Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения и исходы родов у женщин с некоторыми видами урогенитальной инфекции

На правах рукописи

МУРАШКО Михаил Альбертович

особенности течения и исходы родов у женщин с некоторыми видами урогенитальной инфекции

14.00.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград -1999 г.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 Уральской государственной медицинской академии.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор И.И. Бенедиктов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Вдовин С.В. доктор медицинских наук, профессор Серебренникова К.Г.

Ведущая организация: - Научно-исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Защита состоится «_»_1999 года, в_часов

на заседании диссертационного совета (К.084.57.02) Волгоградской медицинской академии (400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_1999 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор A.A. Полянцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы и постановка основных задач

В настоящее время основной причиной обращаемости женщин за акушерско-пшекологнческой помощью являются воспалительные заболевания половых путей. Следствием столь широкой распространенности урогенитальной инфекции, от 25 до 85% по данным разных авторов, стал рост осложнений перинатального периода: невынашивание, смертность, высокий процент преждевременных родов, гнойно-септической заболеваемости, синдрома дезадаптации у новорожденных (В.И. Кулаков, В.М. Сидельникова, 1991; Д.Д. Скиарра, 1988; A.C. Анкирская, 1995; В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 1995; Б.Л. Гуртовой , 1996; Л.К. Глазкова, 1997; Е.Ф. Кира, 1997; Энкин М и соавт., 1999). Снижение рождаемости в России до 8,2%о привело к тому, что государство вынуждено разрабатывать комплекс мер по снижению перинатальной и материнской смертности.

Основополагающими документами правительства в области охраны материнства и детства стал комплекс программ: "Безопасное материнство", "Дети севера". В республике Коми разработана региональная программа - "Дета Республики Коми". Все они предполагают создание необходимых условий для улучшения состояния здоровья женщин, снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Но несмотря на проводимые мероприятия, урогениталыше инфекции имеют стойкую тенденцию к распространению (A.C. Анкирская, 1985; H.H. Русаноза, 1988; М.В. Федорова, В.Н. Серов, А.Н., Стрижаков, Т.Г. Тареева, 1997).

Усилилось внимание к роли геннтальных микроорганизмов, не подлежащих обязательному скринингу при беременности, в этиологической структуре урогенитзльных инфекций. Основными возбудителями, обнаруживаемыми в родовых путях женщин, становятся условно-патогенные, рекетсиозньге, грибковые микроорганизмы, чаще встречаемые в ассоциациях. В связи с изменением роли возбудителей меняются подходы к урогеннтальной, интраамниальной инфекции. Соответственно, патологические состояния требуют пересмотра тактики ведения родов, терапии матери и новорожденного, в том числе специфической (Т.Б. Зуева я соавт., 1992; S.L. Hillieretal, 1992; Т.Э. Акопян, 1996; Е.Ф. Кира, 1997).

Профилактика перинатальных потерь и сами потери обуславливают значительные экономические, социальные и эмоциональные затраты. Для проведения адекватной профилактики и прогнозирования осложнений необходимо внедрение новых современных методов диагностики и лечения. Нельзя забывать и о статистическом подтверждении необходимости проведения каждого нового метода исследования и лечения, т.к. они являются затратной статьей бюджета. Последнее десятилетие ознаменовалось горячими спорами о роли заболеваний, передающихся половым путем, как вне, так и во время беременности, особенно наиболее распространенных из них, таких как хламидиоз, микоплазмоз, бактериальный вагиноз,' кандидоз (Я.З.Зайдиева, В. П. Сметник, 1990; В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер,1995; И.И. Ильин, О.В. Лысенко, Ю.Н. Ковалев, 1993; С.И. Довжанский, B.C. Довжанская, 1994; В.П. Адаскевич, 1997; A.C. Анкирская, 1999). К концу 90-х годов данные заболевания стали темой, которая чем глубже прорабатывается, тем больше вызывает новых вопросов.

Некоторые аспекты, заслуживающие внимания при ведении инфицированных родов, и нашли отражение в нашей работе.

Цель исследования

Усовершенствовать тактику ведения родов и улучшить их исходы у женщин с некоторыми видами урогенитэльных инфекций.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность видов заболеваний, передаваемых половым путем, у беременных в северном регионе.

2. Оценить влияние возбудителей урогенитальной инфекции на течение родового акта и частогу осложнений (хорионамнионита, преждевременного разрыва плодного пузыря, аномалий родовых сил).

3. Исследовать состояние фетоплацентарного комплекса при урогенитальной инфекции.

