Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и ее исход у наркозависимых женщин

На правах рукописи

ОЛЕЙНИК Андрей Юрьевич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЁ ИСХОД УНАРКОЗАВИСИМЫХЖЕНЩИН

14.00.01 — акушерство и гинекология 14.00.18 — психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

Гайдуков Сергей Николаевич,

доктор медицинских наук профессор

Микиртумов Борис Емельяиович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доцент

Новиков Евгений Иванович,

доктор медицинских наук профессор Крылов Владимир Иванович.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится «М/ апреля 2004 года в часов на заседании диссертационного совета

Д 215.002.05 при Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Автореферат разослан марта 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Цвелев Юрий Владимирович

ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Повсеместно отмечается рост лиц употребляющих психоактивные вещества. Прослеживаются неблагоприятные тенденции в структуре употребляемых психоактивных препаратов. Так, в США распространённость употребления опиоидов у наркозависимых беременных невысока и составляет 6,3 % [Gillogley K.M. et al., 1990]. В тоже время в РФ основным из употребляемых наркотиков является героин (60%), вызывающий сильную зависимость. У женщин, употребляющих психоактивные вещества повышена частота анемий, инфекции мочеполовой системы, заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой системы, заболеваний передающихся половым путем и т.д. [Серов В.Н. и соавт., 2001; Rosati P. et al., 1987; Scolt G. et al., 1999]. Особую тревогу вызывает рост числа женщин употребляющих наркотики во время беременности [Москаленко В.Д., 1991; Серов В.Н. и соавт., 2001; Цвелев Ю.В. и соавт., 2002]. Многие наркозависимые женщины не предохраняются от беременности, так как в этот период уменьшается уровень толерантности к наркотикам, легче переносится абстинентный синдром [Альтушнер В.Б. и соавт., 2000]. Психоактивные препараты вызывают патологические изменения в организме, оказывающие негативное влияние на течение беременности, родов, состояние внутриутробного плода и новорожденного [Шабалов Н.П, Цвелев Ю.В., 2002; Bellati U. et al., 1983; Finnegan L. P., 1985; Rosati P. et al., 1987]. Так, опиаты оказывают воздействие на гормональную функцию плаценты, непосредственно воздействуя на соматотропный гормон и прогестерон [Раут Ч.П., Стефен А., Косовски Б., 1998]. Они нарушают формирование обменных процессов у плода, оказывают повреждающее воздействие на ЦНС [Giroux M. et al., 1997; Malanga CJ., 1999]. В госпиталях современных мегаполисов 2-3% новорожденных рождаются от матерей, употреблявших наркотические анальгетики во время беременности [Шабалов Н.П., Цвелев Ю.В., 2002]. В большинстве работ освещены вопросы, преимущественно касающиеся перинатальных аспек-

ГОС НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека

♦

тов патологии [Нисвандер К., Эванс А., 1999] В то же время вопрос об особенностях течения беременности и ее исходов у женщин с наркозависимостью, прежде всего героиновой, освещен не достаточно.

Тактика лечения и ведение женщин беременных - наркоманок также нуждается в дальнейших разработках. Беременных, употребляющих героин, ряд специалистов предлагают переводить на поддерживающую терапию метадо-ном [Finnegan L. Р., 1991; Hulse G. К. et al., 1998; Kandall S. R. et al., 1999, Wang E. С, 1999; Joseph H. et al., 2000; Sarman I., 2000], бупренорфином [Marquet P. et ah, 1997; Fischer G. et al., 1998; Jernite M. et al., 1999; Fischer G. et al., 2000; Eder H. et al., 2001]. Однако подобная заместительная терапия у нас запрещена законодательством. Кроме того, вопрос о безопасности употребления метадона у беременных остается спорным, т.к. имеются сообщения о преждевременных родах, внутриутробной гипоксии плода на фоне лечения, отсутствие улучшения состояния новорожденных после лечения метадоном [Hulse G. К. et al., 1998; Hulse G. К., O'Neill G., 2001]. Одним из побочных эффектов эфферентных методов детоксикации является актуализация патологического влечения к психоактивным веществам [Серов В.Н. и соавт., 2001]. Поэтому перспективным является, применение с целью дезинтоксикации пептида вызывающего дельта-сон (ПВДС), который выпускается в РФ под названием Дельтаран.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе изучения течения беременности и ее исходов у наркозависимых женщин, разработать принципы рационального ведения и профилактики возможных осложнений у данной категории беременных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у наркозависимых женщин; наиболее часто возникающие у них осложнения.

2. Оценить уровень тревожно-депрессивных расстройств у наркозависимых беременных женщин и родильниц. Определить зависимость состояния тревоги от последнего приема героина дозы и длительности применения.

3. Оценить состояние фетоплацентарной системы у беременных с наркозависимостью.

4. Изучить особенности течения раннего неонатального периода у детей, родившихся от матерей употреблявших наркотические вещества во время беременности.

5. Оценить эффективность использования препарата "Дельтаран" у наркозависимых беременных женщин, а также возможность профилактики неонатального абстинентного синдрома новорожденных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые проведено комплексное изучение течения беременности и её исходов у наркозависимых женщин, активно употребляющих героин. Изучены особенности состояния фетоплацентарной системы у данной категории беременных женщин.

При изучении личностно-психологических характеристик получены данные о высоком уровне аффективных расстройств у наркозависимых беременных; также для них характерен высокий уровень тревожности и легкость возникновения ситуационных тревожных реакций.

Обоснована целесообразность применения отечественного препарата дель-таран у наркозависимых беременных. Показана его эффективность в профилактике развития тяжелого абстинентного синдрома как у матери, так и новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение препарата дельтаран у беременных с наркозависимостью позволяет предупредить развитие выраженного абстинентного синдрома. Это позволяет исключить необходимость использования психоактивных веществ у данного контингента больных. При применении дельтарана у беременных неонатальный абстинентный синдром или не возникает или протекает в легкой форме, не требующей проведения интенсивной терапии. Использование препарата дельтаран у наркозависимых беременных позволяет снизить частоту внутриутробной гипоксии плода. Результаты, полученные при изучении

особенностей личностно-психологических характеристик у наркозависимых беременных, могут быть использованы в психотерапевтической работе с данным контингентом больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) Течение беременности, родов и послеродового периода у наркозависимых женщин имеет патологический характер.

