Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности бронхолегочной системы детей, находившихся на искусственной вентиляции легких в периоде новорожденности

На правах рукописи

КЛЮХИНА Юлия Борисовна

ОСОБЕННОСТИ БРОНХОЛЁГОЧНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ, НАХОДИВШИХСЯ НА ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ

14.01.08 - Педиатрия 14.01.25 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 2013

005058859

1 6 МАЙ 2013

005058859

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре педиатрии, эндокринологии и абилитологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Иванов Дмитрий Олегович

доктор медицинских наук, профессор Желенина Людмила Александровна

Официальные оппоненты:

Шабалов Николай Павлович - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра детских болезней, заведующий. Мизерницкий Юрий Леонидович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение хронических воспалительных и аллергических болезней лёгких, заведующий. Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 10 июня 2013 года в 10.00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.03 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, улЛитовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

Автореферат разослан « апреля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Чухловина Мария Лазаревна

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Среди причин заболеваемости и смертности новорожденных детей велика роль патологии бронхолегочной системы. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в комплексной терапии дыхательной недостаточности привела к отчетливому снижению смертности в периоде новорожденное™. Однако успехи в реанимационно-интенсивной помощи новорожденным в определенной степени способствуют увеличению числа больных с патологией органов дыхания по окончании периода новорожденное™. Это объясняется с одной стороны увеличением числа выживших детей с легочной патологией, а с другой - неблагоприятным воздействием ИВЛ. В большинстве исследований внимание уделяется проблемам дыхательной системы детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Данных о клинико-функциональном состоянии дыхательной системы в отдаленные периоды жизни у доношенных детей, находившихся на искусственной вентиляции легких, в отечественной литературе мало, мнения же иностранных ученых противоречивы (Дементьева Г.М.,1997; Сокол Е.Б.,2011; Уфимцева Л.А.,2003; Saheen S.O., Barker

D.J.,1994; Smith G.S.,2004).

Для адекватной оценки состояния дыхательной системы у детей большое значение имеет выбор оптимального метода исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Изменения скоростных показателей воздушного потока выявляются рутинными методами диагностики (спирометрия) и могут проводиться только у детей старше 5 лет, так как требуют активного участия пациента. В последние годы для оценки функции дыхания стали использовать технику форсированных осцилляций -импульсную осциллометрию (ИО). Этот метод позволяет оценить общее сопротивление дыхательных путей, а также выделить его составляющие. Простота техники импульсной осциллометрии, не предусматривающей выполнения максимальных и форсированных маневров, кратковременность процедуры позволяют широко использовать этот метод в педиатрической практике. Зарубежные работы, посвященные анализу опыта применения ИО в педиатрической практике, немногочисленны, а в отечественной литературе встречаются лишь единичные сообщения об использовании этого метода для оценки ФВД у детей (Антонова

E.А.,2003; Черная Н.Л., 2007; Boccaccino А., 2002; Marotta А., 2003,Graham L.H.,2003). Широкая распространенность патологии органов дыхания у новорожденных детей, появление новых методов ИВЛ и сопроводительной терапии, а также противоречивость данных об их влиянии на состояние дыхательной системы в отдаленные периоды жизни послужили основанием для проведения этого исследования.

Цель исследования: оценить влияние различных параметров и длительности искусственной вентиляции лёгких, кислородотерапии на состояние бронхолегочной системы детей, перенесших реанимационные мероприятия в периоде новорожденности, для ранней диагностики респираторной патологии и разработки методов ее профилактики.

Задачи исследования.

1. Определить структуру бронхолегочной патологии, уточнить влияние различных параметров и длительности ИВЛ и кислородотерапии на состояние дыхательной

системы у детей в младшем школьном возрасте, перенесших реанимационные мероприятия в неонатальном периоде.

2. Провести сопоставление характера бронхолегочных заболеваний с патологией легких в неонатальном периоде у недоношенных и рожденных в срок детей.

3. Провести сопоставление патологии дыхательной системы в отдалённые периоды жизни со степенью дисплазии соединительной ткани.

4. Изучить функцию внешнего дыхания у детей младшего школьного возраста, находившихся на искусственной вентиляции лёгких в неонатальном периоде, классическими методами (спирометрия) и методом импульсной осциллометрии.

5. На основании изучения катамнеза у доношенных и недоношенных детей, находившихся на ИВЛ в периоде новорожденное™, разработать прогностические критерии формирования бронхолегочной патологии в отделенные периоды жизни.

Научная новизна работы.

Впервые в нашей стране на основании изучения катамнеза предлагается комплексная оценка влияния длительности, различных параметров и методов дыхательной поддержки новорожденных на состояние дыхательной системы детей в отдаленные периоды жизни.

Установлена связь между степенью выраженности дисплазии соединительной ткани (ДСТ), тяжестью течения заболевания лёгких в неонатальном периоде и характером патологии легких в раннем школьном возрасте.

Показана высокая информативность метода импульсной осциллометрии по сравнению с классическими методами исследования функции внешнего дыхания для выявления нарушений проходимости дыхательных путей, изменённой чувствительности бронхов у детей, перенесших реанимационные мероприятия в неонатальном периоде.

Практическая значимость полученных результатов. Обосновано раннее и длительное диспансерное наблюдение пульмонологом детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, с учетом семейного анамнеза и степени ДСТ. Доказана высокая информативность и доступность метода ИО для оценки ФВД у детей, перенесших реанимационные мероприятия в неонатальном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Характер поражения легких в неонатальном периоде во многом определяет формирование хронической респираторной патологии в дальнейшем.

2. Длительность и «агрессивность» респираторной терапии влияет на формирование патологии дыхательной системы в отдалённые периоды жизни.

3. Степень выраженности дисплазии соединительной ткани влияет на формирование респираторной патологии у детей.

4. Использование метода импульсной осциллометрии - более информативного и доступного по сравнению со спирометрией, позволило выявить различную динамику изменений реактивности бронхов детей, перенесших реанимационные мероприятия в периоде новорожденное™, в зависимости от нозолгической формы респираторной патологии.

5. Установлены наиболее значимые неблагоприятные факторы в формировании хронической респираторной патологии у детей, перенесших реанимационные мероприятия в неонатальном периоде.

Личный вклад автора. Автором сформулирована цель исследования, задачи, проведен поиск и анализ информации по рассматриваемой проблеме, автором лично проведены: осмотр детей в возрасте 8, 11 лет, сбор анамнеза, опрос матерей, обработка медицинской документации, исследование функции внешнего дыхания. Доля личного участия в наборе и обработке результатов составляет 80%. Автором составлена база данных, проведена статистическая обработка, анализ и интерпретация результатов исследования, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация. Основные материалы исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры педиатрии, эндокринологии и абилитологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России (Санкт-Петербург, 2012 г.); XIII, XX и XXII Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2003 г.; Москва 2010 г.; Москва 2012 г.), международных конгрессах (ЫатЬи!, 2003; АтаНа, 2004). По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, одна из них в рецензируемых научных журналах. Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику работы педиатров и пульмонологов Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Консультативно-диагностический центр для детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, инфекционно-пульмонологического отделения №3 Санкт-Петербургского бюджетного учреждения здравоохранения «Детская городская больница святой Ольги» Министерства здравоохранения Российской Федерации, педиатрического отделения №2 Клиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития Российской Федерации. Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре педиатрии, эндокринологии и абилитологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 183 страницах, содержит 14 рисунков и 38 таблиц.

Список литературы включает 253 источник, из них 170 отечественных и 83 иностранных авторов. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Диссертационная работа была рассмотрена на заседании этического комитета при СПбПМА, протокол №6 от 1 декабря 2009 года.

