Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, диагностика, профилактика и лечение внутриуттробного инфицирования плода условно-патогенными микроорганизмами

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ медицинский ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ Александр Алексеевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ 1ШОДА УСЛОВНО - ПАТОГЕННЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Минск - 1ЭЭ2

Работа выполнена в Минском ордена Трудового Красного Знамени государственной медицинском институте.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки БССР, доктор медицинских наук, профессор Г.И.Герасимович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Л.П.Титов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И.В.Дуда кандидат медицинских наук А.Н.Шилко

Ведущее учреждение - Киевский научно-исследовательский . институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. Героя Советского Союза проф. П.М.Буйко

Защита состоится "22 " декабря 1992 г. в II часов на заседании Специализированного совета К 077.07.05 при Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (220798, г.Минск, пр.Дзержинского, 83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского медицинского института (пр.Дзержинского, 83).

Автореферат разослан "У0" ноября 1992 г.

Учёный секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г.А.Лукашевич

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Внутриутробное инфицирование плода условно-патогенными микроорганизмами продолжает оставаться не только медицинской, экономической, но и социальной проблемой (А.С.Анкирская, Б.Л.Гуртовой, И.П.Елизарова, 1989; Г.И.Герасимович, 1991).

Несмотря на достижения современного акушерства, на долю внутриутробных инфекций в структуре перинатальной смертности приходится от 14,4^ до 65,6/5 (А.С.Анкирская, Н.И.Ермоленко, И.П.Елизарова, 1980; А.П.Казанцев, Н.И.Попова, 1980; И.В.Непесова,1980; А.П.Кирющенков, М.Л.Тараховский, 1990; 1983 ; 0.1ШъР.Л.,

<&и£аму . М^тал-М.« а£., 1985).

Антенатальный период играет важную, иногда определяющую роль в формировании здоровья человека. В связи с этим особое значение приобретают мероприятия, направленные на антенатальную охрану плода, особенно при инфекционно-воспалител{>ных заболеваниях беременной женщины (Бакулева Л.П., А.А.Нестерова, О.А.Сурская и др., 1985; Г.И.Герасимович, 1989).

Имеющиеся работы, посвященные этиологическим аспектам внутриутробного развития инфекционного процесса, патогенетической роли внутриматочного инфицирования плода через околоплодные води, как возможный резервуар инфекции доказана многими исследователями (А.С.Анкирская, 1983; Ы.ЖанЛьл^ $ ^¿лс/е-г, , 1984). Однако нарастание в последние годы участия в эпидемическом процессе гнойно-септической инфекции у новорожденных детей условно-патогенных микроорганизмов требует определения их значимости в развитии внутриутробной бактериальной инфекции, как в анте-, интранатальном, так и постна^альном периоде.

До настоящего временя продолжается поиск наиболее эффективных м»тодсв прогнозирования и профилактики внутриутробного инфицирования плода, ото обосновывает необходимость дальнейшего

анализа факторов, приводящих к развитию внутриутробного инфицирования плода и развитию инфекционного процесса у новорожденного для разработки профилактических мероприятий.

Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось определение анамнестических, клинико-иммунологических и бактериологических факторов риска, разработка критериев прогнозирования и профилактики развития внутриутробных и ранних постнатальных инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей, обусловленных условно-патогенными микроорганизмами.

Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить особенности соматического, акушерско-гинекологи-ческого анамнеза, течения беременности и родов у женщин с внутриутробным инфицированием плода для выявления факторов риска их развития.

2. Исследовать состояние клеточно-опосредованного иммунитета у беременных женщин к золотистому стафилококку и гемолитическому стрептококку.

3. Проанализировать частоту возникновения внутриутробного инфицирования плода в зависимости от состояния специфического клеточно-опосредованного иммунитета матери.

4. Определить клинические и иммунологические факторы риска возникновения внутриутробного инфицирования плода и установить диагностическую ценность клинико-иммунологических критериев внутриутробных инфекций.

6. Оценить прогностическую информативность клинических, бактериологических и иммунологических показателей, разработать доступные для практического врача критерии прогнозирования развития инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных детей.

