощак. Для получения биоптата эмали применяли

кислотную биопсию по методике предложенной Леонтьевым В.К. - Дистелем В.А. Слюну и кислотный биоптат эмали исследовали до процедуры отбеливания, сразу после ее завершения и спустя 6 мес. В смешанной слюне определяли активность щелочной фосфатазы, содержание неорганического фосфора, общей и тартратрезистентной кислой фосфатазы, общего кальция, а в биоптате эмали определяли скорость выхода фосфора и кальция из него и соотношение этих показателей. Данные исследования проводили на анализаторе серии SYNCHRON СХ4СЕ.

Статистический анализ результатов исследования проводился при помощи программы STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc., США), MedCalc (версия 9.3.5.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных первой клинической группы сразу после отбеливания хроматический показатель снизился в среднем с 14,46 ± 0,78 до 7,06 ± 0,59 и оставался практически на том же уровне до 6 мес., а через 12 мес. незначительно повысился до 8,9 ± 0,38. Непосредственно после процедуры отбеливания высокоэффективное осветление зубов (на 4 тона и выше) наблюдалось у большинства пациентов данной клинической группы (92,7%). Через 1 мес. количество пациентов с высокоэффективным осветлением уменьшилось до 90,2% случаев, через 6 мес. - до 87,8%, через 12 мес. - до 84,1% случаев. Низкоэффективное осветление (на 1-2 тона) после процедуры отбеливания через 1 мес. наблюдалось в 2,4% случаев, через 6 мес. - у 3,6% и через 12 мес. - у 4,8% пациентов. Таким образом, у большинства пациентов первой клинической группы эффективность отбеливания зубов с помощью системы ZOOM была высокой. Достигнутый при этом осветляющий эффект оказался стабильным во временном промежутке. Однако, в небольшом проценте случаев эффективность отбеливания оказалась низкой.

Динамика индексной оценю! у больных первой клинической группы после проведения процедуры отбеливания с помощью системы ZOOM представлена в табл. 1. Практически все исследуемые индексы после проведения процедуры

отбеливания статистически значимо изменялись, поэтому осветление зубов с помощью системы ZOOM воздействовало не только на эмаль зубов, но и на состоянии десен, гигиену полости рта и состояние пародонта. После проведения процедуры отбеливания зубов по системе ZOOM у больных с дисколоритами в ближайший год отмечался удовлетворительный гигиенический статус, имелись симптомы гингивита легкой степени выраженности на фоне отсутствия кровоточивости десен.

Таблица 1

Динамика индексов у больных первой клинической группы после

отбеливания с помощью системы ZOOM

Индекс Исходно После отбеливания Через 1 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

ИГ - по налету - по зубному камню 3,15±0,14 1,48±0,05 1,63±0,06 1,38±0,04* 0,71±0,02* 0,63±0,03* 1,53±0,09* 0,80±0,01* 0,74±0,02* 1,64±0,07* 0,79±0,03* 0,83±0,05* 1,79±0,08* 0,85±0,04* 0,88±0,03*

Индекс Мюллемана 0,64±0,05 0,76±0,07 0,97±0,06* 0,71 ±0,02 0,73±0,04

РМА, % 14,34±0,62 27,53±1,04 * 29,38±1,68 * 24,15±1,35 * 20,62±1,48 *

Индекс реминерализации 2,83±0,07 3,71±0,13* 2,40±0,25 2,63±0,18 2,72±0,15

Чувствительность зубов (вода-воздух) 0,48±0,02 2,58±0,17* 1,06±0,09* 0,89±0,05* 0,73 ±0,09*

Тест эмалевой резистентности 49,46±1,85 8б,35±1,57 * 68,29±1,94 * 62,18±1,63 * 63,05±1,75 *

Комплексный индекс дифференцированной чувствительности зубов 2,13±0,13 б,74±0,21 * 4,62±0,16* 3,57±0,15* 2,89±0,19*

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с исходными данными при р < 0,05

После проведения процедуры отбеливания у 7,3% (п=6) больных появлялись болезненность десен, их шелушение, изменялась текстура, в 2,4% (п=2) — появились элементы изъязвления десен. Кроме того, отмечалась болезненность в горле, жжение неба и ощущения неприятного привкуса в ротовой полости. Чувствительность эмали зубов и показатели теста эмалевой резистентности (ее кислотоустойчивость) после кратковременного негативного изменения, хотя и снижались, но были выше по сравнению с исходными величинами за весь период наблюдения.

Осложнения и недостатки после отбеливания зубов у больных первой клинической группы через месяц после процедуры отражены в таблице 2.