Содержание работы

Объект и методы исследования. Изучен катамнез 152 детей 1991 и 1994 года рождения, находившихся в периоде новорожденное™ на отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТН) ДГБ №1 Санкт-Петербурга. В группу наблюдения были включены все дети, находившиеся на лечении за определенный календарный период. Из 152 детей до момента обследования умерли 10, осмотрено и имеют полную медицинскую документацию 127 детей. В возрасте 8 и 11 лет, в период 20022007г. обследовано 46 детей, родившихся в 1991г (33 мальчика и 13 девочек), и 81 ребёнок, родившийся в 1994 году (45 мальчиков и 36 девочек). В группу сравнения включены 43 ребенка того же возраста с неосложненным периодом неонатальной адаптации, выписанные из род дома домой на 4 - 7 сутки жизни. При проведении исследования использованы следующие методы:

1. Клинико-анамнестический метод. Данные по наследственному анамнезу семьи, соматическому и акушерско-гинекологическому анамнезу матерей, получены на основании медицинской документации и собеседования с родителями. Оценка периода новорожденное™ проведена ретроспективно по данным историй болезни новорожденных. Состояние здоровья детей в постнатальном периоде после выписки из стационара оценивали на основании собеседования с родителями, данных амбулаторных карт развития и других медицинских документов.

2. Методы объективного обследования: 1) осмотр ребенка; 2) лабораторно-инструментальное обследование и консультации врачей-специалистов. При осмотре ребенка проводили оценку особенностей физического развития, наличия малых аномалий развития, признаков соединительнотканных дисплазий (по Абакумовой Л.Н., 2006). Лабораторно-инструментальное обследование проводилось врачами-специалистами на базе СПбГБУЗ КДЦЦ. Исследование функции внешнего дыхания проводилось методами спирометрии и импульсной осциллометрии на приборе «Мастер Скрин ИОС» (Германия), тест на обратимость с сальбутамолом (доза 200 мкг) выполняли по стандартной методике. По показаниям детям проводили компьютерную томографию органов грудной клетки и фибробронхоскопию.

3. Методы статистической обработки. Статистическая обработка результатов проведена с помощью компьютерных программ для статистической обработки информации ГЫЗТАТ и 81аи$иса-6,0 фирмы 31а1зоШпс. Использованы следующие статистические методы: оценка нормальности распределения данных; описательная статистика; непараметрические критерии (двусторонний вариант точного критерия Фишера, двусторонний вариант точного критерия хи-квадрат для таблиц сопряжённости, двусторонний вариант критерия Манна-Уитни); дискриминантный анализ; логистическая регрессия.

Результаты исследования.

Характеристика здоровья матерей. При исследовании соматического и акушерско-гинекологического статусов матерей детей основной группы и группы сравнения выявлено:

- Возраст женщин в обеих группах колебался от 17 до 44 лет;

- Частота хронических соматических заболеваний у матерей к моменту рождения ребенка была одинаковой во всех группах;

- Заболевания мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы являются наиболее частыми в обеих группах. Ожирение чаще встречалось у матерей доношенных детей основной группы, чем в группе сравнения (р<0,05). Патология щитовидной железы встречалась чаще у

матерей группы сравнения, чем у матерей доношенных детей основной группы (р<0,01);

-Доля первобеременных женщин в основной группе у доносивших и не доносивших беременность, а также в группе сравнения одинакова, она составляет 43%, 39,5% и 44% соответственно;

- Статистически значимых различий по частоте факторов, отягощающих акушерско-гинекологический анамнез, между группами не выявлено;

-Бесплодие встречалось несколько чаще у матерей недоношенных детей основной группы, чем в группе сравнения (р=0,055).

Характеристика антенатального и интранатального периодов обследованных детей.

Осложненное течение беременности отмечено чаще в группах матерей доношенных детей по сравнению с недоношенными, как в основной (р<0,001), так и в группе сравнения (р<0,01). Отмечено, что у матерей детей основной группы, как доношенных (25%),так и недоношенных (29%), чаще отмечался длительный безводный промежуток и хориоамниокит по сравнению с группой сравнения (9,3%, Р<0,1).

Характеристика неонатального периода у детей основной группы.

Основная группа пациентов гетерогенна по сроку гестации и характеру перинатальной патологии, так как формировалась как случайная выборка. Из 127 детей 7 родились на сроке 30-31 недель, 20 - на сроке 32-34 недели, 16 - на сроке 3536 недель гестации, 84 ребенка родились в срок (37-41 неделя гестации). Только у 42 (33%) детей можно выделить одно ведущее заболевание, ставшее причиной госпитализации в ОРИТН, причём в группе доношенных таких детей оказалось больше: 33 (39,3%), среди недоношенных - 9 (20,9%) (р=0,046). Наиболее часто у пациентов встречались: острая интранатальная асфиксия или сочетанная гипоксия, аспирационный синдром, врожденный порок развития, требующий оперативной коррекции, внутриутробная пневмония, черепно-спинальная родовая травма. Врожденные пороки развития (ВПР) выявлены у 20 из 127 детей основной группы (15,7%). Среди детей основной группы у 12 (у 10 - 11,9% доношенных и у 2 - 4,6% недоношенных) ВПР и оперативное вмешательство являлось ведущим заболеванием, ставшим причиной госпитализации в ОРИТН. Поражение центральной нервной системы гипоксического генеза было диагностировано у 79 (62%) детей основной группы. При этом в группе доношенных таких детей оказалось достоверно меньше (р=0,0065). Основная роль в этиологии гипоксически-ишемического поражения ЦНС у недоношенных детей принадлежит асфиксии новорожденных (п=29 детей, 67%). При этом у недоношенных детей достоверно чаще острая интранатальная гипоксия развивалась без предшествующей хронической внутриутробной гипоксии (п=17, 39,5%). Среди доношенных таких детей было меньше - 18 (21,4%, р=0,037). Характеристика патологии дыхательной системы в неонатальном периоде у детей основной группы.

Часть детей находилась на ИВЛ по поводу внелёгочной патологии (врождённый порок развития, оперативное вмешательство, асфиксия, черепно-спинальная родовая травма, инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, геморрагическая болезнь новорожденных). Поражение дыхательной системы (ДС) различной этиологии в неонатальном периоде имели 85 (66,9%) детей. Структура поражения легких представлена в таблице 1. Достоверно реже была диагностирована патология ДС у доношенных детей (47 из 84 - 56%), чем у недоношенных (38 из 43 - 88,4%, р=0,0003).

Таблица 1

Структура патологии дыхательной системы у недоношенных и доношенных детей основной группы____

Доношенные п=47 Недоношенные. п=38 Р=

Синдром дыхательных расстройств (СДР) 8 (21%) 0,001

СДР,осложнившийся пневмонией - 9 (24%) 0.0004

Аспирация околоплодных вод (АОПВ) 14 (30%) 4(11%) 0,036

АОПВ, осложнившаяся пневмонией 3 (6%) 1 (2,5%) 0,625

Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) 12(26%) 2 (5%) 0,017

ТТН, осложнившийся пневмонией 1 (2%) 1 (2,5%) 1,0

Синдром аспирации мекония 6 (13%) - 0,032

Пневмонии (как первичное поражение лёгких) Бронхолёгочная дисплазия (в неонатальном пероде — интранаталъпая пневмония) 10(21%) 0 9 (24%) 3(8%) 0,319 0,083

ВПР бронхолёгочной системы 1 (2%) 1 (2,5%) 1,0

Структура патологии ДС в неонатальном периоде у доношенных и недоношенных детей значительно различалась. У недоношенных детей ведущей патологией являлся синдром дыхательных расстройств 1 типа (СДР) (как неосложнённый, так и осложнившийся пневмонией), у доношенных - синдром аспирации околоплодных вод (АОПВ). Бронхолёгочная дисплазия (БЛД) диагностирована только в подгруппе недоношенных детей (р=0,083). Пневмония (на фоне Сда, транзиторного тахипноэ новорожденных (ТТН), аспирационного синдрома, а также без предшествующего поражения лёгких) развилась у 15 из 47 (32%) доношенных детей с патологией бронхо-лёгочной системы и у 23 из 38 (60%) недоношенных детей (р=0,009). Но частота развития пневмонии (анте-, интра- и постнатальной) без предшествующего поражения легочной ткани достоверно в этих группах не различалась. У недоношенных пневмония чаще осложняла течение основного заболевания (у 11 из 25 у недоношенных (40%) и у 5 из 30 доношенных (16,7%) (р=0,038). Отмечена обратная корреляция частоты пневмонии со сроками гестации у недоношенных детей (30-31 нед.-100%, 32-34 нед.-50%, 35-36 нед.-30%, р<0,01).