б. На основании проведенных исследований выработать рациональную тактику ведения беременных с угрозой внутриутробной инфекции плода.

Положения, выносимые на защиту.

1. Состояние клеточно-опосредованного иммунитета матери к конкретному виду микробов, вызывающих гнойно-септические заболевания новорожденных, оказывает существенное влияние на частоту внутриутробного инфицирования плода условно-патогенными микроорганизмами.

2. Введение внутрикожных проб с коммерческими бактериальными аллергенами и. теофиллином позволяет более точно оценить состояние специфического клеточно-опосредованного иммунитета.

3. Своевременная адекватная оптимизация профилактических мероприятий у беременных группы риска по возникновению внутриутробного инфицирования плода способствует снижению перинатальной заболеваемости в 2,5 раза.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые изучено состояние специфического клеточно-опосредованного иммунитета к золотистому стафилококку и пиогенному стрептококку у беременных с препаратом "теофиллин" и проанализирована частота внутриутробного инфицирования плода в зависимости от его состояния. Доказана возможность использования результатов исследования состояния клеточно-опосредованного иммунитета у беременных для прогнозирования внутриутробного инфицирования плода.

Разработана математическая модель выявления "группы риска" беременных и родильниц по возникновению гнойно-септических заболеваний у новорожденных на основании оценки клинических данных и состояния специфического клеточно-опосредованного иммунитета матерей.

Впервые показано, что внутрикожные пробы гиперчувствительности замедленного типа с бактериальными аллергенами и теофил-лином позволяют вццелить беременных с истинной анергией и отмечено местное иммуно-модулирующее действие теофиллина.

Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований выявлены анамнестические, клин и к о-иммунологические и бактериологические факторы риска, предложена прогностическая таблица внутриутробного инфицирования плода, которые позволяют акушерам-гинекологам прогнозировать возможность возникновения гнойно-септических осложнений во время беременности и в раннем неонатальном периоде и своевременно проводить мероприятия по их профилактике.

Применение внутрикожных тестов гиперчувствительности замедленного типа коммерческими бактериальными аллергенами золотистого стафилококка и пиогенного стрептококка с теофиллином для прогнозирования внутриутробного инфицирования плода позволило выявить женщин с наличием скрытых механизмов анергии, что значительно повышает точность прогноза названной патологии.

Апробация и реализация работы. Предварительное рассмотрение работы состоялось на заседании специализированного совета К.077. 01.05 от 17 ноября 1992 года. Материалы диссертации доложены:

- на Всероссийском семенаре пренатальной диагностики. Ноябрь 1989 года, г.Львов.

- на У съезде Белорусского общества акушеров-гинекологов и неонатологов. 17-10 сентября 1991 года, г.Брест.

- на Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы репродуктивной функции женщины'.' 21-22 мая 1992 года, г.Новополоцк.

- на научно-практической конференции акушеров-гинекологов 1-ой клинической больницы г.Минска, ноябрь 1992 года.

Результаты исследования внедрены в погседнегную практику

родильных отделений 1-ой и У1-ой клинических больниц г.Минска.

Публикации результатов исследования. По результатам исследования опубликовано 4 научных работы, которые отражают основные положения диссертации.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 182 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц и 4 рисунков, указатель литературы включает 305 источников, из них129 отечественных и 176 иностранных авторов.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Проведен подробный клинический анализ течения беременности и родов при внутриутробном инфицировании плода у 81 женщины по материалам специализированного отделения УП-ой клинической больницы г. Минска за 1986 - 1988 годы. Для определения клинических и лабораторных критериев ВУИ плода разработана математическая модель названной патологии.

Основную группу обследованных женщин составили 109 беременных средней и высокой степени риска ВУИ отобранные по разработанной математической модели анамнестических и лабораторных данных.

Наряду с общепринятыми методами исследования (детальный клинический анализ течения беременности, родов, послеродового периода, соматического и акушерско-гинекологического анамнеза) нами использовались современные иммунологические исследования: внутрикожные пробы гиперчувстьитвльности замедленного типа. Для постановки внутрикожных проб гиперчувствительности замедленного типа были использованы коммерческие препараты бактериальных ал-

лергенов Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии.