4. Изучить морфо-функциональное состояние плодных оболочек у женщин с урогенитальной инфекцией при преждевременном разрыве плодного пузыря.

5. Изучить особенности исхода беременности и родов для матери и новорожденного у женщин с урогенитальным инфицированием и наметить пути профилактики.

Научная новизна исследования и личный вклад автора в разработку темы

Выявлена распространенность видов урогенитальных инфекций у беременных республики Коми.

Определено влияние урогенитального инфицирования на течение родов и послеродового периода.

Установлены нарушения фетоплацентарного комплекса у беременных и рожениц при урогенитатьной инфекции.

Выявлен новый механизм преждевременного разрыва плодного пузыря .

Патогенетически обоснованы мероприятия по профилактике преждевременного разрыва плодных оболочек.

Выявлены особенности влияния хламидийной, уреаплазменной и микоплозменной инфекции на течение родов, послеродовый период и состояние новорожденных.

Практическая значимость

Обоснована необходимость проведения утрозометрии при урогенитальном инфицировании.

Разработан комплекс мероприятий по профилактике осложнений родов и послеродового периода.

Предложены мерч по уменьшению частоты преждевременного разрыва плодного пузыря.

Предложенный комплекс мероприятий по профилактике осложнений родов при урогенитальном инфицировании позволил снизить перинатальную смертность по республике Коми в 1,5 раза (до 11,4%о), а по перинатальному центру в 2 раза (до 9,4%о) и материнскую смертность от гнойно-септических осложнений в 3 раза.

Обоснована необходимость санации при хламидийной инфекции матери и новорожденного. В случаях уреа- и микоплазменной инфекции санацию следует проводить при клиническом проявлении заболевания.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования используются в лечебной и диагностической работе всех родовспомогательных учреждений республики Коми, что подтверждается актами о внедрении.

Апробация работы

Материалы работы доложены на 2-й международной научной конференции «Проблемы Здоровья семьи - 2000»(Салоники, Греция), научно-практической конференции посвященной 30-летию детской хирургии Республики Коми (г. Сыктывкар), VI научной конференции «Актуальные проблемы биологии» (г. Сыктывкар).

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ (1 в международном сборнике). Разработаны и изданы методические рекомендации по применению новых методов диагностики и лечения при урогенитальных инфекциях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Роды при заболеваниях, передаваемых половым путем, отличаются большей частотой преждевременного разрыва плодных оболочек, аномалий сократительной деятельности, сопровождаются нарушениями состояния фетоплацентарного комплекса и имеют свои особенности в зависимости от вида инфекции.

2. Преждевременный разрыв плодного пузыря является результатом нарушения возбудителями его белкового каркаса.

3. Инфицирование родовых путей матери осложняет течение беременности и родов, ухудшает исходы беременности для матери и новорожденного.

Обоснование структуры диссертации

Задачи исследования обусловили традиционную структуру диссертации. Она состоит из глав: введения, обзора литературы, методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения результатов и заключения, выводов. Изложение содержания подчинено основной цели. В обзоре литературы основное внимание уделено особенностям морфологии возбудителей, диагностическим тестам, неразрешенным вопросам тактики ведения родов и их исходам, что позволило обосновать проведение нового исследования. Глава "Собственные наблюдения" содержит описание характерных осложнений беременности при генитальном инфицировании, особенностей течения родов, состояния фетоплацентарного комплекса, влияния преждевременного разрыва плодного пузыря на частоту возникновения осложнений во время родов, механизма преждевременного разрыва плодных оболочек,

значимости отдельных инфекций я частоты инфицирования новорожденных. Определена эффективность терапии. Обсуждение результатов исследований построено по принципу синтеза полученных фактов и оценки их значимости для науки и практики.

Объем работы

Работа изложена на 141 странице машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 11 рисунками. В библиографический указатель включено 230 источников литературы, из которых 151 отечественный и 79 зарубежных.

СОДЕ РЖА НИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач был использован комплекс клинико-лабораторных методов исследования у 157 беременных. В качестве основного методологического подхода применяли метод направленного отбора. В основную группу вошли 122 пациентки с выявленным урогенитальным инфицированием накануне родов и не получавших лечение, контрольную группу составили 35 беременных без генитального инфицирования накануне родов.

Социальный статус беременных в группах был сопоставим, среди них доминировали сельские жители севера.

У всех беременных изучался анамнез. При акушерском осмотре помимо традиционных методик осуществляли рН-метрию влагалищного отделяемого, проводили аминотест. Для определения инфицирования проводили микроскопию влагалищных мазков, бактериологическое исследование, люминесцентную микроскопию, полимеразную цепную реакцию.

