Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Прогноз возникновения гипоксических повреждений головного мозга у живорожденных доношенных детей по клиническим и морфологическим плацентарным маркерам

На правах рукописи

, г- ^ -Г.П

\ О ¡.и.' ^

Калекулина Оксана Валерьевна

ПРОГНОЗ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ЖИВОРОЖДЕННЫХ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПО КЛИНИЧЕСКИМ И МОРФОЛОГИЧЕСКИМ ПЛАЦЕНТАРНЫМ МАРКЕРАМ

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена

в Научно-исследовательском институте морфологии человека РАМН, Удмуртском Республиканском патологоанатомическом бюро и Ижевской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАЕН, д.м.н., профессор

А.П.Милованов

Консультант:

к.м.н., профессор

М.Б.Колесникова

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Ю.Г.Пархоменко

к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова И.Н.Волощук

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится года в //^^часов на за-

седании Диссертационного совета Д 001.004.01 при Научно-исследовательском институте морфологии человека Российской академии медицинских наук (117418, Москва, ул. Цурюпы, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «. .

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.004.01 кандидат медицинских наук Л.П.Михайлова

года.

Обшая характеристика работы Актуальность темы. Перинатальные поражения центральной нервной системы являются одной из ведущих причин младенческой смертности (Пальчик А.Б., 2000), а в структуре детской инвалидности составляют около 50% (Вельтищев Ю.Е., 1994).

Общепризнанно, что у недоношенных гипотрофичных Детей существует большая вероятность возникновения постгипоксической энцефалопатии, поэтому они более тщательно наблюдаются педиатрами и невропатологами. Доношенные же дети с нормальной массой тела при рождении или с гипотрофией легкой степени обычно не вызывают такого опасения, поэтому у них своевременно не диагностируются повреждения головного мозга.

В связи с этим, большее значение приобретает изучение вопросов прогнозирования состояния здоровья ребенка (Евсеенко Д.А., 2000). Ультразвуковое изучение состояния плода и степени зрелости плаценты, даже с применением допплерометрии не всегда дает объективный прогноз для дальнейшего развития ребенка. В сочетании с патогистологическим исследованием плаценты его вероятность возрастает в несколько раз, т.к. состояние последа во многом определяет рост и развитие не только плода и новорожденного, но и отражает здоровье самой матери (Цирельников Н.И., 1980; Яковцова А.Ф., 1988, 1991; Офенгейм М.П., 1996; Милованов А.П., 1999). Эти свойства плаценты уже используются для экспресс-диагностики инфекционных осложнений у новорожденных и эндометрита у родильниц (Офенгейм М.Л., 1996; Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И., 1996; Мельникова С.Е., 1998). Тотальная компьютеризация экспресс-анализов последов в Новгороде привела к реальному снижению не-онатальной смертности с 14,9%о в 1986 г. до 10%о в 1995 г. (Офенгейм М.Л., 1996). Массовые морфологические исследования последов по районам Ленинградской области (Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И., 1996) выявили у 42,8% всех живорожденных признаки антенатального инфицирования, включая 12,2% гнойных плацентитов, что потребовало энергичного лечения детей в неона-тальном периоде.

Очевидные успехи прогнозирования по морфологии плаценты антенатального инфицирования новорожденного ребенка стимулировали поиски плацентарных маркеров незрелости его органов, в частности, легких (Кулида Л.В., 1998). В этой связи возникла идея по морфологии последа прогнозировать постгипоксическую энцефалопатию у доношенных живорожденных детей (Милованов А.П., 1999), но она до сих пор не была детализирована на структурном уровне и не проверена практикой, т.е. катамнестическим изучением нейропсихического развития в популяции новорожденных.

Целью настоящего исследования явилось этапное выявление и подтверждение комплекса клинических и морфологических признаков, позволяющих выделить группы риска по возникновению гипоксических повреждений головного мозга у доношенных живорожденных детей.

Задачи исследования:

1. Провести выборку, органометрический и микроскопический анализ нормальных плацент, характерных для г. Ижевска, как подготовительный этап для дальнейшей разработки.

2. Осуществить ретроспективный этап - оценку течения беременности и морфологии плацент у группы доношенных детей с клинически выявленными повреждениями головного мозга в первые 7 дней жизни и с последующим наблюдением за ними на протяжении первого года жизни.

3. Охарактеризовать морфологию плацент в случаях повреждения головного мозга доношенных новорожденных смешанного гипоксически-травматического генеза.

4. Провести этап превентивного (опережающего) изучения плацент - проверку выявленных клинических и плацентарных морфологических маркеров постгипоксических нарушений путем более тщательного клинического обследования головного мозга у живорожденных доношенных детей.

Научная новизна. Впервые представлены доказательства о наличии прямой патогенетической зависимости между клинико-морфологическими проявлениями хронической плацентарной недостаточности (ХПН) и нейросоногра-фически верифицированными нарушениями головного мозга, являющимися

основой симптомокомплекса постгипоксической энцефалопатии. Выявленные плацентарные морфологические маркеры детализированы по срокам давности повреждающего действия и компенсаторным возможностям плаценты.

Практическая значимость работы:

1. На основании морфологического изучения последов практическому здравоохранению предложен новый эффективный метод прогнозирования повреждений головного мозга у доношенных живорожденных детей с выделением групп повышенного, умеренного и минимального риска.

2. Полученные данные внесли дальнейший вклад в развитие более тесной преемственности между акушерами, патоморфологами и педиатрами.

3. Для Удмуртского региона определены морфометрические показатели плацент, росто-весовые параметры новорожденных и плодо-плацентарный коэффициент в зависимости от пола.

Внедрение в практику.

1. Морфологические заключения и прогноз для новорожденного направляются в родильные дома и детские поликлиники Удмуртской республики, что позволяет неонатологам и педиатрам ориентироваться при постановке диагноза и определении дальнейшей тактики в отношении каждого ребенка при проведении коррегирующей терапии и реабилитации.

2. Полученные результаты использовались для проверки на практике Ижевской компьютерной диагностической программы «Плацента», в курсе лекций по соответствующему разделу на кафедрах патологической анатомии, неонатологии и детских болезней Ижевской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Установлены патогенетические связи между сроками возникновения внутриутробной гипоксии плода, обусловленной недостаточной функцией плаценты, и появлением клинически верифицированной постгипоксической энцефалопатии у доношенного ребенка.

2. При воздействии патогенных факторов на плод во втором триместре беременности в плаценте наблюдается патологическая незрелость ворсин с

выраженной степенью ХПН и слабыми компенсаторными возможностями с истощением их к моменту родов. Неврологическая симптоматика энцефалопатии проявляется рано - уже в период новорожденное™ и носит тяжелый характер. 4

3. При воздействии патогенных факторов в третьем триместре степени незрелости ворсин и выраженности ХПН не столь значительны, компенсаторные реакции в плаценте более выражены и у ребенка позднее диагностируются повреждения центральной нервной системы меньшей тяжести.