Внутрикожное тестирование проводилось в 1-ой половине беременности одномоментной постановкой проб с аллергенами золотистого стафилококка и гемолитического стрептококка. Выбор аллергенов основан на высокой сенсибилизации организма к этим микробам и значительной долей этих возбудителей в развитии гнойно-септических осложнений и заболеваемости новорожденных.

Внутрикожные пробы ставили по методике о7\л>лАе,(1 , в модификации Л.П.Титова и соавт. Пробы ставили на внутренней поверхности предплечья. Кожу обрабатывали 70° этиловым спиртом. Инсулиновым шприцем с острой иглой строго внутрикожно до образования "лимонной корочки" в объёме 0,1 мл (одна кожная доза) вводили раствор аллергена. Расстояние между введёнными аллергенами составляло 6-7 см друг от друга. Для достоверного выявления сенсибилизации к микроорганизмам в случаях возможной неадекватной реакции связанной с нарушением функции иммунной системы организма (поскольку сама беременность является фактором влияющим на иммунную систему и оказывающим различное действие в зависимости от адаптационных резервов и преморбидного статуса женщины) аллергены вводились с теофиллином (ТФ) в дозе 180 мкг (0,1 мл, 0,18/S раствора). Всего у одной женщины бьшо поставлено 5 внутрикожных проб: пробы с аллергенами стафилококка и стрептококка, пробы с микробными аллергенами + ТФ и проба с теофиллином. Кожные реакции учитывали через 20 минут и через 24 часа. Наличие индурата размером более 5 мм на месте проведения опытной пробы (проба с аллергеном + ТФ) при отрицательной пробе только с аллергеном достоверно (Р < 0,001) свидетельствует о наличии специфической сенсибилизации организма.

Осложнений при проведении внутрикожных проб не наблюдалось.

Исследование количественного содержания иммуноглобулинов проводилось с помощью радиальной иммунодиффузии по Манчини (1965). Использовались моноспецифические антисыворотки отдельных классов, выпускаемые Московским НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова.

Определение циркулирующих иммунных комплексов проводили по методу с}(*ХъЬ,СШУСи и соавт., результаты выражались в абсолютных единицах оптической плотности.

При бактериологическом исследовании мы руководствовались приказом 535 МЗ БССР от 22.04.1985 г. "Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинической диагностике лечебных учреждений"

Для проведения ультразвукового исследования использовали уль-

(Япония), работающий по принципу "серой шкалы" в реальном масштабе времени. Наружная кардиотокография производилась кардиомони-тором ВМТ 9141 (Германия).

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики по методике, описанной А.И.Герасимовичем (1983) с использованием ЭВМ.

Проведенный клинически»! анализ показал, что внутриутробное инфицирование плода чаще наблюдается у первоберемечных первородящих женщин в возрасте от 26 до 30 лет.

На основании ретроспективного анализа 81 истории родов матерей заболевших новорожденных и 50 историй со здоровыми детьми достоверно установлено, что группу риска на возможность возникновения ВУИ составляют беременные и роженицы с наличием хрони-чео пх с"к'ов инфекции, с абортам и эрозиями пейки матки, кль-

тразвуковой диагностический аппарат

Результаты исследований

питами, обострением хронических инфекционных процессов, ОРВИ и явлениями угрозы прерывания при настоящей беременности.

При сравнительном изучении историй развития новорожденных основной и контрольной групп достоверно установлено, что группу риска на реализацию БУИ в инфекционный процесс в первые дни жизни составляют дети родившиеся в асфиксии, с внутриутробной гипотрофией от матерей группы риска.

При изучении соматического анамнеза выявлено, что 82,35$ матерей с риском на ВУИ стафилококком и 77,42 группы риска к стрептококку имели различную экстрагенитальную патологию, в том числе 43,12$ отмечали воспалительные заболевания. Соматический анамнез контрольных групп примерно был одинаков.

