Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Формирование бронхолегочной патологии у детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде

На правах рукописи

4841816

Сокол Екатерина Борисовна

ФОРМИРОВАНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНОИ ПАТОЛОГИИ У

ДЕТЕЙ, НАХОДИВШИХСЯ НА ИСКУСТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2011

4841816

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Неретина Алла Федоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Логвинова Ия Ивановна

кандидат медицинских наук Боронина Ирина Владимировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «5» апреля 2011 г. в «1000» часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « 2011 г

Ученый секретарь диссертационного совета

A.B. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одним из основных методов терапии, позволивших снизить летальность среди новорожденных, особенно с низкой массой тела при рождении, является искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Вопросы вспомогательного дыхания, совершенствование методов респираторной поддержки в настоящее время являются предметом дискуссий [Володин H.H., 2006; Гордеев В.И., 2008]. Осложнения ИВЛ - это, прежде всего, токсические эффекты воздействия кислорода, использование которого стало неотъемлемой частью реанимации, «жесткие» параметры ИВЛ на фоне незрелости легочной ткани, приводящие к баротравме - острой эмфиземе с разрывом альвеол, кровоизлияниями, проникновением воздуха в интерстиций, плевральные полости, средостение, заб-рюшинную клетчатку [Гребенников В.И., 2003; Стол Б.Дж., 2009; Мостовой A.B., 2006; Tremblay L.N., 2006].

Совершенствование реанимационной помощи новорожденному наряду с повышением выживаемости приводит к росту числа детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями, в том числе и бронхолегоч-ной дисплазии (БЛД) - наиболее тяжелой форме поражения респираторного тракта в детском возрасте. Эта патология характеризуется высоким риском формирования хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) уже в молодом возрасте [Богданова A.B., Бойцова Е.В., Карелин А.О., 2004]. ХОБЛ входит в число лидирующих причин по инвалидности и смертности. БЛД может являться причинным фактором развития иди-опатических заболеваний легких, предрасполагать к формированию хронической обструктивной болезни легких у взрослых [Богданова A.B., 2004, Геппе H.A., 2007].

Поэтому вопросы формирования, клинических проявлений и профилактики респираторной патологии у детей, перенесших ИВЛ в неона-тальном периоде, остаются актуальными и требующими дальнейшего изучения. Выявление эндогенных, экзогенных факторов риска развития бронхолегочной патологии является необходимым для каждого региона, что позволит планировать лечебно-профилактическую помощь.

Единичны работы по эволюции бронхолегочной патологии в ка-тамнезе у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде. Не изучалась связь сроков перевода новорожденных на ИВЛ, длительности ее в зависимости от массы при рождении и исходов интенсивной терапии. Нет

сведений о характере сопутствующей патологии этого диспансерного контингента детей, что послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Установить истоки формирования бронхолегочной патологии у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, и наиболее значимые факторы, определяющие прогноз.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности социального и биологического анамнеза выживших и умерших детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде и выделить факторы, влияющие на фатальный исход.

2. Установить сроки перевода, длительность и параметры вентиляции в зависимости от массы при рождении, влияние этих факторов на формирование бронхолегочной патологии на первом году жизни.

3. Изучить эволюцию бронхолегочной патологии в катамнезе у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, в зависимости от массы тела при рождении.

4. Выявить структуру ВНР у выживших и умерших новорожденных.

5. Изучить морфологию патологических изменений бронхолегочной системы у умерших новорожденных, находившихся на ИВЛ.

Научная новизна

Доказана связь между длительностью и параметрами ИВЛ и развитием респираторной патологии у выживших и умерших новорождённых в зависимости от массы тела при рождении.

Найдены отличия формирования бронхолегочной патологии у выживших детей, находившихся на ИВЛ, в зависимости от массы при рождении, сроков перевода на ИВЛ, параметров вентиляции и длительности ИВЛ.

Выявлены патоморфологические изменения бронхолегочной системы у умерших новорожденных, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде в зависимости от массы, сроков перевода на ИВЛ, параметров вентиляции и длительности ИВЛ.

Определена роль отягчающих факторов в танатогенезе новорожденных, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, в зависимости от массы при рождении.

Установлен характер и эволюция бронхолегочной патологии в ка-тамнезе у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде в зависимости от массы, сроков перевода на ИВЛ, параметров вентиляции и длительности ИВЛ.

Практическая значимость

Доказана важная роль материнских факторов, в том числе и устранимых, в формировании бронхолегочной патологии у детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде, что требует дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий на всех этапах подготовки и ведения беременных.

Дети, находившиеся на ИВЛ в неонатальном периоде, требуют раннего и длительного диспансерного наблюдения пульмонолога и разработки индивидуальных дифференцированных программ восстановительного лечения, что позволит предупредить формирование и прогрессиро-вание хронической бронхолегочной патологии. Установлены наиболее значимые, а также устранимые факторы риска летального исхода новорожденных.