Всем беременным и роженица?.! проводились ультразвуковые исследования и допплерометрия на аппарате «Acusón ХР-128», карднотокография мониторами фирмы «Oxford».

Плаценту подвергали гистологическому исследованию, а в плодных оболочках дополнительно определяли

электрофорепиескую активность белка в полиакриламидном геле (ПААГ), определяли содержание азота и углерода, а также обшее содержание аминокислот.

У исследуемых женщин родился 161 новорожденный. Оценка их состояния проводилась с помощью шкалы Алгар. Всем новорожденным проводилась нейросонография. Наличие

инфицирования определяли с помощью полимеразной цепной реакции, посевов на питательные среды.

Работа выполнена на базе Коми республиканского перинатального центра, г. Сыктывкар.

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере ЮМ Pentium с помощью лицензионной программы Microsoft Excel. Использовались параметрические и непараметрические методы статистики, корреляционный анализ полученных данных.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ специальной литературы и результатов собственных исследований вызывает необходимость обсуждения ряда положений, содержащихся в работе.

1. Распространенность урогенитальных инфекций у беременных накануне родов

Проведенные нами исследования с помощью указанных методик позволили оценить распространенность урогенитальных инфекций среди беременных жительниц республики накануне родов (таблица 1).

Таблица 1

Распространенность видов инфекцин в основной группе

Вид инфекции Абсолютное кол-во %

Бак.вагиноз 8 6,6

Бак.вагиноз и микоплазмоз 3 2,4

Бак.вагиноз, микопл., уреаплазм., хламидиоз 4 з,з

Бак.вагиноз и уреаплазмоз 9 7,5

Бак.вагиноз и кандидоз 2 1,6

Уреаплазмоз 31 25,4

Уреаплазмоз и кандидоз 26 21,3

Кандидоз 27 22,1

Трихомониаз 3 2,4

Хламидиоз и кандидоз 3 2,4

Хламидиоз и уреаплазмоз 6 5

Наиболее часто встретились ассоциации инфекций - 43,4%. В чистом виде в 25,4% отмечена уреаплазменная инфекция. В целом

Ureaplasma urealiticum выявлена в 51,6% случаев. Грибы рода Candida встречались преимущественно в ассоциациях - 49% случаев, в том числе с уреаплазмозом 21,3%. Все эти данные схожи с литературными (Larsen, 1984; A.C. Анкирская и соавт.,1993; de Moreno N.O., de Richard L., Leon X.,1994; В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 1995; И.И. Мавров, 1995; Л.К. Глазкова, 1996), за исключением хламидиоза. Он не имел такой широкой распространенности, свыше 40%, как указывает А.Л. Машкиллейсон, М.А. Гомберг (1988), H.A. Лучко с соавт. (1993), Г.М. Савельева (1995) и другие авторы. Хламидиоз составил в сочетаниях с другими возбудителями 7,4% В мазках воспалительный ответ ткани установлен в 28 случаях (22,9%) у исследуемых, что еще раз подчеркивает малосимтомность многих инфекций. В посевах из цервикального канала в основной группе доминировала условно-патогенная флора - стафилококки, чаще эпидермальный - 30,3%, и грибы рода Candida - 27%. В контрольной группе в 28,6% случаев роста микрофлоры на искусственных питательных средах не было, на первом месте по количеству высевов оказался также стафилококк эпидермальный 17,1%, а на втором месте энтерококк - 14,3% случаев, роста патогенной флоры не выявлено.

2. Особенности течения беременности при урогенитальной инфекции.

На этапе вынашивания беременности наиболее часто встречающимся осложнением в обеих группах явилась угроза прерывания, что подтверждает данные A.C. Алжирской (1985), Thouvenot D., Basshard S.(1989). Нами отмечено, что угроза прерывания беременности чаще встречается при урогенитальной инфекции в первой половине беременности в сроке до 12 недель (9% и 5,7%,где р<0,05). Во второй половине - как угроза преждевременных родов (55% и 37%, где р<0,01). По-видимому, до 12 недель это имеет мультифакгориальную природу и связано с поражением гормонального аппарата и эндометрия матери. Во второй половине - с поражением плаценты, т.к. признаки хронического процесса, фибриноид и петрификаты, при гистологии плаценты присутствовали в 46,8% основной группы и 11,5% контрольной (р<0,001). Наши исследования подтверждают мнение T. Kurki et al. (1992), E.Holst et al. (1994), Э.К. Айламазян с соавт. (1995) о влиянии урогенитальных инфекций на состояние плаценты. В причастности к угрозе невынашивания наиболее часто встречались уреаплазмы, а бактериальный вагияоз занимал второе место (46,4% и 37,5% соответственно). Полученные результаты отличаются от

приводимых А.С. Ашсирской (1995), Т.Э. Акопян (1996), С.И. Вороновой (1998), где наиболее частой причиной угрозы прерывания является бактериальный вагиноз.

