Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Прогнозирование эффективности эндокринотерапии рака молочной железы у женщин пожилого возраста в зависимости от уровня экспрессии циклина D1

На правах рукописи

СКВОРЦОВ Виталий Александрович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОКРИНОТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ЭКСПРЕССИИ ЦИКЛИНА

14.01.12 — онкология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 МАР 2013

Санкт-Петербург 2013

005050474

005050474

Работа выполнена в Государственном бюджетном

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Городской клинический онкологический диспансер».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Маиихас Георгий Моисеевич

Официальные оппоненты:

Имянитов Евгений Наумович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ онкологии им. H.H. Петрова» Минздрава России, руководитель лаборатории молекулярной онкологии

Топузов Эскендер Гафурович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии, профессор кафедры

Ведущее научное учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « »_2013 года в_часов на

заседаниии Диссертационного Совета Д 208.052.01 ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России (197758, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д.68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России и на сайте http://www.niioncologii.ru

Автореферат разослан_2013 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук Елена Вилльевна Бахидзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В развитых странах увеличение продолжительности жизни населения влечет за собой рост заболеваемости злокачественными опухолями у лиц пожилого возраста. Лидирующим онкологическим заболеванием у женщин уже на протяжении длительного времени является рак молочной железы (РМЖ). В Российской Федерации доля этой патологии среди злокачественных новообразований женского населения составляет 20,1% (Чиссов В.И, Старинский В.В, Петрова Г.В., 2011).

С наступлением менопаузы у больных РМЖ возрастает роль эндокринотерапии, что определяется более частым присутствием в опухоли рецепторов к эстрогену и прогестерону (Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Дашян Г.А., 2011).

Изучение экспрессии генов при раке молочной железы показало, что опухоли, в которых полностью отсутствуют рецепторы стероидных гормонов, отличаются по своим биологическим свойствам от карцином, экспрессирующих рецепторы эстрогенов или прогестерона даже в небольших количествах. Присутствие в опухоли рецепторов стероидных гормонов, особенно эстрогенов, является благоприятным фактором прогноза, предсказывающим эффективность гормонотерапии (Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В., Клетсель А.Е, 2008).

На сегодняшний день тамоксифен продолжает оставаться основным препаратом при эндокринотерапии РМЖ. Использование тамоксифена, однако, ограничено развитием резистентности к данному препарату в опухолевых клетках. Существует точка зрения, которая утверждает, что тамоксифен выбивает пул эстрогеновых рецепторов и тем самым опухолевая клетка становится резистентной к действию антиэстрогенов (Корман Д.Б., 2010). Одни исследователи считают сохранность функциональных рецепторов к эстрогену и, таким образом, способность к ответу на другую гормональную терапию (Clarke R. et al., 2003). Сегодня целесообразность применения ингибиторов

ароматазы для лечения эстроген- позитивного РМЖ не вызывает сомнения, однако многие тактические аспекты и проблемы остаются нерешенными. Ингибиторы ароматазы нарушают синтез эстрогенов, но тем не менее, они не решают проблему лечения рака молочной железы из-за того что существуют другие пути стимуляции роста опухоли и развития резистентности к эндокринотерапии. Наиболее противоречивым можно считать вопрос о прогнозировании эффективности адъювантной терапии.

В настоящее время в некоторых странах мира существуют и набирают свою популярность многокомпонентные модели прогнозирования лечения рака молочной железы (Mammaprint, OnCotype DX и др.). Все они являются дорогостоящими и находятся все еще на стадии изучения, что не позволяет использовать в рутинной практике при планировании лечения больных с гормонозависимым РМЖ (Семиглазов В.Ф. и соавт., 2012).

Поиск адекватных опухолевых маркеров, прогнозирующих адъювантную эндокринотерапию рака молочной железы, является актуальной проблемой в современной онкологии. Многие опухолевые маркеры входят в многокомпонентные программы моделирования по лечению рака молочной железы. Однако существуют противоречивые данные о роли опухолевых маркеров при планировании адъювантной эндокринотерапии РМЖ. На съезде Американского общества клинических онкологов (ASCO) в 2007 году было сообщено, что катепсин D, cyclin D, р27, р21, р53, тимидинкиназа, Ki 67, топоизомераза И, СТК не могут быть рекомендованы для применения в повседневной практике (Семиглазов В.Ф. и соавт., 2011). Не существует достаточно данных для того, чтобы использовать эти маркеры пролиферации для распределения больных на несколько групп в зависимости от прогнозируемого результата.