Положения, выносимые на защиту:

1. Новорожденные, потребовавшие респираторной поддержки, нахо-ились под воздействием неблагоприятных факторов (социальные факторы,

состояние здоровья матери, особенности течения беременности и родов).

2. Треть детей с клинико-рентгенологическими признаками БЛД а этапе лечения в реанимационном отделении, в катамнезе имеют брон-ообструктивный синдром.

3. Умершие новорожденные, находившиеся на ИВЛ более 10 суок, имели в легких морфологическую картину, соответствующую фиб-опролиферативной стадии БЛД.

4. Врожденные пороки развития одинаково часто встречаются в беих группах (0,3), при этом имеются явные различия в структуре этой атологии. В группе I это в основном изолированные ВПС без выражен-ого нарушения гемодинамики, во II - преобладали комбинированные ВПС нарушением гемодинамики, врожденные аномалии бронхолегочной и очевыделительной систем, нарушения развития мозга.

5. Характер формирования и эволюция бронхолегочной патологии катамнезе у детей, находившихся на ИВЛ, определяется сроками и дли-ельностью перевода, параметрами вентиляции.

Внедрение результатов

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко, в работу МУЗ «ГДКБ №1», «Детская поликлиника №11», МУЗ «ГП №9» «Детская поликлиника №5», детского отделения МУЗ ГО «Роддом №3».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VIII Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), II конгрессе педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания» (Алма-Ата, Казахстан, 2010). По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 237 источников, из которых 95 опубликовано в отечественной печати и 142 - в иностранной. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 65 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе городского родильного дома №3, отделения реанимации и интенсивной терапии Областной детской клинической больницы №1, патологоанатомического отделения №2 Воронежского областного патологоанатомического бюро, городских детских поликлиник. Объектом исследования послужил 221 новорожденный. Критерием включения в исследование был факт нахождения ребенка на ИВЛ. Критерии диагноза БЛД включали в себя ИВЛ на первой неделе жизни и/или респираторную терапию с постоянным положительным давлением в дыхательных путях; терапию кислородом более 21% в возрасте 28 дней и старше; дыхательную недостаточность, бронхообструктивный синдром в возрасте 28 дней и старше; специфические рентгенографические изменения. Диагноз классической формы БЛД недоношенных устанавливался недоношенным детям с РДС новорожденных, находившимся

на ИВЛ с «жесткими параметрами» (Fi02 >40%, высокое давление на вдохе) более 3 суток; гиперинфляцией, буллами, лентообразными уплотнениями на рентгенограмме органов грудной клетки. Дети, нуждавшиеся в интенсивной терапии без респираторной поддержки, в исследование включены не были.

Для умерших детей критерием включения в исследование, кроме указанного, было проведение патологоанатомического вскрытия. Проанализирована следующая медицинская документация: истории родов (221), истории развития новорожденных (110), истории болезни реанимационного отделения (221), карты развития детей в поликлиниках (110), дополненные осмотром детей и опросом родителей. Изучен анализ анамнестических данных, определен социальный статус, особенности течения беременности и родов, состояние ребенка после рождения, гестационный возраст, масса при рождении, характер бронхолегочной и сопутствующей патологии в динамике до семилетнего возраста.

Проводилось изучение протоколов вскрытия (111) новорожденных (учетная форма №2) с сопоставлением клинического и патологического диагнозов, патологоанатомического эпикриза. Учитывались данные вирусологического и бактериологического исследований секционного материала, результаты исследования последа. Все дети (221) в зависимости от исхода были разделены на 2 группы: 1 группа - выжившие (110), 2 группа - умершие (111). В обеих группах дети были разделены на три подгруппы в зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении: подгруппа доношенных (д), недоношенных с очень низкой массой тела при рождении (1001-1500 г) (онмт), недоношенных с низкой массой тела при рождении (1500-2500 г) (нмт). Полученные в результате изучения медицинской документации 221 ребенка фактические материалы в виде качественных и количественных клинических, лабораторных признаков составили компьютерную базу данных, насчитывающую 259 показателей. Были учтены: пол, масса при рождении, сведения о возрасте матери, соматическом статусе, беременности, родах, особенности постна-тального периода, сроки перевода на ИВЛ, длительность ИВЛ, параметры вентиляции, лабораторные показатели, катамнестические сведения.

