Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование, диагностика и профилактика развития инфекционных осложнений при политравмах

На правах рукописи

рудь

Александр Анатольевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ПОЛИТРАВМАХ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М -Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор ГУМАНЕНКО Евгений Константинович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук профессор

БАГНЕНКО Сергей Федорович доктор медицинских наук профессор КОСАЧЁВ Иван Данилович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, г Москва

Защита состоится 18 февраля 2008 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им СМ Кирова.

Автореферат разослан "17" января 2008 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы политравмы обусловлена постоянным ростом количества дорожно-транспортных происшествий, вооруженных конфликтов, террористических актов, сопровождающихся появлением большого числа пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами Количество ежегодно погибающих от травм на дорогах мира в 90-е годы XX века оценивалось в 8,4 миллиона человек В России ежегодно происходит 270 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых получают травмы 225 тысяч и гибнут 34 тысячи человек При этом, число погибших при дорожно-транспортных происшествиях в России в 5-10 раз превышает аналогичные показатели за рубежом (Агаджанян В В , 2003, Бондаренко А В , 2004, Гуманенко Е К ,2006) Тяжелые травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место, а среди подростков и юношей этот показатель достигает 80% (Селезнев С А , Багненко С Ф и соавт, 2004)

Политравма (Пт) - это п яжелая, либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травадоцентре (Гуманенко Е К , 2006) Именно в этой группе пострадавших наблюдается самая высокая летальность и инвалидизация Частота развития инфекционных осложнений (ИО) при политравмах, го данным различных авторов, составляет от 70 до 98 %, при этом среди них высокий удельный вес составляют тяжелые инфекционные процессы, в первую отередь - генерализованные (Кейер АН, 1982, Соколов В А , 1999, Агаджанян В В , 2003, Гуманенко Е К , Лебедев В Ф , 2005)

Развитие ИО у пострадавших с Пг в III периоде травматической болезни (ТБ) не является исключением, а приближается к закономерности Поэтому прогнозирование, диагностика и лечение ИО политравм являются актуальной задачей хирургии повреждений За последние несколько лет хирургическая ин-фектология шагнула далеко Е.перед, что во многом связано с бурным развитием иммунологии и микробиологии Однако, это не привело к значимым успехам в профилактике и лечений ИО, а множество рекомендаций по диагностике и лечению хирургических инфекций с применением различных методик и препаратов свидетельствует об отсут ствии единства в решении этой проблемы (Соколов В А, 1999, Кузьмин И И, 2000, Гуманенко Е К и соавт, 2006) Наряду с нерешенными старыми вопросами появились новые, например, проблема госпитальной инфекции (Кузин А А и соавт, 2006) Характерно, что в 85-100% случаев ИО политравм обнаруживается госпитальная микрофлора (Лебедев В Ф и соавт , 2001, Кузин А А 2004, Селезнев С А , Багненко С Ф и соавт , 2004)

На сегодняшний день очевидно, что ИО целесообразнее предотвращать, чем длительно лечить с большими экономическими затратами и часто - неблагоприятным исходом Но какой категории пострадавших осуществлять направленную профилактику инфекции и в каком объеме1? Однозначного ответа на данный вопрос нет, что во многом связано с отсутствием единого концептуаль-

ного подхода к профилактике, диагностике и лечению ИО политравм (Селезнев С А , Багиенко С,Ф и соавт., 2004, Гуманенко Е К , 2006) Это диктует необходимость продолжения поиска объективных и доступных в практической работе критериев, позволяющих прогнозировать риск развития ИО в ближайшее время после получения травмы, а значит, и проводить их направленную углубленную диагностику и раннюю профилактику (Гельфанд Б Р и соавт, 2003, Лебедев В Ф , 2003 , Дыбуляк Г Н, 2005)

Таким образом, изучение клинико-патогенетических закономерностей ТБ, оценка иммунного статуса пострадавших, прогнозирование развития и профилактика ИО политравм являются актуальной проблемой хирургии повреждений

Цепь исследования. Представить современную характеристику инфекционных осложнений политравм и на основе клинико-патогенетических закономерностей их развития разработать методику прогнозирования и рациональной профилактики

Задачи исследования.

1 Исследовать клинико-патогенетические закономерности III периода травматической болезни (периода максимальной вероятности развития осложнений) у пострадавших с политравмой

2. Провести исследование иммунной системы у пострадавших с политравмой в динамике травматической болезни

3 Проанализировать причины, виды и сроки развития инфекционных осложнений у пострадавших с политравмой

4 Разработать методику прогнозирования развития инфекционных остожнений политравм и на ее основе предложить рациональные способы их профилактики

Научная новизна. Впервые из множества сочетанных травм по объективным критериям выделена группа политравм (тяжесть повреждения более 8 байтов по шкале ВПХ-П и (или) тяжесть состояния: более 30 баллов по шкале ВПХ-СП) Впервые у пострадавших с политравмой проанализировано течение травматической болезни по интегральному клинико-патогенетическому параметру - индексу ВПХ-СС, отражающему тяжесть состояния пострадавшего и состояние основных систем жизнеобеспечения организма На основании кли-нико-иммунологического исследования проанализированы причины и сроки развития системного воспалительного ответа (СВО), полиорганной дисфункции (ПОД) и недостаточности (ПОН) при политравмах Представлена клинико-патогенетическая характеристика III периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнений, определены его временные границы, особенности течения в зависимости от локализации и тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавших

Показано, что механизмы развития ИО при политравмах формируются в остром периоде по сценарию травма - шок - СВО - ИО, определяются главным образом объемом и множественностью очагов повреждений, выраженностью жизнеугрожающих последствий травмы и длительностью нарушений жизненно важных функций Проанализирована частота развития инфекционных осложнений в зависимости от тяжести и локализации повреждений Разра-

ботана методика прогнозирования вероятности развития инфекционных осложнений политравм

Практическая ценность работы. Произведена систематизация ИО политравм в соответствии с классификацией инфекционных осложнений ранений и травм (Гуманенко Е К , Лебедев В Ф , Рожков А С , 1999), исследована зависимость развития ИО от тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших и на ее основе выделена группа пострадавших, у которых ИО развиваются с частотой более 95%, т е становятся закономерным явлением в течение ТБ

Показано, что развитие ИО у пострадавших происходит на фоне выраженной иммунодепрессии и соответствует 3-5-м (бронхолегочные висцеральные ИО) и 8-10-м суткам ТБ (генерализованные ИО) Разработана методика прогнозирования развития ИО в остром периоде ТБ на основании объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавшего при поступлении Показано большое значение мониторинга функций жизненно важных органов и систем с помощью шкалы ВПХ-СС для своевременного выявления их дисфункции, диагностики ПОН и прогнозирования ИО Проведено клинико-патогенетическое обоснование деэскалационного принципа антибактериальной профилактики

Реализация результатов исследования Результаты исследования используются в процессе лечения пострадавших с политравмами в клинике военно-полевой хирургии и в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии

Результаты исследования доложены на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург 2006 г ), V Всеармейской Международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва 2005 г ), Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острые холециститы, травма сосудов, сочетавшая травма)» (Пятигорск, 2005)

Основной материал диссертации опубликован в 10 работах в виде научных статей и тезисов докладов

Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и двух приложений Работа изложена на 207 страницах машинописного текста, содержит 50 таблиц и 57 рисунков Список использованной литературы включает 220 источников (137 отечественных и 83 иностранных) Основные положения, выносимые на защиту:

1 Инфекционные осложнения при политравмах развиваются с высокой частотой на 3-5-е и 8-10-е сутки травматической болезни,- что является объективной основой для обозначения этого временного промежутка «периодом максимальной вероятности развития осложнений» - третьим периодом травматической болезни Его патогенетической основой является бурно развивающийся системный воспалительный ответ на фоне общей иммунодепрессии и ранняя полиорганная недостаточность

2 При политравмах развивается три вида инфекционных осложнений местные, висцеральные, генерализованные Часто га их развития зависит от общей тяжести повреждений и от тяжести состояния пострадавших Основной причиной генерализации инфекционного процесса являются бронхолегочные висцеральные инфекционные осложнения

3 Прогностические методы, построенные на мониторинге жизненно важных функций, иммуномониторинге, уравнениях дискриминантных функций, позволяют объективно выделить группу пострадавших с политравмой, у которых развитие инфекционных осложнений является закономерностью и которым рационально проводить антибактериальную профилактику по деэскалационно-му типу

Диссертационное исследование одобрено на заседании Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им С М Кирова, протокол № 69 от 19 июня 2007 года

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдении и методов исследования

Реализация целей и задач исследования осуществлялась на основе ретроспективного анализа 416 историй болезни пострадавших с тяжелой травмой (1-й массив) и собственных наблюдений в процессе лечения 180 пострадавших с Пт (2-й массив)

Объектом исследования стали пострадавшие с Пт, тес тяжелой либо крайне тяжелой сочетанной или множественной травмой, сопровождающейся острыми нарушениями жизненно важных функций, и нуждающиеся в проведении хирургических и реанимационных мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травмоцентре Пт характеризуется тяжестью повреждений, превышающей 8,5±0,2 баллов по шкале ВТСХ-П и (или) тяжестью состояния пострадавших более 29,2±2,5 баллов по шкале ВПХ-СП (Гуманенко Е К , 2006) В исследовании использована классификация периодов ТБ, разработанная на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова в 1992т Для объективной оценки тяжести травмы использовались оригинальные шкалы оценки тикести повреждений ВПХ-П (МТ), тяжести состояния пострадавшие ВПХ-СП (при поступлении) (Гуманенко Е К , 1992) и ВПХ-СС (в динамике ТБ) (Суворов В В , 2005)