Таблица 2

Осложнения и недостатки после отбеливания зубов у больных

первой клинической группы в ближайший период

Осложнение и недостатки Абс. %

Гиперчувствительность 5 6,1

Деминерализация эмали 3 3,7

Воспаление десны 4 4,9

Изъязвления десны 1 1,2

Болезненность десен 3 3,7

Болезненность горла 2 2,4

Недостаточный эффект отбеливания 2 2,4

Неравномерный характер отбеливания 1 1,2

Явления гиперчувствительности зубов и деминерализация эмали вследствие повышения проницаемости твердых тканей зубов наблюдались у 8 пациентов, что составило 9,8%. Молекулы перекиси водорода имеют малую массу и размеры, и способны легко проникать через ткани эмали, дентина и достигают пульпы зуба. Наши наблюдения показали, что повышенная чувствительность зубов была временным осложнением. Однако, пациенты настороженно относились к появлению гиперчувствительности зубов и в последующем отказывались повторять процедуру отбеливания.

У 3 пациентов (из 5 человек) с явлениями гиперчувствительности зубов наблюдались клиновидные дефекты пришеечной области. Причем, признаки рецессии маргинальной десны и пришеечные дефекты после процедуры отбеливания зубов усилились. Данное обстоятельство должно акцентировать внимание врачей-стоматологов до проведения процедуры отбеливания к проверке чувствительности пришеечной части зубов.

Воспаления и изъязвление слизистой оболочки десен наблюдались также у 5 пациентов, что составило 6,1%. Воспалительные явления слизистой десны преимущественно отмечались в области маргинальной десны и межзубных сосочков.

В отдаленный период наблюдения за больными (6 и 12 месяцев после проведения процедуры отбеливания) в качестве осложнений имели место явления, связанные с частичным или полным разрушением коронковой части зубов, выпадением пломб, нарушением краевого прилегания пломб, развитием вторичного кариеса и гиперестезии эмали (табл. 3).

Таблица 3

Осложнения и недостатки после отбеливания зубов у больных первой клинической группы в отдаленный период

Осложнение и недостатки Абс. %

Гиперестезия эмали 2 2,4

Частичное разрушение коронок зубов 4 4,9

Выпадение пломб 3 3,7

Нарушение краевого прилегания пломб 4 4,9

Вторичный кариес 3 3,7

Исходное содержание кальция и фосфора в слюне и кислотном биоптате эмали у больных с дисколоритами зубов у пациентов первой клинической группе находилось в пределах нормы. Изучение соотношения результатов теста эмалевой резистентности и содержания минералов в кислотном биоптате позволило нам предложить пять типов растворимости и

минерализации эмали (табл. 4). Повышенная растворимость эмали (И и IV типы) наблюдалась у 15 пациентов, что составило 18,3%, из них - со сниженной минерализацией твердых тканей зуба встречалось у 9 больных (11%). Высокая устойчивость эмали к действию кислот (I и III типы) отмечалась у 19 пациентов, что составило 26,8%, включая повышенную минерализацию эмали в 9,7% случаев. В 58,6% случаев растворимость и минерализация эмали была в пределах нормы.

Таблица 4

Типы растворимости и минерализации эмали по результатам теста эмалевой резистентности и определения содержания минералов в кислотном биоптате

ТЭР Содержание Са и Р в кислотном биоптате Тип растворимости и минерализации эмали

Кислотоустойчивость высокая Выше нормы Тип I: Содержание минералов в поверхностном слое эмали повышенное при низкой растворимости эмали

Кислотоустойчивость низкая Выше нормы Тип . II: Растворимость эмали повышена, о содержании минералов в эмали судить затруднительно

Кислотоустойчивость высокая Ниже нормы Тип III: Растворимость эмали снижена, о содержании минералов в эмали судить затруднительно

Кислотоустойчивость низкая Ниже нормы Тип IV: Содержание минералов в поверхностном слое эмали пониженное при высокой растворимости эмали

Кислотоустойчивость средняя Нормальное Тип V: Устойчивая эмаль к растворению при нормальном содержании минералов

Эффективность отбеливания была связана и с исходным распределением больных в зависимости от типа растворимости и минерализации эмали. Все больные с низкой эффективностью отбеливания относились к I типу растворимости и минерализации эмали. Пациенты с гиперчувствительностью зубов (п=5) в ранний период после проведения процедуры отбеливания зубов исходно относились ко II (80%) и IV типам (20%) растворимости и минерализации эмали зубов.