На рисунке 1 представлена связь между сроком гестации и частотой развития пневмонии (как первичного поражения лёгких, так и осложнившей течение ТТН, аспирации ОПВ, СДР).

Рисунок 1. Доля детей основной группы разного срока гестации, перенесших пневмонию в раннем неонатальном периоде

100% 80%

60%

40%

20%

0% - 30-31 нед. 32-34 нед. 35-36 нед. 37-41 нед.

Q Пневмония 100,00% 50,00% 30,00% 32,00%

О Без инфекционного поражения легких 0,00% 50,00% 70,00% 68,00%

БЛД не была диагностирована в неонатальном периоде ни у одного ребёнка, но ретроспективно трём детям из группы недоношенных (3 из 43 - 7%), у которых бронхолегочная патология трактовались как внутриутробная пневмония, в последующем был поставлен этот диагноз.

Респираторная терапия в неонатальном периоде у детей основной группы.

Всем детям, имевшим дыхательную недостаточность (ДН) 3 степени, проводили этапную респираторную терапию (118 из 127 - 93%). У 44 (35%) детей дыхательная недостаточность была обусловлена "внелегочными" причинами (угнетение ЦНС вследствие тяжелой гипоксии; оперативное вмешательство). Длительность и параметры ИВЛ определяли, исходя из "потребностей" каждого ребенка, выраженности ДН. При оценке уровня дисфункции дыхательной системы было исключено из анализа кратковременное превентивное повышение параметров ИВЛ на этапе транспортировки или оперативного вмешательства. Степень дисфункции дыхательной системы дифференцирована по тяжести ДН и, при проведении ИВЛ, по показателям пикового давления на вдохе (PIP) и концентрации кислорода (Fi02) во вдыхаемой смеси. Учитывалась «жёсткость» параметров ИВЛ, на фоне которых достигалась стабилизация дыхания и газообмена (Любименко В.А., Мостовой A.B., Иванов С.Л., 2002г).

У недоношенных детей длительнее применяли ИВЛ, в том числе с «жёсткими» параметрами, кислородная поддержка была продолжительнее (р<0,05), чем у доношенных. Было установлено, что чем меньше срок гестации, тем более длительно проводилась поэтапная респираторная терапия, длительнее ребёнок нуждался в кислородотерапии. По длительности ИВЛ, кислородотерапии (02-терапии), длительности «жёстких» параметров вентиляции подгруппа детей, родившихся на сроке гестации 30-31 недель, отличалась от подгруппы детей 35-36 недель гестации и доношенных. Респираторная поддержка детей, родившихся на

Р-@ ш

сроке 30-31 и 32-34 недели гестации, различалась только по длительности кислородной терапии. У детей, родившихся на сроке 32-34 недели, 35-36 недель гестации и доношенных, достоверных по этим показателям различий не было выявлено.

На рисунке 2 представлена связь между сроком гестации и зависимостью от «жёстких» параметров ИВЛ.

Рисунок 2. Доля детей основной группы разного срока гестации, требовавших "жёстких" параметров ИВЛ

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Е0=

30-31 нед.

35-36 нед.

й-

37-41 нед.

1 "Жёсткие" параметры ИВЛ

50,00%

□ "Средние физиологические" параметры ИВЛ_

□ Не требовали ИВЛ

Наиболее часто «жёсткие» параметры ИВЛ требовали дети со сроком гестации 30-31 недель (85,7%). У недоношенных 32-34 и 35-36 недель гестации эти показатели не различались (45% и 50,0%). Реже «жёсткие» параметры использовали для лечения доношенных детей - у 24 из 84 (28,6%).

Была изучена продолжительность ИВЛ, кислородной зависимости и необходимости применения «жёстких» параметров у детей основной группы с различными диагнозами в неонатальном периоде. Подгруппа детей с БЛД достоверно не отличалась по длительности ИВЛ, 02-терапии, «жёсткости» параметров респираторной поддержки от детей с пневмонией, родившихся на тех же сроках гестации (р>0,05). Возможно, это связано с малочисленностью выборки. В связи с отсутствием различий, а также малочисленностью данной группы, в дальнейшем эта подгруппа была включена в подгруппу детей с пневмонией (как первичное поражение лёгких). Достоверных различий по длительности ИВЛ, кислородной поддержки, длительности «жёстких» параметров между подгруппами детей при одинаковых нозологических формах не выявлено (р>0,05).

Все дети, требовавшие «жёстких» параметров респираторной терапии и родившиеся на сроке 30-31 неделя гестации (6 пациентов из 7) и 32-34 недели гестации (9 пациентов из 20) перенесли пневмонию в раннем неонатальном периоде. В подгруппе детей, родившихся на сроке 35-36 недель гестации, 8 пациентов из 16 (50%) находились на «жёстких» параметрах ИВЛ, 5 из них - в связи с инфекционным поражением лёгких (у 2 - интранатальная пневмония, у 3 - пневмония осложнила аспирационный синдром и СДР), 3 из них - в связи с ВПР и оперативным вмешательством. В подгруппе детей, родившихся на сроке 37- 41 недели гестации

(п=84), 24 пациента (28,6%) требовали «жёстких» параметров ИВЛ. Из них у половины (12 детей) это было связано с инфекционным поражением лёгких (как первичным - у 4, так и осложнившим течение другого заболевания у 8), у 1 - с оперативным вмешательством (ВПР), у 9 - в связи с аспирационным синдромом (длительность «жёстких» параметров в этой подгруппе была от 24 до 30 часов), у 2 -на фоне синдрома аспирации мекония (САМ).

При пневмонии (в том числе, осложнившей течение СДР, ТТН, АОПВ) во всех подгруппах длительность ИВЛ и 02-терапии была достоверно выше, чем при синдроме аспирации околоплодных вод, ТТН, СДР и у детей без патологии лёгких (р<0,05). По длительности «жёстких» параметров ИВЛ дети, переносившие пневмонию и родившиеся на сроке 30-31 неделя и 32-36 недель гестации, отличались от детей тех же сроков гестации без пульмонологических проблем и не отличались от детей, переносивших ТТН, СДР, САМ, синдром АОПВ. Дети с ТТН, СДР, САМ, синдромом АОПВ и не имевшими патологии лёгких различий по длительности ИВЛ, 02-поддержки, длительности «жёстких» параметров не различались (р>0,05). Таким образом, при присоединении инфекции во всех подгруппах детей требовалась более длительная и агрессивная кислородотерапия. У недоношенных детей, родившихся на сроке 30-31 и 32-36 недель гестации, проводилась более длительная ИВЛ с «жёсткими» параметрами вследствие «незрелости» дыхательной системы и частого присоединения инфекции (у 100% в подгруппе со сроком гестации 30-31 неделя).

Сопоставление структуры патологии бронхолёгочной системы в неонатальном периоде и в катамнезе у детей основной группы.

На основании анализа полученных данных было установлено, что пульмонологически здоровыми чаще были дети в группе сравнения, чем в группе детей, родившихся недоношенными (р<0,1). Достоверных различий по количеству детей без патологии ДС, обследованных в отдалённом периоде, между доношенными и недоношенными детьми основной группы не было выявлено (таблица 2).

Таблица 2.

Структура патологии бронхо-лёгочной системы в возрасте 8(11) лет у детей основной группы и группы сравнения

1 .Недоношенные 2. Доношенные 3.Группа Р, Р, Р,

дети основной дети основной сравнения 1и2 1 иЗ 2 и 3

группы, п(%) группы п(%) п(%) гр. гр. гр.