Представленные единичные данные литературы по изучению экспрессии циклина D1 в клетках РМЖ, указывают на его участие в развитии резистентности к тамоксифену и предиктивную способность при планировании эндокринотерапии РМЖ (Osborne С.К, Arteaga C.L., 2003). Считается, что блокирование циклина D1 может снижать пролиферацию клетки, а также препятствовать эффекту антиэстрогеновых препаратов (Bindels E.M.J. et al.,

4

2002). Несмотря на все эти немногочисленные доказательства роли циклина в формировании резистентности к тамоксифену, на сегодняшний день недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать измерение циклина Б1 для распределения больных на группы в зависимости от прогноза.

Становиться очевидным, что изучение вопроса о роли экспрессии циклина в прогнозировании лечения гормонозависимого РМЖ у пожилых женщин является актуальным и требует подробного дальнейшего исследования.

Цель работы

Улучшение результатов лечения рака молочной железы у больных пожилого возраста.

Задачи исследования

1. Определить в опухолевых клетках уровень экспрессии циклина Б1 у женщин пожилого возраста при эстроген-позитивном раке молочной железы, ранее получавших тамоксифен в адъювантном режиме и не имевших местного рецидива или прогрессирования опухолевого процесса в течение 5 лет.

2. Определить в опухолевых клетках уровень экспрессии циклина Б1 у женщин пожилого возраста при эстроген-позитивном раке молочной железы ранее получавших тамоксифен в адъювантном режиме с развитием местного рецидива или прогрессирования опухоли в течение 5 лет.

3. Сравнить показатели уровней экспрессии циклина в группах и определить его прогностическую значимость для эстроген-позитивного рака молочной железы у пожилых женщин.

4. Определить граничный уровень циклина для назначения тамоксифена или ингибиторов ароматазы в адъювантном режиме при позитивном статусе эстрогеновых и прогестероновых рецепторов.

5. Дать оценку безрецидивной выживаемости у пожилых пациентов при раке молочной железы, которым была назначена адъювантная терапия анастрозолом с учетом экспрессии циклина 01.

Научная новизна работы

Выполнена оценка уровня экспрессии циклина и определена его прогностическая значимость при эстроген-позитивном раке молочной железы у женщин пожилого возраста, принимавших тамоксифен в адъювантном режиме.

На основании полученных результатов разработана методика, позволяющая оптимизировать назначение гормональной терапии пожилым женщинам.

Практическая значимость

Внедрено в клиническую практику определение экспрессии циклина как маркер распределения больных на группы в зависимости от прогноза при планировании адъювантной эндокринотерапии у пожилых женщин при раке молочной железы.

Определение уровня экспрессии циклина 01 в опухолевых клетках рака молочной железы включено в методику обследования для планирования лечения женщин в пожилом возрасте при раке молочной железы, которым показана в адъювантном режиме эндокринотерапия.

Положения, выносимые на защиту

1. Экспрессия циклина в клетках РМЖ ниже 30 % является прогностически благоприятным показателем при планировании адъювантной эндокринотерапии тамоксифеном и указывает на относительно невысокий риск прогрессирования.

2. Экспрессия циклина Б1 в клетках РМЖ выще уровня 30 % является прогностически неблагоприятным фактором и характеризуется высокой вероятностью рецидивов и прогрессирования опухоли на фоне терапии тамоксифеном, что приводит к необходимости назначения в адъювантном режиме ингибиторов ароматазы.

3. Назначение анастрозола в адъювантном режиме женщинам пожилого возраста с экспрессией циклина О! более 30% в опухоли увеличивает

безрецидивную выживаемость в среднем на 7 месяцев в сравнении с адъювантным приемом тамоксифена при наблюдении в течение 27 месяцев.

Апробация работы

Основные результаты и положения работы доложены на 7 и 8 ежегодной международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» (Санкт-Петербург, 2010, 2011 год), 11 Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Москва, 2011 год), Всероссийской ежегодной конференции, посвященной 65-летию Санкт-Петербургскому городскому клиническому онкологическому диспансеру (Санкт-Петербург, 2011 год), 34 Международной конференции по проблеме рака молочной железы (США, Сан-Антонио, 2011 год), Евразийском форуме по опухолям молочной железы (EAFO) (Москва, 2011 год), 8 Международной европейской конференции по проблеме рака молочной железы (Австрия, Вена, 2012 год).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 7 - в отечественной и 2 — в зарубежной печати, 3— в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, одной главы собственных результатов исследования, а также обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 21 таблицами и 26 рисунками. Список литературы содержит 201 источников, из которых 63 отечественных и 138 иностранных работы.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ лечения 190 женщин в пожилом возрасте, больных раком молочной железы, оперированных и получавших

дальнейшее лечение в Городском клиническом онкологическом

диспансере города Санкт-Петербурга в период с 2004 по 2012гг.