4. При травматических повреждениях нервной системы у детей в родах в плацентах наряду с ХПН разной степени выраженности регистрируются морфологические признаки острой плацентарной недостаточности (ОПН).

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции (г.Ижевск, 20 сентября 2000г.), межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (г.Челябинск, 2 апреля 2001г.), заседании Удмуртского отделения ассоциации патологанатомов России (г.Ижевск, 13 октября 2001г.), межрегиональной научно - практической конференции «Информатизация процессов управления в региональном здравоохранении» (г.Ижевск, 15 ноября 2001г.), межлабораторной конференции НИИ морфологии человека РАМН (г.Москва, 15 декабря 2001г.), межкафедральном заседании Ижевской государственной медицинской академии (г.Ижевск, 15 января 2002г).

Публикации. Материалы исследования отражены в десяти опубликованных работах, пять из них в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 150 страницах, содержит 34 таблицы и 22 рисунка, включающие в себя микрофотографии и нейросонограммы. Список литературы состоит из 237 источников, в которых 163 отечественных и 74 зарубежных автора.

Материал и методы исследования

Для данной работы нами было исследовано 515 плацент за 1999 - 2001 г.г из компьютерной базы данных отделения детской патологии Республиканского патологоанатомического бюро (г. Ижевск). При оценке состояния плацент применялась унифицированная тестовая схема, в которой отражались клинические данные, макро- и микроскопические изменения. Для гистологического исследования брали 10 кусочков ткани из разных отделов последа: 2 - из оболочек, 2 - из диаметрально противоположных концов пуповины, 2 - из периферической части плаценты («краевых зон»), 4 кусочка - из центральной части ворсинчатого дерева, включая базальную и хориальную пластинки, площадью 1x1 см каждый. Фиксация кусочков осуществлялась 10% водным раствором нейтрального формалина. После ускоренной проводки, основанной на применении карболового спирта, кусочки заливались в парафин, приготовленные срезы окрашивались гематоксилином и эозином, азокармином по методу Мал-лори. Кроме того, 3-5 малых кусочков из 5 плацент сразу после родов фиксировались в глютаральдегиде, проводились по стандартной методике и заливались в эпон. На ультратоме готовились полутонкие срезы, которые окрашивались толуидиновым синим и пиронином.

Для объективизации степени компенсаторно-приспособительных изменений (КПИ) в плацентах проводилось морфометрическое исследование синци-тиальных почек (СП) в периферической и в центральной части плаценты в ба-зальном, центральном и субхориальном отделах (по 6 полей зрения) при увеличении хЮО по стандартной методике (Автандилов Г.Г., 1981, 1984). Если среднее арифметическое число СП равнялось 4-6, плотность их распространения считалась слабой (+); 7-9 - умеренной (++); 10-12 - выраженной (+++). Кроме того, СП различались по давности возникновения (активные и инволю-тивные).

Исходные клинические данные, макро- и микроскопические находки заносились в компьютерный банк данных и подвергались полуколичественной оценке (+, ++, +++). В патогистологическом заключении отражалось морфо-

функциональное состояние плаценты и прогнозировалась группа риска по возникновению повреждения головного мозга у новорожденного.

Ретроспективный анализ нервно-психического развития доношенных детей 1 -го года жизни проводился по записям в историях развития новорожденных и картах развития ребенка с учетом акушерского анамнеза и состояния здоровья матери, с углубленным изучением неврологических симптомов и использованием данных нейросонографии, которая осуществлялась на базе 4 Ижевской городской клинической больницы аппаратом «Aloka ECHOCAMERA SSO-500» (Япония) с использованием датчика с частотой 5 MHz.

Статистическую обработку клинических и морфологических данных и определение их достоверности проводили с использованием распределения Пирсона, показателя относительного риска развития заболевания (OR), корреляционного анализа при помощи программы MS Excel 98.

На I этапе изучалась популяционная группа сравнения для установления зависимости некоторых морфометрических параметров плацент от пола ребенка, уточнения наиболее часто встречающихся морфологических изменений в плацентах г. Ижевска. В 1999 году из 7485 плацент было отобрано 242 плаценты от срочных родов с массой тела при рождении живорожденных детей от 2800г до 4800г, оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов. Мальчиков среди них насчитывалось 117, девочек - 125.

На II этапе ретроспективного исследования были отобраны 163 доношенных ребенка, из которых 25 детей были клинически без патологии неврологического статуса с нормальными данными нейросонографии в 100% случаев (1-я группа контроля); 63 ребенка имели неврологические нарушения, диагностированные в первые 7 дней жизни (2-я группа); у 52 человек они были диагностированы в месячном возрасте (3-я группа) и у 23 детей общемозговая неврологическая симптоматика сочеталась с травматической (4-я группа). Нейро-сонографически из них обследованы 64,5% детей. Из компьютерной морфологической базы данных выбраны и ретроспективно исследованы их плаценты.

Ha III этапе превентивного исследования для проверки выделенных клинических и морфологических плацентарных маркеров гистологически было изучено 110 плацент (5-я группа проверки). Становление нейро-рефлекторной деятельности и неврологический статус детей были обследованы педиатрами в течение 1 месяца жизни с применением нейросонографии.

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения поставленных задач впервые были определены органомет-рические нормативы плацент, характерных для Удмуртии, в частности, для г. Ижевска, представленные в сравнении с аналогичными показателями других регионов в таблице 1.

Таблица 1.

Массы плацент у доношенных новорожденных детей в г.Ижевске и других городах России.

Город Масса плацент (г) Масса новорожденных (г)

средняя мальчики девочки средняя мальчики девочки

Ижевск 463,39 ± 457,52 ± 469,59 ± 3459,14 ± 3726,54 ± 3208,85 ±

78 72 84 317 225 133

Москва 460,0 - - 3507,2 3511,1 3503,3

Иваново 470,0 - - 3419,2 - -

Новосибирск 460,0 - - 3507,2 - -

Как следует из табл. 1, средние значения масс плаценты и новорожденных в г. Ижевске соответствуют российским стандартам, взятым из разных источников: г.Москва (Милованов А.П., 1999), г.Иваново (Зеленов В.В., 1993), г.Новосибирск (Анастасьева В.Г., 1997), что позволило использовать их в качестве исходных, нормальных значений для дальнейшего поиска клинических и морфологических признаков постгипоксической энцефалопатии в остальных группах плацент. Поскольку средние массы плацент у мальчиков и девочек существенно не отличались (р<0,05), то в последующих группах исследования разделения по половому признаку не проводилось.