1 .Не имеющие заболевания 27 (62,8%) 62 (73,8%) 36(84%) >0,05 <0, 1 >0,05

дыхательной

системы

2.Имеющие заболевания 16(37,2%) 22 (26,2%) 7 (16%) >0,05 <0,1 >0,05

дыхательной

системы:

2.1.Бронхиальная 9 (20,9%) 14 (16,3%) 5(11,6%) >0,05 >0,05 >0,05

астма

2.2.Рецидивирующий бронхит 4 (9,3%) 6(7,1%) 1 (2,2%) >0,05 >0,05 >0,05

2.3.Хроническое неспецифическое заболевание лёгких 2 (4,6%) 1 (1,2%) 1 (2,2%) >0,05 >0,05 >0,05

2.4.Врождённый порок развития лёгких 1 (2,3%) 1 (1,2%) 0 >0,05 >0,05 >0,05

Всего, п= 43 84 43

Различий в структуре патологии бронхолёгочной системы у мальчиков и девочек основной группы и группы сравнения выявлено не было.

При сопоставлении характера патологии в неонатальном периоде и в катамнезе было установлено, что все дети с врождёнными пороками (ВПР) лёгких и хроническим неспецифическим заболеванием лёгких (ХНЗЛ), независимо от срока гестации, в неонатальном периоде переносили пневмонию. У доношенных и недоношенных детей с бронхиальной астмой (БА) и пульмонологически здоровых в катамнезе не было выявлено различий в структуре патологии лёгких в неонатальном периоде. Недоношенные дети с рецидивирующим бронхитом (РБ) достоверно чаще переносили пневмонию в неонатальном периоде (75%), чем доношенные (0%) (р<0,05).

Таким образом, у доношенных и недоношенных детей, находившихся на реанимации в периоде новорожденности, одинаково часто формировалась патология бронхолёгочной системы в отдалённом периоде жизни. У детей, сформировавших бронхиальную астму, и у пульмонологически здоровых в возрасте 8, 11 лет не было различий в структуре патологии легких в неонатальном периоде. Все дети 8, 11 лет с ХНЗЛ в катамнезе перенесли пневмонию в неонатальном периоде (100%), независимо от срока гестации. Среди детей с БА и пульмонологически здоровых, частота пневмонии в неонатальном периоде была ниже, чем у детей с ХНЗЛ (11 %, 28%).

Сопоставление длительности и «жёсткости» параметров респираторной терапии в неонатальном периоде и патологии в отдалённом периоде жизни у детей основной группы.

При анализе данных о длительности ИВЛ и кислородозависимости у доношенных и недоношенных детей с различными заболеваниями ДС в катамнезе и пульмонологически здоровых выявлено:

- Дети с ВПР легких и дети, у которых в дальнейшем сформировалось ХНЗЛ, длительнее нуждались в ИВЛ, чем пульмонологически здоровые и страдающие БА, родившиеся на таком же сроке гестации.

-По длительности 02-поддержки различия между этими подгруппами не были выявлены.

-Длительность ИВЛ и кислородотерапии у детей с БА и РБ не отличалась от таковой у пульмонологически здоровых детей, родившихся на тех же сроках гестации.

Были проанализированы данные по длительности ИВЛ с «жёсткими» параметрами (по Fi02 и PIP) в неонатальном периоде в подгруппах доношенных и недоношенных детей с различной патологией бронхолёгочной системы и пульмонологически здоровых в катамнезе (рисунок 3).

Рисунок 3. Доля доношенных и недоношенных детей, требовавших «жёсткие» параметры ИВЛ, с разными диагнозами в катамнезе

БА РБ ХНЗЛ.ВПРЛ зд

БА - бронхиальная астма РБ - рецидивирующий бронхит

ХНЗЛ, ВПРЛ - хроническое неспецифическое заболевание легких, врождённые пороки развития лёгких

ЗД - пульмонологически здоровые

Как видно из рисунка 3, в подгруппе недоношенных все дети с ХНЗЛ и большая часть детей с РБ, независимо от срока гестации, получали ИВЛ с «жёсткими» параметрами. Дети с бронхиальной астмой и пульмонологически здоровые в подгруппах доношенных и недоношенных не различались по этому показателю. В подгруппе доношенных при рецидивирующем и хроническом бронхите чаще отмечались «жёсткие» параметры ИВЛ по сравнению со здоровыми и страдающими бронхиальной астмой.

Выявлено, что в подгруппе недоношенных детей, в дальнейшем сформировавших ХНЗЛ, длительнее проводили ИВЛ с «жёсткими» параметрами, чем у пульмонологически здоровых и у детей с БА и РБ. В подгруппе доношенных достоверные различия по «жёсткости» параметров ИВЛ не были выявлены. При РБ у детей отмечали более длительную ИВЛ и кислородотерапию, чем у пульмонологически здоровых детей и при БА, независимо от срока гестации при рождении. Достоверных различий по длительности «агрессивной» респираторной терапии в подгруппе доношенных детей при развитии в отдалённом периоде жизни БА, РБ и у пульмонологически здоровых не получено. Только дети с ХНЗЛ по сравнению с больными БА длительнее требовали высокого пикового давления на вдохе в неонатальном периоде. У детей из подгруппы недоношенных с ХНЗЛ при проведении ИВЛ дольше использовали «жёсткие» параметры и высокую концентрацию кислорода, чем у пульмонологически здоровых, страдающих БА и РБ. Дети с ХНЗЛ в подгруппе недоношенных длительнее требовали более высокого давления на вдохе, чем дети с БА, но не различались по этому показателю с группой детей с РБ и пульмонологически здоровыми.

Была проанализирована продолжительность 02-терапии, ИВЛ, ИВЛ с «жёсткими» параметрами у детей с различной патологией ДС в катамнезе, независимо от срока гестации при рождении. На рисунке 4 показана доля детей с различными диагнозами в возрасте 8 (11) лет, получавших 02-терапию более 366 часов.

Рисунок 4. Доля детей, получавших кислородотерапию более 366 часов, с различной патологией дыхательной системы в катамнезе

ЗД БА РБ ХНЗЛ

ЗД- пульмонологически здоровые БА - бронхиальная астма РБ - рецидивирующий бронхит

ХНЗЛ - хроническое неспецифическое заболевание лёгких Примечание: р<0,05 между подгруппой ХНЗЛ и ЗД,

р<0,1 между подгруппами ХНЗЛ и БА, р<0,1 между подгруппами ХНЗЛ и РБ.

Как видно из рисунка 4, дети с ХНЗЛ чаще получали 02-терапию дольше 366 часов (3 из 5 - 60%), чем дети без патологии лёгких (11 из 89 - 12,4%), с БА (4 из 23 -17,4%) и РБ (2 из 10 - 20%).

На рисунке 5 показана доля детей с различными диагнозами в возрасте 8(11) лет, находившихся на ИВЛ более 72 часов.

Рисунок 5. Доля детей, получавших ИВЛ более 72 часов, с различной патологией дыхательной системы в катамнезе

100%

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

ЗД БА РБ ХНЗЛ

ЗД- пульмонологически здоровые БА - бронхиальная астма РБ - рецидивирующий бронхит

ХНЗЛ - хроническое неспецифическое заболевание лёгких Примечание: р<0,005 между подгруппой ХНЗЛ и ЗД,

р<0,05 между подгруппами ХНЗЛ и БА, р<0,05 между подгруппами ХНЗЛ и РБ.

Как видно из рисунка 5, дети с ХНЗЛ чаще находились на ИВЛ более 72 часов (5 из 5 - 100%), чем дети без патологии лёгких (18 из 89 - 20,2%), с БА (6 из 23 - 26%) и РБ (4 из 10-40%).

На рисунке 6 показана доля детей с различными диагнозами в возрасте 8(11) лет, требовавших ИВЛ с «жёсткими» параметрами более 144 часов.

Рисунок 6. Доля детей, получавших ИВЛ с «жёсткими» параметрами более 144 часов, с различной патологией дыхательной системы в катамнезе

ЗД БА РБ ХНЗЛ

ЗД- пульмонологически здоровые БА - бронхиальная астма РБ - рецидивирующий бронхит

ХНЗЛ — хроническое неспецифическое заболевание лёгких Примечание: р<0,005 между подгруппой ХНЗЛ и ЗД, между подгруппами ХНЗЛ и БА, между подгруппами ХНЗЛ и РБ.

Как видно из рисунка 6, дети с ХНЗЛ чаще находились на ИВЛ с «жёсткими» параметрами более 144 часов (4 из 5 - 80%), чем дети без патологии лёгких (6 из 89 -6,7%), с БА (2 из 23 - 8,7%) и РБ (0 из 10).