Следует подчеркнуть, что у матерей группы риска чаще были такие заболевания как ОРЗ, болезнь Боткина, гнойничковые заболевания кожи, хронический пиелонефрит.

При изучении гинекологического анамнеза у матерей групп риска установлено, что в группе риска к стрептококку 38,71$ женщин страдали заболеваниями гениталей, причём воспалительные процессы отмечались у 79,17$. Наиболее часто встречались: кольпиту 19,35$ и аднексит - у 11,29$. Однако противоречивые данные получены в группе риска к стафилококку.

Возникновение ВУИ у женщин с наличием хронических очагов инфекции выдвигает необходимость изучения у них специфического клеточно-опосредованного иммунитета к конкретным видам микроорганизмов.

Наши исследования показали, что внутрикожные пробы гиперчувствительности замедленного типа позволяют судить о состоянии специфического клеточно-опосредоивдного иммунитета у беременных. Данные представленные в таблице I указывают на высокую степень

Таблица I.

Результаты внутрикожных тестов к аллергенам золотистого стафилококка и пиогенного стрептококка.

Внутрикожные ! Группы женщин

тесты [Положительная р-ция ! Отрицательная р-ция

с аллергена- ----------------------

!Абс.к-во! % !Абс.к-во1 %

М п

А.стафилококка 40 36,7+4,62 69 63,3+4,62

А.стафилококка + ТФ 92 84,4+3,48 17 15,6+3,48

А.стрептококка 19 17,43+3,63 90 82,57+3,63

А.стрептококка + ТФ 47 43,12+4,74 62 56,88+4,74

Теофиллин 2 1,83+1,28 107 98,17+1,28

сенсибилизации организма женщин в 1-ой половине беременности к наиболее частым возбудителям ВУИ плода и послеродовых гнойно-септических заболеваний. Процент положительных реакций с аллергеном золотистого стафилококка составил 36,7%, с аллергеном золотистого стафилококка + ТФ - 84,4%, с аллергеном пиогенного стрептококка - 17,43%, с аллергеном пиогенного стрептококка + ТФ - 43,12%.

Сенсибилизация беременных женщин к аллергену золотистого стафилококка была практически в 2 раза выше, чем к аллергену пиогенного стрептококка.

Изучена частота возникновения ВУИ плода в зависимости от наличия или отсутствия специфического клеточно-опосредованного иммунитета к конкретному виду микроорганизмов, вызывающих их (табл. 2).

Результаты проведенных исследований позволили выделить грул-

пу риска по возникновению ВУИ плода и гнойно-септических заболеваний. Группу риска составляют беременные, у которых отмечается отрицательная реакция на бактериальный аллерген + ТФ, то есть к стафилококку - 17 (15,650, к стрептококку - 62 ( 56,88$) и только в I случае, где реакция была положительная к аллергену пиогенного стрептококка + ТФ отмечалось заболевание новорожденного.

Таблица 2.

Частота внутриутробного инфицирования плода, вызванного определённым видом микроба, в зависимости от наличия или отсутствия к нему специфического клеточно-опоспедованного иммунитета в I половине беременности.

Бактериаль-! Положительная р-ция ! Отрицательная р-ция

ные аллер- Iобщее!Частота заболева- IОбщее!Частота заболева-гены к-во ний новорожденных к-во ниЯ новорожденных

А.золотистого стафилококка 40 69 4 5,8+2,24

А.золотистого ста филококка + ТФ ' 92 17 4 23,53+4,06

А.пиогенного стрептококка 19 _ 90 5 5,56+2,19

А.пиоген»-ного стрептококка + ТФ I 4

47 2,13+1,38 62 6,45+2,35

х - числитель - абс. число, знаменатель - процентное отношение.

Как видно из данных таблицы 2 у женщин с отрицательной реакцией на аллерген золотистого стафилококка + ТФ чаще чем у женщин с положительной реакцией наблюдалось ВУИ плода.

Гнойно-септические заболевания в послеродовом периоде обусловленные определённым видом микроорганизмов представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Частота гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде, вызванных определённым видом микроба, в зависимости от наличия или отсутствия к нему специфического клеточно-опосредованного иммунитета в I половине беременности.