2) У наркозависимых беременных возникновение психических расстройств приурочено к развитию абстинентного синдрома и представлено астеническим, тревожным и депрессивным состояниями.

3) При употреблении героина беременными женщинами практически во всех случаях у новорожденных развивается неонатальный абстинентный синдром.

4) Для профилактики развития абстинентного синдрома у наркозависимых беременных женщин и неонатального абстинентного синдрома целесообразно использование у них препарата Дельтаран.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Получено разрешение этического комитета при Санкт-Петербургской Государственной педиатрической академии на проведение исследования по теме диссертации. По теме исследования получен грант № М02-4, ОК-31 конкурсного центра фундаментального естествознания Минобразования России, Санкт Петербургского Государственного Университета и Правительства Санкт- Петербурга по форме кандидатского проекта. Результаты работы представлены на III международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке, март 2002, Москва; Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, май 2002, Тула; Пироговской научной конференции РГМУ, 20 марта 2003г, Москва; Научно-практической конференции "Современное состояние и перспективы родовспоможения", 19 декабря 2003 г, Санкт-Петербург.

Материалы работы используются при проведении практических занятий, чтении лекций для студентов лечебного и педиатрического факультетов СПбГПМА, а также при проведении занятий с клиническими ординаторами.

Материалы работы внедрены в практику родильного дома №16, женской консультации №38.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТ Ы

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литерзтуры, который включает 224 источников (в том числе 72 отечественных авторов и 152 — иностранных). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в родильном доме №16 Санкт-Петербурга (гл. врач - заслуженный врач РФ Хрусталева Е.Э.), обсервационного типа в период с 2000 по 2003 год. Нами были изучены особенности течения беременности, родов и послеродового периода у 132 женщин, активно употребляющих героин во время беременности, они составили обследуемую группу. В контрольную группу вошли 140 женщин, не употреблявших психоактивные препараты. У 30 наркозависимых беременных женщин с целью предупреждения абстинентного синдрома, а также профилактики неонатального абстинентного синдрома был использован препарат Дельтаран, зарегистрированный в Российской Федерации и разрешенный для медицинского применения приказом МЗ РФ (П-8-242 № 98/207/6). Выпускается в виде ампул с лиофилизированным порошком или пористой массой белого цвета без запаха, хорошо растворимой в воде. В ампуле содержится 0,3 мг дельта-сон индуцирующего пептида и

3 мг глицина. Способ введения - интраназальный. Перед употреблением разводится кипяченой водой комнатной температуры в количестве 1 мл, а затем закапывается по две капли в среднюю часть носа, с интервалом 20 минут. В суточной дозе 0,0006 г. Длительность - от 3 до 6 дней с первого дня поступления в акушерский стационар.

Статистический материал по степени охвата изучаемых явлений был не сплошным. В специально разработанную карту вносились анамнестические сведения, данные о возрасте, соматическом состоянии, акушерско-гинеколо-гический анамнез. Обращалось особое внимание на структуру психотропных препаратов, употребляемых во время беременности, потребляемая доза, ритм потребления, эффекты и изменение потребления в период беременности. Кроме того, были использованы карты беременных и истории развития новорожденных.

Абстинентный синдром оценивался по шкале оценки абстинентного синдрома Р. Б1асЫу, признаки и фазность абстинентного синдрома по И.Н. Пятницкой (1994), степень тяжести по А. В. Погосову (1998). С целью исследования психологического статуса у наркозависимых беременных женщин использовалась компьютерная психодиагностика. Тестирование испытуемых производилось посредством заполнения специально разработанной анкеты. В дальнейшем результаты ответов вводились для обработки, визуализации тестовых данных, создания базы данных и интерпретации результатов тестирования в компьютерную программу «Автоматизированная система психологических тестов, версия Р8ТЕ8Т ОР. 10». Были использованы следующие методы:

1) клинико-психопатологический - для выявления клинических форм и степени тяжести основных психических расстройств, наблюдаемых у беременных наркозависимых, включающих в себя оценку расстройств астенического круга (самооценочный опросник «Самочувствие - активность - настроение» САН); тревожных, тревожно-депрессивных расстройств (шкала тревоги и депрессии Кови); депрессивных расстройств (самооценочная шкала Цунга).

2) клинико-психологический - для выявления личностно-психологичес-ких характеристик использована шкала Спилбергера - Ханина позволяющая оценить тревогу - как состояние (пункты 1 - 20) и тревогу - как черту личности (пункты 21 - 40). Балл определяется в соответствии с 4 градациями степени выраженности симптома по каждому пункту. Максимальный суммарный балл по каждой субшкале составляет 80. Для оценки темперамента использована методика Айзенка.

Наряду с клинико-лабораторными исследованиями использовалось определение содержания наркотических веществ в моче беременных женщин с помощью тестов фирмы Human Human Gesellschaft fur Biochemica und Diagnostics mbH Max-Planck-Ping 21 - D-65205 Wiesbaden - Germany.

С целью оценки состояния плода и фетоплацентарной системы использовали эхографическое исследование плода, плаценты и допплерометриюпри помощи ультразвукового прибора HDI 1500, фирма ATL Ultrasound P.O.Box 3003 Botnell,WA98041-3003USA с цифровым считыванием сигнала и цветным доплеровским картированием. Ультразвуковая плацентография включала определение локализации плаценты, оценку ее структуры и наличие патологических изменений. Структура плаценты оценивалась по классификации Grannum P.A., etal. (1979). Биофизический профиль плода оцкнивали по Manning, в модификации Vintezelos (1980).