Таким образом, все дети, у которых диагностировано хроническое неспецифическое заболевание лёгких, перенесли пневмонию в неонатальном периоде. Пневмония имела затяжной характер с длительной кислородной зависимостью. Среди детей, не имеющих ХНЗЛ, только 40% перенесли пневмонию, которая не потребовала «жестких» параметров ИВЛ.

Влияние отягощенной по бронхолёгочной патологии наследственности на формирование заболеваний лёгких в катамнезе у детей основной группы.

У детей с заболеваниями легких, выявленными в отдалённом периоде жизни, наследственность по респираторной патологии была отягощена чаще, чем у пульмонологически здоровых, как у доношенных (у 63%), так и недоношенных (50%).

На рисунке 7 представлена связь между отягощенной по бронхолёгочным заболеваниям наследственностью и патологией у детей основной группы в отдалённые периоды жизни.

Рисунок 7. Доля детей с отягощенной по бронхолёгочным заболеваниям наследственностью

я недоношенные дети Идоношенные дети

19% 1Я%

ш

п%

хнзл

зд

БА - бронхиальная астма РБ - рецидивирующий бронхит

ХНЗЛ - хроническое неспецифическое заболевание легких ЗД - пульмонологически здоровые.

Чаще всего отягощенная наследственность по бронхолёгочным заболеваниям отмечалась при формировании БА, как у доношенных (р<0,001), так и у недоношенных детей (р<0,05). При формировании РБ у доношенных отягощенная наследственность встречалась чаще, чем у пульмонологически здоровых детей. У недоношенных детей с рецидивирующим бронхитом в катамнезе и пульмонологически здоровых достоверной разницы по частоте отягощённой наследственности не было выявлено. У пульмонологически здоровых детей реже встречается отягощённая наследственность по бронхолёгочной патологии (в 19%), независимо от срока гестации при рождении.

Дисплазии соединительной ткани у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию.

Согласно современной классификации (Аббакумова Л.Н., 2006) у большей части детей основной группы была диагностирована умеренная степень выраженности ДСТ - 55 из 119 детей (46,2%), выраженная степень ДСТ выявлена у 28 детей (23,5%).

При сопоставлении степени выраженности ДСТ было выявлено, что дети разного срока гестации значимо не отличались друг от друга по степени выраженности ДСТ (рисунок 8).

Рисунок 8. Доля детей с различной степенью выраженности дисплазии соединительной ткани при разном сроке гестации

нед нед. нед. нед.

Срок гестации

У 44,4% детей из группы доношенных, без пульмонологических заболеваний в катамнезе, диагностирована лёгкая степень ДСТ, а у детей с бронхолёгочными заболеваниями - только у 9% пациентов (р<0,01). Среди недоношенных детей, независимо от наличия патологии дыхательной системы в отдалённые периоды жизни, число детей с лёгкой степенью ДСТ не различалось (26,9% и 28,6%).

На рисунке 9 показано количество детей с лёгкой степенью ДСТ при различной бронхолёгочной патологии и здоровых в возрасте 8-11 лет.

Рисунок 9. Доля детей с лёгкой степенью дисплазии соединительной ткани при различной патологии лёгких и здоровых в катамнезе

БА РБ ХНЗП, ВПРЛ ЗД

БА - бронхиальная астма, РБ - рецидивирующий бронхит,

ХНЗЛ, ВПРЛ - хроническое неспецифическое заболевание лёгких, врожденный порок развития лёгких,

ЗД - пульмонологически здоровые.

У детей с РБ, ХНЗЛ и ВПРЛ отмечалась только умеренная и выраженная степень дисплазии, лёгкая степень дисплазии не встречалась ни в одном случае. У 86,7% доношенных детей с БА выявлена умеренная и выраженная формы ДСТ, у недоношенных этот показатель равен 55,6%. Среди всей респираторной патологии лёгкая степень ДСТ была диагностирована только при БА, причём чаще у недоношенных (44,4% - почти у половины), чем у доношенных (13,3%).

Таким образом, ДСТ существенно влияла на формирование патологии лёгких, особенно - ХНЗЛ и рецидивирующего бронхита, независимо от срока гестации. Средняя и выраженная степень ДСТ выявлялась в 100% случаев в этих подгруппах. Среди доношенных детей, сформировавших БА в последующие годы, 87% имели среднюю и выраженную степень дисплазии соединительной ткани, в то время как в аналогичной группе недоношенных детей, таких пациентов было на треть меньше (56%). Видимо, у недоношенных детей с более выраженной степенью ДСТ чаще формируется хронические неспецифическое заболевание лёгких и рецидивирующий бронхит вследствие «незрелости» и воздействия неблагоприятных экзогенных факторов. У доношенных детей воздействие неблагоприятных факторов даже при более выраженной степени ДСТ реже приводит к формированию ХНЗЛ.

Исследование функции внешнего дыхания у детей основной группы.

1. Оценка функции внешнего дыхания методами спирометрии и импульсной оспиллометрии.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось 61 пациенту (43 детям 8 лет и 18 детям 11 лет). Из них родились недоношенными на сроке 32-35 недель гестации 20 детей (13 мальчиков и 7 девочек), доношенными на сроке 37-42 недели - 41 ребёнок (25 мальчиков и 16 девочек). Спирометрия (СП) требует активного сотрудничества с обследуемым для выполнения максимальных и форсированных маневров, что осложняет ее использование у детей раннего возраста. Импульсная осциллометрия (ИО) - метод оценки проходимости дыхательных путей на основе параметров импульсного сопротивления, не требующий активного участия пациента. С помощью СП оценить ФВД оказалось возможным у 23 из 61 детей (38%). Дети в 8 лет реже, чем в 11 лет, адекватно выполняли маневры при проведении СП (р<0,05). Все дети, независимо от возраста, адекватно выполняли технику ИО, что позволило оценить функцию внешнего дыхания в 100% случаев (р<0,001, по сравнению с СП). Недоношенность в анамнезе не оказывала влияния на способность детей выполнять дыхательные маневры.

2. Оценка функции внешнего дыхания методом импульсной осциллометрии у детей основной группы.

В настоящее время выделены наиболее информативные параметры импульсного сопротивления (ИС): 1)общий дыхательный импеданс на 5 Гц (2ге=Кг85+Хг55), 2)параметр резистивного компонента импеданса (резистанс) на частоте 5 Гц (1^5), 3) параметр эластической части реактивного компонента импеданса (реактанс) на частоте 5 Гц (Хге5), 4)величина частотной зависимости резистивного компонента (ЧЗге5-20) в диапазоне частот от 5 до 20 Гц, отражающая равномерность процессов вентиляции (её рассчитывали по формуле: Ч311гз5-20=11г55-Кгз20), 5)резонансная частота (Бг), которая отражает вклад эластического и инерционного сопротивлений в формирование общего дыхательного сопротивления.

Было проведено сравнение результатов исследования ФВД в подгруппах пульмонологически здоровых детей, страдающих БА и ХНЗЛ (таблица 3).