Для разработки методики прогнозирования развития ИО политравм и их характеристики проведено ретроспективное исследование 416 историй болезни пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными и множественными травмами, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии ВМедА в период с 2000 по 2007 гг В исследуемый (ретроспективный) массив №1 вошли преимущественно мужчины трудоспособного возраста (39,9±0,7 лет) с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами, общая тяжесть которых по шкале ВПХ-П (МТ) составила 9,0±0,4 балла, а тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП -26,4±0,6 баллов Ведущими травмами явились повреждения головы (17,9%) и конечностей (32,2%), а также определялась высокая доля сочетания нескольких доминирующих повреждений (23,0%) Общая летальность составила 25,9% В 19 (4,5 %) случаях травмы были множественными, а в подавляющем большинстве - в 397 (95,5%) случаях - сочетанными При анализе сочетанных травм по-

вреждение 2-х областей встречалось у 144 (36,3%) пострадавших, 3-х областей - у 133 (33,5%), 4-х областей - у 73 (18,4%), 5-6-и областей - у 47 (11,8%) В 35,3% случаев развились ИО Пострадавшие с Пт (согласно вышеприведенному определению) составили 45,8% , без Пт - 54,2% Летальность в группе с Пт составляла 55,7%, в группе без Пт - 0,8%, а частота развития ИО - 62,6% и 7,9% соответственно Летальность и частота развития ИО в этих группах достоверно различалась (р<0,05)

В массиве №1 анализировались функциональные и морфологические составляющие травмы, тяжесть повреждений, тяжесть состояния, жизнеугро-жающие последствия травмы, клинические формы тяжелого состояния пострадавших, характер оперативных вмешательств, характер ИО и влияние на частоту их развития вышеперечисленных факторов, исходы лечения

Для исследования клинико-патогенетических закономерностей III периода ТБ (периода максимальной вероятности развития осложнений) у пострадавших с Пт, апробации методики прогнозирования ИО и ее дальнейшей разработки, а также для характеристики ИО при Пт проведено проспективное исследование в процессе лечения у 180 пострадавших в период с 2004 по 2007 гг На основе данных проспективных наблюдений сформирован массив №2, полностью состоящий из пострадавших с Пт Из исследования были исключены пострадавшие с 4-м типом течения ТБ (неблагоприятное неосложненное течение с быстро развивающимся летал ьным исходом)

Как и в 1-м массиве, основную группу составили мужчины трудоспособного возраста с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами Ведущими по тяжести травмами были повреждения головы (36,6%) и груди (23,3%) Средняя тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) составила 14,8±0,9 баллов, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП - 32,1±0,9 бдаов Летальность была выше, чем в 1-ом массиве и составила 42,7 % (п= 77), что обусловлено большей долей пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями У 157 (87,2 %) пострадавших течение травматической болезни сопровождалось развитием ИО Наиболее тяжелые ИО - генерализованные - диагностированы у 95 (52,7 %) пострадавших, с большой долей тяжелого сепсиса - 68 (71,5%) случаев У каждого пятого пациента с тяжелым сепсисом развился септический шок

У пострадавших 2-го массива, помимо общеклинических и статистических показателей, в динамике ТБ с помощью шкалы ВПХ-СС регистрировалось состояние функционирования основных жизненно важных систем организма, лабораторные клинические и биохимические показатели крови, ее газовый состав

Для исследования иммунной системы у пострадавших с Пт в динамике ТБ сформирован массив № 3 состоящий из 33 пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой травмой, полностью соответствующей понятию «политравма», с развитием жизнеугрожающич последствий травм в 100,0% случаев и высоким уровнем летальности (33,0%) В этом массиве у пострадавших средняя тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) была 13,7±1,1 баллов, тяжести состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП - 30,5 ±1,5 баллов Все пострадавшие были мужского пола, средний возраст составил 37,9±2,3 лет ИО развились у 30 (90,9 %) пострадавших, из них генерализованные - у 21(63,3%) пациента В этот мае-

сив вошли результаты собственных исследований показателей состояния клеточного и гуморального иммунитета у 10 пострадавших и результаты ретроспективного анализа данных историй болезни 23 пострадавших с проведенным ранее иммунологическим обследованием Определяли популяционный и суб-популяционный составы лимфоцитов, показатели гуморального иммунитета, функциональную активность лимфоцитов и нейтрофилов, спонтанную, индуцированную продукцию ряда цитокинов (ИЛ 2, ИЛ 4, ФНО, ИНФу) и их уровень в сыворотке крови Показатели иммунитета и неспецифической резистентности исследовали в динамике ТБ на 2, 3-7, 8-14, 15-21, 22-30 сутки Обследованы пострадавшие с Пт в возрасте от 16 до 60 лет без сопутствующих заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом

В соответствии с решаемыми задачами использованы статистические методы исследования, реализованные в системе программ для статистической обработки данных STATISTICA 6 0 for MS WINDOWS

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика течения ТБ описывалась ранее в работах Дерябина И И, Насонкина О С (1987), Селезнева С А и Черкасова В А (1999), Гуманенко Е К (1992), Селезнева С А , Багненко С Ф с соавт (2004) на основе динамики наиболее значимых клинических симптомов и синдромов

В нашей работе использован новый подход к описанию динамики клинических проявлений травматической болезни, основанный на интегральных показателях шкалы ВПХ-СС (Суворов В В , 2005) Шкала ВПХ-СС является объективной и высокочувствительной, она предназначена для характеристики тяжести состояния пострадавших с тяжелыми травмами в динамике ТБ и имеет преимущества по сравнению с методиками APACHE и SAPS Кроме того, шкала ВПХ-СС, являясь селективной, позволяет объективно диагностировать и проводить функциональный мониторинг недостаточности функции основных жизнеобеспечивающих систем организма пострадавших Количественные границы индекса ВПХ-СС для традиционной градации тяжести состояния составляют 27-32 балла - удовлетворительное (компенсация), 33-49 баллов - средней степени тяжести (компенсация), 50-69 баллов — тяжелое (субкомпенсация), 7098 баллов — крайне тяжелое (декомпенсация) и более 98 баллов - критическое сос гояние

Клинико-патогенетическая характеристика III периода ТБ изучалась на основе массива № 2 (проспективных наблюдений за 180 пострадавшими с Пт),

Пострадавшие с Пт при поступлении в клинику находились в тяжелом (57,9%), крайне тяжелом (31,6%) и критическом (10,5%) состоянии, оцененном по шкале ВПХ-СП Дальнейшая динамика тяжести состояния пострадавших оценивалась по шкале ВПХ-СС

К середине 1-х суток, соответствующих началу II периода ТБ, в общей группе индекс тяжести состояния находился на уровне 56,4±0,8 баллов, что соответствовало тяжелому состоянию или уровню субкомпенсации жизненно важных функций К этому времени были уже устранены жизнеугрожающие последствия травм, выполнены неотложные, срочные и ряд отсроченных оперативных вмешательств, в полном объеме проводятся мероприятия интенсивной

терапии, начинает развертываться комплекс долгосрочных механизмов адаптации.

Структура тяжести состояния пострадавших в динамике ТБ представлена на рисунке 1.

компенсация

-субкомпенсация;

-декомпенсация

1

11

сутки

Рис.1. Структура тяжести состояния пострадавших с политравмами в общей группе в динамике травматической болезни.

Из рис. 1 видно, что у 6,4% пострадавших с политравмами к концу 1-х суток наступила декомпенсация жизненно важных функций, у 73,6% - субкомпенсация, а у 20,0% - достигли уровня компенсации. На всем протяжении наблюдения у пострадавших отмечалась высокая частота (более 80,1%) органных дисфункций и недостаточности как во II, так и в III периодах ТБ. К 11 -м суткам только в 19,3% случаев наступила компенсация жизненно важных функций, за счет выживших пострадавших.

На рис. 2 представлена динамика тяжести состояния пострадавших с Пт по шкале ВПХ-СС в общей группе и группах выживших и умерших. На 1-е сутки выявлены достоверные различия по тяжести состояния между группами выживших (55,2±0,9 баллов) и умерших (58,5±.1,4 баллов) (р<0,05).

Балл ВПХ -СС

Рис. 2. Характеристика тяжести состояния пострадавших с политравмой в динамике травматической болезни.

У пострадавших с Пт в 1-е сутки после травмы выявлено достоверное снижение (ниже нормы) как абсолютного (0,95±0,05><10 9/л), так и относительного (7,8±0,3%) количества лимфоцитов, что свидетельствует о начале формирования посттравматического иммунодефицита. Количество лимфоцитов сохранялось на низком уровне до 11-х суток с тенденцией к нарастанию лимфо-пении в группе умерших. Кроме того, у умерших пострадавших наблюдались низкие (по сравнению с выжившими) показатели индекса оксигенации крови 307,3±16,3. Вследствие кровопотери и нарушений в системе гемокоагуляции отмечалось достоверное (по отношению к норме) снижение числа тромбоцитов у пострадавших в общей группе до 209,9±12,2 х10 9/л. У 61,2 % пострадавших зарегистрирован положительный по двум критериям (тахикардия и лейкоцитоз) синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Выявленные дисфункции свидетельствовали о формировании ранней ПОН уже с конца 1-х суток ТБ.