Статистический анализ материала проводился с помощью пакета STATISTICA -6.0 фирмы StatSoft Inc. В ходе анализа полученных данных использовались методы описательной статистики. Для качественных переменных производился расчет долей и их доверительные интервалы. Для количественных переменных рассчитывались показатели среднего, дис-

Персии, 5, ошибки среднего, асимметрии и эксцесса с их ошибками, медиана, мода. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде М±т, где М - среднее выборочное, т - ошибка среднего. Проверка гипотезы о нормальности распределения производилась с использованием значений асимметрии и эксцесса, а также тестов Колмогорова-Смирнова и Шарко-Уилка. Для сравнения двух долей при условии нормальности распределения использовался z-критерий (аналог t-критерия Стьюдента). Характер связи между качественными переменными определялся с помощью критерия Пирсона хи-квадрат (х2) и точного критерия Фишера. Для проверки статистических гипотез применяли непараметрические методы: тест Манна-Уитни, медианный тест Крускара-Уоллеса. Уровень значимости (отклонения нулевой гипотезы) был принят за 0,05. При проведении множественных сравнений он определялся, исходя из количества проведенных сравнений, в случае z-крите-рия использовалась поправка Йетса.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении анализа данных в группе выживших новорожденных было установлено, что средний возраст матерей по подгруппам не имел достоверных различий (р>0,05). В 20 (0,18) случаях отмечался низкий образовательный уровень, в 9 (0,08) случаях женщины курили.

Соматическая патология была сочетанной у 101 (0,92) женщины, но у матерей подгруппы онмт она имела место в 100% случаев. Самой частой патологией была анемия - у 82 (0,74) человек. На втором месте по распространенности - сердечно-сосудистая патология 60 (0,54), которая представлена вегетососудистой дистонией - 34 (0,31), достоверно чаще встречающаяся в подгруппе онмт (р<0,05), варикозной болезнью - 14 (0,13) - с преобладанием в подгруппе онмт (р<0,04), гипертонической болезнью - 4 (0,13). Заболевания органов дыхания у 53 (0,48) женщин представлены JIOP-патологией - у 29 (0,27), бронхиальной астмой в 8 случаях (0,07).

Эндокринные заболевания установлены у 22 (0,2) женщин: дисфункция щитовидной железы - (0,41 всей эндокринной патологии) и ожирение (0,32). В подгруппе онмт среди женщин достоверно чаще имел место гипотиреоз (р<0,05) и адреногенитальный синдром (р<0,05).

Изучение гинекологического анамнеза позволило установить преобладание воспалительных процессов у 67 (0,6) женщин: кольпиты (0,47), аднекситы (0,36), баквагинозы (0,17), статистически чаще она преобла-

дала у матерей недоношенных с онмт (р<0,05). В этой подгруппе также чаще имела место эрозия шейки матки (р<0,05). В этой же подгруппе установлена отягощенность акушерского анамнеза в виде бесплодия, выкидышей (р<0,05).

Медаборты достаточно часто - у 40 (0,36) - встречались в анамнезе у матерей всех подгрупп, однако преобладали среди матерей доношенных (р<0,05).

У части женщин 41 (0,4) беременность протекала на фоне урогени-тальных инфекций разной степени выраженности. В структуре преобладали хронический токсоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция, чаще среди матерей в подгруппе онмт (р<0,05). Перенесли ОРВИ во время беременности 34 (0,31) женщины.

При изучении особенностей интранатального периода у всех выживших было установлено, что преобладали самостоятельные роды (0,59). Доля оперативных родов составила 0,36. Показанием к оперативному родоразрешению служило утяжеление гестоза с развитием преэкламп-сии (достоверно чаще в подгруппе онмт (р<0,05).

Каждый второй ребенок в группе рождался в состоянии тяжелой асфиксии. В каждом шестом случае имел место длительный безводный период. Подавляющее большинство (0,59) новорожденных - недоношенные с нмт при рождении. Во всех подгруппах преобладали мальчики. У всех детей тяжелые респираторные нарушения потребовали проведения искусственной вентиляции.

В подгруппе онмт 14 (0,73) новорожденных потребовали вентиляционной поддержки с рождения, что достоверно выше, чем в других подгруппах (р<0,05). Число детей, потребовавших «жестких» параметров вентиляции не имело различий по подгруппам. Среднее время пребывания на ИВЛ доношенных детей составило 6,9±4,8 сут., для недоношенных - 10,3±5,9 сут., (р<0,05).

Патология респираторной системы у выживших новорожденных была представлена: аспирационным синдромом, ателектатической пнев-мопатией, пневмонией, легочной гипертензией, бронхообструктивным синдромом, синдромом утечки воздуха.

При лечении тяжелого респираторного дистресс-синдрома всегда существует риск развития бронхолегочной дисплазии [АЬтап Б.Н., 2002]. Риск тем выше, чем ниже масса тела и гестационный возраст.

В наших наблюдениях клиническая картина была представлена тахипноэ, цианозом, эмфизематозностью грудной клетки, ретракцией

ребер, наличием влажных мелкопузырчатых хрипов. Если в целом по группе диагноз БЛД был выставлен 43 (0,39) детям, то в зависимости от массы тела эта цифра меняется следующим образом (рис. 1).

0.6 ^—— 0.5 ' '

0,4-'' I

0,2 -^ _ -

1д 1онмт* 1нмт

Рис. 1. Частота БЛД в группе выживших.

