Клинико-метаболический синдром плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца

Беляева, Евгения Дмитриевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-метаболический синдром плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Беляева, Евгения Дмитриевна Пермь 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-метаболический синдром плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца

На правах рукописи

Беляева Евгения Дмитриевна

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С СЕПТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск - 2008

003448862

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тетелютина Фаина Константиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дворянский Сергей Афанасьевич

кандидат медицинских наук, доцент Касатова Елена Юрьевна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Казанская государственная

медицинская академия Росздрава»

Защита состоится 28 октября 2008 г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208 067 04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е А. Вагнера Росздрава» по адресу 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, д 36).

Автореферат разослан «26» сентября 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета « С\

доктор медицинских наук, *.Кг

профессор \уГ Сандакова Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Плацентарная недостаточность (ПН) -ключевая проблема акушерства, неонатологии, патологии анте - и перинатального периодов, поскольку функциональная несостоятельность плаценты приводит к угрозе прерывания беременности, отставанию роста и развития плода, либо к его гибели [ГМ Савельева, 2001, И С Сидорова, 2005, В И. Краснопольский, 2006; А.П. Милованов, 2007, ВЕ Радзинский, 2007].

Особое значение имеет развитие ПН у беременных с сердечнососудистой патологией, в том числе у беременных с септальными пороками сердца (СПС) [Ф.К Тетелютина, 2001; АП Милованов, 2002] В настоящее время среди всех заболеваний беременных врожденные пороки сердца составляют 0,5-2,5%, а в их структуре преобладают септальные дефекты и пороки бледного типа с гиперволемией малого круга кровообращения от 0,5% до 19,0% [М.М. Шехтман, 2002; М.В. Костровская, 2002, И Д Евтушенко, 2005]

Течение гестационного периода у женщин с СПС сопряжено с множеством проблем, так как физиологические нагрузки, свойственные беременности (увеличение ОЦК, сердечного выброса, частоты сердечных сокращений) преодолевает сердце с измененной анатомией [В А Кулавский, 2000; О Н Аржанова, 2006]. При гипоксии, лежащей в основе развития хронической ПН, резко ухудшается проницаемость плацентарных мембран и нарушается функция внутриклеточных ферментативных систем, что вызывает сдвиги метаболизма [М В Костровская, 2002]. Изменения обмена веществ в плаценте наблюдается во всех тканях, в том числе и в соединительной, тем более что она составляет их основную массу [ТИ Березин, 1994; А П Милованов, 2004; В.И. Краснопольский, 2006; Т К. ЕвкеБ, 2001]

Гидроксипролин принимает активное участие в процессах фибриллогенеза коллагена, составляет основу соединительной ткани и является тонким и специфическим биохимическим маркером - ее состояния [П.Н Шараев, 1998; В.И Краснопольский, 2006].

В современном акушерстве одной из наиболее важных задач является доклиническая диагностика нарушений функции плаценты [ИХ Байрамова, 2000; АП Милованов, 2007; Л В Адамян, 2007] Существующие методы не всегда эффективны, поэтому большое значение имеет поиск новых методов доклинической диагностики нарушений в фетоплацентарном комплексе

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не \ встретили исследований, посвященных изучению биохимии соединительной ткани плацентарного комплекса в доклинической диагностике хронической плацентарной недостаточности у беременных с СПС.

По-нашему мнению, метаболиты коллагена плазмы крови (гидроксипролин) являются биохимическими показателями ПН 1 у

беременных с СПС Включение в комплексное обследование определения этих показателей может быть использовано в качестве дополнительного критерия для доклинической диагностики плацентарной недостаточности, оценки ее стадии развития (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная) и прогнозирования ее течения.

Беременные с СПС, представляют группу высокого риска на перинатальную заболеваемость и смертность не только в связи с низким индексом здоровья, но и в связи с психоэмоциональной лабильностью, опасениями за исход беременности и здоровье новорожденного [Е П Затикян, 2004]. В связи с этим, мы сочли необходимым изучить психоэмоциональное состояние и типы отношения к болезни у беременных в зависимости от тяжести течения септального порока сердца.

Выдвинутые нерешенные вопросы легли в основу данной научно-исследовательской работы.

Цель исследования:

Совершенствование доклинической диагностики плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца на основе клинико-метаболических изменений

Задачи исследования:

1 Изучить особенности течения беременности, родов, их исходы у беременных с септальными пороками сердца в зависимости от психоэмоционального состояния

2 Определить значимость показателей метаболизма соединительной ткани в доклинической диагностике хронической плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца

3 Оценить взаимосвязь клинико-метаболических и морфологических изменений плаценты у беременных с септальными пороками сердца

Научная новизна.

Впервые доказано значение комплексной оценки (клинико-лабораторных признаков) в доклинической диагностике и профилактике хронической плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца. Показана взаимосвязь клинико-метаболических изменений (по результатам исследования показателей метаболизма соединительной ткани, содержания гормонов и ультразвуковой допплерографии) плаценты у беременных от вида и тяжести септального порока сердца

Впервые определены и систематезированы особенности изменений соединительной ткани путем изучения содержания биохимического маркера коллагена - гидроксипролина в свободном (СГОП) пептидосвязанном (ПСГОП) и белоксвязанном (БСГОП) состояниях в сыворотке крови беременных в зависимости от вида и тяжести септальных пороков сердца

В настоящей работе впервые научно обоснована необходимость исследования концентрации фракций гидроксипролина в сыворотке крови беременных с септальными пороками сердца в течение гестации с целью доклинической диагностики плацентарной недостаточности.

Впервые изучено психоэмоциональное состояние у беременных с септальными пороками сердца в зависимости от степени тяжести основного заболевания и наличия хронической плацентарной недостаточности Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования выявлены основные критерии доклинической диагностики хронической плацентарной недостаточности у женщин с септальными пороками сердца на основании изменения содержания биохимического показателя коллагена — гидроксипролина

Установлена необходимость включения в комплекс обследования беременных с септальными пороками сердца определения биополимеров соединительной ткани (гидроксипролина), для своевременной профилактики хронической плацентарной недостаточности Положения, выносимые на защиту: 1. Изменения в метаболизме соединительной ткани можно использовать в качестве доклинических показателей в прогнозировании развития хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца.

2 Клинико-метаболические нарушения гестации взаимосвязаны с морфофункциональными изменениями плаценты (особенности метаболизма соединительной ткани, эндокринная функция плаценты, состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, морфометрические показатели) зависят от вида септального порока сердца, стадии недостаточности кровообращения и срока гестации

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждений Удмуртской республики Материалы исследования используются в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Издано учебное пособие «Современные подходы к оценке состояния плода врачом общей практики» (Ижевск, 2008г). Апробация работы.

Основные положения диссертации и результаты исследования доложены на III, IV и V межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006, 2007, 2008), VII и IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2007), I и II Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007; Сочи, 2008), II Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2007), V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008)

По результатам исследования опубликовано 15 научных работ, из них 2 статьи в рецензируемых журналах и 1 учебное пособие

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 193 отечественных и 44 зарубежных авторов, приложения Диссертация иллюстрирована 10 формулами, 27 таблицами и 14 рисунками

Проведение исследования одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», аппликационный №113 от 23.10.2007.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В соответствии с поставленными задачами под нашим наблюдением находилось 112 женщин, поступивших на обследование, лечение, родоразрешение в родильный дом №6 Республиканского клинико-диагностического центра Удмуртской республики (РКДЦ УР) специализированный по сердечно-сосудистой патологии (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП ГОУ ВПО «Ижевской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию») с септальными пороками сердца за период с 2005 по 2008 годы.

В группу наблюдения вошли 62 беременные женщины с СПС из них были с дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП) - 30, с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - 32 пациентки, которые впоследствии были разделены на 2 подгруппы

• подгруппа 1—38 беременных с СПС с компенсированным кровообращением (НК 0-1 стадии), без признаков хронической плацентарной недостаточности, но относящихся к группе высокого риска по ее развитию,

• подгруппа 2-24 беременных с СПС с декомпенсированным кровообращением (НК II А-Б стадии), с хронической плацентарной недостаточностью, подтвержденной клиническими, инструментальными методами исследования и впоследствии гистологически.

Группу сравнения составили 50 беременных с не осложненным течением гестации. Диагноз СПС и стадия недостаточности кровообращения устанавливались совместно с кардиологами Принимая во внимание наличия множества шкал и индексов, оценка функционального состояния кровообращения и стадии его недостаточности проводилась в соответствии с общепринятой классификацией по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1999).

По основным клиническим критериям группы были однородны Возраст колебался от 16 до 35 лет В группе наблюдения средний возраст составил 24,4±0,6 года, в группе сравнения 24,2±0,5 года (р>0,05)

Наряду с общепринятыми в акушерской практике клиническими методами обследования, был включен ряд специальных методов исследования. Диагноз СПС устанавливался на основании клинического обследования кардиолога, эхокардиографического исследования с использованием аппарата «Acusson-128» (Италия), «Simens-Acusson-SV-70» (Германия).

Психоэмоциональное состояние оценивалось по результатам психодиагностических тестов, опросника Спилберга-Ханина и личностного опросника Петербургского научно-исследовательского института им. ВМ Бехтерева (ЛОБИ)

Гормональная функция плаценты определялась при помощи тест систем для твердофазного иммуноферментного анализа на аппаратах Elisys 2 (Германия) и Digiscan microplate reader (Австрия), исследования проводились в динамике гестации (16-17, 27-28 и 35-40 недель) Проведено изучение, трофобластического бета-гликопротеина (ТБГ), плацентарного лактогена (ПЛ), эстриола, прогестерона и хорионического гонадотропина (ХГЧ).

Обмен коллагена характеризовали по данным определения концентрации специфичной для этого белка аминокислоты гидроксипролина (ГОП), по методике П Н Шараева [П Н Шараев и соавт, 1990] В сыворотке крови оценивали уровень ГОП в его свободном, пептидосвязанном и белоксвязанном состояниях. При этом по нарастанию концентрации свободного гидроксипролина (СГОП) судили об усилении распада коллагена, а по увеличению содержания пептидосвязанного гидроксипролина (ПСГОП) и белоксвязанного гидроксипролина (БГСОП) - об усилении синтеза коллагена [П.Н Шараев, 1996, 1998]. Сущность метода состоит в том, что ГОП подвергают окислению хлорамином Б или Т, а затем продукты его окисления конденсируют парадиметиламиноазобензальде-гидом, при этом образуется красного цвета хромоген. Для выделения СГОП, ПСГОП и БСГОП из биологических субстратов используют смесь 0,3 М трихлоруксусной и 8,5 М хлорной кислот с последующим отделением осадка (3000 об/мин, 5-6 мин) В надосадке без гидролиза, в надосадке после гидролиза (100°С, 40 мин) и в осадке после гидролиза (100°С, 6 ч) определяют содержание СГОП, ПСГОП и БСГОП соответственно. Содержание различных фракций гидроксипролина рассчитывают по калибровочной кривой.

Контроль за внутриутробным состоянием плода осуществлялся при помощи ультразвуковой фетометрии, плацентометрии на аппарате Siemens ACUSON Antares (Германия), а так же допплерометрического исследования кривых скоростей кровотока (КСК) проводившегося в маточных артериях, артерии пуповины, средней мозговой артерии, с последующим вычислением систолодиастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР)

Кардиотокографическое исследование проводили на аппарате Somcaid Team Fetal Monitor Oxford Instrument (Великобритания), с частотой ультразвукового датчика 1,5 МГц.