Кардиотокография производилась аппаратом Hewlet Packard 50M с использованием наружных датчиков. Кардиотокограмма оценивалась в баллах по шкале Fischer W.M. et al. (1976), в модификации Г.М. Савельевой (1991). Кроме того, проводился нестрессовый тест (НСТ).

Морфологическое исследование последа проводилось по стандартной методике [Милованов А.П., 1999].

Для оценки тяжести неонатального абстинентного синдрома использована шкала Fennegan в модификации А.Б. Пальчика, согласно которой опиатный неонатальный абстинентный синдром диагностировался при суммарной оценке, равной 9 баллам и выше. Чрезродничковое ультрасонографическое иссле-

дование головного мозга новорожденна проводилось с использованием секторальных датчиков (5,5-7,5 МГц), Pie Medical Scanner 100 LC, линейно-кон-вексная модификация, ALL - ROUND IN ULTRA SOUNO, Голландия. Обследование проводилось на базе детской городской больницы №22 Санкт-Петербурга (гл. врач - к. м. н. Мельникова Г.С.)

Полученные результаты подвергались статистической обработке с вычислением средних величин ошибок (М±т), критерия Стьюдента (t) и показателя достоверности (р). Различия считались достоверными при р < 0,05. Обработка цифрового материала производилась на персональном компьютере «Pentium-Ill», использовался пакет стандартных компьютерных программ "Statistica 6.0".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст женщин, употреблявших героин во время беременности, составлял 24,4±3,8 года. Из обследованных 60,6% принимали героин менее 3-х лет и 39,4% - более 3-х лет. Средняя доза употребляемого вещества у беременных употребляющих героин более 3-х лет составляла 0,23 (0,1 - 0,4) г/сут, а менее 3-х лет - 0,3 (0,1 - 3,0) г/сут. Все женщины сообщали о регулярном приеме наркотиков во время беременности. Характерным для женщин обследуемой группы являлось раннее начало половой жизни с 13 - 15 лет. Уровень образования ниже среднего имели 37,9%. Большинство (82,6%) женщин в обследуемой группе не работали. Только у 23,5% брак был зарегистрирован.

Для наркозависимых беременных характерен высокий процент соматических заболеваний. Так, наиболее высокий уровень составили заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы и обменные нарушения. У данной категории женщин нередко отмечается дефицит массы тела (62,9%), а также отсутствие избыточной массы. Чрезвычайно высоким в обследуемой группе оказался процент хронических заболеваний верхних дыхательных путей -91,7%, против 18,6% в контроле, что в определенной мере обусловлено тем, что значительное число наркозависимых беременных курят.

При изучении акушерско-гинекологического анамнеза установлено, что более отягощенным он был в группе наркозависимых женщин (62,9%), по сравнению с контрольной группой - 36,4% (табл. 1). Так, самопроизвольные выкидыши встречались в 16,7% случаев, против 3,6% в контроле; искусственные аборты в 53,8%, против 343 %; воспалительные заболевания придатков матки в 24,2%, против 10% в контроле. В обследуемой группе в 10,6% случаев в анамнезе было прерывание беременности на поздних сроках по социальным показаниям. У 64,6%, повторнородящих были осложнения в предшествующих родах. Из перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе чаще, чем в контроле у наркозависимых женщин зарегистрированы воспалительные заболевания гениталий.

При изучении личностно-психологической характеристики обследуемых женщин, установлено, что начало употребления психоактивных веществ чаще всего приходится на школьный возраст, причина этого - не благоприятное влияние со стороны ближайшего окружения беременной — у 43,9%. Как правило, обследованные начинали с употребления сигарет и алкоголя, а в дальнейшем переходят к сильнодействующим, <гяжелым> наркотическим средствам. В среднем регулярный прием героина в обследуемой группе отмечался начиная с 19,8±2,8лет

У всех беременных женщин употребляющих героин при поступлении в стационар развивался синдром отмены. Причем степень выраженности зависела' от дозы и длительности употребляемого вещества. Начальные его признаки отмечались уже через 4 - 6 ч после последнего приема наркотика. Максимальной выраженности абстинентный синдром развивался к концу вторых и началу третьих суток после отмены употребляемого героина, реже к концу первых суток (рис. 1). В результате обследования наркозависимых беременных было установлено, что психические расстройства у них представлены астеническими, тревожными и депрессивными симптомами, что подтверждается результатами клинико-психологического обследования. Обострение психического расстройства у наркозависимых беременных приурочено к абстинентному периоду.

Через 24 ч Через 48ч Через 72 ч ] | О Легх/й (аборпвнай) абстинентный сладром I И Умеренно выраяежый (аборпеный) абстунентный оцдром |_в Выражений (целостный) абстжентный о»здром_

Рис. 1. Выраженность абстинентного синдрома у беременных употреблявших героин.

Для личности наркозависимых беременных характерен высокий уровень тревожности как устойчивой типологической черты и легкость возникновение ситуативных тревожных реакций в абстинентном периоде, что подтверждается соответствующими результатами исследования по методике Спилбер-гера-Ханина. Темперамент характеризуется как угрюмый и тревожный, замкнутый и пессимистичный, чувствительный и беспокойный. Учитывая полученные нами результаты исследования, обоснованной является озабоченность относительно психопатологии у наркозависимых беременных женщин.

Вместе с тем анализ течения беременности показал, что практически у всех наркозависимых беременных женщин имели место различные осложнения. Так, анемия беременных отмечалась почти в 2 раза чаще, гестоз в 3 раза, угрожающие преждевременные роды в 4 раза, по сравнению с контролем (табл.1).

Таблица 1.

Особенности течения беременности у женщин обследуемых групп

Течение беременности Обследуемая группа п= 132 Контрольная группа п= 140

Абс. % Абс. % - -

Без осложнений • 3 2,3 104 74,3

Осложненное течение 45 97,7 36- 25,7

Токсикоз I половины беременности - 17 12,9 19 13,6

Анемия беременных 55 41,3 33 23,6

Гестоз 54 40,9 19 13,6

Угроза выкидыша 43 32,6 21 - 15,0 ■

Угроза ~~ преждевременны хродов 98 74,2 22 15,7 - -

ОРВИ 31 23,5 12 8,6

Хроническая маточно-плацентарная недостаточность 75 56,8 19 13,6

Неблагоприятным является то, что 65% наркозависимых беременных не наблюдались в женской консультации, а остальные посещали её нерегулярно.