3. Особенности течения родов при урогенитальной инфекции.

Патологическое течение беременности отразилось на частоте преждевременных родов, и эта цифра в группе с урогенитальной инфекцией достигла 14% (р<0,05), что выше, чем в популяции жителей республики (5,4% - 1998 год). В контрольной группе преждевременных родов не было. Из всех преждевременных родов основной группы 41% (7 случаев) были индуцированные. 6 из 7 (85%) были оперативные и в 5(71%) из них основным показанием стала прогрессирующая фетоплацеягарная недостаточность.

Развитие беременности на фоне урогенитальных инфекций отразилось на фетоплацентарном комплексе. Прогрессирующая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипотрофия плода оказались характерными для внутриутробного инфицирования. Нами продемонстрировано, что при прогрессирующей фетоплацентарной недостаточности,

внутриутробной гипоксии плода индуцированные роды и досрочное оперативное родоразрешение позволяют избежать антенатальной гибели плода, улучшают исходы. Общее количество оперативного родоразрешения составило в основной группе - 27,8%. а группе контроля 8%.

Нами установлено, что при инфицированных родах, в отличие отданных многих авторов (Sherman D., et al, 1994; В.В. Абрамченко, 1997), в среднем роды протекают быстрее. Разница обусловлена течением только первого периода родов, в течении второго и третьего периода достоверно значимых различий продолжительности не отмечено. Частота встречаемости быстрых родов в группах явилась достоверно значимой (р<0,05) и составила при родах с урогенитальной инфекцией 17%, против 6,3%. Таким образом, урогенитальная инфекция ускоряет течение родов.

Начало родов с преждевременного рарыва плодного пузыря характерно в большей степени для родов с наличием инфекции, 36% в основной группе и 20% в контрольной (р<0,05). Данное осложнение встречалось при инфекциях, преимущественно поражающих нижние отделы половых путей, и не встретилось при хламидийной инфекции.

Аномалии же родовой деятельности неоднородны по своей встречаемости. Патологическое вступление в роды, длительный прелиминарный период - 6,3% более характерны для группы

контроля, т.е. при отсутствии генитального инфицирования накануне родов, против 2,3% - в основной. Мы пришли к выводу, что слабость родовой деятельности хотя и встречается чаще при наличии инфицирования, но эта разница не укладывается в достоверный кретерий значимости (19,3% в основной группе, 15,6% в контрольной, р>0,05). Урогенитальная инфекция влияет на возникновение дискоординации родовой деятельности, которая и встречается в этой группе в 2 раза чаще (17,9% в основной, 8,8% в контрольной группе, р<0,05). Эта различия в конечном итоге привели к более высокому травматизму при самостоятельных родах: 15,9% в исследуемой группе и 6,3% в контрольной (р<0,05).

Течение третьего периода родов имеет ряд видимых различий. Хотя средний объем кровопотери при самостоятельных родах был примерно одинаков (около 220 мл), но в основной группе встретились кровопотери выше допустимой нормы - 10,2%, в контрольной таковые отсутствовали. При оперативном родоразрешении средняя кровопотеря оказалась выше в группе у рожениц с генитальным инфицированием примерно на 100 мл, данное различие мы связываем с дефектами гемостаза. При ведении третьего периода у исследуемых женщин отделение последа осложнилось плотным прикреплением или задержкой его частей в 13% случаев самостоятельных родов, в то время как в контрольной группе это встретилось лишь в 3% (р<0,001). Данное осложнение можно связать с поражением плаценты и эндометрия.

При гистологическом анализе плацешы и сопоставлении его с клиническими данными течения родов мы показали, что исследуемые инфекции хотя и дают достоверно чаще встречаемые воспалительные изменения последа - 55,5% против 22,9%, но преимущественно не имеют клинически выраженных форм. При хламидийной инфекции хорионамнионит ' гистологически обнаруживался в 100% случаев.