2-е сутки, соответствующие концу II периода ТБ, характеризовались повышением тяжести состояния во всех группах до верхней границы уровня субкомпенсации. В общей группе пострадавших средний балл тяжести состояния составил 65,2±1,1, у выживших - 63,5±1,3, а у умерших - 67,6±1,7. Причины увеличения среднего балла ВПХ-СС объясняются при рассмотрении структуры тяжести состояния (рис.1). В общей группе у 5,8% пострадавших тяжесть состояния находилась на уровне компенсации, у 60,2% - на уровне субкомпенсации и у 34,0% -декомпенсации. Резко возросло количество пострадавших, находившихся на уровне декомпенсации, причем как среди умерших (42,9%), так и среди выживших (27,7%). Показатели 2-х суток достоверно отличаются от таковых на 1-е сутки во всех группах (р<0,001).

Выявленная отрицательная динамика изучавшихся показателей на 2-е сутки ТБ связана с истощением механизмов срочной адаптации, развитием ранней ПОД/ПОН и в 68,3% случаев - небактериальным ССВО на травму

На 3-й сутки, соответствующие началу III периода ТБ, существенной динамики в состоянии пострадавших, по сравнению со 2-ми сутками, не выявлено Средние показатели тяжести состояния находились на уровне 64,2±1,0 балла в общей группе, 62,6±1,3 в группе выживших и 66,8±1,5 в группе умерших (рис 2) Следует отметить, ч го, в отличие от 2-х суток различия в группах выживших и умерших пострадавших приняли достоверный характер (р=0,042). При рассмотрении структуры тяжести состояния, достоверно значимой динамики, по сравнению со 2-ми сутками, не обнаружено Уровень декомпенсации сохранялся у 21,7% пострадавших в группе выживших и у 29,7% - с летальным исходом

4-е сутки характеризовгшись высокой частотой развития ИО на фоне ранней ПОД/ПОН Это проявилось увеличением в 1,3 раза (до 40%) числа пострадавших с уровнем декомпенсации среди умерших и уменьшением в 1,4 раза (до 14,9%) среди выживших, по сравнению с предыдущими сутками В общей группе на уровне субкомпенс ации находилось 58,4% пострадавших, компенсации - 16,5% Остальные 25,6% пострадавших находились в состоянии декомпенсации Характерно, что этот уровень достоверно не отличался ни от 2-х, ни от 3-х суток (рис 1) Различий с предыдущими сутками в общей группе не было и по общему баллу тяжести состояния - он составлял 62,8±1,3 баллов В группе умерших также достоверны к различий по среднему баллу не выявлено — 68,7±1,8 В группе выживших появилась тенденция к улучшению тяжести состояния по сравнению с показателями 2-3-х суток, средний балл составил 58,4±1,5 (различия достоверны с предыдущими показателями р<0,05, от группы умерших - р<0,001) (рис 2) Колебания среднего балла тяжести состояния в группе выживших произошли из-за уменьшения числа пострадавших с уровнем декомпенсации и увеличения в два раза числа пострадавших с компенсацией жизненно важных функций Генерализация инфекционного процесса произошла у 9 (5,0%) пострадавших в группе умерших

На 5ге сутки диагностировано максимальное количество ИО, а летадьный исход зарегистрирован у 11 (6,1%) пострадавших Этому соответствовало возрастание тяжести состояния в общей группе до 67,2±1,6 баллов - за счет увеличения среднего балла в группе умерших - 74,5±1,1 (уровень декомпенсации) Различия с предыдущими сутками достоверны (р<0,05) В этот период в общей группе на уровне компенсации находились 6,5% пострадавших, субкомпенсации - 58,4% и декомпенсации - 35,1% К этому же времени увеличивалось количество пострадавших с дев омпенсацией среди умерших - 56,3% (различия с предыдущими сутками достоверны р<0,05), а среди выживших достоверно уменьшилось количество пострадавших в состоянии компенсации - с 22,2% до 11,1% В группе выживших отрицательная динамика тяжести состояния объясняется дисфункцией органов и систем на фоне развития ИО, а у 5 пострадавших (2,8%) - генерализацией инфекционного процесса В группе умерших отрицательная динамика тяжести состояния была обусловлена прогрессировани-

ем ПОД, формированием ПОН и развитием тяжелого сепсиса у 10 пострадавших

В течение 6 - 7-х суток существенной динамики в тяжести состояния пострадавших по сравнению с 5-ми сутками не выявлено В 59-60% случаев в группе умерших сохранялся уровень декомпенсации состояния. Летальность на 6-7-е сутки составила 5,0% (9 пациентов), генерализация инфекционного процесса наблюдалась у 23 (12,7%) пострадавших, сохранялись достоверные различия между группами умерших и выживших как по среднему показателю тяжести состояния, так и по структуре распределения состояния в группах.

На 4-7-е сутки состояние иммунной системы у пострадавших с Пт характеризовалось иммунодефицитом (снижение числа Т-лимфоцитов и их еубпо-пуляций на 50%), иммунодепрессией (снижение индуцированной ФГА пролиферации лимфоцитов, количества рецепторов к ИЛ-2 на лимфоцитах и молекул НЬА-В11 на моноцитах - соответственно на 53 и 64%, угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов), иммунодисфункцией (нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов высокие концентрации в сыворотке крови ИНФу, ФНОа, с одной стороны, ИЛ-4 - с другой, резкое напряжение активности иммунорегуляторного цитокина ИНФу - увеличение спонтанной и индуцированной продукции) На 4-7-е сутки преобладало влияние противовоспалительного, супрессорного цитокинового звена - ИЛ-4 На этом фоне развивалось максимальное количество как висцеральных, так и генерализованных ИО

На 8-е сутки летальный исход констатирован у 5 пострадавших (2,8%), генерализация инфекционного процесса произошла у 18 пациентов (10%) В группе умерших генерализованные ИО развились у 10 пострадавших, в группе выживших - у 8 Во всех группах появилась тенденция к утяжелению состояния пострадавших, достоверных различий с показателями предыдущих суток не выявлено Средний показатель тяжести состояния в общей группе составил 65,6±1,5 (верхняя граница субкомпенсации), в группе умерших — 72,8±1,8, в группе выживших - 59,9±1,8 баллов (рис 2) Сохранялось достоверное различие между показателями в группах умерших и выживших (р<0,001) При рассмотрении структуры тяжести состояния - динамики не выявлено (рис 1)

В течение 9-х суток отмечена максимальная разница в тяжести состояния между группами у выживших (55,5±2,3) определялось достоверное улучшение состояния (р<0,05), в группе умерших общее состояние продолжало ухудшаться Такая динамика состояния у выживших обусловлена уменьшением количества пациентов с декомпенсацией жизненно важных функций с 18,1% до 15,3% и увеличением числа пострадавших с компенсированным уровнем тяжести состояния Летальный исход развился у 9 пострадавших (5,0%), генерализация инфекционного процесса - у в (3,3%)

К началу 11-х суток летальный исход наступил у 42 (23,3%) пострадавши к Генерализация инфекционного процесса развилась в группе выживших у 31 (30,1%), а в группе умерших - у 51 пострадавшего (66,2%) В группе умерших определялось достоверное (р<0,05) снижение индекса тяжести состояния по сравнению с 5-9-ми сутками Причиной этого являлось уменьшение числа пострадавших с декомпенсацией функций органов и систем (до 46,4%) в связи с наступлением у них летального исхода

На 8-14-е сутки ТБ сохранялось снижение иммунореактивности и разба-лансировка иммунных процессов, резко увеличивался апоптоз лимфоцитов. Это свидетельствовало о сохранении общей иммунодепрессии, ПОД и формировании поздней ПОН

Таким образом, клинико-патогенетическая характеристика ТБ на протяжении первых десяти суток после Пт свидетельствует о развитии у 95,3% пострадавших ССВО, у 80,5% - ранней ПОД/ПОН, у 79,4% - висцеральных (в основном бронхолегочных) ИО, у 45,5% - генерализованных ИО, с формированием поздней ПОД/ПОН, приведших у 42 пострадавших к летальному исходу (23,3%)

Причины ИО при Пт многообразны, а механизмы их возникновения заложены в патогенезе Пт Основными из них являются

1 Тяжелые, крайне тяжелые повреждения, их множественность и лбкгди-зация в жизненно важных системах, вызывающие срыв компенсаторно-приспособительных механизмов, развивающихся в ответ на травму

2 Развитие выраженного вторичного иммунодефицита как в результате травмы, так и вследствие проводимой интенсивной терапии (массивные гемо-трансфузии, применение больших доз глкжокортикоидов)

3 Внедрение экзогенной микрофлоры при открытых тяжелых повреждениях, транслокация эндогенных микроорганизмов через системный кровоток в другие резервуары обитания из-за нарушения естественных барьеров (вследствие ишемии органов и реперфузионных процессов)

4 Необходимость выполнения большого количества инвазивных манипуляций и операций длительная ИВ Л (более 3-х суток), повторные пункции, фибробронхоскопии и оперативные вмешательства, длительная катетеризация центральных вен, мочевого пузыря, дренирование полостей, ран и т п

5 Длительное пребывание в ОРИТ (более 3-х суток) с присоединением госпитальной инфекции

6 Скомпрометированный исходный соматический и иммунный статус пострадавших (наличие тяжелой сопутствующей патологии, онкологических заболеваний, старческий возраст)

Частота развития ИО у пострадавших с Пт, по нашим данным, составляет 87,2% Политравмы сопровождаются развитием местных ИО в 34,4% случаев, висцеральных ИО в 86,1%, генерализованных ИО в 52,8% Следует отметить, что у умерших пострадавших с Пт в 100% случаев развивались ИО

Развитие местных ИО в каждом случае зависело от локализации, характера и тяжести повреждений в конкретной области Структура наиболее часто встречающихся местных ИО политравм включает инфекции в области хирургического вмешательства - 41,2% случаев, синуситы и пансинуситы - 8,2% случаев, контузионные пульмониты, вызванные ушибом легких, - 34,2%, эмпиемы плевры - 16,4% Частота и сроки развития местных ИО представляются двумя волнами с максимальной частотой развития на 8-9 е (первая волна) и 12-15-е (вторая волна) сутки (рис 3) У 5,5% пострадавших с Пт местные ИО привели к генерализации инфекционного процесса

Рис. 3. Частота развития инфекционных осложнений политравм в динамике травматической болезни.