Гистологический анализ 1-й группы плацент (морфологический контроль) подтвердил соответствие ворсинчатого дерева доношенному гестаци-

онному сроку и высокую морфофункциональную мобилизацию всех структур плаценты.

Пролонгированному характеру внутриутробной гипоксии в большей степени отвечает морфология тех плацент, когда у детей в первые 7 дней жизни (2-я группа) на фоне врожденной гипотрофии нейросонографически диагностировались перивентрикулярные кровоизлияния и в вещество головного мозга с последующим развитием псевдокист (см. табл. 2).

Таблица 2.

Заключения нейросонографии у доношенных живорожденных детей исследованных групп.

Показатели 1 гр. (%±т) п=25 2 гр. (%±т) п=63 3 гр. (%±т) п=52 4 гр. (%±т) п=23

Всего произведено НСГ 100,0 66,68±0,75 59,62±0,95 65,22±2,12

Из них в норме 100,0 14,29±0,84 32,58±1,37 ** 46,67±3,44 ***

Гидроцефалия 0 9,14±0,62 32,58±1,37 *** 25,48±2,76

Лейкомаляция 0 11,91±0,78 19,36±0,97 0

Перивентрикулярные кровоизлияния 0 48,10±1,17 12,47±1,30 *** 13,33±2,35 ***

Незрелость головного мозга 0 10,40±0,71 9,68±0,10 12,б7±1,72

Отек головного мозга 0 7,14±0,62 6,25±0,58 10,б7±1,72

Псевдокисты 0 13,75±0,78 4,23±0,58 *** 0

Сочетанные повреждения 0 14,73±0,75 17,15±1,02 8,40±2,84

Примечания: достоверность различия показателей 2-й и 3-й групп, 2-й и 4-й групп: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.

У матерей в акушерском анамнезе превалировали длительно существующие отягчающие факторы. Достоверно информативным было наличие экстра-генитальных заболеваний (80,95±0,63%), урогенитальных инфекций (73,02±0,71%), предшествующих искусственных и самопроизвольных абортов (68,25±0,75%). Патология беременности: угрозы прерывания (53,97±0,75%),

гестозы (25,40±0,70%), преэклампсии (6,34±0,39%), маточно-плацентарная недостаточность, установленная клинически (19,05±0,63%).

Гистологически преобладание во 2-й группе плацент варианта патологической незрелости с доминированием промежуточных дифференцированных ворсин и явным обеднением их терминальной сети (табл. 3) свидетельствовало

0 том, что максимум гипоксического воздействия приходился на 20-35 недели беременности, когда в результате патологического воздействия на плаценту большинство ворсин останавливалось в своем развитии. Наибольшая толщина герминативного матрикса мозга, представленной скоплением пролиферирую-щих нервных клеток и незрелой сосудистой сетью, регистрируется в это же время (Милованов А.П., Кочетов A.M., 2001г.). Если плод длительно испытывает антенатальную гипоксию, герминативный матрикс не успевает редуцироваться к концу доношенной беременности, а незрелая сосудистая сеть не перестраивается в зрелую капиллярную сеть. В результате, наиболее часто кровоизлияния возникают в перивентрикулярных областях в герминативном мат-риксе теленцефалона (Volpe J.J.,1995) с возможным последующим образованием псевдокист. Кроме того, гистологически отмечались (табл. 3) инфаркты -свежие некрозы эпителия ворсин с кровоизлияниями в межворсинчатом пространстве, либо - давностью 3-5 недель - с окружающим валиком из синци-тиальных почек и единичных кальцификатов. В отдельных опорных ворсинах

1 и II порядка наблюдалась полная облитерация артерий или артериол, вокруг них накапливались массы фибриноида с обязательным присутствием здесь изолированных клеток цитотрофобласта. В таких участках эпителий ворсин полностью или частично отсутствовал и среди фибриноидных депозитов находились стромальные островки, где долго сохранялись спавшиеся капилляры, нередко заполненные эритроцитами, т.е. плаценарно-плодный кровоток редуцировался медленно, по мере облитерации проксимальных артерий и артериол. Прежде эти гистологические изменения назывались сетчатым инфарктом или «псевдоинфарктом».

Таблица 3.

Гистологические изменения в плацентах исследуемых групп.

Показатели 1 гр. (%±ш) п=25 2 гр. (%±ш) п=63 3 гр. (%±т) п=52 4 гр. (%±т) п=23

Диф .пром ежу точн .ворс. 0 79,37±0,65 73,08±0,86 65,22±2,12

Диссоц. тип созревания котиледонов 24,0± 1,74 14,29±0,56* 19,23±0,77 * 21,74±1,83 О

«Зрелые» ворсины 7 6,0± 1,74 1,59±0,20 *** 5,77±0,44 *** о 8,70±1,25 *** ОО

Незр.промежут. ворс. 0 4,76±0,34 1,92±0,27 ° 0

«Псевдоинфаркты» 0 96,83±0,28 92,31±0,52 69,56±2,05 0

Склероз стромы опорных ворсин 4,0±0,80 92,06±0,43 *** 75,0±0,84 *** О 56,52±2,20 ** ОО

Стеноз сосудов опорных ворсин 8,0±1,11 87,30±0,53 *** 80,77±0,77 *** 65,22±2,12 ** о

Капилляры - «колечки» 0 84,1б±0,59 5,77±0,45 ООО 8,70±1,25 ООО

Афункцион. зоны 0 46,03±0,80 42,31±0,96 34,78±2Д2 0

Фокал. некрозы эпител. 0 30,16±0,73 21,15±0,79 ° 17,39*1,69°

Редукция сосудов терминальных ворсин 0 36,51±0,77 17,31±0,73 оо 13,04±1,50 ООО

Кальциноз 0 36,51±0,77 13,46±0,6 6 ООО 13,04±1,50 ООО

Инфаркты 0 23,81±0,68 7,69±0,52 ООО 4,35±0,91 ООО

М/ворс. гемат. до 1 сут. 0 0 0 26,09±1,95

М/ворс. гемат. > 1 сут. 0 0 0 13,04±1,50

Базал. гемат. до 1 сут. 0 0 0 8,70±1,25

Тромбоз сосуд, ворсин 0 0 0 8,70±1,25

Компенсаторн. ангио-матоз терминал, ворсин 100,0±0 28,57±0,72 *** 46,15±0,97 ** ОО 73,91±1,95* ООО

Синцитио-капиллярные мембраны 64,0± 1,96 1,59±0,20 *** 7,69±0,52 *** ОО 26,09±1,95 ** ООО

Компенс. ангиоматоз опорных ворсин 40,0±2,0 3,18±0,28 *** 9,62±0,57 *** ОО 30,44±2,05 ООО

Увеличение клеточных островков 48,0±2,04 15,87±0,58 ** 34,62±0,92 ОО 43,48±2,20 ООО

Мелкокист. измен. ЦТ 12,0±1,33 12,70±0,53 19,23±0,77 17,39±1,69

Абсол. короткая пупов. 0 1,59=Ь0,20 0 8,70±1,25 00

Примечания: в табл. 3, 4, 5 достоверность различия показателей 1-й и 2-й, 1-й и 3-й, 1-й и 4-й группами: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001; а между 2-й и 3-й, 2-й и 4-й группами: ° р<0,05; 00 р<0,01; °00 р<0,001.