Вопрос, поднимаемый Mueller-Heubach Е., Rubinstein D., Schwarz S. (1990), о диагностике доклинических форм нами не решен, но из лабораторных методов коррелляционная связь выявлена между воспалительными изменениями в плаценте и повышением проце1ггного содержания папочкоядерных лейкоцитов.

4.Оценка фетоплаценгарного комплекса методами функциональной диагностики.

При первом ультразвуковом исследовании в сроке от 18 до 24 недель, основной целью которого было исключение аномалий развития плода, отклонений в группах не выявлено. Степень

зрелости плаценты соответствовала сроку гестации. Средняя толщина плаценты у пациентов в группах была практически одинаковой (медиана 25 мм).

Второе ультразвуковое исследование проводилось после 33 недель и сочеталось с допплерометрией. В результате в основной группе выявлено головное предлежание плода у 113 (92,6%), тазовое - у 7 (5,7%), косое положение - у 2 (1,6%) беременных. В группе контроля в 100% - головное предлежание. У женщин основной и контрольной группы не выявлено значимых различий в локализации плаценты. Плацента чаще располагалась по задней стенке (63,4% в основной группе, и 67,5% в контрольной группе, р>0,05). Сканирование амниона показало в 32,8% отклонения количества околоплодных вод в основной группе и 20 % в контрольной (р<0,05).

При проведении допплерометрических исследований во время беременности нарушения встретились у 37,1% беременных основной группы и 29% контрольной (р>0,05). Более тяжелые нарушения кровотока 2 и 3 степени наблюдались в основной группе - 9,5% против 3,2% в контрольной (р<0,05). Пытаясь сопоставить влияние скорости кровотоков и состояния реологии крови, мы тестировали гемостаз по следующим параметрам: коалиновое время, активное время рекальцификации плазмы, содержание антитромбина Ш, протромбиновый индекс, количество фибриногена, наличие фибриногена-B, время свертывания и длительность кровотечения. Нам удалось выявить корреляционную связь средней силы только с показателями активного времени рекальцификации плазмы - менее 50 секунд в 35% случаях.

Изменения в фетоплацентарном комплексе отразились на частоте гипоксических состояний плода, фиксируемых на кардиотокаграммах, оцениваемым по классификации Fisher. В родах менее 7 баллов основная группа имела 38,8% случаев и 17,6% контрольная (р<0,05). Данные кардиотокографии подтверждены состоянием новорожденных после рождения, в асфиксии родилось в инфицированной группе 25,5% и 8,7% в группе контроля (р<0,05).

Данные по массе новорожденных подтверждали исследование В.Я. Голота (1986г.), что изменения перфузии в маточно-плацетггарном комплексе ведут к задержке развития плода. От инфицированной беременности родилось 14,3 % детей с массой менее 2700 граммов, в группе контроля 2,8 % (р<0,05). По количеству родившихся крупных детей ситуация подтверждает предыдущие доказательства о функции фетоплацентарного комплекса, т.к. дети весом более 4000 грамм чаще рождались в контрольной группе - 17,1 % , в то время как в основной группе -

6,3% (р<0,05).

5. О состоянии и механизме преждевременного разрыва плодных оболочек.

При исследовании преждевременного разрыва плодного пузыря нами предложен и подтвержден новый механизм этого осложнения. О том, что в этиологии его чаще всего лежит инфекция, показали работы пятидесятых годов, наши исследованияя это подтверждают. Преждевременный разрыв плодных оболочек встретился в 1,8 раза чаще у женщин основной группы, чем контрольной. Из заболеваний A.C. Анкирская (1995), Т.Э. Акопян (1996) указывают ведущую роль в этом осложнении бактериального вагиноза, мы же пришли к выводу, что чаще оно встречается при уреаплазмозе.

Впервые в акушерстве мы использовали методики экстрагирования белков, определения общего азота и углерода, аминокислотного анализа, материалом для которых явились плодные оболочки.

Для исследования отбирали образцы плодных оболочек площадью 4 кв. см. Забор производился с двух мест: разрыва и на расстоянии 5 см от места разрыва. Оболочки с интакгного участка сравнивались с участком с места разрыва, т.к. аминокислотный состав ткани разлищгых пациентов имеет свою биологическую индивидуальность (Уильяме Р.,1960г.).

При проведении экстрагирования белков, электрофореза в полиакриламидном геле (ПААГ), мы определяли электрофоретическую активность белков, составляющих каркас плодного пузыря, в местах разрыва и интактной части плодного пузыря. В среднем длина пробега составила 35 миллиметров, колебания от среднего не превышали 2 мм. Характеристика подвижности белка R(g) составила 0,55- во всех случаях.