В соответствии с целью работы и для решения комплекса поставленных задач в исследовании были спланированы и проведены ретроспективный и проспективный этапы.

Для ретроспективного анализа были сформированы 2 группы по 70 пациенток, которые в адъювантном режиме получали тамоксифен в течение 5 лет.

Группа А состояла из 70 пожилых пациенток, получавших тамоксифен при эстроген-позитивном РМЖ в адъювантном режиме и не имеющих рецидивов или прогрессирования опухоли в течение 5 лет.

Группа Б представлена 70 пожилыми пациентками, принимавших тамоксифен при эстроген-позитивном РМЖ в адъювантном режиме с последующим рецидивированием или прогрессированием опухоли в течение 5-летнего приема препарата.

Все женщины были разделены по признаку наличия или отсутствия рецидивирования и прогрессирования, для того чтобы выявить существует ли взаимосвязь между уровнем экспрессии циклина и безрецидивной

выживаемостью.

Для выполнения поставленных задач в ретроспективном этапе были обработаны истории болезней, архивный гистологический материал 140 пациенток, которым с 2004 по 2010 гт. выполнено хирургическое вмешательство в объеме радикальной мастэктомии по Мадден с последующим назначением адъювантной эндокринотерапии. Все женщины находились в пожилом возрасте и получали тамоксифен 20 мг в течение 5 лет или препарат был отменен при возникновении рецидива опухоли или отдаленного метастазирования (таблица 1). Представленные пациентки не получали адъювантную полихимиотерапию по причине имеющихся 2-3 возрастных сопутствующих заболеваний (таблица 2).

Распределение по возрасту показало, что все исследуемые женщины находились в возрасте старше 65 лет и в глубокой менопаузе. Средний возраст составил 68±2,5 лет.

Все больные (140 - 100%) страдали заболеваниями сердечнососудистой системы, куда вошли ИБС, гипертоническая болезнь и др.

Таблица 1.

Характеристика пациентов ретроспективного этапа.

Характеристики пациентов Число пациентов

Абсолютное число %

Возраст > 65 лет 140 100

Наличие сопутствующих заболеваний 140 100

Гистологическое строение: - протоковый рак - дольковый рак 119 21 ОО (-Л U1

ЕЯ(+), РЩ±), НЕЯ2№и(-) 140 100

I T1N0M0 - -

НА T1N1M0 T2N0M0 29 73 20,7 52,1

ИВ T2N1M0 38 27,2

Всего 140 100

Патология нервной системы встречалась у 110 (78,6%) женщин, сахарный диабет и заболевание органов дыхания отмечались в 91 (64,9%) и 35 (25%) случаях соответственно. Сопутствующие заболевания находились в стадии компенсации или субкомпенсации, что не являлось противопоказанием для приема тамоксифена.

Таблица 2.

Характеристика сопутствующей патологии у исследуемых больных ретроспективного этапа._

Сопутствующая патология Число пациентов

Абсолютное число %

Заболевание сердечнососудистой системы 140 100

Заболевание нервной системы 110 78,6

Заболевание органов дыхания 35 25

Патология эндокринной системы ИЗСД 23 16,4

ИНСД 68 48,5

При пересмотре гистологического материала основная часть (119 - 85%) больных имела гистологический вариант опухоли - инфильтративный протоковый рак, в 21 (15%) случаях - дольковый рак.

Экспрессия ER, PR, HER2NEU, циклина Dl определялась иммуногистохимическим методом в патоморфологической лаборатории на послеоперационном материале. С каждого парафинового блока раковой опухоли молочной железы с помощью микротома Leica SM 2000R (Sliding Microtome for Routine Applications) были получены срезы толщиной 4 микрона. Парафиновые срезы были расправлены в водяной бане Гистобат LEICA HI 1210 и приготовлены согласно методике для дальнейшей оценки. Во всех случаях исследуемые больные были представлены ER(+), PR(±), HER2NEU(-).

Подсчет окрашенных раковых клеток циклина D1 выполнялся в полях зрения при двухсоткратном увеличении (2000 клеток), где считалось максимальная экспрессия данного маркера (>70%), минимальная (<30%) и средней экспрессией (30-70%). Подсчитывался средний процент позитивных опухолевых клеток (%) путем деления позитивных на циклин D1 раковых клеток к общему их числу.

В исследовании все женщины были представлены IIA стадией — 102 (72,8%) , II В — 38 (27,2%). Больные с I и III, IV стадиями в исследовании не участвовали (таблица 1 и 3). Распределение пациентов на группы А и Б представлены ниже (таблица 3).

Таблица 3.