Развитие висцеральных ИО тесно связано с тяжестью травмы при поступлении и формированием ранней ПОДОТОН в последующем. По структуре эти осложнения были разделены на бронхолегочные ИО (катаральный и гнойный трахеобронхиты, пневмонии) - 52,0%, плевриты - 12,2%, ИО мочевыделитель-ной системы (цистит, пиелонефрит т.п.) - 24,1%, ИО брюшной полости (панкреатит, холецистит, антибиотико-ассоциированный колит) - 7,1%, ИО центральной нервной системы - 3,3% и другие висцеральные ИО - 1,3%. У большинства пострадавших висцеральные ИО сочетались как с местными ИО (в 98,0% от всех местных ИО), так и друг с другом (в 87,1% от всех висцеральных ИО). Так, у 26,3% пострадавших бронхолегочные висцеральные ИО сочетались с висцеральными ИО мочевыделительной системы. Максимальная частота развития висцеральных ИО соответствовала 4-7-м суткам (началу III периода ТБ) и была обусловлена развитием бронхолегочных висцеральных ИО. Эти осложнения являлись наиболее распространенным видом висцеральных ИО политравм и развивались у 75,0% пострадавших в сроки 4,4±0,2 сутки (рис.3). Бронхолегочные висцеральные ИО приводили к генерализации инфекционного процесса у 42,2% пострадавших с Пт (в 80,3% случаев от всех генерализованных ИО). Следовательно, основы профилактики генерализованных ИО заложены в профилактике бронхолегочных висцеральных ИО.

Генерализованные ИО развивались у пострадавших с Пт в 52,8% случаев. При Пт характерно преобладание тяжелого сепсиса над сепсисом, что связано с частым развитием в результате травмы ССВО и ранней ПОД/ПОН с последующим присоединением генерализованного инфекционного процесса. Сепсис развился в 14,4% случаях, а тяжелый сепсис - в 38,4%. В 12,6% случаев генерализованных ИО был диагностирован септический шок, который у 8 из 12 пострадавших завершился летальным исходом. Основными причинами развития генерализованных ИО являлись крайне тяжелые повреждения и висцеральные бронхолегочные ИО. Частота развития генерализованных ИО в динамике ТБ представлена двумя волнами, что соответствует структуре ранней и поздней

ПОД/ПОН Первая «волна» характеризуется высокой частотой развития генерализованных ИО в период 5-6-х, а вторая «волна» - в период 8-10-х суток

Для пострадавших с политравмой характерна высокая летальность -42,7% Причиной летального исхода в 62,3% случаев явилась нарастающая ПОН на фоне тяжелого сепсиса, в 12,9% - тяжелое течение сепсиса, в 24,8% -развитие ранней ПОН и неинфекционных осложнений (тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровоснабжения и т п)

Таким образом, политравма — наиболее тяжелый вид сочетанной травмы, который сопровождается наиболее высокой летальностью — до 42,7% и наиболее высокой частотой развития ИО -87,2%

Развитие ИО при Пт предопределено особенностями патогенеза самих Пт и последующих патологических и защитно-приспособительных процессов Оно имеет определенные закономерности, происходит по сценарию политравма -шок - ССВО - ранняя ПОД/ПОН - ИО - поздняя ПОД/ПОН (Баш! Е , 2003) и составляет клинико-патогенетическую сущность концепции ТБ (Гуманенко Е К , Лебедев В Ф ,2006) Бурно развивающийся ССВО при Пт на фоне вторичного иммунодефицита и общей иммунодепрессии вызывает дисфункцию жизненно важных органов и систем уже на 2-е сутки после травмы с формированием ранней ПОД/ПОН на 2-3-и сутки, развитием бронхолегочных висцеральных ИО на 3-7-е сутки и генерализованных ИО с поздней ПОД на 8-10-е сутки Таким образом, в период с 3-х по 10-е сутки формируются патогенетически обусловленные политравмой условия для развития ИО, что и определяет его название как III периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнений Лечебно-тактическая направленность выделения этого периода состоит в обязательности мониторинга функций жизненно важных органов и систем современным селективным способом, прогнозирования, ранней диагностике и коррекции в процессе интенсивной терапии ПОД, профилактики ПОН и ИО политравм

На всех этапах развития медицинской науки врачи пытались не только эффективно лечить развившуюся патологию, но и предвидеть начало болезни, ее течение и исход Эффективность оценки тяжести состояния пострадавших в повседневной клинической практике зависит от квалификации хирурга, опирающейся на его личный опыт, знания и интуицию Такая оценка носит субъективный характер и нередко бывает недостаточно точной или ошибочной. Наибольшее число ошибок встречается при прогнозировании исходов тяжелых травм Поэтому система объективного предсказания течения ТБ давно является предметом поиска хирургов, травматологов и реаниматологов (Цибин Ю Н и соавт, 1977, Гуманенко ЕК, 1992, Селезнев С А, Багненко СФ и соавт, 2004)

Поскольку частота развития бронхолегочных висцеральных ИО является определяющей в течении ТБ й исходе политравм, этот показатель был определен как объект прогнозирования

С целью разработки алгоритма прогнозирования бронхолегочных висцеральных ИО произведена оценка информативности 33 количественных признаков (ретроспективный массив №1) с помощью дисперсионного однофакторного

анализа, изучена связь 20 качественных признаков с развитием бронхолегочных висцеральных ИО с помощью построения таблиц сопряженности и расчета критерия Хи-квадрат, произведена их экспертная оценка, опробован ряд моделей с различными комбинациями признаков

Наиболее тесная достоверная связь развития бронхолегочных висцеральных ИО выявлена со следующими ко гачественными признаками с общей тяжестью повреждений по шкале ВПХ-Л, тяжестью повреждений по 4-м областям тела (головы, груди, живота, таза), тяжестью состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП, возрастом пострадавшего и объемом кровопотери С рядом качественных признаков, таких как аспирация, ведущее повреждение, клиническая форма тяжелого состояния пострадавшего (травматический шок, травматическая кома) также выявлена достоверная связь Путем логического отбора была исключена часть взаимосвязанных факторов с сохранением наиболее значимых Таким образом, был определен набор переменных, которые наиболее целесообразно использовать для прогнозирования бронхолегочных висцеральных ИО методом дискриминантного анализа

Этими переменными оказались тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П (МТ) и тяжесть состояния при поступлении по шкале ВПХ-СП При этом информативность индекса ВПХ-П (МТ) (Р-критерий = 120,2, р<0,000000) была больше, чем у индекса ВПХ-СП (Р-критерий = 9,8, р=0,0019) Данная модель статистически достоверна (р<0,001) Получена одна каноническая линейная дйскриминантная функция (КЛДФ) с уровнем значимости р<0,001 (критерий хи-квадрат Пирсона -213,8, число степеней свободы с№=2) с вкладом этих признаков в дисперсию практически 100%

Р1 = 2,024 - 0,165хВПХ-П - 0,035хВПХ-СП

Для практического применения полученной модели используется расчет значения канонической функции и сопоставление ее значения с координатами центроидов (рис 4)

-0,33

-1,31 0,64

-©-г,:-О---

Высокая вероятность раз- Низкая вероятность развития

вития бронхолегочных бронхолегочных висцераль-

висцеральных ИО ньтх ИО

Рис 4 Центроиды групп пострадавших с высоким и низким риском развития бронхолегочных висцеральных ИО на оси выделенной КЛДФ

При значении функции близкой к -1,31 вероятность развития бронхолегочных висцеральных ИО близка к 100%, при значении -0,82 - близка к 75%, при значении -0,33 - равна 50%, при значении 0,64 - близка к 0%

Верифшсация полученной модели проводилась на массиве проспективного исследования Показатели качества полученной модели приведены в табл 1

Таблица 1

Показатели качества полученной дискриминантной модели прогнозирования развития бронхолегочных инфекционных осложнений, %

Показатель Группы

Основная, п=416 Контрольная, п = 180

Чувствительность 72,5 86,7

Специфичность 89,8 61,3

Диагностическая эффективность (безошибочность) 84 80,6

Уровень ложноотрицатель-ных ответов 27,5 13,3

Уровень ложноположитель-ных ответов 10,1 38,7

Близкие значения результатов распознавания в основной и контрольной группах свидетельствуют о хорошей «обобщающей» способности полученной модели

Рассматривалась также модель дискриминантного анализа с 5-ю переменными - индексы тяжести повреждения ВПХ-П (МТ) по областям (голова, грудь, живот, таз) и индекс тяжести состояния при поступлении ВПХ-СП Диагностическая эффективность в этой модели оказалась ниже и составила 82,9%

Вышеприведенная методика разработки прогностической модели использована и для прогнозирования генерализованных ИО Полученная модель состояла также из двух признаков с высокой информативностью индекс ВПХ-П (МТ) (Т-критерий = 78,5, р<0,0000), индекс ВПХ-СП (Б-критерий = 7,0, р<0,0086) Эта модель также статистически достоверна (р<0,001) Получена одна КЛДФ с уровнем значимости р<0,001 (критерий хи-квадрат Пирсона - 160,3, число степеней свободы с1£=2) с вкладом в дисперсию этих признаков практически 100%

Р2 = 1,917 - 0,035хБПХ-СП - 0,151 хВПХ-П

Для определения вероятности развития генерализованных ИО расчетное значение функции также необходимо сопоставить с координатами центроидов, указанных на рисунке 5

-1,57 -0,6 0,36 -о---о--——--

Высокая вероятность Низкая вероятность развития генерализованных

развития генерализован- ИО

ных ИО

Рис 5 Центроиды групп пострадавших с высоким и низким риском развития генерализованных ИО на оси выделенной КЛДФ

При значении функции, близкой к -1,57 вероятность развития генерализованных ИО близка к 100%, при значении -1,08 - близка к 75%, при значении -0,6 - равна 50%, при значении 0,36 - близка к 0%.