Полученный результат свидетельствовал об идентичности электрофоретической активности всех плодных оболочек, единстве качественного белкового состава у разных женщин. Во всех случаях отмечено качественное различие интенсивности окрашивания. В 100% исследуемых образцов в месте разрыва интенсивность окрашивания была меньше. Данное различие говорит о меньшем содержании белка в месте разрыва.

Далее мы определяли содержание общего азота и углерода. Осуществлялся метод полного и мгновенного окисления образца при сжигании в вертикальном реакторе. Анализатор совместно с процессором 110 позволил получить данные азота, углерода непосредственно в процентном отношении. При проведении анализа

по указанной методике определения азота и углерода в образцах с места разрыва отмечено увеличение массовой доли азота, в среднем в исследуемой группе на 0,25%. Одновременное уменьшение процентной доли углерода на 0,5%. Массовая доля азота с места разрыва составила 13% и 12,75% с интактного участка. Массовая доля углерода с места разрыва составила 47,5% и 48% с интактного участка. Соотношение было одинаковым во всех образцах. По видимому, повышение массовой доли азота и снижение углерода в образцах идет за счет того, что микроорганизмы, образующие микробный фон влагалища, активно используют плодные оболочки, как наиболее легко доступный источник водорода и углерода. Используя наиболее специфичный фермент, разрушающий коллаген плаценты человека, катепсин-N (Строев Е.А.,1986г.). Оптимальная pH для работы этого энзима колеблется от 3,6 до 6, т.е. среда влагалища.

Распад белков и аминокислот сопровождается образованием продукта распада - аммония. Уреаплазмы и микоплазмы дают образование аммиака, не восстанавливают нитратов. Поэтому можно говорить о минерализации азота.

При изучении аминокислотного состава плодных оболочек они регистрировались как в свободном состоянии, так и в связанном, т.е. в протеидах, гликопротеидах и т.д. В наших исследованиях мы не учитывали те аминокислоты, количество которых было минимальным и плохо фиксировалось приборами. В местах разрывов амниона общее содержание аминокислот было в среднем выше fia 1,7 (2,2%) грамма на 100 грамм сухого веса, чем в интактных участках. Это связанно с утилизацией микроорганизмами Сахаров плодных оболочек и, соответственно, повышением доли других компонентов. Уменьшение содержания наблюдалось по следующим аминокислотам: Asp (2,3%), Glu (0,5%), Leu (4,3%), Lys (7,1%), Val (1,3%), Ser (0,3%), Ihr (8,0%), île (2,1%),Тут (16,8%) с мест разрыва. Увеличилось в свою очередь количество: Gly (12,3%), Pro(7,3%), Arg (7,3%), Ala (12,3%), Phe (1,9%), His (4,9%).

Полученные данные дают представление об основном аминокислотном составе плодных оболочек. Позволяют предположить, что определенные аминокислоты после разрушения белков, гликопротеидов утилизируются микроорганизмами влагалища. Например, микоплазмы, наиболее часто встречающиеся у исследуемых пациентов, нуждаются для своего роста в глутаминовой и аспаргиновой кислоте, так как не способны к их амишфованию (В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 1995г.). Микроорганизмы, уменьшая содержание одних аминокислот, тем

самым увеличивают в сухом веществе процентное содержание других, поэтому нельзя говорить об абсолютном повышении аминокислот второй группы, т.к. оно связано с перераспределением процентного содержания.

Повышение общего содержания аминокислот на фоне снижения количества белка говорит о процессе разрушения морфологической структуры протеидов, гликопротеидов и связано с уменьшением других составляющих плодных оболочек. Неравномерность состава аминокислот с учетом специфики жизнедеятельности микроорганизмов говорит об утилизации возбудителем лишь отдельных их видов. Разрушение определенных типов коллагена, составляющего каркас соединительной ткани и определяющего прочность и эластичность плодных оболочек, происходит за счет протеаз возбудителей, которые используют их в качестве морфологического субстрата для жизнедеятельности.

Полученные результаты позволяют высказать предположение о возможных путях профилактики. По-видимому, логичным будет включение в состав антибактериальных препаратов, используемых для местных влагалищных аппликаций, антипротеазных компонентов для защиты плодного пузыря.

6.Течение послеродового периода при инфицированных родах.