Примечание: * - достоверное различие между подгруппой онмт и подгруппами д и нмт (р<0,05).

Тяжесть состояния детей усугублялась наличием врожденной патологии, которая была обнаружена у 33 (0,3) детей: пороки развития, в основном врожденные пороки сердца (ВПС). ВПС выявлены у 11 (0,33) новорожденных и представлены дефектом межпредсердной, межжелудочковой перегородок, открытым артериальным протоком, стенозом легочной артерии и сочетанием пороков. Среди аномалий - пупочная, пахо-во-мошоночная грыжи, дисплазия тазобедренных суставов, косолапость, аномалии клапанного аппарата и подклапанных структур, добавочные хорды желудочков сердца.

В группе выживших доля внутриутробно инфицированных детей составила 63 (0,57), преимущественно за счет недоношенных детей с онмт (р<0,05). Установлено влияние сроков перевода, длительности и параметров вентиляции на формирование бронхолегочной патологии (р<0,05). В подгруппе нмт установлена связь между ранним началом ИВЛ и легочной гипертензией, БЛД, обструктивным бронхитом на втором году (р<0,05). В группе выживших детей с онмт ателектазы легких (р<0,05), пневмония (р<0,05), легочная гипертензия (р<0,05), БЛД (р<0,05) достоверно коррелировали с длительностью ИВЛ.

Вентиляция «жесткими» параметрами коррелировала с наличием ателектазов легких (р<0,05), БЛД (р<0,05), пневмонией в неонатальном периоде (р<0,05).

У детей, вентилировавшихся «жесткими» параметрами, чаще имели место отиты на втором году жизни (р<0,05).

1д 1онмт* 1нмт

Бронхолегочная патология в катамнезе

У всех детей был изучен катамнез на первом году жизни и в динамике до трех лет. Семилетний катамнез изучен у 70 детей. В возрастном аспекте изучена и проанализирована респираторная патология. Динамика респираторных заболеваний в подгруппах представлена на рисунке 2.

-1 подгруппа - II подгруппа III подгруппа

1 год 2 года 7 лет

Рис. 2. Динамика респираторных заболеваний в группе выживших.

Доношенные дети болели в два раза реже, чем недоношенные с онмт и нмт. Это соотношение сохранялось и в два года. К семи годам дети подгрупп онмт и нмт стали болеть реже, что достоверно не имело различий по сравнению с подгруппой доношенных (р>0.05).

Обращает на себя внимание превышение в два раза бронхиальной обструкции у детей подгрупп онмт и нмт по сравнению с доношенными детьми (рисунок 3). Синдром обструкции у доношенных и недоношенных с нмт на втором году жизни встречался с прежней частотой, а заметно снизился у детей из подгруппы онмт. Однако к семи годам в подгруппе доношенных детей бронхообструктивный синдром стал встречаться в два раза чаще, что обусловлено отсутствием диспансерного наблюдения и восстановительных мероприятий.

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 о

—I подгруппа — II подгруппа III подгруппа

1 год 2 года 7 лет

Рис. 3. Динамика частоты бронхообструктивного синдрома в группе

выживших.

У восьми пациентов, рожденных с низкой массой тела, синдром бронхиальной обструкции верифицирован в диагноз бронхиальной астмы - 4 (0,10) и БЛД - 4 (0,10). За анализируемый период пневмония имела место только у детей, родившихся недоношенными.

Таким образом, если дети, перенесшие ИВЛ при рождении, независимо от массы при рождении к семи годам болели реже острыми вирусными инфекциями (р>0.05), то бронхиальная обструкция (в том числе и бронхиальная астма) достоверно чаще встречалась в подгруппе с очень низкой массой тела при рождении.

Группа умерших новорожденных

Группу умерших составили 111 новорожденных. При анализе возрастного аспекта статистически значимых различий по возрасту матерей в подгруппах умерших не выявлено. Также не выявлено статистически значимых различий при сравнении возраста матерей между группами выживших и умерших, однако возрастной диапазон в группе умерших был шире. Проведенный анализ выявил, что 40% женщин имеют неблагополучный социальный анамнез (рождение ребенка вне брака, низкий образовательный и материальный уровень семьи). Имеются различия в социальном статусе матерей: в группе больше женщин - 40 (0,36) с низким образовательным уровнем, 28 (0,25) курили, 8 (0,07) страдали алкоголизмом, 3 (0,03) - наркоманией. Не наблюдались в женской консультации во время беременности 17 (0,15) матерей, что в 2,8 раза больше по сравнению с группой выживших.