Пациенты ретроспективного анализа, принимающих тамоксифен в течение 5 лет.

Стадия Число больных

Группа А Группа Б Всего

Абс. число(%) Абс. число(%) Абс. число(%)

I T1N0M0 - - -

IIA T1N1M0 15(21,5) 14(20,0) 29 (20,7)

T2N0M0 37 (52,8) 36 (51,4) 73 (52,1)

IIB T2N1M0 18(25,7) 20 (28,6) 38 (27,2)

Всего 70 70 140

Основой для выполнения проспективного этапа явились результаты ретроспективного анализа и для решения поставленных задач было включено 50 пожилых женщин, болеющих эстроген-позитивным РМЖ с экспрессией циклина Б1 в опухоли более 30 % и обозначены как группа В(3).

Всем пациенткам была выполнена радикальная мастэктомия по Мадден с последующим адъювантным приемом анастрозола на основании экспрессии циклина Б1 более 30%. Медиана наблюдения составила 27 месяцев (таблица 4).

Таблица 4.

Характеристика пациентов проспективного этапагруппы В (группа 3).

Характеристики пациентов группы Число пациентов

В(группаЗ) Абсолютное число %

Возраст > 65 лет 50 100

Наличие сопутствующих заболеваний 50 100

Гистологическое строение:

- протоковый рак 42 85

- дольковый рак 8 15

ЕЯ(+), РЩ±), НЕ112Жи(-) 50 100

I Т1М)М0 - -

НА ТШ1М0 8 16

Т2Ы0М0 26 52

ИВ тгишо 16 32

Всего 50 100

Пожилые женщины в группе В также имели противопоказания для проведения адъювантной полихимиотерапии (таблица 5).

Сопутствующая патология встречалась в стадии компенсации, где в 50 (100%) случаях отмечалось заболевание сердечно-сосудистой системы, заболевания со стороны нервной системы были у 20 (40%) больных, сахарный диабет у 10 (20%) пациенток, заболевание органов дыхания - в 8 (16%) случаях.

Из 50 пациенток 42 (85%) имели гистологический вариант опухоли — инфильтративный протоковый рак, 8 (15%) больных — дольковый рак.

Во всех случаях исследуемые больные были представлены ЕЯ(+), РЯ(±), НЕЯ2ЫЕи(-). Экспрессия циклина определялась аналогичным способом, и

п

оценивалась в процентном соотношении как максимальная

экспрессия данного маркера (>70%), минимальная (<30%) и средняя экспрессия (30-70%).

Таблица 5.

Сопутствующая патологии у исследуемой группы В (группа 3).

Сопутствующая патология Число пациентов

Абсолютное число %

Заболевание сердечно-сосудистой системы 50 100

Заболевание нервной системы 20 40

Заболевание органов дыхания 8 16

Заболевания эндокринной системы изсд 9 18

ИНСД 1 2

Женщины группы В с IIA стадией встречались в 34 (68%) случаях, IIB -16 (32%). Больные с I, III и IV стадией в исследование не были включены.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Информативность количественных признаков для постановки прогноза рецидива заболевания была оценена с использованием ROC-анализа. Анализ показателей выживаемости и оценка влияния факторов на выживаемость больных осуществляли с помощью таблиц времени жизни, метода Каплана-Мейера, сравнение выживаемости в группах выполнено с использованием критерия Гехана-Вилкоксона. Анализ данных осуществлялся с использованием пакета STATISTICA 8.0 (StatSoft®, Inc., USA).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Исходя из поставленных задач первым этапом было важно определить существует ли взаимосвязь между уровнем экспрессии циклина D1 и безрецидивной выживаемостью в представленных группах А и Б.

Для этого выполнено измерение количественного уровня экспрессии циклина D1 в опухоли у женщин указанных выше групп. Проведен анализ уровней опухолевой концентрации циклина D1 в клетках РМЖ и получено, что

закон распределения величин циклина у анализируемых больных показал достоверное отличие его от теоретического закона нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка (р<0,05). Таким образом, весьма обоснованным является описание показателей циклина I) 1 в исследуемых группах.

Учитывая закон распределения значений циклина 01 в опухолевых клетках РМЖ, следующим этапом выявлена взаимосвязь между уровнем экспрессии циклина 1) 1 и наличием рецидива у пациенток в группах А и Б (рисунок 1 и 2).

Группа А

■ Негативная экспрессия

Н Низкая экспрессия (до30%)

13 Экспрессия более 30%

Рисунок 1. Экспрессия циклина ОI у группы А.

В группе А, где пациентки успешно прошли 5-летнее лечение тамоксифеном, у 3 (5%) женщин наблюдался негативный уровень экспрессии циклина Б1, в 56 (80%) случаях экспрессия была до 30% , и только у 11 (15%) исследуемых экспрессия была выше 30%.