Согласно рекомендаций В.И. Кулакова, В.Н. Серова (1998г.) всем женщинам в послеоперационном, послеродовом периоде с кровопотерей более допустимой проводилась профилактика эндометрита и перитонита после кесарева сечения. Применялась инфузионная терапия для улучшения микроциркуляции, т.к. по мнению D.E. Fry (1992) основным пусковым звеном в реализации гнойно-септических осложнений является именно нарушение микроциркуляции. В основной группе эта терапия проводилась у 36,9% пациентов против 11,4% контрольной группы. Базисными препаратами инфузионной терапии явились кристаллоиды. Средняя продолжительность инфузионной терапии до стабилизации параметров гемостаза отличалась в два раза и составила при инфицированных родах 3,7 суток, а группе контроля 1,8. По мнению Б. Л. Гуртового и соавт. (1996), важным условием антибиотикотерапии и профилактики гнойно-септических осложнений, является своевременное создание в операционном поле или поврежденных тканях концентрации препаратов, подавляющих рост возбудителей. Мы использовали антибактериальную терапию в инфицированной группе у 65,6% пациентов, а в контрольной с целью профилактики у 25, 7% (р<0,001).

Хотя проводимое лечение матерям в послеродовом периоде позволило сохранить у них среднестатистические показатели приводимые Б.Л. Гуртовым и В.И. Кулаковым (1996), указывающих, что частота эндометрита после самопроизвольных физиологических родов составляет 1-5 %, после патологически протекающих - 1520%, после операции кесарева сечения - свыше 20%, но в сравнении с группой контроля основная имела больше клинически выраженных и абортивных форм эндометрита. После инфицированных родов абортивных форм встретилось 18,9%, классическая клиника эндометрита у 3,3 %, в контрольной абортивных форм 6,45%, развернутой клиники эндометрита не встретилось(р<0,001). В основной группе в 0,8 % имел место случай нагноения и расхождения швов эпизиотомной раны, в контрольной этих осложнений не отмечено.

Новорожденные имели гнойно-септические осложнения в 2 раза чаще по сравнению с группой контроля. Структура осложнений по нозологиям представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Гнойно-септические осложнения у новорожденных

Основная группа Контрольная группа

Абсол. % Абсол. %

Омфалит 19 15,1 5 14,3

Гастроэнтерит 8 6,3* 1 2.9

Конъюнктивит 10 7,9* 1 2,9

Ринит 11 8,7* 2 5,7

Пневмония 6 4,8* 0 0

*-где р<0,05

Лечение им проводили лишь после лабораторного подтверждения инфицирования или с появлением клинических проявлений. Гипоксические изменения нервной системы имели в 30,3% новорожденные основной группы и 17.2% (р<0,05) группы контроля. Нарушения мозгового кровообращения той же этиологии по данным клинического осмотра и нейросонографии встретились чаще в контрольной 14,3% против 10,3% в основной группе, но не вошли в достоверный критерий значимости (р>0,05). Новорожденные от инфицированных матерей потребовали в 4,7% искусственной вентиляции легких по поводу респираторного дистресса и гипоксического поражения центральной нервной системы. Имея эти данные, мы вынуждены не согласиться с Morales W. (1987), что хорионамнионит не влияет на исходы для плода

У разных авторов приводятся различные данные о передаче

возбудителя от матери ребенку. Б.Л. Гуртовой с соавт. (1994), Евсюкова И.И. с соавт. (1995), Е.Г. Плотко (1996) указывают процент передачи при хламидиозе около 28%, а при микоплазмозе -70%. H.A. Лучко с соавт. (1993) указывают инфицирование хламидиями около 50 % новорожденных от инфицированных матерей. Нами при обследовании новорожденных иа инфекции, встречаемые у матери, удалось установить, что наиболее часто инфицирование происходило хламидиями - 77,8%, а микоплазмами - 9,5% и уреаплазмами -10%. Л.К. Глазкова, B.C. Полканов (1984), O.K. Хмельницкий, P.A. Аравийский, О.Н. Экземпляров (1984) в своих исследованиях указывают, что при кандидозе у матери новорожденные часто имеют генерализованные формы, но мы в инфицированной группе не встретили ни локальных, mi генерализованных форм. Полученные данные позволяют сделать вывод о значимости исследуемых инфекций для новорожденных.

Научное и практическое значение полученных данных обеспечивается убедительным доказательством рациональности диагностики некоторых видов урогенитальных инфекций для профилактики характерных осложнений при ведении родов, улучшения их исходов.

Выводы:

1 .Распространенность инфекций в регионе республики Коми имеет ряд отличий от средних российских данных. В большинстве случаев преобладают ассоциации возбудителей уреаплазмоза, кандидоза, бактериального вапшоза. В то же время хламидиоз не имеет большого распространения среди беременных республики Коми накануне родов.