У наркозависимых беременных по данным КТГ отмечаются преимущественно изменением вариабельности и базального ритма. Наблюдается также увеличение протяженности участков монотонности ритма, снижение частоты спонтанных акцелераций и увеличение частоты спонтанных децелераций, возникновение ранних децелераций. Подобные изменения связывают с расстройством газообмена в межворсинчатом пространстве, нарушением маточно-плацентарного кровообращения и гипоксии плода.

Результаты исследования биофизического профиля плода (БФПП) показали, что у наркозависимых беременный оценка БФПП ниже, чем в контрольной группе. Так, суммарная оценка БФПП оцениваемая хак нормальная в обследуемой группе быша ниже в 3 раза по сравнению с кошрольной группой. В обследуемой группе БФПП расценивался как сомнительный, в 22,2% случаев и патологический в 5,6%. В то время как в контрольной группе оценка БФПП 5 и менее баллов не отмечено, а сомнительный результат установлен в 9,5% случаев (табл. 2).

Таблица 2.

Оценка биофизического профиля плода в обследуемых группах ',

Оценка в баллах Обследуемая группа (п= 36) Абс % Контрольна* труппа (п=42) Абс %

10-12 4 11,1 14 33,3

8-9 22 61,1 24 57,1

7-6 8' 22,2 4 9,5

3 и менее 2 5,6 —

Действительно, при оценке степени зрелости плаценты бышо установлено, что у наркозависимык беременных отмечается ускорение созревания плаценты. В обследуемой группе, чаще встречались признаки, свидетельствующие о патологических изменениях в плаценте. Допплерометрическая оценка кровотока пуповины у наркозависимых беременных показала ухудшение кровотока, по сравнению с контрольной группой. При изучении морфофункци-ональных особенностей плацент у наркозависимых женщин были получены следующие данные. В обследуемой группе в большинстве (60%) случаев пла-центарно-плодовый индекс быш выше 0,18, в то время как в контрольной группе он не превышал 0,17. Увеличение данного показателя более 0,18 обычно сопровождается неполноценным кровообращением в маточно-плацен-

тарных пространствах, в связи с уменьшением плошали обменной поверхности между кровотоком матери и плода. Так, у наркозависимых беременных компенсированная плацентарная недостаточность встречалось в 3,9 раза реже, чем в контрольной группе, где беременные не употребляли наркотики. В свою очередь, хроническая субкомпенсированная недостаточность, зарегистрирована в группе наркозависимых у 38,3% беременных, а в контрольной - у 10%. Хроническая субкомпенсированная недостаточность с острой декомпенсацией отмечена у 40,0% женщин, против 11,7% в контроле. При этом наблюдаются выраженные инволютивно-дистрофические изменения при слабо выраженных компенсаторных реакциях. Самая тяжелая патология плаценты - острая плацентарная недостаточность, возникшая в результате отслойки нормально расположенной плаценты, наблюдалась в 2 случаях у беременных в группе, где имелась наркозависимость.

Общий процент инфекционных поражений последа в обследованных группах существенно не отличался. Поэтому более низкие морфофункциональные характеристики последов у наркозависимых женщин, вероятно, связаны с употреблением наркотиков. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о неблагоприятном воздействии употребления героина во время беременности на морфофункциональное состояние плаценты.

При анализе течения родового акта было выявлено, что имеются заметные отличия в основной и контрольной группах. В 75,8% случаев в обследуемой группе наблюдалось преждевременное и раннее излитие околоплодных вод. Так, в группе наркозависимых беременных роды наступили преждевременно в 36,4% случаев, в то время как в контроле - в 3,6%. Соответственно в срок родоразре-шились только 63,6% обследованных женщин. Слабость родовой деятельности в контрольной группе отмечена в 11,4% случаев, в то время как в обследованной группе она не была зарегистрирована. В то же время быстрые и стремительные роды у наркозависимых рожениц имели место в 85,6% случаев, против 5,7% в контроле. В обследуемой группе отмечен высокий процент задержки в матке частей плаценты, а также плотного прикрепления плаценты (табл. 3)..

Таблица 3.

Частота осложнений в родах и послеродовом периоде

Осложнения Обследуемая группа (п= 132) Контрольная группа . . (п = 140)

. Абс. % Абс. %

Слабость родовой . -деятельности , — . — . 16 П,4

Быстрые и стремительные роды 113 85,6 8 5,7

Преждевременное и ■' раннее излктие околоплодных вод 100 ..'.75,8 56 40,0 .

Анемия 63 " 47,7 42 30,0

Задержка в матке частей плаценты 18 • 13,6' 2 ■ 1,4

Плотное • прикрепление . плаценты -----7 • ■5Л-. >- 1, 0.7

Внутриутробная" гипоксия плода 88 66,7 16' 11,4

Преждевременная г: отслойка нормально расположенной плаценты 4 .3,0 * ' '

Кровотечение в. последовом и раннем послеродовом периодах •; 3 23 1 0,7

Разрывы шейки . матки и промежности 1-П степени 77 • 58^ 12 8,6

Инфильтрат и ' расхождение швов на промежности , •- ■' 3 2,3 ■ ■' ' Г 1 0,7

Послеродовый эндометрит 23 1 ' 0,7

Пиелонефрит ' 5 3,8 • 2 • ' 1,4

Обращает на себя внимание высокий родовой травматизм у данной категории беременных, что связано с рядом причин (быстрые и стремительные роды, преждевременные роды, многочисленные аборты и т.д.). В связи с более частой задержкой в матке частей плацентарной ткани требовалось проведение ручного обследования полости матки. Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения в группе наркозависимых женщин достаточно низкая (3,0%), что связано с особенностями родов. Следует обратить внимание на высокий процент катетеризации подключичной вены (15,9%), что связано с отсутствием возможности пунктировать периферические вены у наркозави-' симых женщин. Из особенностей течения послеродового периода у данной категории женщин обращает на себя внимание высокая частота гнойно-септических осложнений. Прежде всего, это относится к послеродовому эндометриту, который отмечен у 17,4% родильниц обследованной группы. В 1,6 раза чаще у них встречался пиелонефрит и анемия. После родов наркозависимые женщины не кормят новорожденных грудью, что связано с неонаталь-ным абстинентным синдромом новорожденных и необходимостью интенсивной терапии. В связи с этим, у них отмечается замедленная инволюция матки, возможно развитие лактостаза.

