Прогнозирование абстинентного синдрома у новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов

Костромина, Елена Геннадьевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Прогнозирование абстинентного синдрома у новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Костромина, Елена Геннадьевна Томск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование абстинентного синдрома у новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов

На правах рукописи

КОСТРОМИНА ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА У НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРИУТРОБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ОПИОИДОВ

14.00.09 - педиатрия 14.00.45 - наркология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кемеровской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук,

Селедцов Александр Михайлович

доцент

Сутулина Ирина Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Кравец Елена Борисовна

Мандель Анна Исаевна

Ведущая организация - ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия МЗ РФ.

дании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан года.

Ученый секретарь

Защита состоится

года в_часов на засе-

диссертационного

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В последние годы ситуация с потреблением наркотических веществ признана одной из важнейших. ((В.Я. Семке, 2002; Ю.И. Цвелев, 2002). В России наиболее часто используются препараты опия кустарного производства (Н.Н. Иванец, 2001; И.Н. Пятницкая, 2002; П.Д. Шабанов, 2002). Учитывая широкую распространенность наркомании, в том числе и среди женщин детородного возраста, проблема употребления наркотических веществ беременными женщинами и их влияния на состояние здоровье новорожденных является чрезвычайно актуальной (В.Д. Москаленко, 1991; Н.П. Шабалов, 2002). Большинство наркотических веществ легко преодолевают плацентарный барьер, накапливаются в организме плода и в околоплодных водах, поражают органы и ткани плода (В.Н. Серов, 2001; Ч.П. Раут, 2000). Для детей, перенесших внутриутробно воздействие наркотических веществ, типично развитие абстинентного синдрома, значительно отягощающего процесс адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни (L.P Finnegan, К. Kaltenbach, 1992; А.Б. Пальчик, З.Г. Назджанова, И.Н. Волгина и соавт., 2001). Такие новорожденные требуют интенсивной терапии. Разработаны методики, позволяющие диагностировать и определять тяжесть развившегося абстинентного синдрома новорожденного (L.P. Finnegan et al., 1975), однако они сложны в использовании и не находят широкого применения в практике.

тупной литературе не удалось обнаружить исследований, посвященных прогнозированию абстинентного синдрома у новорожденных. Такое исследование могло бы послужить основой для разработки методов профилактики развития абстинентного синдрома у новорожденных, уменьшения степени его тяжести, оптимизации периода адаптации к внеутробной жизни у детей, матери которых принимали во время беременности опиоиды.

Общепринятая тактика ведения новорожденных с абстинентным синдромом предусматривает оказание помощи в зависимости от степени уже развившихся клинических проявлений, а, следовательно, не предупреждает развитие тяжелых форм абстиненции (М. Lifshitz, V. Gavrilov, A. Galil et al., 2001).

Работа выполнена в рамках Отраслевой научно- исследовательской программы НИИ наркологии Минздрава России «Разработка эффективных методов и средств профилактики, диагностики и лечения наркологических заболеваний на основе медико-биологических, клинических и медико-социальных исследований».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработка критериев прогнозирования абстинентного синдрома у новорожденных наркозависимых матерей для оптимизации раннего неонатального периода и коррекции тактики лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести оценку состояния здоровья новорожденных, родившихся от матерей употреблявших во время беременности опио-иды кустарного производства.

2. Изучить особенности течения абстинентного синдрома у новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиои-дов и определить факторы риска развития тяжелой абстиненции.

3. Разработать алгоритмы прогнозирования неонатального абстинентного синдрома.

4. Создать метод экспресс-контроля оценки состояния новорожденного с абстинентным синдромом.

5. Оптимизировать подходы к тактике медикаментозной терапии абстинентного синдрома у новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлена взаимосвязь между степенью тяжести абстинентного синдрома у новорожденных и особенностями течения беременности, зрелостью новорожденного, полом ребенка, метаболическими расстройствами, стигматизацией.

Выявлены клинико-анамнестические маркеры тяжести абстинентного синдрома. На их основе разработан алгоритм прогнозирования, позволяющий получать достоверный прогноз абстинентного синдрома в первые часы после рождения.

Впервые установлены особенности поведенческих реакций на боль при развитии абстинентного синдрома у новорожденных детей.

Доказана возможность использования для оценки состояния новорожденного с абстинентным синдромом 5 клинических признаков: крик, болевое поведение, тремор, гипертонус мышц, судороги.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан алгоритм прогнозирования абстинентного синдрома в первые часы жизни у новорожденных, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов.

Предложен метод экспресс-контроля состояния новорожденного с абстинентным синдромом, включающего оценку по степени выраженности 5 клинических признаков: крик, болевое поведение, тремор, гипертонус мышц, судороги.

Обоснована превентивная терапия новорожденных с абстинентным синдромом, включающая ноотропные, седативные, обезболивающие препараты, направленная на предупреждение развития тяжелых проявлений абстиненции.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НАЗАЩИТУ

1. Состояние здоровья новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов характеризуется высоким уровнем недоношенности, задержки внутриутробного развития по ги-потрофическому и гипопластическому типам, низкой оценкой по шкале Apgar, полицитемией, гипогликемией. Имеющиеся признаки являются информативными критериями тяжести абстинентного синдрома.

2. Факторами риска возникновения абстинентного синдрома является время последнего употребления матерью наркотика перед родами, наркотический стаж матери, задержка внутриутробного развития по гипотрофическому и гипопластическому типам, мужской пол ребенка, срок гестации, уровень гемоглобина. На основании выделенных клинико-анамнестичсских признаков, отражающих состояние здоровья беременных женщин и новорожденных, основано прогнозирование тяжести неонатального абстинентного синдрома.

3. Суммарная оценка 5 клинических признаков (крик, тремор, гипертонус мышц, болевое поведение, судороги) является критерием диагностики и определения тяжести абстинентного синдрома.

4. Превентивная терапия, основывающаяся на прогнозе абстинентного синдрома, предупреждает развитие тяжелых проявлений абстиненции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Предложения вошли в методические рекомендации «Синдром отмены у новорожденных при внутриутробном воздействии опиоидов», утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области (Кемерово, 2002) и «Абстинентный синдром у новорожденных», утвержденные МЗ РФ (Кемерово, 2004). Разработанные алгоритмы прогнозирования, экспресс-метод оценки состояния и усовершенствованная тактика ведения новорожденного с абстинент-

ным синдромом внедрены в родильных домах №№ 1,3,5 г. Кемерово. Материалы исследований используются для преподавания в курсе неонатологии студентам педиатрического факультета и врачам на факультете последипломного образования. Разработана компьютерная программа для врачей-неонатологов родильных домов.

АПРОБАЦИЯДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции «Социум современности и психическое развитие» (Томск, 1998 г.), Областном Дне специалиста врача-психиатра и нарколога (Кемерово, 2000), Городском Дне врача-педиатра (Кемерово, 1998, 2000), VIII Русско-Японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000), Областном дне Дне врача-неонатолога (Кемерово, 2000), Межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» (Кемерово, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России» (Кемерово, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика аддиктивных состояний в детско-подростковом возрасте» (Томск, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (Кемерово, 2003), Городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово» (Кемерово, 2000), научно-практических конференциях Кемеровского областного перинатального центра (1999, 2000).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 93 публикаций отечественных и 48 работ зарубежных авторов.

Во введении обоснована актуальность исследования, его научная и практическая значимость, определены цель и задачи работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании анализа отечественной и зарубежной литературы освещены современные взгляды на состояние здоровья новорожденных, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов, рассмотрены особенности механизмов развития, клинической картины, принципов лечения абстинентного синдрома у новорожденных.

Во второй главе дана общая характеристика обследованных групп детей, социальная характеристика наркозависимых матерей, представлено описание методов исследования.

В третьей главе изложены данные о состоянии здоровья, особенностях течения беременности и родов наркозависимых матерей, состоянии здоровья детей, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов. Дана клиническая картина абстинентного синдрома новорожденных. Описано болевое поведение новорожденного с абстинентным синдромом.

В четвертой главе представлен алгоритм прогнозирования развития и тяжести абстинентного синдрома, определение его чувствительности, специфичности, информативности.

В пятой главе описан упрощенный метод оценки состояния новорожденного при развитии абстинентного синдрома и результаты проверки его эффективности.

В шестой главе рассмотрена схема медикаментозного лечения, предложенная на основе прогностических коэффициентов и упрощенного метода оценки состояния новорожденного при развитии абстинентного синдрома.