При изучении соматического статуса матерей умерших новорожденных обращает на себя внимание, что более половины женщин имели сочетание различных видов соматических заболеваний. Самой частой патологией во всех подгруппах была анемия - у 86 (0,87) матерей. Частота анемии у женщин в подгруппах не имела значимых различий, хотя несколько чаще ей страдали матери детей подгруппы онмт. На втором месте по распространенности - сердечно-сосудистая патология, отмеченная у 53 (0,47) матерей в группе: вегето-сосудистая дистония 18 (0,16), варикозная болезнь 15 (0,13), гипертоническая болезнь 13 (0,12), пролапс митрального клапана 8 (0,7). Наиболее часто встречающейся сердечно-сосудистой патологией, как и в группе выживших, была варикозная болезнь и вегето-сосудистая дистония, с преобладанием у матерей подгруппы онмт (р<0,05).

Патология органов дыхания выявлялась у 51 (0,46) женщины (ЛОР-патологиия, бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма).

Хроническая гастропатология отмечалась у 26 (0,23) женщин в группе. Самой частой патологией был хронический гастродуоденит. У 34 (0,31) матерей группы умерших имели место хронические заболевания мочевых путей.

Установлено, что четверть женщин данной группы имели ту или иную эндокринную патологию, наличие которой не могло не сказаться на течении беременности. Она встречалась у женщин этой группы в 1,4 раза чаще.

Данная патология чаще встречалась у матерей, родивших детей подгруппы Понмт -9 (0,38), так же, как и в группе выживших. Эндокринная патология наиболее часто была распространена в подгруппе онмт с преобладанием заболеваний щитовидной железы (р<0,05) и ожирения (р<0,05).

У большинства матерей группы умерших - 97 (0,87) - гинекологический анамнез был отягощен. Наибольший удельный вес в структуре этой патологии принадлежит хроническим и острым воспалительным заболеваниям. Чаще другой патологии встречался кольпит (0,8), который у женщин в группе умерших отмечался достоверно чаще (р<0,05).

При анализе акушерского статуса было выявлено, что отягощенный акушерский анамнез имел место у 79 (0,72) матерей в группе умерших, что незначительно (в 1,1 раза) превышает данный показатель в I группе. В исследуемой группе медаборты, выкидыши, антенатальная гибель плода достоверно чаще имели место в анамнезе матерей недоношенных новорожденных (р<0,05). Таким образом, анализируя полученные данные, мы убедились, что в группе умерших выкидыши случались в 1,2 раза чаще, антенатальная гибель плода в 1,8 раза чаще по сравнению с группой выживших детей.

При анализе особенностей течения беременности было выявлено, что у 78 (0,7) она протекала на фоне гестоза второй половины, у 75 (0,7) сопровождалась угрозой прерывания. Угроза прерывания на фоне истми-коцервикальной недостаточности достоверно чаще имела место у матерей недоношенных онмт (р<0,05). Гестозом чаще страдали матери недоношенных детей (р<0,05).

Треть женщин данной группы (0,3) перенесли ОРВИ во время беременности. Наряду с указанными отклонениями в течение беременности, следует отметить у 35 (0,31) наличие хронических, в том числе уроге-нитальных инфекций.

Токсоплазмоз был наиболее распространенной патологией во всех подгруппах. При этом в 22 (0,2) случаях факт инфицирования подтверж-

ден гистологически. Патология течения беременности способствовала развитию фетоплацитарной недостаточности (ХФПН), в основе которой лежат дегенеративные дистрофические изменения в плаценте, и, как следствие формирование хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП). ХФПН, ХВГП преобладали у матерей подгруппы онмт - (1,0) (р<0,05). Хроническая гипоксия плода была подтверждена секционно. Указанная патология среди детей с онмт отмечалась также в 100% случаев (р<0,05). Указание на дородовое отхождение околоплодных вод с длительным безводным периодом имело место в 33 (0,3) случаях, что в 2 раза чаще, чем в группе выживших. Изучение особенностей интранатального периода выявило превалирование самостоятельных родов, при этом достоверно чаще вагинальным путем рождались доношенные дети (р<0,05). В группе выживших основной причиной оперативного родоразрешения было утяжеление гестоза, тогда как в группе умерших - отслойка плаценты и кровотечение.

В группе умерших преобладали новорожденные мужского пола (р<0,05). Гестационный возраст умерших новорожденных был меньше во всех подгруппах (р<0,05). С рождения 65 (0,6) новорожденных находились на ИВЛ, что в 1,2 раза выше, чем в группе выживших. В первые сутки жизни переведены на ИВЛ 40 (0,36) детей, преимущественно из подгруппы с НМТ (р<0,05).

Респираторной поддержки сразу после рождения чаще требовали доношенные дети (р<0,05). У большинства умерших ИВЛ проводилась с применением «жестких» параметров (р<0,05). Половина (0,47) доношенных новорожденных умерли уже в первые сутки жизни. Недоношенные с онмт погибали в первые сутки в 0,27 случаев; недоношенные с нмт - в 0,26. Причинами гибели доношенных новорожденных были травматические поражения ЦНС и пороки развития. Причины смерти недоношенных детей — ателектатическая пневмоматия, болезнь гиалиновых мембран. Как и в группе выживших, по распространенности по всем подгруппам лидирует синдром угнетения ЦНС и встречается у 0,7 погибших новорожденных, что в 2 раза больше, чем среди выживших. На втором месте по частоте встречаемости синдром двигательных расстройств, который отмечался в 37 (0,33) случаев. Коматозное состояние в группе умерших диагностировалось в 4 раза чаще, чем в группе выживших. Судорожный синдром в двух группах встречался с одинаковой частотой (у 0,22 новорожденных). ДВС-синдром отмечен у 8 (0,25) доношенных, 5 (0,19) детей с онмт и 8 (0,15) с нмт.