Верификация полученной модели проводилась на массиве проспективного исследования. Показатели качества полученной модели приведены в табл.2.

Таблица 2.

Показатели качества полученной дискриминантной модели прогнозиро-

вания развития генерализованных ИО, %

Показатель Группы

Основная, п=416 Контрольная, п= 180

Чувствительность 77,6 78,9

Специфичность 84,2 76,6

Диагностическая эффективность (безошибочность) 85,2 78,1

Уровень ложноотрицательных ответов 22,4 21,1

Уровень ложноположи-телъных ответов 15,5 23,3

Из данных таблицы 2 видно, что в массиве пострадавших с Пт специфичность ниже, чем в основном массиве, однако диагностическая эффективность высокая в обеих группах. Высокий уровень ложноотрицательных и ложнопо-ложительных результатов подтверждает, что развитие генерализованных ИО зависит от множества факторов.

Результаты проведенного дискриминаитного анализа показали, что с помощью разработанных моделей можно с достаточно высокой точностью прогнозировать развитие бронхолегочных висцеральных ИО и генерализованных ИО сразу же при поступлении пострадавших, т.е. за 4-5 дней до их диагностики.

Из приведенной КЛДФ видно, что индекс тяжести повреждений ВПХ-Г1 (МТ) вносит максимальный вклад в значение формулы, тем самым и в прогноз развития генерализованных ИО. Для упрощения применения методики прогнозирования в лечебной практике, эта зависимость может быть представлена в виде графика (рис.6).

100% ,

90% .

80% 1 70%

60% I- -

50% Ь -

40% -!'.....-

30% 1 20% |-10% +0% +

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28

Балл ВПХ-П (МТ)

Рис. 6. Зависимость частоты развития генерализованных ИО от тяжести повреждений.

Из рис 6 видно, что при тяжести повреждений более 12,5 баллов частота развития генерализованных ИО близка к 95% Определяется достоверная положительная связь между их развитием и индексом шкалы ВПХ-П (МТ)

Раннее прогнозирование развития бронхолегочных висцеральных ИО и генерализованных ИО необходимо для проведения направленных профилактических мероприятий

Одним из таких мероприятий является антибактериальная профилактика Установлено, что возбудителями бронхолегочных висцеральных ИО у пострадавших с крайне тяжелой травмой (более 12 баллов по шкале ВПХ-П (МТ)) в 89% случаев является госпитальная микрофлора При генерализации инфекционного процесса - она выявляется в 94% случаев (Кузин А А , 2004, Суборова Т Н, 2007) Госпитальная микрофлора устойчива к применяемым в отделениях интенсивной терапии антибактериальным средствам Таким образом, адекватная антибактериальная профилактика у пострадавших с высоким риском развития генерализованных ИО возможна только с применением антибактериальных препаратов резерва с широким спектром действия по типу деэскалации Таковыми препаратами в настоящее время являются карбопенемы

В настоящем исследовании проведена оценка эффективности деэскала-ционного типа антибактериальной профилактики у 15 пострадавших У всех пациентов в данной группе риск развития бронхолегочных висцеральных и генерализованных ИО приближался к 100% при оценке значения КЛДФ Тяжесть повреждений по шкале ВПХ-П составила 14,2±0,2 балла, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП — 28,2±1,2 баллов У 10 пострадавших ведущим повреждением было повреждение груди в сочетании с тяжелыми повреждениями таза и конечностей, у 5 - ведущим было повреждение головы в сочетании с травмой груди и конечностей У всех пострадавших в этой группе развились бронхолегоч-ные висцеральные ИО Однако, при сравнении сроков развития ИО в группе с деэскалационной и в группе со стандартной антибактериальной профитактикой выявлено, что ИО развились позднее на двое суток (7,2±0,5), и инфекционный процесс носил более благоприятный характер в группе с деэскалационным типом антибактериальной профилактики Генерализация инфекционного процесса в исследуемой группе развилась у 6-ти пострадавших на фоне прогрессирующей ПОН с последующим летальным исходом у 3 из них У 4 пострадавших деэскалационный тип антибактериальной профилактики был завершен на 5-е сутки с последующим применением других антибактериальных средств на основании данных бактериологического исследования и антибиотикограмм

Рассмотренные выше методики прогнозирования ИО не позволяют в 100% случаев предсказать развитие генерализованных ИО Для уточнения модели прогнозирования проведен статистический анализ клинико-лабораторных показателей у пострадавших с Пт (массив №2), используемых в процессе мониторинга течения ТБ С помощью дисперсионного однофакторного анализа определены связи показателей с развитием генерализованных ИО В группах с развитием генерализованных ИО (1 группа) и без них (2 группа) рассмотрены интегральные показатели - индексы баллов функционирования систем по шкале ВПХ-СС системы транспорта газов (СГГ), системы гемодинамики (ГД), системы крови (СК), а также функции почек (ФП), печени и желудочно-кишечного

тракта (ФП ЖКТ), эндотоксикоза (ЭТ), выраженность ССВО, индекс оксигена-ции крови (Ра02/РЮ2) Исследовались и пока!атели, не входящие в шкалу ВПХ-СС - лейкоцитарный индекс интоксикации крови (ЛИИ), содержание тромбоцитов, лимфоцитов (абсолютные значения и % от общего числа лейкоцитов) в периферической крови, содержание гемоглобина и уровень глюкозы крови Результаты анализа представлены в табл 3

Таблица 3

Достоверность связи признаков с развитием генерализованных ИО у по-

страдавших с политравмой

Показатель Сутки обследования

1 1 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7

Уровень значимости F критерия Фишера, р =

Лимфоциты отн 0,544 0,450 0,200 0,186 0,710 0,014 0,000

Лимфоциты абс 0,252 0,239 0,916 0,06 5 0,129 0,029 0,001

Тромбоциты 0,782 0,056 0,049 0,005 0,058 0,045 0,242

Глюкоза 0,867 0,710 0 078 0,430 0,991 0,055 0,321

Гемоглобин 0,116 0,003 0,048 0,26'5 0,036 0,071 0,406

ЛИИ 0,297 0,404 0,800 0,020 0,050 0,018 0,004

Ра02/П02 0,002 0,014 0,003 0,047 0,000 0,000 0,000

Индекс ВПХ-СС 0,206 0,038 0,001 0,000 0,000 0,000 0,012

Индекс СТГ 0,028 0,001 0,000 0,021 0,000 0,000 0,000

Индекс ГД 0,000 0,027 0,148 0,00'3 0,017 0,875 0,014

Индекс СК 0,544 0,604 0,355 0,717 0,366 0,159 0,568

Индекс ФП 0,955 ОД 29 0,006 0,001 0,282 0,026 0,003

Индекс ФП и ЖКТ 0,174 0,020 0,051 0,134 0,059 0,113 0,181

Индекс ЭТ 0,415 0,486 0,462 0,474 0,201 0,118 0,801

Индекс ССВО 0,719 0,748 0,932 0,329 0,003 0,021 0,009

При анализе данных таблицы 3 видно, что достоверная связь (различие средних значений признаков у пострадавших с развитием генерализованных ИО и без них) в течение всех суток наблюдения сохранялась у показателей индекса оксигенации и индекса СТГ, которые находятся в функциональной связи Это свидетельствует о важной роли нарушения транспорта кислорода во II и начале III периодов ТБ в развитии генерализованных ИО С развитием первой волны генерализации инфекционного процесса (5-7-е сутки) определяется достоверное увеличение связи по F критерию Фишера между этими показателями в группе с развитием генерализованных ИО, что свидетельствует о прогресси-ровании дыхательной недостаточности при генерализации инфекционного процесса

Достоверное снижение как абсолютного, так и относительного количества лимфоцитов в периферической крови у постргдавших 1 группы на 6-7-е сутки происходило на фоне развития ранней ПОД/ПОН и генерализации инфекционного процесса, что свидетеяьств}/ет о нарастании вторичного иммунодефицита и может использоваться как дополнительный диагностический критерий развития генерализованных ИО Такая же динамика прослеживается и при оценке ЛИИ крови, который связан функциональной связью с относительным содержанием лимфоцитов крови Достоверное снижение тромбоцитов крови в 1 группе пострадавших происходило на 3-4-е и б-е сутки Эта динамика объяс-

нима развитием нарушении в системе коагуляции у пострадавших с развитием генерализованных ИО, плохо поддающихся медикаментозной коррекции, и компенсацией в этой системе у пострадавших без развития генерализованных ИО.