У женщин группы Б, где выявлены рецидивы и отдаленное метастазирование в течение 5- летнего наблюдения, в 36 (51%) случаях определен средний уровень экспрессии. Высокая экспрессия наблюдалась у 31 (44%) больной. В 3 (5%) случаях с рецидивами и прогрессированием отмечался уровень экспрессии циклина Б1 ниже 30%.

Сопоставив уровни экспрессии циклина Э1 в анализируемых группах, выявлена определенная взаимосвязь между уровнем экспрессии и возникновением рецидива и генерализацией РМЖ. Пациентки группы А, которые не имели возникновение рецидивов и генерализации РМЖ в течение 5-летнего адъювантного приема тамоксифена, были с негативным или уровнем

экспрессии циклина Б1до 30% в 59 (85%) случаях, только у 11 (15%) пациенток отмечался уровень экспрессии циклина Э1>30%.

Группа Б

с 40

Б Экспрессия до 30%

П Средняя экспрессия от

30% до 70% ■ Экспрессия более 70%

Рисунок 2. Экспрессия циклина Б1 у группы Б.

Напротив, у женщин в группе Б отмечалась экспрессия циклина 01 >30% в 67 (95%) случаях, только у 3 (5%) пациенток отмечался уровень экспрессии циклина Г)1 <30% и выявлен рецидив и отдаленное метастазирование, прогнозируемое в течение 5 летнего наблюдения.

Также проведена оценка значимости различия содержания циклина Г) I в опухоли РМЖ у пожилых женщин, принимающих тамоксифен в адъювантном режиме в течение 5 лет, с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Содержание циклина В1 у пациенток с рецидивом и прогрессированием опухоли (70,0 [60,0; 80,0]%) статистически значимо выше (р<0,001), чем в группе без рецидива (15,0 [10,0; 25,0]%). Таким образом, имеется достоверная зависимость между уровнем экспрессии циклина 1_)1 и наличием рецидива и прогрессирования у пациенток постменопаузального возраста, принимающих тамоксифен в адъювантном режиме по поводу РМЖ.

После установления взаимосвязи между уровнем экспрессии циклина Б1 и наличием рецидива и прогрессирования РМЖ у пациенток в группах А и Б в исследовании важно было определить тот уровень экспрессии циклина Б1, который может являться границей, прогнозирующей возникновение рецидива или прогрессирования РМЖ при адъювантном приеме тамоксифена, и менять назначение тамоксифена на другую группу эндокринотерапии при планировании адъювантного лечения. Установление этого уровня экспрессии циклина Б1 для прогноза рецидива заболевания была оценена с

использованием ROC-анализа. Получено большое значение площади

под кривой (ROC Агеа=0,978±0,05), что свидетельствует о высокой информативности данного показателя для прогноза рецидива заболевания. Получено, что оптимальной точкой разделения (cut-off point) является уровень экспрессии циклина D1 равный 30%. Наряду с другими клинико-лабораторными проявлениями заболевания, уровень экспрессии циклина Dl>30% может быть эффективно использован с целью раннего прогноза рецидива опухоли.

Основным показателем эффективности лечения при РМЖ, как и при других злокачественных новообразованиях, считается выживаемость больных. Анализ этого критерия имеет первостепенное значение не только для оценки результатов проведенной терапии, но и является ключевым звеном в определении роли различных факторов и состояний, влияющих на течение заболевания у конкретного пациента. К наиболее важным характеристикам данного параметра относится безрецидивная выживаемость.

В выполненной работе следующим этапом оценена прогностическая значимость экспрессии циклина D1 на продолжительность безрецидивного периода у женщин, получавших адъювантное лечение тамоксифеном по поводу РМЖ с использованием методического аппарата анализа данных времени жизни. Эта задача выполнялась с помощью математико-статистической модели выживаемости (Survival analysis).

В работе был проведен анализ безрецидивной выживаемости в представленных ретроспективных группах за период с 2004 по 2010 года. Период наблюдения составил 60 месяцев.

Для выполнения этой задачи сформированы две подгруппы пациентов внутри нашего исследования, которые вошли в ретроспективный этап.

В первую подгруппу (группа 1) включены все пациентки с уровнем экспрессии циклина Dl<30% - 62 женщин;

Во вторую подгруппу (группа 2) — все пациентки с уровнем экспрессии циклина Dl>30% - 78 женщины.