В заключении обобщены результаты исследования, сформулированы основные выводы и практические рекомендации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены результаты наблюдения 128 новорожденных, родившихся от матерей, употреблявших суррогатный опиоид «ханку» во время беременности. 73 женщины (57,0%) состояли на учете в Кемеровском наркологическом диспансере с диагнозом: («Психические и поведенческие расстройства в результате употребления опиоидов, синдром зависимости» - F11.2 по МКБ 10). У 55 женщин (43,0 %) диагноз наркомании впервые был поставлен наркологом в родильном доме. Кроме того, в исследование вошли 60 новорожденных с перинатальной патологией, родившихся от матерей, не употреблявших какие-либо психоактивные вещества во время беременности. Для разработки алгоритма прогнозирования абстинентного синдрома использованы данные 70 новорожденных, испытавших внутриутробное воздействие опиоидов, составивших группу обучения. Проверка работы алгоритма была проведена на детях группы обучения и на 42 других детях от наркозависимых матерей, которые вошли в группу проверки. Разработка метода превентивной терапии неонатального абстинентного синдрома осуществлялась на двух группах: группе лечения - новорожденные, получавшие предлагаемую терапию, и группе сравнения - новорожденные, получавшие общепринятую терапию.

Наблюдение за детьми осуществлялось с момента рождения до 7-14-дневного возраста. Изучалась медицинская документация - «Обменная карта беременной» (форма 113 спец.),

«История родов» (форма № 096 у), «История развития новорожденного» (форма № 097 у), «Медицинские карты амбулаторного наркологического больного» (форма № 025-5-у-88), проводился опрос матерей, Проводилось клиническое обследование, соматический и неврологический статусы оценивались в динамике ежедневно. При появлении клинических признаков абстиненции для диагностики и определения степени тяжести абстинентного синдрома состояние ребенка оценивалось по системе L. P. Finnegan (1975)

В первые сутки жизни проводился анализ периферической крови, в первые три дня жизни контролировался уровень глюкозы и кальция в сыворотке крови, при появлении желтухи определялся уровень билирубина в сыворотке крови, на 4-5 день жизни выполнялось ультразвуковое исследование головного мозга. При рождении определялось наличие метаболитов опио-идов в околоплодных водах и меконии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Стаж употребления женщинами наркотиков на момент родов составлял от 8 лет до 6 месяцев (в среднем, 3,5±0,25 года). Использовались суррогатные опийные наркотики «кустарного» производства («ханка»), вводимые внутривенно. Доза препарата варьировала от 0,1 -0,3 г («ляпка») до 1,0 г на прием, около половины женщин не знали вводимой дозы. Большинство женщин во время беременности не обращались в женскую консультацию и не находились под медицинским наблюдением, несмотря на неудовлетворительное состояние здоровья и высокую частоту предшествующих неблагополучных исходов предшествующих беременностей. Каждая третья женщина страдала инфекцией мочевых путей, каждая пятая перенесла гепатит, каждая восьмая - сифилис, у 2/3 женщин была анемия. Рождению данного ребенка у половины женщин предшествовали самопроизвольные выкидыши, мертворождение, рождение недоношен-

ных детей, смерть детей в раннем неонатальном периоде. В родильный дом все женщины поступили в связи с началом родовой деятельности, у 92 % женщин имело место дородовое изли-тие околоплодных вод, что вело к высокому риску внутриутробного инфицирования. Во всех случаях в родах имелись признаки внутриутробной гипоксии плода.

Среди родившихся детей 26,8 % были недоношенными. Дети чаще рождались маловесными и при нормальной продолжительности беременности. Средняя масса при рождении доношенных детей, перенесших внутриутробное воздействие наркотиков, составила 2862+398 г. 55,4% доношенных и 100% недоношенных детей имели внутриутробную гипотрофию различной степени выраженности. Течение раннего неонатального периода было отягощено патологическими желтухами (56,3 %), гипогликемией (52,7 %), полицитемией (50,9 %), внутриутробными инфекциями (37,5 %), респираторным дистресс- синдромом у 25 детей (22,3 %), отечным симптомом (14,3 %).

Дети, перенесшие внутриутробное воздействие опиоидов, имели также высокий уровень стигм дисэмбриогенеза: среднее количество стигм составило 11,2±0,98 на одного ребенка.

Типичной для новорожденных, родившихся от матерей, употреблявших во время беременности опиоиды, являлась картина синдрома абстиненции. Он развился у 89,3 % детей. У 8 новорожденных, матери которых употребляли «ханку» эпизодически или получали дезинтоксикационную терапию или прекратили употреблять опиоиды в первом триместре беременности, клиника абстиненции отсутствовала. У 4 детей признаки абстиненции не выявлены из-за критического состояния. У большинства детей проявления абстинентного синдрома появились в первые сутки (в среднем через 13,7±3,0 часа) после рождения. Максимальная выраженность наиболее часто отмечалась в конце 2-х - начале 3-х суток (в среднем, 2,1 ±0,3 дня). Тяжелый аб-

стинентный синдром имели 38 % детей, абстинентный синдром средней степени тяжести был диагностирован у 50 % детей, абстинентный синдром легкой степени - у 12 % детей.

Изучение анамнеза и морфо-функциональных особенностей позволило выявить ряд клинико-анамнестических признаков, коррелирующих с тяжестью абстинентного синдрома: вид вскармливания (г = 0,47); наркотический стаж матери (г = 0,46); оценка по Apgar на 1-ой и 5-ой минутах (г = 0,46 и 0,45); недоношенность (г = 0,45); количество стигм дисэмбриогенеза (г = 0,38); уровень гликемии в первые сутки (г = 0,38); время после последнего употребления наркотика перед родами (г = 0,37); уровень гемоглобина в первые сутки (г = 0,36); внутриутробная гипотрофия (г = 0,35); пол ребенка (г = 0,34).

На основе выделенных факторов риска был разработан алгоритм прогнозирования абстинентного синдрома. В разработке алгоритма прогнозирования использован метод неоднородной последовательной процедуры распознавания.

Учитывая необходимость различия вариантов развития и тяжести абстинентного синдрома (отсутствия абстиненции или легкая, среднетяжелая, тяжелая степень), неоднородная последовательная процедура распознавания проводилась с применением дихотомического подхода в виде последовательных этапов альтернативной диагностики.

Первоначально было проведено разграничение между детьми, у которых абстинентный синдром не развился или был легким, и детьми с абстинентным синдромом средней или тяжелой степени. В алгоритм прогнозирования были включены 8 независимых друг от друга признаков, наиболее информативных для дифференциации этих состояний (таблица 1).

Таблица 1.

ПК для прогнозирования «отсутствия или легкой абстиненции» и «среднетяжелой и тяжелой абстиненции»

Фактор риска Диапазон признака Частота признака ПК Информативность признака

Огсутствие, легкая степень Средне-тяжелая и тяжелая

Последнее употребление менее 2 суток перед родами есть 0,25 0,84 -5,2 3,50

нет 0,75 0,16 6,7

Мужской пол есть 0,25 0,59 -3,8 3.02

нет 0,75 0,41 2,6

Наличие стигм более 8 есть 0,08 0,50 -8,0 2,23

нет 0,92 0,50 2,6

Наркотический стаж матери более 1 года есть 0,42 0,88 -3,9 2,46

нет 0,58 0,12 6,8

Гипотрофия есть 0,33 0,81 -3,9 2,24

нет 0,67 0,19 5,5

Гликемия менее 2,2 ммоль/л есть 0,16 0,55 -5,4 1,60

нет 0,84 0,45 2,8

Гемоглобин менее 180 г|л есть 0,01 0,16 -12Д 0,97

нет 0,99 0,84 0,7

Оценка Apgar на 5 мин. < 7 баллов есть 0,38 0,70 -2,7 0,93

нет 0,62 0,30 3,1

Оценка Apgar на 1 мин. < 7 баллов есть 0,23 0,39 -2,3 0,23

нет 0,77 0,61 1,0

Затем проведено разграничение между детьми с тяжелым абстинентным синдромом и детьми, не имевшими тяжелой абстиненции (таблица 2).

Таблица 2.