Характерным было образование афункциональных зон - своеобразной ' формы склеивания группы ворсин, не омываемых материнской кровью. Чаще всего они представлены участком сближенных ворсин, но с сохранным эпителием и без окружающих прослоек фибриноида, что отличает указанные группы ворсин от инфарктов и «псевдоинфарктов». Типичным было нарушение синхронного развития соединительнотканного и капиллярного компонентов стромы: в незрелых ворсинах сохранялись стромальные каналы с клетками Кащенко-Гофбауэра и примитивными узкими капиллярами в центре; превалировали фибробласты и множественные коллагеновые волокна, сдавливающие извне капилляры до полного их закрытия. Достаточно часто регистрировались фокальные некрозы эпителия ворсин с образованием «заплаток» из фибриноида.

В 3 группе, когда у детей повреждения головного мозга в виде внутренней гидроцефалии и лейкомаляции (табл. 2) диагностировались в месячном возрасте и старше, гистологические изменения в плацентах были аналогичны таковым в предыдущей группе, но с меньшей степенью выраженности и с лучшими компенсаторными возможностями (табл.3).

Несомненный интерёс представляют плаценты, когда у детей возникали повреждения нервной системы смешанного гипоксически-травматического характера (4-я группа). Нейросонографическая картина почти у половины новорожденных была нормальная, в трети остальных случаев регистрировались гидроцефалия и перивентрикулярные кровоизлияния. В возникновении травматической патологии шейного отдела спинного мозга (кривошея, парезы, параличи, перелом ключицы) ведущую роль играли аномалии размеров таза у женщин, крупный плод и патология родового акта, оперативные пособия. Значительно ухудшала прогноз предсуществующая ХПН, на фоне которой выявлялись морфологические черты острой гипоксии, возникшей в течение родов.

Гистологически к ним следует отнести: досуточные парабазальные и межворсинчатые гематомы, тромбоз сосудов ворсин.

Анализ компенсаторных возможностей плаценты в условиях хронической внутриутробной гипоксии представляется крайне важным. Известно, что в ответ на гипоксию в плаценте стимулируется развитие самых мелких терминальных ворсин, что увеличивает суммарную диффузионную поверхность плаценты (M.R.Jackson, E.W.Carney, S.J.Lye, 1994). Также ускоряется процесс трансформации капилляров стромы из микрососудов малого диаметра в резко расширенные капилляры-синусоиды, увеличивая приток крови плода к плацентарному барьеру (Kaufmann Р, 1991). Оба этих механизма наблюдались нами в плацентах популяционной группы сравнения и в группе морфологического контроля (1 группа), которые характеризовались достаточными компенсаторными реакциями.

Вместе с тем, в нашем материале в плацентах группы детей с повреждениями головного мозга, диагностированными в первые 7 дней жизни и в группе проверки (2-я и 5-я группы) видны начальные этапы этого процесса, однако, новообразованные капиллярные петли в большинстве своем либо пустые, либо содержат отдельные эритроциты, что свидетельствует об отсутствии их адекватного кровенаполнения, необходимого для дальнейшей их трансформации в капилляры-синусоиды. Отмечается явное снижение или истощение компенсаторных механизмов. В частности, в этих группах отмечается дефицит терминальных ворсин и структурные признаки несовершенного ангиогенеза, к которому относятся редкие и узкие капилляры в составе стромы промежуточных дифференцированных ворсин. Особенно демонстративны данные детали морфогенеза капилляров на полутонких срезах ворсин, где четко выделялось большое количество узких капилляров, расположенных преимущественно в центре стромы. В их просветах наблюдалось по одному, либо нескольким эритроцитам. Лишь некоторые из них располагались непосредственно под синцитиотрофобластом и трансформировались в сторону капилляров-синусоидов. Эти примитивные капилляры названы капиллярами-«колечками» с целью выделить их как маркеры постгипоксических энцефалопатии. В этом

убеждает их повторяемость во 2-й и в 5-й группах. Особое внимание к капиллярам- «колечкам» обусловлено еще и тем, что другие плацентарные маркеры внутриутробной гипоксии не имеют столь специфичного характера, поскольку встречаются при многих видах патологии плаценты.

Другой стороной этого компенсаторного процесса является эволюция синцитиальных почек в их инволютивные формы (табл. 4).

Таблица 4.

Морфометрия синцитиальных почек в исследуемых плацентах.

Показатели 1 гр. п=25 2 гр. п=63 3 гр. п=52 4 гр. п=23

Суббазальные отделы (в п./зр.) 5,31 ±0,06 13,75±0,09 ** 12,68±0,09 #* 12,52±0,09 **

Субхориальные отделы (в п./зр.) 4,26±0,05 11,47±0,08 ** 11,17±0,08 *# 10,78±0,08 *

Центральные отделы (в п./зр.) 3,42±0,05 14,53±0,09 *** 9,87±0,08 ** 9,47±0,08 **

Среднее кол-во СП в плацентах (в п./зр.) 4,33±0,05 13,25±0,09 *** 11,18±0,08 *** 10,92±0,08 **

Одинаков, к-во инвол. и активных СП, (%±ш) 28,0±1,83 7,94±0,43 *** 57,69±0,96 *** ООО 60,87±2,17 *** ООО

Преобладание активных СП в плац. (%±т) 60,0±2,0 1,59±0,20 *** 5,77±0,45 *** о 21,74±1,83 ** ООО

Преобладай, инволю-тив. СП в плац. (%±т) 12,0±1,33 90,47±0,47 *** 36,54±0,94 ** оо 17,39±1,67 * ООО

С одной стороны, синцитиальные почки являются примером компенсаторно-приспособительных изменений, характеризуя высокие морфофункцио-нальные способности ядер синцитиотрофобласта к их локальной концентрации (Н.Бох, 1997). Активные СП представлены четко визуализирующимися темно-синими ядрами с узким ободком розовой цитоплазмы. С другой стороны, увеличение количества СП на единицу площади (2-я, 3-я, 4-я группы) является прижизненным показателем местной гипоксии. При длительном воздействии гипоксии ядра синцитиотрофобласта подвергаются тяжелым дистрофическим изменениям и, в конце концов, превращаются в компактные не-функционирующие темно-окрашенные скопления. При истощении компенса-

торных механизмов СП преобладают центральных отделах плаценты в виде базофильных конгломератов (2-я группа).