Бактериаль-1 Положительная р-ция ! Отрицательная р-ция

ныв аллер- |общее!Частота заболева- !Общее!Частота заболева-гены к-во ний рожениц^ к-во ний рожениц^

А.золотистого стафилококка

40

А.золотистого стафилококка + ТФ 92

А.пиоген-ного стрептококка

19

А.пиоген-ного стрептококка + ТФ 47

3

7,5+2,52 I

1,09+0,32

I

2,13+1,38

69

17

90

2,9+1,61 4

23,53+4,06 6

6,67+2,39 б

62 8,06+2,61

к - числитель - абс.число, знаменатель - процентное отношение.

Ни у одной женщины из 19 с положительным ответом на аллерген гемолитического стрептококка не возникли послеродовые инфекционные заболевания, в то время как у 6 (6,67$) из 90 с отрицательным кожным ответом было отмечено расхождение швов на промежности и лохиометра вызванные пиогенным стрептококком. Также необходимо отметить, что у I (2,13$) женщины с положительным ответом произошло расхождение швов на промежности.

При двухфакторном дисперсионном анализе влияние сенсибилизации к определённому виду микробов на частоту возникновения заболеваемости новорожденных и послеродовых гнойно-септических инфекций статистически достоверно (Р 0,001).

Оценивая частоту возникновения ВУИ плода и возникновение послеродовых гнойно-септических заболеваний от наличия или отсутствия специфического клеточно-опосредованного иммунитета к конкретному виду микроорганизмов, вызывающих ик, достоверно установлено, что ВУИ плода и послеродовые гнойно-септические заболевания, вызванные данным видом микроба, возникают там чаще, где отсутствует к нему специфический клеточно-опосредованный иммунитет.

Сравнительный анализ результатов бактериологического обследования проводили между двумя группами женщин с высокой и средней степенью риска, так как важно было определить имеются ли микробиологические различия среди женщин с высокой и средней степенью риска развития ВУИ. Мы считали, что базируясь на результатах клинического обследования новорожденных и на основе микробиологических исследований можно подойти к этиологической расшифровке этого вида перинатальной патологии.

Проведенные исследования свидетельствуют, что обсеменение цервикального канала различными микроорганизмами была отмечена в родах у 92,865? женщин группы высокого риска, у 63,64% женщин группы среднего риска и только у 33,96% женщин группы благоприятного прогноза. Та же зависимость прослеживается при исследовании мочи: 78,67%, 44,16$ и 20,76% проб соответственно в I, П и Ш-ей группах женщин. Следует отметить, что у 39,5% женщин, ро-див'шх детей с проявлениями внутриутробной инфекции и имевших микрофлору в моче, отмечена истинная бактериурия, то есть ко-

личеетво микроорганизмов в I мл мочи превшало 10^ КОЕ. Во П-ой группе истинная бактериурия выявлена только у двух женщин (2,6%), а в 111—ей группе случаев бактериурии не было.

Обращает на себя внимание минимальное число положительных результатов посевов плацент даже в 1-ой группе женщин - 7,14%. Во П-ой и Ш-ей группах все посевы плацент не дали роста микроорганизмов.

При микробиологическом обследовании новорожденных результаты общей высеваемости по группам были аналогичны показателям, полученным в соответствующих группах матерей.

Заболеваемость детей, обследованных матерей составила 14,29+ +4,15% с Ш, 1У степенью чистоты влагалищного содержимого и 5,26+ +0,73% со П-ой степенью.

Для санации беременных с Ш и 1У степенью чистоты влагалищного содержимого нами использован 0,02% водный раствор хлоргек-сидина по 100 мл в течение 5-7 дней вагинально однократно на ночь. Проводимые мероприятия позволили снизить заболеваемость новорожденных с 14,29% до 5,71%.

Комплексное клиническое обследование беременных в том числе и постановка внутрикожных проб ГЗГГ и бактериологическое обследование необходимо проводить целенаправленно, поэтому возникает необходимость в разработке программ, позволяющих сузить число лиц нуждающихся в обследовании на основании степени риска развития ВУИ. С этой целью нами изучено 927 историй родов и карт развития новорожденных по 36 признакам.