ПК для прогнозирования тяжелого абстинентного синдрома

Фактор риска Диапазон признака Частота признака ПК Информативность признака

Легкая и среднетя-желая степень Тяжелая степень

Последнее употребление матерью наркотика менее 2 суток перед родами есть 0,30 0,92 -4,8 4,40

негг 0,70 0,08 9,4

Наркотический стаж матери более 1 года есть 0,46 0,96 -зд 3,63

нет 0,54 0,04 11,3

Гемоглобин менее 180 г|л есть 0,01 0,26 -14,2 1,94

нет 0,99 0,74 1,3

Наличие стигм более 8 есть 0,31 0,73 -3,8 1,54

нет 0,69 0,27 3,5

Недоношенность есть 0,30 0,70 -3,7 1,48

нет 0,70 0,30 3,7

Оценка Apgar на 5 мин. й 7 баллов есть 0,33 0,74 -3,5 1,38

нет 0,67 0,26 4,1

Оценка Apgar на 1 мин. £ 7 баллов. есть 0,15 0,44 -7,0 1,28

нет 0,85 0,56 1,8

Гликемия менее 2,2 ммоль/л есть 0,28 0,61 -3,4 1,14

нет 0,72 0,39 2,7

Вскармливание естественное Есть 0,38 0,15 4,0 0,62

Нет 0,62 0,85 -1,4

Внутриутробная гипотрофия Есть 0,38 0,59 -1,9 0,39

Нет 0,62 0,41 1,8

Для составления прогноза прогностические коэффициенты (ПК) суммировались с учетом знака. При отсутствии информа-

ции соответствующий признак опускался. Суммирование ПК проводилось отдельно по таблицам 1 и 2. В дальнейшем полученные суммы ПК интерпретировались следующим образом: при достижении в таблице 1 порога «+13» выносилось решение «прогноз отсутствия или легкого абстинентного синдрома у новорожденного ребенка», при достижении порога «-13» - «прогноз развития абстинентного синдрома средней или тяжелой степени»; при достижении в таблице 2 порога «-13» выносилось решение «прогноз развития тяжелого абстинентного синдрома», при достижении порога «+13» - «прогноз развития нетяжелого абстинентного синдрома у новорожденного ребенка», при невозможности достижения ни одного из порогов в обеих таблицах выносится решение «прогноз неопределенный».

Проверка алгоритма проведена дважды - на группе обучения и группе проверки. При совместном использовании двух таблиц определенный ответ с вероятностью 95 % был получен у 76,2 %, неопределенный отвег -23,8 %, ошибочный ответ не превышал 5 %. Были определены чувствительность и специфичность разработанного алгоритма. Для состояния «тяжелый абстинентный синдром» чувствительность алгоритма составила 87 %, специфичность - 66 %. Для состояния «абстинентный синдром не развился или легкая степень абстиненции» чувствительность - 83 %, специфичность - 66 %.

При изучении клинической картины абстинентного синдрома у новорожденных нами отмечено характерное поведение, описываемое в литературе как болевое. Оно наблюдалось в виде болезненного выражения лица (нахмуренные брови, зажмуренные глаза, горизонтальный рот с острыми углами, выраженные носогубные складки) и болезненной позы (напряженная поза с запрокинутой головой, беспокойные движения руками и ногами), зависящие от степени тяжести абстиненции. Необходимо выделение болевого поведения как отдельного клиниче-

ского проявления неонатального абстинентного синдрома, проведение его динамического контроля для своевременного назначения адекватной обезболивающей терапии.

Применение системы оценки состояния новорожденного с абстинентным синдромом по L.P.Finnegan (1975) имеет следующие недостатки: необходимо постоянное использование специальной таблицы, т.к. невозможно запомнить несистематизированную оценку каждого из 16 клинических признаков, процедура оценки занимает длительное время, не учитывается болевое поведение ребенка. Нами разработан метод экспресс -контроля состояния новорожденного с абстинентным синдромом, позволяющий избежать вышеперечисленных недостатков (таблица 3). Для оценки состояния новорожденного из всех проявлений абстинентного синдрома были выбраны 5 наиболее типичных и имеющих высокую степень корреляции с тяжестью абстиненции: болевое поведение (г = 0,69); крик (г = 0,63); гипертонус мышц (г = 0,63); судороги (г = 0,63); тремор (г = 0,62). При разработке метода экспресс-контроля использован принцип шкалы оценки состояния новорожденного при рождении, предложенной в 1963 r.V. Apgar. Каждый из 5 выделенных клинических признаков был оценен по единому принципу от 0 до 2 баллов, за исключением судорог (0- отсутствие судорог, 2-наличие судорог).

Были определены специфичность и чувствительность каждого из 5 признаков. По результатам исследования установлено, что такой показатель как судороги обладал и высокой чувствительностью (80 %) и высокой специфичностью (91 %). Остальные признаки - крик, болезненное поведение, тремор, гипертонус мышц имели высокую специфичность (78 % - 91 %) и умеренную чувствительность (55 - 65 %).

Таблица 3.

Метод экспресс-контроля состояния новорожденного с абстинентным синдромом.

Клинический признак Оценка в баллах

0 1 2

Крик Громкий крик, адекватный физиологическому состоянию новорожденного Раздраженные, резкие, болезненные вскрикивания Постоянный, монотонный, пронзительный крик

Болезненное поведение Отсутствует Болезненное выражение лица (нахмуренные брови, зажмуренные глаза, горизонтальный рот с острыми углами, выраженные носогуб-ные складки) Болезненное выражение лица и болезненная поза (напряженная поза, поза с запрокинутой головой, беспокойные движения руками и ногами)

Тремор Отсутствует или легкий, средне-амплитудныйпри беспокойстве Крупноразмашистый, при беспокойстве Крупноразмашистый, спонтанный

Мышечный тонус Физиологическая флексия или гипотония мышц Умеренное повышение мышечного тонуса Выраженное повышение мышечного тонуса

Судороги Отсутствуют - Наличие судорог

Диагностические границы между состояниями «отсутствие абстиненции», «легкая, среднетяжелая или тяжелая абстиненция» определена как «равная 3 баллам». Суммарная оценка до 3 баллов свидетельствовала об отсутствии абстинентного синдрома, 3-5 баллов - легкой степени абстиненции, 6-8 баллов -среднетяжелой степени, 9-10 баллов - тяжелой степени. Разработанный метод экспресс-контроля состояния новорожденного с абстинентным синдромом был апробирован на группе детей с абстинентным синдромом и группе новорожденных с другой перинатальной патологией. Ошибки заключения не превышали

5 %. Проведена корреляция оценок состояния новорожденного с абстинентным синдромом по экспресс- методу и по системе L.P. Finnegan. Установлен высокий уровень корреляции - 0,87 (Р< 0,01).

Алгоритм прогнозирования и метод экспресс-контроля состояния новорожденного были использованы для оптимизации тактики ведения детей с неонатальным абстинентным синдромом. У 32 новорожденных (группа лечения и группа сравнения), перенесших внутриутробное воздействие опиоидов, проведено прогнозирование развития абстинентного синдрома. В каждой группе прогнозировалось развитие абстинентного синдрома тяжелой степени у 6 новорожденных и среднетяжелой - у 10.

Дети в группе лечения получали превентивную терапию: пантогам (в дозе 30-50 мг/кг с 12 часов жизни, независимо от клинических проявлений в течение 10 дней), фенобарбитал (назначался при появлении первых симптомов гипервозбудимости 5 мг/кг в сутки в течение 5-7 дней), парацетамол (назначался при появлении клиники болевого поведения по 10 мг/кг рек-тально 3 раза в сутки в течение 2 дней). Группа сравнения получала общепринятое лечение неонатального абстинентного синдрома, при котором - назначение лекарственных средств (фенобарбитал, анальгин, диазепам, оксибутират натрия и др.) следовало за развернутой клинической картиной абстинентного синдрома.

Предложенная терапия значительно быстрее купировала такие проявления синдрома гипервозбудимости как тремор, гиперестезия, болевой синдром, а также вегетативные нарушения. У детей группы лечения отмечалось улучшение состояния за счет исчезновения тремора, гиперестезии, зевания, чихания, срыгиваний через 1 сутки от начала лечения, уменьшения или

купирования болевого синдрома на 3 сутки терапии. Судорожный синдром не развился ни у одного ребенка. У новорожденных группы сравнения более длительно сохранялись все основные признаки абстиненции: тремор - в течение 4-5 дней, срыги-вания - 3-4 дня. Судороги отмечены у 3 детей. В группе лечения максимальная убыль массы тела на 3-4 день жизни находилась в пределах нормы (не более 8 %) у всех новорожденных, у 7 детей группы сравнения отмечена патологическая максимальная убыль массы тела (у 3 новорожденных - 11 %, у 4 - 12 %). Среднее пребывание в стационаре детей группы лечения составило 7,3 ± 0,22 суток, у детей группы сравнения оно было почти в 1,5 раза больше (11,5 ± 0,62 суток).

Фактически в группе лечения у 6 был абстинентный синдром легкой степени, у 10 - среднетяжелой степени, случаи абстинентного синдрома тяжелой степени отсутствовали. У детей группы сравнения абстинентный синдром тяжелой степени диагностирован у 7 новорожденных, средней тяжести - у 8, легкие проявления абстиненции отмечены у 1 ребенка.