Нами проведено изучение течения раннего неонатального периода. При рождении в обследуемой группе 48 (36,4%) новорожденных родились недоношенными, 84 (63,6%) - доношенными. Наиболее низкие показатели по шкале Апгар получили новорожденные, родившиеся от матерей употребляющих героин, по сравнению с контролем. Так 59,1% новорожденных, которые подверглись внутриутробному воздействию героином родились в состоянии легкой асфиксии, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 32,1% (табл. 4).

Задержка внутриутробного развития была диагностирована у 28,6%. Следует отметить, что все новорожденные родившиеся от наркозависимых матерей потребовали интенсивной терапии или реанимационных мероприятий, в связи с дезадаптацией в раннем неонатальном периоде и неонатальным абстинентным синдромом.

Таблица 4,

Частота асфиксии у новорожденных обследованных групп

Новорожденные дети Обследуемая группа п = 132 Контрольная группа п= 140

Абс % Абс %

Родились без асфиксии 41 31,1 87 62,1

Родились в асфиксии - легкой степени (6-7 баллов) - средней степени (4-5 балла) -тяжелой степени (менее 4 баллов) 78 59,1 10 7,6 3 2,3 45 32,1 8 .5,7

Частыми являются родовая травма (8,3%), внуриутробное инфецирова-ние (3,8%) и развитие пневмонии (10,6%). Для них характерно нередкое (32,6%) развитие гипогликемии в первые сутки, а также патологическая ги-пербилирубинемия (9,8%). У всех новорожденных обследуемой группы наблюдались неврологические расстройства. Однако грубая неврологическая симптоматика с соответствующими патологическими изменениями в головном мозге выявлена у 14,4% новорожденных обследуемой группы. По данным нейросонографии у всех новорожденных отмечались гипоксические изменения в головном мозге. У ряда детей выявлены: выраженный перивен-трикулярный и асимметричный отек в области сосудистых сплетений, кисты, вентрикуломегалия, внутрижелудочковые кровоизлияния, с формированием очагов лейкомаляции. Перечисленные патологические процессы в динамике приводят к серьезным нарушениям деятельности мозга и сочетаются с синдромом двигательных нарушений и грубой задержкой психомоторного развития в восстановительном периоде.

У детей родившихся от наркозависимых матерей неонатальный абстинентный синдром был диагностирован в 97,7% случаев. В 94,6% случаев

синдром отмены развивался в течение первых двух суток. Степень выраженности неонатального абстинентного синдрома новорожденных зависела от дозы и длительности употребляемого героина и времени прошедшему от последнего введения до родов. Наиболее часто выявлялись и обусловливали тяжесть неонатального абстинентного синдрома симптомы нарушения центральной нервной системы. Для него были характерны метаболические, вазомоторные и респираторные нарушения, а также симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта новорожденного.

Оценивая полученные клинические данные об эффективности применения препарата дельтаран у беременных женщин, активно принимающих героин, необходимо отметить, что в большинстве случаев (733%) у них наблюдалась легкое течение, умеренно выраженный синдром отмены имел место только у 26,7% женщин. В то же время, в контрольной группе легкий абстинентный синдром отмечен только у 18,2%, умеренно выраженный - у 42,4% и выраженный - у 39,4%. Длительность наиболее выраженных симптомов абстинентного синдрома на фоне лечения сокращалась до 1 - 2 суток. Все обследуемые отмечали улучшение засыпания и более эффективный сон.

При. анализе психологического статуса у наркозависимых беременных женщин, которым проводилось лечение дельтараном, также были получены положительные результаты. Тяжелые формы астении, такие как астения с синдромом раздражительной слабости и гипостеническая астения в обследуемой группе наблюдалась в 2 раза реже, чем в группе, где не использовался препарат дельтаран. При оценке состояния тревоги и депрессии с помощью шкалы Кови выявлено, что в обследуемой группе на 3 сутки после поступления в стационар и на фоне терапии препаратом дельтаран у 643% наркозависимых беременных признаки тревожного состояния отсутствовали (Рис. 2). С помощью методики Спилбергера - Ханина установлено, что в обследуемой группе практически не увеличивался уровень реактивной тревожности при обследовании наркозависимых беременных через 3 суток. При анализе признаков определяемых по самооценочной шкале Цунга аффектов-

ные симптомы наблюдались в группе наркозависимых беременных получавших лечение препаратом дельтаран в 3 раза реже,чем в контроле. Тем самым, применение препарата дельтаран у наркозависимых беременных способствует снижению суицидального риска.

Отсутст*** травожиого Сиивтоиы травоги(1-в Травожио* соетояиаа состоаимя (0-3 балла) балле») и выю* баллов)

□ Группа женщин получавкаих «Дельтаран» О Контрольная группа ...-....,

Рис. 2. Состояние тревоги и депрессии в обследованных группах.

Нами было установлено позитивное влияние дельтарана'на ряд параметров родового акта. Использование дельтарана способствовало нормализации продолжительности родового акта уменьшению числа быстрых и стремительных родов. Реже встречалась внутриутробная гипоксия плода: 23,3%,против-66,7%, в контроле.