Различия индекса ВПХ-СС в системе кровообращения у пострадавших 1 и 2 групп прослеживались в 1 -2-е, 4-5-е и 7-е сутки. Средний балл у пострадавших обеих групп находился на верхней границе уровня компенсации, однако даже незначительные изменения в этой жизненно важной системе влияли как на общую тяжесть состояния, так и на последующее развитие ПОН/ПОД и генерализацию инфекционного процесса.

Достоверных различий индекса ВГК-СС по уровню эндотоксикоза у пострадавших 1 и 2 групп не выявлено, а средний балл находился в диапазоне от 5,4 до 8,5 в течение всего периода наблюдения, что соответствовало уровню субкомпенсации. При оценке выделительной системы (функция почек) определялись различия между 1 и 2 группами пострадавших на 3-4-е и 5-6-е сутки. Эти различия характеризуют в первую очередь формирование дисфункции в выделительной системе у пострадавших с генерализованными ИО на 3-4-е сутки, как одной из составляющих ПОД, и прогрессирование этих изменений в соответствии с утяжелением и развитием поздней ПОН. Средний балл индекса ВПХ-СС в 1 группе находился на уровне субкомпенсации с незначительной тенденцией к повышению к 7-м суткам. Связь общего балла шкалы ВПХ-СС с развитием генерализованных ИО прослеживалась со 2-х суток. Динамика индекса шкалы ВПХ-СС отражена на рис.7.

Балл ВПХ-СС

80 п

ДЕКОМПЕНСАЦИЯ

—х—общая группа

40

КОМПЕНСАЦИЯ

-развились! генерашз ованные ИО

. I

-не развились, генерализ ованные ИО

• 1

7 сутки

Рис.7. Связь динамики тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СС с развитием генерализованных ИО.

Из рисунка 7 видно, что в 1-е сутки тяжесть состояния по шкале ВПХ-СС у пострадавших с развитием генерализованных ИО и без них значимо не различалась, составляла 57,3±1,1 и 55,3±1,1 баллов соответственно и находи-

лась на нижней границе уровня субкомпенсации В последующем, на 2-е сутки тяжесть состояния в обеих группах возросла При этом в группе с развитием генерализованных ИО средняя тяжесть состояния возросла до 66,9±1,4 баллов и приближалась к границе декомпенсации, а в группе без развития генерализованных ИО - до 62,4±1,5 баллов Также появляется достоверное различие индекса ВПХ-СС между группами (р<0,05) на 2-е сутки Достоверны и различия между показателями однородных групп в 1 -е и 2-е сутки (р< 0,001) На 3-й и 4-е сутки сохранялась прежняя динамика с тенденцией к увеличению тяжесш состояния в группе с развитием генерализованных ИО Увеличивался и разрыв между показателями в группах с генерализованными ИО и без них на 4-е сутки (р<0,0001) В 5-е сутки происходит максимальная клиническая манифестация ПОД/ПОН с развитием на ее фоне генерализованного инфекционного процесса Средняя тяжесть состояния в группе с развитием генерализованных ИО составляла уже 71,3±1,9 балла, что соответствует уровню декомпенсации В последующие сутки динамика тяжести состояния 'сохранялась прежней с незначительным снижением среднего балла в группе с генерализованными ИО за счет исключения из исследования пострадавших с наступившим летальным исходом

Из данных таблицы 3 следует, что прогнозирование генерализованных ИО в первые трое суток возможно по индексу баллов СТГ (с первых суток), общему баллу шкалы ВПХ-СС (со 2-х суток), уровню тромбоцитов в 3-й сутки и уровню гемоглобина на 2-3-е сутки Проведен дискриминантный анализ по показателям на каждые сутки с включением в модель вышеперечисленных признаков, не связанных функциональными связями Однако значимость общего балла ВПХ-СС в прогноз развития генерализованных ИО нивелировала вклад остальных использованных показателей при построении модели, и в ходе дис-криминантного анализа они были исключены

Следовательно, оценка динамики тяжести состояния пострадавших с Пт по шкале ВПХ-СС является наиболее точным способом мониторинга основных жизненно важных функций и своевременной диагностики ранней ПОД/ПОН, а, следовательно, и наиболее точным способом прогнозирования развития генерализованных ИО

Таким образом, методика прогнозирования генерализованных ИО у пострадавших с политравмами состоит из

1 Определения при поступлении пострадавшего в стационар степени риска развития бронхолегочных висцеральных ИО и генерализованных ИО на основании оценки тяжести травмы (тяжести повреждения по шкале ВПХ-П (МТ) и тяжести состояния по шкале ВПХ-СП) и расчета показателя канонической линейной дискриминантной функции для выбора рационального способа антибактериальной профилактики

2 Оценки тяжести состояния по шкале ВПХ-СС в динамике травма-тической'болезни для выявления и коррекции ПОД в процессе интенсивной терапии, диагностики ПОН и прогнозирования развития генерализованных ИО

21

ВЫВОДЫ:

1 Третий период травматической болезни при политравмах начинается в среднем с 3,0±0,1 суток Его начало характеризуется высокой частотой развития бронхолегочных висцеральных инфекционных осложнений Частота их развития составляет 75,0%, средний срок развития - 4,4±0,2 сутки В 80,7 % случаев бронхолегочные осложнения развиваются на фоне полиорганной дисфункции и у 42,2% пострадавших сопровождаются последующей генерализацией инфекционного процесса

2. Полиорганная дисфункция/недостаточность в третьем периоде травматической болезни развивается у 84,5 % пострадавших с политравмами, а у 45,5% пострадавших она сопровождается развитием генерализованных инфекционных осложнений на 4-6-е и 8-10-е сутки Наиболее часто компонентами ранней полиорганной дисфункции/недостаточности при политравмах являются дисфункция системы дыхания (40%), центральной нервной системы (60%) и системы гемостаза (70%)

3 Частота развития инфекционных осложнений при политравмах составляет 87,2% Она зависит от тяжести и множественности повреждений и тяжести состояния пострадавших При политравмах развиваются три вида инфекционных осложнений местные -34,4%, висцеральные - 86,1% и генерализованные -52,8%

4. Развитие генерализованных инфекционных осложнений у пострадавших с политравмой происходит при выраженном вторичном иммунодефиците и общей иммунодепрессии - снижении абсолютного количества лимфоцитов, их популяций и субпопуляций на фоне нейтрофилеза с глубоким угнетением функции мононуклеаров и нейтрофильных гранулоцитов Наиболее резко снижается абсолютное количество и функциональна^ активность лимфоцитов, обеспечивающих провоспалительный ответ (С04/С08<0,86)

5 Основой интенсивной терапии политравм является полнообъемный мониторинг жизненно важных функций, основанный на селективной оценке функционирования жизненно важных органов и систем Он позволяет своевременно выявлять их дисфункцию и диагностировать полиорганную недостаточность, прогнозировать развитие инфекционных осложнений и оптимальным образом реализован в шкале ВПХ-СС

6 Иммуяомониторинг, включающий клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, популяции лимфоцитов и субпопуляции Т-лимфоцитов, а также НЬА-БК на поверхности В-лимфоцитов, уровень С- реактивного белка и прокальцитонина в сыворотке крови, позволяет с большой достоверностью определять риск развития генерализованных инфекционных осложнений, проводить их диагностику и контроль эффективности лечения, прогнозировать исход.

7 У пострадавших с тяжелой травмой возможно прогнозирование бронхолегочных висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений при поступлении на основе индексов шкал ВПХ-П (МТ) и ВПХ-СП с диагностической точностью более 80 % В последующие сутки прогноз осуществляется на

основе динамики индекса ВПХ-СС с высокой диагностической точностью (чувствительность 96%)

8 При политравмах с риском развития генерализованных инфекционных осложнений более 85%, определенным на основании разработанной методики прогнозирования, показан деэскалационный тип антибактериальной профилактики

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При поступлении в стационар пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой целесообразно объективно оценивать тяжесть повреждений по шкалам ВПХ-П и тяжесть состояния ВПХ-СП При тяжести повреждений более 8 баллов по шкале ВПХ-П и при тяжести состояния более 30 баллов по шкале ВПХ-СП, пострадавшего следует относить в группу <•,политравм» и он должен лечиться в травмоцентре 1 уровня (специализированном многопрофильном стационаре по лечению тяжелых травм)

2 У пострадавших с политравмой в сроки с 3-х по 10-е сутки (III период травматической болезни) развивается максимальное количество (более 80%) инфекционных осложнений, которые являются причиной летального исхода у 32,2 % пострадавших В III период травматической болезни возможно развитие всех видов инфекционных осложнений местных (34,4%), висцеральных (86,1%) и генерализованных (52,7%) В этот период проведение отсроченных и плановых оперативных вмешательств должно быть максимально ограниченным, а показания к ним строго аргументированными