Морфологическое исследование плацент проводилось на макроскопическом и микроскопическом уровнях Для гистологического исследования из различных частей плаценты (центральной, парацентральной, периферической) вырезали по 2 кусочка размером 1x1 см3, которые маркировали и затем фиксировали в 15% водном растворе нейтрального формалина. После заливки кусочков в парафин на микротоме готовили срезы с последующей окраской гематоксилином и эозином. При необходимости применяли дополнительную окраску азокармином по методу Маллори

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Microsoft® Office ХР на персональном компьютере Pentium IV под управлением операционной системы Windows ХР® с использованием следующих уровней значимости различий1 р<0,05, р<0,01

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первичный сбор анамнеза заболевания пациенток показал, что диагноз септального порока сердца установлен впервые при данной беременности у 14 пациенток (22,6±5,3%). Немаловажными являлись данные о форме и хирургической коррекции СПС Выявлено, что в структуре септальных дефектов сердца преобладают оперированные пороки 37 (59,7%), в частности, дефект межпредсердной перегородки (32,3%) и дефект межжелудочковой перегородки сердца (27,4%). У большинства беременных без хирургической коррекции порока было диагностировано нарушение кровообращения II стадии НК II А-Б стадии является абсолютным противопоказанием для вынашивания беременности, то есть каждой третьей женщине с СПС, находившейся под нашим наблюдением вынашивание беременности было абсолютно противопоказано, однако от прерывания беременности пациентки категорически отказались

В структуре перенесенных и имеющихся хронических экстрагенитальных заболеваний пациенток группы наблюдения, по отношению к группе сравнения, зарегистрирован высокий инфекционных индекс, а также высокие показатели заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы

Оценивая состояние репродуктивного здоровья, следует указать, что у каждой пятой беременной выявлены нарушения менструального цикла в виде альгодисменореи, у каждой седьмой - гиперполименореи.

У обследованных пациенток основными жалобами были одышка, сердцебиение, перебои, боли в сердце, головокружение, что согласуется с результатами других исследователей [ФК. Тетелютина, 2001, И О Буштырева, 2006].

При исследовании психоэмоционального состояния у большинства женщин подгруппы наблюдения 1 и группы сравнения выявлен низкий уровень РТ - 60,5% и 72,0% соответственно; высокая РТ (20,8%) была выявлена только у пациенток подгруппы наблюдения 2 Нами была выявлена средней силы прямая корреляционная зависимость между уровнем РТ и

стадией недостаточности кровообращения (р=+0,56) Высокий уровень JIT был отмечен у большей части обследованных в подгруппе наблюдения 1 и в подгруппе наблюдения 2 - у 60,5% и 70,8% соответственно; умеренный - у 36,9% и 29,2% соответственно (р<0,05 и р<0,001). Нами выявлено, что у беременных подгруппы наблюдения 1 преобладающими типами реакции на болезнь явились- эргопатический (26,3%), анозогнозический (18,4%) и гармоничный (10,5%). Гораздо реже отмечались тревожный (7,9%) и ипохондрический (5,3%) У беременных подгруппы наблюдения 2 преобладающими типами отношения к болезни оказались ипохондрический (29,2%), тревожный (20,8%) и эргопатический(12,5%)

Среди значимых осложнений беременности, развитие гестоза диагностировано у 23,1 ±3,5 и 41,7±5,1 на 100 обследованных пациенток группы наблюдения соответственно подгрупп 1 и 2 (в группе сравнения -14,0±4,3), угрозы прерывания - 34,2±3,4 и 54,2±5,4 на 100 обследованных соответственно в подгруппе 1 и 2 (в группе сравнения - 20,0±2,9)

Основными клиническими проявлениями плацентарной недостаточности у беременных с СПС были хроническая внутриутробная гипоксия плода, выявленная у 15,8±4,9 и у 41,7±5,1 на 100 обследованных и задержка его внутриутробного развития, выявленная у 15,8±4,9 и 37,5±3,3 на 100 обследованных, соответственно подгрупп наблюдения 1 и 2

Анализ исходов беременности у пациенток, находившихся под нашим наблюдением, показал, что срочные роды были у 92,1% женщин подгруппы наблюдения 1 и у 79,2% - подгруппы наблюдения 2 (в группе сравнения 96,0%) Преждевременные роды произошли достоверно чаще у женщин подгруппы наблюдения 1 и 2 (в 2 и 4,3 раза соответственно). Выявлена высокая частота возникновения аномалий родовой деятельности у беременных с СПС (в 3 раза выше по отношению к группе сравнения) Так же обращает на себя внимание значительная степень несвоевременного излития околоплодных вод у пациенток подгруппы наблюдения 2, в 1,8 раза превышающая аналогичный показатель в подгруппе наблюдения 1, и более чем в 8 раз такого осложнения у женщин группы сравнения Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и гипотоническое кровотечение были выявлены только у беременных подгруппы наблюдения 2.

Как показал анализ способов родоразрешения у пациенток с септальными пороками сердца, тактика ведения родов определялась индивидуально с учетом общего состояния пациенток, характера порока сердца и выраженности его клинических признаков, осложнений беременности и акушерской ситуацией.

Беременных подгруппы наблюдения 2 родоразрешенных путем операции кесарево сечение было в 1,7 раз больше, чем пациенток подгруппы наблюдения 1 и в 2,7 раза - группы сравнения, причем в большинстве случаев женщины были родоразрешены по акушерским показаниям По показаниям со стороны сердечно-сосудистой системы (НК ILA или НБ стадии с центральным венозным застоем в легких или с транзиторным застоем в

печени) были родоразрешены 23,1±8,6 на 100 обследованных беременных подгруппы наблюдения 2

Несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку является одним из признаков хронической ПН При ультразвуковой оценке состояния плаценты отмечено ее соответствие сроку гестации у 92,0±3,8 в группе сравнения и только у 65,7±7,7 и 54,2±10,2 на 100 обследованных в подгруппе наблюдения 1 и 2 соответственно. Преждевременное созревание плаценты выявлялось в 1,9 раза чаще у женщин подгруппы наблюдения 2 по отношению к группе сравнения. Выявлено, что нормальная толщина плаценты в подгруппах наблюдения 1 и 2 встречалась в 2,0 раза реже, чем в группе сравнения Маловодие отмечалось у каждой пятой беременной с СПС, что в 4,6 и 5,2 раза чаще по отношению к группе сравнения

Для оценки прогностической значимости допплерометрических показателей маточно-плацентарно-плодового кровотока в антенатальной диагностике, морфологических изменений, связанных с различной выраженностью агрессивного гипоксического воздействия, обусловленного взаимовлиянием септального порока сердца и беременности был проведен анализ допплерометрических гемодинамических показателей у больных септальными пороками сердца в динамике гестации.

При допплерографии маточных артерий в течение беременности у обследуемых подгруппы наблюдения 1 изменений выявлено не было, в то время как у пациенток подгруппы наблюдения 2 отмечалось нарастание систолодиастолического отношения и индекса резистентности в динамике гестации по отношению к аналогичным показателями группы сравнения (р<0,05) Изменения плодово-плацентарного кровотока (достоверно более высокие показатели среднего значения СДО 3,23±0,28 и 2,76±0,12 в 28-30 и 35-40 недель гестации соответственнно) у беременных подгруппы наблюдения 2, указывали на снижение кровотока в межворсинчатом пространстве (р<0,05) Однако, не смотря на истощение адаптационных реакций в данной подгруппе беременных, своевременная и адекватная оценка плодово-плацентарного кровообращения позволила определить оптимальные сроки и способы родоразрешения, избежать перинатальных потерь.

Достоверных отличий в показателях систолодиастолического соотношения кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода (СДО КСК СМА) в динамике гестации у пациенток подгруппы наблюдения 1 по отношению к группе сравнений (5,01 ±0,24 и 4,98±0,22 в 28-30 недель и 4,12±0,11 и 4,36±0,14 в 35-40 недель соответственно) нами не выявлено. Необходимо отметить, что в подгруппе наблюдения 2 в сроке беременности 35-40 недель нами были отмечены показатели СДО КСК СМА, величина которых, отличалась достоверно более низкими значениями по сравнению с аналогичными группы сравнения и составляла 3,79±0,15 (р<0,05).

По нашему мнению, близкие к нормальным величинам показатели СДО КСК СМА у пациенток с СПС с компенсированным кровообращением свидетельствовали об отсутствии нербходимости-в'Централизации плодового

кровотока, а, следовательно, и о минимально выраженной фетальной гипоксемии В подгруппе наблюдения 2 наличие недостаточности кровообращения НК II А-Б стадии, способствовало снижению резервных возможностей плодовой гемодинамики в результате более выраженной фетальной гипоксемии, что отражалось на показателях сосудистого сопротивления в СМА.

Наиболее точным и объективным методом оценки функции плаценты и состояния плода является определение концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса в крови беременных Нами были исследованы в динамике гестации следующие гормоны: плацентарный лактоген, трофобластический бета-гликопротеин, эстриол, прогестерон и хорионический гонадотропин Результаты наших исследований показали достоверное снижение уровня ТБГ в 27-28 недель в 1,2 раза с последующим нарастающим снижением концентрации протеина к концу беременности в 1,2 раза по отношению к группе сравнения (р<0,05). Однонаправленные изменения были выявлены и при изучении концентрации плацентарного лактогена.

Анализируя полученные нами данные, можно утверждать, что снижение концентрации ТБГ и ПЛ со сроков 27-28 недель и до конца беременности у женщин с СПС с декомпенсированным кровообращением (НК II А-Б) является маркером истощения белоксинтезирующей функции плаценты у этих пациенток, как компонента хронической ПН.

Результаты наших исследований показали достоверное снижение уровня эстриола во втором триместре беременности в подгруппе женщин 2 в 1,3 раза, по отношению к группе сравнения и в 1,3 раза к подгруппе наблюдения 1 (р<0,05) В третьем триместре беременности уровень эстриола в подгруппе наблюдения 2 так же оставался достоверно ниже показателей группы сравнения и подгруппы наблюдения 1 (р<0,05).

По результатам исследования уровня прогестерона, у всех обследуемых беременных женщин в I и во II триместрах гестации существенных различий нами выявлено не было, при этом средние значения уровня этого гормона у пациенток подгруппы наблюдения 2 имели тенденцию к снижению Перед родами мы выявили достоверное в 1,5 раза снижение секреции прогестерона в подгруппе беременных с СПС с НК II А-Б при сопоставлении с аналогичными данными группы сравнения (р<0,05).

Информативным показателем гормональной функции плаценты, в ранние сроки беременности, является концентрация хорионического гонадотропина Уровень хорионического гонадотропина у женщин подгруппы наблюдения 2 в I триместре беременности был достоверно в 1,5 раза снижен по отношению к данным группы сравнения (р<0,05). Это может быть следствием снижения гормональной функции плаценты

С учетом этих данных показатели уровня гормонов ФПК при СПС целесообразно использовать как прогностические критерии развития ПН с ранних сроков беременности, , . 1 1 '

Для подтверждения диагноза и верификации данных о состоянии фетоплацентарной системы после родов проводилось гистологическое исследование последа

Органометрический анализ последов у родильниц с СПС выявил, что изменения формы плаценты отмечались в 1,4 и 2,3 раза (в подгруппах наблюдения 1 и 2) чаще по отношению к группе сравнения (р>0,05 и р<0,05 соответственно) Только у женщин группы наблюдения отмечены аномалии строения пуповины в виде аплазии одной артерии и ложных узлов пупочного канатика. В подгруппе наблюдения 1 отмечалась тенденция к увеличению массы, объема и площади материнской поверхности, что может быть объяснено компенсаторной реакцией по отношению к беременным группы сравнения У родильниц подгруппы 2 отмечалось уменьшение массы, объема, наблюдалась тенденция к увеличению площади материнской поверхности плаценты.

Мы считаем, что эти изменения в последах женщин подгруппы наблюдения 2 связаны с отсутствием или истощением адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса

При макроскопическом исследовании плацент беременных группы наблюдения выявлялись очаговые кровоизлияния и гематомы различного размера, цвета и строения, что свидетельствует о различном времени их формирования, связанных с частичной отслойкой плаценты в 14,5±3,5 случаев из 100 наблюдений Причем в плацентах родильниц подгруппы наблюдения 1 преимущественно были мелкие гематомы темно-красного цвета эластической консистенции, что характеризовало недавнее происхождение участков отслойки, в плацентах пациенток подгруппы наблюдения 2 чаще наблюдались мелкие и средние бурые, крошащиеся гематомы, что свидетельствовало о значительной давности процесса отслойки. В плацентах родильниц подгруппы наблюдения 2 встречались преимущественно хронические формы истинных инфарктов (20,8±5,1 случаях на 100 обследованных), указывающие на значительную давность острых циркуляторных расстройств, в плацентах — подгруппы 1 в большинстве случаев (15,8±4,9 случаях) были диагностированы острые и подострые формы инфарктов плацентарной ткани, произошедшие незадолго до родов

В результате микроскопического исследования выявлены различные морфологические критерии хронической ПН у беременных с СПС обеих подгрупп наблюдения При оценке синдрома нарушения созревания ворсинчатого дерева в последах родильниц с СПС, установлено, что у женщин подгруппы наблюдения 2 эти нарушения имели место чаще в сравнении с женщинами подгруппы наблюдения 1

Морфологические изменения инфекционного генеза (хорионамнионит, децидуит, вилуизит и интервилуизит) встречались в плацентах пациенток обеих подгрупп наблюдения. Известно, что наличие фибриноидного некроза ворсин и кальцинатов является показателем гестационной зрелости плаценты, а их обнаружение свидетельствует о потере плацентой ее резервных возможностей. При анализе данных морфологических признаков,

мы отметили его высокую частоту в подгруппе пациенток 2, что коррелировало с наибольшей частотой встречаемости ПН в этой группе. У женщин с СПС с НК II А-Б в 1,6 раза чаще были выявлены склероз стромы опорных ворсин и в 1,5 раза чаще - афункциональные зоны в сравнение с пациентками подгруппы наблюдения 1 (рис. 1).