Из находившихся под наблюдением - 27 родильниц выписаны из акушерского стационара на 6 - 7 сутки в удовлетворительном состоянии. В 3 случаях возник рецидив героиновой зависимости, вследствие чего женщины покинули стационар с целью приема наркотиков.

Применение дсльтарана у наркозависимых беременных так же оказало позитивное влияние на течение раннего неонатального периода. В группе наркозависимых беременных, где применялся дельтаран, уровень асфиксии

новорожденных был в 1,5 раза ниже, чем в контроле. Следует также отметить, что в обследуемой группе наблюдались только случаи легкой асфиксии, в тоже время в контрольной группе имелись случаи рождения детей с оценкой по шкале Апгар 5 и менее баллов (9,9%).

При применении Дельтарана у наркозависимых беременных, в 93,3% случаев у новорожденных неонатальный абстинентный синдром не развивался, в тех случаях, где он возникал тяжелых форм не наблюдалось. На рис. 2 представлены данные о сумме баллов оцениваемых по шкале Нп^ап в модификации Пальчика, которые получили новорожденные контрольной и обследуемой групп. Таким образом в обследуемой группе сумма баллов оказалась ниже 9, что свидетельствует об отсутствии опиатного абстинентного синдрома.

Рис. 2. Среднее значение симптомов неонатального абстинентного синдрома новорожденных в обследованных группах.

Таким образом, на основании вышеизложеннык даннык можно сделать вытод об эффективности препарата Дельтаран для профилактики тяжелого абстинентного синдрома, как у матери, так и новорожденного. Использование препарата Дельтаран у наркозависимык женщин оказывает положительное влияние на течение родового акта, способствует снижению уровня асфиксии у новорожденный. Применение дельтарана не сопровождается какими-либо побочными реакциями.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности, родов и послеродового периода у наркозависимых женщин имеет ряд особенностей. Среди осложнений во время беременности наиболее часто отмечается угроза прерывания (74,2%), а также гес-тоз и анемия. Для них характерен высокий удельный вес преждевременных родов - 36,4%, внутриутробной гипоксии плода - 66,7%, против 3,6% и 11,4% в контрольной группе. Особенностью родового акта является быстрый и стремительный характер, наблюдавшийся у 76,2% и 13,1% первородящих женщин и у 60,4% и 18,8% повторнородящих, соответственно. В послеродовом периоде наиболее частой патологией является эндометрит — 17,4%, инфицирование швов на промежности - 2,3%. В 1,6 раза чаще у них отмечались пиелонефрит и анемия.

2. Для наркозависимык женщин характерны более низкие морфо - функциональные показатели последов. В обследуемой группе хроническая суб-компенсированная недостаточность зарегистрирована в 38,3% случаев и хроническая субкомпенсированная недостаточность с острой декомпенсацией -в 40%, против 10% и 11,7% в контроле. При этом наблюдаются инволютивно-дистрофические изменения при слабо выраженных компенсаторных реакциях. В 60% случаев отмечен плацентарно-плодовый индекс выше 0,18, что обычно сопровождается неполноценным кровообращением в маточно-плацентар-ных пространствах.

3. Психические расстройства у наркозависимых беременных представлены астеническим, тревожным и депрессивным регистрами и приурочено к абстинентному периоду. Для личности наркозависимых беременных характерен высокий уровень тревожности как устойчивой типологической черты, а так же легкость возникновения ситуативных тревожных реакций в абстинентном периоде.

4. У 97,7% новорожденных от матерей с наркозависимостью развивается неонатальный абстинентный синдром. Частыми являются родовая травма (8,3%), внутриутробное инфицирование (3,8%) и развитие пневмонии (10,6%). Из других особенностей неонатального периода отмечается частое (32,6%) развитие гипогликемии в первые сутки жизни и патологическая ги-пербилирубинемия (9,8%) У 14,4% новорожденных диагностируется грубая неврологическая симптоматика с соответствующими патологическими изменениями в головном мозге, выявляемыми при проведении нейросонографии.

5. Назначение препарата Дельтаран в суточной дозе 0,6 мг, эндоназально, в течение 3-6 дней с момента поступления в акушерский стационар - эффективно для профилактики тяжелого абстинентного синдрома у матери. При применении Дельтарана у наркозависимых беременных в 93,3% случаев у новорожденных абстинентный неонатальный синдром не развивается. В случае его возникновении тяжелых форм не наблюдается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо выделять группу риска беременных по возможному употреблению наркотиков (асоциальный образ жизни, следы инъекций, наличие абстинентного синдрома, уклонение от дородового наблюдения, курение во время беременности и др.) с проведением у них выборочного токсикологического тестирования. Учитывая высокий уровень психических расстройств у нзркозависимых женщин ведение таких беременных необходимо совместно с наркологом.

2. При ведении родов, родоразрешении операцией кесарева сечения необходимо учитывать техническую невозможность, у ряда наркозависимых беременных (15,9%), пункции периферических вен. В связи с чем, необходимо производить пункцию подключичной вены.

3. Все новорожденные, родившиеся от наркозависимых матерей, входят в группу риска по возникновению неонатального абстинентного синдрома; нуждаются в неврологическом обследовании с проведением нейросонографии, учитывая высокий процент патологических изменений в головном мозге.

4. С целью профилактики возникновения тяжелого абстинентного синдрома у наркозависимых беременных, а также развития неонатального абстинентного синдрома целесообразно применение у них отечественного препарата Дельтаран, который назначается эндоназально в суточной дозе 0,6 мг. Курс 3-6 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности течения беременности и её исход у больных героиновой наркоманией // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - СПб: МАЛО. 2002. - 118 с.

2. Беременность и роды у наркозависимых женщин // Материалы Третьей международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в 21 веке" - М. 29-30 марта 2002. - С. 305 - 306 (соавт. Гайдуков С.Н., Некрасов К.В.).

3. Наркотики и беременность. Современные подходы к ведению и лечению наркозависимых женщин // Российский биомедицинский журнал -www.medlin.ru Регистр. №77-4202. - 04.2002 (соавт. Гайдуков С.Н.).