2.При урогенитальной малосимптомной инфекции в 2,6 раза чаще, чем в популяции региона, встречаются преждевременные роды. Увеличивается в 2,7 раза число быстрых родов, в 2,5 раза травматизм. Повышается в 3,6 раза количество оперативных родов. Инфицирование шгжних отделов половых путей в 1,8 раза чаще приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод. Увеличивает в 2 раза случаи хорионамнионита.

3.Происходит нарушение фетоплацентарного комплекса при инфицированных родах. По данным допплерометрии в 3 раза чаще встречаются тяжелые нарушения кровотоков. В 2 раза чаще, по данным кардиотокографии, встречаются гипоксические состояния плода. В 3 раза больше новорожденных родилось в состоянии асфиксии. В 1,5 раза число детей рожденных с гипотрофией.

4.При урогенитальной инфекции у беременных происходит нарушение каркаса амниона, выражающееся в разрушением определенных типов коллагена.

З.Урогенитальная инфекция в 1,4 раза чаще вызывает угрозу прерывания беременности. В 2 раза повышает число гнойно-септических осложнений, что не всегда связано с уреаплазменными, микоплазменными, грибковыми инфекциями. Увеличивает в 2,8 раза число детей, родившихся в асфиксии. Вызывает в 1,7 раза чаще гипоксические поражения нервной системы у новорожденных, требующие реанимационной помощи. Ведет к удлинению в 1,25 раза сроков пребывания в стационаре после родов.

Практические рекомендации:

1. Все женщины с воспалительными заболеваниями, преждевременными родами в анамнезе, с явлениями угрозы прерывания беременности, внутриутробной задержкой развития плода подлежат обследованию на специфические виды инфекции. При выявлении обязательной санации подлежит хламидийная инфекция. Беременная включается в группу высокого риска по перинатальным осложнениям и должна родоразрешаться в родильных домах, способных оказывать все виды перинатальной помощи.

2. При выявлении инфекции урогекитального тракта всем беременным должна проводиться оценка состояния фетоплацентарного комплекса с помощью допплерометрии и кардиотокографии. При выявлении нарушений необходимо своевременно решать вопрос о сроках и методе родоразрешения.

3. С целью профилактики случаев преждевременного разрыва плодных оболочек целесообразно включать в лечение препараты местного антибактериального действия даже бацштоносителям.

4. При ведении родов с урогешгтальной инфекции необходима профилактика быстрых родов, дискоординации родовых сил, обязателен мониторинг состояния плода с профилактикой гипоксии плода.

5. Рекомендуется при рождении новорожденных от матерей с не санированной генитальной инфекцией проводить обследование на наличие инфицирования при клинических показаниях, а с хламидийной инфекцией, учитывая высокий риск инфицирования, целесообразно начать профилактическое лечение еще до получения результатов. Обязательным должно быть прицельное наблюдение за новорожденным не менее 2-х месяцев после выписки с учетом цикла развития возбудителей.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Урогенитальная инфекция - как одна из причин определяющих течение родов.//Тезисы докладов научно-практической конференции. Бишкек, 1996 год с. 57

2. О возможностях прогнозирования течения родов по микробному пейзажу.//Тезисы докладов научно-практической конференции. -Сыктывкар, 1997год с.44-45 (Соавт.: С.И. Воронова)

3. Влияние микробиологической активности на каркасную функцию соединительной ткани плодных оболочек.// Актуальные проблемы биологии. - Сыктывкар, 1999 год с. 148 - 149

4. Морфология плаценты при бактериальном вагинозе у беременных,// Тезисы докладов IV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии». - Омск, 1998 год с. 10-12. (Соавт. И.И. Бенедиктов, С.Е. Иощенко, Н.В.Казанцева, С.И. Воронова)

5. Микроценоз влагалища у женщин с дородовым излитием вод.//Вестник Уральской государственной медицинской академии.-1997 год, вып.З - с.83-84 (Соавт. И.И. Бенедиктов, С.И. Воронова)

6. О распространенности заболеваний, передаваемых половым путем.// Материалы III Международной научной конференции. -Пермь - Хургада. 1999 год раздел 62 с. 101

7. Азот и углерод плодных оболочек.//Труды молодых ученых. -Ижевск, 1999 год с. 137-139

8. Практическое руководство по урогенитальной инфекции в акушерстве и гинекологии. // Министерство здравоохранения Республики Коми, г. Сыктывкар, 1998 год.