Таким образом, использование разработанного алгоритма прогнозирования тяжести абстинентного синдрома, метода экспресс-контроля состояния новорожденного при развитии абстиненции и схемы лечения абстинентного синдрома позволило оптимизировать ведение раннего неонатального периода у новорожденных, перенесших внутриутробно воздействие опиои-дов.

ВЫВОДЫ

1. Состояние здоровья новорожденных от матерей, употреблявших во время беременности суррогатные опиоиды, характеризуется высоким удельным весом недоношенности, задержки внутриутробного развития по гипотрофическому и диспластическому типам, инфекционной патологии, развития полицитемии, патологической гипербилирубинемии и гипогликемии.

2. Особенностью клинической картины абстинентного синдрома у новорожденных является болевое поведение, проявляющееся в болезненном выражении лица и болезненной позе и зависящее от тяжести абстиненции.

3. Степень тяжести абстинентного синдрома у новорожденных коррелирует с длительностью употребления матерью опиои-дов, сроком последнего употребления опиоидов перед родами, количеством малых форм аномалий развития, наличием гипогликемии, анемии, низкой оценки по Apgar при рождении, задержкой внутриутробного развития по гипотрофическому типу, недоношенности, мужским полом, видом вскармливания.

4. Алгоритм прогнозирования степени тяжести абстинентного синдрома у новорожденных, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов, основанный на клинико-анамнестических признаках, позволяет обеспечить своевременную диагностику, дифференциальную диагностику, оптимизировать терапию.

5. С помощью разработанного метода экспресс-контроля по 5 основным клиническим признакам: крик, болезненное поведение, тремор, гипертонус мышц, судороги проводится оценка тяжести неонатального абстинентного синдрома, динамика состояния ребенка.

6. Превентивная терапия, включающая ноотропные, седа-тивные и обезболивающие препараты, на основании использования алгоритма прогнозирования абстинентного синдрома снижает тяжесть абстиненции и оптимизирует течение раннего неонатального синдрома.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У всех новорожденных, родившихся от наркозависимых матерей, необходимо проводить прогнозирование абстинентного синдрома в первые 12 часов после рождения на основании клинико-анамнестических данных.

2. У детей, перенесших внутриутробно воздействие опиоидов, для определения степени тяжести абстинентного синдрома, динамической оценки состояния новорожденного целесообразно применять метод экспресс-контроля. Он включает оценку 5-ти значимых клинических признаков (крик, болезненное поведение, тремор, гипертонус мышц, судороги) по 3-х бальной оценке.

3. Превентивная терапия, в соответствии с прогнозируемой тяжестью абстинентного синдрома, предупреждает развитие тяжелых форм. В объем лечения включены: пантогам с 12 часов жизни независимо от появления первых клинических признаков, фенобарбитал при появлении первых клинических признаков гипервозбудимости, парацетамол при появлении первых признаков болевого синдрома.

СПИСОКРАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опийная наркомания женщин и состояние здоровья их новорожденных. // Социум современности и психическое развитие.- Новокузнецк-Томск, 1998.- С.122-124 (в соавт. с A.M. Ce-ледцовым, И.М. Сутулиной).

2. Состояние здоровья новорожденных, родившихся от женщин, страдающих опийной наркоманией. // Актуальные вопросы пограничных и аддиктивных состояний.-Томск-Барнаул, 1998. - С.138-139 (в соавт. с A.M. Селедцовым, И.М. Сутулиной, Т.А. Строкольской).

3. Опийная наркомания женщин и состояние здоровья их новорожденных // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного,- Екатеринбург, 1999. - С.58 (в соавт. с И.М.Сутулиной, Е.Б. Кулебакиной).

4. Опыт лечения абстинентного синдрома у новорожденных // Неотложные состояния у детей: Мат-лы 6 конгресса педиатров. - Москва, 2000. - С.276 (в соавт. с И.М. Сутулиной, Т.А. Бакановой).

5. Влияние опийной наркомании женщин на состояние здоровья новорожденных // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2000, №2. - С 47-49 (в соавт. с A.M. Селедцо-вым, И.М.Сутулиной).

6. Опийная наркомания женщин и здоровье детей // Российско-Японская конференция.- Благовещенск, 2000. - С. 173 (в соавт. с И.М. Сутулиной, A.M. Селедцовым).

7. Опыт ведения новорожденных с абстинентным синдромом // Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка: труды межрегиональной научно-практической конференции. Кемерово, 2001. С. 93 (в соавт. с И.М. Сутулиной).

8. Последствия употребления опиатов беременными: состояние здоровья и развития детей // Охрана здоровья матери и ребенка 2002: Мат-лы 4-го Российского научного форума. - М., 2002. - С.357 (в соавт. с И.М. Сутулиной, А.А. Черных).

9. Синдром отмены у новорожденных при внутриутробном воздействии опиоидов. Методические рекомендации. - Кемерово. - 2002,- 22 с. (в соавт. с A.M. Селедцовым, И.М. Сутулиной).

10. Последствия внутриутробного воздействия психоактивных веществ на плод // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - №3 (29). - С.75-77 (в соавт. с A.M. Се-ледцовым, И.М. Сутулиной, А.А. Черных).

11. Проблемы новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиатов // Здоровая нация - здоровый ребенок. Сб. матер. Межрегиональной научно-практической конференции. - Кемерово. - 2003. - С. 125 (в соавт. с И.М. Сутулиной, A.M. Селедцовым).

12. Наркотики и потомство // Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово. Тезисы докладов первой городской научно-практической конференции врачей. - Кемерово,- 2003. -

С. 93-94 (в соавт. с И.М. Сутулиной, Т.А. Строкольской, А.А. Черных).

13. Абстинентный синдром у новорожденных. Методические рекомендации, утвержденные МЗ РФ. - Кемерово. - 2004.24 с. (в соавт. с A.M. Селедцовым, И.М. Сутулиной).

Тираж 100. Заказ 123. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

Оглавление диссертации Костромина, Елена Геннадьевна :: 2005 :: Томск

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.

ВЛИЯНИЕ ОПИЙНОЙ НАРКОМАНИИ МАТЕРИ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННОГО.

1.1. Состояние здоровья детей, перенесших внутриутробное воздействие психоактивных веществ.

1.2. Абстинентный синдром новорожденных при внутриутробном воздействии психоактивных веществ.

1.3. Выводы из обзора литературы.

ГЛАВА 2.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Объем исследования.

2.2. Социальная характеристика матерей.

2.3. Методика обследования новорожденных детей.

2.4. Выхаживание и фармакотерапия новорожденных с абстинентным синдромом.

2.5. Статистическая обработка материала.

ГЛАВА 3.

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРИУТРОБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ОПИОИДОВ.

3.1. Состояние здоровья, беременность и роды у женщин, употреблявших опиоиды.

3.2. Состояние здоровья новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов.

3.3. Клиника абстинентного синдрома при внутриутробном воздействии опиоидов.

3.4 Анамнестические данные новорожденных в зависимости от степени тяжести абстинентного синдрома.

ГЛАВА 4.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРИУТРОБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ОПИОИДОВ.

ГЛАВА 5.

МЕТОД ЭКСПРЕСС-КОНТРОЛЯ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО С АБСТИНЕНТНЫМ СИНДРОМОМ.

ГЛАВА 6.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ВНУТРИУТРОБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ОПИОИДОВ.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Костромина, Елена Геннадьевна, автореферат

В последние годы ситуация с потреблением наркотических веществ, признана одной из важнейших проблем здравоохранения (В.Я. Семке, 2002; Ю.И. Цвелев, 2002). В России наиболее часто используются препараты опия кустарного производства (Н.Н. Ива-нец, 2001; И.Н. Пятницкая, 2002; П.Д. Шабанов, 2002). Учитывая широкую распространенность наркомании, в том числе и среди женщин детородного возраста, проблема употребления наркотических веществ беременными женщинами и их влияния на состояние здоровье новорожденных является чрезвычайно актуальной (В.Д. Москаленко, 1991; Н.П. Шабалов, 2002).

Большинство наркотических веществ легко преодолевают плацентарный барьер, накапливаются в организме плода и в околоплодных водах, поражают органы и ткани плода (В.Н. Серов, 2001; Ч.П. Раут, 2000).