В этих представленных группах 1 и 2 проведен анализ безрецидивной выживаемости в зависимости от уровня экспрессии циклина D1 в клетках

15

РМЖ. Сравнительный анализ полученных результатов в ходе исследования безрецидивной выживаемости показал, что уровень экспрессии циклина D1 в опухоли эстроген-позитивного РМЖ является прогностическим фактором в отношении продолжительности безрецидивного периода. Результаты оценки безрецидивной выживаемости в группах 1 и 2 представлены в виде таблицы и графика кривых выживаемости Каплан-Мейера для сравниваемых групп (таблица 6, рисунок 3).

В исследовании определено, что существует отчетливая зависимость длительности ремиссии от уровня экспрессии циклина D1 у пациенток с эстроген-позитивным РМЖ, принимающих адъювантно тамоксифен в пожилом возрасте. Так, к концу второго года наблюдения прогрессирование заболевания было отмечено у 6,4% больных группы 1 и у большинства - 81,0% пациентов группы 2. Продолжительность безрецидивного периода в изучаемых группах больных различается статистически значимо (Test statistic=8,76; р<0,001). Медиана безрецидивной выживаемости с учетом всех клинико-лабораторных показателей в группе 2 с экспрессией циклина D1 более 30% составила 20 месяцев или 1,6 года, вероятность развития рецидива или прогрессирования болезни была наибольшей на втором году наблюдения.

На основании полученных данных ретроспективного исследования был спланирован и выполнен проспективный этап, в котором было важно определить эффективнее ли анастрозол тамоксифена у пожилых пациенток при РМЖ с экспрессией циклина D1 более 30%.

Проведен анализ сравнения эффективности адъювантного лечения РМЖ у пожилых женщин тамоксифеном и анастрозолом при экспрессии циклина D1 в опухоли более 30%. Для оценки эффективности эндокринотерапии РМЖ тамоксифеном и анастрозолом при экспрессии циклина D1 выше 30% было выполнено сравнение безрецидивной выживаемости в группах 2 (пациентки пожилого возраста с уровнем экспрессии циклина D1 выше 30%, принимающих адъювантно тамоксифен с последующим рецидивированием или прогрессированием РМЖ) и 3 (пациентки пожилого возраста с экспрессией циклин D1 выше 30%, принимающих в настоящее время адъювантно анастрозол в течение 27 месяцев).

Таблица 6.

Зависимость показателей безрецидивной выживаемости от уровня экспрессии циклина Б1

Группа Медиана безрецидивной выживаемости (мес) Среднее значение безрецидивной выживаемости (мес) Число нецензури-рованных случаев Число цензури-рованных случаев Общее число наблюдений Уровень значимости различия, р*

01<30% № 1 - 58,0 3 59 62 0,001

01>30% №2 20 26,5 67 11 78

* - по тесту Гехана-Вилкоксона. 1,0 0,9

— группа 1

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65......группа 2

время,месяцы

Рисунок 3. Влияние экспрессии циклина 01 на безрецидивную выживаемость в исследуемых группах 1 и 2.

При анализе безрецидивной выживаемости группы 2 установлено, что больные с экспрессией циклина выше 30% имели основную прогрессию заболевания в течение первых двух лет. Исходя из этого, эффективность тамоксифена и анастразола у пациентов с экспрессией циклина 01 выше 30%, оценивалась за 27 месяцев наблюдения.

Перед сравнением безрецидивной выживаемости в группах 2 и 3 данные группы были сравнены по всем факторам, влияющим на безрецидивную выживаемость (возраст, стадия, степень дифференцировки, экспрессия эстрогеновых и прогестероновых, НЕЯ2ЫЕи рецепторам). Получено, что группы сравнимы, статистически значимых различий распределения по категориям вышеперечисленных факторов не выявлено (р>0,05).

Выполнено сравнение безрецидивной выживаемости в этих группах женщин:

2 группа - все пациентки пожилого возраста с уровнем экспрессии циклин более 30%, страдающие РМЖ и включены в ретроспективный этапа - 78 женщины.

3 группа (группа В) - женщины, страдающие РМЖ при экспрессии циклина Б1 более 30%, принимающие анастрозол в настоящее время (27 месяцев), которые включены в проспективный этап — 50 женщин.

Результаты оценки безрецидивной выживаемости в группах 2 и 3 представлены в виде таблицы и графика кривых выживаемости Каплан-Мейера для сравниваемых групп (таблица 7, рисунок 4).

Сравнительный анализ полученных результатов сравнения в ходе исследования эффективности тамоксифена и анастрозола на безрецидивную выживаемость показал, что выбор в качестве основного препарата анастрозола при циклин Б1>30% в клетках РМЖ оказывает выраженное влияние на длительность безрецидивной выживаемости.