Достоверные отличия в зависимости от интенсивности отбеливания сложились для содержания ионов кальция и фосфора в кислотном биоптате. Исходное содержание ионов кальция и фосфора в биоптате эмали при отбеливании на 1 - 2 тона было, соответственно, 2,35 ± 0,31 мкмоль/мин и 0,92 ± 0,15 мкмоль/мин. При отбеливании на 3 тона исходно уровень минералов в биоптате был ниже: кальция - 1,74 ± 0,24 мкмоль/мин, фосфора -0,79 ±0,17 мкмоль/мин. При отбеливании на 4 тона и выше - еще ниже: кальция - 1,18 ± 0,18 мкмоль/мин, фосфора - 0,64 ± 0,09 мкмоль/мин. Такая динамика уровней минералов в биоптате сопровождалась снижением отношения Са/Р в изучаемых подгруппах.

Установленная взаимосвязь между растворимостью и минерализацией эмали, и эффективностью процедуры отбеливания зубов определила целесообразность создания модели для прогнозирования эффекта лечения дисколоритов зубов с помощью системы ZOOM. Для создания модели использовали модуль множественного регрессионного анализа в программе Statistica 7.0. После создания статистической матрицы с указанием группирующей («эффективность отбеливания») и зависимых переменных (содержание кальция в биоптате эмали, исходные величины теста эмалевой резистентности, пол) было получено следующее математическое выражение: р = (2,42-0,38xXl-0,064xX2-0,025xX3) хЮ0%, где: р - эффективность отбеливания зубов с помощью системы ZOOM в %, XI- содержание ионов кальция в кислотном биоптате в мкмоль/мин, Х2 - пол больного: 1-мужской, 0-женский,

ХЗ — величина теста эмалевой резистентности в %.

Для определения эффективности процедуры отбеливания зубов исходно у больных с дисколоритами необходимо определить содержания ионов кальция в кислотном биоптате, провести тест эмалевой резистентности. Индивидуальные показатели больного с учетом пола внести в математическое выражение расчета эффективности процедуры отбеливания зубов и рассчитать искомую величину. При величине 0-50% эффективность лечения дисколоритов зубов низкая, 50 - 70% - средняя и 70 - 100% -высокая. Статистическая значимость разработанной модели была высокой, о чем свидетельствовали критерий Фишера, равный 64,75 при р < 0,0001.

Аналогичным образом разрабатывали модель выделения контингента больных с высоким риском развития гиперестезии эмали после процедуры отбеливания.

Во второй группе анализ эффективности ортопедического лечения винирами дисколорированых зубов у 21 пациента проводился в течение одного года. За этот период времени полного выпадения виниров не наблюдалось, частичный дефект в виде скола виниров в пришеечной области зубов наблюдался у 3 из 80 виниров, что составило 3,8%. При чем, все виниры имелись на резцах верхней челюсти. У 6 пациентов (7,5%) в ближайший период времени после проведенного лечения наблюдалась повышенная чувствительность зубов. Гиперестезия нивелировалась 1-3 кратным покрытием зуба фтористыми препаратами. Причинами гиперестезии зубов были игнорирования правил нанесения базового слоя из стеклоиономерного цемента (пересушивание поверхности прокладки), кислотное травление поверхности эмали без последующей обработки зуба фторлаком или образование микрощелей в результате усадки композита.

Следующими осложнениями при применении реконструктивных методов реабилитации пациентов с дисколорированными зубами явились нарушения эстетических свойств виниров. В 2 случаях наблюдений, что составило 2,5%, виниры изменили блеск и цвет с образованием в

пришеечной области зубов матовой каймы. Вследствие снижения адгезии композита к твердым тканям зуба у 1 пациента (1,25%) в области одного зуба развивался вторичный кариес.

Все осложнения, возникавшие у нас в процессе проведения наших наблюдений были эффективно устранены. Удовлетворенность реконструктивными методами лечением дисколоритов зубов отмечены у 19 пациентов (90,5%).

Нами рекомендована система оптимизации лечебных мероприятий дисколоритов зубов с применений ортопедических конструкций (рис. 1).

Определение ТЭР, КИДЧЗ, содержания Са и Р 8 кислотном биоптате эмали I. Тип растворимости и минерализация эмали

Прогноз низкой Высокий риск гиперчувствительности Высокий риск разрушений

эффективности отбеливания зубов в ранний период коронковой части зуба в отдаленный

период

II. Использование модели для прогностического расчета эффективности отбеливания зубов, ранжирование эффективности отбеливания зубов на низкую, среднюю, высокую.

Содержание Са в биоптате эмали >2 мкмоль/л, ТЭР >44% -* плохой прогноз по эффективности отбеливания зубов использование виниров.