инфекционная патология

циркупяторные нарушения

нарушение созревания ворсинчатого дерева

О 20 40 60 80 100

□ подгруппа наблюдения 1 □ подгруппа наблюдения 2

Рис. 1. Характеристика морфологических показателей плаценты у родильниц исследуемых групп (на 100 обследованных)

Примечание: достоверность различий показателей между подгруппами наблюдения

(1 и2):#-р<0,05;##-р<0,01.

Компенсаторно-приспособительные механизмы необходимы для нормального функционирования плаценты. Ангиоматоз и гиперплазия ворсин хориона, а так же увеличение активных синцитиальных почек, которые являются критериями компенсаторно-приспособительных реакций, в 2,9 и 3,5 а так же в 1,6 раза чаще встречались у пациенток подгруппы наблюдения 1 (р<0,05; р<0,05 и р>0,05 соответственно).

При оценке состояния соединительной ткани плацентарного комплекса у беременных с СПС получены следующие результаты (табл.1-3).

Табл. 1

Содержание гндроксипролина в сыворотке крови беременных с септальными пороками сердца в сроке до 16 недель беременности

Контингент обследуемых женщин п Гидроксипролин (мг/л)

СГОП ПСГОП БСГОП

Подгруппа наблюдения 1 20 1,92±0,09 1,63±0,08*** 5,6±0,23

Подгруппа наблюдения 2 12 1,90±0,11 1,59±0,07*** 5,6±0,25

Практически здоровые беременные 20 1,87±0,14 1,47±0,09*** 5,70±0,28

Практически здоровые женщины 18 1,82±0,08 0,99±0,09 5,90±0,28

Примечание: достоверность различий показателей между подгруппами беременных и практически здоровых женщин: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001.

62,5#

78,9##

54,2#

28,9

-I-1-1-г-

Установлено, статистически значимое увеличение уровня пептидосвязанного гидроксипролина (ПСГОП) у обследуемых беременных в сроке до 16 недель гестации в сравнении со здоровыми женщинами. Концентрация свободного гидроксипролина (СГОП) у беременных с СПС обеих подфупп наблюдения 1 и 2 не отличалась от концентрации здоровых беременных, однако по сравнению со здоровыми женщинами концентрация СГОП у всех обследуемых беременных возрастала в динамике гестации.

В сроке беременности 28-30 недель концентрация ПСГОП возрастает у женщин подгруппы наблюдения 2, по отношению к подгруппе наблюдения 1 и группе сравнения.

Табл.2

Содержание гидроксипролина в сыворотке крови беременных с септальными пороками сердца в сроке беременности 28-30 недель

Контингент обследуемых женщин п Гидроксипролин (мг/л)

СГОП ПСГОП БСГОП

Подгруппа наблюдения 1 15 2,01 ±0,16 1,68±0,12*** 5,49±0,22

Подгруппа наблюдения 2 20 2,18±0,13 2,57±0,10 ***т 5,54±0,26

Практически здоровые беременные 20 1,87±0,14 1,47±0,09*** 5,70±0,28

Практически здоровые женщины 18 1,82±0,08 0,99±0,09 5,90±0,28

Примечание достоверность различий показателей между подгруппами беременных и практически здоровых женщин *** - р<0,001, достоверность различий показателей между подгруппами наблюдения (1 и 2) и сравнения ### - р<0,001

В 35-40 недель гестации у пациенток подгруппы 1 отмечается достоверное увеличение ПСГОП по отношению к группе сравнения В подгруппе 2 достоверно возрастает уровень СГОП, и снижается ПСГОП.

Поскольку уровень СГОП в крови отражает распад коллагена, а количество ПСГОП - интенсификацию фибриллогенеза в соединительной ткани, можно считать, что у беременных с СПС с компенсированным кровообращением (НК 0-1) преобладают процессы фибриллогенеза. Это может быть объяснено компенсаторной реакцией (фаза устойчивой гиперфункции) В крови женщин подгруппы наблюдения 2, в сроке гестации 35-40 недель такие изменения концентраций СГОП и ПСГОП, свидетельствует об усилении процессов распада коллагена у беременных с СПС с декомпенсированным кровообращением (НК II А-Б) и плацентарной недостаточностью. Эти изменения объясняются отсутствием или истощением адаптационных и компенсаторных реакций плодово-плацентарного комплекса (фаза срыва адаптационно-гомеостатических реакций)

1аол.Л

Содержание гндроксипролина в сыворотке крови беременных с септальными пороками сердца в сроке беременности 35-40 недель

Контингент обследуемых женщин п Гидроксипролин (мг/л)

СГОП ПСГОП БСГОП

Подгруппа наблюдения 1 30 2,24±0,15 2,68±0,11 ***### 6,34±0,12#

Подгруппа наблюдения 2 20 2,81±0,09Ш 1,94±0,19***U 5,86±0,16

Практически здоровые беременные 20 1,87±0,14 1,47±0,09*** 5,70±0,28

Практически здоровые женщины 18 1,82±0,08 0,99±0,09 5,90±0,28

Все это позволяет судить о том, что показатели обмена коллагена плазмы крови (уровень свободного, пептидосвязанного и белоксвязанного гидроксипролина) являются биохимическим маркером плацентарной недостаточности в течение беременности у больных септальными пороками сердца

При УЗИ плода у большинства женщин подгруппы наблюдения 1 и группы сравнения фетометрические показатели соответствовали гестационной норме Частота ЗВУР плода в подгруппе наблюдения 2 была в 2,5 раза выше, чем в подгруппе наблюдения 1 и в 10 раз - чем в группе сравнения (рис. 2)

группа сравнения

подгруппа наблюдения 2

подгруппа наблюдения 1

0% 20% 40% 60% ,80% 100% □ ЗВУР плода Iстепени □ ЗВУР плода IIстепени

D ЗВУР плода III степени Ш нормальное развитие

Рис. 2 Характеристика внутриутробного развития плода у беременных исследуемых групп по данным ультразвуковой фетометрии (в %)

Примечание достоверность различий показателей между группой наблюдения и сравнения *-р<0,05

ними

96,0

4,0

12,6 4,2

58,3

13,2:2,6

84,2

Функциональное состояние плода по данным комплексной оценки кардиотокографии выявило снижение адаптационных возможностей плода достоверно чаще у 62,3% в подгруппе наблюдения 2 и у 46,9% в подгруппе наблюдения 1, по отношению к группе сравнения 20,6% Средняя бальная оценка кардиотокографии достоверно ниже была у беременных подгруппы наблюдения 2 (6,9±0,4 балла) по отношению к группе сравнения (8,4±0,3 балла; р<0,05). Это свидетельствует о хронической внутриутробной гипоксии плода у беременных подгруппы наблюдения 2, развившейся на фоне сочетания СПС, выраженной сердечной недостаточности (НК II А-Б стадии) и беременности.

В результате динамического наблюдения женщин с септальными дефектами сердца установлено, что степень выраженности функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у этих беременных влияет на массу плода и состояние новорожденного по Апгар, (табл. 4)

Нами выявлена обратная корреляционная зависимость между недостаточностью кровообращения матери и массой плода (р = - 0,79)

Табл. 4

Характеристика массы тела и роста новорожденных у родильниц исследуемых групп

Показатели Группа наблюдения, п=62 Группа сравнения п=50

подгруппа 1 п=38 подгруппа 2 п=24

Масса плода (г) 3217,9±23,3* 2751,3±29,9 **ЧМ 3285,2±16,7

Длина плода (см) 51,8±0,5 50,7±0,2* 51,6±0,3

Примечание достоверность различий показателей между группой наблюдения и сравнения * - р<0,05, *** - р<0,001, достоверность различий показателей между подгруппами наблюдения (1 и 2) ### - р<0,001

Таким образом, в подгруппе пациенток с септальными пороками сердца с декомпенсированным кровообращением, воздействие порока сердца, выраженные изменения кардиогемодинамических параметров и внутриутробная гипоксия плода, приводили к повреждению адаптационно-компенсаторных механизмов , регуляции фетального кровотока, что подтверждается результатами оценки перинатальных исходов в подгруппе наблюдения 2.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения гомеостаза, характерные для пациенток с септальными пороками сердца приводят к развитию осложнений беременности, родов и находятся в прямой корреляционной зависимости от степени нарушения кровообращения Наиболее частыми осложнениями гестации являются угроза прерывания (41,9%), гестоз (30,6%), несвоевременное излитие околоплодных вод (24,2%), аномалии родовой деятельности (22,6%)

2 Течение беременности у больных с сепгальными пороками сердца ассоциируется с изменением реактивной и личностной тревожности, а так же сочетанием патологических типов отношения к болезни Степень этих нарушений находится в прямой корреляционной зависимости от тяжести порока сердца и недостаточности кровообращения (р=+0,56) Наименее благоприятный профиль имеет место у беременных с септальными пороками сердца в стадии декомпенсации порока.

3 В доклинической диагностике хронической плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца достоверны изменения показателей метаболизма соединительной ткани (изменение концентрации пептидосвязанного гидроксипролина и свободного гидроксипролина в 28-30 недель беременности и пептидосвязанного гидроксипролина в 35-40 недель гестации), которые зависят от тяжести и степени компенсации фетоплацентарной недостаточности

4 У беременных с септальными пороками сердца с декомпенсированным кровообращением отмечаются наиболее глубокие расстройства в фетоплацентарной системе, определяющие несоответствие функций плаценты потребностям плода, что сопровождается снижением весо-ростовых показателей новорожденного и наибольшей частотой осложнений раннего неонатального периода (перинатальным поражением центральной нервной системы, конъюгационной желтухой, синдромом дыхательных расстройств).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Диагностику и прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца следует осуществлять в специализированном по сердечно-сосудистой патологии лечебно-профилактическом учреждении

2. В комплекс обследования беременных с септальными пороками сердца необходимо включить консультацию психотерапевта для устранения причин дезадаптации и выработки адекватных психологических реакций

3. Беременные с септальными пороками сердца, даже при компенсированной сердечной недостаточности составляют группу высокого риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, что диктует необходимость доклинической диагностики, включающей определение концентрации фракций гидроксипролина с ранних сроков гестации. Изменение концентрации гидроксипролина (пептидосвязанного, свободного и белоксвязанного) в крови можно считать ранним показателем развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца

4 Прогностически неблагоприятными критериями развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца явились увеличение концентрации пептидосвязанного гидроксипролина в 2830 недель гестации и снижение пептидосвязанного гидроксипролина с одновременным повышением свободного гидроксипролина в 35-40 недель у

беременных с декомпенсированным кровообращением, и повышение уровня

пептидосвязанного гидроксипролина в 35-40 недель беременности у женщин с

компенсированным кровообращением

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тетелютина, Ф К Морфологические изменения в плаценте у беременных с септальными пороками сердца и состояние здоровья новорожденных / ФК Тетелютина, ЕДБеляева, ЭХ Поздеева II Морфологические ведомости -2007. -№3-4 -С.287-289

2 Беляева, ЕД Особенности течения гестационного периода и психоэмоционального состояния у беременных с септальными пороками сердца: тезисы V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» / ЕД Беляева -Москва, 2008. - С 48-49.

3 Тетелютина, ФК Значение обмена коллагена в доклинической диагностике плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца, материалы IX Российского форума «Мать и Дитя» / ФК Тетелютина, ЕД Беляева - Москва, 2007 -С.260-261

4 Беляева, ЕД Роль метаболизма коллагена в ранней диагностике плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца / ЕД Беляева, Ф К Тетелютина, А Л Добровольская II Проблемы репродукции. Технологии XXI века в гинекологии. Специальный выпуск -Москва,2008 -№3-4 -С203-204.