• Результаты анализа клинического и архивного материала, данных анкетирования практически здоровых женщин показали, что рассматриваемые признаки с различной частотой встречаются среди обследованных женщин. Однако констатация частоты признака не позво-

ляет достоверно сказать какое значение в радвитии и течении изучаемой патолгии принадлежит тому или иному признаку. Для выявления значимости каждого показателя проведен многомерный статистический анализ с оценкой большого числа факторов влияющих на развитие ВУИ. Так как изучаемые признаки неоднородны, то проводилась неоднородная статистическая процедура распознавания степени вероятности в прогно&е заболевания того или иного диапазона в признаке.

Это позволило разработать простую табличную систему, по структуре близкую к формализованной истории родов и позволяющую в баллах оценить степень риска развития ВУИ с учётом отдельного признака и их суммы.

Используя прогностическую таблицу, приведенную в разделе практические рекомендации, среди обследованных женщин, с учётом суммы полученных беллов, выделили три группы женщин, имеющих высокий, средний и низкий риск. Женщинам с высоким и средним риском ставились внутрикожные пробы ГЗТ с бактериальными аллергенами и ТФ. При выявлении лиц с отсутствием специфического кле-точно-опоередованного иммунитета проводится углублённое бактериологическое обследование, определение уровня иммуноглобулинов , М, ЦИК в материнской крови, определение БФП плода в динамике в Ш-ем триместре беременности и при наличии Ш,1У степени чистоты влагалищного содержимого - санация 0,02$ раствором хлоргексидина.

Таким образом, разработанная табличная система, будет способствовать формированию групп риска развития ВУИ плода, активному выявлению бессимптомных форм заболевания, позволит оптимизировать и целенаправленно применять современные методы контроля среди женщин имеющих факторы риска данной патологии.

17

ВЫВОДЫ

1. Использование внутрикожных проб ГЗТ с бактериальными аллергенами и теофиллином позволяет более точно выявить группу риска беременных на возникновение ВУИ плода. Группу риска составляют беременные с отрицательным кожным ответом на введенный бактериальный аллерген с теофиллином.

2. Отсутствие специфического клеточно-опосредованного иммунитета к конкретным видам микроорганизмов, выявляемого с помощью внутрикожных проб ГЗТ с бактериальными аллергенами и теофиллином, увеличивает риск возникновения внутриутробного инфицирования плода данным видом микроорганизмов.

3. Оценка внутриутробного состояния плода с помощью биофизического профиля является высокоинформативным, доступным для практического акушерства и неинвазивным методом пренатальной диагностики.

4. Повышение уровня^М в пуповинной крови не является показателем наличия у новорожденного инфекционного процесса, а отражает антигенную стиуляцию плода в антенатальном периоде. Отмечено снижение уровня у новорожденных, родившихся у матерей группы риска развития внутриутробного инфицирования плода. Это сгч-детельствует о низком уровне пассивного иммунитета у данной категории новорожденных и увеличивает риск бактериальных осложнений

в постнатальном периоде.

5. Профилактика внутриутробных инфекций плода и новорожденного, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, в современных условиях должна оставаться на активном выявлении и санации очагов инфекции у беременных, строгом соблюдении санитарно-

противоэпидемического режима и проведении рациональной антибио-тикотерапии в акушерских стационарах.

6. Предложенный способ профилактики, включающий санацию родовых путей беременных с И1-1У степенью чистоты влагалищного содержимого, 0,02$ раствором хлоргексидина биглюконата, позволил снизить внутриутробное инфицирование плода в группе риска с 14,29$ до 5,71$.

7. Прогнозирование внутриутробного инфицирования плода на основе математического моделирования с бальной оценкой степени выраженности отдельных признаков позволяет формировать группы женщин с различной степенью риска поражения плода с с дифференцированным проведением соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ •

Для повышения качества диагностики и оптимизации методов исследования оправдано формирование групп женщин, имеющих риск развития ВУИ плода. В связи с этим для проведения скрининга применение разработанной табличной системы прогнозирования внутриутробного инфицирования плода позволяет выделить среди обследо-винных, на основе полученной суммы баллов, три группы женжин.

В первую группу входят женщины с высоким риском внутриутробного инфицирования плода, получившие сушу баллов +36 и более, вторую группу (средняя степень риска) составляют женщины с суммой баллов от +21 до +35, третью (низкий риск) - с суммой баллов до +20 включительно.

Женщин с высоким и средним риском развития внутриутробного инфицирования плода необходимо обследовать дополнительно.

Определение ^ у и ЩК может служить скрининг-тестом для выявления беременных со сниженными резервными возможностями иммунной системы и латентно протекающими инфекционными процессами. Содержание^менее 10,89+0,67 г/л, ЩК выше 0,135+0,011 ед.

опт.пл. следует расценивать как критерии для отбора женщин, подлежащих более подробному лабораторному (в частности, микробиологическому обследованию, постановка внутрикожных тестов с бактериальными аллергенами и теофиллином) обследованию с целью выявления скрытых очагов инфекции и определения специфического кле-точно-опосредованного иммунитета к конкретным видам микроорганизмов.

Внутрикожные пробы ГЗТ с бактериальными аллергенами необходимо проводить в I половине беременности для выявления груш риска возникновения ВУИ плода. Внутрикожные пробы ставят на ладонной поверхности предплечья. Кожа обрабатывается 70°этиловым спиртом. Однограмовым шприцем с острой иглой строго внутрикожно до образования уплотнения в виде "лимонной корочки" вводят 0,1 мл раствора антигена + 0,1 мл 0,18% раствора теофиллина. Кожная реакция учитывается через 20 мин и через 24 час.

Учитываемым критерием для реакций ГЗТ служит наличие индура-та 5 мм и более на месте проведения пробы, что достоверно (Р< 0,01) свидетельствует о наличии специфической сенсибилизации организма. Отрицательная реакция на введение бактериальных аллергенов + ТФ (отсутствие индурата) свидетельствует об отсутствии сенсибилизации к возбудителю внутриутробной инфекции плода и указывает на необходимость включения беременных в группу повышенного риска возникновения ВУИ плода и проведения профилактических мероприятий, включающих санацию влагалища 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата.

. Для оценки состояния внутриутробного плода в Ш триместре беременности необходимо определение БФП плода.

Таблица для прогнозирования внутриутробного инфицирования плода

Номер! Номер и название приз-1 диапазонов нака I признаков

I I

! !Номер! 1ДК !приз-1 I 1нака !

"Гз~Г

Номер и назвиние диапазонов признаков

! да

Оценка по шкале Апгар

при рождении

1) 1-2 балла +12

2) 3-7 баллов +16

Сопутствующие экстра-

генитальные заболевания

2) Заболевания сердечно-сосудистой системы +5

3) Болезни мочевыво-дящих путей +7

6) Барикоз вен нижних конечностей +2

7) ЛОР болезни +5

8) Болезни желудочно-кишэчного тракта +9

9) Кожные болезни +3

10) Носитель патогенного стафилококка +1

11) Другие заболевания +3

Осложнения беременности

3) Пиелонефрит берем. +4

4) Гипертония береме. +3

5) Водянка берем-х +6

6) Нефропатия берем. +6

I ! 2 ! 3

7) Анемия беремен. +12

4 Осложнения в родах

I) Аномалии родовой

деятельности +13

2) Патология прикреп-

ления, отделения и

ввделения последа +6

3) Угроза разрыва

матки +10

4) Несвоевременное

излитие около-

плодных вод +1

5 Предшествующее бес-

плодие

2) Первичное +12

7 Срок взятия на учёт

по беременности

I) До 12 недель +2

3) После 27 недель +6

Перенесенные заболевания 2) Детские инфекции +5

4) Болезнь Боткина +2

5) Гинекологические заболевания +10

7) Другие болезни +6

I

2

Продолжение таблицы

I !

10 Оперативные вмешательства в родах

1) Кесарево сечение +2

2) Акушерские щипцы +7

3) Ручное или инструментальное обслед. полости матки +5

12 Срок родов

I) Преждевременные +12 3) Запоздалые +10

13 Послеродовые осложнения

I) Трещины сосков +12

2) Мастит +12

3) Послеродовой эндо-

метрит +12

4) Субинволюция матки +3

5) Расхождение швов

на промежности +12

б) Тромбофлебит вен

таза и нижних ко-

нечностей +4

7) Симфиэит +6

8) Простудные заб-я +12

9) Позднее послеродо-

вое кровотечение +9

15 Сопутствующие гени-тальные заболевания

2) Вульвит и кольпит +3

3) Заб-я шейки матки +2

I 3

4) Хрон. зднексит +2

5) Миома матки +2

6) Дисфункция яичн. +6

16 Парите! родов

1) 1-ые роды +2

17 Длительность безводного промежутка

2) От 12 до 24 час +6

3) Более 24 час +12

18 Паритет беременности

I) 1-ая бер-ть +2

19 Травматизм в родах

3) Эпизио или перинео-томия +3

5) По несколько осложнений у 1-ой женщины +2

21 Профессия

2) Служащая +1

3) Рабочая +2

4) Домохозяйка +4

22 Величина кровопотери

в родах

3) 400 мл и более +3

23 Уровень образования

I) Начальное +11

2 ! 3 ! I ! 2

Продолжение таблицы

I ! 2 1 3 ! I ! 2 ! 3

24 Возраст в годах 32 Внутрикожные тесты

I) До 21 года +1 I) Отрицательный к А.

2) 21-25 лет +1 золотистого стафило-

кокка +10

5) 36-40 лет +3

3) Отрицательный к А.

25 Продолжительность П- пиогенного стреп-

го периода родов тококка +9

2) Более 1-го часа +7 33 Содержание в пупо-

27 Начало менструаций винной крови

3) В 15 лет и пзжв +2 I) До 10,63+0,66 г/л +5

28 Магса-ростовой коэф- 34 Содержание ЦИК в пу-

фициент (М:Р)хЮ00 повинной крови

I) До 400 +1 I) Выше 0,127+0,019

ед.опт.пл. +2

3) От 500 до 1000 +1

Лабораторные данные 35 Содержание <к>-4 в мате-

ринской крови

30 Определение ЕФП плода I) До 10,89+0,67 г/л +3

I) 5 баллов и ниже +12 36 Содержание ЦИК в материн-

2) 6-7 баллов +9 ской крови

3) 8-9 баллов +2 I) Выше 0,135+0,011

31 Степень чистоты вла- ед.опт.пл. +3

галищного содержимого

I) Ш-1У степень +12

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ I. Возможности прогнозирования внутриутробного инфицировали плода методом математического моделирования// Здравоохранение Белоруссии.- 1991. - № 6. - С. 33 - 35. (Соавт.:Г.И.Герасимович5.

2. Прогностическое значение характера микрофлоры влагалища у беременных и родильниц в плане развития внутриутробного инфицирования плода// Тез.докл. У съезда акушеров- гинекологов и неонатологов БССР. - Брест, 1991. - С. 90 - 81. (Соавт. Е.Ю. Гончаренко, В.С.Вербицкий).

3. Оценка функциональной активности клеточного звена иммунитета во время беременности и в послеродовом ьзриоде// Там же.

С. 137 - 138.

4. Интерпретация внутрикожных тестов аллерген + теофиллкн для оценки сенсибилизации женского организма во время беременности// Тез. докл. УШ международного конгресса иммунологов. - Будапешт, 1992. - С. 677 (52). (Соавт. Л.П.Титов. Г.И.Герасимович).

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЯ ГЭТ - гиперчувствительность замедленного типа ВУИ - внутриутробное инфицирование ТФ - теофиллин ЕФП - биофизический профиль

Подписано п почать 17.II.92г. Формат 60x81/16. 06ърм I печ.л. Заказ 187, тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано на ротапринте МГМИ. г.Минск, ул. Лениградская.6.