3 Методика прогнозирования генерализованных инфекционных осложнений состоит из двух этапов, разделенных по срокам В остром периоде травматической болезни оценивается риск развития генерализованных инфекционных осложнений по тяжести травмы (ВПХ-П и ВПХ-СП) с использованием формулы F2 = 1,917-0,035хВПХ-СП-0,151 х ВПХ-П При значении функции, близкой к -1,57 - вероятность развития генерализованных инфекционных осложнений близка к 100%, при значении -1,08 - близка к 75%, при значении -0,6 - равна 50%, а при значении 0,36 - близка к 0% Следует учитывать, что существует прямая корреляционная связь между развитием генерализованных инфекционных осложнений и общей тяжестью повреждений При тяжести повреждений по шкале ВПХ-П более 12,5 баллов частота развития генерализованных ИО превышает 95%, поэтому при прогнозировании генерализации инфекционного процесса возможно ориентироваться на общий балл тяжести повреждений

4 Второй этап прогнозирования строи сся на постоянном монитори-ровании тяжести состояния пострадавшего по шкале ВПХ-СС в динамике травматической болезни При повышении на 2-3-и сутки индекса тяжести состояния более 68,5 баллов риск развития ранней полиорганной недостаточности и генерализованных инфекционных осложнений значительно возрастает (более 70%)

5 При политравме система антибактериальной профилактики должна строиться на объективной прогностической основе При поступлении, с помощью вышеприведенной функции или только по оценке балла тяжести ВПХ-П (МТ), необходимо определять риск ра ¡вития генерализованных инфекционных осложнений В группе пострадавших с риском генерализации инфекционного

процесса более 85%, целесообразен деэскалационный вариант антибактериальной профилактики 1-й этап - применение мощных антибиотиков широкого спектра действия из группы карбопенемов и 2-й этап - назначение конкретного антибиотика по результатам микробиологических исследований и антибиоти-кограммы В группе с прогнозом развития генерализованных инфекционных осложнений менее 85% целесообразен стандартный вариант антибактериальной профилактики 1-й этап - эмпирическая (стартовая) антибактериальная профилактика с учетом данных локального микробиологического мониторинга и 2-й этап - аргументированная (направленная) антибактериальная терапия, проводимая с учетом чувствительности выделенных этиопатогенов Однако, при значении индекса ВПХ-СС на 2-3 сутки свыше 68,5 баллов, показан переход на антибактериальную профилактику по деэскалационному типу

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинико-эпидемиологиче екая характеристика госпитальных инфекций в стационаре по лечению тяже пых сочетанных травм // Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма) Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практическая конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах -Москва - Пятигорск, 2005 - С 128-131 (соавт Бояринцев В В , Гаврилин С В , Суворова Т Н, Кузин А А, Павленко А Н)

2 Применение эндовидеохирургических технологий в лечении инфекционных осложнений ранений и травм // Современные проблемы терапии хирургических инфекций Материалы V Юбилейной Всеармейской международной конференции - Москва, 2005 - С 19-20 (соавт Бояринцев В В , Гаврилин С В , Суворов С В , Маркевич В Ю )

3 Роль С-реактивного белка и прокальцитонина в диагностике посттравматического сепсиса // Современные проблемы терапии хирургических инфекций Материалы V Юбилейной Всеармейской международной конференции — Москва, 2005 - С 66 (соавт Немченко Н С , Бояринцев В В , Дмитриева ЕВ)

4 С-реактивный белок при тяжелой сочетанной травме, не осложненной и осложненной сепсисом // Вес сник хирургии - 2005 - Т 144 - № 5 - С 55-59 , (соавт Гуманенко Е К , Немченко Н С , Бояринцев В В , Гаврилин С В )

5 Состояние иммунной системы при различной тяжести посттравматического сепсиса // Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма) Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практическая конференции,"посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах - Москва - Пятигорск, 2005 - с 303304 (соавт Бояринцев В В , Немченко Б С , Гаврилин С В., Вологжанин Д А , Павленко АН)

6 Возможности эндовидеохирургии в лечении инфекционных осложнений ранений и травм // Материалы IX Всероссийского съезда эндоскопической хи-

рургии - Москва, 2006 - С 22 (соавт Бояринцев В В , Гаврилин С В , Марке-вич В Ю , Суворов В В , Кузин А А, Коваленко РА)

7 Значение эндовидеохирургии в лечении хирургических инфекций // Вестник хирургии - 2006. - Т 165, N 5 - С 63-67 (соавт Бояринцев В В, Мадай Д Ю , Суворов В В , Маркевич В Ю , Головко К П )

8 Особенности лечебной тактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой челюстно-лицевой области // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений Материалы Международной научной конференции - Санкт-Петербург, 2006. - С 169 (соавт Бояринцев В В, Головко К П , Мадай Д Ю , Суворов В В , Маркевич В Ю.)

9 Эндовидеохирургия в хирургической инфектологии // Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений Материалы Международной научной конференции - Санкт-Петербург , 2006 - с 316-317 (соавт Бояринцев В В , Суворов В В , Маркевич В Ю , Головко Е П, Коваленко Р А)

10 С-реактивный белок и цитокины при политравме // Общая реаниматология - 2007 -№5-6 - С 19-23 (соавт Гуманенко Е К, Немченко Н С , Бояринцев В В , Гаврилин С В, Вологжанин ДА)

Подпйсано в печать 17 0 Ь 08 Формат 60x84 >/16

Объем 1 пл_Тираж юо.. экз_Заказ № 50 __

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, б

Актуальность проблемы политравмы обусловлена постоянным ростом количества дорожно-транспортных происшествий, вооруженных конфликтов, террористических актов, сопровождающихся появлением большого числа пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми травмами. Количество ежегодно погибающих от травм на дорогах мира в 90-е годы XX века оценивалось в 8,4 миллиона человек. В России ежегодно происходит 270 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых получают травмы 225 тысяч и гибнут 34 тысячи человек. При этом, число погибших при дорожно-транспортных происшествиях в России в 5-10 раз превышает аналогичные показатели за рубежом (Агаджанян В.В., 2003; Бондаренко А.В., 2004; Гуманенко Е.К.,2006). Тяжелые травмы являются одной из трех основных причин смертности населения, причем у населения в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место, а среди подростков и юношей этот показатель достигает 80% (Селезнев С.А., Багненко С.Ф. и соавт., 2004).

Политравма - это тяжелая, либо крайне тяжелая сочетанная или множественная травма, сопровождающаяся острым нарушением жизненно важных функций и требующая реанимационных и хирургических мероприятий интенсивной терапии в специализированном многопрофильном травмоцентре (Гуманенко Е.К., 2006). Именно в этой группе пострадавших наблюдается самая высокая летальность и инвалидизация. Частота развития инфекционных осложнений при политравмах, по данным различных авторов, составляет от 70 до 98 %; при этом среди них высокий удельный вес составляют тяжелые инфекционные процессы, в первую очередь - генерализованные (Кейер А.Н., 1982; Соколов В.А., 1999; Агаджанян В.В., 2003; Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., 2005).

Развитие инфекционных осложнений у пострадавших с политравмами в III периоде травматической болезни не является исключением, а приближается к закономерности. Поэтому прогнозирование, диагностика и лечение инфекционных осложнений политравм являются актуальной задачей хирургии повреждений. За последние несколько лет хирургическая инфектология шагнула далеко вперед, что во многом связано с бурным развитием иммунологии и микробиологии. Однако, это не привело к значимым успехам в профилактике и лечении инфекционных осложнений, а множество рекомендаций по диагностике и лечению хирургических инфекций с применением различных методик и препаратов свидетельствует об отсутствии единства в решении этой проблемы (Соколов В.А., 1999; Кузьмин И.И., 2000; Гуманенко Е.К. и соавт., 2006). Наряду с нерешенными старыми вопросами появились новые, например, проблема госпитальной инфекции (Кузин А.А и соавт., 2006). Характерно, что в 85-100% случаев инфекционных осложнений политравм обнаруживается госпитальная микрофлора (Лебедев В.Ф: и соавт., 2001, Кузин А.А. 2004; Селезнев С.А., Багненко С.Ф. и соавт., 2004).

На сегодняшний день очевидно, что инфекционные осложнения целесообразнее предотвращать, чем длительно лечить с большими экономическими затратами и часто - неблагоприятным исходом. Но какой категории пострадавших осуществлять направленную профилактику инфекции и в каком объеме? Однозначного ответа на данный вопрос нет, что во многом связано с отсутствием единого концептуального подхода к профилактике, диагностике и лечению инфекционных осложнений политравм (Селезнев С.А., Багненко С.Ф. и соавт., 2004; Гуманенко Е.К., 2006). Это диктует необходимость продолжения поиска объективных и доступных в практической работе критериев, позволяющих прогнозировать риск развития инфекционных осложнений в ближайшее время после получения травмы, а значит, и проводить их направленную углубленную диагностику и раннюю профилактику (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003, Лебедев В.Ф., 2003 , Цыбуляк Г.Н., 2005).

Таким образом, изучение клинико-патогенетических закономерностей травматической болезни, оценка иммунного статуса пострадавших, прогнозирование развития и профилактика инфекционных осложнений политравм являются актуальной проблемой хирургии повреждений.

Цель исследования. Представить современную характеристику инфекционных осложнений политравм и на основе клинико-патогенетических закономерностей их развития разработать методику прогнозирования и рациональной профилактики.

Задачи исследования.

1. Исследовать клинико-патогенетические закономерности III периода травматической болезни (периода максимальной вероятности развития осложнений) у пострадавших с политравмой.

2. Провести исследование иммунной системы у пострадавших с политравмой в динамике травматической болезни.

3. Проанализировать причины, виды и сроки развития инфекционных осложнений у пострадавших с политравмой.