5 Беляева, ЕД Течение беременности и ее исходы у женщин с открытым артериальным протоком / ЕД Беляева // Вестник РМГУ. Периодический медицинский журнал - Москва1 ГОУ ВПО РМГУ Росздрава. - 2007 - №2 (55) - С.151.

6 Тетелютина, Ф К Исследование показателей обмена коллагена у беременных с септальными пороками сердца при хронической плацентарной недостаточности / ФК Тетелютина, ЕД Беляева II Ремедиум Приволжья Специальный выпуск для врачей. Новые технологии диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии. - Ноябрь, 2007. - С 22-23.

7. Тетелютина, ФК Современные подходы к оценке состояния плода врачом общей практики Учебное пособие / ФК Тетелютина, НА Уракова, ЕА Пашукова, ЕП Кузнецова, ТВ Сушенцова, ЕД Беляева, ЕГ Шиляева, Н В Пантюхина - Ижевск, 2008 -38с

8. Беляева, ЕД Особенности течения беременности и родов у женщин с септальными пороками сердца: материалы III межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» / ЕД Беляева - Ижевск, 2006 - С.20-22

9. Тетелютина, ФК Состояние репродуктивного здоровья женщин, страдающих врожденными пороками сердца: материалы межрегиональной конференции, посвященной 15-летгию факультета

повышения квалификации и профессиональной переподготовки / Ф К Тетелютина, ЕД Беляева, А Т Семакина, ГА Захаркевич, Л В Шилина - Ижевск, 2006 - С 56-57.

10 Тетелютина, ФК Организация акушерской помощи женщинам с пороками сердца1 научные труды российской научно-практической конференции с международным участием «Развитие информационных технологий и проблемы управления здоровьем и здравоохранением» / ФК Тетелютина, ЕА Пашукова, В В Журавлева, ЕД Беляева И же не к, 2006. - С 373-376.

II.Беляева, ЕД Течение беременности и родов у женщин с септальными пороками сердца, материалы I регионального научного форума «Мать и Дитя» IЕД Беляева, ФК Тетелютина - Казань, 2007.-С. 17.

12 Беляева, ЕД Психоэмоциональные нарушения у беременных с септальными пороками сердца- материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых' «Актуальные вопросы биологии и медицины» I ЕД Беляева - Ижевск, 2007. - С 10-13.

13 Беляева, ЕД Диагностическое значение показателей обмена соединительной ткани у беременных с септальными пороками сердца при хронической плацентарной недостаточности материалы Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» / ЕД Беляева, Ф К Тетелютина -Екатеринбург, 2007. - С.33-34.

14 .Беляева, ЕД Состояние здоровья новорожденных у женщин с септальными пороками сердца: материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции научной конференции молодых ученых и студентов- «Современные аспекты медицины и биологии» / ЕД Беляева -Ижевск, 2008 -С 5-7

15.Беляева, ЕД Гестационные исходы у пациенток с септальными пороками сердца: материалы II регионального научного форума «Мать и Дитя» / ЕД Беляева, ФК Тетелютина - Сочи, 2008. - С 8-9

Беляева Евгения Дмитриевна

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета заказчика.

Подписано в печать 19 09 08 Бумага офсетная Формат60x84/16 Уел Печ л 7,0 Тираж 100 экз Заказ №

Типографии Издательства ИжГТУ 426069, Ижевск, Студенческая ул , 7.

Оглавление диссертации Беляева, Евгения Дмитриевна :: 2008 :: Пермь

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современные аспекты этиологии, патогенеза и диагностики плацентарной недостаточности.

1.2 Септальные пороки сердца (дефект межпредсердпой перегородки, дефект межжелудочковой перегородки), как фактор риска плацентарной недостаточности

1.3 Особенности метаболизма коллагена у беременных в норме и при различных осложнениях беременности

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования.

2.1.1 Клиническая характеристика обследуемых групп

2.2 Методы исследования

2.2.1 Общие клинические методы исследования

2.2.2 Специальные методы исследования.

2.2.3 Методы исследования психоэмоционального состояния.

2.2.4 Исследование содержания гормонов

2.2.5 Исследование показателей обмена биополимеров соединительной ткани.

2.2.6 Методы оценки состояния плода и новорожденного.

2.2.7 Морфофупкциональные методы исследование плаценты.

2.2.8 Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА 3 ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ИХ ИСХОДЫ У БЕРЕМЕННЫХ С СЕПТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ.

3.1 Психоэмоциональное состояние беременных с септальными пороками сердца.

3.2 Особенности течения беременности и родов у беременных с септальными пороками сердца.

ГЛАВА 4 КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С СЕПТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА.

4.1 Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с септальными пороками сердца.

4.1.1 Ультразвуковые методы оценки состояния плаценты у беременных с септальными пороками сердца. 76 v

4.1.2 Состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при септальных пороках сердца Г у беременных.

4.1.3 Гормональная функция плаценты у больных септальными пороками сердца

4.1.4 Морфофункциональная характеристика строения плацент у женщин с септальными пороками сердца.

4.2 Особенности обмена биополимеров соединительной ткани (гидроксипролина) у обследуемых беременных.

4.2.1 Особенности обмена биополимеров соединительной ткани (гидроксипролина) в течение гестации у беременных группы сравнения

4.2.2 Показатели обмена биополимеров соединительной ткани

3.1 Психоэмоциональное состояние беременных с септальными пороками сердца.

3.2 Особенности течения беременности и родов у беременных с септальными пороками сердца.

ГЛАВА 4 КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ У БЕРЕМЕННЫХ С СЕПТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА.

4.1 Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с септальными пороками сердца.

4.1.1 Ультразвуковые методы оценки состояния плаценты у беременных с септальными пороками сердца.

4.1.3 Гормональная функция плаценты у больных септальными пороками сердца

4.1.4 Морфофункциональная характеристика строения плацент у женщин с септальными пороками сердца.

4.2 Особенности обмена биополимеров соединительной ткани (гидроксипролина) у обследуемых беременных.

4.2.2 Показатели обмена биополимеров соединительной ткани гидроксипролина) у беременных с септальными пороками сердца в условиях развития хронической плацентарной недостаточности

4.3 Состояние плода и новорожденного у беременных с септальными пороками сердца.

4.3.1 Состояние плода у беременных с септальными пороками сердца.

4.3.2 Состояние новорожденного у беременных с септальными пороками сердца.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Беляева, Евгения Дмитриевна, автореферат

Актуальность проблемы

Плацентарная недостаточность — ключевая проблема акушерства, неонатологии, патологии анте - и перинатального периодов, поскольку функциональная несостоятельность плаценты приводит к угрозе прерывания беременности, отставанию роста и развития плода, либо к его гибели [69, 84, 105, 124, 130, 140].

Особое значение имеет развитие плацентарной недостаточности у беременных с сердечно-сосудистой патологией, в том числе у беременных с септальными пороками сердца [103, 159]. В настоящее время среди всех заболеваний беременных врожденные пороки сердца составляют 0,5-2,5% [24, 160]. В то же время, в структуре врожденных пороков сердца беременных преобладают септальные дефекты и пороки бледного типа с гиперволсмией малого круга кровообращения (от 0,5% до 19,0%) - дефект межпредсердпой перегородки (ДМГТП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖГ1), открытый артериальный проток (ОАП) [45, 68, 185].

По мерс развития беременности, тяжесть состояния женщин с септальными пороками сердца ухудшается, вследствие повышенной нагрузки на сердечно-сосудистую систему. Все это приводит к функциональной несостоятельности плаценты и, как следствие к недостаточному снабжению плода пластическим и энергетическим материалом, развитию хронической гипоксии и задержке внутриутробного развития плода [6, 104, 209].

При гипоксии, лежащей в основе развития хронической плацентарной недостаточности, резко ухудшается проницаемость плацентарных мембран и нарушается функция внутриклеточных ферментативных систем, участвующих в тканевых окислительно-восстановительных процессах, что вызывает сдвиги метаболизма [68]. Изменения обмена веществ в плаценте наблюдаются во всех клетках и тканях, в том числе и в соединительной, представляющей их основную массу [13, 69, 102, 103, 195, 210].

Гидроксипролин принимает активное участие в процессах фибриллогепеза коллагена, составляет основу соединительной ткани, является тонким и специфическим биохимическим маркером ее состояния [176, 70].

В современном акушерстве одной из наиболее важных задач является доклиническая диагностика нарушений состояния плода. Это важно потому, что раннее обнаружение недостаточности фетоплацентарной системы в ряде случаев позволяет провести своевременную коррегирующую терапию [71, 105, 140].

В настоящее время используемый алгоритм диагностики состояния фетоплацентарной системы не всегда позволяет своевременно выявить плацентарную недостаточность. Сложность состоит в том, что основные клинические проявления плацентарной недостаточности (ЗВУР и хроническая гипоксия плода) можно достоверно выявить лишь после 30 педель беременности, когда проводимое лечение уже не может существенно влиять па развитие плода. Поэтому большое значение имеет поиск доклинических маркеров нарушения гестационного гомеостаза, на основании которых можно было бы выделить группы риска развития плацентарной недостаточности (ГГН) и проводить в этих группах профилактические курсы лечения.

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не встретили исследований, посвященных изучению биохимии соединительной ткани плацентарного комплекса в ранней диагностике хронической плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца.

По-нашему мнению, метаболиты коллагена плазмы крови (гидроксипролин) являются биохимическими показателями ПН у беременных с септальными пороками сердца. Включение в комплексное обследование беременных с СПС, определения этих показателей может быть использовано в качестве дополнительного критерия для доклинической диагностики 1III, оценки ее стадии развития (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная) и прогнозирования ее течения.

Беременные с септальными пороками сердца (СПС), представляют группу высокого риска на перинатальную заболеваемость и смертность не только в связи с низким индексом здоровья, но и в связи с психоэмоциональной I лабильностью, опасениями за исход беременности и здоровье новорожденного [158].

В связи с этим, мы сочли необходимым изучить психоэмоциональное состояние и типы отношения к болезни у беременных в зависимости от тяжести течения септального порока сердца.

Указанные выше вопросы легли в основу данной научно-исследовательской работы.

Цель исследования

Совершенствование доклинической диагностики плацентарной I недостаточности у беременных с септальными пороками сердца, на основе клинико-метаболических изменений.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения беременности, родов, их исходы у беременных с септальными пороками сердца в зависимости от психоэмоционального состояния.

2. Определить значимость показателей метаболизма соединительной ткани в доклинической диагностике хронической плацентарной недостаточности у

I беременных с септальными пороками сердца.

3. Оценить взаимосвязь клинико-метаболических и морфологических изменений плаценты у беременных с септальными пороками сердца.

Научная новизна

Практическая значимость работы

Положения, выносимые на защиту

1. Изменения в метаболизме соединительной ткани можно использовать I в качестве доклинических показателей в прогнозировании развития хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца.

2. Клинико-метаболические нарушения гестации взаимосвязаны с морфофункциональными изменениями плаценты (особенности метаболизма соединительной ткани, эндокринная функция плаценты, состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, морфометрические показатели) зависят от вида j септального порока сердца, стадии недостаточности кровообращения I и срока гестации.

Апробация работы

Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП и акушерства и гинекологии Ижеской Государственной Медицинской Академии, на врачебной конференции родильного дома №6 Республиканского клинико-диагностического центра, на III, IV и V межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых

Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006, 2007, 2008); VII и IX Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2007); I и II Региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Казань, 2007, Сочи, 2008); II Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2007); V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008).

Внедрение в практику и личный вклад автора

На основании клинико-лабораторных исследований определено значение биохимического маркера коллагена - гидроксипролина, в доклинической диагностике хронической плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца. Результаты исследования внедрены в работу лечебно-диагностических учреждений Удмуртской республики.

Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ПП «Ижевской государственной медицинской академии». Издано учебное пособие «Современные подходы к оценке состояния плода врачом общей практики» (Ижевск, 2008г.).