Беременность у женщин, как правило, протекает неблагоприятно, характерны самопроизвольные выкидыши, мертворождение, недоношенность, внутриутробная гипоксия плода (Б.Е. Микирту-мов, А.Г. Кощавцев, С.В. Гречаный, 2001). Дети, рожденные наркозависимыми матерями, чаще имеют задержку внутриутробного развития, патологию центральной нервной системы, врожденные пороки развития, метаболичесткие нарушения (Т.Л. Гомелла, М.Д. Кан-нигам, 1995). Для детей, перенесших внутриутробно воздействие наркотических веществ, типично развитие абстинентного синдрома, значительно отягощающего процесс адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни (А.Б. Пальчик, З.Г. Назджанова, И.Н. Волгина и соавт., 2001; L.P Finnegan, К. Kaltenbach, 1992). Такие новорожденные значительно чаще требуют интенсивной терапии, а в некоторых случаях и реанимационной помощи. Разработаны методики, позволяющие диагностировать и определять тяжесть развившегося абстинентного синдрома новорожденного (L.P. Finnegan, R.E. Kron, J.F. Connaughton et al., 1975), однако они сложны в использовании и не находят широкого применения в практике.

В педиатрии важен прогностический подход к ребёнку, основной целью которого является профилактика прогнозируемых нарушений в процессе онтогенеза, начиная с периода новорожденности. Для осуществления этой цели необходимо предвидеть, какое влияние на состояние новорождённого ребёнка в будущем окажут разнообразные факторы, действовавшие на него внутриутробно и в настоящий момент (Р. П. Нарциссов, Е.И. Степанова, 1987; О.Н. Сергеева, И.М. Сутулина, 2001). В доступной нам литературе не удалось обнаружить исследований, посвященных прогнозированию абстинентного синдрома у новорожденных. Такое исследование могло бы послужить основой для разработки методов профилактики развития абстинентного синдрома у новорожденных, уменьшения степени его тяжести, оптимизации периода адаптации к внеутробной жизни у детей, матери которых принимали во время беременности опиоиды.

Всё выше сказанное побудило нас к изучению клинических особенностей неонатального абстинентного синдрома у детей, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов, разработке критериев его прогнозирования и методики экспресс-контроля состояния новорожденного, изменению тактики медикаментозной терапии.

Работа является частью Отраслевой научно-исследовательской программы НИИ наркологии Минздрава России «Разработка эффективных методов и средств профилактики, диагностики и лечения наркологических заболеваний на основе медико-биологических, клинических и медико-социальных исследований».

Цель исследования

Задачи исследования

1. Провести оценку состояния здоровья новорожденных, родившихся от матерей употреблявших во время беременности опиои-ды кустарного производства.

2. Изучить особенности течения абстинентного синдрома у новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов и определить факторы риска развития тяжелой абстиненции.

3. Разработать алгоритмы прогнозирования неонатального абстинентного синдрома.

4. Создать метод экспресс-контроля оценки состояния новорожденного с абстинентным синдромом.

5. Оптимизировать подходы к тактике медикаментозной терапии абстинентного синдрома у новорожденных.

Научная новизна

Впервые показана взаимосвязь между степенью тяжести абстинентного синдрома у новорожденных и особенностями наркологического анамнеза матери, зрелостью новорожденного, полом ребенка, метаболическими расстройствами, количеством стигм дизэм-бриогенеза.

Разработаны прогностические критерии степени тяжести абстинентного синдрома, предложен алгоритм прогнозирования, позволяющий получать достоверный прогноз абстинентного синдрома в первые часы жизни.

Установлены особенности поведенческих реакций на боль при развитии абстинентного синдрома у новорожденных детей.

Обосновано использование для оценки состояния новорожденного с абстинентным синдромом 5 клинических признаков: крик, болевое поведение, тремор, гипертонус мышц, судороги.

Практическая значимость Разработан алгоритм прогнозирования абстинентного синдрома в первые часы жизни у новорожденных, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов.

Предложен метод экспресс-контроля состояния новорожденного с абстинентным синдромом, учитывающий степень выраженности 5 клинических признаков: крик, болевое поведение, тремор, гипертонус мышц, судороги.

Внедрение в практику Предложения вошли в методические рекомендации «Синдром отмены у новорожденных при внутриутробном воздействии опиоидов», утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Администрации Кемеровской области (Кемерово, 2002) и «Абстинентный синдром у новорожденных», утвержденные МЗ РФ (Кемерово, 2004).

Разработанные алгоритмы прогнозирования, экспресс-метод оценки состояния и усовершенствованная тактика ведения новорожденного с абстинентным синдромом внедрены в, родильных домах №№ 1, 3, 5 г. Кемерово.

Материалы исследований используются для преподавания в курсе неонатологии студентам педиатрического факультета и врачам на факультете последипломного образования.

Апробация диссертационной работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции «Социум современности и психическое развитие» (Томск, 1998 г.), Областном Дне специалиста врача-психиатра и нарколога (Кемерово, 2000), Областном Дне врача-неонатолога (Кемерово, 2000), Городском Дне врача-педиатра (Кемерово, 1998, 2000), VIII Русско-Японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000), Межрегиональной научно- практической конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» (Кемерово, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России» (Кемерово, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика ад-диктивных состояний в детско-подростковом возрасте» (Томск, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (Кемерово, 2003), городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово» (Кемерово, 2000), научно-практических конференциях Кемеровского областного перинатального центра (1999, 2000).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов характеризуется высоким уровнем недоношенности, задержки внутриутробного развития по гипотро-фическому и диспластическому типам, низкой оценкой по шкале Apgar, полицитемией, гипогликемией. Имеющиеся признаки являются информативными критериями тяжести абстинентного синдрома.

2. Факторами риска возникновения тяжелого неонатального абстинентного синдрома является время последнего употребления матерью наркотика перед родами, наркотический «стаж» матери, задержка внутриутробного развития по гипотрофическому и дис-пластическому типам, мужской пол ребенка, недоношенность, низкий уровень гемоглобина. На основании выделенных клинико-анамнестических признаков, отражающих состояние здоровья беременных женщин и новорожденных, основано прогнозирование тяжести неонатального абстинентного синдрома.

3. У детей, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов, суммарная оценка 5 клинических признаков (крик, тремор, гипертонус мышц, болевое поведение, судороги) является критерием диагностики абстинентного синдрома и его тяжести.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование абстинентного синдрома у новорожденных, перенесших внутриутробное воздействие опиоидов"

ВЫВОДЫ

2. Типичным в клинической картине абстинентного синдрома у новорожденных является болевое поведение, проявляющееся болезненным выражением лица и болезненной позой и соответствующее тяжести абстиненции.

3. Степень тяжести абстинентного синдрома у новорожденных коррелирует с длительностью употребления матерью опиоидов, сроком последнего употребления опиоидов перед родами, количеством стигм дисэмбриогенеза, оценкой по Apgar при рождении, задержкой внутриутробного развития, недоношенностью, полом, уровнем гликемии и содержанием гемоглобина в первые сутки жизни, видом вскармливания.

4. Алгоритм прогнозирования абстинентного синдрома у новорожденных, внутриутробно перенесших воздействие опиоидов, основанный на клинико-анамнестических признаках, позволяет прогнозировать тяжесть абстиненции с вероятностью 95 %.

5. Метод экспресс-контроля состояния новорожденного от наркозависимой матери по 5 клиническим признакам (крик, болезненное поведение, тремор, гипертонус мышц, судороги) позволяет диагностировать абстинентный синдром и его тяжесть.

6. Превентивная терапия у детей с прогнозом развития тяжелого или среднетяжелого абстинентного синдрома, включающая ноотропный, седативный и обезболивающий препараты, уменьшает тяжесть абстиненции и оптимизирует течение раннего неонатально-го периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех новорожденных, родившихся от наркозависимых матерей, необходимо проводить прогнозирование абстинентного синдрома на основании клинико-анамнестических данных в первые 12 часов после рождения.

2. У детей, перенесших внутриутробно воздействие опиоидов, для определения степени тяжести абстинентного синдрома, динамической оценки состояния новорожденного целесообразно применять метод экспресс-контроля, оценивающий 5 клинических признаков (крик, болезненное поведение, тремор, гипертонус мышц, судороги).

3. Новорожденным с высоким риском развития среднетяжелого и тяжелого абстинентного синдрома показана превентивная терапия, включающая пантогам - с 12 часов жизни независимо от появления признаков абстиненции, фенобарбитал - при появлении признаков гипервозбудимости, парацетамол - при появлении признаков болевого синдрома.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Костромина, Елена Геннадьевна

1. Авдеева, Т.Г. Влияние алкоголизма матери на состояние здоровья новорожденного / Т.Г. Авдеева, И.Л. Алымова // Педиатрия. - 1994. - № 5. с. 57-58.