Обобщенные патоморфологические изменения в плацентах исследуемых на ретроспективном этапе групп представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Обобщенные патоморфологические изменения в исследуемых плацентах.

Показатели 1 гр. (%±т) п=25 2 гр. (%±т) п=63 3 гр. (%±т) п=52 4 гр. (%±ш) п=23

ХПН отсутствует 92,0±1,И 0 0 26,09±0,95 ***

ХПН присутствует 0 100 100 73,91±0,95 °

ХПН начальная 8,0±1,11 20,бЗ±0,65 ** 28,85±0,88 *** 60,87±1,07 Э|с а«е ООО

ХПН средняя 0 76,19±0,68 69,23±0,90 13,04±1,50 ООО

ХПН тяжелая 0 3,18±0,28 1,92±0,27° 0

ОПН слабая 0 2,15±0,28 1,92±0,27 2,17±1,50

ОПН умеренная 0 0 0 15,86±1,50

КПИ слабовыраж. 0 92,09±0,43 63,46±0,94 оо 30,43±2,05 ООО

КПИ выраженные 100 7,94±0,43 *** 36,54±0,94 ** ООО 69,57±2,05 * ООО

В плацентах 1-й группы преобладали компенсаторные изменения; во 2-й группе наблюдались морфологические признаки средней степени хронической плацентарной недостаточности при истощенных компенсаторных возможностях. В 3-й группе на фоне средней степени ХПН имела место лучшая компенсация. В 4-й группе наряду с начальной степенью ХПН регистрировалась умеренная ОПН на фоне выраженной компенсации.

В итоге, объем компенсаторных возможностей плаценты можно образно сравнить с «шагреневой кожей», которая при нормальной беременности расходуется постепенно, со значительным остатком к доношенному сроку. Напротив, в условиях хронической гипоксии они используются практически полностью до наступления такого ответственного периода, как роды, когда даже здоровый плод подвергается выраженной, но кратковременной гипокси-ческой атаке (рис. 1).

ПАТОЛОГИЯ У ЖЕНЩИН

ПЛАЦЕНТА

А

Экстра г«нитальи ая Урогеиитепьная Искусственные и самопроизвольные аборты Осложн«им беременности

"П се адо инфаркты", инфаркты Скл*роз стромы опорных ворсин

Редукция сосудов опорных м терминальных ворсин

Фокальны« некрозы эпителия ворсин и а функциональные зоны

Капилляры - *Ъолечхи" Промежуточные дифференцированные ворсины

* ^ХРОНИЧЕСКАЯ ТШАЦ^ЭТТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

4 114» »

ГЕРМИНАТИВНАЯ ЗОНА МОЗГА

30

1 4

недели беременности ИДИ ^»дир»

Гипотрофия«ччгпиояподи*

РОДЫ-

Затяжные Стремительны« Оперативны«

ОСТРАЯ ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

НОВОРОЖДЁННЫЙ

Ранние поетгмпокемчеекме повреждения мозга Поздние постгипокснческие повреждения мозга

Смешанные гипоксически-травматические повреждения мозга

Рис. 1. Схема патогенеза перинатальных повреждений головного мозга у доношенных детей.

Таким образом, в происхождении постгипоксической энцефалопатии у доношенных новорожденных детей главную роль играет хроническая внутриутробная гипоксия, которая в некоторых ситуациях усугубляется острым компонентом в родовом периоде. Выделенные морфологические плацентарные маркеры в силу их повторяемости во 2-й, 3-й и отчасти в 4-й группах плацент, уже были достаточными для их использования в клинико-морфологических заключениях о группах риска по постгипоксически-травматической энцефалопатии. Однако для еще большей убедительности был осуществлен третий этап исследования - превентивный анализ, который должен был показать степень сопряженности этих заключений с результатами более тщательного неврологического и нейросонографического обследования детей в течение 1-го месяца жизни (табл. 6).

Таблица 6.

Обобщенные патоморфологические изменения в плацентах 5-й группы проверки прогноза постгипоксических повреждений головного мозга у детей.

Показатели Высокий риск (%±т) п=54 Средний риск (%±т) п=20 Минимальный риск (%±т) п=6

ХПН слабая 9,26±0,54 10,0±1,54 66,67±8,61***

ХПН средняя 22,22±0,78 55,0±2,55 ** 33,33±8,61*

ХПН тяжелая 68,52±0,87 35,0±2,45** 0

Капилляры-«колечки» 88,62±0,90 43,54±1,73** 7,22±5,34***

КПИ слабовыраженные 18,52±0,73 10,0±1,54* 0

КПИ умеренные 62,96±0,90 55,0±2,55 * 16,67±6,80***

КПИ выраженные 18,52±0,73 35,0±2,45* 83,33±6,80***

Относит.зрелость ворсин 40,74±0,92 75,0±2,22 * 83,33±6,80**

Пат.незрелость ворсин 59,26±0,92 25,0±2,22 ** 16,67±6,80***

Примечания: достоверность различия показателей групп высокого и среднего риска, групп высокого и минимального риска: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.

На проверочном этапе исследования было установлено, что реализация риска возникновения перинатальных повреждений головного мозга у доношенных детей при наличии клинических и морфологических плацентарных маркеров наступала в 67,5% случаев (54 ребенка) и подтверждалась углублен-

ной клинико-нейросонографической диагностикой. Гистологическая картина в этих плацентах была аналогична таковой в плацентах 2-й группы, когда преобладали морфологические признаки выраженной хронической плацентарной недостаточности при истощенных компенсаторных возможностях. Другими словами, у этих детей имелся высокий риск развития гипоксических повреждений мозга.

В 25,0% (20 детей) клинические симптомы постгипоксического повреждения мозга имели место лишь в период адаптации ребенка без патологических изменений на нейросонограммах. Это можно объяснить во-первых, пределом чувствительности нейросонографического метода; в этих случаях, возможно, требуются другие дополнительные методы исследования. Во-вторых, ограниченным периодом наблюдения за детьми. Гистологическая картина напоминала таковую в плацентах 3-й группы и характеризовалась умеренной степенью плацентарной недостаточности при наличии хорошей компенсации, т.е. у этих детей имелся средний риск развития гипоксических повреждений мозга.