Септический процесс диагностирован у 12 (0,11) новорожденных этой группы, что в 1,2 раза превышает данный показатель в группе выживших (0,09). Частота менингитов не имела отличий в обеих группах.

В результате изучения патологоанатомических заключений было установлено, что поражение ЦНС имело место у 106 (0,95) детей. Наиболее распространенным являлось гипоксическое поражение ЦНС - у 53 (0,5) умерших. Смешанное гипоксически-травматическое поражение ЦНС выявлено у 26 (0,23) детей: 11 (0,3) доношенных, 2 (0,07) с онмт и 13 (0,24) недоношенных с нмт.

Изолированное травматическое поражение ЦНС было основным диагнозом у 7 (0,1) умерших новорожденных, дислокация позвонков шейного отдела позвоночника найдена у 5 (0,16) доношенных и 4 (0,07) недоношенных с нмт. Таким образом, только у 9 (0,08) прижизненно диагностирована спинальная травма. Такое различие с группой выживших, где данная патология встречалась в 8 раз чаще, может быть объяснена тем, что треть новорожденных второй группы погибла в течение первых суток жизни, что не позволило провести исследования. Установлено, что у доношенных детей наиболее уязвим был шейный отдел позвоночника, тогда как у недоношенных с онмт повреждения чаще локализовались на уровне грудного отдела.

Макроскопически выявлялись эпидуральные кровоизлияния у 9 (0,08) новорожденных, преимущественно в шейно-грудном отделе позвоночника. У 27 (0,24) детей исследуемой группы имели место субдураль-ные гематомы.

В отличие от новорожденных первой группы, кровоизлияния в желудочки сопровождались их тампонадой, расширением, полнокровием сосудистых сплетений, иногда деформацией. Внутримозговые кровоизлияния выявлены в 34 (0,3) случаях. Кровоизлияния в ткань мозжечка обнаруживалось в 6,5 раз чаще - у 13 (0,12) детей, тогда как в группе выживших только у 2 (0,02). У 103 (0,92) новорожденных непосредственной причиной смерти стал отек-набухание головного мозга.

Макроскопическое исследование респираторной системы выявило, что у всех детей, за исключением случаев гипоплазии (4), лёгкие были расправлены, имели тестоватую консистенцию, с уплотнением в заднее-нижних отделах, при разрезе с поверхности стекала обильная пенистая жидкость. В париетальной и висцеральной плевре обнаруживалось множество петехий. Аспирационный синдром диагностирован у 26 (0,23) умерших детей, что превысило частоту данной патологии в группе выживших в 2 раза.

Особенности патологических изменений в легких, установленные секционно, приведены в таблице 1:

Таблица 1.

Особенности патологических изменений в легких

Пд Ионмт Пнмт

Патология (п=32) (п=26) (п=53)

Абс/отн Абс/отн Абс/отн

Очаговая инфильтрацияя 7(0,2) 7(0,3) 14(0,3)

Сливно-очаговая инфильтрация 16(0,5) 10(0,38) 18(0,33)

Фибринозно-гнойная инфильтрация 9(0,2) 5(0,2) 15(0,3)

Очаговый ателектаз 17(0,5) 18(0,7) 30(0,5)

Диффузный ателектаз 11(0,3)* 2(0,07) 7(0,1)

Очаги эмфиземы 21(0,6) 18(0,7) 31(0,6)

Гиалиновые мембраны 16(0,5) 18(0,7) 39(0,7)

Некроз альвеолярного эпителия 21(0,6) 20(0,7) 36(0,7)

Признаки БЛД: 13 (0,4) 20 (0,7) 30 (0,5)

Дистелектаз 16(0,5) 12(0,5) 22(0,4)

Утолщение межальвеолярных перегородок 13(0,4) 20(0,7) 30(0,5)

Высокий эпителий бронхов 19(0,6) 19(0,7) 21(0,4)

Соединительнотканные прослойки - 2(0,07) 2(0,04)

Абсцедирование 3(0,1) 1(0,03) 3(0,05)

Пневматоркс 6(0,2) 1(0,03) 12(0,2)

Примечание: * - достоверное различие между подгруппой д и подгруппами онмт, нмт (р<0,05)

Выраженное расстройство микроциркуляции в легочной паренхиме чаще выявлялось среди доношенных (р<0,05). В периваскулярных и перибронхиальных зонах часто наблюдалась умеренная лимфоидная инфильтрация как проявление напряженности иммунитета. Слизистая оболочка трахеи и бронхов в некоторых случаях имела признаки аутолиза, а

в подслизистом слое иногда проявлялись признаки умеренной лейкоцитарной инфильтрации. В бронхах часто наблюдалась десквамация эпителия, а иногда некроз стенки - 7 случаев (0,63). Панбронхит чаще выявлялся у доношенных детей - 0,22 (р<0,05). Сосуды трахеи и бронхов были полнокровны, что является проявлением общего венозного полнокровия.