2. Ананьев, В.А. Легальные и нелегальные наркотики / Под ред. В.А. Ананьева // Практическое руководство по проведению уроков профилактики среди подростков. СПб., 1996. — 4.1. -70 е.; Ч. 2. - 56 с.

3. Анохина, И.П. Дофаминовая система мозга и алкоголизм / И.П. Анохина // Вестн. РАМН. 1992. - № 7. - С. 7-11.

4. Анохина, И.П. Центральные механизмы предрасположенности к зависимости от психоактивных веществ / И.П. Анохина, К.Л. Векшина, А.Г. Веретинская // Журн. невр. и псих. им. Корсакова. 1997. - № 12. - С. 83-84.

5. Ашмарин, И.П. Биохимические пути в исседовании механизмов психических и нервных болезней / Под. ред. И.П. Ашма-рина, П.В. Стукалова // Нейрохимия М., 1996. - С. 298-332.

6. Балуда, В.П. Претромботическое состояние. Тромбоз и его профилактика / В.П. Балуда, М.В. Балуда, А.П. Гольдберг. и др М., 1999. - 297 с.

7. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Барашнев -М., 2001. 640 с.

8. Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин // Руководство для врачей. 2-е изд., изм. и доп. - М., 1997. - 532 с.

9. Богонис, Е.В. Опийная наркомания у женщин / Е.В. Богонис / Материалы Всероссийской научно-практической конференции

10. Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психиатрической службы Кузбасса / Медицина в Кузбассе. 2003. - Спец. выпуск № 3. - С. 63-64.

11. Бохан, Н.А. Клинико-патодинамические паттерны формирования опийной наркомании (региональный аспект) / Н.А. Бохан, А.И. Мандель, И.В. Воеводин и др. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003.-№ 3(29). - С.24-31.

12. Боровиков, В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов / В.П. Боровиков. СПб., 2001. - 656 с.

13. Брутман, В.И. Личностные и психические нарушения у женщин, отказывающихся от новорожденных / В.И Брутман // Российский психиатрический журнал. 2001.-№ 5. - С. 12.

14. Вельтищев, Ю.Е. О стратегии и приоритетных направлениях педиатрии / Ю.Е. Вельтищев // Росс, вестн. перинатол. и педиатр. 1994. - № 1. - С. 2-8.

15. Володин Н.Н. Актуальные проблемы неонатологии / Под ред. Н.Н. Володин М., 2004. - 196 с.

16. Гамалея, Н.Б. Особенности гуморального иммунитета у больных наркоманиями / Н.Б. Гамалея // Вопр. наркологии. 1990. - № 2. - С. 15-19.

17. Гомелла, Т.Л. Неонатология / Под ред. Т.Л. Гомелла, М.Д. Каннигам М., 1995. - 640 с.

18. Горшев, В.Н. Диагностика наркозависимости у юношей призывного возраста и вопросы военно-медицинской экспертизы / В.Н Горшев, О.А. Габрильянц, Ю.А Заварзин и др. // Российский психиатрический журнал. 2001.- № 6. - С.39.

19. Гублер, E.B. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В. Гублер. JL, 1990. - 176 с.

20. Дементьева, Г.М. Оценка физического развития у новорожденных детей / Г.М. Дементьева — М., 2000. 26 с.

21. Дмитриева, Т.Н. Формирование алкогольной зависимости у подростков с личностью аффективно-возбудимого типа / Т.Н. Дмитриева // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1998. - Т. 98, № 3. - С. 11-14.

22. Дунаевкий, В.В. Наркомании и токсикомании / В.В. Дунаев-кий, В.Д. Стяжин Л., 1991. - 208 с.

23. Егоров, В.Ф. Наркологическая помощь населению Российской Федерации. 1991-1997 гг. / В.Ф. Егоров, Н.М. Зайченко, Е.А. Кошкина и др. М., 1998. - 126 с.

24. Жиркова, Ю.В. Поведенческие реакции на острую боль у новорожденных детей с хирургическими заболеваниями / Ю.В Жиркова, С.М Степаненко, А.Ф. Манерова и др. // Анестезиология и реаниматология. 2003. - № 1. - С. 17-20.

25. Журба, JI.T. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни / JI.T. Журба, Е.М. Мастюкова. М., 1981. -272 с.

26. Иванец, Н.Н. Героиновая наркомания (постабстинентное состояние: клиника и лечение) / Н.Н Иванец, М.А. Винникова -М., 2000. 122 с.

27. Иванец, Н.Н. Лекции по наркологии / Н.Н. Иванец 3-е изд., перераб. и доп. - М., 2001. - 344 с.

28. Иванец, Н.Н. Опыт применения антаксона при лечении опийной наркомании / Н.Н. Иванец, И.П. Анохина, М.А. Винникова М., 2000. - 11с.

29. Иванец, Н.Н. Современное состояние проблемы наркоманий в России / Н.Н Иванец, И.П. Анохина,J Н.В. Стрелец // Общие вопросы неврологии и психиатрии. 1997.- № 9.- С.4-10.

30. Итоги социологического исследования употребления наркотиков в Санкт Петербурге. - СПб., 1998. - 28 с.

31. Кабанов, М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия / М.М. Кабанов СПб., 1998. - 256 с.

32. Каменская, М.А. Синаптическая передача. Медиаторы. // Нейрохимия / Под. ред. И.П. Ашмарина, П.В. Стукалова М., 1996. - С.207-245.

33. Козловская, Г.В. Микропсихиатрия и возможности коррекции психических расстройств в младенчестве / Г.В. Козловская, О.В. Баженова // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1995. - № 5. - С. 48-52.

34. Кондратьева, Е.И. Доказательные подходы в медицине / Е.И. Кондратьева. — Томск, 2003. — 265 с.

35. Кривенков, А.Н. Методические подходы к проведению первичной профилактики употребления ПАВ несовершеннолетними / А.Н. Кривенков, A.JI. Игонин // Российский психиатрический журнал. 2001. - № 4.- С. 48-49.

36. Кузнецов, И.Н Наркотики: социальные, медицинские и правовые аспекты. Справочник / И.Н. Кузнецов, С.К. Купрейчик. — Мн., 2001. 400 с.

37. Лебедев, А.А. Сопоставление реакции самостимуляции и условного предпочтения места при введении фенамина у крыс / А.А. Лебедев, П. Д. Шабанов // Журн. высш. нервн. деят. -1992. Т.42, Вып. 4. - С. 692-698.

38. Маркова, И.В. Фармакология / И.В. Маркова, М.В. Неженцев СПб., 1997. - 455 с.

39. Менделевич, В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения (психологические и психопатологические аспекты) / В.Д. Менделевич М., 2003. - 328 с.

40. Микиртумов, Б.Е. Клиническая психиатрия раннего детского возраста / Б.Е. Микиртумов, А.Г. Кощавцев, С.В. Гречаный. — СПб., 2001. 256 с.

41. Михайлов, В.И. Современные проблемы реабилитации в наркологии / В.И. Михайлов, Б.А. Казаковцев, А.А. Чуркин // Наркология. 2002. - № 1 - С.40-42.

42. МКБ-10 ВОЗ. Международная классификация болезней. 10-й пересмотр. Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / Под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. СПб., 1994. - 292 с.

43. Москаленко, В.Д. Наркомания и материнство / В.Д. Москаленко // Вопр. наркологии. 1991. - № 1. - С. 39-41.

44. Москаленко, В.Д. Психические расстройства в потомстве больных алкоголизмом отцов (дети от раннего возраста до 28 лет) / В.Д. Москаленко, Т.М. Рожнова // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1997. - Т. 97, № 12. - С. 83-84.

45. Москаленко, В.Д. Развитие детей, перенесших антенатально воздействие наркотиков /В.Д. Москаленко // Вопр. наркологии.- 1991. № 4. - с. 42-44.

46. Надеждин, А.В. Перспективы внедрения «заместительной терапии» у больных опийной наркоманией в России / А.В. Надеждин // Наркология. 2002. - № 2 - С. 42-44.

47. Нарциссов, Р.П. Проблемы прогнозирования здоровья детей / Р.П. Нарциссов, Степанова Е.И. М., 1987. - 64 с.

48. Онг, Т.Г. Психологические изменения у наркоманов в ходе осуществления программы группового консультирования / Т.Г. Онг // Бюл. наркот. Средств. ООН. 1994. - Т. 46, № 2. - С. 41-58.

49. Онищенко, Г.Т. Алкогольная ситуация в России. О концепции государственной алкогольной политики в Российской Федерации / Г.Т. Онищенко, В.Ф. Егоров // Наркология. 2000 - № 1.- С. 4-8.