4. Влияние героиновой наркомании на беременность, роды и послеродовой период // Сборник научных трудов "Акушерство и гинекология. Достижения и пути развития в XXI веке" - СПб.: Издание ГПМА. 2002. - С. 48 - 52 (соавт. Гайдуков С.Н., Хрусталева Е.Э.).

5. Риск возникновения осложнений беременности и родов у наркозависимых женщин // Сб. материалов I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине. - Тула. 2002.

- С. 146-147 (соавт. Гайдуков С.Н., Смирнов А.А.).

6. Влияние героиновой наркомании на течение беременности и её исход. Профилактика неонатального абстинентного синдрома новорожденных // Тезисы докладов IV Российского форума «Мать и дитя» - М. 21-25 октября 2002. -441 с. (соавт. Гайдуков С.Н., Гавриленко Л.П., РезникВ. А.).

7. Патоморфологические изменения последа при наркозависимости у беременных // Вестник РГМУ. Материалы Пироговской научной конференции.

- М. 20 марта 2003. - С. 83 - 84 (соавт. Цинзерлинг В.А., Буланов Д.В.).

8. Героиновая наркомания - новые подходы к тактике ведения наркозависимых беременных женщин//Вестник Педиатрической академии. -СПб. 2003.

- С. 166 - 168 (соавт. Гайдуков С.Н.).

9. Особенности фетоплацентарной системы у наркозависимых беременных // Современное состояние и перспективы родовспоможения. Сб. материалов научно-практической конференции. - СПб. 2003. - С. 137 - 142 (соавт. Гайдуков С.Н., Хрусталева Е.Э., Резник В.А., Тайц А.Б.).

Р-5971

Актуальность проблемы:

Повсеместно отмечается рост лиц употребляющих психоактивные вещества. Прослеживаются неблагоприятные тенденции в структуре употребляемых психоактивных препаратов. Так, в США распространённость употребления опиоидов у наркозависимых беременных невысока и составляет 6,3 % [126]. Следует отметить, что в США к наркотическим веществам относят только опий и его естественные и синтетические препараты, остальные психоактивные вещества относятся к токсическим средствам [137]. В РФ основным из употребляемых наркотиков является героин (60%), вызывающий сильную зависимость. У женщин, употребляющих психоактивные вещества повышена частота анемий, инфекции мочеполовой системы, заболеваний дыхательной, сердечно-сосудистой системы, заболеваний передающихся половым путем и т.д. [56, 79, 113, 193, 196]. Особую тревогу вызывает рост числа женщин, употребляющих наркотики во время беременности [42, 56].

Многие наркозависимые женщины не предохраняются от беременности, так как в этот период уменьшается уровень толерантности к наркотикам, легче переносится абстинентный синдром [5]. Психоактивные препараты вызывают патологические изменения в организме, оказывающие негативное влияние на течение беременности, родов, состояние внутриутробного плода и новорожденного [79,110, 111, 112, 113, 193].

Так, опиаты оказывают воздействие на гормональную функцию плаценты, непосредственно воздействуя на соматотропный гормон и прогестерон [116]. Они нарушают формирование обменных процессов у плода, оказывают повреждающее воздействие на ЦНС [127, 169]. В госпиталях современных мегаполисов 2-3% новорожденных рождаются от матерей, употреблявших наркотические анальгетики во время беременности [68].

В большинстве работ освещены вопросы, преимущественно касающиеся перинатальных аспектов патологии [181].

В то же время вопрос об особенностях течения беременности и ее исходов у женщин с наркозависимостью, прежде всего героиновой, освещен не достаточно.

Тактика лечения и ведение женщин беременных - наркоманок также нуждается в дальнейших разработках. Беременных, употребляющих героин, ряд специалистов предлагают переводить на поддерживающую терапию метадоном [85,101,115,142,149,150,195,219], бупренорфином [7,106,118,119,145,173, 188]. Однако подобная заместительная терапия у нас запрещена законодательством. Кроме того, вопрос о безопасности употребления метадона у беременных остается спорным, т.к. имеются сообщения о преждевременных родах, внутриутробной гипоксии плода на фоне лечения, отсутствие улучшения состояния новорожденных после лечения метадоном [141,142,175,187]. Одним из побочных эффектов эфферентных методов детоксикации является актуализация патологического влечения к психоактивным веществам. Поэтому перспективным является, применение с целью дезинтоксикации пептида вызывающего дельта-сон (ПВДС), который выпускается в РФ под названием Дельтаран.

Цель исследования — на основе изучения течения беременности и ее исходов у наркозависимых женщин, определить степень риска, разработать принципы рационального ведения и профилактики возможных осложнений у данной категории беременных.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у наркозависимых, женщин; наиболее часто возникающие у них осложнения.

2. Оценить уровень тревожно-депрессивных расстройств у наркозависимых беременных женщин и родильниц. Определить зависимость состояния тревоги от последнего приема героина, дозы и длительности применения.

3. Оценить состояние фетоплацентарной системы у беременных с наркозависимостью.

4. Изучить особенности течения раннего неонатального периода у детей, родившихся от матерей употреблявших наркотические вещества во время беременности.

5. Оценить эффективность использования препарата "Дельтаран" у наркозависимых беременных женщин, а также возможность профилактики неонатального абстинентного синдрома новорожденных.

Научная новизна и теоретическая значимость работы:

Впервые проведено комплексное изучение течения беременности и её исходов у наркозависимых женщин, активно употребляющих героин. Изучены особенности состояния фетоплацентарной системы у данной категории беременных женщин.

При изучении личностно-психологических характеристик получены данные о высоком уровне аффективных расстройств у наркозависимых беременных; также для них характерен высокий уровень тревожности и легкость возникновения ситуационных тревожных реакций.

Обоснована целесообразность применения отечественного препарата дельтаран у наркозависимых беременных. Показана его эффективность в профилактике развития тяжелого абстинентного синдрома как у матери, так и новорожденного.