Как видно из графика (см. рис. 4), существует отчетливая зависимость частоты ремиссии от варианта эндокринотерапии РМЖ у пожилых женщин с экспрессией циклина Б1 более 30% при наблюдении в течение 27 месяцев. При экспрессии ниже 30% ремиссия сохраняется у 93,6% больных групп ¡(экспрессия циклина В1<30%), получающих тамоксифен и группы 3(циклин

18

01 >30%) - у 94,8% больных, получающих анастрозол в течение периода наблюдения. При медиане наблюдения 27 месяцев.

Таблица 7.

Зависимость показателей безрецидивной выживаемости от уровня экспрессии циклина D1.

Группа Медиана безрецидивной выживаемости (мес) Среднее значение безрецидивной выживаемости (мес) Число нецензури-рованных случаев Число цензури-ро ванных случаев Общее число наблюдений Уровень значимости различия, Р*

Dl>30% №2 20 26,5 67 11 78 0,001

Dl>30% № 3(B) 27 - 4 46 50

* - по тесту Гехана-Вилкоксона.

Таким образом, применение анастрозола у больных с экспрессией циклина Dl>30% может уравнивать данную прогностически неблагоприятную группу по показателям частоты рецидивов и безрецидивной выживаемости с более прогностически благоприятной группой с уровнем циклина Dl<30, принимавших тамоксифен. Продолжительность безрецидивного периода в изучаемых группах больных различается статистически значимо (Test statistic=7,43; р<0,001).

Общий анализ данной работы позволил сформулировать и определить тактику эндокринотерапии у женщин пожилого возраста при раке молочной железы, оптимизировать схему назначения адьювантной эндокринотерапии в данном возрасте.

При планировании эндокринотерапии пожилым женщинам при раке молочной железы рекомендовано определять экспрессию циклина D1 в опухоли и в соответствии с его показателем назначать соответствующий препарат. Если уровень экспрессии составляет 30% и ниже предпочтительно планировать лечение с тамоксифена.

с-ч- 3

--------1 ,1

н

Й 2

£

10 15 20 25

30 35 40 время, месяцы

45 50 55 60

■ группа 1

■ фу ппа 2 фу ппа 3

Рисунок. 4. Влияние выбора препарата на эффективность эндокринотерапии РМЖ тамоксифеном и анастрозолом с уровнем экспрессии циклина Б1 выше 30%.

В случае, когда экспрессия циклина выше 30% по нашим данным необходимо назначать в адъювантном режиме анастрозол (рисунок 5). Данное исследование показало, что циклин Б1 можно считать биомаркером, который может прогнозировать эффективность лечения и определять тактику при планировании эндокринотерапии пожилым женщинам с эстрогенпозитивным РМЖ. Определено, что пожилые пациентки с экспрессией циклина выше 30% при приеме анастрозола имеют увеличение безрецидивного периода на 7 месяцев в сравнении с пожилыми женщинами, которые принимают адъювантно тамоксифен при аналогичной экспрессии.

Рисунок 5. Алгоритм планирования эндокринотерапии эстроген-позитивного РМЖ у женщин в пожилом возрасте.

Выводы

1. Анализ уровня экспрессии циклина D1 у пациентов пожилого возраста с эстроген-позитивным РМЖ показал, что содержание этого опухолевого маркера в клетках является прогностически неблагоприятным фактором. Имеется достоверная зависимость между уровнем экспрессии циклина D1 и частотой местного рецидивирования и прогрессирования РМЖ при адъювантном лечении тамоксифеном. Содержание циклина D1 у пожилых пациенток с прогрессированием статистически значимо выше (р<0,001), чем в группе без прогрессирования.

2. Оптимальным уровнем - границей (cut-off point) разделения между прогнозируемым прогрессированием и ремиссией РМЖ является экспрессия циклина D1 равная 30%. Уровень экспрессии циклина D1 равный 30% может быть рекомендован для прогнозирования прогрессирования опухоли.

3. Время до прогрессирования у пожилых женщин с уровнем экспрессии циклина D1 более 30%, принимающих тамоксифен в адъювантном режиме, составляет в среднем 20 месяцев.

4. Уровень экспрессии циклина Dl>30% влияет на частоту рецидивов при адъювантном приеме тамоксифена. В группе с экспрессией циклина Dl>30% ремиссия сохраняется у 15,5% больных, а при уровне экспрессии циклина Dl<30% - у 89,0%.

5. Существует отчетливая зависимость частоты ремиссии от варианта эндокринотерапии РМЖ у пожилых женщин с высоким уровнем экспрессии циклина при наблюдении в течение 27 месяцев. При уровне экспрессии менее 30% ремиссия сохраняется у 93,6% больных, получающих тамоксифен. При уровне циклин Б1>30% - у 94,8% больных, получающих анастрозол в течение периода наблюдения.