Таблица 3

Параметры импульсной осциллометрии у детей 8 и 11 лет с бронхиальной астмой, хроническим неспецифическим заболеванием лёгких и пульмонологически здоровых

8 лет 11 лет

Показатель Зд. п=30 БА п=11 ХНЗЛ п=2 Норма Зд. п=9 БА п=7 ХНЗЛ п=2 норма

Рост с/к. / 134,6 ±6 135 ±4 133 ±5 134+6 155+6 154±4 147±4 153+6

Бг Иъ 19,4 ±3,4 19,9 ±2,6 20,7 ±0,2 20,2 ±2,2 14,09 ±2,3 17,4 ±5 18,3 ±4 16,01 ±1,1

МЛ 0,75 ±0,14 0,77* ±0,09 **1 02* ±0,2 **0,74 ±0,03 0,52 ±0.07 0,66 ±0,3 0,57 ±0,23 0,67 ±0,02

<р«/1А 0,70* ±0,14** * **0,73* ±0,09 **0,92* ±0,2*** **0,70* ±0,03 0,49 ±0,07 0,63 ±0,2 0,53 ±0,21 0,65 ±0,02

43^5-20 0,23 ±0,08 0,27* ±0,08 0,41* ±0,17 0,18 ±0,01 0,12* ±0,05 0,18 ±0,17 0,33* ±0,12 0,21 ±0,04

Хгеб, -0,25** ±0,08 *-0,27 ±0,05 *_0 41** ±0,04*** -0,21*** ±0,01 -0,14 ±0,03 -0,19 ±0,1 -0,22 ±0,07 -0,19 ±0,08

Примечания Ъп\ *р<0,05, **р<0,01, Кге5: *р<0,05, ЧЗКг55.20:*р<0,05,**р<0,01,***р<0,01, Хге5: *р<0,01 ,* *р<0,01 ,* * *р<0,001. *р<0,05

Параметры ИС у детей с БА в периоде ремиссии и у здоровых не отличались от нормы, независимо от возраста (таблица 3). При ХНЗЛ у детей 8 лет выявлено повышение общего дыхательного сопротивления (2гэ), как за счёт увеличения неэластического фрикционного сопротивления дыхательных путей (1^5), так и снижения параметра эластического сопротивления (Хге5). Видимо, это связано с воспалительным процессом, приводящим к выраженному нарушению однородности процессов вентиляции (повышение частотной зависимости - 431^5-20). У детей 11 лет с ХНЗЛ сохраняется только увеличение параметра ЧЗЯгэ5-20 по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05) и страдающими БА (р>0,05), что является признаком нарушения гомогенности вентиляционных процессов. Нормализация показателей неэластического и эластического сопротивления обусловлено, вероятно, «созреванием» эластических структур дыхательных путей по мере роста ребенка. Эти

данные согласуется с результатами, полученными иностранными авторами.(Ооу1е Ь.XV.,2000; Сарра М.,2003).

Для выявления изменённой чувствительности бронхиального дерева был проведен тест на обратимость с сальбутамолом, результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты сравнительного анализа динамики абсолютных средних величин параметров импульсной осциллометрии в положительных и отрицательных пробах с сальбутамолом у детей с бронхиальной астмой, хроническим неспецифическим заболеванием лёгких и пульмонологически здоровых

Здоровые. БА ХНЗЛ

8 лет. 11 лет. 8 лет. 11 лет. 8 лет. 11 лет.

n=30 п=9 п=11 п=7 п=2 п=2

БДП БДП БДП БДП БДП БДП БДП БДП БДП БД БДП БД

+ + ~ + " + + П + П

n(%) 12 18 5 4 9 2 5 2 2 0 1 1

(40% (60%) (56%) (44%) (82%) (18%) (71%) (29%) (100%) (50%) (50

) %)

Zrs/ - -(0,08 - -(0,08 -(0,22 -(0,08 - -(0,07 ***_ - *** -

(0,25 ±0,04 (0,17* ±0,04 ±0,08 ±0,03 (0,28* ±0,06 (0,35 -0,17 0,09

±0,0 9) ) ±0,02 )** ) ) ) ±0,2) ) ±0,1)**

Rrs5, - -(0,07 -(0,16 -(0,08 -(0,22 -(0,09 -(0,27 -(0,07 -(0,30 - -0,16 -

(0,21 ±0,0 7) ±0,04 ) ±0,01 ) ±0,03 ) ±0,06 ) ±0,01 ) ±0,1) ±0,01 ) ±0,1) 0,08

Примечание: *р<0,05, **р<0,05,***р<0,05.

При БА в периоде ремиссии положительная проба с сальбутамолом отмечена у 82% детей 8 лет и 71% детей -11 лет. В то же время и у 40% пульмонологически здоровых детей 8 лет и 56% детей 11 лет также была выявлена положительная проба с сальбутамолом (таблица 4), что свидетельствует об измененной реактивности бронхов в этой группе, несмотря на отсутствие патологии легких и согласуется с данными, полученными зарубежными авторами, указывавшими на роль неонатальной патологии в формировании гиперреактивности бронхов в последующие годы жизни детей (Doyle L.W.,2000; Gappa М.,2003).

В подгруппе детей 8 лет, несмотря на нормальные исходные показатели ИО, отмечалась положительная проба с сальбутамолом, выраженность которой не зависела от наличия или отсутствия бронхолегочной патологии. К 11 годам выраженная обратимость сохранилась только в подгруппе детей с БА по сравнению со здоровыми ( р<0,05).

При ХНЗЛ выраженность снижения параметров ИС при положительной пробе с сальбутамолом уменьшалась с возрастом детей (таблица 9, р<0,05). Таким образом, у большинства детей, перенесших этапную респираторную терапию в периоде новорожденное™, отмечается бронхоконстрикция, выявленная при проведении теста на обратимость с сальбутамолом, независимо от наличия бронхолегочной патологии. Степень изменённой чувствительности дыхательных путей снижается с возрастом у клинически здоровых детей и при ХНЗЛ, что обусловлено «созреванием» регуляторных механизмов, восстановлением структурной целостности легких, пострадавших в неонательном периоде. При БА тест на обратимость с сальбутамолом сохраняется положительным, независимо от возраста, что обусловлено, главным образом, функциональным состоянием рецепторного аппарата бронхов при этой патологии.

Выявление признаков, детерминирующих отдалённые исходы состояния бронхолёгочной системы у детей, находившихся на искусственной вентиляции лёгких в неонатальном периоде.

Методом дискриминантного анализа (Наследов А.Д., 2005, Юнкеров В.И., 2011) на основе изучения ряда признаков получена математическая модель, на основании которой с определенной долей вероятности можно прогнозировать принадлежность детей в отдалённом периоде к 4 группам (пульмонологически здоровых, с бронхиальной астмой, рецидивирующим бронхитом и ХНЗЛ). Параметры, характеризующие состояние бронхолёгочной системы детей в неонатальном периоде, уровень и длительность респираторной поддержки, а также наследственная отягощённость по патологии лёгких и степень дисплазии соединительной ткани, были включены в дискриминантный анализ, который позволяет отнести объект с определенным набором признаков к одной из изучаемых групп. Определены чувствительность и специфичность всех рассмотренных факторов, определяющих состояние дыхательной системы в катамнезе.

Из всех представленных факторов методом пошагового отбора выявлены 6 наиболее значимых для работы дискриминантной модели: длительность «жёстких» параметров ИВЛ более 144 часов (6 суток), длительность кислородотерапии более 336 часов (14 суток), длительность «жёстких» параметров ИВЛ по пиковому давлению на вдохе более более 72 часов (3 суток), длительность ИВЛ более 72 часов (3 суток), перенесённая в неонатальном периоде пневмония, отягощённая по бронхолёгочной патологии наследственность. Модель оказалась статистически значимой (р<0,001) и классификационно способной на 73,8%. При этом набольшая классификационная способность проявилась в отношении группы детей, которых наблюдался благополучный исход (группа пульмонологически здоровых в катамнезе детей) -88,0%. В 60,0% случаев классификация прогноза совпала с классификацией из матрицы обучающей информации для группы больных с хроническим бронхитом, в 58% - с бронхиальной астмой. Определяющим для развития патологии бронхолёгочной системы в отдалённые периоды является взаимосвязь факторов, характеризующих состояние бронхолёгочной системы в неонатальном периоде,

респираторную подцержку, наследственную отягощённость и степень дисплазии соединительной ткани.