Весь период обследования и лечения беременные находились под наблюдением автора работы, весь комплекс клинико-лабораторных исследований проводился автором. Материал обработан и проанализирован лично автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 в рецензируемых изданиях, 1 - учебное пособие.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 153 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственного исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 193 отечественных и 44 зарубежных авторов, приложения. Диссертация иллюстрирована 10 формулами, 27 таблицами и 14 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-метаболический синдром плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца"

выводы

1. Нарушения гомеостаза, характерные для пациенток с септальными пороками сердца приводят к развитию осложнений беременности, родов и находятся в прямой корреляционной зависимости от степени нарушения кровообращения. Наиболее частыми осложнениями гестации являются угроза прерывания (41,9%), гестоз (30,6%), несвоевременное излитие околоплодных вод (24,2%), аномалии родовой деятельности (22,6%).

2. Течение беременности у больных с септальными пороками сердца ассоциируется с изменением реактивной тревожности и сочетанием патологических типов отношения к болезни. Степень этих нарушений находится в прямой корреляционной зависимости от тяжести порока сердца и недостаточности кровообращения (р=Н-0,56). Наименее благоприятный профиль имеет место у беременных с септальными пороками сердца в стадии декомпенсации порока. i ,

3. В доклинической диагностике хронической плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца достоверны изменения показателей метаболизма соединительной ткани (изменение концентрации пептидосвязанного гидроксипролина и свободного гидроксипролина в 28-30 недель беременности и пептидосвязанного гидроксипролина в 35-40 недель гестации), которые зависят от тяжести и степени компенсации недостаточности кровообращения.

4. У беременных с септальными пороками сердца с декомпенсированиым кровообращением отмечаются наиболее глубокие расстройства в фетоплацентарной системе, определяющие несоответствие функций плаценты потребностям плода, что сопровождается снижением весо-ростовых показателей новорожденного и наибольшей частотой осложнений раннего неонатального периода (перинатальным поражением центральной нервной системы, конъюгационной желтухой, синдромом дыхательных расстройств).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностику и прогнозирование плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца следует осуществлять в специализированном по сердечно-сосудистой патологии лечебно-профилактическом учреждении.

3. Беременные с септальными пороками сердца, даже при компенсированной сердечной недостаточности составляют группу высокого риска по развитию хронической плацентарной недостаточности, что диктует необходимость доклинической диагностики, включающей определение концентрации фракций гидроксипролина со сроков 28-30 недель гестации. Изменение концентрации гидроксипролина (пептидосвязанного, свободного и белоксвязанного) в крови можно считать ранним показателем развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца.

4. Прогностически неблагоприятными критериями развития хронической плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца явились: увеличение концентрации пептидосвязанного гидроксипролина в 28-30 недель гестации и снижение пептидосвязанного гидроксипролина с одновременным повышением свободного гидроксипролина в 35-40 недель у беременных с декомпенсированным кровообращением; и повышение уровня пептидосвязанного гидроксипролина в 35-40 недель беременности у женщин с компенсированным кровообращением.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Беляева, Евгения Дмитриевна

1. Агеева, М.И. Доплерометрические исследования в акушерской практике / М.И. Агеева. Москва: Видар, 2000. - 112с.

2. Айламазян, Э.К. Акушерство: Учебник для медицинских вузов / Э.К. Айламазян.- СПб, 1997. 493с.

3. Акушерство: Учебник / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и соавт.; Под ред. Г.М. Савельевой — Москва: Медицина, 2000. — 816с.

4. Аляутдина, О.С. Особенности профилактики тромботических осложнений у беременных с пороками сердца в периоперационном периоде: материалы VI Российского форума «Мать и дитя» / О.С.Аляутдина-2004— С.13.

5. Амиркулов, Б.Д. Врожденные пороки сердца у взрослых: структура, особенности анатомии, клиники, диагностики, результаты хирургического лечения: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Б.Д. Амиркулов.-Москва, 2004. 24с.

6. Аржанова, О.Н. Особенности морфологии плацент при компенсированной и субкомпенсированной плацентарной недостаточности: материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» / О.Н. Аржанова, А.В. Кузнецова. 2006. - С. 134-135.

7. Аржанова, О.Н. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение: Учебное пособие / О.Н. Аржанова, Н.Г. Кошелева, Т.Г. Ковалева и соавт. СПб.: Нордмед Издат. - 2004. - 32с.

8. Афанасьев, Ю.И. Соединительные ткани / Ю.И. Афанасьев, В.Г. Елисеев // Гистология. Москва: Медицина. - 1989. — С. 186-336.

9. Афанасьева, Н.В. Исходы беременности и родов при фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести / Н.В. Афанасьева, А.Н. Стрижаков // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. - Т. 3. - №2. - С.31-33.

10. Байрамова, И.Х. Прогнозирование и профилактика плацентарной недостаточности у женщин с перманентной угрозой прерывания беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Х. Байрамова. — Екатеринбург, 2000. — 23с.

11. Батинов, А.А. Метаболизм гликозаминогликанов и инсулинзависимый сахарный диабет в клинике и эксперименте / А.А. Батинов, П.А. Перевозчиков // Труды молодых ученых Ижевской медицинской академии. Ижевск. — 2005. - С.6-8.

12. Безрукова, О.Н. Влияние социально-психологических факторов на социальное здоровье беременной женщины: дис. канд. псих, наук / О.Н. Безрукова. С-Петербург, 1998. - 136с.

13. Березин, Т.И. Биохимия гормонов / Т.И. Березин. — Москва: Мир, 1994.-400с.

14. Березовская, Г. А. Гликозаминогликаны и белки внеклеточного матрикса миокарда у больных с острым инфарктом миокарда: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Г. А. Березовская. Москва, 2003. — 18с.

15. Беседа, И.Н. Клинико-патогенетическое и диагностическое значение метаболитов соединительной ткани при холестатической форме вирусного гепатита и ее исходах: автореф. дисс. . канд. мед. наук / И.Н. Беседа. Киев, 1992. - 24с.

16. Болтовская, М.Н. Роль эндометриальных белков и клеток-продуцентов в репродукции человека: автореф. . дис. д-ра биол. наук / М.Н. Болтовская. Москва, 2001. - 41 с.

17. Бондарь, И.А. Экскреция гидроксипролина с мочой и локализация коллагена III, IV, VI типов в клубочках почек у больных сахарным диабетом 1го типа с нефропатией / И.А. Бондарь // Проблемы эндокринологии. 2005. — Т.51. - №4. - С.6-10.

18. Брагина, Л.Б. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с хроническим пиелонефритом: материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» / Л.Б. Брагина. Казань. - 2007. - С.20.

19. Бубнова, Н.И. Морфологическая характеристика плацентарной недостаточности при инфекции: материалы III Российского форума «Мать и дитя» / Н.И. Бубнова, B.JI. Тютюник, З.С. Зайдиева. 2001. - С.27.

20. Бурдули, Г.М. Репродуктивные потери: дис. . д-ра мед. наук / Г.М. Бурдули. Москва, 1998. - 277с.

21. Бурлев, В.А. Диагностическое значение определения метаболических маркеров у беременных с плацентарной недостаточностью: материалы IX Российского форума «Мать и дитя» / В.А. Бурлев, З.С. Зайдиева, О.И. Михайлова, B.JI. Тютюнник. 2007. - С.31-32.

22. Бурлев, В.А. Современные технологии в доклинической диагностике плацентарной недостаточности: материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» / В.А. Бурлев, З.С. Зайдиева, B.JI. Тютюник. 2006. - С.49-50.

23. Буштырева, И.О. Гестационные исходы у пациенток с неоперированными врожденными пороками сердца и после их хирургической коррекции: материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» / И.О. Буштырева, А.А. Дюжикова, Д.С. Егорян и соавт. —2006. — С.55-56.

24. Буштырева, И. О. Оптимизация гестационных исходов у пациенток страдающих врожденными пороками сердца: материалы VII Российского форума «Мать и дитя» / И.О. Буштырева, А.А. Дюжикова, Е.Ю. Лебеденко и соавт.-2005.-С. 13.

25. Быкова, Н.В. Дородовая диагностика в профилактике материнской летальности от тромбоэмболических осложнений у больных с сердечнососудистой патологией: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. В. Быкова. — Москва, 2000. 24с.

26. Бычкова, В.И. Биохимические показатели соединительной ткани в диагностике начальной стадии цирроза печени / В.И. Бычкова, Б.М. Смирнов, JI.B. Лесничук // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. -№1.-С. 10-14.

27. Ванина, JI.B. Беременность и роды у больных с протезами клапанов сердца / Л.В. Ванина, Л.М. Смирнова, Г.А. Косач // Акушерство и гинекология. 1982. -№1. - С.6-9.

28. Ванина, Л.В. Суточный ритм частоты сердечно-сосудистых осложнений у беременных с пороками сердца / Л.В. Ванина, И.Л. Кореневская, Н.В. Азлина и др. // Вопросы охраны материнства и детства — 1982. № 11.— С.52-54.

29. Василенко, В.Х. Пропедевтика внутренних болезней / В.Х. Василенко, А.Л. Гребенева. Москва: Медицина, 1989. - 486с.

30. Викторов, А.В. Ведение беременности и родов при пороках сердца в зависимости от функционального состояния организма матери и плода: автореф. . дис. канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1999. - 20с.

31. Владимиров, Ю.М. Оценка маточно-плацентарного кровообращения с помощью метода Допплера: Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в акушерстве, гинекологии и неонатологии / Ю.М. Владимиров, М.В. Медведев, Б.И. Зыкина. Москва: ММА, 1991. - 126с.

32. Власов, В.В. Эпидемиология: Учебное пособие для ВУЗов / В.В. Власов. Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2006. - 462с.

33. Володина, Т.Г. Коллаген суставного хряща человека при деформирующем артрозе / Т.Г. Володина, Т.Н. Печенова, В.В. Пляцко и др. // Украинский биохимический журнал. 1991. - Т. 63. - №4. - С.47-51.

34. Волощук, И.Н. Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности: дис. . д-ра. мед. наук / И.Н. Волощук -Москва, 2002. 198с.

35. Газазян, М.Г. Способ ранней диагностики вторичной плацентарной недостаточности / М.Г. Газазян, Н.А. Пономарева, О.Ю. Иванова // Материалы второй Российской научно-практической конференции.-Орел-2001.-С.156-157.

36. Галиаскарова, А.А. Эхографическая сравнительная прогностическая характеристика эхографических данных при задержке внутриутробного развития плода: дисс. . канд.мед.наук/А.А. Галиаскарова.-Алматы,2001.-147с.

37. Гордон, Н.И. Морфо функциональные особенности плаценты у беременных с пороками сердца: дис. . канд. мед. наук / Н.И. Гордон. — Алматы, 1997.- 153с.

38. Демидов, В.Н. Ультразвуковая биометрия. Справочные таблицы и уравнения / В.Н. Демидов, П.А. Бычков, А.В. Логвиненко, С.М. Воеводин // Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинатологии. — Москва. 1990. - С.83-92.

39. Диаките, Секу. Диагностика и лечение плацентарной недостаточности у больных врожденными пороками сердца: автореф. дис. . канд. мед. наук / Диаките Секу Москва, 1992. — 20с.

40. Дуда, И.В. Клиническое акушерство / И.В. Дуда, В.И. Дуда. — Минск: Высшая школа, 1997. 604с.

41. Евсеенко, Д.А. Морфологическое изменение в плаценте при осложненном течении беременности и состояние здоровья новорожденных / Д.А. Евсеенко // Педиатрия. ~ 2000. №3. - с. 11 -13.

42. Евтушенко, И.Д. Ведение беременности и родов у женщин с пороками сердца: Мать и дитя: материалы VII Российского форума «Мать и дитя» / И.Д. Евтушенко. 2005. - С.27-28.

43. Егорян, Д.С. Оптимизация подходов к ведению беременных, страдающих врожденными пороками сердца: дисс. . канд. мед. наук / Д.С. Егорян. Ростов-на-Дону, 2006. - 145с.

44. Елисеев, О.М. Беременность. Диагностика и лечение болезней сердца, сосудов и почек / О.М. Елисеев, М.М. Шехтман. Ростов-на-Дону: Феникс, 1997.-460с.

45. Елисеев, О.М. Сердечно-сосудистые заболевания у беременных / О.М. Елисеев. Москва: Медицина, 1994. - 320с.

46. Емельянова, Л.Ф. Клинико-метаболические особенности бронхиальной астмы у детей: дисс. . канд. мед. наук / Л.Ф. Емельянова. — Ижевск, 1999. -267с.