50. Пальчик, А.Б. Клинико-электроэнцефалографическая характеристика опиатного абстинентного синдрома у новорожденных / А.Б. Пальчик, З.Г. Назджанова, И.Н. Волгина и др. // Педиатрия. 2001. - № 3. - С. 29-30.

51. Петри А. Наглядная статистика в медицине / А. Пери, К. Сэ-бин М., 2003.-141 с.

52. Пирожков, С.В. Молекулярные механизмы цитотоксичности наркотических лекарств / С.В. Пирожков, Л.Ф. Панченко // Вопр. мед. химии. 1991. - Т. 37, № 2. - С. 2-10.

53. Погосов, А.В. Сравнительные особенности опийных наркоманий при употреблении традиционных и нетрадиционных наркотиков / А.В. Погосов, П.К. Мустафетова // Социальная и клиническая психиатрия. 1998.- Вып. 1, Т. 8.- С. 36-39.

54. Попов, Ю.В. Современная клиническая психиатрия / Ю.В. Попов, В.Д. Вид. СПб., 1997. - 496 с.

55. Постановление Правительства РФ № 681 от 30.06.1998 г. «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации».

56. Пятницкая, И.Н. Наркомании: Руководство для врачей/ И.Н. Пятницкая. М., 1994. - 544 с.

57. Пятницкая, И.Н. Подростковая наркология / И.Н. Пятницкая, Н.Г. Найденова. М., 2002. - 256 с.

58. Раевский, К.С. Дофаминергические системы мозга: рецептор-ная гетерогенность, функциональная роль, фармакологическая регуляция / К.С. Раевский, Т.Д. Сотникова, P.P. Гайнетдинов // Успехи физиол. Наук. 1996. - Т. 27, № 4. - С. 3-29.

59. Раут, Ч.П. Последствия воздействия наркотических веществ на развивающийся плод / Ч.П. Раут, А. Стефен, Б. Косовски // Наркология. -М-СПб., 2000.-320 с.

60. Селедцов, A.M. Последствия внутриутробного воздействия психоактивных веществ на плод / A.M. Селедцов, И.М. Сутулина, А.А. Черных // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003. - № 3 (29). - С.75-77.

61. Семке, В.Я. Распространенность, патоморфоз, клинико-психологические аспекты опийной наркомании в Томской области / В.Я. Семке, Н.А. Бохан, А.И. Мандель // Наркология. -2002. № 7. - С.20-23.

62. Сердюкова, Н.Б. Наркотики и наркомания / Н.Б. Сердюкова -Ростов, 2000. 124 с.

63. Серов, В.Н. Возможности применения эфферентных методов в лечении наркоманий у беременных / В.Н. Серов, A.M. Абу-бакирова, И.И. Баранов // Акушерство и гинекология. 2001. -№ 1. - С. 54-56.

64. Сидоров, П.Н. Основные стратегии развития превентивной наркологии / П.Н. Сидоров // Наркология. 2002. - № 2. - С. 29.

65. Сидоров, П.Н. Социальные факторы и зависимость от психоактивных веществ / П.Н. Сидоров // Рук — во по социальной психиатрии. М., 2001. С. 219-232.

66. Скворцова, Е.С. Социально — гигиенические аспекты потребления алкоголя, наркотически действующих веществ, курения среди городских подростков-школьников Российской Федерации / Е.С. Скворцова // Автореф. дисс. на соиск. уч. степени д.м.н. М. 1997.

67. Смулевич, А.Б. Транквилизаторы производные бензодиазе-пина в психиатрии и общей медицине / А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев, С. В. Иванов - М., 1999. - 64 с.

68. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России / Ю.Ф. Исаков, Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес и др. М., 2004 г. 1488 с.

69. Сергеева, О.Н. Прогнозирование нервно-психического развития детей, перенесших внутриутробную гипоксию / О.Н.Сергеева, И.М.Сутулина // Мать и дитя в Кузбассе. 2001. - №1. - С. 42-45.

70. Стрелец, Н.В. Острые психозы у больных хроническим алкоголизмом и опийными наркоманиями, развивающиеся в ходе стационарного лечения // Лекции по наркологии. / Под ред. Н.Н. Иванца. М., 2001. - С. 223-232.

71. Украинцев, Н.Н. О лечении атропином больных опийной наркоманией / Н.Н. Украинцев // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003. - № 1 (27). - С. 93.

72. Тоболин, В.А. Наркотики и ребенок / В.А. Тоболин, Г.А. Урывчиков // Вопр охраны материнства и детства. — 1987. — Т. 32, №10. С. 62-64.

73. Федеральный закон «О наркотических средствах». / Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 2, ст. 219.

74. Финнеган, Л.П. Перинатальная заболеваемость и смертность в семьях, где потребляют одурманивающие вещества: последствия и стратегии борьбы / Л.П. Финнеган // Бюл. наркот. средств. ООН. 1994. - Т.46, № 1. - С. 23-50.

75. Флетчер, Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер / Пер. с англ. М., 1998. - 352 с.

76. Фридман, Л.С. Наркология / Л.С Фридман, Н.Ф. Флеминг, Д.Г. Роберте и др. М.- СПб., 1998. - 318 с.

77. Хацкель, С.Б. Возможности прогнозирования степени нарушения развития детей с перинатальным поражением головного мозга на основании оценки уровня стигматизации / С.Б. Хацкель // Международные медицинские обзоры. — 1994. — № 3. — С. 194-197.

78. Хацкель, С.Б. Физическое развитие и состав массы тела детей, рожденных от наркозависимых женщин / С.Б. Хацкель, Д.А. Ходов, О.В Ильина // Тез. докл. конф. «Мама мой мир». - СПб, 2000. - С. 113-115.

79. Ходов, Д.А. Наркотическая зависимость в семье (перинатальный аспект) / Д.А. Ходов, И.Н. Горева, Е.А. Гоголева // Тез. докл. конф. «Мама мой мир». - СПб, 2000. - С. 106-108.

80. Целинский, Б.П. Криминологическая характеристика незаконного оборота наркотиков в Российской Федерации в 2000 году / Б.П. Целинский // Вопросы наркологии. 2001.- № 6 -С. 3-10.

81. Шабалов, Н.П. Неонатология, том 1 / Н.П. Шабалов. М., 2004. - 608 с.

82. Шабалов, Н.П. Основы перинатологии. / Н.П. Шабалов, Ю.И. Цвелев. М., 2002. - с.

83. Шабанов, П.Д. Дофамин и подкрепляющие системы мозга / П.Д Шабанов, А.А. Лебедев, Ш.К Мещеров СПб., 2002. - 208 с.

84. Шабанов, П.Д. Наркомании: патопсихология, клиника, реабилитация / П.Д Шабанов, О. Ю. Штакельберг 2-е изд., испр. и доп. - СПб., 2001. - 456 с.

85. Шабанов, П.Д. Нейрохимическая организация подкрепляющих систем мозга / П.Д. Шабанов, А.Д. Ноздрачев, А.А. Лебедев и др. // Рос. физиол. журн. им И.М. Сеченова. — 2000. — Т. 86, 3 8. С. 935-945.

86. Шабанов, П.Д. Основы наркологии / П.Д. Шабанов СПб., 2002. - 560 с.

87. Шабанов, П.Д. Наркология. Практическое руководство для врачей / П.Д. Шабанов М., 2003. - 560 с.

88. Amphetamine abuse during pregnancy: environmental factors and outcome after 14-15 years / M. Eriksson, B. Jonsson, G. Steneroth et al. // Scand. J. Public. Health. 2000. - Vol. 28(2). - P. 154157.

89. Barry, R.J. A review of electrophysiology in attention-deficit/hyperactivity disorder: I. Qualitative and quantitative electroencephalography / R.J. Barry, A.R. Clarke, S.J. Johnstone // Clin. Neurophysiol. 2003. - Vol. 2. - P. 171-183.

90. Bays, J. The care of alcohol- and drug-affected infants / J. Bays // Pediatr-ann. 1992. - Vol. 21(8). - p. 485-495.

91. Budden, S.S. Intrauterine exposure to drugs and alcohol: how do the children fare? / S.S. Budden // Medscape Women's Health Journal. 1996. - Vol. 1 (10). -http://www.medscape.com/viewarticle/408822

92. Bresnahan, K. Prenatal cocaine use: impact on infants and mothers / K. Bresnahan, C. Brooks, B. Zuckerman // Pediatr-nurs. -1991. Vol. 17(2). - p. 123-129.

93. Changes in the use of intoxicants after onset of pregnancy / B.M. Ihlen, A. Amundsen, H.A. Sande et al. // Br. J. Addict. 1990. -Vol. 85(12). -P. 1627-1631.