6. На основании полученных данных циклин можно считать биомаркером, с помощью которого можно прогнозировать эффективность лечения и определять лечебную тактику при планировании эндокринотерапии у пожилых женщин с эстроген-позитивным РМЖ. При экспрессии циклина менее 30% в опухоли адъювантное лечение у пожилых больных целесообразно начинать с тамоксифена, а при экспрессии циклина выше 30% — с анастрозола.

Практические рекомендации

1. Целесообразно внедрить в перечень стандартного иммуногистохимического исследования определение уровня экспрессии циклина

2. Полученные данные о связи экспрессии циклина с прогнозом гормонотерапии могут быть использованы при назначении тамоксифена или ингибиторов ароматазы женщинам в пожилом возрасте при РМЖ, при уровне экспрессии циклина до 30 % — адъювантное лечение планировать с тамоксифена. Ингибиторы ароматазы назначать при показателе циклина Б1 в опухоли выше 30 %.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Манихас А.Г., Скворцов В.А.. Манихас Г.М., Раскин Г.А., Оганесян А.С., Шемеровский А.К. Циклин и его прогностическая значимость в планировании эндокринной терапии женщин постменопаузального возраста при раке молочной железы // VII международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения молочной железы». Материалы конференции. - 2010. - С.63-68.

2. Манихас А.Г., Скворцов В.А.. Манихас Г.М., Оганесян A.C., Раскин Г.А. Роль циклина D1 при гормоноположительном раке молочной железы у женщин постменопаузального возраста // VIII международная ежегодная конференция «Проблемы диагностики и лечения молочной железы». Материалы конференции. - 2011. - С.213-214.

3. Манихас А.Г., Скворцов В.А.. Манихас Г.М., Раскин Г.А., Оганесян A.C. Роль циклина D1 при планировании адъювантной эндокринной терапии у женщин постменопаузального возраста при раке молочной железы // Актуальные вопросы клинической онкологии. Сборник научных трудов, посвященный 65-летию СПб ГУЗ ГКОД. - 2011. - С.189-194.

4. Манихас А.Г., Скворцов В.А., Манихас Г.М., Раскин Г.А., Оганесян A.C., Шемеровский А.К. Эндокринотерапия у больных раком молочной железы в постменопаузе (значение циклина D1) // Вопросы онкологии. -2011. - Том 57. - №4. - С.641-644.

5. Манихас Г.М., Скворцов В.А.. Манихас А.Г., Раскин Г.А., Оганесян A.C. Выбор адъювантной эндокринной терапии у женщин постменопаузального возраста при раке молочной железы в зависимости от уровня циклина D 1 // XI Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» и международной научно-практической школы «Комбинированное лечение плоскоклеточного рака». Материалы конференции. -2011. - С. 17.

6. Манихас Г.М., Скворцов В.А., Манихас А.Г., Раскин Г.А., Оганесян A.C. Выбор адъювантной эндокринной терапии у женщин постменопаузального возраста при раке молочной железы в зависимости от уровня циклина D1 // Онкохирургия. - 2011. - Том 3. - № 4. — С. 45-46.

7. Манихас А.Г., Скворцов В.А.. Манихас Г.М., Оганесян A.C., Раскин Г.А. Циклин Д1 и его прогностическая значимость при адьювантной эндокринной терапии женщин постменопаузального возраста с раком молочной железы // 34 международный ежегодный симпозиум по диагностике и лечению рака молочной железы (США, Сан-Антонио). Материалы конференции. — 2011. -С.431.

8. Скворцов В.А., Манихас Г.М. Цнклнн и его прогностическая значимость в планировании эндокринной терапии у женщин постменопаузального возраста при раке молочной железы // Врач-аспирант. - 2012. - Том 50. - №1.3. - С.401^106.

9. Скворцов В.А.. Манихас Г.М., Манихас А.Г., Оганесян А.С., Раскин Г.А. Роль циклина в планировании эндокринной терапии у женщин постменопаузального возраста при раке молочной железы // 8 международная ежегодная европейская конференция по диагностике и лечению рака молочной железы (Австрия, Вена). Материалы конференции. - 2012. - С. 170.

Благодарность

Выражаю благодарность научному руководителю - д.м.н., профессору Г.М. Манихасу.

Искренне благодарен за оказанную помощь при выполнении данной работы коллегам Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера, а также сотрудникам ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» Минздрава России.

Подписано в печать 26.02.13 Формат 60x84'/i6 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 05/02 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, тел. 313-26-39, e-mail: fc2003@mail.ru)