Для того, чтобы определить, какие из факторов наиболее значимы при формировании патологии дыхательной системы в отдалённые периоды жизни у доношенных и недоношенных детей, методом дискриминантного анализа были получены отдельно 2 математические модели, на основании которых с определенной долей вероятности прогнозировалась принадлежность детей в отдалённом периоде к двум группам: пульмонологически здоровых и имеющих бронхолёгочные заболевания. При сравнении фактической и спрогнозированной принадлежности к группе доля правильно спрогнозированных результатов составляет 78,5% для доношенных и 75,9% для недоношенных детей. В результате пошагового отбора в модель для группы доношенных детей вошли 2 признака - наличие отягощённой по бронхолёгочной патологии наследственности и длительность кислородотерапии более 336 часов (14 суток). Третий признак - степень дисплазии соединительной ткани - имеет довольно высокий уровень значимости (0,366), но не вошёл в дискриминантную модель (в многомерные модели включаются признаки с уровнем значимости не менее 70% (р<0,3)). Модель оказалась статистически значимой (р<0,001) и классификационно способной на 78,5% (79,1% для пульмонологически здоровых детей и 76,9% для детей с патологией лёгких в катамнезе). В результате пошагового отбора в модель для группы недоношенных детей вошли 2 признака -длительность кислородотерапии более 336 часов (14 суток), наличие отягощённой по бронхолёгочной патологии наследственности. Ещё 2 параметра (длительность «жёстких» параметров ИВЛ по пиковому давлению на вдохе более более 72 часов и длительность ИВЛ с «жёсткими» параметрами более 144 часов) имеют высокий уровень значимости (0,3<р<0,4), но в модель не вошли. Модель оказалась статистически значимой (р<0,001) и классификационно способной на 75,86% (75,0% для пульмонологически здоровых детей и 76,9% для детей с патологией лёгких в катамнезе).

Видимо, воздействие «агрессивных» внешних факторов на «зрелые» дыхательные пути доношенного ребёнка оказывает меньшее повреждающее действие, чем на «незрелые» лёгкие недоношенного. При наличии наследственной отягощённости у доношенных детей риск формирования бронхолёгочной патологии реализуется независимо от степени «агрессивности» внешних факторов. В группе же недоношенных детей даже при отсутствии патологии лёгких в семейном анамнезе риск бронхолёгочной патологии в отдалённом периоде жизни увеличивается параллельно с «агрессивностью» воздействия внешних факторов.

Затем методом логистической регрессии была построена статистически значимая (р<0,001) и классификационно способная на 76,2% математическая модель для возможности прогнозирования формирования бронхолёгочной патологии у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде (Наследов А.Д., 2005, Юнкеров В.И., 2011). Такая модель является экспресс-прогнозом, так как строится на основании минимально достаточного числа известных признаков. В качестве прогнозируемого показателя-отклика определен диагноз в возрасте 8 (11) лет (благоприятный -ребёнок без патологии бронхолёгочной системы - 0 и неблагоприятный — ребёнок с патологией лёгких - 1). В качестве признаков, включаемых в модель как независимые факторы-причины, определена совокупность данных анамнеза, достоверно связанных с исходами (по данным литературы, а также выявленные методом дискриминантного анализа). В исходную обучающую матрицу было включено 11 признаков. После

логического анализа и оценки связей исходных данных с помощью корреляционного анализа для дальнейшего исследования в обучающей матрице осталось 7 признаков, которые имели сильную (г>0,7) или умеренную (0,27<г<0,7) и статистически значимую (р<0,05) корреляционную связь с исходом (таблица 5). Используя метод логистической регрессии, можно предложить прогностический алгоритм формирования хронической и аллергической патологии у детей, перенесших реанимационные мероприятия в неонатальном периоде.

Полученная методом логистического регрессионного анализа статистически значимая (р<0,0001) модель, имеет вид уравнения 5-1:

у = ехр(-5,32+0,77X1+0,95X2+1,07X3+1,55X4+2,56X5+0,75X6+0,6X7/ (5]) (1+ехр((-5,32+0,77X1+0,95X2+1,07X3+1,55X4+2,56X5+0,75X6+0,6X7)).

Подставляя данные пациента из таблицы 5 в уравнение 5-1, мы получаем у -

вероятность развития бронхолёгочной патологии (0^у <1).

При у >0,5 предполагают формирование бронхолёгочной патологии.

Таблица 5.

Признаки, включенные в логистическую регрессионную модель прогноза состояния бронхолёгочной системы у детей, находившихся на ИВЛ в раннем неонатальном периоде

№ п п Наименования и градации симптомов Коды Коэффициенты модели Уровень значимости, р

1 Срок гестации: доношенный - 0, недоношенный - 1. XI 0,77 0,15

2 Длительность кислородотерапии более 336 часов (14 суток): нет - 0, да - 1. Х2 0,95 0,20

3 Длительность «жёстких» параметров ИВЛ более 144 часов (6 суток): нет - 0, да - 1. ХЗ 1,07 0,27

4 Длительность «жёстких» параметров ИВЛ по пиковому давлению на вдохе более более 72 часов (3 суток): нет - 1, да-0. Х4 1,55 0,13

5 Наличие отягощенной по заболеваниям бронхолёгочной системы наследственности: нет — 0, да - 1. Х5 2,56 <0,001

6 Степень дисплазии соединительной ткани: Лёгкая - 0, умеренная и выраженная - 1. Х6 0,75 0,20

7 Наличие осложнений (пневмоторакс, ателектаз, пневмония): нет - 0, да - 1. Х7 0,60 0,28

Константа. -5,32 0,00

В подгруппе детей без патологии лёгких исследуемая модель обеспечивает совпадение прогнозируемого результата с реальным в 77,4% случаев (у 65 из 84); в подгруппе детей с патологией бронхолёгочной системы совпадение прогнозируемых и реальных исходов отмечено в 73,6% наблюдений (в 28 из 38 случаев); информационная способность модели в'целом составляет 76,2% (совпадение диагноза ребёнка с прогнозируемым у 93 из 122). Умножив полученное значение у на 100%, мы получим вероятность формирования патологии бронхолёгочной системы у пациента в отдалённом периоде жизни. Так, при наличии всех 7 признаков у пациента, риск формирования патологии лёгких составляет 95%, при отсутствии этих признаков — 1%.

Ни один из 7 параметров, взятый отдельно от остальных, не определяет связь между тяжестью поражения лёгких, длительностью и «агрессивностью» респираторной терапии в неонатальном периоде и состоянием бронхолёгочной системы детей в отдалённом периоде. Причём ни один параметр, даже имеющий низкую значимость, не может быть исключён из совокупности без существенного ущерба для работоспособности модели. Этот факт, по нашему мнению, не является неожиданным, поскольку организм человека - это единая живая динамическая структура, и факторы, влияющие на его развитие, взаимодействуют между собой. Именно взаимосвязь указанных параметров отражает уникальную характеристику индивидуальной реактивности, которая определяет течение заболевания в раннем неонатальном и в отдалённые периоды жизни, а также формирование патологии бронхолёгочной системы.

Таким образом, состояние бронхолёгочной системы ребенка в отдалённые периоды жизни определяется совокупностью факторов и их взаимным влиянием. Врожденные функциональные и морфологические особенности организма ребенка, течение патологии перинатального периода и, в частности, формирование патологии органов дыхания являются взаимосвязанными процессами. Уточнение наследственных факторов, срока гестации, характера респираторной патологии в неонатальном периоде, а также вида и продолжительности интенсивной терапии у детей с различными морфо-функциональными характеристиками позволяет выявлять причинно-значимые связи в формировании хронической респираторной патологии в дальнейшие периоды жизни и проводить раннюю и целенаправленную диспансеризацию и реабилитацию этих детей для улучшения качества жизни пациентов и их семьи.

Выводы.

1. Поражение дыхательной системы в неонатальном периоде у детей, находившихся на искусственной вентиляции лёгких, встречалось чаще у недоношенных (88,4%), чем у доношенных (56%, р=0,0003). У недоношенных детей ведущей патологией был синдром дыхательных расстройств 1 типа (45%), у доношенных - синдром аспирации околоплодных вод (36%). Частота пневмонии была выше в группе недоношенных (60%) по сравнению с доношенными детьми (32%, р=0,009). Отмечена обратная корреляция частоты пневмонии со сроками гестации у недоношенных детей (30-31 недель-100%, 32-34 недель-50%, 35-36 недель-30%, р<0,01).

2. Длительная ИВЛ, в том числе с «жёсткими» параметрами, и кислородная поддержка чаще требовалась недоношенным детям, чем доношенным (р<0,05). Параметры и длительность респираторной терапии не различались при одинаковых нозологических формах. При развитии пневмонии в неонатальном периоде отмечена наибольшая продолжительность кислородотерапии и ИВЛ (р<0,005). Длительная и «агрессивная» респираторная терапия повышала риск формирования хронического неспецифического заболевания лёгких в раннем школьном возрасте (р<0,05).