47. Жилкова О.В. Психоэмоциональные нарушения у беременных с артериальной гипертензией: материалы VII Российского форума «Мать и дитя» / О.В. Жилкова, О.Л. Барбараш, Н.В. Артымук. 2005. - С.88.

48. Затикян Е.П. Врожденные и приобретенные пороки сердца у беременных (Функциональная и ультразвуковая диагностика) / Е.П. Затикян. -Москва: Триада-Х, 2004. 304с.

49. Земцовский, Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца / Э.В. Земцовский. С-Петербург, 2000. - 115с.

50. Зимина, С.И. Ультразвуковой мониторинг и состояние кровотока в спиральных артериях у беременных с разными формами плацентарной недостаточности: дис. . канд. мед. наук / С.И. Зимина-Иваново, 2004. 157с.

51. Иванов, В.Г. Состав гликопротеинов и гликозаминогликанов слизистой оболочки желудка и желудочной слизи человека при язвенной1.болезни / В.Г. Иванов // Труды молодых ученых Ижевского медицинскогоинститута. Ижевск. - 1995. - С.24-26.

52. Ирышков, Д.С. Клинико-морфологические параллели в диагностике фетоплацентарной недостаточности: материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» / Д.С. Ирышков, В.Ю. Тишин. 2006. - С.99-100.

53. Истратова, О.Н. Психодиагностика. Коллекция лучших тестов / О.Н. Истратова, Т.В. Эксахусто. Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. - 375с.

54. Кадурина, Т.И Наследственные коллагенопатии / Т.И. Кадурина. — СПб, 2000.-271с.

55. Казанцева, Е.В. Роль вазоактивных веществ и цитокинов вформировании хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозами: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Казанцева.-Чита,2004. 21с.

56. Каминская, Г.О. Взаимосвязь метаболизма коллагена с фиброзообразованием у больных с дессиминированными процессами в легких / Г.О. Каминская, H.JT. Пуряева, И.Э. Степанян // Врачебное дело. 1990. - №1. -С.44-46.

57. Карпюк, М.Г. Принципы ведения гестационного процесса у больных врожденным пороком сердца тетрадой Фалло: автореф. дис. . канд.1.мед. наук / М.Г. Карпюк. Москва, 2002. - 21с.

58. Каткова, Н.Ю. Прогностические критерии возникновения плацентарной недостаточности у женщин групп риска по внутриутробному инфицированию плода: материалы IX Российского форума «Мать и дитя» / H.IO. Каткова, Л.Д. Андосова, Т.С. Качалина. 2007. - С.111.

59. Качковский, М.А. Клинико-патогенетическое значение нарушений метаболизма соединительной ткани у больных инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом: автореф. дисс. . канд. мед. наук / М.А. Качковский. — Самара, 1996. 17с.

60. Кашин, В.Н. Клиническое значение определение волчаночного антикоагулянта в дородовой диагностике тромбофилических состояний у беременных с пороками сердца: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Н. Кашин. -Москва, 1999.-24с.

61. Кляцкин, С.А. Клиническое значение определения биополимеров соединительной ткани при ожоговой болезни: автореф. дисс. . канд. мед. наук / С.А. Кляцкин. Пермь, 1990. - Юс.

62. Колясева, Н.А. Особенности обмена соединительной ткани при псориазе / Н.А. Колясева, З.А. Шарипова, Е.С. Черных // Труды молодых учёных Ижевской медицинской академии. Ижевск. — 2005. - С.35-36.

63. Корепаное, A.M. Особенности метаболизма коллагена при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки / A.M. Корепанов, А.Е. Шкляев, П.Н. Шараев // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. - №5. - С.14-16.

64. Корняева, Е.П. Клиническое значение показателей метаболитов соединительной ткани при послеродовых и послеоперационных эндомиометритах: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Е.П. Корняева. Ижевск, 2003.- 19с.

65. Костровская, М.В. Методология ведения беременности у больных с врожденными пороками сердца (кардиологические аспекты и инфекционный эндокардит): дис. . канд.мед.наук/М.В.Костровская -Новосибирск,2000.-161с.

66. Краснополъский, В.И. Плацентарная недостаточность и особенности индукции коллагена: материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» / В.И. Краснополъский, С.В. Савельев, С.В. Новикова, И.В. Баринова, В.А. Туманова. 2006. - С.129-130.

67. Краснополъский, В. И. Фетоплацентарная недостаточность (диагностика, профилактика, лечение): Методические рекомендации / В.И. Краснополъский, JI.C. Логутова, А.Л. Гридчик, В.А. Петрухин, Т.Г. Тареева и соавт. Москва. - 2005. - 32с.

68. Крылова, Ю.В. Прогнозирование развития плацентарной недостаточности по содержанию ряда регуляторных аутоантител в сыворотке крови беременных: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.В. Крылова. Москва, 2004. - 27с.

69. Кузнецов, А.И. Роль сиаловых кислот в формировании иммунного ответа при клещевом энцефалите / А.И. Кузнецов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2002. - №1. - С.76-78.

70. Кузнег^ова, А.В. Артериальная гипертензия как фактор развития плацентарной недостаточности: материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» / А.В. Кузнецова. Казань. - 2007г. - С. 82.

71. Кулавский, В.А. Роль гемодинамических расстройств в нарушениях репродуктивной функции у женщин с пороками сердца: материалы II Российского форума «Мать и дитя» / В.А. Кулавский, Т.И. Огий. 2000. - С.68.

72. Кулавский, В.А. Физиология и патология сердца у беременных / В.А. Кулавский, Т.И. Огий. Уфа, 2000. - 198с.

73. Кулаков, В.И. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей / В.И. Кулаков, В. Н. Серов, П.Р. Абакарова А.Г. Антонов и соавт.; Под ред. В.И. Кулакова Москва: Литтерра. - 2005. - 1152с.

74. Кулешова, Р.Г. Исходы беременности при различных гемодинамических группах врожденных пороках сердца / Р.Г. Кулешова, М.В.

75. Костровская, Т.М. Соколова // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2001. -№2. С.12-18.

76. Кустов, С.М. Морфологические аспекты клинико-инструментальной диагностики плацентарной недостаточности при гестозе: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.М. Кустов. Новосибирск, 2000. - 20с.

77. Лапач, С.Н. Статистические методы медико-биологических исследований с использованием Excel / С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабин. — Киев: Морион, 2000. 320с.

78. Ларькина, Л.В. Особенности клинического течения и обмена коллагена у детей и подростков, больных ювенильной склеродермией: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Л.В. Ларькина, Самара. 2005. - 23с.

79. Леонова, В.Ю. Объемный кровоток плаценты в III триместре беременности и его значение для исхода родов: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ю. Леонова. Москва, 2006. - 24с.

80. Мазуров, В.И. Биохимия коллагеновых волокон / В.И. Мазуров. -Москва: Медицина, 1974. 248с.

81. Макаров, И.О. Алгоритм ведения беременных с фетоплацентарной недостаточностью в зависимости от степени ее тяжести: материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» / И.О. Макаров,И.С.Сидорова.-2006.-С.147.

82. Макаров, И.О. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод при гестозе: дисс. . д-ра мед. наук / И.О. Макаров Москва, 1998. - 173с.

83. Макацарш АД. Беременность и врожденные пороки сердца / А.Д. Макацария, Ю.Н. Беленков, А.Л. Бейлин, А.В. Гербачевская и соавт. Москва: Руссо, 2001.-416с.

84. Макацария, А.Д. Ведение беременности и родов у больных с пороками сердца, осложненных нарушением ритма сердца. / А.Д. Макацария, Л.М. Смирнова, И.О. Султанова // Акушерство и гинекология. 1994. - №2. — С.3-4.

85. Мамедалиева, Н.М. Ранняя диагностика, прогнозирование и профилактика плацентарной недостаточности у беременных с привычным невынашиванием в анамнезе: автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Н.М. Мамедалиева. — Москва, 1997. 43с.

86. Маневич, JI.E. Анестезиологическое обеспечение родоразрешения женщин с заболеваниями сердца: Методические рекомендации / JI.E. Маневич, С.Г. Кохновер, В.И. Ефимочкина, И.И. Ткачева. Москва. — 1990. — 27с.

87. Мансурова, Е.Г. Диагностическое значение показателей обмена соединительной ткани у детей с острой цитомегаловирусной инфекцией / Е.Г. Мансурова, Е.Г. Вихарева // Труды молодых ученых Ижевской медицинской академии. Ижевск. - 2005. - С. 191 -192.

88. Манухин, И.Б. Беременность и роды у больных митральным пороком сердца / И.Б. Манухин, М.М. Шехтман, О.В. Невзоров. Москва: Триада-Х, 2001.-144с.

89. Манухин, И.Б. Операции на сердце и беременность / И.Б. Манухин, М.М. Шехтман // Акушерство и гинекология. — 1997 — №5. С.43-50.

90. Манухина Н.М. Система отношений соматических больных: на примере больных эндокринными заболеваниями / Н.М. Манухина // Аспирант и соискатель. 2003. - №1(14). - С. 144-154.

91. Мартынов, А.И. Дисплазия соединительной ткани при идиопатическом пролапсе митрального клапана / А.И. Мартынов, А.Б. Шехтер, О.Б. Степура и соавт. // Клиническая медицина. 1998. - Т.76 - №12. - С. 10—13.

92. Маянский, Д.Н. Хроническое воспаление / Д.Н. Маянский. — Москва: Медицина, 1991. 272с.

93. Медведев, М.В. Артериальный плодово-плацентарный кровоток / М.В. Медведев, А. Курьяк, Е.В. Юдина // Доплерография в акушерстве. -Москва: РАВУЗДПГ, Реальное Время, 1999. С.29^16.

94. Медведев, М.В. Задержка внутриутробного развития плода / М.В. Медведев, Е.В. Юдина Москва, 1998. - 205с.

95. Медведев, М.В. Изучение особенностей кровотока в аорте плода и артерии пуповины во II триместре беременности / М.В. Медведев // Акушерство и гинекология. -2003. -№1. С. 14—17.

96. Медведев, М.В. Маточно-плацентарный кровоток / М.В. Медведев, А. Курьяк, Е.В. Юдина // Доплерография в акушерстве. Москва: РАВУЗДПГ, Реальное Время, 1999. - С. 15-28.

97. Медведев, М.В. Основы ультразвукового исследования в акушерстве / М.В. Медведев, Н.А. Алтынник, О.И. Гусева И.Э. Зайкина и соавт. Москва: Реал Тайм, 2006. - 96с.

98. Милованов, А.П. Гистофизиология плацентарно-маточной области / А.П. Милованов, И.Г. Шатилова, М. Кадыров // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. - №2. - С.38-44.

99. Милованов, А.П. Микроокружение эмбриона человека / А.П. Милованов, М.М. Мустафа, С.Н. Серебряков // Материалы I международной конференции Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы. — Москва. — 2002. С.50-54.

100. Милованов, А.П. Патология системы мать-плацента-плод / А.П. Милованов. Москва: Медицина, 1999. - 447с.

101. Милованов, А.П. Плацента регулятор гемостаза матери / А.П. Милованов, П.А. Кирющенков, Р.Г. Шмаков и соавт. / Акушерство и гинекология. — 2001. - №3. - С.3-6.

102. Михайлова, Н.А. Прогнозирование, диагностика, лечение плацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом: дисс. . канд. мед. наук / Н.А. Михайлова. — Ижевск, 2002. 149с.

103. Мовшович, Б.Л. Определение «острого» и «старого» инфаркта миокарда по метаболитам коллагена в крови и моче / Б.Л. Мовшович // Кардиология. 1994. - Т.34. - №5. - С.16-19.

104. Мухсинова, М.Х. Значение определения оксипролина в крови для оценки тяжести острого обструктивного бронхита у детей раннего возраста / М.Х. Мухсинова//Педиатрия. -2002. -№.6. С.115-117.

105. Найденкина, С.Н. Клинико-метаболические особенности поллинозов у детей в Удмуртии / С.Н. Найденкина // Пермский медицинский журнал. 2005. - Т22. - №1. - С.20-27.

106. Негматуллаева, М.Н. Порок сердца у беременных как фактор риска развития фетоплацентарной недостаточности / М.Н. Негматуллаева, Н.С. Надырханова, М.Т. Гуламова // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2001. -Т.1. -№2. С.30-31.

107. Никитин, Е.Н. Железодефицитные состояния у населения в регионе среднего Предуралья: автореф. дисс. . д-ра. мед. наук / Е.Н. Никитин. — Ижевск, 2000. 26с.