И лишь в 7,5% (6 детей) в пределах изученного месячного отрезка нарушений мозга не было выявлено, что не исключает вероятности развития у них психомоторных нарушений в дальнейшем. В данном случае подтверждаются взгляды Ю.АЛкунина и соавт. (1976, 1979), рассматривающих энцефалопатию как длительный процесс, не исчерпывающийся в первые месяцы жизни. Морфологической особенностью плацент этой группы были хорошие компенсаторные изменения на фоне слабовыраженной ХПН. У этих детей риск развития повреждений мозга оказался минимальным.

Для определения достоверности прогнозируемого риска развития у ребенка постгипоксических повреждений мозга рассчитывался показатель относительного риска ((Ж), который характеризует силу связи между воздействием и заболеванием, т.е. между наличием клинических и морфологических маркеров и развитием у детей повреждений центральной нервной системы. Если (Ж > 1, то возникновение болезни (повреждений головного мозга) может быть связано с действием данного фактора (наличием клинических и морфо-

логических маркеров). Чем больше значение СЖ, тем важнее этиологическая роль фактора. Если (Ж = 1, то фактор не оказывает воздействия, а СЖ < 1 означает превентивное действие изучаемого фактора (В.М.Зайцев, В.Г.Лифляндский, 2000). В 54 случаях (67,5%) развития у ребенка постгипок-сических повреждений мозга, подтвержденных нейросонографически, (Ж оказался равен 11,25.

Коэффициент корреляции между наличием хронической плацентарной недостаточности и повреждением головного мозга у детей п = 0,96 ±0,01, т.е. между этими парными величинами имеется функциональная прямая связь. Коэффициент корреляции между наличием компенсаторных возможностей плаценты и повреждением головного мозга у детей оказался равным г2 = - 0,54 ± 0,08, т.е. между ними имеется сильная обратная связь с маленькой погрешностью.

Изученные корреляционные связи отражены на рисунке 2.

80

ч о

Рис. 2. Влияние морфологических изменений в плаценте на повреждение головного мозга у детей

1 Т ~~ ' V " "" " -V >а ' >' т* '

1

2 3

степень выраженности приведенных признаков

• А Хроническая плацентарная недостаточность

- Компенсаторно-приспособительные изменения

-•— Повреждения головного мозга у детей

При увеличении степени выраженности плацентарной недостаточности растет количество детей с гипоксическими повреждениями головного мозга, при этом выраженность компенсаторных изменений в плаценте уменьшается, так как наступает их истощение.

21

Выводы

1. Доказана возможность по сочетанию материнских, плодных признаков и плацентарных морфологических маркеров прогнозировать группы высокого, среднего и минимального риска возникновения постгипоксических энцефалопатии у доношенных живорожденных детей.

2. У 67,5% детей была установлена высокая степень риска возникновения [ гипоксических повреждений головного мозга, подтвержденных нейросоно-

графичесой визуализацией (паренхиматозные и перивентрикулярные кровоизлияния в мозг), показатель относительного риска заболевания (Ж = 11,25. У матерей наблюдалось характерное сочетание экстра- и урогенитальных заболеваний, предшествующих абортов, угроз прерывания настоящей беременности, гестозов; у плодов - врожденная гипотрофия, асфиксия и обвитие пуповиной в родах, наличие околоплодных вод с меконием.

3. Плацентарными морфологическими маркерами высокого риска возникновения энцефалопатии являлись гипоплазия плацент, доминирование промежуточных дифференцированных ворсин с резким истощением компенсаторных возможностей в виде несовершенного ангиогенеза (узкие капилля-ры-«колечки»), преобладание инволютивных форм синцитиальных почек в центральных отделах плаценты с преимущественно средней и тяжелой степенью хронической плацентарной недостаточности.

4. О средней степени риска возникновения повреждений головного мозга, подтвержденных в 25% неврологической симптоматикой, свидетельствовало аналогичное сочетание акушерских нарушений у женщин при меньшей степени выраженности внутриутробной гипотрофии плода; в плацентах чаще диагностировалась средняя степень хронической плацентарной недостаточности при большем объеме компенсаторных реакций.

5. Минимальная степень риска постгипоксических повреждений центральной нервной системы выявлялась в 7,5% случаев, когда у женщин намного реже встречалась акушерская патология, у детей отмечалось соответствие соматических параметров гестационной норме, что сочеталось с начальной степенью хронической плацентарной недостаточности и высоким уровнем

компенсаторного ангиоматоза, наличием синцитио-капиллярных мембран и активных синцитиальных почек.

6. Повреждения головного мозга гипоксически-травматического генеза были связаны главным образом с патологией родов (узкий таз, крупный плод, короткая пуповина) и констатацией острой плацентарной недостаточности. У 53,4% детей нейросонографически диагностированы гидроцефалия, перивен-трикулярные кровоизлияния, незрелость и отек головного мозга, а также соче-танные поражения; у остальных 46,6% детей патологии не выявлено.

7. С помощью корреляционного анализа установлена прямая сильная (функциональная) связь возникновения повреждений головного мозга у доношенных детей со степенью хронической плацентарной недостаточности и сильная обратная ее зависимость от степени выраженности компенсаторных изменений в плацентах.

Практические рекомендации

Выявление групп риска среди доношенных живорожденных детей на развитие постгипоксических повреждений головного мозга используется в отделении детской патологии Удмуртского республиканского патологоанатомиче-ского бюро. В зависимости от выдвигаемого для ребенка прогноза, неонатоло-гам и участковым педиатрам даются соответствующие практические рекомендации, разработанные совместно с кафедрой педиатрии Ижевской государственной медицинской академии. Это позволяет им более прицельно наблюдать за ребенком, проводить соответствующее обследование и вовремя коррегиро-вать имеющиеся неврологические отклонения. Выявленные клинические и морфологические критерии прогноза постгипоксических повреждений головного мозга у доношенных детей рекомендуются для внедрения в практическую работу детских патологоанатомических отделений России.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Морфологические изменения последа при хламидийной инфекции у новорожденных //Материалы II Российского форума «МАТЬ И ДИТЯ». - Москва. - 2000. - С. 153. (Соавторы: М.М.Торопова, М.Б.Колесникова).

2. Влияние хронической плацентарной недостаточности на развитие повреждений центральной нервной системы у доношенных новорожденных //Актуальные проблемы общей и частной патологии. Сборник научных трудов. - Москва. - 2000. - С.153 - 155. (Соавтор: А.П. Милованов)

3. Морфологические особенности плацент женщин с неосложненной беременностью в Удмуртской Республике //Актуальные проблемы общей и частной патологии. Сборник научных трудов. - Москва. - 2000. - С. 159 - 160. (Соавтор: М.М.Торопова).