3. Пневмония у детей, находившиеся на ИВЛ, в неонатальном периоде, отмечалась у всех пациентов с хроническим неспецифическим заболеванием лёгких и пороками развития респираторного тракта в катамнезе (100%). При рецидивирующем бронхите пневмония в неонатальном периоде отмечена только в группе недоношенных детей (75%, р<0,05). У доношенных и недоношенных детей с бронхиальной астмой в катамнезе различий в структуре патологии лёгких в неонатальном периоде не выявлено.

4. Лёгкая степень дисплазии соединительной ткани среди пульмонологически здоровых доношенных детей встречалась достоверно чаще, чем у недоношенных (44% и 27%, р<0,01), выраженная степень в 2 раза чаще была диагностирована у недоношенных детей (32% и 15,6%, р<0,1). Среди пациентов с хроническим неспецифическим заболеванием лёгких и бронхиальной астмой доминировала умеренная и выраженная степень дисплазии соединительной ткани.

5. У пульмонологически здоровых отягощенная по бронхолёгочной патологии наследственность встречалась в 3 раза реже, чем у детей с бронхиальной астмой, независимо от срока гестации (у 19% доношенных (р<0,001), и 18,5% недоношенных детей(р<0,1)). Срок гестации не оказывает влияния на формирование бронхиальной астмы в отдалённые периоды жизни, наследственная отягощенность встречалась с равной частотой в группах доношенных и недоношенных детей (66,5%, 66,7%,) и чаще, чем у пульмонологически здоровых, родившихся на тех же сроках гестации (р<0,001, р<0,05). У 2\3 доношенных детей и 1\4 недоношенных с рецидивирующим бронхитом встречалась отягощённая наследственность по бронхолёгочным заболеваниям.

6. Показана высокая информативность метода импульсной осциллометрии по сравнению со спирометрией для оценки функции внешнего дыхания у детей, перенесших реанимационные мероприятия в неонатальном периоде (р<0,001). Более половины пациентов (55,7%), независимо от срока гестации и наличия бронхолёгочной патологии, имели обструктивные нарушения бронхиальной проходимости. Степень изменённой чувствительности дыхательных путей снижается с возрастом у пульмонологически здоровых и у детей с хроническим неспецифическим заболеванием лёгких, и не меняется у детей с бронхиальной астмой.

7. Наиболее значимыми факторами риска формировании хронической бронхолёгочной патологии у детей, перенесших реанимационные мероприятия в периоде новорожденности, являются: недоношенность, длительность ИВЛ с «жёсткими» параметрами более 144 часов, длительность кислородотерапии более 336 часов, длительность ИВЛ с «жёсткими» параметрами по пиковому

давлению на вдохе более 72 часов, наличие осложнений (пневмоторакс, ателектаз, пневмония), наследственная отягощенность по респираторной патологии, умеренная и выраженная степень дисплазии соединительной ткани.

Практические рекомендации

1. Дети, находившиеся на ИВЛ в раннем неонатальном периоде, нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении пульмонолога с момента выписки из отделения патологии новорожденных.

2. У детей, перенесших тяжёлую перинатальную патологию, требовавшую лечения в ОРИТН, необходимо проведение специальных диагностических исследований (функция внешнего дыхания) для раннего выявления патологии бронхолёгочной системы, вне зависимости от наличия клинических проявлений. При этом импульсная осциллометрия имеет преимущество для оценки функции дыхания по сравнению со спирометрией.

3. Предложен прогностический алгоритм формирования респираторной патологии у детей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периоде, который может быть использован в практике неонатологов поликлиник, участковых педиатров, пульмонологов для разработки индивидуальных планов раннего вмешательства, диспансеризации пациентов из группы риска, для профилактики ранней инвалидизации и улучшения качества жизни пациентов.

По материалам исследования была оформлена и направлена в Федеральный институт промышленной собственности Российской Федерации заявка на изобретение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние длительности и параметров искусственной вентиляции лёгких, проводимой в раннем неонатальном периоде, на функцию дыхательной системы в отдалённые периоды. / Ю.Б.Клюхина, Д.О.Иванов, Г.М.Евтюков и др. // Современные проблемы формирования здоровья человека в перинатальном периоде и в детском возрасте. Сборник научных трудов под ред.д.м.н.проф. Шабалова Н.П. - СПб.- 2004. - С.104-110. Представлен на конференции памяти Э.Дюкова в BMA 13 января 2004года.

2. Клюхина, Ю.Б. Роль отягощенного по пульмонологическим заболеваниям семейного анамнеза в развитии патологии дыхательной системы у детей, находившихся на искусственной вентиляции лёгких в неонатальном периоде. / Ю.Б.Клюхина, А.М.Шабалов, Д.О.Иванов. // Сборник научных трудов « Э.К.Цибулькин и развитие неотложной помощи детям»,часть11. - СП6.-2004.-С.51-53. Представлена на конференции памяти Э.К.Цибулькина 26 июня 2004г.

3. Преимущество импульсной осциллометрии (ИО) при оценке функциивнешнего дыхания (ФВД) у детей с патологией центральной нервной системы. / Ю.Б.Клюхина, Д.О.Иванов, Л.А.Желенина и др. // Тезисы, XIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания.- СПб, 9-11 ноября 2003,L.10,c.304.

4. Клюхина, Ю.Б. Оценка функции внешнего дыхания методом импульсной осциллометрии у детей раннего возраста с респираторной патологией. / Ю.Б.Клюхина, Л.А.Желенина, Д.О.Иванов // Сборник тезисов XX Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2010. - С. 66.

5. Оценка функции внешнего дыхания методом импульсной осциллометрии у детей 8 и 11 лет, находившихся на искусственной вентиляции лёгких в неонатальном периоде. / Ю.Б.Клюхина, Е.А.Орлова, Л.А.Желенина, Т.М.Ивашикина // Функциональная диагностика.- 2011 - №1- С.53.

6. Клюхина, Ю.Б. Пульмонологический катамнез детей,находившихся на искусственной вентиляции лёгких в периоде новорожденности. / Ю.Б.Клюхина, Л.А.Желенина, Д.О.Иванов // Сборник трудов XXII Национального Конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 2012 - С. 110.

7. Klyuchina,J.B. Advantage of Impulse Oscillometry Compared to Spirometry for estimation lung function in children with Minimal Cerebral Disfunction. / J.B.Klyuchina, L.A. Jelenina, E.A.Antonova et al. // Special books of abstracts of 7th Congress Turkish Thoracic Society. - Antalia. - 2004,- №400 - P.108.

8. Klyuchina,J.B. Influation of Mechanical Ventilation in Neonatal Period to Respiratory System in Distant Period of Life. / J.B.Klyuchina, D.O.Ivanov, L.A. Jelenina et al. // Abstracts of 17th Asia Pasific Congress on Deseases of the Chest.-Turkey, Istambul. - 2003. -№201 - P. 112.

Список сокращений.

АОПВ - аспирация околоплодных вод;

БА - бронхиальная астма;

БЛД - бронхолёгочная дисплазия;

ВПР- врождённый порок развития;

ДС - дыхательная система

ДСТ - дисплазии соединительной ткани;

ИВЛ - искусственная вентиляция легких;

ИО - импульсная осциллометрия;

ИС - импульсное сопротивление;

ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных;

РБ - рецидивирующий бронхит;

САМ - синдром аспирации мекония;

СДР - синдром дыхательных расстройств;

СП - спирометрия;

ТТН - трагоиторное тахипноэ новорожденных; ФВД - функция внешнего дыхания;

ХНЗЛ - хроническое неспецифическое заболевание лёгких; БЮг - концентрация кислорода во вдыхаемой смеси; 02 - кислород,

PIP - пиковое давление на вдохе.

Подписано в печать 25.04.13 Формат 60x84'/i6 Цифровая Печ. л. 1.2 Тираж 100 Заказ 23/04 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Тел. 313-26-39, e-mail: fc2003@mail.ru)