108. Огий, Т.И. Состояние гемодинамики в системе мать-плацента-плод у беременных с митральными пороками сердца: автореф. . дис. канд. мед. наук.-Уфа, 1997.-21с.

109. Ожегов, A.M. Роль цитомегаловирусной и смешанной с ней инфекции в формировании состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста: автореф. дисс. . д-ра. мед. наук / A.M. Ожегов.-Москва, 1999. — 34с.

110. Окороков, А.Н. Коррекция метаболизма коллагена у больных бронхиальной астмой принимающих глюкокортикоиды / А.Н. Окороков, В.Я. Бабков // Здравоохранение Белоруссии. 1992. -№1. - С.25-27.

111. Осипова, JT.E. Особенности течения беременности и заболеваемость новорожденных у женщин с врожденными неоперированными пороками сердца: материалы республиканской научно-практической конференции

112. Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» / JI.E. Осипова, JI.E. Климова, О.Ю. Севостьянова. 2007. - С.101-102.

113. Павлов, С.Б. Значение суточной оксипролинурии для ранней диагностики нефросклероза у больных хроническим пиелонефритом / С.Б. Павлов // Клиническая лабораторная диагностика. 1998. - №4. - С.23-24, 33.

114. Павлова, С.С. О диагностике и лечении плацентарной недостаточности у больных с врожденными пороками сердца / С.С. Павлова // Акушерство и гинекология. 1991. - №7. - С.26-29.

115. Пальцев, М.А. Иммунологические аспекты материнско-плодовых взаимоотношений / М.А. Пальцев, И.Н. Волощук, Е.М. Демидова, А.В. Мещерякова, В.Б. Носов // Вестник РАМН. 1999. - №5 - С.32-36.

116. Переведенцева, С.Е. Изменения обмена коллагеновых белков у крыс при экспериментальном сахарном диабете / С.Е. Переведенцева, С.Р. Трофимова // Труды молодых ученых Ижевского медицинского института. — Ижевск. 1995. - С.46-47.

117. Перетятко, Л.П. Плацентарные механизмы и экспериментальная терапия синдрома задержки внутриутробного развития плода: материалы IX Российского форума «Мать и дитя» / Л.П. Перетятко, Е.В. Проценко, Р.А. Кузнецов, А.В. Кудряшова. 2007. - С. 189-190.

118. Петри, А. Наглядная статистика в медицине / А. Петри, К. Сэбин. — Москва: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 141с.

119. Побединский, Н.М. Исследование плацентарных белков в III триместре беременности у женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода / Н.М. Побединский, Н.С. Сулейманова, Е.С. Ляшко и соавт. // Акушерство и гинекология. 1999. - №4. - С.15-19.

120. Погорелова, Т.Н. Динамика продукции факторов роста плаценты в условиях хронической гипоксии: материалы IX Российского форума «Мать и дитя»/Т.Н.Погорелова, И.И.Крукиер,Н.А.Друккер,А.С.Михайлова.-2007.-С.196.

121. Радзинский, В.Е. Биохимия плацентарной недостаточности / В.Е. Радзинский, П.Я. Смалько. Москва: РУДН, 2001. - 273с.

122. Радзинский, В.Е. Женская консультация / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, А. А. Оразмурадов и соавт. Петрозаводск: Интел Тек, 2007. — 488с.

123. Родъкина, Ю.М. Современные методы коррекции плацентарной недостаточности: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.М. Родькина. Самара, 2005.-26с.

124. Рудакова, Е.Б. Система ведения беременных с пороками сердца / Е.Б. Рудакова, Б.Л. Басин, Ю.И. Чуловский и соавт. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. 2000. - Вып.7. - 315-318с.

125. Румянцева, В.А. Клинико-генетическое исследование гипермобильности суставов при наследственных формах генерализованной патологии соединительной ткани: автореф. дисс. . канд. мед. наук / В.А. Румянцева. Москва, 2001. - 21с.

126. Рыжакова, О.С. Метод определения активности тканевых коллагеназ с помощью коллагена меченного флуоресцеинизотиоцианатом / О.С. Рыжакова, Н.И. Соловьева // Биомедицинская химия. 2005. - Т.51. -вып.4. - С.432-438.

127. Савельева, Г.М. Пренатальная диагностика в улучшении исходов беременности / Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинава, О.Б. Панина, В.А. Гнетецкая // Журнал акушерства и женских болезней. СПб. - 2001. - С.28-32.

128. Савельева, И.В. Течение беременности и исход родов для матери и плода при дисплазии соединительной ткани: дисс. . канд. мед. наук / И.В. Савельева. — Омск, 2002. 171с.

129. Сапов, И.А. Особенности патоморфологических изменений плаценты при гестозе различной степени тяжести: материалы IX Российского форума «Мать и дитя» / И.А. Салов, Т.Н. Глухова, М.Н. Ширяева. 2007. -С.220-221.

130. Сафина, А.И. Клиническое значение показателей обмена соединительной ткани у детей с пиелонефритом / А.И. Сафина // Российский педиатрический журнал. 2005. - №1. - С.44-47.

131. Семичастнов, А.Н. Уровень фетального гемоглобина и состояние фетоплацентарной системы у беременных: дис. . канд. мед. наук / А.Н.

132. Семичастнов. Смоленск, 2005. - 146с.

133. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко,И.А.Бондарева.-М.:ГЭОТАР-МЕД,2001.-250с.

134. Серов, В.Н. Плацентарная недостаточность в клинике невынашивания беременности / В.Н. Серов, В.М. Сидельникова, А.А., Агаджанова, Н.К. Тетруашвили // Русский медицинский журнал. 2003. — Т.П. - №16.-С.938-940.

135. Серов, В.Н. Синдром задержки развития плода / В.Н. Серов // Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13. — №1. - С.31-33.

136. Сидорова, И. С. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. Москва: Медицинское информационное агентство, 2005. — 295с.

137. Сидорова, И.С. Методы исследования при беременности и в родах: Учебное пособие /И.С. Сидорова, И.О. Макаров. — Москва: МЕДпресс-информ, 2005.- 128с.

138. Сиротинин, Б.З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом / Б.З. Сиротинин, Ю.А. Клебанов. Л.: Медицина, 1987.-112с.

139. Слуцкий, Л.И. Биохимия нормальной и патологически измененной соединительной ткани / Л.И. Слуцкий. Ленинград: Медицина, 1969. - 368с.

140. Слуцкий, Л.И. Новое о структурных компонентах соединительной ткани и базальных мембран / Л.И. Слуцкий // Успехи современной биологии. — 1984. Т97. - вып. 1. - С.116-130.

141. Снайдерс, Р.Дж.М. Ультразвуковые маркеры хромасомных дефектов плода / Р.Дж.М. Снайдерс, К.Х. Николаидес. М.: Видар, 1997 - 258с.

142. Соловьева, С.Л. Психосоматическая медицина. Неврозология и психосоматическая медицина / С.Л. Соловьева, Д.С. Менделевич. Москва: МЕД пресс-информ, 2002. - 129с.

143. Статистическая оценка достоверности результатов научных исследований: Учебное пособие / Л.Ф. Молчанова, Е.А. Кудрина, Е.М. Муравьева, М.В. Жарина; Под ред. Л.Ф. Молчановой Ижевск, 2004. - 96с.

144. Стрелков, Н.С. Патогенетические методы ранней диагностики и лечение острого гематогенного остеомиелита у детей: автореф. дисс. . д-ра. мед. наук / Н.С. Стрелков. Уфа, 1999. - 34с.

145. Стрижаков, А.Н. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцева. Москва: Медицина, 2000. - 380с.

146. Стрижаков, А.Н. Современные методы и перспективы развития пренатальной диагностики / А.Н. Стрижаков, О.Р. Баев, И.В. Игнатко //

147. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2002. — №1 С. 17-25.

148. Стрижаков, А.Н. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение / А.Н. Стрижаков, Т.Ф. Тимохина, О.Р. Баев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - №5 - С.53-63.

149. Стрижаков, А.Н. Физиология и патология плода / А.Н. Стрижаков,

150. A.И. Давыдов, И.В. Игнатко, Л.Д. Белоцерковцева. -М.: Медицина, 2004—200с.

151. Таболин, В.А. Клиническая характеристика состояния новорожденных от женщин с пороками сердца / В. А. Таболин, А .Я. Ильина,

152. B.Н. Кашин и соавт. // Педиатрия. 2001. - №3. - 38-42с.j 157 Таранов, А.Г. Лабораторная диагностика в акушерстве игинекологии: Справочник / А.Г. Таранов. Москва: ЭликсКом, 2004. - 80с.

153. Тарасова, Н.С. Структурно-функциональные особенности плацент у юных первородящих женщин: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.С. Тарасова. -Москва, 2007. 19с.

154. Тетелютина, Ф.К. Прогнозирование, доклиническая диагностика и профилактика перинатальной патологии у беременных с пороками сердца / Ф.К. Тетелютина, К.Г. Серебрянникова Ижевск: Экспертиза, 2001. - 231с.

155. Тимошенко, Ю.В. Некоторые биохимические показатели у больных паратонзиллитом / Ю.В. Тимошенко // Журнал вушних, носових i горлових хвороб. 2002. - №3. - С.69-71.

156. Титченко, Л.И. Диагностика и прогнозирование нарушений сердечно-сосудистой системы матери, плода и новорожденного при гипертензивном синдроме: автореф. дис. .канд. мед. наук / Л.И. Титченко. — Москва, 1993.-45с.

157. Трайкова, М.О. Ранняя диагностика нарушений эмбриохориальной системы: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.О. Трайкова. М., 2006. - 21с.

158. Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы и номограммы / М.В. Медведев, Н.А. Алтынник, А.Ю. Блинов, Н.Н. Бондаренко, М.Н. Буланов и соавт.; Под ред. М.В. Медведева 4-е изд. - М.: Реальное время, 2002. — 80с.

159. Федорова, М.В. Плацента и ее роль при беременности / М.В. Федорова, Е.П. Калашникова. Москва: Медицина, 1986. - 253с.

160. Хасанова, Л.Э. Влияние эриксина на обмен оксипролина у больных с хроническим пародонтитом / Л.Э. Хасанова // Стоматология. 2002. . — Т.81. - №.6. - С.24-26.

161. Хачатурова, М.Д. Особенности терапии плацентарной недостаточности при нарушениях плодово-плацентарного кровотока: материалы IX Российского форума «Мать и дитя» / М.Д. Хачатурова, O.K. Федорович, В.А. Новикова, С.Д. Акопова. 2007. - С.279-280.

162. Хем, А., Кормак, Д. Гистология / Перевод с англ. Москва: Мир, 1983.-Т.5.-164с.

163. Ходжаева, З.С. Морфофункциональное состояние фетоплацентарной системы при синдроме задержки развития плода: дис. . канд. мед. наук / З.С. Ходжаева. Москва, 1995. - 238с.

164. Хрущев, Н.Г. Функциональная цитохимия рыхлой соединительной ткани / Н.Г. Хрущев. Москва: Медицина, 1969. - 156с.

165. Цветкова, И.В. Определение активности нейраминидазы в тканях животных / И.В. Цветкова, А.Б. Козина // Современные методы в биохимии. — Москва: Медицина, 1968. С. 177-182.

166. Чарторижская, Н.Н. Оценка состояния фетоплацентарной системы при заболеваниях щитовидной железы: материалы IX Российского форума «Мать и дитя» / Н.Н. Чарторижская, Е.З. Дейкова, Т.Е. Белокриницкая. 2007. - С.292-293.

167. Читиашвилли, JT.H. Нарушение фетоплацентарного гомеостаза во втором триместре беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.H. Читиашвилли. — Москва, 2007. — 17с.

168. Шараев, П.Н. Биохимические методы анализа показателей обмена биополимеров ткани: Методические рекомендации МЗ РФ / П.Н. Шараев, В.Г. Иванов, В.И. Рябов. Ижевск, 1990. - 14с.

169. Шараев, П.Н. Клиническое значение, определение показателей обмена биополимеров соединительной ткани / П.Н. Шараев // Сборник актуальные вопросы прикладной биохимии и биотехнологии. Уфа. - 1997. — С.117-119.

170. Шараев, П.Н. Маркеры обмена биополимеров соединительной ткани / П.Н. Шараев // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Ижевск. — 1998. - С.18-20.