4. Прогностическая значимость хронической плацентарной недостаточности в развитии повреждений центральной нервной системы у доношенных новорожденных детей //Материалы EX съезда педиатров России. - Москва. -2001. - С.285. (Соавторы: Э.КТыцкая, М.Б.Колесникова, М.М.Торопова, А.П.Милованов).

5. Влияние хронической плацентарной недостаточности на развитие по-стгипоксических повреждений центральной нервной системы у доношенных новорожденных //Материалы V межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири «Актуальные вопросы патологической анатомии». - Челябинск. - 2001. - С. 381-383. (Соавторы: А.П.Милованов, М.М.Торопова).

6. Факторы риска перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных //Сборник научно-практических статей «Педиатрия Удмуртии на рубеже веков». - Ижевск. - 2001. - С. 162-165. (Соавтор: М.М.Торопова).

7. Особенности течения беременности, родов и морфологии плаценты при хламидийной инфекции у умерших новорожденных //Сборник трудов «Достижения и перспективы научных исследований». - Ижевск. - 2001. - С. 106-109. (Соавторы: М.М.Торопова, М.Б.Колесникова, И.В. Федорова).

8. Использование компьютерной программы по клинической морфологии последов для прогнозирования состояния здоровья новорожденных. //Сборник статей «Информатизация процессов управления в региональном здравоохранении». - Ижевск. - 2001. - С. 329 - 332. (Соавторы: А.М.Буравлева, В.К.Гасников, А.П.Милованов, В.З.Терехов, И.В.Федорова, Н.В.Фомина, М.М.Торопова, ЛН.Обухова, Е.А.Роголяева.).

9. Морфологические маркеры плацентарной недостаточности, вызывающей повреждения центральной нервной системы у доношенных новорожденных. //Труды Ижевской государственной медицинской академии. - Ижевск. -2001. - С. 182 - 184. (Соавторы: М.Б.Колесникова, М.М.Торопова, А.П.Милованов).

10. Морфологические плацентарные маркеры в оценке постгипоксиче-ских пореждений головного мозга у доношенных детей //Российские морфологические ведомости. - Москва. - 2001. - № 3-4 - С. 97-98. (Соавторы: Е.Л.Баженов, А.П.Милованов).

Соискатель:

А

О.В.Калекулина

Актуальность иследования. Последние эпидемиологические исследования свидетельствуют о ведущей роли поражений мозга, возникших в перинатальный период, в дальнейшей дезадаптации, а в ряде случаев и инвалидизации детей. (Пальчик А.Б., 2000). В структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50% (Вельтищев Ю.Е., 1994), при этом у большинства детей дезадаптация в 70-80% случаев обусловлена перинатальными факторами (Барашнев Ю.И., 1996, 1998). Таким образом, 35-40% детей-инвалидов - это инвалиды вследствие перинатальных поражений нервной системы. К этому следует добавить минимальную церебральную дисфункцию, встречающуюся у 2-30% детей школьного возраста (Тржесоглава 3., 1986), когда наряду с генетическими, биохимическими, конституциональными, эволюционными и социальными факторами, большое значение имеют перинатальные повреждения. Неблагополучно протекающие беременность и роды оказывают часто более пагубное воздействие на нервную систему и психику человека, чем эндо - и экзогенные факторы в постнатальный период. Учитывая закономерность, по которой ранние антенатальные повреждения мозга имеют более тяжелые последствия для развития ребенка, чем поздние, особенно важно подчеркнуть значение хронической плацентарной недостаточности, внутриутробных инфекций, дефицита питания, неблагоприятного экологического воздействия на нервную систему плода. Общепризнанно, что у недоношенных гипотрофичных детей существует большая вероятность возникновения постгипоксической энцефалопатии, поэтому они более тщательно наблюдаются педиатрами и невропатологами. Доношенные же дети с нормальной массой тела при рождении или с гипотрофией легкой степени обычно не вызывают такого опасения, поэтому у них своевременно не диагностируются повреждения головного мозга.

В связи с этим, большее значение приобретает изучение вопросов прогнозирования состояния здоровья ребенка (Евсеенко Д.А., 2000). Ультразвуковое изучение состояния плода и степени зрелости плаценты, даже с применением допплерометрии не всегда дает объективный прогноз для дальнейшего развития ребенка. В сочетании с патогистологиче-ским исследованием плаценты его вероятность возрастает в несколько раз, т.к. состояние последа во многом определяет рост и развитие не только плода и новорожденного, но и отражает здоровье самой матери (Цирельников Н.И., 1980; Яковцова А.Ф., 1988, 1991; Офенгейм М.П., 1996; Милованов А.П., 1999). Эти свойства плаценты уже используются для экспресс-диагностики инфекционных осложнений у новорожденных и эндометрита у родильниц (Офенгейм М.Л., 1996; Глуховец Н.Г., Глу-ховец Б.И., 1996; Мельникова С.Е., 1998). Тотальная компьютеризация экспресс-анализов последов в Новгороде привела к реальному снижению неонатальной смертности с 14,9%о в 1986 г. до 10%о в 1995 г. (Офенгейм М.Л., 1996). Массовые морфологические исследования последов по районам Ленинградской области (Глуховец Н.Г., Глуховец Б.И., 1996) выявили у 42,8% всех живорожденных признаки антенатального инфицирования, включая 12,2% гнойных плацентитов, что потребовало энергичного лечения детей в неонатальном периоде.

Очевидные успехи прогнозирования по морфологии плаценты антенатального инфицирования новорожденного ребенка стимулировали поиски плацентарных маркеров незрелости его органов, в частности, легких (Кулида Л.В., 1998). В этой связи возникла идея по морфологии последа прогнозировать постгипоксическую энцефалопатию у доношенных живорожденных детей (Милованов А.П., 1999), но она до сих пор не была детализирована на структурном уровне и не проверена практикой, т.е. катамнестическим изучением нейропсихического развития в популяции новорожденных.

Целью настоящего исследования явилось этапное выявление и подтверждение комплекса клинических и морфологических признаков, позволяющих выделить группы риска по возникновению гипоксических повреждений головного мозга у доношенных живорожденных детей.

Задачи исследования:

1. Провести выборку, органометрический и микроскопический анализ нормальных плацент, характерных для г. Ижевска, как подготовительный этап для дальнейшей разработки.

2. Осуществить ретроспективный этап - оценку течения беременности и морфологии плацент у группы доношенных детей с клинически выявленными повреждениями головного мозга в первые 7 дней жизни и с последующим наблюдением за ними на протяжении первого года жизни.