Практическая значимость:

Применение препарата дельтаран у беременных с наркозависимостью позволяет предупредить развитие выраженного абстинентного синдрома. Это позволяет исключить необходимость использования психоактивных веществ у данного контингента больных. При применении дельтарана у беременных неонатальный абстинентный синдром или не возникает или протекает в легкой форме, не требующей проведения интенсивной терапии. Использование препарата дельтаран у наркозависимых беременных позволяет снизить частоту внутриутробной гипоксии плода. Результаты полученные при изучении особенностей личностно-психологических характеристик у наркозависимых беременных могут быть использованы в психотерапевтической работе с данным контингентом больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Течение беременности, родов и послеродового периода у наркозависимых женщин имеет патологический характер.

2) У наркозависимых беременных возникновение психических расстройств приурочено к развитию абстинентного синдрома и представлено астеническим, тревожным и депрессивным состояниями.

3) При употреблении героина беременными женщинами практически во всех случаях у новорожденных развивается неонатальный абстинентный синдром.

4) Для профилактики развития абстинентного синдрома у наркозависимых беременных женщин и неонатального абстинентного синдрома целесообразно использование у них препарата Дельтаран.

Апробация и внедрение результатов работы:

По теме диссертации опубликовано 9 работ. Получено разрешение этического комитета при Санкт-Петербургской Государственной педиатрической академии на проведение исследования по теме диссертации. По теме исследования получен грант № М02-4, ОК-31 конкурсного центра фундаментального естествознания Минобразования России, Санкт Петербургского Государственного Университета и Правительства Санкт-Петербурга по форме кандидатского проекта. Результаты работы представлены на III международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке", март 2002, Москва; Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, май 2002, Тула; Пироговской научной конференции РГМУ, 20 марта 2003г, Москва; Научно-практической конференции "Современное состояние и перспективы родовспоможения", 19 декабря 2003г, Санкт-Петербург.

Материалы работы используются при проведении практических занятий, чтении лекций для студентов лечебного и педиатрического факультетов СПбГПМА, а также при проведении занятий с клиническими ординаторами.

Материалы работы внедрены в практику родильного дома №16, женской консультации №38.

ВЫВОДЫ

1. Течение беременности, родов и послеродового периода у наркозависимых женщин имеет ряд особенностей. Среди осложнений во время беременности наиболее часто отмечается угроза прерывания (74,2%), а также гес-тоз и анемия. Для них характерен высокий удельный вес преждевременных родов - 36,4%, внутриутробной гипоксии плода - 66,7%, против 3,6% и 11,4% в контрольной группе. Особенность родового акта является быстрый и стремительный характер, наблюдавшийся у 76,2% и 13,1% первородящих женщин и у 60,4% и 18,8% повторнородящих, соответственно. В послеродовом периоде наиболее частой патологией является эндометрит - 17,4%, инфицирование швов на промежности - 2,3%, против — 0,7% в контроле. В 1,6 раза чаще у них встречался пиелонефрит и анемия.

2. Для наркозависимых женщин характерны более низкие морфо - функциональные показатели последов. В обследуемой группе хроническая суб-компенсированная недостаточность зарегистрирована в 38,3% случаев и хроническая субкомпенсированная недостаточность с острой декомпенсацией -в 40%, против 10% и 11,7% в контроле. При этом наблюдаются инволютивно-дистрофические изменения при слабо выраженных компенсаторных реакциях. В 60% случаев отмечен плацентарно-плодовый индекс выше 0,18, что обычно сопровождается неполноценным кровообращением в маточно-плацентар-ных пространствах.

3. Психические расстройства у наркозависимых беременных представлены астеническим, тревожным и депрессивным регистрами и приурочено к абстинентному периоду. Для личности наркозависимых беременных характерен высокий уровень тревожности как устойчивой типологической черты, а так же легкость возникновения ситуативных тревожных реакций в абстинентном периоде.

4. У 97,7% новорожденных от матерей с наркозависимостью развивается неонатальный абстинентный синдром. Частыми являются родовая травма (8,3%), внутриутробное инфицирование (3,8%) и развитие пневмонии (10,6%). Из других особенностей неонатального периода отмечается частое (32,6%) развитие гипогликемии в первые сутки жизни и патологическая ги-пербилирубинемия (9,8%). У 14,4% новорожденных диагностируется грубая неврологическая симптоматика с соответствующими патологическими изменениями в головном мозге, выявляемыми при проведении нейросонографии.

5. Назначение препарата Дельтаран в суточной дозе 0,6 мг, эндоназаль-но, в течение 3-6 дней с момента поступления в акушерский стационар -эффективно для профилактики тяжелого абстинентного синдрома у матери. При применении Дельтарана у наркозависимых беременных в 93,3% случаев у новорожденных абстинентный неонатальный синдром не развивается. В случае его возникновении тяжелых форм не наблюдается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо выделять группу риска беременных по возможному употреблению наркотиков (асоциальный образ жизни, следы инъекций, наличие абстинентного синдрома, уклонение от дородового наблюдения, курение во время беременности и др.) с проведением у них выборочного токсикологического тестирования. Учитывая высокий уровень психических расстройств у наркозависимых женщин ведение таких беременных необходимо совместно с наркологом.

2. При ведении родов, родоразрешении операцией кесарева сечения необходимо учитывать техническую невозможность, у ряда наркозависимых беременных (15,9%), пункции периферических вен. В связи с чем, необходимо производить пункцию подключичной вены.

3. Все новорожденные, родившиеся от наркозависимых матерей, входят в группу риска по возникновению неонатального абстинентного синдрома; нуждаются в неврологическом обследовании с проведением нейросоног-рафии, учитывая высокий процент патологических изменений в головном мозге.

4. С целью профилактики возникновения тяжелого абстинентного синдрома у наркозависимых беременных, а также развития неонатального абстинентного синдрома целесообразно применение у них отечественного препарата Дельтаран, который назначается эндоназально в суточной дозе 0,6 мг. Курс 3-6 суток.