III. Использование моделидля расчета вероятности развития гиперчувствительности эмали в ранний период после отбеливания, ранжирование риска развития осложнения на низкий, средний и высокий, исходная величина кидчз > 5,1, тэр > 43% высокий риск развития гиперчувствительности эмали.

IV. Использование модели для расчета вероятности развития патологии твердых тканей зубов, ранжирование риска развития осложнения на низкий, средний и высокий.

Содержание Са в биоптате эмали <0,8мкмоль/л, ТЭР >48% —*■ ПЛОХОи прогноз ПО эффективности отбеливания зубов низкий и средний риск - использование временных пломб перед отбеливанием с последующей заменой на постоянные пломбы; высокий риск — использование виниров.

Рис.1. Алгоритм оптимизации лечебных аспектов дисколоритов с помощью ортопедических аспектов

После стандартного стоматологического обследования больным с дисколоритами зубов рекомендуется провести тест эмалевой резистентности (ТЭР) и комплексный индекс дифференцированной чувствительности зуба

(КИДЧЗ), в кислотном биоптате эмали определить содержание кальция и фосфора. Сопоставляя результаты содержания кальция и фосфора в кислотном биоптате и величину ТЭР, по разработанной нами классификации можно определить тип растворимости и минерализации эмали. При I типе содержание минералов в поверхностном слое эмали повышенное при ее низкой растворимости. Больные с I типом растворимости и минерализации эмали относятся к группе высокого риска низкой эффективности отбеливания зубов.

Больные со II типом растворимости и минерализации эмали составляют группу высокого риска по развитию гиперчувствительности зубов в ранний период после химического отбеливания, а с IV типом - по развитию разрушения коронковой части зуба в отдаленный период после отбеливания.

ВЫВОДЫ

1. Отбеливание зубов с помощью системы «200М-3» является высокоэффективной стоматологической процедурой со стабильными результатами: через 1 мес. в 90,2%, через 6 мес. - в 87,8%, через 12 мес. - в 84,1% случаев. Ранние осложнения процедуры отбеливания зубов (гиперчувствительность, деминерализация эмали, реакция слизистой оболочки десен) составили 13,4%. Недостатки отбеливания (слабый эффект и неравномерное осветление зубов) встречаются в 2,4% случаев. Отдаленные осложнения (гиперестезия эмали, частичное разрушение коронок зубов, выпадение пломб и нарушение краевого прилегания пломб) наблюдаются в 13,4% случаев.

2. Низкая эффективность отбеливания зубов развивается у пациентов с повышенным содержанием минералов в поверхностном слое эмали и при ее сниженной растворимости. Развитие гиперестезии эмали в ранний период после отбеливания зубов сопряжено с исходной повышенной растворимостью эмали, а разрушение коронковой части зубов в отдаленный период - со сниженным содержанием минералов в поверхностном слое эмали при ее высокой растворимости.

3. Факторами риска низкой эффективности отбеливания зубов с помощью системы «200М-3» являются исходное превышение содержания ионов кальция в кислотном биоптате эмали уровня 2 мкмоль/мин, теста эмалевой резистентности - выше 44%. Высокий риск развития гиперестезии эмали после отбеливания зубов сопряжен с превышением исходного уровня комплексного индекса дифференцированной чувствительности выше 5,1 баллов, теста эмалевой резистентности зубов - величины 45%. При снижении кальция в биоптате эмали ниже 0,8 мкмоль/мин и превышении теста эмалевой резистентности выше 48% риск развития патологии твердых тканей зубов в отдаленном периоде отбеливания зубов повышается.

4. Учет типа растворимости и минерализации эмали является дополнительным фактором к использованию реконструктивных методов лечения больных с дисколоритами зубов. При повышенном содержании минералов в поверхностном слое эмали (содержание ионов кальция в кислотном биоптате эмали выше 2 мкмоль/мин) и сниженной растворимости эмали (тест эмалевой резистентности выше 44%), а также высоком риске развития патологии твердых тканей зубов показаны реконструктивные методы лечение дисколоритов.

5. Реконструктивные методы лечения больных с дисколоритами твердых тканей зубов с изготовлением керамических виниров показаны при наличии «тетрациклиновых» зубов, некариозных поражениях коронковой части зубов, осложнениях эндодонтического лечения, обширных дефектах коронковой части зубов, восстановленных пломбах, диастемах и тремах, сочетаниях дисколорита и аномалий формы зубов, а также исходной высокой минерализации эмали. Эффективность данного метода составляла 85%. В 15% случаев наблюдались устранимые осложнения в виде сколов керамической массы, гиперестезии, нарушения эстетических свойств, развития вторичного кариеса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного проведения консервативного лечения и получения длительных стабильных результатов у больных с дисколоритами твердых

тканей зубов рекомендуется использовать комбинированную систему офисного отбеливания ZOOM-3.