94. Coghlan, D. Neonatal abstinence syndrome / Milner M, Clarke T, McDermott С et al. // Ir. Med. J. 1999. - Vol. 92(1) - P. 2323, 236.

95. Craig, K. G. Pain / K. G. Craig, M. F. Whitfield, R. V. Grunau. et al. // Pain. 1993. - Vol. 52, № 3. p. 2,87-299.

96. Chiu, T.T. Hospital costs for cocaine-exposed infants / T.T. Chiu, A.J. Vaughn, R.P. Carzoli // J-fla-med-assoc. 1990. - Vol. 77(10). - P. 897-900.

97. D'Apolito K. Comparison of a rocking bed and standard bed for decreasing withdrawal symptoms in drug-exposed infants / K. D'Apolito // MCN Am. J. Matern. Child. Nurs. 1999. - Vol. 24(3). - P. 265-267.

98. D'Apolito, K. Substance abuse: infant and childhood outcomes / K. D'Apolito // Journal of Pediatric Nursing. 1998. - Vol. 13(5). - P. 307-316.

99. Devenir medico-social de 59 nouveau-nes de mere toxicomane / C. Lejeune, J.C. Ropert, S. Montamat et al. // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 1997. - Vol. 26(4). - P. 395-404.

100. Eder H. Buprenorphin in der Schwangerschaft / H. Eder, I. Rupp, A. Peternell et al. // Psychiatr. Prax. 2001. Vol. 28(6). -267-9.

101. Edelstein, S. Project T.A.M.S. / S. Edelstein, V. Kropenske, J. Howard // Soc-work. 1990. - Vol. 35(4). - P. 313-318.

102. Fabris, C. Neonatal drug addiction / Prandi G., Perathoner С Soldi A // Panminerva. Med. 1998. Vol. 40(3). - 239-43.

103. Finnegan, L.P. Neonatal Abstinence Syndrome / L.P Finnegan, K. Kaltenbach. // In Primary Pediatric Care, Edition 2. St. Louis: Mosby Yearbook, Inc. 1992. - P. 1367-1378.

104. Fischer, G. Treatment of opioid-dependent pregnant women with buprenorphine / G. Fischer, H. Eder, R. Jagsch et al. // Addiction 2000. - Vol. 9 5(2). - 239-44.

105. Hanner, P. Tidig diagnostik viktig vid horselnedsattning hos barn / P. Hanner // Nordisk Medicin. 1995. - Vol. 110(10). - P. 261-263.

106. Infants born to narcotic dependent mothers: physical growth patterns in the first 12 months of life / J.C. Vance, D.C. Chant, D.I. Tudehope et al. // J Paediatr Child Health. 1997. - Vol. 33(6). - P. 504-508.

107. Jaudes, P.K. Association of drug abuse and child abuse / P.K. Jaudes, E Ekwo, J. Van Voorhis // Child Abuse & Neglect. 1995. -Vol. 19(9). - P. 1065-1075.

108. Jorgensen, K.M. The drug-exposed infant / K.M. Jorgensen // Crit-care-nurs-clin-north-am. 1992. - Vol. 4(3). - P. 481-485.

109. Kaltenbach, K.A. Prenatal narcotic exposure: perinatal and developmental effects / K.A. Kaltenbach, L.P. Finnegan // Neuro-toxicology. 1989. - Vol. 10(3). - P. 597-604.

110. Karmel, B.Z. Prenatal cocaine exposure effects on arousal-modulated attention during the neonatal period / B.Z. Karmel, J.M. Gardner // Developmental Psychobiology. 1996. - Vol. 29 (5). - P. 463-480.

111. Kelly, J.J. The drug epidemic: effects on newborn infants and health resource consumption at a tertiary perinatal center. / J.J. Kelly, P.G. Davis, P.N. Henschke. // J. Paediatr. Child. Health. -2000. Vol. 36 (3) - P. 262-4.

112. Kinder drogenabhangiger mutter-eigene erfahrungen und litera-turubersicht / H. Bode, T. Fabian, C. Rudin et al. // Klin-padiatr. -1992. Vol. 204(2). - P. 92-97.

113. Lauridsen-Hoegh, P. Caring for chemically-dependent babies / P. Lauridsen-Hoegh // Nurs-bc. 1991. - Vol. 23 (1). - P. 12-16.

114. Legido, A. Exposicion intrauterina a drogas / A. Legido // Rev. Neurol. 1997. - Vol. 25(141). - P. 691-702.

115. Lejeune, C. Prise en charge des femmes enceintes toxicomanes et de leurs enfants / C. Lejeune, C. Floch-Tudal, S. Montamat, C. et al. // Arch Pediatr. 1997. - Vol. 4 (3). - P. 263-70.

116. Lifshitz, M. A four year survey of neonatal narcotic withdrawal: evaluation and treatment / M. Lifshitz, V. Gavrilov, A. Galil et al. // Isr. Med. Assoc. J. 2001. Vol. 3(1). - P. 17-20.

117. Neuspiel, Neonatal drug addiction / C. Fabris, G. Prandi, C. Perathoner et al. // Panminerva Medica. 1998. - Vol. 40(3). - P. 239-243.

118. Narcotic addiction in pregnancy with adverse maternal and perinatal outcome / S.K. Lam, W.K. To, S.J. Duthie et al. // Aust-n-z-j-obstet-gynaecol. 1992. - Vol. 32(3). - P. 216-221.

119. Narcotic addiction: the expectant mother and her baby. / L. Thornton, M. Clune, R. Maguire et al. // Ir. Med. J. 1990. - Vol. 83(4). - P. 139-142.

120. Opiatabhangige schwangere und mutter. Was man bei substitution und entzug beachten muss / C. Schwejda, C. Bystron, M. Federmann et al. // MMW Fortschr. Med. 2001. - Vol. 143(2). - P. 84-86.

121. Prise en charge des femmes enceintes toxicomanes et de leurs enfants / Lejeune C., Floch-Tudal C., Montamat S. et al. // Archives de Pediatrie. 1997. - Vol. 4 (3). - P. 263-270.

122. Reddin, P. Cocaine and pregnant women: a hospital study / P. Reddin, B. Schlimmer, C. Mitchell // Iowa-med. 1991. - Vol. 81(9). - P. 374-376.

123. Recien nacido de madre adicta a las drogas: aspectos maternos, perinatologicos, neonatales у sindrome de abstinencia / C.R. Areas, A.J. Figueras, J.J.M. Vilanova et al. // An-esp-pediatr. -1991. Vol. 34(2). - P. 123-127.

124. Rosenstein, B.J. Congenital renal abnormalities in infants with in utero cocaine exposure / B.J. Rosenstein, J.S. Wheeler, P.L. Heid // J-urol. 1990. - Vol. 144(1). - P. 110-112.

125. Schwejda, C. Opiatabhangige Schwangere und Mutter. Was man bei Substitution und Entzug beachten muss / C. Schwejda, S. Bussello-Spieth, F. Tretter // MMW Fortschr. Med. 2001. - Vol. 28- P. 143.

126. Sinha, C. Neonatal outcome following maternal opiate use in late pregnancy / C. Sinha, P. Ohadike, P. Carrick et al. // Int. J. Gynaecol. 2001. Vol. 74(3). - P. 241-6.

127. Suffin, S.C. Neurometric subgroups in attentional and affective disorders and their association with pharmacotherapeutic outcome / S.C. Suffin, W.H Emory // EEG and Clin. Neurophysiol. 1995.- Vol. 26. P. 76.

128. Tabor, B.L. Perinatal outcome associated with versus cocaine use / B.L. Tabor, T. Smith-Wallace, M.L. Yonekura // Am-j-drug-alcohol-abuse. 1990. - Vol. 16(3-4). - P. 337-348.

129. Toxicomanie et grossesse. Principales consequences obstetri-cales et pediatriques. / N. Ciraru-Vigneron, E. Rafowicz, R. Nguyen-tan lung et al. // J-gynecol-obstet-biol-reprod-(Paris). -1989. Vol. 18(5). - P. 637-648.

130. Thadani, P.V. Biological mechanisms and perinatal exposure to abused drugs / P.V. Thadani // Synapse. 1995. - Vol. 19 (3). - P. 228-232.

131. Thomas, D.B. Cleft palate, mortality and morbidity in infants of substance abusing mothers / D.B. Thomas // Journal of Paediatrics & Child Health. 1995. - Vol. 31(5). - P. 457-460.

132. Vener, A.M. Drugs in the womb: college student perceptions of maternal v. fetal rights / A.M. Vener, L.R. Krupka, M.D. Engel-mann // J-Drug-Educ. 1992. - Vol. 22(1). - P. 15-24.