В группе умерших внутриутробная пневмония диагностировалась чаще, чем в группе выживших, что может быть связано с большей частотой аспирационного синдрома в данной подгруппе - в трети случаев. Анализируя гистологическую картину в легких, можно убедиться в ее сходстве с экссудативной и фибропролиферативной стадиями формирования БЛД.

Врожденная патология выявлена у 33 детей (0,3), преимущественно: мальчиков - 22 (0,67). Большинство детей с ВПР родились в состоянии тяжелой асфиксии. В первые сутки жизни погибли 15 (0,42) новорожденных с множественными пороками развития. У 21 новорожденного средняя продолжительность жизни составила 9,5 суток. Наибольший удельный вес в структуре врожденной патологии принадлежит врожденным порокам сердца (ВПС) -12 (0,36). В наших наблюдениях в структуре ВПС наибольший удельный вес имеют дефекты межпредсердной (ДМПП) и межжелудочковой перегородок (ДМЖП). Среди 12 детей с ВПС: ДМПП (8), ДМЖП (5), микрокардия - (4), стеноз восходящей части аорты (2), общий артериальный ствол (2), коарктация аорты (1) и транспозиция магистральных сосудов (1). Почти у каждого третьего ребенка найдены пороки развития мочевыводящих путей - (11). Данная патология представлена кистозной дисплазией почек (5), полным удвоением почки (2), подковообразной почкой (4).

Обращает на себя внимание частая распространенность аномального деления легких на доли - 21(0,58), которое изолированно встречалось у 8 (0,24) новорожденных, преимущественно мужского пола. Диаф-рагмальные грыжи выявлены у 4 (0,12) умерших детей, гипоплазия легких у 5 (0,15). Аномалии развития вентрикулярной системы мозга на секции обнаружены у двух (0,06) детей. Нарушения развития скелета диагностировалось у трёх (0,09) новорожденных. У половины умерших имело место сочетание тех или иных нарушений развития.

При одинаковой частоте ВПР в обеих группах имеются явные различия в структуре ВПР. Если в группе выживших это в основном изолированные ВПС без выраженного нарушения кровообращения, то в группе умерших преобладали комбинированные ВПС с нарушением гемоди-

намики, врожденные аномалии бронхолегочной и мочевыделительной систем, нарушения развития мозга.

Таким образом, сопоставление материнских факторов выявило, что матери умерших новорожденных чаще не наблюдались в женской консультации (р<0,05), чем матери выживших; чаще страдали вегетососуди-стой дистонией (р<0,05). Среди матерей умерших эндокринная патология чаще была распространена в подгруппе детей с очень низкой массой тела с преобладанием заболеваний щитовидной железы и ожирения.

Установлено, что среди матерей детей с онмт достоверно чаще встречался адреногенитальный синдром и гипотиреоз. Цитомегаповирусная инфекция имела место чаще в группе выживших (р<0,05), что можно объяснить более тщательным обследованием. При сопоставлении акушерских факторов выявлено, что поперечное положение плода в родах отмечалось только у женщин группы умерших (р<0,05).

При сравнении группы выживших и умерших новорожденных по материнским факторам, были выявлены наиболее значимые, которые могли способствовать гибели новорожденных. Сравнения имели погрешности, но позволили выделить группу детей с риском летального исхода. Определены ранги значимости риска летального исхода.

Наиболее значимыми факторами для прогнозирования риска летального исхода можно считать хорионамнионит (98), угрозу прерывания (84), наличие цитомегаловирусной инфекции (64), в меньшей степени кольпит (63) и аномальные положения плода (63).

Рис. 4. Факторы риска летального исхода

В группе умерших установлена связь между длительностью ИВЛ и развитием пролиферативных изменений стенок бронхов (р<0,05), наличием диффузного ателектаза (р<0,05), формированием сливно-очаговой и фибринозно-гнойной пневмонической инфильтрации (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Матери умерших новорожденных чаще имели низкий социальный, образовательный уровень, не состояли в браке, не наблюдались в женской консультации во время беременности (р<0,05). Сочетанная соматическая патология (90%) матерей этой группы сочеталась с хроническим токсоплазмозом и цитомегаловирусной инфекцией (р<0,05). Наиболее значимыми факторами риска летального исхода наряду с особенностями социальногого анамнеза среди материнских факторов следует выделить: хорионамнионит (98), угроза прерывания (84), наличие цитомегаловирусной инфекции (64).