2. Для расчета эффективности процедуры отбеливания твердых тканей зубов с помощью системы ZOOM рекомендуется использовать прогностическую модель:

р = (2,42-0,38xXl-0,064xX2-0,025xX3) х-100%, где: р - эффективность отбеливания зубов с помощью системы ZOOM в %; XI - содержание ионов кальция в кислотном биоптате в мкмоль/мин; Х2 - пол больного: 1-мужской, 0-женский; ХЗ - величина теста эмалевой резистентности в %.

При величине показателя от 0 до 50% прогноз эффективности терапевтического лечения дисколоритов зубов низкий, при показателе от 50 до 70% - средний и при 70 - 100% - высокий.

3. При низком прогнозе эффективности химического отбеливания зубов рекомендуется использование реконструктивных методов лечения больных с дисколоритами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

*1. Максюков, С.Ю. Зависимость эффективности отбеливания зубов от минерального обмена твердых тканей зуба с учетом демографических характеристик и минеральной плотности костной ткани / С.Ю. Максюков, О.И. Шахбазов, Д.Н. Гаджиева // Современные проблемы науки и образования. -2011. -№ 6; URL: http://www.science-education.ru/100-5108. *2. Максюков, С.Ю. Структура системных и местных причин дисколоритов и деминерализации твердых тканей зубов у лиц молодого возраста / С.Ю. Максюков, О.И. Шахбазов, Д.Н. Гаджиева, Э.В. Курбатова // Вестник новых медицинских технологий. -2012. - T.XIX. -№3. - С.75-77. *3. Максюков, С.Ю. Возрастные и тендерные аспекты изменения минеральной плотности опорно-двигательного аппарата, зубов и пародонта / С.Ю. Максюков, Д.Н. Гаджиева, О.И. Шахбазов, Е.С. Беликова // Фундаментальные исследования . - 2012 . - №5 (часть 1). - С.74-79.

4. Максюков, С.Ю. Анализ дефектов протезирования зубов и оптимизация организационных мер по их предупреждению / С.Ю. Максюков, Е.С. Беликова, Д.Н. Гаджиева, О.И. Шахбазов // Главный врач Юга России . -2012 (май). -С.26-28.

5. Максюков, С.Ю. Современное состояние проблемы сроков службы и эксплуатации протезов, гарантийных сроков при повторном протезировании / С.Ю. Максюков, Д.Н. Гаджиева, О.И. Шахбазов, Е.С. Беликова // Главный врач Юга России . -2012 (май). - С. 17-20.

6. Максюков, С.Ю. Организационные особенности лечения дисколоритов зубов путем отбеливания с помощью системы ZOOM / С.Ю. Максюков, О.И. Шахбазов, Э.В. Курбатова // Главный врач Юга России. - 2013. - №3 (34). -С.26-30.

*7. Максюков, С.Ю. Система рационального выбора ортопедического лечения изменения цвета твердых тканей зуба / О.И. Шахбазов, С.Ю. Максюков, JI.A. Крайнюкова, A.C. Иванов, A.A. Демидова // Российский стоматологический журнал . -2015 . -№1. - С. 35-37.

*8. Максюков, С.Ю. Анализ эффективности лечения больных с дисколоритами зубов с использованием отбеливающей системы «ZOOM-3» и показания для выбора ортопедических методов лечения / С.Ю. Максюков, О.И. Шахбазов, JI.A. Крайнюкова, A.C. Иванов, A.A. Демидова, Е.С. Максюкова // Стоматология для всех . - 2015 . - №1. - С.40-44. *9. Крайнюкова, JI.A. Клинико- лабораторная оценка типа растворимости и минерализации эмали зубов / JI.A. Крайнюкова, С.Ю. Максюков, П.В. Мороз, О.И. Шахбазов, Е.С. Максюкова, A.A. Демидова // Военно-медицинский журнал.-2015 . -№2. - С.57-60.

* - опубликовано в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки России для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДК — диагностический коэффициент;

ИГ — индекс гигиены;

ИР - индекс реминерализации;

КИДЧЗ - комплексный индекс дифференцированной чувствительности зуба;

РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс; ТЭР - тест эмалевой резистентности.

ШАХБАЗОВ ОЛЕГ ИГНАТЬЕВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 24.03.15 г. Подписано в печать 25.03.2015 г. Гарнитура Times. Печать цифровая. Формат 60x84/8. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3196.

Отпечатано в типографии ООО «Диапазон-Плюс». 344011, г. Ростов-на-Дону, пер. Островского, 124.