3. Охарактеризовать морфологию плацент в случаях повреждения головного мозга доношенных новорожденных смешанного гипоксиче-ски-травматического генеза.

4. Провести этап превентивного (опережающего) изучения плацент -проверку выявленных клинических и плацентарных морфологических маркеров постгипоксических нарушений путем более тщательного клинического обследования головного мозга у живорожденных доношенных детей.

Научная новизна. Впервые представлены доказательства о наличии прямой патогенетической зависимости между клинико-морфологическими проявлениями хронической плацентарной недостаточности (ХПН) и нейросонографически верифицированными нарушениями головного мозга, являющимися основой симптомокомплекса по-стгипоксической энцефалопатии. Выявленные плацентарные морфологические маркеры детализированы по срокам давности повреждающего действия и компенсаторным возможностям плаценты.

Практическая значимость работы:

1. На основании морфологического изучения последов практическому здравоохранению предложен новый эффективный метод прогнозирования повреждений головного мозга у доношенных живорожденных детей с выделением групп повышенного, умеренного и минимального риска.

2. Полученные данные внесли дальнейший вклад в развитие более тесной преемственности между акушерами, патоморфологами и педиатрами.

3. Для Удмуртского региона определены морфометрические показатели плацент, росто-весовые параметры новорожденных и плодо-плацентарный коэффициент в зависимости от пола.

Внедрение в практику.

1. Морфологические заключения и прогноз для новорожденного направляются в родильные дома и детские поликлиники Удмуртской республики, что позволяет неонатологам и педиатрам ориентироваться при постановке диагноза и определении дальнейшей тактики в отношении каждого ребенка при проведении коррегирующей терапии и реабилитации.

2. Полученные результаты использовались для проверки на практике Ижевской компьютерной диагностической программы «Плацента», в курсе лекций по соответствующему разделу на кафедрах патологической анатомии, акушерства и гинекологии, неонатологии и детских болезней Ижевской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Установлены патогенетические связи между сроками возникновения внутриутробной гипоксии плода, обусловленной недостаточной функцией плаценты, и появлением клинически верифицированной по-стгипоксической энцефалопатии у доношенного ребенка.

2. При воздействии патогенных факторов на плод во втором триместре беременности в плаценте наблюдается патологическая незрелость ворсин с выраженной степенью ХПН и слабыми компенсаторными возможностями с истощением их к моменту родов. Неврологическая симптоматика энцефалопатии проявляется рано - уже в период новорож-денности и носит тяжелый характер.

3. При воздействии патогенных факторов в третьем триместре степени незрелости ворсин и выраженности ХПН не столь значительны, компенсаторные реакции в плаценте более выражены и у ребенка позднее диагностируются повреждения центральной нервной системы меньшей тяжести.

4. При травматических повреждениях нервной системы у детей в родах в плацентах наряду с ХПН разной степени выраженности регистрируются морфологические признаки острой плацентарной недостаточности (ОПН).

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции (г.Ижевск, 20 сентября 2000г.), межрегиональной научно-практической конференции патологоанатомов Урала и Западной Сибири (г.Челябинск, 2 апреля 2001г.), заседании Удмуртского отделения ассоциации патоло-ганатомов России (г.Ижевск, 13 октября 2001г.), межрегиональной научно - практической конференции «Информатизация процессов управления в региональном здравоохранении» (г.Ижевск, 15 ноября 2001г.), межлабораторной конференции НИИ морфологии человека РАМН (г.Москва, 15 декабря 2001г.), межкафедральном заседании Ижевской государственной медицинской академии (г.Ижевск, 15 января 2002г).

Публикации. Материалы исследования отражены в десяти опубликованных работах, из них пять - в центральной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 150 страницах, содержит 34 таблицы и 21 рисунок, включающий в себя микрофотографии и нейросонограммы. Список литературы состоит из 237 источников, в том числе 163 отечественных.

ВЫВОДЫ

1. Доказана возможность по сочетанию материнских, плодных признаков и плацентарных морфологических маркеров прогнозировать группы высокого, среднего и минимального риска возникновения по-стгипоксических энцефалопатий у доношенных живорожденных детей.

2. У 67,5% детей была установлена высокая степень риска возникновения гипоксических повреждений головного мозга, подтвержденных нейросонографичесой визуализацией (паренхиматозные и перивентри-кулярные кровоизлияния в мозг), показатель относительного риска заболевания ОЯ = 11,25. У матерей наблюдалось характерное сочетание экстра- и урогенитальных заболеваний, предшествующих абортов, угроз прерывания настоящей беременности, гестозов; у плодов - врожденная гипотрофия, асфиксия и обвитие пуповиной в родах, наличие околоплодных вод с меконием.

3. Плацентарными морфологическими маркерами высокого риска возникновения энцефалопатии являлись гипоплазия плацент, доминирование промежуточных дифференцированных ворсин с резким истощением компенсаторных возможностей в виде несовершенного ангиогенеза (узкие капилляры-«колечки»), преобладание инволютивных форм син-цитиальных почек в центральных отделах плаценты с преимущественно средней и тяжелой степенью хронической плацентарной недостаточности.

4. О средней степени риска возникновения повреждений головного мозга, подтвержденных в 25% неврологической симптоматикой, свидетельствовало реже встречающееся аналогичное сочетание акушерских нарушений у женщин при меньшей степени выраженности внутриутробной гипотрофии плода; в плацентах чаще диагностировалась средняя степень хронической плацентарной недостаточности на фоне преобладания относительной незрелости ворсинчатого дерева при большем объеме компенсаторных реакций.

5. Минимальная степень риска постгипоксических повреждений центральной нервной системы выявлялась в 7,5% случаев, когда у женщин намного реже встречалась акушерская патология, у детей отмечалось соответствие соматических параметров гестационной норме, что сочеталось с начальной степенью хронической плацентарной недостаточности и высоким уровнем зрелости ворсинчатого дерева, а также с компенсаторным ангиоматозом, наличием синцитио-капиллярных мембран и активных синцитиальных почек.

6. Повреждения головного мозга гипоксически-травматического ге-неза были связаны главным образом с патологией родов (узкий таз, крупный плод, короткая пуповина) и констатацией острой плацентарной недостаточности. У 53,4% детей нейросонографически диагностированы гидроцефалия, перивентрикулярные кровоизлияния, незрелость и отек головного мозга, а также сочетанные поражения; у остальных 46,6% детей патологии не выявлено.

7. С помощью корреляционного анализа установлена прямая сильная (функциональная) связь возникновения повреждений головного мозга у доношенных детей со степенью хронической плацентарной недостаточности и сильная обратная ее зависимость от степени выраженности компенсаторных изменений в плацентах.

127