В группе выживших новорожденных хронический токсоплазмоз и цитомегаловирусную инфекцию имели только матери детей с очень низкой массой тела при рождении (р<0,05).

2. Выжившие новорожденные с очень низкой массой тела при рождении потребовали вентиляционной поддержки с рождения-14 (0,73), что достоверно выше, чем в других подгруппах (р<0,05). Число детей, потребовавших «жестких» параметров вентиляции не имело различий по подгруппам. Среднее время пребывания на ИВЛ доношенных детей составило 6,9±4,8 сут., для недоношенных - 10,3±5,9 сут., (р<0,05).

Установлено влияние параметров вентиляции на формирование бронхолегочной патологии. Ателектазы легких в неонатальном периоде, БЛД, пневмония в раннем возрасте достоверно чаще встречались при вентиляции «жесткими» параметрами (р<0,05).

3. У выживших недоношенных новорожденных с низкой и очень низкой массой тела при рождении установлена связь между сроками, длительностью ИВЛ и обструктивным синдромом на втором году (р<0,05).

Наличие обструктивного синдрома, бронхиальной астмы к семи годам установлено у каждого четвертого ребенка, находившегося на ИВЛ,

Бронхиальная обструкция (в том числе и бронхиальная астма) достоверно чаще встречалась в подгруппе с очень низкой массой тела при рождении.

Обструктивный синдром выявлялся у доношенных детей к семи годам у каждого четвертого (0,25) ребенка, у каждого второго (0,5) недо-

ношенного с очень низкой массой тела и каждого третьего (0,35) недоношенного с низкой массой тела. Из 42 недоношенных детей с бронхообст-руктивным синдромом у 6 (0,14) установлена бронхиальная астма.

4. Врожденные пороки развития одинаково часто встречаются в обеих группах (0,3), при этом имеются явные различия в структуре этой патологии. В группе выживших это в основном изолированные ВПС без выраженного нарушения гемодинамики. В группе умерших преобладали комбинированные ВПС с нарушением гемодинамики, врожденные аномалии бронхолегочной и мочевыделительной систем, нарушения развития мозга.

5. В группе умерших установлена связь между длительностью ИВЛ и развитием пролиферативных изменений стенок бронхов (р<0,05), наличием диффузного ателектаза (р<0,05), формированием сливно-очаго-вой и фибринозно-гнойной пневмонической инфильтрации (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные в результате исследования данные могут быть использованы для построения программы профилактических мероприятий по подготовке женщин репродуктивного возраста в профильных лечебных учреждениях.

2. Особое внимание необходимо уделять выявлению и лечению соматических, инфекционных заболеваний (токсоплазмоза и цитомегало-вирусной инфекции) и гинекологических заболеваний.

3. Дети, находившиеся на ИВЛ в неонатальном периоде, требуют диспансерного наблюдения педиатра и пульмонолога и комплексной программы реабилитации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Никулова Т.В., Неретина А.Ф., Сокол Е.Б. Эпидемиология бронхиальной астмы легкого течения у детей от 1 года до 7 лет // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - Воронеж, - 2003. -№13.-С. 6.

2. Сокол Е.Б., Неретина А.Ф., Воронина И.В. Бронхолегочная патология в катамнезе детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде // Сборник материалов VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва,- 2009. - С. 170-171.

3. Сокол Е.Б., Неретина А.Ф. Характер неврологической патологии в катамнезе у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т. 7, №3. - С. 341-343.

4. Сокол Е.Б., Неретина А.Ф. Морфологические изменения у погибших детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, №4. - С. 1035-1037.

5. Сокол Е.Б., Астафьева Л.В. Структура врожденных пороков развития у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде // Сборник материалов II конгресса стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания». - Алма-Ата, Казахстан, - 2010. - С. 35.

6. Сокол Е.Б., Неретина А.Ф. Состояние здоровья детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, №2. - С. 366-369.

7. Сокол Е.Б., Неретина А.Ф. Патология нервной системы у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде // Научно-практический медицинский журнал «Доктор.Ру». -2010. - №4. - С. 28-30.

Список сокращений

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВПР - врожденные пороки развития

ВПС - врожденные пороки сердца

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

НМТ - низкая масса тела

ОНМТ - очень низкая масса тела

РДС - респираторный дистресс-синдром

ХВГП - хроническая внутриутробная гирлксия плода

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦМВ - цитомегаловирусная инфекция

¥Ю2 - фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе

Подписано в печать 04.02.20 И г. Формат 60 х 84/16/ Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,4 Тираж 100 экз. Заказ № 1105

Отпечатано в копировальном салоне ИП Гончарова Г.Г. типография "Фортуна" 394730, г. Воронеж, ул. Ворошилова, 2 оф. 200 ИНН 366513442273