4. Разработать методику прогнозирования развития инфекционных осложнений политравм и на ее основе предложить рациональные способы их профилактики.

Научная новизна. Впервые из множества сочетанных травм по объективным критериям выделена группа политравм (тяжесть повреждения1 более 8 баллов по шкале ВПХ-П и (или) тяжесть состояния более 30 баллов по шкале ВПХ-СП). Впервые у пострадавших с политравмой проанализировано течение травматической болезни по интегральному клинико-патогенетическому параметру — индексу ВПХ-СС, отражающему тяжесть состояния пострадавшего и состояние основных систем жизнеобеспечения организма. На основании клинико-иммунологического исследования проанализированы причины и сроки развития системного воспалительного ответа, полиорганной дисфункции и недостаточности при политравмах. Представлена клинико-патогенетическая характеристика III периода травматической болезни - периода максимальной вероятности развития осложнений, определены его временные границы, особенности течения в зависимости от локализации и тяжести повреждений, тяжести состояния пострадавших.

Показано, что механизмы развития инфекционных осложнений при политравмах формируются в остром периоде по сценарию: травма - шок -системный воспалительный ответ — инфекционные осложнения, определяются главным образом объемом и множественностью очагов повреждений, выраженностью жизнеугрожающих последствий травмы и длительностью нарушений жизненно важных функций. Проанализирована частота развития инфекционных осложнений в зависимости от тяжести и локализации повреждений. Разработана методика прогнозирования вероятности развития инфекционных осложнений политравм.

Практическая ценность работы. Произведена систематизация инфекционных осложнений политравм в соответствии с классификацией инфекционных осложнений ранений и травм (Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., Рожков А.С., 1999), исследована зависимость развития инфекционных осложнений от тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших и на её основе выделена группа пострадавших, у которых инфекционные осложнения развиваются с частотой более 95%, т.е. становятся закономерным явлением в течение травматической болезни.

Показано, что развитие инфекционных осложнений у пострадавших происходит на фоне выраженной иммунодепрессии и соответствует 3-5-м (бронхолёгочные висцеральные ИО) и 8-10-м суткам травматической болезни (генерализованные ИО). Разработана методика прогнозирования развития инфекционных осложнений в остром периоде травматической болезни на основании объективной оценки тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавшего при поступлении. Показано большое значение мониторинга функций жизненно важных органов и систем с помощью шкалы ВПХ-СС для своевременного выявления их дисфункции, диагностики полиорганной недостаточности и прогнозирования инфекционных осложнений. Проведено клинико-патогенетическое обоснование деэскалационного принципа антибактериальной профилактики.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в процессе лечения пострадавших с политравмами в клинике военно-полевой хирургии и в учебном процессе кафедры военно-полевой хирургии.

Результаты исследования доложены: на Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург 2006 г.); V Всеармейской Международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва 2005 г.);. Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острые холециститы, травма сосудов, сочетанная травма)» (Пятигорск, 2005).

Основной материал диссертации опубликован в 10 работах в виде научных статей и тезисов докладов.

Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и двух приложений. Работа изложена на 252 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц и 53 рисунка. Список использованной литературы включает 220 источников (137 отечественных и 83 иностранных).

228 ВЫВОДЫ:

1. Третий период травматической болезни при политравмах начинается в среднем с 3,0±0,1 суток. Его начало характеризуется высокой частотой развития бронхолегочных висцеральных инфекционных осложнений. Частота их развития составляет 75,0%, средний срок развития - 4,4±0,2 сутки. В 80,7 % случаев бронхолегочные осложнения развиваются на фоне полиорганной дисфункции и у 42,2% пострадавших сопровождаются последующей генерализацией инфекционного процесса.

2. Полиорганная дисфункция/недостаточность в третьем периоде травматической болезни развивается у 84,5 % пострадавших с политравмами, а у 45,5% пострадавших она сопровождается развитием генерализованных инфекционных осложнений на 4-6-е и 8-10-е сутки. Наиболее часто компонентами ранней полиорганной дисфункции/недостаточности при политравмах являются дисфункция системы дыхания (40%), центральной нервной системы (60%) и системы гемостаза (70%).

3. Частота развития инфекционных осложнений при политравмах составляет 87,2%. Она зависит от тяжести и множественности повреждений и тяжести состояния пострадавших. При политравмах развиваются три вида инфекционных осложнений: местные -34,4%, висцеральные - 86,1% и генерализованные - 52,8%.

4. Развитие генерализованных инфекционных осложнений у пострадавших с политравмой происходит при выраженном вторичном иммунодефиците и общей иммунодепрессии - снижении абсолютного количества лимфоцитов,' их популяций и субпопуляций на фоне нейтрофилеза с глубоким угнетением функции мононуклеаров и нейтрофильных гранулоцитов. Наиболее резко снижается абсолютное количество и функциональная активность лимфоцитов, обеспечивающих провоспалительный ответ (OD4/CD8<0,86).

5. Основой интенсивной терапии политравм является полнообъемный мониторинг жизненно важных функций, основанный на селективной оценке функционирования жизненно важных органов и систем. Он позволяет своевременно выявлять их дисфункцию и диагностировать полиорганную недостаточность, прогнозировать развитие инфекционных осложнений и оптимальным образом реализован в шкале ВПХ-СС.

6. Иммуномониторинг, включающий клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, популяции лимфоцитов и субпопуляции Т-лимфоцитов, а также HLA-DR на поверхности В-лимфоцитов, уровень С-реактивного белка в сыворотке крови, позволяет с большой достоверностью определять риск развития генерализованных инфекционных осложнений, проводить их диагностику и контроль эффективности лечения, прогнозировать исход.

7. У пострадавших с тяжелой травмой возможно прогнозирование бронхолегочных висцеральных и генерализованных инфекционных осложнений при поступлении на основе индексов шкал ВПХ-П (МТ) и ВПХ-СП с диагностической точностью более 80 %. В последующие сутки прогноз осуществляется на основе динамики индекса ВПХ-СС с высокой диагностической точностью (чувствительность 96%).

8. При политравмах с риском развития генерализованных инфекционных осложнений более 85%, определенным на основании разработанной методики прогнозирования, показан деэскалационный тип антибактериальной профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой целесообразно объективно оценивать тяжесть повреждений по шкалам ВПХ-П и тяжесть состояния ВПХ-СП. При тяжести повреждений более 8 баллов по шкале ВПХ-П и при тяжести состояния более 30 баллов по шкале ВПХ-СП, пострадавшего следует относить в группу «политравм» и он должен лечиться в травмоцентре 1 уровня (специализированном многопрофильном стационаре по лечению тяжелых травм).

2. У пострадавших с политравмой в сроки с 3-х по 10-е сутки (III период травматической болезни) развивается максимальное количество (более 80%) инфекционных осложнений, которые являются причиной летального исхода у 32,2 % пострадавших. В III период травматической болезни возможно развитие всех видов инфекционных осложнений: местных (34,4%), висцеральных (86,1%) и генерализованных (52,7%). В этот период проведение отсроченных и плановых оперативных вмешательств должно быть максимально ограниченным, а показания к ним строго аргументированными.

3. Методика прогнозирования генерализованных инфекционных осложнений состоит из двух этапов, разделенных по срокам. В остром периоде травматической болезни оценивается риск развития генерализованных инфекционных осложнений по тяжести травмы (ВПХ-П и ВПХ-СП) с использованием формулы F2 = 1,917-0,035хВПХ-СП-0,151х ВПХ-П. При значении функции, близкой к -1,57 - вероятность, развития генерализованных инфекционных осложнений близка к 100%, при значении)-1,08 - близка к 75%, при значении -0,6 - равна 50%, а при значении 0,36 -близка к 0%. Следует учитывать, что существует прямая корреляционная связь между развитием генерализованных инфекционных осложнений и общей тяжестью повреждений. При тяжести повреждений по шкале ВПХ-П более 12,5 баллов частота развития генерализованных инфекционных осложнений превышает 95%, поэтому при прогнозировании генерализации инфекционного процесса возможно ориентироваться на общий балл тяжести повреждений.

4. Второй этап прогнозирования строится на постоянном мониторировании тяжести состояния пострадавшего по шкале ВПХ-СС в динамике травматической болезни. При повышении на 2-3-и сутки индекса тяжести состояния более 68,5 баллов риск развития ранней полиорганной недостаточности и генерализованных инфекционных осложнений значительно возрастает (более 70%).

5. При политравме система антибактериальной профилактики должна строиться на объективной прогностической основе. При поступлении, с помощью вышеприведенной функции или только по оценке балла тяжести ВПХ-П (МТ), необходимо определять риск - развития генерализованных инфекционных осложнений. В группе пострадавших с риском генерализации инфекционного процесса более 85%, целесообразен деэскалационный вариант антибактериальной профилактики: 1-й этап — применение мощных антибиотиков широкого спектра действия из группы карбопенемов и 2-й этап - назначение конкретного антибиотика • по результатам микробиологических исследований и антибиотикограммы. В группе с прогнозом развития генерализованных инфекционных осложнений-менее 85% целесообразен стандартный вариант антибактериальной профилактики: 1-й этап - эмпирическая (стартовая) антибактериальная профилактика с учетом данных локального микробиологического мониторинга и 2-й этап — аргументированная (направленная) антибактериальная терапия, проводимая с учетом чувствительности выделенных этиопатогенов. Однако, при значении индекса ВПХ-СС на 2-3 сутки свыше 68,5 баллов, показан переход на антибактериальную профилактику по деэскалационному типу.

232