171. Шараев, П.Н. Метод определения свободного и связанного оксипролина в сыворотке крови / П.Н. Шараев // Лабораторное дело. 1981. -№5. - С.283-285.

172. Шараев, П.Н. О состоянии обмена коллагена при иммобилизации и электропунктуре / П.Н. Шараев, М.П. Виленская, В.Г. Иванов // Бюллетень экспертизы биологии и медицины. 1986. - №3. — С.304-306.

173. Шараге, П.Н. Определение активности сиалидазы в сыворотке крови и в слюне / П.Н. Шараев, Г.Х. Гумярова, Г.Х. Козьмин // Клиническая лабораторная диагностика. 1996. - №3. - С.21-22.

174. Шараев, П.Н. Определение гиалуронидазной активности в биологических жидкостях / П.Н. Шараев, Н.С. Стрелков, В.В. Гунчев // Клиническая лабораторная диагностика. 1996. - №3. - С.21-22.

175. Шараев, П.Н. Определение свободного и связанных форм сиаловых кислот в биологических объектах / П.Н. Шараев, В.И. Рябов, Г.Х. Гумярова // Клиническая лабораторная диагностика. 1993. - №4. - С.44-46.

176. Шарипова, З.А. Показатели обмена соединительной ткани при псориатической болезни / З.А. Шарипова // Вестник дерматологии и венерологии. 2001. - №5. - С.47-48.

177. Шарыкин, А. С. Врожденные пороки сердца: Руководство для педиатров, кардиологов, неонатологов / А.С. Шарыкин. — Москва, 2005. — 178с.

178. Шехтер, А.Б. Склеротические процессы. Общая патология человека: Руководство для врачей. В 2-х томах / А.Б. Шехтер, А.И. Струкова,

179. B.В. Серова и соавт.; Под ред. А.Б. Шехтера Москва: Медицина, 1990. - Т.2.1. C.124-150.

180. Шехтман, М.М. Болезни органов дыхания и кровообращения у беременных / М.М. Шехтман, Г.М. Бурдули. Москва: Триада-Х, 2002. - 232с.

181. Шехтман, М.М. Материнская заболеваемость и смертность при экстрагенитальной патологии / М.М. Шехтман, 3.3. Токова // Акушерство и гинекология. Москва. - 1991. - №7. - С.54-56.

182. Шехтман, М.М. Руководство по перинатальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. Москва, 1999. - 816с.

183. Экспертно-компьютерная система прогнозирования состояния здоровья детей по результатам патогистологического исследования плаценты: Методические рекомендации / А.П. Милованов, В.К. Гасников, T.JI. Чертова,

184. В.З. Терехов, A.M. Буравлева, О.В. Калекулина и соавт. Ижевск: РМЦИС МЗ УР. - 2002. ~ 52с.

185. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности: Коллективная монография / В.Е. Радзинский, А.П. Миловановав и соавт.; Под ред. В.Е. Радзинского. — Москва: Медицинское информационное агентство, 2004. — 393с.

186. Яковлева, А.А. Некоторые показатели обмена коллагена у больных ревматоидным артритом / А.А. Яковлева, Г.Ф. Гордеева, Е.Д. Гусева // Педиатрия. 1991.-№5.-С.58-60.

187. Яковлева, А.Ф. Введение в клиническую морфологию плаценты / А.Ф. Яковлева. Саратов, 1991. - 58с.

188. Яковлева, JI.B. Биохимические и влагообменные характеристики поверхностного слоя суставного хряща человека / Л.В. Яковлева // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2002. — Т. 134. - №10. - С.390-392.

189. Abramson, J.H. Making sense of data / J.H. Abramson, Z.H. Abramson. New York: Oxford university press, 2001. - 367p.

190. Akalin-Sel, T. Understanding the pathophysiology of uterine growth retardation the role of the lower limb reflex in redistribution of blood flou / T. Akalin-Sel, K.N. Nicolaides, S. Campbell // Eur. Journ. Obstet. Gunecol. 1992. -Vol.46.-P.2-4.

191. Aplin, J.D. The cell biology of human placenta / J.D. Aplin // Placenta. -1996. V.17. — P.269-275.

192. Bahlmann, F. Reference values of fetal aortic flow velocity waveforms and associated intra observer reliability in normal pregnancies / F. Bahlmann, S.

193. Wellek, I. Reinhardt et all // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. V. 17. - №1. -P.42-49.

194. Benirschke, K. The patology of the human placenta / K. Benirschke, P. Kaufman. New York: Springer-Verlag, 1990. - P.435.

195. Bortyanszki, J. Synthesis and characterization of some collagen segunde anlogs / J. Bortyanszki, J. Bodi, S. Kajtar // Biochem. Int. 1992. - Vol.27 - №3. -P.525-534.

196. Bowen, J.A. Expression of cell adhesion molecules in murine placenta and placental cell line / J.A. Bowen, J.S. Hant // Biology Reproduce. 1999. -Vol.60. -P.428-434.

197. Brar, H.S. The biophysical Profile / H.S. Brar, L.D. Piatt, G.R. Devore // Cl. Obstet. Gynec. 1987. - Vol.30. - №4. - P.936-947.

198. Burton, G.J. Nutrition of the human fetus during the first trimester a revew. Placenta / G.J. Burton, J. Hempstock, E. Jauniaux // Suppl. A. Troph. Res. — 2001.- Vol.22. -P.70-76.

199. Cheah, K.S. Collagen genes and inherited connective tissue diseases / K.S. Cheah//Biochem. J. 1995. - Vol.229. -P.287-303.

200. De Wolf, F. Ultrastructure of the spiral arteries in the human placental bed at the end of normal pregnancy / De Wolf F., de Wolf-Peeteres С., I. Brosens // Am. J. Obstet. Gunec. 1980. - Vol. 117 - P.833-848.

201. Didden, D.G. Anxiety and depression in an internal medicine resident continuity clinic: difficult diagnosis / D.G. Didden, G.T. Philbrick, J.B. Schorling. -Int. J. Psychiatry Med. 2001 - Vol.31. - №2. - P.67-155.

202. Dziadek, M. Expression of collagen a 1 (VI), a 2 (VI) and a 3 (VI) chains in the pregnant mouse uterus / M. Dziadek, P. Darling, R. Zhang at all // Biol. Reprod. 1995. - Vol.52. - P.885-894.

203. Edmonds, H. W. The spiral twist of the normal umbilical cord in twins and in singletons / H.W. Edmonds // Amer. Journ. Obstet. Gunecol. 1954. - Vol.67. -P.102-120.

204. Eskes, Т.К. Clotting disorders and placental abruption: homocysteine — a new risk factor / Т.К. Eskes 11 Europe J Obstetric Gynec Reproduce Biology. 2001. -№95. - P.206-212.

205. Fox, H. Pathology of the placenta / H. Fox, W.B. Saunders. London: Philadelphia, 1997.-488p.

206. Fukuda, K. Differential distribution of subchains of the basement membrane components type IV collagen and laminin among the amniotic membrane, cornea, and conjunctiva / K. Fukuda, T. Chikama, M. Nakamura // Cornea. 1999. — Vol.18.-P.73-79.

207. Grannum, P. A. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity / P.A. Grannum, R.L. Bercowitz, J.S. Hobbins // Am. J. Obstet. Gunec. 1979. - Vol.133. - №8. - P.915-922.

208. Halperin, R. Placental apoptosis in normal and abnormal pregnancies / R. Halperin, S. Peller, M. Rotschild at all // Gunecol. Obstet. Invest. 2000. -Vol.50.-№2.-P.84-87.

209. Jauniaux, E. Comparison of color Doppler features and pathological findings in complicated early pregnancy / E. Jauniaux, J. Zaidi, D. Jorcovic et all // Am. Reprod. 1994. - Vol.9. - №12. - P.2432-2437.

210. Kivirikko, K.I. Collagens and their abnormalities in a wide spectrum of diseases / K.I. Kivirikko // Ann. Med. 1993. - Vol.25. - №2. - P. 113-126.

211. Last, J.M. A Dictionary of epidemiology / J.M. Last. New York: Oxford university press, 2001. - 195p.

212. Lindheimer, M.D. Water metabolism and vasopressin secretion during pregnancy / M.D. Lindheimer, W.M. Barron // Clinical Obstetrics and Gynaecology — International Practice and Research. London: Cambridge University Press, 1994. — P.311-331.

213. Manning, F.A. Antepartum fetal risk assessment: the role of the fetal biophysical profile score / F.A. Manning, S. Menticoglou, S.R. Harman et all // Bailliere's clin. Obstet. Gunec. 1987. - Vol.1. - №1 - P.55-72.

214. Margot, A. The effect of antihypertensive therapy on fetoplacental Doppler velocimetry / A. Margot, C. Wang, L.O. Eckert // Am. Journ. Obstet. Gunecol. 1999. -№6. -P.47-53.

215. Min, G. Evidence that endogenous relaxin promotes growth of the vagina and uterus during pregnancy in gilts / G. Min, M.G. Hartzog, R.L. Jennings, R.J. Winn, O.D. Sherwood // Endocrinology. 1997. - №138. - P.560-565.

216. Naeye, R.L. Umbilical cord Length: clinical significance / R.L. Naeye // Journ. Pediatr. 1985. - Vol.107. - №2. - P.278-281.

217. Nnatu, S. Lendth of human umbilical cord in an African population / S. Nnatu // Journ. Natl. Med. Assoc. 1991. - Vol.83. - №1. - P.33-36.

218. Phelan, J.R. Amniotic fluid index measurements during pregnancy / J.R. Phelan, M.O. Ahn, C.V. Smith // J. Reprod. Med. 1987. - Vol.32. - P.601.

219. Pijnenborg, R. Placental bed spiral arteries in the hypertensive disorders of pregnancy / R. Pijnenborg, J. Anthony, D.A. Davey at all // Brit. J. Obstetr. Gynaecol. 1991. - Vol.98. - №7. - P.648-655.

220. Prockor, D.S. Heritable diseases of collagen / D.S. Prockor, K.S. Kivirikko // N.Engl. J. Med. 1984. - P.376.

221. Rayne, S. C. Placental thrombi and other vascular lesions: classification, morphology and clinical correlations / S.C. Rayne, F.T. Kraus // Pathology research and practice. 1993.-Vol.189.-P.2-17.

222. Romero, R. Prenatal diagnosis of congenital anomalies / R. Romero, G. Pilu, P. Jeanty et all. Norwalk: Appleton and Lange, 1988 - 354p.

223. Selman, M. Concentration, biosynthesis and degradation of collagen in idiopathic pulmonary fibrosis / M. Selman // Thorax. 1986. - Vol.41. - P.355-359.

224. Tucker, S.M. Fetal monitoring and Assessment / S.M. Tucker. Mosby-YearBook, 1996.

225. Unemori, E.N. Relaxin modulates synthesis and secretion of procollagenase and collagen by human dermal fibroblasts / E.N. Unemori, E.P. Amento // J Biol Chem. 1990. - №265. - P. 10681-10685.

226. Vaananen, H.K. Mechanism of bone turnover / H.K. Vaananen // Ann. Med. 1993. - Vol.25-34. - P.353-359.

227. Vintzileos, A.M. The use and misuse of fetal biophysical profile / A.M. Vintzileos, W.A. Campbell, D.J. Nochimson et all // Am. J. Obstet. Gunec. 1987. -Vol.156. -№3 - P.527-533.

228. Wallenberg, H.C.S. Placental insufficiency: pathophysiology and theraeutic approaches / H.C.S. Wallenberg // Triangle. 1990. - Vol.21. - №4. -P.779-796.

229. Zhao, L. Collagen Studies in Late Pregnant Relaxin Null Mice / C.S. Samuel, G.W. Tregear, E. M. Wintour // Biology of Reproduction. 2000. - №63. -P.697-703.

230. Zhao, L. Mice without a functional relaxin gene are unable to deliver milk to their pups / L. Zhao, P.J. Roche, J.M. Gunnersen, V.E. Hammond at all // Endocrinology. 1999. - №140. - P.445-453.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-метаболический синдром плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-метаболический синдром плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца

Оглавление диссертации Беляева, Евгения Дмитриевна :: 2008 :: Пермь

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Беляева, Евгения Дмитриевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-метаболический синдром плацентарной недостаточности у беременных с септальными пороками сердца"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Беляева, Евгения Дмитриевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций