Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Акушерская и перинатальная патология при вагинальной инфекции и дисбиозе

На правах рукописи

Я

КАРАПЕТЯН

Тамара Эдуардовна

АКУШЕРСКАЯ И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ ВАГИНАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ И ДИСБИОЗЕ

14.01.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

31 ОКТ 2013

МОСКВА - 2013

005536736

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук

Тютюнник Виктор Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Анкирская Алла Семеновна

Официальные оппоненты:

Краснопольский Владислав Иванович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, «Московский областной научно-исследовательский институт», директор

Кира Евгений Федорович - доктор медицинских наук, профессор, ФГУ «Российский национальный медико-хирургический центр им. Н.И Пирогова», кафедра женских болезней и репродуктивного здоровья института усовершенствования врачей, заведующий

Ефимов Борис Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», кафедра микробиологии и вирусологии, профессор

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «17» декабря 2013 года в 13 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.125.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» по адресу: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Автореферат разослан «15» октября 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Калинина Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Значимость проблемы вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища определяется наиболее высокой их распространенностью среди всех заболеваний женских половых органов и неблагоприятным влиянием на течение и исходы беременности (S.S. Witkin et al., 2007; Ю.Э. Доброхотова, 2008; И.А. Салов и соавт., 2008; И.В. Бахарева, 2009; А.В. Мурашко, 2010; L. Donati et al., 2010; J. Li et al., 2012). По данным отечественных и зарубежных исследователей частота их колеблется от 35% до 67% (Е.А. Jenifer et al., 2007; A. Islam et al., 2009; J. Balkus, 2010; Т.П. Цветкова, 2011; Е.Ф. Кира, 2012). Несмотря на развитие и внедрение в клиническую практику методов профилактики, диагностики, лечения вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища, их частота не имеет тенденции к снижению (B.JI. Тютюнник, 2010; M. Ogino et al., 2010; В.Н. Серов и соавт., 2011; L. Krauss-Silva et al., 2011; R.F. Lamont et al., 2012).

Проведенные исследования показали, что только комплексная оценка всех компонентов микрофлоры влагалища может дать объективное представление о соответствии критериям нормального микробиоценоза или состоянию дисбаланса (H. Kiss et al., 2007; Б.А. Ефимов и соавт., 2008; А.С. Анкирская, 2010; R.M. Brotman, 2011; O.P. Баев, 2012). Нарушение количественных соотношений в бактериальном сообществе влагалища приводит к развитию клинических проявлений вагинальной инфекции (R. Barrons et al., 2008; В.Н. Прилепская и соавт., 2010; M.D. Harwish et al., 2010; G.S. Teixeira et al., 2010; JI.B. Адамян, 2012). Вследствие вышеизложенного, были выделены самостоятельные нозологические формы заболеваний влагалища, обусловленные оппортунистическими инфекциями, к которым относятся бактериальный вагиноз (БВ), кандидозный вагинит (KB) и аэробный вагинит (АВ) (А.С. Анкирская и соавт., 2011; В.И. Кисина, 2011; J.M. Bohbot et al., 2012; G. Donders et al., 2012).

Многочисленные исследования свидетельствуют о высокой частоте угрозы и/или преждевременного прерывания беременности, плацентарной недостаточности, задержки развития плода, хориоамнионита, послеродовых гнойно-воспалительными осложнений и др. при вагинальной инфекции и дисбиозе (В.И. Краснопольский и соавт., 2007; В.Н. Кузьмин, 2007, В.Б. Цхай, 2007; G.G. Donders et al., 2009; В.Е. Радзинский и соавт., 2012; R.F. Lamont et al., 2012; J.R. Menard et al., 2012; A. Subramaniam et al., 2012).

Современные возможности культивирования микроорганизмов позволяют охарактеризовать влагалищную микроэкосистему как многокомпонентную по своему составу, способную реагировать на любые физиологические и патологические сдвиги в макроорганизме хозяина с участием его иммунного компонента (Е.В. Наумкина, 2009; L. Donati et al., 2010; M. Ilkit et al., 2011; H.E. Кан, 2013). В некоторых исследованиях указывается на изменения в иммунной системе при вагинальной инфекции и дисбиозе влагалища, но при этом остаются неизученными патогенетические механизмы развития вышеуказанных осложнений с определением роли системного и локального иммунитета (P. Fidel, 2007; J.R. Bradley, 2008; H. Simhan et al., 2008; M. Peltier et al., 2010; J. Balkus et al., 2010; И.С. Сидорова, 2011; B.JI. Тютюнник и соавт., 2013). С этих позиций интерес представляет также изучение факторов врожденного иммунитета (дефензины, толл-подобные рецепторы), про- и противовоспалительных цитокинов, экспрессии их генов, обеспечивающих защиту локуса при вагинальной инфекции и дисбиозе (J.J. Schneider et al., 2005; E.V. Valore et al., 2006; H.N. Simhan et al., 2008; R. Wang et al., 2009; J. Harwich et al., 2010; L. Steinstraesser et al., 2010; Г.Т. Сухих, 2011; M. Ilkit et al., 2011; R. Hemalatha et al., 2011).

Данные литературы о характере иммунного ответа на изменение влагалищной экосистемы носят противоречивый характер. Недостаточная обоснованность и внедрение в клиническую практику методов профилактики, отсутствие стандартов и этапности лечения инфекционных заболеваний влагалища при беременности может обуславливать

неэффективность проводимой терапии. Вышеуказанное диктует необходимость проведения исследований с определением роли патогенов и нарушения микробиоценоза влагалища, факторов врожденного и локального иммунитета, заинтересованности системного иммунитета в развитии воспалительных процессов и осложнений беременности при вагинальной инфекции и дисбиозе влагалища.

Таким образом, актуальными являются исследования, направленные на уточнение не только частоты и факторов риска развития вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища в современной популяции беременных женщин, но и совершенствование методов их диагностики, профилактики и лечения.

Цель исследования

Совершенствование диагностических, профилактических и лечебных мероприятий у беременных с вагинальной инфекцией и дисбиозом влагалища для снижения частоты акушерских осложнений и улучшения перинатальных исходов.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность, этиологическую структуру и факторы риска развития вагинальной инфекции и дисбиоза у беременных в современных условиях.

2. Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода, состояние плода и новорожденного при вагинальной инфекции и дисбиозе влагалища.

3. Исследовать показатели системного, локального и врожденного иммунитета для оценки их роли в патогенезе воспалительного процесса у беременных с и дисбиозом и инфекциями влагалища.

4. Установить роль генитальных микоплазм в развитии неблагоприятных исходов беременности.

5. Оценить эффективность и оптимизировать схемы этиотропного лечения вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища с ранних сроков беременности.

6. Провести морфологическое и иммуногистохимическое исследование последа с определением показателей врожденного иммунитета для прогнозирования внутриутробной инфекции.

7. Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища у беременных.

Научная новизна

Настоящая работа является обобщающим исследованием, посвященным комплексной оценке микробиоценоза влагалища на протяжении всей беременности.

Установлено, что доля вагинальной инфекции, вызванной условно-патогенными микроорганизмами у беременных высокого перинатального риска, составляет 55,4%.

На основании корреляционного анализа подтверждено, что ведущими факторами риска развития дисбиоза и инфекций влагалища во время беременности являются частые респираторно-вирусные заболевания, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции мочевыводящих путей.

Показано, что течение беременности при вагинальной инфекции и дисбиозе влагалища характеризуется высокой частотой угрозы прерывания, плацентарной недостаточности, маловодия, послеродовый период осложняется инфекционно-воспалительными заболеваниями. У новорожденных отмечается повышенная частота нарушения течения адаптационного периода, внутриутробной инфекции, асфиксии и гипотрофии по гипопластическому типу.

Определено повышение уровня провоспалительных цитокинов и экспрессии мРНК их генов при вагинальной инфекции, отражающее силу

воспалительного ответа, что может обуславливать различные варианты течения заболевания.

Выявлено увеличение содержания толл-подобных рецепторов 2 типа, ядерного фактора транскрипции и интерлейкина-6 на фоне снижения уровня дефензинов при вагинальной инфекции и дисбиозе влагалища, что свидетельствует о напряженности врожденного иммунитета, обеспечивающего антибактериальную защиту.

Установлено, что наличие генитальных микоплазм не сочетается с неблагоприятным течением и исходом беременности, в связи с чем, проведение антимикробного лечения при их выявлении не требуется.

Доказано, что лечение вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища с ранних сроков беременности обеспечивает значительное снижение частоты угрозы прерывания, преждевременных родов, рождения детей с внутриутробной инфекцией, гипотрофией по сравнению с аналогичными показателями при лечении в более поздние сроки беременности независимо от вида вагинальной инфекции.

Практическая значимость

Выделены факторы риска, провоцирующие развитие заболеваний, вызванных условно-патогенной микрофлорой влагалища, и позволяющие определить когорту беременных для проведения целенаправленного клинико-диагностического обследования, включая установление систематического микробиологического мониторинга с ранних сроков беременности и повторным контролем в 22-23 и 33-34 недели. Показано, что повторные микробиологические исследования отделяемого влагалища в динамике беременности способствуют своевременной диагностике изменений микроэкологии влагалища и ее своевременной медикаментозной коррекции.

Антибактериальная терапия в зависимости от вида вагинальной инфекции должна проводиться с ранних сроков беременности, что позволяет улучшить перинатальные исходы.

Предложены профилактические мероприятия по лечению женщин на этапе планирования беременности, включающие широкий арсенал эффективных антимикробных препаратов, не рекомендуемых при беременности.

Практическое значение выполненной работы заключается в реальной доступности и осуществимости изложенных в ней методик, рекомендаций и алгоритма.

Внедрение в широкую акушерскую практику разработанного алгоритма диагностики, профилактики и лечения вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища у беременных позволяет значительно снизить акушерские осложнения и улучшить перинатальные исходы.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища, вызванных условно-патогенными микроорганизмами у беременных высокого перинатального риска, составляет 55,4%. При этом течение беременности сопровождается высокой частотой акушерских (угроза прерывания, плацентарная недостаточность, маловодие, послеродовый эндометрит) и перинатальных (нарушение течения раннего адаптационного периода, внутриутробная инфекция, гипотрофия) осложнений.

2. У беременных с вагинальной инфекцией и дисбиозом влагалища изменение системного иммунитета проявляется в снижении уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, повышении концентрации сывороточного ^М, дисбалансе в системе интерферонов; а локального иммунитета - в повышении уровня провоспалительных цитокинов и экспрессии мРНК их генов, а также в снижении показателей врожденного иммунитета (активности дефензинов).

3. Вагинальная инфекция и дисбиоз влагалища характеризуются высокой частотой реализации внутриутробной инфекции и сопровождается изменением показателей врожденного иммунитета в виде повышения уровня

толл-подобных рецепторов 2 типа, ядерного фактора транскрипции и интерлейкина-6 в ткани последа.

4. Разработанный алгоритм, включающий в себя раннюю диагностику, прогнозирование, своевременную профилактику и патогенетически обоснованную терапию вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища позволяет снизить частоту осложнений беременности, родов, послеродового периода, перинатальной заболеваемости.

Внедрение результатов работы в практику Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Апробация работы Основные положения работы доложены на 7 Всемирном конгрессе противоречий в акушерстве, гинекологии и репродукции (Афины, Греция, 2005), на VII, VIII, IX, X и XI Всероссийских научных форумах «Мать и дитя» (Москва, 2005, 2006, 2007, 2009, 2010), на I, И, IV и VI Международных конгрессах по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» (Москва, 2006, 2008, 2010, 2012), на I Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), на 14 Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на VI Всероссийской научно-практической конференции «Молекулярная диагностика» (Москва, 2007), на II региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), на I Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика - платформа женского здоровья» (Москва, 2009), на Всероссийских конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы (Москва, 2010, 2011), на III региональном научном форуме «Мать и Дитя»

(Саратов, 2009), на V Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья (Москва, 2013).

Обсуждение диссертации состоялось на клинической конференции акушерских отделений (07 июня 2013 года), заседаниях апробационной комиссии (21 июня 2013 года, протокол № 7) и ученого совета (09 августа 2013 года, протокол № 13) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, сборе биологического материала, клиническом обследовании и лечении пациенток, анализе результатов обследования и лечения. Соискателем проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов.

Соответствие диссертации паспорту научной деятельности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1, 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.

Публикация результатов исследования По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 16 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 295 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, общая клиническая характеристика обследованных женщин, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, приложения и списка использованной литературы. Работа

иллюстрирована 75 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 301 работу цитируемых авторов, из них 74 на русском и 227 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В соответствии с целью и задачами исследование проведено в два этапа. На I этапе проведено ретроспективное когортное исследование. Из 7034 историй родов было отобрано 615. Критериями включения служили: срок беременности 37-40 недель, наличие результатов микроскопического и микробиологического исследования отделяемого влагалища и завершение беременности родоразрешением. Критериями исключения являлись наличие тяжелой соматической патологии, выявление абсолютных патогенов. Все пациентки были разделены на 2 группы: группу 1 (основную) составили беременные с наличием вагинальной инфекции (бактериальный вагиноз (БВ), вагинальный кандидоз (ВК), аэробный вагинит (АВ)), группу 2 (сравнения) -женщины с нормоценозом влагалища. На II этапе для уточнения звеньев патогенеза воспалительного процесса и его взаимосвязи с осложнениями проведено проспективное когортное исследование, включающее 312 женщин, разделенных на 2 группы. Основную группу составили 173 пациентки: из них 77 (24,7%) - с бактериальным вагинозом, 39 (12,5%) - с кандидозным вагинитом, 20 (6,4%) - с сочетанием бактериального вагиноза и кандидозного вагинита и 37 (11,8%) - с аэробным вагинитом. Группу сравнения составили 139 пациенток с нормоценозом влагалища. Для оценки эффективности поэтапной реабилитации беременных с различными видами вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища была выделена группа из 76 пациенток, наблюдавшихся с I триместра беременности, которым проводилась этиопатогенетическая терапия (хлоргексидин, натамицин) с учетом срока беременности и спектра возбудителей. При обращении беременных в поздние сроки использовали метронидазол, сочетание метронидазола и миконазола, эконазола нитрат. Микробиологический

контроль за результатами лечения осуществляли через 3-4 дня после окончания лечебного курса, а также в 22-23 и 33-34 недели беременности.

Клинические, микробиологические, иммунологические,

морфологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования выполнены в различных подразделениях ФГБУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор - академик РАМН, д.м.н., профессор Г.Т. Сухих).

В данном исследовании использовались следующие методы:

1. Общеклинические и функциональные: оценка жалоб, анамнестических данных, акушерское обследование, ультразвуковое, донплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока, антенатальная кардиотокография.

2. Специальные методы исследования.

2.1. Микробиологические: микроскопическое исследование вагинального мазка, окрашенного по Граму для оценки состояния вагинального микробиоценоза; культуральное исследование вагинального содержимого для выявления максимально возможного спектра микроорганизмов; культивирование, идентификация и количественный учет микоплазм.

2.2. Молекулярно-биологические: исследование профиля экспрессии мРНК генов цитокинов (IL-lß, TNF-a, IL-6, IL-8, IL-18, IL-12a/p35, IL-10, IFN-y, TGF-ßl, LIF) методом ОТ-ПЦР, а также общий лейкоцитарный антиген CD45 в соскобе влагалища. В работе использовались тест-системы («ДНК-Технология», Россия). Нормировка проводилась по пяти референсным генам HPRT1, ТВР, В2М, GUSB, ABL. Использован метод сравнения индикаторных циклов (метод AACq). Для удобства интерпретации полученные данные были нормированы на медиану уровня экспрессии соответствующего гена в группе здоровых беременных.

2.3. Иммунологические: определение в сыворотке крови антител класса IgG и IgM к ВПГ или ЦМВ методом иммуноферментного анализа, с использованием тест-системы Human-ELISA; концентрации основных классов иммуноглобулинов (А, М, G) с помощью турбодиметрического метода на биохимическом анализаторе; субпопуляционного состава лимфоцитов в образцах периферической крови методом проточной цитометрии на цитофлуориметре «FACScan» фирмы «Becton Dickinson»; интерферонового статуса по уровню сывороточного интерферона, продукции а- и у-интерферонов лейкоцитами крови; содержания в слизи цервикального канала провоспалительных (TNF-a, IFN-y, IL-la, IL-2, IL-6, IL-8) и противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10) иммуноферментным методом.

2.4. Исследование противомикробной активности отделяемого влагалища проводили с использованием тест-культуры Escherichia coli. Для разделения белков в вагинальном отделяемом использовали метод SDS-электрофореза в градиенте 5-20% полиакриломидного геля. Окрашивание проводили с помощью Кумасси R-250. В качестве стандартов молекулярной массы использовали смесь LMW («Амершам-Фармация»),

3. Морфологическое исследование последа. Применялись следующие методы: макроскопический, морфометрический, гистологический, иммуногистохимический. Исследование проводили на парафиновых срезах плаценты толщиной 3-4 мкм с использованием готовых к употреблению поликлональных кроличьих антител к рецепторам IL-6 («Thermo Scientific») и TLR-2 («Novus Biologicals»), а также NF-kB («AbD serotec»).

4. Исследование здоровья новорожденных. Одним из критериев эффективности терапии, проведенной во время беременности, у женщин с вагинальной инфекцией и дисбиозом влагалища является оценка перинатальных исходов. Характеристика антропометрических параметров позволяет ретроспективно оценить условия внутриутробного развития и в

определенной степени определить время воздействия повреждающих факторов, в том числе инфекционных.

5. Методы статистической обработки. Для статистической оценки результатов, полученных при проведении исследования, использовали статистический пакет «SPSS Statistics 17.0 for Windows». Для проверки на нормальность распределения применялся критерий Шапиро-Уилка. Для каждого количественного параметра были определены: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (8), ошибка среднего (т), медиана (Me), критерий х для таблиц сопряженности признаков 2*2. Связь между изучаемыми показателями оценивалась по результатам корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Пирсона (R) или Спирмена (г) и последующим установлением его значимости также по t-критерию Стьюдента. На основании проведенного корреляционного анализа были выявлены основные факторы риска.

Результаты исследования и их обсуждение

Для анализа распространенности и уточнения факторов риска развития вагинальнолй инфекции и дисбиоза влагалища во время беременности, было проведено ретроспективное исследование, установившее, что данная патология имела место у каждой четвертой беременной. При этом нормоценоз был выявлен в 49,1% случаев. В остальных наблюдениях отмечалось преобладание аэробного вагинита, частота которого составила 22,4%, вагинального кандидоза - 16,1% и бактериального вагиноза - 12,4%. Полученные результаты согласуются с литературными данными, указывающими на аналогичные показатели (J.D. Sobel, 2006; Н.Е. Кан, 2010; A.C. Анкирская, 2011; J.P. Menard, 2012).

Проспективное исследование 312 беременных показало, что состояние нормоценоза влагалища было диагностировано у 139 (44,6%) пациенток. У 77 (24,7%) женщин был выявлен бактериальный вагиноз, у 39 (12,5%) -кандидозный вагинит, у 37 (11,8%) - аэробный вагинит, у 20 (6,4%) -сочетание бактериального вагиноза и вагинального кандидоза.

В представленных результатах отражается изменение структуры нарушений микробиоценоза влагалища в виде увеличения доли бактериального вагиноза и снижении частоты выявления аэробного вагинита, что согласуется с литературными данными (Е.В. Наумкина, 2009; R.L. Sweet, 2009; J.M. Bohbot et al., 2011; Б.А. Ефимов, 2011; D.H. Martin, 2012). Среди возбудителей аэробного вагинита доминировали факультативно-анаэробные бактерии: стрептококки группы В - в 62,2% случаев, энтерококки - в 48,7%, эшерихии - в 40,5%, что соответствует современным представлениям об этиологии данного заболевания (G. Donders et al., 2011). Факультативно-анаэробные бактерии в высоких титрах (более 5 lg КОЕ/мл) обнаружены при бактериальном вагинозе - у 16,4% и кандидозном вагините - у 17,0% беременных.

Для выявления факторов риска вагинальной инфекции и дисбиоза у беременных был произведен корреляционный анализ. Установлено, что развитие оппортунистических инфекций влагалища во время беременности коррелирует с частыми респираторно-вирусными заболеваниями (R=0,49, р<0,05), с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (R=0,63, р<0,05), с инфекциями мочевыводящих путей (R=0,54, р<0,05).

В настоящее время большое количество исследований посвящено изучению влияния инфекции влагалища на течение беременности, развитие осложнений в послеродовом периоде и адаптацию новорожденных (L. Donati, 2009; R.F. Lamont et al., 2011; B.JI. Тютюнник и соавт., 2012; J.M. Bohbot et al., 2012; J.P. Menard, 2012). По данным нашего исследования течение беременности при вагинальной инфекции и дисбиозе влагалища характеризуется высокой частотой угрозы прерывания (40,1%), плацентарной недостаточности (16,0%), задержки развития плода (8,0%), а послеродовый период осложняется инфекционно-воспалительными заболеваниями (17,9%). Кроме того, полученные результаты позволили выявить неблагоприятное влияние вагинальной инфекции и дисбиоза на состояние здоровья новорожденных, выражающееся в статистически значимо высокой (р<0,05)

частоте дизадаптационных процессов в раннем неонатальном периоде (49,0%), реализации внутриутробной инфекции (15,9%) и гипотрофии (14,9%).

При исследовании показателей системного и локального иммунитета для оценки их роли в патогенезе воспалительного процесса у беременных с вагинальными инфекциями и дисбиозом был определен субпопуляционный состав лимфоцитов и концентрация основных классов иммуноглобулинов (А, М, G) в сыворотке крови. Была выявлена тенденция к снижению уровня CDS+ Т-лимфоцитов (цитотоксических) у беременных основной группы по сравнению с аналогичными показателями группы сравнения, а также более высокий показатель соотношения CD4+/CD8+, что может свидетельствовать о некотором подавлении активности супрессорного звена Т-лимфоцитов. Следует отметить, что для гестационного процесса закономерно включение механизма супрессии клеточного звена иммунитета необходимого для прогрессирования беременности на фоне иммунологической толерантности (Э.К. Айламазян и соавт., 2007; P.L. Fidel et al., 2007; И.В. Бахарева, 2009).

При исследовании показателей гуморального иммунитета было выявлено статистически значимое (р<0,05) увеличение концентрации сывороточного иммуноглобулина М у беременных с вагинальной инфекцией по сравнению с группой сравнения. При этом у беременных с вагинальным кандидозом его уровень превышал аналогичные показатели у беременных с бактериальным вагинозом и аэробным вагинитом. Одним из факторов защиты от вирусно-бактериальных инфекций является система интерферонов, позволяющая судить об иммунореактивности организма (P.L. Fidel et al., 2005; J.R. Bradley, 2008; Л.В. Ванько и соавт., 2010; Г.Т. Сухих и соавт., 2012). Высокий уровень (8 Ед/мл) сывороточного интерферона наблюдался в 3,5 раза чаще у беременных основной группы, что свидетельствует о повышенной продукции циркулирующего интерферона при вагинальной инфекции (р<0,05). Снижение показателей способности лейкоцитов продуцировать IFN-a зарегистрировано практически у всех

беременных обеих групп. Однако резкое снижение уровня индуцированной продукции 1Р1М-а (4,4 Ед/мл) и -у (4,4 Ед/мл) отмечено в основной группе. Вышеуказанное свидетельствует о дисбалансе в системе интерферонов при персистенции условно-патогенной микрофлоры влагалища.

Наличие инфекционного процесса при отсутствии признаков воспаления с соответствующей лейкоцитарной реакцией в морфологической структуре влагалища обосновало необходимость изучения показателей локального иммунитета (Я.Н. Beigi й а!., 2007; Д. Ва1киз ег а!., 2010; А. ОиЫск й а1., 2010; Н.К. Тетруашвили и соавт., 2011). У беременных основной группы установлено статистически значимое повышение уровня про- и противовоспалительных цитокинов по отношению к их продукции у пациенток с нормоценозом (р<0,05). При этом наиболее выраженные изменения (р<0,05) выявлены при определении уровня 1Ь-6, концентрация которого составила >3173,3 нг/г.

Рис 1. Динамика средних уровней цитокинов в отделяемом цервикального канала у беременных исследуемых групп

Корреляционный анализ выявил сильную отрицательную взаимосвязь между уровнями противовоспалительного цитокина 1Ь-10 и провоспалительного цитокина 1Ь-6 (рис. 1). После проведенного лечения

уровни цитокинов снижались в динамике беременности, приближаясь к показателям здоровых беременных, за исключением уровней ЮТ-а и 1Ь-8.

В основной группе было отмечено статистически значимое повышение уровня экспрессии мРНК генов провоспалительных цитокинов 1Ь-6 - в 554 раза и ЬП7 - в 12,4 раз по сравнению с группой сравнения. Также в 2 раза возрастала экспрессия противовоспалительного цитокина 1Ь-10. Уровень мРНК 1Ь-12а и 1Ь-18 статистически значимо снижался в основной группе в 4,5 и 6,3 раза соответственно (р<0,001) (рис. 2).

] Основная группа Группа сравнения

к >

Рис. 2. Изменение уровня экспрессии мРНК генов цитокинов в эпителии влагалища у беременных основной группы (*-р<0.05, **-р<0.01, ***-р<0.001)

С помощью дискриминантного анализа была подобрана каноническая линейная дискриминантная функция (КЛДФ). При пороговом значении КЛДФ=0,1 чувствительность и специфичность модели по разделению беременных с нормоценозом и вагинальной инфекцией составила 95,8% и 100% соответственно.

Общая антимикробная активность у пациенток с нормоценозом влагалища составляла 78,2±13,6% и достоверно снижалась по мере нарастания тяжести заболевания у инфицированных беременных (рис. 3), составляя 43,6±21,2% у женщин с легкой формой БВ, 35,5±15,6% - средней

степени тяжести и 34,4±8,2% - у беременных с тяжелым течением БВ (р<0,05). Коэффициент корреляции между противомикробной активностью антимикробных пептидов и степенью выраженности симптомов заболевания выявил отрицательную связь (г=-0,936). юо ----

90

70 60

50 40

30 20

1

35,5

34,4

Нормоценоз БВ легкой степени БВ средней степени БВ тяжелой степени влагалища

Рис. 3. Антимикробная активность в вагинальном отделяемом у беременных основной группы

В нашей работе при проведении электрофоретического разделения белков при тяжелом БВ показано отсутствие кальпротектина и дефензинов и снижение количества лизоцима в вагинальном отделяемом. Дефензины угнетают рост грамположительных и грамотрицательных бактерий, грибов и некоторых вирусов, проявляя биологическую эффективность на локальном уровне в содействии с местным иммунитетом (R. Wang et al., 2009; L. Steinstraesser et al., 2010).

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее важными звеньями в противоинфекционной защите влагалища у данных пациенток являются кальпротектин, дефензины и лизоцим. Снижение активности антимикробных пептидов приводит к количественному росту факультативной микрофлоры влагалища и истощению облигатной микрофлоры, что способствует нарастанию выраженности клинических проявлений заболевания.

В связи с тем, что роль урогеиитальных микоплазм, в том числе в ассоциации с другими видами влагалищных инфекций в развитии акушерских осложнений и необходимости лечения на сегодняшний день не имеет однозначной интерпретации (I. Vogel et al., 2006; В.Н. Прилепская и соавт., 2007; В.М. Сидельникова, 2008; A.M. Торчинов и соавт., 2008; A.M. Савичева и соавт., 2008), был проведен корреляционный анализ. При выявлении у беременных генитальных микоплазм этиотропное лечение антибактериальными препаратами не проводили. Анализ частоты акушерских осложнений в течение настоящей беременности и показателей осложненного течения послеродового периода у матерей с наличием или отсутствием микоплазм, не выявил достоверных различий. Также не было отмечено статистически значимых различий в течении раннего неонатального периода у новорожденных.

Учитывая данные об отсутствии клинически значимого влияния урогеиитальных микоплазм на течение и исход беременности, проведение антибактериального лечения при выявлении генитальных микоплазм нецелесообразно.

Ряд вопросов, связанных с лечением вагинальной инфекции во время беременности, до сих пор остается нерешенным - подходы к лечению инфекционных заболеваний влагалища при беременности не имеют стандартов, а терапия часто неэффективна (A. Ugwumadu, 2007; B.JI. Тютюнник, 2011; R.F. Lamont et al., 2012). Проведенный нами анализ показал, что при лечении в ранние сроки беременности в основной группе частота угрозы прерывания беременности достоверно снижалась с 52,6% в I триместре до 15,8% - во II триместре и по мере прогрессирования беременности угроза преждевременных родов наблюдалась только у 5,3% беременных (р<0,05).

Терапия вагинальной инфекции в ранние сроки беременности отразилась на благоприятных ее исходах, что подтверждается и оценкой состояния новорожденных, полученной в ходе клинического анализа.

Частота рождения детей с ВУИ, преимущественно с внутриутробной пневмонией, составляла только 5,3% при лечении матерей в ранние сроки беременности и достоверно возрастала до 11,5% в случае отсутствия лечения. Аналогичные показатели отмечались при рождении детей с признаками гипотрофии (9,2% и 23,1%). Таким образом, сравнительный анализ течения и исходов беременности подтвердил необходимость и эффективность лечения именно с ранних сроков беременности с динамическим клинико-микробиологическим контролем. Лечение, начатое в более поздние сроки беременности, может быть запоздалым, ввиду длительного негативного влияния на состояние плода.

Для изучения роли вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища у беременных при реализации врожденной инфекции у новорожденных, информативными являются морфологическое и иммуногистохимическое исследование тканей последа (H.N. Simhan et al., 2008; Н. Verstraelen et al., 2009; E.A. Коган и соавт., 2012; H.A. Ломова, 2013). Макроскопическая оценка последов показала, что плацентарная ткань в обеих сравниваемых группах соответствовала доношенной беременности. Обычное строение оболочек последа отмечено у 57,9±8,0% и 72,2±10,5% по группам соответственно. Среди патологических маркеров при исследовании оболочек последа в основной группе у 34,2% отмечалась складчатость амниотической поверхности, у части из них имелись отечность, расслоение, отложение фибриноида и в одном наблюдении — дистрофия и десквамация амниоцитов. В группе сравнения, в отличие от основной, складчатость амниотической поверхности оболочки диагностирована только в 16,7%. Кроме того, в основной группе при гистологическом исследовании преимущественно отмечались изменения в виде компенсаторно-приспособительных реакций, сочетающихся с признаками воспаления: лимфогистиоцитарные инфильтраты в оболочках, очаговые инфильтраты в периваскулярной ткани корневых ворсин с лимфоидными элементами и полиморфноядерными лейкоцитами.

Особый интерес представляли данные иммуногистохимического исследования последа. Средние значения ТЬЯ-2 иммунореактивных клеток были выше в синцитиотрофобласте у пациенток основной группы, при этом более выраженное при сочетании бактериального вагиноза с кандидозным вагинитом. Средние значения интенсивности окраски рецепторов к 1Ь-6 (рис. 4) были выше в основной группе в цитотрофобласте и эндотелии сосудов, и достоверно увеличивались в макрофагах и строме, в отличие от группы сравнения (р< 0,05).

ч 6,0

' 5,0

=■4,0

о

л

& 3,0

2,0

1,0

0,0

I; I [', 1

| Основная группа

'Группа сравнения

/

У

¿Г

Рис. 4 Балльная оценка интенсивности распределения окраски рецепторов к 1Ь-6 в плацентарной ткани исследуемых групп (*- р<0,05)

Средние значения ОТ-кВ иммунореактивных клеток были достоверно выше в основной группе, при этом наиболее выраженные изменения имели место в эндотелии сосудов и макрофагах (р<0,05) (рис. 5).

При проведении морфологического и иммунногистохимического исследования последов нами был отмечен наибольший ответ тканей плаценты на инфекцию, путем активации рецепторов к 1Ь-6. Выявлена зависимость в интенсивности окраски рецепторов к 1Ь-6 и ТЬЯ-2 в основной

группе, особенно выраженная при сочетании с аэробным вагинитом, проявляющаяся в увеличении выработки рецепторов у данной категории пациенток. Аналогичные данные были получены в отношении ОТ-кВ, являющимся неспецифическим внутриклеточным сигнальным рецептором.

Достоверное увеличение уровня ИР-кВ в эндотелии сосудов и макрофагах у пациенток основной группы указывает на целесообразность использования указанного маркера для определения наличия воспалительного процесса у данного контингента пациенток.

7,0

I 6,0

4

к 10

в 5,0 §■4,0

О

Ё 3,0

О

3

5 2,0 в

и

К 1.0 0,0

*

ШШ

> Основная группа

'Группа сравнения

Рис. 5 Балльная оценка интенсивности распределения окраски №-кВ в плацентарной ткани исследуемых групп (*- р<0,05)

Как вариант развития патогенетических механизмов, связанных с общностью антигенов, следует рассматривать хронические очаги инфекции с длительной персистенцией условно-патогенной микрофлоры, с периодическим выбросом продуктов метаболизма бактерий, что приводит к инициации цитокинового каскада, активации медиаторов воспаления и часто к чрезмерной их выработке. В ряде случаев это ведет к выработке аутоантител к собственным тканевым антигенам.

Таким образом, проведенное исследование выявило неблагоприятное влияние влагалищной инфекции и дисбиоза влагалища на течение беременности, родов послеродового периода и состояния новорожденных. Были уточнены патогенетические механизмы развития воспалительного процесса с определением вклада системного и локального иммунитета. Показано, что нарушение врожденного иммунитета, выражающееся в изменении профиля экспрессии генов цитокинов и приводящее к снижению продукции антимикробных пептидов, представляет собой основной патогенетический механизм, тогда как дисбиотические изменения вторичны и являются маркером вышеуказанных нарушений (приложение 1). Иллюстрацией этого является отсутствие клинической значимости повышения количества генитальных микоплазм.

Степень снижения локальной антимикробной активности позволяет объяснить тяжесть течения при некоторых клинических формах, например при сочетании АВ и БВ, и торпидность к проводимой терапии. Результаты морфологического и имуногистохимического исследования отражают особенности взаимоотношений в системе мать-плацента плод при вагинальной инфекции и дисбиозе опосредованных участием факторов врожденного иммунитета.

Кроме того, было убедительно показано, что этиотропная терапия, начатая в ранние сроки беременности, существенно улучшает акушерские и перинатальные исходы, что диктует необходимость пересмотра тактики ведения пациенток с вагинальной инфекцией и дисбиозом влагалища.

ВЫВОДЫ

1. У беременных группы высокого перинатального риска среди вагинальной инфекции преобладают бактериальный вагиноз (24,7%), кандидозный вагинит (12,5%), аэробный вагинит (11,8%), а также сочетание бактериального вагиноза и кандидозного вагинита (6,4%).

2. Наиболее значимыми факторами риска развития вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища во время беременности являются: частые респираторно-вирусные заболевания (11=0,49, р<0,05), хронические воспалительные заболевания органов малого таза (Я=0,63, р<0,05), инфекции мочевыводящих путей (11=0,54, р<0,05).

3. Беременность при вагинальной инфекции и дисбиозе влагалища осложняется угрозой прерывания в 40,2% случаев, плацентарной недостаточностью - в 16,0%, задержкой роста плода - в 8,0%, а послеродовый период - субинволюцией матки в 10,3% и эндометритом - в 7,6%.

4. У новорожденных от матерей с вагинальной инфекцией и дисбиозом влагалища выявлена высокая частота дизадаптационных процессов в раннем неонатальном периоде (49,0%), реализация внутриутробной инфекции (15,9%), гипотрофия (14,9%).

5. Преимущественными возбудителями аэробного вагинита являются факультативно-анаэробные бактерии: стрептококки группы В (62,2%), энтерококки (48,7%) и эшерихии (40,5%). Сочетание аэробного вагинита с бактериальным вагинозом или кандидозным вагинитом приводит к неэффективности этиотропного лечения в 12,0% случаев.

6. Наличие генитальных микоплазм не сочетается с неблагоприятным течением и исходом беременности, в связи с чем проведение антимикробного лечения при их выявлении нецелесообразно.

7. У беременных с вагинальной инфекцией и дисбиозом выявлены неспецифические изменения в системном иммунитете в виде подавления активности супрессорного звена Т-лимфоцитов и дисбалансе в системе интерферонов.

8. Вагинальная инфекция и дисбиоз влагалища у беременных сопровождается повышением уровня про- и противовоспалительных цитокинов в 2,7 раза и увеличением экспрессии мРНК генов интерлейкина-6 в 10,0 раз.

9. Нарушение врожденного иммунитета, выражающееся в изменении профиля экспрессии генов цитокинов и приводящее к снижению продукции антимикробных пептидов, представляет собой основной патогенетический механизм, тогда как дисбиотические изменения вторичны и являются маркером вышеуказанных нарушений.

10. Снижение активности антимикробных пептидов (дефензины, кальпротектин, лизоцим) у беременных с вагинальной инфекцией и дисбиозом обуславливает возрастание факультативной микрофлоры влагалища и истощение облигатной микрофлоры, что приводит к утяжелению клинического течения инфекционных заболеваний влагалища и неэффективности проводимого лечения.

11. Реализация внутриутробной инфекции у новорожденных сопровождается повышением уровня толл-подобных рецепторов 2 типа, ядерного фактора транскрипции и интерлейкина-6 в ткани последа при иммуногистохимическом исследовании, что свидетельствует об активации факторов врожденного иммунитета.

12. Эффективность этиотропного лечения бактериального вагиноза составляет 94,8%, аэробного вагинита - 91,9%, кандидозного вагинита -84,6%, а при сочетании бактериального вагиноза и кандидозного вагинита — 85,0%. Обследование и лечение женщин в поздние сроки беременности, в сравнении с началом лечения на ранних сроках гестации, увеличивает частоту рецидивов инфекции и суперинфекции, снижает эффективность проводимой терапии.

13. Разработанный алгоритм диагностики, профилактики и лечения вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища у беременных способствует снижению частоты акушерских осложнений и улучшению перинатальных исходов: уменьшению частоты преждевременных родов в 1,5 раза, инфекционно-воспалительных заболеваний послеродового периода в 1,7 раз, рождению детей с внутриутробной инфекцией в 1,8 раз, гипотрофии новорожденных в 1,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременных с хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и мочеполовой системы следует относить к группе риска по развитию вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища.

При выявлении факторов риска у пациентки наряду с обязательным микробиологическим мониторингом с использованием интегральной оценки состояния микробиоценоза влагалища, включающей микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму и культуральное исследование вагинального отделяемого, целесообразно включение в комплекс обследования показателей системного и локального иммунитета.

2. При обследовании необходимо проводить видовую идентификацию бактериальной флоры с назначением этиотропной терапии:

• при бактериальном вагинозе и аэробном вагините рекомендуется местная терапия хлоргексидином: вагинальные свечи 10-дневным курсом по 1 свече (16 мг) в сутки.

• при кандидозном вагините рекомендуется местное применение натамицина: вагинальные свечи 6-дневным курсом по 1 свече (100 мг) в сутки.

3. При обращении беременных в поздние сроки беременности терапия проводится в зависимости от вида вагинальной инфекции с учетом чувствительности микроорганизмов:

• при бактериальном вагинозе рекомендуется терапия метронидазолом в виде сочетанного приема оральных таблеток (250 мг) 2 раза в сутки и вагинальных таблеток (500 мг) 1 раз в сутки в течение 5 дней.

• при кандидозном вагините рекомендуется эконазола нитрат: вагинальные свечи (150 мг) по 1 свече в сутки в течение двух 3-дневных курсов с 7-дневным интервалом.

• при сочетании кандидозного вагинита и бактериального вагиноза рекомендуется метронидазол 500 мг и миконазол 100мг: вагинальные свечи по 2 свечи в сутки в течение 7 дней.

4. Эффективность антибактериальной и антигрибковой терапии независимо от срока беременности оценивается по результатам клинико-микробиологического обследования, проведенного до и после лечения. При отсутствии эффекта от первичного курса лечения рекомендуется повторный курс этиотропной терапии через 10-12 дней с учетом срока беременности.

5. Учитывая высокую частоту вагинальной инфекции, возможность ее рецидивов или суперинфекцию дрожжеподобными грибами рода Candida в течение беременности, необходимо пересмотреть стандартный объем диспансерного наблюдения всех беременных, увеличив периодичность микробиологического исследования до 3-х раз: при первом визите в ранние сроки беременности, затем в 22-23 и 34-35 недель для установления мониторинга за вагинальной микрофлорой. Для обследования и терапии вагинальной инфекции и дисбиоза влагалища у беременных целесообразно использовать разработанный алгоритм их диагностики, лечения и профилактики (приложение 2).

Приложение 1

Основные звенья патогенеза вагинальных ипфекций у беременных высокого перинатального рпска, приводящих к увеличению частоты акушерских и перинатальных осложнений

Алгоритм диагностики, лечения н профилактики вагинальной внфекцпн h дпсбноза влагалища у беременных

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Karapetyan, Т.Е. Application of Gexycon for the treatment of nonspecific vaginitis during pregnancy [Text] / Т.Е. Karapetyan, V.V. Muravueva // Abstracts of the 7 World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology and Infertility (14-17 apr. 2005).- Athens, Greece, 2005,- P.14.

2. Тохиян, A.A. Роль научно-исследовательских работ в решении проблемы послеродовых инфекционных осложнений [Текст] / А.А. Тохиян, О.Г. Ковтун, Т.Э. Карапетян // Мать и дитя: материалы VII Российского форума (11-14 окт. 2005 г.).- Москва, 2005.- С.26.

3. Эффективность подготовки и планирования беременности при урогенитальной инфекции [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.Л. Тютюнник, Н.С. Щетинина, М.А. Твердикова, К.А. Лысенко // Материалы I международного конгресса по репродуктивной медицине (8-12 июня. 2006 г.).- Москва, 2006.-С.233-234.

4. Карапетян, Т.Э. Применение препарата Гексикон при лечении бактериального вагиноза в первом триместре беременности [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, В.Л. Тютюнник // Мать и дитя: материалы VIII Российского форума (3-6 окт. 2006 г.).- Москва, 2006.- С.106-107.

5. Immunocorrective Therapy in Pregnant Women With Papillomavirus Infection [Text] / N.S. Shchetinina, M.A. Tverdikova, V.L. Tioutiounnik, Т.Е. Karapetyan // Abstracts of the XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics (5-10 nov. 2006).- Kuala Lumpur, Malaysia, 2006.- FC.2.15.9.- P.68.

6. Влияние подготовки к беременности на ее течение и исход при урогенитальной инфекции [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.Л. Тютюнник, О.И. Михайлова, М.А. Твердикова // Инфекция в акушерстве и перинатологии: материалы I Международного семинара (3-6 апр. 2007 г.).- Москва, 2007,-С.150-151.

7. Карапетян, Т.Э. Лечение бактериального вагиноза в первом триместре беременности [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, В.Л.

Тютюнник // Человек и лекарство: материалы XIV Российского национального конгресса (16-20 апр. 2007 г.)- Москва, 2007,- С.111.

8. Карапетян, Т.Э. Беременность и кандидозный вагинит [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева // Мать и дитя: материалы IX Российского научного форума (2-5 окт. 2007 г.).- Москва, 2007.- С. 105-106.

9. Карапетян, Т.Э. Коррекция дисбиоза влагалища у беременных группы риска [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева // Мать и дитя: материалы IX Российского научного форума (2-5 окт. 2007 г.).- Москва,

2007,- С. 106-107.

10. Оценка клинической значимости новых методов экспресс-диагностики бактериального вагиноза и генитального хламидиоза у беременных [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, Н.В. Орджоникидзе, A.C. Анкирская // Молекулярная диагностика-2007: материалы VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (28-30 нояб. 2007 г.).- Москва, 2007.- С.16-17.

11. Влияние генитальной инфекции на акушерские и перинатальные исходы [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, A.C. Анкирская, Н.В. Орджоникидзе, JI.B. Румянцева // Репродуктивное здоровье семьи: материалы II международного конгресса по репродуктивной медицине (2124 янв. 2008 г.).- Москва, 2008,- Гл. 2. - С. 77-78.

12. Карапетян, Т.Э. Беременность и вагинальный кандидоз -современное решение проблемы [Текст] / Т.Э. Карапетян // Гинекология.-

2008.- Т. 10, № 2.- С.4-8.

13. Карапетян Т.Э. Лечение бактериального вагиноза в первом триместре беременности [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, A.C. Анкирская // Акушерство и гинекология.-2008.- № 3,- С.49-52.

14. Роль микробиологического мониторинга в снижении частоты осложнений беременности [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, A.C. Анкирская, Н.В. Орджоникидзе, А.И. Емельянова, Л.В. Румянцева // Мать и

дитя: материалы II Регионального научного форума (28-30 апр. 2008 г.).-Сочи, 2008.- С.38-39.

15. Этиология неспецифического вагинита у беременных групп риска [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, A.C. Анкирская, Н.В. Орджоникидзе // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России (30 сент. - 02 окт. 2008 г.).- Москва, 2008,- С.108-109.

16. Вульвовагинальный кандидоз: видовое разнообразие и чувствительность к противогрибковым препаратам [Текст] / Е.Т. Мальбахова, В.Г. Арзуманян, JI.M. Комиссарова, Т.Э. Карапетян // Акушерство и гинекология.-2009.- № 4,- С.44-46.

17. Карапетян, Т.Э. Хламидиоз и бактериальный вагиноз у беременных. Оценка клинической значимости новых методов экспресс-диагностики [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, JI.B. Румянцева // Материалы I Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (30 марта - 01апр. 2009 г.).- Москва, 2009,- С.26-28.

18. Карапетян, Т.Э. Вагинальные инфекции и возможные перинатальные и акушерские исходы [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, JI.B. Румянцева // Материалы I Всероссийского конгресса по инфекционным болезням (30 марта - 01 апр. 2009 г.). - Москва, 2009.- С.35-37.

19. Карапетян, Т.Э. Течение и исходы беременности у женщин с оппортунистическими инфекциями влагалища [Текст] / Т.Э. Карапетян // Проблемы репродукции.-2009.- № 4.- С.79-83.

20. Генитальный кандидоз в структуре оппортунистических инфекций влагалища. Принципы лабораторной диагностики и значимости мониторирования чувствительности грибов к антимикотикам [Текст] / A.C. Анкирская, В.В. Муравьева, Т.Г. Миронова, Т.Е. Королева, JI.A. Любасовская, Г.Р. Байрамова, Т.Э. Карапетян // Акушерство и гинекология.-2009.- № 5,- С.31-37.

21. Карапетян, Т.Э. Акушерская тактика у беременных с вагинальной инфекцией [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева // Мать и дитя:

материалы III Регионального научного форума (30 июня - 02 июля 2009 г.).-Саратов, 2009,-С.121-122.

22. Тютюнник, B.JI. Терапия вагинального кандидоза перед родами [Текст] / B.JL Тютюнник, Т.Э. Карапетян // Мать и дитя: материалы X Юбилейного Всероссийского научного форума (29 сент. - 05 окт. 2009 г.).-Москва, 2009,- С.85.

23. Эффективность применения препарата Кандид при вульвовагинальном кандидозе [Текст] / В.Н. Серов, B.JL Тютюнник, Г.Р. Байрамова, Т.Э. Карапетян // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии.-2009.- № 5,- С.30-34.

24. Сочетание системного и местного применения метронидазола при лечении бактериального вагиноза у беременных [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, A.C. Анкирская, И.В. Насхлеташвили // Материалы IV международного конгресса по репродуктивной медицине (18-20 янв. 2010 г.).- Москва, 2010,- С.76-77.

25. Бактериальный вагиноз и местная антимикробная активность у беременных [Текст] / В.Г. Арзуманян, Л.М. Комиссарова, Е.Т. Мальбахова, O.A. Сердюк, Т.Э. Карапетян, JI.B. Румянцева // Акушерство и гинекология.-2010.-№ 1,- С.57-60.

26. Особенности течения беременности при инфекционных заболеваниях, протекающих с поражением половых органов [Текст] / Н.В. Орджоникидзе, Б.Л. Гуртовой, А.И. Емельянова, Т.Э. Карапетян // Рациональная фармакотерапия в акушерстве, гинекологии и неонатологии: рук. для практикующих врачей: в 2 т. Т. 1. Акушерство, неонатология / Под общ. ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих,- 2-е изд., испр. и доп.- М.: «Литтерра», 2010.-Глава 11.- С.256-316.

27. Карапетян, Т.Э. Значение оппортунистической инфекции влагалища в развитии внутриутробной инфекции плода и новорожденного [Текст] / Т.Э. Карапетян, А.Г. Антонов // Акушерство и гинекология.-2010.- № 4.- С.59-63.

28. Тютюнник, B.JI. Современные принципы профилактики и лечения вульвовагинального кандидоза [Текст] / В.Л. Тютюнник, A.A. Балушкина, Т.Э. Карапетян // Русский медицинский журнал.-2010.- Т.18, № 19.- С. 11861190.

29. Карапетян, Т.Э. Современные принципы ведения беременных при оппортунистических вагинальных инфекциях [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева // Мать и дитя: материалы XI Всероссийского научного форума (28 сен. - 01 окт. 2010 г.)- Москва, 2010,- С.85-89.

30. Карапетян, Т.Э. Сочетание системного и местного применения метронидазола при лечении бактериального вагиноза у беременных [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, A.C. Анкирская // Акушерство и гинекология.-2010,- № 4,- С.71-74.

31. Содержание цитокинов в отделяемом цервикального канала у беременных с бактериальным вагинозом [Текст] / Л.В. Кречетова, М.М. Зиганшина, Л.В. Ванько, Т.Э. Карапетян // Акушерство и гинекология.-2011,-№5,- С.39-44.

32. Современные представления и основные принципы лечения неспецифического вагинита [Текст] / В.Л. Тютюнник, О.И. Михайлова, М.К. Меджидова, Т.Э. Карапетян // Русский медицинский журнал.-2012,- № 1.-С.24-27.

33. Тютюнник, В.Л. Инфекция гениталий. Акушерские и перинатальные исходы [Текст] / В.Л. Тютюнник, М.К. Меджидова, Т.Э. Карапетян // Материалы VI Международного Конгресса по репродуктивной медицине (17-20 янв. 2012 г.).- Москва, 2012.- С.66-67.

34. Генитальные микоплазмы и исходы беременности [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, A.C. Анкирская, А.И. Емельянова, В.Л. Тютюнник // Проблемы репродукции.-2012.- № 3.- С.88-93.

35. Диагностика и патогенетические аспекты терапии бактериального вагиноза [Текст] / В.Л. Тютюнник, A.A. Балушкина, М.К. Меджидова, Т.Э.

Карапетян // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологпи,- 2012.-Т.11, № 4.- С.73-78.

36. Современный подход к терапии бактериального вагиноза у беременных во втором триместре [Текст] / В.Н. Серов, О.И. Михайлова, A.A. Балушкина, В .Л. Тютюнник, Т.Э. Карапетян // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2012.- T.l 1, № 5.- С.19-24.

37. Анкирская, A.C. Аэробные вагиниты в структуре оппортунистических инфекций влагалища. Дискуссионный вопрос нозологической терминологии [Текст] / A.C. Анкирская, В.В. Муравьева, Т.Э. Карапетян // Акушерство и гинекология.-2013.- № 1.- С. 107-110.

38. Карапетян, Т.Э. Особенности терапии кандидозного вульвовагинита [Текст] / Т.Э. Карапетян, A.A. Вересова // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология.-2013.- Т.18, № 2,- С.14-18.

39. Анкирская, A.C. Аэробные вагиниты и беременность [Текст] / A.C. Анкирская, В.В. Муравьева, Т.Э. Карапетян // Акушерство и гинекология.-2013,- № 4,- С.25-28.

40. Роль оппортунистических вагинальных инфекций и факторов врожденного иммунитета у беременных в реализации внутриутробной инфекции [Текст] / В.Л. Тютюнник, Н.Е. Кан, Т.Э. Карапетян, H.A. Ломова, Е.А. Коган // Проблемы репродукции.-2013.- № 4.- С.95-98.

41. Изменения локального и системного иммунитета при оппортунистических инфекциях влагалища у беременных [Текст] / В.Л. Тютюнник, Т.Э. Карапетян, А.Е. Донников, Н.Е. Кан, О.В. Бурменская // Акушерство и гинекология.-2013,- № 8.- С.24-29.

42. Оценка эффективности лечения оппортунистических инфекций влагалища у беременных [Текст] / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, В.Л. Тютюнник, A.C. Анкирская // Медицинский совет.-2013,- № 4,- С.90-94.

Список сокращений

АВ - аэробный вагинит БВ - бактериальный вагиноз ВПГ - вирус простого герпеса ВК - вагинальный кандидоз ВУИ — внутриутробная инфекция KB - кандидозный вагинит

КЛДФ - каноническая линейная дискриминантная функция мРНК- матричная рибонуклеиновая кислота

ОТ-ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией ЦМВ - цитомегаловирус

CD - кластер дифференцировки антигенов лейкоцитов человека IFN - интерферон IL - интерлейкин

LIF - лейкоз-ингибирующий фактор

TGF - трансформирующий фактор роста

TLR-2 (toll-like receptor) - толл-подобный рецептор 2 типа

TNF - опухоль некротизирующий фактор роста

NF-kB — транскрипционный нуклеарный фактор кВ

Подписано в печать 13.09.2013 года Объем 2 п.л. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 150 экз. Заказ № 153 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39